Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW)

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW)"

На правах рукописи

Шаройко Марина Васильевна

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УСКОРЕНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ПРИ ФЕНОМЕНЕ И СИНДРОМЕ ВОЛЬФА - ПАРКИНСОНА - УАЙТА (\VPVV)

Специальности:

03.03.01- физиология 14.01.05 - кардиология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Я АПР 2013

Москва - 2013

005057638

005057638

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Государственном научном центре Российской Федерации Институте медико -биологических проблем РАН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, член - корреспондент РАН профессор Ушаков Игорь Борисович

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ профессор Ардашев Вячеслав Николаевич

Официальные оппоненты:

Суворов Александр Владимирович - доктор медицинских наук, заведующий лабораторией Института медико - биологических проблем

Яковлев Валентин Борисович - доктор медицинских наук, профессор, врач-консультант ФГКУ «Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации кафедра факультетской терапии

Защита диссертации состоится «ГУ-'л о13 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 002 111. 01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Государственном научном центре Российской Федерации Институте медико - биологических проблем РАН по адресу 123007 Москва Хорошевское шоссе д.76 а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РФ-ИМБП РАН Автореферат разослан «/^ >у^су>>2013 г.

д.б.н.

Ученый секретарь диссертационного совета,

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ ...... ! - атриовёнтрикулярная проводимость

АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

ВСР - вариабельность сердечного ритма

всс - внезапная сердечная смерть

ДАВС -дополнительные атриовентрикулярные соединения

ДК - дисперсионное картирование

ДПП -дополнительные пути проведения

КСРЛЖ - конечно - систолический размер левого желудочка

нд - нелинейная динамика

нжт — наджелудочковая тахикардия

ПАРС - показатель активности регуляторных систем

РЧА - радиочастотная абляция

Синдром \VP\V - синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта

ФВ - фракция выброса

Феномен \VP\V - феномен Вольфа - Паркинсона - Уайта

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ - холтеровское мониторирование

ЭКГ - электрокардиография

ЭндоЭФИ - эндокардиальное электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW) - самая частая врожденная аномалия строения проводящей системы сердца [Кушаковский М.С., 2002]. Диагноз «WPW-синдро.м» подразумевает сочетание электрокардиографических (ЭКГ) признаков предвозбуждения на ЭКГ и тахиаритмий. В отсутствии пароксизмальной тахикардии говорят о «WPW-феномене» [Кечкер М.И., 1993, Недоступ A.B., 2011, Макаров Л.М., 2011]. В литературе описываются различные данные встречаемости феномена и синдрома WPW. Согласно данным В.Н.Орлова, распространенность WPW - феномена и синдрома у лиц в общей популяции составляет 0,15-0,20 % (2005). Зарубежные авторы приводят схожие значения, но с большим разбросом: 0,004- 0,21 % [Kutz L.N., Pick, 1956, Lepeschkin Е., 1957]; 0,1-0,3 % [Viskin S., 1990]; 0,1-0,4% [Averiii K.H., Viskin S„ 1990, Munger T.M., 1993, Corrado D., 2010]. Известно, что ежегодный прирост WPW-феномена составляет 4 новых случая на 100.000 населения в год [Hiss R.G., 1962, Krahn A.D., 1992], причем у больных с врожденными пороками сердца он несколько выше и составляет 0,5 %. Соотношение между мужчинами и женщинами 3:2 [Timmermans С., 1993, Кушаковский М.С., 1998, Munger М., 1993, Ардашев A.B., 2009, Brembilla-Perrot В, 2010]. Среди детей с заболеванием сердца синдром WPW регистрируется в 0,3-1% случаев [Бокерия JI.A., 2000].

Некоторые авторы рассматривают WPW синдром как вариант нормы и полагают, что наличие этого синдрома не указывает на заболевание сердца [Карпман B.JI., 1998].

Однако, в последнее время, согласно многочисленным проведенным исследованиям, стало очевидным то, что феномен и синдром WPW совсем не безобидная патология и требует хирургического лечения, так как у пациентов с феноменом и синдромом WPW существует высокий риск развития жизнеопасных аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС). В структуре всех наджелудочковых тахикардий (НЖТ) при условии исключения фибрилляции предсердий (ФП) удельный вес аритмий с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения (ДАВС) достигает 54—75%. Из них атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ) при манифестирующем синдроме WPW составляют 39,4%, АВРТ со скрытыми ретроградными добавочными ДАВС — 24,1% [Ко., Rodriguez., 1992, Ардашев A.B., Ардашев В.Н., 2005]. Риск ВСС, связанный с желудочковым предвозбуждением, составляет 0,09 % в год ежегодно у пациентов, не имеющих симптомов, и 0,6 % ежегодно у больных, имеющих симптомы [Berkman 1968, Leitch J.W.,1990, Munger T.M., 1993, Timmermans C., 1995]. Наиболее эффективный метод

- радиочастотная абляция (РЧА), оценка эффективности которой убедительно подтверждена в настоящее время [Бокерия Л.А., 2000, Ардашев А.В., 2009 и др.].

В последние годы появились сообщения о том, что у некоторых пациентов с \VP\V синдромом может развиваться дилатационная кардиомиоиатия [КокоУ1сЬ 0.е1.а1., 2009, 2010, 2011]. Авторы полагают, что нарушения распространения возбуждения по миокарду ведут к нарушению кинетики миокарда и последующей сократительной недостаточности его.

Таким образом, актуальность данного исследования заключается в изучении электрофизиологических особенностей проведения возбуждения по миокарду и сократительной функции сердечной мышцы у пациентов с феноменом и синдромом \VP\V, а также в разработке методов дифференциальной диагностики и оценке эффективности РЧА.

Цель работы:

Исследовать клинические и инструментальные признаки пациентов с синдромом \VP\V в оценке эффективности хирургического лечения. Определить зависимости между предсердно-желудочковым, межжелудочковым и внутрижелудочковым асинхронизмами, свойственными феномену и синдрому \VP\V, механизмами вагосимпатической регуляции, контрактильной способностью мышцы сердца и изменениями фазы деполяризации и реполяризации миокарда. Использовать их для построения диагностических заключений.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические проявления \VP\V феномена и синдрома, частоту встречаемости малых аномалий развития сердца.

2. Исследовать ЭКГ признаки - данные АВ проведения при \VP\V синдроме и феномене с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ), дисперсионного картирования (ДК), вариабельности и нелинейной динамики (НД) ритма сердца.

3. Исследовать регуляторные механизмы ритма сердца у пациентов с феноменом и синдромом \VP\V с использованием вариабельности сердечного ритма (ВСР) и нелинейной динамики.

4. Изучить роль и место дисперсионного картирования в диагностике и прогнозировании клинического течения феномена и синдрома \VP\V.

5. Исследовать сократительную функцию миокарда по данным ЭхоКГ у пациентов с \VP\V и ее связь с нарушениями атриовентрикулярной (АВ) проводимости.

6. Оценить эффективность РЧА в динамике годичного исследования.

7. Разработать решающее правило дифференциальной диагностики между здоровыми пациентами, лицами с феноменом и синдромом \VP\V.

Научная новизна работы

Исследован комплекс показателей, включающих: ЭКГ признаки, вариабельность сердечного ритма, показатели центральной гемодинамики, дисперсионное картирование у больных с феноменом и синдромом \VP\V до и после РЧА для оценки эффективности хирургического лечения.

Ускорение атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме \VP\V лежит в основе электрического асинхронизма возбуждения камер сердца, что ведет к изменению контрактильной функции сердца, нарушению регуляторных механизмов -гиперсимпатикотонии и угнетению блуждающего нерва.

Установлено, что у больных с феноменом и синдромом \VPVV до оперативного лечения имеются нарушения вегетативного баланса ритма сердца вследствие уменьшения парасимпатической активности и активации симпатической составляющей, которые усугубляются после РЧА и практически полностью исчезают через 6 мес.

Для пациентов с \VP\V феноменом и синдромом характерно наличие «малых» аномалий (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность, удлинение Евстахиевой заслонки), выявленных у 36,9 % пациентов с \VP\V синдромом.

С помощью статистических методов исследованы корреляционные зависимости между АВ проводимостью, сократительной функцией миокарда, регуляторными механизмами ритма сердца. С использованием дискриминантного анализа получены алгоритмы, позволяющие выполнить дифференциальную диагностику феномена и синдрома \VP\V.

Практическая значимость работы

Комплексное исследование показателей, включающих: вариабельность сердечного ритма, дисперсионное картирование, показатели центральной гемодинамики у больных с феноменом и синдромом \VP\V, позволяют более точно оценить эффективность применения РЧА у пациентов.

Нарушение вегетативного баланса и подавление хаотических процессов в регуляции ритма сердца, возникающие в первые сутки после РЧА дополнительных атриовентрикулярный соединений (ДАВС), практически отсутствуют через 6 месяцев, через 1 год равны показателям здоровых.

Разработанное решающее правило диагностики феномена и синдрома \VP\V, позволяющее с точностью 98 % решить прогностическую задачу, рекомендуется для дальнейшего применения в клинической практике.

При отсутствии другой врожденной патологии пациенты с феноменом и синдромом \VP\V, перенесшие РЧА дополнительных путей проведения (ДПП), могут не иметь ограничений по состоянию здоровья при отборе в летный состав и в космонавты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов с феноменом и синдромом \VP\V характерна гиперсимпатикотония и угнетение блуждающего нерва в покое до РЧА, регистрируемых с использованием ВСР. В раннем периоде восстановления сохраняются выявленные изменения, которые нормализуются через 6 месяцев после РЧА.

2. У пациентов с \VP\V феноменом и синдромом в первые сутки после РЧА наблюдается усугубление исходно имеющейся вегетативной дисфункции, через 6 месяцев после операции все изучаемые показатели превышают исходные.

3. Дисперсионное картирование, отражающее изменения фаз де- и реполяризации миокарда является надежным методом диагностики феномена и синдрома \VP\V. Чувствительность 98%. Специфичность 93 %.

4. Показатели центральной гемодинамики - фракция выброса (ФВ) и конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) у больных с феноменом и синдромом \VP\V до РЧА достоверно снижены. После РЧА ДАВС данные показатели улучшаются.

5. С использованием дискриминантного анализа разработано решающее правило дифференциальной диагностики между здоровыми пациентами, лиц с феноменом и

синдромом \VP\V. Уьз= а!1"3 х 1 + а г1"3 хг + а ¡'"3 х,......+Кгде: У1"3 - интегральный

показатель, получаемый в результате решения системы уравнений; а1"3 - весовые коэффициенты уравнения; х - значение признака у конкретного больного.

6. У пациентов с \VP\V феноменом и синдромом чаще, чем у лиц в общей популяции, встречаются малые аномалии ритма сердца; в 23,3 % - у пациентов с \VP\V феноменом и 36,9 % - у пациентов с \VP\V синдромом.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-м конгрессе Международного общества Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (Москва, 2011), 6-м Всероссийском симпозиуме по вариабельности сердечного ритма с международным участием (Новокузнецк, 2011), 5-м всероссийском симпозиуме с международным участием: Вариабельность сердечного ритма -теоретические аспекты и практическое применение (Ижевск, 2011), 10-м международном

7

конгрессе «Кардиостим - 2012» (Санкт - Петербург, 2012), 13-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ), 5-м Всероссийском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Калининград, 2012), 5-м международном симпозиуме по Нейрокардиологии, 3-м международном симпозиуме по неинвазивной электрокардиологии (Белград, Сербия, 2012 г.), на международном симпозиуме «Современные аспекты профилактики внезапной сердечной смерти» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 4 -в зарубежной печати.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована И таблицами и 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 152 источника, в том числе 48 отечественных работ и 104 зарубежных.

Материалы и методы

Настоящая работа основана на исследовании клинических и инструментальных признаков 90 пациентов, которые проходили обследование на клинических базах Государственного научного центра Российской Федерации - Института медико-биологических проблем Российской академии наук (ГНЦ РФ ИМБП РАН): в Центральной клинической больнице Российской академии наук и в 83 больнице Федерального медико -биологического агентства в отделении кардиохирургии аритмий. Часть пациентов было исследовано в Московском научно - практическом центре спортивной медицины за период 2010-2012 гг.

Основную группу составили 70 человек. Из них: 38 пациентов с \VP\V синдромом, 12 с \VP\V феноменом и 20 здоровых лиц (табл.1). На основной группе исследована клиническая картина проявлений \VP\V синдрома, выполнены инструментальные исследования, проведена оценка эффективности РЧА и построены решающие правила диагностики и оценки эффективности выполненной операции. У всех больных с синдромом \VP\V и 3-х пациентов с \VP\V феноменом диагноз верифицирован данными эндокардиального электрофизиологического исследования (ЭндоЭФИ). Всем им

8

выполнена РЧА ДПП в отделении кардиохирургии аритмий в 83 больнице Федерального медико - биологического агентства (руководитель центра: профессор Ардашев А. В.). Контрольную группу составили 20 человек: 9 здоровых пациентов, 4 с \VP\V феноменом и 7 с \VP\V синдромом (табл.2). Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу возрасту.

Таблица 1.Распределение лиц основной группы по возрасту

Пациенты Возраст Мужчины Женщины Всего, чел

здоровые 29,28±6,09 (20,0-40,0) 16 4 20

с феноменом \VP\V 29,42±4,70 (11,0-35,0) 8 4 12

с синдромом \VPVV 32,70±5,48 (13,0-74,0) 28 10 38

всего 31,6±13,3 (11,0-74,0) 52 18 70

Таблица 2.Распределение лиц контрольной группы по возрасту

Пациенты Возраст Мужчины Женщины Всего, чел

здоровые 30,7±10,9 (20,0-40,0) 6 3 9

с феноменом \VP\V 28,31±4,43 (11,0-34,0) 3 1 4

с синдромом \VP\V 32,43±4,12 (15,0-75,0) 5 2 7

всего 30,3±3,72 (11,0-75,0) 14 6 20

У всех пациентов с \VP\V феноменом и синдромом диагноз был подтвержден на основании данных 12-канальной ЭКГ, холтеровского мониторирования (ХМ) и данными ЭндоЭФИ.

В соответствии с поставленными задачами методы исследования включали: 1) клинический опросник, 2) анамнез, 3) врачебный осмотр, 4) электрокардиограмму в 12-ти отведениях, 5) холтеровское мониторирование, 6) вариабельность сердечного ритма с математическими временными и частотными показателями, гисто - и скатерограммами, 7) анализ динамических систем ритма сердца по динамическим рядам Я-Я интервалов, 8) дисперсионное картирование 9) эхокардиографию, 10) трансторакальное эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца и радиочастотная абляция, 11) вариационную статистику, корреляционный и факторный анализ, которые осуществлялись с помощью пакета программ «М1СГОЗОЙЕхсе1» - 7.0 и ЭРЗЗУег 13.

Все пациенты с \VP\V синдромом и 3 пациента с \VP\V феноменом были успешно прооперированы на базе 83 больницы ФМБА в отделении «кардиохирургии аритмий». Им была выполнена радиочастотная абляция дополнительных путей проведения. Операция была эффективна у всех пациентов.

Результаты исследования и их обсуждения

Основными клиническими проявлениями \VP\V синдрома были приступы учащенного сердцебиения. У большинства пациентов с \VP\V синдромом приступы тахикардии были гемодинамически значимыми: у 21 (55,3 %) больных наблюдалась гипотония, еще у 19 (50,0 %) пациентов учащенному сердцебиению предшествовали пресинкопальные состояния, у 9(23,7 %) - эпизоды потери сознания, у 5 (13,1%) - боли за грудиной. В 26,3 % и в 18,4 % возникновению приступов тахикардии предшествовало сочетание двух и трех симптомов соответственно. В большинстве случаев приступы АВРТ возникали ежемесячно.

По данным ЭКГ, длительность волны Р у пациентов с \\,Р\Усиндромом составила 91,7±13,7мс,у пациентов с \\'Р\\'феноменом 106,0±11,9 мс, у здоровых лиц 112,1±12,4 мс. У пациентов с \VP\V синдромом и феноменом была зарегистрирована самая короткая длительность интервала Р(): 112,8±22,1 и 111,4±14,4мс соответственно, у здоровых лиц 145,9± 18,99 мс. Укороченный интервал Р(2 свидетельствует о наличии предсердно -желудочкового асинхронизма у пациентов с \VP\V феноменом и синдромом. Ширина комплекса (ЗЯБ была максимальной у исследуемых с \VP\V синдромом и феноменом: 122,8±22,1 мс и 126,6±14,2 мс соответственно, у здоровых лиц 78,2 ±8,7 мс.

Расширение комплекса (ЗЯБ и наличие дельта-волны является подтверждением асинхронного возбуждения желудочков сердца.

Анализ ВСР является методом оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций в организме человека, в частности, общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции сердца, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы.

У пациентов с \VP\V феноменом и синдромом выявлены достоверные изменения регуляции вегетативной нервной системы, выражающиеся в гиперсимпатикотонии и некотором угнетении блуждающего нерва (показатели гМБЗО, НР, и были у них

достоверно ниже, чем у здоровых пациентов) (табл.3).

Такой показатель, как среднее квадратичное отклонение БОЇНГИ, увеличение которого связано с усилением автономной регуляции, у пациентов с \VP\V синдромом и феноменом составил 63,2±11,3 мс 76,3±6,4 мс и, соответственно, у здоровых лиц 80,5±8,2 мс. Показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции, отражающий активность автономного контура - гМ85Э, у лиц с \VP\V синдромом равнялся 50,7±10,4 мс, у пациентов с \VP\V феноменом 53,2±11,6 мс, у здоровых лиц 56,1 ±19,3 мс. Мощность низкочастотной составляющей - характеризующей

преимущественно состояние симпатического центра регуляции сосудистого тонуса у обследуемых с \VP\V синдромом имел самые низкие значения 9,42±3,29 с, у пациентов с \VP\V феноменом 10,5±1,63 с, у здоровых лиц были зарегистрированы максимальные цифры этого компонента 12,2±4,85 с. Дыхательные волны, отражающиеся в спектральных показателях, как высокочастотные волны - НР, имели следующие значения: в группе пациентов с \VP\V синдромом 3,32±1,15 с, с \VP\V феноменом 5,19±0,26 с, в группе здоровых лиц 5,30±0,89 с. Важно отметить такой показатель, как мощность «очень» низкочастотной составляющей или медленные волны 2-го порядка (VI.Я). Пациенты с \VP\V синдромом имели самые низкие цифры этого параметра 31,79±12,97 с, по сравнению с пациентами с \VP\Y феноменом 47,04±11,28 с и здоровыми лицами 49,88±13,24 с. Индекс централизации (ЬР/НЬ") или индекс вегетативного баланса -показатель, отражающий степень преобладания активности центрального контура регуляции над автономным у лиц с \VP\V синдромом и феноменом составил 2,19±1,5 и 2,23±0,65 соответственно, у здоровых обследованных 2,099±1,574 .

Одним из методов комплексной оценки ВСР является вычисление показателя регуляторных систем (ПАРС). Он вычисляется в баллах и ориентируется на статистические показатели, показатели гистограммы и данные спектрального анализа. ПАРС отражает суммарное влияние частотных и спектральных характеристик ритма

11

сердца. Для динамической оценки эффективности операции мы использовали этот показатель. У пациентов с \VP\V синдромом до операции среднее значение этого показатели составило 8 баллов, у пациентов с \VP\V феноменом 7,5 баллов, у здоровых лиц - 3 балла.

Таблица З.Показатели вариабельности сердечного ритма у обследованных, М±гп

Показатели Группы Р

Группа клинического сравнения (N=20) Феномен (N=12) Синдром (N=38)

ЭОМИ (мс) 80,5±8,2 (61,0-96,0) 76,3±6,4 (65,4-83,6) 63,2±11,3 (42,0-89,0) Р 1,2=0,3382 Р 1,3=0,000001 Р 2,3=0,000001

гМББО (мс) 56,1±19,3 (26,0-87,0) 53,2±11,6 (37,0-77,0) 50,7±10,4 (25,0-81,0) Р 1,2=0,7314 Р 1,3=0,1792 Р 2,3=0,5893

и (с) 12,2±4,85 (7,82-23,81) 10,5±1,63 (7,88-13,84) 9,42±3,29 (3,3-15,8) Р 1,2=0,8842 Р 1,3=0,0160 Р 2,3=0,5129

Нїї(с) 5,30±0,89 (3,79-6,65) 5,19±0,26 (4,70-5,50) 3,32±1,15 (1,1-5,70) Р 1,2=0,9682 Р 1,3=0,000001 Р 2,3=0,000001

Уи (с) 49,88± 13,24 (27,68-68,27) 47,04±11,28 (30,12-68,27) 31,79±12,97 (10,27-69,14) Р 1,2=0,8291 Р 1,3=0,000001 Р 2,3=0,000001

І^/ОТ 2,09±1,5 (0,10-7,30) 2,23±0,65 (1,54-3,77) 2,19±1,5 (0,78-9,50) Р 1,2=0,9572 Р 1,3=0,000001 Р 2,3=0,000001

БОМЫ - стандартное отклонение всех Ы-Ы интервалов от средней длительности; гМЭЗЭ - среднеквадратичное отклонение между последовательными интервалами; ЬР - низкочастотный компонент спектра; НИ - высокочастотный компонент спектра; УЬИ - очень низкочастотный компонент спектра; ЬР/НР - отношение низкочастотного к высокочастотному компоненту спектра.* при р<0,05 по сравнению с группами.

Через 24 часа после РЧА наблюдалось еще большая гиперсимпатикотония и усугубление парасимпатической нервной системы. Согласно нашим данным, признаки автономной дисфункции у большинства пациентов проходят самостоятельно через 2 месяца после РЧА ДПП и не требует фармакологической терапии. Однако у некоторых больных автономная дисфункция может сохраняться до 6 месяцев после оперативного вмешательства. В нашем исследовании восстановление параметров ВСР отмечено через 6 месяцев после процедуры РЧА в 100% случаев.

Максимальное значение ПАРС было зарегистрировано у пациентов с \VP\V синдромом через 24 часа после операции - 8,5 баллов, через 2 месяца этот показатель снижался до 6, через 6 месяцев входил в зону физиологической нормы - 3 балла, а через 12 месяцев был сопоставим со значением здоровых лиц.

П с до через 24 через 2 через 6 через 12 здоровые

- £ операции часа месяца месяцев месяцев

Я «

се Sj

о Временные интервалы

С с

Рис. 1. Показатель активности регуляторных систем у здоровых пациентов и лиц с WPW синдромом.

Нами выделены периоды ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов

РЧА. В первые сутки происходит восстановление нормального хода возбуждения. Мы

называем этот период - ранний. Второй период связан с заживлением миокарда после

РЧА - поздний период (до 6-ти месяцев) и третий период - период «отсроченного»

восстановления (до 1 года).

У пациентов с WPW синдромом и симптоматичными пароксизмами АВРТ имеет

место нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма, что выражается в

относительном преобладании симпатической активности за счет снижения вагального

тонуса. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с синдромом WPW отмечается

выраженное угнетение парасимпатического тонуса. Восстановление симпатовагальных

соотношений наблюдается уже через 6 месяца после РЧА ДПП.

РЧА приводит к усугублению исходно имеющейся автономной дисфункции в

раннем послеоперационном периоде (через 24 часа), что, возможно, происходит в

13

результате обратимого повреждения пре- и постганглионарных парасимпатических волокон. Кроме того, у пациентов с \VP\V синдромом отмечены достаточно значительные изменения устойчивости в системе регуляции сердечного ритма, подтверждением чему являются изменения показателей Ляпунова и фрактальной размерности, а также изменения фазовых портретов сердца.

Метод дисперсионного картирования является методом, отражающим изменения процессов де и реполяризации миокарда. Основным показателем, измеряемым этим методом, является «Миокард», или индекс электрофизиологических изменений сердечной мышцы. У пациентов с \VP\V синдромом показатель «Миокард» имел большие значения, по сравнению со здоровыми: 30,5±7,62 % и 14,65 ±1,15 % соответственно (р<0.001).

Нами был проведен анализ центральной гемодинамики, изученной методом ЭхоКГ у 38 больных с синдромом \VP\V. Среди показателей сократительной функции миокарда достоверные различия между группами были выявлены при определении конечно -систолического размера и фракции выброса. Конечно - систолический размер (КСР) у группы клинического сравнения составил 29,78±2,13 мм, у пациентов с \VP\V феноменом 35,35±2,35 мм, у лиц с \VP\V синдромом 34,67±3,74 мм. Достоверные различия КСР выявлены между группой клинического сравнения и пациентов с \VP\V феноменом и между группой клинического сравнения и пациентами с \VP\V синдромом. ФВ между группой клинического и группой феномена и синдрома была различна. У здоровых лиц она составила 69,56±3,17 %, у пациентов с \VP\V феноменом 68,11±2,83 %, у больных с синдромом 65,45±4,29 %.

Выявленные изменения клинических, электрофизиологических показателей, нарушение контрактильной способности мышцы сердца имеют статистически достоверные различия, по сравнению с группой здоровых пациентов. Исследование взаимосвязи электрических, механических, регуляторных нарушений составил следующий этап нашей работы и на этом этапе нами использованы методы многомерной статистики.

Мы прибегли к процедуре многофакторного корреляционного анализа, который выполнен по полученным данным пациентам всех рассматриваемых групп: 20 здоровых, 12 пациентов с \VP\V феноменом и 38 больных с \VP\V синдромом. Использованы все перечисленные признаки. В результате корреляционного анализа получены достоверные корреляционные связи между показателем «Миокард» и интервалом РС), что указывает на зависимость деполяризации миокарда от длительности времени предсердно -желудочкового возбуждения (г=-0,46), интервала Р<3 с комплексом СЖ8 (г=-0,59) (рис. 2), что указывает на зависимость интервала Р(2 и ширины комплекса (3118. Чем РС? ближе к

14

норме, тем меньше комплекс (3118 и наоборот, что несомненно отражает выраженность предсердно - желудочкового асинхронизма. Чем дистальнее расположен пучок, тем длительнее (ЗЯБ, что свидетельствует о выраженности внутрижелудочкового и межжелудочкового асинхронизма. Длительность Р(3 и длительность волны Р оценивается сильной корреляционной связью (г=+0,63) и отражает известную связь зубца Р и длительность РО интервала. Следующая группа достоверных корреляционных связей оценивает связь дыхательных волн и интервала Р<3 с НР (г=+0,53) и функцию высших вегетативных центров УЬР (г=+0,38). Из показателей нелинейной динамики Р<3 коррелировал с показателем Ляпунова (г=+0,43).

Предсердно - желудочковый асинхронизм сказывается на сократительной способности миокарда. Связь интервала Р(3 с ФВ составила более (г=+0,37). Чем короче Р(5, тем меньше ФВ и чем длиннее Р<3, тем она больше. Эта корреляция, по-видимому, отражает и вклад систолы предсердий в общую кардиодинамику. Следующий показатель конечно - систолический - размер, имеющий сильную корреляционную связь с РС>: (г=-.0,50) - свидетельствует также о нарушении сократительной функции миокарда и идентичен предыдущему показателю ФВ.

Рис.2. Корреляционная зависимость длительности интервата Р(3, основных электрофизиологических показателей и фракции выброса у пациентов с \VP\V синдромом до РЧА

«Миокард» - показатель миокард по данным дисперсионного картирования; длительность (ЗЯБ - длительность комплекса (ЗЯБ по данным электрокардиограммы;

15

длительность Р - длительность зубца Р по данным электрокардиограммы; SDNN -стандартное отклонение всех N-N интервалов от средней длительности; среднеквадратичное отклонение между последовательными N-N интервалами;НР -высокочастотный компонент спектра; VLF- очень низкочастотный компонент спектра; Lap- показатель Ляпунова; ФВ - фракция выброса.

Показатели корреляционного анализа после выполненной РЧА, представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Корреляционная зависимость длительности интервала Р(Э, основных электрофизиологических показателей у пациентов с \VP\V синдромом после РЧА

Как видим из рис.3, корреляционная зависимость длительности интервала Р(2 и показателя «Миокард» составила (1=+0,4). Длительность Р<3 и комплекса (ЗЯБ оценивалась умеренной корреляционной связью (г=+0,27). Из показателей ЭКГ, Р<3 также коррелировал с зубцом Р (г=+0,18). Среди показателей ВСР следует отметить положительную корреляционную связь интервала РС? с (г=+0,32); с НР (г=+0,31); с

Уи (г=+0,35).

С помощью корреляционного анализа не просто устанавливается связь изменения одной переменной с изменением другой переменной, а определяется мера этой связи, и обнаруживаются основные признаки, лежащие в основе указанных изменений.

На последующем этапе исследования мы продолжили работу с корреляционной матрицей с использованием методики факторного анализа — метода главных компонент. Суть методики представляет факторизация матрицы, коэффициентов корреляции. Первый фактор выбирает признаки, имеющие наибольшую дисперсию и наиболее сильные

корреляционные связи. Второй фактор и все последующие имеют меньшую весовую значимость используемой дисперсии, однако они ортогональны предыдущим факгорам и коэффициент корреляции между ними равен 0.

Признаки, вошедшие в каждый фактор, могут быть интерпретированы как симптомокомплекс, идентичный понятию синдрома исследуемого явления и рассматриваются как «весовой» признак. Использованы все признаки (их было 25) собранные до операции. В анализ включены больные перечисленных групп.

Было выделено 8 факторов, которые описывают 74,5 % всей дисперсии моделируемой системы. Приводим первые четыре из них, имеющие наибольшую дисперсию 47,7%.

Первый фактор описывает 18% всей дисперсии и имеет следующий вид. Фактор 1= 2/3,55 (0,8333 хдлительность Р<3+0,697хдлительность Р+0,8220хвеличина 50ЫК+0,5259хвеличина НР+0,57ЮХОФВ %). Признаки, вошедшие в первый фактор, интерпретированы нами, как АВ - проводимость, которые в первом факторе имеет связь с вегетативной регуляцией и сократительной функцией миокарда.

Второй фактор описывает 12,4% всей дисперсии (изменчивости) и имеет следующий вид. Фактор 2 = 1/2,83 (0,825хвозраст-0,6603хдлительность С?К5+0,6404хвеличина Кг0+0,5597 размер левого предсердия-0,4597хобщая фракция выброса). Признаки, вошедшие во второй фактор, мы трактовали как сократительная функция миокарда.

Третий фактор описывает 9,0 % всей изменчивости и имеет следующий вид. Фактор 3= 1/1,92(-0,4518хвеличина НР+0,8053хкоэффициент вариации+0,4586х размер левого предсердия). В третий фактор вошли признаки, которые были названы нами - размер левого предсердий.

Четвертый фактор описывает 8,3% всей изменчивости системы и имеет следующий вид. Фактор 4 = 1/2,42 (0,6810хвеличина АД систолического+0,6207хвеличина АД диастолического+0,4523 х«Миокард»-0,5410хвеличинаНР-0,5962хвеличина У1.Р+0,67973 хвеличина КДР). Признаки, вошедшие в четвертый фактор, были названы нами -изменения гемодинамики.

В результате факторного анализа получены симптомокомплексы признаков, позволяющие дифференцированно подходить к оценке феномена и синдрома \VP\V и выполнить процедуру дифференцированного диагноза между здоровыми, пациентами с \VP\V феноменом и синдромом. Однако, на сегодняшний день наилучшей моделью дифференциального диагноза является дискриминантный анализ, с помощью которого выполнен следующий этап исследования.

у1"^ а,1'1 I | + а 21"3 хг + а/"3 х\......+/Г1"3 ,где: У1"3 - интегральный показатель,

получаемый в результате решения системы уравнений; а1"3 - весовые коэффициенты уравнения; х - значение признака у конкретного больного. Решающее правило дифференциальной диагностики здоровых, феномена и синдрома представлено в табл. 4.

В результате решения системы уравнений, врач будет иметь три интегральных показателя, максимальное значение которого будет указывать на принадлежность пациента к той или иной группе.

Признаки, имеющие высокие корреляционные связи с АВ - проведением, представленные на рисунках 2 и 3, использованы нами для дифференцированной оценки рассматриваемых состояний в виде решающего правила, полученного с использованием дискриминантного анализа. В него вошли 9 признаков, каждый из которых получает весовой коэффициент для каждой из рассматриваемых групп. Абсолютное значение этого коэффициента уже указывает на его приоритет в решении поставленной задачи -дифференциальной оценки рассматриваемых состояний.

Так, максимальное значение весового коэффициента интервала Р<3, свойственно здоровым, а минимальное значение прослеживается у пациентов с \VP\V феноменом и синдромом: 0,424 и 0,343 соответственно. НИ - высокочастотная составляющая спектра выделяет феномен \VP\V: 18,07, а ширина комплекса (31*5 феномен и синдром: 0,904 и 0,850. и - низкочастотная составляющая спектра свойственна здоровым 2,971. КСР наименьший у здоровых: 5,944 и наибольший в группах с феноменом и синдромом \VP\V: 6,683 и 6,219. Длительность зубца Р определяет феномен и синдром \VP\V: 1,034 и 0,862. Наибольшее значение коэффициента вариации и корреляционной размерности свойственны феномену \VP\V. Диастолическое давление максимальное у пациентов с синдромом \VP\V: 2,189. Конечно - диастолический размер левого желудочка имеет наибольший коэффициент у исследуемых с синдромом \УР\¥: 2,179. В последней графе таблицы приведена константа, являющаяся обязательным показателем дискриминантной функции (табл. 4).

Таблица 4. Решающее правило дифференциальной диагностики здоровых, феномена и синдрома \VP\V

Признак Весовые коэффициенты «а» решающего правила для рассматриваемых групп

Здоровые п=20 Феномен п =12 Синдром \VP\V п=38

Длительность РС> (92,8) 0,713 0,424 0,343

НИ (59,1) 17,39 18,07 14,34

Длительность С^ЯБ (52,5) 0,732 0,904 0,850

Ц (40,8) 2,971 2,819 2,495

КСР ЛЖ (36,8) 5,944 6,683 6,219

Длительность Р (34,3) 0,814 1,034 0,862

Коэффициент вариации (32,6) 1,364 1,626 1,150

КгО (30,3) 77,33 84,85 78,93

АД диаст. (28,5) 1,904 1,838 2,189

КДРЛЖ(27,7) 1,863 2,083 2,719

Константа -463 -518,964 -448,42

НР- высокочастотный компонент спектра, 1.Р-низкочастотный компонент спектра, КСР ЛЖ- конечно - систолический размер левого желудочка, КЮ - корреляционная размерность, (СДР -конечно - диасголический размер левого желудочка.

В заключении, мы выражаем надежду, что разработанное нами решающее правило дифференциальной оценки \VP\V, будет использовано в практической работе для диагностики. При проверке его на группе контроля выявлено, что все 7 пациентов с \VP\V синдромом вошли в группу \VP\V синдрома, из 4-х пациентов с \VP\V синдромом, один исследуемый вошел в группу \VP\V синдрома и 3 в группу с \VP\V феноменом, все 11 здоровых лиц были включены в группу здоровых лиц.

Проведенное исследование доказывает связь между электрофизиологическими свойствами, сократительной функцией и регуляторными механизмами. Выявленная закономерность, имеющая общенаучный и теоретический характер, вносит новые объяснения в физиологию сердца при особенностях предсердно - желудочкового возбуждения. Выполненная работа указывает на сложность патогенеза патологии миокарда при феномене и синдроме \VP\V: ускорение АВ-проведения, асинхронное сокращение камер сердца ведет к нарушению сократительной функции миокарда и регуляции ритма сердца. Выявленные асинхронизмы сокращения сердечной мышцы в сочетании с нарушенной сократительной способностью миокарда имеют большое прогностическое значение и диктуют необходимость раннего хирургического лечения у пациентов с феноменом и синдромом \VP\V в независимости от присутствия нарушений ритма сердца.

РЧА высокоэффективный метод лечения. Сразу после операции нормализуется ЭКГ, восстановление ПАРС происходит к 6 месяцу.

При прохождении экспертных комиссий прооперированные пациенты через 6 месяцев могут не иметь ограничений к летной работе.

ВЫВОДЫ

1) Феномен и синдром \VP\V в своей основе имеют сложные патофизиологические механизмы - предсердно-желудочковый, внутрижелудочковый и межжелудочковый асинхронизмы сокращения, сопряженные со сниженной сократительной функцией миокарда и нарушением регуляторных механизмов.

2) У пациентов с феноменом и синдромом \VP\V выявлены гиперсимпатикотония и угнетение блуждающего нерва, регистрируемых с использованием ВСР и методов

нелинейной динамики. Вегетативные расстройства являются одним из проявлений синдрома \VP\V.

3) Выявлена достоверная диагностическая значимость изменения фаз де- и реполяризации миокарда, регистрируемая с помощью дисперсионного картирования у пациентов с феноменом и синдромом \VPVV. Средние значения показатели «Миокард» в группе пациентов с \VPVV феноменом составили 28,40±11,5%, с синдромом 30,5±7,62 %, у здоровых 14,65 ±1,15 %.

4) Пациенты с \VP\V феноменом и синдромом имеют достоверно сниженную фракцию выброса до РЧА. Через 1 год после РЧА фракция выброса увеличивается до нормы. Исследована корреляционная связь между длительностью атриовентрикулярного проведения и фракцией выброса (г=0,36). Чем короче длительность интервала Р(2, тем меньше фракция выброса и наоборот.

5) Операция РЧА ведет к 100 % выздоровлению. После операции выявлены периоды восстановления: ранний период - через 24 часа после РЧА - достоверная активация симпатической нервной системы и угнетение парасимпатической; поздний - от 2 до 6 месяцев - постепенное улучшение в регуляции сердечного ритма и период «отсроченного» восстановления - от 6 месяцев до 1 года после операции.

6) С использованием дискриминантного анализа получено решающее правило дифференциальной диагностики между здоровыми, феноменом и синдромом, в которое вошли показатели ЭКГ (длительность зубца Р, длительность интервала длительность комплекса (ЗЯЗ), из показателей вариабельности сердечного ритма (высокочастотный компонент спектра, низкочастотный компонент спектра, коэффициент вариации): показатели нелинейной динамики ритма сердца (корреляционная размерность); показатели ЭхоКГ (конечно-систолический размер и конечно - диастолический размер левого желудочка) и показатели центральной гемодинамики (диастолическое артериальное давление).

7) При отсутствии другой врожденной патологии со стороны сердца пациенты, перенесшие РЧА ДПП, могут не иметь ограничений по состоянию здоровья при прохождении экспертных комиссий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основными диагностическими признаками \VP\V феномена и синдрома являются электрокардиографические признаки, для выявления которых показан комплекс исследований: ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование и дисперсионное картирование.

РЧА может достигать 100 % эффективности при лечении синдрома \VP\V. После операции выявлены периоды восстановления: ранний - через 24 часа после РЧА -достоверная активация симпатической нервной системы и угнетение парасимпатической; поздний - от 2-х до 6 месяцев - постепенное улучшение в регуляции сердечного ритма и период «отсроченного» восстановления - от 6 месяцев до 1 года после операции.

Успешное проведение РЧА ДАВС при отсутствии других врожденных патологий ведет к выздоровлению, что позволяет по-новому рассмотреть вопросы в авиационной и космической медицине.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Шаройко М.В., Ардашев В.Н., Павлов В.И., Воронков Ю.И. - Эффективность радиочастотной абляции дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта // Военно-медицинский журнал, том CCCXXXI1I; 2012 с.69.

2. Ушаков И.Б., Ардашев A.B., Ардашев В.Н., Воронков Ю.И., Шаройко М.В.. Акимова О.С. Оценка эффективности радиочастотной абляции у пациентов с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2012 №3, с.68-71.

Тезисы

1. Павлов В.И., Шаройко М.В., Орджоникидзе З.Г., Иванова Ю.М. Дифференциальная диагностика электрокардиографических изменений у спортсменов: замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса и WPW феномена// Вестник аритмологии; Приложение А, 2009, с.158.

2. Павлов В.И., Иванова Ю.М., Орджоникидзе Г.З., Пачина A.B., Шаройко М.В. Тахикардия с широкими комплексами QRS, индуцированная физической нагрузкой, у спортсмена // Вестник аритмологии; Приложение А, 2009; с.116.

3. Ардашев В.Н., Ардашев A.B., Желяков Е.Г., Рыбаченко М.С., Конев A.B.. Шаройко М.В., Воронков Ю.И., Акимова О.С., Коздоба O.A. Вариабельность сердечного ритма в прогнозе оперативного лечения пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона -Уайта // Фундаментальные науки - медицине. Тезисы докладов. М.2010; с.274.

4. Ардашев A.B., Ардашев В.Н., Шаройко M.B. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с WPW синдромом после радиочастотной абляции дополнительных путей // Материалы пятого всероссийского симпозиума с международным участием: Вариабельность сердечного ритма - теоретические аспекты и практическое применение; Ижевск; 2011; с.395-396.

5. Шаройко М.В. Электрофизиологические особенности атриовентрикулярного проведения возбуждения у пациентов с синдромом Wolf-Parkinson-White 10-й Юбилейный Конгресс "Кардиостим-2012", с.122

6. Шаройко М.В., Ардашев В.Н. Особенности периода восстановления у пациентов с синдромом Wolf-Parkinson-White после радиочастотной абляции 10-й Юбилейный Конгресс "Кардиостим-2012", с.249.

7. Шаройко М.В.. Ардашев В.Н., Павлов В.И. Электрофизиологические особенности регуляции сердечного ритма у больных с феноменом и синдромом Вольфа -Паркинсона - Уайта // Материалы 13-го Конгресса Российского общества холгеровскогомониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ); 5-го Всероссийсого Конгресса «Клиническая электрофизиология»; Калининград; 2012; с.47.

8. Ардашев В.Н., Шаройко М.В. Дисперсионное картирование в диагностике феномена и синдрома Wolff - Parkinson - White// Материалы 13-го Конгресса Российского общества холтеровскогомониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ); 5-го Всероссийского Конгресса «Клиническая электрофизиология»; Калининград; 2012; с.39.

9. Ардашев A.B., Ардашев В.Н., Желяков Е.Г., Конев A.B., Рыбаченко М.С., Баевский P.M., Воронков Ю.И., Акимова О.С., Шаройко М.В. Показатели математического анализа сердечного ритма у больных с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта и пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардией после радиочастотной абляции // Сборник научных трудов VI Всероссийского Симпозиума и IV Школы-семинара с международным участием, НИИ КПГЗ СО РАМН, Новокузнецк, 2011.

10. Ушаков И.Б., Воронков Ю.И., Ардашев В.Н., Шаройко М.В. Современные методы исследования сердечно - сосудистой системы в авиационной и космической медицине // Научно - практическая конференция с международным участием Терапевтическая школа С.П.Боткина и ее вклад в развитие отечественной медицины; Санкт-Петербург; 2012; с.127-128.

11. Pavlov V.l., Sharovko M.V.,Pachina A.I., Ordgonikidze Z.G., Ardashev V.N., Deev V.V. Differential diagnostics of electrocardiographic changes at athletes: slow conduction in the right bundle block and WPW a phenomenon. Neuroeard 2010 // International Symposium on Neurocardiology; book of abstracts; Belgrade, Serbia, 2010; p.70.

12. Sharovko M..Ardashev A., Ardashev V., Zhelyakov E., Konev A., Rybachenko M., Voronkov U., Akimova O., Pavlov V.Heart rate variability in prediction of the effectiveness of surgical treatment of patients with the syndrome of Wolff- Parkinson -White // The Third International Symposium on Neurocardiology 2011; book of abstracts; Belgrade, Serbia, 2011; p. 143.

13. M. Sharovko, A .Ardashev, V.Ardashev, E.Zhelyakov, M.Rybachenko, A.Konev, V.Pavlov, G.Ordzgonikidze, Yu Voronkov, O.Akimova // The radiofrequebcy ablation in the clinical cases the syndrome of WPW with AV-tachycardia and its effectiveness //14-th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology book of abstracts (ISHNE 2011); 2011; c.16.

14. Sharovko M ,Ardashev V., Pavlov V., Ordzonikidze G. Electrical and mechanical remodelimg of myocardium in patients with phenomenon and syndrome of Wolf-Parkinson-White // Neuroeard 2012- International Symposium on Neurocardiology; book of abstracts; Belgrade, Serbia, 2012; p.62.

Подписано в печать: 07.03.2013 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 863 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1 (495) 623-93-06; www.reglet.ru

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Шаройко, Марина Васильевна, Москва

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК

На правам рукописи

04201355933

Шаройко Марина Васильевна

Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (\¥Р\¥)

03.03.01- физиология 14.01.05 - кардиология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, член-корреспондент РАН

Ушаков И.Б. доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Ардашев В.Н

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список основных сокращений............................................................5

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................7

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................14

1.1 История учения о феномене и синдроме \VP\V.................................14

1.2Частота, встречаемость феномена и синдрома \VP\V...................................19

1.3 Анатома-функциональные характеристики дополнительных атриовентрикулярных соединений.....................................................25

1.4 Типы феномена и синдрома ..................................................28

1.5 Электрофизиологические основы и классификация атриовентрикулярной реципрокной тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта..........29

1.6 Эволюция взглядов на вопросы лечения и экспертизы лиц с синдромом WPW..........................................................................................32

1.7 Методы исследования функционального состояния сердечно -сосудистой системы у пациентов с феноменом и синдромом

\VP\V....................................................................................................................39

1.7.1 Анализ вариабельности сердечного ритма......................................48

1.7.2 Анализ динамических систем ритма сердца по динамическим рядам Я-Я интервалов...................................................................................49

1.7.3 Дисперсионное картирование ЭКГ..............................................49

1.7.4 Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и РЧА........55

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................56

2.1 Общая характеристика обследованных лиц.....................................56

2.2 Методы обследования................................................................60

2.2.1 Инструментальные методы исследования.....................................63

2.2.1. Электрокардиографические исследования...................................63

2.2.1.1.1 Электрокардография...........................................................63

2.2.1.1.2 Холтеровское мониторирование ЭКГ......................................63

2.2.1.1.3 Анализ вариабельности сердечного ритма................................64

2.2.1.1.4 Анализ динамических систем ритма сердца по динамическим рядам Я-Я интервалам.............................................................................65

2.2.1.2 Дисперсионное картирование..................................................65

2.2.1.3 Эхокардиография.................................................................66

2.3. Статистическая обработка данных и методология прогнозирования.....66

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ У ИССЛЕДУЕМЫХ КОНТИНГЕНТОВ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ...........................................................................68

3.1 Клинические проявления синдрома \VP\V........................................68

3.2 Результаты инструментальных методов исследования........................77

3.2.1 Электрокардиографические показатели феномена и синдрома \\(Р\У...77

3.2.1.1 Электрокардиография............................................................77

3.2.1.2 Холтеровское мониторирование...............................................80

3.2.1.3 Анализ вариабельности сердечного ритма..................................81

3.2.1.4 Нелинейная динамика ритма сердца..........................................88

3.2.3 Дисперсионное картирование.....................................................94

3.2.4 Сократительная функция миокарда (ЭХО КГ)................................99

3.2.5 Оценка эффективности хирургического лечения...........................101

Глава 4. ВЗАИМОСВЯЗЬ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ПРОВЕДЕНИЯ С ОСНОВНЫМИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ И СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИЕЙ МИОКАРДА................................111

4.1 Анализ корреляционных связей...................................................111

4.2 Основные симптомокомплексы феномена и синдрома WPW..............118

4.3 Решающее правило диагностики феномена и синдрома WPW............124

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.................128

ВЫВОДЫ...................................................................................139

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................141

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................142

Список условных сокращений

ААТ - антиаритмическая терапия

АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

ABC - атриовентрикулярное соединение

АТФ - аденозинтрифосфат

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВСС - внезапная сердечная смерть

ДАВС - добавочное атриовентрикулярное соединение

ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение

ДПП - дополнительные пути проведения

ЖТ - желудочковая тахикардия

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСР - конечно-систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

НД - нелинейная динамика

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

ПАВРТ - пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

ПАРС - показатель активности регуляторных систем

РЛП - размер левого предсердия

РЧА - радиочастотная абляция

СА - синусовая аритмии

Синдром WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта CP - сердечный ритм СУ - синусовый узел

Феномен WPW - феномен Вольфа - Паркинсона - Уайта ФП - фибрилляция предсердий ХМ - Холтеровское мониторирование

ЧПЭКС - чреспищеводная электрокардиостимуляция ЭКГ - электрокардиограмма ЭФИ - электрофизиологическое исследование ЭхоКГ - эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) - самая частая врожденная аномалия строения проводящей системы сердца [Кушаковский М.С., 2002]. Диагноз «WPW-синдром» подразумевает сочетание ЭКГ признаков предвозбуждения на ЭКГ и тахиаритмий. В отсутствии пароксизмальной тахикардии говорят о «WPW-феномене» [Кечкер М.И., 1993, Недоступ A.B., 2011, Макаров JI.M., 2011]. В литературе описываются различные данные встречаемости феномена и синдрома WPW. Согласно данным В.Н.Орлова, распространенность WPW- феномена и синдрома у лиц в общей популяции составляет 0,15-0,20 % (2005). Зарубежные авторы приводят схожие значения, но с большим разбросом: 0,004-0,21% [Kutz L.N., Pick L., 1956, Lepeschkin E, 1957]; 0,1-0,3 % [Viskin S., 1990], 0,1-0,4% [Averiii K.H., Viskin S., 1990, Munger T.M., 1993, Corrado D., 2010].

Известно, что ежегодный прирост WPW-феномена составляет 4 новых случая на 100.000 населения в год [Hiss R.G., 1962, Krahn A.D., 1992], причем у больных с врожденными пороками сердца он несколько выше и составляет 0,5 %. Соотношение между мужчинами и женщинами 3:2 [Timmermans С., 1993, Кушаковский М.С., 1998, Munger М., 1993, Ардашев A.B., 2009, Brembilla-Perrot В, 2010]. Среди детей с заболеванием сердца синдром WPW регистрируется в 0,3-1% случаев [Бокерия JI.A., 2000].

Некоторые авторы рассматривали WPW синдром как вариант нормы и полагают, что наличие этого синдрома не указывает на заболевание сердца [Карпман В.Л., 1998].

Однако, в последнее время, согласно многочисленным проведенным исследованиям, стало очевидным то, что феномен и синдром WPW совсем не безобидная патология и требует хирургического лечения, так как у пациентов с феноменом и синдромом WPW существует высокий риск развития

жизнеопасных аритмий и внезапной сердечной смерти. В структуре всех наджелудочковых тахикардий (НЖТ) при условии исключения фибрилляции предсердий (ФП) удельный вес аритмий с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения (ДАВС) достигает 54—75%. Из них атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ) при манифестирующем синдроме WPW составляют 39,4%, АВРТ со скрытыми ретроградными добавочными ДАВС — 24,1% [Ко., Rodriguez., 1992; Ардашев A.B., Ардашев В.Н., 2005]. Однако, у пациентов с WPW -синдромом могут развиваться другие опасные для жизни аритмии, такие как фибрилляция предсердий, которая может переходить в фибрилляцию желудочков и внезапную сердечную смерть, как результат быстрого проведения по дополнительному пути над атриовентрикулярным (AB) соединением с коротким антероградным рефрактерным периодом [Levine. S., 1941, Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., Ардашев A.B., 2002]. Риск внезапной сердечной смерти (ВСС) связан с желудочковым предвозбуждением и составляет 0,09% в год ежегодно у пациентов, не имеющих симптомов и 0,6% ежегодно у больных, имеющих симптомы [Berkman N.L. 1968, Leitch J.W., 1990, Munger Т.М., 1993, Timmermans С., 1995]. Наиболее эффективный метод -радиочастотная абляция (РЧА), оценка эффективности которой не вызывает сомнений [Бокерия Л.А., 2000, Арадашев A.B. 2009].

Работ, посвященных оценке связи электрофизиологических особенностей AB проведения в комплексе с оценкой сократительной функции миокарда и регуляторными системами сердца до и после РЧА, в настоящее время нет.

Решению этих задач электрофизиологии посвящено настоящее исследование.

Цель работы:

Исследовать клинические и инструментальные признаки пациентов с синдромом ЖР\У в оценке эффективности хирургического лечения. Определить зависимости между предсердно-желудочковым, межжелудочковым и внутрижелудочковым асинхронизмами, свойственными феномену и синдрому WPW, механизмами вагосимпатической регуляции, контрактильной способностью мышцы сердца и изменениями фазы деполяризации и реполяризации миокарда. Использовать их для построения диагностических заключений.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические проявления феномена и синдрома, частоту встречаемости малых аномалий развития сердца.

2. Исследовать ЭКГ признаки-данные атриовентрикулярного (АВ) проведения при \VP\V синдроме и феномене с использованием дисперсионного картирования (ДК), вариабельности и нелинейной динамики (НД) ритма сердца.

3. Исследовать регуляторные механизмы ритма сердца у пациентов с феноменом и синдромом \VP\V с использованием вариабельности сердечного ритма и нелинейной динамики ритма сердца.

4. Изучить роль и место дисперсионного картирования в диагностике и прогнозировании клинического течения феномена и синдрома \VP\V.

5. Исследовать сократительную функцию миокарда по данным ЭхоКГ у пациентов с \¥Р\¥ и ее связь с нарушениями АВ проводимости.

6. Оценить эффективность РЧА в динамике годичного исследования.

7. Разработать решающее правило дифференциальной диагностики между здоровыми пациентами, лицами с феноменом и синдромом \VP\y.

Научная новизна работы

Исследован комплекс показателей, включающих ЭКГ признаки, вариабельность сердечного ритма, показатели центральной гемодинамики, дисперсионное картирование у пациентов с WPW феноменом и синдромом до и после РЧА для оценки эффективности хирургического лечения.

Ускорение атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме \VP\V лежит в основе электрического асинхронизма возбуждения камер сердца, что ведет к изменению контрактильной функции сердца, нарушению регуляторных механизмов - гиперсимпатикотонии и угнетению блуждающего нерва.

Установлено, что у больных с феноменом и синдромом до

оперативного лечения имеются нарушения вегетативного баланса ритма сердца вследствие уменьшения парасимпатической активности и активации симпатической составляющей, которые усугубляются после РЧА и практически полностью исчезают через 6 мес.

Для пациентов с \VP\V феноменом и синдромом характерно наличие «малых» аномалий (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, повышенная трабекулярность, удлинение Евстахиевой заслонки), выявленных у 36,9% пациентов с \VP\V синдромом.

С помощью статистических методов исследованы корреляционные зависимости между АВ проводимостью, сократительной функцией миокарда, регуляторными механизмами ритма сердца. С использованием дискриминантного анализа получены алгоритмы, позволяющие выполнить дифференциальную диагностику феномена и синдрома

Практическая значимость работы

Комплексное исследование показателей, включающих: вариабельность сердечного ритма, дисперсионное картирование, показатели центральной гемодинамики у больных с феноменом и синдромом WPW, позволяют более точно оценить эффективность применения РЧА у пациентов.

Нарушение вегетативного баланса и подавление хаотических процессов в регуляции ритма сердца, возникающие в первые сутки после РЧА дополнительных атриовентрикулярный соединений (ДАВС), практически отсутствуют через 6 месяцев, через 1 год равны показателям здоровых.

Разработанное решающее правило диагностики феномена и синдрома \VP\V, позволяющее с точностью 98 % решить прогностическую задачу, рекомендуется для дальнейшего применения в клинической практике.

При отсутствии другой врожденной патологии пациенты с феноменом и синдромом \fyTW, перенесшие РЧА дополнительных путей проведения (ДПП), могут не иметь ограничений по состоянию здоровья при отборе в летный состав и в космонавты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов с феноменом и синдромом \\Ф'XV характерна гиперсимпатикотония и угнетение блуждающего нерва в покое до РЧА, регистрируемых с использованием ВСР. В раннем периоде восстановления сохраняются выявленные изменения, которые нормализуются через 6 месяцев после РЧА.

2. У пациентов с \VP\V феноменом и синдромом в первые сутки после РЧА наблюдается усугубление исходно имеющейся вегетативной дисфункции, через 6 месяцев после операции все изучаемые показатели превышают исходные.

3. Дисперсионное картирование, отражающее изменения фаз де- и реполяризации миокарда является надежным методом диагностики феномена и синдрома \УР\¥. Чувствительность 98%. Специфичность 93 %.

4. Показатели центральной гемодинамики - фракция выброса (ФВ) и конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) у больных с феноменом и синдромом \VP\V до РЧА снижены. После РЧА ДАВС данные показатели улучшаются.

5. С использованием дискриминантного анализа разработано решающее правило дифференциальной диагностики между здоровыми пациентами, лиц

с феноменом и синдромом \VPW- У1_3= а]1"3 х ] + а 21"3 х2 + а ¡1_3 X;......+К1"3,

где: 71"3 - интегральный показатель, получаемый в результате решения системы уравнений; а'ъ - весовые коэффициенты уравнения; х - значение признака у конкретного больного.

6. У пациентов с феноменом и синдромом чаще, чем у лиц в общей популяции, встречаются малые аномалии ритма сердца; в 23,3 % - у пациентов с \VP\V феноменом и 36,9% - у пациентов с WPW синдромом.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-м конгрессе Международного общества Холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (г. Москва, 2011), 6-м Всероссийском симпозиуме по вариабельности сердечного ритма с международным участием (г. Новокузнецк, 2011), 5-м всероссийском симпозиуме с международным участием: Вариабельность сердечного ритма - теоретические аспекты и практическое применение (Ижевск, 2011), 10-м международном конгрессе «Кардиостим - 2012» (Санкт - Петербург, 2012), 13-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ), 5-м Всероссийском конгрессе

«Клиническая электрокардиология» (г.Калининград, 2012), 5-м международном симпозиуме по Нейрокардиологии и 3-м международном симпозиуме по неинвазивной электрокардиологии (Белград, Сербия, 2012 г.), на международном симпозиуме Современные аспекты профилактики внезапной сердечной смерти (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 4 -в зарубежной печати.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований: клиническая и инструментальная диагностика феномена и синдрома \VP\V и взаимосвязь атриовентрикулярного проведения с основными электрофизиологическими показателями и сократительной функцией миокарда, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 История учения о синдроме и феномене WPW

В 1913 А. Cohn и Р. Fräser нашли первого пациента с коротким интервалом P-R, широким комплексом QRS и пароксизмальной тахикардией. Это сопровождалось другими случаями синдрома предвозбуждения, которые, как полагали, происходили из-за межжелудочковых блокад. Авторы представили двух пациентов с пароксизмальной тахикардией, которую связывали с возбуждением блуждающего нерва. У первого пациента была выявлена блокада правой ножки пучка Гиса. Кардиограмма второго пациента показала наличие дельта волны в начальной части комплекса QRS [64] .

В 1915 F.Wilson описал случай пациента с предвозбуждением и эпизодами наджелудочковой тахикардии, которые были купированы пробами Вальсальвы [144]. Эти два отчета сопровождались дополнительными случаями синдрома предвозбуждения в 1921 и 1926 г, которые были классифицированы как межжелудочковая блокада. Однако, первых авторов, описавших синдром WPW, назвать сложно. Если быть более точными в терминологии синдрома WPW, то правильнее было бы назвать синдро