Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Электро- и психофизиологические показатели улучшения зрения у слабовидящих детей

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Электро- и психофизиологические показатели улучшения зрения у слабовидящих детей"

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННАЯ УНИВЕРСИТЕТ им. М. К Л0М0Н0С03А БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

11а правах рукописи УДК; 612. 822. 3

КРЮКОВСКИХ Ольга Николаевна .

ЭЛЕКТРО- И ПСИХОФ.ШОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ УЛУЧШЕНИЯ ЗРЕНИЯ У СЛАБОВИДЯЩИХ ДЕТ ЕЯ

(Специальность - фиаиология человека и животных Но 03.00.13)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Мэсква - 1993

Работа выполнена на кафедре выскей нервной деятельности Био-*~~ логического факультета МГУ им. М. Е Ломоносова (аав. каф. проф. В, К Щульговский) и в консультативно-диагностическом центре НШ коррекцлснной педагогики РАО (дир. канд. пед. наук Н. Е Малофеев).

доктор биологических наук В. Б. Полянский.

кандидат психологических наук Л. И. Фильчикова.

доктор биологических наук, академик РАО Е. Н. Соколов; доктор биологических наук ЕЕ ГнеЗДИЦКИЙ.

Ведущее учреддение; НИИ нейрохирургии им. Бурденко РАМН.

Защита состоится 27 декабря 1993 года в 15 час. 30 мик. на заседании Специализированного Совета Д. 053.05.35 в Московском Государственном Университете по адресу: Москва, 119899, Воробьевы горы. МГУ. Биологический факультет.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Биологического факультета МГУ. . '

Автореферат разослан 27 ноября 1993 года.

Ученый секретарь Совета

кандидат биологических наук

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Б. А. Уыаро]

- 1 -

ОБЗДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Одной из важнейших задач, стоящих перед физиологией сенсорных систем и офтальмологией, является проблема улучшения зрения у слабовидящих детей. Согласно литературным данным (Аветисов и др. , 1987; Ковалевский, 1991) причиной снижения зрения более, ч*м у 50-70% детей являются амбдиогшя и частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН).

Многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями показано, что амблиопия развивается в раннем онтогенезе вследствие отсутствия или уменьшения притока сенсорной информации к высшим зрительным центрам и сохраняется в течение всей жизни (VioseJ, Hubel, 1963; Ikeda, Tremain. 1978; Sherman, 1979; von Moorrieri, 1985; Blakemore. 1989; Crawford, 1991; и Др.). При раннем выявлении этого заболевания и своевременно начатом лечении положительная динам..ка зрительных функций достигается ь 30-70% случаев (Татаринов, 1983; Fulton, Mayer, 1988; Зеленский и др. , 1990). Однако, у значительного количества детей амблиопия диагностируется в более позднем'возрасте (6-7 лет), когда традиционные методы лечение (охкяхгт здорового глаза, светолечение) уж* (малоэффективны.

В отличив, от амблиопьи, ирн ЧАЗН преимущественно поражаются не центральные, & пе,;>ю5эрач&вкче уровни зрительного анализатора (Трон, 1968). Лечение ЧАЗг. лоедетавляет собой наиболее '•.ложную область терапии глазных болезней (Антонюк и др., 1991; Соколова и др., 1991), т.к. известно, что способность нервной ткани к реге1 нерации весьма ограничена (Решетник, 1983). Незначительное повы-рени'з зрительных функций при комплексном лечении ЧАЗН, направлен-

- г -

ном в основном на улучшение трофики пораженных волокон, наблюдается лишь в 25-42% случаев (Трон, 1968). В связи с этим "астуале* поиск новых методов улучшения зрения при этих глазных заболеваниях.

В последние годы существенно повысить эффективность лечениг больных ЧАЗН удалось за счет применения метода электростимуляцш зрительных нервов в различных его модификациях. Наиболее широко« распространение в. нашей стране получил метод чрезкожной электростимуляции глаза (ЧЭС), предложенный в 1985 году группой сотрудников Ростовского госуниверситета, возглавляемой Е. Б. Компаней-цем. Он заключается в безоперационной стимуляции глаза через закрытые веки сериями слабых прямоугольных импульсов постоянного тока амплитудой 200-1 OCX) ША. Данный метод показал езою эффекгиВ' ность, физиологичность и безопасность при лечении больных с раз личными заболеваниями сетчатки и зрительного ' нерва - (Компанее: Е. Б. и др., 1983; Полянский R Б. к др.. 1992).

Вместе с тем многие вопроса, касдодчеся ЧЭС, остаются неисс ледованными. В частности, представляет интерес выяснить влияет л ЧЭС на параметры паттерн-зрительных вызванных потенциалов (ЗВД) учитывая при этом, что многими исследователями показана чувстве телькость данного метода к поражению зрительных путей и к еосетз иовлению зрительных функций (Neiina. Reg^n. 1984; Qelesie Kaufman, 1985; Sanders ei г!.. 1287; «ильчикова ц др., 19Q1). ЕС ли изменения паттерв-ЗВП имеют место," то как они соотносятся динамикой зрительных функций, выявляемой с помощью субъективнь тестов? Зависит ли эффект ЧЭС о? уровня поражения зрительног аналиэмора - центрального или периферического? Каковы особе» ' ногти улучшения »рения у пациентов детского возраста? Является j ;чС>;;гг '-¿ЗС длительным иди краткосрочным? Ответы на эти вопрос

позволят,' - на-наш взгляд, приблизиться к пониманию механизмов улучшения и восстановления зрения после'ЧЭС.- —

Дели и задачи исследования. Цель настоящей работы заключалась в исследовании с помощью субъективных психофизиологических и объективных электрофизиологических методов динамики орительних (функций после курсов ЧЭС у детей с различной глазной патологией -амблиопиой и ЧАЗН.

Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности электро- и психофизиологических показателей зрения на стимулы различных пространственных частот у детей с нормальным зрением.

2. Оценить степень отличий этих показателей от нормы в группах больных амблиопией и ЧАЗН с разной остротой зрения (03).

3. Исследовать динамику контрастной чувствительности и амплитудно-временных характеристик ЗВП у слабовидящих детей после ■курса ЧЭС.

4. С помошыо метода ЗВП оценить эффектиьность ЧЭС у слабовидящих детей первого года жизни.

5. ;.рогести анализ длительности лечебного эффекта ЧЭС.

Научная новизна работы. Для групп детей с амблиопией и ЧАЗН

обнарухека обдзя закономерность: более низким значениям 03 соответствовали Солее грубые вменения контрастной чувствительности и параметров ЗВП. При .одинаковой 03 изменения' ЗВП были более выра-:<енн!ЛЛ1 в группах больных ЧАЗЕ Впервые проведена оценка динамики арктельных функций у слабовидящих детей после курса ЧЭС о использованием методор контрастной чувствительности и регистрации ЗВП. Показано, что во всех группах больных после ЧЭС отмечена положительная динамика зрительных функций, причем эффективность метода снижается при надастании исходной тяжести поражения зрительного

анализатора. У пациентов с ЧАЗН и амблиопией после ЧЭС наряду с ~ увеличением 03 выявлено повышение контрастной чувствительности и улучшение параметров ЗВП, но не обнаружено полной нормализация зтих показателей. Результаты обследования пациентов в отдаленном после курса '-ГЭС периоде свидетельствуют об устойчивости лечебного эффекта.

Научно-практическое значение. Полученные результаты могут быть использованы для дифференциальной диагностики таких глазных заболеваний, как ЧАЗН и амблиопия. Показана чувствительность метода ЗВП к восстановлению зрительных функций при поражениях средней и высокой степени тяжести, благодаря чему он может быть рекомендован для объективного контроля за эффективностью лечебных мероприятий, особенно при обследовании детей раннего возраста На основе анализа контрастной чувствительности и параметров ЗВП подтвержден факт улучшения зрительных функций У бодьных ЧАЗН после курсов ЧЭС. Впервые показано, что ЧЭС также эффективна для детей с амблиопией разной степени. Благодаря анализу амплитудно-временных характеристик ЗВП дб и после лечения слабовидящих детей первого года жизни впервые получены доказательства об эффективности ЧЭС при ЧАЗН, возникшей в раннем возрасте.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены а обсуждены на 14-ой Европейской конференции по зрительной перцепции (Вильнюс. 1931), на 2-ом Международном йщпозиуме па рефракционной хирургии. имплантации КОЛ и до комплексному лечеаию атрофии зрительного нерва (Москва, 1991). ад 10-ой конференции во нейроки-бернетике (Ростов-на-Лону,1992). ва заседаниях кафедры высшей нервной-деятельности Биологического факультета УГУ (1991-1993).

Публикации.- Основное содержаний работы отражено в 7 печатных Г-айогах, получено положительное решение на одно изобретение.

- s -

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отрагажих результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка цитируемой литературы. Работа изложена на _ страницах машинописного текста. содержит 31 рисунок к 20 таблиц. Список литературы чключает _ йеточников, из которых _ - отечественные.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

U- Пациенты и испытуемые. Настоящая работа основана на результатах обследования 91 ребенка ( 52 мальчика и 39 девочек) с диагнозом ЧАЗН и амблиопия до и после курса ЧЭС. В 53 случаях патология была односторонняя, в 33 - двусторонняя. Всего обследовано 329 глаз.

У пациентов с амблиопией исходная 03 колебалась от 0,02 до 0,8. В зависимости от 03 дети были разделены на 3 группы; пациенты с 03 ниже 0,1 составили группу амблиопия-1 (АМ-1, 5 глаз), с 03 qt 0,1 до 0,3 - группу амблиопия-2 (АМ-2, 18 глаз), с СО вшив 0,3 - группу акблиояйя-З (АМ-3, 28-глаз). Средние значения 09 по группам АМ-1„ АЙ-2 и &М-3 были соотвественно 0.04+0,01, 0.19+0,02; 0.6310,02.

При ЧАЗН- исходные значения 03 изменялись от 0,03 до 1,0. Такж&. как и при амОлиопии, в зависимости от остаточной 03 выделено 3 группы пациентов с ЧАЗН. Больные с 03 меньше 0,1 гюшли в группу атрофия-1 (АТ-1, 7 глаз); с 03 от 0,1 до 0,3 - в группу ат.рофия-2 (АТ-2, 17 глаз); с 03 выше 0,3 - в груш;у атрофия-3 (АТ-3, 26 глаза). У пациентов группы АТ-3 при дальнейшем обследовании была выявлены два различных типа ЗВП, о чем подробно будет

описано ниже. В связи с этим эта группа была разделена на две подгруппы АТ-ЗА (7 глаз) и АТ-ЗБ (19 глаз). Средние значения ОЕ по группам АТ-1, АТ-2, АТ-ЗА и АТ-ЗБ были соответственно 0.05+0,01; 0,26+0.02; 0,67+0,1 и 0,58+0,05.

Возраст детей, вошедших в эти группа, колебался от 4 до 12 лет. Контрольные исследования выполнены на 25 здоровых детях (25 глаз) соотвествухлцэго возраста с остротой зрения не менее 1.0.

Кроме того, до и после ЧЭС обследованы 14 детей б-12-ти месячного возраста с диагнозом - двусторонняя ЧАЗН.

Для проверки устойчивости лечебного эффекта часть больных из старыей (8 детей) и младшей (10 детей) возрастных групп были обследованы в третий раз через З-б мес. после курсе ЧЭС.

Офтальмологическое обследование и лечение больных проводились на кафедре глазных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета и в детское хирургическом отделении МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Методы исследования. Для проведения ЧЭС (Компанеец и др., 1985) активный электрод прикладывали к веку закрытого глаза пациента, индифферентный электрод укрепляли иа внутренней поверхности предплечья руки. Через активный электрод подавались монофазные отрицательные- прямоугольные импульсы (длительность - 10 мс, частота следования импульсов - 30 Гц. амплитуда - 250 - 400 мкА). ЧЭС осуществлялась в пачечном режиме (5 импульсов в пачке) пр> частоте следования пачек 1 Гц. На каждый г л;« подавалось 6 - 1С серий ЭС продолжительностью 30 сек с интервалом между сериям 20-60 сек. X проведали ежедневно, количество сеансов - 6-8, длительность сеанса - 15-20 дан.

Для оценки эффективности ЧЭС у всех патентов ю и после лечения регистрировали ЗВП. у детей старше 6-7-л«гнего возрастг

- 7 -

исследовали контрастную "чувствительность...

Запись ЗВП осуществляли на специализированном npzöopo "для клинических исследований "Nicolet СА-1000" (США). Активна"; род располагали на 2 см вше затылочного бугра по средне;*' индифферентный электрод - на сосцевидном отростке, ааземлпк;::;;:;: электрод - на лбу. Зрительную стимуляцию осуществлял;: гомого:::;;",:.: и шахматными полями размером 12x14 градусов , которые предъявлял;-, монокулярно с расстояния 1 м от испытуемого в рек:.\:е рего^с:;:;! контраста с частотой 1.88 в сек. Контраст черно-белого па-» торна составлял 80Z. Средняя освещенность (90 лк) при изменении контраста оставалась постоянной. Исследования проводили в усло?к<:х световой адаптации при освещенности 20 лк на уровне глаз. Регистрацию ЗВП осуществляли ча 6 стимулов: гомогенное поле и 5 шахматных полей с размером ячеек 7, 14, 23, 55 и 110'. Усредняли юо ответных реакций, эпоха анализа 300 мс, полоса пропуска,;;;?, ус;:.';;'-теля 1-30 Гц.

При исследовании контрастной чувствительности кспользо^л.-! набор тестовых' изображений черно-белых решеток переменного контраста (Атлас тестовых изображений, производство ЩЖ МО СССР). Оценивали контрастную чувствительность для 8-ми пространственных частот, которые мы условно разбили на низкие - 0.37, О. б и 1.3 цикл/град; средние -2.4, 5.0, 8.5 цикл/град и высоси« частоты -12.0-16.0 цикл/град. Тестовую решетку, расположенную на расстоянии 1.5 метра от испытуемого, в начале полиостью прикрывали маской, а затем медленно приоткрывали со стороны минимального контраста. Испытуемого инструктировали;-чтобы-он-сообщил о моменте, когда начнет улавливать периодичность. Этот контраст считали пороговым для восприятия данной пространственной частоты.

Обработку полученных результатов проводили на IBM AT-PC 286.

по программе "Статнее", разработанной канд. физч -мат, надо А. Я .аамчевым. Сравнение показателей между различным» гдаяат> детей-проводили с помощью Ь-критерия Стьюдента, а при оценке зффрхтвг-ноет и лечения в каздой отдельной групяе - е лошадью неедрах0ЯЧ№<-чеекого критерия Вилкокеона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Электро- и психофизиологические показателе зрительной Функция £ больных амблиопией и ЧАЗН по сразде.н-и-р нормой.

Во всех группах больных амблиопией к ЧАЗН по сравнению с нормой установлено .достоверное снижение (р<0,05 - р<0,СЮ1) контрастной чувствительности (рис. 1). Оно кабладалось либо во всем диапазоне исследуемых пространственных частот (0,37-16,0 цикл/град), либо в большей его части (1,3-16,0 цикл/град), примем наибольшие различия с нормой во всех группа* выавдещл ® области высоких частот (12,0-16,0 цикл/град). '

При сравнении групп пациентов с разными забод&ванийдак и одинаковой 03. т.е. групп АМ-1 и АТ-1. АМ-2 и АТ-2, Ай-З И АТ-ЗА. АМ- 3 и АТ-ЗВ, достоверных различий в контрастной чувствительности на стимулы различных пространственных частот не устааовлево. С другой стороны, группы с разной 03 при одном и том яр ааболевааии достоверно различались по этому показателю в области средних и высоких частот (р<0,01). Как при амблиопии, так и при ЧА38 более низким значениям 03 соответствовали б<?лее грубые изменения крит-растной чувствительности в исследуемом диапазоне частот. Так, у пациентов с остротой зрения выше 0,3 (группы АМ-3, АТ-ЗА, АТ-ЗБ) снилзние контрастной чувствительности по сравнению с нормой было ;Яи'болмвим и опечалюсь преимущественно в области вксо.чих и сред-яих пр'.'отранетьгнных частот. У больных с 03 от 0,1 0,3 (груглы

Б

1/к

1/к

100

Рис.1. Средние значения контрастной чувствительности в группах больных с различной остротой зрения при амблколии (А) я ЧЛЗН (Б) по сравнению с кормой. Обозначение групп см. в разделе "Материалы и мзтоды". По оси абцисс - пространственные частоты ч цикл/град; по оси ординат - 1/К, гле К - ■ значения контрил тестируемых решеток.

АМ-2, АТ-2) различия с нормой были более выраженными, лриче-м но только в области высоких я средним, но тахже в облает;: ыгэхи? пространственных частот. Дети с 03 меньше 0,1 (группы АМ-1, А?-:; высокочастотные стимулы .не различали даже при максимальном ксет-расте, а на средне- и низкочастотные реветки у них отмечено наиболее существенное по сравнению с пациентами других групп снх>с-ние контрастной чувствительности.

Как видно на рис. 1. в норме максимальная чувствительность к контрасту соответствует средним пространственным частотам -2,48,5 цикл/град. В группах слабовидящих детей обнаружен сдвиг ътого максимума в более низкочастотную область (0,6 - 2,4 цикл/град).

ЗВП у дггей с нормальным зрением характеригоБались •

ленной последовательностью компонентов различной полярности и пк-

ковой латентности : N70, Р100, N150 и Р200 (рис. 3. Г). При патоло-_ гии зрительного анализатора во всех группах больных параметры 3Ш (рис. 3. А; рис. 4) отличались от нормы в сторону меньшей амплитуды и увеличенной латентности, причем выраженность этих изменений зависела от вида патологии и тяжести поражения.

Установлено, что более существенно при глазных заболеваниях изменяются параметры паттерн-ЗВП. Так, во всех группах больных амблиопис-й отмечено снижение амплитуды ЗВП на шахматные поля с большими и малыми размерами ячеек, наиболее выраженное для компонентов Р100 и N150 (рис.4). Кроме того, на шахматные поля с малыми ячейками (7', 14', 28') выявлено увеличение пиковой латентности N70 и Р100. Выраженность изменений амплитудно-временных показателей коррелировала со степенью снижения 03: меньшим значениям 03 соответствовало более значительное снижение амплитуды и увеличение латевтности. Наиболее грубые изменения ЗВП обнаружены у пациентов группы АМ-1, где наряду с отклонениями описанными выше, отмечено также упрощение компонентного состаза ЗВП и отсутствие реакции на иахматные поля с ячейками 7'.

У больных ЧАЗН, как и у амблиопов, пропорционально уменьшению 03 снижалась амплитуда основных компонентов паттерн-ЗВП. При одинаковой 03 снижение амплитуды при ЧАЗН всегда было более значительным, чем при амблиопии (рис. 4). Например, при 03 от 0,1 до 0.3 на шахматные поля с ячейками 14' амплитуда Р100 при ЧАЗН (группа АТ-2) была 3,8+0,9 мкВ, при амблиопии (группа АМ-2) - 9,6+1,0 мкБ, в группе нормы - 18,1+0,6.

Изменения пиковой латентности при ЧАЗН, в отличие от амблиопии ' твбл.1), не коррелировали со степенью снижения 03. Так, при 03 ии^ 0,3 у одних пациентов латентность по сразненик с кормой Сила ув'?ли>.»»ч>ч ! они *оцлк в группу ДТ-ЗА), у других - б1Ий пор.

_ _ _ - И -

мальной (группа АТ-ЗБ). ~ Увеличение, латентности при ЧАЗН (группы АТ-2, АТ-ЗА) Оь!ло более значительным, чем при амблиопййТ'при ам-блиопии оно составляло в среднем 5-10 мс, а при ЧАЗН - 15-25 мс) и выявлялось на ш^'лт.чыб поля не только с малыми, но и с большими размерами ячеек. Наиболее грубые изменения ЗВП отмечены у пациентов группы АТ-1, у которых наряду с резким снижением амплитуды и отсутствием реакции на ячейки Т , не обнаружено характерного для нормы увеличения пиковой латентности с ростом пространственной частоты стимула.

При предъявлении гомогенного светового поля у большинства детей с амблиопией амплитуда и латентность основных компонентов ЗВП были нормальными, различия с группой здоровых детей выявлены только для высокой степени амблиопии (группа АМ-1). В отличие от этого, у всех пациентов с ЧАЗН амплитуда ЗВП на гомогенное поле была ниже нормы, а латентность, за исключением группы АТ-ЗБ, -выше нормы.

Динамика электро- и психофизиологических показателей у. слабовидящих детей после курса ЧЭС.

После курса ЧЭС установлено достоверное увеличение (р<0,05). СЗ в 73-82Х случаев в .группах больных АМ-2 (в среднем от 0,19+0,02 до 0,30+0,03), АМ-3 (от 0,62+0,02 до 0,78+0,03), АТ-2 (ОТ 0,26*0,02 ДО 0,38+0,03) и АТ-ЗВ (от 0,67+0,03 до 0,76+0,04).

У пациентов оставшихся групп (АМ-1, АТ-1 и АТ-ЗА) увеличение 03 «

наблюдалось в лишь 29-401 случаев и в среднем по группам было не достоверным.

В результате исследования установлено, что положительная динамика контрастной чувствительности и амплитудно-временных характеристик ЗВП после курса ЧЭС наблюдалась, как правило, только в случаях повышения СО. У пациентов без улучшения 03 изменений

А ГРУППА AM-2 >л

ОЯХЯАГСА

в

0.1 1 ю 1<к

ГРУППА АТ-2

IA

Б ГРУППА AM—3

Iнмл/гюл

0.1 1 10 1С«

ГРУППА АТ-ЗБ

^J UIMA/f»o4

«ымЛи*

Рис.2. Контрастная чувствительность до (нижняя кривая) 1/ после (верхняя кривая) "©С в группах больных амблиопией и ЧАЗЕ-АМ-2 (А), А.Ч-3 (Б), "Т-2 (В) и АТ-ЗБ (Г). Обозначения такие ж как на рис.1. Звездочки указывают достоверность сдвига чувствительности по критерию Вилкоксона (р<0,05).

контрастной чувствительности и параметров ЗБП после ЧЭС не обнаружено. Для оценки эффективности ЧЭС по электро- и психофизиоло' гическим показателям, в группах больных АИ-2, АМ-3, АТ-2, АТ-3 проведен статистичекий анализ результатов исследования vex пациентов, чья 03 после курса лечения увеличилась не менее, чей н 0,1. В группах больных АМ-1, АТ-1, АТ-ЗА он не проводился из-з недостаточного количества пациентов с увеличевшейся 03.

После курса ЧЭС у всех детей с возросла 03 в исследуемо диапазоне пространственных частот обнаружено улучшении контраст

Рис. 3. ЗВП на гомогенное и шахматные поля с различным размером ячеек до (А) и после (Б) курса ЧЭС, а также в отдаленном периоде через б месяцев (В) у ребенка 7-ми лет с диагнозом ЧАЗН. Острота зрегля до ЧЭС- 0,4; после ЧЭС - 0,5; через 6 мес. - 0,5. На Г - ЗВП ребенка с нормальным зрением. Калибровка на А-В - 2,5 мкВ; на Г - 5,0 мкВ.

ной чувствительности (рис.2). Динамика этой зрительной функции после ЧЭС зависела от исходной 03 и не была связана с характером патологии. У пациентов как с амблиопией, так и с ЧАЗН при 03 от 0,1 до 0,3 (рис.2.А.В) улучшение отмечалось в диапазоне низких и средних пространственных частот (0,37-9,5 цикл/град), при ОЭ выше 0,3 (рис. 2. Б,Г) - в диапазоне средних и высоких частот (2,4-16,0 цикл/ град). Нормализация контрастной чувствительности установлена только на низкие и частично на средние частоты, в области высоких частот во всех группах больных достоверные различия (р<0,01) с нормой после лечения сохранились. Так, для решетки с частотой 12.0 цию/град показатели контрастной чувствительности до и после ЧЭС составили в группе АМ-3 соответственно 13, "+3,8 и 20,3+3,0; В Группе АТ-ЗБ - 7,1+1,5 и 15,2+3,0; контрольное значение для этого стимула - 35,0+1,3.

У части слабовидящих детей улучшение ковтрастной чувствительности и 03 после курса ЧЭС сопровождалось положительной дина-

ГРУППА АМ-2

ГРУППА АМ-3

В

7 II Л И П1 II

ГРУППА АТ-2

к- "я I

4

I ! * * 1

- 1 * Р

1 & Ю Ы г-*

К| а!

Г

Г II О К II» п

ГРУППА ЛТ-Зб

т и а и ш га

г и с« и н« га

Рис. 4. Амплитуда компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле и-шахматные поля с различным размером ячеек 'до и после иава»

курса ЧЭО по сравнению с ..ормой-™- в группах Сольны:', амблиопией и ЧАЗН: АМ-2 (А), АМ-3 (Б), АТтТ~( В). АТ-33 (Г). Обозначение групп см. в разделе* "¡¿атериалы и методы". По- оси абцисс - размер ячеек шахматного поля ь угловых )инутах; по оси ординат - амплитуда в мкЗ. Звездочкой обозначены достоверные различия показате-. лей по критерию Вилкоксона (р<0,05).

микой ЗВП (рис. 3), которая выражалась в увеличении амплитуды и сокращении латектноетей основных компонентов ЗВП, а также в появлении ответа на стимулы с ячейками меньшего размера, на которые ранее он не регистрировался. Чаще зти изменения наблюдалось у паг циентов с более низкой 03. Так, в группах АМ-2 и АТ-2 положительная динамика ЗВП отмечена соответственно в 66 и-1002 случаев, а в группах АМ-3 и АТ-ЗБ - в 62 и 577. случаев.

В группах больных с исходной,03 ог 0,1 до 0,3 поело ЧЭС устат

Таблица 1. Средние "значения Латентных периодов (мсек) компо--' нента Р100 ЗБП на гомогенное (ГП) и шахматные (ШП) поля с ячейками разного размера в группах пациентов с амблиопией и ЧАЗ;1 до и----------

после курсов ЧЭС.

Вид стимула Размер ячеек шахматного поля (мин) группа AM-2 группа АМ-3 группа ! i группа 1 АТ-ЗБ ¡

7' до 132,4+4-, 1 128.1+1. S 150. 4+4, 5 -5 28. 3-3.

после 127. 7+2.4 129. 4+1. 2 142. 7+3. 2 130. 0+1. Q

14' До 128. 7+3.6 121. Q+Í. 8 •141. 7+4. 1 Í 24. Gil.

после 126. 0+3, 9 120. 9+1. 4* 140. 3+4. 9 127.4^;:. 9

Ш 28' до 123. 0+3.5 115. 8+1.4 134. 6+4. 3 116. 7-tl. 7

после- 119.7+3.7 114. 8+0. 8». 131. 4+4. 2А 119. ñ+2. 2

55> ДО 113. 2+1.5 109.7+0. 8 129. 2+4. 0 113. Sri. 2

'после 111,0+1.3* 1-11.0+0.7 122. 8+2. 9л IIS. 6+1. 1

по- до ПО. 7+1. 9 107. 4+0. 8 122. 4+3. 3 11?. 6+1. -i

после J 09.1+2. 0* 108.2+0. 3 120. 6+3. 7 114. o+: D

ГП ДО Ш. 0+2.7 107. 9+1. 1 116. 6+1. 3 ■112. G+2 С

после 106.6+1. 4 108. 6+1. 3 120. 0+2.2 15 7. 7+2. 8 А

Примечания: 1. Ззеадочксй отмечена достовеоность отличий до и поело курсов электростимуляции по парному критерию Вилкскоона (р<0.05).

Обозначения групп пациентов в разделе "Материалы и методы".

новлено сокращение латентности компонентов N70 и Г.00. Динамика латентности лика Р100 приведена в табл. 1. В целом укорочение латентности посла ЧЭС было более выралмниым при ЧАЗН и преимущественно для компонента N70. Например, в группе AT-2 латентность пика N'70 в зависимости от размера ячеек сократилась ( р<0,05) з среднем на 3,0-10,3 мс, Р100 - на 3,2-6,6 мс; в группе АМ-2 соответственно - на 1.3-5,0 мс и на 1,5-2,2 мс.

У больных с 03 выше 0,3 изменения ЗБП после ЧЭС были менее еыражеными. Ш-большое, но статистически достоверное (р<0,05) укорочение латентнооти (на 1,0-2,2 мс) компонентов N70 и Р100 на шахматные поля с малыми ячейками установлено в группе АМ-3, в группе АТ-ЗБ достоверных изменений латентности не выявлено, хотя обракует на себя внимание тенденция к ее увеличению.

Как видно на рис. 4, после курса ЧЭС во всех группах больных отмечено увеличение амплитуды на один или более зрительных стимулов. Наибольшую чувствительность к восстановлению зрительных функций после ЧЗС проявили ЗВП, регистрируемые на шахматные поля с размерами ячеек 55'и 110', - достоверное увеличение амплитуды на эти зрительные стимулы отмечено в 3-х группах из 4-х.

Улучшение зрения слабо коррелировало с динамикой ЗВП на гомогенное световое поле (рис.4; табл.1). Следует отметить, что этот ответ по сравнению с паттерн-ЗВП характеризовался большей вариабельностью как в норме, так и при патологии.

Полной нормализации амплитудно-временных характеристик ЗВП после курса ЧЭС не установлено ни в одной группе больных.

Устойчивость лечебного эффекта ЧЭС по показателям контрастной чувствительности и ЗВП.

Существенным вопросом, который возник в ходе исследования, была проверка устойчивости эффекта улучшения зрения после ЧЭС. С этой целью мы обследовали группу детей в отдаленном периоде - через 3-6 месяцев после окончания лечения (3 глаза с амблиопией, £ - с ЧАЗН). У всех детей, вошедших в эту группу, сразу после ЧЭС была отмечена положительная динамика 03. контрастной чувствительности и параметров ЗВП.

Через 3-6 месяцев у большинства пациентов выявленное ране<

- - .. ______________- 17 -

увеличение 03 сохранилось/ снижение 03 на 0,1 отмечено только в~ одном случае. Аналогичные результаты пслзгчены при "исследовании, контрастной чувствительности: изменения, выявленные сразу после ЧЭС, сохранялись и в отдаленном периоде. Более того, кз ряд стимулов отмечалась тенденция дальнейшего улучкения этой зрительно,'*, функции. Так, в этой группе больных для 12,0 цикл/град до ЧЗО контрастная чувствительность бала равна 4,9+1,0; после ЧХ -9,5+2,8; через 3-6 месяцев - 11,6+2,9; нор.\:з для этого стимула 35,0+1,3.

Анализ ЗВП в отдаленном периоде по сравнению с результатами предыдущего обследования выявил некоторое снижение амплитуды компонентов, однако на шахматные поля с размером ячеек 55' амплитуда пика Р100 через 3-6 месяцев была достоверно вьше (р<0,05), чем до лечения. Средние значения этого показателя до 'ЕЮ были 3,5+1, б мкБ; после Ч?С - 12.5+1,9 мкВ; в отдаленном периоде - 11,3+1,9 мкБ.

Специальная серия исследований была посвящена оценке лечебного эффекта ЧЗС и его устойчивости у слабовидявлх детей первого года киэнк. После курса ЧЭС положительная динамика остроты зрения и ЗЗП установлена у 10 аз 14 детей. Ока выражалась в появлении реакции на аахматные поля о ячейками меньших размеров (23' к 14"). Наряду с этим, выявлено достоверное увеличение амплитуды ЗВП на стимулы с больиимим размерами ячеек. Так, на НО' он^ возросла с 7,7+2,0 до 16,3+3,0 мкВ. Через 3-4 месяца после лечения у большинства пациентов этой группы ЗВП регистрировали на стимулы с еще более мелким" размерами элементов шахматных полей (?'}, амплитуда на большие ячейки при атом снизилась, ко не до исходного урозня. Острота зрения младенцев , установленная по пороговому ЙВП. возросла в среднем от 0,04+0,01 до 0,09+0,03 к в отдаленном

периоде составила 0,16+0,06.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Многочисленными нейроанатомическими и электрофизиологическими исследованиями на животных (Hubel, Wiesel, 1972; Ikeda. 1972; 'ihc-rn'an. Spear, 1982; Livingstone, Hubel, 1988; Tootell et al., îfJSS и др. ) доказано существование в зрительной системе магно- и парвоцеллюлярных каналов. Установлено, что ганглиозные клетки сетчатки, адресующиеся к магноцеллюлярным слоям НКТ, имеют высокую скорость проведения возбуждения по аксонам и большие размеры рецептивных полей, вследствие чего они лучше реагируют на низкочастотные зрительные стимулы. • Обратная картина получена для клеток сетчатки, посылающих волокна d парвоцеллххлярпыо слои НКТ. Скорость проведения по аксонам у них ниже и размеры рецептивных полей меньше, поэтому для них более адекватны зрительные стимулы с высокими пространственными частотами.

Многократно описанный в литературе (Sokol ¿t al., 1983; Porciatti, Berger, 1981; Odom et al., 1984; Rimmer et al, 1989; Totroda et al., 1991; и др.) и подтвержденный в нашем исследовании факт увеличения пиковой латентности корковых ЗВП с ростом пространственной частоты шахматных полей, вероятно, обусловлен переходом от магно- к парвоцеллюлярному каналу. Можно предположить, что при патологии зрения эти каналы поражаются как по отдельности, так и вместе. Результаты проведенного исследования покааали, что при амблиопии увеличение латентности ЗВП установлено на шахматные поля с малыми ячейками, при ЧАЗН - наряду с более низкой амплитудой ответа задержка латентности выявлена на шахматные поля как с малыми,- так и с большими ячейками. Эти факты на наш взгляд могут свидетельствовать о том, что при амблиопии преимущественно пора-

знается парЕОцеллюлярный-канал.зрительного анализатора, б то время' как при ЧАЗН - оба какала: ларво- и магкоцеллк<лярнь:й.~- Однако, уровень поражения при этих заболеваниях, очевидно, разный; при амблиопии изменения ЗВП в значительной степени обусловлены монофункциональными нарушениями ка подкорково-корковом уровне зрительного анализатора, а при ЧАЗН - деструкцией и демиелинизацией волокон зрительного нерва (Regan, 1989).

Установленное в настоящем исследовании повышение 03, улучшение контрастной чувствительности,.увеличение амплитуды и сократ^-ние латентности ЗВП у пациентов с амблиопией и ЧАЗН после курса лечения свидетельствует об эффективности метода ЧЭС. При этом обращает на себя внимание устойчивость лечебного эффекта ЧЭС: положительный сдвиг ?лектро- и психофизиологических показателей после ЧЗС сохранялся в течение 3-6 месяцев.

Ваяно отметить , что улучшение этих показателей в большей мере зависело от исходной 03, а не от характера заболевания. Ли основании этих данных мохно высказать предположение об общих механизмах восстановления зрительной функции у пациентов с амблиопией И ЧАЗН.

Каковы же эти механизмы? Можно предполо-жить, что существует несколько составляющих этого процесса. Одна из них относится к функциональным и морфологическим.изменениям в сетчатке и зрительном нерве. Как известно (Трон, 1968; Федоров, 1989; Шпак, 1991), часть клеток сетчатки и их волокон даже поел» многих лет болезни остаются жизнеспособными, но теряют функцию генерации и проведения импульсов. Восстановление этой функции у некоторых из них, по-видимому, происходит под воздействием еннхронноЛ элсчсгростиму-ляции. Установлено (Faber, Кот, 1989), что при ЧЭС на уровне сетчатки суммируется поляризующее действие тока, кроме того, ка

неактивные, но живые нервные клетки воздействуют электрически поля функционально активных нейронов, все это способствуй восстановлению способности к генерации импульсов в "молчшцг нейронах и к проведению возбуждения по их аксонам.

К другим механизмам улучшения ' деятельности периферии ?pi тельного анализатора возможо относится улучиение кровоснабжеш клеток и волокон под влиянием 430 (Лысков, Шандурина, 1987; ЛЮ кж к др. , 1991), а также обнаруженная в исследованиях последи! ллт способность взрослых млекопитающих к регенерации поврежденш болезнью волокон зрительного нерва под влиянием пульсирующе! постоянного тока (Politls et а!.. 1988; Murakami et al., 1989).

Помимо периферических, механизмы улучшения зрения, по-вид! мому расположены и на высших уровнях зрительной системы. На ос» вании анализа собственных результатов и данных литературы мох предположить, что в зрительной коре мозга под действием ЧЭС ра Еквается длительная посттетакическая потенциация (ДПТП). последние годы рядом работ (Artola a. Singer, 1937; Perkins Teuler, 1988; Konatsu, 1991; Bear et al.. 1992) установлено. 4 в коре взрослых млекопитающих при стимуляции зрительного пути частотой 30-50 Гц в пачечном режме возникает длительная потини ация, которая может длиться в течение нескольких недель и дз месяцев. Считается» что для развития ДПТП требуется ослаблен тормозных процессов. -■

В нагих исследованиях оптимальная частота ЧЭС также состг ляла 30 Гц, для получения эффекта улучшения зрения был необхох пачечный режим стимуляции, практически аналогичный режим!' cm ляции для- развития ДГГГП в коре животных, h эффект улучшения Э{ ния сохранился недели и месяцы. Вследствие того, «.то тормоз! сеязи в депривкро"?ага>Я от саета артельной чоре «фугоенн {>

НооМ&п, 1985)-можно, полагать, что у слабовидяэдх детей имеется . реальные условия для развития длительной потенциации пря ЧЭС. Благодаря пластичности зрительной системы при развит;«; потенцка-ции происходит восстановление нарушенных связей, расширение резервных возможностей реботы зрительной коры, з целом это приводит к улучшению зрительной функции у детей с ослабленным зрением.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у детей с амблиопией и частичной атрс£н-ей зрительного нерва (ЧАЗН) более низким значениям остроты зрения (03) соответствуют более грубые изменения контрастной чувствительности. У д.тей с 03 ниже 0,3 по сравнению с нормой контрастная чувствительности была существенно снижена во всем исследуемом диапазоне пространственных частот (0,37-16,0 цикл/град), у пациентов с 03 выше 0,3 - снижение чувствительности менее выражено и наблюдалось в области средних и высоких (1,3-16,0 цикл/град) пространственных частот. Уменьшение 03 во Есех группах больных сопровождалось смещением максимума на кривой контрастной чувствительности из области средних (2,4-8,5 цикл/град) в область низких (0,6-2,4 цякл/град) пространственных частот.

2. Во всех группах больных по сравнению с нормой обнаружено снижение амплитуды зрительных вызванных потенциалоз (ЗВП), причем оно было пропорциональным снижению 03. В группах с одинаковой 03 амплитуда ЗВП всегда была ниже яри ЧАЗН. чем при амблиопии.

3. У больных с амблиопией во всех группах по сравнению с нормой установлено увеличение латентности ЗВП на шахматные поля с малыми размерами ячеек (7*-23'), при снижении 03 задержка нарастала При ЧАЗН выявлены случаи как с увеличенной, так и с и нормальной латенткостью ЗВП. 3 отличие от амблиопии, задержка да-

тентности при ЧАЗЬ установлена как на малуе, так и на большие . размеры ячеек шахматного поля.

4. После курсов чреэкожной электростимуляции (ЧЭС) во всех группах слабовидящих детей установлено увеличение 03, причем эффективность лечения .зависела от исходной ОЕС У пациентов с низкой 03 (меньше 0,1) ее улучшение в среднем на 0,03 наблюдалось в 29-40% случаев. При более высокой 03 (выше 0,1) повышение СЭ в среднем на 0,1-0,15 отмечалось в 73-82Х случаев; исключение составляют пациенты с ЧАЗК, имеющие высокую 03 и увеличенную ла-тентность ЗЕП (группа "АТ.-ЗА), где динамика 03 отмечена лишь в 432 случаев.

5. У всех . слабовидящих детей повышение 03 после ЧЭС сопровождалось улучшением контрастной чувствительности. У пациентов с 03 меньше 0,3 оно наблюдалось в области низких и средних пространственных частот (от 0,37 дп 5,0-8.5 цикл/град), у пациентов с 03 выше 0,3 - в области средних и/или высоких пространственных частот (от 2,4 до 16,0 или от 8,5 до 16,0 цикл/град).

6. Положительная- динамика амплитудно-"ременных характеристик ЗВП после ЧЭС отмечена только в случаях повышения 03 и улучшения контрастной чувствительности. Оча выражалась в сокращении пкгд&ой латентности компонентов N70, Р100 ( в среднем на 1-7 мс) ив увеличении амп-лтуды компонентов N70, Р100 и N150 ( в среднем на 1-4 мкВ). Полней нормализации параметров ЗВП после ЧЭС не ртиечеио ии в одном случае. Наиболее выраженш« положительные сдвиги ЗБП после ЧЭС обнаружены у пациентов с ииначально низкими значениями 03 (ниже 0,3) и показателями контрастной чувствительности.

7. Сравнение амплитудно-временных покг-аателей ЗБГ. слабовидящих детей первого года лизни до и после курса лечен«' свидетельствует об эффекта знроти ЧЭС при ЧЧШ. возникай в раннем воэрас-

те, Наиболее существенная-динамика ЗВП.отмечена в случаях, когда ЧАЗН не сочеталась с органическими поражениями ЦНС.

8. Оценка зрительных функций у детей с ЧАЗН и амблиопией в, отдаленном периоде после лечения (через З-б мее) показала сохранность выявленного ранее- положительного сдзига электро- и психофизиологических показателей, что свидетельствует об устойчивости лечебного эффекта.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения амблиопии // Положительное ребенке от 30.01.92 г. по заявке N 4938398/14 (приоритет от 22.05.91 г. ) ( в соавт. с Компыейцем Е. Б., Петровским В. В. , Дкинджихашвили С. И. , Сидоренко Е. Я.. Дубовской Л. А. , Хоценко К. Е., Полянским R В. , Ру- ■ дерман Г. JL , Фильчиковой Л. И. ).

2. Disorder in the perception mechanisirs оf spatial frequency stimuli in children with optic neuritis // Perception. - 3 991. - v.£0. - N1. - p. 104. (co-authors Filchikova L. L , î/озin I.M.).

3. Вызванные потенциалы сетчатки и зрительной проекционной области коры мозга человека. Созревание и пространственно-частот-кая настройка // Сенсорные системы. - 1991. - т. 5. - N3. -с. 19-25. (в соавт. с фильчиковой Л. И., Полянским Е Б.. Дубовской Л А.. ?«эсииым И. M. ).

4. Результаты лечения атрофии зрительного нерва у детей методом ч^скожной здектростимугшции // Материалы 2-го международного сишозиума по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и по комплексному. лечешш атрофии зрительного нерва. - Москва, зQ91. -с. 189. (в соавт. с Дубовской Л. А., Фильчиковой Л. И., Полянским а Е . Шшусткнш А. В. , Шейным И. М.).

5. Зрительные вызванные потенциалы у. детей с врожденной гла укомой // Вестник офтальмологии. - 1992. - т. 108. - - N1. . с. 15-18. (в соавт. с Фильчиковой ЛИ., Дубовской Л А., Сидоренк Е. И., Мизустиным А. В.).

6. Динамика клинике-электрофизиологических показателей . процессе лечения детей с частичной атрофией зрительных нерво различного генеза методом чрескожкой ^лектростимуляции // Пробле мы нейрокибернетики. Материалы 10-Г. Всес. конф. по нейрокиберне тике. - Ростов н/Д, 1992. - с.94-95. (в соавт. и Дубовской А А. Скльчиковой ЛИ.).

7. Исследование зрительной системы детей в отдаленном перис де оптического неврита // Сенсорные системы. - 1993. - т. 7. - NS - с.82-87. (в соавт. с йкльчиковой ЛИ., Шейным И.М., Bopobkobi В.З.).

8. Злектрофизиологичеекие и нейрорадиологические методы диагностике и прогнозировании функциональных исходов у дэ^ей pa¡ него возраста с поражениями зрительных путей // Еёстни^ офтальм; логии, в печати (в соавт. с Фильчиковой ЛV., Ясиным И. у., Cki киной К В., Вальским В. R , Гуськовым С. И.).