Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Эхинококкозы человека: иммуногенетические основы реализации, особенностей течения инвазии и фармакокинетические подходы к оптимизации химиотерапии

ВАК РФ 03.00.19, Паразитология

Автореферат диссертации по теме "Эхинококкозы человека: иммуногенетические основы реализации, особенностей течения инвазии и фармакокинетические подходы к оптимизации химиотерапии"

Г6 00

1 МАЙ КЗОТ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

I 11АК 1<ЗУ»ЬАНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ ПАРАЗИТОЛОГИИ И ТРОПИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ им. Е. И. МАРЦИНОВСКОГО

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВ Анатолий Михайлович

ЭХИНОКОККОЗЫ ЧЕЛОВЕКА: ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАЛИЗАЦИИ, ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ИНВАЗИИ И ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ХИМИОТЕРАПИИ

03.00.19 — паразитология 14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОР ЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993 г.

Работа выполнена в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского.

Официальные оппоненты: академик Российской академии

естественных наук, доктор медицинских наук, профессор ЛЫСЕНКО АЛ.

доктор медицинских наук, профессор ЛУЧШЕЗ В.И. ■

доктор медицинских наук, профессор ТОКМАШВ А.К.

Ведущая организация; Московская медицинская академия

имени И.М. Сеченова

,1ч ог ЬГ

Защита состоится " _ 1993 г. в ,"ии часов \

на заседании специализированного совета Д.074.39^ при Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского по адресу: 119830, ГСП, Г-435, ул. Малая Пироговская, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в -библиотеке института. , Автореферат разослан 1993 г. ■

Ученый секретарь специализированного совета

ФРОЛОВА А.А.

ыч

•ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эхинококкозы являются широко распространенными тельминтозами, представляющими серьезную проблему не только дня здравоохранения, но и дая экономики ряда регионов страны. Проблемный характер эхи-нококкоэов для здравоохранения обусловлен неблагоприятным прогнозом этих болезней: нетрудоспособностью, высокой частотой неопера-бельности и высокой летальностью, являющихся следствием поздней диагностики. Все это, наряду с целесообразностью разработки систе-мк ранней диагностики, диктует необходимость разработки консервативное терапии эхинококкозов на разных стадиях заболевания.

Одним из основных подходов к решению проблемы ранней диагностики эхинококкозов является скрининг посредством серологического теста угрожаемых контингентов в очаге эхинококкозом с последующим клинико-инструмантальным обследованием лиц с диагностическими титрами серологических тестов. Данный подход, способствуя выявлению значительного числа больных на ранних стадиях болезни, одновременно обнаружил факт существенного превышения числа "сероположитель-ных" лиц над числом выявленных при их дообследовании больных. Среди причин этого несоответствия, помимо малых - нг ч порога чувствительности мето; чв инструментальной диагностики - размеров паразита и применения недостаточно очищенных антигенов, перекрестно реагирующих с антигенными компонентами возбудителей иных видов, имеется ряд факторов, в частности, иммуногенетического характера, влиянием которых могут объясняться как более высокая частота "серо-положительных" лиц по сравнению с больными, тан и избирательность возникновения болезни у некоторых жителей очага, имеющих одинаковый с остальными риск встречи с инвазионным началом.

До настоящего времени мебевдазол является одним из наиболее • эффективных средств для консервативной терапии эхвдококкозов, недостаточная эффективность которой обусловлена как недостаточность»; наших представлений о фармакокинетике мебендазола и, особенно, его чрезвычайно низкой абсорбцией из желудочно-кишечного тракта, так и отсутствием четких показаний. Преодоление последствий низкой биодоступности осуществляется посредством назначения высоких (до 50-200 мг/кг/сут) доз препарата, что, однако, не всегда оказывает ожидаемый эффект, вызывая при атом у ряда больных 'тяжелые и даже летальные побочные реакции.

Актуальность работы определялась также заданиями отраслевой научно-технической програшы С.16, приказом Минздрава СССР Л 632 "0 мерах по дальнейшему' улучшению медико-санитарного обеспечения в районах проживания народностей Севера", заданиями "Комплексной программы научных исследований- по вопросам диагностики, лечения и профилактики паразитарных болезней на 1990-1995 гг.", а также приказом Минздрава СССР * 343 "0 создании центров диагностики, лечения и профилактики эхинококкозов".

Цель исследования: поиск факторов, влияющих на реализацию эхинококкозов, особенности их клинического течения и возможность развития серьезных побочных реакций на фоне химиотерапии, а также оптимизация последней на основе изучения биотраноформации мебендазола и применения средств, повышающих его биодоступнооть.

Задачи исследование

- провести поиск факторов, способствующих реализации инвазии а болезнь, а также определяющих особенности течения эхинококкозов;

- уточнить фармакокинетические константы мебендазола с целью совершенствования метода назначения препарата;

- осуществить поиск средств, обеспечивающих повышение биодоступности мебендазола у больных эхинококкозами;

- провести анализ эффективности и переносимости мебендазола у больных эхинококкозами; оценить эффективность и переносимость препарата в зависимости от его содержания в крови больных и биотрансформации; уточнить оптимальную и токсическую концентрацию мебендазола у больных;

- изучить характер побочных явлений у больных эхинококкозами на фоне консервативной терапии мебевдазолом, а также факторы, способствующие их возникновению;

- изучить возможность профилактического назначения мебендазола у больных эхинококкозами о риском возникновения рецидива болезни.

Научная новизна

Выявлены особенности специфического иммунного ответа на возбудителей эхинококкозов, проявляющиеся в различиях частоты положительного или сомнительного ответа в РИГА, и его интенсивности у носителей различных групп крови, и типов гаптоглобина. Впервые установлены антигены системы ньа , позволяющие оценить вероятность развития эхинококкозов шги препятствующие их реализации, а также позволяющие прогнозировать возникновение множественных поражений гедатидозного или развитие метастазов альвеолярного эхинококка, развитие спонтанных разрывов кист и тяжелых побочных реакций на фоне терапии мебендазолом.

Выявлены различия уровней иммуноглобулинов класфв А, 1ч, о и интерферонов с^. и у у больных-носителей ряда антигенов системы гис тосовмес тимости.

Уточнение фармакокинетических констант мебевдазола позволило обосновать необходимость изменения схемы назначения препарата, применение которой способствовало поддержанию его эффективных колцелт-

раций стабильно, на протяжении всего курса терапии, а поиск и применение средств, усиливающих абсорбцию из желудочно-кишечного тракта, - увеличению содержания препарата в крови больных. Динамическое изучение содержания мебендазола и его -биотрансформации у больных в процессе химиотерапии позволило уточнить оптимальную и токсическую концентрации препарата, при этом впервые были показаны различия в содержании мебендазола и метаболитов в крови, зависящие от пола больных зхинококкозами. Также, впервые показана зависимость между возникновением тяжелых побочных реакций и уровнем мебендазола в крови больных или о индивидуальными особенностями его биотрансформации; представлена клиническая картина серьезных побочных реакций на фоне лечения мебендазолом.

Доказана эффективность примэнааия мебендазола у неоперабельных больных гидатидозшш в альвеолярным эхинококкоэами, а также целесообразность применения препарата с профилактической целью у болыых о высоким риском развития рецидивов.

Практическая значимость

Особенности специфического иммунного ответа, обусловленные влиянием иммуногенетических факторов, диктуют необходимость дифференцированного подхода к диспансеризации и дообследованию лиц с положительным серологическим ответом.

Выявленные факторы риска реализации болезни, факторы, определяющие множественность поражений при гвдатидозном и. возникновение метастазов при альвеолярном эхинококкозе, а также условия, повышающие вероятность возникновения спонтанных разрывов киот ги-датвдозного эхинококка, позволяют не только прогнозировать течение болезни, но к конкретизировать показания к хирургическому методу лечения, к химиотерапии ила к сочетанному их применению.

На основании проведенного комплекса исследований разработаны

показания к консервативной те рации и оптимизирован метод консервативной ■ терапии эхинококкозов мебендазодоы, использование которого позволяет проводить лечение неоперабельных больных с данной патологией, а также оперированных больных и больншс после разрывов эхинококковых кист с целью снижения риска возникновения рецидивов болезни. Результаты исследования позволяют рекомандовать данный метод терапии для широкого клинического испытания.

Выявленные различия содержания мэбендазола в метаболитов в зависаюсти от пола больных, уточнение их оптимальных и токсических парамзтров позволяет осуществить своевремэняую индивидуальную коррекцию дозы препарата, повышая тем самым эффективность и снижая частоту и тяжесть побочных явлений. Этому же способствуют применение мэбендазола в сочетании со средствами, повышавдшш его биодоступность,и учат выявленных генетически детерминированных "факторов риска" возникновения побочных реакций.

Внедрение результатов исследований в практику

Штерн алы исследований использованы при составлении и выполнении рабочих заданий раздела "Эхинококкозы" отраслевой научно-технической программы С.16 в области медицины Минздрава СССР (разделы 03.02, 03.02.01, 03.03.01), комплексной программы научных исследований по вопросам диагностики, лечения и профилактики паразитарных заболеваний на 1990-1995 гг., приложение I (задания 2.12, 7.3, 7.6, 8.2), а также а методических рекомендациях "Организации, и проведение работы по обследованию на гельминтозы при тоаансарпэацт населения" Ш РСЙСР,: 1Э89 г. и в Приказе Минздрава СССР й 343 от 16,08.90 г. с приложениями I и 2 "0 создании центров диагностики, лечения и профилактики эхинококкозов".

По материалам исследований ш.еются:

- акт внедрения "Новая назначения мебендазола в вида

2-Э^

суспензии в подсолнечном масле для лечения эхинококкозов" (акт внедрения в 24 ГКБ от 20.03.1988 г.);

- акт внедрения "Новая форма назначения мебендазола в виде сочетания с эосенциале" (акт внедрения в 24 ГКБ от 14.05.1990 г.);

- материалы исследования используются в учебном процессе в Российском медицинском университете (акт внедрения 2.11.1992 г.).

Материалы исследования опубликованы как разделы монографии "Эхинококкозы. Метода исследований, лечения, профилактики". М., 1990 г.

Положения, вккосимке на защиту

Роль генетических (иммуногенетических) факторов в оценке клинической реализации эхинококкозов, их влияние на особенности иммунного отвита хозяина, характер паразитарного пораяания, вероятность возникновения спонтанных разрывов кист эхинококка, а также развитие тяжелых побочных реакций на фоне консервативной терапии мебеидазолом.

Показания к специфической терапии эхинококкозов, обоснование целесообразности изменения ре&иыа дозирования мебендазола в процессе консервативной терапии и доказательства целесообразности применения средств, повышающих биодоступность мебендазола.

Результаты анализа биотрансфориации мебендазола, значение уровня мебендазола и метаболитов в сыворотке крови больных в переносимости и эффективности специфической терапия; обоснование оптимальных и токсических концентраций мебендазола в сыворотке крови больных эхинококкозаки.

Доказательство эффективности а целесообразности применения спедифичь .сой терапии мебеидазолом у неоперабельных больных и приьвнение его с противорецидивной целью.

Переносимость специфической терапии мебендазолом и факторы,

способствующие развитию тяжелых побочных явлений у больных эхино-коккозами.

Апробация работы

Основные результаты исследований доложены на Всесоюзном обществе гельминтологов (Москва, 1983), 1У Всесоюзной научно-практической конференции (17-20 октября 1989 г., г. Чимкент), Московском обществе пульмонологов (Москва, 1990) и Ь'»задународной конференции по альвеолярному эхянококкозу (Анкоридж, Аляска, США, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 работа.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, раздела обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомзндаций и библиографического указателя. Работа изложена на страницах машинописного текста, включая 73 таблицы, 16 рисунков, 19 фотографий рентгено- и компыотерограмм, а также изображений ультразвуковых исследований в динамике. Библиографический указатель включает 167 отечественных и 275 иностранных источников.

Настоящая работа выполнена в соответствии с плановой тематикой НИР ИШиТМ им. Е.И.Марциновского, плановыми заданиями отраслевой общесоюзной программы С.16 по разделу "Эхшюкоккозы", комплексной программы научных исследований по вопросам диагностики, лечения и профилактики паразитарных заболеваний среди населения на 1990-1995 гг., гранта ВОЗ (Р2 181 21 А).

Исследования выполнялись в клиническом отделе ИМПиТМ им. Е.И.Марциновского на базе 24 городской клинической больницы и в экспедиционных выездах в Якутскую АССР (1981-1982 гг.). Ряд разделов работы выполнялся в комплексе о сотрудниками отдела эпидемиологии нетрансмиссивных паразитарных болезней, отдела шимуноло-

гии, отделения молекулярной биологии паразитов и отделения экспериментальной химиотерапии ИШиТМ им. К.И.Марцвновского, 24 городской клинической больницы. В выполнении работы в очагах эхинококкозов принимали участие сотрудники местных органов здравоохранения. Все сотрудники научных учреждений в учреждений практического здравоохранения, принимавших участие в работе, являются соавторами научных публикаций.

Содержание работы

В работе использованы результаты полевых исследований, клинических наблюдений, экспериментальных исследований, а также активного материала. Полевые, клинические и экспериментальные исследования предусматривали три этапа: изучение диагностической значимости серологического теста в полевых исследованиях в роли генетических факторов в реализации эхинококкозов от инвазии до бессимптомных форл, изучение значимости шялуногёнетических факторов в реализации и характере течения эхинококкозов в клинике, а также оптимизация консервативной терапии эхинококкозов в изучение значимости вммуногенетических факторов в эффективности в переносимости последней. Экспедиционный материал основан на клиническом в лабораторном (группы кровии ABO, резус фактор, типы гаптоглобина, РИГА) изучении 1538 жителей очагов эхинококкозов. Клинический материал включает клинико-лабораторное в инструментальное исследование 113 борных гидатидозным, 39 - альвеолярным эхинококковом, а также 28 обследованных в клинике "серополокительных" лиц - жителей очагов эхинококкозов. У 69 больных и у 160 лиц контрольной группы исследована антигенная принадлежность по системэ вы . У 58 боль, .х на фоне лечения различными схемами изучено содержание мебецдазола а динамике, а у 59 - изучена биотрансфодоацвя мебендазола , 77 больным эханококкоз&'ЛЕ проведено 314 курсов специфике-

екай терапии. Экспериментальный материал основан на результатах двух оамоэкспериментов с целью изучения фармакокинетики мебендазола. Архивный материал основан на разработке Z67 историй болезни клиники ИШиТМ.

В работе использованы: I) стандартные клинические, клинико-лабораторяые тесты; 2) биохимические тесты (содержание общего белка, альбуминов, глобулинов и их фракций, билирубина и его фракций, осадочных проб, электролитов, мочевины, остаточного азота, креагшшна, глюкозы, холестерина, антистрептолиэина "О", серому-коида, активности щелочной фосфатазы, аланин- и аспарагинтр&нсфе-рззы, альдолазы, лактагдегидрогеназы, гам1.и1,лшг£милтракспептида-зн, ашшазн, изучения функции почек, бактериологических исследований мочи, крови, мокроты); 3) инструментальные (рэнггекологите-ские, радиологические, ультразвуковые, эндоскопические); Í/ иммунологические (содержание иммуноглобулинов классов А, U, a » К, цнркулярувдах имыушшх комплексов, сарологаческяз тесты РИГА, Шк) а яш.^ногекетические (групповая принадлежность по системе АШ, ps~ зуо, антигены система гистосовместишсти); 5) электрофоретачостое определена типов галтоглобта; 6) рардош&наяотческш!; 7) высокоэффективная жидкостная хроштогра^яя; 8) статистические *. критерий Стыоданга, Фишера, Х.* (Лакин Г.Ф., 1980, 1990), точный тест taepa (Браушш К.А., 1977), показатели относительного риска и этиологическая фракция (атрибутивный раек) (Зарецкая Ю.М., Atípa-ЮЗ 3.a., 1989), тест К&Ыале (Svejg&ará et al., 197-»).

СОБСТВЕННЫЕ ^СЛЕДОВАНИЯ

£• Ишуногеветичаские факторы в реализация и течении ахшюаоккозов

I.I. Значение групп крови ABO и тьдез гаятоглобина з реализации инвазии *

a -¿tf

1.1.1. Полевые исследование

С целью направленного выявления больных эхинококкозами в Сунтарском и Нилюколымском районах Якутии, эндемичных по данным заболеваниям, обследовано 1538 кителей. Обследование, помимо клинического, предусматривало изучение групп крови АВО, М» .типов Нр и РИГА с эхинококковым антигеном (Зорихина В.И., 1978), В результате исследования был выявлен 71 человек с диагностическими (от 1:160 до 1:40960) и 72 - с сомнительными результатами ШГА (1:40 и 1:80). Полученные данные позволили провести анализ распределения групп крови и типов Нр в зависимости от уровня серологического ответа. Результаты анализа свидетельствовали о гетерогенности серологического ответа, заключающейся в существенно более низком числе "серополокительных" лиц среди носителей 1У(АВ) группы крови (2,8 %) по сравнению с носителями этой группы крови, имевших отрицательный или "сомнительный" ответ РИГА (8,5/? в 12, соответственно , Р<0,05).

Анализ распределения типов Нр в аависимэсти от данных серологического ответа основан на результатах, полученных у 1320 лиц, из которых 1200 дали отрицательный, 62 - положительный и 59 -"сомнительный" ответ РИГА. Результаты исследования свидетельствуют о существенно более низкой доле лиц с Нр2т-1 (30,5 %) и существенно более высокой - с Нр2-2 (62,7 %) с "сомнительным" ответом РИГА по сравнению с носителями этих «в типов гаптоглобина с отрицательный (Нр2-1 - 46,7 % и Нр2-2 и 43,5 %, соответственно, Р-=0,05 и Р<0,01) и положительным ответом РИГА (Нр2~1 о 55,7? и Нр2-2 в 34,4 %, соответственно, Р<0,01).

С учзтом различий в. частоте групп крови у представителей различии.» этнических групп (якуты, русские, эвены, юкагиры, чукчи и др.) анализ распределения групп крови и типов Нр, в зависимости от данных серологического ответа, проведенный только среди

якутов, выявил аналогичную закономерность.

С целью выяснения причин выявленных закономерностей нами изучена корреляция натуральных логарифмов обратных титров Е£ГА с каждым из изучаемых маркеров. Показана тенденция снижения логарифмов обратных титров ШГА от носителей Нр1-1 к носителям Пр2-2, при этом логарифм обратных титров у последних был существенно (Р< 0,05) ниже, чем у носителей Нр2-1. Подобная ке закономерность выявлена и у носителей 1У(АВ) группы крови по сравнению с обладателями других групп крови (Р<0,01-0,0001). Следует отметать, что логарифм "додиагностических" титров у лиц с фенотипом Нр1-1 был существенно выше, чем у носителей Нр2~1 и Нр2-2 (Р<0,001 и Р<0,01). Различий же у носителей Нр2-1 и Нр2-2 в этой группе нэ отмечено. Не выявлено также различий исследуемых показателей в зависимости от пола и возраста. Таким образом, результаты исследований позволяют предполагать, что характер иммунного ответа в РИГА определяется, помимо иных факторов и влиянием изученных генетических маркеров.

1.1.2. Клинические исследования.

В основу изучения значимости РИГА в условиях очага эхинокок-козоь легло клинико-инструментальное исследование 26 жителей очагов с диагностическими титрами этой реакции. Комплексное исследование не выявило существенных отклонений от нормы показателей общего анализа крови, мочи и биохимических показателей, за исключением более высоких значений ^-глобулинов, более высокого содержания общего белка сыворотки крови у 3 из 26 исследуемых, ' умеренной гиперферментемаи - у 5, ускорения С0Э - у 10, эозино-филии (7-9 %) - у 5 человек.

У 8 из 26 лиц данные инструментального исследования позволп-

ли диагностировать эхинококкоз, при этом у 5 - гвдатидозный и у 3 - альвеолярный. Основанием для диагноза явилось обнаружение при компьютерной рентгеновской томографии (К1) очагов в печени, в виде полых образований с капсулой различной плотно'сти, размерами от 3,5 х 4,0 см до 6,5 х 6,5 см, участки пониженной плотности без четких границ и одиночные обызвествления на фоне измененной архитектоники печени. Обнаруженные очаговые поражения печени посредством КГ нашли подтверждение и при исследовании другими методами (УЗИ, радионуклидное исследование, ангиография, обзорная рентгенография органов бршной полости), а также при хирургическом лечении.

Изучение динамики титров РИГА у 17 из 26 исследованных в клинике жителей очага обнаружило их существенные колебания. Так, при трехкратном исследовании в клинике через 6-9 месяцев после исследования в очаге лишь у 6 лиц титр РИГА оставался диагностическим, } В - диагностический титр сменился отрицательным показателем реакции, а у 3 исследуемых изучение РИГА в клинике давало как положительные, так и отрицательные результаты. Таким обрезом, лишь у 1/3 исследованных титр РИГА оставался диагностическим, тогда как у половины жителей очага он сменился на отрицательный результат серологической реакции.

С це.^ю уточнения роли изучаемых факторов в реализации эхино-коккозов мы сравнили распределение типов Нр и групп крови АВЭ у больных эхинококкозами и лиц контрольной группы, Бвзультаты исследования 47 больных свидетельствуют о существенном преобладании среди них носителей Нр2-1 (Р<0,05) и тенденции снижения числа носителей Йр2-2 (Р<0,06). Раздельный анализ распределения у больных альвеолярным и гвдатидозным эхинококкозами выявил существенные различия: носителей Нр1-1 среди больных гидатидозным эхинококковом

не было (Р а 0,042).

Анализ распределения групп крови АШ среди 116 больных эхи-нококкозами выявил существенно меньшую долю лиц с 1(0) груплой крови по сравнению с контролем, при эток: на выявлено отличий а распределении групп крови у больных альвеолярным и гидатадозшм эхинококкозами.

Сопоставление закономерностей распределения групп крови АЮ и типов Hp у жителей очага эхинококкозов и болшас эхинококкозами позволяет высказать предположение о том, что несоответствие числа "сероположительных" лиц числу выявленных при их обследова нии больных помимо, иных факторов определяется и особенностями (уровнем) серологического ответа, вероятно опосредованного генетическими маркерами.

1.2. Роль системы гистосовшстишсти в реализации инвазии

Изучению роли системы ШД мы отладим центральное место средл факторов, влияющих на результат взаимоотношения паразита и хозяина. Антигенная принадлежность по системе HIA была изучена наш у 89 больных эхинококкозами и 160 здоровых лиц (контрольная группа). Частота фенотипов у всех исследованных больных существенно не отличалась от таковых у представителей контрольной группы, за исключением антигенов HLA-A28, В5, BI8 и Щ4. Больных с антигеном HU-A28 оказалось существенно больше, чем в контроле (6,7 $> и 1,4 соответственно, Р<0,05). Алтиген ША-В5 так же существенно чаще встречался среди больных (27 чем в контрольной группе (Р<0,025). Подобная же закономерность обнаружена и у больных-носителей антигена hla-b18 (19,1 % против 8,8 % в контроле; Р<0,05). В то яе время антиген HLA-fm обнаружен лишь у I больного гидатидозным эхинококковом (1,1 % про-ч-itf

тив 8,8 % в контроле; Р<0,05). Таким образом, наличие; антигенов Н1А-В5, В18 и А28 у человека снособствует реализации инвазии в болезнь, тогда как носительство антигена Н1А-В14 следует рассматривать в качестве фактора, препятствующего реализации этих заболеваний (таблица I).

Таблица I

Значение антигенов ША в реализации эхинококкозов

(Антигены, способст- ¡Антигены, препятст-Ыозология, ¡вующие реализации {вующие реализации

локализация------■—----

I ни { ИВ ) } Н1А ¡ НЕТ]

Эхинококкоаы ША-В5 2,2 0,15 ША-В14 0,1 0,08

НЫ-В18 2,5 0,12 ШЛ-А28 3,7 0,05

ЯЫ-В5 2,7 0,19

ША-В18 2,6 0,12

ША-В5 4,3 0,32

ША-В18 5,2 0,27

ША-В5 2,8 0,21 ШЛ-В27 0,15 0,09

НЫ1-В18 2,3 0,14

Альвеолярный HLt-i.11 8,4 0,44 НЬА-19 0,1 0,43

эхинококкоз

Раздельный анализ значения системы ЩД при гидатидозном и альвеолярном эхинококкозах позволил уточнить роль указанных специфичностей. Оказалось, что антигены НЦ-В5 и В18 способствуют рплизации лишь гидатидозного эхинококкоза. Особ но велика их значимость при локализации поражения в легких, о чем мокяо судить по величине относительного риска и этиологической фракции,

Гидатийозный эхинококков

легких печена

и несколько мэныиий - при поранении печени. Препятствием к реализации гидатадозного эхинококкоэа печени шжно считать носительст-во антигена НЫ-В27 (таблица I). Нами выявлена также корреляция развития альвеолярного эхаяококкоза печени с антигеном НЫ-А11, в то время как антиген НГА-А9 "защищает" от возникновения этого поражения.

В результате анализа связи антигенов НИ с характером течения эхинококкозов. также установлена корреляция с рядом дискретных признаков инвазии, таких как солитарность и множественность поражения, наличие или отсутствие метастазов, возникновение спонтанных разрывов кист. Оказалось, что солитарное поражение печени при гидатидозном эхинококкозе связано с носительством антигена ни-АЮ (50 % и 12,5 % в контроле; Р<0,025) и НЬА-В18 (37,5 % и'8,8 % в контроле; Р<0,05), тогда как множественное». поражения печэш эхинококком ассоциирует с антигеном НГА-В5 (37,9 % и 14,4 % в контроле; Р<0,01).

Развитие тег.очвночних метастазов альвеолярного эхинококка ассоциирует с антигеном НГА-В8 , тестировавшимся только у больных о метастазами (таблица 2). Ряд факторов, установленных в последнее время, свидетельствует о том, что антигены локусов А и В системы гпстосовмэстимооти могут служить маркерами функциональной активности иымунокошетентннх клеток (Коненков В.И. и соавт., 1984), а антитела, образующиеся у больных эхинококковом к антигенным детерминантам, представленным молекулами I и П классов ЩА , могут изменять функциональную активность этих молекул и им-мунокомпетентных клеток, способствуя проявлению иммунологической толерантности, объясняющей возможность хронического течения болезни (АшевНо Ж. •<; а1.,1987). Косвенным подтверждением этого является установленный нами факт развития мзтастазов альвеолярного

эхинококка у носителей антигена НГА-ва . Известно ( Ноиг1-Аг1а еЬ ей., 1980; 1иабалин В.Й., Серова Л.Д., 1988), что у носителей данного антигена отмечается снижение субпопуллций супрессо-ров/дитотоксичзских.клеток и повышение - хелпероз и индукторов.

Таблица 2

Значеше антигенов Н1А в различиях клинического, течения эхинококкозов

Нозология, локализация —1- ¡Антигены, способствуйте ¡реализации | Е1А } RR |

Гидатидоз;шй солитарный HLA-A10 7,0 0,43

6хинококкоз

печени HU-B18 6,2 0,32

множественный Н1Л-В5 7.7 0,38

Альвеолярный эхинококкоз мзтастазы HLA-B8 9,0 .0,4*

Гидатвдозиый спонтанные KIA-A52 9,* 0,32

эхинококкоз разрывы

НЫ-В5 5.9 0,42

HU-A26 23,0 0,11

в печени: гаплотип UU.-A32.B5 у 3 из 5 больных

Принимая во внимание вышесказанное, а также факт иш^гяодеп-рессии, с'условленный снижением в первую очередь субпопудяцай суп-рессоров и цитотоксических клеток у больных эхинококкозаш (Збар-скийА.И., 1935; Сох et al., 1984; Tultton et al.,1984; Bresson et el., 1985), и (¿акт развития и,\?цуналогической толерантности вЬледствга блокады антигенных детерминант HIA , можно ;_едполо-¿йть, что закономерное снижение цитотоксической активности у носи-й'лей антигена ela-bq может способствовать прогрессировали!) ин-

фильтративного роста паразита и, следовательно, облегчать процесс ыетастазирования.

Результатом исследований явилось обнаружение положительной корреляции носительства антигена ШД-А32 и В5 у больных гида-тидозным зхинококкозом, течение которого сопровождалось спонтанным разрывом кист, локализующихся главным образом в печени и легких. Данные антигены, вероятно опосредующие механизмы, определяющие неполноценность оболочки кист и способствующие тем самым возникновению спонтанных разрывов, оказывают сикергический эффект, о чем свидетельствует наличие гаплотипа П1А-А}2, в5 у 3 из 5 больных с данным осложнением.

С целью уточнения шханизма(ов) реализации эхинококкозов или особенностей юс клинического течения был проведен анализ корреляции уровня продукции иммуноглобулинов у носителей различны:: антигенов системы ни.. Обнаружено существенно более низкое содержа ние иммуноглобулинов классов А, М, а у носителей антигена ИА-В5. В отличие от механизма реализации у носителей антигена Н1А-В8 , предложенного выше, обнаруженная корреляция позволяет высказать предположение о том, что большая частота больных эхинококкозами и большая частота спонтанных разрывов, а также множественный характер поражения у носителей антигена НХА-В5 в определенной мере обусловлены более низким уровнем иммуноглобулинов трех классов..

Полагая, что расширение круга изучаемых клинлко-иммунсшогиче-ских показателей будет способствовать уточнению особенностей иммунного ответа у больных эхинококкозами, мы исследовали продукцию цитокинов. Изучение содержания о(- и ^-интерферонов у больных эхинококкозами свидетельствует о гетерогенности продукции этих цитокинов, связанной со специфичностями системы пта . в чаотно-Ь'-'ЫН

-гости , обнаружен более высокий уровень продукции рб-интерферона у носителей антигена ША-А2 и <?4- и /^-интерферона у носителей антигена ШЛ-В5. Учитывая упоминаемые выше корреляции ряда проявлений эхинококкозов с антигеном Н1А-В5 I можно высказать предположение об опосредованном участии факторов системы нгл и цитокинов как в реализации изучаемой патологии, так и в ее орга-нотропности.

2. Подходы к оптимизации специДдческой терапии эхинококкозов мебендазолом

Как отмечалось выше, поздняя диагностика эхинококкозов, приводящая к неоперабельности у значительного числа больных, диктует необходимость разработки консервативной терапии. Преодоление низкой бподоступности мебендазола, применяемого для лечения больных элинококкозами, осуществлялась наш в двух направлениях: а) оптимизации дозирования препарата а 6) повышении всасывания аз желу-дочно-каиечного тракта. Важный подготовительным этапом явилось уточнение фармакокянетяки мебендазола у здоровых лиц (сашэкспе-ришнт) и поиск средств, повыяащих его абсорбция. В результате исследования бил установлен двухчастевсй характер фврмакояинетиня избендазола я уточнены параметры не ко то рас фарыакокинетических таистант, что послу&нло основой моделирования оптимальных иояцент-раэдшшоос профилей препарата в установлены средства, способст^ую-цяе его абсорбции. Среди последних преимущество было отдано пиде-аощ продукту - подсолнечному иаслу а мгдЕхазззятозному средству — -эсоенцкаяе. ,

Вззуяьтаты испытаний сочетания шбендазола с расти--льным ааехж было проведено у 14 Сольных ахинококкозами и свидетельст-лювало о существенном повьакешш, абсорбции тебендазола. Средний гкдВфаст шщэнтрацгл мебендазола. в крови составил 63 % (с' 6Э+9 .

нг/мя до П3±8 нг/ил, 0,001), при этом число больных, содержание мебендазола у которых превысило минимально эффективную концентрацию (80 и 100 нг/мя) увеличилось с 40 до 86 Эффект сочетания мзбендазола с эссенциале, изученный у 24 больных, бил сходен с таковым от пришнения мэбендазола с растительным маслом (таблица 3).

Таблица 3

Содержание мзбендазола в ллазш крови больных эхинококкозами

Концентрация мебендазола нг/.мп Мэбендазол 1 ! Мэбендазол 1 с маслом 1 Мебендазол 1 с оссенциале

¡абс.ч. ! * }абс.ч. ! * |абс.ч. ! *

<80 12 60,0 2 14,0 8 33,0

80-100 3 15,0 3 21,0 4 17,0

>100 5 25,0 9 65,0 12 50,0

В о е г о : 20 100,0 14 100,0 РА 100,0

3. Консервативная терапия больных эхинококкозами

3,1. Показания к консервативной терапии эхинококкозов

Ограничение числа больных эхинококкозом, которым целесообразно проведение консервативной терапии, связано с недостаточной ее эффективностью и возможностью тяжелых, даже летальных осложнений, обусловленных применением специфического препарата. Учитывая сказанное пыше, били разработаны показания к консервативной терапии, V. основным принципом которых было обязательное проведение хирургического лечения всем больным, которым этот способ лечения возможен, и лишь затем рассмотрен вопрос о целесообразности консервативной терапии. В соответствии с этим принципом, показанием к консервативной терапии больных гидатидозным эхинококкозом яви-

лось: а) наличие множественного поражения печени, легких или дру-. гих органов, не поаволящее проведение хирургического лечения; б) разрыв эхинококковых кист в анамнезе или повреждение их вследствие пункции или хирургического вмешательства (яротеворецвдивное лечеше); в) паразитарное образование, оперативное удаление которого сопряжено с высоким риском для жизни больного или технически невозможно.

Показанием для консервативной терапии больных альвеолярным эхинококковом явилась их неоперабельность. В процессе оптимизации терапии в 1986 г. было уточнено показание к терапия больных альвеолярным эхинококковом. Оно исключало возможность применения консервативной терапии больным в терминальной стадии болезни.

3.2, Эффективность консервативной терапии больных ' гидатидозным эхинококковом

Специфическая терапия проводилась 60 больным гидатидозным эхинококковом. Среди больных этой группы было 24 мужчин и 36 женщин в возрасте от 5 до 64 лет (средний возраст 31,2±2,5 лет). Показанием к консервативной терапии 27 из них явились разрывы кист в анамнезе или повреждение их вследствие пункция или хирургического вмешательства. Остальным 33 больным проводилась консервативная терапия Ь связи с множественностью поражения печени, легких и др'""их органов или наличие ларвоцисты, оперативное удаление которого сопряжено с риском для жизни или технически невозможно (3 больных). Оценка эффективности проведена у.26 прослеженных больных данной группы.

Всего больным гидатидозным эхинококкозоы проведено 223 курса специфической терапии. Курс терапии представлял собой назначение мебендазола в дозе 50 мг/кг ыасоы тела больного на 3 (39 курсов) или 4 приема (184 курса) в течение 14 (32 курса) или 30 дней

(191 курс). Интервалы между курсами от I до 3 месяцев. Из 223 курсов консервативной терапии в 42-х больные получали мебендазол, в 93 - мебендазол о эссенциале я в 88 - мебендазол с подсолнечном маслом.

Помимо специфической, больные (как и больные альвеолярным эхинококкозом) получали адекватную состоянию патогенетическую терапию.

Оценка эффективности применяемых схем консервативной терапии различными исследователями сложна и трудно сопоставима из-эа различий тяжести болезни, локализации и числа паразитарных кист, а также из-за различий в критериях оценки. В работе мы сопоставили полученные нами результаты терапии больных гидатидозным эхинококкозом с таковыми, полученными в четырех центрах ВОЗ ( Davis et al., 1986, 1989). При сравнении использованы критерии оценки эффективности терапии, разработанные экспертами ВОЗ.

Эффективность консервативной терапия оценивали по трем уров-• ням: успешное лечение - исчезновение и/или очень заметное умень- 1 шение кист Echinococcus granulosua , позволяющее предположить возможность их рассасывания или кальцификации; благоприятный эффект. - заме .гное уменьшение размера или исчезновение части кист; безуспешное лечение - отсутствие видимых изменений форм, размера или шрфологии кист по данным ультразвукового, рентгенологического исследования или по данным конмпьютерной томографии. Как видно из таблицы 4, результаты, полученные разными группами исследователей, в основном сходны, однако в нашем материале обращает на себя внимание наличие летальных исходов, что требует специального пояснения. Среди погибших бкло трое больных: одна больная с множественным (субтогальным) поражением легких, состоянием после прежде-■■ временных родов, интоксикацией, легочной недостаточностью П стопе-

№, получившей один 14-дневный курс специфической терапии шбен-дазолом, и одна больная эхинокохкозом легких (по поводу которого .ранее была оперирована) и правого средостения, тромбофлебитом верхней полой вены, получившая два курса химиотерапии длительностью 14 дней. Причина сшрти у этих больных, погибших вне клиники: легочно-сердечная недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии. И, наконец, - одна больная эхинококковом печени и брюшной полости и единственной функционирующей почки, хронической почечной недостаточностью, погибшая в клиника в процессе первого курса вследствие развития агранулоцитоза.

Таблица 4

Эффективность терапии мебендаголом больных гидатадизным эхинококковом

Оценка эффективности

МММ

абс.

!

ВОЗ

%

абс.

Т

Успешное лечение Благоприятный аффект Безуспешное лечение Летальный исход

7

II 5 3

27,0 43,0 19,0 11,0

10 33,0 8 27,0 12 40,0

Всего :

26

100,0

30 100,0

Наш проанализированы результаты эффективности консервативной терапии г..зоендазолом в зависимости от локализации процесса. Обращает на себя внимание большая эффективность терапии в материале ВОЗ при локализации паразита в печени и несколько более низкая, чем в наших исследованиях, - в группе больных эхинококковом легких. Справедливости ради следует отметить, что в нашу группе включены 8 больных , успевших принять лишь 1-3 курса лечения, тогда лак длительность непрерывного лечения по программе ВОЗ составила '

6-9 месяцев (то есть, не менее 6-9 курсов,эквивалентных проводимой наш терапии).

Результаты противорецидивного лечения у 27 больных, основанные на динамическом клинико-инструменгальном исследовании в интервале от I до 9 лет после проведения 3 курсов специфической терапии, свидетельствуют о предотвращении развития вторичного эхино-коккоза у больных в эти сроки.

Следует также отметить, что консервативная терапия двух больных гидатидозным эхинококкозом костей, не включенных в основную группу, оказалось не эффективным. Последнее согласуется с данными мировой литературы. У 7 больных гидатидозным эхинококкозом легких или печени и легких эффективность консервативной терапии оценивалась не только на основании клинико-инструмэнтального, но и по" средством морфологического исследования кист, выделенных больными при кашле. Было установлено, что у 5 из 7 больных кисты погибли в процессе специфической терапии,

3*3. Эффективность консервативной терапий больных альвеолярным эхинококкозом

Показанием к коясервативяой терапии 17 болышх альвеолярным эхяяококкоэсн явилась их яеояера&дьность. Срзгш больших этой группы <5шю 7 женодк и 10 щтт в возрасте от 17 до 59 лет (средний возраст 38,6*2,5 года). Клиническая картина у 2 бояышх характеризовалась яеосложяешоЗ стадией (субтотальное поражение об®и* долей печени)* а у 15 больных - осложненной стадией болезни (кахи-чкв №тастазоа в легкаэ, бршину, прорастание диафрагмы, оргакэа 0ршно& яаяости - у 13 больных, желтуха - у 4 больных),

, Оценка консервативной терапии <5ольних альвеолярным ахяяокок— возом трудаа яе только из-за разворвдйосга группы (кяыш. во гя-кестя и общему яорааеяжя, м, ряашш обра®®», яз-га срряшшпо- '

го паразитостатического действия мебендазола, а также невозможности по этическим соображениям проводить исследования на сравнимых группах. В определенной степени этот пробел был восполнен сравнением эффективности терапии наших больных с таковой у больных, получавших в клинике ИМПиТМ в 1975-1980 гг. малые (50-100 мг/кг/сут) дозы мебендазола. Крайняя ограниченность эффективности данной схемы позволила использовать эту группу больных в качестве контрольной. Результаты сравнения свидетельствуют о положительном клиническом эффекте у 53 % наших больных. При этом летальный результат у 3 больных был обусловлен включением на начальном этапе исследований больных 'в терминальной стадии болезни. В последующем терминальная стадия была включена в перечень противопоказаний к консервативной терапии больных альвеолярным эхинококкозом.

Таблица 5

Сравнительные данные по эффективности консервативной терапии больных альвеолярным эхинококкозом, получавших малые и большие дозы мебендазола

- Характеристика больных ; Малые дозы (Большие дозы _| (д-30) - | (п-17)

Неосложнеяное течение 4 (13 *) 2 (12 55)

Ь^тастазы II (37 %) 8 (47 %)

Полость распада 6 (20 $) 6 (35,3 %)

Терминальная стадия 4 (13 %) 3 (18 Я

Детальность 12 (40 %) 4 (24 %)

Ухудшение на фоне терапии 18 (60 %) 5 (29

Без диналики , , 8 (27 %) 2 (12 %)

Клиническое улучшение 1(3*) 9 (53 %).

Длительность наблюдения I шс.-2 года 13 мза.-6,5

Число курсов терапии 1-10 1,5-13

Средний возраст больных (годы) 31+5 Д. 37+4,7

(1&Ч9) (21^59)

- 27 -

3.4. Переносимость консервативной терапии мебввдазолом

Из 77 больных эхшококкозами у 18 на фоне консервативной терапии наблюдались кратковременные и мало выраженные проявления непереносимости в пнде болей или тяжести в правом подреберье, эпигаг-стральной области, диспептических явлений, потливости, нарушения сна, лихорадка. При этом у 7 из 18 бальных отмечены проявления непереносимости, расцененные как серьезные. К ним относятся развитие алопеции у 2 мужчин и 4 женщин, причем у двоих дважды и агрануло-цитоза у 2 женщих* У 5 бальных алопеция была тотальной, у I больного - частичной. Рост волос у всех больных восстаношшся р продолах трех месяцев. Осложнение в виде агранулоцитоза у I больной завершилось летальным исходом.

Снижение жизнеспособности я гибель паразита в процессе специфической, терапии способствуют возникновению ослохненШ, которые являются закономерным следствием (хотя и крайне нежелательным) проводимой терапии. К ним следует отнести нагноение кист, ях спонтанные разрывы, возникновение полостей распада альвеолярного эхинококка, прогрессировала процессов деструкции паразита. В большинстве случаев снижение жизнеспособности паразита и его гибель происходит бессимптомно, но у 3 больных произошло инфицирование погибших кист с последующим их абсцедировакием. Спонтанные разрывы кист легких . или отхождение при кадше неповрежденных кист наблвдали у 8 больных.

Несомненна роль лабораторных (общеюшнических, биохимических, типологических показателей) в оценке эффективности и переносимости консервативной терапии эхинококкозов. На фоне применения мебен-дазола происходит изменение некоторых показателей крови, при этом обращает на себя внимание снижение СОЭ, увеличение содержания в^-глобуляяов у больных гидатядозным эхияококкозом. У ряда баньках, главным образом, в терминальной стадии альвеолярного эхино-<

коккоза, отмечено повышение активности ACT, АЛТ, ГРЕЛ, а также содержания билирубина, однако средние значения этих показателей были в пределах нормальных величин. На фоне проведения консервативной терапии наблюдалось снижение содержания общего igE и повышение ЦИК. Успешная терапия способствовала повышению продукции о(- и ^-интерферона.

Изучение корреляции антигенов системы hla у больных с серьезными побочными явлениями специфической терапии выявило существенно большую частоту антигенов hla-a.10 и вад у больных гида-тидозным и HLA-A'i 1 у больных альвеолярным эхинококкозом с относительным риском развития осложнения, соответственно 30,0 и 15,0 , а риск возникновения летального исхода при альвеолярном эхинококко-зе связан с антигеном НМ-В15 при относительном риске, равном 29,0.

3.5. Корреляция показателей биотрансформации мебендазола с эффективностью и переносимостью консервативной терапии. Оптимальные и токсические дозы мвбендазола

Содержание мебендазола и его двух метаболитов - Ml = 2-амнно» о-бензовд бензимидазол и М2 « 2-карбометоксиамино-5-( о<!-оксибензо-ил)-бензимидазол - определяли посредством высокоэффективной жвдко-стной хроматографии в процессе специфической терапии 54 больных эхинококкозами. Всего осуществлено 384 определения ыебевдазола и метаболитов. Среди 54 больных были 31 мужчина и 23 женщины в возрасте от 7 до 63 лет (средний возраст 34+1,9 лет). 12 больных (6 мужчин и 6 женщин) получали терапию в святи с альвеолярным эхинококкозом, 42 - в связи с гидатидозным эхинококкозом. У 4 больных альвеолярным эхинококкозом было диагностировано поражение печени, у 8 - поражение печени с метастазами в другие органы. Среди больных глдатидозяым эхинококкозом у 6 было поражение печени, у 13 -i,j4ohh и органов брюшной полости, у 13 - печени и легких, у 7 -

-29- легких, I - сердца, и у 2 - поражение костей таза и позвоночника.

Существенных различий в содержании мебендазола у больных, принимавших препарат в сочетании с растительным маслом или с эссен-циале не было, что позволило нам объединить результаты, полученные в этих группах больных. Содержание мебендазола и метаболитов у больных альвеолярным л гидатидозным эхияококкозами существенно на отличались, хотя следует'отметить некоторую тенденцию к более высокому уровню указанных показателей у больных альвеолярным эхинококкозом. Нэ выявлено также существенных различий в содержал®! мебендазола и метаболитов с различной локализацией поражения, за исключением больных с эхинококкозом костей, у которых уровни этих показателей были существенно нижз, до сравнению с больными, имевшими иные локализации паразитарного поражения. Обращает на себя внимание также и существенно более высокий уровень метаболита I у больных гидатидозным эхинококкозом о поражением печени и брюшной полости по сравнению с таковым у больных с иной локализацией паразита (Р<г0,01). Значительных отличий М2 у больных альвеолярным дли гидатидозным эхинококкозом не было. Соотношение уровней мебендазола и каждого из метаболитов у больных оказалась относительно близкими, что свидетельствует о сходстве биотрансформации препарата у исследуемых.

Изучение динамики содержания мебендазола и его метаболитов в процессе курса консервативной терапии осуществлялось посредством исследования их уровня на 2, 15 и 30 дни терапии. Показано, что содержание мебендазола у больных с хорошей переносимостью на \ фоне лечения повышается, достигая максимума я 15 дню и существенно не изменяется до окончания курса. Уровень метаболита I, наивысший в начале курса, в процесса лечения снижается, достигая минимального уровня к 30 дню. Динамика содержания метаболита 2 противополож-

-ЗОна метаболиту I: оно достигает максимального уровня к окончанию курса тералии. Обращает на себя внимание соотношение уровней мебендазола и метаболитов: если соотношение мебендазол/М2 не изменялось, то соотношение мебендазод/Щ существенно повысилось к 15 дню с 0,46 до 0,68 (Р<0,01). У больных эхянококкозаш с побочными реакциями содер'кание мебендазола достигло максимальных значений уже в первые дни лечения, при этом уровень мебедцазола и М1 у них существенно превышал таковые у больных с хорошей переносимостью лечения.

Различия в содержании мебендазола и метаболитов у больных эхи-нококкозами с хорошей переносимостью в сравнении с больными имев-шю серьезные побочные реакции становятся более значимыми при раздельном анализе больных альвеолярными и гидатвдозным эхинококковом. При этом не бнло отличий изучаемых показателей и у большее альвеот лярным и гидатндозным эхинококкозаш с хорошей переносимостью.

Учитывая башцую частоту и тяжесть побочных реакций у женщин, мы провели сравнительный анализ уровней мебендазола и метаболитов у женщин и мужчин. Оказалось, что содержание мебендазола и метаболита I существенно выше у женщин, чем у мужчин (Р< 0,001). Более высокий уровень мебендазола обнаружен у женщин в сравнешш с мужчинам:! как при нормальной переносимости специфической терапии, так и с серьезными побочными явлениями. Таким образом, переносимость специфической терапии не зависит" от различия уровней мебендазола у мужчин и женщин. При этом, однако, отмечено отсутствие существенных различий в уровнях метаболитов у мужчин и женщин с хорошей переносимостью консервативной терапии и, следовательно, более низкое соотношение мебедцазол/метаболиг у м/жч-.л по сравнению с женщинами, что позволяет предположить более высокий уровень биотрансформации у последних.

В отлетие от экспериментальных исследований в клинике направленное изучение токсических концентраций медикаментозных средств

невозможно. Крайне затруднено и точное определение минимально эффективной концентрации препарата как в силу вероятных шташових различий возбудителя, так и различной толерантности к препарату хозяина. Тем не менее мы предприняли попытку уточнить эти ванные показатели посредством сравнения концентраций препарата у больных с положительным эффектом лечения и баз такового, а также у больных с серьезными проявлениями непереносимости препарата и с хорошей переносимостью лечения.

Результаты сравнительного анализа позволяют считать, что концентрация мебендазола в пределах 120-205 нг/мл (с учетом колебаний уровня препарата у мужчин и жашцин) является эффективной терапевтической концентрацией, при этом несколько условно минимально эффективной концентрацией можно считать концентрацию мебевдазола 120-150 нг/мл, а оптимальной - 150-190 нт/мл. Уровэнь мебевдазола становится токсическим при концентрациях от 280 нг/мл и выше, хотя индивидуальные особенности толерантности больных к мебевдазолу могут коррегировать этот уровень. Наблюдения свидетельствуют о том, что серьезные побочные явления возникают при экспозиции столь высоких концентраций препарата в течение не менее чем 7-10 дней.

С целью уточнения значения активности биотрансформации в гене-ве побочных реакций был проведен сравнительный анализ содержания мебендазола и метаболитов у больных с серьезными осложненичми и с положительным эффектом терапия. Результаты исследования сваде-тальствуют о существенно большей активности биотрансформации, о чем можно судить по существенно более низкому отношению уровня мебендазола к метаболитам у больных с побочными реакциями, чем у больных о положительным эффектом химиотерапии.

Особенности биотрансформации у некоторых больных чрезвычайно существенны и наблвдаются почти исключительно у больных с серьезными побочными явлениями консервативной терапии. Так, повышение

содержания метаболитов в 2,5-7 раз отмечено у больных с серьезными 'побочными реакциями в сравнении с таковыми у больных с хорошей переносимостью мвбондазола.

Эти и другие факты приводят нас к заключению о необходимости учета индивидуальных особенностей биотрансформации, которые способствуют возникновению серьезных побочных реакций, даже несмотря на умеренный уровень мебевдазола в крови.

3.6. Коррекция содержания мебендазола в сыворотке крови больных эхинококкозами

Несмотря на унификацию дозы мебендазола и схемы его применения наблюдаются, порой весьма существенные, индивидуальные колебания концентрации препарата в крови больных. При этом у одних больных содержание мебендазола существенно ниже оптимального уровня , а У другах - сущёственно превышает его. Все это побудило нас уточнить возможность коррекции уровня мебендазола посредством изменения суточной дозы препарата.'По этическим соображениям мы не могли выделить группу больных, которым бы с целью проведения научного эксперимента произвольно изменялась доза препарата. Тем не менее ч процессе проведения специфической терапии клинические или иные обстоятельства иногда требовали отхода от отработанных схем лечения. Тан, у больного альвеолярлым эхинококкозом с массивным метастатическим поражением легких и обильным кровохарканьем возникло предположение, связанное с распадом метастатических фокусов о развитием легочного кровотечения вследствие адекватной специфической терапии. С целью ограничения возможных осложнений на протяжении первых трах курсов специфической терапии суточная доза мебендазола была снижена до 25 мг/кг/сут. Ввиду отсутствия осложнения в дальнейшем доза препарата была повышена до 40 и 50 мг/кг/сут. Снижение дозы препарата в связи с высоким содержанием мебендазола и метаболитов в крови, повлекшее за собой серьезные побочные явления, было

осуществлено у 3 больных (2 - альвеолярным и I - гвдаткдозным эхинококкозом). В результате исследования установлено, что при двукратных изменениях дозы мебендазола (от 25 до 50 мг/кг/сут) содержание препарата в крови больных изменилось на 62 %. Последнее позволяет надеятся, что коррекция дозы препарата будет способствовать оптимизации его уровня в крови больных эхинококковами и, следовательно, повышению эффективности и снижению частоты и тяжести побочных явлений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенных исследований позволяют с новых позиций рассматривать варианты взаимоотношений паразита и хозяина при эхи-яококкозах человека от момента вероятной инвазии до развития не-оперательного заболевания, требующего применения консервативной терапии. 3 процессе исследования установлено влияние иммуногенети-ческих факторов (группы крови АЕО, типы гаптоглобяла, антигены системы гистосовместимости) на всех этапах взаимодействия паразита и хозяина. Обнаружены особенности специфического иммунного ответа в , период инвазии и на первых этапах развития паразита в организме человека, проявляющиеся в различиях частот положительного и сомнительного шинного ответа и интенсивности (значения титров РИГА) у носителей различных груш крови и типов гаптоглобина.

Установлены антигены hla , позволяющие оценить относительный риск развития эхинококкозов ( hla-b5, hla-b18, hla-a28, щд-11), тля препятствующих их реализации ( ньд-вт*, ША-В27) , а также ве~ . роятность возникновения солитарного ( HLA-A10 , и hla-bib) , щш множественного поражения гчдатидозяого ( HU-B5) и развития метастазов альвеолярного эхинококкозов ( ньа-В8). . Установлены также специфичности hía , позволяющие прогнозировать вероятность развития спонтанных разрывов кистгидатвдозного эхинококка ( ньа-а>2,

НМ.-В5 и ula.-a.2q) а тяжелых побочных реакций на фоне терапии мэбевдазслом (ньа-аю, ньа-В40). Выявлено существенно более низкое содержание иммуноглобулинов классов А, М и в у носителей антигена ньа-В5 и существенно более высокая продукция интерферона

у носителей антигена ша-л.2 а интерфероном оС и ^ у носи. телей антигена Н1Д-В5 .

Уточнение ряда фармзкокшгатичаских констант мебендазола дозволило обосновать необходимость азшнения схем назначения этого препарата для специфической терапии больных, рассчитать и использовать в клинике рехяын применения мебендазола, позволяющие поддерживать его мшшмально эффективную концентрацию стабильно, на протяжении всего курса лечения. Выявлены и применены в клинике средства, повышающие биодоступность мебендазола, дана юс сравнительная характеристика. Анализ биотрансформации мебендазола позволил уточнить оптимальные концентрации препарата и его метаболитов, а также параметры, определяющие возможность возникновения серьезных побочных реакций. Показана зависимость содержания метаболитов от пола больных эхинококнозами.

Результаты исследований свидетельствуют об эффективности разработанных схем терапии мебандазолом неоперабельных больных эхино-коккозами, а также о целесообразности его применения с профилактической целью (противорецидивная терапия). Серьезные побочные реакции вследствие применения мебендазола являются результатом воздей-севея ховскчвдоп: уровдо2 ыабаеиазола и метаболитов, обусловленных шдавдщгаяышш особеввоеязш абсорбции и трансформации сраоара,-га„ а такке полон в фваояшш вы больше.

Т^шш образом, многообразна проявлений ахшоЕоялозш: вазыж-кгать кх рзаяизаадш, оообзакостя кюштаесхого течения, а также яэ-реносниость шдкгзаззктозрого воздействия опосредуются генатичеок*-^ (ди^йгзцзгачесмшЕг) ш^кэрааги хозшвя, а оютшзавди хами- ' ,

терапии эхинококкозов основана на учете фармакокинетики применяемого препарата.

ВЫВОДЫ

1. Эддемичнне очаги эхинококкозов характеризуются существенным превышением числа "сероположительных" над числом выявленных при их обследовании больных. Одной из причин данной закономерности является гетерогенность специфического иммунного ответа, обусловленная влиянием генетических факторов (группы крови ABO, типы гап-тоглобияа). '

2. Реализация инвазии, характер течения эхинококкозов и переносимость химиотерапии опосредованы влиянием антигенов системы гистосовместимости:

а) влияние антигенов н1я на реализацию инвазии является разнонаправленным; факторами, способствующими возникновению эхинококкозов, являются антигены HLA-B5, В18 и А23 , а фактором, препятствующим их реализации - антиген Ш.А-В14 ; носительство антигенов HLA-B5 или bis определяет больший риск реализации гидати-дозного эхинококкоза легких и печени; препятствием развития гидаг-тидозного эхинококкоза печени является нооительотво антигена HU.-B27 ; реализации альвеолярного эхинококкоза печени способствует носительство антигена ньа-111 , в то время как носитальотво антигена HU-A9 "препятствует" возникновению этого поражения;

б) солитарное поражение печени при гвдатвдозном эхинококкоза коррелирует с антигеном HLA-A10 и В18 , множественное - с антигеном HLA-B5 ; а развитие метастазов альвеолярного эхинококка -

о антигеном HLA-ва ; возникновение спонтанных разрывов киот гидати-доаного эхинококка коррелирует с антигенами НЫ.-32 , А26а В5, что, вероятно, связано о дефектом формирования кист, опосредованное влиянием этих факторов;.'

в) возникновение серьезных побочных явлений на фоне терапии мебендазолом коррелирует с антигенами ньа-аюи В40 у больных ги-датидозным и ььа-ап - у больных альвеолярным зхинококкозом.

3. Содержание сывороточных иммуноглобулинов и продукция интер-феронов коррелирует да только а характером течения болезни, но и

с генетическими маркерами. Уровень продукции с/- и ^-интерферо-нов у больных гидатидозным зхинококкозом определяется как локализацией и множественностью поражения, так и антигенами системы HLAt он менее угнетен у носителей hla-a2 и Е5 , Обнаружено существенно более низкое содержание иммуноглобулинов классов А, М и о, у носителей антигена HU-B5 как среди всех больных гидатидозным зхинококкозом, так и при локализации ларвоцист в печени.

4. Оптимизация химиотерапии эхинококкозов посредством применения средств, повышающих абсорбцию мебеадазола из желудочно-кишечного тракта и совершенствование схемы его дозирования позволила добиться положительного эффекта у 69 % неоперабельных больных гидатидозным и 53 % - альвеолярным зхинококкозом. Лечение мебендазо-лом при нарушении целостности кист предупреждает развитие вторичного эхинококкоза.

5. Результаты исследования позволили уточнить оптимальную (150-190 нг/мл), минимально эффективную (120-150 нг/мл) и токсическую (280 нг/мл и выше) концентрации. Коррекция дозы мебендазола способствует повышению эффективности и снижению частоты и тяжести побочных реакций.

6. Серьезные побочные явления обусловлены воздействием токсических уровней мебендазола ? метаболитов, являющихся следствием индивидуальных особенностей абсорбции и биотраясформация препарата. Впервые выявлена большая частота и тяжесть побочных реакций при применении мебеадазола у женщин-больных эхинококкозами, что обусловлено более высокими уровнями препарата и метаболита у них. 0со~

бенностью биотраясформащш препарата у больных с побочными реакциями является более раннее достижение максимальных уровней мебен-даэода и метаболитов в процессе специфической терапии, нежели у лиц, с нормальной переносимостью, что может быть использовано в качестве прогностического теста.

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Химиотерапия больных эхинококкозами на данном этапе должна ограничиваться лишь неоперабельными случаями болезни и предусматривать 30-дневное курсовое лечение мебевдазолом в дозе 50 мг/кг массы тела больного в сутки на 4 приема в фиксированные часы. Последнее способствует формированию оптимального концентрированного профиля мабввдазола. Препарат следует назначать в сочетании со средствами, повышающими его биодостуяность ("тяжелая" еда,-зссзя-циале). Интервалы между курсами не должна превышать 1-3 месяца.

Уровень мабввдазола в крови больных является надежным тестом, позволяющим прогнозировать возможность развития тяжелых побочных явлений. Достижение максимального уровня препарата (280 нг/мл и выше) и его метаболитов в первые дни лечения свидетельствует о реальности развития тяжелых побочных реакций у больных, что особенно характерно для женщин. Индивидуальная коррекция дозы препарата, основанная на учете оптимальной концентрации его в крови, будет способствовать повышению эффективности и снижению частоты з тяжести побочных реакций.

Проведение консервативной терапии мебевдазолом требует многократного и систематического (на менеа 2-3 раз в неделю) исследования периферической крови с целью предотвращения развитая тяжелого аграяулоцитоза.

Исследование ютчгяогенатичэских маркеров целесообразно для оценки и прогноза реализации, эхинококковое в очаге заболевания, а также с целью прогноза клинического течения болезни и возможности

развития побочных реакций на фона консервативной терапии. Все это способствует дифференцированному подходу к диспансеризации больных.

Учитывая вариабельность серологического ответа на ранней стадии инвазии и болезни, целесообразно ежегодное клиник о-шютрумен-тальное дообследование лиц с положительными результатами серологических гестов.

.СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1, Мартыненко В.Б., Щербаков A.M., Зорихина В.И., Старкова Т.В, Майорова Л.М., Шакаров А.Г., Суворина В.И. Сероэпидемиологическое изучение очагов эхинококкозов в Центральной Якутии // Мед. парази-тол. - 1983. - » 2. - С. 10-15.

2. Мартыненко В.Б., Щербаков A.M., Зорихина В.И., Майорова Л.А., Старкова Т.В., Шакаров А.Г., Суворина В.И. Очаги эхинококкозов с различным уровнем эндемии в границах одного административного района Якутии // Биологические основы борьбы с гельминтами животных и растений. Тез. докл., М., 1983. - С. 209-210.

. 3. Мартыненко В.Б., Зорихина В.И., Щербаков A.M., Старкова Т.В., Суворина В.И. Сероэпидемиологическое изучение очагов эхино- t коккозоз на Севере Якутии // Над. паразиток. - 1984. - № 3. - С. 54- 1 -56.

4. Мартыненко В.Б., Зорихина В.И., Старкова Т.В., Щербаков A.M., Шакаров А.Г., Баллад U.E., Майорова Л.А., Суворина В.И., Иванова Л.Г. Распространение эхинококкозов в некоторых географических зонах Якутской АССР // XI Всесоюзная кон$. по природной очаговости болезней. Тез, докл. (18-20 сент., 1984 г., Тюмень). Алма-Ата, 1984. - С. Д8-И9.

5, Шакаров А.Г., Мартыненко В.Е., Щербаков A.M., Старкова TJB., Суворкна В,И. Изучение особенностей взаимодействия популяции пара-

вита и хозяина (человека) в очаге альвеококкоэа // XI Всесоюзная ковф. по природной очаговости болезней. Тез. докл. (18-20 сент., 1984 г., Тюмень). Алма-Ата, 1984. - С. I6I-I62.

6. Щербаков A.M. Современное состояние вопроса химиотерапии эхинококкозов // Современное состояние, перспективы профилактики и борьбы о эхияокохноэом сельскохозяйственных животных (Новочеркасск, 9-II октября 1984 г.), Москва, 1984. - С. 9.

7. Щербаков A.M., Зорихина В.И., Старкова Т.В., Шакаров А.Г., Мартыненко В.Б. Диагностика ранних стадий эхинококкозов. Сообщение I. Корреляция результатов реакции непрямой гемагглютинации, групп крови АВО(Н) и Eh и типов гаптоглобина у жителей очага эхинококковой болезни // Мед. паразнтол. - 1985. - * 2. - С. 21-24.

8. Щербаков A.M. Оптимизация химиотерапии эхинококковой болезни (современное состояние проблемы и пути решения) // Мед. па-разитол. - I98S. - * 5. - С. 57-61.

9. Легоньков Ю.А», Озерецковская H.H., Овсянникова И.Г., Гер-вазиеваВ.Б., Щербаков A.M., Дмитриева A.M. Клиническая оценка имцуноглобулинемии Б и уровня циркулирующих имцунных комплексов при паразитарных болезнях. Сообщение I. Эхинококков // Мед. паразнтол. - 1986. - й 5. - С. 61-63.

10. Лурье A.A., Джабарова В.И., Кротов А.И., Щербаков A.M. Влияние фосфолипидов на фармакокинетику мебендазола при экспериментальном многокамерном эхинококкозе // Мед. паразитол. - 1986. - Л 5. - С. 67-71.

11. Щербаков A.M., Тумояьская Н.И., Озерецковская H.H., Зоря-хина В.И., Старкова Т.В. Диагностика ранних стадий эхинококковой болезни. Сообщение 2. Результаты клинико-лабораторного и инстру-менталыюгоообследования жителей очага с положительной реакцией непрямой гемагглютинации //. Мед. паразитол. - 1986. - № 3. -

С. 27-31.

12. Озерецковская H.H., Щербаков A.M., Тумольская Н.И. Эффективность и переносимость лечения больных эхинококкозами // Мед. паразитсд. - 1986. - Кб. - С. 21-27.

13. Щербаков A.M. Клиническая значимость серологических реакций на эхинококкоз // Матер, конф. X Укр.общества паразитологов. 4.2. - Киев, 1986. - С. 374.

14. Дурье A.A., Джабарова В.И., Кротов А.И., Щербаков А.М. Использование растительных масел для повышения.биодосгупности ме-бевдазсша (на модели ларвального многокамерного эхинококкоза) // Мед. паразитол. - 1987. - № 2. - С. 19-22.

15. Лурье A.A., Щербаков A.M. Фармакокинетика мебендазола у человека // Мед. паразитол. - 1987. - Л 4. - С. 51-55.

16. Лурье A.A., Щербаков A.M. Консервативная терапия эхинококковой болезни: оптимизация режима дозирования мебендазола с помощью компьютера // Мед. паразитол. - 1987. - № 5. - С. 13-16.

17. Лурье A.A., Щербаков A.M. Применение мебендазола в смеси с подсолнечным маслом (фармакокинегическое исследование) // Мед. паразитол. - 1988. - 1988. - № 5. - С, 43-46.

18. Щербаков A.M. Система гистосовместимости и ее значение в паразитологии // Мед. паразитол. - 1988. - № 5. - С. 81-88.

19. Щербаков A.M., Лурье A.A. Клиническое испытание возможности повышения биодоступности мебевдазола с помощью подсолнечного масла при цхинококкозах // Мед. паразитол, - 1989. - № 3. -

С. 46-49.

20. Щербаков A.M., Монхе-Барредо П.А. Распределение антиге-, нов системы ньд среди больных эхинококкозами // Мед. паразитол. - 1989. - № 6. - С. 75-80.

21. Щербаков A.M. Современное состояние химиотерапии эхило- • коккозов // Эпидемиологический надзор за эхинококкозами (Методы профилактики и борьба). Матер. 1У Всесоюзн. научно-практ. конф.

17-20 октября 1989 г., г.Чимкент, Москва, 1989. - С. I76-I8I.

22. Scherbakov A. Current expiriences in the USSR. International WorkBhop in Echinococcoses. Ancorage, Alaska, USA,

7-8 June,- 199u, - P. 29.

23. Щербаков A.M. Клиническая диагностика эхинококкозов // Эхинококкозы. Методы исследования, лечения, профилактики. - М. -

1990. - С. 81-88.

24. Щербаков A.M. Методология и подходы к химиотерапии эхинококкозов // Эхинококкозы. Методы исследования, лечения, профилактики. - М. - 1990. - С. 145-149.

25. Бебрио Н.К., Щербаков A.M. Применение ВЭЖХ для контроля абсорбции и биотрансформации мебендазола у больных эхинококкозами // 5-й Всесоюзн. симп. по молекулярной жидкостной хроматографии. Тез. докл. Рига. - 1990. - С. 153.

26. Сунцов С.Н., Озерецковская H.H., Григорян С.С., Щербаков A.C. Интерфероновый статус при гельминтозах. Сообщение I. Эхино- . коккоз однокамерный человека // Мед. паразитол. - 1990. - Л 4. -С. 27-29.

27. Сунцов С.Н., Озерецковская H.H., Григорян С.С., Щербаков A.M., Ершов Ф.И. Интерфероновый статус при гельминтозах. Сообщение 2. Многокамерный эхинококкоз // Мед. паразитол. - 1990. - № 6. -С. 43-45. '

28. Подопригора Г.И., Щербаков A.M. Международная конференция по альвеококкозу (Анкорвдж, Аляска, США. 7-8 июня 1990 г.). // Мед. паразитол. - 1991. - № 6. - С. 54-56.

29. Щербаков A.M., Лялева Н.Г. Значение факторов системы гас-тосовместимости в реализации эхинококкозов // Тез. докл. 6-го Всероссийского съезда микрсбиол., эпидемиол. и паразитол. - М.,

1991. - 4.2. - С.54.

30. Озерецковская H.H., Щербаков A.M., Сунцов С.Н., Григорян С.С., Сабгайда Т.П. Интерфероновый статус и антигены системы HLA. Сообщение I. Однокамерный эхинококков // Мед. паразитол. - 1992.

- № I. - С. 42-45.

31. Щербаков А.М., Козлова Т.Д., Бебрис Н.К. Агранулоцитов'

- осложнение химиотерапии эхинококковов мебевдазояом // Мед. паразитол. - 1992. - № 5-6. - С. 9-II.

Ten. «Нефташп» Тар.400