Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Диастолическая функция левого желудочка у здоровых и у больных с ишемической болезнью сердца и влияние на нее антиангиальных препаратов

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Диастолическая функция левого желудочка у здоровых и у больных с ишемической болезнью сердца и влияние на нее антиангиальных препаратов"

министерство здравоохранения республики казахстан

семипалатинский государственный медицинские! институт

1Г 6 ол

- ! А Я? ?( 3 На правах рукописи

удк 616.-072.7-615.012.5

МУКАНиВ Каиыржан Толтаевич

г»»» » ** г о* Гт т * т ' к 'т л^гщт-ж II» г» гт ч -ь ч »ч л"*

дг1АС инчп С К Ал ллЬи! V

ЖЕЛУДОЧКА У ЗДОРОВЫХ И У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОИ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И

В ГСМ «НМ1Т н А ИР 17 А НТР А ИГИЧ 4 ПкИкГУ

ПРЕПАРАТОВ

03.00.13. - ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Семипалатинск. 1996

Работа выполнена в Семипалатинском госддарственном медицинском инститцте.

Научные руководители: доктор биологических наук, член-корреспондент НАН РК, профессор Раисов Т.К.

доктор медицинских наук, профессор Вебер В.Р. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тапбергенов С.О. кандидат биологических наук Абдивева З.В.

Ведущая организация: Алматинский государственный медицинский институт имени С.Д.Асфендиярова

Защита состоится ____1996 года

в"_1__Г_" часов на заседании специализированного ученого совета К 09.03.01. при Семипалатинском государственном медицинском институте.

( 490019, г.Семипалатинск, ул. Абая, 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Семипалатинского государственного медицинского института.

Автореферат разослан "____"_______________1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат биологических наук

Мынканов и,Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Имемическая болезнь сердца в настоящее время является одной из наиболее частых причин смерти, а также временной и стойкой утраты трудоспособности лпдей старше 40 лет (Беленков D.H. и др., 1993; Аверков O.D. и др., 1994; Ленинский /I.A. и др., 1994).

В последние годы появились работы (Бащинский С.Е. и др.. 1991, Осипов H.A. и др., 1991; Кудайбердиева Г.З. и др., 1994; Appleton С.Р. et al., 1988), свидетельствующие о том, что к наиболее чувствительным маркерам имемии миокарда относится нарушение диастолической функции левого желудочка (ДФЛ1). Особенный интерес вызывает тот факт, что у больных ИБС угнетение процесса расслабления миокарда левого желудочка может являться единственным и наиболее ранним проявлением поражения, значительно опережавшим развитие систолической дисфункции сердечной мышцы.

Сейчас установлено достаточно точно уменьшение диастолической податливости миокарда Л1 у больных ИБС во время или вскоре после приступа стенокардииСйладашвили А.В.и др.,1989; Бащинский С.Е. и др., 1991).

Уменьшение диастолической податливости миокарда Л1 и увеличение жесткости миокарда также обнаружены у больных с хронической ИБС как при наличии у них постинфарктного кардиосклероза, так и при отсутствии инфаркта миокарда СИИ). Особенно выраженное увеличение ригидности миокарда Л1 установлено в группе больных ИБС с клиническими признаками застойной сердечной недостаточности (Агеев Ф.Т и др.. 1994; Добротворская Т.Е. и др.. 1994).

Уменьшение скорости и объема раннего диастолического наполнения Л1 выявлено у большинства больных ИБС, вклвчая пациентов без ИН и при отсутствии у них изменений систолической функции Л1 (Милков В.В. и др., 1993). Вместе с тем следует отметить, что многие вопросы, касавшиеся особенностей развития диастолической дисфункции, возможностей ее диагностики и коррекции у больных ИБС оставтся малоизученными.

Практически все существувщие на сегодня способы подбора антиангинальных препаратов основаны на изучении изменений систолической функции сердца под их влиянием. Хуже изучена

ДФЛ1 у больных ИБС и способы ее коррекции антиангинальными препаратами при ее дисфункции.

Известно, что холод вызывает значительнуи реакции со стороны сердечно-сосудистой системы и систем ее регуляции. Данный факт позволил использовать холодовув пробу для прогнозирования исходов нестабильной стенокардии (Карибаев K.P., 1991). Остается открытым вопрос о влиянии возраста и холодо-вого стресса на ДФЛ1 у больных ИБС.

Нет данных о сравнительном изучении эффективности анти-ангинальных препаратов с различным механизмом действия на ДФЛ1 у больных ИБС под влиянием холодового воздействия.

Цель исследования. Изучить состояние диастолической функции левого желудочка у здоровых и у больных с различными клиническими вариантами имемической болезнью сердца разных возрастных групп в состоянии покоя и во время холодового стресса, и влияния на нее антиангинальных препаратов.

Задачи исследования:

1. Изучить диастолическую функцию левого желудочка у здоровых и у больных с различными клиническими формами ИБС, разного возраста в состоянии покоя и при холодовом стрессе.

2. Оценить диагностическую ценность холодовой пробы для выявления скрытых нарушений диастолической функции левого желудочка у больных с ИБС,

3. Изучить изменение показателей систолической и диастолической функции левого «елидочка у больных ИБС во время приступа стенокардии.

4. Исследовать влияние холодового стресса на гемодина-мические эффекты и диастолическув функции левого желудочка при воздействии финоптина, коринфара, анаприлина, сустака у больных с ИБС.

5. Выработать новые подходы в дифференцированной терапии у больных с ИБС в зависимости от диастолической функции левого желудочка в состоянии покоя и при холодовом стрессе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Нарушается существувдая зависимость между возрастом и диастолической функцией левого желудочка у больных с ИБС. Наиболее существенные изменения диастолической функции левого желудочка выявляются у больных с ИБС. перенесших в

прошлом инфаркт миокарда.

2. Холодовое воздействие и приступ стенокардии усугубляют нарушенную диастолическую функцию левого желудочка у больных с ИБС. Использование холодовой пробы позволяет выявить скрытые нарушения диастолической функции левого желудочка у больных с ИБС.

3. Исследование особенности диастолической функции левого желудочка позволяют осуществлять дифференцированный подход антиангинальной терапии больных стенокардией.

Научная новизна работы. Обнаружено нарушение зависимости между возрастом и диастолической функцией левого желудочка у больных с ИБС.

Подтверждена возможность существования изолированного нарушения диастолической функции левого желудочка в момент приступа стенокардии.

Остановлена диагностическая ценность холодовой пробы для выявления скрытых нарушений диастолической функции левого желудочка у больных с ИБС.

Впервые обнаружена связь между коррегируюцим воздействием финоптина на диастолическую функцию левого желудочка и его антиангинальной эффективностью.

Практическая значимость. Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать выбор антиангинальных препаратов больным ИБС с учетом нарушения диастолической функции левого желудочка.

Предложена таблица оценки коррегирующих влиянии антиангинальных препаратов у больных ИБС с нарушением диастолической функции левого желудочка в зависимости от их возраста и характера реакции внутрисердечной гемодинамики на холодовой стресс.

Апробация работы. Материалы работы докладывались на международной конференции "Радиация, экология, здоровье" (г.Семипалатинск.1993), межкафедральном заседании и заседании проблемной комиссии терапевтического цикла Семипалатинского государственного медицинского института (1995).

Пути реализации работы. Разработанные методы лечения

- б -

больных ИБС и прогнозирования эффективности антиангинальной терапии внедрены в практику работы кардиологических отделений центральной городской клинической больницы, а также в форме рационализаторских предложений: "Способ диагностики скрытых нарушений диастолической функции левого желудочка у больных ишсмичсской болезньп сердца" (рацпредложение N 1722 от 15 июня 1993), "Способ подбора антиангинальных препаратов больным иаемической болезнью сердца" (рацпредложение N 1731 от 25 ноября 1993), "Способ выявления риска имемической болезни сердца у мужчин 30-40 лет" (рацпредложение N 1732 от

25 ноября 1993).

Работа является частью общеинститутской программы "Патогенетические и терапевтические аспекты артериальной гипер-тензии и ижемической болезни сердца". Номер гос.регистрации Н 0195 РК 00336.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, включаюцих материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, вклвчащего 137 отечественных и 35 зарубежных авторов. Объем диссертации составляет ¡К страниц машинописного текста. Содержит 15 таблиц, 5 рисунков и диаграмм.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 117 больных мужчин стабильной стенокардией. 3 функциональный класс. Из них 32 больных в возрасте 40-49 лет, 36 больных в возрасте 50-59 лет (чистые стенокардии):

26 больных стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом в возрасте 50-59 лет; 23 больных стенокардией с сопутствующей гипертонией. Контрольную группу составили 28 здоровых мужчин 40-59 лет.

Диагноз стабильной стенокардии напряжения ставился на основании критериев Rose и верифицировался ВЭЫ пробой. В обследовании не включались больные ИБС со сниженной сократительной функцией левого желудочка и проявлениями сердечной не-

достаточности,

Объязательными условиями допплеровского исследования диастолической функции /II являлись: наличие у больного синусового ритма, отсутствие митральной или аортальной недостаточности. Время изоволиметрического расслабления /II были не менее 65 мсек.

Для ремения поставленных задач в работе использовался комплекс различных методов исследования, которые были разделены на три группы.

1. Зхокардиографические исследования проводились на аппарате "АК9С0Н-128"(С1А) по стандартной методике. Анализировались следупщие показатели: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу и в систолу, конечный диастолический размер левого желудочка, конечный систолический размер левого желудочка, конечный диастолический и систолический объемы, ударный объем, минутный объем, фракция сокращения и фракция выброса левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление . Для расчета показателей сократимости миокарда левого желу-дока и объема полости использованы формулы Teicholz и соавторов (1976):

Конечный диастолический объем: КДО =7.0/(2.4+КДР)*(КДР)(мл). Конечный систолический объем: КСО =7.0/(2.4+КСР)*(КСР) (мл). Эдарный объем (УО) =КД0 - КСО (мл). Минутный объем (МО) =Э0*ЧСС (л). Фракция выброса (ФВ) =((КД0 - КСО)/КД0)*100 Г/.). Фракция сокращения (ФС) =((КДР-КСР)/КДР)*100 Ш. Фракция утолщения М1П =((ТМ1Пс -ТМ1Пд)/ТМ1Пд)*100 С/.). Фракция утолщения ЗСЛ1 =( (ТЗСЛЖс -ТЗСЛ1д)/ТЗСЛ1д)*100 Ш. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОППС) по формуле: ОППС =СЙДср/МО)*80. (дин.*с#см-5/м2).

Велоэргометрия проводились в положении сидя, на вело-зргометре ВЗ-05 непрерывно ступенчато-нарастающим методом, с частотой педалирования 60 оборотов в минуту, и величиной ступеней 25, 50, 75, 100 вт. Запись показателей велась непосредственно во время выполнения нагрузки в конце третьей минуты каждой ступени, и тотчас после ее прекращения на 3-4 секундной паузе между ступенями нагрузки.

2. Оценку диастолической функции левого желудочка проводили у больных в положении лежа в режиме импульсного доппле-

ра из апикального доступа. Контрольный объем располагался в полости левого желудочка на уровне кончиков створок митрального клапана так, чтобы амплитуда раннего диастолического пика была максимальной. Измерялся скорости: м1- период раннего наполнения ЛВ, м2- период позднего наполнения Л1. за счет систолы левого предсердия. Единицы измерение м/сек.

наполнения -Е, и м2- интегральной скорости позднего наполнения -й, их соотноиения Е/й. Также использовались следующие показатели: м1/м2. м1/(Е+й), (Е+Й)*ЧСС.

Критерием улучвения или ухудшения показателей ДФЛ1 считали изменение их на 152 по сравнении с исходным, за основу брали соотношение М1/И2.

3. Для изучения функций вегетативной нервной системы был использован метод вариационной интервалометрии(Р.М.Баевский, соавторами,1988). Изучалось вегетативное обеспечение вариационной интервалографии в исходном состоянии, во время холо-довой пробы, а также через 1 час после приема лекарственных препаратов. Измерялись все интервалы индекс напряжения (ИН), вычисляемой по формуле Й.М.Вейна (А.Н.Вейн,1981).

Реактивность ВНС определялась по показателям кожно--гальванического рефлекса (В.П.Горев,196?). Суть его заключается в следующем: в ответ на раздражитель центральных и периферических звеньев ВНС происходит изменение кожного потенциала, который регистрируется с тыльной и ладонной поверхности руки. По закону исходного уровня, чем выше фоновая активность симпатического отдела ВНС. тем менее выражено отклонение кривой электродермограммы (ЭДГ) в ответ на раздражитель, т.е. менее выражена реактивность симпатической нервной системы. В качестве раздражителя использовали холодовое

- э -

воздействие тающий льдом. По кривой ЭДГ рассчитывали площадь • перерегулирования С ПР. мм).

Исследования проводились утром, натощак, после отмены всех препаратов за сутки до исследования. Сначала снимались все показатели в исходном состоянии, затем с холодовой пробой (кисть правой руки погружалось в сосуд с комочками льда на одну минуту). Через 10 минут больным давали один из следующих лекарственных препаратов: финоптин 40мг, коринфар 20мг, анаприлин 40мг. сустак 6,4мг, нитроглицерин 0,5мг, и плацебо (1 таблетку) и через час вновь снимали показатели в покое и после холодовой пробой.

Группе больных проведена стресс-тест ЭХ0КГ: под мони-торным наблюдением сняты показатели сократимости миокарда и расслабления левого желудочка в исходном состоянии, и после велоэргометрической пробы 25 и 50 ватт под контролем ЭКГ.

Статистическая обработка полученных данных проводилось компьютером по программе 5ТАТС1?АРН1С$. за статистически достоверное принимались различия сравниваемых величин при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

{.Исследование диастолической функции левого желудочка у здоровых и больных с различными клиническими формами ИБС, разного возраста в состоянии покоя и при холодовом стрессе

Я здоровых лиц различных возрастных групп показатели внутрисердечной гемодинамики, отражающие систолическую функцию левого желудочка I/II) как в состоянии покоя, так и под влиянием холодовой пробы, практически не меняются.

Допплеровские показатели, отражающие диастолическув функцию левого желудочка (ДФЛ1) в возрастной группе 50-59 лет изменены как в состоянии покоя, так и при холодовом воздействии: уменьжаются такие показатели как ж1/я2; Е/А; М1/СЕ+А). Так отношение максимальных скоростей раннего диастолического пика и систолы предсердий у здоровых 40-49 лет 1,44+0.05, тогда как у здоровых лиц 50-59 лет этот показатель равен 1.23+0.06 (р<0.05). Это свидетельствует о том, что с возрастом у здоровых нарастает диастолическая ригидность (жесткость) миокарда (табл.1, диаграмма 1).

Показатели ДФЛЖ у зборобых мужчш покое и при холоообом стрессе

1.5 1

0.5 О

М^ЕЬ

покой

холоО

покои

ХОЛОП

- И -

Таблица 1

Допплеровские показатели диастолической функции левого желудочка у здоровых мужчин различного возраста в покое и под влиянием холодового стресса (М±т)

покой

I

40-49 лет холод

50-59 лет покой холод

Показатели

в1 а 2

в1/в2 Е/й

Н/СЕ+Й) (Й+Е )*ЧСС

0.85 +0.03 0.59 +0.02 1.44 +0.05 1.61 ±0.06 3.3 +0.17 18.24 +0.9

0.87 ±0.04 0,61 +0.03 1.43 +0.06 1.55 +0.08 3.2 +0.16 18.7 +1.04

0.81 +0.04 0.66 +0.01* 1.23 +0.03* 1.32 +0.06* 2.5 ±0.12* 19.1 ±1.0

0.8 ±0.05 0.66 +0.03 1.21 +0.07* 1.36 +0.1* 2.9 +0.1 19.1 ±0.8

* Достоверность изменений параметров по горизонтали (р<0.05)

Изменение показателей, характеризующих диастолическое наполнение левого желудочка у здоровых лиц связывают, как правило, с развитием соединительнотканного Фиброза структур сердца при старении, в том числе и у здоровых лиц, и нами данные согласуются с исследованиями ряда авторов (Капелько В.И., 1991: Корытников К.И., 1995) в которых показана зависимость между ДФЛ1 и возрастом. Эта зависимость заключается в прогрессирующем снижении диастолической функции Л1 с возрастом. Вместе с этим подчеркивается, что корреляция между возрастом и отдельными показателями диастолического трансмитрального кровотока 1ДТМК) значительна только у здоровых лиц, у больных ИБС такой зависимости не наблюдается.

При сравнении показателей гемодинамики пропульсивной способности сердца у здоровых и больных стенокардией в возрасте 40-49 лет в состоянии покоя достоверных изменений нет. При холодовом же воздействии у больных достоверно уменьшалась ФВ (р< 0.05).

Показатели диастолической функции Л1 у больных значительно изменены и свидетельствуют о нарушении диастолического наполнения Л1 как в состоянии покоя, так и при холодовой пробе: достоверно снижались соотношения м1/м2 (р<0.05), Е/й (р<0.05), и показатель м1/(Е+й) (р<0.01) (диагр. 2). Площадь

Показатели ДФЛЖ у зборовых и больных ИБС 40-49 лет

покои холоб

m1/ш2 e/a м/(е+а) ml/m2 e/a м/(е+а)

регулирования достоверно снижены (р<0.05), а индекс напряжения достоверно .повыжены (р<0.05) в группе больных по сравнении с группой здоровых (табл.2).

Таблица 2

Вегетативные показатели и показатели диастолической функции левого желудочка у здоровых и у больных с ИБС 40-49 лет в покое и при холодовой стрессе (лит)

Показатели Здоровые Больные с ИБС

я1 покой холод 0.85 ±0.03 0.87 +0.04 0.79 +0.02 0.79 +0.05

в2 покой холод 0.59 +0.02 0.61 +0.03 0.69 +0.02* 0.65 +0.02

п1/и2 покой холод 1.4 +0.05 1.4 +0.06 1.13 +0.07* 1.21 +0.03*

Е/А покой холод 1.6 +0.06 1.55 +0.08 1.36 +0.09* 1.25 +0.10*

М/(Е+А) покой холод 3.3 +0.17 3.2 +0.16 2,5 +0.04** 2.5 +0.07*

(А+Е )#ЧСС покой холод 18.24 +0.9 18.7 +1.04 20.2 +1.09 20.1 +1.17

ПР покой холод 596.4 +249.2 396.9 +155.9 215.8 +43.9* 124.1 +52.0*

ИН покой холод 141.17 +25.6 186.7 +30.6 430.82 +38.4** 363.5 +44.5*

* достоверность изменений параметров по горизонтали (р<0.05) ** достоверность изменений параметров по горизонтали(р<0.01)

При сравнении показателей ДФЛ1 у здоровых и больных в

возрасте 50-59 лет выявлена диастодическая дисфункция Л1 как в состоянии покоя, так и при холодовом воздействии во всех группах (табл.3).

Таблица 3

Показатели диастолической функции левого желудочка у здоровы; и у больных с ИБС 50-59 лет в покое и при холодовом стрессе

(М±т)

Показатели Здоровые Стенокардия 3 ФК Стенокардия 3 ФК+ПК Стенокардия 3 ФК+ГБ

п= 13 п= 36 п= 26 п= 23

ж1 П В 0.81 +0.04 0.81 +0.05 0.78 +0.04 0.84 +0.05 0.83 +0.06 0.84 +0.05 0.78 +0.07 0.78 +0.07

*2 П В 0.66 +0.02 0.66 ±0.03 0.73 +0.02* 0.78 +0.04 0.81 +0.04* 0.82fc0.05* 0.78 +0.04* 0.77 +0.0Б

в1/в2 ß В 1.22 +0.01 1.22 +0.04 1.07 +0.02* 1.08 +0.04 1.02 +0.06* 1.02 +0.05 1.00 +0.06* 1.01 +0.07

E/A ft В 1.32 +0.03 1.36 +0.11 1.16 +0.02* 1.11 +0.03 1.1 +0.04* 1.2 +0.12 1.27 +0.07 1.16 +0.08

H/(E+ß) ß В 2.5 +0.09 2.9 +0.10 2.6 +0.12 2.8 +0.14 2.81 +0.15* 2.8 +0.09 3.08 +0.10* 2.84 +0.3

Примечание: ПК- постинфарктный кардиосклероз ГБ- гипертоническая болезнь А - показатели в состоянии покоя В - показатели в состоянии холодового стресса * достоверность изменений параметров по горизонтали (р<0.05)

Сравнительный анализ показателей диастолического трансмитрального кровотока в группах больных с ИБС показал, что более существенные изменения ДФЛХ были выявлены у больных, страдающих стенокардией и перенесших в прошлом крупноочаговый инфаркт миокарда. К аналогическому выводу прижли специалисты, изучавшие состояние ДФЛ1 пряными методами, что

подтверждает представление о более высокой функциональной жесткости рубцовой ткани по сравнении со здоровым миокардом (йладажвили А.В. и др.,1909).

Значительно изменены диастолическая функция ill и у больных стенокардией в сочетании с гипертонической болезнь». Поскольку сочетание ИБС и гипертонической болезни довольно часто и составляет более 60% случаев(Азизов В.А.и др.,1993), развивающаяся при этом гипертрофия /II уменьшает соотножение объем/масса, что само по себе может приводит к увеличению ригидности миокарда Л1 и как следствие - к его диастоличес-кой дисфункции.

Оценивая результаты холодового стресса на пропульсив-ную способность миокарда необходимо отметить, что каких-либо достоверных отличий от здоровых в группе больных чистой стенокардией не было. В группе больных стенокардия с постинфарктным кардиосклерозом при холодовом стрессе достоверно уменьшалась ФВ (р<0.05), тенденция к уменьшению НО. 3 больных стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью отмечалось достоверное повышение 30 (р<0.05) и снижение ОПСС (р<0.05) на холодовой стресс. То есть помимо изменений ДФЛ1, на холодовое воздействие достаточно четко отреагировали и показатели систолической функции Л*.

Из числа обследуемых больных стенокардией отобраны больные стенокардией С26 человек) в возрасте от 44 до 53 лет, у которых изначально в состоянии покоя изменений ДФЛ1 в этой группе больных не было. Проведен сравнительный анализ результатов холодовой пробы этих больных с результатами совместимой по возрасту группы здоровых. При проведении холодовой пробы соотношение пиков ш1 и ш2 у здоровых не менялось. 3 5 больных ИБС соотношение и1 к ж2 изменилось: увеличилась скорость трансмитрального кровотока предсердий так, что коэффициент ш1/ш2 стал меньше 1, тогда как до холодовой пробы коэффициент был более 1. Таким образом холод провоцировал нарушение процесса кровенаполнения левого желудочка у больных с ИБС. Через 2-3 минуты после холодовой пробы допплеровские индексы по величине соответствовали первоначальным.

Следовательно, использование холодовой пробы при проведении ДЗхоКГ позволяет выявить скрытые нарушения ДФЛ1 у

больных ИБС.

В диагностически трудных случаях выявление скрытых нарушений ДФ/11 может служить дополнительным критерием в пользу заключения об ИБС.

Из 25 больных стенокардией, которым проводилась стресс-эхокардиография, у 15 в момент приступа стенокардии, спровоцированной физической нагрузкой, ФВ увеличивалась в среднем на 40%; МОК с 73,1+9,4 мл/мин повысился до 118,6+12.5 (р<0,05). В этой группе больных диастолическая дисфункция была обнарувена у 7 человек (показатели ш1/ш2 и Е/А, отражавшие время замедления раннего диастолического наполнения были меньше 1). Во время развития приступа стенокардии у этих больных скорость кровотока систолы предсердия увеличилась в среднем на 26,4%. У 3 больных в покое нарушений диастолического расслабления ЛМ не регистрировалось, но в момент приступа стенокардии эхоспектрограмма трансмитрального кровотока изменилась в сторону преобладания пика систолы предсердий. У 5 больных показатели ДФЛХ не изменились. У 6 больных показатели пропульсивной способности миокарда достоверно не изменились во,время приступа стенокардии. Из них в покое диастолическая дисфункция была у 2 больных, в момент приступа она усугубилась. А у 1 больного впервые появилось нарувение ДФЛ1 во время приступа стенокардии. У 4 больных в момент приступа уменьшились ФВ и МОК, на 15,6% и 10,2% соответственно, по сравнению с исходными данными. У 2 больных имелись нарушения ДФЛ1 как в покое, так и во время приступа стенокардии. У 2 других каких-либо нарушений ДФЛЕ ни в покое, ни во время приступа стенокардии не отмечено.

Приведенные наблюдения позволяют выделить 3 варианта изменений внутрисердечной гемодинамики у больных стенокардией в момент ангинозной боли:

а) повышение пропульсивной способности миокарда с нарушением ДФЛЕ и без нарушения ДФЛ1.

б) пропульсивная способность миокарда не меняется, но в момент приступа у одних больных ДФЛ1 не меняется, у других возникает вырешенная дисфункция левого желудочка.

в) снижение пропульсивной способности миокарда с нарушением ДФЛ* и без нарушения последней.

Таким образом, проведенные исследования показали, что

нарушение ДФЛ1 довольно часто наблюдаются у больных стенокардией. Они чаще представлены у больных стенокардией перенесших инфаркт миокарда. Эти изменения имеют тенденцию к нарастанию при холодовом стрессе и при появлении приступа стенокардии. Играют ли нарушение ДФЛ1 патогенетическую роль в развитии приступа стенокардии или нет остается неясно. Однако было интересно проследить влияние основных антиангиналь-ных препаратов на ДФЛ1 у бальных стенокардией.

2. Исследование влияния антиангинальных препаратов на ДФЛ1 у больных с ИБС с различными клиническими формами в состоянии покоя и во время холодового стресса

Результаты исследования изменений гемодинамических показателей у больных ИБС под влиянием анаприлина в покое и при холодовом воздействии позволили выявить следущее: у больных всех исследуемых групп достоверно снижалась частота сердечных сокращений (ЧСС) (р<0.05). В группах больных со стенокардией независимо от возраста достоверно снижались ФВ (р<0.05), МО (р<0.05), повышалось ОППС (р<0.05), увеличился КСО (р<0.05).

Та же тенденция изменений показателей гемодинамики наблюдалась и у больных стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом, но если в первых двух группах эффект анаприлина сохранялся и при холодовом воздействии, то у больных со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом под воздействием холода гемодинамический эффект анаприлина нарастал: достоверно увеличились КСО (р<0,05), КД0(р<0.05), тенденция к увеличению НО, МО. 9 больных стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью под влиянием анаприлина достоверно повышались ФВ (р<0.05), 90 (р<0.05). снижалось 0ППС(р<0.05). В этой группе при холодовом воздействии анаприлин удерживает свой гемодинамический эффект.

Диастолическая функция Л1 под влиянием анаприлина в возрастной группе 40-49 лет улучшается: достоверно повышался м1 (р<0.05), м1/м2 (р<0.05) и Е/й (р<0.05). Однако в самой группе изменение показателей диастолической функции Л1 неоднозначно: у 46,12 больных улучшаются показатели под влиянием анаприлина и удерживаются на этом уровне при холо-довой пробе. 9 30,72 больных в этой группе под воздействием

анаприлина показатели ухудшаются, причем у 2 больных показатели ДФЛ* в исходном состоянии были в пределах нормы данной возрастной группы, но под влиянием анаприлина возникла диастолическая дисфункция.

В группе больных стенокардией 50-59 лет у 35,6% больных под влиянием анаприлина улучшились показатели ДФЛХ, причем нормализующее действие анаприлина на диастолическую дисфункцию Л1 сохранялось и при холодовом воздействии. У 15% больных этой группы под влиянием анаприлина диастолическая дисфункция Л1 усугубилась.

В группе больных стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом анаприлин вызвал улучшение показателей ДФЛ1 у 23,8% больных, ухудиение у 55,6%. благоприятный эффект анаприлина сохраняется и при холодовом воздействии.

У больных стенокардией с сопутствующей гипертонической болезнью показатели ДФЛ1 улучшаются под воздействием анаприлина как в покое, так и при холодовом стрессе. В этой группе параметры ДФЛ8 улучшаются у 61,2% больных и остаются таковыми и на холоде; ухудшаются в 31,1% случаев.

Таким образом, у больных стенокардией разного возраста в целом по группам анаприлин снижает показатели пропульсив-ной функции сердца и сохраняет свой гемодинамический эффект при холодовом воздействии.

Нормализующее влияние на диастолическую дисфункцию ЛЕ анаприлин оказывает у больных стенокардией 40-49 лет и у больных стенокардией с сопутствующей гипертонической болезнью.

Во всех группах анаприлин достоверно снижал показатели индекса напряжения по сравнению с исходными данными. Это признак снижения тонуса симпатической нервной системы. Данный эффект сохранялся и при холодовой пробе.

Под влиянием финоптина во всех группах снижалось ЧСС. В группе больных 40-49 лет снижались ФВ(р<0.05), М0(р<0.05), повышалось ОПСС (р<0.05) , та же направленность изменений гемодинамики наблюдалась у больных стенокардией, которые перенесли в прошлом ИМ. В группе больных стенокардией и сопутствующей ГБ гемодинамическая реакция на финоптин была иной: достоверно повысился У0 (р<0.05), снижалось ОПСС (р<0.05). тенденция к повышению ФВ. В целом, оценивая полученные данные, можно сделать заключение, что основные гемодинамические эффекты финоптина не отличаются от описан-

ных в литературе ранее.

ДФЛ1 под влиянием финоптина в целом в группах больных ИБС улучшается.

9 больных стенокардией в возрастной группе 40-49 лет нормализация показателей ДФЛЖ под влиянием финоптина наступало у 69% и только у каждого четвертого больного этот благоприятный эффект финоптина сохранялся при холодовом воздействии. Ухудшение показателей ДФЛ1 под влиянием финоптина в этой группе больных наблюдалось у 9% больных.

В группе больных стенокардией 50-59 лет благоприятный эффект финоптина на ДФЛЖ был у 63,6% больных и только у каждого третьего этот эффект удерживался на холоде. Ухуджение ДФЛ8 в этой группе также было незначительным и составило 9% случаев.

В группе больных со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом улучшение показателей ДФЛ1 наступило у 50% больных. Ухудшение показателей ДФЛ1 в этой группе не было. На холоде эффективность финоптина сохранилась только у каждого третьего больного.

У больных стенокардией с сопутствующей гипертонической болезнью улучжение показателей ДФЛ1 было только у 30,1% больных, ухудяение - у 20%.

Финоптин в целом у больных стенокардией оказывает благоприятный эффект на ДФЛ8; у многих больных нормализовались показатели ДФЛ1, но при холодовом воздействии этот эффект, как правило, не сохраняется.

9 тех больных (9). у которых достигалась полная коррекция диастолической дисфункции Л! финоптином наблюдался и положительный его антиангинальный эффект: толерантность к физической нагрузке возросла с 66.4+4.24 Вж до 90,5+6,0 Вж (р<0.001), в группой же тех больных, у которых коррекция диастолической дисфункции Л1 не достигалась под влиянием финоптина, толерантность изменялась незначительно (76,3+5,2 Вя),

Коринфар в группе больных стенокардией достоверно повывал ЧСС (р<0.05), снижал АДср.(р<0.05). В группе больных стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом достоверно снижались У0 (р<0.05), ФВ(р<0.05). тенденция к снижению АДср. В группе больных стенокардией с сопутствующей гипертонией коринфар достоверно снижал АДср. (р<0.05), увеличил У0 (р<0.05), КС0 (р<0.05), и тенденция к увеличению МО.

В целом можно отметить, что гемодинамические данные, отражающие пропульсивную ■способность миокарда совпадают с данными других исследователей и достаточно детально освещены в литературе ( 1евченко Н.А..1984; I.A, Salerno et al. 1989; Зенайлов Ф.И., Малов А.Г. и др.,1991).

Коринфар только у 33,42 больных стенокардией 40-49 лет нормализовал диастолическую функцию ill, причем при холодо-вой пробе этот эффект сохранялся только в 152 случаев, а у 1 больного после приема коринфара возрасли нарушения ДФЛ1.

В группе больных стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом коринфар мало воздействует на показатели диасто-лического наполнения Л1. Только у 30,72 коринфар вызывал улучвение показателей ДФЛ1, но этот эффект удерживался и при . холодовом воздействии. 9 23,72 больных этой группы под влиянием коринфара показатели ухудвались.

В группах больных стенокардией 50-59 лет и больных стенокардией с сопутствующей гипертонией коринфар улучвал параметры ДФЛ1 в 602 и 70,12 соответственно. В 1-ой группе при холодовой пробе благоприятный эффект удерживался только у каждого иестого больного. Во 2-й группе - у каждого второго больного. 9 больных стенокардией с сопутствующей гипертонией коринфар ухудиал показатели ДФЛ1 у 102, у больных стенокардией только в 12 случаев.

Таким образом, результаты наиего исследования свидетельствуют о достаточно выраженном воздействии коринфара на показатели диастолической функции Л8 у больных ИБС. Наиболее активен коринфар у больных стенокардией 50-59 лет и у больных стенокардией с сопутствующей гипертонической болезнью. Менее нормализующий эффект коринфар оказывает на ДФЛЕ у больных стенокардией 40-49 лет и больных стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом.

Под влиянием сустака в группе больных стенокардией достоверно снизилась ФВ (р<0.05). тенденция к снижению 90, МО, к повыиению 0ПСС. В группе больных стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом отмечались тенденции к снижению 90, МО, ФВ и ЧСС. В группе больных стенокардией с сопутствующей гипертонией сустак достоверно снижал ЧСС (р<0.05) и 0ПСС (р<0.05), увеличил НД0 (р<0.05), 90 (р<0.05).

Диастолическая функция под влиянием сустака: показатели ДФЛВ в группе больных стенокардией 40-49 лет улучжились у

'23,3% больных, на холоде этот благоприятный гемодинамичес-кий эффект не удерживался. Я 23, 7% больных этой группы диас-толическая дисфункция Л! усугубилась.

В группе больных стенокардией 50-59 лет под влиянием сустака улучвились показания ДФЛ1 у 28,6% (на холоде положительный эффект не сохранялся), у 27,4% больных показатели ДФЛ1 ухудвились.

9 больных стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом произошла нормализация показателей ДФЛЖ у 36,4%, которая удерживалась и при холодовой пробе. 9 36,5% - ухудвились показатели ДФЛЯ.

В группах больных стенокардией в сочетании с гипертонической болезнью ухудшение и улучвение показателей было примерно равным и составляло 25%, при холодовом воздействии положительный эффект не сохранялся.

Во всех группах больных сустак какого-либо влияния на вегетативные показатели не оказывал, отмечались тенденция к снижению показателей индекса напряжения - косвенно свиде-тельствуищего о снижении симпатического влияние на сердце.

Оценивая результаты исследования влияния сустака на ДФЛЯ можно отметить, что наиболее активен у больных стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом.

Результаты проведенного исследования показали, что фар-макодинамические эффекты антиангинальных препаратов на ДФЛ1 в значительной мере зависят от многих факторов: возраста больных, форы клинических проявлений ИБС, условий при котором проводится оценка эффективности этих препаратов (состояние покоя, холодовой стресс).

Анализ проведенных исследований позволил интегрировать полученные результаты в единую таблицу, что дает возможность осуществлять выбор наиболее оптимального препарата у больных ИБС с учетом нормализирущего влияние на диастолической функции левого желудочка.

Таблица 4

Нормализирующее влияние различных антиангинальных препаратов на диастолической функции левого желудочка у больных с ИБС

Группы больных Условия проведения исследований Финоптин Коринфар Анаприлин Сустак

Стенокардия напряжения,ЗФК 40-49 лет покой + - + -

холод - - + -

Стенокардия напряжения,ЗФК 50-59 лет покой + + - -

холод - +- - -

Стенокардия напряжения+ПК 50-59 лет покой + - - +

холод - - - +

Стенокардия напряжения+ ГБ 50-59 лет покой - + + -

холод - - + -

Примечание: (+) - нормализирующее влияние препарата высокая; (+-) -нормализирующее влияние в обычных условиях и не нормализует при холодовом стрессе: (-) -препарат не влияет;

- 23 -

в а в о д и

1. Нарушение диастолической функции левого желудочка наблюдается у большинства больных с ишемической болезнью сердца, достигающее максимальной выраженности при приступе стенокардии. Наиболее выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка наблюдаются у больных постинфарктным кардиосклерозом в сочетании со стенокардией.

2.Воздействие холода усугубляет степень нарушения диастолической функции левого желудочка и позволяет выявить скрытые ее нарушения.

3. Антиангинальные препараты обладают нормализирующим влиянием на диастолическую функцию левого желудочка. Наиболее выражено это у финоптина и коринфара, в меньшей степени у анаприлина и сустака.

4. Холодовой стресс меняет реакцию диастолической функции левого желудочка на антиангинальные препараты. Нормализующий эффект антиангинальных препаратов при воздействии холода выражен по разному. Предложена таблица, рекомендуемый выбор антиангинальных препаратов на основе различия этого эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исследование диастолической функции левого желудочка расширяет возможности ранней диагностики ишемической болезни сердца. Холодовая проба может быть использована для выявления скрытых нарушений диастолической функции левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца.

При выборе антиангинального препарата для лечения больных стенокардией рекомендуется учитывать различное их влияние на диастолическую функцию левого желудочка в зависимости от возраста и клинических проявлении ишемической болезни сердца, используя предлагаемую таблицу оценки коррегирующих влиянии антиангинальных препаратов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рубанова М.П., Муканов К.Т., Вебер В.Р., Нуртазина А.9., Ковалевская /I.A., Мелехова Я,И. Оценка диастолической

функции левого желудочка при проведении допплер-эхокардиог-рафии у здоровых и больных имемической болезнью сердца//Воп-росы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Научные труды Казахской НИИ кардиологии.1993-Том 6.-С.13-14.

2. Нуканов К.Т. Изменение диастолической функции левого желудочка у больных стенокардией ФКЗ. постинфарктным кардиосклерозом под влиянием сустака//Труды Семипалатинского медицинского института.-1994.-Том 2.-С.241-242.

3. Вебер В.Р., Рубанова И.П., Муканов К.Т., Нуртазина А.9., Мусина А.А. Изменения показателей центральной и внут-рисердечной гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью под влиянием корданума и анаприлина//Здравоохранение Казахстана.-1994.-Н 2.-С.32-33.

4. Рубанова М.П..Муканов К.Т.. Нуртазина А.9., Мелехова Л.И., Мусин М.Н. Состояние систолической и диастолической функций левого желудочка у больных стенокардией напряжения под влиянием корданума//Здравоохранение Казахстана.-1994.-N 3.-С.63-64.

5. Рубанова М.П., Вебер В.Р.. Муканов К.Т., Нуртазина А.9., Мусин М.Н. Влияние коринфара, финоптина, анаприлина на диастолическое наполнение сердца больных стенокардией напря-жения//Здравоохранение Казахстана.-1994.-И 4.-С.36-37.

MV^AHOB КАИНРШ ТВЛТАИУЛН

ДЕН1 СА9 ЙДАМДЙР НЕН IYPEK ТАЛМАСННА 1ЙЛДЩАН НАНДОСТАРДНЦ СОЛ IflIV IYPEK НЙРНН1АСШЩ ДИЙСТОЛЙСН I3HE IYPEK ТЙЛМЙСИНА ДОРСН РЛДЙННЛЙТНН Д9Р1ЛЕРДЩ ДИАСТОЛОРА ЭСЕР ET9I

биология гылымыныц кандидаты ^алым дэре«ес!не 1зден1стер диссертациясыны^ авторефераты

03.00.13 "адам «зне хануарлар физиологиясы"

Зерттеу та^ырыбы: допплерография тзсШмен сол xai£ хурек ^арыниасыны^ диастоласын ^алыпты жагдайда хане тоцазыту cTpeciHii^, ш^палынан кей!н аны^тау

28 ден1 cay адамдар хане хурек талмасына халдшдан 117 науцастар тексер1лд1, барлыгы 40-59 хастар арасындагы ерлер.

Зерттеулер допплерография (flcuson-128,USA), велозрго-метрия, вариациялыч. интервалография. электродермография ад1стер1 ар^ылы хург1з1лд1.

■ iтi фармакологиялы!$, тас1лд1 втк!зу ар|$ылы хурек талмасына 1$арсы ^олданылатын 4 дар!н1ц.: финоптинн1ц., анаприлин-нщ. коринфардыц., сустактыц, !{асиеттер1 зерттелдЬ Тоцазыту saící дар!н! цабылдау алдында жзне ^былдаганнан кей!н otkí-з1лд1. 1урек талмасына валдшдан нац^астардыц. сол как. хурек ^арынвасыныц. диастоласына хурек талмасына царсы ^олданылатын дэр1лерд1ч. эсер eTyi 1$алыпты хагдайда хэне тоцазыту стрес1-Hiq, ы^палынан кей1н аны$талды.

Ден1 cay адамдардыц. сол ха$ хурек ^арынвасыны^ диасто-ласы $алыпты хагдайда хане тоцазыту CTpeciHifj. шргалынан кей!н зерттелд!.

Сол хац хурек царынвасыныц, диастоласын зерттеулер нати-хелер1 хурек талмасына валдшдан нау^астарды хекеве емдеуде ^лданылды.

MUKANOU KftlRGAN TOLTAYEUICH

DIASTOLIC FUNCTION OF LEFT UENTICLE OF HEART IH HEALTHU PERSONS AND IN PATIENTS HITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND THE EFFECT OF ANTIANGINAL PREPARATIONS ON THIS FUNCTION

Speciality 03.00.13 "Hutan and Ani«al Physiology".

Synopsis of thesis for the seeking of a candidate of

biological sciense degree.

SUMMARY

The paper highlightens topical probleis of physiology of a huian heart, its diastolic function at rest and during cooling stress, physical exersion.

117 patients with IHD of various clinical fons have been exaiined, all «ales, aging 40-59. The controls was the droup of healthy »ales. 28, at the age fro* 40 to 59.

The examination was carried out: echocardiographic, deployning the apparatus "Acuson-128" (USA) according to Standard methods, with the examination transiitral blood flow, veloergoietrical test, stress-test echocardiography, variational intervalometry. Diastolic function of the left ventricle of the heart was studied in healthy persons and patients with IHD at rest, during cooling stress and angina pectoris attack in patients. Besides, the effect of the following antianginal preparations on the Diastolic function of the left ventricle was also studied: sustac. phynoptin, corinphara, anaprilin.

The findings of the investigations enable us to recommend the option of antianginal preparations for patients with IHD, taking into consideration disturbances of left ventricule diastolic function, depending on their age and response of intracardial haemodynamics to cooling stress.