Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Биохимические и клинические сопоставления при пилорическом хеликобактериозе у детей

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Биохимические и клинические сопоставления при пилорическом хеликобактериозе у детей"

- г- ^ Т

р * о V; Л 1 5 № ®®

На правах рукописи

НИЖЕВИЧ Александр Альбертович

БИОХИМИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ПИЛОРИЧЕСКОМ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗЕ У ДЕТЕЙ

03.00.04 - биохимия 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1996

Раоога выполнена на кафедре биоорганкческой к клинической химики к кафе;:ре летских болезней № 1 Башкирского юсудгустиенпого медицинского уш№ерсч1*яа и в Республиканской детской клинической больнице (г. Уфа).

Научные руководители:

член-корр. АН РБ, доктор медицинских каук,

профессор Э. Г. Да в летов

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Мугалоп

Официгяьные оппоненты:

академик АН РБ. доктор биологических наук,

профессор В.А Вахитои

член-корр. РАЕ, доктор медицинскихнаук.

профессор Э.Н. Ахмадесеа

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится '_"____ 1996 года в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д 084.35.01 в Башкирском государственном медицинское университете по адресу: 450025, Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицински:; наук,

профессор ' Э.Г. Давлетов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания органов пищеварения представляют собой в настоящее время одну из ведущих проблем клинической педиатрии. Это обусловлено их широкой распространенностью (80-100%о) (Баранов A.A., 1984), склонностью к хроническому рецидивирующему течению и тенденцией к неуклонному росту числа больных с данной патологией, определяющих впоследствии инвалидизацию взрослого населения (Волков А.И., 1986; Дорофеев Г.И., Успенский В.М., 1984; Мазурин A.B., 1984; Филимонов P.M., 1990). Наиболее распространенной формой заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) является воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденит). составляющее 50-60% от числа детей с синдромом абдоминальных болей и у 5-10% из них трансформирующееся в язвенную болезнь (Волков А.И., 1986; Мазурин A.B., Запруднов A.M., 1986). В Республике Башкортостан частота встречаемости заболеваний ВОПТ у детей приобрела особенно неблагоприятную тенденцию (до 424,8 ±8,8%о) (Ахметова P.A., 1994).

Открытие в 1982 г. уникального микроорганизма Campylobacter pylori, впоследствии переименованного в Helicobacter pylori (HP), позволило с новых позиций осветить этиологию и патогенез гастродуо-денальных заболеваний, до момента этого эпохального открытия рассматривающихся как иеинфекционные (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996). В настоящее время, по данным зарубежных авторов, на долю Helicobacter pylori - ассоциированных заболеваний у детей относят 70% случаев хронического гастрита и 90-100% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Dahms В. et а!.. 1993). По данным отечественных авторов, при язвенной болезни микроорганизм обнаружен у 100% детей, при хроническом гастродуодените - у 82%, при хроническом гастрите - у 65,5% детей (Щербаков П.Л., 1991). Ведущим фактором патогенности микроорганизма является продуцируемый им в значительных количествах фермент уреаза, с одной стороны защищающий бактериальные клетки от действия кислоты желудочного секрета путем нейтрализации образующимся в ходе ферментативной реакции аммиаком, а с другой - оказывающий цито-патогенный эффект на эпителий желудка и дезинтегрирующее воздействие на цитопротективные структуры желудочной слизи (МоЫеу

H. et at., 1991). Некоторые авторы указывают на прямую связь между высокой уреазной активностью HP и язвообразованием в двенадцатиперстной кишке (Shallcross Т. et al., 1989). В то же время существует точка зрения, согласно которой отсутствуют весомые доказательства, подтверждающие роль уреазы и продуктов уреазного гидролиза как токсикантов и факторов вирулентности (Graham D. et al., 1992).

Следует отметить также и то, что все работы, касающиеся роли уреазы в патогенезе пилорического хеликобактериоза, были выполнены либо на экспериментальных моделях, либо на взрослых (Eaton К. et al., 1990; Shallcross Т. et al., 1989). Роль этого фактора в педиатрической популяции остается практически не изученной. Более того, дети в силу возрастных особенностей являются безупречной и "чистой" моделью единофакторного хронического гастрита ввиду отсутствия факторов, способных самостоятельно влиять на формирование хронической патологии ВОПТ (курение, алкоголь, хрониостресс, несге-роидные противовоспалительные препараты) (Queiroz D. et al., 1991; De Giacomo С. et al., 1988).

Таким образом, разработка и внедрение в широкую клиническую практику современной гастроэнтерологии новых, легко выполнимых и специфичных методов определения уреазной активности на фоне инфицирования HP, изучение влияния уреазной активности, ассоциированной с указанным микроорганизмом, на характер и течение данной группы заболеваний у детей являются актуальной проблемой современной медицины. ———

Цель н задачи исследованияГЦель настоящей работы состояла в установлении взаимосвязи между биохимическими изменениями в крови, слизистой оболочке и содержимом желудка и клиническими особенностями пилорического хеликобактериоза у детей, а также в усовершенствовании биохимической лабораторной диагностики данного заболевания.

Основные задачи исследования:

1 .Уточнить клинические особенности и эндоскопические признаки пилорического хеликобактериоза у детей с гастродуоденальной патологией.

2.Изучить изменения интрагастралыюй уреазной активности и уровня специфических иммуноглобулинов в крови при Helicobacter pylori - ассоциированных заболеваниях у детей.

3.Разработать методы ранней лабораторной диагностики пилорического хеликобактериоза у детей.

Научная иовизна. В диссертационной работе впервые проведено комплексное биохимическое изучение интрагастральной уреазной активности (УА) у детей с патологией ВОПТ.

Впервые были получены данные о состоянии слизистой оболочки желудка в сопоставлении с уровнем УА при хроническом гастрите, хроническом гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне пилорического хеликобактериоза у детей. Показано, что существенную роль в патогенезе гасгродуоденальных заболеваний у детей играет интрагастральная УА, ассоциированная с Helicobacter pylori. Установлена корреляционная зависимость между интенсивностью бактериальной инвазии Helicobacter pylori, эндоскопической характеристикой, тяжестью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и УА, ассоциированной с указанным микроорганизмом.

Изучена взаимосвязь специфического иммунного ответа на Helicobacter pylori с интрагастральной УА у детей в изучаемой популяции.

Предложены клинико-инструментальные и биохимические критерии диагностики пилорического хеликобактериоза у детей. Разработаны новые и высокоспецифичные методы экспресс-диагностики Helicobacter pylori (заявка на изобретение № 5020393/14 (082730) от 27.12.1991, заявка на изобретение № 93029228/13 (029063) от 04.06.1993, заявка на изобретение № 93035252/14 (034972) от 07.07.1993, рационализаторские предложения № 1503 от 23.06.1993 г. и № 1518 от 19.01.1994 г.). Впервые в Республике Башкортостан проведено изучение частоты встречаемости пилорического хеликобактериоза среди детского населения.

Практическая значимость. Доказано значение комплексного подхода к обследованию детей, страдающих гастродуоденальными заболеваниями. Представлены ведущие клинические, эндоскопические и биохимические маркеры хеликобактерной инфекции в детском возрасте. Для повышения эффективности диагностики гастродуоденаль-ной патологии в сфере практического здравоохранения следует использовать, наряду с традиционными, скрининг-методы, ориентированные на выявление УА, ассоциированной с Helicobacter pylori, что позволяет дифференцировать различные варианты поражения слизис-

той оболочки желудка. Преимуществами данных способов диагностики является то, что они не требуют дорогостоящих реактивов и специального оборудования. Обоснована необходимость изучения интрагастрапьной УА, ассоциированной с Helicobacter pylori, в качестве патогенного фактора, участвующего в формировании хронических заболеваний ВОПТ у детей и позволяющего косвенно оценить степень бактериальной инвазии и тяжесть патологического процесса в слизистой оболочке желудка у инфицированных пациентов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Республиканского детского гастроэнтерологического центра, эндоскопического отделения и консультативных кабинетов поликлинического отделения Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" (Москва, 1992 г.), Российской межрегиональной конференции "Заболевания органов пищеварения у детей" (Саратов, 1993 г.), Международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1994 г.). Российской конференции "Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 1995 г.).

Публикации. По материалам настоящего исследования опубликовано 22 научные работы.

Объем и структура диссертации. Текст работы изложен на-стра--

ницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов исследования (главы 3, 4), обсуждения (глава 5), выводов и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель включает 216 названий, из них 94 отечественных и 122 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе поликлинического отделения Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа). За период с 1994 по 1995 год был обследован 91 ребенок в возрасте от 4 до 15 лет, подвергнутый эндоскопическому исследованию в связи с болевым синдромом и жалобами диспептического характера.

Клинический анализ складывался из тщательного изучения анамнеза, жалоб больного, объективных данных и дополнительных тестов.

Всем детям проведено инструментальное комплексное обследование, включающее фиброэзофагогасгродуоденоскопию, с забором ба-зальных порций желудочного содержимого и биопсийного материала слизистой оболочки желудка (СОЖ), взятого прицельно (3-4 фрагмента) из антропилорического отдела и тела желудка. Биопсийные фрагменты использовались для определения уреазной активности и гистологического исследования. Обследование проводилось фибро-эндоскопом Olympus GIF ХР -20 (Япония), определение кислотности базальных порций желудочного содержимого - с использованием рН-метра "рН-150" (г. Гомель, СССР).

Диагноз пилорического хеликобактериоза верифицирован пато-морфологически в соответствии с критериями, рекомендованными Mitchell Н. и соавт. (1993) и Calderón Т. и соавт. (1992) у 70 детей (1 группа). Контрольную группу составили дети с неспецифическим (идиопатическим) хроническим гастритом, не ассоциированным с HP (Dahms В. et al., 1993), выявленным у 21 ребенка в исследованной популяции (II группа).

Для экспресс-диагностики HP применялся биохимический уреаз-ный тест с использованием оригинальной мочевиносодержащей среды (заявка на изобретение № 93029228/13 (029063) от 04.06.1993 г. и № 93035252/14 (034972) от 07.07.1993) и оригинальный экспресс-тест на наличие уреазного гидролиза (заявка на изобретение № 5020393/14 (082730) от 27.12.1991 г.).

Уреазная активность биопсийного материала определялась по методике Стародуб Е.М. с соавт. (1991).

Для осуществления гистологических исследовании биоптаты слизистой оболочки фиксировали в 10% растворе формалина, забуферен-

ном по Лилли. Окраска препаратов проводилась стандартным методом с использованием гематоксилина и эозина.

Была применена шкала оценки хронического гастрита по Mitchell Н. и соавт. (1993) в нашей модификации, согласно которой были использованы критерии выраженности хронического гастрита из современной международной классификации ("Сиднейская система"). .По степени выраженности инфильтрации лимфоцитами и плазмоцитами выделяли легкий, умеренный или выраженный поверхностный гастрит (Аруин Л.И. и соавт., 1993). Параллельно проводилось выявление признаков активного гастрита, ассоциированных с нейтрофильной инфильтрацией СОЖ. В шкалу оценки тяжести хронического гастрита была включена полуколичественная оценка инвазии слизистой желудка HP (Аруин Л.И. и соавт., 1993). Окраска срезов с целью выявления HP проводилась по Романовскому-Гимза. Выделялись 3 степени обсемененности слизистой оболочки желудка: слабая степень (+) -до 20 микробных тел в поле зрения при хбЗО, средняя (++) - до 50, высшая степень (+++) - свыше 50 микробных тел в поле зрения. Каждый признак оценивался по трехбалльной системе (0, 1, 2, 3), а затем проводилась суммарная оценка признаков.

Концентрации мочевины в сыворотке крови и желудочном содержимом определялись стандартным диацетилмонооксимным методом (Neithercut W. et al., 1993) с использованием наборов "Lachema" (Чехия). Определение уровней содержания аммиака в сыворотке крови и желудочном содержимом проведено по методу Keller Н. с соавт.

_(1967), адаптированному нами (рацпредложение №1503 от 23.06.1993

г.).

Концентрации общих сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G определялись методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини.Учет результатов проводили через 24 часа для IgG и IgA, через 48 часов - доя IgM. Специфические иммуноглобулины класса G к уреазосодержащему антигену HP определялись с помощью иммуно-фермеитного анализа (тест-системы Anti-H.pylori IgG Е1А второго поколения. "Roche", Швейцария).

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке по специально разработанной программе на ПЭВМ IBM PC 486 DX2. Для установления характера связи между морфологическими показателями тяжести хронического гастрита, эндоскопическими характеристиками и биохимическими величинами применялась методи-

ка расчета коэффициента линейной корреляции. Средние величины оценивались при помощи стандартного параметрического 1-критерия Стьюдента. Оценка различий во встречаемости клинико-морфологических и эндоскопических характеристик в группе контроля и группе детей, инфицированных НР, проводилась с использованием X2 -теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В группе детей, страдающих пилорическим хеликобактериозом, средний возраст составил 11,5±2,8 года, а в группе контроля - 11,6+2,2 года. В обеих группах преобладали девочки, причем процентное соотношение мальчики/девочки в обеих группах было практически идентично (38,57% мальчиков, 71,43% девочек). Анализ половой структуры в X2 -тесте не выявил различий между обеими группами (Х: =0, р>0,9). Среди инфицированных НР детей превалировала возрастная группировка 12-13 лет, а в контрольной группе - дети 14-15 лет. Во всех возрастных подгруппах как среди контрольных, так и среди инфицированных детей численно преобладали девочки. Продолжительность гастроэнтерологического анамнеза в обеих группах была практически одинаковой (2,7±1,5 года - инфицированные и 2,7±1,9 года - контрольная группа). Клиническая картина и физи-кальная симптоматика хронического гастрита и гастродуоденита в обеих группах в основном не различались, однако в контрольной группе достоверно чаще регистрировались "ранние" боли и пальпа-торная болезненность в правом подреберье (Х2'= 12.44, р<0,001 и X2 =3.857, р<0,05), а в группе инфицированных - пальпаторный дефанс и болезненность в пилородуоденальной зоне (Хг =9.26, р<0,01 и X2 =4.55, р<0,05).

Анализируя данные фиброэндоскопического исследования, нам удалось выявить характерные признаки поражения слизистой оболочки ВОПТ, ассоциированные с хеликобактерной инфекцией. Установлено. что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки обнаружена только в 1 группе детей. Для них также был характерен более обширный вариант поражения слизистой оболочки ВОПТ: со-четанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (гастродуоденит) (Хг = 5.644, р<0,005). В то же время среди детей с патологией ВОПТ, имеющей неинфекционную природу, достоверно

чаще регистрировались изолированный гастрит и эрозии полного типа в желудке (Х2= 8.628, р<0,01 и Х2 = 6.87, р<0,01 соответственно). К числу достоверных эндоскопических маркеров хеликобактерной инфекции можно отнести также наличие мутной слизи в желудке и поверхностный дуоденит (Х2 = 36.7, р<0,001 и Х2 = 5.28, р<0,05 соответственно), а к признакам неспецифического (идиопатического) гастрита, не ассоциированного с НР, - примесь прозрачной слизи в содержимом желудка (X2 = 36.6, р<0.001). Топическая локализация воспалительных изменений слизистой оболочки ВОПТ при хеликобактери-озе показана на рис. 1.

I группа

О Гастродуоде нит

II фуппа

Рис I. Локализация воспалительных изменений слизистой оболочки ВОПТ у детей с хеликобактериозом и в группе контроля.

При патоморфологическом исследовании биопсийного материала слизистой оболочки желудка хронический гастрит, ассоциированный с НР, определялся у 70 пациентов (76,9%) от общего числа исследованных. Признаков острого гастрита в исследованном биопсийном материале не обнаружено. Высокая степень обсеменения слизистой оболочки желудка НР выявлена у 6 больных (8,6%), средняя - у 43 (61.4%) и слабая степень - у 21 больного (30%). НР обнаружен в ан-тральном отделе желудка у всех 70 пациентов I группы, в фундальном отделе - у 10 из них (14,3%). Легкий хронический гастрит выявлен у 10 пациентов (14,3%), умеренный - у 14 (20%) н выраженный - у 46 (65,7%). Неатрофический (поверхностный) гастрит обнаружен у 65 детей (92,9%), а гастрите умеренно выраженными атрофическими изме-

нениями - у 5 (7,1%). Неактивный хронический гастрит установлен у 77,2% больных детей. "Активность" при хроническом гастрите, ассоциированном с HP, определялась у 16 больных (22,8%), причем активность 1-й степени - у 15 (21,4%), а 2-й степени - у 1 больного (1,4%).

При сопоставлении морфологических вариантов поражения слизистой оболочки желудка детей обеих групп было установлено, что инфицирование HP в отличие от группы контроля чаще сопровождалось выраженным хроническим гастритом (р<0,001) в сочетании с наличием лимфоидных фолликулов (р<0,05). При неспецифическом (идиопатическом) хроническом гастрите воспаление выражено значительно слабее, и у детей этой группы чаще регистрировался умеренный хронический гастрит (р<0,01). Атрофические и выраженные диспластические изменения слизистой оболочки были присущи только детям, страдающим хеликобактерным гастритом. Чаще у детей с HP-ассоциированными заболеваниями отмечался активный хронический гастрит. Средняя балльная оценка согласно модифицированной нами шкале гастрита по Н. Mitchell и соавт. (1993) в группе детей, инфицированных HP, составила 4,52±1,1 балла, а в группе контроля -1,95±0,54 (р<0,001). Это свидетельствует о том, что пилорический *хе-ликобактериоз в детском возрасте сопровождается более тяжелыми воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, что соответствует литературным данным (Kilbridge Р. et al., 1988; Yamashiro У. etal., 1994).

С целью оценки иммунохимических изменений при хеликобак-териозе у детей было изучено содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови (табл. 1.) и наличие anti-Helicobacter pylori антител класса IgG.

Таблица 1

Содержание общих иммуноглобулинов классов А, М и С в сыворотке крови детей с хеликобактериозом и у детей контрольной группы

Содержание иммуноглобулинов, г/л

НР-статус А М G

HP -(п=21) 1,626±0,702 1,537±0,608 12,01 ±2,468

HP + (п=70) 1,421 ±0,581 1,485+0,583 12,09±2,77

(р> 0,05) (р> 0,05) (р> 0,05)

Исходя из данных таблицы, следует, что достоверной разницы в содержании основных классов у детей с пилорическим хеликобак-

териозом и у детей с неспецифическим (идиопатическим) гастритом не выявлено.

Нами была предпринята попытка дифференцировано оценить содержание общих М и О у хеликобактер-позитивных детей с язвенной болезнью и детей с гастритом без язвы (табл. 2.).

Таблица 2

Содержание общих иммуноглобулинов классов А, М и в в сыворотке крови детей с язвенной болезнью, хроническим хеликобактерным гастритом без язвы и у детей контрольной группы

Эндоскопический Содержание иммуноглобулинов, г/л

статус А M G

Группа контроля 1,626±0,702 1,537±0,608 12,0112,468

НР - (п=21)

Язвенная болезнь 1,274+0,407 1,6110,618 11,52512,106

НР +(п=15) (р> 0,05) (р> 0,05) (р> 0,05)

Хронический

гастрит без язвы, 1,461+0,628 (1,45110,576 12,25512,941

НР + (л =55) (Р> 0,05) (р> 0,05) (р> 0.05)

Оценивая результаты исследований, приведенные в табл. 2, мы не отметили статистически достоверных различий в концентрациях общих иммуноглобулинов A, M и G у детей с язвенной болезнью, ассоциированной с HP, хроническим гастритом, ассоциированным с HP, и при неспецифическом (идиопатическом) хроническом гастрите.

Нами также были исследованы уровни специфических иммуноглобулинов G к уреазосодержащему антигену HP в крови детей с гастродуоденальной патологией. Средняя концентрация anti-HP IgG в группе инфицированных HP составила 1,21±0,81, среди детей контрольной группы - 0,0210,01. У детей в группе контроля содержание специфичных anti-HP IgG было, таким образом, достоверно ниже, чем у детей с хеликобактерной инфекцией (р<0,01). Специфичность теста составляла 100%, чувствительность также 100%.

Достоверное возрастание титра специфических IgG отмечено между возрастными группами 4-9 и 12-13 лет (р<0,01), а также 4-9 и 14-15 лет (р<0,01). При сравнении величин концентрации lgG-антител к HP раздельно у мальчиков и девочек в 1 группе установлено, что у

мальчиков титр антител достоверно выше, чем у девочек (1,52±0,96 против 1,086±0,726 единиц, р<0,05).

Была изучена взаимосвязь концентрации сывороточных к НР с эндоскопическими особенностями поражения СОЖ при хеликобак-териозе (табл. 3.).

ТаблицаЗ

Эндоскопические проявления хеликобактериоза и титры специфических ^в-антител к Н.ру1оп.

№ Эндоскопический приз- Число Титры Достовер-

пп нак пациен специфичных ность

тов к НР, ед. опт. плотности различии, Р

1 Эритема СОЖ 16 0,60810,499 р 1-2 <0,01 р 2-з >0,05

2 Нодулярная гиперплазия СОЖ 35 1,24510,736 р з-4 <0,05 Р 4-5 <0,01

3 Эрозии желудка 14 1,60510,787 Р1-3 <0,001 ры <0,001

4 Субатрофические изменения СОЖ 3 2,70810,289 р 1-5 >0,05 Р 2-4 <0,01

5 Изолированный дуоденит при неизмененной внешне СОЖ 2 0,409+0,14 р 2-5 >0,05 р з-з >0.05

Анализируя полученные результаты, можно прийти к заключению, что эритема, по-видимому, является более ранней стадией развития болезни. Следующим этапом являются нодулярная гиперплазия и эрозии желудка и, наконец, завершающий этап - это субатрофиче-ский визуальный симптомокомплекс, характеризующийся самым высоким уровнем в крови специфичных к НР.

При дифференцированном сравнении детей I группы по признаку наличия или отсутствия язвенной болезни выяснилось, что при наличии язвенной болезни титр специфических достоверно выше, чем у детей без язвы (2,12±0,88 против !,03±0,66 единиц, р<0,001).

При сопоставлении гистологической картины гастрита, ассоциированного с НР, с концентрациями специфических было установлено, что при легком хроническом гастрите титр антител составил 0.574±0,515 единиц, при умеренном - 1,128±0,852, при выраженном -1,37810,839 единиц. Различия между легким и выраженным хроническим гастритом были достоверны (р<0,01). Сопоставление титров

anti-HP lgG при активном и неактивном хроническом гастрите у детей I группы показало отсутствие достоверных различий по данному гистологическому признаку (1,16+0,65 против 1,228±0,878 единиц, р>0,05). При обнаружении в гистологическом препарате лимфоидных фолликулов титр антител к уреазосодержащему антигену HP был достоверно выше, чем при отсутствии таковых (р<0,001).

Была отмечена также взаимосвязь между интенсивностью колонизации слизистой оболочки желудка хеликобактерами и степенью увеличения anti-HP антител (табл. 4.).

Таблица 4

Титры антихеликобактерных IgG и степень обсемененности слизистой оболочки желудка Н.pylori

Степень обсеменен- Число Титры anti-HP IgG, Достоверность

ности Н.pylori детей ед. опт. плотности различий, р

1 -я степень 21 0,856±0,671 р 1-2 >0,05

2-я степень 43 1,218±0,722 р 2-3 <0,001

3-я степень 6 2,42410,662 р I-J <0,001

Обобщая результаты вышеизложенных наблюдений, следует отметить, что интенсивность синтеза специфических IgG коррелирует с возрастом и полом хеликобактер-позитивных детей. Этот показатель также отражает эндоскопическую динамику процесса и тенденцию к язвообразованию, а также выраженность гистологических проявлений гастрита и интенсивность бактериальной инвазии HP.

Принимая во внимание данные о роли уреазы, как потенциально агрессивном факторе, способном вызывать поражение клеточных и тканевых структур при различных патологических состояниях (Галаев Ю.В., 1968), нами была изучена уреазная активность (УА) биопсий-ных фрагментов слизистой оболочки желудка и желудочного содержимого у детей с хеликобактериозом.

УА биопсийного материала слизистой оболочки желудка выявлена у 63 детей в группе с НР-ассоциированным хроническим гастритом (90% от общего числа инфицированных). Ложнопозитнвных результатов (визуально определяемая УА) в группе контроля (идиопатический гастрит) обнаружено не было. Чувствительность теста была равна 90%, специфичность - 100%, что вполне сопоставимо с данными по уреазному тестированию, полученными отечественными н зарубежными авторами (Рожашш М.А. и соавт.. 1989: Odcrda G..

1988). Ложноотрицательные результаты в предложенном нами варианте уреазного теста получены у 6 из 70 детей больных с хеликобакте-риозом (8,57%), сомнительный результат получен у 1 больного (1,43%).

Для количественного определения величины уреазной активности нами была экспериментально подобрана оптимальная температура реакционной среды, составляющая 45"С, что согласуется с имеющимися литературными данными (Mobley H.L. et al., 1988). Средняя величина УА в I группе исследуемых детей составила 46,7±25,9 условных единиц / мг ткани-час, а в группе контроля -1,5+0,7 (р<0.001).

Сравнение величин УА биоптатов СОЖ не выявило достоверных различий между уровнем УА при язвенной болезни и уровнем УА при хронических гастритах и гастродуоденитах у хеликобактер-позитивных детей, не страдающих язвенной болезнью (р>0,05). Показатели УА также достоверно не различались в стадии обострения и в стадии репарации язвенной болезни (р>0,05).

Обобщая полученные данные, можно сделать вывод о том, что величина УА биопсийного материала достоверно не коррелирует с процессами язвообразования в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и желудка, но является достаточно чувствительным и информативным показателем инфицирования HP.

В желудочном содержимом человека при инфицировании HP вследствие воздействия уреазы микроорганизма наступает расщепление мочевины, транссудированной из плазмы крови, с образованием аммиака (Marshall В., Langton S., 1986). В результате интенсивной гидролитической реакции закономерно ожидать изменения содержания мочевины (субстрата уреазы) и аммиака (продукта реакции) в желудочном содержимом HP-позитивных детей в сравнении с детьми, не инфицированными HP. У всех обследованных детей проведено изучение концентраций мочевины и аммиака не только в желудочном содержимом, но и в сыворотке крови. Поскольку в зависимости от уровня УА в каждом отдельном случае значения величин концентраций субстрата и продукта реакции могли варьировать, то наряду с определением непосредственно самих величин были рассчитаны следующие индексы:

I) концентрация мочевины в желудочном соке / концентрация аммиака в желудочном соке ("индекс гидролиза мочевины");

2) концентрация аммиака в желудочном соке / концентрация аммиака в сыворотке крови;

3) концентрация мочевины в сыворотке крови / концентрация мочевины в желудочном соке ("индекс транссудации мочевины").

В результате проведенного исследования было установлено, что средняя концентрация аммиака в сыворотке крови выше у больных с неспецифическим (идиопатическим) гастритом (р<0,01), а концентрация мочевины - у детей, инфицированных НР (р<0,01) (табл. 5.). Несмотря на достоверность различий, уровни указанных субстанций определяются в сыворотке крови в пределах физиологически допустимых границ, и их величины соответствуют нормальным показателям детского возраста (Тодоров Й„ 1968). Изменения концентраций аммиака и мочевины в желудочном соке при хеликобактериозе связаны между собой обратной зависимостью (табл. 5.).

Таблица 5

Концентрации аммиака и мочевины в сыворотке крови и желудочном

содержимом детей с хеликобактерной ин( >екцией и в группе контроля

Группы обследованных детей Концентрация аммиака, ммоль/л Концентрация мочевины, ммоль/л

в плазме крови в желудочном содержимом в плазме крови в желудочном содержимом

НР-(п=21) 0,08910,024 0,062+0,03 3,29±0,87 2,98±0,65

НР + (п=70) 0,0676±0,017 (р<0,01) 0,897+0.36 (р<0,001) 3,767+0,88 (р<0,01) 0,77±0,43 (р<0,001)

Из приведенных в таблице данных видно, что содержание мочевины в желудочном соке у детей, инфицированных НР, достоверно ниже, чем у детей группы контроля (р<0,001). В то же время концентрации аммиака в желудочном секрете у детей контрольной группы значительно ниже, чем у детей с пилорическим хеликобактериозом (р<0,001). Величина снижения уровня мочевины и повышения уровня аммиака в желудочном секрете при хеликобактериозе отражает степень УА, ассоциированной с возбудителем.

Средние уровни аммиака в желудочном соке детей при язвенной болезни в целом составляли 0,889 ±0,216 ммоль/л против 0,899 ±0,4 ммоль/л при пилорическом хеликобактериозе без язвы (р>0,05). При эндоскопическом обнаружении "свежей" язвы концентрации аммиака составили 0,949 ±0,19 ммоль/л и не отличались достоверно как от по-

казателей на фоне заживления язвенного кратера - 0,769 ±0,244 ммоль/л (р>0,05), так и от показателей при хеликобактериозе без язвы (р>0,05). Язвенная болезнь в стадии заживления язвы с резидуальной клиникой хронического гастродуоденита также достоверно не отличалась концентрацией аммиака в секрете желудка от значений при хроническом гастрите/гастродуодените без язвы (р>0,05).

Индекс мочевина желудочного сока/аммиак желудочного сока у детей группы контроля составил 77,07 ±52,05, а у детей с хеликобак-терной инфекцией - 1,206 ±0,824. Указанное различие статистически достоверно (р<0,001) и свидетельствует о снижении концентрации мочевины желудочного сока на фоне нарастания уровня аммиака у детей с хеликобактериозом.

При расчете индекса аммиак желудочного сока/аммиак сыворотки крови было установлено, что у инфицированных HP детей его величина равна 16,457 ±9,8, а у детей контрольной группы - 0,656 ±0,17. Различие между величинами также статистически достоверно (р<0,01) и свидетельствует о значительном разложении мочевины в желудочном соке детей, инфицированных Helicobacter pylori.

Значение индекса мочевина сыворотки крови/мочевина желудочного сока у пациентов I группы было 7,313 ±4,07, а у пациентов II группы - 1,085 ±0,07. Различие статистически достоверно (р<0,0!) и свидетельствует о значительном снижении уровня мочевины в секрете желудка детей с хеликобактерной инфекцией относительно исходных сывороточных концентраций.

Мы обнаружили достоверную корреляционную зависимость у детей контрольной группы между концентрациями аммиака в желудочном соке и аммиака в сыворотке крови (r=0,91, р<0,001), а также уровнем мочевины желудочного сока и уровнем мочевины сыворотки крови (г=0,96, р<0,001), что отражает выраженность процессов транссудации указанных субстратов из плазмы в желудок. Средние величины pH желудочного содержимого у детей обеих групп достоверно не различались. У детей с негативным HP-статусом величина pH составила 2,387 ±0,97, а у детей с позитивным HP-статусом - 2,324 ±1,238 (р>0,05). Согласно критериям Левицкой C.B. и соавт. (1984), средние показатели pH в обеих группах укладываются в группу нормацидных состояний. Средние величины pH желудочного сока при язвенной болезни составили 2,053 ±0,99 против - 2,398 ±1,423 у больных с хеликобактериозом без язвы (р> 0,05). В случае обнаружения "свежей"

язвы (I стадия) рН секрета желудка имел значения в пределах 1,98 ±1,06, но они достоверно не отличались от показателей при заживлении язвенного дефекта (III стадия) - 2,2 ±0,92 (р>0,05) и от величин при хеликобактериозе без язвы (р>0,05). Язвенная болезнь в 111 стадии по величине базального рН также достоверно не отличалась от рН желудочного сока при хеликобактерном гастрите/гастродуодените без язвы (р>0,05).

Экспресс-тест на продукты уреазного гидролиза в желудочном секрете показал один ложноотрицательный результат у инфицированных, его чувствительность составила 98,6%, специфичность -100%.

Проведенный нами анализ результатов экспресс-тесга позволил выявить определенные закономерности (табл. 6.).

Таблица 6

Сопоставление использованных в работе диагностических тестов на НР с результатом экспресс-тесга на наличие уреазного гидролиза

Величина показателя экспресс-теста Концентрация аммиака в желудочном содержимом, ммоль/л Уреазная активность, условные единицы /мг ткани«час - Титры anti-HP IgG антител, единицы оп-тич. плотности

1-я степень (п=13) 0,398 ±0,051 13,4 ±4,0 0,75 ±0,579

2-я степень (п=21) 0,659 ±0,08 (р 1-2 <0,001) 28,8 ±8,5 (р|-2<0,001) 1,239 ±0,815 (р ,.2 <0,05)

3-я степень (п=35) 1,264 ±0,351 (р из <0,001) (р 2-3 <0,001) 72,7 ±6,8 (р 1-з <0,001) (р 2-з<0,001) 1,414 ±0,804 (р |.з <0,01) (р 2-з <0,05)

п - число больных пилорическим хеликобактериозом.

Концентрация аммиака в содержимом желудка достоверно нарастала параллельно степени выраженности результатов экспресс-теста (р<0,001). Величина уреазной активности также достоверно коррелировала с результатами экспресс-теста (р<0,001). Наличие этих корреляционных взаимосвязей дает основание проводить ориентировочную оценку интрагастральной У А непосредственно в эндоскопическом кабинете по показателям интенсивности экспресс-реакции. Различия между уровнями специфических ^С, соответствующих 1-й и 2-й степени экспресс-теста, так же статистически достоверны (р<0,05).

как и различия между концентрациями anti-HP IgG при сравнении 2-й и 3-й степени (р<0,05) и 1-й и 3-й степени (р<0,01).

У больных с позитивным HP-статусом была выявлена прямая корреляционная взаимозависимость уровня аммиака в желудочном соке с величиной показателя экспресс-теста (г=0,658, р<0,001), тяжестью гастрита (по гистологической градации) (г=0,342, р<0,01), степенью обсемененности слизистой оболочки желудка HP (г=0,394, р<0,01) и титром антихеликобактерных IgG к уреазосодержащему антигену HP (г=0,408, р<0,001). Была также установлена прямая корреляционная зависимость между снижением концентрации мочевины в желудочном соке и величиной рН (г=0,297, р<0,05) и обратная корреляция уровня интрагастрального мочевиносодержания с тяжестью хронического гастрита (по гистологической градации) (г=-0,245, р<0,05) и нарастанием показателей экспресс-теста (г=-0,243, р<0,05).

В то же время уровень аммиака базальных порций желудочного содержимого у пациентов с хеликобактериозом не коррелировал с величиной рН (r=0,08, р>0,1), что свидетельствует об отсутствии влияния щелочных продуктов гидролиза мочевины на рН среды желудка.

В контрольной группе детей каких-либо достоверных корреляционных взаимосвязей между изученными показателями выявить не удалось (р>0,1).

При определении уреазной активности биоптатов слизистой оболочки желудка в группе HP-позитивных детей установлен отчетливый корреляционный параллелизм между величиной УА, степенью выраженности гистологических признаков гастрита, уровнем обсемененности слизистых оболочек хеликобактером и интенсивности антителообразования субклассов IgG к уреазосодержащему антигену HP (рис. 2). Уровень интрагастральной УА достоверно коррелирует с повышением концентрации аммиака в желудочном секрете (г=0,832, р<0,001) и снижением уровня мочевины (г=-0,258, р<0.05). Кроме того, величина УА биопсийного материала имеет высокую степень корреляции с величиной показателя экспресс-теста на наличие уреазного гидролиза (г=0,899, р<0,001), что подтверждает диагностическую значимость данного экспресс-исследования.

Рис 2. Корреляционная зависимость между уреазной активностью биопсийного материала и биохимическими, иммунохимическими и морфологическими маркерами хеликобактериоза у детей.

ВЫВОДЫ

1.Наличие пилорического хеликобактериоза регистрируется у 76,9% детей при различных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (в том числе у 100% больных язвенной болезнью).

2.Частота инфицирования детей Helicobacter pylori не зависит от пола, возраста, продолжительности болезни, а клиническая картина пилорического хеликобактериоза отличается полиморфностью жалоб и отсутствием специфических симптомов.

3.Хронические гастродуоденальные заболевания на фоне высокой интрагастральной уреазной активности, ассоциированной с присутствием Helicobacter pylori, характеризуются большей тяжестью воспалительных изменений слизистой оболочки желудка в сравнении с группой контроля.

4.У больных пилорическим хеликобактериозом регистрируются снижение концентрации мочевины и повышение концентрации аммиака в желудочном содержимом, коррелирующие с величиной уреазной активности биопсийного материала и выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки желудка.

5.Высокие уровни уреазной активности биопсийных фрагментов слизистой оболочки желудка и концентрации аммиака в желудочном содержимом достаточно достоверно верифицируют тяжесть колонизации желудка Helicobacter pylori.

6.У всех больных с пилорическим хеликобактериозом в крови обнаруживается высокое содержание специфических иммуноглобулинов G, индуцированное уреазосодержащим антигеном Helicobacter pylori. Наблюдается параллелизм между уровнем специфических IgG, тяжестью эндоскопической картины поражения слизистой оболочки желудка и бактериальной инвазии Helicobacter pylori.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. У детей с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта (особенно с язвенной болезнью) необходимо применять малоинвазивный экспресс-тест на продукты уреазного гидролиза в желудочном содержимом для предварительной диагностики пилорического хеликобактериоза в эндоскопическом кабинете.

2. Для окончательного установления диагноза хеликобактерной инфекции наряду с гистобактериоскопией и определением anti -Helicobacter pylori IgG целесообразно определять индекс мочевина / аммиак в желудочном содержимом.

3. Разработанная нами схема лабораторной диагностики пилори-ческого хеликобактериоза может быть рекомендована для расширенного применения в практическом здравоохранении, так как предложенные методы специфичны, чувствительны, доступны и малоинва-зивны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Способ диагностики хронического гастрита ассоциированного с Helicobacter pylori: Заявка № 5020393/14 (082730) от 27.12.91 г. (Соавторы: Б.С. Годун, В.У. Сатаев, С.А. Еникеева).

2.Хронические гастриты у детей, ассоциированные с пилориче-ским хеликобактером // Здравоохранение Башкортостана. - 1992. -№ 1. - С. 11-13. (Соавт. В.У. Сатаев, Д.М. Рудаков).

З.Эндоскопическая характеристика пилорического хеликобактериоза у детей // Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии: Мат. 2-й научно-практической конференции I 6-7 мая 1992 г. - М., 1992. -С. 67. (Соавт. A.A. Гумеров, В.У. Сатаев, Ф.М. Хамидуллина).

4.Патогенез пилорического хеликобактериоза и факторы патоген-ности возбудителя // Здравоохранение Башкортостана. - 1993. - № 1. -С. 72-76. (Соавт. А.Р. Мавзютов, З.Г. Габидуллин, В.М. Бондаренко).

5.0собенности иммунного статуса детей при хроническом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori // Здравоохранение Башкортостана. - 1993. - № 3-4. - С. 59-62. (Соавт. В.У. Сатаев, А.Р. Мавзютов, Ф.М. Хамидулина, Л.В. Тыртышная, Т.М. Коценко).

6.Информативность лабораторных исследований при гастродуо-денальной патологии у детей, ассоциированной с Helicobacter pylori // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Мат. конференции /19-20 апреля 1993 г. - М„ 1993. - С. 11. (Соавт. А.Р. Мавзютов, В.У. Сатаев, Ф.М. Хамидуллина).

7.Способ выявления Helicobacter pylori для диагностики обусловленной им гастродуоденальной патологии. Заявка № 93029228/13 (029063) от 4.06.93 г. Соавторы: P.A. Очилова, В.У. Сатаев, А.Р. Мавзютов, А.К. Булгаков, З.Г. Габидуллин.

8.Иммуноферментный анализ с использованием антигенов второго поколения для серодиагностики Helicobacter pylori у детей с рецидивирующими болями в животе // Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации: Тез. докл. международной научно-практической конференции детских хирургов / 21-23 июня 1993 г. - Уфа, 1993. - С. 35-36. (Соавт. H.A. Мамлеев, В.У. Сатаев, Т.М. Коценко, Ш.М. Хуснутдинов, Ф.М. Хамидуллина).

9.Способ определения в биоптате Helicobacter pylori при гастро-дуоденальной патологии: Заявка № 93035252/14 (034972) от 7.07.93 г. Соавторы: В.У. Сатаев, А.Р. Мавзютов, А.К. Булгаков, З.Г. Габидул-лин, Ф.М. Хамидуллина.

Ю.Интрагастральный гидролиз мочевины при пилорическом ге-ликобактериозе у детей // Заболевания органов пищеварения у детей: Тез. докл. научно-практической конференции / Саратов, 1993. - С. 74. (Соавт. З.М. Еличева, И.З. Усманова, Л.В. Тыртышная, В.У. Сатаев).

11.Клинико-морфологическая характеристика эрозивных форм Helicobacter pylori - ассоциированного хронического гастрита у детей и особенности его лечения // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1994. - № 1. - С. 34 (Соавт. А.Г. Муталов, В.У. Сатаев, Д.М. Рудаков).

12.Пилорический хеликобактер и дисплазия слизистой оболочки желудка у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Тез. докл. 2-й конференции / 25-26 апреля 1994 г. - М., 1994. -С. 12-13. (Соавт. Ш.М. Хуснутдинов).

13.Хеликобактерная инфекция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Новые технологии в хирургии: Мат. международного симпозиума / 9-11 июня 1994 г. - Уфа, 1994. - С. 10-11. (Соавт. A.A. Гумеров, В.У. Сатаев, И.А. Мамлеев, Ф.М. Хамидуллина).

14.К вопросу о лабораторной диагностике гастритов у детей: Мат. 59-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского института / Уфа, 1994 г. - С. 52. (Соавт. В.У. Сатаев, А.Р. Мавзютов).

15.Enzyme immunoassay in serodiagnosis of Helicobacter pylori in children // Inter. J. Immunorehabilit. -1994. - Suppl. № 1. - P. 254.

16.Гастродуоденальная патология, ассоциированная с Helicobacter pylori //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.

- 1995. - № 2. - С. 110-112. (Соавт. В.М. Бондаренко, А.Р. Мавзютов, З.Г. Габидуллин).

17.Хеликобактерная инфекция в детском возрасте // Здравоохранение Башкортостана. - 1995. - № 2-3. - С. 77-79.

18.Recurrent abdominal pain syndrome in children: a role Helicobacter pylori // 1st European medical students' symposium / April 15-16, 1995. -Athens, Greece. - 1995. - P. 62.

19.Патоморфологическая характеристика пилорического гелико-бактериоза у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Мат. 3-й конференции У 24-25 апреля 1995 г. - М., 1995. -С. 34-35. (Соавт. В.У. Сатаев, И.Н. Огородникова, З.Э. Афридонова).

20.Consideration of Helicobacter pylori infection in childhood: immune response, endoscopic and morphological findings II Acta Paediatr. Jpn. -1995. - vol. 37, № 5. - P. 551-556. (with: M.Ya. Studenikin, A.G. Mutalov).

21.Intragastric urea hydrolysis in children infected with Helicobacter pylori U J. Clin. Pathol. - 1995. - vol. 48, № 2. - P. 187. (with: Z.M. Yelitcheva).

22.Диагностика хеликобактерной инфекции у детей: Мат. 2 конгресса педиатров России / 28-30 мая 1996 г. - Москва - Нижний Нов-город,1996. - С. 30. (Соавт. А.Г. Муталов, Л.В. Тыртышная, В.У. Сатаев, З.М. Еличева, Ф.М. Хамидуллина),