Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Алгоритмизация диагностики и лечения острого тонзиллита у детей в соответствии с прогностической значимостью симптомов

ВАК РФ 03.01.09, Математическая биология, биоинформатика

Автореферат диссертации по теме "Алгоритмизация диагностики и лечения острого тонзиллита у детей в соответствии с прогностической значимостью симптомов"

На правах рукописи

ГНЕЗДИЛОВА Елена Алексеевна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА

У ДЕТЕЙ В СООТВЕТСТВИИ С ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТЬЮ СИМПТОМОВ

Специальность: 03.01.09 — Математическая биология, биоинформатика (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Курск - 2013

005535821

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет» на кафедре биомедицинской инженерии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Иванов Виктор Афанасьевич

Официальные оппоненты: Шульга Леонид Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет», профессор кафедры охраны труда и окружающей среды

Яцун Светлана Михайловна

доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Курский государственный университет», заведующая кафедрой медико-биологических дисциплин

Ведущая организация: ФГАОУ ВПО «Белгородский государствен-

ный национальный исследовательский университет», г.Белгород

Защита состоится «15» ноября 2013г. в 15-00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.105.08 при ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет» по адресу: 305040, г.Курск, ул.50 лет Октября, 94, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет» по адресу: 305040, г.Курск, ул.50 лет Октября, 94.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 212.105.08 доктор медицинских наук, профессор

Снопков В.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острый тонзиллит чаще наблюдается в детском возрасте (в 75% случаев) и по уровню заболеваемости занимает одно из первых мест (Феклисова JI.B. и др., 2008). Проблема острого тонзиллита по-прежнему сохраняет свою актуальность как во врачебном, так и в общемедицинском плане и представляет приоритетную задачу в современной оториноларингологии (Белов Б.С., Гришаева Т.П., 2007; Мареев О.В., Мареев Г.О., 2012).

Острый тонзиллит характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, преимущественно нёбных миндалин, и принадлежит к числу широко распространённых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (Белов Б.С., Гришаева Т.П., 2007). Заболеваемость детей острым тонзиллитом в Голландии остаётся высокой, но стабильной (Uijen J.H. et al, 2011) и является важной оториноларингологической патологией для своевременного посещения врача. В других европейских государственных в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты острого тонзиллита и острого перитонзиллярного абсцесса среди детей (Bohne S. et al, 2013).

Медико-социальное значение острого бактериального и вирусного тонзиллита у детей определяется быстрым распространением и высокой контагиозностью, развитием тяжёлых, нередко инвалидизирующих осложнений (Гаращенко Т.Н., 2001). Вероятность заражения увеличивается при высокой обсеменённости и тесном контакте. Характерна быстрота распространения инфекции, особенно в организованных коллективах (Белов Б.С., Гришаева Т.П., 2007). Поражаются преимущественно дети в возрасте 5-15 лет.

В этих условиях важное значение приобретает своевременная диагностика острого тонзиллита у детей. Однако диагностика острого тонзиллита в детском возрасте осуществляется в основном по анализу жалоб, данных анамнеза и осмотра пациентов. Отсутствуют объективные критерии диагностики острого тонзиллита (Дюков Л.А. и др., 2009). Большинство из применяемых субъективных и объективных признаков остаются малоинформативными и могут быть расценены как проявления наличия других заболеваний. При выявлении детей с острым тонзиллитом редко применяются лабораторные и инструментальные методы исследования. Вместе с тем показано, что определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина-0 позволяет своевременно прогнозировать риск развития осложнений и назначить лечение на ранней стадии заболевания (Мальцева Г.С. и др., 2010).

Лечение острого тонзиллита у детей осуществляется комплексно с применением этиотропных, патогенетических и симптоматических средств, но в ряде случаев оказывается малорезультативным (Феклиова Л.В. и др., 2008). Кроме того, результативность лечения оценивается, как правило, по

субъективным и клиническим симптомам без выполнения лабораторных исследований и математического анализа информативности показателей.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет» в рамках научного направления «Моделирование биологических и медицинских процессов на основе информационных технологий».

Цель исследования - алгоритмизация диагностики и лечения острого тонзиллита у детей в соответствии с прогностической значимостью симптомов.

Для достижения цели исследования решались следующие задачи:

1. Разработать алгоритмы математического анализа различных симптомов, диагностики и оценки результатов лечения острого тонзиллита у детей.

2. Провести анализ информативности, прогностической значимости и математическое ранжирование анамнестических данных и субъективных симптомов больных острым тонзиллитом.

3. Изучить диагностическую информативность и прогностичность рефлексологического, клинического, фарингоскопического обследования и показателей эндогенной интоксикации при остром тонзиллите у детей.

4. Осуществить прогнозирование степени тяжести острого тонзиллита у детей по прогностическим коэффициентам симптомов.

5. Исследовать эффективность консервативной терапии пациентов с острым тонзиллитом по субъективным и объективным симптомам, имеющим наибольшие величины информативности и прогностических коэффициентов.

Научная новизна результатов работы.

В исследовании получены следующие результаты, отличающиеся новизной:

- группа информативных и прогностичных симптомов, отличающихся количественной оценкой фарингоскопических признаков, электрического сопротивления акупунктурных точек меридиана лёгких и показателей эндогенной интоксикации, совершенствующих диагностику острого тонзиллита у детей;

- алгоритмы математического анализа субъективных и объективных симптомов, диагностики и оценки результатов лечения острого тонзиллита у детей, отличающихся определением частоты встречаемости, величин информативности и прогностических коэффициентов, математическим ранжированием исследуемых признаков и осуществлением лечебно-диагностического процесса по наиболее информативным и прогностически значимым симптомам;

- диагностические модели острого тонзиллита у детей, включающие информативные акупунктурные точки меридиана лёгких;

- классификация острого тонзиллита у детей по степени тяжести, основанная на прогностической значимости субъективных и объективных симптомов заболевания;

- прогностическая таблица для прогнозирования степени тяжести или отсутствия острого тонзиллита у детей, отличающаяся учётом прогностических коэффициентов аллергической отягощённости, перенесенных оториноларингологических заболеваний, субъективных, клинических и фарингоскопических симптомов, вида возбудителей, эндогенной интоксикации.

Научно-практическое значение диссертации.

Результаты исследования способствуют совершенствованию диагностики и лечения острого тонзиллита у детей, так как обследование и анализ лечебных мероприятий осуществляются по наиболее информативным и прогностически значимым субъективным и объективным симптомам, установленным в работе.

Разработанные алгоритмы обеспечивают на основе математических методов количественную оценку диагностической и прогностической значимости определяемых симптомов, минимизируют число последних при выявлении заболевания и изучении эффективности консервативной терапии у пациентов с острым тонзиллитом.

Использование на практике прогностических коэффициентов анамнестических признаков, жалоб, клинических и фарингоскопических симптомов, возбудителей, электрического сопротивления биологически активных точек меридиана лёгких и эндогенной интоксикации позволяет прогнозировать степень тяжести острого тонзиллита у детей, необходимую для организации индивидуальной тактики лечения.

Проведенная терапия больных острым тонзиллитом является результативной по комплексу симптомов с высокими величинами информативности и прогностических коэффициентов.

Внедрение результатов работы.

Полученные результаты внедрены в МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника г. Белгорода», МУЗ «Городская больница №2 г. Белгорода», в учебный процесс ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет» при подготовке студентов по специальности «Медицинская кибернетика» при изучении дисциплины «Математическая биология», ФГБОУ ВПО «Курский государственный университет» при обучении студентов по специальности «Медицинская психология».

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены на: Международной научно-практической конференции «Интегративные процессы в науке - 2012» (Москва, 2012г.), XVI Международной научно-технической конференции «Медико-экологические информационные технологии — 2013» (Курск, 2013г.), Международной научно-практической конференции «Интегративные процессы в медицине и образовании - 2013» (Москва, 2013г.)

Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе - 3 в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 118 отечественных и 51

иностранных источников, приложения с актами внедрения. Работа изложена на 154 страницах, содержит 46 таблиц и 12 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение прогностической значимости и информативности симптомов острого тонзиллита у детей совершенствует его диагностику.

2. Прогностические таблицы и коэффициенты субъективных и объективных симптомов острого тонзиллита обеспечивают прогнозирование степени тяжести патологии среди детей.

3. Анализ и алгоритмизация оценки эффективности лечения острога тонзиллита у детей по информативным и прогностичным симптомам адекватно отражают результативность терапии при меньшем числе исследуемых показателей.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, представлены цель и задачи, научная новизна и научно-практическое значение работы, сведения об апробации, внедрении результатов, публикациях и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе рассматриваются распространённость, диагностические критерии и лечение тонзиллита у детей. Показано недостаточное применение математических методов к оценке различных показателей, используемых для диагностики острого тонзиллита у детей. Не осуществляется прогнозирование степени тяжести острого тонзиллита у детей, что снижает результативность проводимого лечения. При анализе терапии больных с тонзиллитом редко применяются информативные симптомы.

Вторая глава посвящена алгоритмизации математического анализа субъективных и объективных симптомов при остром тонзиллите у детей.

Выявленные при обследовании детей симптомы острого тонзиллита подвергались в дальнейшем углубленному исследованию в соответствии с алгоритмом математического анализа (рис. 1). Регистрации у больных острым тонзиллитом подлежали анамнестические данные, жалобы, общие клинические симптомы, фарингоскопические признаки, вид возбудителя заболевания, электрическое сопротивление в акупунктурных точках меридиана лёгких, общий анализ крови и показатели эндогенной интоксикации. Дети, заболевшие острым тонзиллитом, составили основную группу (п=118 человек). Параллельно проводилось обследование здоровых детей (п=82) с регистрацией вышеуказанных симптомов и признаков, включённых в контрольную группу.

При обследовании пациентов и группы контроля общий анализ крови выполнялся на автоматическом гематологическом анализаторе Quintas. Электрическое сопротивление в биологически активных точках измерялось аппаратом «ЭЛЛАДА — 07». Микробиологические исследования проводили путём посева материала на специальные агары. Показатели эндогенной интоксикации определяли анализатором «Никомед - ридер» и Cobas 6000.

Рис.1. Алгоритм математического анализа субъективных и объективных симптомов при остром тонзиллите у детей

Прогнозирование тяжести острого тонзиллита у детей выполнялось с учётом разработанного алгоритма, отличающегося оценкой прогностических коэффициентов как при выявлении, так и отсутствии симптомов рассматриваемой патологии.

По отобранным информативным и прогностичным субъективным и

объективным симптомам проведен анализ эффективности консервативной терапии больных острым тонзиллитом. При оценке достоверности использовался критерий Т-Уайта.

В третей главе проведено исследование прогностической значимости симптомов при диагностике и прогнозировании степени тяжести острого тонзиллита у детей.

В диагностическом отношении для острого тонзиллита важным является бактериальная аллергия, информативность которой имеет максимальное значение (60,5) среди других видов. При наличии бактериальной аллергии прогностический коэффициент также самый высокий (-15,9) в сравнении с бытовой аллергией (+1,0). При отсутствии аллергической отягощённости значения прогностических коэффициентов положительные с низкими величинами от 0,004 до 0,7.

Среди перенесенных ранее оториноларингологических заболеваний и ОРВИ, частота последних доминирует. Однако диагностическая информативность максимальна для наличия в анамнезе паратонзиллита (47,4 против 21,2 для ОРВИ). Прогностические коэффициенты при наличии в анамнезе заболеваний в целом и по отдельным невысоки. Отсутствие в анамнезе данных заболеваний снижает диагностическую ценность прогностических коэффициентов.

Диагностика острого тонзиллита у детей по основным субъективным симптомам свидетельствует о том, что большинство из них встречаются часто. Так, боль в горле, дискомфорт в горле, снижение подвижности и участия в играх отмечались соответственно в 91,2±2,6%, 94,6±2,1% и 86,1±3,2% с достоверным различием по отношению к контролю. Гораздо реже названных выше жалоб регистрировались кашель и головная боль. Высокую величину информативности для диагностики острого тонзиллита имеет боль в горле (988,4). Несколько ниже информативность Кульбака для снижения подвижности и участия в играх (922,0), болезненного глотания (891,2), дискомфорта в горле (852,7). В случае выявления исследуемых симптомов у больных острым тонзиллитом прогностические коэффициенты представлены в табл. 1. При отсутствии жалоб их диагностическое значение снижается.

По результатам общего объективного обследования пациентов установлено, что практически у всех детей выявляется увеличение подчелюстных лимфатических узлов (98,1±1,3%) и повышение температуры тела (86,3±3,2%). Информативность данных симптомов в 2,6 - 3,8 раза превышает параметры данных общих объективных симптомов. Прогностические коэффициенты всей группы симптомов очень высокие — от -7,7 до -26,3. При отсутствии симптомов прогностические коэффициенты положительные и с низкой величиной.

При фарингоскопии у пациентов с острым тонзиллитом достоверно чаще других выявлены выраженная гиперемия слизистой ротоглотки (99,7±0,5%) и налёт на нёбных миндалинах (99,5±0,6%). Высокораспространёнными фарингоскопическими признаками острого тонзиллита у детей следует считать

Таблица 1

Прогностичность жалоб больных острым тонзиллитом и ранжирование их в случае выявления

Субъективные симптомы Прогностический коэффициент при наличии жалобы Ранговое место

Боль в горле -21,8 3

Дискомфорт в горле -18,3 5

Слабость -15,5 7

Кашель -23,3 1

Неприятный запах изо рта -12,8 9

Снижение аппетита -14,5 8

Снижение подвижности и участия в играх -21,6 4

Болезненное глотание -22,9 2

Быстрая утомляемость -23,3 1

Головная боль -17,8 6

Всего -191,8 -

также симптом Гизе (96,8±1,6%), симптом Зака (94,3±2,1%), увеличение размеров миндалин до II-III степени. Большая часть фарингоскопических симптомов характеризуется высокой информативностью Кульбака. Особенно выделяется информативность таких симптомов как выраженная гиперемия слизистой ротоглотки (1493,3), налёт на нёбных миндалинах на отдельных участках (1338,9) и симптом Гизе (1210,5). Низкий показатель информативности соответствует наличию гнойных фолликулов. Наиболее прогностичными фарингоскопическими симптомами при остром тонзиллите у детей являются выраженная гиперемия слизистой ротоглотки (-30,0), сплошной налёт на нёбных миндалинах (-27,9), налёт на нёбных миндалинах на отдельных участках (-26,9) и симптом Гизе (-25,1). При отсутствии фарингоскопических признаков первые три ранговые позиции не изменились.

Установлено, что основным возбудителем острого тонзиллита у детей служат Streptococcus pyogenes (61,4±4,5%), сочетание Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus (59,6+4,5%), Staphylococcus epydermicus (37,8±4,5%). Аденовирус обнаружен у 27,9±4,1% больных. Информативность видового состава микрофлоры и вирусов неодинакова и высока для ассоциации Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus (495,3) и Streptococcus pyogenes (492,6). Третью позицию при математическом ранжировании занимает аденовирус (297,0). По величине прогностического коэффициента ведущую позицию занимает обнаружение аденовируса (-21,4). Практически одинаковые значения прогностического коэффициента характерны для выявления

Streptococcus pyogenes (-16,4) и ассоциации Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus (-17,0). В случае невыявления возбудителей острого тонзиллита у детей прогностические коэффициенты незначительны (от +0,1 до

4,1).

Для диагностики острого тонзиллита у детей проведено также измерение электрического сопротивления в акупунктурных точках меридиана лёгких. Математическая оценка диагностической значимости данного параметра выявила наивысшую информативность в точке кун-цзуй (583,8). На второй ранговой позиции находится повышение электрического сопротивления в акупунктурной точке юй-цзи. Высокие прогностические коэффициенты при повышении электрического сопротивления свойственны точкам кун-цзуй (-15,6), юй-цзи (-14,3) и ле-цюе (-10,5). Акупунктурные точки меридиана лёгких с наибольшей информативностью и прогностичностью (Р6 - кун-цзуй и Рш -юй-цзи) использованы при разработке диагностических моделей острого тонзиллита у детей. В первом случае рассматривались биологически активные точки Р4,Р5,Рб,Р7 меридиана лёгких (рис. 2). При построении другой модели с участием точки Рю в разработку включены точки Р8,Р9,Рю>Рп-

В группе больных острым тонзиллитом наиболее часто встречаются повышение СОЭ более 13,0 мм/час (29,4±4,2%) и палочкоядерных нейтрофилов свыше 3,0% (27,5±4,1%). Приблизительно с равной частотой, но несколько ниже чем указанные ранее показатели, зарегистрированы отклонения в абсолютном и относительном содержании лимфоцитов, процентном содержании палочкоядерных нейтрофилов в крови. Математическое ранжирование позволило установить, что самым информативным параметром данного лабораторного исследования при остром тонзиллите у детей является повышение палочкоядерных нейтрофилов более 3,0% (205,1). С незначительной разницей информативности Кульбака следующие позиции занимают увеличение СОЭ более 13,0 мм/час (201,9) и относительного числа лимфоцитов свыше 40,0% (193,3). Последний показатель имеет максимальное значение прогностического коэффициента (-16,7). Незначительно ниже оказались величины прогностических коэффициентов для повышения абсолютного количества лимфоцитов свыше 2,0х109/л (-15,7) и изменений палочкоядерных нейтрофилов (-15,4) и эозинофилов (-15,4). Прогностические коэффициенты для лейкоцитоза и СОЭ соответственно равны -14,8 и -14,3. Однако прогностическая значимость показателей периферической крови в случае отсутствия изменений у пациентов с острым тонзиллитом существенно изменилась. Величины прогностических коэффициентов, помимо положительного знака, стали значительно ниже, чем при наличии отклонений. Так, для СОЭ прогностический коэффициент равен +1,5, для палочкоядерных нейтрофилов +1,4, для лимфоцитов +1,1. Общая сумма прогностических коэффициентов показателей общего анализа крови составила +8,1 против -113,2 при наличии изменений.

Математико-статистическая оценка показателей эндогенной интоксикации указывает на первостепенное диагностическое значение

2Р4 хо - кашель,

1» - боль в груди,

н - тошнота

2Р5 х5 | - кашель,

а 1— кровохарканье, « (

ы - тонзиллит Г 1

2Р6

Хш

хи

х12

*15

кровохарканье,

- заболевания го[ I ла и гоотани,

лихорадка

2Р7

х17

*17

кашель, одышка, - тонзиллит

АР5: в

АР6:8

АР7:5

Рис. 2. Диагностическая модель острого тонзиллита у детей с включением информативной и прогностической акупунктурной точки Р6 меридиана лёгких

повышения С-реактивного белка более 6,0мг/л в крови, выявленное у 72,8±4,1% пациентов. Вторым по частоте встречаемости следует снижение альбумина менее 50,0%. Величина информативности С-реактивного белка составляет 752,3, альбумина - 368,9, глобулина - 261,5, серомукоида - 239,1, антистрептолизина-О - 231,8. Другие параметры эндогенной интоксикации имеют низкую информативность.

Диагностическая оценка прогностических коэффициентов показателей эндогенной интоксикации при произошедших отклонениях представлена в табл.2. Как видно из табл.2 сумма прогностических коэффициентов высока с максимумом у С-реактивного белка. При отсутствии изменений параметров эндогенной интоксикации в периферической крови их прогностическая значимость существенно снижается. Прогностические коэффициенты варьируют от +5,6 для С-реактивного белка до +0,2 - для содержания креатинина и сиаловых кислот. Общая величина прогностических коэффициентов в случае отсутствия отклонений равна +13,4. Вместе с тем сохраняются ведущие позиции С-реактивного белка и альбумина крови, занявшие 1 -е и 2-е место, для диагностики острого тонзиллита у детей.

Таблица 2

Прогностические коэффициенты показателей эндогенной интоксикации при изменении в периферической крови у пациентов с острым тонзиллитом

Наименование параметра, единица измерения Прогностический коэффициент при выявлении отклонений Ранговая позиция

Антистрептолизин -О свыше 200,0 МЕ/мл -15,8 5

С-реактивный белок свыше 6,0 мг/л -20,8 1

Альбумин менее 50,0% -19,0 2

Глобулин более 45,0% -18,5 3

Общий белок менее 55,0 г/л -15,9 4

Серомукоид свыше 0,2 Ед -15,1 6

Сиаловые кислоты ниже 1,6 ммоль/л -13,7 7

Мочевина ниже 3,8 ммоль/л -12,1 8

Креатинин менее 60,0 мкмоль/л -8,5 9

Всего -139,4 -

Для совершенствования выявления острого тонзиллита у детей по установленным выше в исследовании прогностичным и информативным симптомам разработан алгоритм диагностики острого тонзиллита у детей, учитывающий указанные математические критерии и признаки, что минимизирует обследование детей (рис.3).

Учитывая значения прогностических коэффициентов можно рациональнее осуществлять не только диагностику острого тонзиллита, но и прогнозировать степень тяжести или отсутствие заболевания для конкретного ребенка. В связи с этим для прогнозирования степени тяжести или отсутствия острого тонзиллита по величинам прогностических коэффициентов создана прогностическая таблица. В соответствии с величинами прогностических коэффициентов прогнозируется 3 степени тяжести острого тонзиллита и его

Рис. 3. Алгоритм диагностики острого тонзиллита (ОТ) у детей с учётом информативности и прогностических коэффициентов симптомов

отсутствие у детей. Классификация предусматривает, что если общее значение прогностических коэффициентов составляет от +0,1 до 259, 3, то это указывает на отсутствие острого тонзиллита у ребёнка. При сумме прогностических

коэффициентов субъективных и объективных симптомов от -ОД до -355,4 прогнозируется лёгкая степень тяжести, при сумме от -355,5 до -710,8 - средняя степень тяжести острого тонзиллита у детей. В случае максимальных величин прогностических коэффициентов (от -710,9 до -1066,3) прогнозируется тяжёлая степень острого тонзиллита.

Проведенные испытания прогностической таблицы на практике свидетельствуют, что вероятность безошибочного прогнозирования острого тонзиллита у детей или его отсутствия составляет от 92,6% до 93,8%. В зависимости от результатов прогнозирования (лёгкая, средняя и тяжёлая степень острого тонзиллита) предлагается выполнять терапию больных детей.

В четвертой главе представлен анализ эффективности лечения в соответствии с прогностической значимостью симптомов острого тонзиллита средней тяжести у детей.

Под влиянием осуществлённой комплексной консервативной терапии достигнута положительная динамика по всем прогностически значимым симптомам. При этом наиболее существенно понизилась частота встречаемости такого симптома как снижение подвижности и участия в играх, изменение которого произошло в 25 раз. Значительна регрессия дискомфорта в горле (до 6,2±2,2%) (Р<0,001). В среднем боль в горле сохранялась 2,1±0,1 дня, болезненное глотание - 3,4±0,2 дня, снижение подвижности и участия в играх -3,6±0,4 дня.

Снижение температуры тела произошло в большинстве случаев, что совместно с другими объективными симптомами свидетельствует о результативности выбранной схемы лечения. Следует отметить, что температура тела у 90,8% пациентов нормализовалась за 2,3±0,3 дня. Обратное развитие фарингоскопических симптомов при остром тонзиллите являлось во всех случаях достоверным (табл.3).

Таблица 3

Фарингоскопические симптомы острого тонзиллита у детей с высокой информативностью и прогностичностью на фоне проводимой терапии (Р±шр,%)

Название фарингоскопического симптома Встречаемость при поступлении Встречаемость после лечения

Выраженная гиперемия слизистой ротоглотки 99,7±0,5* 6,1+2,2*

Налёт на нёбных миндалинах на отдельных участках 99,5±0,6* 3,7+1,7*

Симптом Гизе 96,8±1,6* 2,6+1,5*

Симптом Зака 94,3 ±2,1* 1,4±1,1*

Сплошной налёт на нёбных миндалинах 61,9±4,5* 2,8±1,5*

* Различие статистически значимо.

Реализованная терапия привела к снижению обсеменённости больных острым тонзиллитом возбудителями. Так, Streptococcus pyogenes после лечения обнаружен у 4,3±1,9%, ассоциация Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus - у 3,8±1,8%, Adenovirus - у 3,6±1,7% пациентов. Однако снижение выявляемое™ вирусов и, в частности, аденовируса отмечено в наименьшей степени.

Показатели электрического сопротивления в акупунктурных точках Р6 и Рю с высокой прогностической и информативной значимостью в среднем достигли номинальных величин соответственно в 89,2% и 91,3% случаев к моменту завершения терапии.

Оценка динамики высокоинформативных и прогностичных показателей общего анализа крови указывает на более выраженную направленность изменений процента палочкоядерных нейтрофилов с 4,7±0,3% до 1,6±0,2%. В равной степени произошло уменьшение абсолютного количества лейкоцитов и лимфоцитов. Среди прогностичных показателей эндогенной интоксикации периферической крови максимальные изменения претерпевает содержание С-реактивного белка с 9,1±0,9мг/л до 2,4±0,5мг/л с достижением границ нормы. Уровень антистрептолизина-О понизился с 243,8±5,7 ME/мл до 112,6±3,4 ME/мл (Р<0,001). Достоверные изменения характерны также и для других ведущих параметров эндогенной интоксикации - альбумина, глобулина, серомукоида.

ВЫВОДЫ

1. Прогностическая значимость аллергической отягощённости преморбидного состояния больных, перенесенных в анамнезе оториноларингологических заболеваний и острых респираторных вирусных инфекций для диагностики острого тонзиллита у детей невысока. Большинство же субъективных симптомов данной патологии имеют высокие величины прогностических коэффициентов и информативности, превышающие по ведущим жалобам в 16,5-28,8 раз таковые для анамнестической информации.

2. По математическим критериям наибольшей прогностичностью для диагностики острого тонзиллита у детей среди объективных симптомов обладают повышение температуры тела, увеличение подчелюстных лимфоузлов, выраженная гиперемия слизистой ротоглотки, налёт на нёбных миндалинах на отдельных участках, симптом Гизе, электрическое сопротивление в точках кун-цзуй и юй-цзи, палочкоядерные нейтрофилы, СОЭ, относительное содержание лимфоцитов в крови, С-реактивный белок, альбумин. Максимальные суммы прогностических коэффициентов установлены для фарингоскопических симптомов (-228,9 и +103,5) и жалоб пациентов (-191,8 и +65,9).

3. Алгоритмы математического анализа симптомов, диагностики и оценки результатов лечения острого тонзиллита у детей обеспечивают количественное

исследование выявляемых симптомов и совершенствование диагностики и терапии данной патологии на основе прогностичных показателей.

4. Прогностические коэффициенты анамнестических признаков, жалоб, клинических симптомов, фарингоскопических симптомов, возбудителей, электрического сопротивления акупунктурных точек меридиана лёгких, показателей общего анализа крови и эндогенной интоксикации позволяют безошибочно в 92,6 - 93,8% случаев проводить прогнозирование степени тяжести острого тонзиллита у детей, что имеет важное значение для индивидуализации лечения.

5. Алгоритмизация результативности консервативной терапии и проведенный анализ лечения при остром тонзиллите у детей по прогностически значимым субъективным и объективным симптомам свидетельствуют о ее эффективности и адекватности выбранных критериев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики острого тонзиллита у детей рекомендуется использовать наиболее прогностичные и информативные субъективные, клинические объективные симптомы, фарингоскопические симптомы, показатели электрического сопротивления в точках кун-цзуй и юй-цзи, общего анализа крови и эндогенной интоксикации.

2. Выявление больных острым тонзиллитом целесообразно проводить в соответствии с алгоритмом диагностики этого заболевания и диагностическими моделями, включающими информативные и прогностические акупунктурные точки.

3. Прогнозирование степени тяжести и классификацию больных острым тонзиллитом предлагается выполнять по прогностическим коэффициентам субъективных и объективных симптомов и созданной прогностической таблице.

4. При анализе эффективности лечения острого тонзиллита у детей рекомендуется применять алгоритм оценки результатов его лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в рецензируемых научных журналах и изданиях

1. Гнездилова, Е.А. Моделирование и информативность проявлений синдрома эндогенной интоксикации при тонзиллите у детей [Текст] /Е.А. Гнездилова, С.Н. Гонтарев, A.B. Иванов, В.Н. Мишустин //Научные ведомости БелГУ. - 2013. -№11(154). - Вып. 22/1. - С. 73-77.

2. Гнездилова, Е.А. Дифференциация острого тонзиллита у детей на основе математических моделей [Текст] /В.Д. Луценко, Е.А. Гнездилова, Е.В. Стародубцева, A.B. Иванов, В.Н. Мишустин //Научные ведомости БелГУ. -

2013. -№11(154). - Вып. 22/1. - С. 84-88.

3. Гнездилова, Е.А. Алгоритмизация и математико-статистическая оценка эффективности лечения острого тонзиллита у детей [Текст] /Е.А. Гнездилова, A.C. Волобуев, И.В. Лютенко //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12, №3. - С. 744-747.

Статьи, труды и материалы конференций

4. Гнездилова, Е.А. Диагностическая информативность антиоксидантной системы у детей с тонзиллитом [Текст] //Интегративные процессы в науке -2012: Материалы международной научно-практической конференции. - М., 2012.-С. 103-105.

5. Гнездилова, Е.А. Поликритериальная математико-статистическая оценка гуморального иммунитета при тонзиллите у детей [Текст] /Е.А. Гнездилова, Е.В.Андросова //Медико-экологические информационные технологии - 2013: Сборник материалов XVI Международной научно-технической конференции. - Курск, 2013. - С. 59-62.

6. Гнездилова, Е.А. Математическая оценка фарингоскопических признаков при остром и обострении хронического тонзиллита у детей [Текст] /Е.А Гнездилова, И.В. Лютенко //Интегративные процессы в медицине и образовании - 2013: Материалы международной научно-практической конференции. - М., 2013. - С. 17-21.

7. Гнездилова, Е.А. Прогностическая значимость субъективных симптомов при диагностике острого тонзиллита у детей [Текст] //Интегративные процессы в медицине и образовании - 2013: Материалы международной научно-практической конференции. - М., 2013. - С. 23-27.

8. Гнездилова, Е.А. Алгоритмизация диагностики тонзиллита у детей [Текст] /Е.А. Гнездилова, И.В. Лютенко //Интегративные процессы в медицине и образовании - 2013: Материалы международной научно-практической конференции. - М., 2013. - С. 88-91.

Гнездилова Елена Алексеевна

Алгоритмизация диагностики и лечение острого тонзиллита у детей в соответствии с прогностической значимостью симптомов

Автореферат

Сдано в набор 09.10.2013. подписано в печать 09.10.2013. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Усл. печ.л.1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ ООО «ТиС», г. Курска, ул. Ленина, 776 Тел. 588-000.

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Гнездилова, Елена Алексеевна, Курск

ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет»

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ В СООТВЕТСТВИИ С ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТЬЮ СИМПТОМОВ

03.01.09 — Математическая биология, биоинформатика (медицинские науки)

На правах рукописи

04201452158 ГНЕЗДИЛОВА Елена Алексеевна

Диссертация

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Виктор Афанасьевич

Курск - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................... 4

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ

(Обзор литературы)....................................................11

Глава 2. РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМОВ МАТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА СИМПТОМОВ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ................................................................................33

2.1. Алгоритмизация математико-статистической оценки выявляемых субъективных и объективных симптомов при диагностике острого тонзиллита у детей........................................................33

2.2. Алгоритм организации лечения детей с острым тонзиллитом в соответствии с прогностической значимостью симптомов и степенью тяжести патологии...............................................41

Глава 3. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СИМПТОМОВ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО

ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ......................................................46

Глава 4. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТЬЮ СИМПТОМОВ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛИТА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ У ДЕТЕЙ................104

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...............................................

ВЫВОДЫ...........................................................

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................

ПРИЛОЖЕНИЯ

129

131

132

154

1. Акт внедрения МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника г. Белгорода»

2. Акт внедрения МУЗ «Городская больница №2 г. Белгорода»

3. Акт внедрения ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет»

4. Акт внедрения ФГБОУ ВПО «Курский государственный университет»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Острый тонзиллит чаще наблюдается в детском возрасте (в 75% случаев) и по уровню заболеваемости занимает одно из первых мест [101]. Проблема острого тонзиллита по-прежнему сохраняет свою актуальность как во врачебном, так и в общемедицинском плане и представляет приоритетную задачу в современной оториноларингологии [10,70].

Острый тонзиллит характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, преимущественно нёбных миндалин, и принадлежит к числу широко распространённых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей [10]. Заболеваемость детей острым тонзиллитом в Голландии остаётся высокой, но стабильной [162] и является важной оториноларингологической патологией для своевременного посещения врача. В других европейских государственных в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты острого тонзиллита и острого перитонзиллярного абсцесса среди детей [121].

Медико-социальное значение острого бактериального и вирусного тонзиллита у детей определяется быстрым распространением и высокой контагиозностью, развитием тяжёлых, нередко инвалидизирующих осложнений [26]. Вероятность заражения увеличивается при высокой обсеменённости и тесном контакте. Характерна быстрота распространения инфекции, особенно в организованных коллективах [10]. Поражаются преимущественно дети в возрасте 5-15 лет.

В этих условиях важное значение приобретает своевременная диагностика острого тонзиллита у детей. Однако диагностика острого тонзиллита в детском возрасте осуществляется в основном по анализу жалоб, данных анамнеза и осмотра пациентов. Отсутствуют объективные критерии диагностики острого тонзиллита [39]. Большинство из применяемых субъективных и объективных признаков остаются малоинформативными и могут быть расценены как проявления наличия других заболеваний. При выявлении детей с острым тонзиллитом редко применяются лабораторные и инструментальные методы исследования. Вместе с тем показано, что определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина-О позволяет своевременно прогнозировать риск развития осложнений и назначить лечение на ранней стадии заболевания [69].

Лечение острого тонзиллита у детей осуществляется комплексно с применением этиотропных, патогенетических и симптоматических средств, но в ряде случаев оказывается малорезультативным [101]. Кроме того результативность лечения оценивается, как правило, по субъективным и клиническим симптомам без выполнения лабораторных исследований и математического анализа информативности показателей.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет» в рамках научного направления «Моделирование биологических и медицинских процессов на основе информационных технологий».

Цель исследования - алгоритмизация диагностики и лечения острого тонзиллита у детей в соответствии с прогностической значимостью симптомов.

Для достижения цели исследования решались следующие задачи:

1. Разработать алгоритмы математического анализа различных симптомов, диагностики и оценки результатов лечения острого тонзиллита у детей.

2. Провести анализ информативности, прогностической значимости и математическое ранжирование анамнестических данных и субъективных симптомов больных острым тонзиллитом.

3. Изучить диагностическую информативность и прогно-стичность рефлексологического, клинического, фарингоскопического обследования и показателей эндогенной интоксикации при остром тонзиллите у детей.

4. Осуществить прогнозирование степени тяжести острого тонзиллита у детей по прогностическим коэффициентам симптомов.

5. Исследовать эффективность консервативной терапии пациентов с острым тонзиллитом по субъективным и объективным симптомам, имеющим наибольшие величины информативности и прогностических коэффициентов.

Научная новизна результатов работы.

В исследовании получены следующие результаты, отличающиеся новизной:

- группа информативных и прогностичных симптомов, отличающихся количественной оценкой фарингоскопических признаков, электрического сопротивления акупунктурных точек меридиана лёгких и показателей эндогенной интоксикации, совершенствующих диагностику острого тонзиллита у детей;

- алгоритмы математического анализа субъективных и объективных симптомов, диагностики и оценки результатов лечения острого тонзиллита у детей, отличающихся определением частоты встречаемости, величин информативности и прогностических коэффициентов, математическим ранжированием исследуемых признаков и осуществлением лечебно-диагностического процесса по наиболее информативным и прогностически значимым симптомам;

- диагностические модели острого тонзиллита у детей, включающие информативные акупунктурные точки меридиана лёгких;

- классификация острого тонзиллита у детей по степени тяжести, основанная на прогностической значимости субъективных и объективных симптомов заболевания;

- прогностическая таблица для прогнозирования степени тяжести или отсутствия острого тонзиллита у детей, отличающаяся учётом прогностических коэффициентов аллергической отягощённости, перенесенных оториноларингологических заболеваний, субъективных, клинических и фарингоскопических симптомов, вида возбудителей, эндогенной интоксикации.

Научно-практическое значение диссертации.

Результаты исследования способствуют совершенствованию диагностики и лечения острого тонзиллита у детей, так как обследование и анализ лечебных мероприятий осуществляются по наиболее информативным и прогностически значимым субъективным и объективным симптомам, установленным в работе.

Разработанные алгоритмы обеспечивают на основе математических методов количественную оценку диагностической и прогностической значимости определяемых симптомов, минимизируют число последних при выявлении заболевания и изучении эффективности консервативной терапии у пациентов с острым тонзиллитом.

Использование на практике прогностических коэффициентов анамнестических признаков, жалоб, клинических и фарингоскопических симптомов, возбудителей, электрического сопротивления биологически активных точек меридиана лёгких и эндогенной интоксикации позволяет прогнозировать степень тяжести острого тонзиллита у детей, необходимую для организации индивидуальной тактики лечения.

Проведенная терапия больных острым тонзиллитом является результативной по комплексу симптомов с высокими величинами информативности и прогностических коэффициентов.

Внедрение результатов работы.

Полученные результаты внедрены в МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника г. Белгорода», МУЗ «Городская больница №2 г. Белгорода», в учебный процесс ФГБОУ ВПО «Юго-

Западный государственный университет» при подготовке студентов по специальности «Медицинская кибернетика» при изучении дисциплины «Математическая биология», ФГБОУ ВПО «Курский государственный университет» при обучении студентов по специальности «Медицинская психология».

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены на: Международной научно-практической конференции «Инте-гративные процессы в науке - 2012» (Москва, 2012г.), XVI Международной научно-технической конференции «Медико-экологические информационные технологии - 2013» (Курск, 2013 г.), Международной научно-практической конференции «Интегративные процессы в медицине и образовании — 2013» (Москва, 2013г.)

Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе - 3 в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 118 отечественных и 51 иностранных источников, приложения с актами внедрения. Работа изложена на 154 страницах, содержит 46 таблиц и 12 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение прогностической значимости и информативности симптомов острого тонзиллита у детей совершенст-

вует его диагностику.

2. Прогностические таблицы и коэффициенты субъективных и объективных симптомов острого тонзиллита обеспечивают прогнозирование степени тяжести патологии среди детей.

3. Анализ и алгоритмизация оценки эффективности лечения острого тонзиллита у детей по информативным и прогно-стичным симптомам адекватно отражают результативность терапии при меньшем числе исследуемых показателей.

Глава 1 .СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ (Обзор литературы).

Острое воспаление нёбных миндалин (острый тонзиллит) является одним из наиболее распространённых заболеваний среди населения всех возрастных групп, составляя 15% в структуре общей заболеваемости [9, 19, 33, 71]. Острый тонзиллит - серьезнейшая и актуальная проблема здравоохранения не только в Российской Федерации, но и в странах Европы и США [31, 40, 104, 132]. Как свидетельствуют результаты исследователей из США, практически каждый ребёнок, достигший 5-летнего возраста, имеет в анамнезе перенесённый острый тонзиллит, вызванный |3-гемолитическим стрептококком группы А, а в возрасте 13 лет количество эпизодов заболевания достигает трёх [164]. Острый тонзиллит характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца и принадлежит к числу широко распространённых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей [10].

Острый тонзиллит у детей до Злет чаще связан с вирусной инфекцией (57-90%), после 5 лет учащаются бактериальные формы (30-50%) [26]. Социальное и медицинское значение острых бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей обусловлено быстрым распространением и высокойконтагиозностью, а также развитием тяжёлых, нередко инвалидизирующих осложнений. Среди регионарных осложнений наиболее часто встречаются па-ратонзиллярные, боковоглоточные и заглоточные абсцессы,

гнойный лимфаденит, нередко требующие экстренного хирургического вмешательства в связи с опасностью развития медиасти-нита.

При развитии острого тонзиллита чрезвычайно важно провести дифференциальный диагноз между вирусной этиологией заболевания, при которой системная антибиотикотерапия не показана, и бактериальным тонзиллитом, требующим назначения определённых антибактериальных препаратов [31]. Вирусные тонзиллиты наблюдаются намного чаще бактериальных.

Острые тонзиллиты, по данным литературы, в 90% случаев имеют вирусную этиологию (аденовирусы, риносинцитиальные вирусы, вирус Эпштейна-Барр, вирусы Коксаки и другие) [9]. К концу ХХ-го столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии острого тонзиллита у детей, обусловленные возрождением высоковирулентных А-стрептококовых штаммов, относящихся к серотипам М-1, М-3 и М-18. Последнее обстоятельство послужило одной из причин того, что в середине 1980-х годов в США, имевших наиболее благоприятные медико-статистические показатели по острому тонзиллиту, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки среди детей и взрослых [122, 150, 164]. Причём в большинстве случаев заболели дети из семей, годовой достаток которых превышал средний по стране, то есть имеющие отдельное жильё, полноценное питание, возможность своевременно получать квалифицированную медицинскую помощь. В конце 1980-х -начале 1990-х годов из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о

чрезвычайно тяжелой инвазивной (3-гемолитической стрептоко-ковой инфекции, протекающей с артериальной гипотензией, коа-гулопатией и полиорганной недостаточностью [124, 163]. В 1020% случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом инфекции, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки. Острый тонзиллит, вызванный вирусом гриппа, коронавиру-сом, респираторно-синцитиальным вирусом, возникает преимущественно в осенне-зимний период [10].

В Нидерландах за период 2002-2008гг. проанализированы тенденции в заболеваемости детей тонзиллитом и другой отори-ноларингологической патологией и установлено, что показатели заболеваемости в целом оставались стабильными в течение исследуемого периода [162]. Сказанное относится и к тонзиллиту у детей. Тенденция к снижению частоты тонзиллита у детей наблюдалась в возрасте 11-17 лет (RR=0,94, Р<0,001). Вместе с тем отмечается увеличение распространённости серозного среднего отита у детей в возрасте 0-4 лет (RR=1,04 Р<0,001).

Показатель распространённости тонзиллита в Иране значительно выше у взрослых по сравнению с детской популяцией [119]. При этом частота обсеменения миндалин выше у пациентов, которые подвергались тонзиллэктомии по поводу рецидива тонзиллита (43, 9%), чем у пациентов, которые подверглись тонзиллэктомии при обструктивном нарушении дыхания во время сна (26,3%). Различий в распространённости тонзиллита по полу не установлено. Статистически значимой оказалась связь между наличием актиномикоза и возрастом больных с большей частотой

возникновения у взрослых пациентов.

Заболеваемость тонзиллитом считается одним из наиболее частых у человека и имеет возможные связи с общим рецептором гена TLR и полиморфизмом патологии [138]. Носителем TLR4-гена имеют примерно в 3 раза повышенный риск для развития тонзиллита - отношение шансов составляет 2,81 при 95% доверительном интервале и эта ассоциация более выражена у пациентов с рецидивирующим тонзиллитом. Напротив, присутствие TLR4-Т3991 гена связано с двухкратным уменьшением риска гемофилии. Данные показывают, что TLR4 полиморфизм генов предрасполагает к развитию тонзиллита.

В детской оториноларингологии и в педиатрии в целом важнейшую проблему представляет не только острый, но и хронический тонзиллит [18, 25, 34, 96, 99, 167]. Несмотря на многочисленные многоплановые исследовнаия и определённые достижения в разработке и оптимизации лечебно-диагностического процесса частота хронической патологии миндалин возросла в 1,5-1,8 раза по сравнению с 70-ми годами при высоких темпах прироста патологии, установленной впервые в жизни [35, 111]. Хронический тонзиллит является самым распространённым заболеванием в детском возрасте [2]. Распространённость хронического тонзиллита составляет 12-15% среди детей и от 4 до 10% -среди взрослого населения [66]. В группе часто и длительно болеющих детей этот показатель еще выше (более 50%) [6]. Среди детей, страдающих хроническими заболеваниями JIOP-органов. хронический тонзиллит встречается в 54-79% [52]. Этому в зна-

чительной степени способствуют высокий уровень заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, социально-экономические причины: ухудшение условий и качества жизни, миграция населения, техногенные перегрузки, прожив