Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Видовой состав микрофлоры и перспективы вакцинотерапии при хроническом простатите

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Видовой состав микрофлоры и перспективы вакцинотерапии при хроническом простатите"

На правах рукописи

Вершинин Андрей Евгеньевич

ВИДОВОЙ СОСТАВ МИКРОФЛОРЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ВАКЦИНОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ

(03.00.07 - микробиология)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□03454135

Москва — 2008

003454195

Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им почетного академика Н Ф. Гамалеи Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Бондаренко Виктор Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Анкирская Алла Семеновна

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Афанасьев Станислав Степанович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится « ч » ноября 2008 года в 11 ч на заседании Диссертационного совета Д 001 007.01 в ГУ Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им Н Ф Гамалеи РАМН (123098, Москва, ул Гамалеи, 18)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИЭМ им Н Ф. Гамалеи РАМН

Автореферат разослан октября 2008 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Русакова Екатерина Владимировна

Актуальность темы

Хронический простатит является наиболее распространенным воспалительным заболеванием мочеполовых органов у мужчин в возрасте наивысшей половой активности, поэтому простатит на сегодняшний день становится не только медицинской, но и социальной проблемой Отмечено, что около 50% мужчин фертилыюго возраста имели хотя бы один раз в жизни клинические симптомы простатита, при этом более 60% обращений к урологу в амбулаторной практике вызваны клиническими проявлениями этого заболевания. Заболевание имеет хроническое циклическое течение с фазами обострений и ремиссий, с нередкой сменой ассоциированных микроорганизмов и нарастанием их антибиотикоустойчивости, что значительно усложняет лечение и профилактику простатита [Лопаткин Н А 1998, Мазо Е Б , Попов С В 2004, Nickel J С , XmngJ 2008]

Наименее изучен в настоящее время синдром хронической тазовой боли Он среди других форм простатита составляет от 80 % до 95% случаев по данным различных авторов [Domingue G J , Wayne J G 1998, Щеплев П A , Кузнецкий IO Я 2004] Лечение синдрома хронической тазовой боли часто является симптоматическим и малоэффективным, так как причины этого состояния и патофизиология недостаточно изучены Нередко заболевание развивается без выраженного начала в виде острого простатита, что приводит к поздней диагностике и трудностям с определением этиологического фактора, ассоциированного, как правило, с наличием условно-патогенных микроорганизмов и микст-инфекций Отмечается тенденция к торпидному течению хронического простатита.

Эти особенности приводят в ряде случаев к неадекватному лечению, что ведет к различным осложнениям течения хронического простатита, в том числе, абсцедированию, развитию парапростатитов, импотенции и мужского бесплодия Антимикробная терапия, как правило, вызывает снижение колонизационной резистентности слизистых открытых полостей и поверхностей, которая в значительной степени определяется кооперацией нормальной микрофлоры и защитных иммунных механизмов организма хозяина Формирующиеся нарушения состава нормальной микрофлоры, как следствие антибиотикотерапии, также отрицательно отражаются на течении хронического воспаления органов урогенитального тракта [Савицкая К И , Трапезникова 1999, Lummus WE, Thompson I 2001]

При назначении терапии хронического простатита необходимо адекватно оценить роль выделяемых микроорганизмов Это позволит практическому врачу подобрать эффективный спектр антибактериальных, иммунокоррегирующих и симптоматических

г 1

, S^t -

препаратов Определенные затруднения вызывает оценка этиологической значимости выделяемых штаммов, о которой судят на основании высокого популяционного уровня выделяемой культуры (обычно это 104 и более КОЕ/мл) и характеристики изолята, ассоциированной с его патогенностью Оценить этиологическую роль штаммов, выделяемых с низким популяционным уровнем или на нижней границе нормы, невозможно без применения специальных методик Эту задачу может решить исследование наличия у изолята генов «островов» патогенности, выявляемых с помощью полимеразной цепной реакции

В Научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им И И Мечникова РАМН разработана поликомпонентная бактериальная вакцина «Иммуновак ВП-4». Вакцина состоит из антигенных комплексов S aureus, Е coli, К pneumoniae и Proteus vulgaris Вакцина ВП-4 является активным стимулятором иммунитета в отношении ряда этиологически значимых условно-патогенных бактерий, что делает целесообразным ее включение в комплексную терапию простатита.

Таким образом, широкая распространенность, неясность в ряде вопросов этиологии и патогенеза хронического простатита, снижение эффективности традиционной антибиотикотерапии ввиду распространения штаммов микроорганизмов с полиантибиотикорезистентностью обусловливают необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики этого заболевания и поиска новых методов лечения Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы

Цель исследования

Выявление особенностей видового состава микрофлоры урогенитального тракта у больных и обоснование тактики комплексной терапии хронических простатитов с использованием вакцины «Иммуновак ВП-4», содержащей антигенные комплексы 4 видов бактерий Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus vulgaris

Задачи исследования

1 Провести исследование «микробного пейзажа» эякулята или секрета предстательной железы у больных с хроническими простатитами при сочетанном применении бактериологического анализа и ПЦР

2 Определить возможное наличие нуклеотидных последовательностей, характерных для детерминант патогенности. фимбрий (fimA, рарС), цитотоксического некротизирующего фактора (cnf-1), гемолизинов (hlyA, hlyB) и железорегулируемого

белка (irp2) у клинических штаммов Escherichia coli с помощью полимеразной цепной реакции.

3. Провести сравнительное изучение частоты распространенности детерминант генов «островов» патогенности у штаммов Escherichia coli, выделенных от больных с различными формами урогенитальной инфекции

4 Определить наличие нуклеотидных последовательностей, характерных для «островов» патогенности, у штаммов Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus vulgaris, антигенные комплексы которых входят в состав вакцины «Иммуновак ВП-4»

5 Оценить эффективность применения поликомпонентной вакцины «Иммуновак ВП-4» в лечении больных хроническим простатитом для обоснования целесообразности ее включения в схему лечения указанной патологии

Научная новизна работы

1 При хроническом бактериальном простатите определена высокая частота выделения в диагностически значимом количестве грамположительных бактерий, представителей родов Staphylococcus, Enterococcus

2 Статистически достоверно показано различие в частоте выделения штаммов Escherichia coli с определенными детерминантами генома при разных нозологических формах урогенитальной инфекции при хроническом бактериальном простатите большая частота определена для irp2 и fimA, при остром гнойном пиелонефрите — для irp2 и рарС генов

3 Показана высокая эффективность применения вакцины «Иммуновак ВП-4» при хроническом бактериальном простатите и синдроме хронической тазовой боли Применение вакцины позволило снизить курсовую дозу антибиотиков, ускорить процесс выздоровления и удлинить период ремиссии

Практическая значимость результатов исследования

1 При хроническом простатите определены наиболее значимые микроорганизмы и их ассоциации, выделяемые из секрета предстательной железы

2 Видовой состав бактерий при хроническом бактериальном простатите в 95,4% случаев представлен S haemolyticus и aureus, Е coli, К. pneumoniae и Р vulgaris, выделяемых обособленно или в составе ассоциаций. Это соответствует спектру инфекций, при которых рекомендован к применению «Иммуновак ВП-4».

3 Определены показания к применению вакцины «Иммуновак ВП-4» при хроническом простатите

4 Разработан эффективный способ лечения хронического простатита с использованием вакцины «Иммуновак ВП-4».

Внедрение в практику

1. Праймеры, выявляющие нуклеотидные последовательности генов, ассоциированных с адгезивной, цитотоксической активностью и способностью урологических штаммов размножаться в ткани, использованы в научной работе ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»

2 Разработанный способ лечения хронического простатита с использованием поликомпонентной вакцины «Иммуновак ВП-4» внедрен в практическую деятельность Научно-Практического Центра Озонотерапии г. Москвы.

3. Получен патент № 2240821 на изобретение «Способ лечения урогенитапьных инфекций» от 27.11 2004 .

Апробация работы

Результаты работы были представлены, на XII международной конференции дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2004), на Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Н. Новгород, 2004), на III (VII) Съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Национальные дни лабораторной медицины России-2005» (Москва, 2005), на Международной научно-практической конференции "Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов" (Москва, 2007), на 9 съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), на 29 Конгрессе международного общества урологов (Париж, 2007); на X международном Конгрессе MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2008) Апробация диссертации состоялась на научной конференции отдела генетики и молекулярной биологии бактерий и отдела эпидемиологии ГУ НИИЭМ им Н Ф. Гамалеи РАМН 23 апреля 2008

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них пять в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, одна в зарубежной печати.

Объем и структура работы

Работа изложена на 109 страницах, иллюстрирована 19 рисунками и 24 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, методической части, результатов исследования, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 43 отечественных и 88 зарубежных авторов

Материалы и методы исследования Клииико-лабораторное исследование. Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование 278 пациентов возраста 25-60 лет, страдающих хроническим простатитом и не имевших никаких симптомов уретрита Диагноз хронического простатита устанавливали на основании клинической картины заболевания, бактериологического исследования, пальцевого ректального исследования, УЗИ предстательной железы и почек, количественного посева мочи (ПМ2) до массажа предстательной железы, лабораторного исследования секрета простаты или осадка после центрифугирования мочи, полученной после массажа железы Секрет простаты был исследован микроскопически, бактериологическим методом и при помощи ПЦР на ИППП (гарднереллез, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз, вирусные инфекции - CMV, HSV 1-2 типа, HPV 16-18 типа) Для выделения возбудителей в большей части случаев исследовали индуцированный секрет простаты или эякулят

Из 278 больных были отобраны 172 больных, полностью прошедших курсовую терапию простатита и контрольное обследование Больные были разделены по нозологии на 2 группы 92 пациента с синдромом хронической тазовой боли, ассоциированного с ИППП, и 80 пациентов с хроническими бактериальными простатитами В каждой группе были выделены две контрольные группы (синдром хронической тазовой боли - 25 больных, хронический бактериальный простатит - 20 больных), пациенты которых находились на базисной терапии В опытную группу больных с диагнозом хронического бактериального простатита включили больных, в секрете простаты которых определяли наличие диагностически значимого уровня бактерий S aureus, К. pneumoniae, Р vulgaris и Е coli Впервые в комплексной терапии хронических простатитов использована вакцина «Иммуновак ВП-4», разработанная в НИИ вакцин и сывороток им И И Мечникова РАМН Указанная иммунотерапевтическая вакцина разрешена к применению в медицинской практике приказом МЗ РФ 270 от 17 11 93. Вакцина содержит смесь антигенов, извлеченных с помощью гидроксиламина из клеток Е. coli, К pneumoniae и P.vulgaris, и антигенного комплекса, полученного водной экстракцией из инактивированных клеток S aureus Образцы вакцины получены от д м н Курбатовой Е А и Егоровой Н Б(лаборатория иммунотерапевтических вакцин НИИВС им И И Мечникова). Вакцину «Иммуновак ВП-4»

вводили подкожно с интервалом 5-7 суток Первая иммунизирующая доза составляла 0,1 мг, четыре последующие - по 0,2 мг Базисная терапия включала антибиотикотерапию (в случае бактериального простатита учитывалась антибиотикограмма) в течение 20 дней, а также массаж простаты и физиотерапевтические процедуры. В группах больных, получавших вакцинотерапию, курсовая доза антибиотиков и длительность их применения была снижена в 1,5-2 раза по сравнению с группой контроля

Используемые штаммы, среды. В работе были использованы 88 штаммов Е coll, обладавших типичными морфологическими, культуральными и биохимическими свойствами Указанные свежевыделенные культуры были получены у следующих групп урологических пациентов с острым пиелонефритом, хроническим циститом, бактериальным простатитом и бессимптомной бактериурией. При остром гнойном пиелонефрите часть штаммов(12) была выделена из ткани почки, полученной в ходе операции, часть из мочи больных Бессимптомная бактериурия не может быть расценена как нормальное состояние т к периодически может давать клиническую симптоматику (эпизоды цистита и пиелонефрита). В качестве контроля необходимо использовать мочу здоровых людей, но в норме моча человека стерильна, поэтому в связи с указанными особенностями было решено использовать 20 штаммов Е coll, выделенных из фекалий практически здоровых людей

Для выращивания бактериальных культур использовали мясопептонный агар (МПА) и бульон (МПБ) производства ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи (Москва), дифференциальный агар Эндо производства НПО «Питательные среды» (г.Махачкала), а так же ряд других питательных сред отечественного производства среда Клиглера, среда Кларка, среда Левина, среда Олькельницкого, среда Плоскирева, среда Симонса, среда АГВ и др Выделение чистой культуры микроорганизмов осуществляли по общепринятой методике, с использованием отечественных питательных сред. Биохимическую идентификацию культур проводили с использованием сред Гиса, микротест-систем (МТС-12Е) производства НПО «Питательные среды» (г Махачкала), пакета программ API (Вю Meneux, Франция), а также автоматизированной системы VITEK-2 (Bio Merieux, Франция) Антибиотикочувствительность клинических штаммов оценивали дискодиффузионными методом к ампициллину, карбенициллину, гентамицину, тетрациклину, левомицетину, полимиксину, канамицину, цефалексину, нитрофурантоину При обнаружении условно-патогенных бактерий диагностически значимым количеством считали показатели >103, а для Staphylococcus spp >104 КОЕ/мл в исследуемом соке простаты (при условии посева стерильной мочи, при нестерильной моче - образец секрета

простаты должен содержать количество бактерий, десятикратно превышающее количество бактерий (КОЕ/мл) в моче)

Характеристика эталонных штаммов, используемых в работе. В качестве контрольных использовали эталонные штаммы, содержащие гены, детерминирующие синтез факторов патогенности Для обнаружение генетических маркеров генов, обеспечивающих синтез фимбрий Р типа (рарС), 1 типа (fímA), цитотоксического некротизирующего фактора 1 (cnf-1) и гемолизина (hly) у урологических штаммов Е coli в качестве контрольных использовали уропатогенные Е coli 763/К и 853/63 из коллекции музейных штаммов лаборатории генетики вирулентности бактерий ГУ НИИЭМ им Гамалеи РАМН Для выявления у Е coli гена irp2 в качестве контрольного использовали штамм К planticola 190, несущий этот ген (штамм любезно предоставлен Е. Carme!, Институт Пастера, Париж), отрицательным контролем служил штамм Е coli J-62 Характеристика эталонных штаммов представлена в таблице (табл 1).

Таблица 1. Характеристика эталонных штаммов

Виды Острова патогенности Гены вирулентности

1 .Уропатогенные Е coli(763/ К и 853/63) PAI-1, PAI-2, PAI-3, PAI-4, PAI-5 hly, pap, prs, prf, cnf-1, sfm

2 К planticola 190 HPI irp2

Полимеразная цепная реакция. Для выявления геномных маркеров «островов» патогенности использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) Метод основан на получении большого количества специфических нуклеотидных последовательностей ДНК in vitro и их выявления Для проведения ПЦР необходимы следующие компоненты

1) Образец, содержащий изучаемую последовательность ДНК.

2) Два синтезируемых олигонуклеотидных праймера (около 20-30 нуклеотидов каждый), фланкирующие искомую последовательность ДНК и комплементарные определенному району изучаемого гена

3) Смесь четырех дезоксинуклеотидтрифосфатов, необходимых для синтеза новых цепей ДНК, комплементарных искомому фрагменту

4) Термостабильная ДНК-полимераза (Taq-полимераза), катализирующая удлинение цепей праймеров путем последовательного присоединения нуклеотидных оснований к растущей цепи синтезируемой ДНК.

5) Буферный раствор — реакционная среда, содержащая ионы Mg2+, необходимые для поддержания активности Taq-полимеразы.

Выделение бактериальной ДНК. Для получения ДНК колонию из суточной агаровой культуры ресуспендировали в 100 мкл физиологического раствора в пробирке фирмы Eppendorf, добавляли 300 мкл 6 М раствора гуанидин тиоцианата (GuSCN) и 5 мкл водной

суспензии стекла. Пробы инкубировали в течение 10-15 минут при комнатной температуре, периодически перемешивая на вортексе. Затем пробы центрифугировали при 8000-12000 об/мин 15-30 сек на центрифуге типа «Eppendorf» («Cyclotemp-202», Россия), супернатант удаляли К осадку добавляли 150 мкл 4 М раствора гуанидин тиоцианата и перемешивали на вортексе Стекло осаждали центрифугированием в течение 15 сек Супернатант отбрасывали, затем проводили двукратную отмывку раствором, содержащим 10 мМ трис-HCI рН 7 3, 50 мМ NaCl, 50% этанола Пробы подсушивали 5 минут при температуре 45°- 50°С, оставляя пробирки открытыми Добавляли 50 мкл дистиллированной воды, перемешивали на вортексе и инкубировали 5 минут при 45°-50°С Пробы центрифугировали 15 сек Водную фазу отбирали и использовали в качестве исследуемого образца ДНК для постановки реакции амплификации Кратковременное хранение образцов перед использованием осуществляли при 4°С

Амплификация ДНК. Для выполнения работы использовали праймеры к ряду генов, обнаруженных в составе «островов патогенности» Е coll, определяющих способность бактерий синтезировать фимбрии A (fimA) и Р (рарС), гемолизины (hlyA и hlyB), цитотоксический некротизирующий фактор (cnf-1), железорегулируемый белок (irp2) Праймеры синтезированы фосфоамидным методом на синтезаторе ДНК «BIOSSET produces ASM-102U DNA synthesizer» Очистка грубой смеси производилась на установке FPLC Pharmacia ионообменной хроматографией на колонке Mono Q RH 5/5 в стандартных условиях Очищенные олигонуклеотиды были лиофилизированы и растворены в стерильной деионизированной воде, оптическую плотность полученного раствора измеряли на спектрофотометре при 260 нм

Название праймера Последовательность праймера Размер ампликона (пар нуклеот)

HlyA 5-cacgcgtgccgacaagtt-3, 5-gccacatcccggaaatcaat-3 474

HlyB 5-cgacgtcgccttgatgata-3, 5-tccccctgcttaatactgagat-3 542

Cnf-1 5-ggtcagggcccacagtcaa-3, 5-tagcggcttcaaaatacggatag-3 1243

FimA 5'-cgacgcatcttcctcattcttct-3' 5 '-attggttccRttattcagggttgtt-3' 721

РарС 5-cgttcgccgggtatcgtttctcag-3, 5-cccgttccccagcgatttgtcac-3 724

Irp2 5-gttgctgtccatcaagcacg-3, 5-gccggaaagcctggccttta-3 406

Реакционная смесь готовили из расчета исследования 10-30 образцов одновременно, амплификацию проводили при использовании на один образец 25 мкл реакционной смеси следующего состава

1) 2,5 мкл буфера для Тац-полимеразы (хЮ), состоящего из 670 мМ трис-НС1 рН 8,4, 25 мМ

\lgCb, 166 мМ сульфата аммония, 0,01% тритон Х-100;

2) 2,5 мкл смеси сЮТР (0,2 мМ каждого из с1АТФ, с!ГТФ, ЛТФ, ёЦТФ),

3) по 1,0 мкл каждого праймера (14 рто1/тк1),

4) 8 мкл деионизированной воды,

5) 0,25 мкл Taq-пoлимepaзы (5ед /мкл),

6) 10,0 мкл исследуемого образца ДНК

На смесь наслаивали 30 мкл вазелинового масла и помещали в амплификатор «ДНК-терцик» (Россия)

Для проведения амплификации использовали оптимальные программы, найденные после предварительной отработки условий опыта, ниже приведены программы амплификации

Таблица 3. Режим амплификации

HlyA H 1у В 1гр2 Cnf-1 РарС FmiA

94°С-2мин 58°С-2мин 72°С-5мин 94°С-2 мин 58°С-2 мин 72°С-5 мин 94°С-2мин 55"С-2мин 72°С-Змин 94°С-2мин 53,6°С-2мин 72°С-5мин 94°С-2 мин 53»С-2 мин 72"С-5 мин 94°С-2 мин 53°С-2 мин 72"С-5 мин

30 циклов 30 циклов 25 циклов 30 циклов 30 циклов 30 циклов

Детекция результатов ПЦР. Продукты амплификации (20 мкл) разделяли электрофоретически в 1,5% горизонтальных агарозных гелях при постоянном электрическом напряжении (10 V/см) В качестве маркеров-метчиков использована 123пн - лестница «Promega» (США)

ДНК окрашивали бромидом этидия и просматривали при освещении ультрафиолетовыми лучами с фильтром (305 нм) на трансиллюминаторе «Флуоскоп-2» («Биоком», Россия) Документирование результатов проводилось с использованием цифровой видеокамеры «Mintron» и программы «Biotest-D» (Биоком, Россия)

Статистическая обработка результатов. Статистический анализ полученных результатов осуществляли с помощью компьютерной программы Primer of Biostatistics Version 6 0 Для сравнения качественных признаков в группах сравнения и контроля использовали критерий хи-квадрат. Для всех сравнений ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами

отвергалась, если вероятность ошибки (р) отклонить эту нулевую гипотезу не превышала 0,05 Параметрические данные описаны в виде доли и через знак «плюс-минус» приведена стандартная ошибка доли Расчеты производились методами, описанными в книге Стентона А Гланца "Медико-биологическая статистика», Москва, «Практика», 1998 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

При тестировании вакцинных штаммов энтеробактерий (Е coli К-100, К pneumoniae 204, Р vulgaris 177), входящих в состав «Иммуновак ВП-4», установлено наличие irp-2 гена у штаммов Е coli К-100 и К pneumoniae 204 Ген irp-2 специфичен для острова высокой патогенности (HPI), впервые обнаруженного у иерсиний Данный локус генов отвечает за синтез сидерофора, который является поверхностным белковым комплексом, обеспечивающим транспорт железа в клетку m vivo. Согласно литературным данным, сидерофор является высокоимммуногенным компонентом клеточной стенки бактерии, благодаря чему обеспечивает высокий протективный эффект при экспериментальной уроинфекции у мышей Таким образом, полученные результаты позволяют сделать предположение, что вакцина ВП-4 будет эффективна в случаях урогенитальной инфекции.

При изучении структуры первичных обращений мужчин за амбулаторной урологической помощью установлено, что у 50,7% пациентов при дальнейшем обследовании выявляется хронический простатит (табл 4)

Таблица 4. Структура первичной обращаемости мужчин за урологической помощью

Амбулаторный диагноз: Количество первичных обращений.

Хронический простатит 367 (50,7%)

Острый простатит 4 (0,6%)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 272 (37,6%)

Рак предстательной железы 9 (1,2%)

Мочекаменная болезнь 54 (7,5%)

Фимоз (парафимоз) 7(1,0%)

Стриктура мочеиспускательного канала 9(1,2%)

Болезнь Пейрони 2 (0,3%)

Итого 724 (100%)

Дифференциальный диагноз между различными формами ХП проводился на основании интерпретации результатов упрощенного теста локализации и микроскопического

исследования секрета предстательной железы Диагноз устанавливали с учетом следующих критериев:

Хронический бактериальный простатит (категория II) - при выделении уропатогенных бактерий, источником которых являлась предстательная железа, и обнаружении более 10 сегментоядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии ИПС

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли - при отсутствии доказанного в тесте локализации бактериального возбудителя в индуцированном простатическом секрете и/или эякуляте и обнаружении менее 10 сегментоядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии индуцированного простатического секрета

Воспалительный синдром хронической тазовой боли - при отсутствии доказанного в тесте локализации бактериального возбудителя в индуцированном простатическом секрете и/или эякуляте и обнаружении более 10 сегментоядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии индуцированного простатического секрета.

Для подтверждения того, что выделенные культуры получены из предстательной железы, использовали один из следующих бактериологических критериев.

1) образец секрета простаты содержит уропатогенные бактерии одного штамма в титре 101 КОЕ/мл и более при условии стерильной второй порции мочи;

2) образец секрета простаты содержат количество бактерий, десятикратно превышающее количество бактерий (КОЕ/мл) второй порции мочи,

3) образец секрета простаты содержат более 103 КОЕ/мл характерных уропатогенных бактерий, отличных от бактерий во второй порции мочи

Таблица 5. Структура различных форм синдрома хронического простатита*

Характеристика Количество больных (п=278) (Х±ш)%**

Хронические бактериальные простатиты 86 31 ±5%

Воспалительный синдром хронической тазовой боли 58 21+5%

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли 128 46±4%

Асимптоматический хронический простатит 6 2+1,4%

* - возраст 25-60 лет ** - стандартная ошибка доли

Из 367 больных с ХП полное комплексное клинико-лабораторное обследование было проведено 278 пациентам. Как видно из табл 5, среди хронических простатитов преобладающей нозологической формой является невоспалительный синдром хронической тазовой боли, установленный у 128 пациентов из 278 обследованных.

Частота обнаружения микроорганизмов у больных с хроническим бактериальным простатитом представлена в табл 6 Наиболее часто выявляемыми микроорганизмами при хроническом бактериальном простатите являются Staphylococcus aureus и haemolyticus, Escherichia coli и Enterococcus В качестве сопутствующей микрофлоры в 29% случаев находили Ureaplasma urealyticum, в 14% - Gardnerella vaginalis при ПЦР исследовании секрета предстательной железы

Таблица 6. Частота обнаружения микроорганизмов в группе больных с хроническим бактериальным простатитом__

Микрофлора, выделенная из секрета простаты (эякулята) Больные с ХБП (n=86)

Кол-во | (X±m)%***

Грамотрицатслъная флора

1 E.coh 21 24.4±4,6

2 P.vulgaris 2 2,3+1,6

3 Klebsiella spp 5 5,8 ±2,5

4 Enterobacter spp 2 2,3+1,6

5 Ps aeruginosa 2 2,3+1,6

всего 32 37,2±5,2

Грамположительная флора

6 Staphylococcus spp * 54 62,8 ±5,2

7 Enterococcus faecalis 12 14,0±3,7

8 Streptococcus spp 6 7,0±2,8

всего 72 8 3,7±4,0

Прочие

9 Ureaplasma urealyticum** 25 29,0±4,9

10 Gardnerella vaginalis** 12 14,0+3,7

11 Mycoplasma spp. ** 6 6,9+2,7

12 Chlamydia trachomatis** 4 4,7+2,3

13 Candida spp. 3 3,4 ±2,0

всего 50 58,1±5,3

• *- Staphylococcus aureus и haemolyticus

• ** - выявлены с помощью ПЦР

• * * * - стандартная ошибка доли

Показано, что у большинства больных (95,4%) с хроническим бактериальным простатитом обнаруживаются условно-патогенные бактерии следующих видов S aureus и haemolyticus, Е coli, К pneumoniae и Р. vulgaris (рис 1). Учитывая наличие протективных антигенов S. aureus, Е coli, К pneumoniae и P. vulgaris в вакцине «Иммуновак ВП-4»,

полученные результаты позволяют сделать предположение, хроническом бактериальном простатите.

что она будет эффективна при

| S. aureus и haemolyticus, Е. coli, К. pneumoniae и Р. vulgaris \ | Другие бактерии

Рис.1. Частота выделения у больных с хроническим бактериальным простатитом условно-патогенных бактерий следующих видов: S. aureus и haemolyticus, Е. coli, К. pneumoniae и Р. vulgaris.

У больных хроническим бактериальным простатитом выделялась достоверно чаще грамположительная микрофлора, чем грамотрицательная (83,7% против 37,2%, при вычислениях по критерию х-квадрат, р<0,05) (рис. 2).

Грамотрицательная флора Грамположительная

ора

Рис. 2. Частота выделения у больных хроническим бактериальным простатитом грамположительной и грамотрицательной микрофлоры.

Таблица 7. Частота микст- и моио-инфекций в группе больных с с хроническим бактериальным простатитом

Больные с ХБП (п=86) Количество (х±ш)%*

Микст-инфекции 54 62,8±5,2

Моно-инфекции 32 Ъ1,1±5,2

• * - стандартная ошибка доли Микроорганизмы при ХБП были выделены в составе микст-инфекции - 54 случая, моноинфекции были установлены в 32 случаях (табл 7) В составе микст-инфекций наиболее часто определяли Staphylococcus spp. - 44, 2%, Ureaplasma urealyticum - 29,1%, E coli — 17,4% (табл 8) Из выявленных ассоциаций следует отметить Staphylococcus spp. и Ureaplasma urealyticum - в 29,6%, а также Staphylococcus spp и E.coli—14,8% (табл 9) Таблица 8. Частота обнаружения различных видов бактерий в составе микст-инфекций в группе больных с хроническим бактериальным простатитом

Микрофлора, выделенная из секрета простаты (эякулята) в составе микст-инфекции Больные с ХБП (n=86)

Кол-во %±m***

Гралютрицателышя флора

1 Е coli 15 17,4 ±4,1

2 Р vulgaris 2 2,3+1,6

3 Klebsiella spp 3 3,4±2,0

4 Enterobacter spp 1 1,2+1,2

5 Ps aeruginosa 1 1,2 ±1,2

всего 21 24,4±4,6

Грамположителътя флора

6 Staphylococcus spp * 38 44,2±5,4

7 E.faecalis 8 9,3+3,1

8 Streptococcus spp 5 5,8 ±2,5

всего 47 54,6±5,4

Прочие

9 Ureaplasma urealyticum** 25 29,1 ±4,9

10 Gardnerella vaginalis** 12 14,0±3,7

11 Mycoplasma spp ** 6 7,0±2,8

12 Chlamydia trachomatis** 4 4,7±2,3

13 Candida spp. 3 3,5 ±2,0

всего 50 58,1±5,3

• *- исключены S. saprophytics и S epidermidis

• ** - выявлены с помощью ПЦР

• ***-стандартная ошибка доли

Микроорганизмы в составе Staphylococcus Ureaplasma E.coli

биоценоза spp. urealyticum

Е coli 8(14,8%) 2(3,7%) -

P.vulgaris 1(1,9%) 2(3,7%) 0

Klebsiella spp. 1(1,9%) 1(1,9%) 0

Enterobacter spp 1(1,9%) 0 0

Ps aeruginosa 0 0 1(1,9%)

Staphylococcus spp * - 16(29,6%) 8(14,8%)

E faecahs 2(3,7%) 4 1(1,9%)

Streptococcus spp. 3(5,6%) 3(5,6%) 0

Ureaplasma urealyhcum** 16(29,6%) - 2(3,7%)

Gardnerella vaginalis** 4(7,4%) 5(9,3%) 1(1,9%)

Mycoplasma spp ** 5(9,3%) 2(3,7%) 0

Chlamydia trachomatis** 2(3,7%) 1(1,9%) 2(3,7%)

Candida spp 1(1,9%) 0 1(1.9%)

У отдельных пациентов было обнаружено до четырех видов бактерий в одном образце В исследуемом материале с большой частотой выделялись грамположительные бактерии и их ассоциации

Влпянне геномных островов патогенности на локализацию и течение воспалительного процесса. Проведенные исследования установили наличие у клинических изолятов Е coli нуклеотидных последовательностей ДНК, специфичных известным генам «островов» патогенности энтеробактерий. В частности, в общем пуле исследованных 88 штаммов обращает на себя внимание преобладание маркеров fini А, рарС и irp2 гена (табл 10) Развернутые данные для различных урологических заболеваний приведены в табл 11

Для хронического бактериального простатита установлено, что высокая частота обнаружения у штаммов Е coli характерна для ир2 (42,9% против 0%) и fira А (71,4% против 5,0%,) генов по сравнению с контрольной группой(табл 10 и 11) В штаммах Е coli, изолируемых из мочи пациентов с обострением хронического цистита, преобладали маркеры fimA — 75,0 % и ¡гр2 — 33,3%. Маркеры, встречавшиеся чаще всего в штаммах Е coli, изолированных из ткани почки, полученной при операционном вмешательстве, и из мочи при остром пиелонефрите, были рарС — 87,5% и irp2 — 87,5%(все данные при вычислениях по критерию х-квадрат, р<0,05)

Таблица 10. Частота обнаружения нуклеотидных последовательностей островов патогенности энтеробактерий у штаммов Е. coli, выделенных от больных, и контрольных штаммов

Ампликон Выделенные от больных штаммы Е. coli Контроль (фекалии здоровых)

hlyA 16(18,2%) 2(10,0%)

hlyB 14(15,9%) 1 (5,0%)

cnf-1 5(5,7%) 0

fimA 56(63,6%) 1 (5,0%)

irp2 46(52,3%) 0

рарС 43(48,9%) 2 (10,0%)

всего 88(100%) 20(100%)

При попарном сравнении частоты встречаемости «островов» патогенности у штаммов кишечной палочки, выделенных при обострении хронического цистита, и штаммов, полученных у больных хроническим бактериальным простатитом, достоверных различий не выявлено Эти данные говорят о значительном генетическом сходстве по «островам» патогенности штаммов Е coli, полученных при заболеваниях нижних мочевых путей

Если сопоставить культуры кишечной палочки, изолированные при остром пиелонефрите и бактериальном простатите, обнаруживается преобладание маркеров «островов» патогенности fimA в последнем случае.

Для гена irp2 при попарном сравнении характерна высокая частота обнаружения у штаммов, выделенных при остром пиелонефрите, при попарном сравнении со штаммами, изолированными при бессимптомной бактериурии (87,5% против 9,1%), и контрольными штаммами (87,5% против 0%) (все данные при вычислениях по критерию х-квадрат, р<0,05) Хотелось бы обратить внимание на высокую частоту обнаружения рарС гена у штаммов, выделенных при инфекции верхних мочевых путей (острый пиелонефрит), при сравнении со штаммами, изолированными у больных с воспалительным процессом в нижних отделах мочевого тракта, так, при хроническом бактериальном простатите 87,5% против 14,3%; при обострении хронического цистита 87,5% против 16,7% (все данные при вычислениях по критерию х-квадрат, р<0,05)

Не менее интересными представляются данные по значительному распространению fimA гена в штаммах, выделенных у больных с хроническим бактериальным простатитом, острым пиелонефритом и обострением хронического цистита по сравнению с контрольными штаммами ( критерий х-квадрат, р<0,05)

Таблица 11. Частота обнаружения нуклеотидных последовательностей ДНК, типичных для известных островов патогенности у 88 урологических штаммов Е. coli

Источник штаммов (кол-во) Ампликон Острый гнойный пиелонефрит (n=32) (1 группа) Обострение хр. цистита (п=24) (2 группа) Бактериальный простатит (п=21) (3 группа) Бессимптомная бактериурия (п=11) (4 группа)

hlyA 8(25,0%) 4(16,7%) 3 (14,3%) 1(9,1%)

hlyB 5(15,6%) 3(12,5%) 4(19,0%) 2(18,2%)

cnf-1 2(6,3%) 2(8,3%) 1 (4,8%) 0

fimA 19(59,4%) 18(75,0%) 15(71,4%) 4(36,4%)

irp-2 28(87,5%) 8(33,3%) 9(42,9%) 1(9,1%)

papC 28(87,5%) 4(16,7%) 3(14,3%) 8(72,7%)

Проведенный анализ частоты обнаружения сочетаний 2-х и более генов островов патогенности показал следующее распределение по группам: в 1 группе - 30(93,8%), во 2 группе - 19(79,2%), в 3 группе - 17 (81,0%), в 4 группе - 6 (54,5%) (смотри табл. 11) и в контрольной группе - 2 (10,0%) (смотри табл. 10). Сочетания 2-х и более генов у исследованных штаммов ассоциируются с более тяжелой клинической картиной воспалительного процесса у больных с урогенитальной инфекцией (рис. 3).

100,0% ■ 90,0% -80,0% ■ 70,0% -60,0% ■ 50,0% ■ 40,0% ■ 30,0% ■ 20,0% ■ 10,0% ■ 0,0% ■

Рис. 3. Частота обнаружения 2-х и более генетических маркеров островов патогенности в зависимости от клинической картины

Обозначения: E.coli, изолированные из фекалий здоровых людей (1), при бессимптомной бактериурии (2), при обострении хронического цистита (3), при бактериачьном простатите (4), при остром пиелонефрите (5).

Вышеприведенные данные позволяют нам предложить тестирование изолятов с помощью ПЦР на наличие рарС, 1гр2, спР-1 и ПтА генов как скрининговый метод обнаружения уропатогенных энтеробактерий, обладающих высоким потенциалом патогенности Такие штаммы, «вооруженные» факторами патогенности, по-видимому, способны вызвать гнойно-воспалительный процесс, даже несмотря на низкий популяционный уровень изолята в биоматериале

Показано, что изоляты, несущие одновременно детерминанты генов патогенности, контролирующие синтез адгезинов, различного типа цитолизинов и гены поглощения ионов железа (важные для размножения возбудителя в ткани), вызывали более тяжелое течение инфекционного процесса с его генерализацией и наличием гнойных осложнений

Вакцинотерапия в группе больных с хроническим бактериальным простатитом и синдромом хронической тазовой боли.

В случае опытной группы с хроническим бактериальным простатитом показаниями к вакцинотерапии были'

1 Наличие очага инфекции, ассоциированного с условно-патогенными бактериями, антигены которых входят в состав вакцины «Иммуновак ВП-4»

2 Длительное торпидное течение простатита и неэффективность различных схем этиотропной терапии

При невоспалительном синдроме хронической тазовой боли в 61% случаев не было обнаружено никаких микроорганизмов в секрете простаты, поэтому показанием для иммунотерапии при данном заболевании было неоднократное обнаружение при ПЦР специфических последовательностей ДНК возбудителя ИППП и длительное торпидное течение синдрома хронической тазовой боли и неэффективность различных схем терапии Лечение синдрома хронической тазовой боли часто является эмпирическим, поскольку бактериологические методы не в состоянии обнаружить инфекционный агент более чем у 70 % пациентов Показано, что включение вакцинотерапии в комплексное лечение больных хроническим простатитом позволяет добиться клинико-лабораторной ремиссии в случае бактериального простатита у 85% больных, в случае синдрома хронической тазовой боли у 76% пациентов (табл 12) Как видно из данных табл. 12, высокая эффективность лечения была достигнута в обеих опытных группах по сравнению с результатами базисной терапии, при попарном сравнении групп с вакцинотерапией и контрольных групп, получавших базисную терапию, наблюдается высокая статистическая достоверность (Р< 0,05)

Таблица 12. Результаты терапии в группах больных и их статистическая достоверность

Группы больных Группа больных с хроническим бактериальным простатитом Группа больных с синдромом хронической тазовой боли

опытная контрольная опытная контрольная

Общее количество 60(100%) 20(100%) 67(100%) 25(100%)

Кпинико-лабораторная ремиссия 51(85%) 12(60%) 51(76%) 13(52%)

Статистическая достоверность р=0,040 р=0,047

В результате вакцинотерапии происходит удаление возбудителя из урогениталыюго

тракта, наблюдается тенденция к нормализации иммунного статуса, при длительном наблюдении данной группы больных наблюдается более длительная и устойчивая ремиссия в сравнении с группой контроля. Мы предполагали, что в опытной группе при хроническом бактериальном простатите за счет стимуляции специфического звена иммунитета лечение будет более эффективным, чем в случае синдрома хронической тазовой боли Однако при сравнении опытных групп выяснилось, что, несмотря на лучшие количественные результаты при применении вакцины, в случае с ХБП - эта разница оказалась статистически недостоверной

Побочные реакции, возникавшие при применении вакцины ВП-4. Из опыта проведения вакцинотерапии известны как общие проявления реакции макроорганизма, например, субфебрильная температура, ощущение «ломоты» в суставах, так и местные в виде образования инфильтрата, болезненности в месте инъекции, локального покраснения и т.д.

Таблица 13. Побочные реакции, возникавшие при применении вакцины ВП-4, у больных с хроническим бактериальным простатитом (п=60) и синдромом хронической тазовой боли

(п=63____

Побочные реакции Хронический бактериальный простатит (п=60) Синдром хронической тазовой боли (п=67) В обеих группах (п=127)

Плотный инфильтрат (1-2 см), покраснение 3(5,0%) 4(6,0%) 7(5,5%)

Болезненность в месте инъекции 12(20,0%) 15(22,4%) 27(21,3%)

Местные побочные реакции 12(20,0%) 15(22,4%) 27(21,3%)

Субфебрильная температура 5(8,3%) 3(4,5%) 8(6,3%)

Ощущение «ломоты» в суставах и мышцах 7(11,7%) 5(7,5%) 12(9,5%)

Общие побочные реакции 9 (15,0%) 6(9,0%) 14(11,0%)

Перед введением вакцины пациентов предупреждали о возможном развитии незначительных побочных явлений в ближайшие 1-2 дня после вакцинотерапии Следует отметить, что резко выраженных побочных явлений не было, и ни в одном случае они не послужили причиной отказа от дальнейшего применения вакцины Необходимо иметь в виду, что интенсивность побочных реакций снижалась при каждом следующем введении вакцины и после второй или третьей инъекции ВП-4 они практически отсутствовали

В ответ на введение вакцины у пациентов наблюдали следующие реакции, представленные в табл 13 Общие побочные реакции наблюдались в два раза реже местных реакций, среди которых наиболее частой была болезненность в месте инъекции

Выводы

1 Установлено, что частота встречаемости хронического простатита в группе первичных урологических пациентов (п=724) составила 50,7% случаев, среди которых в 67% преобладал синдром хронической тазовой боли

2 При хроническом бактериальном простатите выявлено преобладание в 83,7% случаев грамположительной микрофлоры, среди которой в 75,0% обнаруживаются Staphylococcus haemolyticus и Staphylococcus aureus У 37,2% больных выявляются грамотрицательные бактерии с доминированием в 71,4 % Escherichia coli.

3. Микроорганизмы при хроническом бактериальном простатите в 62,8% случаев выделяются в составе микст-инфекции, при этом чаще всего наблюдаются сочетания патогенных стафилококков с урогенитапьными уреаплазмами (29,6%) или с кишечной палочкой (14,8%)

4. Установлено, что видовой состав бактерий в 95,4% случаев хронического бактериального простатита включает представителей S haemolyticus и aureus, Е coli, К pneumoniae и Р vulgaris

5 Впервые показано, что у штаммов Е coli, выделенных у больных с хроническим бактериальным простатитом, определялась большая частота обнаружения fimA и irp2 генов, у штаммов Е coli, изолированных при остром гнойном пиелонефрите, доминировали рарС и irp2 гены Отмечено, что сочетания 2-х и более генов островов патогенности в одном штамме обуславливает более тяжелую клиническую форму урогенитапьной инфекции

6 Применение вакцины «Иммуновак ВП-4», содержащей антигенные комплексы S.aureus, К pneumoniae, P. vulgaris и Е coli, в комплексной терапии хронического простатита позволило добиться клинико-лабораторной ремиссии у 85% больных при хроническом

бактериальном простатите и у 76% пациентов при синдроме хронической тазовой боли

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Бондаренко В М , Вершинин А Е , Кучерский В М и др. Применение терапевтической поликомпонентной вакцины иммуновак ВП-4 при лечении хронических бактериальных простатитов Журн микробиол 2004, 3, 39-43.

2. Бондаренко В М , Вершинин А Е. Применение терапевтических бактериальных вакцин в урологической практике БИОпрепараты 2007, 2, 2-4

3 Бондаренко В М, Вершинин А Е, Перепанова Т.С,Ходырева ЛА Эффект иммунотерапевтической вакцины Иммуновак ВП-4 при комплексной терапии хронического простатита В сб. Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов. Москва, 2007, 21-22

4. Вершинин А Е, Бондаренко В М Специфическая вакцинотерапия хронических бактериальных простатитов Успехи современного естествознания 2004,6 -1-1 58-59

5 Вершинин А Е, Бондаренко В М, Кузиков А Н Выявление потенциальных возбудителей хронических простатитов Журн микробиол 2007,2,111-116

6 Вершинин А Е, Бондаренко В М,Ходырева JI А, Перепанова Т С Значение обнаружения геномных маркеров островов патогенности у Escherichia coll в урологической практике Клин лаб диагностика 2006,10 50-52.

7. Вершинин А Е , Бондаренко В М , Ходырева JI.A , Перепанова Т С , Лавренова Л Н Алгоритм лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний мочевых путей. Клин лаб диагностика 2005, 9 29

8. Вершинин А Е, Шабанова Н А. Влияние геномных "островов" патогенности на локализацию и течение урогениталыюй инфекции Материалы IX съезда всеросийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов 2007, том 2, 100-101

9 Патент на изобретение № 2240821 Способ лечения урогенитальных инфекций от 27.11 2004 (авт. ВМ Бондаренко, ЕА Курбатова, НБ Егорова, АЕ Вершинин, БФ Семенов)

10 Ходырева Л.А , Бондаренко В М , Вершинин А Е. и др Клиническое значение факторов патогенности кишечной палочки у пациентов с мочевой инфекцией Урология, 2006, 4, 35-40

11. Ходырева Л А, Вершинин АЕ, Перепанова ТС Роль геномных островов в течении урогенитальных заболеваний В сб. Современные принципы диагностики, профилактики и

21

лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов Москва, 2007, 150-151

12 Ходырева JT А , Вершинин А Е , Дударева А А , Лавренова JI.H Значение факторов патогенности кишечной палочки в клиническом течении инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов Клин микробиол антимикроб химиотер 2008,10-2-1; 43-44

13 Khodyreva L А , Verschinin А Е , Bondarenko V M , Perepanova Т S. Influence of E coli genomic pathogenecity islands on the clinical course of urinary tract infections 29th Congress of the Société International d'Urologie Paris, 2007, 198-199

Автор считает своим долгом выразить признательность сотрудникам ГУ НИИВС им. И И Мечникова д м н Е А Курбатовой и H Б. Егоровой за предоставленные серии сертифицированной вакцины ВП-4, зав лаб электронной микроскопии Гос НИИ ОЧБ д б н проф О В Рыбальчепко, д м н ТС Перепановой и сотрудникам ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» за оказанную помощь при выполнении настоящей работы.

Список сокращений

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КОЕ/мл - колониеобразующих единиц в миллилитре

ПМ - порция мочи

ПЦР - полимеразная цепная реакция

НР1 - остров высокой патогенности

ХП - хронический простатит

ХБП - хронический бактериальный простатит

спМ- цитотоксический некротизирующий фактор

ЯтА - фимбрии 1 типа

ЫуА, ЫуВ — гемолизин А, гемолизин В

1гр2 - железорегулируемый белок

рарС - фимбрии Р типа

Заказ № 205/10/08 Подписано в печать 21 10 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

000 "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www.cfr.ru; e-mail.info@cfr.ru

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Вершинин, Андрей Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Простатит.

1.1.1 Классификация простатита.

1.1.2 Выявление возбудителей простатита.

1.1.3 Острый бактериальный простатит.

1.1.4 Хронический бактериальный простатит.

1.1.5 Синдром хронической тазовой боли.

1.1.6 Возможные причины идиопатического хронического простатита.

1.2 Применение терапевтических бактериальных вакцин в урологической практике.

1.3 Поликомпонентная вакцина «Иммуновак ВП -4».

1.4 «Острова» патогенности Enterobacteriaceae.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Клинико-лабораторное исследование.

2.1.1 Анамнез.

2.1.2 Оценка симптомов хронического простатита.

2.1.3 Пальцевое ректальное исследование простаты.

2.1.4 Исследование секрета простаты.

2.2 Использованные штаммы и питательные среды.

2.3 Характеристика эталонных штаммов, использованных в работе.

2.4 Полимеразная цепная реакция.

2.4.1 Выделение бактериальной ДНК.

2.4.2 Амплификация ДНК.

2.4.3 Детекция результатов полимеразной цепной реакции.

2.5 Статистическая обработка результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Эпидемиологические и бактериологические особенности хронического простатита.

3.2 Геномные острова патогенности у вакцинных штаммов энтеробактерий.

3.3 Влияние геномных островов патогенности на локализацию и течение воспалительного процесса.

3.4 Специфическая вакцинотерапия хронического бактериального простатита.

3.5 Вакцинотерапия синдрома хронической тазовой боли, ассоциированной с инфекцией передающейся половым путём у мужчин.

3.6 Сравнительная характеристика результатов вакцинотерапии в группе больных с хроническим бактериальным простатитом и синдромом хронической тазовой боли.

3.7 Побочные реакции, возникавшие при применении вакцины ВП

Введение Диссертация по биологии, на тему "Видовой состав микрофлоры и перспективы вакцинотерапии при хроническом простатите"

Актуальность проблемы.

Хронический простатит - одна из важнейших проблем урологии, не менее значимая, чем рак предстательной железы и её доброкачественная гиперплазия. Хронический простатит является наиболее распространенным воспалительным процессом мочеполовых органов у мужчин в возрасте наивысшей половой активности, поэтому простатит на сегодняшний день становится не только медицинской, но и социальной проблемой. Отмечено, что около 50% мужчин фертильного возраста имели хотя бы один раз в жизни клинические симптомы простатита, при этом более 60% обращений к урологу в амбулаторной практике вызваны клиническими проявлениями этого заболевания. Обращает на себя внимание значительное снижение качества жизни больных данной патологии, сравнимое с инфарктом миокарда и болезнью Крона. Заболевание имеет хроническое циклическое течение с фазами обострений и ремиссий, с нередкой сменой ассоциированных микроорганизмов и нарастанием их антибиотикоустойчивости, что значительно усложняет лечение и профилактику простатита [Лопаткин Н.А. 1998; Мазо Е.Б., Попов С.В. 2004; Nickel J.C., Xiang J. 2008]. Принятой для использования в настоящее время является классификация простатита, предложенная в 1995 году Национальным институтом здоровья США, в соответствии с которой хронический простатит подразделяется на следующие категории: 2 категория - хронический бактериальный простатит; 3 категория - синдром хронической тазовой боли

За-воспалительный, Зб-невоспалительный); 4 категория - асимптоматический хронический простатит [Workshop Committee 1995]. Синдром хронической тазовой боли среди других форм простатита составляет от 80 % до 95% среди больных хроническим простатитом по данным различных авторов [Domingue G.J., Wayne J.G. 1998; Щеплев П.А., Кузнецкий Ю.Я. 2004.]. Лечение синдрома хронической тазовой боли часто является симптоматическим и малоэффективным, так как причина этого состояния и патофизиология недостаточно изучены. Поэтому исследование этиологии и патофизиологии, поиск новых методов лечения синдрома хронической тазовой боли является важной задачей современной медицины.

Предстательная железа выполняет у мужчин экзокринную секреторную функцию и содержит ткани, способные к эндокринному ответу. Нормальный состав секрета простаты является основным условием сохранения фертильности, т. к. секрет простаты обеспечивает двигательную активность и жизнеспособность сперматозоидов вне мужского организма, снабжая их энергетическими ресурсами и защищая от неблагоприятных воздействий окружающей среды. Часто именно изменения в секрете простаты приводят к нарушению оплодотворения яйцеклетки, и развитие простатита нередко становится причиной нарушения репродуктивной функции.

Нередко заболевание имеет первично-хроническое течение без выраженного начала в виде острого простатита, что приводит к поздней диагностике и трудностям с определением этиологического фактора, ассоциированного, как правило, с наличием условно-патогенных микроорганизмов и микст-инфекций. Отмечается тенденция к торпидному течению. Эти особенности приводят в ряде случаев к неадекватному лечению, что ведет к различным осложнениям течения хронического простатита, в том числе, абсцедированию, развитию парапростатитов, импотенции и мужского бесплодия [Lipsky В.А. 1999; Lummus W.E., Thompson I. 2001]. Полагают, что хронизации воспалительных процессов урогенитального тракта способствуют осложнения, возникающие после антибактериальной терапии, проводимой в отношении инфекций, передаваемых половым путём. Антимикробная терапия, как правило, вызывает снижение колонизационной резистентности слизистых открытых полостей и поверхностей, которая в значительной степени определяется кооперацией нормальной микрофлоры и защитных иммунных механизмов организма хозяина [Савицкая К.И., Трапезникова 1999; Lummus W.E., Thompson I. 2001]. Формирующиеся нарушения состава нормальной микрофлоры, как следствие антибиотикотерапии, также отрицательно отражаются на течении хронического воспаления органов урогенитального тракта [Lee J. С. 2000; Strohmaier W.L., Bichler К.Н. 2000; Zabkowski Т., Pererek J. 1999).

При назначении терапии хронического простатита необходимо адекватно оценить роль выделяемых микроорганизмов. Это позволит практическому врачу подобрать эффективный спектр антибактериальных, иммунокоррегирующих и симптоматических препаратов. Определенные затруднения вызывает оценка этиологической значимости выделяемых штаммов, о которой судят на основании высокого популяционного уровня выделяемой культуры (обычно это 104и более ЬСОЕ/мл) и характеристики изолята, ассоциированной с его патогенностью. Оценить этиологическую роль штаммов, выделяемых с низким популяционным уровнем или на нижней границе нормы, невозможно без применения специальных методик. Эту задачу может решить исследование наличия у изолята генов «островов» патогенности, выявляемых с помощью полимеразной цепной реакции. Установлено, что геномные «острова» патогенности играют существенную роль в формировании патогенного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, причем их наследование сопровождается приобретением непатогенными бактериями вирулентности [Schubert S., Rakin А. 1998]. Гены «островов» патогенности контролируют синтез различного типа адгезинов, инвазинов, гемолизинов, токсинов (гемолизина, цитотоксического некротизирующего фактора-1, шигаподобного энтеротоксина и др.), системы поглощения ионов железа (важного для размножения возбудителя в тканях) и найдены как в составе хромосомы, так и в составе мобильных генетических элементов (бактериофагов, плазмид, транспозонов) [Бондаренко В.М. 1999, Бондаренко В.М. 2001, Мавзютов А.Р.2002).

Наилучшие результаты наблюдают при комплексном лечении, в ходе 7 которого всё чаще используют вакцинные препараты, включающие иммуногенные компоненты ряда условно-патогенных бактерий. Поликомпонентная вакцина «Иммуновак ВП-4» является активным стимулятором иммунитета в отношении ряда этиологически значимых условно-патогенных бактерий, что делает целесообразным её включение в комплексную терапию простатита. Это объясняет необходимость более детального изучения эффективности вакцинотерапии при различных формах хронического простатита.

Таким образом, широкая распространенность, неясность в ряде вопросов этиологии и патогенеза хронического простатита, снижение эффективности традиционной антибиотикотерапии ввиду распространения штаммов микроорганизмов с полиантибиотикорезистентностью обусловливает необходимость поиска новых методов лечения и дальнейшего совершенствования методов диагностики этого заболевания. В связи с вышеизложенным исследование видового состава урогенитального тракта при хроническом простатите представляется актуальным - это позволит обосновать включение вакцины «Иммуновак ВП-4» в схему лечения данной группы пациентов.

Цель исследования •

Выявление особенностей видового состава микрофлоры урогенитального тракта у больных и обоснование тактики комплексной терапии хронических простатитов с использованием вакцины «Иммуновак ВП-4», содержащей антигенные комплексы 4 видов бактерий: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus vulgaris.

Задачи исследования

1. Провести исследование «микробного пейзажа» эякулята или секрета предстательной железы у больных с хроническими простатитами при сочетанном применении бактериологического анализа и ПЦР.

2. Определить возможное наличие нуклеотидных последовательностей, характерных для детерминант патогенности: фимбрий (fimA, рарС), цитотоксического некротизирующего фактора (cnf-1), гемолизинов (hlyA, hlyB) и железорегулируемого белка (irp2) у клинических штаммов Escherichia coli с помощью полимеразной цепной реакции.

3. Провести сравнительное изучение частоты распространенности детерминант генов «островов» патогенности у штаммов Escherichia coli, выделенных от больных с различными формами урогенитальной инфекции.

4. Определить наличие нуклеотидных последовательностей, характерных для «островов» патогенности, у штаммов Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus vulgaris, антигенные комплексы которых входят в состав вакцины «Иммуновак ВП-4».

5. Оценить эффективность применения поликомпонентной вакцины «Иммуновак ВП-4» в лечении больных хроническим простатитом для обоснования целесообразности её включения в схему лечения указанной патологии.

Научная новизна работы i

1. При хроническом бактериальном простатите определена высокая частота выделения в диагностически значимом количестве грамположительных бактерий, представителей родов Staphylococcus, Entcrococcus.

2. Статистически достоверно показано различие в частоте выделения штаммов Escherichia coli с определенными детерминантами генома при разных нозологических формах урогенитальной инфекции: при хроническом бактериальном простатите большая частота определена для irp2 и fimA, при остром гнойном пиелонефрите — для irp2 и рарС генов.

3. Показана высокая эффективность применения вакцины «Иммуновак ВП-4» при хроническом бактериальном простатите и синдроме хронической тазовой боли. Применение вакцины позволило снизить курсовую дозу антибиотиков, ускорить процесс выздоровления и удлинить период ремиссии.

Практическая значимость результатов исследования

1. При хроническом простатите определены наиболее значимые микроорганизмы и их ассоциации, выделяемые из секрета предстательной железы.

2. Видовой состав бактерий при хроническом бактериальном простатите в 95,4% случаев представлен S. haemolyticus и aureus, Е. coli, К. pneumoniae и Р. vulgaris, выделяемых обособленно или в составе ассоциаций. Это соответствует спектру инфекций, при которых рекомендован к применению «Иммуновак ВП-4».

3. Определены показания к применению вакцины «Иммуновак ВП-4» при хроническом простатите.

4. Разработан эффективный способ лечения хронического простатита с использованием вакцины «Иммуновак ВП-4».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с хроническим бактериальным простатитом в 95,4% случаев выделяются условно-патогенные бактерии представители родов Staphylococcus, Escherichia, Klebsiella и Proteus.

2. При хроническом бактериальном простатите у больных в 83,7% случаев определялась грамположительная микрофлора, среди которой отмечено преобладание патогенных стафилококков (Staphylococcus haemolyticus и Staphylococcus aureus). Среди грамотрицательных микроорганизмов (37,2%) доминировали Escherichia coli.

3. Микробные ассоциации, состоящие из двух и более родов, находили при хроническом бактериальном простатите в 62,8%.

4. В контролируемых исследованиях у уропатогенных штаммов Escherichia coli при хроническом бактериальном простатите установлена достоверно большая частота встречаемости детерминант fimA и irp2 генов, при остром гнойном пиелонефрите характерно преобладание детерминант рарС и irp2 генов.

5. Включение вакцинотерапии в комплексное лечение больных позволяет добиться продолжительной клинико-лабораторной ремиссии (более года) у 85% больных при хроническом бактериальном простатите и у 76% - при синдроме хронической тазовой боли.

Апробация работы

Результаты работы были представлены: на XII международной конференции дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2004); на Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики И1ИШ и дерматозов» (Н. Новгород, 2004); на III (VII) Съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Национальные дни лабораторной медицины России-2005» (Москва, 2005); на Международной научно-практической конференции "Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов" (Москва, 2007); на 9 съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007); на 29 Конгрессе международного общества урологов (Париж, 2007); на X международном Конгрессе MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2008). Апробация диссертации состоялась на научной конференции отдела генетики и молекулярной биологии бактерий и отдела эпидемиологии ГУ НИИЭМ им Н.Ф. Гамалеи РАМН 23 апреля 2008.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них пять в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, одна в зарубежной печати.

Объем и структура работы

Работа изложена на 109 страницах, иллюстрирована 19 рисунками и 24 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, методической части, результатов исследования, обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы, включающего 43 работы отечественных и 88 зарубежных авторов.

Автор считает своим долгом выразить признательность сотрудникам ГУ НИИВС им. И.И. Мечникова д.м.н. Е.А. Курбатовой и Н.Б. Егоровой за предоставленные серии сертифицированной вакцины ВП-4, зав. лаб. электронной микроскопии Гос.НИИ ОЧБ д.б.н. проф. О.В. Рыбальченко, д.м.н. Т.С. Перепановой и сотрудникам ФГУ «ПИИ урологии Росмедтехнологий» за оказанную помощь при выполнении настоящей работы.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Вершинин, Андрей Евгеньевич

Выводы

1. Установлено, что частота встречаемости хронического простатита в группе первичных урологических пациентов (п=724) составила 50,7% случаев, среди которых в 67% преобладал синдром хронической тазовой боли.

2. При хроническом бактериальном простатите выявлено преобладание в 83,7% случаев грамположительной микрофлоры, среди которой в 75,0% обнаруживаются Staphylococcus haemolyticus и Staphylococcus aureus. У 37,2% больных выявляются грамотрицательные бактерии с доминированием в 71,4 % Escherichia coli.

3. Микроорганизмы при. хроническом бактериальном простатите в 62,8% случаев выделяются в составе микст-инфекции, при этом чаще всего наблюдаются сочетания патогенных стафилококков с урогенитальными уреаплазмами (29,6%) или с кишечной палочкой (14,8% ).

4. Установлено, что видовой состав бактерий в 95,4% случаев хронического бактериального простатита включает представителей S. haemolyticus и aureus, Е. coli, К. pneumoniae и P. vulgaris.

5. Впервые показано, что у штаммов E.coli, выделенных у больных с хроническим бактериальным простатитом, определялась большая частота обнаружения fimA и irp2 генов, у штаммов E.coli, изолированных при остром гнойном пиелонефрите, доминировали рарС и irp2 гены. Отмечено, что сочетания 2-х и более генов островов патогенности в одном штамме обуславливает более тяжелую клиническую форму урогенитальной инфекции.

6. Применение вакцины «Иммуновак ВП-4», содержащей антигенные комплексы S.aureus, К. pneumoniae, P. vulgaris и Е. coli, в комплексной терапии хронического простатита позволило добиться клиниколабораторной ремиссии у 85% больных при хроническом бактериальном простатите и у 76% пациентов при синдроме хронической тазовой боли.

Заключение

Хронический простатит наряду с другими заболеваниями нижних отделов мочеполовой системы является серьезной медико-социальной проблемой. В связи с широким распространением, частыми рецидивами и длительным лечением больные с указанной нозологией занимают значительную часть рабочего времени амбулаторного врача-уролога. Как видно из проведённого исследования, более половины обращений к урологу обусловлены хроническим простатитом. Несмотря на большое число публикаций, многие вопросы по диагностике и лечению хронического простатита остаются дискуссионными. Правильная интерпретация клинической симптоматики у пациента и установление диагноза «простатит» составляет определенную сложность для практикующего врача. Вызывает затруднение дифференциальный диагноз между простатитом и заболеваниями со сходной клинической симптоматикой: в первую очередь - это заболевания, вызывающие боли в нижней части туловища (надлонная, паховая, околопупочная, промежностная, крестцовая области). Возникают многочисленные проблемы и на этапе лечения этого заболевания. Многие антибиотики плохо проникают в предстательную железу, и часто их концентрация не достигает терапевтической [Shoskes D.A. 2001]. Настающая лекарственная устойчивость бактерий, выживание возбудителя внутри фагоцитов и в других клетках организма, формирование микроэкологических и иммунных нарушений заставляют клиницистов изыскивать альтернативные методы терапии хронического простатита, к которым относят вакцинотерапию, механизм действия которой ассоциируется с иммуномодулирующим эффектом. В связи с вышеизложенным данная работа была направлена на изучение этиопатогенетических механизмов хронического простатита и возможных путей улучшения его базовой терапии. Для достижения этой цели были решены следующие задачи: изучен видовой состав традиционных и нетрадиционных уропатогенных микроорганизмов, выделяемых при хроническом простатите; распространение генетических детерминант «островов» патогенности среди клинических уропатогенных штаммов кишечной палочки; определена эффективность вакцины «Иммуновак ВП-4» при хроническом бактериальном простатите и синдроме хронической тазовой боли.

По данным литературы, при сравнении степени микробной обсемененности у больных с синдромом хронической тазовой боли в образцах трасперинеального биоптата простаты, с одной стороны, и бактериологическом анализе мочи и мазков из уретры у тех же больных, с другой стороны, было показано, что в материале из ткани простаты содержится большее количество микроорганизмов [Berger R.E., Krieger J.N. 1997]. Данное исследование явилось прямым подтверждением бактериальной инфекции предстательной железы. Проведен ряд работ с не менее убедительными косвенными доказательствами роли микроорганизмов в этиопатогенезе синдрома хронической тазовой боли. Так, установлено наличие достоверной корреляции между выявлением бактериальной ДНК в ткани предстательной железы и лейкоцитозом в её секрете в случаях синдрома хронической тазовой боли [Krieger J.N., Riley D.E 1996].

Исследование с помощью Limulus-теста (ЛАЛ-тест) уровня эндотоксина в индуцированном секрете простаты показало, что при простатите категории II и IIIA концентрация эндотоксина значительно превышала показатели здоровых испытуемых [Li L.J.; Shen Z.J.2001].

Были выделены коагулазонегативные стафилококки из ткани простаты у мужчин с торпидным течением синдрома хронической тазовой боли. При электронной микроскопии этого биопсийного материала были обнаружены редкие биопленки, фиксированные к стенкам простатических протоков [Nickel

J.C., Costerton J.W. 1992]. При росте бактерий в виде колоний, образующих плотно фиксированные биоплёнки на стенках протоков простаты или в закупоренных железках, они могут не определяться в секрете простаты [Choong S., Whitfield Н. 2000]. Литературные данные говорят о возможном участии в этиопатогенезе синдрома хронической тазовой боли некоторых нетрадиционных уропатогеных микроорганизмов [Domingue G.J., Wayne J.G. 1998]. Проведённые нами исследования показывают важную роль Staphylococcus haemolyticus и aureus в этиопатогенезе хронического простатита. Учитывая наличия у данных видов токсинообразования и других факторов вирулентности Щерябин Д.Г. 2000], а также результатов теста локализации в случае их обнаружения мы классифицировали хронический простатит как бактериальный. Последние литературные данные подтверждают возможность участия стафиллококков и других грамположительных бактерий в развитии хронического бактериального простатита [Мазо Е.Б., Попов С.В.2004; Nickel J.С., Xiang J. 2008].

Учитывая необходимость оценки этиопатогенетической значимости обнаруженного микробного агента, на современном этапе необходим системный подход к лабораторной диагностике заболеваний простаты, ассоциированных с условно-патогенными бактериями. Исследования патогенного потенциала указанной группы бактерий играет важную роль в определении патогенетических механизмов в развитии хронического простатита. В нашей работе показана достоверная связь между частотой обнаружения генетических детерминант «островов» патогенности и локализацией урогенитальной инфекции. Более того, обнаружение двух и более детерминант патогенности обусловливали более тяжёлое течение урогенитальной инфекции. Такие штаммы, «вооруженные» факторами патогенности, по-видимому, способны вызвать гнойно-воспалительньщ процесс, даже несмотря на низкий популяционный уровень возбудителя в мочевыводящих путях. В этой связи определенный интерес представляют генетические детерминанты специфических адгезинов и цитотоксинов в качестве маркеров патогенности. В ряде случаев обнаружение генетических детерминант ОП позволяет косвенно судить об этиологическом агенте заболевания. Проведённые исследования , позволяют нам предложить тестирование изолятов с помощью полимеразной цепной реакции на наличие irp2, cnf-1 и fimA генов как скринингового метода обнаружения уропатогенных энтеробактерий.

Как видно на представленных электронограммах (см. рис. 3.3.2.-3.3.7.), бактерии, выделенные из ИПС, образуют биопленки. Биопленка представляет собой несколько слоев микроорганизмов, покрытых общим гликокаликсом — сложной полимерной структурой полисахаридной природы, вырабатываемый бактериями, и обладающей следующими свойствами:

• Антифагоцитарным и антихемотаксическим (нейтрализует нейтрофилы);

• Антипролиферативным (повреждает лимфоциты);

• Цитопротективным (защищает бактерии от бактерицидных концентраций антибиотиков).

Образование биопленок связывают с коммуникативным проявлением «чувства кворума» (QS) микроорганизмов в сообществах, характеризующихся большой плотностью популяции и высокой физиологической активностью составляющих его особей. Эта особенность имеет важное биологическое значение для выживания микроорганизма в условиях неблагоприятной окружающей среды. С помощью биопленок бактерии колонизируют разнообразные твердые поверхности, медицинские катетеры, имплантанты и ткани организма. В биопленке микробные клетки лучше защищены как от действия бактерицидных факторов иммунитета, так и антибактериальных препаратов. Плотная фиксация биопленок к уротелию может приводить к снижению количества бактерий в секрете простаты и как результат этого, возможна ошибочная трактовка этиологической роли выделяемого патогена. Более того, плотное сцепление бактериальных клеток в биопленке приводит к образованию крупных конгломератов, которые при посеве на плотные питательные среды расцениваются как рост единой колонии. Данный факт может приводить к неверной оценке количественных результатов посева. Развитие воспалительного процесса, вызванного условно-патогенной микрофлорой, тесным образом связано с формированием биопленок, концентрация клеток возбудителя в биотопе может достигать плотности 106-109 клеток/см", что в дальнейшем определяет развитие инфекции с образованного своего рода "плацдарма" атакующих организм сгруппированных патогенов. В области фиксации биопленки активируются эпителиоциты и начинают продуцировать дефенсины и др. вещества, направленные на подавление чужеродных микроорганизмов; факторы, активирующие миграцию нейтрофилов через слой эпителиальных клеток; хемокины, привлекающие в данный участок клетки естественного иммунитета — нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, моноциты, дендритные клетки. Эти клетки активируются антигенами микроорганизмов и выбрасывают в окружающую среду различные провоспалительные цитокины, в результате чего формируется очаг воспаления.

Учитывая преобладание в этиологической структуре хронического бактериального простатита микробных ассоциаций, многофакторность и сложность этиопатогенеза, актуальным является разработка новых методик лечения таких пациентов с целью ускорения выздоровления и/или удлинения стадии ремиссии, что позволит улучшить результаты лечения и, тем самым, избежать развития осложнений и неблагоприятных последствий. Для ликвидации инфекционного очага в простате требуется назначение антибиотиков. Антимикробная терапия проводится длительно и занимает 1,5-2 месяца и более. Введение вакцины «Иммуновак ВП-4» в курс лечения больных с хроническим простатитом как бактериального, так и абактериального приводит к статистически значимому увеличению частоты клинико-лабораторного выздоровления пациентов, удлинению ремиссии (до 1 года и более), снижению курсовой дозы антибиотиков в 1,5-2 раза. С учетом полученных данных можно рекомендовать включение поликомпонентной вакцины «Иммуновак ВП-4» в базисную терапию хронического простатита, как в случае синдрома хронической тазовой боли, так и в случае хронического бактериального простатита. У больных, прошедших курс иммунотерапии, происходит элиминация условно патогенных бактерий из урогенитального тракта, наблюдается тенденция к нормализации нарушенной нормальной микрофлоры и повышение уровня специфических иммуноглобулинов.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Вершинин, Андрей Евгеньевич, Москва

1. Амозов M.JL, Дьяченко А.И. Частота выявления хронического простатита при инфекциях передаваемых половым путем. Инфекции, передаваемые половым путем. 2001, 5: 18-19.

2. Анохин В.А., Бондаренко В.М., Поздеев О.К, Халиуллина С.В. Бактериурия: этиология, механизмы формирования, прогноз.//Казань ,2004г. с.48.

3. Антонова Л.П., Маркова Т.П. Применение «бактериальной вакцины» ВП-4 в лечении хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Астма. — 2001. т.2. - №1. — с. 151-152.

4. Антонова Л.П., Маркова Т.П., Курбатова Е.А. Применение поликомпонентной вакцины ВП-4 комбинированным назально-подкожным методом в лечении больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Журн. микробиол. 2004, 6: 3641.

5. Бондаренко В.М. "Острова" патогенности бактерий. Журн. микробиол. 2001, 4:67-74.

6. Бондаренко В.М. Факторы патогенности бактерий и их роль в развитии инфекционного процесса. Журн. микробиол. 1999, 5:34-39.

7. Бондаренко В.М., Мавзютов А.Р. Секретируемые факторы патогенности энтеробактерий. // ЖМЭИ. 2002. - №1. - с. 84-90.

8. Герасименко Н.Ф. Здоровье населения как фактор обеспечениянациональной безопасности России. Российские медицинские вести, 1997, т. 2, № 3, с. 5-14.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Москва. Практика. 1998. -459 с.

10. П.Гуськов А.Р., Горлина Н.К., Симонова А.В. Хронический бактериальный простатит как проявление вторичного иммунодефицита. Журн. микробиол. 1998, 3: 47-51.

11. Дерябин Д.Г. Стафилококки экология и патогенность. Екатеринбург, 2000, 239.

12. Егорова Н.Б., Ефремова В.Н., Курбатова Е.А., Кузьмина JT.A. Итоги экспериментального и клинического изучения поликомпонентной вакцины из антигенов условно патогенных микроорганизмов //Журн.микробиол-1997.- N 6.-С.96-101

13. Егорова Н.Б., Курбатова Е.А., Семенов Б.Ф. и др. Иммунотерапия бронхиальной астмы бактериальной вакциной ВП-4. Астма. 2000, 1;60-68.

14. Егорова Н.Б., Семенов Б.Ф., Курбатова Е.А. и др. Динамика аутоантител у пожилых людей в процессе вакцинации грипполом и поли компонентной вакциной ВП-4. Журн. микробиол. 2002, 4:29-35.

15. Краснопрошипа Л.И., Ляшенко В.И., Сходова С.А. Иммунологическая эффективность терапевтических бактериальных вакцин. БИОпрепараты 2003, 3(11): 6-8.

16. Кульчавеня Е.В. Роль уро-ваксома в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом и циститом. РМЖ. 2004; 12 (24): 1462-1465.

17. Кульчавеня Е.В. Современная терапия больных хроническим уретритом.1. РМЖ. 2005; 13 (25): 2-4.

18. Курбатова Е.А., Семенов Б.Ф., Егорова Н.Б., Ефремова В.Б., Грубер Н.М., Семемова И.Б., Кущенко О.М. Иммуностимулирующая активность поликомпонентной вакцины "Иммуновак ВП-4" и гриппола при совместном введении. Журн. микробиол. 2004, 3: 34-39.

19. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. 1998, том 2, с. 393-440.

20. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Лечение и профилактика хронического рецидивирующего цистита у женщин. Consilium medicum 2004, 6(7): 25-27.

21. Мавзютов А.Р., Фиалкина С.В., Бондаренко В.М. "Острова" патогенности условнопатогенных знтеробактерий. Журн. микробиол. 2002,6:5-9.

22. Мазо Е.Б., Попов С.В. Хронический бактериальный простатит. Врачебное сословие 2004; 1-2:18.

23. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Бактериальные иммуномодуляторы. РМЖ 2001, 9 (16-17): 703-706.

24. ЗО.Осипова Г.Л. Подходы к профилактике и лечению латексной аллергии.//Журн. микробиол. 2001. - №6. -с.64-68.

25. Пак Л.Г., Лурье Л.А. Уро-Ваксом в профилактике и лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (обзор литературы). Рус. мед. журн. 2004; 12 (8): 541-547.

26. Петров С.Б., Бабкин П.А. Бактериальные простатиты. Клиническая антимикробная химиотерапия, 1999; 3: 95-100.

27. Петрунов Б. Полибактериальные иммуностимуляторы в медицинской практике. Журн. микробиол. 2004, 6: 122-126.

28. Рафальский B.EL, Страчунский П.С, Кречикова ОМ. и др. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-IIJ. Урология 2004, 2: 14-17.

29. Савицкая К.И., Трапезникова М.Ф., Воробьев А.А. и др. Иммуно-микробиологические аспекты патогенеза хронического бактериального простатита. Вестн. РАМН. 1999, 2: 51-58.

30. Семенов Б.Ф., Егорова Н.Б., Семенова И.Б. и др. Терапевтические вакцины. Российские мед. вести — 2000, №3 С.26-32.

31. Сидоренко С.В., Иванов Д.В. Результаты изучения распространения антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей в Москве. Фаза I. Антибиотики и химиотерапия. 2005; 50(1): 3-10.

32. Суховская О. А., Александрова Н.И., Егорова Н. Б. , Ефремова В. Н. Иммунореактивность больных хроническим бронхитом при вакцинотерапии Журн.микробиол. 1996,2:68-71.

33. Сходова С.А., Краснопрошина Л.И., Баталова Т.Н., Панурина Р.Л., Козлов Л.В. Оценка действия бактериальной вакцины ВП-4 на показатели местного иммунитета. Ж. "Медицинская иммунология", М., 2002, 4 (2): 260-261.

34. Хаитов P.M., Пипегин Б.В. Вторичные иммунодефицита: клиника, диагностика, лечение. Иммунология 1999, 1: 34-35.

35. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения. Иммунология 2000, 5: 47-50.

36. Щеплев П.А., Кузнецкий Ю.Я. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли. 2004, 1-2: 23-31.

37. Arakawa S., Matsui Т., Gohji К. et al. Prostatitis—the Japanese viewpoint. Int. J. Antimicrob. Agents. 1999, 11: 201-206.

38. Barbalias G. A., Nikiforidis G., Liatsikos E.N. Alpha-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J. Urology. 1998, 159: 883-887.

39. Barbalias G.A. Prostatodynia or painful male urethral syndrome? Urology. 1990,36: 146-153.

40. Barbalias G.A., Maeres E. M., Sant G. R. Prostatodynia: clinical and urodynamic characteristics. J. Urology. 1983, 130: 514-517.

41. Berger R.E., Krieger J.N., Rothman J., Muller C., Hillier S.L.Bacteria in the prostate tissue of men with idiopathic prostatic inflammation. J Urol 1997; 157: 863-865.

42. Bergman В., Wedren H., Holm S. Staphylococcus saprophyticus in males with symptoms of chronic prostatitis. J. Urology 1989, 34: 241-246.

43. Bingen-Bidois M., Clermont O, Bonacorsi S. et. al. Phylogenetic analysis and prevalence of urosepsis strains of Escherichia coli bearing pathogenicity island-like domains. Infect Immun 2002; 70(6): 3216-26.

44. Boerema J. В., Bischoff W., Focht J.et al. An open multicentre study on the efficacy and safety of rufloxacin in patients with chronic bacterial prostatitis. J. Antimicrob. Chemother.1991, 28: 587-597.

45. Boquet P. The cytotoxic necrotizing factor 1 (CNF1) from Escherichia coli.

46. Toxicon 2001; 39(11): 1673-80.

47. Brundcr W., Karch H. Genome plasticity in Enterobacteriaceae.• Int.J.Med.Microbiol. 2000, 290: 153-165.

48. Brunner H., Weidner W., Schiefer H.G. Studies on the role of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in prostatitis. J. Infect. Dis. 1983, 147:807-813.

49. Buchrieser C., Brosch R., Bach S. et al. The high pathogenicity island of Yersinia pseudotuberculosis can be inserted into any of the three chromosomal asn tRNA genes. Mol.Microbiol.1998,30:965-978.

50. Capo C., Meconi S., Sanguedolce M.V. et. al. Effect of cytotoxic necrotizing factor-1 on actin cytoskeleton in human monocytes: role in the regulation of integrin-dependent phagocytosis. J Immunol 1998; 161(8): 4301-8.

51. Carniel E., Guilvout I., Prentice H. Characterization of a large chromosomal "high-pathogenicity island" in biotype IB Yersinia enterocolitica.J.Bactcriol. 1996,178:6743-6751.

52. Childs S.J. Treatment of chronic bacterial prostatitis with ciprofloxacin. Infect. Surgery. 1987, 6: 649-651.

53. Choong S., Whitfield H. Biofilms and their role in infections in urology. BJU Int 2000 Nov; 86 (8): p. 935-941.

54. Cornells G.R., Wolf-Waltz H. The Yersinia Yop virulon: a bacterial system for subverting cucariotic cells.Mol.Microbiol.1997,23:861-867.

55. Cox C.E., Childs S.J. Treatment of chronic bacterial prostatitis with temafloxacin. Am. J. Med. 1991, 91: 134-138.

56. DeVinney R., Stein M, Reinscheid D. Enterohemorrhagic Escherichia coli produces tir, which is translocated to the host cell membrane but is tyrosine phosphorylated.Infect. Immun.l999,67(5):2389-2398.

57. Domingue G.J., L.G. Human, Hellstrom J.G. Hidden microorganisms in "abacterial" prostatitis/prostatodynia. J. Urol. 1997, 157:243-248.

58. Domingue G.J., Wayne J.G. Prostatitis. Clin.Microbiol. Rev.1998, 11(4): 604

59. Drach G.W., Fair W.R., Mearcs E.M. et al. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: Prostatitis or prostatodinia? J. Urol. 1978, 120: 266.

60. Elliot S.J., Wainwright L. The complete sequence of the locus of enterocyte effacement (LEE) from enteropathogenic Escherichia coli E2348/69. Mol.Microbiol.1998, 28:1-4.

61. Fabbri A., Falzano L.? Travaglione S. et al. Rho-activating Escherichia coli cytotoxic necrotizing factor 1: macropinocytosis of apoptotic bodies in human epithelial cells. Int J Med Microbiol. 2002; 291(6-7): 551-4.

62. Fiorentini C., Fabbri A., Flatau G. et al. Escherichia coli cytotoxic necrotizing factor 1 (CNF1), a toxin that activates the Rho GTPase. J Biol Chem. 1997; 272(31): 19532-7.

63. Fiorentini C., Falzano L., Fabbri A. el al. Activation of Rho GTPases by Cytotoxic Necrotizing Factor 1 Induces Macropinocytosis and Scavenging Activity in Epithelial Cells. Mol. Biol. Cell. 2001; 12: 2061 2073.

64. Galan J.E. Molecular genetic bases of Salmonella entry into host cells. Mol.Microbiol.1996, 20:263-271.

65. Gross R. Signal transduction and virulence regulation in human and animal pathogens. FEMS Microbiol. Rev. 1993, 10:301-326

66. Gumus В., Sengil A.Z., Solak M. et al. Evaluation of non-invasive clinical samples in chronic chlamydial prostatitis by using in situ hybridization. Scand. J. Urol. Nephrol. 1997, 31(5):449-451.

67. Gunn B. A., Davis C.D. Staphylococcus haemolyticus urinary tract infection in a male patient. J. Clin. Microbiol. 1988, 26:1055-1057.

68. Hacker J. Blum-Oehler G., Muhldorfer I., Tschape H. Pathogenicity islands of virulent bacteria: structure, function and impact on microbial evolution. Mol.Microbiol.1997, 23:1089-1097.

69. Hardt W. D., Galan J. E. A secreted Salmonella protein with homology to anavirulence determinant of plant pathogenic bacteria. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997, 94:9887- 9892.

70. Hueck C.J. Type III secretion systems in bacterial pathogens of animals and plants. Microbiol.Mol.Biol.Rev. 1998, 62:379-433.

71. Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO-SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 69-76.

72. Kaper J.B., Hacker J. Pathogenicity islands and other mobile virulence elements.-AMS.-Washington D.C.-l 999.

73. Kaper J.B., McDaniel Т.К., Jarvis K.G. et al. Genetics of virulence of enteropathogenic E. coli. Adv Exp Med Biol. 1997; 412: 279-87.

74. Kloos W.E., Bannerman T.L. Update on clinical significance of coagulase-negative staphylococci. Clin. Microbiol. Rev.1994, 7:117-140.

75. Krieger J.N., Egan K.J., Ross S.O. et al. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of "chronic prostatitis." Urology. 1996, 48:715-721.

76. Krieger J.N., Riley D.E., Roberts M.C.et al. Prokaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic prostatitis. J. Clin Microbiol. 1996,34(12):3120-3128.

77. Kruze D, Biro К, Holzbechcr К, Andrial M, Bossart W. Protection by a polyvalent vaccine against challenge infection and pyelonephritis. Urol Res 1992; 20:177-81.

78. Kruze D, Holzbecher K, Andrial M, Bossart W. Urinary antibody response after immunization with a vaccine against urinary tract infection. Urol Res 1989; 17:361-366.

79. Lee C.A. Pathogenicity islands and the evolution of bacterial pathogens.-Infect. Agents Dis.,1996. V.5. P.l-7.

80. Lee J.C. Microbiology of the prostate.Curr.Urol.Rep.2000,l(2):159-163.

81. Li LJ; Shen ZJ; Lu YL; Fu SZ. The value of endotoxin concentrations in expressed prostatic secretions for the diagnosis and classification of chronic prostatitis. BJU Int 2001 Oct; 88 (6): p. 536-539.

82. Lipsky B.A. Prostatitis and urinary tract infection in men: what's new; what's true? Am.J.Med.1999,106(3):327-334

83. Lowentritt J.E., Kawahara K., Human L.G. et al. Bacterial infection in prostatodynia. J. Urol. 1995, 154:1378-1381.

84. Ludwig M., Hausmann G., Hausmann W. et al. Chlamydia trachomatis antibodies in serum and ejaculate of male patients without acute urethritis. Ann. Urol. 1996, 30:139-146.

85. Lummus W.E., Thompson I. Prostatitis. Emerg.Med.Clin.North.Am. 2001, 19(3):691-707.

86. Magasi P, Panovics J, Hies A, Nagy M. Uro-Vaxom and the management of recurrent urinary tract infection in adults: a randomizes multicenter double-blind trial. Europ Urol 1994; 26: 137-140.

87. Marquart M. E., Picking W. L., Picking and W. D. Soluble invasion plasmid antigen С (IpaC) from Shigella Tlexneri elicits epithelial cell responses related to pathogen invasion. Infect. Immun. 1996, 64:4182- 4187.

88. Maruta N. Study of Chlamydia trachomatis in chronic prostatitis. Hinyokika Kiyo. 1992, 38(3):297-304.

89. McDaniel Т.К., Kaper J.B. A cloned pathogenicity island from enteropathogenic Escherichia coli confers the attaching and effacing phenotype on E.coli K-12. Mol.Microbiol.l997,23:399-407.

90. Meares E.M., Stamey T.A. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis, Investig. Urology. 1968,5: 492-518.

91. Mecsas J., Strauss E.J. Molecular mechanisms of bacterial virulence: type III secretion and pathogenicity islands. Emerg.Infect.Dis.1996,2:271-288.

92. Mekalanos J.J. Environmental signals controlling expression of virulcnce determinants in bacteria. J. Bacteriol.1992,174:1-7.

93. Mills M., Meysick K.C., O'Brien A. D. Cytotoxic Necrotizing Factor Type 1 of Uropathogenic Escherichia coli Kills Cultured Human Uroepithelial 5637 Cells by an Apoptotic Mechanism. Infect. Immun. 2000; 68: 5869-5880.

94. Naber K.G., Boerema J.B., Bischoff W. et al. An assessment of temafloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis. J.Antimicrob. Chemother. 1991, 28 (Suppl. C): 87-96.

95. Naber K.G., Weidnerb W. Chronic prostatitis-an infectious disease? J.Antimicrob. Chemother. 2000, 46: 157-161.

96. Nataro J.P., Kaper J.B. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin.Microbiol.Rcv.1998,11:142-201.

97. Nenkov P, Mitov 1, Marinova S, Markova R Experimental investigations on the immunomodulating activity of polybacterial preparation for peroral immunotherapy and immunoprophylaxis of uroinfections. Int J Immunopharmacol, June 1, 1995; 17(6): 489-96.

98. Nenkov P. Overview on the clinical studies with Urostim immunostimulator against urogenital infections. Adv Exp Med Biol, January 1, 2000; 485: 325-9.

99. Nickel J.C. Effective office management of chronic prostatitis. Urologic Clinics of North America. 1998; 25 (4) 677-684

100. Nickel J.C. The pre and post massage test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech. Urol. 1997, 3:38-43.

101. Nickel J.C., Costerton J.W. Coagulase-negative staphylococcus in chronic prostatitis. J. Urology. 1992,147: 398-401.

102. Nickel J.C., Siemens D.R., Lundie M.J. Ameliorative effect of allopurinol on nonbacterial prostatitis: a parallel double-blind controlled study. J. Urology. 1997, 157: 628-629.

103. Nickel J.C., Xiang J. Clinical Significance of Nontraditional Bacterial Uropathogens in the Management of Chronic Prostatitis.Urology. 2008, 18:715-721.

104. Nikolov A, Kiperova B, Dimilrov A, Shopova E Immunostimulation as a part of urologic infection therapy in pregnancy .J Akush Ginekol (Sofiia), January 1, 2004; 43(2): 11-13.

105. Paulsson M., Ljungh A., Wadstrom T. Rapid identification of fibronectin, vitronectin, laminin, and collagen cell surface binding proteins on coagulase-negative staphylococci by particle agglutination assays. J. Clin. Microbiol. 1992, 30:2006-2012.

106. Persson B.E., Ronquist G., Ekblom M. Ameliorative effect of allopurinol on nonbacterial prostatitis: a parallel double-blind controlled study.

107. J.Urology. 1996,155: 961-964.

108. Sanchis-Bayarri V.V., Sanchez R., Marcaida B.G.et al. Staphylococcus haemolyticus study in urinary infections. Rev. Clin. Esp. 1992, 190:443-446.

109. Schmidt G., Aktories K. Rho GTPase-activating toxins: cytotoxic necrotizing factors and dermonecrotic toxin. Methods Enzymol. 2000; 325: 125-36.

110. Schubert S., Rakin A., ICarch H. et al. Prevalence of the "high-pathogenicity island" of Yersinia species among Escherichia coli strains are pathogenic to humans. Inlect.Immun. 1998,66:480-485.

111. Schulman C, Corbusier A, Michiels H, Taenzer HJ. Oral immunotherapy of recurrent urinary tract infections: a double-blind placebo-controlled multicentcr study. J Urol 1993;150:917-921.

112. Shoskes D.A. Use of antibiotics in chronic prostatitis syndromes. Can.J.Urol.2001, 8(suppl. l):24-28

113. Strohmaier W.L., Bichler K.H. Comparison of symptoms, morphological, microbiologicalv and urodynamic findings in patients with chronic prostatitis/pclvic pain syndrome. Urol.Int.2000, 65(2):112-116.

114. Tammen H. and the German urinary tract infection study group. Immunobiotherapy with Uro-Vaxom in recurrent urinary tract infection. //Br J Urol 1990;65:6-9.

115. Uehling D. Т., Hopkins W. J., Beierle L. M. , Kryger J. V. , Heisey D. M. Vaginal Mucosal Immunization for Recurrent Urinary Tract Infection: Extended Phase II Clinical Trial. J Infectious Diseases 2001;183:S81-S83

116. Uehling D.T, Hopkins W.J, Balish E, Xing Y, Heisey D.M. Vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection: phase II clinicaltrial. J Urol, June 1, 1997; 157(6): 2049-52.

117. Wood M.W., Jones M.A., Watson P.R. et al. Identification of a pathogenicity island required for Salmonella enteropathogenicity. Mol.Microbiol.1998, 29:883-891.

118. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK). Chronic Prostatis Workshop. Bethesda. 1995.

119. Zabkowski Т., Pererek J., Stawarz B. et al. The results of treatment of chronic prostatitis on the background of anaerobic bacterial and fungal infections. Wiad.Lek.1999, 52(9-10):456-461