Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Сравнительная оценка влияния минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма на тип конституции здоровых людей и при соединительнотканной дисплазии костной ткани
ВАК РФ 03.00.13, Физиология
Автореферат диссертации по теме "Сравнительная оценка влияния минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма на тип конституции здоровых людей и при соединительнотканной дисплазии костной ткани"
КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Котелышкова Наталья Юрьевна
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО, КОСТНОГО И ГОМОЦИСТЕИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА НА ТИП конституции ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И ПРИ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ КОСТНОЙ ТКАНИ
03 00 13 -физиология, 14 00 05 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
На правах рукописи
Краснодар - 2008
003172734
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (СГМА)
Научные руководители: доктор медицинских наук доцент
Хайт Геннадий Яковлевич;
доктор медицинских наук профессор Яковлев Виктор Максимович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Канорский Сергей Григорьевич;
кандидат медицинских наук Спиропулос Наталья Арнольдовна
Ведущая организация: Астраханская государственная
медицинская академия
Защита состоится « О »2008 г в часов на заседании диссертационного совета в Д208 038 01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел (861) 262-73-75
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ
Автореферат разослан « А> еЛгсг_2008 г.
Учёный секретарь диссертационного совета профессор
Ю.Р. Шейх-Заде
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКТГ - адренокортикотропный гормон
ДПД - дезоксипиридинолин
ДСТ - дисплазия соединительной ткани
КТ - компьютерная томография
МПКТ - минеральная плотность костной ткани
НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани
ОК - остеокальцин
ПМК - пролапс митрального клапана
ПТГ - паратиреоидный гормон
ПТК - пролапс трехстворчатого клапана
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Фактор конституции имеет большую значимость в оценке психосоматического развития организма человека До сих пор отсутствует общепринятая теория и классификация конституций Различные подходы решения этой проблемы определяют множество мнений и определений конституции. Наиболее современное и отвечающее смысловому понятию, является определение Агаджаняна Н А (2006)' "Конституция - это комплекс индивидуальных, относительно устойчивых морфологических, физиологических и психических свойств организма, обусловленных наследственностью, а так же длительными, интенсивными влияниями окружающей среды и проявляющихся в его реакциях на различные воздействия".
Богомолец А А. (1926), взяв за основу физиологическую систему соединительной ткани, выделил четыре типа конституции- 1) астенический, характеризующейся преобладанием в организме тонкой, нежной соединительной ткани 2) фиброзный - с плотной волокнистой соединительной тканью; 3) пастозный - с преобладанием рыхлой соединительной ткани,4) липоматозный - с обильным развитием жировой ткани.
Если учесть, что "каркасом" конституции является твердая и рыхлая соединительная ткань, то системная оценка её развития в процессе онтогенеза позволит раскрыть вероятностную сущность формирования костного скелета, внутренних органов и тканей у практически здоровых людей и при наследственной соединительнотканной дис-плазии костной ткани (Яковлев В М., Карпов Р С , Белан Ю Б., 2001).
К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе опубликованы единичные работы, посвященные метаболизму костной ткани при соединительнотканной дисплазии (Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д, 2000, Яковлев В М., Карпов Р С, Бакулина Е.Г , 2004; Hall Т J , 1994). Фактически отсутствуют работы по влиянию минерального и костного метаболизма на конституцию у здоровых людей и при наследственной дисплазии соединительной ткани
Вопросам диагностического процесса при соединительнотканной дисплазии костной ткани не уделяется должного внимания в практической медицине, имеется лишь разрозненное описание фено-типических признаков костных аномалий развития скелета, которые до сих пор не систематизированы и не алгоритмизированы, что является основной причиной несовершенной и неадекватной диагностики
этих состояний
Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилась разработка дифференциально-диагностического алгоритма системной оценки влияния минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма на тип конституции у здоровых людей и при наследственной соединительнотканной дисплазии скелета.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи-
1 Провести сравнительную оценку минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма и минеральной плотности костной ткани у практически здоровых лиц с различным типом конституции и при наследственной дисплазии соединительной ткани
2 Изучить особенности минерального (кальциевого, магниевого, фосфорного), гомоцистеинового и костного метаболизма при дифференцированной и недифференцированной формах соединительнотканной дисплазии костной ткани
3 Разработать клинико-диагностический алгоритм системной оценки минерального, гомоцистеинового и костного метаболизма у практически здоровых лиц с различным типом конституции и при наследственной дисплазии соединительной ткани для практических врачей различных специальностей
Новизна результатов исследования
1 Проведена сравнительная оценка минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма у практически здоровых лиц с различным типом конституции
2 Проведена сравнительная оценка метаболизма и минеральной плотности костной ткани у практически здоровых мужчин с различным типом конституции и при наследственной соединительнотканной дисплазии, на основе которой определены основные клинико-биохимические критерии диагностики несовершенного остеогенеза, проявляющегося различными по степени выраженности остеопенией и остеопорозом
3 Разработан дифференциально-диагностический алгоритм системной оценки минерального, гомоцистеинового и костного метаболизма при наследственной дисплазии соединительной ткани и у практически здоровых лиц с различным типом конституции.
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представление о влиянии минерального костного, гомоцистеинового метаболизма у практически здоровых мужчин и лиц с дис-
плазией соединительной ткани на тип конституции, о механизмах снижения минеральной плотности кости при дисплазии соединительной ткани у человека, что может служить базой для дальнейших исследований доклинических состояний кости
Практическая значимость исследования заключается в разработке и внедрении в практическое здравоохранение г Ставрополя диагностического алгоритма, позволяющего дифференцированно характеризовать минеральную плотность костной ткани, прогнозировать нарушения ремоделирования костной ткани — остеопению и остеопо-роз, а также развитие и исходы соединительнотканной дисплазии костной ткани индивидуально у каждого пациента
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 169 страницах и включает введение, обзор литературы, описание методики и результатов исследования, заключение, выводы, библиографию (186 источников, из них 113 отечественных и 73 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 14 рисунками
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано две группы 1 группа - 86 здоровых мужчин в возрасте 18-37 лет без признаков дисплазии соединительной ткани, не имеющие отягощенного наследственного анамнеза; 2 группа - лица с наследственной дисплазией соединительной ткани (ДСТ) 96 мужчин того же возраста Вторая группа представлена двумя подгруппами" лица с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (НДСТ) -81 человек и с дифференцированной, представленная синдромом Марфана (15 человек)
Таблица 1. Распределение обследованных практически здоровых лиц и лиц с дифференцированной и недифференцированной дисплазией соединительной ткани
Группы (возраст 18-37 лет) Общее количество
Здоровые 86
Лица с ДСТ а) недифференцированые формы б) дифференцированные (синдром Марфана) 81 15
Таблица 2 Исследуемые показатели и используемые методы
Методы Исследуемые показатели
Антропометрический Вес тела, длина (тела, туловища, руки, ноги), диаметры, ширины, обхваты, жировые складки, весоростовой индекс
Дерматоглифиче-ский Ульнарные и радиальные петли на правой и левой руке, гребневой счет на пальцах обеих рук, дельтовый индекс гребневой ширины
Аппаратные Электрокардиографические, эходоплерокар-диографические рентгенографические показатели, компьютерная томография костей количественная
Лабораторные Общеклинические исследования крови и мочи; биохимические методы (определение в сь/во-ротке крови общего кальция, неорганического фосфора, магния, щелочной фосфатазы, определение в моче кальция и неорганического фосфора) хемилюминесцентный метод исследования гомоцистеина, гормонов (тиреотроп-ного гормона, трийодтиронина, тироксина, паратиреоидного гормона, адренокортико-тропного гормона, кортизола, соматотропного гормона), маркеров ремоделирования костной ткани (остеокальцина крови, дезоксипириди-нолина мочи)
Генеалогический Составление родословных
Статистическая обработка результатов исследования
Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (ш) и показателя достоверности различий (р) Обработка материала осуществлялась с использованием компьютерных программ "Microsoft Excel" и "Biostat" Для выявления достоверности различий между группами вычисляли двухвыборочный t-критерий Стьюдента с различными дисперсиями (при сравнении изменений между двумя группами) Различия считали достоверными при р<0,05
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты антропометрических исследований практически здоровых мужчин в возрасте 18-37 лет приведены в таблице 3 Дифференцированная оценка основных антропометрических показателей установила, что у представителей астенического типа они снижены, а у гиперстеников повышены по отношению к показателям лиц нормо-стенического телосложения (р<0,05)
Таблица 3 Основные антропометрические показатели практически здоровых мужчин___
Антропометрические параметры Практически здоровые мужчины
нормостеники, п=41 астеники, п=35 гиперстеники, п=10
1 2 3
Длина тела, см 173,83±0,99 179,63±0,64 167,60±0,48
р 1-2 <0,001 р1-3<0,001 р2-3 <0,001
Вес тела, кг 67,63±0,92 65,10±0,22 72,06±0,35
р1-2<0,02 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Обхват грудной клетки, см 87,37±0,65 82,90±0,34 90,30±0,27
р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Весоростовой индекс 1,29±0,01 1,12±0,01 1,53±0,01
р 1-2 <0,001 р1-3<0,001 р2-3 <0,001
КЖС средняя 9,12±0,09 6,77±0,04 10,49±0,67
р!-2<0,001 р1-3<0,001 р2-3<0,001
Тотальный гребневой счет 137,50±6,10 127,28±5,40 149,20±8,19
р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3<0,05
Дельтовый индекс 12,30±0,58 11,80±1,89 12,80±1,06
р1-2>0,05 р1-3>0,05 р2-3>0,05
Индекс гребневой ширины правой руки 9,30±0,28 9,13±0,71 9,30±0,21
р1-2<0,001 р1-3>0,05 р2-3 <0,002
Индекс гребневой ширины левой руки 9,21 ±0,18 9,1±0,11 9,57±0,16
р1-2<0,002 р1-3>0,05 р2-3<0,01
При проведении анализа костного, мышечного и жирового компонентов достоверно установлено, что для астенического типа характерны более низкие показатели всех компонентов, в противоположность гиперстеническому типу, характеризующемуся их повышением (р<0,05)
У обследованных нами практически здоровых мужчин были вы-™аг"* """ ""~ы пальцевых узоров, среди них наиболее часто вс е-
чались ульнарные петли При сравнении дерматоглифических показателей у здоровых мужчин гиперстенической конституции отмечен достоверно более высокий гребневой счет по сравнению с мужчинами астениками, что объясняется замедлением внутриутробного роста эк-то-мезодермальных закладок у лиц астенического типа конституции.
Биохимическая оценка минерального и костного обмена, кальцийрегулирующих гормонов и гомоцистенна у практически здоровых мужчин различных типов конституции показала, что при оценке уровня кальция, магния, фосфора в крови и фосфора в моче у практически здоровых мужчин различных типов конституции достоверных отличий обнаружено не было Так же не было обнаружено достоверных отличий у этой группа обследованных при сравнении уровней маркеров костеобразования (остеокальцин и щелочная фос-фатаза) в крови, маркеров костной резорбции (дезоксипиридинолин, кальций) в моче и уровней гомоцистеина в крови
Биохимические характеристики костной ткани являются интегральным выражением ее морфомеханического статуса и могут служить объективным критерием оценки функционального состояния костей, поэтому проведенный нами анализ биохимических маркеров даёт право утверждать положение об отсутствии значимых различий функционального состояния костей, а, следовательно, и отсутствии решающего влияния указанных видов обмена на формирование типов конституции
В наших исследованиях, при сравнении содержания гормонов у здоровых лиц в возрасте 18-37 лет с различным типом конституции достоверных различий обнаружено не было Это свидетельствует о том, что колебания уровней гормонов в пределах, не выходящих за границы референтных значений взрослых людей, у практически здоровых лиц различных типов конституции не имеют решающего значения в формировании конституционального типа.
В настоящее время наиболее надежным неинвазивным методом исследования костной ткани и оценки кальциевого баланса считается определение минеральной плотности кости (МПКТ), которое и было проведено с использованием метода компьютерной томографии (КТ) костей количественной Измерение проводилось в губчатом веществе тел 2-4 поясничных позвонков Результаты оценивались с использованием Т-критерия, который представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для пика костной массы молодых субъектов Нормальная МПКТ находится в пределах одного стандартного отклонения от среднего уровня для пика
костной массы (Т-критерий в пределах единицы). МПКТ у всех практически здоровых мужчин различных типов конституции находилась в пределах нормальных показателей (рисунок 1). Мг/мл
нормостеники астеники гиперстеники
Рис. 1. Количественные показатели минеральной плотности костной ткани у практически здоровых мужчин с различными типами конституции в возрасте 18-37 лет.
В итоге, основные биохимические константы костного обмена и показатели МПКТ у здоровых лиц вне зависимости от типа конституции находятся в пределах физиологических колебаний, не выходящих за границы референтных значений для взрослых людей. Это свидетельствует, что именно матрица наследственности является вектором, определяющим тип конституции, а не изменения развития скелета и мышечной системы, обусловленные костным метаболизмом.
Сравнительная оценка антропометрических, дерматогли-фических, гормональных показателей и показателей минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма практически здоровых мужчин астенической конституции и лиц с наследственной дисплазией костной ткани показала, что при сравнении антропометрических данных лиц с НДСТ обнаружено достоверное их уменьшение практически по всем показателям по отношению к здоровым астеникам (р<0,05). Наиболее выраженные отклонения по всем параметрам наблюдались у лиц с синдромом Марфана (р<0,001).
При сравнении компонентного состава тела установлено, что для лиц с НДСТ характерны более низкие показатели мышечного, костного и жирового компонентов по сравнению с показателями здоровых астеников. Самые низкие значения компонентов выявляются у лиц с синдромом Марфана (р<0,001).
Достоверное уменьшение практически всех антропометриче-
ских показателей лиц с ДСТ, при учете генетической детерминированности, подтверждает "каркасную" роль СТ в развитии конституции и фенотипических особенностей организма Наиболее резко эти отклонения наблюдаются при дифференцированных формах дисплазии, в частности, при синдроме Марфана
В распределении пальцевых узоров в сравнении с практически здоровыми астениками обращает на себя внимание достоверно большее количество радиальных петель и дуговых узоров (р<0,05), отмечена тенденция к снижению количества завитковых и сложных узоров (р>0,05) У лиц с Н ДСТ и синдромом Марфана отмечен достоверно более низкий гребневой счет по сравнению со здоровыми астениками. Дельтовый индекс оказался достоверно ниже у пациентов с синдромом Марфана (р<0,05).
Таблица 4. Сравнительная оценка гормонального профиля здоровых лиц астенической конституции и при дисплазии соединительной ткани (М±т)_
Изучаемые показатели Здоровые мужчины астенической конституции (п=35) Недифференцированный синдром дисплазии соединительной ткани (п=81) Синдром Марфана (п=15)
Соматотропный гормон, нг/мл 2,19±0,19 2,16±0,3 •4,11±0,08*
Адренокортикотропный гормон, пг/мл 15,76±0,43 16,91±1,4 15,32±1,7
Кортизол, нмоль/л 494,0±22,29 441,0±18,4 454,3±20,9
Тиреотропный гормон, мМЕ/мл 1,82±0,46 1,75±0,07 1,91±0,08
Трийодтиронин, нмоль/л 1,84±0,22 1,69±0,05 2,01 ±0,10
Тироксин, нмоль/л 88,93±1,32 92,7±3,80 103,6±6,40
Паратиреоидный гормон, пг/мл 36,39±1,05 39,41±1,86 •28,80±0,94*
*- р< 0,05 в сравнении со здоровыми мужчинами астеническами,
• - р< 0,05 в сравнении с лицами с недифференцированной дис-плазией соединительной ткани
При проведении сравнительной оценки гормонального профиля, у мужчин с синдромом Марфана обнаружено значимое увеличение соматотропного гормона (СТГ) по отношению групп с НДСТ и практически здоровых астеников (таблица 4) Высокая активность передней доли гипофиза у мужчин с синдромом Марфана обусловлена генетическими детерминантами ДСТ, которые остаются неизученными из-за отсутствия соответствующих молекулярно-генетических технологий Исходя из сказанного, прослеживается прямая зависимость влияния СТГ на минеральный обмен при наследственной ДСТ. У мужчин с синдромом Марфана в отличие от лиц с НДСТ и группой здоровых астеников выявлены низкие средние значения паратиреоид-ного гормона (ПТГ) - основного механизма снижения минеральной плотности костной ткани при данном заболевании (р<0,05)
Аналитическая оценка состояния кальциевого обмена при ДСТ показала- уровень кальция крови при дифференцированной ДСТ и НДСТ не отличался от такового группы здоровых астеников (р>0,05) Постоянный уровень кальция поддерживается независимо от концентрации белка в крови с помощью суммарного воздействия и регуляции ПТГ
Сравнительная оценка содержания фосфора в крови у обследованных показала, что средние значения этого показателя достоверно увеличены у лиц с НДСТ (р< 0,05) и у пациентов с синдромом Марфана (р< 0,001), что возможно обусловлено генетически детерминированной дисфункцией паращитовидных желез, так как лица с заболеваниями почек не включались в исследование При этом при сравнительной оценке содержания фосфора в моче достоверных различий не обнаружено, что свидетельствует о физиологической или максимальной тубулярной реабсорбции фосфора
В результате наших исследований оказалось, что в крови лиц с синдромом Марфана средние значения уровня магния снижены по отношению его средних значений у практически здоровых астеников (р< 0,05)
Гипергомоцистеинемия - одно из наиболее распространенных нарушений обмена аминокислот, которое формирует изменения костной ткани (остеопению, остеопороз), смещение хрусталика, поражение сердечно-сосудистой системы и нарушения сосудисто-тромбо-цитарного гомеостаза.
Таблица 5 Сравнительная оценка уровня гомоцистеина здоровых астеников и при дифференцированной и недифференцированной дис-плазии соединительной ткани у обследованных мужчин (М±ш)_
Изучаемые показатели Здоровые мужчины астени-ки(п=35) Недифференцированный синдром дисплазии соединительной ткани (п=81) Синдром Марфана (п=15)
Гомоцистеин крови (мкмоль/л) 14,05 ±0,11 30,56±0,16* •46,54±0,1*
* - р< 0,05 в сравнении со здоровыми мужчинами астениками,
• - р< 0,05 в сравнении с лицами с недифференцированной дис-плазией.
Сравнительный анализ уровней гомоцистеина в плазме выявил достоверно более высокие уровни гомоцистеина по сравнению со здоровыми, наиболее высокая его концентрация определялась у мужчин с синдромом Марфана (таблица 5). Возможно, что это обусловлено типом наследования, т е гомозиготной недостаточностью фермента цистатионин-Ь-синтазы, характерной для дифференцированной дис-плазии костной ткани
В итоге, выявленные отклонения в минеральном гомеостазе и обмене гомоцистеина при наследственной ДСТ обусловлены рядом причин, однако, ведущей и определяющей метаболическую дисфункцию является генетически детерминированное несовершенство развития коллагеновых структур и регулирующих гормональных механизмов, ответственных за минерализацию костной ткани и структурно-функциональное состояние коллагена Гомоцистеин в повышенных концентрациях вмешивается в перекрестные связи между нитями коллагена, снижает тесноту их взаимосвязи, способствуя тем самым возникновению остеопении и остеопороза (Mudd S Н , Skovby F , Levy H.L etal, 1997)
Особенности метаболизма костной ткани (костеобразовання и резорбции) при наследственной днсплазни соединительной ткани
Костная масса скелета человека зависит от баланса между процессами костеобразовання и резорбции, которые протекают циклично Биохимические маркеры костной ткани позволяют получить инфор-
мацию о скорости протекающих обменных процессов во всем скелете, дифференцированной оценке патологических состояний, постановке точного диагноза, подбора адекватного лечения и профилактики В работе мы использовали определение в крови общей щелочной фос-фатазы (ЩФ) и остеокальцина (ОК), которые в наибольшем приближении отражают процесс костного формирования (таблица 6)
Таблица 6 Сравнительная оценка маркеров костеобразования у мужчин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, синдромом Марфана и у практически здоровых лиц астенической консти-
Группа обследованных Остеокальцин, нг/мл Щелочная фос-фатаза, Ед/л
Недифференцированный синдром дисплазии соединительной ткани (п=81) •21,32 ±2,45* 80,11± 4,37
Синдром Марфана (п=15) • 16,52 ±1,81 106,62±7,97 *
Здоровые мужчины астеники (п=35) 13,87±1,50 67,58±5,12
*- Р< 0,05 в сравнении с практически здоровыми астениками, •- Р< 0,05 в сравниваемых группах лиц с дисплазией соединительной ткани.
При недифференцированной дисплазии соединительной ткани у мужчин ОК сыворотки крови достоверно повышен по отношению здоровых астеников (р<0,05). При оценке содержания ЩФ уровень ее в сыворотке крови у лиц с синдромом Марфана значимо превышал таковой у практически здоровых людей (р<0,05)
Остеокальцин является хорошим маркером костного ремодели-рования, когда костеобразование и костная резорбция изменяются од-нонаправлено, и специфическим показателем при рассогласованном процессе костного формирования и поэтому выявленные нарушения его метаболизма при костной дисплазии являются обоснованным доказательством наличия у пациентов этой группы слабо выраженной остеопении.
Достоверное повышение активности щелочной фосфатазы при наследственной дисплазии соединительной ткани отражает дефекты минерализации скелета, причина которых кроется не в дефиците со-
держания кальция в организме, а в генетически детерминированной коллагенопатии
Таблица 7 Сравнительная оценка содержания дезоксипиридинолина и кальция в моче при синдроме Марфана, недифференцированной дис-плазии соединительной ткани и у практически здоровых лиц астени-
Изучаемый показатель Здоровые мужчины астеники (п=35) Недифференцированный синдром дисплазии соединительной ткани (п=81) Синдром Марфана (п=15)
Дезоксипиридинолин мочи (нмоль/ммоль креатинина) 6,44±0,37 10,31±1,56* • 13,95±1,37
Са мочи (ммоль/л сут) 4,51 ±0,2 4,6±0,37 3,77±0,2 6
* - р< 0,05 в сравнении с группой практически здоровых астеников;
•- Р<0,001 в сравнении с группой практически здоровых астеников
Анализ сравнительной оценки особенностей костной резорбции при наследственной дифференцированной и недифференцированной дисплазии по результатам исследования дезоксипиридинолина (ДПД) в моче (таблица 7) свидетельствует, что наиболее выраженное отклонение от нормы содержания дезоксипиридинолина отмечалось у мужчин с синдромом Марфана (р<0,001), менее - мужчин с НДСТ по отношению такового практически здоровых мужчин астенической конституции (р<0,05)
Таким образом, результаты исследования костного метаболизма дают возможность определить вектор направленности генетически детерминированного процесса костного метаболизма, а это в свою очередь, позволяет предположить, что при наследственной НДСТ имеется слабовыраженная степень остеопении. У пациентов с синдромом Марфана изменения костеобразования и резорбции костной
ткани определяются как однонаправленные и более выраженные нарушения костного метаболизма, ассоциируемые с остеопенией и ос-теопорозом.
Сравнительная оценка минеральной плотности костной ткани у практически здоровых лиц астенического типа конституции и при наследственной дисплазии соединительной ткани
Состояние МПКТ при наследственных формах ДСТ до сих пор не изучено В наших исследованиях дана характеристика минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при синдроме Марфана и НДСТ с учетом причинных факторов, наследственного, массы тела, физического развития
При клиническом обследовании установлено, что физическое развитие как при синдроме Марфана (15), так и у пациентов с НДСТ (81), было значительно ниже, чем у практически здоровых лиц астенической конституции При этом у большинства из них (у 15 с синдромом Марфана и 67 с НДСТ) выявлена персистирующая мышечная слабость, быстрая физическая утомляемость, слабое развитие всех групп мышц, низкая масса тела и гипокинезия Все обследованные были астеническоподобной конституции
Характерной особенностью МПКТ при наследственной ДСТ следует считать уменьшение минерализации скелета в сравнении со здоровыми людьми, связанное с дефектами синтеза коллагена Дифференцированная оценка МПКТ показала наиболее доказательное ее снижение у пациентов с синдромом Марфана (р<0,001), менее - при НДСТ (р<0,05) по отношению этого показателя группы практически здоровых мужчин астеников Выявленные отклонения от нормы МПКТ при наследственных ДСТ могут быть связаны с рядом причин-генетически детерминированными нарушениями развития коллагено-вых структур, гипокинезией, слабо развитой мышечной системой, низкой массой тела
Динамическое напряжение контролирует процесс минерализации скелета, костную массу и прочность Механические нагрузки на кость вызывают появление напряжения кости, а мышечная сила, и отчасти масса тела многократно усиливают эти нагрузки В наших исследованиях приведенные факторы риска влияния на МПКТ имели место у всех лиц с ДСТ (более выражены при синдроме Марфана, менее - при НДСТ Возможно, правомерным будет суждение, что при наследственной ДСТ в неполноценности МПКТ немаловажная роль принадлежит сниженному эффекту мышечной нагрузки, напряжению
и мышечной силе.
С помощью КТ проведена морфометрическая оценка состояния минеральной плотности костной ткани позвоночника на уровне Ь2-Ь4 у 81 пациента с НДСТ и у 15 пациентов с синдромом Марфана (таблица 8)
Таблица 8 Сравнительная морфометрическая оценка состояния минеральной плотности костной ткани при наследственной дисплазии соединительной ткани и у практически здоровых мужчин астенической
Здоровые астеники (п=35) СМ (п=15) НДСТ (п=81)
Стандартное отклонение до -1 35 2 50
Стандартное отклонение от -1 до -1,5 0 6 27
Стандартное отклонение от-1,5 до -2,5 0 7 4
Стандартное отклонение более -2,5 0 0 0
Примечание СМ - синдром Марфана, НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани
По данным экспертов ВОЗ МГ1КТ между 1,0 и 2,5 ББ (Т-критерий от -1 до -2,5) характерна для остеопении, для остеопороза -отклонение по Т-критерию менее -2,5
Результаты рентгенометрических исследований оценивались с учетом рекомендаций ВОЗ МПКТ у 6 пациентов с синдромом Марфана (40%) и у 27 мужчин (33,3%) с НДСТ соответствовала от -1 до -1,5 БЭ, что связано с уменьшением костной массы или остеопенией с низкой степенью выраженности фенотипических проявлений. Значимые отклонения от нормы (от -1 до -2,5 БО, р<0,05), которые характерны для выраженной остеопении и ранних проявлений остеопороза, обнаружены у 7 мужчин при синдроме Марфана (46,6%) и у 4 мужчин (4,9%) с НДСТ.
У двух мужчин с синдромом Марфана (13,3%) и у 50 мужчин с НДСТ (61,7%) МПКТ не превышала величины общепринятой нормы -стандартное отклонение было до -1
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что при наследственной ДСТ развивается остеопения, причем, при синдроме Марфана, помимо остеопении (40%), обнаружены ранние проявления остеопороза (46,6%) У 38,3% лиц с НДСТ выявлены признаки отклонений МПКТ, которые по данным ББ (от -1 до -1,5 и от -1,5 до -2,5) соответствуют остеопении с различной степенью выраженности
Результаты собственных исследований позволили предложить и внедрить в практическое здравоохранение дифференциально-диагностический алгоритм системной оценки состояния минерального и костного метаболизма при наследственной соединительнотканной дис-плазии костной ткани (таблица 9)
Таблица 9 Критерии для дифференцированной оценки минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма у здоровых лиц и при дис-плазии соединительной ткани ____
Наименование критерия Характе эистика крите рия
А Н Г дет
I II III IV V
I Клиническое определение типа конституции (по Черноруцкому) II Биохимические исследования 1 биохимичекие критерии оценки минерального обмена кальция, ммоль/л фосфора, ммоль/л магния, ммоль/л в сыворотке, Соотношение основных антропометрических показателей (вес тела, диаметры, ширины, обхваты, жировые складки, весоростовой индекс) у лиц астенического типа, у гиперстеников по отношению к показателям лиц нормостенического телосложения 1 факторы риска -наследствен ность, конституция, масса тела, гипокинезия, развитие мышечной системы, мышечный тонус и сила, 2 фенотипические проявления соединительнотканной дис-плазии костной ткани а) кальциевый метаболизм соответствует референтным значениям здоровых людей, б) гиперфосфатемия; в) содержание магния при НДСТ не отличалось от такового здоровых людей, у лиц с СМ-достоверно снижено
2,30±0,21 1,44±0,16 0,97±0,06 2,32±0,22 1,42±0,10 0,95±0,05 2,29±0,18 1,47±0,17 0,96±0,08
Продолжение таблицы 9
фосфора в моче, 37,9±2,41 37,3±2,11 38,5±2,50 по отношению к
ммоль/24 часа таковому (р<0,05)
2 лабораторные а) костеобразование
хемилюминецент- - при НДСТ и СМ
ные критерии отмечаются высокой
оценки костного степени количест-
метаболизма венные различия по
а)костеобразова- 67,58±5,1 68,12±4,33 67,99±3,4 содержанию ЩФ и
ния -ЩФ, Ед/л ОК по отношению
-Остеокальцин, 13,87±1,5 13,52±1,41 13,37±1,6 показателей здоро-
нг/мл вых астеников и ме-
б) костной резорб- жду основными
ции группами обследо-
ДПД мочи, 6,44±0,37 6,75±0,57 б,56±0,77 ванных
(нмоль/ммоль б) к особенностям
креатинина), костной резорбции
кальций мочи 4,51 ±0,20 4,70±0,12 4,32±0,21 относятся болеезна-
мчоль/л сут чимое увеличение в
моче ДПД у лиц с
в) количественная 14,05±0,1 13,73±0,21 14,35±0,10 СМ (р<0,001), менее
оценка гомоци- при НДСТ (р<0,05)
стеина в плазме Колебания кальция в
крови, моче при СМ и
НДСТ соответство-
вали референтным
значениям здоровых
людей
в) гипергомоци
стеинемия, при ко-
торой высок риск
возникновения
структурных изме-
нений костей скелета
и связочного аппара-
та суставов
3 Изменения ми- Стандартное отклонение до - 1 80 Снижением кост-
неральной плотно- ной массы и ти-
сти кости пичными проявле-
ниями остеопении
остеопороза
Примечания А-астеники, Н-нормостеники, Г-гиперстеники, ДСТ-дисплазия соединительной ткани, ЩФ-щелочная фосфатаза; ДПД-дезоксипиридинолин
выводы
1. При сравнительной оценке минерального, костного и го-моцистеинового метаболизма у практически здоровых мужчин в возрасте 18-37 лет с различным типом конституции (астеники, нор-мостеники, гиперстеники) не выявлено достоверных отличий (р>0,05)
2 Особенностями минерального метаболизма при соединительнотканной дисплазии костной ткани являются снижение содержания магния у лиц с синдромом Марфана, увеличение уровня фосфора при нормальной концентрации кальция в сыворотке крови Более значимое увеличение концентрации гомоцистеина в плазме крови при синдроме Марфана по отношению такового лиц с недифференцированными соединительнотканными дисплазиями костной ткани и практически здоровых мужчин (р<0,05)
3 Для наследственной НДСТ характерно слабо выраженное превосходство процесса резорбции над костеобразованием Наиболее выраженное отклонение от нормы содержания дезоксипириди-нолина отмечалось у мужчин с синдромом Марфана (р<0,001), менее - мужчин с НДСТ по отношению такового практически здоровых мужчин астенической конституции (р<0,05)
4 Для системной оценки минерального, гомоцистеинового и костного метаболизма при наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани в условиях поликлиники и стационара рационально использовать разработанный нами дифференциально-диагностический алгоритм
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Яковлев, В М. Показатели минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма и формирование конституции при соединительно-тканной дисплазии / В М Яковлев, Г.И Нечаева, Н.Ю. Котельникова, Е Г Бакулина // Казан мед журн - 2007.- №5 (прил.) - С 6 - 8
2. Бакулина, Е.Г, Котельникова, НЮ Клинико-генети-ческая диагностика соединительнотканной дисплазии костной ткани- пособие для врачей - терапевтов, кардиологов, педиатров, ортопедов, травматологов и др - Ставрополь, 2007 - 29с
3 Котельникова, Н Ю Сравнительная оценка метаболизма костной ткани (костеобразования и резорбции) при наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани и у практически
здоровых людей астенического типа конституции / Н Ю. Котельни-кова, Е Г Бакулина // Сб науч тр - Ставрополь, 2007 - Вып. 3 (Фундаментальные исследования в биологии и медицине) - С 2833
4. Котельникова, Н Ю. Сравнительная характеристика минерального метаболизма у практически здоровых мужчин астенической конституции и лиц с дисплазией соединительной ткани /НЮ Котельникова, Е Г Бакулина // Сб науч тр - Ставрополь, 2007. -Вып. 3 (Фундаментальные исследования в биологии и медицине) -С 33-36.
5. Котельникова, Н Ю Сравнительная оценка состояния минеральной плотности костной ткани при дифференцированной и недифференцированной дисплазии соединительной ткани и у практически здоровых людей астенического типа конституции / Н.Ю. Котельникова, Е Г. Бакулина // Мед вестн Северного Кавказа. -2007 —N 1.-С.16-18
6 Бакулина, Е Г Особенности метаболизма гомоцистеина при наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани / Е Г. Бакулина, Н.Ю Котельникова // Мед вестн Северного Кавказа -2006 -N1 -С 10-12.
7. Яковлев, В М Патофизиологическая концепция остеоге-неза при дисплазии соединительной ткани / В М Яковлев, Е.Г. Бакулина, Н Ю Котельникова // Омский научный вестник. - 2005 -N5. - С.87-90
8 Путренок, JI С. Место лабораторных маркеров резорбции и регенерации кости в диагностике и оценке терапии остеопороза / JI.C Путренок, Н.Ю Котельникова // Диагностические и лечебные технологии на службе здравоохранения -2004 -С 158-161
Котельникова Наталья Юрьевна
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.
Сдано в набор 31 05 08 Подписано в печать 31 05 08 Формат 60x84 '/|6 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч-изд л 1,2 Заказ 1970 Тираж 100 зкз
Став опольская roc а ственная ме и инская ака емия
Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Котельникова, Наталья Юрьевна
Список используемых сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЫХ МУЖЧИН И ЛИЦ С СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ (обзор литературы).
1.1. Медико-генетические аспекты учения о конституции.
1.2. Основные генетические детерминанты, определяющие тип конституции.
1.3. Развитие костно-мышечной ткани в норме и при соединительнотканной дисплазии.
1.3.1. Развитие костно-мышечной ткани в норме.
1.3.2. Основные локальные и системные факторы, регулирующие функции костных клеток.
1.3.3. Краткая характеристика развития костно-мышечной ткани при соединительнотканной дисплазии.
1.4. Молекулярно-генетические аспекты дисплазии соединительной ткани.
1.5. Метаболизм гомоцистеина.
1.6. Фенотипические особенности и клинические проявления дисплазии соединительной ткани.
1.6.1. Краткие данные о соединительнотканной дисплазии сердца и сосудов.
1.6.2. Фенотипические и клинические признаки соединительнотканной дисплазии костной ткани.
Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика исследованного контингента.
2.2. Используемые методы.
2.2.1. Антропометрический метод.
2.2.2. Дерматоглифический метод.
2.2.3. Генеалогический метод диагностики.
2.2.4. Аппаратные методы исследования.
2.2.5. Лабораторные методы исследования.
Глава 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И ПРИ
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ.
3.1. Основные антропометрические показатели практически здоровых мужчин в возрасте 18-37 лет.
3.2. Основные количественные показатели минерального метаболизма и регулирующих гормонов практически здоровых мужчин.
3.4. Состояние минеральной плотности костной ткани у практически здоровых мужчин в возрасте 18-37 лет.
3.5. Сравнительная оценка основных антропометрических показателей практически здоровых мужчин и при дисплазии соединительной ткани в возрасте 18-37 лет.
Глава 4. КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА И КАЛЬЦИЙРЕГУЛИРУЮЩИХ ГОРМОНОВ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ АСТЕНИЧЕСКОЙ КОНСТИТУЦИИ И ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.
4.1. Сравнительная характеристика минерального гомеостаза у здоровых лиц астенической конституции и при дифференцированных и недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани.
4.2. Сравнительная характеристика гормонального профиля у здоровых лиц с астеническим типом конституции и при дифференцированных и недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани.
4.3. Сравнительная клинико-биохимическая характеристика минерального обмена и гормонального профиля у практически здоровых лиц астенической конституции и лиц с костно-мышечной и костно-висцеральной дисплазией соединительной ткани.
4.4. Сравнительная характеристика метаболизма гомоцистеина у практически здоровых мужчин астенической конституции и при наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани.
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ (КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ И РЕЗОРБЦИИ) И МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННОЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ КОСТНОЙ ТКАНИ И У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ АСТЕНИЧЕСКОГО ТИПА КОНСТИТУЦИИ.
5.1. Сравнительная характеристика маркёров костеобразования при наследственной дисплазии соединительной ткани и у практически здоровых людей астенической конституции.
5.2. Сравнительная оценка маркеров костеобразования при костно-висцеральных и костно-мышечных синдромах дисплазии соединительной ткани и у практически здоровых людей астенической конституции.
5.3. Сравнительная оценка особенностей костной резорбции при недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани, синдроме Марфана и у практически здоровых людей астенической конституции.
5.4. Сравнительная характеристика маркеров костной резорбции при костно-висцеральных и костно-мышечных синдромах наследственной дисплазии соединительной ткани и у практически здоровых людей астенической конституции.'.
5.5. Сравнительная оценка состояния минеральной плотности костной ткани при дифференцированной и недифференцированной дисплазии соединительной ткани и у практически здоровых мужчин астенического типа конституции.
5.6. Сравнительная характеристика минеральной плотности костной ткани при недифференцированной дисплазии соединительной ткани в связи с преобладанием вида малых аномалий развития и у практически здоровых людей астенической конституции.
5.7. Морфометрическая оценка минеральной плотности костной ткани у лиц с наследственной соединительнотканной дисплазией и у практически здоровых людей астенической конституции.
Глава 6. МЕТОДИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ДИАГНОСТИКИ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ
КОСТНОЙ ТКАНИ. АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ.
МИНЕРАЛЬНОГО И КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА.
Введение Диссертация по биологии, на тему "Сравнительная оценка влияния минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма на тип конституции здоровых людей и при соединительнотканной дисплазии костной ткани"
общая характеристика работы) Актуальность исследования. К настоящему времени в науке определилось понимание того, что решение проблем интеграции и комплексности исследований возможно лишь в пространстве системного подхода изучаемого объекта. Системный подход как метод может быть использован для изучения и анализа развития и деятельности любых биологических объектов.
Фактор конституции имеет большую значимость в оценке психосоматического развития организма человека. До сих пор отсутствует общепринятая теория и классификация конституций. Различные подходы решения этой проблемы определяют множество мнений и определений конституции. Наиболее современное и отвечающее смысловому понятию, является определение Агаджаняна H.A. [2]: "Конституция - это комплекс индивидуальных, относительно устойчивых морфологических, физиологических и психических свойств организма, обусловленных наследственностью, а так же длительными, интенсивными влияниями окружающей среды и проявляющихся в его реакциях на различные воздействия".
Основными составляющими типа конституции являются критерии биологической симметрии человека, возникающие в онтогенезе в результате соответствия развития геометрических пропорций и формообразования мозгового и лицевого черепа, конечностей, туловища и грудной клетки, наследственно детерминируются главные признаки конституции - продольные размеры тела и доминирующий тип обмена веществ [2].
Актуальность проблемы заключается не столько в том, чтобы продемонстрировать антропологическую интегративность конституции человека, сколько в раскрытии взаимосочетания маркёров различного уровня значимости, представляющих морфофенотип конституции [20].
Анатомо-морфологическому периоду развития медицины характерны классификации конституции, построенные на основе измерения пропорций человеческого тела и размеров внутренних органов. В противоположность этим воззрениям существовало генетическое направление в учении о конституции, которое признавало её чисто наследственный характер. Так, Кречмер Э. (1924) выделил 3 типа конституции: астенический, пикнический и атлетический. Он утверждал, что телосложение является одним из самых тонких фенотипических проявлений генотипа индивидуума.
Богомолец A.A. [15], взяв за основу физиологическую систему соединительной ткани, выделил четыре типа конституции: 1) астенический, характеризующейся преобладанием в организме тонкой, нежной соединительной ткани. 2) фиброзный - с плотной волокнистой соединительной тканью; 3) пастозный - с преобладанием рыхлой соединительной ткани; 4) липоматозный - с обильным развитием жировой ткани.
С позиций теории физиологического развития, приведённые классификации конституции, отражают отклонения формообразования тканей, органов и систем. Если учесть, что "каркасом" конституции является твёрдая и рыхлая соединительная ткань, то системная оценка её развития в процессе онтогенеза позволит раскрыть вероятностную сущность формирования костного скелета, внутренних органов и тканей у практически здоровых людей и при наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани [113].
Соединительнотканная дисплазия является морфологической основой большой гетерогенной группы наследственных аномалий развития, которые характеризуются генетически детерминированными нарушениями формообразования, межтканевой асимметрией и диспластикозависимыми изменениями функций организма [112]. Генетическая детерминированность дисплазии соединительной ткани до конца не изучена. Системные аномалии развития органов во многом обусловлены всеобъемлющим распространснисм соединительной ткани в организме человека. Помимо каркасной, она ответственна за трофические, иммунные, обменные функции тканей, органов и систем. В.В.Серов и Шехтер А.Б. [84] выделяют 3 основных разновидности соединительной ткани: 1) собственно соединительная ткань; 2) клетки крови и кроветворная ткань; 3) хрящевая и костная ткань.
Поливалентность функций соединительной ткани, её важнейшая трофическая роль в организме позволяют предположить наличие помимо структурных, ряда морфологических, иммунологических и биохимических аномалий, реализующихся системно или на органном уровне [108].
Наследственная дисплазия соединительной ткани условно разделяется на дифференцированные и недифференцированные генетически детерминированные формы. Наиболее изученными являются генетически детерминированные разновидности дисплазии соединительной ткани: синдром Марфана, несовершенный остеогенез, синдром Элсрса-Данлоса и др. [49, 51,62, 63, 120, 126, 127].
Генетически недифференцированные варианты дисплазии соединительной ткани являются довольно распространёнными состояниями, которые фенотипически и клинически проявляются костными аномалиями развития мозгового и лицевого черепа, зубочелюстной системы, грудной клетки, позвоночника, конечностей, суставов и висцеральными изменениями: пролапсом митрального клапана, дополнительными хордами, аневризмой межпредсердной перегородки, нарушениями развития почечно-лоханочной системы и др. [25, 46, 67, 110].
К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе опубликованы единичные работы, посвященные метаболизму костной ткани при соединительнотканной дисплазии [112, 149, 174]. Фактически отсутствуют работы по влиянию минерального и костного метаболизма на конституцию у здоровых людей и при наследственной дисплазии соединительной ткани.
Вопросам диагностического процесса при соединительнотканной дисплазии костной ткани не уделяется должного внимания. В практической медицине имеется лишь разрозненное описание фенотипических признаков костных аномалий развития скелета, которые до сих пор не систематизированы и не алгоритмизированы, что является основной причиной несовершенной и неадекватной диагностики этих состояний.
Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилась разработка дифференциально-диагностического алгоритма системной оценки влияния минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма на тип конституции у здоровых людей и при наследственной соединительнотканной дисплазии скелета.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительную оценку минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма и минеральной плотности костной ткани у практически здоровых лиц с различным типом конституции и при наследственной дисплазии соединительной ткани.
2. Изучить особенности минерального (кальциевого, магниевого, фосфорного), гомоцистеинового и костного метаболизма при дифференцированной и недифференцированной формах соединительнотканной дисплазии костной ткани.
3. Разработать клинико-диагностический алгоритм системной оценки минерального, гомоцистеинового и костного метаболизма у практически здоровых лиц с различным типом конституции и при наследственной дисплазии соединительной ткани для практических врачей различных специальностей.
Новизна результатов исследования
1. Проведена сравнительная оценка минерального, костного и гомоци-стеинового метаболизма у практически здоровых лиц с различным типом конституции.
2. Проведена сравнительная оценка метаболизма и минеральной плотности костной ткани у практически здоровых мужчин с различным типом конституции и при наследственной соединительнотканной дисплазии, на основе которой определены основные клинико-биохимические критерии диагностики несовершенного остеогенеза, проявляющегося различными по степени выраженности остеопенией и остеопорозом.
3. Разработан дифференциально-диагностический алгоритм системной оценки минерального, гомоцистеинового и костного метаболизма при наследственной дисплазии соединительной ткани и у практически здоровых лиц с различным типом конституции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Развитие и формирование костной ткани в онтогенезе определяется наследственными и метаболическими факторами у практически здоровых лиц. Характерно, что костный метаболизм, независимо от типа конституции, соответствует референтным значениям практически здоровых людей.
2. К особенностям костного и минерального обмена (кальция, фосфора, магния), и гомоцистеина при наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани относятся: нарушения фосфорного, магниевого и гомоцистеинового обмена. Состояние кальцийрегулирующих гормонов меняется в основном за счёт паратиреоидного и соматотропного гормонов. Наибольшей диагностической информативностью при оценке состояния костного метаболизма обладают маркеры резорбции кости (дезоксипири-динолин, кальций мочи) и минеральной плотности костной ткани, которые соответствуют изменениям характерным для остеопении и остеопороза.
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представление о влиянии минерального, костного, гомоцистеино-вого метаболизма у практически здоровых мужчин и лиц с дисплазией соединительной ткани на тип конституции, о механизмах снижения минеральной плотности кости при дисплазии соединительной ткани у человека, что может служить базой для дальнейших исследований доклинических состояний кости.
Практическая значимость исследования заключается в разработке и внедрении в практическое здравоохранение г. Ставрополя диагностического алгоритма, позволяющего дифференцированно характеризовать минеральную плотность костной ткани, прогнозировать нарушения ремоде-лирования костной ткани - остеопению и остеопороз, а также развитие и исходы соединительнотканной дисплазии костной ткани индивидуально у каждого пациента.
Сведения о практическом использовании результатов исследования На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. / приложение 2), используемые для оценки состояния костной ткани на кафедре клинической физиологии, кардиологии с курсом интраскопии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, в поликлинической и стационарной практике Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра (см. приложение 3). По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ (см. приложение 1), из которых 2 опубликованы в журналах, включённых Высшей аттестационной комиссией в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим учителям - доктору медицинских наук доценту Геннадию Яковлевичу Хайту и доктору медицинских наук профессору Виктору Максимовичу Яковлеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры клинической физиологии, кардиологии с курсом интраскопии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, а также коллег из Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра (СКККДЦ) за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Заключение Диссертация по теме "Физиология", Котельникова, Наталья Юрьевна
Выводы
1. При сравнительной оценке минерального, костного и гомоцистеи-нового метаболизма у практически здоровых мужчин в возрасте 18-37 лет с различным типом конституции (астеники, нормостеники, гиперстеники) не выявлено достоверных отличий (р>0,05).
2. Особенностями минерального метаболизма при соединительнотканной дисплазии костной ткани являются: снижение содержания магния у лиц с синдромом Марфана, увеличение уровня фосфора при нормальной концентрации кальция в сыворотке крови. Более значимое увеличение концентрации гомоцистеина в плазме крови при синдроме Марфана по отношению такового лиц с недифференцированными соединительнотканными дисплазиями костной ткани и практически здоровых мужчин (р<0,05).
3. Для наследственной НДСТ характерно слабо выраженное превосходство процесса резорбции над костеобразованием. Наиболее выраженное отклонение от нормы содержания дезоксипиридинолина отмечалось у мужчин с синдромом Марфана (р<0,001), менее - мужчин с НДСТ по отношению такового практически здоровых мужчин астенической конституции (р<0,05).
4. Для системной оценки минерального, гомоцистеинового и костного метаболизма при наследственной соединительнотканной дисплазии костной ткани в условиях поликлиники и стационара рационально использовать разработанный нами дифференциально-диагностический алгоритм.
Заключение
Решение проблем комплексности научных исследований возможно лишь при системном подходе к изучаемому объекту. Для изучения развития и жизнедеятельности любых биологических объектов должен использоваться системный подход как метод.
Учение о конституции являлось комплексной медицинской проблемой, начиная от самых истоков. Фактор конституции имеет большую значимость в оценке психосоматического развития организма человека. Основными составляющими типа конституции являются критерии биологической симметрии человека, возникающие в онтогенезе в результате соответствия развития геометрических пропорций и формообразования мозгового и лицевого черепа, конечностей, туловища и грудной клетки, наследственно детерминируются главные признаки конституции - продольные размеры тела и доминирующий тип обмена веществ [2].
Нами проведено сравнительное комплексное изучение морфофизио-логических особенностей здоровых мужчин юношеского и первого периода зрелого возраста, согласно классификации 1965 года [2], включающих особенности физического развития, типа телосложения, дерматотипа, биохимических показателей минерального обмена, кальцийрегулирующих гормонов, маркёров метаболизма костной ткани и показателей минеральной плотности костной ткани. Для сравнения те же показатели исследованы у лиц указанного возраста с костно-мышечной и костно-висцеральной формами недифференцированной дисплазии соединительной ткани и при синдроме Марфана.
Учитывая, что до сих пор нет единой общепризнанной классификации конституций, мы в своих исследованиях руководствовались учением Богомольца А.А.[15], что в развитии различных типов конституции основная роль отводится соединительной ткани, что в полной мере отвечает цели и задачам диссертационной работы. Однако, в отечественной литературе наиболее популярной является классификация Черноруцкого, которая широко используется в повседневной работе врача. Компромиссный подход к решению вопроса - совмещённая классификация Богомольца и Черноруцкого, так как они взаимно дополняют друг друга: классификация Черноруцкого позволяет достаточно просто и наглядно определить конституциональный тип, классификация Богомольца A.A. позволяет раскрыть онтогенетическую сущность процессов тканевого формирования конституциональных типов. Астенический тип по Черноруцкому в первом приближении вполне соответствует астеноидному типу по Богомольцу, нормосте-нический — фиброзному, гиперстенический - липоматозному пастозному.
Проведённое антропометрическое исследование позволило оценить в сравнительном аспекте компонентный состав тела практически здоровых лиц с различным типом конституции, благодаря чему выявить морфологию отличий между ними. Для обследования выбирались представители с ярко выраженными конституциональными особенностями, что необходимо для решения поставленных задач нашей работы.
Анализ полученных антропометрических данных практически здоровых мужчин, принадлежащих к различным конституциональным типам, дал возможность установить отличия практически по всем показателям: снижение их у представителей астенического типа и повышение у гипер-стеников. Исключение составили рост, длина туловища, длина руки и ноги. При проведении анализа костного, мышечного и жирового компонентов достоверно установлено, что для астенического типа характерны более низкие показатели всех компонентов, в противоположность гиперстениче-скому типу, характеризующемуся повышением указанных показателей.
У обследованных нами практически здоровых мужчин были выявлены все типы пальцевых узоров, среди них наиболее часто встречались ульнар-ные петли, что соответствует данным литературы [29]. При сравнении дерматоглифических показателей у здоровых мужчин астенической конституции отмечен достоверно более низкий гребневой счёт по сравнению с мужчинами гиперстениками. Астенический вариант конституции ассоциирован с преобладанием простых узоров на пальцевых подушечках, что объясняется замедлением внутриутробного роста экто-мезодермальных закладок [20,21,73,74,77]. Дерматоглифический показатель, свидетельствующий о плотности, насыщенности папиллярного узора - гребневой счёт, коррелирует с антропометрическими показателями, отражающими степень развития костной и мышечной систем.
Формирование конституциональных особенностей организма во многом зависит от развития соединительной и мышечной тканей организма, которые, в свою очередь, находятся под влиянием эндокринной и нервной регуляции. Каждый организм и его онтогенез уникальны и неповторимы по наследственной программе и сочетанию экологических условий, контролирующих онтогенез. Неодинаковая проявляемость генов служат причиной количественной анатомической изменчивости, сопряжённой с билатеральной асимметрией. Среда, помимо её влияния на процессы раннего морфогенеза в совокупности с наследственной программой, оказывает прямое формообразующее влияние на структуры организма [20].
Процессы, происходящие в плотной соединительной ткани, в частности в костной, вносят свой вклад в формообразование и развитие симметрии организма.
Морфомеханический анализ костей человека различной локализации позволил установить, что степень минерализации кости и соответствующие ей механические параметры зависят от характера и уровня функциональных нагрузок. Структура и композиционный состав кости коррелируют с её функцией в скелете и механическими характеристиками. Эти результаты можно рассматривать как количественное подтверждение постулата о том, что биохимические характеристики костной ткани являются интегральным выражением её морфомеханичеекого статуса и могут служить объективным критерием оценки функционального состояния костей [40]. Поэтому проведённый нами анализ биохимических маркёров минерального и костного обмена у практически здоровых мужчин различных типов конституции даёт нам право утверждать положение об отсутствии значимых различий функционального состояния костей, так как ни по одному параметру (кальций, фосфор, магний, маркёры резорбции и костеоб-разования, гомоцистеин) достоверных отличий не выявлено (р>0,05).
В основе структурных особенностей и функциональных возможностей организма лежат метаболические процессы, регуляция которых генетически детерминирована и осуществляется нейроэндокринной системой. Гормональное звено этой системы оказывает метаболическое морфогене-тическое действие и влияет на соматическую дифференцировку и темпы индивидуального развития [20].
В наших исследованиях, при сравнении содержания гормонов, у здоровых лиц в возрасте 18-37 лет с различным типом конституции достоверных различий обнаружено не было. Это свидетельствует о том, что профиль эндокринограммы не имеет решающего значения в формировании конституционального типа практически здорового организма.
Минеральная плотность костной ткани у всех практически здоровых мужчин различных типов конституции находился в пределах до -1 ББ, что соответствует нормальным показателям.
Основные биохимические константы костного обмена и показатели минеральной плотности костной ткани у здоровых лиц вне зависимости от типа конституции колеблются в пределах физиологической нормы, не выходящих за границы референтных значений взрослых людей.
Сравнительный анализ антропометрических данных показал, какие различия характеризуют практически здоровых лиц с различным типом конституции, и чем они обусловлены (наследственными, гормональными или метаболическими факторами развития костной и мышечной ткани).
Все, полученные нами данные, свидетельствуют о том, что именно матрица наследственности является вектором, определяющим тип конституции, а не изменения развития скелета и мышечной системы, обусловленные костным метаболизмом.
Такая самоорганизующаяся система как соединительная ткань, являет собой пример системности, четких взаимодействий ее различных структурных элементов. Но, как открытая система, она подвержена случайности и неустойчивости, и в момент бифуркации возможно нарушение упорядоченности взаимных связей и формирование новых патологических связей.
Вопрос, первичны ли изменения соединительной ткани при патологических конституциональных состояниях, не имеет принципиального значения. Они могут быть наследственными, врожденными и приобретенными, Они могут возникать первично, но нередко являются результатом нарушения равновесия в какой-нибудь физиологической системе. Организм -замкнутое кольцо причин и следствий. Любой пункт может быть исходным [15].
В основе заболеваний, связанных с генетически детерминированными нарушениями СТ, лежит молекулярно-клеточная патология, которая приводит к изменению структуры и функции СТ, реализующейся в различной гетерогенности фенотипических и органных проявлений. Внешние фено-типические проявления наследственной ДСТ формируются дисплазией плотной оформленной СТ, кожей, которые наиболее ярко проявляются в виде скелетных изменений [112].
Мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, имеют ведущее значение в формировании фенотипа и дис-пластикозависимых клинических проявлений при ДСТ. Синдром Марфана формируется при мутации гена фибриллина, структурного белка СТ. Изменения фибриллогенсза внеклеточного матрикса приводят к расстройству гомеостаза па тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений локомоторных и висцеральных органов с прогрессирующим течением.
Фенотипические и органные диспластикозависимые проявления зависят от преимущественное™ поражения плотной или рыхлой СТ. Этим объясняется нарушение формообразования костной и хрящевой тканей, поражений кожи, сосудистых и клапанных образований сердца, мочевыде-лительной системы и других органов. Коллагены, являясь наиболее многочисленным классом экерацеллюлярных матриксных белков, играют ведущую роль в сохранении нормальной структуры и функции СТ человека. Генетически детерминированные дефекты структурных белков и белково-углсводных комплексов влияют на выраженность и тип клинических проявлений костного скелета. Исходя из этого, очевидным становится факт определяющего влияния плотной соединительной ткани в развитии нормальных конституциональных типов и внешних фенотипических проявлений при ДСТ.
Для сравнения антропометрических показателей лиц с ДСТ, из группы практически здоровых лиц сравнивались показатели мужчин астенического типа конституции, как наиболее близкого к ним типа по фенотипиче-ским особенностям.
При сравнении антропометрических показателей практически здоровых астеников и лиц с костно-мышечной и костно-висцеральной ДСТ обнаружены достоверные отличия (Приложение 5), которые проявляются уменьшением при ДСТ (р<0,001) веса тела и весоростового индекса, обхватов грудной клетки, плеча, предплечья, бедра, голени, диаметров плеча, предплечья, бедра, голени, толщины всех кожно-жировых складок, ширины плеч, таза, грудной клетки, переднее-заднего диаметра грудной клетки. Существенных различий не имели длина туловища, руки и ноги (р>0,05).
Установлена достоверная разница по большинству антропометрических параметров между лицами с костно-мышечной и костно-висцеральной ДСТ, за исключением весоростового индекса, обхвата плеча, длины руки (р>0,05); ширины таза, диаметров плеча, предплечья и голени, толщины кожной складки плеча спереди, живота, голени, обхвата предплечья (р>0,1).
В сравнении с практически здоровыми астениками наиболее выраженные отклонения по всем параметрам наблюдались у лиц с синдромом Марфана.
При сравнении компонентного состава тела установлено, что для пациентов с костно-мышечными и костно-висцеральными проявлениями ДСТ характерны более низкие показатели мышечного, костного и жирового компонентов по сравнению с показателями здоровых людей астенической конституции. Самые низкие значения компонентов выявляются у больных с синдромом Марфана.
Итак, при сравнении антропометрических показателей практически здоровых астеников и лиц с ДСТ было обнаружено достоверное уменьшение практически всех показателей, что при учёте генетической детерминированности, подтверждает "каркасную" роль СТ в развитии конституции и фенотипических особенностей организма при генетически обусловленных патологических состояниях [15]. Наиболее резко эти отклонения наблюдаются при дифференцированных формах дисплазии, в частности, при синдроме Марфана.
Анализ дерматоглифических отпечатков позволил выявить своеобразие дерматоглифической конституции у лиц с ДСТ, что фенотипически выражается упрощением пальцевого рисунка: достоверное увеличение встречаемости дуг и тенденция к уменьшению количества сложных узоров. Как результат, отмечается снижение тотального гребневого счёта, отмечается также увеличение количества радиальных петель по отношению их количества у здоровых людей.
Результаты наших исследований сходны с данными Никитюка Б.А. [75,77], в том, что формирующиеся элементы пальцевого узора в эмбриональном развитии связаны с потоками соединительнотканных элементов, и их упрощенная форма свидетельствует о замедленности пренатальной дифференцировки производных эктодермы, а усложнённость в сторону завитка - об ускоренности этого процесса. Наша точка зрения в полной мере отвечает высказанному мнению Бутовой O.A., Лисовой И.М., Цатурян Л.Д. [21,23].
Генетические дефекты обусловливают развитие нарушений метаболических процессов во всех системах организма при ДСТ. Соответственно, процессы, происходящие в костной ткани, могут быть отражены с помощью маркёров костного и минерального метаболизма. Проведённое нами исследование минерального, костного и гомоцистеинового метаболизма позволило в полной мере подтвердить положение о генетически обусловленном изменении всех видов обмена костной ткани.
Оценка механизмов развития костного метаболизма проведена путём изучения минерального обмена (кальция, фосфора, магния) и кальцийрегу-лирующих гормонов пациентов с ДСТ. Достоверное повышение уровня фосфора и снижение уровня магния в крови у пациентов с синдромом Марфана в сравнении с практически здоровыми лицами астенической конституции, а также отсутствие существенных различий средних значений кальция, фосфора и магния при синдроме Марфана и НДСТ, позволяет предположить генетически зависимые дисгормональные изменения как причину снижения функции паращитовидных желёз у лиц с синдромом Марфана. Это подтверждается выявленным низким уровнем у лиц с синдромом Марфана средних значений паратиреоидного гормона, являющегося основным механизмом снижения минеральной плотности костной ткани при данном заболевании.
Дифференцированный подход аналитической оценки маркеров косте-образования показал наличие остеопении, что доказывается выявленными нарушениями метаболизма остеокальцина, который является хорошим маркером костного обмена, когда костеобразование и костная резорбция изменяются однонаправлено, и специфическим показателем при рассогласованном процессе костного формирования.
При синдроме Марфана у мужчин остеокальцин сыворотки достоверно повышен по отношению данных практически здоровых лиц астенической конституции. Выявленное умеренное повышение активности щелочной фосфатазы при соединительнотканной дисплазии костной ткани отражает дефекты минерализации скелета, причина которых кроется не в дефиците содержания кальция в организме, а в генетически детерминированной коллагенопатии.
Анализ сравнительной оценки особенностей костной резорбции наследственной дифференцированной и недифференцированной дисплазии по результатам исследования дезоксипиридинолина в моче свидетельствует, что наиболее выраженные отклонения его от нормы отмечались у лиц с синдромом Марфана (р<0,001), менее - у мужчин с НДСТ (р<0,05) по отношению такового практически здоровых мужчин астенической конституции.
Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Котельникова, Наталья Юрьевна, Краснодар
1. Агаджанян H.A. Интегральная медицина // Веетн. новых мед. технологий,- 1997.- №12.- С 43-49.
2. Агаджанян H.A., Баевский P.M., Берсенева А.П. Учение о здоровье и проблемы адаптации.- Ставрополь, 2006.- 204 с.
3. Аникин Ю.М., Колесников Л.Л. Построение и свойства костных структур.- М., 1992,- 180 с.
4. Антропология медицине / под ред. Т.И. Алексеевой.- М., 1989.-246с.
5. Антропология / Харитонов В.М., Ожигова А.П., Година Е.З.- М., 2004,- 272с.
6. Баиров Г.А., Фокин A.A. Килевидная деформация грудной клетки // Вестн. хирургии,- 1983.- №2,- С. 39-94.
7. Банников Г.А. Молекулярные механизмы морфогенеза // Итоги науки и техники. ВИНИТИ.- М., 1990,- Т.14.- С. 148-148.
8. Баранова Е.И., Большакова О.О. Клиническое значение гомоцистеи-немии (обзор литературы) // Артериальная гипертензия.- 2004.- №1,-С. 12-15.
9. Белая Ж.Е., Рожинская Г.А., Мельниченко Г.А. Современные представления о действии тиреоидных гормонов на костную ткань // Пробл. эндокринологии.- 2006.- №2.- С. 48-55.
10. Беленький А.Г. Дифференциальный диагноз синдрома гипермобильности суставов // Клин, медицина.- 2001.- №12,- С.50-53.
11. Белозеров Ю.М., Долгих B.B. Малые аномалии развития сердца у детей.- М., 1993.-47 с.
12. Белосельский H.H., Ершова О.Б. Рентгенодиагностическое и рентгенометрическое исследование позвоночного столба при остеопорозе // Науч.-практ. ревматология.- 2000.- №3,- С. 4-11.
13. Белосельский H.H. Рентгеновская морфометрия позвоночника в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии.- 2000.- №1,- С. 2326.
14. Богомолец A.A. Введение в учение о конституциях и диатезах,- М., 1928.-228 с.
15. Бондаренко И.Г. Биохимические показатели метаболизма костной ткани // Актуальные вопросы диагностики и лечения остеопороза / под. ред. В.И. Мазурова, Е.Г.Зоткина.- СПб., 1998,- С. 95-95.
16. Бочков Н.П. Клиническая генетика.- М., 1997.- 288 с.
17. Бунак В.В. Антропометрия.- М., 1941.- 367 с.
18. Бунак В.В. О перспективах развития антропологии как особой науки // Антропологи 70-х годов: материалы симп.- М., 1972.- С. 3-23.
19. Бутова O.A. Соматическая и функциональная антропология. Ставрополь, 2000,- 117 с.
20. Бутова O.A., Лисова И.М. Корреляции некоторых параметров конституции человека // Морфология.- 2001.- № 2.- С. 63-66.
21. Бутова O.A., Цатурян Л.Д. Дерматотип детей Ставрополья с врождёнными пороками сердца// Вестн. СтГУ.- 2004.- №37.- С. 39-44.
22. Бутова O.A., Цатуряи Л.Д. Конституционология: морфотип и дерматотип // Журн. успехи соврем, естествознания.- 2003.- №10,- 56-57.
23. Бутова O.A. Экологическая безопасность: медицинская экология, конституция и здоровье // Вестн. СтГУ,- 2001,- №28.- С. 99-106.
24. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Макарова Л.И. Некоторые особенности патогенеза артериальной гипертензии у молодых // Материалычетвертого регионал. симп. дисплазии соединительной ткани.- Омск, 1996.- С. 15-21.
25. Викторова И.А. Клинико-биохимическая диагностика дисплазии соединительной ткани: автореф. дис. . канд. мед. наук.- Новосибирск, 1993.-30 с.
26. Войтенко В.П., Полюхов A.M., Колодченко В.Г. О наследовании пальцевых узоров//Генетика.- 1979.-№7.-С. 1504-1513.
27. Гавалов С.М., Зеленская В.В. Дисморфогенез соединительной ткани и его влияние на течение некоторых хронических заболеваний у детей // Консилиум.- 2000.- №1.- С. 27-32.
28. Гладкова Т.Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьян и человека.- М., 1966.- 150 с.
29. Головской Б.В., Усольцева JI.B., Ховаева Я.Б. Особенности клинического проявления дисплазии соединительной ткани у лиц трудоспособного возраста // Клин, медицина.- 2002.- №12,- С. 39-41.
30. Горбатенкова C.B., Драпкина О.В., Кузнецов Н.Е. Синдром дисплазии соединительной ткани в практике врача-кардиолога//Клин. медицина,-2003.-№4,- С. 67-69.
31. Гордон И.Б., Рассохин В.М., Никитина Т.Н. Конституциональные (генетически обусловленные) вегетативная дистония и соединительнотканная дисплазия при идиопатическом пролапсе митрального клапана // Кардиология.- 1984,- №1,- С. 63-67.
32. Гримм Г. Основы конституциональной биологии и антропометрии.-М., 1967.-292 с.
33. Гусева И.С. Морфогенез и генетика гребешковой кожи человека.-Минск, 1986.- 158 с.
34. Дайхин Е.И., Козлова Н.И., Сиванова JI.A. Некоторые актуальные проблемы биохимической диагностики патологии соединительной ткани // Педиатрия,- 1983.- №4,- С. 68-70.
35. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D.- М., 1996.- 140 с.
36. Дарская С.С. Влияние внешнесредовых и наследственных факторов на формирование конституции у ребёнка // Новые исследования по возрастной физиологии.- М., 1974, вып. 3.- С. 70-72.
37. Демин A.A., Антонов О.С., Семенов JI.A. Синдром Марфана: полиморфизм клинических проявлений // Терапевт, архив.- 1985,- №4.- С. 133-135.
38. Денисов-Никольский Ю.И. Механизмы регуляции процесса ремоде-лирования и репаративный остеогенез // Биомедицинские технологии: тр. НИЦ БМТ,- 1998, вып. 6.- С. 5-8.
39. Денисов-Никольский Ю.И., Докторов A.A., Матвейчук И.В. Структура и функция костной ткани в норме // Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской,- М., 2003.- С. 56-76.
40. Дольницкий О.В., Дидровская Л.Н. Врожденные деформации грудной клетки у детей.- Киев, 1978.- 55 е.
41. Евсевьева М.Е. Малые аномалии как частное проявление ДСТ.- Ставрополь, 2006.- 56 с.
42. Егорова JI.B. Клинико-генеалогические особенности при дисплазии соединительной ткани // Консилиум.- 2000.- №1.- С. 38-42.
43. Ермакова И.П. Биохимические маркеры обмена костной ткани и их клиническое использование // Лаборатория.- 2001.- №1.- С. 3-5.
44. Замараева Т.В., Лебедева Д.А. Поперечные ковалентные связи, стабилизирующие коллагеновые структуры в норме и патологии // Вопр. мед. химии.- 1985.- №12.- С. 8-15.
45. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца.- СПб., 1998,- 115 с.
46. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека.- М., 2003.- 624 с.
47. Каган-Пономарёв М.Я. Почему вреден гомоцистеин // Ангиология исосудистая хирургия.- 2004.- №1,- С. 44-50.
48. Кадурина, Т.И. Наследственные коллагенопатии.- СПб., 2000.- 271 с.
49. Кадурина Т.Н. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами наследственных заболеваний соединительной ткани // Вестн. аритмологии.- 2000,- №19.- С. 24-26.
50. Кадурина Т.Н., Королева Е.М., Романенко О.П. Обмен свободных аминокислот и вопросы реабилитации больных с наследственными коллагенопатиями // Актуальные проблемы диагностики, лечения, профилактики наследственных заболеваний у детей.- М, 1998.- С. 7778.
51. Клеменов A.B. Внекардиальные проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Клин, медицина.- 2003,- №10.- С. 4-6.
52. Клиорин А.И., Чтецов В.П. Биологические проблемы учения о конституциях человека.- Л., 1979.- 164 с.
53. Клиорин А.И. Учение о конституции человека и медицинская генетика // Вестн. АМН СССР.- 1986,- №9,- С. 66-71.
54. Клюева С.К. Генеалогический метод в работе практического врача.-СПб., 1999,- 22 с.
55. Коваленко Н.И., Туровский H.H. Гипокинезия.- М.,- 1980.- 320 с.
56. Кондрашин Н.И. Аномалия развития грудной клетки // Ортопедия, травматология, протезирование,- 1984.- №4,- С. 62-67.
57. Косягин Д.В., Василенко Ж.Б. Осаждение гликозоаминогликанов мочи солями алифатических аммонийных оснований и их очистка // Лаб. дело.- 1988.-№4.- С. 57-59.
58. Краснопольская К.Д. Достижения биохимической генетики в изучении наследственной патологии соединительной ткани // Вестн. АМН СССР.- 1982,- №6,- С. 70-76.
59. Краснопольская К.Д. Наследственные болезни обмена веществ.- М.,2005.-364 с.
60. Лагунова И.Г. Клинико-рентгенологическая диагностика дисплазий скелета.- М., 1989.- 128 с.
61. Лисиченко О.В. Синдром Марфана.- Новосибирск, 1986.- 321 с.
62. Лисиченко О.В., Султанова Ф.А., Коробкова E.H. Некоторые аспекты наследственных заболеваний соединительной ткани // Вопр. мед. генетики.- Новосибирск, 1975,- С. 96-110.
63. Лисиченко О.В., Поликова-Селиванова Н.Д., Дзизинский A.A. Состояние легких при синдроме Марфана // Сов. медицина.- 1983.-№12.- С. 127-127.
64. Лукашева И.Д. Клинические особенности шизофрении у детей и подростков с дисплазиями папиллярного узора кожи пальцев и ладоней // Журн. невропатологии и психиатрии.- 1975.- №10.- С. 1511-1515.
65. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Родионов A.B. Полиморфизм клинических проявлений синдрома соединительнотканной дисплазии // Терапевт. архив.- 2004.- №11,- С. 77-80.
66. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиоиатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и аномально расположенными хордами // Терапевт, архив,- 1996,- №2.- С. 40-43.
67. Методы дерматоглифики в идентификации личности погибших / под ред. В.В. Щербакова.- Ростов-н /Д, 2002.- 160 с.
68. Минкин Р.Б., Минкин С.Р. Пролапсы клапанов (клиническая, эхокар-диографическая, фонокардиографическая и электрокардиографическая характеристики // Клин, медицина.- 1993.- №4,- С. 30-34.
69. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопоро-за в ревматологии.- М., 1997.- 429 с.
70. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: распространённость, фенотипические признаки, ассоциации с другимизаболеваниями // Врач,- 2006,- №1,- С. 19-23.
71. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов.- Омск, 2007.188 с.
72. Никитюк Б.А. Генетические маркёры и их роль в спортивном отборе // Теория и практика физ. культуры.- 1985.- №11.- С. 38-40.
73. Никитюк Б.А. Интегральные подходы в возрастной и спортивной антропологии.- М., 1999,- 219 с.
74. Никитюк Б.А. Конституция и дерматоглифика // Конституция и здоровье человека: в сб. тр.- Л., 1987.- С. 23-24.
75. Никитюк Б.А. Морфология человека.- М., 1990.- 342 с.
76. Никитюк Б.А. Фундаментальные и прикладные аспекты учения о конституции: К 100-летию со дня рождения В.В. Бунака // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.- 1990.- №4.- С. 86-95.
77. Оганов Р.Г. Фенотипические особенности строения соединительной ткани у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология.-1994.-№10.- С. 22-27.
78. Остроумова О.Д. Эхокардиографические и фенотипические особенности больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца: дис. канд. мед. наук.- М, 1995.- 21 с.
79. Ревел П. А. Патология кости.- М., 1993.- 368 с.
80. Рожинская Л.Я. Остеопороз: диагностика нарушений метаболизма в костной ткани и кальций-фосфорного обмена // Качество жизни. Медицина,- 2006.- №5,- С. 49-57.
81. Саливон И.И., Полина Н.И. Показатели дерматоглифики у мужчин разных соматотипов // Генетические маркёры в антропогенетике и медицине. Хмельницкий, 1988.- С. 277-278.
82. Сандомирская Л.М., Максимова С.П. Особенности кожного рельефа дистальных фаланг пальцев у детей, больных фенилкетонурией // Педиатрия,- 1975.- №12.- С. 53-54.
83. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань.- М., 1981312 с.
84. Слуцкий Л.И. Основные виды клеток соединительной ткани и краткий морфологический анализ их функций // Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани.-Л., 1969.-С. 13-19.
85. Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани,- Л., 1969.- 375 с.
86. Степура О.Б. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца: авто-реф. дис. д-ра. мед. наук,- М., 1995.- 48 с.
87. Столяренко В.Е., Столяренко Л.Д. Антропология системная наука о человеке.- Ростов-н/Д, 2004.- 379 с.
88. Строжаков Г.И., Блохина И.Г., Гендлин Г.Е. Ложные хорды левого желудочка//Кардиология.- 1994.- №8,- С. 75-79.
89. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка.-Вильнюс, 1983.- 115 с.
90. Усоев С.С. Значение дерматоглифики в клинико-морфологической диагностике хромосомных болезней и некоторых врождённых пороков человека: дис. .канд. мед. наук.- Минск, 1972.- 20 с.
91. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер Л. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону.- М., 2002.- 557 с.
92. Физиология человека / под. ред. Г.И. Косицкого.- М., 1985.- 560 с.
93. Физиология человека / под. ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько.-М., 2003.-655 с.
94. Фрост Г.М. Эволюция взглядов на остеопороз // Остепороз и остеопатии.- 2000.-№1.- С. 2-8.
95. Харрисон Дж. Связь телосложения с физиологическими функциями, болезнями и поведением // Антропология: хрестоматия,- М., 2004.- С. 274-282.
96. Хомутов А.Е. Антропология. Ростов-н/Д., 2004.- 383 с.
97. Хрисанфова E.H. Конституция и биохимическая индивидуальность человека,- М., 1990.- 154 с.
98. Хрисанфова E.H., Перевозчиков И.В. Антропология.- М., 1999.- 400с.
99. Хубутия М.Ш., Шевченко О.П. Гомоцистеин при коронарной болезни сердца и сердечного трансплантата.- М., 2004,- 272 с.
100. Хеншин А., Хупе К.П., Лотшпайх Ф. Высокоэффективная жидкостная хроматография в биохимии.- М., 1988,- 687 с.
101. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии.- М., 1964,-307 с.
102. Чтецов В.П., Никитюк Б.А. Конституция человека // Антропология: хрестоматия.- М., 2004.- С. 255-274.
103. Шевченко О.П., Олефиренко Г.А. Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение // Лаборатория.- 2002.- №1.- С. 3-6.
104. Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Червякова Н.В. Гомоцистеин па-тохимия крови для врачей.- М., 2002.- 48 с.
105. Шехонин Б.В., Семячкина А.Н., Макеев Х.М. Коллаген I, III, IV, V типов и фибронектин в биоптатах кожи больных синдромом Элерса-Данлоса и cutis laxa//Архив патологии.- 1988.- № 12.- С. 41-48.
106. Ягода A.B., Гладких H.H., Евсевьева М.Е. Возможности ранней диагностики нарушений сердечно-сосудистой регуляции при синдроме дисплазии соединительной ткани // Мед. помощь,- 2002.- №1,- С. 2224.
107. Ягода A.B., Гладких Н.Н.Малые аномалии сердца.- Ставрополь, 2005.246 с.
108. Яковлев В.М., Карпов P.C., Гасаненко Л.Н. Пролапс митрального клапана,- Томск, 1985,- 187 с.
109. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани.- Омск, 1994.- 218 с.
110. Ш.Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Викторова И.А. Терминология, определение с позиции клиники, классификация врожденной дисплазии соединительной ткани // Врожденная дисплазия соединительной ткани: тез.регион.симп.- Омск, 1990.- С. 1-3.
111. Яковлев В.М., Карпов Р.С., Бакулина Е.Г.Соединительнотканная дисплазия костной ткани.- Томск, 2004.- 104 с.
112. Яковлев В.М., Карпов Р.С., Белан Ю.Б. Нарушения ритма и проводимости при соединительнотканной дисплазии сердца.- Омск, 2001.- 160 с.
113. Aarden Е.М., Burger Е.Н., Nijweide P.J. Function of osteocytes in bone // J.Cell Biochem.- 1994.- Vol. 14, N 7,- P. 389-396.
114. Barr D.G. Bone deficiency in Turners syndrome measured by metacarpal dimensions // J. Arch. Dis. Child.- 1997.- Vol. 16, N49.- P. 821-822.
115. Beighton P., Graham R., Bird H. // Hypermobility of Joints. Berlin. Heidelberg-New-York, 1983.-P. 151-161.
116. Boileau C, Jondeau G, Bonaiti C, Linkage analysis of five fibrillar collagen loci in a large French Marfan syndrome family // J. Med. Genet.- 1990.-Vol. 106, N27,-P. 78-81.
117. Calvo M.S., Eyre D.R., Gundberg C.M. Molecular basis and clinical application of biological masters of bone turnover // Endocrine Rev.- 1996.-Vol. 17.- P. 333-367.
118. Canalis E., Centrella M., Mc Carthy T. Effects of basic fibroblast growth factor on bone formation in vitro // J. Clin. Invest.- 1993.- Vol. 167, N 81.-P. 1572-1577.
119. Caramaschi P., Martinelli N., Biasi D. Homocysteine plasma concentration is related to severity of lung impairment in scleroderma // J. Rheumatol.-2003.-N30.-P. 298-304.
120. Carrel T. Cardivascular surgery in Marfan syndrome. A review with case examples // Schweiz. Med. Wochenschr.- 1997.- Vol. 127, N23.- P. 9921006.
121. Cella G., Burlina A.,Sbarai A. Tissue factor pathway inhibitor levels in patients with homocystinuria // J Thromb.Res.- 2000,- Vol. 98.- P. 375-381.
122. Chan G.M., Hoffman K., McMurray M. The effect of dietary calcium supplementation on pubertal girls' growthand bone mineral status // J Bone Miner Res.- 1991.- Vol. 27, N6.- P. 240-241.
123. Cheah K.S.E. Collagen genes and inherited connective tissue diseasse // J. Renin.- 1986,- Vol. 13 P. 239-243.
124. Child A.H. Genetic linkage and scin collagen type rabios in families with Marfan syndrome // Amer. J. Med. Genet.- 1989.- Vol. 32, N2,- P. 243244.
125. Child A.H. Marfan syndrome current Medical and genetic knowledge: how to treat and when // J. Card. Surg - 1997.- Vol. 12, N2,- P. 131-135.
126. Child A.H. Joints Hypermobility Syndrome: Inherited Disorder of collagen synthesis // L.OfRheum.- 1986.- Vol. 13,- P. 239-239.
127. Clover J., Dodds R.A., Gowen M. Integrin subunitexpression by human osteoblasts and osteoclasts in situ and in culture // J. Cell Sci.- 1992,- Vol. 103.-P. 267-271.
128. Cummings S.R., Black D.M., Rubin S.M. Life time risks hip, colleses or vertebral fracture and coronary heart disease among white postmenopausal women // Arch. Intern. Med.- 1989.- Vol. 159.- P. 2445-2448.
129. Cummins H., Midlo Ch. Finger prints, palms and soles. An introduction to dermatoglyphics.- Philadelphia, 1943.- 236 p.
130. Delmas P.D., Wilson D.M., Mann K.G. Effect of renal function on plasma levels of bone gla-protein // J. Clin. Endocrinol Metab.- 1983.- Vol. 57.- P. 1028-1030.
131. Debrus S., de Meeus A., Jean M.K. Genetics of hereditary cardiophaties // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.- 1996.- Vol. 89,- P. 5619-5627.
132. De Goote J., Farndon P.A., Kilpatrick M.V. Linkage data for Marfan syndrome and markers on chromosomes I and II // J. Med. Genet.- 1990.-N27.- P. 82-85.
133. Devereux R.B., Kramer Fox R., Kligfield P. Mitral valve prolapse: causes, clinical manifestations and management // Ann. Intern. Med.- 1989.-Vol. 111.-P. 305-317.
134. Downing A.K., Knott V., Werner J.M. Solution structure of a pair of calcium-binding epidermal growth factor-like domains: implications for the Marfan syndrome and other genetic disorders // Cell.- 1996.- Vol. 85, N4,-P. 597-605.
135. Eaton S.B., Nelson D.A. Calcium in evolutionary perspective //Am. J Clin Nutr.-Vol. 51.-P. 281-287.
136. Eriksen E.F., Hodson S. F., Eastell R. Cancellous bone remodeling in type I osteoporosis: quantitative assessment of rates of formation, resorption, and bone loss at tissue and cellular levels // Bone Miner Res.- 1992,- Vol. 5.- P. 311-319.
137. Ershlcr W.B., Harman S.M., Keler E.T. Immunologic aspects of osteoporosis // Dev. Comp. Immunol.- 1997.- Vol. 21, N6.- P. 487-499.
138. Eyre D.R., Dickson I.R., van Ness K.R. Collagen cross-linking in human bone and articular cartilage age-related changes in the content of mature hydroxypyridinium residues // Biochem. J.- 1988,- Vol. 252.- P. 495-500.
139. Favus M.J. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineralmetabolism.-Raven Press, New-York, 1993.- 21 p.
140. Frost H.M. The laws of bone structure // Springfield, IL: Charles C Thomas.- 1964.- P. 34-79.
141. Fudjimoto D., Morigachi T., Ishida T. The Structure of pyridinoline, a collagen crosslink // J. Biochem. Biophys. Res. Commun.- 1977.- Vol. 84.- P. 52-57.
142. Giusti B., Porciani MC., Brunelli T. Phenotypic variability of cardiovascular manifestations in Marfan Syndrome. Possible role of hyperhomocys-teinemia and C677T MTHFR gene polymorphism // J. Eur Heart.- 2003.-N24.- P. 1995-1996.
143. Grant F.D., Colin P.R., Braun E.M. Rate and conctntration dependence of parathyroid hormone dynamics during stepwise changes in serum ionized calcium in normal humans // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1990.- Vol. 71.-P. 370-378.
144. Hall T.J. Areappraisal of the effect of extracellular calcium on osteoclastic bone resorption // Biochem Biophys. Res Commun. 1994.- Vol. 202,- P. 456-462.
145. Hargreaves I.P., Lee P.J., Briddon A. Homocysteine and cysteine albumin binding in homocystinuria: assessment of cysteine status and implications for glutathione synthesis // J. Amino Acids.- 2002,- N22,- P. 109-118.
146. Kassem M. Cellular and molecular effects of growth hormone and estrogenon human bone cell//ARMIS Suppl.- 1997.-Vol. 71.-P. 177-196.
147. Kelly P.J., Eisman J.A., Sambrook P.N. Interaction of genetic and environmental influences on peak bone density // J.Osteoporosis Int.- 1990.-N1.- P.56-60.
148. Kielty C.M., Shuttleworth C.A. Fibrillin-containing microfibrils: structure and function in health and disease // Int. J. Biochem. Cell. Biol.- 1995.-Vol. 27, N8,-P. 747-760.
149. Khosla S., Lufkin E.G., Melton L.G. Epidemiology and clinical features of osteoporosis in young individuals // J. Bone.- 2000.- N15.- P. 551-555.
150. Kligfield P. Arrythmias and sudden death in mitral valve prolapse // Am. Heart J.- 1987.-Vol. 113,-P. 1248-1307.
151. Knott V., Downing A.K., Cardy C.M. Calcium binding properties of an epidermal growth factor-like domain pair from human fibrillin-1 // L. Mol. Biol.- 1996,- Vol. 255, N1,- P. 22-27.
152. Kraenzin M., Lau K.H.-W., Laing L. Development of an immunoassay for human serum osteoclastic tartrate-resistant acid phosphatase // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1990,- Vol. 71.- P. 442-451.
153. Levy D. Prevalence and clinical features of mitral valve prolapse / D. Levy, D. Savage//Am. Heart J.- 1987,- Vol. 113,-P. 1281-1290.
154. Liu W., Qian C., Comeau K. Mutant fibrillin-1 monomers lacking EGF-like domains discrupt microfibril assembly and cause severe Marfan syndrome//Hum. Mol. Genet.- 1996.- Vol. 5, N10.-P. 1581-1581.
155. Lowry M., Hall D.E., Brosnan J.J. Hydroxyproline metabolism by the rat kidney: distribution of renal enzymes of hydroxyproline catabolism and renal conversion of hydroxyproline to glycine and serine // Metabolism.1985.
156. Matkovic V., Heaney R.P. Calcium balance during human growth: evidence for threshold behavior // Am J Clin Nutr.- 1992.- Vol. 55.- P. 992996.
157. Maurer P., Hohenester E. Structural and functional of calcium binding in extracellular matrics proteins // Matrix. Biol.- 1997,- Vol. 5.- N8-9.- P. 569-580.
158. McKusick V.A. Heritable Disorders of Connective Tissue, 4th // Ed. St. Luis.- Mosby, 1972.- P. 292-371.
159. Mc Murray Y. Мак Мюррей У. Обмен веществ у человека пер. с англ.- М., 1980.- 368 с.
160. Miyaura С. Regulation of bone resorption by hormone and cytokine // Sei-kagaku.- 1998.- Vol. 70, N7.- P. 516-530.
161. Moro L., Mueelli RSP, Gazzarini C. Urinary b-l-galactosyl-O-hydroxylysine as a marker of collegen turnover of bone // J. Calcif. Tissue Int.- 1988.-N42,- P. 87-90.
162. Mudd S.H, Skovby F., Levy H.L. The natural hystory of homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency//Am J Hum Genet.- 1997.-Vol. 37,-P. 1-31.
163. Orendac M., Zeman J., Stabler S.P., Allen RH. Homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency: novel biochemical findings and treatment efficacy // J. Inherit. Metab. Dis.- 2003,- N26,- P. 761-773.
164. Oursler M.J., Osdoby P., Pyfferoen J. Avian osteoclasts as estrogen target cells // Proc. Natl. Acad. Sci USA.- 1991,- Vol. 88,- P. 6613-6617.
165. Priece P.A., Williamson M.K., Lothringer J.W. Origin of vitamin Independent bone protein found in plasma and its clearance by kidney and bone // J. Biol. Chem.- 1981.- Vol. 256,- P. 12760-12766.
166. Ramirez F. Fibrillin mutations in Marfan syndrome and related phenotypes // Curr. Opin. Genet. Dev.- 1996,- Vol. 6, N3,- P. 309-315.
167. Riggs B.L., Melton L.J. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. Остеопороз пер. с англ.- М.- СПб., 2000.- 560 с.
168. Roman M.J., Devereux R.B., KramerFox R. Comparison of cardiovascular and skeletal features of primary valve prolaps and Marfan syndrome // Am. J. Cardiol.- 1989.- Vol. 63,- P. 317-321.
169. Schiller P.C., Mehta P.P., Roos B.A. Hormonal regulation of intercellular communication: parathyroid hormone increases connexin 43 gene expression and gap-junctional communication in osteoblastic cells // Mol. Endocrinol- 1992.- N6,- P. 1433-1440.
170. Schimke I., McKusick V.A., Huang T. Homocystinuria.Studies of 20 families with 38 affected members // JAMA.- 1965,- Vol. 193.- P. 87-95.
171. Schneede J., Refsum H., Ueland P.M. Biological and environmental determinants of plasma homocysteine // J. Semin. Thromb. Hemost.- 2000.-N26,- P. 263-279.
172. Sexton P.M., Findlay D.M., Martin T.Y. Calcitonin // Curr. Med. Chem.-1999.-Vol. 6, N11.-P. 1067-1093.
173. Sinkin R.A., Roberts M., LoMonaco M.B. Fibronectin expression in bronchopulmonary dysplasia // Pediatr. Dev. Pathol.- 1998.- Vol. 6, N1.- P. 494-502.
174. Stepan J.J., Musilova Pacovsky V. Bone demineralization, biochemical indices of bone remodeling, and estrogen replacement therapy in adults with Turners syndrome // J. Bone Miner Res.- 1983.- N4,- P. 193-198.
175. Tangerman A., Wilcken B., Levy H.L. Methionine transamination in patients with homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency // J. Metabolism.- 2000.- N49.- P. 1071-1077.
176. Westling L.M. Temporomandibular joint dysfunction. Connective tissue variations in skin biopsy and mitral valve function // Oral. Surg. Oral. Med. Cral. Pathol.- 1992,- Vol. 74.- P. 709-718.
177. Wilcken D.E., Wang X.L., Adachi T. Relationship between homocysteine and superoxide dismutase in homocystinuria: possible relevance to cardiovascular risk // J. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.- 2000.- N20.- P. 11821184.
178. Zavadakova P., Fowler B., Zeman J. Type of homocystinuria due to methionine synthase reductase deficiency: clinical and molecular studies and prenatal diagnosis in two families // J. Inherit Metab Dis.- 2003.- N26.- P. 95-95.
-
Котельникова, Наталья Юрьевна
-
кандидата медицинских наук
-
Краснодар, 2008
-
ВАК 03.00.13
- Метаболическое состояние соединительной ткани в условиях физиологической нормы и его регуляция веществами естественного происхождения при экспериментальном артрите
- Особенности морфофункционального развития детей старшего дошкольного возраста с недифференцированной дисплазией соединительной ткани при различных методах коррекции
- Изменчивость эритроцитов как адаптация у лиц молодого возраста на фоне соединительнотканной дисплазии
- Электрофизиологическое ремоделирование левого желудочка при дисплазии соединительной ткани сердца
- Биоинформационный анализ состояния сердечно-сосудистой системы при функциональных нарушениях позвоночника
