Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Роль унифицированной системы вирусологического мониторинга в эпидемиологическом надзоре за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в крупном промышленном регионе

ВАК РФ 03.02.02, Вирусология

Автореферат диссертации по теме "Роль унифицированной системы вирусологического мониторинга в эпидемиологическом надзоре за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в крупном промышленном регионе"

На правах рукописи

Снитковская Татьяна Эдуардовна

РОЛЬ УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО

МОНИТОРИНГА В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ НАДЗОРЕ ЗА ПОЛИОМИЕЛИТОМ И ЭНТЕРОВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ РЕГИОНЕ

03.02.02 - вирусология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

2 8 НОЯ 2013

005541338

Москва-2013

005541338

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова» Российской академии медицинских наук и в Федеральном бюджетном учреждении здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» Роспотребнадзора

Научные руководители:

доктор медицинских наук Иванова Ольга Евгеньевна

доктор медицинских наук Романенко Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор, Тихонова Нина Тимофеевна

Федеральное государственное

бюджетное учреждение науки «Научно-

исследовательский Институт

эпидемиологии и микробиологии им.

Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора,

заведующая лабораторией

доктор биологических наук, доцент, Карганова Галина Григорьевна

Федеральное государственное

бюджетное учреждение «Институт

полиомиелита и вирусных энцефалитов

имени М.П. Чумакова» РАМН,

заведующая лабораторией

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России

Защита диссертации состоится « 2013г. в часов на

заседании Диссертационного совета 00l.02fc.0l в ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.П.Чумакова» РАМН по адресу: 142782, город Москва, поселение .Московский, посёлок Института полиомиелита.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН

Автореферат разослан « /^>>__-2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Энтеровирусные инфекции, вызываемые представителями рода Enterovirus (полиовирусами и неполиомиелитными энтеровирусами, НПЭВ), характеризуются значительным полиморфизмом клинических проявлений (от паралитических заболеваний, серозных менингитов до легко протекающих заболеваний с респираторными явлениями) и представляют серьезную проблему для здравоохранения многих стран. Энтеровирусы широко распространены на всех континентах, имеют один и тот же резервуар и источник инфекции, одинаковые механизмы, пути и факторы передачи. Все это предполагает единый подход к слежению за инфекциями энтеровирусной этиологии.

Для оценки эпидситуации, этиологической расшифровки спорадической и вспышечной заболеваемости, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических мероприятий необходимо проведение постоянного слежения за циркуляцией энтеровирусов.

Несмотря на схожесть генетических и морфологических признаков полиовирусов и НПЭВ, вопрос объединения мониторинга за ними в одну систему надзора, ранее не рассматривался. В настоящее время нет единого мнения о составных частях надзора. Об этом свидетельствуют существенные отличия в организационно-функциональных принципах проведения вирусологического мониторинга за энтеровирусами в разных странах.

С момента присоединения Российской Федерации (РФ) к Глобальной программе ликвидации полиомиелита Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) особое значение уделяли вирусологическому исследованию случаев острых вялых параличей (ОВП). При этом мониторинг НПЭВ, наблюдения за контаминацией сточных вод, изучение напряженности иммунитета к полиовирусам, рассматривались как дополнительные, виды надзора за ОВП. Ожидается, что на заключительном этапе искоренения полиомиелита будет прекращено применение оральной полиовирусной

вакцины (ОПВ). Нельзя исключить, что выведение полиовирусов из естественной циркуляции может привести к активизации эпидемического процесса НПЭВ. Хотя основы лабораторной диагностики энтеровирусных инфекций были разработаны ещё в 70-е годы XX века, унифицированной системы вирусологического мониторинга за энтеровирусами, включая полиовирусы, не существовало.

Цель исследования.* научно обосновать составляющие компоненты и роль унифицированной системы вирусологического мониторинга за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в крупном регионе.

Задачи исследования

1.На основании многолетних наблюдений (с 1950 по 2010 гг.) установить эпидемиологические особенности заболеваемости полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями среди населения Свердловской области.

2. Изучить особенности циркуляции полиовирусов и НПЭВ среди населения Свердловской области. Изучить серотиповой состав вирусов, определить доминирующие серотипы при различных эпидемических ситуациях.

3. Изучить особенности контаминации полиовирусами и НПЭВ объектов окружающей среды (сточные воды, питьевая вода) Свердловской области. Определить роль водных объектов окружающей среды в распространении заболеваний энтеровирусной этиологии.

4. Изучить влияние туровых вакцинаций живой полиовирусной вакциной на уровень популяционного иммунитета различных возрастных групп населения Свердловской области.

5. Установить роль отдельных компонентов унифицированной системы вирусологического мониторинга за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в системе эпидемиологического надзора.

Научная новизна

1. Впервые проведен многолетний (1950-2010 гг.) анализ заболеваемости инфекциями энтеровирусной этиологии, полиомиелитом и ОВП в Свердловской области - крупном промышленном регионе с населением 4,5 млн. человек.

2. На основании исследования большого количества различных клинических материалов, (от больных, от здоровых лиц из различных целевых групп), впервые получены сведения о циркуляции полиовирусов и НПЭВ в Свердловской области, определён серотиповой состав, установлена роль определённых серотипов в формировании заболеваемости энтеровирусными инфекциями.

3. На основании многолетнего исследования водных объектов окружающей среды, впервые изучен серотиповой состав энтеровирусов, проведена корреляция с результатами изучения клинических материалов, полученных от людей, установлена заражённость энтеровирусами водных объектов окружающей среды и роль системы водоснабжения в распространении заболеваний энтеровирусной этиологии.

4. Впервые проведена оценка уровня коллективного иммунитета к полиовирусам у жителей Свердловской области до и после сертификации ликвидации полиомиелита, проведены сравнительные исследования напряженности постпрививочного иммунитета в разных возрастных группах населения.

5. Впервые обобщён опыт проведения вирусологического мониторинга за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в Свердловской области, даны обоснования необходимости и принципы его проведения. Показано, что для получения наиболее полной информации о циркуляции энтеровирусов необходимо проведение систематического мониторинга, состоящего из наблюдения за заболеваемостью инфекциями энтеровирусной этиологии, комплексом мероприятий по надзору за полиомиелитом и ОВД, вирусологического мониторинга за энтеровирусной контаминацией сточных вод..

Практическая значимость работы

Результаты выполненных исследований позволили создать унифицированную систему вирусологического мониторинга циркуляции энтеровирусов в крупном промышленном регионе, включающую надзор за полиомиелитом и ОВП, слежение за энтеровирусными инфекциями и слежение за вирусной контаминацией объектов окружающей среды.

Результаты проводимых исследований ежегодно используются для предоставления документации в Европейское Региональное Бюро ВОЗ для подтверждения «свободного от полиомиелита» статуса РФ.

На основании проведенных исследований разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ЭВИ для регионального уровня реализации: оценен уровень контаминации энтеровирусами объектов окружающей среды, определены наиболее информативные точки забора сточных вод, кратность сбора проб, усовершенствована система лабораторной диагностики ЭВИ.

Результаты исследований были использованы при подготовке нормативных и методических документов федерального и регионального уровня внедрения:

методических рекомендаций по проведению надзора за энтеровирусами в окружающей среде (Екатеринбург 2006 г.);

ежегодных информационных сборников статистических и аналитических материалов «Анализ деятельности Екатеринбургского регионального центра по надзору за полиомиелитом и ОВП»; - приказов ЦГСЭН в Свердловской области;

государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области и мерах по ее стабилизации. Положения, выносимые на защиту:

¡.Значительное сходство эпидемиологических и вирусологических особенностей, патогенеза и единого механизма передачи возбудителей, общие принципы вирусологических исследований, определяет возможность

создания унифицированной системы вирусологического мониторинга за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в системе эпидемиологического надзора за этими инфекциями.

2. Унифицированная система вирусологического мониторинга за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями должна включать:

- мониторинг заболеваемости на основе вирусологической диагностики случаев полиомиелита и энтеровирусных инфекций;

- надзор за циркуляцией энтеровирусов в популяции с помощью исследования объектов окружающей среды, целевых групп клинически здорового населения;

- надзор за популяционным иммунитетом к полиомиелиту.

3. Частота обнаружения НПЭВ в объектах окружающей среды указывает на интенсивность циркуляции неполиомиелитных энтеровирусов среди населения и отражает динамику заболеваемости населения энтеровирусными инфекциями.

4. Основной частью эпидемиологического надзора является вирусологический мониторинг, результаты которого позволяют разрабатывать целенаправленные профилактические мероприятия.

Публикации

По материалам исследований опубликовано 4 печатные работы в отечественных научных журналах и сборниках научных трудов, в том числе в 2-х изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 1-м конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 22-23 мая 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской вирусологии» (Москва, 17-18 ноября 2009 г.); научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (Пермь, 28 октября 2010 г.); IX общероссийском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и

вакцинопрофилактики» (Москва, 8-10 декабря 2010 г.). Ежегодно (2005-2010 гг.) докладывались на Региональных совещаниях «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. Безопасное лабораторное хранение диких полиовирусов», на совещаниях российской и суб-Региональной лабораторной сети ВОЗ по диагностике полиомиелита и

овп.

Апробация диссертации состоялась 17 апреля 2013 г. на заседании Учёного совета Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.П.Чумакова РАМН (протокол № 1 от 17 апреля 2013 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в отечественных научных журналах и сборниках научных трудов, в том числе в 2-х изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, включая 42 рисунка и 25 таблиц. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы. Список литературы включает 194 источника, из них отечественных - 125, зарубежных - 69.

Личный вклад автора

Автором лично были проведены вирусологические исследования клинического материала от больных с синдромом ОВП, ЭВИ, здорового населения области и групп риска, определен уровень популяционного иммунитета к полиовирусам у жителей Свердловской области, выполнены вирусологические исследования объектов окружающей среды. Все материалы, полученные в ходе проведения исследований и использованные в диссертационной работе, систематизированы, проанализированы, обработаны статистически и обобщены лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы ц методы исследований

Работа выполнена в 1998-2010 гг. на базе лаборатории вирусологии полиомиелита и других энтеровирусных инфекций - референс центр ВОЗ по надзору за полиомиелитом в ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Москва и вирусологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области». Исследовали клинические материалы (пробы стула, ликвор, глоточные смывы, сыворотки крови) от больных ЭВИ, случаев острых вялых параличей у детей в возрасте до 15 лет, здоровых контактных лиц и лиц из контингентов риска (всего исследовано 3888 проб). К группе контингентов риска относились: беженцы, вынужденные переселенцы, кочующее население, воспитанники домов ребенка. Для оценки состояния индивидуального и коллективного иммунитета к полиовирусам исследовали сыворотки крови населения области, полученные от лиц разных возрастных групп и проживающих на разных территориях (3600 проб).

С целью изучения циркуляции энтеровирусов среди населения исследован уровень загрязнения энтеровирусами объектов окружающей среды: фекально-бытовых сточных вод городов Свердловской области, открытых водоемов, проб водопроводной воды (1762 пробы). Алгоритм вирусологического исследования образцов фекалий и сточных вод соответствовал рекомендациям ВОЗ (WHO, 1997; WHO, 2004; WHO, 2003) и включал следующие этапы: подготовку фекальных проб (проб сточных вод) для исследования, выделение вируса на культуре клеток, идентификацию вируса. Использовали культуры клеток, референс-штаммы (вакцинные штаммы Сэбина 3-х типов) и диагностические сыворотки, рекомендованные и полученные из источников ВОЗ.

Выделение ПВ и НПЭВ из образцов фекалий и сточных вод проводили на культурах клеток RD, НЕр-2, L20B. Идентификацию выделенных изолятов проводили в реакции нейтрализации микрометодом с помощью

поликлональных моноспецифических кроличьих анти-полио сывороток и пулов иммунных к НПЭВ лошадиных сывороток (RIVM, Нидерланды), которые позволяют идентифицировать 20 серотипов вирусов ECHO (Е), вирус Коксаки А9 (CAV9), серотипы 1-6 вирусов группы Коксаки В (CVB). Внутритиповую дифференциацию ПВ выполняли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием перекрестно-адсорбированных кроличьих антисывороток к вакцинным и диким штаммам ПВ трех серотипов (van Wezel and Hazendonk, 1979; van der Avoort et al., 1995 производства RIVM) и метода диагностической полимеразной цепной реакции (ПЦР), разработанного Yang et al., 1991, с праймерами, специфическими к вакцинным штаммам Сэбина.

Уровень нейтрализующих антител к полиовирусу определяли в реакции микронейтрализации со штаммами Сэбина 3-х типов на культуре клеток НЕр-2.

При исследовании сточных вод использовали метод сорбции вирусов с помощью пакетов с сорбентом — макропористым стеклом (МПС) и последующую элюцию (WHO 2003).

Эпидемиологический метод использовался для анализа многолетней динамики и изучения эпидемиологических особенностей заболеваемости полиомиелитом, ОВП, ЭВИ.

Статистическую обработку полученных результатов (оценку достоверности разницы двух показателей) проводили с помощью доверительного коэффициента Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Роль вирусологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора энтеровирусных инфекций в Свердловской области С 1950 г. в Свердловской области можно выделить 3 этапа в распространении заболеваемости ЭВИ: от спорадических случаев в 60-х годах XX века, регистрации крупных вспышек с 1977 г., когда серозные менингиты превысили уровень полиомиелита и легких паретических

заболеваний, до снижения заболеваемости ЭВИ, начавшейся в 90-е годы XX века. Заболеваемость ЭВИ характеризовалась периодическими эпидемическими подъемами и межэпидемическими спадами. Обязательная регистрация случаев ЭВИ в Свердловской области была введена в 2001 г. — на 5 лет раньше, чем в РФ (2006 г.). Показатель заболеваемости ЭВИ ежегодно превышает средне-российский показатель в 2,5 раза. За последние 12 лет в Свердловской области было зарегистрировано 5 крупных вспышек энтеровирусных инфекций. Несмотря на снижение показателей заболеваемости ЭВИ, их эпидемиологические особенность не изменились. Случаи ЭВИ наблюдаются обычно в крупных городах области. Показатель заболеваемости составляет 1,3 - 4,6 на 100 тыс. в годы низкой заболеваемости и 11,4 - 19,8 в годы подъемов заболеваемости ЭВИ. Чаще болеют дети до 14 лет, в основном дети 3-4 лет (показатель заболеваемости в годы подъемов ЭВИ 10,9-16,4 на 100 тыс.). Максимальные показатели заболеваемости ЭВИ наблюдали в 2006-2007 гг.

Внедрение в практику вирусологического мониторинга за ЭВИ позволило проследить периодичность смены доминирующих серотипов энтеровирусов групп ECHO и KB 1-6 и установить структуру циркулирующих НПЭВ (рис. 1, 2). Смена доминирующего серотипа совпадала с подъемами заболеваемости ЭВИ. В годы повышенной заболеваемости ЭВИ основной процент выделенных энтеровирусов принадлежал группе ECHO.

В структуре НПЭВ, выделенных из клинических проб, преобладали вирусы группы ECHO - 68%, вирусы группы KB составили 31%, группы КА - 1%. Вспышки последних лет были связаны с вирусами группы HEV В: ECHO серотипов 4, 6, 30. Эти же серотипы вызывали крупные эпидемические подъемы заболеваемости ЭВИ в РФ в 2004-2010 гг., в Беларуси, Украине 2003-2010 гг., Китае в 1999, 2000, 2003 гг., Турции в 2001-2004 гг., США в 1998-2010 гг. (Лукашев, 2005; Перескокова, 2008; Резник, 2007; Ozkaya, 2005;

Уап, 2011). Вирусы группы КВ 1-6 циркулировали больше межэпидемический период, формируя спорадическую заболеваемость.

Показатели заболеваемости серозным менингитом в Свердловской области 1980-2010 гг

!-

: _ -I __

-

п С: -•Нг

годы

Структура энтеровирусов, выделенных из проб больных ЭВИ

111111

год_

| В Коксаки В 1-6 В ЕСНО □ П8 I

Рис. 1. Показатели заболеваемости серозным менингитом и структура выделенных энтеровирусов из проб больных ЭВИ.

Рис. 2. Спектр НПЭВ, выделенных из клинического материала.

Частота выделения энтеровирусов из клинических образцов от больных с подозрением на ЭВИ была различной в различных видах клинических материалов, составила в среднем 29,4±0,4%. Частота выделения в пробах стула составила 34,2% и была достоверно выше (/?=(),009), чем из глоточных смывов и ликвора. Поскольку больной может выделять энтеровирусы в течение 3-х месяцев, частота выделения энтеровирусов из проб стула была выше даже при отсроченном обследовании. Энтеровирусы из глоточных смывов и образцов ликвора выделяли реже 24,4% и 20,2%, соответственно (разница не достоверна, />=0,156). Частота выделения из этих клинических материалов зависела от преобладающих нозологических форм. Во время подъема серозных менингитов повышалась частота выделения вирусов из проб ликвора - 38,6%. Когда герпангина и «малая болезнь» составляли 65% всех клинических форм, частота выделения энтеровирусов из глоточных смывов составила 47,1%. Высокий процент обнаружения энтеровирусов в глоточных смывах может свидетельствовать о реализации воздушно-капельного пути передачи ЭВИ в эти годы.

Из проб стула детей с диагнозами ЭВИ были выделены полиовирусы, имеющие вакцинное происхождение, что связано с получением детьми дозы ОПВ. Высокая частота выделения ПВ в 1998-1999 гг. (17,6% и 50% в структуре выделенных энтеровирусов) может быть объяснена проведением ИДИ в Свердловской области. Таким образом, мониторинг ЭВИ является дополнительным индикатором качества надзора за полиовирусами в рамках Программы ликвидации полиомиелита.

Система вирусологического мониторинга полиомиелита и острых вялых параличей в Свердловской области

В многолетней (1950-1958 гг.) динамике заболеваемости полиомиелитом в Свердловской области можно выделить 4 этапа. На этапе до применения ОПВ, отмечался выраженный рост заболеваемости до показателей 15,2 - 22 на 100 тыс. населения. Количество летальных случаев

достигало 4,2%. Случаи полиомиелита характеризовались тяжелым течением и высоким уровнем инвалидизации.

На этапе проведения иммунизации с помощью ИПВ (1958-1960 гг.) и вследствие приобретения естественного иммунитета, произошло снижение заболеваемости, особенно в возрастных группах до 1 года и старше 6 лет.

На этапе после массового применения ОПВ (1960-1978 гг.) заболеваемость полиомиелитом стала носить спорадический характер с периодическими вспышками на отдельных территориях. Наряду с практически полным исчезновением в 60-х годах заболеваний полиомиелитом, прослежен рост случаев «полиомиелитоподобных» заболеваний и регистрация случаев острых вялых параличей, связанных с недавним получением ОПВ. Последний случай полиомиелита, вызванный «местным» диким ПВ, был зарегистрирован в 1978 г.

С 1979 г. показатель заболеваемости полиомиелитом составлял 0,02 -0,04 на 100 тыс., что можно считать началом четвёртого этапа эпидпроцесса -отсутствие заболеваемости полиомиелитом.

В 1998-2010 гг. заболеваемость полиомиелитом и ОВП в Свердловской области имела те же закономерности, что и в РФ. Наибольшее количество больных с синдромом ОВП (53% от всех случаев) наблюдали до 2000 г., во время проведения НДИ. Это может быть связано с несовершенством качества диагностики и системы регистрации ОВП в первые годы работы Программы. С 1998 по 2006 гг. все случаи полиомиелита, зарегистрированные в Свердловской области, были случаями ВАПП. В 2010 г. в РФ регистрировали случаи полиомиелита, вызванные завозным диким полиовирусом типа 1. Два из них (один с летальным исходом) были выявлены в Свердловской области.

В РФ сезонных различий при регистрации случаев ОВП не отмечали (Чернявская, 2012). Особенностью Свердловской области в 1998-2005 гг. является наличие двух сезонов подъемов заболеваемости ОВП, с максимальным количеством случаев в периоды март - июнь и сентябрь -октябрь. При этом 58,3% случаев ОВП были зарегистрированы в первой

половине года, 41,7% - во втором полугодие. В 2006-2010 гг. заболеваемость ОВП в области имела один пик в июне - сентябре (58,8% случаев). Пик регистрации случаев ОВП совпадал с сезонным подъемом энтеровирусных инфекций. От больных с синдромом ОВП были выделены НПЭВ (9,8%). Серотипы НПЭВ совпадали с энтеровирусами, выделенными от больных ЭВИ. Частота выделения НПЭВ составляла: вирусы группы KB 1-6 1,6%, вирусы ECHO 6 - 5,5%, ECHO 13 - 1,6%. Остаточных явлений в виде параличей у этих больных не наблюдали. Обнаружение НПЭВ в фекальных пробах от случаев ОВП можно рассматривать как дополнительный критерий качества лабораторных исследований на полиомиелит.

Частота выделения штаммов ПВ в 1998-2010 гг. составила в среднем 11,1%. Это несколько выше среднего показателя по России — 7,9%. Все полиовирусы были охарактеризованы как имеющие вакцинное происхождение, за исключением вирусов типа 1, выделенных в 2010 г. во время вспышки полиомиелита в Европейском регионе ВОЗ. Из клинического материала от 2-х больных паралитическим полиомиелитом из Таджикистана и Узбекистана были выделены дикие ПВ типа 1. Выявление случаев заноса дикого ПВ типа 1 подтвердило значение системы вирусологического мониторинга в эпидемиологическом надзоре, позволило провести своевременные противоэпидемические мероприятия в очаге, не допустить распространение вируса.

В период проведения НДИ и подчищающих иммунизаций в Свердловской области, как и во всей стране, выделяли максимальное количество вакцинных ПВ (75% от всех ПВ). С сокращением применения ОПВ, снижалось выделение ПВ (с 14,5% до 5,9%), и росла частота обнаружения НПЭВ (с 0% до 8,9%).

Частота выделения ПВ типа 3 от случаев ОВП (58,8%) была достоверно выше, чем других полиовирусов (р<0,001): ПВ типа 1 - 23,7% и ПВ типа 2 -17,5%. Статистически значимых различий между частотой выделения ПВ типа 1 и 2 не наблюдали (р=0,132). Типовое распределение ПВ, выделенных

от случаев ОВП в Свердловской области, совпадало с данными для РФ (Иванова, 2009). Преимущественное выделение ПВ типа 3 на фоне применения ОПВ согласуется с литературными данными о длительном выделении этого серотипа от недавних реципиентов живой полиовирусной вакцины (Samoilovich, 2003).

За 10 лет в Свердловской области было зарегистрировано 26 «горячих» случаев. Частота выделения полиовирусов от больных с ОВП, классифицированных как «горячий» случай, в 2002-2010 гг. составляла 29,2%, это выше показателя для РФ (23%), что свидетельствует о высоком качестве зпиднадзора за ОВП. ПВ типа 2 выделяли 6 детей, ПВ типа 3-6 детей, в 2-х случаях из проб были выделены смеси ПВ типа 1 и 2, в 1 случае был выделен вирус KB 1-6. Среди «горячих случаев» ОВП, зарегистрированных в 1998-2010 гг., 7 случаев были классифицированы как случаи В Al Ш, что составило 6,4% от всех случаев BA11I1 в РФ.

В 1998-2010 гг. диагноз «ВАПП» в Свердловской области был поставлен 7 детям (6,4% от ВАПП РФ). Из проб детей с ВАПП выделяли ПВ типа 3 в 56% случаев, ПВ типа 2 - 33,3%, ПВ типа 1 - 11,1%. Типовое распределение ПВ, выделенных от случаев ВАПП, зарегистрированных в Свердловской области совпадало с распределением ПВ, выделенных в РФ.

Частота выделения полиовирусов от здоровых детей, контактных со случаями ОВП, в наших исследованиях составила 5,5%, что согласуется с данными, полученными для РФ в целом - 5,9%. Как при исследовании проб от ОВП, большую часть находок из проб здоровых контактных детей составлял ПВ типа 3 (60%), ПВ типа 1 был обнаружен в 30% случаев, ПВ типа 2 в 10%. НПЭВ от этой группы детей выделено не было. Таким образом, в структуре выделенных полиовирусов из проб от случаев ОВП, случаев ВАПП, здоровых детей - реципиентов ОПВ, контактных со случаями ОВП, достоверно преобладал ПВ типа 3 (р<0,001). Распределение серотипов ПВ, выделенных из фекальных проб детей Свердловской области, соответствует

данным по РФ и литературным данным для развитых странах с прерванной циркуляцией дикого полиовируса, использующих ОПВ.

Частота выделения энтеровирусов из проб стула здоровых детей, групп риска (мигрантов из эндемичных и недавно эндемичных по полиомиелиту стран, республик Северного Кавказа, стран СНГ) достигала 7,3%. Среди выделенных штаммов 61,5% составляли ПВ вакцинного происхождения, 38,5% - НПЭВ. В отличие от результатов исследования проб стула детей -коренных жителей Свердловской области, от детей группы риска чаще выделяли ПВ типа 1 (44,4%). ПВ типа 2 и 3 выделяли в 29,6% и 25,9% случаев, соответственно. Данные о преобладании вакцинного ПВ типа 1 у мигрантов могут свидетельствовать о получении детьми ОПВ в срок не более 7 дней с момента исследований.

Значение мониторинга групп риска в качестве компонента системы вирусологического надзора за полиовирусами было подтверждено в 2010 г., когда в очаге полиомиелита (г. Екатеринбург) был выделен дикий ПВ типа 1 у здорового взрослого гражданина Таджикистана. Эта находка подтверждает высокую роль миграционного фактора в распространении дикого полиовируса для крупного промышленного региона.

Частота выделения НПЭВ здоровыми детьми, прибывающими в Свердловскую область, составила 4% (от числа положительных проб). Некоторые из обнаруженных штаммов имели эпидемическое распространение в области. В 2004 г. ECHO 4 выделяли от случаев ЭВИ в Екатеринбурге и детей, прибывших из Азербайджана с признаками ЭВИ. В 2009-2010 гг. вирус ECHO 13 выделяли от больных ЭВИ в РФ и мигрантов, прибывших из Таджикистана с признаками ЭВИ. Высокий процент выделения энтеровирусов от мигрантов и совпадение серотипов указывает на роль миграционного фактора в распространении энтеровирусов, ранее не циркулировавших в Свердловской области.

В 2007-2010 гг. частота выделения энтеровирусов в детских коллективах домов ребенка составляла 9,3%, что значительно ниже, чем в 70-

е годы прошлого века (27,6% - 50%). Снижение количества выделителей энтеровирусов среди здорового детского населения может быть связано с повышением санитарно-гигиенического уровня жизни. В структуре выделенных вирусов KB 1-6 составили 66,7%, вакцинные ПВ - 26,2%, ECHO - 7,1%. Несмотря на снижение выделения энтеровирусов в детских коллективах области, обнаружение нами выделителей вакцинных ПВ, даже в условиях использования ИПВ, подтверждает высокую степень риска этой группы населения в формировании ВРПВ.

Изучение коллективного иммунитета к вирусу полиомиелита населения Свердловской области

Исследования популяционного иммунитета к полиовирусам у жителей области позволили проследить улучшение показателей иммунитета во всех возрастных группах населения. До проведения НДИ, в 1995 г. 25% детей до 14 лет не имели антител к трем типам полиовирусов. С 1998 г., после проведения НДИ, среди 2 900 обследованных детей лица с отсутствием антител к трем типам ПВ не обнаружены (рис. 3).

В группе 3-х - 4-х лет количество детей, имеющих защитные титры антител к полиовирусам, выросло: для ПВ типа 1 с 88,1% до 100%; к ПВ типа 2 с 95,4% до 100%, к ПВ типа 3 с 92,3% до 94,4%. В группе 14 лет количество детей, имеющих защитные титры антител к ПВ типа 1 возросло с 88% до 99%, к ПВ типа 2 с 94,5% до 98%, к ПВ типа 3 с 84% до 94%.

Установлена положительная динамика значений СГТ антител к вирусу полиомиелита. В группе дошкольников 3-4 лет СГТ нейтрализующих антител выросли к ПВ типа 1 с 3,3±0,2 до 5,5±0,2; к ПВ типа 2 с 5,4±0,2 до 7,9±0,1; к ПВ типа 3 с 4,3±0,1 до 6,1 ±0,1. В группе школьников 14 лет СГТ антител увеличился к ПВ типа 1 с 3,6±0,2 до 6,5±0,2, к ПВ типа 2 с 5,1±0,1 до 5,8±0,2, к ПВ типа 3 с 3,7±0,1 до 4,1±0,1. Такие показатели были достигнуты благодаря плановой иммунизации, а так же проведению туровых иммунизаций в виде НДИ.

год

Рис. 3. Количество детей до 14 лет, не имеющих антитела к трем типам ПВ

В результате проведения НДИ населения области, которое не было охвачено этими мероприятиями, было иммунизировано пассивно. В группе детей 9-10 лет количество имеющих антитела возросло: к ПВ типа 1 с 97% до 100%, к ПВ типа 2 с 93% до 99%, к ПВ типа 3 с 93% до 96%. У подростков 15-17 лет количество детей, имеющих антитела к ПВ типа 1, увеличилось с 88,2% до 100%; к ПВ типа 2 - с 97,7% до 100%; к ПВ типа 3 - с 84,1% до 95,3%. Наблюдали повышение СГТ антител наблюдали к ПВ типа 1 с 4,8±0,2 до 6,8±0,1; к ПВ типа 2-е 5,4±0,2 до 6,1±0,1; к ПВ 3 - с 4,3±0,1 до 4,5±0,1. Результаты исследований показали высокую напряженность иммунитета к полиовирусам у взрослого населения. Показатели СГТ антител у взрослого населения области с 1997 по 2006 гг. выросли: к ПВ типа 1 с 4,2±0,1 до 4,6±0,1; к ПВ типа 2 с 3,6±0,1 до 4,6±0,1; к ПВ типа 3 с 3,2±0,1 до 4,0±0,1.

Таким образом, наличие высокого уровня коллективного иммунитета, сформированного в процессе плановой иммунизации и проведения туровых иммунизаций (НДИ), свидетельствует о хорошей защищённости жителей Свердловской области от вируса полиомиелита. Благодаря этому не получила распространение циркуляция дикого ПВ во время заноса в 2010 г.

Вирусологический надзор за контаминацией энтеровирусами объектов окружающей среды Свердловской области

Присутствие энтеровирусов в сточных водах отражает их циркуляцию среди населения, В рамках Программы ликвидации полиомиелита надзор за сточными водами изначально рассматривался как факультативный, однако, на завершающих стадиях Программы надзор за сточными водами приобретает большее значение.

Наблюдения, выполненные в 1998-2010 гг., показали, что частота выделения энтеровирусов из сточных водах Свердловской области колебалось от 6 до 33%. Средний годовой показатель выделения энтеровирусов из сточных вод составлял 10,9%. С 1998 по 2001 гг. было выделено 48,8% всех ПВ. Снижение находок ПВ с 2001 года (после прекращения НДИ) подтверждает, что в детской популяции сократилось количество выделителей вакцинных ПВ. Структура полиовирусов выделенных из проб сточных вод совпадала с результатами исследований клинических материалов. Преобладало выделение вакцинного ПВ типа 3. Соотношение ПВ типа 1, 2, 3, выделенных из проб сточных вод составляло 19,5%, 34,1%, 46,3% соответственно. Дикий ПВ в пробах окружающей среды обнаружен не был. Внедренный в практику высокочувствительный мониторинг сточных вод позволил сформировать систему слежения за возможной скрытой циркуляцией диких полиовирусов. Полученные результаты стали дополнительным доказательством отсутствия циркуляции диких ПВ при сертификации территории как «свободной от полиомиелита».

При изучении эффективности точек забора сточных вод было установлено, что частота выделения энтеровирусов из проб колодцев жилых микрорайонов составила 21,9% и была достоверно выше (р=0,004), чем из проб сточных вод домов ребенка - 19,3%, и колодцев инфекционных больниц области - 12,3%. Наименьший процент положительных проб был обнаружен в пробах с городских очистных сооружений (10,8%). Несмотря на разброс

показателей, процент выделения ПВ из сточных вод был практически одинаков (3,1 - 4,4%) и не зависел от места забора пробы.

Прослежена динамика контаминации сточных вод эпидемически значимыми штаммами энтеровирусов (рис. 4). Весенний подъем выделяемое™ энтеровирусов из сточных вод происходил на фоне низких показателей заболеваемости ЭВИ. Высокую частоту выделения энтеровирусов в стоках наблюдали уже за один месяц до и один месяц после пика заболеваемости ЭВИ. Таким образом, уровень контаминации сточных вод служит индикатором роста заболеваемости ЭВИ.

Периодичность присутствия энтеровирусов группы ECHO и KB 1-6 в пробах сточных вод совпадала с заболеваемостью ЭВИ. При авариях водопроводных сетей сточные воды, как перманентный резервуар энтеровирусов, являются источником заражения питьевой воды.

процент положительных проб » количество больных

4 00

- 200

Рис 4. Сезонная динамика выделения энтеровирусов из сточных вод и заболеваемость ЭВИ в Свердловской области.

Это было подтверждено обнаружением энтеровирусов в водопроводной воде при подъеме сезонной заболеваемости ЭВИ: в 2006-2007 гг.- КВ 1-6, в 2010 г.-ЕСНО 6.

22

ВЫВОДЫ

1. Доказано, что унифицированная система вирусологического мониторинга за энтеровирусами (полиовирусами и НПЭВ) является основой эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Вирусологический мониторинг включает: мониторинг за циркуляцией энтеровирусов среди различных возрастных групп населения, групп риска и объектов окружающей среды; мониторинг за состоянием популяционного иммунитета к полиовирусам.

2. Доказано отсутствие циркуляции дикого вируса полиомиелита на территории Свердловского региона с 1998 г. Случаи полиомиелита в период 1998-2006 гг. этиологически расшифрованы как ВАПП. Выявление заноса дикого вируса полиомиелита типа 1 в г. Екатеринбурге в 2010 г. подтвердило значимость системы вирусологического мониторинга в эпидемиологическом надзоре, позволило провести противоэпидемические мероприятия в очаге и предотвратить распространение дикого полиовируса.

3. Установлена этиологическая роль вирусов группы HEV В в заболеваемости энтеровирусными инфекциями: в межэпидемические периоды в этиологии энтеровирусных заболеваний преобладали вирусы группы Коксаки В (серотипы 1-6), в периоды подъемов заболеваемости -вирусы группы ECHO (серотипы 4, 6,30).

4. Доказано, что структура энтеровирусов, выделенных из объектов окружающей среды, соответствует структуре энтеровирусов, выделенных из проб населения области (больных ЭВИ и ОВП, групп риска и здорового населения). Установлено, что контаминация энтеровирусами объектов окружающей среды опережает появление манифестных случаев заболеваний и широкую циркуляцию энтеровирусов в популяции.

5. Показана роль Национальных дней иммунизации в формировании популяционного иммунитета жителей области, не участвовавших в туровых вакцинациях (дети 9-10 лет, подростки 15-17 лет, взрослое население). Высокий уровень коллективного иммунитета препятствовал распространению дикого вируса полиомиелита после заноса в 2010 г.

6. Установлены эпидемические особенности заболеваемости энтеровирусными инфекциями в Свердловской области: наиболее часто болеют жители крупных городов, дети до 14 лет, преимущественно дошкольники 3-6 лет, заболеваемость имеет летне-осеннюю сезонность. На основании анализа многолетней (1950-2010 гг.) заболеваемости энтеровирусными инфекциями выделено 3 периода: спорадической заболеваемости, крупных вспышек, вновь период спорадической заболеваемости. Установлена периодичность подъемов и спадов заболевания внутри этих периодов, совпадающая со сменой доминирующего серотипа вируса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в условиях сертификации Свердловской областикак территории, свободной от полиомиелита. / C.B. Скрябина, О.С. Утницкая, В.В. Романенко, А.И. Юровских, Т.М. Мотус, Т.Э. Снитковская. // Эпидемический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. - Сборник материалов по обмену опытом работы в регионах Российской Федерации. М. Минздрав России 2002 С. 78-84

2. О работе Свердловского регионального центра эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации. / Скрябина C.B., Снитковская Т.Э., Романенко В.В., Юровских А.И., Утницкая О.С. // Ликвидация полиомиелита в России.-Сборник материалов по обмену опыта работы. М. 2006 С 44-50

3. Характеристика энтеровирусных инфекций в Свердловской области. / Снитковская Т.Э., Скрябина C.B. // Уральский медицинский журнал. Екатеринбург №8 -2008 г. С 146-149.

4. Анализ филогенетических связей энтеровирусов, выделенных от больных серозным менингитом в г. Екатеринберге и Свердловской области в 2008 г. / Устюжанин A.B. Резайкин A.B. Снитковская Т.Э. Скрябина C.B.

Сабитов А.У. Хаматова Ю.Б Сергеев А.Г. // Уральский медицинский журнал № 13. Екатеринбург 2011 С19-23.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВАЗ (WHA) - Всемирная Ассамблея Здравоохранения (World Health Assembly)

ВАПП - вакциноассоциированный паралитический полиомиелит ВОЗ (WHO) - Всемирная Организация Здравоохранения (World Health Organization)

ВТД- внугритиповая дифференциация полиовирусов ДЦУ - детские дошкольные учреждения ДОУ - детские оздоровительные учреждения ИД - инфекционная доза

И UIJ - инактивированная полиовирусная вакцина КА - Коксаки А KB - Коксаки В

ЛПУ- лечебно-профилактические учреждения

НДИ - Национальные Дни Иммунизации

HJI - Национальная референс-лаборатория

НПЭВ - неполиомиелитные энтеровирусы

НТНПЭВ — нетипирующиеся неполиомиелитные энтеровирусы

ОВП - острый вялый паралич

ООС - объекты окружающей среды

ОПВ - оральная полиовирусная вакцина

ПВ — вирус полиомиелита (полиовирус)

ПЦР (PCR) - полиомеразная цепная реакция

РЛ - Региональная лаборатория

СГТ — средний геометрический титр антител

ЦНС - центральная нервная система

ЦПЭ (ЦПД) - цитопатический эффект (цитопатическое действие) ЭВИ - энтеровирусные инфекции

ВРПВ (VDPV) - значительно дивергировавшие от вакцинного предка полиовирусы (vaccine-derivedpolioviruses)

Подписано в печать 06.11.2013 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 144. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата биологических наук, Снитковская, Татьяна Эдуардовна, Екатеринбург

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ИНСТИТУТ ПОЛИОМИЕЛИТА И ВИРУСНЫХ ЭНЦЕФАЛИТОВ

ИМЕНИ М.П. ЧУМАКОВА» РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ»

На правах рукописи

лит /.С71А0

и "Г 4. у | -г л. ■¿и 7

Снитковская Татьяна Эдуардовна

Роль унифицированной системы вирусологического мониторинга в эпидемиологическом надзоре за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в крупном промышленном регионе

Специальность 03.02.02. - «вирусология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Научные руководители: д.м. н. Иванова О.Е. д.м.н. Романенко В.В.

Екатеринбург 2013

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений....................................................................................................................................4

Введение..................................................................................................................................................................5

Глава 1. Обзор литературы................................................................................................................13

1.1 Основные свойства энтеровирусов..........................................................................................13

1.2 Патогенез и клинические синдромы инфекций энтеровирусноЙ этиологии, их распространение и эпидемиология..............................................................18

1.2.1 Патогенез и клинические формы энтеровирусных инфекций..................18

1.2.2 Эпидемиология энтеровирусных инфекций..............................................................25

1.3 Патогенез и клинические синдромы полиомиелита, его распространение и эпидемиология..................................................................................................28

1.3.1 Патогенез и клинические формы полиомиелита..................................................28

1.3.2 Эпидемиология полиомиелита................................................................................................31

1.4 Иммунитет и специфическая профилактика энтеровирусных инфекций и полиомиелита........................................................................................................................38

1.5 Контаминация водных объектов энтеровирусами................................................40

Глава 2. Материалы и методы исследований ................................................................43

2.1 Региональные особенности Свердловской области................................................43

2.2 Вирусологические и эпидемиологические методы исследований..............43

Собственные исследования................................................................................................................51

Глава 3. Роль вирусологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора энтеровирусных инфекций в

Свердловской области..............................................................................................................................51

3.1 Анализ заболеваемости ЭВИ в Свердловской области..................................51

3.2 Вспышечная заболеваемость ЭВИ в Свердловской области 19982010 гг ......................................................................................................................................................................55

3.3 Результаты вирусологических исследований клинического материала от больных энтеровирусными инфекциями................................................60

3.4 Результаты наблюдений замены доминирующих штаммов энтеровирусов, циркулирующих на территории Свердловской области 63

Глава 4. Система вирусологического мониторинга полиомиелита 70 и острых вялых параличей в Свердловской области

4.1 Многолетний анализ эпидемиологических особенностей заболеваемости полиомиелитом и ОВП в Свердловской области 19501997 гг.................................................................................... 70

4.2 Заболеваемость полиомиелитом и ОВП в Свердловской области в

годы реализации Программы искоренения полиомиелита 1998-2010 гг 73

4.3 Результаты исследований проб стула детей с синдромом ОВП.......... 78

4.4 Случаи вакциноассоциированного полиомиелита в Свердловской области в 1998-2010 гг................................................................ 84

4.5 Слежение за циркуляцией энтеровирусов среди контингентов групп риска..................................................................................... 86

4.6 Случаи импортации дикого вируса на территории Свердловской области, противоэпидемические мероприятия в очаге полиомиелита в

2010 г.................................................................................... 91

Глава 5. Изучение коллективного иммунитета к вирусу полиомиелита населения Свердловской области.......................... 96

5.1 Организация прививочной работы в Свердловской области............. 96

5.2 Изучение коллективного иммунитета к полиомиелиту населения Свердловской области................................................................. 98

5.3 Изучение уровня иммунитета к полиомиелиту в группах риска........ 106

Глава 6. Вирусологический надзор за контаминацией энтеровирусами объектов окружающей среды Свердловской области.................................................................................. 111

6.1 Организация надзора за объектами окружающей среды при завозе дикого вируса полиомиелита в Свердловскую область........................ 126

6.2 Надзор за вирусной контаминацией питьевой воды области............ 127

Глава 7. Обсуждение результатов исследований............................ 131

Выводы................................................................................... 148

Список литературы................................................................. 150

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАЗ (WHA) — Всемирная Ассамблея Здравоохранения ( World Health Assembly)

ВАПП — вакциноассоциированный паралитический полиомиелит ВОЗ (WHO) - Всемирная Организация Здравоохранения (World Health Organization)

ВТД - внутритиповая дифференциация полиовирусов ДДУ - детские дошкольные учреждения ДОУ — детские оздоровительные учреждения ИД - инфекционная доза

ИПВ - инактивированная полиовирусная вакцина КА - Коксаки А KB - Коксаки В

ЛПУ- лечебно-профилактические учреждения

НДИ - Национальные Дни Иммунизации

HJI - Национальная референс-лаборатория

НПЭВ - неполиомиелитные энтеровирусы

НТНПЭВ — нетипирующиеся неполиомиелитные энтеровирусы

ОВП - острый вялый паралич

ООС - объекты окружающей среды

ОПВ - оральная полиовирусная вакцина

ИВ - вирус полиомиелита (полиовирус)

ПЦР (PCR) - полиомеразная цепная реакция

PJI - Региональная лаборатория

СГТ — средний геометрический титр антител

ЦНС - центральная нервная система

ЦПЭ (ЦПД) — цитопатический эффект (цитопатическое действие) ЭВИ - энтеровирусные инфекции

ВРПВ (VDPV) - значительно дивергировавшие от вакцинного предка полиовирусы (vaccine-derivedpolioviruses)

Введение

Актуальность проблемы

Энтеровирусные инфекции, вызываемые представителями рода Enterovirus - полиовирусами, вирусами Коксаки, и ECHO, характеризуются значительным полиморфизмом клинических проявлений, наиболее важным из которых по своим социальным последствиям является полиомиелит. Помимо полиомиелита, энтеровирусы способны вызывать полиомиелитоподобные заболевания, асептический менингит, энцефалит, энцефаломиокардит новорожденных, миокардиты и перикардиты, эпидемическую миалгию, герпангину, респираторные и кишечно-желудочные расстройства, увеит, геморрагический конъюнктивит. Один и тот же серотип энтеровирусов может вызывать несколько клинических синдромов, а одна и та же клиническая картина может быть вызвана разными серотипами. Описаны случаи инфекций энтеровирусной этиологии, ассоциированные с хроническими заболеваниями (диабет, кардиомиопатии) и, одновременно, активная циркуляция энтеровирусов среди здорового населения. Энтеровирусы широко распространены на всех континентах, имеют один и тот же резервуар и источник инфекции, одинаковые механизмы, пути и факторы передачи. Все это делает возможным единый подход к организации надзора за инфекциями энтеровирусной этиологии.

Такой надзор необходим для оценки эпидситуации, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических мероприятий. Информационной основой эпидемиологического надзора за энтеровирусными инфекциями является вирусологический мониторинг энтеровирусов, который включает:

мониторинг заболеваемости на основе вирусологической диагностики случаев полиомиелита и энтеровирусных инфекций;

- надзор за циркуляцией энтеровирусов в популяции с помощью исследования объектов окружающей среды, целевых групп клинически здорового населения;

- надзор за популяционным иммунитетом к полиомиелиту.

Подобные исследования могут выполняться в одной лаборатории с

использованием стандартных лабораторных методов. Хотя основы лабораторной диагностики энтеровирусных инфекций были разработаны ещё в 60-70-е годы XX века, унифицированной системы вирусологического мониторинга за энтеровирусами, включая полиовирусы, не существовало.

Особое значение вирусологический мониторинг за энтеровирусами приобрел в последнее время в связи с реализацией программы ликвидации полиомиелита. Решение проблем искоренения полиомиелита было невозможно без создания высокочувствительной системы вирусологического надзора. Критерием ликвидации полиомиелита является лабораторно подтвержденное отсутствие случаев заболевания, вызванных диким полиовирусом, отсутствие выделения дикого полиовируса из любых возможных материалов (клинических проб, проб из объектов окружающей среды). Слежение за неполиомиелитными энтеровирусами предлагалось только в качестве дополнительного критерия чувствительности системы вирусологического мониторинга полиомиелита. Однако, накопленные за последние годы, данные о роли энтеровирусов в инфекционной патологии человека (их широкое распространение, вариабильность в клинических проявлениях и степени тяжести вызываемых ими заболеваний) свидетельствуют о серьезной проблеме, создаваемой энтеровирусными инфекциями для здравоохранения многих стран. Большое значение надзор за энтеровирусными инфекциями приобретает в период искоренения полиомиелита и отмены применения оральной полиовирусной вакцины (ОПВ), в связи с выведением полиовирусов из естественной природной циркуляции, что может привести к активизации эпидемического процесса других неполоиэнтеровирусов.

Запланированное исследование имеет особую актуальность для Свердловской области, где традиционно регистрируется значительное количество случаев заболевания энтеровирусными инфекциями, при этом показатель заболеваемости на 100 тыс. населения превышает среднероссийский.

Схожесть клинических синдромов, вызванных полиовирусами и неполиомиелитными энтеровирусами, одинаковые механизмы передачи, родство самих этиологических агентов, единые методы вирусологической диагностики дают возможность объединить их в унифицированную систему вирусологического надзора за энтеровирусными инфекциями и полиомиелитом в системе эпидемиологического надзора за этими инфекциями, что и явилось целью данной работы. Цель работы:

Научно обосновать составляющие компоненты и роль унифицированной системы вирусологического мониторинга за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в крупном регионе. Задачи исследования

1. На основании многолетних наблюдений (с 1950 г. по 2010 г.) охарактеризовать и установить эпидемиологические особенности заболеваемости полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями среди населения Свердловской области.

2. Изучить особенности циркуляции полиовирусов и неполиомиелитных энтеровирусов среди населения Свердловской области. Изучить серотиповой состав вирусов, определить доминирующие серотипы при различных эпидемических ситуациях.

3. Изучить особенности контаминации полиовирусами и неполиомиелитными энтеровирусами объектов окружающей среды (сточные воды, питьевая вода) Свердловской области. Определить роль водных объектов окружающей среды в распространении заболеваний энтеровирусной этиологии.

4. Изучить влияние туровых вакцинаций живой полиомиелитной вакциной на уровень популяционного иммунитета различных возрастных групп населения Свердловской области.

5. Изучить роль отдельных компонентов унифицированной системы вирусологического мониторинга за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в системе эпидемиологического надзора.

Научная новизна:

1. Впервые проведен многолетний анализ заболеваемости инфекциями энтеровирусной этиологии, полиомиелитом и ОВП в Свердловской области - крупном промышленном регионе с населением 4,5 млн. человек - за период 1950-2010 гг.

2. На основании исследования большого количества различных клинических материалов, (от больных, от различных целевых групп), впервые получены сведения о циркуляции полиовирусов и неполиомиелитных энтеровирусов в Свердловской области, определён серотиповой состав, установлена роль определённых серотипов в формировании заболеваемости энтеровирусными инфекциями.

3. На основании многолетнего исследования водных объектов окружающей среды, впервые изучен серотиповой состав энтеровирусов, проведена корреляция с результатами изучения клинических материалов, полученных от людей, установлена заражённость энтеровирусами водных объектов окружающей среды и роль системы водоснабжения в распространении заболеваний энтеровирусной этиологии.

4. Впервые проведена оценка уровня коллективного иммунитета к полиовирусам у жителей Свердловской области до и после сертификации ликвидации полиомиелита, проведены сравнительные исследования напряженности постпрививочного иммунитета в разных возрастных группах населения области.

5. Впервые обобщён опыт проведения вирусологического мониторинга за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в Свердловской области,

даны обоснования необходимости и принципы его проведения. Показано, что для получения наиболее полной информации о циркуляции энтеровирусов необходимо проведение систематического мониторинга, состоящего из наблюдения за заболеваемостью инфекциями энтеровирусной этиологии, комплексом мероприятий по надзору за полиомиелитом и ОВП, вирусологического мониторинга за энтеровирусной контаминацией сточных вод. Практическая значимость

Результаты выполненных исследований позволяют создать унифицированную систему вирусологического мониторинга энтеровирусов в крупном промышленном регионе, включающую надзор за полиомиелитом и ОВП, слежение за энтеровирусными инфекциями и слежение за вирусной контаминацией объектов окружающей среды.

Результаты проводимых исследований ежегодно используются при паспортизации территории области в составе РФ, как территории свободной от полиомиелита, и сертификации Европейского региона.

На основании проведенных исследований разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ЭВИ для регионального уровня реализации: оценен уровень контаминации энтеровирусами объектов окружающей среды, определены наиболее информативные точки забора сточных вод, кратность сбора проб. В результате проведенных исследований усовершенствована система диагностики энтеровирусных инфекций.

Результаты исследований были использованы при подготовке нормативных и методических документов регионального уровня внедрения:

- методических рекомендаций по проведению надзора за энтеровирусами в окружающей среде (Екатеринбург 2006 г.);

- ежегодных информационных сборников статистических и аналитических материалов «Анализ деятельности Екатеринбургского регионального центра по надзору за полиомиелитом и ОВП»;

- приказов ЦГСЭН в Свердловской области;

- государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области и мерах по ее стабилизации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Значительное сходство эпидемиологических и вирусологических особенностей, патогенеза и единого механизма передачи возбудителей, общие принципы вирусологических исследований, определяет возможность создания унифицированной системы вирусологического мониторинга за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями в системе эпидемиологического надзора за этими инфекциями.

2. Унифицированная система вирусологического мониторинга за полиомиелитом и энтеровирусными инфекциями должна включать:

мониторинг заболеваемости на основе вирусологической диагностики случаев полиомиелита и энтеровирусных инфекций;

- надзор за циркуляцией энтеровирусов в популяции с помощью исследования объектов окружающей среды, целевых групп клинически здорового населения;

- надзор за популяционным иммунитетом к полиомиелиту.

3. Уровень циркуляции неполиомиелитных энтеровирусов среди населения и содержания НПЭВ в окружающей среде Свердловской области определяют динамику заболеваемости населения энтеровирусными инфекциями.

4. Вирусологический мониторинг лежит в основе эпидемиологического надзора, позволяющего провести качественную эпидемиологическую диагностику, на основании которой разрабатываются целенаправленные профилактические мероприятия.

Публикации

По материалам исследований опубликовано 5 печатных работ в отечественных научных журналах и сборниках научных трудов, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Основные положения работы представлены и доложены на первом конгрессе педиатров Урала (Екат�