Роль тканевых, клеточных и молекулярных механизмов в развитии различных вариантов воспаления бронхиальных путей

Геренг, Елена Андреевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Роль тканевых, клеточных и молекулярных механизмов в развитии различных вариантов воспаления бронхиальных путей
ВАК РФ 03.03.04, Клеточная биология, цитология, гистология

Автореферат диссертации по теме "Роль тканевых, клеточных и молекулярных механизмов в развитии различных вариантов воспаления бронхиальных путей"

На правах рукописи

ГЕРЕНГ ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА

РОЛЬ ТКАНЕВЫХ, КЛЕТОЧНЫХ И МОЛЕКУЛЯРНЫХ МЕХАНИЗМОВ В РАЗВИТИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ВОСПАЛЕНИЯ БРОНХИАЛЬНЫХ ПУТЕЙ

03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология 14.01.25 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 С [,.,-ц,' 2С12

Томск - 2012

5017176

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Суходоле Ирина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Букреева Екатерина Борисовна

Официальные оппоненты:

Пуликов доктор медицинских наук, профессор, заведующий

Анатолий Степанович лабораторией функциональной морфологии

Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Солонский

Анатолий Владимирович

Черпогорюк Гворгий Эдинович

доктор медицинских наук, заведующий лабораторией нейробиологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт психического здоровья» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « » ьЛ-ССиЛ^ 2012 года в^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.03 при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан »

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Функциональная морфология воздухоносных путей и легких в норме и при ряде патологических состояний изучена весьма детально (Кузьмин А.З., 2007; Непомнящих Г.И., 1990, 1997, 2005; Чучалин А.Г., 2000; Непомнящих Д.Л., 2010; Chung K.F., 2000; Majo J., 2001; Davies D.E., 2003). Оценка изменений, развивающихся в бронхо-легочной системе при том или ином патологическом процессе, служит основой для понимания закономерностей компенсаторно-приспособительных реакций в органах дыхания (Непомнящих Г.И., 2005; Непомнящих Д.Л., 2010).

Воспаление дыхательных путей, спровоцированное инфекцией, травмой или действием аллергенов, приводит к характерным патоморфологическим и клиническим проявлениям бронхолегочных заболеваний, среди которых 15-25 % приходится на тяжелую бронхиальную астму (БА) и тяжелую стадию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сопровождающиеся высокой частотой жизнеугрожающих обострений и смертностью пациентов (Огородова Л.М., 2001; Княжевская Н.П., 2003; Шапорова Н.Л., 2003; Чучалин А.Г., 2004, 2010; Авдеев С.Н., 2007; Черняев А.Л., 2007; Smith Н., 2002; Eder W., 2006; Holgate S.T., 2006; Barnes P.J., 2007; Wenzel S.E., 2009; Redington A.B., 2010).

Тяжелая бронхиальная астма и тяжелая стадия хронической обструктивной болезни легких являются важными медико-социальными проблемами, так как на их долю приходится 80 % всех затрат, связанных с заболеваниями бронхолегочной системы, - это как прямые затраты на медикаментозное обеспечение, оказание дорогостоящей экстренной помощи, так и непрямые затраты, обусловленные длительными периодами нетрудоспособности пациентов (Черняев А.Л., 1998; Огородова Л.М., 2001;

Чучалин А.Г., 2004).

По результатам проведенных в последние годы эпидемиологических исследований (AIRE, AIRCEE, AIA, НАБА'Г) контроль над заболеванием У пациентов с тяжелой бронхиальной астмой регистрируется лишь у 5-20 % больных, что связано в первую очередь с неадекватным степени ее тяжести лечением. В зависимости от чувствительности к терапии астму разделяют на чувствительную и резистентную. 1С последней относят астму тяжелого течения, характеризующуюся недостаточным контролем, несмотря на применение адекватных доз ингаляционных кортикостероидов.

Терапевтически резистентная бронхиальная астма отличается выраженным полиморфизмом: к ней относятся фенотипы «brittle» (нестабильная форма) и «астма с фиксированной бронхообструкцией»

(гормонозависимая) (Кобякова О.С., 2005; Огородова Л.М., 2005; Holgate S.T., 2004; Barnes P.J., 2007; Wenzel S.E., 2009).

Клиницисты нередко сталкиваются с проблемой дифференциальной диагностики тяжелых форм бронхиальной астмы и тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких. До настоящего времени четко не определены морфологические предикторы развития тяжелой терапевтически резистентной бронхиальной астмы, а также не разработаны дифференциальные критерии патоморфоза тяжелой астмы и тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких.

Единственным способом получения достоверной информации о морфо-функционалыюм состоянии бронхиального дерева являются бронхоскопические методы исследования, хотя эти манипуляции инвазивны и могут спровоцировать утяжеление состояния пациентов (Виггинс Дж., 1991; Непомнящих Г.И., 2005; Davies D.E., 2003; Boulet L.P., 2008). В этой связи заслуживает внимания возможность анализа индуцированной мокроты и бронхиальных смывов, клеточный и молекулярный состав которых, по-видимому, отражает состояние бронхиального дерева (Авдеев С.Н., 1998; Цой А.Н., 2007; Rutgers S.R., 2000; Hudy М.Н., 2010).

Морфофункциональиые изменения в органах дыхания, выявленные при анализе биоптатов слизистой оболочки бронхов, в сопоставлении с исследованием бронхиальных смывов и индуцированной мокроты могут служить базисом для определения тканевых, клеточных и молекулярных предикторов тяжелого течения бронхиальной астмы, а также дифференциальных критериев между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Цель работы

Цель диссертационной работы - выявить ведущие тканевые, клеточные и молекулярные взаимодействия в воздухоносных путях при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких.

Задачи исследования

1. Изучить морфофункциональиые особенности слизистой оболочки бронхов у пациентов с тяжелой терапевтически чувствительной и терапевтически резистентной бронхиальной астмой.

2. Оценить состояние тканевых, клеточных и молекулярных компонентов бронхиальной стенки и сопоставить их с клинико-функциональными параметрами у больных терапевтически резистентной бронхиальной астмой фенотипа «brittle» (нестабильная астма).

3. На основании диагностики функций внешнего дыхания, гистологического, иммуногистохимического, ультраструктурного анализа

бронхобиоптатов, цитологического, иммунологического и биохимического исследования бронхиальных смывов и индуцированной мокроты выявить тканевые, клеточные и молекулярные механизмы, характерные для терапевтически резистентной бронхиальной астмы фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» (гормонозависимая).

4. Дать морфофункциональную характеристику бронхобиоптатов, бронхиальных смывов и индуцированной мокроты при тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких.

5. Выявить тканевые, клеточные и молекулярные маркеры, отличающие тяжелую бронхи&тьную астму от тяжелой стадии хронической обструктишюй болезни легких.

Научная новизна

Проведено комплексное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки бронхов, бронхиальных смывов и индуцированной мокроты при тяжелой бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких.

Впервые показано, что резистентная к герапии бронхиальная астма сопровождается более высокой концентрацией оксида азота в бронхиальном содержимом на фоне повышения функциональной активности тучных клеток и слизеобразующей функции бокаловидных экзокрипоцитов в слизистой оболочке бронхов.

Получены новые данные, играющие ключевую роль при разделении тяжелой терапевтически резистентной астмы на фенотипы «brittle» и «астма с фиксированной бронхообструкцией», - это усиление экспрессии рецепторов к трансформирующему фактору роста Pi на клетках бронхиального эпителия, возрастание удельного объема митохондрий и лизосом в реснитчатых эпителиоцитах, увеличение доли «светлых» и «темных» эндотелиоцитов капилляров слизистой оболочки бронхов, а также снижение концентрации интерлейкина-10 в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте.

Впервые продемонстрировано, что высота эпителиального пласта и толщина базальной мембраны, плотность распределения CD4+- и CD8+-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов, удельный объем капилляров закрытого типа, а также концентрация трансформирующего фактора роста рь активность эластазы в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте являются наиболее информативными показателями при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Впервые обнаружено, что тканевые изменения слизистой оболочки бронхов коррелируют с морфологическими параметрами и функциональными

особенностями клеток воспалительного инфильтрата, концентрацией иммунорегуляторных молекул, цитокинов и ростовых факторов в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте, а также с клинико-функциональными тестами, отражающими выраженность бронхо-обструктивного синдрома при тяжелой бронхиальной астме и тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких.

Впервые установлены положительные взаимосвязи между плотностью распределения макрофагов и дегранулированных эозинофилоп в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов, выраженностью экспрессии мРНК генов М3-холинорецептора, Нррсцсп тора на этих клетках, концентрацией интерлейкина-4 в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте, а также показателями ПК20 (предельной концентрацией метахолина, вызывающей падение объема форсированного выдоха на 20 % за 1 секунду) при бронхиальной астме фенотипа «brittle» (нестабильная форма).

Толщина базальной мембраны эпителиальной выстилки бронхов, концентрация трансформирующего фактора роста Pi в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте у пациентов с астмой с фиксированной бронхообструкцией (гормонозависимой) положительно коррелировала как с длительностью болезни, так и с параметрами суточной лабильности бронхов.

Выявлены отрицательные корреляции между плотностью распределения фибробластов, межэпителиальных нейтрофилов и С08+-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов, концентрацией фактора некроза опухоли а в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте, а также индексом Тиффно (отношением объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких) при тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких.

Практическая значимость работы

Определение концентрации интерлейкина-4, трансформирующего фактора роста рь активности эластазы и cii-протеиназного ингибитора в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте можно использовать для дифференциальной диагностики тяжелой бронхиальной астмы и тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких. Абсолютное число CD34-, CD41-лимфоцитов, концентрация интерлейкина-8, 10 в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте являются значимыми маркерами при разделении тяжелой терапевтически резистентной бронхиальной астмы на фенотипы «brittle» (нестабильная) и «астма с фиксированной бронхообструкцией» (гормонозависимая).

Множественные корреляции между концентрацией про- и противовоспалительных цитокинов, трансформирующего фактора роста р,, а также

активностью эластазы и агпротеиназного ингибитора в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте позволяют рекомендовать индуцированное мокротоотделение как неинвазивный тест для идентификации варианта, выраженности и активности воспалительного процесса в дыхательных путях.

Результаты работы могут быть использовапы в педагогическом процессе на кафедрах морфологии, гистологии, патологической анатомии и патологической физиологии, а также в аллергологических и пульмонологических отделениях функциональной диагностики научно-исследовательских институтов и учреждений практического здравоохранения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах морфологии и общей патологии, патологической анатомии, фундаментальных оеггов клинической медицины, госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

1. К ведущим морфологическим признакам, определяющим резистентность к проводимой терапии у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, относятся усиленная дегрануляция тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, сочетающаяся с гипертрофией бокаловидных экзокриноцитов, уплотнением в них секреторных везикул и расширением цистерн эндоплазматического ретикулума.

2. Тяжелая терапевтически резистентная бронхиальная астма фенотипа «brittle» (нестабильная) по тканевым, клеточным и молекулярным ггризнакам отличается от тяжелой терапевтически резистентной бронхиальной астмы фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» (гормонозависимая).

3. Ультраструктурные признаки регенераторно-пластической недостаточности эпителиоцитов бронхиальной стеггки, периваскулярный фиброз, увеличение плотности распределения С08+-цитотоксических клеток, а также эндотелиальная дисфункция капилляров слизистой оболочки бронхов ассоциированы с тяжелой стадией хронической обструктивной болезни легких.

4. Тяжелая бронхиальная астма и тяжелая стадия хронической обструктивной болезни легких формируют характерные для каждой ггозологии патоморфологические признаки, которые могут идентифицироваться ггри исследовании бронхиальных смывов и индуцированной мокроты.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и представлены на Межрегиональной конференции, посвященной 100-летию С.П. Карпова (Томск, 2003), Европейском респираторном когггрессе (Австрия, Вена, 2003; Швеция,

Стокгольм, 2007), всероссийской конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии, гистогенез и регенерация тканей» (Санкт-Петербург, 2004), межрегиональной конференции «Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004), V, VIH, X международных конгрессах молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004, 2007, 2009), всероссийской конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов (Новосибирск, 2007), VIII, IX международных конгрессах «Здоровье и образование XXI века» (Москва, 2007, 2008), международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и в эксперименте» (Тюмень, 2008), межрегиональной конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2008), IX, X конгрессах Международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008; Ярославль, 2010), международной конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2010), III Эмбриональном симпозиуме Международной ассоциации морфологов «Югра-Эмбрио-2011» «Закономерности эмбриофетальных морфогенезов у человека и позвоночных животных» (Ханты-Мансийск, 2011), заседании экспертной комиссии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (Томск, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 работ, в том числе 22 полнотекстовые статьи в журналах из перечня ВАК РФ, 2 работы в зарубежной печати, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста, иллюстрирована 132 рисунками и 52 таблицами, содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы содержит 332 источника, из них 110 отечественных и 222 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дизайн исследования. Объект исследования

Проведено одномоментное сравнительное нерандомизированное исследование пациентов с БА (п=122) и ХОБЛ (п=85), находившихся на госпитализации в аллергологических и пульмонологических отделениях областной клинической больницы (курировались канд. мед. наук Селивановой П.А.), городской больницы № 3 (наблюдались аспирантом

Кремисом И.С.), НИИ онкологии СО РАМН (велись д-ром мед. наук Черемисиной О.В.) г. Томска (пациенты с БА проконсультированы д-ром мед. наук, профессором, чл.-кор. РАМН Огородовой Л.М., с ХОБЛ - д-ром мед. наук, профессором Букреевой Е.Б.) и в терапевтическом отделении краевой больницы г. Петропавловска-Камчатского (курировались д-ром мед. паук, профессором Козиной О.В.).

Материал набирали в период с 2003 по 2011 годы. Весь материал анализировался лично автором. Диагноз и степень тяжести БА верифицировали согласно критериям глобальной стратегии диагностики, профилактики и лечения астмы (GINA, 2008), ХОБЛ - на основании GOLD, 2008.

Контрольную группу составили биоптаты слизистой оболочки бронхов 10 некурящих доноров-добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными пациентами.

Критерии включения пациентов с БА:

1) мужчины (7,3 %) и женщины (92,7 %) в возрасте от 25 до 65 лет;

2) стаж заболевания не менее 2 лет;

3) амбулаторные и стационарные пациенты;

4) положительные аллергопробы с одним и более аэроаллергеном;

5) содержание сывороточного Jg Е более 100 МЕ/мл;

6) при тяжелой БА:

-наличие у больного чувствительной БА: па фоне базисной терапии в дозах более 750 мкг/сут по беклометазопу сохранялись ежедневные симптомы болезни, частые ночные приступы, значительное ограничение физической активности, при этом объем форсированного выдоха за 1 секунду или пиковая скорость выдоха < 60 % от должного, вариабельность пиковой скорости выдоха или объем форсированного выдоха за 1 секунду более 30 %;

-наличие у больного БА фенотипа «brittle» (нестабильного), подтвержденного медицинскими документами (диагноз лабильной астмы должен быть подтвержден не ранее чем за 1 год до включения больного в исследование): наличие суточной вариабельности уровня пиковой скорости выдоха с амплитудой >40 % в течение более 50 % времени за 5-месячный период на фоне максимально интенсивного лечения с применением высоких доз ингаляционных стероидов (прием беклометазона в суточной дозе

> 1500 мкг/сут, или будесонида > 1000 мкг/сут, или флютиказона пропионата

> 750 мкг/сут), частых ингаляций бронхолитиков;

-наличие у больного фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» (гормонозависимая): постоянная псрсистенция симптомов БА, низкие показатели функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха за 1 секунду <60 % от должного, пиковая скорость выдоха <60 % от

должного) с эпизодами (или без) внезапного ухудшения, требующими системной терапии глюкокортикостероидами (в дозах 5-20 мг/сут по преднизолону в течение не менее 1 года), которая приводит к неполному ответу;

7) при среднетяжелой астме: на фоне базисной терапии в дозах 500-750 мкг/сут по беклометазону (ступень 3 по О^А, 2008) симптомы соответствуют легкой персистирующей БА;

8) отсутствие острых респираторных заболеваний в течение последних 4 недель перед исследованием;

9) умение правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром, способность адекватно оценивать свое состояние.

Распределение пациентов на исследуемые группы в зависимости от формы БА представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Количественная характеристика пациентов с БА, включенных в исследование

Критерии включения пациентов с ХОБЛ:

1) мужчины (97,6 %) и женщины (2,4 %) в возрасте от 35 до 65 лет включительно;

2) ранее подтвержденный диагноз ХОБЛ (не менее 2 лет);

3) амбулаторные и стационарные пациенты;

4) длительный кашлевой анамнез, утреннее откашливание мокроты;

5) прогрессирующая одышка;

6) постбронходилятационное значение индекса Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к форсированной жизненной емкости легких) < 70 %;

иаличие эмфиземы легких.

Распределение пациентов в зависимости от стадии ХОБЛ представлено на рис. 2.

Рисунок 2. Количественная характеристика пациентов с ХОБЛ, включенных в исследование

Критерии включения в контрольную группу:

1) отрицательные аллергопробы;

2) иммуноглобулин Е < 80 МЕ/мл;

3) отсутствие аллергических заболеваний па момент включения и в анамнезе;

4) отсутствие симптомов острых и хронических заболеваний внутренних органов.

Критерии исключения из исследования:

1) нежелание пациента принимать участие в исследовании, отсутствие информированного согласия;

2) несоблюдение требований исследования - неадекватно выполняемый тест па определение функций внешнего дыхания и бронхиальной гиперреактивности с гистамином, несоблюдение фармакотерапевтического режима, неявка в назначенное врачом-исследователем время;

3) наличие других заболеваний бронхолегочной системы - дефицит «р протеиназного ингибитора, бронхоэктатическая болезнь, буллезная эмфизема легких, кисгы легких, асбестоз, резекция части легких или их трансплантация;

4) нежелательные лекарственные явления;

5) участие пациента в других исследованиях;

6) наличие психических расстройств, прием психотропных препаратов;

7) наличие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации, которая, по мнению исследователя, может повлиять на результаты.

Этапы работы выполнялись в г. Томске на кафедрах морфологии и общей патологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития РФ (зав. каф. д-р мед. наук, профессор Суходоло И.В.); биохимии и молекулярной биологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития РФ (зав. каф. д-р мед. наук, профессор Серебров В.Ю.); факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития РФ (зав. каф. д-р мед. наук, профессор, чл.-кор. РАМН J1.M. Огородова); в Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития РФ (зав. лаб. д-р мед. наук, профессор Банков А.Н.), а также в г. Кемерове в лаборатории исследования гомеостаза отдела диагностики сердечно-сосудистых заболеваний УРАМН ПИИ КПССЗ СО РАМН (зав. лаб. канд. мед. наук Груздева О.В.).

Данное исследование одобрено локальным комитетом по этике ГБОУ ВГТО СибГМУ Минздравсоцразвития РФ г. Томска № 2833/1 от 31.11.2011.

2. Материал исследования

Материалом исследования являлись биоптаты слизистой оболочки бронхов (СОБ) правого среднедолевого бронха и бронхиальные смывы (БС), полученные во время бронхоскопии, проводимой по стандартной методике (Robinson D.S., 1998) гибким фиброскопом (BF1T20, Olympus Corporation), а также образцы пристеночной слизи, взятой в процессе индуцированного мокротоотделения у пациентов с БА и ХОБЛ.

3. Методы исследования

Для решения поставленных задач были использованы гистологические, иммуногистохимические, морфометрические, электронно-микроскопические, молекулярно-генетические, цитологические, биохимические, иммуно-ферментные методы, а также методы статистического анализа данных.

Гистологические методы исследования

Бронхобиоптаты для гистологического исследования обрабатывали стандартным способом (Меркулов Г.А., 1999) с последующей окраской гематоксилином и эозином для обзорной микроскопии; с целью идентификации выраженности фиброза - пикрофуксином по Ван-Гизону; для выявления морфологии эозинофилов и тучных клеток использовали сочетанную окраску основным коричневым и прочным зеленым.

Биоптаты СОБ изучали с использованием бинокулярного светового микроскопа Cari Zeiss Axioskop 40 FL. При обзорной световой микроскопии оценивали воспалительные, дисрегенераторные (пролиферацию базальных

клеток, наличие плоскоклеточной метаплазии и бокаловидноклеточной гиперплазии), фиброзные процессы.

С помощью цифровой фотокамеры Canon Power Shot А 630 производили съемку гистологических препаратов (7-10 случайных полей зрения для каждого среза). Цифровые фотографии подвергали морфометрическому исследованию с использованием компьютерной программы ImageJ 1.43. (режим доступа http://wwvvrsb.info.nih.gov/ij/).

С помощью метода точечного счета Автандилова в бронхобиоптатах определяли удельные объемы (УО) следующих структур (мм3/мм3): покровного эпителия, отдельных клеточных форм, соединительной ткани, желез, сосудов, а также диаметр капилляров, высоту эндотелиоцитов, высоту эпителиального пласта, ширину базальной мембраны (мкм). Вычисляли бокаловидноклеточный индекс и базальноклегочный коэффициент. Подсчитывали плотность воспалительного инфильтрата с различными клеточными популяциями (макрофаги, лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты), общее число их межэпителиальных форм, эозинофилм, тучные клетки. В двух последних клеточных популяциях на 1 мм2 собственной пластинки СОБ определяли количество низко- (I), умеренно- (II), высоко- (III) гранулированных форм. С целью тигшрования лимфоцитов в СОБ и оценки экспрессии рецепторов к трансформирующему фактору роста ß, (TGF-ß,) в бронхобиоптатах проводили иммуногистохимическое исследование с применением антител фирмы Dako к CD4'-клеткам (Т-хелперам), CD8 -клеткам (Т-цитотоксическим лимфоцитам), фирмы Novocastra к TGF-ßi. Мембранную экспрессию CD4+-, CD8+-лимфоцитов в клетках воспалительного инфильтрата оценивали на 1 ммг ткани собственной пластинки СОБ.

Экспрессию рецепторов к TGF-ßi в эпителиоци тах СОБ оценивали но интенсивности окраски срезов с помощью люминесцентного микроскопа «Люмам И-3» с фотометрической насадкой ФМЭЛ-2 при длине волны монохроматического света 548 им.

Молекулярпо-гепетическиеметоды исследования

В биоптатах СОБ у пациентов с БА определяли выраженность экспрессии мРНК Мз-холинорецептора (CHRM3), Нгрецептора (MIR) и Рг-здренорецептора (ADRB2) с помощью полимеразной ценной реакции в режиме реального времени, используя коммерческие наборы ООО «Биосан», г. Новосибирск. Определение содержания мРНК экспрессирующих рецепторов проводили путем сравнения пороговых значений флюоресценции маркерного гена и гена глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы, экспрессию которого принимали за 100 %.

Электронпо-микроскопи ческое исследование

Обработку биоптатов СОБ для электронно-микроскопического исследования осуществляли по стандартной методике (Карупу В.Я., 1984). Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB III (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали 1 % раствором азура-Н и просматривали в световом микроскопе. Ультратонкие срезы контрастировали цитратом свинца и уранилацетатом и изучали их в электронном микроскопе JEM-100 СХ (Япония). На электронных микрофотографиях в эпителиоцитах бронхиальной стенки вычисляли УО следующих клеточных органоидов (мкм3/мкм3): митохондрий, эндоплазматического ретикулума, лизосом (Глаголев В.В., 1968; Автандилов Г.Г., 2006). Во внутренней выстилке сосудов СОБ выделяли три типа клеток с предварительным подсчетом доли (%) каждой из эндотелиальной популяции клеток - основного типа, светлые (отечные) и темные (гиперосмированные) эндотелиоциты (Казанская Г.М., Непомнящих JT.M., 2009). Во всех типах эндотелиальных клеток капилляров СОБ подсчитывали объемную плотность микропиноцитозных везикул (МПВ) на люминальной поверхности сосудов (мкм3/мкм3), удельный объем секреторных гранул Вейбеля - Палади (%), их диаметр (нм).

При электронно-микроскопическом исследовании у пациентов с астмой «brittle» выявляли клетки диффузной эндокринной системы с различным типом ультраструктурной организации секреторных гранул и подсчитывали их диаметр (нм).

Цитологи ческое исследование

БС получали путем дробного введения в тубус бронхоскопа стерильного изотонического раствора NaCl, подогретого до 37 °С, общим объемом 40-60 мл с немедленной аспирацией в специальный силиконизированный контейнер (Полосухин В.В., 1995).

Индуцированную мокроту (ИМ) получали после ингаляций стерильного 3, 4, 5 % раствора NaCl через ультразвуковой небулайзер «Ультра НЕБ 2000» (Авдеев С.Н., 1998).

В БС и ИМ подсчитывали относительное ( %) и абсолютное количество клеток в 1 мл. В цитологических препаратах, окрашенных азуром-П-эозином, идентифицировали не менее 300 клеток с подсчетом следующих типов клеточных популяций: гистиомакрофагальных клеточных элементов, нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, бронхиальных эпителиоцитов обычного строения (БЭОС), бронхиальных эпителиоцитов с признаками дистрофии (БЭСД), бокаловидных клеток (БК). Цитологическая характеристика клеток анализируемых в цитограммах биологических жидкостей проводилась согласно их морфологическому описанию (Ройт А., 1991; Шапиро H.A., 2005).

Иммунологи ческое исследование

Надосадочную жидкость БС и ИМ использовали для биохимического исследования и иммуноферментного анализа.

С помощью иммуноферментного анализа в надосадке исследуемых биологических жидкостей определяли концентрацию основных иммунорегуляторных молекул и цитокинов: интерферона-у (INF-y), интсрлейкина-4, 8, 10 (1L-4, 8, 10), фактора некроза опухоли a (TNF-a), а также TGF-p! согласно инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Вектор-Бест» Новосибирск, Roche, Швеция). Результаты учитывали с применением спектрофотометра для микропланшетов Multiscan EX (ThermoLabSystems, Финляндия) при длине волны 450 нм.

Осадок бронхиального содержимого, полученного путем смывов и индуцированного мокротоотделения, использовали для иммуно-фенотипирования лимфоцитов по CD-маркерам с подсчетом CD3+- (зрелые Т-клетки), CD4f- (Т-хелперы), CD8+- (Т-киллсры/супрессоры), CD19- (В-лимфоциты) клеток методом мультипарамегрической двухцветной цитофлюориметрии с помощью меченных флюорохромизотиоционатом моноклональных антител (АО «Сорбент» ГНЦ - институт иммунологии МЗ РФ, Москва). Подсчет производили на 200 лимфоцитов посредством флюоресцентного микроскопа Micros (Австрия) при длине волны 550 нм.

Биохимическое исследование

Регистрацию функциональной активности эластазы и а|-протеиназ-ного ингибитора, а также определение концентрации оксида азота проводили в надосадке БС и ИМ.

Протеолитическая активность эластазы определялась спектрофото-метрически по скорости гидролиза п-нитрофенилового эфира N-бутило-ксикарбонил-Ь-алапина в зависимости от прироста оптической плотности при длине волны 347 нм; функционирование агпротеиназного ингибитора оценивали по торможению аргинин-эстеразпой активности трипсина при длине волны 253 нм (Оглоблина О.Г., 1984; Mulgrevv А.Т., 2004).

Количество оксида азота в БС подсчитывали по концентрации стабильных метаболитов - нитритов, методом, основанным на цветной реакции с реактивом Грисса, с последующей спектрофотометрической оценкой при длине волны 546 нм (Zhao Y.L., 2005).

Измерение активности сывороточного фактора Виллебранда осуществляли афегометричсским методом на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов Biolaltd при помощи ристомицинового метода (Архипова Б.Ф., 1987).

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку проводили при помощи пакета программ Statistica 6.0. Данные представляли в виде медианы (Ме), меру рассеяния — в виде квартального интервала (Q0.2s-Q0.75). Для оценки различий в попарно несвязанных выборках использовали метод Манна — Уитни, для связанных — Вилкоксона. Сравнение показателей в трех несвязанных группах проводили дисперсионным анализом ANOVA Краскела - Уоллиса. Сопряженность между полученными морфологическими, иммунологическими, биохимическими, а также клинико-функциональными данными определяли посредством оценки коэффициентов корреляции рангов Спирмена. Для решения задач распознавания признаков и оценки роли различных маркеров в ремоделировании бронхиальной стенки использовали дискриминантный анализ. Критическим уровнем значимости считали значение р<0,05 (Власов В.В., 2001; Реброва O.IO., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты наших исследований показали, что тяжелая терапевтически резистентная форма БА реализуется эндоскопическими признаками катарального эндобронхита с преобладанием воспалительных и дистрофических изменений. Гистологически это проявляется повышением УО бронхиальных желез и гипертрофией бокаловидных клеток с электронно-микроскопическими признаками гиперсекреции, сочетающимися с редукцией реснитчатого аппарата на эпителиоцитах.

Уплотнение и усиление осмиофилии полиморфных слизистых везикул в комплексе с расширением цистерн эндоплазматического ретикулума и снижением объемной плотности митохондрий в бокатовидных эпителиоцитах сопровождается дискринией слизи и приводит к бронхообструкции с выраженной вариабельностью суточной лабильности бронхов. Последний клинико-функциональный показатель вместе с бокаловидноклеточным индексом и УО эндоплазматического ретикулума в бокаловидных экзокриноцитах - ведущий морфологический маркер тяжелой терапевтически резистентной БА.

Результаты дискриминантного анализа, проведенного в рамках нашего исследования, подтвердили участие тучных клеток в реакциях гиперчувствительности немедленного типа с активацией на них IgE-рецепторов, провоцирующих их дегрануляцию и выброс вазоактивных, провоспалительных и ноцицепгивных медиаторов.

Тучные клетки в СОБ мог-ут находиться в различных морфологических формах: высокогранулированные (ТК III типа), умеренногранулированные

(ТК II типа), низкогранулиропаниые (ТК I типа). Считается, что высокограиулированные тучные клетки, локализующиеся при БА преимущественно субэпителиально, дегранулируют с высвобождением триптазы и химазы - ферментов, разрушающих коллаген IV базапьной мембраны (Фисенко В., 2007; Marone G., 2005; Okayama Y. et al., 2006). В нашем исследовании у пациентов с тяжелой терапевтически резистентной астмой наблюдалось снижение плотности высокогранулированных тучных клеток (ТК III типа) и повышение числа низкогранулированных форм (ТК I типа).

В литературе активно обсуждается участие фактора некроза опухоли а (TNF-a), высвобождаемого из гранул тучных клеток СОБ, в развитии бокаловидноклеточной гипертрофии у пациентов с тяжелой астмой (Зуга М.В., 2002; Wilson J.W., 2006).

Считается, что молекулярный механизм этого процесса связан с активацией То11-Пке-рецептора типа 4 (TLR4) на мембранах бронхиальных тучных клеток с последующим высвобождением ими TNF-a, который через Мз-холинорецепторы на бокаловидных клетках СОБ и мукоцитах белково-слизистых желез у пациентов с тяжелой астмой индуцирует и усиливает продукцию слизи (Фисенко В., 2006; Bassu S., 2004).

Периваекулярная локализация деграиулированных тучных клеток, обнаруженная нами у пациентов с тяжелой терапевтически резистентной БА, свидетельствует об их влиянии на гемодинамические изменения, развивающиеся и СОБ у данной группы пациентов. Так, Reuter S. et al. (2008) установлено, что TNF-a, высвобождаемый из ТК, приводит к нарушению обменных процессов в эндотелиоцитах, морфологическим проявлением чего является уменьшение УО МПВ и увеличение диаметра гранул Вейбеля -Паладе, сопровождающееся возрастанием их осмиофилии.

Аналогичные ультраструктурные изменения в эндотелиальных клетках были обнаружены нами у пациентов с тяжелой терапевтически резистентной БА.

У этих же пациентов нами зафиксирована гиперпродукция оксида азота, свидетельством чего было увеличение концентрации нитрит-аниона в БС. Это обстоятельство, очевидно, явилось причиной дистрофии бронхиального эпителия и выраженной вазоконстрикции. В случае тяжелого течения БА оксид азота мегаболизируется преимущественно по пути образования тринитротирозина и пероксинитрит-аниона, обладающих выраженным токсическим действием на бронхиальный эпителий и эндотелий капилляров бронхиальной стенки (Ashutosh К., 2007; Imboden М., 2009).

Развитие гиперреактивности дыхательных путей при фенотипе астмы «brittle» (нестабильная форма), вероятно, осуществляется посредством активации нейрорегуляторных механизмов, косвенным подтверждением чего является увеличение количества клеток диффузной эндокринной системы с признаками усиленной секреции.

Согласно ультраструктурным характеристикам в эпителиальном пласте СОБ определяются ЕСрклетки, предположительно, продуцирующие серотонин и субстанцию Р (они содержат мелкие осмиофильные секреторные гранулы диаметром от 463 до 633 им), гастрин- и вазоактивные интерстициальные пептид-продуцирующие клетки (содержат умеренно осмиофильные гранулы диаметром от 820 до 973 нм) и апудоциты, высвобождающие гастрин-рилизинг-фактор (бомбезин, секреторные гранулы размерами от 1242 до 1418 нм, матрикс которых варьировал от электронно-прозрачного до электронно-плотного с «halo») (Евсюкова Е.В., 2006; Groneberg D.A., 2009).

Серотонину и гасгрин-рилизинг-фактору (бомбезину), ультраструктурные признаки гиперсекреции которых эндокриноцитами имели место при БА, вероятно, принадлежит ведущая роль в увеличении УО, диаметра и проницаемости сосудов, обнаруженное нами (табл. 1).

В условиях хронической гипоксии, наблюдаемой у пациентов с астмой фенотипа «brittle», усиливается высвобождение перечисленных нейро-пептидов, способствующих открытию капилляров. В нашем исследовании это документируется увеличением УО и диаметра сосудов открытого типа, развитием отека, интенсификацией микровезикулярного транспорта, появлением светлых эндотелиоцитов с повышением в них УО МПВ (табл. 2,3).

Округление эндотелиоцитов мелких сосудов является признаком их повышенного тонуса, что имеет адаптационное значение и направлено на поддержание гомеостаза микроциркуляторного русла и более эффективный транскапиллярный обмен (Stamenkovic I., 2003; Feltis B.N., 2006; Donald D.M., 2008; Wilson J.W., 2009).

Интенсификация процессов микровезикулярного транспорта в эндотелиоцитах капилляров СОБ подтверждается в нашей работе увеличением УО МПВ, содержащих факторы активации сосудистой проницаемости, регулирующие реологические свойства крови и гемостаз.

Усиление продукции субстанции Р и вазоактивного интестинального пептида эндокриноцитами, ультраструктурные признаки которого констатировались нами в СОБ у пациентов с БА фенотипа «brittle», может способствовать персистенции воспаления в бронхиальной стенке.

Субстанция Р, как известно, обладает стимулирующим влиянием на макрофаги, активирует на них То11-Пке-рецепторы типа 2, направляя дифференцировку Т-клеток в сторону ТИ2 (Вавзи Б., 2004).

Таблица 1

Морфометрические показатели слизистой оболочки бронхов у пациентов с различными фенотипами тяжелой терапевтически резистентной БА и ХОБЛ, Ме (ОохтОо,;?)

Исследуемый параметр Тяжелая стадия ХОБЛ (п=49) Тяжелая терапевтически резистентная БА

«brittle» (п=35) «астма с фиксированной бронхообструкцией» (п=27)

УО реснитчатых эпителиоцитов, мм'/мм3 0,156 (0,121-0,255)^ 0,131 (0,082-0,181)* 0,081 (0,022-0,101)*

УО бокаловидных эпителиоцитов, ми3/мм' 0,023 (0,011-0,081) 0,064 (0,031-0,105)* 0,021 (0,012-0,061)*

УО базальных эпителиоцитов, мм3/мм3 0,107 (0,031-0,223) 0,051 (0,021-0,092)* 0,053 (0,014-0,085)'

УО желез, ммУмм' 0,132 (0,054-0,266) 0,381 (0,261-0,553)* 0,191 (0,134-0,324)"

УО сосудов, мм'/мм' 0,047 (0,032-0,075) 0,115 (0,082-0,131)* 0,065 (0,022-0,091)"

УО соединительной ткани, мм3/мм3 0,836 (0,602-0,891) 0,512 (0,261-0,555)* 0,751 (0,632-0,851)**

Высота эпителиального пласта, мкм 83,92 (65,62-94,84) 28,52 (30,62-42,41)* 19,32 (17,81-28,91)"

Ширина базальной мембраны, мкм 6,48 (2,09-9,35) 12,34 (2,47-28,41)* 16,72 (8,15-29,12)"

Примечание: п - количество пациентов; * - достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей у лиц с БА фенотипа «brittle» и ХОБЛ; • - статистическая значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей у больных с БА фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» и ХОБЛ; ♦ - достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей у пациентов с БА фенотипов «brittle» и «астма с фиксированной бронхообструкцией».

Таблица 2

Морфометрические показатели капилляров слизистой оболочки бронхов у пациентов с различными фенотипами тяжелой терапевтически резистентной БА и ХОБЛ, Ме (Оо,25-<Зо,75)

Исследуемый параметр Тяжелая стадия ХОБЛ (п=49) Тяжелая терапевтически резистентная БА

«brittle» (п=35) «астма с фиксированной бронхообструкцией» (п=27)

УО капилляров, мм3/мм3 0,032 (0,026-0,041) 0,046 (0,039-0,054)* 0,042 (0,038-0,069)*

УО капилляров закрытого типа, мм3/мм3 0,027 (0,017-0,028) 0,014 (0,012-0,024)* 0,021 (0,029-0,032)"

УО капилляров открытого типа, мм3/мм3 0,005 (0,009-0,013) 0,032 (0,027-0,03)* 0,021 (0,019-0,026)"

Диаметр капилляров, мкм 8,144 (8,265-10,172) 15,021 (13,341-16,05)* 12,312 (10,545-14,682)"

Высота эндотелия, мкм 2,226 (2,023-3,251) 4,555 (3,81-5,88)* 4,021 (2,334-5,225)' |

Обнаруженное нами сочетание признаков гиперпродукции субстанции Р с увеличением количества макрофагов в СОБ пациентов с БА фенотипа «brittle», несомненно, является существенным компонентом патоморфоза данного фенотипа астмы.

Действительно, у пациентов с астмой «brittle» наблюдается увеличение количества С04+-лимфоцитов в бронхобиоптатах, БС, ИМ с повышением концентрации IL-4 в исследуемых биологических жидкостях (табл. 4).

Переключение иммунного ответа на ТЬ2-зависимый механизм у пациентов с фенотипом астмы «brittle» сопровождается увеличением количества CD 1'/-лимфоцитов в бронхиальном содержимом

и трансформацией последних в плазмоциты с усиленной наработкой Е (см. табл. 4).

Таблица 3

Ультраструктурные характеристики эндотелиоцитов капилляров собственной пластинки слизистой оболочки бронхов у пациентов с различными фенотипами тяжелой терапевтически резистентной БА и ХОБЛ, Ме (<Л,2.тОо,7;)

Группы пациентов У О микро-пиноцитозных везикул эндотелиоцитов, мкм3/мкм3 У О секреторных гранул Вейбеля - Палади в эндогелиоцитах, мкм3/мкм3 Диаметр секреторных гранул Вейбеля - Палади в эндотелиоцитах, нм

Тяжелая стадия ХОБЛ (п=49) 0,117 (0,115-0,124) 0,123 (0,120-0,136) 362,23 (317,54-400,22)

Тяжелая терапевтичеки резистентная БА фенотипа «brittle» (ii=35) 0,265 (0,191-0,412)* 0,241 (0,192-0,266)* 494,34 (436,01-597,43)*

Тяжелая терапевтичеки резистентная БА фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» (п=27) 0,132 (0,11-0,150)" 0,133 (0,И 1-0,15)" 444,32 (418,69-511,16)"

Угнетение Т-клеточного звена иммунного ответа при формировании аллергического воспаления в бронхиальной стенке у пациентов с тяжелой терапевтически резистентной формой Б А реализуется индуцибельными CD44CD25fFOXP3 Г-ре^ляторными клетками (Treg), количество которых в

периферической крови значительно снижено при кортикостероид-резистентной астме (Мс1 М., 2009; Вагсе1о В., 2010).

Таблица 4

Субпопуляционный состав лимфоцитов бронхиальных смывов и индуцированной мокроты у пациентов с различными фенотипами тяжелой терапевтически резистентной БА и ХОБЛ, Ме (Оо,25-Оо,75)

Исследуемый параметр Тип биологической жидкости Тяжелая стадия ХОБЛ Тяжелая терапевтически резистентная БА

«brittle» («=35) «астма с фиксированной бронхообструкцией» (п=27)

CD3+- клегки, абс. Бронхиальные смывы 2,082 (1,514—2,288) 1,998 (1,115-2,033)* 1,325 (1,236—1,614)"*

Индуциров анная мокрота 2,352 (2,201-2,724) 2,121 (1,774-2,638)* 1,509 (1,302-1,854)"

CD4+- клетки, абс. Бронхиальные смывы 0,651 (0,181-0,918) 1,478 (0,924-1,640)* 0,785 (0,561-0,925)"

Индуциров анная мокрота 0,776 (0,708-0,994) 1,619 (1,072-1,997)* 0,904 (0,767-1,212)"

CD8+- клетки, абс. Бронхиальные смывы 1,255 (1,103-1,425) 0,398 (0,396-0,577)* 0,709 (0,532-0,802)"

Индуциров анная мокрота 1,436 (1,175-1,623) 0,495 (0,582-0,834)* 0,813 (0,602-0,843)"

CD19+-клетки, абс. Бронхиальные смывы 0,154 (0,128-0,724) 0,307 (0,262-0,396)* 0,174 (0,149-0,216)"

Индуциров анная мокрота 0,169 (0,103-0,328) 0,463 (0,327-0,525)* 0,249 (0,216-0,238)"

Снижение количества Treg-клеток у пациентов с астмой «brittle» сопровождается уменьшением образования 1L-10 основного противовоспалительного цитокина, дефицит которого приводит к персистенции активного воспаления в СОБ. Результаты наших исследований подтвердили снижение концентрации 11,-10 в БС при исследуемом фенотипе тяжелой БА, а данные дискриминантного анализа продемонстрировали его участие в формировании фенотипических различий астмы (рис. 3).

IL-10

INF-y

IL-4

IL-8

TNF-a

TGF-P

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 ■ Тяжелая стадия ХОБЛ (п=49)

S3 Тяжелая терапевтически резистен тная БА фенотипа «brittle» (п=35)

□ Тяжелая терапевтически резистентная БА фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» (п=27)

Рисунок 3. Концентрация цитокинов и ростовых факторов в индуцированной мокроте у пациентов с различными фенотипами

тяжелой терапевтически резистентной БА и ХОБЛ: п - количество пациентов; * — достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей у лиц с БА фенотипа «brittle» и ХОБЛ; • - статистическая значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей у больных с БА фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» и ХОБЛ; ♦ достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей у пациентов с БА фенотипов «brittle» и «астма с фиксированной бронхообструкцией»

Обнаруженные факты позволяют отнести воспаление в СОБ при астме «brittle» к эозинофилыюму, что согласуется с результатами исследований Wensel S.E. et al. (2008), которые в группе больных с тяжелой БА, не разделяя их на клинические фенотипы, выделяют два морфологических варианта: эозинофильный и нейтрофильный.

Известно, что активированные СП4+-клегки, плотность которых повышена в СОБ у пациентов с фенотипом астмы «brittle», раулируют созревание и дифференцировку эозинофильных гранулоцитов, а также способствуют их дегрануляции. У пациентов с тяжелой терапевтически резистентной БА фенотипа «brittle» в СОБ одновременно увеличивается количество высокофункциональных эозинофилов (III типа) и эозинофилов (I типа), что является свидетельством высвобождения их гранул (Анаев Э.Х., 1997; Humbles A.A., 2009; Chakir J., 2010).

Выявленная нами прямая корреляция между плотностью ЭФ I типа (дегранулированные формы), клетками реснитчатого эпителия с цитологическими признаками дистрофии (г=0,84; р=0,007) и суточной лабильностью бронхов (г=0,77; р=0,016) указывает на прямое участие эозинофильных гранулоцитов в ремоделировании бронхиальной стенки при БА фенотипа «brittle».

Деструктивный эффект катионных белков эозинофильных лейкоцитов у пациентов с тяжелой БА фенотипа «brittle» реализуется в виде дегенерации реснитчатого аппарата эпителиальных клеток СОБ, что проявляется нарушением регулярности расположения ресничек, их полиморфизмом, а также ультраструктурными аномалиями: повреждениями целостности, разрушением аксонемальных комплексов и везикуляцией мембраны, формированием гигантских ресничек с множественными наборами аксонемальных комплексов, и нередко сопровождается образованием цитоплазматических отростков, пиноподий и появлением в цитоплазме эпителиоцитов митохондрий с электронно-плотным матриксом - признаком усиления продукции АТФ.

В нашем исследовании установлено, что УО митохондрий в реснитчатых эпителиоцитах — маркер терапевтической резистентности при астме «brittle». Возможно, повышение УО митохондрий в клетках эпителия бронхов, наблюдаемое у пациентов с астмой «brittle» является компенсаторно-приспособительной реакцией в условиях развивающейся цилиарной дискинезии (табл. 5).

К важным морфологическим маркером БА фенотипа «brittle» относится гиперплазия гладкомышечных клеток собственной пластинки СОБ с улыраструктурными признаками их дегенерации.

В этих случаях дифференцировка фибробластов в миофибробласты и гладкомышечиые клетки регулируется TGF-Pi и происходит более активно, что, возможно, генетически детерминировано. В культуре фибробластов больных БА зафиксировано наличие мутаций в генах HPRTi и RPL13A, которые стимулируют превращение фибробластов в миофибробласты. Добавление в эту культуру ЭФ, МФ и клеток бронхиального эпителия (источников TGF-jii) усиливает процессы клеточной трансформации (Wicks J., 2006; Ichikawa Т., 2008).

При тяжелой терапевтически резистентной БА фенотипа «brittle» повышение бронхиальной гиперреактивности, очевидно, связано с воздействием вирусной инфекции и увеличением экспрессии М3-холинорецепторов в бронхобиоптатах. Это подтверждается идентификацией вирусных частиц (в 75 % исследуемых случаев) и более высоким уровнем экспрессии мРНК гена М3-холинорецепторов на гладких миоцитах и клетках воспалительного инфильтрата СОБ у пациентов с астмой «brittle» по сравнению с лицами с астмой с фиксированной бронхообструкцией.

Полученные факты позволяют предположит!., что у этой группы пациентов для достижения контроля болезни будет эффективна терапия пролонгированными М-холинолитиками.

Повышенная экспрессия мРНК гена Нгрецепторов выявлена нами не только на гладких миоцитах, но и на клетках воспалительного инфильтрата (лимфоцитах, эозинофилах, макрофагах). Это указывает на более высокую «сократительную готовность» гладкомышечных клеток собственной пластинки СОБ у пациентов при БА с эозинофильным вариантом воспаления (Parameswaran К., 2006; Bryce P.J., 2010), что подтверждается нашими результатами. У пациентов с БА фенотипа «brittle» морфологическая основа высокой сократительной активности гладких миоцитов СОБ может быть одним из факторов вариабельности просвета бронхов, что констатируется положительной ассоциацией между УО гладкомышечных клеток и суточной лабильностью бронхов (г=0,83; р=0,018).

В проведенном исследовании наибольшее количество нейгрофильных гранулоцитов, инфильтрирующих СОБ (нейтрофильный вариант воспаления), выявлено при астме с фиксированной бронхообструкцией (гормонозависимой). Этот вариант воспаления сопровождается самыми низкими показателями концентрации Jg Е и индекса IL-4/INF-y в БС и ИМ (см. рис. 3). Инфильтрация бронхиальной стенки нейтрофилами может быть связана с усилением высвобождения макрофагами TNF-a, IL-8, концентрация которых повышена в бронхиальном секрете, полученном путем индуцированного мокротоотделения (см.рис.З).

Таблица 5

Морфометрические показатели ультраструктур эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов у пациентов с различными фенотипами тяжелой терапевтически резистентной БА и ХОБЛ, Ме ((Зо,25-<Зо,75)

Исследуемые группы Т и п ы Удельный обьем, мкм3/мкм3

митохондрий ЭПР лизосом

Тяжелая стадия ХОБЛ (п=49) РЭ 0,104 (0,112-0,168) 0,105 (0,091-0,186) 0,044 (0,031-0,062)

БЭ 0,082 (0,091-0,156) 0,081 (0,102-0,161) 0,042 (0,021-0.065)

БЗЭ 0,183 (0,092-0,206) 0,104 (0,095-0,182) 0,031 (0,024-0,042)

Тяжелая терапевтически резистентная БА фенотипа «brittle» (п=35) РЭ 0,241 (0,192-0,381)* 0,185 (0,146-0,305)* 0,045 (0,023-0,064)

БЭ 0,121 (0,082-0,141)* 0,102 (0,081-0,113) 0,032 (0,021-0,044)*

БЗЭ 0,113 (0,092-0,161)* 0,086 (0,075-0,103)* 0,041 (0,021-0,063)*

Тяжелая терапевтичеки резистентная БА «астма с фиксированной бронхообструкцией» (п=27) РЭ 0,163 (0,142-0,181)" 0,146 (0,128-0,164)* 0,121 (0,084-0,164)"

БЭ 0,132 (0,107-0,141)" 0,085 (0,062-0,121) 0,021 (0,021-0,045)*

БЗЭ 0,092 (0,061-0,136)* 0,091 (0,081-0,115) 0,023 (0,021-0,044)*

Примечание: п - количество пациентов; РЭ - реснитчатые эпителиоциты; БЭ - бокаловидные эпителиоциты; БЗЭ - базальные эпителиоциты; ЭПР -эндоплазматический ретикулум; * - достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей у лиц с БА фенотипа «brittle» и ХОБЛ; • - статистическая значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей у больных с БА фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» и ХОБЛ; ♦ - достоверность различий (р<0,05) при сравнении показателей у пациентов с БА фенотипов «brittle» и «астма с фиксированной бронхообструкцией».

Концентрация IL-8 согласно данным дискриминантного анализа является важным фенотипическим отличием исследуемой формы БА.

Высокая функциональная активность нейтрофилов проявляется и в увеличении продукции ими эластазы, о чем свидетельствует повышение активности фермента у пациентов с астмой с фиксированной бронхообструкцией в БС и ИМ с одновременным ингибированием функционирования ai-протеиназного ингибитора.

Известно, что ингибитор эластазы поступает в бронхиальное дерево путем пассивной диффузии из плазмы крови, а также секретируется местно системой активных фагоцитов (Sallenave J.M., 2004; Stockley R.A., 2009; Baraldo S.V., 2011). Последнее подтверждается прямой корреляцией между числом гистиоцитов-макрофагов и активностью ингибитора эластазы

(г=0,56; р=0,007).

Влияние нейтрофилыюй эластазы на процессы ремоделирования бронхиальной стенки многогранно. Согласно данным Brand Р. (2009), при тяжелой БА нейтрофильная эластаза усиливает выработку макрофагами лейкотриена В1: что вносит существенный вклад в развитие бронхиальной гиперреактивности и резистентности к терапии кортикостероидами у данной группы пациентов.

Нейтрофильная эластаза снижает пролиферативную и метаболическую активность базальных эпителиоцитов, что приводит к развитию атрофии эпителиального пласта, которую мы обнаружили у пациентов с нейтрофильным вариантом воспаления в СОБ (см. табл. 1).

Атрофические изменения СОБ у пациентов с астмой с фиксированной бронхообструкцией (гормопозависимой) нередко сочетаются с гистологическими и ультраструктурными признаками программированной клеточной гибели: конденсацией и маргинацисй хроматина, неровностью контуров ядер.

Весьма часто в цитоплазме реснитчатых эпителиоцитов в СОБ пациентов исследуемой группы выявляются аутофагосомы, содержащие митохондрии, компоненты их мембран, миелиноподобные фигуры, что сопровождается увеличением УО лизосом в этих же клетках (см. табл. 5). Последггий показатель согласно данным дискриминантного анализа является ультраструктурным маркером астмы с фиксированной бронхообструкцией (гормопозависимой).

Известно, что у пациентов с тяжелой терапевтически резистентной БА гга фоне приема системных глюкокортикостероидов снижена экспрессия ингибиторов апоптоза Вс1-2 и повышена активность проапоптотических факторов (Вах, каспазы-3) в реснитчатых эпителиоцитах СОБ. Взаимодействие кортикоетероидов с рецепторами подавляет функциональную активность транскрипционного фактора каппа (NF-kB) в клетках бронхиатьного эпителия, что стимулирует процессы апоптоза. Считается, что у пациентов с тяжелой БА

существует дисбаланс между жизнеспособностью клеток, пролиферацией и апоптозом, что приводит к нарушению строения эпителиального пласта (Петровский Ф.И., 2005; Деев И.А., 2007;

Минеев В.Н., 2011; Bucchieri F., 2007).

При тяжелой астме атрофические изменения касаются бокаловидных эпителиоцитов и клеток белково-слизистых желез. Снижение УО бокаловидных экзокриноцитов в СОБ, наблюдаемое у пациентов с астмой с фиксированной бронхообструкцией (гормонозависимой), сопровождается улыраструктурными признаками деформации процессов слизеобразования, приводящей к увеличению вязкости бронхиального секрета (см. табл. 1). Структурные изменения в бокаловидных клетках у пациентов с данным фенотипом астмы играют ведущую роль в снижении объема форсированного выдоха за 1 секунду, что обусловливает обратные корреляции между бокаловидноклеточным индексом и этим клинико-функциональным тестом (г= — 0,75; р=0,001).

Повышение активности эластазы и возрастание концентрации TNF-a в бронхиальном содержимом у пациентов с астмой с фиксированной бронхообструкцией (гормонозависимой) сопровождается капилляро-трофической недостаточностью, которая документируется уменьшением УО МГ1В и появлением большого числа темных эндотелиоцитов.

Уменьшение количества истинных капилляров является доминантным патоморфологическим признаком данной нозологической формы астмы и играет ключевую роль в развитии бронхоконстрикции и бронхиальной гиперреактивности (см. табл. 2).

Известно стимулирующее влияние нейтрофилыюй эластазы на усиление высвобождения TGF-ßi клетками бронхиального эпителия (Yamanouchi Н., 2008; Hubbard R.C., 2009). Действительно, при астме с фиксированной бронхообструкцией определяются самые высокие показатели экспрессии рецепторов к TGF-ß! в клетках бронхиального эпителия с одновременным увеличением концентрации этого ростового фактора в ИМ (см. рис. 3).

Высокие показатели активности TGF-ß, в бронхиальном эпителии сочетаются с большей плотностью клеток фибробластического ряда в собственной пластинке СОБ, что сопровождается утолщением базалыюй мембраны (см. табл. 1). В таком случае клеточную кооперацию «фибробласты -тучная клетка», выявленную нами при ультраструктурном исследования СОБ у пациентов с тяжелой терапевтически резистентной формой БА фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией», можно рассматривать и как защитно-приспособительную реакцию, и как признак эпителиально-мезенхимальной дисфункции.

В литературе обсуждается влияние TGF-ßt на экспрессию гена р2-адренорецепторов нейтрофилов, лимфоцитов и гладкомышечными клетками у пациентов с тяжелой БА. При этом астма с фиксированной бронхообструкцией (гормонозависимая) сопровождается однонаправленным повышением экспрессии рецепторов к TGF-ß, на бронхиальных эпителиоцитах и мРНК гена р2-адренорецепторов на нейтрофилах СОБ. Однако увеличение плотности Рг-адренорсцепторов, наблюдаемое нами у пациентов с исследуемым фенотипом тяжелой астмы, не реализуется в бронходилятацию и снижение бронхиальной гиперреактивности несмотря на высокие дозы кортикостероидов. Это может быть связано с синтезом функционально неполноценных рецепторов или со снижением их чувствительности к бронходилятирующим агентам вследствие регулярного использования пациентами р2-агонистов короткого действия (McGraw D.W., 2005; Bonacci J.V., 2006; Holgate S.T., 2008).

При ультраструктурном исследовании СОБ у пациентов с тяжелой терапевтически резистентной БА фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» в эпителиоцитах регистируются микоплазмы и нанобактерии. Вероятно, эти инфекционные агенты являются триггерами приступов удушья, развивающихся у пациентов с данным фенотипом тяжелой астмы.

В современной клинической практике иногда достаточно сложно осуществить дифференциальную диагностику тяжелой БА и ХОБЛ.

Важным морфологическим маркером структурной перестройки эпителиального пласта при ХОБЛ является плоскоклеточная метаплазия, наблюдаемая практически в 50 % случаев (см. табл. 1).

Плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия расценивается как пролиферативно-клеточный вариант его реорганизации, связанный с истощением структурно-метаболических резервов клетки и снижением их белок-синтетической функции. При длительно протекающей ХОБЛ плоскоклеточная метаплазия и атрофия бронхиального эпителия в СОБ являются финальными стадиями в цикле возможных превращений реснитчатого эпителия.

Это сочетается с уменьшением размеров секреторных везикул разной степени электронной плотности и нарушением выведения секрета из бокаловидных клеток, идентифицированных на ультраструктурном уровне.

Изменения в эпителиальном пласте, наблюдаемые у пациентов с тяжелой стадией ХОБЛ, состоят в альтерации ядра, редукции белок-синтетического и энергетического аппарата в реснитчатых и бокаловидных клетках, что подтверждается снижением в них УО митохондрий и ЭПР (см. табл. 5).

Согласно данным Непомнящих Г.М. (2010) эти процессы иллюстрируют регенераторно-пластическую недостаточность бронхов.

Проведенный нами дискриминантный анализ свидетельствует, что удельные объемы митохондрий и цистерн ЭПР в бокаловидных экзокрипоцитах являются определяющими параметрами фенотипических различий между ХОБЛ и БА.

Эпителиально-стромальная дисфункция, признаки которой идентифицировались в СОБ у пациентов с тяжелой стадией ХОБЛ, проявляется в нарушении структурной организации капиллярного звена микроциркуляторного русла, выраженном более резко, чем при БА.

Дисциркуляторные расстройства, наблюдаемые у пациентов с тяжелой стадией ХОБЛ, характеризуются снижением МПВ на люминальной поверхности эндотелиоцитов, уменьшением диаметра и УО гранул Вейбеля -Паладе, повышением УО капилляров закрытого типа с ультраструктурными признаками реологических расстройств - стаза, сладжа, тромбоза (см. табл. 2, 3). Согласно данным дискриминантного анализа УО сосудов с облйтерированным просветом является ведущим признаком ХОБЛ.

У пациентов с тяжелой стадией ХОБЛ отмечено снижение концентрации ТС(Н-Р) в ИМ, сочетающееся с повышением уровня его экспрессии на периваскулярно расположенных макрофагах (см. рис. 3).

Трансформирующий фактор роста Р1 активирует фибробласты, стимулируя развитие периваскулярного фиброза собственной пластинки СОБ, сопровождающееся снижением у больных показателя объема форсированного выдоха за 1 секунду. Это подтверждается отрицательной ассоциацией между данным клинико-функциопальным тестом и плотностью макрофагов, экспрессирующих рецепторы к ТОР-Р] (г= - 0,72; р- 0,0001).

Действие ТСгР-[3| проявляется и активацией пула 'Г-лимфоцитов с повышением их цитотоксического эффекта. У пациентов с тяжелой стадией ХОБЛ количество СШ^клеток повышено в БС и ИМ (см. табл. 4), а по данным дискриминантного анализа именно эти субпопуляции лимфоцитов играют ключевую роль при дифференциальной диагностике тяжелой стадии ХОБЛ и БА.

Помимо непосредственного цитотоксического действия на клетки бронхиального эпителия, СП8+-лимфоциты вырабатывают ТКТ-а, который усиливает высвобождение 1Ь-8 из макрофагов, что активизирует нейтрофильные лейкоциты и увеличивает общее число их межэпителиальных форм, констатированное нами у пациентов с ХОБЛ.

При длительной персистенции воспаления оксиданты, высвобождаемые, в том числе, из нейтрофилов, разрушают биологические молекулы, следствием

чего является дисфункция органоидов в эпителиальных клетках с последующим развитием регенераторно-пластического дефицита, что установлено в нашей работе, а также в ряде подобных исследований (Кругляков Г.Г., 2003; Jeffery Р.К., 2004; Barnes P.J., 2008).

Дисбаланс в системе нротеиназы-антипротеиназы у пациентов с тяжелой стадией ХОБЛ документируется выраженным повышением активности эластазы и подавлением антипротеиназной защиты ее ингибитора. Повреждение молекулы ингибитора связано с избыточной активностью протеиназ, действием табачного дыма, активных форм кислорода, миелопероксидазы, которые инактивируют ее активный центр. Молекулы, образующиеся при разрушении ai-протеиназного ингибитора (пептид С-31), проявляют провоспалительные свойства, стимулируют хемотаксис нейтрофильных гранулоцитов, их адгезию, дегрануляцию, образование активных форм кислорода (Hill А.Т., 2000; Mulgrew А.Т., 2004; Zhou Y., 2009). В результате деградации ингибитора возникает неконтролируемое функционирование протеиназ, сопровождающееся повреждением соединительной ткани легких, сокращением внутренней поверхности альвеол и развитием эмфиземы с последующей дыхательной недостаточностью (Аверьянов A.B., 2007; Taipale J., 2005).

Кроме деструктивного действия нейтрофильной эластазы при ХОБЛ, известно ее влияние на высвобождение профиброзных факторов роста FGF-1, FGF-2, которые стимулируют пролиферацию фибробластов и наработку ими труднодеградируемого коллагена, который и формирует фиброз собственной пластинки СОБ (Kohri К., 2001; Shapiro S.D., 2002). Это подтверждается в нашем исследовании отрицательной корреляцией между плотностью НФ на 1 мм и индексом Тиффно (ОФВ,/ФЖ!:Л) - важным клинико-функциональным тестом необратимости бронхиальной обструкции, наблюдаемой у пациентов с тяжелой стадией ХОБЛ (г= - 0,89; р-0,0004). Согласно данным дискриминантного анализа активность эластазы и се ингибитора играет ключевую роль в фенотипических различиях ХОБЛ и астмы.

Одной из задач настоящей работы являлось сравнение клеточных и молекулярных маркеров изучаемых патологических процессов в БС и ИМ, а также проведение корреляционного анализа между цитологическими, иммунологическими и биохимическими показателями в исследуемых биологических жидкостях.

Отсутствие статистически значимых различий и прямые корреляционные связи между одноименными молекулярными маркерами (IL-4, IL-8, IL-10, TNF-a, TGF-ßi, нейтрофильная эластаза) в БС и ИМ обусловливают

возможность использования в клинике метода исследования индуцированной мокроты как неинвазивного теста идентификации про-и противовоспалительных маркеров в дыхательной системе.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелая терапевтически резистентная бронхиальная астма характеризуется более высокими, чем терапевтически чувствительная форма астмы, показателями функциональной активности тучных клеток и ультраструктурными признаками усиления секреторных процессов в бокаловидных экзокриноцитах слизистой оболочки бронхов.

2. Стимуляция ТЬ2-зависимого иммунного ответа с эозинофильным воспалением, признаками секреторной активации клеток диффузной эндокринной системы и гипертрофией гладких миоцитов собственной пластинки слизистой оболочки бронхов - морфологические маркеры тяжелой бронхиальной астмы фенотипа «brittle» (нестабильная астма).

3. Ультраструктурные признаки цилиарной дискинезии реснитчатых эпителиоцитов и повышенной сократительной активности гладкомышечных клеток бронхиальной стенки, наблюдаемые у пациентов с фенотипом «brittle» тяжелой бронхиальной астмы, ассоциированы с увеличением экспрессии мРНК генов Мз-холинорецепторов, Нгрецепторов на клетках воспалительного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки бронхов, а также с самыми низкими значениями ПК20 - предельной концентрации метахолина, вызывающей падение объема форсированного выдоха на 20 %.

4. Снижение высоты эпителиального пласта, утолщение базалыюй мембраны, нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки бронхов в сочетании с увеличением концентрации интерлейкина-8 в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте являются доминантными признаками тяжелой бронхиальной астмы фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» (гормонозависимая).

5. При астме с фиксированной бронхообструкцией в слизистой оболочке бронхов регистрируются признаки дегенерации эпителиоцитов с усилением экспрессии рецепторов к трансформирующему фактору роста рь а также с повышением содержания мРНК генов р2-адренорецепторов на нейтрофилах собственной пластинки слизистой оболочки бронхов, сопровождающиеся снижением суточной лабильности бронхов.

6. Тяжелая стадия хронической обструктивной болезни легких характеризуется плоскоклеточной метаплазией эпителия бронхов с фиброзом бронхиальной стенки, повышением плотности распределения CD8 -цитотоксических клеток в слизистой оболочке бронхов с увеличением

концентрации фактора некроза опухоли а в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте.

7. Высокая степень бронхиальной обструкции у пациентов с тяжелой стадией хронической обструктивной болезни легких ассоциирована с регенераторно-пластической недостаточностью эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов, эндотелиальной дисфункцией и усилением экспрессии рецепторов к трансформирующему фактору роста р[ на периваскулярно расположенных макрофагах.

8. Ведущими дифференциальными маркерами тяжелой бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких являются высота эпителиального пласта, толщина базальной мембраны, плотность распределения С04+- и С08+-лимфоцитов в слизистой оболочке бронхов, удельный объем капилляров закрытого типа, концентрация трансформирующею фактора роста Р| и нейтрофильной эластазы в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Цитологическое исследование индуцированной мокроты можно рекомендовать для использования как скрининговый неинвазивный тест для оценки типа, выраженности и активности воспалительных процессов в бронхиальном дереве.

2. Определение количества СВ41-, С08+-лимфоцитов в индуцированной мокроте играет ведущую роль при дифференциальной диагностике различных фенотипов тяжелой бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3. Высокая информативность определения концентрации трансформирующего фактора роста |!| п бронхиальных смывах позволяет использовать этот метод для оценки структур пых и функциональных изменений в бронхолегочной системе при тяжелой бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспрессия ннтерлейкина-5 в мокроте больных бронхиальной астмой /А.Э. Сазонов, Ф.И. Петровский, Е.А. Герснг, И.И Иванчук, Л.М. Огородова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2003. - № 4. - С. 437-440.

2. Морфофункциональная характеристика бронхиального дерева у морских свинок при моделировании астматического приступа / Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, А.Э. Сазонов, Л.В. Капилевич // Актуальные проблемы морфологии :

материалы региональной научно-практической конференции с международным участием. - Красноярск, 2003. — С. 24-27.

3. Корреляционный анализ цитологических показателей индуцированной мокроты и ля важной жидкости у больных бронхиальной астмой /Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, О.С. Кобякова, Ю.А. Петровская // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2003. -Т. 18, № 3. - Вып. 1. - С. 38-41.

4. Структурная организация эозинофилов крови и индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмой /Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, J1.M. Огородова, О.С. Кобякова, Ю.А, Петровская // Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей: тез. докл. — СПб., 2004. - С. 36-38.

5. Геренг Е.А. Морфологическое состояние слизистой оболочки бронхиального дерева у морских свинок при моделировании астматического статуса / Е.А. Геренг, Е.А. Дьякова, А.Э. Сазонов // Науки о человеке: тез. докл. 5-го конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2004. -С. 276.

6. Местные клеточные реакции в слизистой оболочке бронхов при хронических заболеваниях легких / И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, Е.А. Геренг, И.Е. Трофимова, М.Б. Червякова //Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально значимых болезнях: материалы региональной научно-практической конференции с международным участием-Новосибирск, 2004. - С. 89-91.

7. Сократительные реакции гладких мышц воздухоносных путей при экспериментальной бронхиальной астме: роль интерлейкина-5 в формировании гиперрсактивности бронхов / Л. В. Капилевич, А.Э. Сазонов, ЕЛО. Дьякова, И.С. Попова, A.B. Носа рев, Е.А. Геренг И Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2004. - Т. 90, № 10.-С. 1262-1269.

8. Сравнительная характеристика эозинофилов крови и индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмой / И.В. Суходоло, Е.А. Геренг, Л.М. Огородова, О.С. Кобякова, Ю.А. Петровская, Ю.А. Козлов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2004. -№ 1. - С. 59-61.

9. Сравнительная оценка различных методов определения продукции интерлейкина-5 и их клиническое значение при бронхиальной астме /Л.М. Огородова, А.Э. Сазонов, И.И. Иванчук, О.С. Кобякова, Е.А. Геренг, А.П. Копьева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 4. - С. 38-41.

10. Морфофункционяльные аспекты сопряженности бронхиальной астмы и гасгроэзофагеального рефлюкса / Л.М. Огородова, Р.И. Плешко, И.В. Суходоло, Л.И. Волкова, H.A. Кривова, Е.А. Геренг Н Бюллетень сибирской медицины. - 2005- Т. 4, JV» 4. -С. 54-58.

11. Тяжелая бронхиальная астма и гастроэзофагсальный ре-флюкс: морфофункцнональные аспекты сопряженности / Р.И. Плешко, Л.М. Огородова, И.В. Суходоло, Е.А. Геренг // Пульмонология. - 2006. -№ 1. - С. 60-63.

12. Селиванова П.А. Особенности морфологической картины у больных тяжелой бронхиальной астмой / П.А. Селиванова, Е.А. Геренг, B.C. Куликов // Науки о человеке : тез. докл. 8-го конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2007. - С. 22-24.

13. Геренг Е.А. Диффузная эндокринная система как местный уровень регуляции гомеостатических процессов в организме / Е.А. Геренг, Г.А. Михайлов // Науки о человеке : тез. докл. 8-го конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2007. - С. 173-175.

14. Геренг Е.А. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки бронхов у больных различными формами тяжелой бронхиальной астмы / Е.А. Геренг, П.А. Селиванова // Сибирский консилиум. - 2007. -Т. 62, №7.-С. 30-31.

15. Геренг Е.А. Морфологическая характеристика бронхобиоптатов у больных различными фенотипами тяжелой бронхиальной астмы / Е.А. Геренг, П.А. Селиванова // Здоровье и образование XXI века : тез. докл. 8-го международного конгресса. - М., 2007. - С. 195-196.

16. Pieshko R.I. Severe asthma and gastroesophageal reflux: morphofunctional mechanisms of interaction / R.I. Pieshko, L.M, Ogorodova, E.A. Gereng // European Respiratory Journal. - 2007. - V. 30. - P. 137-139.

17. Суходоло И.В. Струкгурно-функцкональная организация клеток диффузной эндокринной системы в дыхательных путях в норме и при патологии / И.В. Суходоло, Е.А. Геренг // Бюллетень сибирской медицины.- 2008. - № 1. - С. 71-76.

18. Клеточный состав бронхиальных смывов у больных тяжелой бронхиальной астмой /Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, П.А. Селиванова // Морфология. - 2008. - № 2. - С. 31-32.

19. Геренг Е.А. Тканевые изменения слизистой оболочки бронхов при лечении больных тяжелой бронхиальной астмой / Е.А. Геренг, П.А. Селиванова// Актуальные проблемы медицины : материалы региональной научно-практической конференции. - Абакан, 2008. - С. 41—43.

20. Геренг Е.А. Морфологическая характеристика слизистой оболочки бронхов у больных тяжелой гормонозависимой бронхиальной астмой / Е.А. Геренг, Р.И. Плешко, О.С. Кобякова // Морфология. - 2008. - № 3. -С. 32-33.

21. Патоморфологическап характеристика нестабильной бронхиальной астмы (фенотип brittle) / Л.М. Огородова, ILA. Селиванова, Е.А. Геренг, B.C. Еогомяков, Л.И. Волкова, Р.И. Плешко // Терапевтический архив. - 2008. - № 3. - С. 39-43.

22. Геренг Е.А. Особенности структурно-функциональной организации слизистой оболочки бронхов при гетерогенных воспалительных реакциях в

бронхиальном дереве / Е.А. Геренг, А.Н. Дзюман // Здоровье и образование XXI века : тез. докл. 9-го международного конгресса. - M., 2008. - С. 240-241.

23. Значение цитологических и биохимических факторов в развитии гетерогенных воспалительных реакций в слизистой оболочке бронхов при тяжелой форме хронической обструктивной болезни легких / Е.А. Геренг, А.Н. Дзюман, И.С. Кремис, Э.Р. Абдулазянова // Науки о человеке : тез. докл. 10-го конгресса молодых ученых и специалистов .- Томск, 2009. - С. 74-75.

24. Морфологические и биохимические маркеры воспалительных реакций в слизистой оболочке бронхов при тяжелой форме бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, Л.М. Огородова, O.E. Акбашева, Е.Б. Букреева, А.Н. Дзюман, О.С. Кобякова, П.А Селиванова, И.С. Кремис // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. -№ 3. - С. 11-16.

25. Структурно-функциональные изменения в слизистой оболочке бронхов при хронических воспалительных заболеваниях / Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, Л.М. Огородова, О.В. Козина, Е.Б. Букреева, А.Н. Дзюман, П.А. Селиванова, И.С. Кремис // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. — 2009. -Т. 139, № 5. - С. 35-39.

26. Морфологические маркеры ремоделирования слизистой оболочки бронхов при тяжелой форме бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, Л.М. Огородова, Е.Б. Букреева, П.А. Селиванова, А.Н. Дзюман, И.С. Кремис, Т.А. Еремина // Пульмонология. - 2009. -№4.-С. 64-68.

27. Вклад токсических метаболитов оксида азота в формирование эозинофильного воспаления при бронхиальной астме / О.В. Козина, Л.М. Огородова, Е.А. Геренг, И.В. Петрова, А.Э. Сазонов, В.А. Егоров, Е.В. Комякова // Пульмонология. - 2009. -№ 4. - С. 69-73.

28. Роль клеточных и молекулярных мишеней в формировании различных паттернов воспаления при гетерогенных фенотипах тяжелой бронхиальной астмы / Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Л.М. Огородова, Р.И. Плешко, Л.И. Волкова, П.А. Селиванова, О.В. Козина, А.Н. Дзюман, O.E. Акбашева // Пульмонология. - 2009. - № 5. - С. 78-82.

29. Особенности экспрессии генов NOS в слизистой бронхов при бронхиальной астме / O.D. Козина, Л.М. Огородова, П.А. Селиванова, Е.А. Геренг, И.В. Петрова, А.Э. Сазонов // Пульмонология. - 2009. - № 6. -С. 78-82.

30. Огородова Л.М. Участие метаболитов NO в регуляции аллергического воспаления и их вклад в ремоделирование слизистой оболочки бронхов у больных бронхиальной астмой / Л.М. Огородова, О.В. Козина, Е.А. Геренг // Российский аллергологический журнал. - 2009. - № 5. - С. 11-18.

3,1. Взаимоотношения между функционально ведущей тканью и стромой в формировании патологических процессов / И.В. Суходоло,

В.А. Казаков, Е.А. Геренг, Р.И. Плешко, И.В. Мильто // Морфология. - 2010. -№4. -С. 184-185.

32. Гереиг Е.А. Роль цигокинов в генерации различных паттернов воспаления в бронхопроводящей системе / Е.А. Геренг, A.A. Селютина // Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине : тез. докл. 1-го международного конгресса. -СПб., 2010.-С. 29-30.

33. Геренг Е.А. Роль цигокинов в регуляции функциональной активности и популяционного статуса тучных клеток при аллергическом воспалении в бронхиальном дереве / Е.А. Геренг // Сибирский медицинский журнал. -2010. - Т. 25, № 3. - Вып. 2. - С. 56-59.

34. Ультраструктурные характеристики капилляров слизистой оболочки бронхов при различных клинических фенотипах тяжелой бронхиальной астмы / Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, JI.M. Огородова, Р.И. Плешко, Л.И. Волкова, ГТ.А. Селиванова, A.M. Дзюман // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2010. -Т.30, №6.-С. 105-109.

35. Morphological and Molecular Characteristics of «Difficult» Asthma / P. Seiivanova, E. Kulikov, O. Kozina, M. Freidin, L. Ogorodova // Journal of Asthma. - 2010. - V. 47. - P. 269-275.

36. Клеточное звено и цитокинный профиль лаважиой жидкости при тяжелых формах бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких /Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, Л.М. Огородова, Е.Б. Букреева, П.А. Селиванова, A.II. Дзюман, И. С. Кремис, Т.А. Еремина // Медицина в Кузбассе. - 2011. -Т. 10, № 1.-С. 4-9.

37. Сравнительная ультрасгруктурная характеристика слизистой оболочки бронхов при различных типах воспаления дыхательных путей / Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, Л.М. Огородова, Е.Б. Букреева, П.А. Селиванова, А.Н. Дзюман, И.С. Кремис // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. -Т. 37, № 1.-С. 70-73.

38. Дисперсная эндокринная система и концепция APUD / И.В. Суходоло, И.В. Мильто, Е.А. Геренг, Л.А. Шамардина // Морфология-201!.-Т. 137, №2.-С. 80-89.

39. Молекулярные маркеры воспаления в бронхиальном содержимом при различных фенотипах тяжелой бронхиальной астмы / Е.А. Геренг, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко, Л.М. Огородова, П.А. Селиванова, О.С. Кобякова, А.Н. Дзюман // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - № 3. - С. 24-30.

40. Тяжелая бронхиальная астма / J1.M. Огородова, О.С. Кобякова, И.В. Суходоло, Е.А. Геренг. - Томск: Печатная мануфактура, 2009. - 166 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма БК - бокаловидные клетки БС - бронхиальные смывы

БЭОС - бронхиальные эпителиоциты обычного строения

БЭСД- бронхиальные эпителиоциты с признаками дистрофии

ИМ - индуцированная мокрота

МПВ - микропиноцитозные везикулы

СОБ - слизистая оболочка бронхов

УО - удельный объем

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭПР - эндоплазматический ретикулум

ЯЦО - ядерно-цитоплазматическое отношение

IL - интерлейкин

INF-y - интерфероп-у

TGF-ß,- трансформирующий фактор роста ß, TNF-a - фактор некроза опухоли a

Автор выражает признательность д-ру мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ СибГМУ Минздравсоцразвития России Огородовой J1.M.; д-ру мед. наук, проф. кафедры морфологии и общей патологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России Плешко Р.И.; начальнику Департамента здравоохранения Томской области д-ру мед. наук, проф., зав. кафедрой общей и врачебной практики ФПК и ППС ГБОУ СибГМУ Минздравсоцразвития России Кобяковой О.С.; заведующему Центральной научно-исследовательской лабораторией ГБОУ СибГМУ Минздравсоцразвития России д-ру мед. наук, проф. Байкову А.Н.; старшим научным сотрудникам Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ СибГМУ Минздравсоцразвития России д-ру мед. наук Шевцовой Н.М., канд. мед. наук Петровой И.В.; начальнику лаборатории электронной микроскопии филиала ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ в г. Томске «НПО «Вирион» канд. физ.-маг. наук Миллеру A.A.; аспиранту кафедры внутренних болезней ГБОУ СибГМУ Минздравсоцразвития России Кремису И.А.; канд. мед. наук ассистенту кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России Селивановой П.А.; д-ру мед. наук, проф. кафедры биологии и химии КамГУ им. Витуса Беринга Козиной О.В.; канд. мед. наук доценту кафедры биохимии и молекулярной биологии Акбашевой O.E.; канд. мед. наук зав. лабораторией исследований гомеостаза отдела диагностики сердечно-сосудистых заболеваний УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН Груздевой О.В.; канд. биол. наук, доценту кафедры морфологии и общей патологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России Мильто И.В.; аспиранту кафедры морфологии и общей патологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России Г'утору С.С. за помощь в выполнении диссертационной работы.

Подписано в печать 09.04.2012г. Услл. печ. листов 2,37 Печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт 2, тел. 53-04-08 Заказ№ ТЗ Тираж 100 зкз.

Содержание диссертации, доктора медицинских наук, Геренг, Елена Андреевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. МОРФОФУНКЦИОНАЛЫ1ЫЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Морфология бронхиальной стенки в норме.

1.2. Патоморфоз бронхиальной астмы.

1.3. Классификация бронхиальной астмы.

1.4. Патоморфоз хронической обструктивной болезни легких.

1.5. Классификация хронической обструктивной болезни легких.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Критерии включения/исключения.

2.3. Клинико-функциональная характеристика больных бронхиальной астмой, включенных в исследование.

2.4. Клинико-функциональная характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких, включенных в исследование.

2.5. Материал исследования.

2.6. Методы исследования.

2.6.1. Морфологическое исследование слизистой оболочки бронхов.

2.6.2. Цитологическое исследование бронхиальных смывов.

2.6.3. Цитологическое исследование индуцированной мокроты.

2.6.4. Биохимический анализ бронхиальных смывов индуцированной мокроты.

2.6.5. Иммунологическая оценка показателей бронхиальных смывов и индуцированной мокроты.

2.6.6. Определение активности фактора Виллебранда в сыворотке крови.

2.6.7. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Структурная характеристика слизистой оболочки бронхов при различных формах бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3.1.1. Морфологическая характеристика слизистой оболочки бронхов у больных различными формами бронхиальной астмы.

3.1.2. Морфологическая характеристика слизистой оболочки бронхов у больных со среднетяжелыми (II ступень) и тяжелыми (III степень) стадиями хронической обструктивной болезни легких.

3.2. Морфометрический анализ слизистой оболочки бронхов при различных формах бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3.2.1. Морфометрический анализ слизистой оболочки бронхов при среднетяжелой и тяжелой терапевтически чувствительных формах бронхиальной астмы.

3.2.2. Морфометрический анализ слизистой оболочки бронхов при тяжелой терапевтически чувствительной и терапевтически резистентной бронхиальной астме.

3.2.3. Морфометрический анализ слизистой оболочки бронхов при II (среднетяжелой) и III (тяжелой) стадиях хронической обструктивной болезни легких.

3.2.4. Морфометрический анализ слизистой оболочки бронхов при различных фенотипах тяжелой терапевтически резистентной формы бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3.3. Морфофункциональное состояние клеток воспалительного инфильтрата слизистой оболочки бронхов при различных формах бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3.3.1. Морфологическое и функциональное состояние клеток воспалительного инфильтрата слизистой оболочки бронхов при среднетяжелой и тяжелой терапевтически чувствительной форме бронхиальной астмы.

3.3.2. Морфологическое и функциональное состояние клеток воспалительного инфильтрата слизистой оболочки бронхов при тяжелых терапевтически чувствительных и терапевтически резистентных формах бронхиальной астмы.

3.3.3. Морфологическое и функциональное состояние клеток воспалительного инфильтрата слизистой оболочки бронхов при II и III стадии хронической обструктивной болезни легких.

3.3.4. Морфологическое и функциональное состояние клеток воспалительного инфильтрата слизистой оболочки бронхов при различных фенотипах тяжелой терапевтически резистентной формы бронхиальной астмы и хронически обструктивной болезни легких.

3.4. Морфологическая характеристика капилляров слизистой оболочки бронхов при различных формах бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3.4.1. Морфологическая характеристика капилляров слизистой оболочки бронхов при среднетяжелой и тяжелой терапевтически чувствительной форме бронхиальной астмы.

3.4.2. Морфологическая характеристика капилляров слизистой оболочки бронхов при тяжелой терапевтически чувствительной и терапевтически резистентной бронхиальной астме.

3.4.3. Морфологическая характеристика капилляров слизистой оболочки бронхов при среднетяжелой и тяжелой стадиях хронической обструктивной болезни легких.

3.4.4. Морфологическая характеристика капилляров слизистой оболочки бронхов при различных фенотипах тяжелой терапевтически резистентной формы бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3.5. Морфологическая оценка клеточных и молекулярных маркеров воспаления при различных формах бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3.5.1. Клеточные и молекулярные маркеры в бронхиальном содержимом при среднетяжелой и тяжелой терапевтически чувствительной форме бронхиальной астмы.

3.5.2. Клеточные и молекулярные маркеры в бронхиальном содержимом при тяжелой терапевтически чувствительной и терапевтически резистентной формах бронхиальной астмы.

3.5.3. Клеточные и молекулярные маркеры различных воспалительных вариантов в бронхиальном содержимом при среднетяжелой и тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких.

3.5.4. Клеточные и молекулярные маркеры бронхиального содержимого при тяжелых терапевтически резистентных формах бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3.5.5. Сравнительное исследование клеточных и молекулярных маркеров воспалительных реакций в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте при различных фетотипах тяжелых форм бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Роль тканевых, клеточных и молекулярных механизмов в развитии различных вариантов воспаления бронхиальных путей"

Актуальность проблемы

Органы дыхания представляют собой анатомические образования, выполняющие респираторные (газообмен, очищение от пыли и микроорганизмов, нагревание и увлажнение) и нереспираторные (депонирование крови, регуляция ее свертывания, фильтрация частиц из крови, метаболическая, эндокринная, иммунная) функции. Функциональная морфология воздухоносных путей и легких в норме и при ряде патологических состояний изучена весьма детально [38, 52, 53,104, 112, 177, 263].

Оценка изменений, развивающихся в бронхолегочной системе при том или ином патологическом процессе, служит основой для понимания закономерностей компенсаторно-приспособительных реакций в органах дыхания [51,85].

Воспаление дыхательных путей, спровоцированное инфекцией, травмой или действием аллергенов, приводит к характерным патоморфологиче-ским и клиническим проявлениям бронхолегочных заболеваний, среди которых 15-25 % приходится на тяжелую бронхиальную астму и тяжелую стадию хронической обструктивной болезни легких, сопровождающихся высокой частотой жизнеугрожающих обострений и смертностью пациентов [1, 33, 82, 85,101, 103,104,140, 189, 225, 226, 295, 327].

По результатам проведенных в последние годы эпидемиологических исследований (AIRE, AIRCEE, AIA, НАБАТ) контроль над заболеванием у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой регистрируется лишь у 5-20 % больных, что связано в первую очередь с неадекватным степени ее тяжести лечением. Поэтому в зависимости от чувствительности к терапии астму разделяют на чувствительную и резистентную. К последней относят астму тяжелого течения, характеризующуюся недостаточным контролем, несмотря на применение адекватных доз ингаляционных кортикостероидов.

Единственным способом получения достоверной информации о морфо-функциональном состоянии бронхиального дерева являются бронхоскопические методы исследования, хотя эти манипуляции инвазивны и могут спровоцировать утяжеление состояния пациентов [14, 52, 53, 153,177, 226, 295, 307, 327]. В этой связи заслуживает пристального внимания возможность анализа индуцированной мокроты и бронхиальных смывов, клеточный и молекулярный состав которых, по-видимому, отражает состояние бронхиального дерева [1, 98, 219, 224, 293].

Морфофункциональные изменения в органах дыхания, выявленные при анализе биоптатов слизистой оболочки бронхов, в сопоставлении с исследованием бронхиальных смывов и индуцированной мокроты могут служить базисом для определения тканевых, клеточных и молекулярных предикторов тяжелого течения бронхиальной астмы, а также дифференциальных критериев между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Цель работы

Задачи исследования

1. Изучить морфофункциональные особенности слизистой оболочки бронхов у пациентов с тяжелой терапевтически чувствительной и терапевтически резистентной бронхиальной астмой.

3. На основании диагностики функций внешнего дыхания, гистологического, иммуногистохимического, ультраструктурного анализа бронхобиоп-татов, цитологического, иммунологического и биохимического исследования бронхиальных смывов и индуцированной мокроты выявить тканевые, клеточные и молекулярные механизмы, характерные для терапевтически резистентной бронхиальной астмы фенотипа «астма с фиксированной бронхооб-струкцией» (гормонозависимая).

5. Выявить тканевые, клеточные и молекулярные маркеры, отличающие тяжелую бронхиальную астму от тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких.

Научная новизна

Впервые показано, что резистентная к терапии бронхиальная астма сопровождается более высокой концентрацией оксида азота в бронхиальном содержимом на фоне повышения функциональной активности тучных клеток и слизеобразующей функции бокаловидных экзокриноцитов в слизистой оболочке бронхов.

Получены новые данные, играющие ключевую роль при разделении тяжелой терапевтически резистентной астмы на фенотипы «brittle» и «астма с фиксированной бронхообструкцией», - это усиление экспрессии рецепторов к трансформирующему фактору роста Pi на клетках бронхиального эпителия, возрастание удельного объема митохондрий и лизосом в реснитчатых эпителиоцитах, увеличение доли «светлых» и «темных» эндотелиоцитов капилляров слизистой оболочки бронхов, а также снижение концентрации ин-терлейкина-10 в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте.

Впервые продемонстрировано, что высота эпителиального пласта и толщина базальной мембраны, плотность распределения CD4+- и CD8+-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов, удельный объем капилляров закрытого типа, а также концентрация трансформирующего фактора роста Рь функциональная активность эластазы в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте являются наиболее информативными показателями при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Впервые обнаружено, что тканевые изменения слизистой оболочки бронхов коррелируют с морфологическими параметрами и функциональными особенностями клеток воспалительного инфильтрата, концентрацией им-мунорегуляторных молекул, цитокинов и ростовых факторов в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте, а также с клинико-функциональными тестами, отражающими выраженность бронхообструктивного синдрома при тяжелой бронхиальной астме и тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких.

Впервые установлены положительные взаимосвязи между плотностью распределения макрофагов, дегранулированных эозинофилов в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов, выраженностью экспрессии мРНК генов Мз-холинорецептора, Нгрецептора на этих клетках, концентрацией интерлейкина-4 в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте, а также показателями ПК2о (предельной концентрацией метахолина, вызывающей падение объема форсированного выдоха на 20 % за 1 секунду) при бронхиальной астме фенотипа «brittle» (нестабильная форма).

Толщина базальной мембраны эпителиальной выстилки бронхов, концентрация трансформирующего фактора роста Pi в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте у пациентов с «астмой с фиксированной бронхооб-струкцией» (гормонозависимой) положительно коррелировала как с длительностью болезни, так и с параметрами суточной лабильности бронхов.

Выявлены отрицательные корреляции между плотностью распределения фибробластов, межэпителиальных нейтрофилов и CD8+-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов, концентрацией фактора некроза опухоли а в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте, а также индексом Тиффно (отношением объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких) при тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких.

Практическая значимость работы

Определение концентрации интерлейкина-4, трансформирующего фактора роста рь активности эластазы и агпротеиназного ингибитора в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте можно использовать для дифференциальной диагностики тяжелой бронхиальной астмы и тяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких. Абсолютное число CD3+-, CD4+-лимфоцитов, концентрация интерлейкина-8, 10 в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте являются значимыми маркерами при разделении тяжелой терапевтически резистентной бронхиальной астмы на фенотипы «brittle» (нестабильная) и «астма с фиксированной бронхообструкцией» (гормонозависимая).

Множественные корреляции между концентрацией про- и противовоспалительных цитокинов, количеством трансформирующего фактора роста рь а также активностью эластазы и ai-протеиназного ингибитора в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте позволяют рекомендовать индуцированное мокротоотделение как неинвазивный тест для идентификации варианта, выраженности и активности воспалительного процесса в дыхательных путях.

Результаты работы могут быть использованы в педагогическом процессе на кафедрах морфологии, гистологии, патологической анатомии и патологической физиологии, а также в аллергологических и пульмонологических отделениях функциональной диагностики научно-исследовательских институтов и учреждений практического здравоохранения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах морфологии и общей патологии, патологической анатомии, фундаментальных основ клинической медицины, госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрав-соцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

2. Тяжелая терапевтически резистентная бронхиальная астма фенотипа «brittle» (нестабильная) по тканевым, клеточным и молекулярным признакам отличается от тяжелой терапевтически резистентной бронхиальной астмы фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» (гормонозависи-мая).

3. Ультраструктурные признаки регенераторно-пластической недостаточности эпителиоцитов бронхиальной стенки, периваскулярный фиброз, увеличение плотности распределения С08+-цитотоксических клеток, а также эндотелиальная дисфункция капилляров слизистой оболочки бронхов ассоциированы с тяжелой стадией хронической обструктивной болезни легких.

4. Тяжелая бронхиальная астма и тяжелая стадия хронической обструктивной болезни легких формируют характерные для каждой нозологии патоморфологические признаки, которые могут идентифицироваться при исследовании бронхиальных смывов и индуцированной мокроты.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и представлены на Межрегиональной конференции, посвященной 100-летию С.П. Карпова (Томск, 2003), Европейском респираторном конгрессе (Австрия, Вена, 2003; Швеция, Стокгольм, 2007), всероссийской конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии, гистогенез и регенерация тканей» (Санкт-Петербург, 2004), межрегиональной конференции «Клинико-морфоло-гические аспекты общепатологических процессов при социально значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004), V, VIII, X международных конгрессах молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004, 2007, 2009), всероссийской конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2007), VIII, IX международных конгрессах «Здоровье и образование XXI века» (Москва, 2007, 2008), международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и в эксперименте» (Тюмень, 2008), межрегиональной конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2008), IX, X конгрессах Международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008; Ярославль, 2010), международной конференции

Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2010), III Эмбриональном симпозиуме Международной ассоциации морфологов «Югра-Эмбрио-2011» «Закономерности эмбриофетальных морфогенезов у человека и позвоночных животных» (Ханты-Мансийск, 2011), заседании экспертной комиссии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России (Томск, 2012).

Публикации

Объем и структура диссертации

Заключение Диссертация по теме "Клеточная биология, цитология, гистология", Геренг, Елена Андреевна

ВЫВОДЫ

2. Стимуляция ТТ^-зависимого иммунного ответа с эозинофильным воспалением, признаками секреторной активации клеток диффузной эндокринной системы и гипертрофией гладких миоцитов собственной пластинки слизистой оболочки бронхов - морфологические маркеры тяжелой бронхиальной астмы фенотипа «brittle» (нестабильная астма).

3. Ультраструктурные признаки цилиарной дискинезии реснитчатых эпителиоцитов и повышенной сократительной активности гладкомышечных клеток бронхиальной стенки, наблюдаемые у пациентов с фенотипом «brittle» тяжелой бронхиальной астмы, ассоциированы с увеличением экспрессии мРНК генов М3-холинорецепторов, Нг рецепторов на клетках воспалительного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки бронхов, а также с самыми низкими значениями ПК2о ~ предельной концентрации метахолина, вызывающей падение объема форсированного выдоха на 20 %.

4. Снижение высоты эпителиального пласта, утолщение базальной мембраны, нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки бронхов в сочетании с увеличением концентрации интерлейкина-8 в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте являются доминантными признаками тяжелой бронхиальной астмы фенотипа «астма с фиксированной бронхообструкцией» (гормонозависимая).

6. Тяжелая стадия хронической обструктивной болезни легких характеризуется плоскоклеточной метаплазией эпителия бронхов с фиброзом бронхиальной стенки, повышением плотности распределения СБ8+-цитотоксических клеток в слизистой оболочке бронхов с увеличением концентрации фактора некроза опухоли а в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте.

7. Высокая степень бронхиальной обструкции у пациентов с тяжелой стадией хронической обструктивной болезни легких ассоциирована с регенераторно-пластической недостаточностью эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов, эндотелиальной дисфункцией и усилением экспрессии рецепторов к трансформирующему фактору роста р! напериваскулярно расположенных макрофагах.

8. Ведущими дифференциальными маркерами тяжелой бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких являются высота эпителиального пласта, толщина базальной мембраны, плотность распределения СЭ4+- и СБ8+-лимфоцитов в слизистой оболочке бронхов, удельный объем капилляров закрытого типа, концентрация трансформирующего фактора роста р! и нейтрофильной эластазы в бронхиальных смывах и индуцированной мокроте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Определение количества СБ4+-, СБ8+-лимфоцитов в индуцированной мокроте играет ведущую роль при дифференциальной диагностике различных фенотипов тяжелой бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

3. Высокая информативность определения концентрации трансформирующего фактора роста р! в бронхиальных смывах позволяет использовать этот метод для оценки структурных и функциональных изменений в бронхолегочной системе при тяжелой бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких.

Библиография Диссертация по биологии, доктора медицинских наук, Геренг, Елена Андреевна, Томск

1. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание / С.Н. Авдеев // Пульмонология. — 2007. — №2.-С. 104-112.

2. Аверьянов, A.B. Дефицит al антитрипсина и хроническая обструктивная болезнь легких / A.B. Аверьянов, А.Э. Поливанова // Пульмонология. 2007. - № 3. - С. 103-109.

3. Аверьянов, A.B. Нейтрофильная эластаза и болезни органов дыхания / A.B. Аверьянов, А.Э. Поливанова // Пульмонология. — 2006. — № 5. С. 74-79.

4. Аверьянов, A.B. Роль нейтрофильной эластазы в патогенезе хронической обструктивной болезни легких // Цитокины и воспаление. 2007. - Т. 6, № 4. - С. 3-8.

5. Автандилов Г.Г. Диагностическая медицинская плоидометрия / Г.Г. Автандилов. -М.: Медицина, 2006. 192 с.

6. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г. Автандилов. -М.: Медицина, 1990. 384 с.

7. Автандилов, Г.Г. Основы количественной патологической анатомии / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 2002. - 240 с.

8. Аспекты патогенеза эмфиземы легких у больных ХОБЛ / A.B. Аверьянов и др. // Пульмонология. 2008. - № 3. - С. 48-52.

9. Базисная терапия тяжелой бронхиальной астмы у взрослых. Данные национального исследования НАБАТ / А.Г. Чучалин и др. // Пульмонология. 2004. - № 6. - С. 68-77.

10. Биопсия в гастроэнтерологии / Д.Л. Непомнящих и др.. М.: Изд-во РАМН, 2010.-368 с.

11. Букреева, Е.Б. Экзогенные и эндогенные факторы формирования хронической обструктивной болезни легких / Е.Б. Букреева // Бюллетень Сибирской медицины. 2003. - Т. 2, № 1. -С. 75-77.

12. Букреева, Е.Б. Этиология инфекционного процесса и особенности воспаления при хронической обструктивной болезни легких :автореф. дис.д-ра мед. наук / Е.Б. Букреева. Томск, 2004. 42 с.

13. Веремеенко, К.Н. а 1-ингибитор протеиназ и его исследование в клинике / К.Н. Веремеенко // Клиническая медицина. 1995. - № 12. -С. 21-27.

14. Виггинс, Дж. Бронхоальвеолярный лаваж. Методика и применение / Дж. Виггинс // Пульмонология. 1991. - № 3. - С. 43—46.

15. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. -М.: Медиа Сфера, 2001. 392 с.

16. Возможная роль трансформирующего фактора роста ßi как маркерного цитокина Т-хелперЗ в патогенезе атопического дерматита / H.A. Пронина и др. // Бюллетень Сибирской медицины. 2004. -№3.-С. 27-30.

17. Глаголев, В.В. Геометрические методы количественного анализа агрегатов под микроскопом / В.В. Глаголев. Львов, 1968. -263 с.

18. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. М., 2006. - 160 с.

19. Глобальная стратегия лечения, диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких / под ред. А.Г. Чучалина. М., 2006. - 96 с.

20. Голофеевский, В.Ю. Сочетанная окраска цитологических срезов основным коричневым и прочным зеленым / В.Ю. Голофеевский, С.Г. Щербак // Архив анатомии, гистологии, эмбриологии. 1987. -Т. 92, №4. с. 101-102.

21. Гуцол, A.A. Практическая морфометрия органов и тканей / A.A. Гуцол, Б.Ю. Кондратьев. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1988. -136 с.

22. Деев, И.А. Молекулярно-генетические механизмы нарушения программируемой гибели эозинофилов при бронхиальной астме у детей / И.А. Деев, А.Э. Сазонов, JI.M. Огородова // Пульмонология. -2007.- №4. -С. 17-22.

23. Дугарова, И.Д. О роли цитокинов при бронхиальной астме / И.Д. Дугарова, Э.Х. Анаев, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2009. -№4.-С. 96-101.

24. Евсюкова, Е.В. Нейроэндокринная система легких человека / Е.В. Евсюкова // Физиология человека. 2006. - Т. 32, № 4. -С. 121-130.

25. Зуга, М.В. Тучные клетки и их значение в физиологии и патологии легких / М.В. Зуга, В.А. Невзорова, Б.И. Гельцер // Терапевтический архив. 1999. - Т. 71, № 3. - С. 76-80.

26. Изменение свойств эндотелиальных клеток линии EA.hy926 под влиянием фактора некроза опухоли а, интерферона у и интерлей-кина 4 / И.А. Старикова и др. // Иммунология. 2005. - № 2. -С. 83-87.

27. Измерение активности трипсино- и эластазоподобных протеиназ полиморфно-ядерных лейкоцитов и уровня их кислотостабильныхингибиторов в бронхиальном секрете человека / О.Г. Оглоблина и др.. М.: МГУ, 1984. - 140 с.

28. Каминская, Л.Ю. Влияние донатора N0 нитрозотиола глутатиона на уровень оксида азота и малонового диальдегида в крови крыс / Л.Ю. Каминская, A.A. Жлоба, Л.А. Александрова // Артериальная гипертензия. 2005. - Т. 11, № 1. - С. 5-9.

29. Карупу, В.Я. Электронная микроскопия / В.Я. Карупу. Киев: Вища школа. Головное изд-во, 1984. - 208 с.

30. Клеточный состав и содержание цитокинов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных бронхиальной астмой с различной чувствительностью бронхиального дерева к метахолину / В.И. Блажко и др. // Пульмонология. 2005. - № 1. - С. 21-23.

31. Клинико-биохимические аспекты развития обструкции бронхов при бронхиальной астме / О.В. Козина и др. // Пульмонология. 2008. -№2.-С. 52-58.

32. Клиническое значение исследования экспрессии гена IL-5 при бронхиальной астме / А.Э. Сазонов и др. // Пульмонология. 2004. -№4.-С. 6-10.

33. Княжевская, Н.П. Бронхиальная астма и нестероидные противовоспалительные препараты / Н.П. Княжевская, М.О. Потапова // Пульмонология. 2003. - № 6. - С. 117-121.

34. Кобякова, О.С. Клинико-патогенетическая характеристика и базисная терапия тяжелой неконтролируемой астмы: автореф. . дис. д-ра мед. наук / О.С. Кобякова. Томск, 2005. - 46 с.

35. Комплексная электронно-микроскопическая оценка изменений ультраструктуры эпителия бронхиол при бронхиальной астме вэксперименте / А.К. Загорулько и др. // Украинский пульмонологический журнал. 2002. - № 2. - С. 51-53.

36. Кругликов, Г.Г. Морфологическая характеристика хронического обструктивного бронхита / Г.Г. Кругликов, Б.Т. Величковский, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2003. - № 3. - С. 16-19.

37. Куделя, Л.М. Клинико-иммунологическая и бронхологическая характеристика поздней астмы / Л.М. Куделя, Л.Д. Сидорова // Клиническая медицина. 2002. - Т. 80, № 3. - С. 33-37.

38. Кузьмин, А.З. Морфофункциональные особенности бронхиальной астмы у больных различного возраста / А.З. Кузьмин, В.И. Трофимов // Пульмонология. 2002. - № 5. - С. 52-58.

39. Лили, Р. Патологическая техника и практическая гистохимия / Р. Лили. М.: Мир, 1969. - 645 с.

40. Макинский, А.И. Эластаза нейтрофилов в сыворотке крови и активность ее ингибиторов у больных туберкулезом легких / А.И. Макинский, В.Л. Доценко, А.Я. Спирина // Проблемы туберкулеза. 2005. - № 4. - С. 36-39.

41. Мамонтова, Т.В. Новые аспекты апоптоза мононуклеарных клеток в патогенезе атопической бронхиальной астмы / Т.В. Мамонтова, И.П. Кайдашев //Аллергология. 2005. - № 4. - С. 32-36.

42. Мачарадзе, Д.Ш. Непереносимость аспирина и аспириновая астма / Д.Ш. Мачарадзе // Аллергия, астма и клиническая иммунология. -2002.-№4.-С. 15-26.

43. Меркулов, Г.А. Курс патолого-гистологической техники / Г.А. Меркулов. Л.: Медицина. 1999. - 325 с.

44. Местные механизмы защиты при хроническом неспецифическом воспалении легких / Т.Н. Копьева и др. // Архив патологии. 1992. -Т. 54,№9.-С. 5-12.

45. Метаболиты оксида азота и их значение в патогенезе бронхиальной астмы / О.В. Козина и др. // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. - № 6. - С. 34-37.

46. Механизмы гиперэозинофильных реакций и повреждающее действие эозинофилов / A.M. Абрамычев, М.И. Иванов,

47. A.B. Алексеева // Терапевтический архив. 1994. - № 6. -С. 88-93.

48. Морфометрическая характеристика эозинофилов крови и мокроты у больных бронхиальной астмой / Э.Х. Анаев и др. // Терапевтический архив. 1997. - № 3. - С. 23-25.

49. Нартикова, В.Ф. Унифицированный метод определения активности агантитрипсина и а2-макроглобулина в сыворотке (плазме) крови человека / В.Ф. Нартикова // Вопросы медицинской химии. 1989. -Т. 25, №4.-С. 494-499.

50. Невзорова, В.А. Апоптоз и воспаление при бронхиальной астме /

51. B.А. Невзорова, Т.Н. Суворенко, E.H. Коновалова // Терапевтический архив. 2001. - Т. 73, № 12. - С. 92-96.

52. Нейтрофилы и дисбаланс протеазы/антипротеазы при хроническом бронхиолите у детей / Г.Л. Мурыгина и др. // Медицинская иммунология. 2002. - Т. 4, № 1. - С. 81-85.

53. Непомнящих, Г.И. Биопсия бронхов: морфогенез общепатологических процессов в легких / Г.И. Непомнящих. М.: Изд-во РАМН, 2005.-405 с.

54. Непомнящих, Г.И. Морфогенез и прижизненная патоморфоло-гическая диагностика хронических патологических процессов в легких / Г.И. Непомнящих, JI.M. Непомнящих // Пульмонология. -1997.-№2.-С. 7-16.

55. Непомнящих, Г.И. Хронические воспалительные процессы в легких: прижизненная патолого-анатомическая диагностика и прогноз / Г.И. Непомнящих, А.В. Кононов, JI.M. Непомнящих // Архив патологии. 1990. - № 2. - С. 16-20.

56. Овчаренко, С.И. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких / С.И. Овчаренко, И.В. Лещенко // Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, № 4. - С. 76-81.

57. Овчаренко, С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: особенности у женщин / С.И. Овчаренко, В.А. Капустина // Пульмонология. 2009. - № 2. - С. 102-113.

58. Огородова, Л.М. Тяжелая бронхиальная астма у детей / Л.М. Огородова // Consilium medicum. 2001. - Т. 3, № 9. - С. 16-18.

59. Оксидантно-антиоксидантный статус больных бронхиальной астмой при ингаляционной и системной глюкокортикостероидной терапии / Б.Я. Варшавский и др. // Терапевтический архив. 2003. - Т. 75, №3.-С. 21-24.

60. Особенности нарушения апоптоза эозинофилов при тяжелой терапевтически-резистентной бронхиальной астме / Л.Ю. Никитина и др. // Бюллетень Сибирской медицины. 2005. - № 4. - С. 64-70.

61. Остроносова, Н.С. Содержание гистамина и серотонина в крови при бронхиальной астме / Н.С. Остроносова // Пульмонология. -2002.-№6.-С. 67-70.

62. Оценка активности генов-регуляторов апоптоза по экспрессии Вс1-2, Вах, активность каспазы-3 в бронхиальных эпителиальных клетках у больных бронхиальной астмой / В.Н. Минеев и др. // Архив патологии.- 2011.-№ 1.-С. 11-13.

63. Панина, М.И. Нейроэндокринные и аминорегуляторные механизмы в формировании иммунных нарушений при неаллергической бронхиальной астме / М.И. Панина // Астма. 2003. - Т. 4, № 1. -С. 5-12.

64. Параметры атопии у детей с астмой усиливаются с накоплением нулевых аллелей глутатион-Б-трансферазы М. / С.И. Макарова и др.] // Бюллетень экспериментальной биологи и медицины. -2004. Т. 138, № 2. - С. 460-А62.

65. Полевщиков, A.B. Роль интраэпителиальных лимфоцитов в защитных реакциях слизистых оболочек / A.B. Полевщиков // Аллергология и иммунология. 2004. - Т. 5, № 1. - С. 30-31.

66. Полиморфизм генов интерлейкинов и их рецепторов: популяционная распространенность и связь с атопической бронхиальной астмой / М.Б. Фрейдин и др. // Генетика. 2002. -Т. 38,№ 12.-С. 1710-1718.

67. Полиморфизм С-703Т-гена интерлейкина-5 и маркеры эозино-фильного воспаления у больных бронхиальной астмой и их родственников / JIM. Огородова и др. // Пульмонология. 2003. -№5.-С. 31-34.

68. Полосухин, В.В. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж / В.В. Полосухин, С.М. Егунова, С.Г. Чувакин. Новосибирск: Наука, 1995.- 163 с.

69. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей / С.Н. Авдеев и др. // Пульмонология. 1998. - № 2. - С. 81-87.

70. Проценко, В.А. Тканевые базофилы и базофильные гранулоциты крови / В.А. Проценко, С.И. Шпак, С.М. Доценко. М.: Медицина, 1987.- 189 с.

71. Пузырев, В.П. Клинико-генетические аспекты недостаточности сц-антитрипсина / В.П. Пузырев, В .Я. Савюк // Медицинская генетика. 2002. - № 5. - С. 202-209.

72. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва. -М.: Медиа Сфера, 2002. 305 с.

73. Ройт, А. Основы иммунологии / А. Ройт. М.: Медицина, 1991. -328 с.

74. Роль матриксных металлопротеиназ в патогенезе и морфогенезе фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у лиц, длительное время проживавших в Семипалатинской области Казахстана / Г.Е. Сагиндикова и др. // Архив патологии. 2007. - № 3. -Р. 28-32.

75. Роль неадренергической нехолинергической нервной системы в патогенезе бронхиальной астмы / А. Суров и др. // Терапевтический архив. 2008. - № 3. - С. 90-95.

76. Роль оксида азота и эндотелиальная дисфункция в патогенезе респираторных нарушений при бронхиальной астме у детей / А.И. Рыбкин и др. // Педиатрия. 2005. - № 6. - С. 13-17.

77. Роль свободно-радикальных процессов в патогенезе бронхиальной астмы / С.И. Болевич и др. // Пульмонология. 1995. - № 1. — С. 18-23.

78. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. М., 2005. - 51 с.

79. Структурная модификация бронхиального эпителия при бронхиальной астме / Г.И. Непомнящих и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2009. - № 4. - С. 462467.

80. Структурно-функциональная характеристика и роль эозинофилов в патогенезе и лечении бронхиальной астмы / Э.Х. Анаев и др. // Пульмонология. 1994. - № 4. - С. 82-85.

81. Субпопуляции Т-регуляторных клеток при бронхиальной астме и гетерогенных фенотипах хронической обструктивной болезни легких / H.A. Кириллова и др. // Бюллетень Сибирской медицины. 2011. - № 1. - С. 48-54.

82. Техника электронной микроскопии / под ред. Кэй. М.: Мир, 1985. -406 с.

83. Трофимов, В.И. Роль глюкокортикоидных гормонов в развитии аллергического воспаления / В.И. Трофимов, H.JI. Шапорова // Аллергология. 2001. - № 1. - С. 24-29.

84. Тяжелая бронхиальная астма у детей: факторы риска, течения / JI.M. Огородова и др. // Пульмонология. 2002. - № 1. - С. 68-71.

85. Убайдуллаев, A.M. Роль ингибиторов протеолитических ферментов в развитии и возникновении хронических обструктивных заболеваний легких / A.M. Убайдулаев, К.С. Казаков, И.В. Меверко // Терапевтический архив. 1994. - Т. 66, № 3. - С. 42-45.

86. Ультраструктурная организация капилляров в разных отделах сердца собак при искусственной иммерсионной гипотермии / Г.М. Казанская и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2009. - № 2. - С. 211-216.

87. Ультраструктурные изменения эпителия при бронхиальной астме, ассоциированной с гастроэзофагиальным рефлюксом / Д.Л. Непомнящих и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2009. - № 8. - С. 221-226.

88. Фассахов, P.C. Роль эозинофилов при бронхиальной астме / P.C. Фассахов, C.B. Бойчук, И.М. Рахматулин // Терапевтический архив. 1998.-№ 1.-С. 147-151.

89. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких /

90. A.B. Аверьянов и др. // Терапевтический архив. — 2009. — № 3. — С. 9-15.

91. Фисенко, В. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких: особенности различий и сходства / В. Фисенко, Н. Чичкова // Врач. 2008. - № 5. - С. 6-10.

92. Фисенко, В. Лейкотриены: участие в патогенезе аллергического ринита, бронхиальной астмы и возможности фармакологического воздействия / В. Фисенко // Врач. 2007. - № 10. - С. 14-20.

93. Фисенко, В. О механизме действия и побочных эффектах тео-филлина / В. Фисенко, Н. Чичкова // Врач. 2004. - № 7. - С. 52-54.

94. Фисенко, В. Ремоделирование при бронхиальной астме: принципы формирования и возможности фармакологического воздействия /

95. B. Фисенко, Н. Чичкова // Врач. 2006. - № 12. - С. 14-20.

96. Фисенко, В. Современная лекарственная терапия бронхиальной астмы / В. Фисенко, Н. Чичкова // Врач. 2006. - № 1. - С. 56-60.

97. Фисенко, В. Сосудистый компонент ремоделирования при бронхиальной астме и эффекты лекарственных средств / В. Фисенко //Врач.-2007.-№ 1.-С. 17-18.

98. Хаитов, М.Р. Роль респираторных вирусов в патогенезе бронхиальной астмы / М.Р. Хаитов // Иммунология. 2003. - № 1. -С. 58-63.

99. Характеристика клеточного и биохимического профиля индуцированной мокроты и крови у курящих и некурящих здоровых людей / Л.И. Волкова и др. // Пульмонология. 2004. - № 2. - С. 78-83.

100. Цветкова, O.A. Хроническая обструктивная болезнь легких у женщин / O.A. Цветкова, М.Х. Мустафина // Пульмонология. 2010. -№ 1.-С. 113-118.

101. Цитокины и оксид азота при бронхиальной астме / Ф.И. Петровский и др. // Бюллетень Сибирской медицины. 2002. - № 2. - С. 70-74.

102. Цой, А.Н. Применение системы доказательной медицины в лечении бронхиальной астмы / А.Н. Цой, В.В. Архипов // Русский медицинский журнал. 2001. - № 1. - С. 4-8.

103. Цой, А.Н. Современный подход к ведению больных бронхиальной астмой / А.Н. Цой, В.В. Архипов // Лечащий врач. 2007. - № 4. -С. 16-18.

104. Черняев А.Л. Некоторые вопросы патогенеза и патологической анатомии бронхиальной астмы / А.Л. Черняев // Архив патологии. -1998.-№2.-С. 63-69.

105. Черняев, А.Л. Патолого-анатомические варианты хронической обструктивной болезни легких / А.Л. Черняев // Проблемы клинической медицины. 2007. - № 3. - С. 80-84.

106. Черняк, A.B. Гиперреактивность дыхательных путей при астме: механизмы развития и влияние терапии / A.B. Черняк // Русский медицинский журнал. 1997. - № 23. - С. 84-87.

107. Чучалин, А.Г. Гиперэозинофилия при заболеваниях органов дыхания / А.Г. Чучалин // Терапевтический архив. 2003. - Т. 75, № 3. - С. 5-15.

108. Чучалин, А.Г. Тяжелая бронхиальная астма / А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 8, № 12. - С. 42-46.

109. Чучалин, А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы / А.Г. Чучалин // Терапевтический архив. 2001. -Т. 73, № 3. - С. 5-9.

110. Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких (определение, этиология, патогенез, клиническая картина, лечебная программа) / А. Г. Чучалин // Терапевтический архив. 1997. - Т. 69, № 3. - С. 5-9.

111. Шапиро, H.A. Цитологическая диагностика заболеваний легких / H.A. Шапиро. М.: Мединина, 2005. - 208 с.

112. Шмелёв, Е.И. Хронические обструктивные болезни легких и хроническая пневмония: терминологические и клинические аспекты / Е.И. Шмелёв // Русский медицинский журнал. 2000. - № 12. -С.487-494.

113. Экспрессия цитокинов в конденсате выдыхаемого воздуха и её взаимосвязь с клинико-функциональными показателями бронхиальной астмы / И.Д. Дугарова и др. // Пульмонология. 2010. -№ 3. - С. 57-61.

114. Эндотелиальная дисфункция и ремоделирование сосудов при артериальной гипертензии в сочетании с хронической обструктивнойболезнью легких: новые терапевтические мишени / JI.M. Шпагина и др. // Пульмонология. 2009. - № 3. - С.18-21.

115. A critical role for eosinophils in allergic airways remodeling / A.A. Humbles et al. // Science. 2004. - Vol. 305, N 5691. - P. 17761779.

116. A disintegrin and metalloproteinase 33 protein in asthmatics: relevance to airflow limitation / J.Y. Lee et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2006. Vol. 173. - P. 729-765.

117. Abnormal alveolar attachments with decreased elastic fiber content in distal lung in fatal asthma / T. Mauad et al.// Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - Vol. 170, N 8. -P. 857-862.

118. Acetylcholine: a novel regulator of airway smooth muscle remodeling? / R. Gosens et al. // Eur. J. Pharmacol. 2004. - Vol. 500. - P. 193-201.

119. ADAM33 as an example of a susceptibility gene / S.T. Holgate et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. - Vol. 3. - P. 440-443.

120. Aerobic training reverses airway inflammation and remodelling in an asthma murine model / R.A. Silva et al. // Eur. Respir. J. 2010. -Vol. 35.-P. 994-1002.

121. Agarwal, R. Eosinophilic bronchitis and asthma with sputum eosinophilia are different entities / R. Agarwal, D. Gupta // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. - Vol. 118. - P. 969-971.

122. Airway epithelial cells produce neurotrophins and promote the survival of eosinophils during allergic airway inflammation / C. Hahn et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. - Vol. 117. - P. 787-794.

123. Airway epithelial repair regeneration and remodelling after injury in chronic obstructive pulmonary disease / E. Puchelle et al. // Proc. Amer. Thor. Soc. 2006. - Vol. 3. - P. 726-733.

124. Airway remodeling in asthma New insights / D.E. Davies et al. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2003. - Vol. 111. - P. 215-225.

125. Airways inflammation in chronic bronchitis: the effects of smoking and al antitrypsin deficiency / A.T. Hill et al. // Eur. Resp. J. 2000. -Vol. 15.-P. 886-890.

126. Alveolar macrophage-mediated elastolysis roles of matrix mettalloproteinases cysteine and serine proteasis / R.E. Russell et al. // Am. J. Phisiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2002. - Vol. 283. -P. 867-873.

127. Amplification of inflammation in emphysema and is association with latent adenoviral infection / I. Retamales et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 164. - P. 469^73.

128. Analysis of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA): frequency and specificity in a sample of 191 homozygous (PiZZ) alphal-antitrypsin-deficient subjects / M.A. Audrain et al. // Nephrol. Dial. Transplant. -2001.-Vol. 16, N 1. -P. 39-44.

129. Ashutosh, K. Nitric oxide and asthma: a review / K. Ashutosh // Curr. Opin. Pulm. Med. 2000. - Vol. 6, N 1. - P. 21-25.

130. Asthma and cigarette smoking / N.C. Thomson et al. // J. Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 24. - P. 822-833.

131. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial / R.H. Green et al. // Lancet. 2002. - Vol. 360. -P. 1715-1721.

132. Asthma. From bronchoconstrictiuon to airways inflammation and remodeling / J. Bousquet et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. -Vol. 161.-P. 1720-1745.

133. Asthmatic bronchial epithelium is more susceptible to oxidant-induced apoptosis / F. Bucchieri et al. // J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2007. -Vol. 27.-P. 179-185.

134. Atkinson, J. Matrix metalloproteinase-9 in lung remodeling / J. Atkinson, R.M. Senior // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2003. -Vol. 28.-P. 12-24.

135. Augmentation therapy for a 1 antitrypsin deficiency: a metaanalysis of randomized and nonrandomized clinical studies / K.R. Chapman et al. // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26. - P. 288.

136. Augmented epithelial endothelin-1 (EDN1) expression in refractory asthma / S. Peigorier et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. -Vol. 120.-P. 1301-1307.

137. Ayanogli, G. Fick Modelling asthma in macaques: longitudinal changes in cellular and molecular markers / G. Ayanogli, R.B. Dazai // Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 43. - P. 735-746.

138. Ayres, J.G. Brittle asthma / J.G. Ayres, J.F. Miles, P.J. Barnes // Thorax. 1998. - Vol. 53. - P. 315-321.

139. Barnes, P.J. New treatments for chronic obstructive pulmonary disease / P.J. Barnes // Ann. 1st. Super Sanita. 2003. - Vol. 39. -P. 573-582.

140. Barnes, P.J. Chronic Obstructive Pulmonary Disease / P.J. Barnes // The New England Journal of Medicine. 2000. - Vol. 343. - P. 269-280.

141. Barnes, P.J. Cytokines and chemokines in asthma / P.J. Barnes // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 29. - P. 43-59.

142. Barnes, P.J. Against the Dutch hypothesis: asthma and chronic obstructive pulmonary disease are distinct diseases / P.J. Barnes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. - Vol. 174, N 3. - P. 240-243.

143. Barnes, P.J. Chronic obstructive pulmonary disease: a growing but neglected global epidemic / P.J. Barnes // PLoS Med. 2007. - Vol. 4, N5.-P. 779-780.

144. Barnes, PJ. Immunology of asthma and chronic obstructive pulmonary disease / P J. Barnes // Nature Rev. Immunol. 2008. - Vol. 8, N3.-P. 183-192.

145. Barnes, P.J. Macrophages as orchestrators of COPD / P.J. Barnes // COPD. 2004. - Vol. 1, N 1. - P. 56-70.

146. Barnes, P.J. New concepts in the pathogenesis of bronchial hyperresponsiveness and asthma / P.J. Barnes // J. Allergy Clin. Immunol. -1999.-Vol. 83.-P. 1013-1026.

147. Barnes, P.J. New molecular targets for the treatment of neutrophilic disease / P.J. Barnes // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. - Vol. 160. -P. 1532-1539.

148. Bassu, S. Toll-like receptors: function and roles in lung disease / S. Basu, M.J. Fenton // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 2004. -Vol. 286. - P. L887-L892.

149. Beasley, R. Airway remodeling in asthma / R. Beasley, C. Page, L. Lichtenstein // Clin. Exp. All. Rev. 2002. - Vol. 2. - P. 109-116.

150. Beckett, P.A. Pharmacotherapy and airway remodelling in asthma / P.A. Beckett, P.H. Howarth // Thorax. 2003. - Vol. 58. - P. 163-174.

151. Beeh, K.M. Elevation of total serum immunoglobulin E is associated with asthma in nonallergic individuals / K.M. Beeh, M. Ksoll, R. Buhl // Eur. Respir. J. 2000. - Vol. 16. - P. 609-614.

152. Bhavsar, P. The role of histone deacetylases in asthma and allergic diseases / P. Bhavsar, T. Ahmad, I.M. Adcock // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. - Vol. 121, N 3. - P. 580-584.

153. Bochner, B.S. Advances in mechanisms of allergy / B.S. Bochner, W.W. Buss // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. - Vol. 113, N 5. -P. 868-875.

154. Bonacci, J.V. Regulation of human airway mesenchymal cell proliferation by glucocorticoids and b2-adrenoceptor agonists / J.V. Bonacci, A.G. Stewart // Pulm. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 19. -P. 32-38.

155. Bonnefoy, A. Proteolysis of subendothelian abhesive glycoproteins (fibronectin, thrombospondid and von Willebrand factor) by plasmin, leukocyte cathepsin G and elastase / A. Bonnefoy, C. Legrand // Thromb. Res. 2000. - Vol. 98, N 4. - P. 323-332.

156. Boulet, L.P. Airway remodelling: the future / L.P. Boulet, P.J. Sterk // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 30, N 9. - P. 831-834.

157. Bettoncelli, J. Asthma and comorbid medical illness / J. Bettoncelli et al. // Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 38. - P. 42-49.

158. Boxall, C. The contribution of transforming growth factor-P and epidermal growth factor signaling to airway remodeling in chronic asthma / C. Boxall, S.T. Holgate, D.E. Davies // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27. -P. 208-229.

159. Burgel, P.R. Roles of epidefmal growth factor receptor activation in epithelial cell repair and musin production in airway epithelium / P.R. Burgel, J.A. Nadel // Thorax. 2004. - Vol. 59. - P. 992-996.

160. Cazzola, M. Anti-TNF-alpha and Thl cytokine-directed therapies for the treatment of asthma / M. Cazzola, R. Polosa // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2006. - Vol. 6. - P. 43-50.

161. CD8+T- lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease / M. Saetta et al. // Eur. Respir. J. 2004. -Vol. 157.-P. 822-826.

162. Cell surface expressed moesinlike receptor regulates T cell interactions with tissue components and binds an adhesion modulating IL2 peptide generated by elastase / A. Ariel et al. // J. Immunol. 2001. - Vol. 166, N5.-P. 3052-3060.

163. Cellular and molecular mechanisms of alveolar destruction in emphysema / R. Tuder et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. - Vol. 3. -P. 503-511.

164. Chronic bronchitis sub-phenotype within COPD: inflammation in sputum and biopsies disease / J.B. Snoeck-Stroband et al. // Eur. Respir. J. 2008. - Vol. 31. - P. 773-782.

165. Chung, K.F. Airway smooth muscle cells: contributing to and regulating airway mucosal inflammation? / K.F. Chung // Eur. Respir. J. -2000. Vol. 15, N 5. - P. 961-968.

166. Cigarette smoke extract reduces VEGF inprimary human airway epithelial cells / J.V. Thaikoottathil et al. // Eur. Respir. J. 2009. -Vol. 33,N11.-P. 835-843.

167. Cigarette smoke modulates rhinovirus-induced airway epithelial cell chemokine production / M.H. Hudy et al. // Eur. Respir. J. 2010. -Vol. 35.-P. 1256-1263.

168. Circulating eosinophil numbers as surrogate biomarker of symptomatic disease in seasonal allergie asthma and rhinits / M. Linden et al. // J. Allergy and Clin. Immunol. 2000. - Vol. 105, N 1, Pt 2. - P. 293.

169. Cohn, L. Asthma: mechanisms of disease persistence and progression / L. Cohn, J. Elias, G. Chupp // Annu. Rev. Immunol. 2004. - Vol. 22. -P. 789-815.

170. Collagen remodelling by airway smooth muscle is resistant to steroids and ß2-agonists / E.S. Bourke et al. // Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 43. -P. 537-546.

171. Combinet pulmonary fibrosis and emphysema: a distinet underrecognised entity / V. Cottin et al. // Eur. Respir. J. 2005. -Vol. 26.-P. 586-593.

172. Comparison of a combination of tiotropium and formoterol to salmeterol and fluticasone in moderate COPD / K.F. Rabe et al. // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26, Suppl. 49. - P. 14-18.

173. Comparison of Airway Remodeling in Acute, Subacute and Chronic Models of Allergic Airways Disease / N.R. Locke et al. // J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2007. - Vol. 169. - P. 407-414.

174. Comparison of induced sputum with bronchial watch, bronchial biopsies and bronchoalveolar lavage in COPD / S.R. Rutgers et al. // Eur. Respir. J.-2000.-Vol. 10, N15.-P. 109-115.

175. COPD in Chinese nonsmokers / Y. Zhou et al. // Eur. Respir. J. -2009.-Vol. 33, N 11.-P. 509-518.

176. Crivellatto, E. Involvement of mast cells in angiogenesis and chronic inflammation / E. Crivellatto, D. Ribatti // Current Drug Targets -Inflammation & Allergy. 2005. - Vol. 4. - P. 9-11.

177. CXC chemokines in angiogenesis relevant to chronic fibroprolifera-tion / R.M. Strieter et al. // Inflammation et Allergy. 2005. - Vol. 4. -P. 2326-2330.

178. Danill, Z. Combinet fibrosis and emphysema: in patients exposed to adrochemical compounds / Z. Danill, A. Koutsokera, K. Gourgoulianis // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27, N 2. - P. 434-456.

179. Davies, D. Airway remodeling in asthma: new insights / D. Davies, J. Wicks, R.M. Powell // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. - Vol. 111.-P. 215-225.

180. Decramer, M. Asthma and COPD: differences and similarities / M. Decramer, O. Selroos // Int. J. Clin. Pract. 2005. - Vol. 59, N 4. -P. 385-398.

181. Decreased FOXP3 expression in small airways of smokers with COPD / S. Isajevs et al. // Eur. Respir. J. 2009. - Vol. 33, N 11. -P. 61-67.

182. Decreased hyaluronan in airway smooth muscle cells from patients with asthma and COPD / I. Klagas et al. // Eur. Respir. J. 2009. -Vol. 34,N2.-P. 616-628.

183. Decreased steroid responsiveness at night in nocturnal asthma. Is the macrophage responsible? / M. Kraft et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2001.-Vol. 163.-P. 1219-1225.

184. Differences in airway remodeling between subjects with severe and moderate asthma / C. Pepe et al. // J. Allergy Clin. Immunol. -2005.-Vol. 116.-P. 544-549.

185. Differences in proteoglican deposition in the airways of moderate and severe asthmatics / L. Pini et al. // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 29. — P. 71-77.

186. Differential gene expression and cytokine production from neutrophils in asthma phenotypes / K.J. Baines et al. // Eur. Respir. J. -2010.-Vol. 35.-P. 522-531.

187. Differential proteolytic enzyme activity in eosinophillic and neutrophillic asthma / J.L. Simpson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. - Vol. 116. - P. 544-549.

188. Distinguishing severe asthma phenotypes: role of age at onset and eosinophillic inflammation / C. Miranda et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. - Vol. 113. - P. 101-108.

189. Dyspnoea at rest and at the end of different exercises in patients with near-fatal asthma / E. Barreiro et al. // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 24. -P. 219-225.

190. Eden, E. Asthma features in severe alpha 1 antitrypsin deficiency: Experience of the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry / E. Eden, J. Hammel, F.N. Rouhani // Chest. 2003. - Vol. 123, N 3. -P. 765-771.

191. Eder, W. The asthma epidemic / W. Eder, M.J. Ege, E. Mutius // J. Respir. Crit. Care Med. 2006. - Vol. 355. - P. 2226-2235.

192. Effect of suplatast tosilate, a Th2 cytokyne inhibitor on steroid-dependent asthma: a double blind randomised study / J. Tamaoki et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 273-278.

193. Effects of an interleukin-5 blocking monoclonal antibody on eosinophils, airway hyperresponsiveness, and the late asthmatic response / M.J. Leckie et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 2144-2148.

194. Effects airway inflammation is augmented by obesity and fatty acids in asthma / H.A. Scott et al. // Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 38. - P. 594602.

195. Effects of low doses of inhaled fluticasone propionate on inflammation and remodeling in persistent-mild asthma / A.M. Vignola et al. // Allergy. 2005. - Vol. 60. - P. 1511-1517.

196. Effects of recombinant hyman interleukin-12 on eosinophils, airway hyperresponsiveness, and late asthmatic response / S.A. Bryan et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 2149-2153.

197. Effects of tiotropium with and without formoterol on airflow obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD / J.A. Noord et al. // Chest. 2006. - Vol. 129. - P. 509-517.

198. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease / W. Szafranski et al. // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 21. - P. 74-81.

199. Efficacy of montelukast during the allergy season in patients with chronic asthma and aeroallergen sensitivity / W. Busse et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006. - Vol. 96. - P. 60-68.

200. Elastase mediated phosphatidylserine receptor cleavage impairs apoptotic cell clearance in cystic fibrosis and bronchiectasis / R.W. Vandivier et al. // J. Clin. Invest. 2002. - Vol. 109. -P. 661-670.

201. Enhanced bronchial expression of vascular endothelial growth factor and receptors (Fik-1) in patient with chronic obstructive pulmonary disease / A.R. Kranenburg et al. // Thorax. 2005. - Vol. 60. - P. 106113.

202. Enhanced upregulation of smooth muscle related transcripts by TGFßi in asthmatic (myo) fibroblasts / J. Wicks et al. // Thorax. 2006. -Vol. 61.-P. 313-319.

203. Epithelial damage ang angiogenesis in the airway of children with asthma / A. Barbato et al. // J. Respir. Crit. Care Med. 2006. -Vol. 174.-P. 975-981.

204. Epithelial-mesenchymal communication in the pathogenesis of chronic asthma / S. Holgate et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2004. - Vol. 1. -P. 91-98.

205. Escudier A 20-year experience of electron microscopy in the diagnosis of primary ciliary dyskinesia / J.F. Papon et al. // Eur. Respir. J. 2010. -Vol. 35.-P. 1057-1063.

206. Enner dynein arm defects causing primary ciliary dyskinesia: repeat testing required / A.J. Rutman et al. // Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 38. -P. 603-607.

207. Evaluation of airway inflammation by quantitative Thl/ Th2 cytokine mRNA measurement in sputum of asthma patients with asthma and chronic bronchitis / E. Truyen et al. // Thorax. 2006. - Vol. 61. -P. 202-208.

208. Evidence of a role of tumor necrosis factor alpha in refractory asthma / M.A. Berry et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. - Vol. 354. -P. 697-708.

209. Expression of proteinase-activated receptors in mouse microglial cells / S. Balcaitis et al. // Neuroreport. 2003. - Vol. 14, N 18. -P. 2373-2377.

210. Failla, M. Exhaled bronchial cysteinyl leukotrienes in allergic patients / M. Failla, N. Crimi, C. Vancheri // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. -2007.-Vol. 7.-P. 25-31.

211. Fischer, B.M. Neutrophil elastase increases MUC5AC gene expression in airway epithelium via a pathway involving reactive oxygen species / B.M. Fischer, J.A. Voynov // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2002. -Vol. 26.-P. 447-452.

212. Fixman, E.D. Basic mechanisms of development of airway structural changes in asthma / E.D. Fixman, A. Stewart, J.G. Martin // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 29. - P. 379-389.

213. Fredberg, J.J. Bronchospasm and its biophysical basis in airway smooth muscle / J.J. Fredberg // Resp. Res. 2004. - Vol. 5. - P. 2-17.

214. Frossard, N. Nerve growth factor and its receptors in asthma and inflammation / N. Frossard, V. Freund, C. Advenier // Eur. J. Pharmacol. 2004. - Vol. 500. - P. 453-460.

215. Gelb, A.F. Physiologic similarities and differences between asthma and chronic obstructive pulmonary disease / A.F. Gelb, N. Zamel, A. Krishnan // Curr. Opin. Pulm. Med. 2008. - Vol. 14, N 1. -P. 24-30.

216. Genetic alterations of glutathione S-transferases in asthma: do they modulate lung growth and response to environmental stimuli? / F. Sampsonas et al. // Allergy. Asthma. Proc. 2007. - Vol. 28. -P. 282-286.

217. Gernez, Y. Chanez Neutrophils in chronic inflammatory airway diseases: can we target them and how? / Y. Gernez, R. Tirouvanziam, P. Chanez // Eur. Respir. J. 2010. - Vol. 35. - P. 467-469.

218. Glutathione S-transferase genotype increases risk of progression from bronchial hyperresponsiveness to asthma in adults / M. Imboden et al. // Thorax. 2008. - Vol. 63, N 4. - P. 322-328.

219. Gualano, R.C. What is the contribution of respiratory viruses and lung proteases to airway remodeling in asthma and chronic obstructive pulmonary disease / R.C. Gualano, R. Vlahos, G.P. Anderson // Pulm. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 19. - P. 18-23.

220. Guerra, S. Overlap of asthma and chronic obstructive pulmonary disease / S. Guerra // Curr. Opin. Pulm. Med. 2005. - Vol. 11. -P. 7-13.

221. Hauber, H.-P. The role of interleukin-9 in asthma / H.-P. Hauber, Q. Hamid // Allerg. Inter. 2005. - Vol. 54. - P. 71-78.

222. Hawiylowicz, C.M. Regulatory T cells and IL-10 in allergic inflammation / C.M. Hawrylowicz // J. Exp. Med. 2005. - Vol. 202, N11. -P. 1459-1463.

223. Henderson, E.M. SNOR and wheeze: the asthma enzyme? / E.M. Henderson, B. Gaston // Trends Mol. Med. 2005. - Vol. 11. -P. 481^184.

224. Higashimoto, Y. Incresed serum concentration of tissue inhibitor of metalloproteinase-1 in COPD patients / Y. Higashimoto, Y. Yamagata // Eur. Resp. J. 2005. - Vol. 25, N 5. - P. 885-890.

225. High serum lavels of tumor necrosis factor a and interleukin-8 in severe asthma: markers of systematic inflammation / M. Silvestri et al. // Clinic. Exp. Allergy. 2006. - Vol. 36, N 11. - P. 1373-1381.

226. Hoidal, J.R. Genetics of COPD: present and fiitute / J.P. Hoidal // Eur. Respir. J. 2001. - Vol. 18. - P. 741-743.

227. Holgate, S.T. The Epithelium and airway remodeling / S.T. Holgate // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 29. - P. 7-43.

228. Holgate, S.T. The mechanisms, diagnosis and management of severe asthma in adults / S.T. Holgate, R. Polosa // Lancet. 2006. - Vol. 368. -P. 804-813.

229. Horvarth, G. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma / G. Horvarth, A. Wanner // Eur. Respir. J. 2006. -Vol. 27.-P. 172-187.

230. Human mast cell chymase and leukocyte elastase release latent transforming growth factorbeta 1 from the extracellular matrix of cultured human epithelial and endothelial cells / J. Taipale et al. // J. Biol. Chem. 1995. - Vol. 270. - P. 4689^1696.

231. IL-10 and TGF-(3i cooperate in the regulatory T cell response to mucosal allergens in normal immunity and specific immunotherapy / M. Jutel et al. // Eur. J. Immunol. 2003. - Vol. 33. - P. 12051214.

232. IL-10 reduces Th2 cytokine production and eosinophilia but augments airway reactivity in allergic mice / M.R. van Scott et al. // Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Phisiol. 2005. - Vol. 278. - P. 667-674.

233. Increase in airway neutrophils after oral but not inhaled corticosteroid therapy in mild asthma / L.T. Nguyen et al. // Respir. Med. 2005. -Vol. 99.-P. 200-207.

234. Increased TGF-beta2 in severe asthma with eosinophilia / S. Balzar et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. - Vol. 115. - P. 110-117.

235. Increased vascular endothelial growth factor and receptors: relationship to angiogenesis in asthma / B.N. Feltis et al. // J. Respir. Crit. Care Med. 2006. - Vol. 173. - P. 1201-1207.

236. Inhibition of allergic airway inflammation in mice lacking nitric oxide synthase 2 / Y. Xionq et al. // J. Immunol. 2000. - Vol. 162. - P. 445452.

237. Inhibition of neutrophil elastase-induced goblet cell metaplasia by tiotropium in mice / N. Arai et al. // Eur. Respir. J. 2010. - Vol. 35. -P. 1164-1171.

238. Interleukin-18 levels in induced sputum are reduced in asthmatic and normal smokers / A. McKay et al. // Clin. Exp. Allergy. 2004. -Vol. 34.-P. 904-910.

239. Intrinsic biochemical ang functional differences in bronchial epithelial cells of children with asthma / A. Kicic et al. // J. Respir. Crit. Care Med.-2006.-Vol. 174.-P. 1110-1118.

240. Jacoby, D.B. Eosinophil recruitment to the airway nerves /

241. D.B. Jacoby, R.M. Costello, A.D. Fryer // J. Allergy Clin. Immunol. -2001.-Vol. 107, N2.-P. 200-210.

242. Jeffery, P.K. Remodeling and inflammation of bronchi in asthma and chronic obstructive pulmonary disease / P.K. Jeffery // Proc. Am. Thorac. Soc.-2004.-Vol. l.-P. 176-183.

243. Jeon, S.-H. Mechanisms underlying TGF-pi-induced expression of VEGF and Flk-1 in mouse macrophages and their implications for angiogenesis / S.-H. Jeon, B.-C. Chae, H.-A. Kim // J. Leukos. Biol. -2007. Vol. 81, N 2. - P. 557-566.

244. Joyse, E. Rundhaund matrix mettalloproteinases and angiogenesis /

245. E. Joyse // J. Cell. Mol. Med. 2005. - Vol. 9, N 2. - P. 267-285.

246. Kariyawasam H.H. Airway remodeling in asthma: models and supermodels / H.H. Kariyawasam, D.S. Robinson // Clin. Exp. Allergy. -2005.-Vol. 35.-P. 117-121.

247. Kasahara, Y. Endothelial cell death and decreased expression of vascular endothelial growth factor receptor 2 in emphysema / Y. Kasahara, M. Tuder, C. Cool // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 163, N 3. - P. 737-744.

248. Kawabata, K. The role of neutrophil elastase in acute lung injury / K. Kawabata, T. Hagio, S. Matsuoka // Eur. J. Pharmacol. 2002. -Vol. 451,N1.-P. 1-10.

249. Kay, A.B. A role for eosinophils in airway remodeling in asthma / A.B. Kay, S. Phipps, D.S. Robinson // Trends Immunol. 2004. -Vol. 25.-P. 477-482.

250. Kelly, E.A. Role of matrix metalloproteinases in asthma / E.A. Kelly, N.N. Jarjour // Curr. Opin. Pulm. Med. 2003. - Vol. 9. - P. 28-33.

251. Kim, S. Role of neutrophils in mucus hypersecretion in COPD and implications for therapy / S. Kim, J.A. Nadel // Treat. Respir. Med. -2004. -Vol. 3, N 3. P. 147-159.

252. Kohri, K. Neutrophil elastase induces mucin production by liganddependent epidermal growth factor receptor activation / K. Kohri, I.F. Ueki, J.A. Nadel // J. Immunol. 2001. - Vol. 167, N 6. - P. 59485954.

253. Kraft, M. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease exhibit common origins in any country / M. Kraft // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. - Vol. 174, N 3. - P. 236-240.

254. Laitinen Airway inflammation and basement membrane tenascin in newly diagnosed atopic and nonatopic asthma / E.M. Karjalainen et al. // Respir. Med. 2007. - Vol. 97. - P. 1045-1051.

255. Larche, M. Regulatory T cells in allergy and asthma / M. Larche // Chest.-2007.-Vol. 132.-P. 1007-1014.

256. Lazzar, A.L. Airway smooth muscle: a modulator of airway remodeling in asthma / A.L. Lazzar, A. Panettieri // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. -Vol. 116.-P. 488-495.

257. Lee, W.L. Leukocyte elastase physiological functions and role in acute lung injury / W.L. Lee, G.P. Downey // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001.-Vol. 164, N5.-P. 896-904.

258. Lieberman, J. Augmentation therapy reduces frequency of lung infections in antitrypsin deficiency: a new hypothesis with supporting data / J. Lieberman // Chest. 2000. - Vol. 118. - P. 1480-1485.

259. Ligation of Toll-like receptor 3 differentially regulates M2 and M3 muscarinic receptor expression and function in hyman airway smooth muscle cells / H. Morishima et al. // Int. Arch. Allergy Immunol. 2008. -Vol. 145, N2.-P. 163-174.

260. Linden, A. Interleukin-17 and airway remodeling / A. Linden // Pulm. Pharmacol. Ther. 2006. - Vol. 19. - P. 47-50.

261. Linkage of neutrophil serine proteases and decreased surfactant proteinA (SPA) levels in inflammatory lung disease / F. Rubio et al. // Thorax. 2004. - Vol. 59. - P. 318-323.

262. Liu, Y.J. Thymic stromal lymphopoietin: master switch for allergic inflammation / Y.J. Liu // J. Exp. Med. 2006. - Vol. 203. - P. 269273.

263. Lucatelly, M. Is neutrophil elastase the missing link between emphysema and fibrosis? Evidence from two mouse models / M. Lucatelly et al. // Resp. Res. 2005. - Vol. 6. - P. 83-86.

264. Lung deposition of inhaled ai-proteinase inhibitor in cystic fibrosis and ai-antitrypsin deficiency / P. Brand et al. // Eur. Respir. J. 2009. -Vol. 34, N2.-P. 354-360.

265. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease / P.M. Calverley et al. // Eur. Respir. J. -2003.-Vol. 22.-P. 912-919.

266. Majo, J. Lymphocytes population and apoptosis in the lungs of smokers and their relation to emphysema / J. Majo, H. Ghezzo, M.G. Cosio // Eur. Respir. J. 2001. - Vol. 17, N 5. - P. 946-953.

267. Marone, G. Mast cells and basophils: friends as well as foes in bronchial asthma / G. Marone, M. Triggani, A. Paulis // Trends Immunol. 2005. - Vol. 26. - P. 25-31.

268. Mast cell-derived tumor necrosis factor is essential for allergic airway disease / S. Reuter et al. // Eur. Respir. J. 2008. -Vol. 31, N 12. -P. 773-782.

269. Mast cell-mediated airway remodeling / Y. Okayama et al. // Clin. Exp. Allergy Rev. 2006. - Vol. 6. - P. 80-84.

270. Mauad, T. Pathologic similarities and differences between asthma and chronic obstructive pulmonary disease / T. Mauad, M. Dolhnikoff // Curr. Opin. Pulm. Med. 2008. - Vol. 14, N 1. - P. 31-38.

271. Mc Donald, D.M. Angiogenesis and remodeling of airway vasculature in chronic inflammation / D.M. Mc Donald // Respir. Crit. Care Med. -2001.-Vol. 164.-P. S39-S45.

272. McGraw, D.W. Molecular mechanisms of beta2-adrenergic receptor function and regulation / D.W. McGraw, S.B. Liggett // Proc. Am. Thorac. Soc. 2005. - Vol. 2, N 4. - P. 292-296.

273. Measurement of both native and inactivated forms of alphal proteinase inhibitor in human inflammatory extracellular fluids / P. Petropoulou et al. // J. Clin. Periodontol. 2003. - Vol. 30, N 9. -P. 795-801.

274. Mechanism of airway remodeling, airway smooth muscle / J.L. Black et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 164. - P. 563566.

275. Miller, H.R. Tissue-specific expression of mast cell granule serine proteinases and their role in inflammation in the lung and gut / H.R. Miller, A.D. Pemberton // Immunology. 2002. - Vol. 105, N 4. -P. 375-390.

276. Miller-Larsson, A. Advances in asthma and COPD treatment: combination therapy with inhaled corticosteroids and long-acting beta 2-agonists / A. Miller-Larsson, O. Selroos // Curr. Pharm. Dis. -2006. -Vol. 12.-P. 3261-3279.

277. Molecular charactereristies of the inhibition of human neutrophil elestase by nonsteroidal antiinflammatory drugs / K. Kang et al. // Exp. Mol. Med. 2000. - Vol. 32, N 3. - P. 146-154.

278. Monitoring sputum eosinophils in mucosal inflammation and remodelling: a pilot study / J. Chakir et al. // Eur. Respir. J. 2010. -Vol. 35.-P. 48-53.

279. Moraes, T.J. Proteases and lung injury / T.J. Moraes, C.W. Chow, G.P. Downey // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31, N 4. - P. 189-194.

280. Mulgrew, A.T. a-antitrypsin polymerizes in the lung and acts as a neutrophil chemoattractant / A.T. Mulgrew, C.C. Taggart, M.W. Lawless // Chest. 2004. - Vol. 125. - P. 1952-1957.

281. Narmar, J.S. Polymers of a antitrypsin are chemotactic for human neutrophils. A new paradigm for the pathogenesis of emphysema / J.S. Narmar, R. Mahadeva, B.J. Reed // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. -2002. Vol. 26, N 6. - P. 723-730.

282. Nasal polyposis: a cellular-based approach to answering questions / A.B. Rinia, F.A. Ebbens, C.M. van Drunen // Allergy. 2007. - Vol. 62, N4.-P. 348-358.

283. Neurogenic mechanisms in bronchial inflammatory diseases / D.A. Groneberg et al. // Allergy. 2004. - Vol. 59. - P. 1139-1152.

284. Neutrophil accumulation in the lung in a-antitrypsin deficiency Spontaneous release of leukotriene B4 by alveolar macrophages / R.C. Hubbard et al. // J. Clin. Invest. 2001. - Vol. 88. - P. 891-897.

285. Neutrophil elastase and interleukin-8 as inflammatory mediators in mechanically ventilated children / B. Polanska et al. // Med. Sci. Monit. 2004. - Vol. 10. - P. 463-468.

286. Neutrophil elastase in severe COPD and asthma exacerbation / A. Polivanova et al. // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 28, Suppl. 50. -P. 316-319.

287. Neutrophil elastase: alpha-1-proteinase inhibitor complex in serum and bronchoalveolar lavage fluid in patients with pulmonary fibrosis / H. Yamanouchi et al. // Eur. Respir. J. -2008. Vol. 11. - P. 120-125.

288. Noneosinophilic asthma in children: relation with airway remodelling / S. Baraldo, G. Turato, E. Bazzan // Eur. Respir. J. 2011. - Vol. 38. -P. 575-583.

289. Niewoehner, D.E. Inhaled Corticosteroids for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Status report / D.E. Niewoehner, T J. Wilt // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2007. - Vol. 175. - P. 103-107.

290. Novel mechanisms of natural antioxidant compounds in biological systems: involvement of glutathione and glutathione-related enzymes / R. Masella et al. // J. Nutr. Biochem. 2005. - Vol. 16. - P. 577-586.

291. Parfrey, H. Alpha(l)-antitrypsin deficiency, liver disease and emphysema / H. Parfrey, R. Mahadeva, D.A. Lomas // Int. J. Biochem. Cell Biol. 2003. - Vol. 35, N 7. - P. 1009-1014.

292. Pascual, R.M. Airway remodeling contributes to the progressive loss of lung function in asthma: an overview / R.M. Pascual, S.P. Peters // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. - Vol. 116. - P. 477-486.

293. Pathophysiology of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / A. Papi et al. // Proc. Am. Thorac. Soc. 2006. - Vol. 3, N 3. -P. 245-251.

294. Peroxynitrite augments fibroblast-mediated tissue remodeling via myofibroblast differentiation / T. Ichikawa et al. // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 2008. - Vol. 295. - P. 800-808.

295. Phenotypic characterisation of T-lymphocytes in COPD: abnormal CD4+CD25+ regulatory T-lymphocyte response to tobacco smoking / B. Barcelo et al. // Eur. Respir. J. 2008. - Vol. 31, N 11. - P. 555-562.

296. Rahman, I. Oxidant and antioxidant balance in the airways and airway diseases /1. Rahman, S.K. Biswas, A. Kode // Eur. J. Pharmacol. 2006. -Vol. 533.-P. 222-239.

297. Rapid loss et superoxide dismutase aktiviti during antigen-inducent asthmatic response / A.A. Suzu et al. // Lancet. 2000. - Vol. 355. -P. 624-628.

298. Redington, A.E. Fibrosis and airway remodeling / A.E. Redington // Clin. Exp. Allergy. 2010. - Vol. 30. - P. 42-^5.

299. Regulation of secretory leukocyte proteinase inhibitor and elastase specific inhibitor in human airway epithelial cells by cytokines and neutrophilic enzymes / J.M. Sallenave et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2004. - Vol. 11. - P. 733-741.

300. Regylatory T cells selectively express toll-like receptors and are activated by lipopolysaccharide / I. Caramalho et al. // J. Exp. Med. -2003.-Vol. 197.-P. 403-411.

301. Role of extracellular matrix and its regurators in human airway smooth muscle biology / K. Parameswaran et al. // Cell. Biochem. Biophys. -2006. Vol. 44. - P. 139-146.

302. Saetta, M. Central airways inflammation in the development of COPD / M. Saetta // Eur. Respir. Rev. 1997. - Vol. 7, N 43. - P. 109-110.

303. Saunders, W.B. MMP1 activation by serine proteases and MMP10 induces human capillary tubular network collapse and regression in 3D collagen matrices / W.B. Saunders, K.J. Bayless, G.E. Davis // J. Cell. Sci. 2005. -Vol. 118. - P. 2325-2340.

304. Senn, O. a antitrypsin deficiency and lung disease: risk modification by occupational and environmental inhalants / O. Senn, E.W. Russi, M. Imboden // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - Vol. 161. -P. 81-84.

305. Shapiro, S.D. Proteinases in chronic obstructive pulmonary disease / S.D. Shapiro // Biochem. Soc. Trans. 2002. - Vol. 30. - P. 98-102.

306. Smith, H. Asthma, inflammation, eosinophils and bronchial hyperresponsiveness / H. Smith // Clin. Exp. Allergy. 2002. - Vol. 22. -P. 187-197.

307. Stamenkovic, I. Exctracellular matrix remodelling: The role of matrix mettalloproteinases / I. Stamenkovic // J. Pathol. 2003. - Vol. 200. -p. 448-464.

308. Statins inhibit matrix metalloproteinase release from human lung fibroblasts / K. Kamio et al. // Eur. Respir. J. 2010. - Vol. 35. -P. 637-646.

309. Stirling, R.G. Severe asthma: definition and mechanisms / R.G. Stirling, K.F. Chung // Allergy. 2001. - Vol. 56. - P. 825-840.

310. Stockley, R.A. Alpha-1-antitrypsi deficiency: what next? / R.A. Stockley // Thorax. 2000. - Vol. 55. - P. 614-618.

311. Subepitelial basement membrane immunoreactivity for matrix metalloproteinase 9: association with asthma severity, neutrophillic inflammation, and wound repair / S.E. Wenzel et al. // J. Allergy Clin. Immunol.-2003.-Vol. 111.-P. 1345-1352.

312. Sutherland, E.R. Airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: comparisons with asthma / E.R. Sutherland, R.J. Martin // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. - Vol. 112. - P. 819827.

313. Taggart, C. Oxidation of either methionine 351 or methionine 358 in lantitrypsin causes loss of antineutrophil elastase activity / C. Taggart, D. Cervantes Laurean, G. Kim // J. Biol. Chem. 2000. - Vol. 275, N 35. - P. 265-272.

314. Tebbutt, S.J. Technology evaluation: transgenic alpha-1-antitrypsin (AAT), PPL therapeutics / S.J. Tebbutt // Curr. Opin. Mol. Ther. 2000. -Vol. 2.-P. 199-204.

315. The burden of obstructive lung disease initiative (BOLD): rationale and design / A.S. Buist et al. // J. COPD. 2005. - Vol. 2. - P. 277-283.

316. The effect of augmentation therapy on bronchial inflammation in 1 antitrypsin deficiency / R.A. Stockley et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2002.-Vol. 165.-P. 1494-1498.

317. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report / M. Masoli et al. // Allergy. 2004. -Vol. 59,N5.-P.469-478.

318. The HI histamine receptor regulates allergic lung responses / P.J. Bryce et al. // J. Clin. Invest. 2006. - Vol. 116, N 6. - P. 1624-1632.

319. The role of Epidermal Growth Factor Receptor in Sustaining Neutrophil Inflammation in Severe Asthma / L.M. Hamilton, C. Torres-Lozano et al. // Clin. Exp. Allergy. 2003. - Vol. 33. - P. 233-240.

320. The role of interleukin-5 in allergic eosinophilic disease / S. Greenfeder et al. // Respir. Res. 2001. - Vol. 2. - P. 71-79.

321. Theoretical evidence for enhanced NO dimerization in aromatic hosts: implications for the role of the electrophile (NO) in nitric oxide chemistry / Y.L. Zhao et al. // J. Am. Chem. Soc. 2005. - 127. - P. 7964-7965.

322. Timens, W. Etiology and pathogenesis chronic obstructive pulmonary disease / W. Timens // Update in Pathology 21 ECOF Pathology. -Istanbul, 2007. P. 294-296.

323. Tufvesson, E. Cysteinyl-leukotrienes levels in sputum differentiate asthma from rhinitis patients with or without bronchial hyperresponsiveness / E. TufVesson, D. Aronsson, L. Bjermer // Clin. Exp. Allergy. -2007. Vol. 37. - P. 1067-1073.

324. Vascular endothelial growth factor up-regulation and bronchial wall remodeling in asthma / A. Chetta et al. // Clin. Exp. Allergy. 2005. -Vol. 35.-P. 1437-1442.

325. Voelkel, N. Emphysema an autoimmune vascular disease? / N. Voelkel, L. Taraseviciene-Stewart // Proc. Am. Thorac. Soc. 2005. -Vol. 2.-P. 23-25.

326. Walter, R. Environmental and genetic risk factors and geneenvironment interactions in the pathogenesis of chronic obstructive lung disease / R. Walter, D.J. Gottlieb, G.O. Connor // Environ Health Perspect. 2000. - Vol. 108, Suppl. 4. - P. 733-742.

327. Ward, C. Airway wall remodeling: the influence of corticosteroids / C. Ward, H. Walters // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2005. -Vol. 5.-P. 43-48.

328. Wenzel, S. Mechanisms of severe asthma / S. Wenzel // Clin. Exp. Allergy. 2003. - Vol. 33. - P. 1622-1628.

329. Wenzel, S.E. Asthma: defining of persistent adult phenotypes / S.E. Wenzel // Lancet. 2008. - Vol. 368. - P. 804-813.

330. Wenzel, S.E. Severe asthma in adults / S.E. Wenzel // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. - Vol. 172. - P. 149-160.

331. Wills-Karp, M. IL-12/ IL-13 axis in allegic asthma / M. Wills-Karp // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. - Vol. 107. - P. 9-18.

332. Wills-Karp, M. Interleukin-13 in asthma pathogenesis / M. Wills-Karp // Immunol. Rev. 2004. - Vol. 202. - P. 175-190.

333. Wilson, J. The bronchial microcirculation in asthma / J. Wilson // Clin. Exp. Allergy. 2000. - Vol. 30. - P. 51-53.

334. Wilson, J.W. The importance of the microvasculature in asthma / J.W. Wilson, S. Hii // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2009. -Vol. 6.-P. 51-55.

335. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood / N. Pearce et al. // Thorax. 2007. - Vol. 62, N 9. - P. 758-766.

Информация о работе

Геренг, Елена Андреевна
доктора медицинских наук
Томск, 2012
ВАК 03.03.04

Диссертация

Роль тканевых, клеточных и молекулярных механизмов в развитии различных вариантов воспаления бронхиальных путей - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы