Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Роль микробного биоценоза слизистой оболочки носа, барабанной полости в патогенезе, прогнозировании среднего отита и выборе рациональной терапии мезотиипанита

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Роль микробного биоценоза слизистой оболочки носа, барабанной полости в патогенезе, прогнозировании среднего отита и выборе рациональной терапии мезотиипанита"

На правах рукописи

□03068053

Долгов Вячеслав Александрович

!

РОЛЬ МИКРОБНОГО БИОЦЕНОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА, БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИИ СРЕДНЕГО ОТИТА И ВЫБОРЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ МЕЗОТИМПАНИТА

03.00.07 - «Микробиология» 14.00.04 - «Болезни уха, горла и носа»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург - 2006

003068053

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» и Институте клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Усвяцов Борис Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор Шульга Игорь Андреевич

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки Башкортостана

доктор медицинских наук, профессор Габидуллин Зайнулла Гайнулинович, доктор биологических наук, профессор Карташова Ольга Львовна, доктор медицинских наук, профессор Забиров Рамиль Ахметович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

2.S JUJ^fiXZ— /О Защита состоится.............../........ 2007 года в ..к..........часов на заседании диссертационного совета Д.208.066.03 Оренбургской государственной медицинской академии (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета).

Тел.: (3532) 77-59-95; факс: (3532) 77-24-59, e-mail: ogma@mail.esoo.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан .fó?...f.lt^fi^ifVj?.. 200^еода.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, .

профессор Немцева Н.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острое и хроническое воспаление среднего уха является актуальной проблемой современной отиатрии (А.И. Воркушин, А.П. Ястремский, 2006). Острый средний отит составляет 13-15% от всей патологии лор-органов и 25-30% -от общего количества заболеваний уха (Ю.М. Овчинников, 1995; В.В. Дворянчиков, 2005). В структуре оториноларингологической заболеваемости на долю хронического среднего отита приходится около 20% (В.А. Чаукина и соавт., 2005). Воспалительные процессы среднего уха могут вызывать отогенные внутричерепные осложнения, которые в 10-18% случаев заканчиваются летальным исходом (Г.М. Великсон и соавт., 1995; A.B. Зайцев и соавт., 2006).

Не менее важна и социальная сторона этой проблемы. Частые и длительные заболевания среднего уха способствуют развитию тугоухости и приводят к ограничению основных категорий жизнедеятельности человека: способности к общению, обучению и трудовой деятельности (Н.С. Дмитриев, Г.А. Тавартки-ладзе, 2006).

В числе причин высокой заболеваемости может быть недостаточная изученность микробиологического фактора в патогенезе среднего отита. Мало сведений о механизмах формирования микробного биоценоза среднего уха и факторах персистенции возбудителей, что не позволяет осуществлять раннюю диагностику отита, прогнозировать течение болезни и вести эффективную терапию.

Наиболее часто инфицирование среднего уха происходит из полости носа ( O.K. Патякина, 1990; И.П. Енин и соавт., 2005), что свидетельствует о важном значении микрофлоры данного биотопа в развитии отита. Поэтому изучение состояния микробного биоценоза полости носа позволит глубже раскрыть патогенез среднего отита, улучшить диагностику и снизить заболеваемость.

Считается, что ринотубарный путь поступления инфекции в среднее ухо является основным в механизме развития отита (М.А. Рымша, 2004, М.С.

Плужников и соавт., 2006; I. Schimada et al, 2000). Однако, исследования в данном направлении, подтверждающие клиническим путем или в условиях эксперимента возможность такой миграции микроорганизмов не проводились. Не изучены причины и условия, способствующие микробному перемещению, отсутствуют биологические критерии, по которым можно судить о готовности микроорганизмов носовой полости к миграции. Выяснение этих закономерностей поможет разработать профилактические мероприятия, предотвращающие возникновение и развитие средних отитов.

Отиатрия XX века характеризовалась стремительным ростом слухоулуч-шающей микрохирургии. К категории слухоулучшающих операций можно отнести мирингопластику. Основным условием выполнения данной операции является отсутствие гноетечения и наличие «сухого уха» не менее 6-12 месяцев (O.A. Грушевская и соавт., 1988; В.Д. Меланьин и соавт., 1999; В.П. Григорьев, 2002). Вместе с тем, указанное условие не в полной мере отражает состояние среднего уха. Не учитываются показатели микробного биоценоза среднего уха в предоперационном периоде и на момент выполнения операции. Этим можно объяснить периодически наблюдаемые в послеоперационном периоде гнойные осложнения с воспалением и отторжением трансплантата. Кроме того, наличие длительного подготовительного периода к мирингопластике не исключает возможности возникновения повторного обострения и как следствие - усугубление морфологических изменений в барабанной полости и прогрессирование тугоухости. Все это свидетельствует о необходимости изучения микробного биоценоза среднего уха для определения и обоснования наиболее ранних сроков выполнения мирингопластики и профилактики гнойных послеоперационных осложнений.

На основании вышеизложенного можно сделать заключение о недостаточной изученности роли микробного биоценоза полости носа и среднего уха в механизме развития отита, отсутствии микробиологических критериев для прогнозирования заболевания и обоснования оптимальных сроков выполнения мирингопластики, что определило цель и задачи нашего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение роли микробного биоценоза полости носа и среднего уха в патогенезе среднего отита, разработка методических подходов в диагностике и терапии заболевания.

Для реализации этой цели были поставлены следующие ЗАДА ЧИ:

1. Выяснить динамику микробного биоценоза полости носа и среднего уха, а также экспрессию факторов патогенности на разных стадиях развития экспериментального среднего отита.

2. Изучить динамику показателей местного иммунитета и факторов естественной резистентности с учетом состояния микробного биоценоза носовой полости при экспериментальном отите.

3. Разработать экспериментальную модель ринотубарной миграции бактерий и определить звенья патогенеза данного процесса.

4. Изучить состояние микробного биоценоза среднего уха и полости носа у больных острым и хроническим средним отитом.

5. Разработать методические подходы к диагностике мигрирующих микроорганизмов и прогнозированию развития отита.

6. Обосновать микробиологические критерии для своевременного проведения мирингопластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости среднего уха.

Новизна исследования

Предложен методический подход к прижизненному определению острой фазы экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита (ЭСГСО) у подопытных животных (без вывода их из опыта и проведения патоморфоло-гических исследований слизистой оболочки барабанной полости) по высокой концентрации лактоферрина в носовой слизи и бета-лизинов в сыворотке крови (Патент РФ на изобретение №2267129 от 03.02.2004). Данная методика была использована при разработке экспериментальной модели ринотубарной миграции бактерий.

При ЭСГСО впервые показана сравнительная динамика микрофлоры слизистой оболочки носа и барабанной полости по количественным (ОПМО, ПМО - штаммов-симбионтов) и качественным (АЛА, ЛА, ГА штаммов-симбионтов) показателям. Установлена этапность появления в барабанной полости разных таксонов бактерий, которые на поздних сроках среднего отита вытесняют первичного возбудителя (S.aureus). Доказана идентичность носовых и ушных эко-варов бактерий путем сравнения их биохимического профиля, антибиотико-грамм и методом гисторадиоавтографии, что свидетельствует о ринотубарной миграции представителей микробиоценоза носовой полости.

Расшифрованы причины и условия миграции бактерий из полости носа в барабанную полость. Начало миграции микроорганизмов совпадает с периодом резкого снижения факторов естественной резистентности организма: бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК), концентрации лизоцима в сыворотке крови и секреторного иммуноглобулина А в слизистом секрете полости носа.

Ведущим фактором ринотубарной миграции бактерий является состояние микробного биоценоза полости носа. Мигрирующими бактериями являются представители микрофлоры полости носа: Staphylococcus spp. (КОС), Согу-nebacterium spp., Bacillus spp., E.coli, Pseudomonas pseudoalcaligenes. Появление в барабанной полости Pseudomonas pseudoalcaligenes усугубляет течение экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита и способствует его хронизации. В среднем ухе выздоровевших кроликов обнаружены представители индигенной микрофлоры (Staphylococcus spp. [КОС]). У бактерий, предрасположенных к миграции, повышаются показатель микробной обсемененности (ПМО) носа и персистентный потенциал (АЛА).

Разработана экспериментальная модель ринотубарной миграции бактерий, позволившая выявить информативные параметры для прогнозирования развития воспалительного процесса в среднем ухе и выделять среди больных с патологией верхних дыхательных путей группу риска по заболеванию отитом (Патент РФ на изобретение № 2286574 от 01.04.2005.).

По состоянию микробного биоценоза барабанной полости впервые определены ранние сроки выполнения мирингопластики. Наиболее ранний срок нормализации микробного пейзажа среднего уха приходится на период в 1,0-1,5 месяца ремиссии хронического гнойного мезотимпанита, что позволяет сократить длительность подготовительного периода к операции с 6-12 месяцев «сухого уха» до 1,0-1,5 месяцев. Правильный выбор срока операции предотвращает развитие гнойных осложнений, улучшает морфологические и функциональные результаты хирургического лечения больных (Патент РФ на изобретение №2252708 от 27.08.2003.).

Практическая ценность работы

Полученные в условиях экспериментального отита данные по механизму ринотубарной миграции патогена указывают на важную роль микрофлоры носа в развитии среднего отита и позволяют обосновать микробиологические критерии для прогнозирования заболевания и выбора оптимальных сроков операции.

Выявленное отличие биологических характеристик у представителей микрофлоры носовой полости, мигрирующих в среднее ухо, позволяет использовать критерии миграции в прогнозировании возможного развития острого среднего отита у лиц с патологией верхних дыхательных путей и на этом основании определять группу риска по заболеванию отитом.

Определение ранних сроков нормализации микробного пейзажа среднего уха в период ремиссии хронического гнойного мезотимпанита (ХГМ) позволило сократить длительность подготовительного периода к мирингопластике с 612 месяцев до 1,0-1,5 месяцев «сухого уха», что создает благоприятные условия для проведения операции, снижает до минимума вероятность повторного обострения хронического отита, улучшает результаты лечения.

Установленная возможность определять острую фазу ЭСГСО у подопытных животных прижизненно (без вывода их из опыта и проведения патоморфо-логических исследований слизистой оболочки барабанной полости) значительно упростит работу исследователям при изучении динамики воспалительного процесса в среднем ухе.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы лор-клиники Муниципальной клинической больницы скорой помощи, лор-отделения Областной детской клинической больницы и лор-отделения Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД». Материалы диссертации включены в учебный курс студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов Оренбургской государственной медицинской академии.

Изданы и внедрены в работу ЛПУ следующие материалы: 1.Пособие для врачей оториноларингологов «Определение ранних оптимальных условий и сроков для мирингопластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости», утвержденное 09.11.2005 года председателем секции по оториноларингологии Ученого совета МЗ и СР РФ. 2.Методические рекомендации для врачей оториноларингологов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов «Мезотимпанит - микробиология, клиника, диагностика, лечение», утвержденные 08.05.2005 года ректором Оренбургской государственной медицинской академии и начальником службы медицинского обеспечения на Южно-Уральской железной дороге открытого акционерного общества «Российские железные дороги».

Положения, выносимые на защиту.

1. Количественные показатели и персистентная характеристика микробного биоценоза носа, барабанной полости, механизмы системного и местного иммунитета имеют ключевое значение в развитии и исходе среднего отита.

2. Разработана экспериментальная модель ринотубарной миграции бактерий, позволяющая изучить причины и условия распространения микроорганизмов в другой биотоп с целью его колонизации.

3. Информативные количественные параметры и персистентная характеристика симбионтов в микрофлоре носа - патогенетическая основа выявления группы риска по заболеванию отитом среди больных острым ринофарингитом.

4. Комплексная количественная и качественная оценка микрофлоры барабанной полости у больных ХГМ является методической основой для определения ранних сроков мирингопластики.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на XI научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 1998), XII научно-практической конференции врачей оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 2000), III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2002), Российской научно-практической конференции оториноларингологов (Оренбург, 2002), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), X съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2005), Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (Новосибирск, 2005), VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005), XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), V Всероссийской научной конференции «Перси-стенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006), V конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии» (Оренбург, 2006).

Декларация личного участия автора. Автором определены цели и задачи научной работы. Лично участвовал при проведении экспериментальных и клинических исследований, обработке и обобщении результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 9 статей в рецензируемых научных журналах; издано пособие для врачей-оториноларингологов, утвержденное секцией по оториноларингологии Ученого Совета МЗ и CP РФ; методические рекомендации для врачей оториноларинго-

логов в системе лечебных учреждений ОАО РЖД. Получены три патента Российской Федерации на изобретение.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу по материалам и методам исследования, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, приложение и указатель литературы, который содержит 240 отечественных и 119 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 37 рисунками. Основные разделы работы выполнены в Оренбургской государственной медицинской академии по плану НИР (№ гос.регистрации 01.2.00 316194). Ряд фрагментов работы выполнен в рамках программы Президиума РАН «Фундаментальные науки -медицине» на базе Института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть работы выполнена на 65 кроликах породы шиншилла весом от 2 до 3 кг. Все отобранные животные прошли карантин и осмотрены для исключения отита, возникающего в естественных условиях содержания. Экспериментальный средний отит воспроизведен у 55 кроликов. В качестве возбудителя заболевания использовался штамм золотистого стафилококка (1 мл 5 млрд. взвеси суточной агаровой культуры), выделенный от больного острым гнойным средним отитом (ОГСО). Контрольную группу составили 10 здоровых животных.

Для определения стадий развития отита у 10 кроликов с ЭСГСО проводилось патоморфологическое исследование слизистой оболочки барабанной полости.

Бактериологическое исследование слизистого секрета полости носа и гнойного экссудата барабанной полости проводилось у 22 животных с ЭСГСО. Все выделенные штаммы идентифицированы общепринятыми методиками на

основании морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических свойств. Биохимический профиль выделенных микроорганизмов оценивали с помощью тест-систем фирмы ЬАСНЕМА (Чехия): «ЗТАРШЛей», «БЫТЕИО-1еэЬ>, «ЗТИЕРТСкез!:", «МЕРЕ1Ш01е5Ъ>. Антилизоцимную активность (АЛА) определяли по методике Бухарина О.В. и соавт (1984). Факторы патогенно-сти микроорганизмов - по классическим методикам (М.О. Биргер, 1973).

Иммунологические исследования проведены у 12 кроликов с ЭСГСО. Факторы естественной резистентности в сыворотке крови: БАСК - по методике Смирновой О.В. и соавт. (1966); лизоцим и бета - лизины - по методике Бухарина О.В. и соавт. (1972). Содержание лактоферрина в носовой слизи - методом иммуноферментного анализа с набором реактивов для ИФА («Лактоферрин-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск); концентрацию секреторного иммуноглобулина А методом ИФА с набором реагентов (ООО «Полигност» г. Санкт-Петербург).

Клинический раздел работы включал обследование и лечение 163 больных хроническим гнойным мезотимпанитом, острым ринофарингитом. Группу сравнения составили 25 здоровых лиц. Больных острым ринофарингитом было 42, у 11 из них развилось осложнение - острый гнойный средний отит. У 121 больного был хронический гнойный мезотимпанит. Из них 29 составили больные ХГМ с 6-месячным сроком ремиссии, 65 были с обострением ХГМ и получали консервативное лечение. 27 пациентам через 1 месяц, 1,5 и 6 месяцев «сухого уха» произведена операция мирингопластика. На каждом этапе было прооперировано по 9 больных ХГМ. Операция выполнялась эндаурально под микроскопом по общепринятой методике. В качестве трансплантата использовалась фасция височной мышцы больного. У здоровых лиц, больных острым катаральным ринофарингитом и острым катаральным средним отитом проводилось бактериологическое исследование слизистого секрета из полости носа. У больных ОГСО и ХГМ проводилось бактериологическое исследование гнойного содержимого барабанной полости и слизистого секрета полости носа.

Результаты обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики с использованием компьютерной программы SPSS 8.0 for Windows для вычисления средней арифметической ряда (М); средней ошибки (ш); критерия значимости (t) Стьюдента (В.Ю. Урбах, 1975). Определяли достоверность различий между полученными данными (р) и коэффициент корреляции (г ) [Г.Ф. Лакин, 1990].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Экспериментальные исследования

Характеристика патом орфологическнх изменений в слизистой оболочке барабанной полости и биологических свойств возбудителя в динамике экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита

(ЭСГСО)

Установлена прямая связь между характером патоморфологических изменений в слизистой оболочке барабанной полости (числом деструктивно изменённых эпителиоцитов, показателем суммарной площади сосудов микроцир-куляторного русла) и степенью биологической активности S.aureus: показателем микробной обсемененности (ПМО), гемолитической (ГА) и лизоцимной (ЛА) активностью.

В эпителии слизистой оболочки барабанной полости (СОБП) в первые сутки отита, по сравнению с эпителием СОБП здоровых кроликов, резко увеличилось число деструктивно изменённых эпителиоцитов (16,3±1,2 против 3,1±0,5, Р<0,01), в соединительной ткани вырос показатель суммарной площади сосудов микроциркуляторного русла (138,8±8,9% против 100% у здоровых). ПМО S.aureus экссудата барабанной полости составил 7,1±0,06 lg КОЕ/тампон. 100% штаммов имели ГА и Л А.

Наиболее высокий ПМО S.aureus барабанной полости (8,3±0,05 lg КОЕ/тампон), 100% высеваемость штаммов с ГА, ЛА и наибольшее количество деструктивно изменённых эпителиоцитов (28,5±1,9) с высоким показателем суммарной площади кровеносных сосудов в соединительной ткани СОБП (163,2±9,6%) приходились на 3-4 сутки ЭСГСО.

В последующие дни отита (20 и 30 сутки) наблюдалось снижение показателей микробной обсемененности S.aureus гнойного экссудата барабанной полости, уменьшение процента штаммов с ГА, JIA и одновременно снижение числа деструктивно изменённых эпителиоцитов, показателя суммарной площади сосудов кровеносного русла. На 30 день экспериментального отита эти показатели соответственно составили: ПМО S.aureus 4,8±0,06 lg КОЕ/тампон; 43,4±3,6% штаммов с ГА; 52,7±4,9% - с J1A; деструктивно измененные эпите-лиоциты - 12,3±0,5 (у здоровых - 3,1±0,5), показатель суммарной площади кровеносных сосудов — 118,3±10,2% ( у здоровых - 100%). Через 6 месяцев ЭСГСО возбудитель заболевания из барабанной полости не высевался. Морфо-функциональные показатели эпителия и соединительной ткани были выше, чем в слизистой оболочке барабанной полости здоровых животных.

Следовательно, наиболее выраженные альтеративные процессы в СОБП происходили на высоте активности биологических свойств возбудителя. При снижении биологической активности S.aureus в СОБП снижались альтеративные процессы и показатель суммарной площади кровеносных сосудов в соединительной ткани. На основании этого были выделены следующие стадии воспалительного процесса: начальная, которая соответствовала первым суткам отита, разгар болезни (3-4 день отита), подострая (20-30 день ЭСГСО) и стадия хронического течения заболевания (продолжительность отита - 6 месяцев).

Динамика показателей условно-патогенной микрофлоры барабанной полости при ЭСГСО

По течению воспалительного процесса в среднем ухе и характеру выделяемой из барабанной полости микрофлоры все кролики с ЭСГСО были разделены на 2 группы: с благоприятным исходом острого гнойного среднего отита (выздоровлением) и неблагоприятным течением ЭСГСО. Первую группу составили 5 кроликов, вторую - 17 подопытных животных.

У кроликов первой группы максимальная продолжительность заболевания была равна 20 суткам. У одного подопытного животного на 15 день наблю-

дения и у четверых на 20 сутки после воспроизведения отита наступило выздоровление.

Во второй группе кроликов благоприятного исхода заболевания не наблюдалось и воспалительный процесс в среднем ухе приобретал характер подо-строго и хронического течения (длительность наблюдения до 6 месяцев).

У кроликов первой группы в начале развития отита (4 дня) в посевах гноя из барабанной полости встречалась только чистая культура штамма S.aureus, вызвавшего отит. С 5 дня, кроме золотистого стафилококка, обнаружены штаммы коагулазоотрицательных стафилококков (S.epidermidis, S.saprophyticus, S.cohnii). У подопытных животных с клиническим выздоровлением (15, 20 сутки) из барабанной полости высевались только штаммы КОС, штаммы золотистого стафилококка отсутствовали.

В барабанной полости подопытных животных с подострым и хроническим течением экспериментального отита (вторая группа) уже на вторые сутки обнаружена полифлора, представленная штаммом S.aureus и культурой Pseudomonas pseudoalcaligenes. На 3-4 день из барабанной полости дополнительно высевались штаммы Corynebacterium spp., на 5-6 день - S.epidermidis, S.saprophyticus, S.cohnii, а на более поздних сроках (20 день и более) - Entero-bacteriaceae spp. и Bacillus spp.. При хроническом течении экспериментального отита (через 6 месяцев) из барабанной полости высевались все перечисленные микроорганизмы, кроме штаммов золотистого стафилококка.

Различия между группами кроликов проявлялись в показателях микробной обсемененности биотопа и биологических свойствах микроорганизмов. Так начиная с 3-4 дня экспериментального отита ОПМО во второй группе кроликов был более высоким, чем в первой группе (8,6 ±0,05 lg КОЕ /тампон против 7,4±0,3 lg КОЕ/тампон, Р<0,01). В последующих сроках наблюдения различия в ОПМО биотопа сохранялись.

У кроликов первой группы (выздоровление) выявлена интерференция между штаммами КОС и S.aureus: подавление роста штаммов S.aureus и уровня экспрессии их ГА. Данный факт вытеснения патогена (S.aureus) представителя-

ми индигенной микрофлоры из барабанной полости может расцениваться как один из механизмов реконвалесценции.

У кроликов второй группы с ЭСГСО на 5-6 день заболевания процент штаммов S.epidermidis с ГА был значительно выше, чем у животных первой группы (66,3±3,5% против 29,4±1,6%, Р<0.01). ГА обнаружена у 5,5±0,9% штаммов Pseudomonas pseudoalcahgenes. Через 6 месяцев ЭСГСО 35,1±1,7% штаммов S.epidermidis характеризовались ГА. Все условно-патогенные микроорганизмы обладали АЛА, что свидетельствовало о возможности длительного персистирования патогенов в барабанной полости. Наиболее высокий уровень AJIA обнаружен на 20 сутки отита у штаммов S.epidermidis (6,9±1,1мкг/мл), а у культуры Pseudomonas pseudoalcahgenes (6,7±0,8мкг/мл) на 30 день ЭСГСО.

Таким образом, установлена этапность появления условно-патогенных микроорганизмов в барабанной полости кроликов с ЭСГСО. Выявлено различие в составе микрофлоры, ОПМО биотопа, экспрессии факторов вирулентности и персистентных свойствах микроорганизмов у кроликов с благоприятным исходом острого среднего отита (выздоровлением) и подопытных животных с подострым и хроническим течением ЭСГСО. Все условно-патогенные микроорганизмы (УПМ), выделенные от кроликов второй группы, проявляли антили-зоцимную активность, что свидетельствовало о возможности длительного персистирования в барабанной полости и хронизации воспалительного процесса.

Характеристика показателей микробного биоценоза полости носа в динамике ЭСГСО

Основную микрофлору полости носа здоровых кроликов составили коа-гулазоотрицательные стафилококки, наиболее частым представителем которых являлся S.epidermidis (ПМО 5,6±0,03 lg КОЕ/тампон), и Corynebactenum spp. (ПМО 5,4±0,05 lg КОЕ/тампон). Дополнительная микрофлора была представлена Pseudomonas pseudoalcaligenes (ПМО 5,7±0,01 lg КОЕ/тампон), Enterobac-teriaceae spp., из которых чаще встречалась Escherichia coli (ПМО 4,5±0,05 lg КОЕ/тампон), и Bacillus spp. (ПМО 4,3±0,06 lg КОЕ/тампон). Случайную мик-

рофлору полости носа кроликов составляли: Streptococcus spp. (ПМО 4,2±0,1 lg КОЕ/тампон), Micrococcus spp. (ПМО 3,1±0Д lg КОЕ/тампон) и Proteus vulgaris (ПМО 4,0±0,3 lg КОЕ/тампон).

Изучение показателей микробного биоценоза на слизистой оболочке носа проводилось в динамике ЭСГСО параллельно в двух группах подопытных животных: первой группе - с благоприятным исходом заболевания (клиническим выздоровлением) и во второй группе - с переходом острого воспалительного процесса в среднем ухе в подострую и хроническую форму. При этом необходимо отметить, что в первой группе подопытных животных штаммы Pseudomonas pseudoalcaligenes на слизистой оболочке носа не обнаружены.

В процессе развития экспериментального острого среднего отита среди таксонов полости носа развивались явления дисбиоза, которые проявлялись повышением ПМО и изменением свойств симбионтов. В первой группе подопытных животных на 5-6 день отита наблюдалось повышение ПМО только у штаммов S.epidermidis из состава основной микрофлоры полости носа. Одновременно наблюдалось увеличение уровня экспрессии АЛА (с 2,1±0,5мкг/мл до 4,4±0,5мкг/мл, Р<0,05).

У кроликов второй группы с ЭСГСО повышение ПМО микроорганизмов на слизистой оболочке носа наблюдалось с 3-4 дня отита и происходило как среди симбионтов основной, так и дополнительной микрофлоры биотопа. Увеличение ПМО S.epidermidis и Pseudomonas pseudoalcaligenes сопровождалось ростом процента штаммов с ГА, соответственно: у S.epidermidis с 28,5±1,5% до 44,0±1,2%; у Pseudomonas pseudoalcaligenes с 11,8±0,9% до 21,4±1,3% и повышением АЛА. Наиболее высокая АЛА обнаружена у Pseudomonas pseudoalcaligenes на 3-4, 5-6 день отита(4,3±0,6мкг/мл и 4,5±0,5 мкг/мл), у S.epidermidis - на 5-6 день (4,1±0,6мкг/мл). Среди микроорганизмов дополнительной микрофлоры АЛА у Escherichia coli на 20 сутки отита составила 3,3±0,3мкг/мл, у Bacillus spp. - 3,5±0,4мкг/мл.

Следовательно, развитие экспериментального отита сопровождалось явлениями дисбиоза на слизистой оболочке носа, наиболее выраженными у кро-

ликов второй группы: повышение ПМО симбионтов биотопа, увеличение частоты экспрессии гемолитической и уровня экспрессии антилизоцимной активности бакггерий.

Сравнительная характеристика видового состава микрофлоры барабанной полости и слизистой оболочки носа в динамике ЭСГСО

Появление микроорганизмов в барабанной полости кроликов с ЭСГСО свидетельствует о миграции бактерий из ближайших анатомических отделов. Для определения исходного места миграции бактерий было проведено сравнительное изучение видового состава микрофлоры слизистой оболочки носа с видовым составом микрофлоры гнойного экссудата барабанной полости (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика видового состава микрофлоры барабанной полости и слизистой оболочки носа в динамике ЭСГСО

Изучаемые объекты Сроки отита

1 день 2 день 3-4 день 5-6 день 20 день б месяце»

Микрофлора барабанной полости S aureus S aureus, Pseudomonas pseudoalcaligenes S aureus, Pseudomonas pseudoalcaligenes, Cory-nebactenum spp S aureus, Pseudomonas pseudoalcaligenes, Corynebacterium SPP. S epidermidis S.aureus, Pseudomonas pseudoalcaligenes, Cory-nebactenum spp., S epidermidis, E.coli, Bacillus spp. Pseudomonas pseudoalcaligenes, S.epidermidis, E.coli, Bacillus spp

Микрофлора слизистой оболочки носа S epidemudis, Corynebacterium spp., Pseudomonas pseudoalcaligenes, E.coli, Bacillus spp S.epidermidis, Corynebacterium spp, Pseudomonas pseudoalcaligenes, Ecoli, Bacillus spp S.epidermidis, Corynebacterium spp., Pseudomonas pseudoalcaligenes, E.coli, Bacillus spp S.epidermidis, Corynebacterium spp., Pseudomonas pseudoalcaligenes, Ecoli, Bacillus spp S.epidermidis, Corynebacterium spp, Pseudomonas pseudoalcaligenes, E.coli, Bacillus spp S.epidermidis, Corynebacterium spp, Pseudomonas pseudoalcaligenes, Ecoli, Bacillus spp

Микрофлора слизистой оболочки носа подопытных животных на всех сроках отита была представлена S.epidermidis, Corynebacterium spp., Pseudomonas pseudoalcaligenes, E. coli, Bacillus spp.. В первые сутки ЭСГСО из барабанной полости кроликов высевался только штамм S.aureus , использованный для воспроизведения отита.

На второй день экспериментального среднего отита в гнойном экссудате барабанной полости, кроме штамма S.aureus, обнаружена культура Pseudomonas pseudoalcaligenes, ПМО которой был равен 5,4±0,02 lg КОЕ/тампон. На 3-4 день ЭСГСО в барабанной полости дополнительно обнаружены с высоким ПМО штаммы Corynebacterium spp. (ПМО 5,0±0,02 lg КОЕ/тампон). На 5-6 день отита - S.epidermidis (ПМО 6,4±0,02 lg КОЕ/тампон), на 20 сутки - Е. coli (ПМО 4,2±0,04 lg КОЕ/тампон) и Bacillus spp. (ПМО 4,9±0,03 lg КОЕ/тампон).

Таким образом, видовой состав микрофлоры гнойного экссудата барабанной полости был аналогичен видовому составу микрофлоры на слизистой оболочке носа. Идентичность микроорганизмов, обнаруженных в барабанной полости и на слизистой оболочке носа, была доказана путём сравнения биохимических свойств и спектра антибиотикорезистентности.

Следовательно, высокий ПМО микроорганизмов (Pseudomonas pseudoalcaligenes, Corynebacterium spp., S.epidermidis, E. coli, Bacillus spp.), обнаруже-ных в барабанной полости кроликов с ЭСГСО, и видовое сходство их с микроорганизмами полости носа позволяют считать слизистую оболочку носа исходным местом миграции бактерий.

Результаты гисторадиоавтографического исследования ринотубарной миграции бактерий при ЭСГСО и характеристика биологических свойств мигрирующих и немигрирующих микроорганизмов

Для доказательства факта ринотубарной миграции бактерий при гнойных средних отитах, помимо сравнительной идентификации микроорганизмов, обнаруженных в барабанной полости, с вегетирующими на слизистой оболочке носа, была использована микробная радиоизотопная метка. Исследования проведены на 6 кроликах. В качестве микробной метки взята аутокультура Pseudomonas pseudoalcaligenes со слизистой оболочки носа, меченая 3Н-тимидином.

Результаты исследования показали, что в день воспроизведения экспериментального среднего отита и на следующие сутки заболевания на цитограммах гнойного экссудата барабанной полости не обнаружено штаммов Pseudomonas

pseudoalcaligenes, меченых тимидином. Единичные радиоизотопные микробные клетки появились в гнойном экссудате барабанной полости на вторые сутки, но уже на 3-4 день ЭСГСО число радиоизотопных бактерий было значительным и превышало 80% на условную единицу площади слизистой оболочки (S=0,0017mm2). На протяжении последующих трёх суток отита количество Pseudomonas pseudoalcaligenes, меченых тимидином, в гнойном экссудате барабанной полости было стабильно высоким (70-75% на единицу площади слизистой оболочки барабанной полости).

Таким образом, на модели ЭСГСО у кроликов был показан ринотубарный путь миграции меченых 3Н-тимидином бактерий со слизистой оболочки носа в барабанную полость. Проведенные исследования подтверждают положение, описываемое в литературе, о возможности в клинических условиях инфицирования среднего уха микрофлорой полости носа через слуховую трубу.

Сравнительная характеристика биологических свойств мигрирующих и немигрирующих микроорганизмов полости носа показала, что мигрирующие штаммы, по сравнению с немигрирующими, отличались более высокими показателями микробной обсемененности биотопа и уровнем АЛА. Так ПМО мигрирующих штаммов S.epidermidis был 6,3-7,2 lg КОЕ/тампон (5,0-5,8 lg КОЕ/тампон у немигрирующих), ПМО Pseudomonas pseudoalcaligenes соответственно 6,3-7,5 lg КОЕ/тампон против 5,0-5,9 lg КОЕ/тампон, ПМО Corynebac-tenum spp. - 6,1-6,4 lg КОЕ/тампон против 4,8-5,2 lg КОЕ/тампон. АЛА мигрирующих штаммов колебалась в пределах 3,0-4,0 мкг/мл против 1,0-2,0 мкг/мл у немигрирующих. В тоже время гемолитическую и лизоцимную активность микроорганизмов нельзя было использовать для характеристики миграционных способностей в виду отсутствия отличий между мигрирующими и немигрирующими микроорганизмами.

Следовательно, возможность миграции микроорганизмов из одного биотопа в другой связана с их количественной представленностью и уровнем экспрессии фактора персистенции (рис. 1).

Рисунок 1. Экспрессия АЛА и ПМО Pseudomonas пмо pseudoalcaligenes в условиях ринотубарной

(igKOE/тампон) МИГраЦИИ АЛА(мкг/«л)

2 5-6 10 20 30

Дни отита

1 ' ПМО Pseudomonas pseudoalcaligenes в полости носа

---—► ПМО Pseudomonas pseudoalcaligenes в барабанной полости

---АЛА Pseudomonas pseudoalcaligenes в полости носа

На рисунке показана динамика миграции штамма Pseudomonas pseudoalcaligenes со слизистой оболочки носа в барабанную полость при экспериментальном гнойном среднем отите, которая связана с повышением количества данного микроорганизма в полости носа: ПМО Pseudomonas pseudoalcaligenes на 3-4 день ЭСГСО в полости носа был наиболее высоким - 7,5 lg КОЕ/тампон. В сроки на 3-6 день ЭСГСО наблюдали повышение ПМО Pseudomonas pseudoalcaligenes (8,3-8,6 lg КОЕ/тампон) в барабанной полости. Повышение уровня АЛА Pseudomonas pseudoalcaligenes, выделенных со слизистой оболочки носа, также наблюдалось во время подъема их количества в барабанной полости: повышение АЛА Pseudomonas pseudoalcaligenes на 3-6 дни отита на слизистой

оболочке носа до 4,3-4,5 мкг/мл соответствовало высокому ПМО до 8,3-8,6 lg КОЕ/тампон в барабанной полости в эти же сроки заболевания.

Экспериментальная модель ринотубарной миграции бактерий

На основании оценки динамики микробного биоценоза слизистой оболочки полости носа и среднего уха в условиях ЭСГСО получены данные о роли количественных и качественных факторов микрофлоры носа в возможности миграции отдельных ее представителей в барабанную полость. Установлены отличия по биологическим характеристикам мигрирующих штаммов от немигрирующих. Для определения информативных показателей ранней идентификации способных к миграции штаммов микрофлоры полости носа была разработана экспериментальная модель ринотубарной миграции бактерий (рис. 2).

На первом этапе изучается микрофлора носа и барабанной полости здорового кролика. Микрофлора на слизистой оболочке носа представлена симбиозом условно-патогенных микроорганизмов, среди которых наиболее часто встречались S.epidermidis, Corynebacterium spp., Pseudomonas pseudoalcaligenes, E.coli, Bacillus spp.. ОПМО биотопа варьировал в пределах 5,2±0,03 lg КОЕ/тампон - 6,1 ±0,05 lg КОЕ/тампон. Доля каждого симбионта в ОПМО биотопа составляла не более 20-30%. Средний показатель АЛА бактерий составлял 2,3±0,3 мкг/мл. Барабанная полость здоровых кроликов была стерильной.

В качестве фактора, провоцирующего возможность ринотубарной миграции бактерий, был выбран экспериментальный стафилококковый гнойный средний отит (ЭСГСО). Для этого на втором этапе проводится заражение кролика (использовано 5 животных). В качестве возбудителя отита берется штамм S.aureus от больного острым гнойным воспалением среднего уха. Используемый штамм является вирулентным, так как обладает набором факторов пато-генности: гемолитической, лизоцимной, лецитовителлазной активностью, продуцирует плазмокоагулазу. Для воспроизведения отита пунктируют иглой со шприцом барабанную перепонку и вводят 1,0 мл 5 млрд. взвеси суточной культуры золотистого стафилококка. Заражению обычно подвергается леЕое ухо

Рисунок 2. Экспериментальная модель ринотубарной миграции

(РТМ) бактерий

I ЭТАП

II ЭТАП

III ЭТАП ■

Изучение микрофлоры полости носа и барабанной полости у кроликов с ЭСГСО: видовой состав, ОПМО, ПМО симбионтов, факторы вирулентности и персистенции симбионтов

I

V ЭТАП —►

Сравнение по биологическим свойствам штаммов одного вида, выделенных из носа и среднего уха: определение мигрирующих штаммов, выбор критериев прогнозирования РТМ бактерий

кролика, как наиболее удобно расположенное для производства манипуляций. Правое ухо животного служит контролем. На следующие сутки у всех инфицированных кроликов развивался острый гнойный средний отит.

На третьем этапе (3-4 день от момента заражения) на основании клиники констатируют стадию разгара в течении острого отита. В этот период изучается

микрофлора носа и среднего уха (четвертый этап исследования): видовой состав, биологические характеристики симбионтов.

На пятом этапе выявляются мигрирующие штаммы и осуществляется выбор критериев ринотубарной миграции бактерий. При выборе критериев, определяющих способность микроорганизмов к миграции со слизистой оболочки носа в барабанную полость, изучаются количественные показатели, в частности, доля ПМО мигранта в ОПМО носа и качественные показатели, характеризующие вирулентность данного микроорганизма (гемолитическая и лизоцимная активность) и его способность к персистенции (антилизоцимная активность). Среди выбранных показателей АЛА микроорганизма является наиболее важным критерием, так как отражает способность инактивировать лизоцим «хозяина», который является одним из основных факторов естественной резистентности слизистых оболочек организма человека, в том числе слизистых оболочек носа, носоглотки, евстахиевой трубы и барабанной полости. Доля ПМО каждого микроорганизма в ОПМО носа в % определяется по формуле:

Д= 5 х 100%,

где п — количественная представленность определенного таксона в биоценозе - ПМО (КОЕ/тампон),

N - общее количество микроорганизмов в биоценозе - ОПМО (КОЕ/тампон),

Д - количественная доля ПМО определенного таксона в ОПМО биотопа

(%).

Результаты исследования показали, что наиболее информативными тестами, характеризующими потенциальную возможность штаммов микроорганизмов к миграции из полости носа в среднее ухо, являются следующие: доля ПМО каждого симбионта в ОПМО носа и АЛА бактерий. У штаммов микроорганизмов с потенциальной возможностью к миграции доля ПМО в ОПМО была > 45% (от 45,0% до 60,0%), а уровень АЛА составлял > 3 мкг/мл (от 3,0 до 4,0 мкг/мл) (табл. 2).

Таблица 2. Средние количественные (ПМО/ОПМО) и качественные (АЛА, ГА, ЛА) показатели мигрирующих и немигрирующих микроорганизмов на экспериментальной модели РТМ

Изучаемые явления Мигрирующие бактерии п = 9 Немигрирующие бактерии п = 9 Р

ПМО/ОПМО > 45% 9 0 <0,05

< 45% 0 9 <0,05

Средний показатель ПМО симбионтов в ОПМО биоце- 50,9 i 1,4 32,2 ± 1,3 <0,05

ноза полости носа в %

(М±га)

АЛА микроорганизмов > 3,0 мкг/мл 9 0 <0,05

< 3,0 мкг/мл 0 9 <0,05

Средний уровень АЛА симбионтов в мкг/мл (М ± т) 3,9 ± 0,5 1,7 i 0,6 <0,05

ГА симбионтов в мм зоны лизиса 7,9 ±1,2 7,4 ± 1,9 >0,05

ЛА симбионтов в мм зоны 9,4±1,8 8,9±2,1 >0,05

лизиса

Полученные в результате моделирования ринотубарной миграции бактерий микробиологические критерии идентификации мигрирующих штаммов были использованы в клинико-лабораторной практике для прогнозирования миграционного процесса в среднее ухо и развития отита.

Местный иммунитет полости носа и факторы естественной резистентности при ринотубарной миграции бактерий

Динамика содержания секреторного иммуноглобулина А в назальном секрете и показателей микробной обсеменённости носа (ОПМО, ПМО S.epidermidis, ПМО Pseudomonas pseudoalcaligenes) при экспериментальном среднем отите представлена на рисунке 3.

Данные рисунка свидетельствуют о наличии обратной связи между содержанием иммуноглобулина А в назальном секрете и микробной обсеменён-ностью биотопа. Наиболее высокий уровень ОПМО, ПМО S.epidermidis, ПМО

опмо.пмо (ig

KOÉfDMrtOH)

9

Рисунок 3. Значения ОПМО, ПМО S.epidermidis, ПМО Pseudomonas pseudoalcaligeries в полости носа и sigA уровень SlgA в динамике ЭСГСО (мкгЛ^

Здоровые I лень отита 3-4 день отита 5-6 день отита 30 шей птита 1 SO дней отита

ЁШ -О1ТМ0 слизистой оболочки носа

ЕЗ - ПМО S-cpidcririidis слщистой оболочки носа

¡ggg - ПМО PíELidomoiias pscuiioaleal ¡genes слизистой оболочки носа

• показатель уровня SlgA в назальном секрете

* - достоверность Отличив OI [МО, ПМО от здоровых жи тшти ых

ф*-дос] оперло сть Отличия уровня S]j¡A от показателя у здоровых животных

Pseudomonas pscLidoalcnligencs приходился на период низкого содержания иммуноглобулина Л в начальном секрете (3-4, 5-6 день ЭСГСО). При подостром Течении экспериментального отита (30 суток), когда уровень SlgA стал повышаться, Показатели микробной обсемененносги биотопа напротив, начали снижаться. Через 6 месяцев после воспрОЙЗВедениЙ отита содержание SlgA в назальном секрете и микробная обсеменённость биотопа были в пределах показателей как у здоровых кроликов.

Аналогичная зависимость обнаружена между степенью антилизоцимной активности бактерий и содержанием SlgA в назальном секрете. При снижении уровня иммуноглобулина в слизистом секрете полости поса антилизоцимная активность бактерий на слизистой оболочки поса повышалась. Особенно вы со-

кие показатели АЛА у микроорганизмов наблюдались на 3-4, 5-6 день отита и совпадали с периодом ринотубарной миграции Pseudomonas pseudoalcaligenes и S.epidermidis со слизистой оболочки носа в барабанную полость. При увеличении содержания иммуноглобулина А в слизистом секрете полости носа АЛА бактерий снижалась.

Установлена связь между уровнем SlgA в назальном секрете и динамикой миграционного процесса в барабанную полость разных видов бактерий. Снижение уровня иммуноглобулина произошло на 3-4 день ЭСГСО, в барабанной полости к этому времени обнаружены, кроме S.aureus, штаммы Pseudomonas pseudoalcaligenes и Corynebacterram spp. аналогичные микроорганизмам, веге-тирующим на слизистой оболочке носа. В последующие дни отита на фоне низкого уровня секреторного иммуноглобулина А наблюдалась миграция других видов микроорганизмов со слизистой оболочки носа в среднее ухо (S.epidermidis, E.coli, Bacillus spp.).

Параллельно с изучением местного иммунитета в полости носа была прослежена динамика гуморальных факторов естественной резистентности (БАСК, содержание лизоцима в сыворотке крови) и характера микрофлоры в барабанной полости при ЭСГСО.

В начале развития экспериментального отита отмечалось повышение факторов естественной резистентности организма, которое можно расценить как проявление защитной реакции организма на подавление гнойной инфекции в среднем ухе. Из барабанной полости инфицированного уха высевался в монокультуре штамм золотистого стафилококка, вызвавший экспериментальный средний отит.

На 3-4 день ЭСГСО бактерицидная активность сыворотки и уровень лизоцима в сыворотке крови оказались сниженными по сравнению с показателями у здоровых кроликов и соответственно составили: 41,5±1,5% против 59,3±1,8% у здоровых (Р<0,01) и 6,9±1,3мкг/мл против 19,7±2,9мкг/мл у здоровых (Р<0,01). В этот период из барабанной полости кроме золотистого стафилококка стали высеваться условно-патогенные микроорганизмы: Pseudomonas pseu-

doalcaligenes, Corynebacterium spp. Ha 5-6 день отита БАСК повышалась до показателей нормы, однако уровень лизоцима в сыворотке крови оставался низким, в этот период в барабанной полости были дополнительно обнаружены штаммы эпидермального стафилококка. На 20 и 30 сутки ЭСГСО на фоне низкого уровня лизоцима в сыворотке крови из гнойного экссудата барабанной полости высевались Е. coli, Bacillus spp..

Таким образом, результаты изучения местного иммунитета и естественной резистентности организма в связи с микрофлорой барабанной полости у кроликов при ЭСГСО показали, что начало ринотубарной миграции представителей микрофлоры со слизистой оболочки полости носа совпадает с периодом снижения уровня защитных факторов организма.

При рассмотрении этапов ринотубарной миграции бактерий в комплексе с показателями естественной резистентности организма и местного иммунитета в полости носа было установлено следующее: начало миграции представителей микрофлоры носа в барабанную полость совпадало по времени с низким содержанием SIgA в назальном секрете, низким уровнем БАСК и концентрации лизоцима в сыворотке крови. Клинически это соответствовало острой фазе воспалительного процесса в среднем ухе. В дальнейшем ринотубарная миграция бактерий продолжалась на фоне низкого содержания SIgA в назальном секрете, низкого уровня лизоцима в сыворотке крови и по времени соответствовала по-дострому течению ЭСГСО.

Вместе с тем, было выявлено соответствие между высоким уровнем лак-тоферрина в назальном секрете, бета-лизинов в сыворотке крови и степенью деструктивных изменений в слизистой оболочке барабанной полости, которые свидетельствовали об острой фазе воспалительного процесса в среднем ухе (3-4 день отита). На основании полученных данных предложен способ прижизненного определения острой фазы стафилококкового среднего отита в эксперименте.

Способ заключается в том, что на 3-4 день экспериментального стафилококкового острого отита исследуют концентрацию в носовой слизи лактофер-

рина и активность бета-лизинов в сыворотке крови подопытных кроликов и при концентрации лакгоферрина 119,8 ± 1,6 мг/мл (норма 86,2± 1,4 мг/мл) и активности бета-лизинов 69,4 ±0,4% (норма 54,8±1,7%) судят об острой фазе воспалительного процесса в среднем ухе. Приоритетность способа подтверждена патентом РФ на изобретение № 2267129 от 03.02.2004.

Патогенез рннотубарной миграции бактерий при ЭСГСО

На основании результатов изучения динамики бактерио-иммунологических показателей при ЭСГСО можно выделить следующие факторы, определяющие условия миграции бактерий со слизистой оболочки носа через слуховую трубу в барабанную полость (рисунок 4).

Из рисунка видно, что определяющими факторами ринотубарной миграции бактерий является увеличение показателей микробной обсемененности симбионтами слизистой оболочки полости носа: S.epidermidis (более чем в 40 раз по сравнению с ПМО у здоровых животных) - от 5,6±0,03 lg КОЕ/тампон у здоровых до 7,2±0,01 lg КОЕ/тампон на 5-6 сутки ЭСГСО; Pseudomonas pseudoalcaligenes - в 50 раз по сравнению с показателями нормы (от 5,7±0,01 lg КОЕ/тампон у здоровых до 7,5±0,04 lg КОЕ/тампон на 3-4 день экспериментального отита). Уровень ОПМО биотопа увеличился в 55 раз по сравнению с показателями нормы (от 6,1±0,05 lg КОЕ/тампон у здоровых до 7,8±0,04 lg КОЕ/тампон на 3-4 сутки ЭСГСО), а средний показатель АЛА мигранта был в 1,5-2,5 раза выше, чем у немигрирующих бактерий.

Предрасполагающими факторами развития ринотубарной миграции микроорганизмов являются: снижение местного иммунитета полости носа ( уровень секреторного иммуноглобулина А в назальном секрете по сравнению с показателями нормы у здоровых животных снизился в 1,5 раза) и угнетение гуморальных факторов естественной резистентности организма (уровень БАСК снизился, по сравнению с нормой, на 30%, а концентрация лизоцима в сыворотке крови уменьшилась в 3 раза).

Рисунок 4. Звенья патогенеза ринотубарной миграции бактерий

2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели микробного биоценоза носа у здоровых лиц и больных ринофарингитом с клиническим выздоровлением

В клинических условиях развитию среднего отита часто предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (Е.В. Носуля, 2004; Е.Д. Давидян и соавт., 2006; A.A. Цыглин и соавт., 2006). Поэтому представляется важным изучение микробного биоценоза полости носа до появления отита и в процесса его развития.

Обследовано 42 больных острым ринофарингитом, из них у 31 наступило выздоровление. Изучение показателей микробного биоценоза на слизистой оболочке полости носа проводилось в день обращения больных в поликлинику и в динамике на 3-й и 6 день лечения.

Результаты изучения микробного биоценоза на слизистой оболочке носа у больных острым ринофарингитом показали следующее: при развитии острого

воспалительного процесса в носоглотке происходят явления дисбиоза, которые приводили к изменению ПМО симбионтов и ОПМО биотопа. Наиболее высоким ОПМО у заболевших назофарингитом был на 3-4 день. На б сутки наблюдения (клиническое выздоровление) ОПМО биотопа снижался, но оставался выше исходных показателей у здоровых лиц. Аналогичной была динамика ПМО каждым таксоном биотопа у больных ринофарингитом (РФ).

Средние показатели ГА и АЛА бактерий-симбионтов от больных были выше, чем от здоровых людей. Наиболее высокими ГА и АЛА у штаммов от больных РФ были на 3 день. К 6 дню наблюдения ГА и АЛА бактерий снижались, но оставались выше, чем у штаммов от здоровых лиц, свидетельствуя о нестабильности клинического выздоровления.

Показатели микробного биоценоза носа и гнойного экссудата барабанной полости у больных ринофарингитом, осложнившимся гнойным средним отитом

Из 42 больных ринофарингитом, получавших противовоспалительное лечение, у 11 развилось осложнение - острый гнойный средний отит. У 5 больных на 3-4 сутки острого ринофарингита и у 6-ти - на 5 день появились сильные боли в ухе и снижение слуха. В последующие дни боли прекратились, но в слуховом проходе появился гной.

При сравнении показателей микробного биоценоза на слизистой оболочке полости носа на 6 сутки наблюдения у больных с неосложненным течением острого ринофарингита и осложнившимся гнойным средним отитом было обнаружено, что при гнойном среднем отите дисбиотические изменения в полости носа сохранялись и продолжали развиваться. ОПМО биотопа, ПМО таксонов на слизистой оболочке носа, гемолитическая и антилизоцимная активность бактерий были более выражены, чем аналогичные показатели в группе выздоравливающих больных (с неосложненным течением острого ринофарингита), что свидетельствовало о наличии воспалительного процесса в полости носа. Данное обстоятельство указывает на то, что возможной причиной развития

ОГСО является отсутствие нормализации показателей микробного биоценоза в носоглотке к исходу 6 суток лечения острого ринофарингита.

Далее был проведен сравнительный анализ видового состава микроорганизмов, обнаруженных в барабанной полости и вегетирующих на слизистой оболочке носа у больных острым ринофарингитом, осложнившимся гнойньм средним отитом.

У заболевших острым гнойным средним отитом (ОГСО) из барабанной полости были выделены в монокультуре S.epidermidis, S.simulans, Enterobacter cloaceae. Аналогичные виды микроорганизмов были обнаружены у тех же больных на слизистой оболочке носа.

У больных ОГСО, развившимся на фоне острого ринофарингита, как со слизистой оболочки носа, так из гнойного экссудата барабанной полости высевался один и тот же вид микроорганизма. ПМО каждого из 3-х таксонов на слизистой оболочке носа был значительным: у S.epidermidis - 6,7 lg КОЕ/тампон, Enterobacter cloaceae - 5,8 lg КОЕ/тампон, S.simulans - 6,5 lg КОЕ/тампон. Все три таксона имели высокую антилизоцимную активность (6,0 мкг/мл). Полученные результаты свидетельствуют о ринотубарной миграции бактерий на фоне воспалительного процесса в носоглотке.

Микробиологические критерии выявления группы риска по заболеванию отитом среди больных ринофарингитом

Бактериальные критерии идентификации мигрирующих штаммов, установленные с помощью экспериментальной модели ринотубарной миграции бактерий, были использованы в клинико-лабораторной практике для прогнозирования развития среднего отита.

В клинико-лабораторных условиях изучение возможности прогнозирования ринотубарной миграции было проведено у 11 больных острым ринофарингитом, осложнившимся развитием гнойного отита. Проведенными исследованиями было установлено, что наиболее информативными показателями, характеризующими потенциальную возможность штаммов микроорганизмов

к миграции со слизистой оболочки носа в барабанную полость у больных с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, также как у животных с экспериментальным средним отитом, являются доля ПМО микроорганизма в ОПМО биотопа и АЛА бактерий (табл. 3 ).

Таблица 3. Количественные (ПМО/ОПМО) и качественные (АЛА, ГА, ЛА) показатели мигрирующих и немигрирующих микроорганизмов у больных острым ринофарингитом

Изучаемые явления Мигрирующие бактерии п = 20 Немигрирующие бактерии п = 32 Р

Средний показатель ПМО симбионтов в ОПМО биотопа полости носа в % (М ± ш) 73,8 ± 5,9 40,2 ± 4,2 <0,05

Средний уровень АЛА микроорганизмов в мкг/мл (М±т) 4,1 ±0,5 2,4 ± 0,4 <0,05

ГА микроорганизмов в мм зоны лизиса (М ± т) 8,6 ±1,1 9,3 ± 1,7 >0,05

ЛА микроорганизмов в мм зоны лизиса (М ± т) 6,9 ± 0,9 7,2 ± 1,3 >0,05

Из данных таблицы видно, что средняя доля ПМО мигрирующих микроорганизмов в ОПМО полости носа составила 73,8±5,9%, у немигрирующих микроорганизмов она была равна 40,2±4,2%. Средний уровень АЛА мигрирующих бактерий составил 4,1±0,5мкг/мл, а немигрирующих 2,4±0,4 мкг/мл, т.е.<3,0мкг/мл. Средние показатели ГА и ЛА сравниваемых групп микроорганизмов существенно не отличались.

Подводя итог вышеизложенному можно сказать, что микроорганизмы, способные к ринотубарной миграции в барабанную полость со слизистой оболочки полости носа, должны обладать АЛА 3,0 мкг/мл и выше, при доли ПМО в ОПМО более 45%.

Возможность прогнозировать ринотубарную миграцию патогенов у больных с воспалительными процессами верхних дыхательных путей имеет большое значение в практической деятельности врачей-оториноларингологов. Свое-

временная идентификация микроба-мигранта позволит проводить профилактические мероприятия, направленные на нейтрализацию патогена, предупреждая развитие осложнений. Результаты экспериментальных и клинико-лабораторных исследований легли в основу разработанного способа прогнозирования ринотубарной миграции микроорганизмов. Приоритетность способа подтверждена патентом РФ на изобретение № 2286574 от 01.04.2005.

Клииико-бактериологические показатели в оценке комплексной терапии обострения хронического гнойного мезотимпанита * (ОХГМ)

В настоящее время консервативное лечение ОХГМ рассматривается как подготовительный этап перед проведением последующего хирургического вмешательства на среднем ухе, в частности тимпано-мирингопластики.

Пролечено 65 больных с ОХГМ. Общая противовоспалительная терапия включала инъекции цефазолина по 1,0 х 2р в/м, прием бисептола (480) по 2т х 2р в день, димедрола 0,05 х 2р в день, алое 1,0х 1р в/м, поливитаминов.

Местное лечение заключалось в ежедневном промывании слухового прохода и барабанной полости антисептическими растворами (р-р фурацилина 1:5000, 1% р-р диоксидина, 40° этиловый спирт), закапывании в ухо 3% борного спирта, суспензии гидрокортизона, приеме физиопроцедур. В нос назначались сосудосуживающие капли.

До лечения в слуховом проходе, на стороне больного уха, наблюдалось обильное слизисто-гнойное отделяемое. Барабанная перепонка была гипереми-рована, отечна с центральной перфорацией. Шепотная речь на больное ухо не воспринималась.

Для оценки эффективности терапии изучали видовой состав микрофлоры и биологические свойства микроорганизмов (ПМО, ОПМО, ГА, ЛА и АЛА) в барабанной полости среднего уха больных ОХГМ до лечения, затем через сутки, на 3 день, 5-6 день, 12-15 день лечения. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности при ОХГМ по данным Шуйского В.И. и соавт. (1995) в среднем составляет 12-15 дней.

* - по международной классификации болезней (МКБ-10) мезотимпанит - хронический туботимпанальный гнойный средний отит

Результаты бактериологического исследования гнойного экссудата барабанной полости показали, что у больных с ОХГМ до начала лечения наиболее часто высевались Staphylococcus spp. (КОС) в ассоциациях с S.aureus, Bacillus spp., Corynebacterium spp., Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas aeruginosa. Доля S.aureus в микробном биоценозе биотопа составила 17,6%, доля Staphylococcus spp. (КОС) - 48,5%, доля Enterobacteriaceae spp. составляла 14,7%, Corynebacterium spp. - 5,5%, Bacillus spp. - 8,4%, Pseudomonas aeruginosa - 5,3%. ОПМО гнойного экссудата составлял 7,2±0,04 lg КОЕ/тампон. Средний показатель ГА микроорганизмов был равен 15,8±0,3 мм, ЛА - 18,2±0,5 мм, АЛА - 5,9±0,2 мкг/мл.

После начала лечения с местным применением антисептических растворов наблюдалось быстрое снижение ОПМО барабанной полости. Уже на следующий день ОПМО составил 6,3±0,02 lg КОЕ/тампон, а к исходу 12-15 суток лечения был равен 5,5±0,04 lg КОЕ/тампон. Значительно снизились к этому сроку лечения средние показатели ГА микроорганизмов (4,4 мм против 15,8 мм до лечения), ЛА (5,7 мм против 18,2 мм до лечения) и АЛА (2,3±0,2 мкг/мл против 5,9±0,5 мкг/мл до лечения). Сохранение персистирующих свойств микроорганизмов в барабанной полости свидетельствовало о приспособляемости бактерий к длительному пребыванию в биотопе и возможности развития рецидива.

Вместе с тем, доля Staphylococcus spp. (КОС) - основного представителя носовой индигенной микрофлоры в составе микрофлоры барабанной полости увеличилась до 55,3% (против 48,5% до лечения). Доля патогена (S.aureus) уменьшилась и была равна 4,3% (17,6% до лечения), также снизилась доля Enterobacteriaceae spp. - 2,1%, Corynebacterium spp. - 1,3%. Таким образом, в составе микрофлоры биотопа наблюдалось увеличение доли индигенной микрофлоры и снижение доли патогенных бактерий (S.aureus). В 37% посев из барабанной полости был стерильным. При отоскопии на 12-15 сутки лечения воспалительные явления в барабанной полости стихали, наблюдалась сухая перфорация барабанной перепонки и улучшение слуха до 3,0-3,5 метра.

Таким образом, комплексная терапия ОХГМ способствовала быстрому и полному освобождению барабанной полости от гноя, эпидермальных масс, снижала количественный состав микрофлоры биотопа, увеличивала долю ин-дигенной микрофлоры и уменьшала долю патогенных микроорганизмов, что свидетельствовало об окончании воспалительного процесса в среднем ухе. Вместе с тем, наличие в барабанной полости патогенных микроорганизмов указывает на нестабильность раннего периода ремиссии и возможность развития рецидива заболевания.

Следовательно, бактериологические показатели, в комплексе с клиникой, являются объективными критериями при оценке эффективности консервативной терапии ОХГМ, как подготовительного этапа хирургического вмешательства.

Определение оптимальных условий и ранних сроков для мирингопластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости при ремиссии ХГМ

Большинство отохирургов считают 6 месяцев «сухого уха» наиболее обоснованным сроком для пластики барабанной перепонки, учитывая длительную стабильную ремиссию ХГМ, а также хорошие морфологические и функциональные результаты лечения (Н.В. Мишенькин, 1994; В.П. Григорьев, 2002 и др.). Вместе с тем, данный вариант имеет существенный недостаток, который заключается в наличии длительного подготовительного периода к мирингопла-стике, что не исключает возможности возникновения рецидивов заболевания и прогрессирование тугоухости.

Поэтому были определены показатели нормализации микробного биоценоза в барабанной полости после обострения ХГМ и установлены ранние сроки операции. Для этого показатели микробного биоценоза в барабанной полости у больных ХГМ со сроком ремиссии в 6 месяцев условно были взяты за "норму".

Результаты бактериологического исследования материала из барабанной полости больных ХГМ в 6 месяцев ремиссии показали, что в 93,1±3,4% случаев состав микрофлоры был представлен Staphylococcus spp.(KOC), среди которых

преобладали S.epidermidis, S.warneri, S.simulans. Данные микроорганизмы высевались в монокультуре или находились в ассоциациях с Corynebacterium spp. и Enterobactenaceae spp.. ОПМО бьш равен 4,6±0,05 lg КОЕ/тампон. Средний уровень АЛА бактерий составил 3,6±0,4 мкг/мл. Гемолитическая активность у микроорганизмов не обнаружена.

Изучение показателей микробного биоценоза в барабанной полости больных ХГМ на разных сроках ремиссии позволило установить, что наиболее ранняя стабилизация микрофлоры по количественным и качественным критериям наступает через 1,0-1,5 месяца после прекращения ОХГМ. Этому периоду ремиссии соответствуют следующие показатели микробного биоценоза барабанной полости: общий показатель микробной обсемененности не более 1,0x106 КОЕ/тампон (6,0±0,05 lg КОЕ/тампон), наличие штаммов коагулазоотрицатель-ных стафилококков, энтеробакгерий, коринебактерий без гемолитической активности и с уровнем антилизоцимной активности не выше 6,0 мкг/мл.

На основе полученных данных предложен способ определения оптимальных условий и ранних сроков выполнения мирингопластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости. Приоритетность способа подтверждена патентом РФ на изобретение. Предложенный способ позволяет сократить длительность подготовительного периода к мирингопластике с 6-12 месяцев до 1,0-1,5 месяцев, что снижает риск повторного обострения хронического гнойного мезотимпанита и прогрессирования тугоухости.

Была изучена эффективность мирингопластики, произведенной на разных сроках «сухого уха»: 1 и 2 недели, 1, 1,5 и 6 месяцев ремиссии. Операция проведена 27 больным в сроки 1, 1,5 и 6 месяцев ремиссии. Мирингоппастика выполнялась эндауральным подходом с использованием операционного микроскопа по общепринятой методике. В качестве трансплантата использовалась фасция височной мышцы больного (В.И. Родин, 1981). Кроме этого, по 18 историям болезни бьш произведен анализ результатов операций, выполненных больным через неделю и две недели после стихания ОХГМ.

Результаты мирингопластики, выполненной на разных сроках ремиссии ХГМ, представлены в таблице 4, из которой видно, что среди прооперированных больных через неделю после прекращения обострения ХГМ у 6 — трансплантат нагноился и отторгся.

Таблица 4. Эффективность мирингопластики на разных сроках ремиссии хронического гнойного мезотимпанита

Изучаемые объекты Р миссия ХГМ

1 неделя 2 недели 1 месяц 1,5 месяца 6 месяцев

оперировано 9 б-ых оперировано 9 б-ых оперировано 9 б-ых оперировано 9 б-ЫХ оперировано 9 б-ых

^льтаты мирингопластики Состояние трансплантата 1 Нагноение и отторжение у 6 оперированных. 2 У 3 оперированных трансплантат прижился 1 Нагноение и отторжение у 4 оперированных 2 У 5 оперированных трансплантат прижился. 1 Нагноение и отторжение у 1 оперированного 2 У 8 оперированных трансплан гат прижился 1 Нагноение и отторжение у 2 оперированных 2 У 7 оперированных трансплантат прижился 1 Нагноение и отторжение у 1 оперированного 2 У 8 оперированных трансплантат прижился

Острота слуха (вм) 1 ШР.-Ом или возле ушной раковины 2 Ш Р - 2,5-3,0 м 1 Ш Р - 0 м или возле ушной раковины 2 Ш Р - 4,0-4,5 м 1.ШР - Ом или возле ушной раковины 2.ШР- 4,0-4,5 м ! Ш Р - 0 м или возле ушной раковины 2 Ш Р.-4,0-5,0 м. 1 ШР -0м или возле ушной раковины 2 Ш Р - 4,0-5,0 м

о и Эффективность операции (в%) 33,3% 55,5% 88,8% 77,7% 88,8%

Шепотная речь на оперированное ухо не улучшилась и определялась возле ушной раковины. У 3-х больных трансплантат после операции прижился, но длительное время оставался отечным. Слух на оперированное ухо улучшился. При выписке из стационара шепотная речь определялась на расстоянии до 3,0 метров от ушной раковины. Эффективность мирингопластики составила 33,3%.

Через 2 недели ремиссии ХГМ приживление трансплантата отмечено у 5 больных из 9 прооперированных. Шепотная речь после операции улучшилась и определялась на расстоянии 4,0-4,5 метра от ушной раковины. У 4 больных по-

еле операции произошло отторжение трансплантата. Шепотная речь на оперированное ухо не воспринималась или определялась возле ушной раковины. Эффективность мирингопластики составила 55,5%.

У прооперированных больных через 1,0 и 1,5 месяца после прекращения обострения ХГМ морфологические и функциональные результаты мирингопластики соответствовали результатам операции в 6 месяцев ремиссии ХГСО. Эффективность мирингопластики, выполненной в 1,0 месяц, 1,5 месяца и б месяцев ремиссии соответственно составила 88,8%, 77,7% и 88,8%.

В связи с тем, что нормализация показателей микробного биоценоза среднего уха приходилась на период ремиссии хронического гнойного мезо-тимпанита, соответствующий 1,0-1,5 месяцам, указанные сроки можно считать наиболее ранними для мирингопластики.

Подводя итог вышеизложенному, можно отметить следующее: показана ведущая роль количественных (ПМО, ОПМО биотопа) и качественных характеристик (АЛА бактерий) микрофлоры полости носа в патогенезе среднего отита; разработана экспериментальная модель ринотубарной миграции бактерий, которая позволила определить информативные показатели для выявления потенциальных мигрирующих штаммов микроорганизмов при отборе группы риска по заболеванию отитом среди больных острым ринофарингитом; по состоянию микробного биоценоза барабанной полости определены оптимальные условия и ранние сроки выполнения мирингопластики в период ремиссии хронического гнойного мезотимпанита; установлена возможность прижизненного определения острой фазы ЭСГСО по высоким показателям лактоферрина в носовой слизи и активности бета-лизинов в сыворотке крови.

выводы

1. Выявлена прямая связь между биологическими свойствами возбудителя экспериментального среднего отита и характером патоморфологических изменений в среднем ухе: наиболее выраженные деструктивные изменения в слизистой оболочке барабанной полости происходили при высоких ПМО S.aureus и 100% высеваемости штаммов с гемолитической и лизо-цимной активностью.

2. Острая фаза экспериментального гнойного среднего отита характеризовалась наиболее выраженными деструктивными изменениями в эпителии и соединительной ткани барабанной полости и соответствовала высокому уровню лактоферрина в назальном секрете и бета-лизинов в сыворотке крови. Разработан способ прижизненного определения острой фазы стафилококкового среднего отита в эксперименте (Патент РФ на изобретение № 2267129 от 03.02.2004 г).

3. Поступление микроорганизмов в барабанную полость кроликов с ЭСГСО происходит со слизистой оболочки полости носа через слуховую трубу, о чем свидетельствуют идентичность микроорганизмов, высеянных из среднего уха и полости носа, а также регистрация радиоизотопным методом микробных клеток в барабанной полости после эндоназального их введения на слизистую оболочку полости носа.

4. В процессе развития экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита первичный возбудитель (S.aureus) вытесняется из барабанной полости индигенной микрофлорой полости носа [Pseudomonas pseudoalcaligenes, Coiynebacterium spp., Staphylococcus spp. (КОС), En-terobacteriaceae spp., Bacillus spp.]. При хронизации процесса сохраняются высокими ОПМО барабанной полости и ПМО отдельных штаммов-симбионтов, а также уровень экспрессии антилизоцимной активности и факторов вирулентности.

5. Разработана модель РТМБ, позволившая изучить звенья патогенеза миграционного процесса и установить критерии его прогнозирования.

6. Определены звенья патогенеза ринотубарной миграции бактерий, установлены определяющие (ПМО и АЛА симбионтов полости носа) и предрасполагающие (уровень Б ^А в назальном секрете, БАСК, уровень ли-зоцима сыворотки крови) факторы миграционного процесса.

7. У больных острым ринофарингитом, осложнившимся гнойным средним отитом, выявлены высокие количественные параметры (доля ПМО штамма-мигранта в ОПМО) и персистентный потенциал (высокая АЛА штаммов-мигрантов) микрофлоры полости носа, что позволяет выявлять группу риска по заболеванию отитом (Патент РФ на изобретение № 2286574 от 01.04.2005).

8. Показатели микробного биоценоза барабанной полости - объективные критерии в оценке эффективности комплексной терапии больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита при подготовке к операции.

9. Разработан способ определения ранних сроков проведения мирингопла-стики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости (Патент РФ на изобретение № 2252708 от 27.08.2003).

Практические рекомендации

1. У больных острым ринофарингитом для выявления группы риска по заболеванию средним отитом рекомендуется изучать биологические свойства микроорганизмов, выделенных со слизистой оболочки полости носа: ОПМО биотопа, ПМО каждого симбионта и АЛА. Наличие доли ПМО симбионта в ОПМО биотопа > 45% и АЛА > 3 мкг/мл указывает на потенциальную возможность данного штамма микроорганизма к ринотубарной миграции и необходимости проведения лечебных и профилактических мероприятий для предотвращения развития воспалительного процесса в среднем ухе.

2. Перед выполнением операции - мирингопластики в период ремиссии ХГМ необходима характеристика видового состава микрофлоры, ОПМО барабанной полости, гемолитической активности и уровня антилизоцимной активности бактерий. Оптимальным условием для выполнения мирингопластики является наличие в барабанной полости индигенной микрофлоры полости носа: коагулазоотрицательных стафилококков, коринебактерий, энтеробактерий, лишенных гемолитической активности, при ОПМО не более 1,0x106 КОЕ/тампон (6,01§ КОЕ/тампон) и АЛА бактерий менее 6,0 мкг/мл.

3. Острую фазу воспалительного процесса в среднем ухе у животных с ЭСГСО рекомендовано определять прижизненно (без вывода их из опыта и проведения патоморфологического исследования СОБП) по высокой концентрации лактоферрина (119,81-1,6 мкг/мл) в назальном секрете и активности бе-та-лизинов (69,4±0,4%) в сыворотке крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ

1 Усвяцов Б Я Микробный биоценоз слизистых оболочек носа и среднего уха у больных гнойным отитом / Б Я Усвяцов, Л И Паршута, В А. Долгов //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 2000 - № 4 (приложение) - С 85-88

2 Долгов В.А Некоторые аспекты патогенеза острого и хронического среднего отита в эксперименте / В А Долгов, И А. Шульга //Российская оториноларингология, 2003 - Ks 4 (7) -С6-7.

3 Долгов В А Иммунорезистентность среднего уха и полости носа при экспериментальном остром среднем отите /В А Долгов, И А Шульга, И Н Чайникова //Материалы Российской конференции оториноларингологов Вестник оториноларингологии (приложение) Москва, 18-19 ноября 2003 г -С 148-149

4 Долгов В А Характеристика микробиоценоза среднего уха, естественной резистентности и их связь с характером развития экспериментального среднего отита /В А Долгов, И А Шульга//Российская оториноларингология, 2004 - №3(10) -С.20-23

5 Морфологические особенности костной ткани среднего уха у больных хроническим гнойным мезотимпанитом /М В Адамия, У А. Габуния, В.А. Долгов, И А. Шульга //Российскаяоториноларингология, 2005 - №2(15) -С3-5

6 Долгов В А Секреторный иммуноглобулин А слизистой оболочки носа и микробный биоценоз биотопа в динамике экспериментального среднего отита /В А Долгов //Российская ринология, 2005 - № 2 - С 39-40

7. Особенности ринотубарной миграции представителей микрофлоры полости носа при экспериментальном стафилококковом среднем отите /В.А. Долгов, И А Шульга, Б Я Усвяцов, МВ Адамия //Российскаяоториноларингология, 2005.- № 4 (17) -С.39-42.

8 Долгов В А. Микробная обсемененность и местный иммунитет слизистой оболочки барабанной полости в динамике экспериментального стафилококкового среднего отита/В А Долгов //Материалы -юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Вестник оториноларингологии (приложение) Москва, 29-30 сентября 2005. - С.32-33.

9 Роль факторов персистешщи и вирулентности при микроэкологических изменениях в организме человека (Б.Я. Усвяцов, Л М. Хуснутдинова, В.А. Долгов и соавт //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 2006 - №4 - С 58-61.

Публикации в других изданиях

10 Долгов В А. Эффективность хирургического лечения хронического гнойного ме-зотимпанита при помощи антродренажа с мирингопластикой /В А. Долгов //Материалы XI областной научно-практической конференции оториноларингологов» Оренбург, 1998 -С.14-15.

11 Паршута ЛИ Взаимосвязь микрофлоры носовой полости и среднего уха при остром и хроническом гнойном среднем отите /Л.И Паршута, В.А. Долгов //«Спорные вопросы оториноларингологии». Сб науч.трудов Оренбург, 2000. - С 42-46.

12 Долгов В А Патоморфологические изменения слизистой оболочки барабанной полости при экспериментальном среднем отите /В А. Долгов //«Спорные вопросы оториноларингологии». Сб.науч.трудов Оренбург, 2000. - С53-55

13 Parshuta L. The etiological role of nasal mucous microflora in patients with the chronic and the acute purulent otitis. IL. Parshuta, V. Dolgov, B. Usvyatsov //Magazine 2nd World Congress of otorhinolaryngologis allergy endoscopy and laser surgery. Greece, lune 20-23 2001, page 191

14 Долгов В А. Состояние микробного биоценоза среднего уха и носовой полости при хроническом гнойном мезотимпанитс - важнейший критерий успешной мирингопласти-ки. /В А Долгов, Л И Паршута, Б Я Усвяцов //«Проблемы и возможности микрохирургии уха». Матер Российж науч -практ.конф оторинолар Оренбург, 20Q2 - С 188-190.

15. Долгов В А Местное применение дезинфицирующих жидкостей в комплексной терапии хронического гнойного мезотимпанита /В.А. Долгов, Г Г Амерханов, А И Шульга //«Актуальные вопросы военной и практической медицины». Оренбург, 2002 - С 220-221.

16. Долгов В.А Бактерио-морфологические параллели при экспериментальном остром среднем отите /В.А Долгов, И А Шульга //«Коммуникативньк нарушения голоса, слуха и речи» Матер.науч-практ.конф оторинолар Москва, 2003 -С.57-59.

17 Долгов В А Состояние клеточного иммунитета и бактериальная обсемененность экссудата при экспериментальном стафилококковом среднем отите /В.А. Долгов // «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи» Матер науч -практ.конф оторинолар. Москва, 2003,-С 59-60

18 Долгов В А. К вопросу о тубарной транслокации патогена в эксперименте /В.А Долгов //Восьмой Российский национальный конгресс - ЧЕЛОВЕК И ЕГО ЗДОРОВЬЕ - материалы конгресса Санкт-Петербург, 2003.-С220

19 Долгов В А Показатели микробного биоценоза среднего уха и пато-морфологияеские изменения слизистой оболочки барабанной полости в характеристике экспериментального отита /В.А. Долгов //Восьмой Российский национальный конгресс -ЧЕЛОВЕК И ЕГО ЗДОРОВЬЕ - материалы конгресса Санкт-Петербург ,2003 - С 221

20 Долгов В А. Мирингопласгака и показатели микробного биоценоза полости носа /В А Долгов, И А Шульга, Е А. Васильев //Актуальные вопросы военной и практической медицины Оренбург, 2003 -С252-254.

21 Долгов В.А Микробный биоценоз носовой полости и экспрессия факторов перси-сгенции у больных острым и хроническим гнойным средним отитом /В А Долюв, И А Шульга, БЯ.Усвяцов, ЛИ. Паршута //Журнал вушних, носових i горлових хвороб, 2003 -№3,-С 177-178

22 Долгов В А. Особенности местного иммунитета слизистой оболочки полости носа и гуморальной иммунорезисгентности в патогенезе среднего отита /В А Долгов, Е А Васильев, И А Шульга //Журнал вушних, носових i горлових хвороб, 2003 -№5 -С. 162-163

23 Долгов В А Персистенция микроорганизмов в микробном биоценозе среднего уха и больных мезотимпанитом в период обострения и ремиссии /В А Долгов, И А. Шульга, Б Л Усвяцов //Материалы III Российской конференции оториноларингологов Москва, 2004 -С 181-182

24 Долгов В А. Показатели микробного биоценоза среднего уха в определении сроков мирингопластики /В А. Долгов //Материалы XIII научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области Оренбург, 2005. - С 43-47

25 Долгов В А Факторы персистенции микроорганизмов барабанной полости в характеристике экспериментального среднего отита /В А Долгов //Материалы X съезда оториноларингологов Украины Судак,Украина, 2005 -С287-288

26 Долгов В А Прогнозирование течения острого гнойного среднего отита по показателям патогеппости микроорганизмов полости носа /В А Долгов, И А Шульга //Материалы национального Конгресса ринологов Казахстана и международной конференции молодых оториноларингологов. Астана, 2005 - С 80-82

27 Долгов В А Влияние видового состава микрофлоры барабанной полости на характер развития экспериментального среднего отита /В А. Долгов, Б_Я Усвяцов //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и кафедры оторино-ларингологогии «Актуальные проблемы современной оториноларингологии» Новосибирск, 2005-С 69-70

28. Долгов В А. Микробиологические критерии ринотубарной миграции патогенов у больных острым ринофарингитом /В.А. Долгов //Материалы XVII съезда оториноларингологов России Нижний Новгород, 2006. - С 271-272

29 Долгов В А Показатели естественной резистентности и микробный биоценоз носа при экспериментальном среднем отите /В А Долгов, Б.Я Усвяцов, НМ Никитина '/Материалы V конференции иммунологов Урала Оренбург, 2006 -С.12-13.

Изобретения по теме диссертации

1. Способ определения условий доя мирингопластики при ремиссии хронического гнойного мезотимпанита. Патент РФ на изобретение № 2252708 /В.А. Долгов, И А. Шульга, Б .Я. Усвяцов, ОВ. Бухарин, Л И Паршута //Бюл., 2005. - № 15. - 6с

2. Способ прижизненного определения острот фазы стафилококкового среднего отита в эксперименте: Патент РФ на изобретение № 2267129 /В.А. Долгов, Б Я. Усвяцов, И А. Шульга, О В Бухарин, Л И. Паршута, А И. Шульга, В П. Ливинец, Г А. Горбанева //Бюл, 2005.- №36.-6с

3. Способ прогнозирования ринотубарной миграции микроорганизмов в барабанную полость при заболеваниях верхних дыхательных путей- Патент РФ на изобретение № 2286574 /О В Бухарин, В.А. Долгов, Б.Я Усвяцов, Л.И. Паршута, ИА. Шульга, Д Р Куш-кинбаева //Бюл, 2006 - № 30. - 7с.

Методические материалы

1 Мезотимпанит микробиология, клиника, диагностика, лечение /В.А. Долгов, И А Шульга Методические рекомендации для врачей оториноларингологов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов Оренбург-Челябинск, 2005 - 30с.

2 Определение оптимальных условий и сроков для мирингопластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости /В.А. Долгов, О В Бухарин, Б Я Усвяцов и др Пособие для врачей Оренбург, 2006.-23 с.

Список принятых сокращений

ЭСГСО - экспериментальный стафилококковый гнойный средний отит

СОБП - слизистая оболочка барабанной полости

ОГ1МО - общий показатель микробной обсемененности

пмо - показатель микробной обсемененности

КОЕ - колониеобразующая единица

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

ГА - гемолитическая активность

ЛА - лизоцимная активность

АЛА - антилизоцимная активность

КОС - коагулазоотрицательные стафилококки

81ёА - секреторный иммуноглобулин А

БАСК - бактерицидная активность сыворотки крови

РТМБ - ринотубарная миграция бактерий

ОХГМ - обострение хронического гнойного мезотимпанита

хгм - хронический гнойный мезотимпанит

огсо - острый гнойный средний отит

Ш.Р. - шепотная речь

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

Долгов Вячеслав Александрович

РОЛЬ МИКРОБНОГО БИОЦЕНОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА, БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИИ СРЕДНЕГО ОТИТА И ВЫБОРЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ МЕЗОТИМПАНИТА

Автореферат

диссертации на соискание учетной степени доктора медицинских наук

Макет изготовлен с помощью текстового редактора Word for Windows ХР. Гарнитура Times. Подписано в печать 18.10.2006 г. Формат 64x84 1/16. Усл. печ. 2,0. Печать оперативная. Тираж 100 экземпляров.

г.Оренбург, ул. Гая 17 Типография УВД Зак. №128

Содержание диссертации, доктора биологических наук, Долгов, Вячеслав Александрович

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.Гнойный средний отит: этиология, патогенез, лечение (обзор литературы).

1.1. Роль микробного фактора и путей распространения инфекции в этиопатогенезе среднего отита.

1.2. Методы консервативного и хирургического лечения хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита).

ГЛАВА 2. Материалы и методы.

2.1. Экспериментальные исследования.

2.1.1. Методика воспроизведения острого среднего отита.

2.1.2. Патоморфологические исследования слизистой оболочки барабанной полости.

2.1.3. Иммунологические исследования.

2.2. Клинико-лабораторные исследования.

2.2.1. Характеристика больных острым ринофарингитом, острым и хроническим гнойным средним отитом.

2.2.2. Техника забора и посева материала, сроки проведения бактериологических исследований.

2.2.3. Определение общего показателя микробной обсемененности биотопов и идентификация микроорганизмов.

2.2.4. Определение у микроорганизмов факторов патогенности и чувствительности к антибиотикам.

2.3. Методика гисторадиоавтографического исследования ринотубарной миграции бактерий.•.

2.4. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. Роль микробного биоценоза среднего уха и полости носа в патогенезе среднего отита экспериментальные исследования).

3.1. Характеристика патоморфологических изменений в слизистой оболочке барабанной полости и биологических свойств возбудителя в динамике экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита (ЭСГСО).

3.2. Динамика показателей микробного биоценоза барабанной полости при ЭСГСО.

3.3. Характеристики показателей микробного биоценоза полости носа в динамике ЭСГСО.

3.4. Сравнительная характеристика видового состава микрофлоры барабанной полости, слизистой оболочки носа и наружного уха в динамике ЭСГСО.

3.5. Результаты гисторадиоавтографического исследования ринотубарной миграции бактерий при ЭСГСО.

3.6. Роль микробного биоценоза полости носа, среднего уха и факторов иммунитета в механизме ринотубарной миграции патогенов.

3.6.1. Динамика показателей микробного биоценоза полости носа и местного иммунитета при ринотубарной миграции патогенов.

3.6.2. Показатели микробного биоценоза барабанной полости и факторы естественной резистентности при ринотубарной миграции патогенов.

3.7. Показатели естественной резистентности в определении острой фазы воспалительного процесса в среднем ухе.

3.8. Патогенез ринотубарной миграции бактерий при ЭСГСО.

ГЛАВА 4. Значение факторов микробного биоценоза слизистой оболочки носа в этиологии и патогенезе среднего отита (клинико-лабораторные исследования).

4.1. Характеристика показателей микробного биоценоза носа у здоровых лиц и больных острым ринофарингитом.129'

4.2. Характеристика показателей микробного биоценоза на слизистой оболочке носа и в гнойном экссудате барабанной полости у больных острым ринофарингитом, осложнившимся гнойным средним отитом.

ГЛАВА 5. Прогнозирование ринотубарной миграции патогенов у больных острым ринофарингитом и выявление группы риска по заболеванию отитом. 5.1. Экспериментальная модель ринотубарной миграции патогенов.

5.2. Прогнозирование ринотубарной миграции микроорганизмов у больных острым ринофарингитом и выявление группы риска по заболеванию среднем отитом.

ГЛАВА 6. Состояние микробного биоценоза барабанной полости у больных ХГМ в процессе консервативного и хирургического лечения.

6.1. Клинико-бактериологические показатели в оценке комплексной терапии обострения хронического гнойного мезо-тимпанита (ОХГМ).

6.2. Определение оптимальных условий и сроков для миринго-пластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости при ремиссии хронического гнойного мезотимпанита

Введение Диссертация по биологии, на тему "Роль микробного биоценоза слизистой оболочки носа, барабанной полости в патогенезе, прогнозировании среднего отита и выборе рациональной терапии мезотиипанита"

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Острое и хроническое воспаление среднего уха является актуальной проблемой современной отиатрии (А.И. Воркушин, А.П. Ястремский, 2006). Острый средний отит составляет 13-15% от всей патологии лор-органов и 25-30% - от общего количества заболеваний уха. (Ю.М. Овчинников, 1995; В.В. Дворянчиков, 2005). В структуре оториноларингологической заболеваемости на долю хронического среднего отита приходится около 20% (В.А. Чаукина и соавт., 2005). Воспалительные процессы среднего уха могут вызывать отогенные внутричерепные осложнения, которые в 10-18,1% случаев заканчиваются летальным исходом (Г.М. Великсон и соавт., 1995; А.В. Зайцев и соавт., 2006).

Не менее важна и социальная сторона этой проблемы. Частые и длительные заболевания среднего уха способствуют развитию тугоухости и приводят к ограничению основных категорий жизнедеятельности человека: способности к общению, обучению и трудовой деятельности (Д.И. Тарасов, А.Б. Морозов, 1991;Н.С. Дмитриев, Г.А. Таварткиладзе, 2006).

В числе причин высокой заболеваемости может быть недостаточная изученность микробиологического фактора в патогенезе среднего отита. I

Мало сведений о механизмах формирования микробного биоценоза среднего уха и факторах персистенции возбудителей, что не позволяет осуществлять раннюю диагностику отита, прогнозировать течение болезни и вести эффективную терапию.

Наиболее часто инфицирование среднего уха происходит из полости носа ( O.K. Патякина, 1990; И.П. Енин и соавт., 2005), что свидетельствует о важном значении микрофлоры данного биотопа в развитии отита. Поэтому изучение состояния микробного биоценоза полости носа позволит глубже раскрыть патогенез среднего отита, улучшить диагностику и снизить заболеваемость.

Известно, что ринотубарный путь поступления инфекции в среднее ухо является основным в механизме развития отита (М.А. Рымша, 2004; М.С. Плужников и соавт., 2006; I. Schimada et al, 2000 и др.). Однако, кроме констатации данного факта, исследования в этом направлении, подтверждающие клиническим путем или в условиях эксперимента возможность миграции микроорганизмов не проводились. Не изучены причины и условия, способствующие микробному перемещению, отсутствуют биологические критерии, по которым можно судить о готовности микроорганизмов носовой полости к миграции. Выяснение этих закономерностей поможет разработать профилактические мероприятия, предотвращающие возникновение и развитие средних отитов.

Отиатрия XX века характеризовалась стремительным ростом слухоулучшающей микрохирургии. К категории слухоулучшающих ) -операций можно отнести мирингопластику. Основным условием выполнения данной операции является отсутствие гноетечения и наличие «сухого уха» не менее 6-12 месяцев (О.А. Грушевская и соавт., 1988; В.Д. Меланьин и соавт.,

1999; В.П. Григорьев, 2002). Вместе с тем, указанное условие не в полной мере отражает состояние среднего уха. Не учитываются показатели микробного биоценоза среднего уха в предоперационном периоде и на момент выполнения операции. Этим можно объяснить периодически наблюдаемые в послеоперационном периоде гнойные осложнения с воспалением и отторжением трансплантата. Кроме того, наличие длительного подготовительного периода к мирингопластике не исключает возможности возникновения повторного обострения и как следствие -усугубление морфологических изменений в барабанной полости и прогрессирование тугоухости. Все это свидетельствует о необходимости изучения микробного биоценоза среднего уха для определения и обоснования наиболее ранних сроков выполнения мирингопластики и профилактики гнойных послеоперационных осложнений.

На основании вышеизложенного можно сделать заключение о недостаточной изученности роли микробного биоценоза полости носа и среднего уха в механизме развития отита, отсутствии.микробиологических критериев в прогнозировании заболевания, определении оптимальных сроков выполнения мирингопластики, что определило цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось изучение роли микробного биоценоза полости носа и среднего уха в патогенезе среднего отита, разработка методических подходов в диагностике и терапии заболевания.

Для реализации этой цели были поставлены следующие ЗАДА ЧИ:

1. Выяснить динамику микробного биоценоза полости носа и среднего, уха, а также экспрессию факторов патогенности на разных стадиях развития экспериментального среднего отита.

2. Изучить уровень местного иммунитета, факторов естественной резистентности с учетом состояния микробного биоценоза носовой полости при экспериментальном отите.

3. Разработать экспериментальную модель ринотубарной миграции бактерий и определить звенья патогенеза данного процесса.

4. Изучить состояние микробного биоценоза среднего уха и полости носа у больных острым и хроническим средним отитом.

5. Разработать методические подходы к диагностике мигрирующих штаммов и прогнозированию развития отита.

6. Обосновать микробиологические критерии для своевременного проведения мирингопластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости среднего уха.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Предложен методический подход к прижизненному определению острой фазы экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита (ЭСГСО) у подопытных животных (без вывода их из опыта и проведения патоморфологических исследований слизистой оболочки барабанной полости) по высокой концентрации лактоферрина в носовой слизи и бета-лизинов в сыворотке крови (Патент РФ на изобретение №2267129 от 03.02.2004 года.). Данная методика была использована при разработке экспериментальной модели ринотубарной миграции бактерий.

При ЭСГСО впервые показана сравнительная динамика микрофлоры слизистой оболочки носа и барабанной полости по количественным (ОПМО, ПМО - штаммов-симбионтов) и качественным (АЛА, ЛА, ГА штаммов-симбионтов) показателям. Установлена этапность появления в барабанной полости разных таксонов бактерий, которые на поздних сроках среднего отита вытесняют первичного возбудителя (S.aureus). Доказана идентичность носовых и ушных эковаров бактерий путем сравнения их биохимического профиля, антибиотикограмм и методом гисторадиоавтографии, что свидетельствует о ринотубарной миграции представителей микробиоценоза носовой полости.

Расшифрованы причины и условия миграции бактерий из полости носа в барабанную полость. Начало миграции микроорганизмов совпадает с периодом резкого снижения факторов естественной резистентности организма: бактерицидной активности сыворотки крови (БАСК), концентрации лизоцима в сыворотке крови и секреторного иммуноглобулина А в слизистом секрете полости носа. Ведущим фактором ринотубарной миграции бактерий является состояние микробного биоценоза полости носа. Мигрирующими бактериями являются представители микрофлоры полости г носа: Staphylococcus spp. (КОС), Corynebacterium spp., Bacillus spp., E.coli, Pseudomonas pseudoalcaligenes. Появление в барабанной полости

Pseudomonas pseudoalcaligenes усугубляет течение экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита и способствует его хронизации. В среднем ухе выздоровевших кроликов обнаружены представители г индигенной микрофлоры (Staphylococcus spp. [КОС]). У бактерий, предрасположенных к миграции, повышаются показатель микробной обсемененности (ПМО) носа и персистентный потенциал (АЛА).

Разработана экспериментальная модель ринотубарной миграции бактерий, позволившая выявить информативные параметры для прогнозирования развития воспалительного процесса в среднем ухе и выделять среди больных с патологией верхних дыхательных путей группу риска по заболеванию отитом (Патент РФ на изобретение №2286574 от 01.04.2005 года).

По состоянию микробного биоценоза барабанной полости впервые определены ранние сроки выполнения мирингопластики. Наиболее ранний срок нормализации микробного пейзажа среднего уха приходится на период в 1,0-1,5 месяца ремиссии хронического гнойного мезотимпанита, что позволяет сократить длительность подготовительного периода к операции с 6-12 месяцев «сухого уха» до 1,0-1,5 месяцев. Правильный выбор срока операции предотвращает развитие гнойных осложнений, улучшает морфологические и функциональные результаты хирургического лечения больных (Патент РФ на изобретение №2252708 от 27.08.2003 года.)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Полученные в условиях экспериментального отита данные по механизму ринотубарной миграции патогена указывают на важную роль микрофлоры носа в развитии среднего отита и позволяют обосновать микробиологические критерии для прогнозирования заболевания и выбора оптимальных сроков операции.

Выявленное отличие биологических характеристик у представителей микрофлоры носовой полости, мигрирующих в среднее ухо, позволяет использовать критерии миграции в прогнозировании возможного развития острого среднего отита у лиц с патологией верхних дыхательных путей и на этом основании определять группу риска по заболеванию отитом.

Определение ранних сроков нормализации микробного пейзажа среднего уха в период ремиссии хронического гнойного мезотимпанита (ХГМ) позволило сократить длительность подготовительного периода к мирингопластике с 6-12 месяцев до 1,0-1,5 месяцев «сухого уха», что создает благоприятные условия для проведения операции, снижает до минимума вероятность повторного обострения хронического отита, улучшает результаты лечения.

Установленная возможность определять острую фазу ЭСГСО у подопытных животных прижизненно (без вывода их из опыта и проведения патоморфологических исследований слизистой оболочки барабанной полости) значительно упростит работу исследователям при изучении динамики воспалительного процесса в среднем ухе.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в практику работы лор-клиники Муниципальной больницы скорой помощи, лор-отделения Областной детской клинической больницы и лор-отделения Отделенческой клинической больницы на станции Оренбург ОАО «РЖД». Материалы диссертации включены в учебный курс оториноларингологии для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов Оренбургской государственной медицинской академии.

Изданы и внедрены в работу ЛПУ следующие материалы: 1.Пособие для врачей оториноларингологов «Определение оптимальных условий и сроков для мирингопластики по - состоянию микробного биоценоза барабанной полости», утвержденное 09.11.2005 года председателем секции по оториноларингологии Ученого совета МЗ и CP РФ. 2.Методические рекомендации для врачей оториноларингологов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов «Мезотимпанит - микробиология, клиника, диагностика, лечение», утвержденные 08.05.2005 года ректором

Оренбургской государственной медицинской академии и начальником службы медицинского обеспечения на Южно-Уральской железной дороге открытого акционерного общества «Российские железные дороги».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Количественные показатели и персистентная характеристика микробного биоценоза носа, барабанной полости, механизмы системного и местного иммунитета имеют ключевое значение в развитии и исходе среднего отита.

2. Разработана экспериментальная модель ринотубарной миграции бактерий, позволяющая изучить причины и условия распространения микроорганизмов в другой биотоп с целью его колонизации.

3. Информативные количественные параметры и персистентная характеристика симбионтов в микрофлоре носа - патогенетическая основа выявления группы риска по заболеванию отитом среди больных острым ринофарингитом.

4. Комплексная количественная и качественная оценка микрофлоры барабанной полости у больных ХГМ является методической основой для определения ранних сроков мирингопластики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы доложены и обсуждены на XI научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 1998), XII научно-практической конференции врачей оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 2000), III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2002), Российской научно-практической конференции оториноларингологов (Оренбург, 2002), VIII Российском I национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), X съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2005), Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием (Новосибирск, 2005), VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005), XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), V Всероссийской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2006), V конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии» (Оренбург, 2006).

Декларация личного участия автора. Автором определены цели и задачи научной работы. Лично участвовал при проведении экспериментальных и клинических исследований, обработке и обобщении результатов.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 9 статей в рецензируемых научных журналах; издано пособие для врачей-оториноларингологов, утвержденное секцией по оториноларингологии Ученого Совета МЗ и CP РФ, методические рекомендации для врачей оториноларингологов в системе лечебных учреждений ОАО РЖД. Получены три патента Российской Федерации на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, главу по материалам и методам исследования, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, приложение. Указатель литературы содержит 240 отечественных и 119 зарубежных источника. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 37 рисунками. Основные разделы работы выполнены в Оренбургской государственной медицинской академии по плану НИР (№ гос.регистрации 01.2.00 316194). Ряд фрагментов работы выполнен в рамках программы Президиума РАН «Фундаментальные науки - медицине» на базе Института клеточного й внутриклеточного симбиоза УрО РАН.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Долгов, Вячеслав Александрович

215 ВЫВОДЫ

1. Выявлена прямая связь между активностью возбудителя экспериментального среднего отита и характером патоморфологических изменений в среднем ухе: наиболее выраженные деструктивные изменения в слизистой оболочке барабанной полости происходили при высоких ПМО S.aureus и 100% высеваемости штаммов с гемолитической и лизоцимной активностью.

2. Острая фаза экспериментального гнойного среднего отита характеризовалась наиболее выраженными деструктивными изменениями в эпителии и соединительной ткани барабанной полости и соответствовала высокому уровню лактоферрина в назальном секрете и бета-лизинов в сыворотке крови. Разработан способ прижизненного определения острой фазы экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита (Патент РФ на изобретение № 2267129 от 03.02.2004).

3. В процессе развития экспериментального стафилококкового гнойного среднего отита первичный возбудитель (S.aureus) вытесняется из барабанной полости индигенной микрофлорой полости носа [Pseudomonas pseudoalcaligenes, Corynebacterium spp., Staphylococcus spp.(KOC), Enterobacteriaceae spp., Bacillus spp.]. При хронизации процесса сохраняются высокими ОПМО барабанной полости и ПМО отдельных штаммов-симбионтов, а также уровень экспрессии антилизоцимной активности и факторов вирулентности.

4. Поступление микроорганизмов в барабанную полость кроликов с ЭСГСО происходит со слизистой оболочки носа через слуховую трубу, о чем свидетельствуют идентичность микроорганизмов, высеянных из среднего уха и полости носа, а также регистрация радиоизотопным методом микробных клеток в барабанной полости после эндоназального их введения на слизистую оболочку полости носа.

5. Разработана модель РТМБ, позволившая изучить звенья патогенеза миграционного процесса и установить критерии его прогнозирования.

6. Определены звенья патогенеза ринотубарной миграции бактерий, установлены определяющие (ПМО и АЛА симбионтов полости носа) и предрасполагающие (уровень SIgA в назальном секрете; БАСК, уровень лизоцима сыворотки крови) факторы миграционного процесса.

7. У больных острым ринофарингитом, осложнившимся гнойным средним отитом, установлены высокие количественные параметры (доля ПМО штамма-мигранта в ОПМО) и персистентный потенциал (высокая АЛА штаммов-мигрантов) микрофлоры полости носа, что позволяет выявлять группу риска по заболеванию отитом (Патент РФ на изобретение № 2286574 от 01.04.2005).

8. Показатели микробного биоценоза барабанной полости -объективные критерии в оценке эффективности комплексной терапии больных с обострением хронического гнойного мезотимпанита при подготовке к операции - мирингопластике.

9. Разработан способ определения ранних сроков проведения мирингопластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости (Патент РФ на изобретение № 2252708 от 27.08.2003).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острый и хронический средний отит занимает значительное место в структуре оториноларингологической заболеваемости. У 91% взрослых, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, на вскрытии имелись гистологические признаки, свидетельствующие о перенесенном в детстве воспалении среднего уха (M.Tos, 1985). Развитие у больных средним отитом тугоухости и отогенных внутричерепных осложнений, нередко заканчивающихся летальным исходом, обуславливает медицинскую и социальную значимость данной проблемы.

В основе развития среднего отита лежит инфекционный процесс -проникновение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в барабанную полость. Несмотря на большое число работ, посвященных изучению роли микробного фактора в этиологии и патогенезе средних отитов, многие стороны механизма возникновения и развития воспалительного процесса в среднем ухе до настоящего времени мало изучены. Недостаточно широко используются показатели микробного биоценоза барабанной полости в определении тактики и оценке результатов лечения больных ОХГМ. Отсутствуют сведения о состоянии показателей микробного биоценоза барабанной полости среднего уха перед выполнением слухоулучшающих операций.

Целью настоящего исследования явилось изучение роли микробного биоценоза полости носа и среднего уха в патогенезе среднего отита, разработка методических подходов к диагностике и терапии заболевания. Для реализации этой цели были поставлены и решены следующие задачи: изучена динамика микробного биоценоза полости носа и среднего уха, а также экспрессия факторов патогенности на разных стадиях развития экспериментального среднего отита; установлен уровень местного иммунитета, факторов естественной резистентности в связи с микробным биоценозом носовой полости при экспериментальном отите; изучено состояние микробного биоценоза среднего уха и полости носа у больных острым и хроническим средним отитом; разработана экспериментальная модель миграции патогена из полости носа в среднее ухо; определены методические подходы к диагностике мигрирующих штаммов и прогнозировании развития отита; установлены наиболее ранние, оптимальные условия мирингопластики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости среднего уха.

Работа состояла из экспериментального и клинико-лабораторного разделов. Экспериментальные исследования проведены на 65 кроликах породы шиншилла, весом от 2 до 3 кг. У 55 животных был воспроизведен экспериментальный гнойный средний отит, 10 здоровых кроликов составили контрольную группу. Обследование подопытных животных проводилось в сроки, соответствующие стадиям развития отита. Клинико-лабораторный раздел включал обследование и лечение 163 больных острым и хроническим гнойным средним отитом, острым ринофарингитом. Группу сравнения составили 25 здоровых лиц.

У всех подопытных кроликов после введения в барабанную полость 5 млрд.взвеси суточной культуры золотистого стафилококка развился острый гнойный средний отит. Выявлена прямая связь между степенью активности биологических свойств возбудителя и характером патоморфологических изменений в слизистой оболочке барабанной полости. Установлено, что наиболее выраженные деструктивные процессы в эпителии и соединительной ткани происходили при высоких ПМО S.aureus барабанной полости и 100% высеваемости штаммов с гемолитической и лизоцимной активностью. При снижении ПМО S.aureus в гнойном экссудате барабанной полости и уменьшения процента высеваемости штаммов с гемолитической и лизоцимной активностью альтеративные процессы в слизистой оболочке барабанной полости снижались и активизировались явления пролиферации.

На основании этого, были выделены следующие стадии развития воспалительного процесса в среднем ухе: начальная, которая соответствовала первым суткам отита; разгара болезни (3-4 день отита); подострая (20-30 день ЭСГСО) и хронического течения заболевания (продолжительность отита - 6 месяцев).

По характеру течения воспалительного процесса в среднем ухе и высеваемой из барабанной полости микрофлоры были выявлены две группы кроликов. В первой группе кроликов максимальная продолжительность заболевания составила 20 суток. У одного подопытного животного на 15 день наблюдения и у четверых на 20 сутки после воспроизведения отита наступило выздоровление. Во второй группе кроликов благоприятного исхода заболевания не наблюдалось и воспалительный процесс в среднем ухе приобретал характер подострого и хронического течения (длительность наблюдения до 6 месяцев). В обеих группах подопытных животных в гнойном экссудате барабанной полости кроме золотистого стафилококка, вызвавшего средний отит, обнаружена дополнительная условно-патогенная микрофлора.

В первой группе кроликов на 5-6 день отита в гнойном экссудате барабанной полости обнаружены штаммы КОС. Из них в барабанной полости постоянно встречался эпидермальный стафилококк с высоким показателем микробной обсеменености. В посевах материала из среднего уха подопытных животных с клиническим выздоровлением (15 и 20 сутки) встречались только штаммы КОС, штаммы золотистого стафилококка отсутствовали.

В барабанной полости животных с подострым и хроническим течением экспериментального отита уже на вторые сутки обнаружена полифлора, представленная штаммом S.aureus и культурой Pseudomonas pseudoalcaligenes. В последующие дни (3-4, 5-6) высевались штаммы

Corynebacterium spp., S.epidermidis. Ha 20 сутки отита-штаммы Enterobacteriaceae spp. и Bacillus spp.

Различия между группами кроликов проявлялись в показателях микробной обсемененности барабанной полости и биологических свойствах микроорганизмов. Так начиная с 3-4 дня ЭСГСО общий показатель микробной обсемененности во второй группе кроликов был более высоким, чем в первой группе (8,6±0,05 lg КОЕ/тампон против 7,4±0,3 lg КОЕ/тампон, Р < 0,01). В последующих сроках наблюдения эти различия в ОПМО биотопа сохранялись. Процент штаммов S.epidermidis с гемолитической активностью во второй группе кроликов был значительно выше, чем в первой группе животных (66,3±3,5% против 29,4±1,6%, Р < 0,01). Более высоким был процент штаммов с АЛА у S.epidermidis во второй группе (96,4±1,5%), чем в первой (82,4±4,2%).

Во второй группе кроликов все условно-патогенные микроорганизмы обладали АЛА, что свидетельствовало о возможности длительного персистирования патогенов в барабанной полости. Наиболее высокий уровень антилизоцимной активности обнаружен на 20 сутки отита у штаммов S.epidermidis (6,9±1,1 мкг/мл) и у культуры Pseudomonas pseudoalcaligenes (6,7±0,8 мкг/мл) на 30 день ЭСГСО.

Таким образом, установлена этапность появления условно-патогенных микроорганизмов в барабанной полости кроликов с ЭСГСО. Выявлено различие в составе микрофлоры, ОПМО биотопа, экспрессии факторов вирулентности и персистентных свойств микроорганизмов у кроликов с благоприятным исходом заболевания (выздоровлением) и у животных с подострым и хроническим течением отита. Полученные в условиях эксперимента результаты подтвержают мнения Солдатова И.Б. (1990),

Мишенькина Н.В. (1994) и др.об изменении микробного состава ушного гноя j в процессе развития среднего отита. Вместе с тем, нами отмечено, что наличие в барабанной полости ассоциации микроорганизмов с персистентными свойствами и факторами вирулентности усугубляет течение острого среднего отита и способствует его хронизации.

Параллельно, в двух группах подопытных кроликов были изучены показатели микробного биоценоза на слизистой оболочке носа. Установлено, что у животных с ЭСГСО на слизистой оболочке носа развиваются явления дисбиоза, которые проявляются увеличением ПМО симбионтов биотопа. В первой группе подопытных кроликов на 5-6 день отита значительно повышался ПМО S.epidermidis из состава основной микрофлоры полости носа. Одновременно с этим отмечалось увеличение штаммов S.epidermidis с гемолитической активностью (с 28,5±1,5% до 39,8±1,2%) и повышением уровня АЛА (с 2,1 ±0,5 мкг/мл до 4,4±0,5 мкг/мл).

Во второй группе кроликов с ЭСГСО увеличение ПМО микроорганизмов на слизистой оболочке носа происходило значительно раньше и наблюдалось как среди симбионтов основной, так и добавочной микрофлоры биотопа. Так, на 3-4, 5-6 день отита повысились ПМО Pseudomonas pseudoalcaligenes, Corynebacterium spp., S.epidermidis. Увеличение ПМО S.epidermidis и ПМО Pseudomonas pseudoalcaligenes сопровождалось увеличением процента штаммов с гемолитической активностью: у S.epidermidis с 28,5±1,5% до 44,0±1,2%, у Pseudomonas pseudoalcaligenes с 11,8±0,9% до 21,4±1,3%. У всех симбионтов полости носа наблюдалось повышение АЛА. У штаммов Pseudomonas pseudoalcaligenes АЛА наиболее высокой была на 3-4, 5-6 день отита (4,3±0,6 мкг/мл и 4,5±0,8 мкг/мл), у штаммов S.epidermidis на 5-6 день (4,1±0,6 мкг/мл). Уровень АЛА у штаммов Coiynebacterium spp.6bm высоким на 3-4 день (3,7±0,4 мкг/мл), у штаммов E.coli и Bacillus spp.ua 20 сутки ЭСГСО, соответственно: 3,3±0,3 мкг/мл и 3,5±0,4 мкг/мл.

Следовательно, развитие экспериментального отита сопровождалось явлениями дисбиоза на слизистой оболочке носа, которые проявлялись повышением ПМО симбионтов, экспрессией факторов вирулентности и персистенции микроорганизмов. В первой группе кроликов с благоприятным течением ЭСГСО эти изменения касались только симбионтов основной микрофлоры биотопа (преимущественно S.epidermidis). Во второй группе кроликов с неблагоприятным течением ЭСГСО в дисбиотический процесс были вовлечены микроорганизмы как основной, так и добавочной микрофлоры биотопа.

Для определения источника инфицирования барабанной полости условно-патогенными микроорганизмами было проведено сравнительное изучение видового состава микрофлоры пограничных анатомических отделов: слизистой оболочки носа и наружного слухового прохода.

Библиография Диссертация по биологии, доктора биологических наук, Долгов, Вячеслав Александрович, Оренбург

1. Адамия М.В. К тактике санирующей микрохирургии при различных формах хронического мезотимпанита. Тезисы докладов 11 научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 1998: с.7-9.

2. Адамия М.В. Патоморфологические особенности хронического мезотимпанита в аспекте хирургического лечения. Тезисы докладов 11 научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 1998: с.9-10.

3. Адамия М.В. Функциональная микрохирургия больных хроническим мезотимпанитом //В кн.: Спорные вопросы оториноларингологии. Оренбург, 2000: с.71-75.

4. Аськова JI.H., Решетникова В.П., Денисов М.В. Обоснование применения при тимпанопластике аллотрансплантатов, обладающих антимикробными свойствами //Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 2002. С.138-141.

5. Алмагамбеков К.Х., Горская Е.М., Бондаренко М.В. Транслокация кишечной микрофлоры и ее механизм //Журн.микробиол. 1991, № 10. -С.74-79.

6. Аникин И.А. Хирургическое лечение больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе. Дис.докт.мед.наук. М. 2000. - 306с.

7. Аникин ; М.И. Клинико-анатомическое обоснование накачивающего эффекта слуховой трубы и его влияние на результаты тимпанопластики. Дис.канд.мед.наук. Оренбург. 2003. - 183с.

8. Анютин Р.Г., Алонцев А.П. Внутрилимфатическая антибиотикотерапия при лечении больных с обострением хронического гнойного среднего отита. Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, Санкт-Петербург, 1995, том I. С.441-445.

9. Ашмарин М.П., Максимов Л.И. Тимпанопластика при субтотальных и тотальных дефектах барабанной перепонки //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 85-86.

10. Ю.Бабич Е.М. Типы взаимодействия микрофлоры ротоглотки человека с возбудителем менингококковой инфекции //Журнл.микробиол. 1995, № 5. С.57-63.

11. П.Баранов В.П. Пластика ограниченного дефекта барабанной перепонки меатотимпанальным лоскутом //Журн.ушных, носовых и горловых болезней. 1982. № 5. - С.63-64.

12. Баранов В.П. Эффективность хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом. Автореф.дис.докт.мед.наук. Москва, 1984. -32с.

13. Белобородова Н.В., Разумовский А.Ю., Курчавов В. А. Изучение транслокации кишечной микрофлоры в кровь мезентериальных сосудов и лимфоузлы у детей с синдромом портальной гипертензии //Вестн. РАМН. 1994, № 3. С.42-45.

14. Березнюк В.В. Непроходимость адитуса и некоторые аспекты хирургической реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1995, 3: 16-19.

15. Биргер М.О. и др. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования. М., 1973.

16. Бобров В.М., Кошева Л.Е., Малышева Л.А. Опыт применения закрытия перфорации барабанной перепонки амнионом куриного яйца //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 88-89.

17. Богомильский М.Р. Хроническое гнойное воспаление среднего уха //Вестник оториноларингологии. 2000; 1: 53-54.

18. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Место макролидов в антибактериальной терапии среднего отита у детей //Вестник оториноларингологии, 2000, № 2. С.34-36.

19. Богомильский М.Р., Минасян B.C. Антибиотикотерапия ко-амоксиклавом при остром и обострении хронического среднего отита и синусита у детей //Вестник оториноларингологии, 1999, № 4. С.22-24.

20. Борисова К.З. Сравнительный анализ результатов тотальной и частичной тимпанопластики при обширном разрушении звукопроводящего аппарата среднего уха//Вестник оториноларингологии. 1978, 1: 54-57.

21. Бухарин О.В. Применение таблицы для определения количества лизоцима в сыворотке крови //В сб.: Вопросы неспецифического иммунитета. Оренбург, 1971.-С. 161-162.

22. Бухарин О.В., Фролов Б.А., Луда А.П. Ускоренный метод определения бета-лизинов в сыворотке крови //Журн.микробиол,- 1972.- № 9. С.42-44.

23. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. М. 1999: 365с.

24. Бухарин О.В., Васильев Н.В. Лизоцим и его роль в биологии и медицине. Томск, 1974; 208.

25. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Малышкин А.П., Немцева Н.В. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов //Журн.микробиол. 1984, № 2. С.27-28.

26. Бухарин О.В. Персистенция бактериальных патогенов как результат отношений системы «паразит-хозяин» //Журн.микробиол. 1997. № 4. -С.3-10.

27. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Карташова О.Л. Биология патогенных кокков. М.: Москва, 2002: с.281.

28. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Чернова О.Л. и др. Резидентное стафилококковое бактерионосительство в популяции человека как показатель микроэкологического мониторинга среды его обитания //Журнал микробиологии. 1996; № 3: 71-74.

29. Быкова В,П. Патоморфология хронического среднего отита //Съезд оториноларингологов РСФСР, 6-й. Тезисы докладов. Оренбург, 1990: с.237-240.

30. Великанов А.К., Мышенцева С.Е. Озонотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний уха //Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов. Санкт-Петербург, 1995, том I. С.-375-378.

31. Вольфкович М.И. Хронический гнойный средний отит. М.: Москва, 1967: 131с.

32. Великсон Г.М., Татти Т.В., Шабанова В.В., Игнатьева Е.Л., Лукашова Э.А. Диагностика и лечение внутричерепных отогенных осложнений //Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов. Санкт-Петербург, 1995. 1 т. С.419-423.

33. Волик А.К. Опыт лечения больных хроническим гнойным средним отитом в Краснодарском крае //Материалы юбилейной научно-практ. конф.оторинолар., посвященная 100-летию со дня рождения проф. В.К. Су пру нова. Краснодар, 2002. — СЛ 7-19.

34. Воробьев А.А., Абрамов Н.А., Бондаренко В.М., Шендеров Б.А. Дисбактериозы актуальная проблема медицины //Вестник РАМН, 1997, № 3. - С.4-7.I

35. Воркушин А.И., Ястремский А.П. Тугоухость у' жителей Тюменского региона //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 9-10.

36. Ворожцов А.А., Русанова Е.В., Зенгер В.Г., Мусатенко Л.Ю., Пыхтеева Е.Н., Голубовский Г.А. Микробиологическая характеристика слизистой оболочки верхних дыхательных путей у больных с полипозным риносинуситом //Российская ринология. 2005; 2: 88-89.

37. Вульштейн X. Слухоулучшающие операции. М., 1972. 422с.

38. Гаевский В.А. Мирингопластика «сквозным» аутотрансплантатом с сохранением меатотимпанального угла по всему периметру барабаннойперепонки //Тезисы докладов. Съезд оториноларингологов СССР, 9-й. Кишинев, 1988; 252-253.

39. Галкин И.В., Белобородова Т.Д. Клинические и функциональные результаты щадящего хирургического лечения хронического гнойного среднего отита //Съезд оториноларингологов РСФСР, 5-й. Ижевск, 1984; 244-245.'

40. Гаппоева Э.Т., Болиева JI.3., Лолаева В.М. Микробный биоценоз у больных аллергическим ринитом //Российская ринология. 2005; 2: 45.

41. Герасименко Н.В., Чканников А.Н., Самбулов В.И., Кокарева С.А., Пыхтеева Е.Н. Применение лазерных технологий в лечении больных хроническим средним отитом с мукозитом //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 91-92.

42. Григорьев В.П., Железнова В.В. Метод субэпидермальной мирингопластики. В кн: Проблемы и возможности микрохирургии уха //Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 2002: с.51-53.

43. Грушевская О.А. Капустина Т.А., Брюзгина Г.Н. Реабилитация слуха у детей народностей севера //Съезд оториноларингологов СССР 9-й. Тезисы докладов, Кишинев, 1988: с.255-256.

44. Гусаков А.Д., Березннж В.В. Интубационный электрофорез в раннем периоде после функционально-реконструктивных операций //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1987, 4: 38-41.

45. Гутира Ф., Марек И., Маннингер Р. Частная патология и терапия домашних животных. М., 1961.

46. Давидян Е.Д., Аникин М.И., Аникин И.А., Ситников В.П. О влиянии ОРВИ на внутрибарабанное давление у взрослых и детей //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 435436.

47. Дайхес Н.А., Нажмудинов И.И., Элькун Г.Б., Беспалова Д.В., Рязанов В.Б., Акопян К.В., Хоранова М.Ю. Острые травмы барабанной перепонки и тактика их лечения //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 96.

48. Дайняк Л.Б., Патякина O.K., Гейне Г.О. Методики щадящих санирующих операций и показания к ним при хроническом гнойном эпитимпаните //Метод.рекомендации. М., 1978. 21с.

49. Дерябин Д.Г., Курлаев П.П., Брудастов Ю.А. Роль персистентных характеристик возбудителя в определении затяжного течения гнойно-воспалительного процесса //Журнал микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1996; 3: 74-77.

50. Дискаленко В.В., Виноградова И.В. Наш опыт мирингопластики при обширных дефектах барабанной перепонки. В кн.: Проблемы и возможности микрохирургии уха //Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 2002; 142144.

51. Дмитриев Н.С., Таварткиладзе Г.А. Медико-социальная экспертиза пациентов с нарушением слуха //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 20-21.

52. Долгов В.А. Роль факторов естественного иммунитета в патогенезе острого .и хронического среднего отита. Автореф.дис.канд.мед.наук. Челябинск, 1997. 18с.

53. Домбровский A.M., Бодрягина А.В. Особенности представленных микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae ассоциаций, выделенных из испражнений здоровых и больных салмонеллезом детей //Журн.микробиол. эпидемиол. и иммунол. 1986, № 12. - С.38-43.

54. Дунайвицер Б.И. К вопросу о сохранении воздухоносной неотимпанальной полости при миринго- и тимпанопластике //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983, 4: 58-59.

55. Евдощенко Е.А. Острый средний отит и его осложнения //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983, 6: с.7-14.

56. Егоров JI.B., Козлов М.Я., Петров А.С. Хирургическая тактика при хроническом гнойном среднем отите у детей //Вестник оториноларингологии, 1999, № 6. С.14-15.

57. Егоров JI.B. Одномоментная эндауральная адито-, аттикотомия и тимпанопластика в отохирургии детского возраста. Реабилитация функции лор-органов у детей. JI. 1989; 13-16.

58. Егоров JI.B., Козлов М.Я. Эндауральная хирургия у детей //Вестник оториноларингологии 1992; 4: 6-8.

59. Енин И.В., Енин И.П., Карпов В.П. Алгоритм реабилитации слуховой системы при острых средних отитах //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 100.

60. Енин И.П. Реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом //Вестник оториноларингологии, 1999, № 2. С.5-7.

61. Енин И.П., Карпов В.П., Енин И.В., Агранович В.И., Косторнов Е.А. Клинико-бактериологические параллели при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и среднего уха. //Российская ринология. 2005, № 2. С.22.

62. Ермолаев В.Г. Этиология и патогенез хронического гнойного среднего отита //Хроническое гнойное воспаление среднего уха. //Материалы к пленуму правления Российского научного общества оториноларингологов. 26-28 мая 1969; 15-34.

63. Ерохин И.А. Микробиологические факторы инфекционного процесса //Инфекции в хурургии № 1. 2003. С.4-5.

64. Есипов В.К. Патогенетические аспекты острого распространенного перитонита и обоснование рационального метода его лечения. Автореф.дис.докт.мед.наук. Оренбург, 1999; 48с.

65. Забиров Р.А., Щетинин В.Н., Забиров P.P. Результаты хирургического лечения больных хроническим мезотимпанитом //Тезисы докладов 11 научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 1998: с.18-19.

66. Зорина Г.А., Цукерберг Л.И. Хирургическое лечение мезотимпанита //Вестник оториноларингологии, 1996, 3: с.53-54.

67. Иванец И.В., Кадымова М.И., Романовская J1.M. Тактика лечения больных хроническим гнойным средним отитом в зависимости от характера микрофлоры//Вестник оториноларингологии, 1992, 4: с.3-6.

68. Иванов Ю.Б., Черкасов С.В., Кузьмин М.Д., Константинова О.Д. Влияние препаратов стероидных гормонов на персистентные и ростовые характеристики стафилококков //Журнал микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 1997; 4: 92-95.

69. Иськив Б.Г., Панагии X. Оссикулопластика при меатотимпанопластике у больных хроническим гнойным средним отитом //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1991, 1: 20-23.

70. Иткин Н.А. Антродренаж в лечении хронического, часто рецидивирующего мезотимпанита. Дис.канд.мед.наук- М., 1978.

71. Каграманова К.А., Ермольева З.В. Сравнительная характеристика методов определения активности лизоцима //Антибиотики. 1966 №10 -С.917-919.

72. Козлов М.Я. Новое в классификации острых средних отитов и детей //Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, Санкт-Петербург, 1995, том I. С.386-391.

73. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения. Л.: Медицина, 1986: 232с.

74. Колотилова J1.B., Акишина Т.М., Заргарян О.П., Ломницкая В.Б., Пружняк О.В., Луцик Т.С. Нормальная микрофлора слизистой глотки //Антибиот. и химиот. 1989; 34, 10: 751-755.

75. Копылов В.А. Значение феномена транслокации бактерий из желудочно-кишечного тракта в патогенезе хирургической инфекции при повреждениях. Дис.канд.мед.наук. 2005. - 26с.

76. Корняков B.C. Лечение больных хроническим гнойным средним отитом с применением аутолейкомассы //Тезисы докладов VI съезда оториноларингологов РСФСР. Оренбург, 1990: с.249-251.

77. Косяков С.Я. Ретракционные карманы. Особенности тимпанопластики //Материалы Российской научно-практ.конф.оторинолар. Оренбург, 2002. С.68-71.

78. Кочергип Г.А. Метод закрытия дефекта барабанной перепонки полимерным имплантатом при тимпанопластике //Съезд оториноларингологов России, 15-й. Т. 1. Санкт-Петербург, 1995; 405-408.

79. Кротов Ю.А. Комплексный подход к проблеме санации среднего уха при хроническом среднем отите //Проблемы и возможности микрохирургии уха: Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 2002. - С. 74-76.

80. Кротов Ю.А. Способ мирингопластики при обширных перфорациях барабанной перепонки //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород. 2006. С.111-112.

81. Кротов Ю.А. Хирургическая реабилитация слуха у больных хроническим гнойным средним отитом //Вестник оториноларингологии, 1999, № 6. -С.47-49.

82. Крюков А.И., Сединкин А.А. Адекватность антибактериальной терапии острого бактериального воспаления в оториноларингологии //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 527.

83. Кунельская В.Я., Стельмах JI.B. Роль грибковой инфекции при хронических воспалительных заболеваниях среднего уха //Актуальные вопросы оториноларингологии. М., 1981: 81-83.

84. Курлаев П.П. Роль факторов бактериальной персистенции в патогенезе, прогнозировании и обосновании выбора метода лечения больных с гнойно-воспалительным заболеванием мягких тканей. Автореф.дис.докт.мед.наук. Оренбург, 2001. 46с.

85. Лавренова Г.В., Квасова Т.В., Гурьева И.А. Комплексное лечение острых гнойных синуситов, осложненных тубоотитом //Российская ринология. 2005; 2: 128-129.

86. Лавренова Г.В., Катинас Е.Б., Галкина О.В. Иммунотерапия ронколейкином острых гнойных синуситов (Методические рекомендации). С-Петербург, 2003; 19с.

87. Лайко А.А. Выбор метода хирургических вмешательств на ухе при рецидивирующих средних отитах //Съезд оториноларингологов СССР, 9-й. тезисы докладов, Кишинев, 1988: С.273-274.

88. Лакин' Г.Ф. Биометрия (учебное пособие для биологических специальностей университетов) /Г.Ф. Лакин. М.: Высшая школа, 1990; 288с.

89. Лебедев Ю.А., Шахов В.Ю., Полухина Т.А. Трансмеатальная гипербарическая аэрозольтерапия в лечении некоторых форм хронического среднего отита //Вестник оториноларингологии, 1999, № 4. С.4-7.

90. Леванов А.В. Феномен бактериальной транслокации условно-патогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта //Антибиотики и химиотерапия. 2001, Т.46, № 5. С.28-30.

91. Лещинская В.Я. К вопросу о стафилококковой инфекции в патогенезе хронического гнойного среднего отита //Труды конференции молодых ученых Ленинградского НИИ по болезням уха, горла, носа и речи. Л., 1966.

92. Локшина С.З. К вопросу о роли микрофлоры носа в этиологии и патогенезе хронических гнойных средних отитов. В кн.: Вопросы физиологии и патологии органа слуха и верхних дыхательных путей. Л., 1968; 15: 161-165.

93. Лукьянов C.B. Противовоспалительная терапия при острых респираторных заболеваниях и острых отитах //ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения». Методические рекомендации. Москва, 2005; 12с.

94. Лучихин Л.А. Острый средний отит //Лечащий врач.2003,№ 8.-С.35-41.

95. Лучихин Л.А. Современные представления о диагностике и лечении мастоидита//Вестник оториноларингологии. 1999; 6: 9-13.

96. Магомедов М.М., Миронов А.А., Амиров A.M. Анаэробная микрофлора в этиологии мастоидитов //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 113-114.

97. Макарова Л.А. Свободный аутотрансплантат слизистой оболочки щеки в реставрационной хирургии среднего уха //Съезд оторинолар. СССР. -VII Тез.докл. - М., 1975. - С.267-268.

98. Мальченко О.В., Лапченко А.С., Гуров А.В. Фотодинамическая терапия острых и хронических гнойных средних отитов //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 114-115.

99. Меланыш В.Д. Хоров О.Г. Формирование полости среднего уха при первичной тимпанопластике //Вестник оториноларингологии. 1999; 2: 4648.

100. Меланьин В.Д., Хоров О.Г. Принцип лечения неосложненных форм эпи- и эпимезотимпанита //Вестник оториноларингологии, 1999, № 4. -С.8-10.

101. Миразизов К.Д. Роль неспорообразующей анаэробной микрофлоры в возникновении и развитии абсцессов головного мозга и мозжечка //Вестник оториноларингологии, 2001, № 6. С.41-44.

102. Миронов А.Ю., Савицкая К.И., Воробьев А.А. Условно-патогенные микроорганизмы при гнойно-воспалительных заболеваниях лор-органов и менингитах//Журнал микробиологии. 2001; 2: 21-25.

103. Миронов А.Ю., Савицкая К.И., Ворольев А.А., Нестерова М.В. Микрофлора при заболеваниях лор-органов и нервной системы у больныхрегиона Московской области //Вестник оториноларингологии, 2001, № 4. -С.31-35.

104. Мишенькин Н.В. Острое воспаление среднего уха. Руководство по оториноларингологии. М.: Москва, 1994: с.92-101.

105. Мишенькин Н.В. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита //Вестник оториноларингологии, 1999, № 5. С.30-31.

106. Мишенькин Н.В. Хроническое гнойное воспаление среднего уха. Руководство по оториноларингологии. М.: Москва, 1994: с. 110-132.

107. Мишенькин Н.В., Кротов Ю.А. Закрытая санирующая хирургия с лазерной терапией в раннем послеоперационном периоде у больных хроническим гнойным эпимезотимпанитом //Вестник оториноларингологии. 1991, 5: 31-36.

108. Муратов Н.И. Двухэтапное хирургическое лечение при хроническом гнойном среднем отите: Автореф.дисс. д-ра мед.наук. J1. 1974; 34.

109. Мухитдинов Ш.М. Лизоцим в лечении хронических гнойных средних отитов у детей //Тезисы докладов VI съезда оториноларингологов РСФСР. Оренбург, 1990: с.258-260.

110. Нечипоренко В.П. Пластическая реконструкция звукопроводящего аппарата с использованием аллотрансплантатов. Дис.докт.мед.наук. Донецк, 1985.-243с.

111. Никитенко В.И. Взаимоотношение макроорганизма и бактерий в ране и тканях человека и животных //Хирургия. 1990, № 9 . С. 94-98.

112. Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин А.В. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции //Хирургия. 2001, № 2. -С.63-66.

113. Никитенко В.И., Копылов В.А., Никитенко М.В. Транслокация бактерий из желудочно-кишечного тракта естественный защитный механизм //Гастроэнтерология. Санкт-Петербург, 2004, № 2-3. - С. 100.j

114. Николаев М.П. Хроническое гнойное воспаление среднего уха //Вестник оториноларингологии. 2000; 1: 50.

115. Носуля Е.В. Острый средний отит при острых респираторных заболеваниях у детей //Актуальные проблемы педиатрии: IX Конгресс педиатров России. 2004; 5-7.

116. Овчинников Ю.М. Оториноларингология. М.: Медицина, 1995: с.242-282.

117. Овчинников Ю.М. Хирургическое лечение при мезотимпаните //Съезд оториноларингологов РСФСР, 5-й. Ижевск, 1984; 221-222.

118. Островский И.И., Цурикова Т.В. Некоторые данные брефопластики костной тканью и твердой мозговой оболочкой в отиатрии //Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии: Республиканский сборник трудов. М., 1981. - Вып. XXVII. - С.94-98.

119. Островский И.И., Островский А.И. Тимпанопластика: проблемы и реализация //Вестник оториноларингологии. 2000, № 1. С.7-10.

120. Офицеров В.И., Юркина Э.А., Ткаченко Т.Н. Лактоферрин стрип //Инструкция по применению. Новосибирск, 2002. - 23с.

121. Пальчун В.Т. Кадымова М.И. Лечение трепанационных ран после санирующих слухосохраняющих операций на среднем ухе //Вестник оториноларингологии. 1980; 3: 14-18.

122. Пальчун В.Т. Хронический гнойный средний отит в современной практике оториноларингологии //Съезд оториноларингологов РСФСР, 5-й. Ижевск, 1984; 193-199.

123. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Гусева А.Л., Дербенева М.Л. Характер микробного пейзажа в различных отделах среднего уха при хроническомгнойном среднем отите //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 131.

124. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская H.JL, Полякова Т.С., Владимирова В.В., Муратов Д.Л. Острое воспаление среднего уха //Вестник оториноларингологии, 1997, 6: с.7-11.

125. Пальчун В.Т., Поматилов А.А. Сравнительные результаты лечения травматической перфорации барабанной перепонки после трансплантации культивированных алллофибробластов //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 131.

126. Панкова В.Б. Хроническое гнойное воспаление среднего уха //Вестник оториноларингологии. 2000; 1: 55-56.

127. Паршута Л.И. Особенности формирования микробного биоценоза слизистой носа у здоровых людей и стафилококковых бактерионосителей. Автореф.дис.канд.мед.наук. Оренбург. 1998. - 18с.

128. Патякина O.K. Блокада адитуса и тимпанального перешейка при хронических средних отитах //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1982, 5: 5-7.

129. Патякина O.K. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний среднего уха //Съезд оториноларингологов РСФСР, 6-й. Тезисы докладов. Оренбург, 1990: с.237-240.

130. Патякина O.K. Пальчун В.Т. Мишенькин Н.В., Быкова В.П. Хирургическая тактика при хронических гнойных средних отитах. Метод.рекомендации. М., 1989, 31с.

131. Петрова Л.Г. Мирингопластика при субтотальных дефектах барабанной перепонки //Съезд оториноларингологов СССР, 9-й. Тезисы докладов. Кишинев, 1988: С.290-291.

132. Петрова Л.Н., Казарьянц Р.А., Цурикова Г.П., Верстунин Л.А. Тактика двухэтапности в функциональной хирургии уха //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983, 5: 45-48.

133. Петрова JI.H., Макаревич И.Г. Новый метод экспресс-диагностики и лечения вирусных заболеваний среднего уха //Тезисы докладов VI съезда оториноларингологов РСФСР. Оренбург, 1990: с.266-267.

134. Петрова Л.Н., Макаревич И.Г., Милькинт К.К., Румель Н.Б. Диагностика острого вирусного неперфоративного среднего отита с помощью иммунофлюоресцентного метода //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1986, 4: с.56-59.

135. Петросов С.Р., Батурин В.А., Кошель В.И. Стандартизация антибактериальной терапии при хронических гнойных средних отитах в условиях стационара //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 133.

136. Пигулевский Д.А. Биологические аспекты патогенеза и терапии клинических средних отитов //Хроническое гнойное воспаление среднего уха. Материалы к Пленуму правления Российского научного общества оториноларингологов. 26-28 мая 1969; 35-48.

137. Пискунов С.З. Бактериологическое и вирусологическое исследование слизистой оболочки полости носа при хроническом рините //Вестник оториноларингологии. 1986; 2: 49-52.

138. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Блоцкий А.А. Пособие к изучению оториноларингологии в медицинских вузах. С-Петербург, 2006; 387с.

139. Плужников Н.Н., Гофман В.Р., Бакулина Л.С. Фармакологическая коррекция антирадикальной системы при остром гнойном среднем отите //Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. Сочи, 2001, 21-24 марта, с Л 18-120.

140. Погосов B.C., Мирошниченко Н.А., Тафинцев А.Н. Лечение больных хроническим гнойным средним отитом препаратами медицинского озона в комплексе с низкочастотной ультразвуковой терапией //Вестник оториноларингологии, 2001, № 5. С.24-25.

141. Полякова С.Д., Глотова Е.А. Характер иммунологических расстройств при хроническом гнойном среднем отите //Спорные вопросыоториноларингологии. Сборник научных трудо. Оренбург, 2000. С. 8083.

142. Полякова С.Д., Земеков A.M. Зависимость иммунологической реактивности больных хроническим гнойным средним отитом от характера микрофлоры //Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, Санкт-Петербург, 1995, том I. С.402-403.

143. Потапов И.И. О гематогенном туберкулезе среднего уха в экспериментальных условиях //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1941; 11:2, 113.

144. Преображенский Б.С., Темкин Я.С., Лихачев А.Г. Болезни уха, носа и горла М.: Москва, 1960: 323с.

145. Преображенский Н.А. Острый и хронический средний отит, ихосложнения //Всесоюзный съезд оториноларингологов, 7-й. Труды. Тбилиси, 1975; 175-182.

146. Протасевич Г.С. Формирование воздухоносной полости при тимпанопластике //Вестн.оторинолар. 1976, № 4. - С.90-97.

147. Рахматуллин P.P., Забиров Р.А., Райцелис И.В. Местное использование препарата «споробактерин» при хроническом гнойном среднем отите //Тезисы докладов 11 научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 1998: с.36-37.

148. Райцелис И.В. Клиническое значение биологических свойствмикроорганизмов для прогнозирования, течения и лечения больных гнойным гайморитом. Автореф.дис.канд.мед.наук. Оренбург, 2000; 26с.

149. Родин В.И. Имплантаты и трансплантаты в реконструктивной хирургии среднего уха //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1981, 2: 6568.

150. Родин В.И., Боенко С.К., Ткач Ю.Н. Пластика барабанной перепонки с применением твердой мозговой оболочки эмбриона //Вестник оториноларингологии. 1990; 3: 60-62.

151. Ростовцев В.Н., Кофанов Р.В. Способ мирингопластики двойным фасциальным лоскутом //Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. Сочи, 2001; 118-120.

152. Русецкий Ю.Ю., Седых Т.К., Мартьянова Н.М., Лаптев В.В., Гурьянова Н.И. Микробиологическая характеристика операционного поля и операционной раны при реконструкции перегородки носа и вмешательствам в носоглотке //Российская ринология. 2005; 2: 120-121.

153. Рымша М.А. Практикум по оториноларингологии. Новосибирск, 2004. -252с.

154. Савицкая К.И., Гачаев Г.Г. Микрофлора клинического материала от больных анестезиолого-реанимационного отделения //Сов.медицина. 1991, № 3. С.82-86.

155. Семенов Ф.В. Тактика хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом при различных формах патологического процесмса в ухе //Материалы Российской научно-практической конф.оторинолар. Оренбург, 2002. - С. 110-112.

156. Сергеев В.А., Алипер Т.Н., Рухадзе Г.Г., Бахуташвили В.И. Иммунная система слизистых: концепция общности и механизм функционирования //Вопр.вирус. 1988, № 4. С393-402.

157. Сергеев М.М., Зинкин А.Н., Горностаев А. А. Ото генный и риносинусогенный сепсис у детей //Вестник оториноларингологии. 2001, № 6. С.49-52.

158. Сидоренко С.В. Инфекционный процесс как «диалог» между хозяином и паразитом //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001, т.З, № 4. С.301-315.

159. Ситников В.П., Кин Т.И., Александровский Ю.К. Способ1мирингопластики у лиц с обширными дефектами барабанной перепонки //Вестник оториноларингологии. 1992; 3: 31-33.

160. Ситников В.П., Хусам Э.Р. Этапное хирургическое лечение хронического гнойного часто рецидивирующего мезотимпанита //Тезисы докладов X областной научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 1995; 22-23.

161. Скопина Э.Л. Некоторые аспекты проблемы хронического гнойного среднего отита //Вестник оториноларингологии, 1999, № 2. С.51-52.

162. Слободской Ю.Я., Ракова С.Н., Слободской А.Ю., Рыбак Р.Ф. О консервативном лечении отоантритов с субпериостальным абсцессом у детей раннего возраста //Тезисы докладов VI съезда оториноларингологов РСФСР. Оренбург, 1990: с.276-278.

163. Случанко А.П. Хирургические аспекты реабилитации больных мезотимпанитом//Вестник оториноларингологии, 1986; 6: 84.

164. Смирнова О.В., Кузьмина Т.А. Определение бактерицидной активности сыворотки крови методом фотонефелометрии //Журн.микробиол. 1966. -№ 4.-С.8.

165. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Москва, 1990 -С.59-65. '

166. Солдатов И.Б., Храппо Н.С., Беликова Н.Н., Коренченко С.В. Использование лазеров для лечения заболеваний уха и верхних дыхательных путей: Методические рекомендации. Самара, 1992: 20с.

167. Сударева Т.И. Характеристика факторов естественной резистентности организма при стафилококковой пневмонии. Автореф.дисс.канд.мед.наук. Челябинск, 1977. 13с.

168. Сухарев А.Е., Николаев А.А., Васильев М.Ю. Уровень сывороточного лактоферрина в норме и при патологии //Вопросы медицинской химии. 1990; 3: 81-83.

169. Сушко Ю.А. Влияние двухтапной тимпанопластики на функцию улитки у больных хроническим гнойным средним отитом //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1980, 4: 53-55.

170. Сушко Ю.А. Мирингопластика в практике оториноларингологов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1971; 4: 105-107.

171. Сушко Ю.А. Поэтапная реконструкция звукопроводящего аппарата среднего уха при хронических отитах //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1978,5: 16-20.

172. Сушко Ю.А., Фаль Н.И., Римар В.В. О роли анаэробной микрофлоры в патогенезе тубарной формы хронического гнойного среднего отита //Съезд оториноларингологов РСФСР, 5-й. Ижевск, 1984; 228-229.

173. Сытник И.А., Ковалик П.В. Микробная флора при воспалении верхнечелюстных полостей и ее чувствительность к антибиотикам и прополису //Журн.ушн., нос. и горл.бол. 1980, № 4. С. 17-20.

174. Сытник С.И. Таксономическая структура и характер доминирования в каждом микробиоценозе молочных желез //Журн.микробиол.эпидем. и иммунол; 1994, № 2. С27.

175. Таварткиладзе Г.А., Загорянская М.Е. Хроническое гнойное воспаление среднего уха //Вестник оториноларингологии. 2000; 1: 57-58.

176. Талышинский A.M., Гараев А.Р. Иммунологические аспекты патогенеза и лечения хронического гнойного среднего отита и его осложнений //Вестник оториноларингологии, 2001, № 3. С. 18-22.

177. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Москва, 1988. -286с.

178. Тимошенко П.А., Тимошенко А.П., Макарина Л.Э. Некоторые вопросы хирургии хронического гнойного среднего отита //Вестн.оторинолар. -2000, № 6. С.46-47.

179. Тарасов Д.И., Морозов А.Б. Частота и структура хронических заболеваний уха, горла и носа среди населения и их динамика //Вестник оториноларингологии.1991;2: 12-14.

180. Тарасова Г.Д., Страчунский Л.С. Особенности микрофлоры носоглотки и функциональное состояние среднего уха у детей. Вестник оториноларингологии, 2000, № 4. С.30-32.

181. Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Омельяновский В.В., Пекли Ф.Ф. Антибактериальная терапия воспаления среднего уха в детском возрасте //Вестник оториноларингологии, 1997, 6: с.12-13.

182. Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Омельяновский. Принципы антибактериальной терапии в детской оториноларингологии //Вестник оториноларингологии. 1997; 6: 4-6.

183. Торопова Л.А., Щербик Н.В. Использование гипохлорита натрия для лечения хронических гнойных средних отитов //Материалы XV Всероссийского съезда оториноларингологов, Санкт-Петербург, 1995, том I. С.432-437.

184. Трошин В.М., Ступин В.А. Острый гнойный средний отит, латентный мастоидит, осложнившийся вторичным гнойным менингоэнцефалитом //Актуальные вопросы военной и практической медицины, сб. трудов IV, Оренбург, 2003. С.254-256.

185. Тышко Ф.А. Восстановительная хирургия уха при хронических гнойных отитах //Съезд оториноларингологов РСФСР, 6-й. Оренбург, 1990; 281-283.

186. Ундриц В.Ф., Хилов К.Л., Лозанов Н.Н., Сурунов В.К. Болезни уха, горла и носа. М.: Ленинград, 1969: 571с.

187. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях //М.Медицина. 1975. 295с.

188. Усвяцов Б.Я. Бактериоцины стрептококков. Автореф. дис.канд.мед.наук. Оренбург, 1967; 14с.

189. Усвяцов Б.Я. Лизоцимная и антилизоцимная активность патогенных кокков. Автореф. дис.докт.мед.наук. Оренбург, 1986; 40с.

190. Усвяцов Б.Я., Паршута Л.И. Роль факторов персистенции в формировании микробного биоценоза слизистой носа у стафилококковых бактерионосителей //Журнал микробиологии. 1998; 1: 17.

191. Фейгин Г.А. Лечение хронического воспаления среднего уха при постоянном или часто рецидивирующем гноетечении //Вестник оториноларингологии, 1999, № 5. С.30-31.

192. Фролов В.М., Вишняков В.В. Лечение больных с хроническим средним отитом низкочастотным лазерным излучением до и после тимпанопластики //Материалы VI съезда оториноларингологов РСФСР. Оренбург, 1990. С.286-288.

193. Фельдман Ю.М. Количественное определение бактерий в клинических материалах //Лабораторное дело. 1984, № 10. С.616-619.

194. Хасанов С.А., Омонов Ш.Э. Результаты применения гетеробрефомастоидпластики при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита у детей //Вестник оториноларингологии. 1997, № 2. СЛ 7-18.

195. Хечинашвили С.Н. Микрохирургия в оториноларингологии детского возраста. В кн.: Всесоюзная конференция по детской оториноларингологии. М., 1979; 166-171.

196. Хмельницкая Н.М., Рязанцев С.В., Кокряков В.Н. и др. Оценка иммунного статуса слизистых оболочек при хроническом риносинусите //Вестник оториноларингологии. 1998; 4: 47-50.

197. Хон Е.М., Никифорова В.М. и др. Комбинированное лечение больных рецидивирующим хроническим гнойным средним отитом //Материалы III

198. Российской научно-практ.конф. «Наука ■ и практика в оториноларингологии». М., 2004. С.231-232.

199. Храбриков А.Н. Хирургическая тактика при хроническом гнойном среднем отите с блоком адитуса. В кн.: Воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей. М., 1983: С.111.

200. Царева О.В. Иммунно-микробиологические аспекты лечения хронических конъюнктивитов невирусной этиологии /Автореф.дис. канд.мед.наук. М., 2004; 22с.

201. Цецарский Б.М., Михалашвили А.Е., Махлиновская Н.В., Кошель В.И., Фаянс А.А., Семенова Ф.С. Новое в антибактериальной терапии хронического гнойного мезотимпанита //Вестник оториноларингологии, 1999, № 2. С.49-50.

202. Цыглин А.А., Богоманова Д.Н., Зарипова А.А., Стрельникова И.В., Корнилаев В.Г. Тимпанопункция и парацентез в предупреждении развития- отоантритов у детей //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 504.

203. Чернова O.JL Антилизоцимная активность стафилококков, выделенных при бактерионосительстве. Автореф. дис.канд.биол.наук. Челябинск, 1989; 22.

204. Чернова О.Л., Райцелис И.В., Матюшина С.Б., Иванов Ю.Б. Роль факторов персистенции Staphylococcus epidermidis в инфекционном процессе //Журн.микробиол. 1997, № 4. С.81 -83.

205. Шахов В.Ю., Эделева А.Н. Обоснование применения медицинского озона при лечении хронического гнойного мезотимпанита //Вестник оториноларингологии, 1999, № 2. С.48-49.

206. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. Местный иммунитет. М.: Москва, 1978; 222с.

207. Шевченко Ю.Л. Роль современных факторов во взаимодействии человека и микроорганизмов. Значение национального здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных болезней //Журн.микробиол., 2000, № 6. -С.3-6.

208. Шевченко Ю.Л., Онищенко Г.Г. Микроорганизмы и человек. Некоторые особенности взаимосуществования на современном этапе //Журнал микробиологии. 2001; 2: 94-1-4.

209. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание //Микрофлора человека и животных и ее функции. Том. 1. М.: Изд-во Грантъ, 1998. 288с.

210. Шпотин В.П., Проскурин А.И., Галимзянов Х.М., Рубальский О.В. Микрофлора при эпитимпанитах в отдаленные сроки после санирующих операций //Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 151-152.

211. Шустер М.А. Особенности течения острого и хронического гнойного среднего отита у детей //Съезд оториноларингологов РСФСР, 5-й. Ижевск, 1984; 199-205.

212. Эйгес С.Н. Экспериментальный тубоотит и его влияние на внутреннее ухо //Архив советской оториноларингологии. 1938, № 2. С.76-87.

213. Яблонева В.Н., Петруничев В.В. Опыт применения низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении отитов у детей //Тезисы докладов VI съезда оториноларингологов РСФСР. Оренбург, 1990: с.295-296.

214. Янов Ю.К., Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов //Consilium medicum. 2005. Т.7, № 4. С.290-297.

215. Янов Ю.К., Егоров В.И., Козаренко А.В. Любая перфорация барабанной перепонки должна быть закрыта //Материалы Российской конференции оторинолар. Москва, 2003. - С.194-195.

216. Яшан; И.Л., Масик А.Ф., Протасевич В.П. Отдаленные результаты тимпанопластики в зависимости от предоперационной подготовки больного, методики операции, инструментального оснащения хирурга //Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1987; 2: 64-69.

217. Adamia М. "Closed" methods in chronic suppurative Middle ear surgery. Modem Trends in Otology, Tbilisi, May 31-June 4 1999: P.7. ,

218. Adkins W.Y., White B. Type 1. Tympanoplasty: influencing factors //Laryngoscope 1984 - Vol.94, № 7 - P.916-918.

219. Albin N. The anatomy of the Eustachian tube // Acta Otolaringol.(Stockh) -1997-Suppl. 414.-P.34-37.

220. Alexander G. Die Ohrenkrankheiten in Kindesalter-Leipzig 1912.-47.

221. Amano H. The adrenergetic innervation of the eustachian fube //Pract.Otol.(Kuoto) 1984. - V.77. - № 10. - P. 1965-1979.

222. Alford B.R., Gazalahe I.R. Homogragt Replacement of the Tympanic Metbrabe //Laryngoscope (St.Louis). 1976 Vol.6. № 2. - P. 199-208.

223. Annianson G., Aim В., Andersson B. et al. Nasopharyngeal colonization during the first year of lite //J.Infect. Dis. 1992 -V. 165-Suppl.I.-P.38-42.

224. Austin B.F. A. Decade of Tympanoplasty: Progress or Regress? //Laryngoscope 1982-Vol.92, 115 - P.527-531.

225. Bebear J.P., Bagot D Arc M. The role of Eustachian tube funetion in the results of tympanoplasty //Acta Otorinolar.Belg. 1984.-V.38.-№ 6.-P.596-590.

226. Belgakov I.M., Fujihashi K., Hizoi Tefal //Clin.Immunol.Immunopafh. -1995-Vol.76-P.660.

227. Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointectinal trach //Adv.Exp.Med.Biol., 1999; 473: 11-30.

228. Berg R.D. Bacterial Translocation from the intestines /Jikken Dobutsu. 1985 -Jan 34(1)P.1-16.

229. Bezold F.Z. Ohrenheilk- 1891 -Bd.21-S.252.

230. Betow G. 20 years of experience with homograft in ear Surgery //J.Laryngol.Otol. 1982 - Suppl. 5. - 28p.

231. Block S.L., Nedzick J.A., Tyler R.D. et all. Microbiology of acute ititis media recently treated with aminopenisillins //Pediatr. Infect. Dis. J., 2001 -Nov; 20(11): 1018-21.

232. Bluestone C., Cantekin E. Eustachian tube dusfunction in diseases of the ear and hearing //Ed. G.Englich Harper A Row: Publichers Philadelphia 1983. -V.l, ch. 23. -40ps.

233. Bluestone C., Doyle W.J. Anatomy and physiology of Eustachian tube and middle ear related to otitis media //J.Allergy, Clin. Immunol. 1988 - V.81. -№ 5, Pt2. - P.997-1003.

234. Bluestone С. Eustachian tube funetion: physiology, pathophysiology and role of allergy in pathogenesis of otitis media //J. Allergy Clin.Immunol. 1993.- V.72. P.242-251.

235. Brendtzaeg P. Immune function of the human nasal mucosa and tonsil in health and disease //Immonologu of the lung and upper respiratory tract. Ed.S.Bieneustock New-York. Me Grow Hill - 1984 - P.28-95.

236. Cable H.R. Surface tension and temporalis fascia grafts //J.Laryngol. Otol. -1981 Vol. 95. № 7. - P.667-673.

237. Camvenberge P., Vander M., Ingels K. The Microbiology of acute and chronic sinusitis and otitis media: a review. //Eur.Arch.Otolaryngol. 1993, 259 (1): 93-96.

238. Camnitz P.S., Bost W.S. Traumatic perforations of the tympanic membrane: Early closure with paper tape patching //Otolaryng. Head Heck Surg. 1985 -Vol. 93. № 2 - P.220-223.

239. Chadiali S.N., Banks J., Swarts J.D. Effect of surface tension and surfactant administration on Eustachian tube mechanics //J.Appl. Physiol 2002 - Vol. 93. №3.- P. 1007-1014.

240. Cruz N., Alvarez X., Berg R.D., Deitch E.A. Bacterial translocation across enterocytes: results of a study of bacterial-enterocyte interactions utilizing Caco-2 cells/Shock. 1994 Jan; 1 (1): 67-72.

241. Cvetnic V., Skrlin J., Rak I. Bacterial flora of the nasal cavity in Caryngectomised petionts//Infection 1996-V.24-№ l-P.26-28.

242. Dadswell J.V. Bacteriological finding in acute otitis media. Lancet, 1967; 1: 7484A 243-245.

243. Davidson P.M. Antimicrobial substance //Microbiol.Ecol. Healph. Dis. -1992-№5.-P. 3-4.

244. Dubreuil C. Inflammation and acute otitis media //Presse Med. 2001/Dec.22-29; 39 (39-40 P+2): 19-25.

245. Duncen R.B. Bony auditory tube and otitis media with effusion //Ann.Otol.- 1982 V.91. - № 2. - P.200-203.

246. Ebihara H. Study on middle ear ventilation using positional tympanometry-normal ear //Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1995. - V.98. - 6. - P. 10001005.

247. Fabio U., Bondi M., Manicardi G. et al. Production of bacteriocin Like substances by human oral streptococci //Microbiologica - 1987. - V.10- № 4.-P.363-370.

248. Fisch U. Zur Reconstruktion ater Ctehokuo chelchenkette. H.N.O. 1978; 26: 2: 53-56.

249. Fletcher M. Bacterial attachments in aquatic environments: a diversity of surfaces and adhesion sztreques //Bacterial adhesion (molecular and ecological diversity). New-York: Wiles-Liss. 1996 P. 1 -24.

250. Friedberg J. Tympanoplasty in chilelhood //J.Otolaryngol. 1980 - Vol. 9, № 2. - P.165-168.

251. Galmiche A., Boquet P. Toxines bacteriennes. Facterus de virulence et outiles de biologie cellulaire //Med.Science 2001 - V. 17, № 6 - P.691 -700.

252. Geodman W.S., Wallace I.R. Tympanoplasty 23 uear later //J.Otolaryngol. - 1980-V.9. -№2/- P.155-164.

253. Gibson G., Barrett E. The role of salivary function on otopharyngeal coloniration //Spec.Care Dentist 1992-V.12-P. 153-156.

254. Goldblum R.M., Ahlsteadt S., Carisson B. et all. //Nature 1975 -Vol.257-P.797-800.

255. Haugsten P., Lozentzen P. The bacterial etiology of acute suppurative otitis media. //Laryng., 1980 Vol.94, № 2. - P. 169-176.

256. Herberin G., Jeppsson P.H., Nylen O., Branbbord-Helander P. Etiological and Therapeutical of acute middle ear. Arch Otolaryng., 1971; 90: 3: 284-287.

257. Holmguist J. Eustachian tube function and tympanoplasty //Acta Otolaryngol. 1991 - V.45. - № 1. - P.67-69.

258. House W.F. The Function of the Eustachian tube // Acta Otolaryngol. -1960 V.71. - № 3. - P.405-407.

259. Henein R.R., Gandhi A.G. Myringoplasty using free tragal cartilage and pedicled meatel skin flap //J. //Laryngol., 1980 Vol.94, № 9. - P. 1005-1008.

260. Heiss P. Modifiziete Technik der Tympanoplastik Typl Durch ein Doppeltransplantat aus Perichondrium des Tragusknorpee und Temporalis faszie //HNO-Praxis (Leipzig) 1986 - Vol.11. - № 1. - P. 181-185.

261. Hordijk G.J., Rietema S.J. Tympanic membrane grafting with fascia, pericardium and vein //J.Laryngol.Otol. 1982 - Vol. 96, № 1 - P.43-49.

262. Hydson I.R. The efficacy of intranasal mupirocin in the prevention of staphylococcal infection: a review of recent experience //J.I Iosp.Infect. 1994.- V.28. № 3. -P.235.

263. Jackson G.G., Glasscock M.E., Schwaber M.K., Nissen A.J. Chizistansen S.G. Ossicular chain reconctruction. The TORP and PORP in chronic car disease. //Laryngoscope (St. Louis), 1983; 93: 8: 981-988.

264. Jorgenses F., Andersson В., Laisson S. et al. Nasopharyngeal bacterial flora in otitis prone children tirafed with immunoglobulin //Acta Otolaryngol. Stockh- 1992 -V.-l 12- №3-P.530-538.

265. Juhn S.K. Panei discussion pathogenesis of otitis media. Studien of midd. Ear effusions //Laryngoscope, 1982 Vol.92, № 3. - P. 287-291.

266. Karlidag Т., Demirday K., Kaygusuz I., et all Resistant bacteria in the adenoid tissues of children with otitis media with effusion //J.Pediatr Otorhinolaryngol., 2002, May 31; 64(1): 35-40.

267. Karma P., Luotonen J., Pukander J. et al. Haemophilus influenzae in acute otitid media //Acta Oto-laryng (Stockh). 1983; 95: 516: 544-546.

268. Kenna M.A., Bluestone Ch.D., Reilly J.S., Ludk R.P. Medical management of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children. //Laryngoscope (St. Louis), 1986 Vol.96, № 2. - P. 146-151.

269. Kinney S.E. Five egar experience using the intact canal wall tympanoplasty with mastoidectomy for cholesteatoma preliminary report. //Laryngoscope (St. Louis), 1982; 92: 12: 1395-1400.

270. Kluytmans J.A., Mouton J.W., Ijzerman E.P. et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major risk for wound infection ofter cardiae surgery //J.Infect. Dis. 1995 -V. 171 - № 1- P.216-219.

271. Lacher G. Technicnes de reconstruction de Poreille mogenne. Rev Laryngol. 1990; 3:5: 453-462.

272. Lacosta J.L., Infante Sancher J., Lantero Benedito M. Microbiological study of the nasopharynx //Acta Otorinolaringol.Esp. 1995 - V.46 -№ 1. - P.35-39.

273. Lacosta Nicolas I.L., Infante Saneher I.C., Unsabeitia E et al. Mucrobiologia de la otitis seromucosa //An.Otorinolaringol.Ibero.Am.-1995-V.22.№ 5.-P.439-448.

274. Lahikainen E. Clinical-bacteriologie studies on acute otitis media. // Acta otolangologia, 1953; 107.

275. Lanzarini P., Sanna M., Gamoletti R., Zini G. Molded tympanic heterografts: Hictologic evaluation //Ann.Otol. 1984 - Vol. 83, № 2 - P. 132135.

276. Leuwer R., Koch U. Anatomie und Physiologie Tuba auditiva. Therapentische Moglichkeiten bei chronischen Tubenfunktions-Storungen //HNO 1999 - Bd. 47, № 5 - P.514-523. •

277. Lin J., Tsuboi V., Pan W., et all. Analysis by cDNA microarrays of altered gene expression in middle ears of rate following pneumococcal infection //Int.J Pediatr otorhinolaryngol. 2002, Sep 24; 65(3): 203-11.

278. Livesey S. et all. Transplanted acellular allograft dermal matrix: potential as a template for the reconstruction of viable dermis //Transplantation 1995. 60. -P. 1-9. ;

279. Lugo J., Zapata N.J., Ramires Ronda C.H. Catheter related infections in Damas Hospital //Bol.soc.Med.P.R. 1994 -V.86. -№ 4-6. - P.37-41.

280. Lye W.C., Leong S.O., Lee E.J. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal carriage and infectiond in CAPD //Kidney Int. 1993 - V.43. - № 6. P.1357-1362.

281. Magnan J., Bremond G. //Ann. Oto-laryng. (Paris), 1985; 102: 8: 565-573.

282. Marsh P.D. Dental plaque as a biofilm //Journal industrial microbiology -1995-№ 14- P.169-175.

283. Marugg J.D. Bacteriocin, their role in developing natural products //Food biotechnology. 1991. - № 3 - P.305-312.

284. Mehfar S. The confinuing problem of hospital Staphylococci: Why? //J.Chemother 1994 -V.6.-Suppl-P.25-31.

285. Mendle L., Kuylenstiema R.A. Clinical comparison of the result of two different methods of closing timpanic perforation // J. Laryngol., Otol. 1985; 99:4:339-342.

286. Mewes Т., Mann W. Function of the eustachian tube in epitympanis retraction pockets //HNO 1998 - V.46. - № 11. - P.914-918.

287. Michater S.M., Michee J.R., Mestecky J. et al. //Sciens 1976-Vol.l92-P.1238-1241.

288. Mondain M., Vidal D., Bouhanna S., Uriel A. Monitoring eustachian tube opening preliminary results in normal subjects //Laryngoscope. 1997 - V.107. -№ 10. - P.1414-1419.

289. Munzo K.J., Benton C.L., Marchbanks R.J. Sonotubometry findings inichildren at high risk from middle ear effusion //Clin.Otolaryngol. 1999 -V.24. - № 3. - P.223-227.

290. Murphy T.F. Bacterial otitis media: pathogenetic considerations /T.F.Murphy//Pediatr.infect.Dis.2000 May; 19 (Suppl)-P.9-15.

291. Nataro J.P., Corcoran L., Zizin S. et al. Prospective analysis of coagulasenegative staphylococcal infection in hospitalized infants //J.Pediatr. -1994- V.125-№ 5. Pt-P.798-804.

292. Ohgaki N. Baterial biofilm in chronic airway infection //Kansenshogaku Zasshi 1994 -V.68-№ 1. - P.138-151.

293. Osborne I.E., Telford L., Barr G., Roberts C. 'Adenoid infection: its relationship to otitis media, glue ear and tondillitid //Clin.Otolaryngol. 1987, 12 (4): 261-4.

294. Ostfeld E., Segal J., Segal A. et al. Bacterial colonization of the nose and extermal ear canal in newborn infants //Isr, J.Med.Sei 1983 - V.19 -№ 12. -P. 1046-1049.

295. Parastavros Т., Glamarellov H., Varlejides S. Role of aerobic and anacrobic miczoorganisms in chronic suppurative otitis media //Laryngoscope (St. Louis), 1986; 96:4: 438-442.

296. Pierce N.F., Gowans J.L. //I.exp. Med 1975-Vol. 142-P. 1550-1563.

297. Porter P. Immunology of the Gastrointestinae Tract London, 1979.

298. Proctor R.A., Olbrantz P.J., Mosher D.F. Subinhibitory concentrations of antibiotics after fibronectin binding to Staphylococcus aureus //Antimicrob. Agents Chemother 1983 - V.24 -№ 5. - P.823-826.

299. Robert Y., Gaillandre L., Chaillet N., Francke J.P. Anatomy of the auditory tube: CT scan and MRI aspect //Ann.Radiol.Paris 1992. - V.35. - № 6. -P.444-452.

300. Rupp M.E., Azcher G.L. Coagulasenegativc staphylococci pathogens associated with medical progress //Ugeslr.Laeger 1994 - V.156.-№ 32.-P.4576-4579.

301. Sabo Ozhano Epidemiological chazacteristies of acute otitis media in children ob Cambodia. Vestn. Otorinolaringol. 2002; 5: 20-21. '

302. Sade A. Myringoplasty (A short and long term resukts in training program /A.Jade, E.Berco, M.Brown et all //J.Laryng. 1981.-Vol.95-№7. - P.663-665.

303. Sahi H.G. Bactericidal cationic peptides involved in bacterial antagonism and host defenge //Microbiol.Sei. 1985 - V.2 -№ 7. - P.212-217.

304. Sando I., Takahashi H., Matsune S., Aoki H. Localization of function in the Eustachian tube: a hypothesis //Ann. Otol. Rhinol.Laryngol. 1994. - Vol. 103. №4-P. 311-314.

305. Sanford В.A., Ramsay M.A. In vivo localization of Staphylococcus aureus in nasal tissues of healthy and influenza A virus infe ted ferrets //Proc.Soc.Exp.Biol.Med. - 1989 - V. 191 -№ 2 - P. 163-169.

306. Sanford B.A., Thomas V.L., Ramsay M.F. Binding of staphylococci to mucus in vivo and in vitro //Infect Immun.- 1989 V.57 - № 12. - P.3735-3742.

307. Schiller A. Middle reconstruction dy malleo myringoplasty. J. Laringol. 1979; 93: 11: 1063-1073.

308. Shimada J., Hotomi M., Yamanaka N., Mitsuda Т., Yokota S. Molecular analysis of pathogens of upper respiratory trach infections in children //Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2000 May; 103 (5): 552-9.

309. Sheehy J.L., Anderson R.G. Myringoplasty a review of 472 cases //Ann.Otol. 1980 - Vol.4., № 3. - p.331 -334.

310. Shimada J., Yamanala N., Hotomi M. et al. Household transmission of Streptococcus pneumoniae amony siblings With acute otitis media //J.Clin.Microbiol., 2002.May; 40(5): 1851-3.

311. Shirahata V. Tytpanomastoidectomy. Hearing after Tytpanomastoidectomy. J.Otolaryngol. Jap 1986; 89: 1: 47-53.

312. Silverstein H., Wazen J., Silverstein D. Micropuncture of the tympanic membrane after tympanoplasty //Otolaryngol.Head Neck Surg. 1985. - V. 93.№ 2. - P.224-226.

313. Steggen E.K., Berg R.D. Relationschin berweeb cecal population levels ob indigenous bacteria and translocation to the mesenteric lymph nodws //Pufeef Immun 1983, Mar, 39 (3): 1252-9.

314. Tabb H.G. The surgical management of chronic car disease. //Laryngoscope (St. Louis), 1963; 73: 4: 363-383.

315. Tarlow M. //Otitis media: pathogenesis and medical seguelae //Ear Nose Throat j. 1998 -Vol. 77(Suppl 6) P.3-6.

316. Tideholm B. Middle Ear Pressure. A New Method for Continuous Direct Mrasurements Malmc., 2000. - 108p.

317. Trotoux J., Geoffray В., Deffrennes D., Riviere P. Riconstitution tympanique par greffes moulees interet et resultants: A propos dune experience de 158 cas //Ann.Otolaryngol. Ghir. Gervicofac. 1986 - Vol.103, № 7. -P.43 7-442.

318. Tos M. Normalization of the millke ear mucosa //Auris Nasus Larynx- 1985 Vol.12-Supl-P. 30-32.

319. Tos M. //Manual of Middle Ear Surgery. Volume 1: approaches, myringoplasty, ossiculopkasty and tympanoplasty. Stuttgart, 1993. - 412p.

320. Thawley S.E., Smith P.G., Faw K.D. The use of sclera in tympanoplastic membrane reconstruction //Laryngoscope 1982 - Vol. 92, № 12. - P. 13601363.

321. Vartiainen E., Kaija J., Kaijalainen S., Harma R. Failures in myringoplasty //Arch.Otorhinolaryngol. 1985 - Vol. 242, № 1 - P.27-33.

322. Venema K., Venema G., Kok J. Lactococcal bacteriocins mode of action and immunity //Trends Microbiol. 1995 - V.3. - № 8. - P.299-304.

323. Wainwright D. Use of an acellular allograft dermal matzix in full -thickness burns /D.Wainwright, M.Madden, A.Luterman, et all //J.Burn Care Rehabil. 1996 P. 124-136/

324. Walker W.A., Isselbacter K.J. //New.Engl.J.Med- 1977-Vol.297-P.767-771.

325. Ward T.T. Comparison of in vitro methicillin-sensitive and methicillin-resistant Staphylococcus aureus to human nasal epithelial cells //J.Infect.Dis. -1992 V. 166. - № 2. - P.400-404.

326. Watson R.T. Reconstructing the middle ear with homografts //J.Laryngol. -1981 Vol. 75, № 3 - P.239-249.

327. Wehrs R.E. Heariug results in tympanoplasty //Laryngoscope 1985. - V. 95.-№ 11. - P.1301-1306.

328. Wells S. Relationship between intestinal microecology and the translocation of intestinal bacteria /Antonie Van Leeuwenhoek, 1990, 58: 87-93.

329. Williams R.C., Gibbons R.J. //Scienee 1972-Vol.l77-P.697-699.

330. Wirth R., Muscholl A., Wanner G. The rele^of pheromones in bacterial interactions //Trehds Microbiol. 1996 - V.4. - № 3. -P.96-103.

331. Wolferman A. Twenty five gears of tympanoplasty. A critical evaluation. Ann. Otol 1977; 86: 37: 1-16.

332. Wright W.K. Myringoplasty //Arch.Otolaryngol. 1960 - Vol. 71, № 3 -P.369-375.

333. Yamada M., Takazoe I., Okuda K. Bacteriocinogenicity of oral Bacteroides species //Bull.Tokyo Dent. Coll. 1987 - V.28. - № 2 . - P.55-61.

334. Ylikoski J., Savolainen S., Jousimies Somer H. Bacterial flora in the nasopharynx and nasal cavity of healthy young men //ORL J.Otorhinolaryngology Relat.Spec. 1989. - V.51. № 1. - P.50-55.