Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Ретроспективная оценка распространенности врожденных пороков развития по документам медицинских учреждений как метод выявления мутагенных и тератогенных эффектов окружающей среды

ВАК РФ 03.00.15, Генетика

Автореферат диссертации по теме "Ретроспективная оценка распространенности врожденных пороков развития по документам медицинских учреждений как метод выявления мутагенных и тератогенных эффектов окружающей среды"

РГБ ОД

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕЬ^цШоЙ^ НАУК

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 575:17:616-007:502.55:575.224.4

ЖУЧЕН КО Наталья Александровна

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПО ДОКУМЕНТАМ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ КАК МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ МУТАГЕННЫХ И ТЕРАТОГЕННЫХ ЭФФЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

03.00.15 - Генетика

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученом степени кандидата медицинских наук

Москаа - 1996

Работа выполнена на кафедре медицинской генетики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель: Действительный член РАМН, профессор Н.П.БОЧКОВ

Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор Ю.А.РЕВАЗОВА ведущий научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Н.С.ДЕМИКОВА

Ведущее учреждение: Российская академия постдипломного образования

Защита диссертации состоится '"/У " СЖГПЯЛф^ 1996 г. в ¿О. часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.16.01) Медико-генетического научного центра РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медико-генетического научного центра РАМН.

Автореферат разослан /4 " РЛ^ЩиУ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор биологических наук, профессор

Л.Ф. КУРИЛО

Общая характеристика работы Актуальность темы

20-й век характеризуется бурным развитием научно-технического прогресса, приведшим к появлению большого количества физических и химических агентов в среде обитания человека. Значительная часть из ннх обладает мутагенным и тератогенным действием на человека, что в свою очередь может привести к росту наследственной патологии, изменению предрасположенности к ряду болезней, к увеличению частоты рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) и повлиять на его жизнеспособность и репродуктивную функцию.

Защиту наследственности человека от последствий загрязнения внешней среды, в том числе произошедших в результате аварий на атомных станциях и химических предприятиях, нельзя обеспечить без постоянного контроля за наследственной изменчивостью в популяциях человека, т.е. генетического мониторинга.

В этом направлении проделана большая работа, главный итог которой - создание обшей концепции генетического мониторинга с использованием эпидемиологического, цитогенетического, биохимического, молекулярно-генетического, клинико-генетического методов (Н.П.Бочков и др., 1975; Н.П.Бочков, 1977; 1984; Н.П-Дубинин, КХВ.Пашин, 1978; Ю.П.Алтухов, 1981; Н.М.МоЬгетуявег,

М.Н.МеЫег,1980; Дж.В.Нил, 1981);

Эпидемиологические исследования относят к наиболее экономичным методам, позволяющим получить большой материал по динамике исследуемой патологии.

Одним из наиболее экономичных и удобных в исполнении способом слежения за мутационной изменчивостью является умет поражений внутриутробного развития. Использование для определения динамики мутабильности частоты мертворождаемости и спонтанных абортов нерационально, в связи с низкой генетической компонентой 'первых-и .неполною» учета последних .'(спонтанные аборгы в

большинстве случаев протекают в первые 12 недель беременности вне медицинских учреждений) (Н.П.Кулешов, 1979; Н.П.Бочков, 1984). Учет частоты рождения детей с ВПР наиболее объективно отражает интенсивность мутационного процесса (Н.П.Бочков, 1984; Н.П.Кулешов, Шрам, 1985).

Использование ВПР в качестве индикатора вредного влияния факторов окружающей среды на человека определяется довольно высокой частотой этой патологии. Так, у новорожденных суммарно она составляет 2% и более, среди умерших детей - 23-25%.

На территории бывшего СССР первые системы регистрации ВПР, как способ контроля за загрязнением окружающей среды и проведения эпидемиологических исследований, созданы в начале 70-х годов.

Регистрация ВПР проводилась разными методами:

1) текущей регистрацией ВПР путем учета всех форм ВПР, "модельных форм" ВПР, нескольких форм ВПР (Г.ИЛаиок с соавт., 1984; ДЛ.Николаев, 1986; Е.Н.Антипенко, ПЛ.Алексеенко, 1951; ЕН-Аитипеико, Н.Н.Когут, 1991; Б.Я.Резник ¿ соавт., 1992).

2) ретроспективным методом по архивным документам лечебных учреждений (Н.П.Бочков с соавт., 1984; Н.П.Дубннин и В.А.Дюков, 1990; -Н.И.Крккунова с соавт., 1991; Л.П.Сычева с соавт., 1990; В.Д.Суржиков с соавт., 1991; В.В.Вертай с соавт., 1991; Э.Н.Хунутдинова с соавт., 1991); по официальным статистическим данным органов здравоохранения (Н.П.Бочков, А.Е.Романенко, 1991); по результатам интервью и анкетирования (И.В.Николаева, 1986).

Большая часть работ по мониторингу ВПР, проведенных* на территории нашей страны, основывается на ретроспективной оценке частоты рождения детей с ВПР.

Изучение взаимосвязи загрязнения окружающей среды и частоты рождения детей с ВПР проводилось в ряде регионов бывшего СССР (СНГ): России, Украины, Белоруссии и др. Однако, отсутствие единого методического подхода к учету ВПР привело к несопоставимости

данных, получаемых разными исследователями (диапазон частот ВПР в разных работах довольно широкий - от 4,27 до 55,0 на 1000 новорожденных), что п свою очередь не позволяет судить о реальной ситуации, которая складывается а экологически неблагоприятных регионах.

Проведенный анализ литературы показал, что для правильной оценки частоты рождения детей с ВПР должны быть использованы единые методические подходы при проведении учета н регистрации ВПР.

Цея^ работы: - оценка разрешающей возможности ретроспективного метода при мониторинге частоты рождения детей с ВПР . по документам медицинских учреждений и условий его применения.

Задачи исследования;

- разработать методические подходы при ретроспективном анализе динамики частоты рождения детей с ВПР по документам различных медицинских учреждений;

- создать основы для функционирования регистра ВПР (с использованием нозологических форм Международного регистра ВПР);

- апробировать методические подходы по учету ВПР в разных регионах;

- оценить степень достоверности данных о частоте рождения детей с ВПР в отдельно взятых учреждениях;

оценить объективность предлагаемого подхода ретроспективного метода учета частоты рождения детей с ВПР как индикатора мутагенных и тератогенных эффектов.

Научная новизна В работе впервые проведена оценка возможности использования ретроспективного метода учета ВПР по медицинской документации всех родовспомогательных и лечебно-

профилактических учреждений (родильных домов, поликлиник и патологоанатомичесхнх отделений).

Показано, что полная информация о частоте рождения детей с ВПР ретроспективным методом может быть получена при комплексном анализе медицинской документации по многочисленным источникам информации. Использование трехступенчатой регистрации ВПР позволило впервые использовать Международный регистр, т.е. тот же ' перечень учитываемых нозологических форм ВПР.

Обоснована система регистрации рождения детей с ВПР в динамике, включающая различные источники информации, исключающая гипердиагностику частоты ВПР.

Основные принципы системы апробированы при учете частоты рождения детей с ВПР в 3-х экологически неблагоприятных районах России.

Практическая значимость На основе разработанной и апробированной системы регистрации рождения детей с ВПР подготовлены к печати "Методические указания по учету ВПР". Внедрение результатов исследования в практику позволит создать единую систему регистрации и учета ВПР на территории РФ, что является необходимым при оценке влияния факторов внешней среды на наследственность человека

Установленные частоты ВПР в исследуемых регионах, могут быть использованы как базовые частоты для проведения в дальнейшем текущей регистрации ВПР

Отмеченная "пучковость" некоторых форм ВПР в ряде районов РФ, требует дальнейшего наблюдения за данным районом дня выявления этиологических факторов в возникновении высоких часгот ВПР.

Положения выносимые на защиту:

1. Возможности и ограничения использования ретроспективного метода оценкй частоты рождения детей с ВПР по медицинской документации всех родовспомогательных и лечебно-профилактических учреждений.

2. Оценка степени достоверности результатов мониторинга ВПР по документам медицинских учреждений за различные временные промежутки.

3. Возможность сравнительного анализа частот ВПР при ретроспективном методе в различных регионах.

Апробация работы состоялась на: 1. Заседании кафедры медицинской генетики ММ А им.И.М.Сеченова (апрель, 1996 г.); 2. Межлабораторном научном семинаре МГНЦ РАМН (май, 1996 г.).

Исследование складывалось из двух основных этапов: <.

1. разработки системы регистрации ВПР для наблюдения за частотой ВПР с использованием ретроспективного метода сбора информации;

2. получения базовых частот ВПР в экологически неблагополучных регионах и анализ их колебаний за период исследования.

Для . выполнения первого этапа (разработки системы) были проанализированы имеющиеся в литературе (отечественной и зарубежной) данные по учету ВПР. Анализ этих данных позволил предложить систему, основывающуюся на использование множественных источников информации. и нозологизашш регистра ВПР.

Исследование проведено в трех регионах Российской Федерации, характеризующихсявысокой = концентрацией на их территории химических промышленных предприятий: Тульской области (г. Новомосковск (Н.)) и Московской области (городское и сельское население Люберецкого (Л.) и Клинского (К.) районов).

При исследовании соблюдался ряд правил.

1) Регистрация ВПР проводилась у всех живо и-мертворожденных (старше 22 недель беременности, массой тела > 500г).

2) В созданный регистр включены 19 нозологий ВПР используемых в Европейском регистре: анэнцефалия, spina bifida, энцефалоцеле, гидроцефалия, микротия, расщелина неба, незарашение губы, врожденные пороки сердца, атрезия пищевода, атрезия ануса, гипоспадня, редукционные пороки конечностей, полидактилия, омфаллцеле (грыжа пупочного канатиха), гастрошизис, диафрагмальные грыжи, агенезия и дисгенезия почек, синдром Дауна, множественные врожденные пороки развития.

3) Для получения максимально точной и полной информации о рождении ребенка с ВПР ретроспективный анализ медицинской документации проводился во всех родовспомогательных и лечебно-профилактических учреждениях (поликлиники, детские больницы, патологоанатомические отделения) города (района).-

Объективными источниками для получения необходимой информации являлись следующие медицинские документы:

в родильных домах - истории родов /форма 0.96/у/, истории развития новорожденных /форма 0.97/у/;

в поликлиниках - медицинские амбулаторные харты /форма

0.25/у/;

в больницах - истории болезни (ф.003);

в патологоанатомических учреждениях - протоколы патологоанатомических вскрытий (ф.ГМ13/у) и акт судебно-медицинской экспертизы (ф-N У-301).

4) После выявления детей с ВПР из всех источников информации (родильных домов, полихлиник, патологоанатомических отделений) проводилась проверка каждого случая рождения ребенка с ВПР (по фамилиям, по диагнозам, по месту жительства).

5) На каждый выявленный случай рождения ребенка с ВГ1Р заполнялась стандартная карта "Учетная карта" из медицинских документов.

Учетная карта .

Город (район)__Фамилия__Имя_

Год рождения_месяц_число_ Год смерти_месяц_число__

Пол: М; Ж. Родился: живым; мертвым

Диагноз:

(родильного дома)_____

(поликлиники)__

(патологоанатомического отделения)_'__

6) Для эффективного использования полученного материала на

оснопе "Учетной карты" в режиме Clarione была создана база данных, позволяющая сортировать и хранить вносимую информацию.

7) Диагноз ВПР четко соответствовал нозологическим формам регистра. В случае выявления дефектов невральной трубки (анэнцефалия, spina bifida, энцефалоцеле), при следующих сочетаниях в диагнозе: анэнцефалия и spina bifida, порок регистрировался только ь графе анэнцефалия, при диагнозе - spina bifida н гидроцефалия - в графе spina bifida.

При учегс врожденных пороков сердца (ВПС) (в нашем «.„следовании учитывались все формы ВПС) в случае выявления его в родильном доме и без дальнейшего подтверждения, данные случаи не уч»ггывались. Это связано с тем, что. ВПС наиболее подвержены гипердиагностике.

8) Ряд демографических показателей (рождаемость, возраст {уожении, распределение новорожденных по полу, детская смертность) выкопировывались из журналов регистрации рождений, рожениц, а также из журналов патологоанатомического вскрытия.

Материалом для второго этапа работы послужил анализ частоты рождения детей с ВПР в Новомосковске (за 15 лет - 395 случаев), в Люберецком районе ( за 11 лет - 375 случаев), в Клинском районе (за 12 лет -181 случай).

Сравнение частоты рождения детей с ВПР, степени выявляс-мости ВПР в разных медицинских учреждениях, в разных регионах,. проводилось с помощью методов вариационной статистики.

Для оценки динамики рождения детей ^ ВПР был использован подход предложенный Н.П.Бочковым, И.К.Волковым (1995), позволяющий провести оценку изучаемого процесса в регионах.

Используемый подход основывался:

1. на построении модели (рассматривался класс полиноминальных моделей);

2. на выборе оптимального варианта модели (использовался одни из наиболее жестких критериев - критерий Колмогорова-Смирнова* Тюрина):

3. на популяционно-генегичсском анализе частот ВПР у новорожденных.

В соответствии с предложенным подходом были идентифицированы наилучшие математические модели, отражающие тенденции динамики частот ВПР в исследуемых регионах, -соответствующие 95% маргинальным доверительным интервалам и с уровнем значимости X - 0,05. Эти модели позволили вычислить возможные средние, минимальные и максимальные значения прироста частот ВПР на 1000 новорожденных в год.

Ртлшти цтелсдоряичч и их обсуждение

Разрешающая возможность ретроспективного метода учета ВПР

Для установления истинной или максимально к ней приближенной частоты детей с ВПР используют либо данные наиболее надежной системы учета ВПР (регисгры), либо многочисленные источники информации.

В исследуемых нами регионах не существовало специализированных регистров, поэтому в данном исследовании для

определения частоты ВПР ретроспективным методом был предложен альтернативный подход, основанный на сборе информации при работе с документацией всех медицинских учреждений обследуемого региона.

В исследования использовалась документация всех лечебио-профилактическнх учреждений, в которых мог наблюдаться ребенок с ВПР, или п котором могла сохраниться на него документация, что в большей степени гарантировало от гиподиагносгики ВПР.

Оценка частоты ВПР по документам родильных домов, поликлиник и патологоанатомических отделений показала различную стгоет» тплявлясмостм в исследуемых регионах по разным медицинским учреждениям.

Как видно из табл. 1, в родильном доме, в разных регионах первично выявляется только от 40,8% до 62,7% новорожденных с ВПР. В поликлиниках первично выявляется от 19 до 65% детей с ВПР, а по ПЯтологоанатоМическотделению от 27 до 53%.

Таблица 1.

Первичная выявляемость ВПР в исследумых районах по разным медицинским учреждениям

Район Родильные дома Поликлиники Пат-анат. отделения

Новомосковск 63,2% 54,7% 42,8%

Люберцы 47% 65,5% 27,2%

Клин 41% 19,3% - 53,6%

Прослежг.панне за ребенком по медицинской документации поликлиник и патологоанатомических отделений позволило выявить дополнительные случаи детей с ВПР не зарегистрированных в документах родильных домов (табл. 2).

Таблица 2.

Число детей с ВПР в исследуемых районах

Район Всего выяв- Дополни- Дополни- Число детей

лено депгей с тельно вы- тельно вы- с ВПР по

ВПР по до- явлено но- явлено но- всем

кументам вых случаев вых случаев медицинским

родильного детей с ВПР детей с ВПР учреждениям

дома по поликли- по пат. ана-

никам томическому

отделению

Новомосковск 250 - (63,2%) 120-(30,4%) 25 - (6,4%) 395 - (100%)

Люберцы 166 - (47%) 179.(50%) 11 - (3%) 356.(100%)

Клин 74 - (41%) 20.(11%) 87 - (48%) 181 -(100%)

Дополнительно анализ документации поликлиник и детеэсих больниц выявляет еще от 11% до 50,2% детей с ВПР по разным регионам.

Анализ документов в латологоанатомических отделениях позволяет выявить вновь от 3% до 48% дополнительных случаев ВПР.

Если бы оценка частоты рождения детей с ВПР проводилась только по материалам родильных домов, то она составила бы в Новомосковске - 9,24; в Люберцах - 7,2; в Клину • 4,3 на 1000 новорожденных. Таким образом, использование многочисленных источников информации дало более точное представление о частоте рождения детей с ВПР, увеличивая частоту ВПР выявляемую по родильным домам в 2 и более раз, которая составила в Новомосковске -14,7; в Люберцах 15,5? в Клину - 10,6 на 1000 новорожденных (табл. 3).

Таблица 3.

Регистрация ВПР в разных медицинских учреждениях на 1000 новорожденных.

Райоь Родильные дома Поликлиники Патологоана томические отделения Суммарная частота детей с ВПР

Новомосковск 9,3 3,0 6,2 14,7

Люберцы 7,2 10,! 4,2 15,5

Клин 4.3 2.0 5,6 10,6

Для сравнения выявляемости ВПР по медицинской документации в различных регионах было определено 10-тн летне (с 1983 по 1992 годы), с разделением его на 2 пятилетки.

При анализе первичной выявляемости ВПР в разные временные

промежутки, были получены следующие данные, представленные в табл.4 а, б, в.

Таблица 4 а.

Относительная доля первично выявленных ВПР в разных

медицинских учреждениях, в разные годы в Новомосковске

Годы Всего ВПР Родильный дом Поликлиники Патологоанатоми-чсское отделение

число ВПР относительная доля, % число ВПР относительная доля, % число ВПР относительная доля, %

1983-87 134 91 67,91 79 58.95 52 38,80

1988-92 172 115 66,86 93 54,06 67 38,95

Таблица 46.

Относительная доля первично выявленных ВПР в разных медицинских учреждениях, в разные годы в Люберцах

Годы Всего ВПР Родильный дом Поликлиники Патологоанатомн-ческое отделение

число ВПР относительная доля, % число ВПР относительная доля,0/© число ВПР относительная доля,%

1983-87 162 72 44,44 89 54,93 46 28,39"

1988-92 156 83 53,20 115 73,71 42 26,29

Таблица 4 в.

Относительная доля первично выявленных ВПР в разных медицинских учреждениях, в разные годы в Клину

Годы Всего ВПР Родильный дом Поликлиники Патологоалатоми-ческое отделение

число ВПР относительная доля,% число ВПР относительная доля,% число ВПР относительная доля, %

1983-87 91 36 39,56 1 1,09 61 67,03

1988-92 79 37 46,83 33 41,77* 26 32,91*

*) Различия достоверны (Р< 0,002) по сравнению с периодом 19831987гг..

Таким образом, анализ степени выявляемое«! ВПР в обследуемых регионах за различные временные интервалы позволил выявить статистически значимую разницу в выявляемое™ ВПР по поликлиническим и патологоанатомическим отделениям в Клину.

Ретроспективный метод может нести в себе неточность получаемой информации и неполноту учета ВПР в связи с плохой сохранностью документации, т.е. на частоту выявляемости ВПР

ретроспективный методом влияет временной интервал до начала

исследования.

В табл. 5 приведено сравнение подтверждаемостн ВПР по документам поликлиник, по двум временным промежуткам времени до 1988 года и после 1988 года.

Таблица 5.

Зависимость подтверждаемое™ ВПР по документам поликлиник в разныевременные промежутки

Районы до 1988 года после 1988 года

но»0москш1сх 45,05 35,65

Люберцы 6,94 54,21*

Клин 2,77 37,83*

*) Различия достоверны (Р<0,002) по сравнению с периодом до 1988 года.

()1мечаемое увеличение доли подтвержденных диагнозов ВПР, аыанляеммх по документам поликлиник после 1988 года, объясняется пуншей сохранностью 4 документации в ближайшее к началу исследования время » этом медицинском учреждении.

Таким образом, выше приведенные данные свидетельствуют: I) об ограниченности применения ретроспективного метода учета ВПР только по документам родильных домов. Для полноты учет« необходимо прослсжиианне за ребенком по поликлиникам, детский болышцам а в случае смерти, патологоапаюмическим отделениям; 2) отмечаемая различная степень выявляемости ВПР в разных мелипмнехих учреждениях и регионах указывает скорее на особенности ведения и хранения медицинской документации, чем на истинные частоты ВПР. Следовательно, глубина исследования при ретроспективном методе сбора информации на должна превышать 5 летний период, потому что потери увеличиваются с глубиной исследования. *

и

Регистр и часто™ детей с ВПР

Используемый спектр нозрлогий ВПР в нашем исследовании (¿достаточно чегким фенотипическим проявлением) позволяет проводить сравнение с данными Международного регистра.

Сложность задач при попытке оценить изменения мутационного уровня обусловлена тем, что мутации вообше. а новые мутации в особенности, представляют собой события, большинство из которых существует в популяции в скрытом виде, многие могут характеризоваться клиническим полиморфизмом, в то время как одни и те же клинические формы - генетической гетерогенностью.

Несмотря на то, что наиболее точно регистрируются и подвержены незначительным колебаниям пороки с четким фенотипическим проявлением, в проведенном нами исследовании было установлено, что при ретроспективном анализе медицинской документации по всем лечебно-профилактическим учреждениям потери информации в родильных домах происходят также и за счет пороков с четким фенотипичесхим проявлением. Так, полидактилия не регистрируется в родильных домах в 26% случаев.

Использование трехступенчатой регистрации позволяет охватить различные нозологические формы ВПР, проявляющиеся е разные сроки развития ребенка.

Как уже было сказано выше, возможна гипердиагностика врожденных пороков сердца (ВПС)- В связи с этим, если диагноз ВПС, поставленный в родильном доме, не подтвердился в поликлиниках или патологоанатомических отделениях, то этот новорожденный нами исключался из итогового списка детей с ВПР. Такие случаи составили от 9 до 22% в разных районах.

Показано, что дополнительно в поликлиниках и патологоанатомических отделениях выявляется наибольший процент ВПС, гидроцефалии, агенезии и дисгенезии почек, а также ряд пороков с четким фенотипическим проявлением (полидактилия, редукционные пороки конечностей и др).

It

При сравнении частот ВГ1Р с данными Международного регистре, нами было отмечено увеличение частот следующих пороков: в Новомосковске - редукционных пороков конечностей (РПК). в Люберцах * врожденной гидроцефалии (ВГ) (табл. 6).

Известно, что при ВГ увеличение размеров головы может происходить и постнатально. Эти случаи относят к поздно диагностируемым случаям ВГ, что увеличивает общую частоту данного порока. По данным EUROCAT от 24 до 40% ВГ диагностируется после 1-й недели жизни ребенка. В нашем исследовании минимальный возраст ребенка на момент постановки диагноза составил 2 недели, а максимальный - 2, 3 месяца. Процент.поздно диагностируемых случаев в нашем исследовании составил 65% ( из 81 случая ВГ 52 выявлены впервые в поликлиниках и детской больнице). Частота детей с В Г по данным родильных домов и патологоанатомических отделений • 1,4 на 1000 нУр, что также превышает диапазон частот ВГ Международного регистра.

Агенезия почек (отсутствие одной почки) в Люберецком районе была установлена вновь в 10 случаях в возрасте от 5 до 7 лет, по данным УЗИ

Эти данные подтверждают необходимость наблюдения за детьми не только в период новорожденное™, но и дальнейшее слежение за состоянием их здоровья.

Отмеченные высокие частоты некоторых форм ВПР моту/ служить примером "пучковостм" ВПР в исследуемых регионах и требовать дальнейшего изучения полученных эффектов, которое может быть осуществлено, по нашему мнению, или дальнейшим накоплением материала "текущей регистрацией", или проведением анкетирования или опроса родителей на предмет более точного выявления этиологической взаимосвязи между частотой ВПР и интенсивностью как мутагенных, так и тератогенных воздействий.

Таблице б..

Частоты ВПР по нозологическим формам (на 1000 новорожденных)

Нозологические Ново- Люберцы Клин Международные

формы московск частоты

Анэнцефалия 0,33 0,21 - 0.08-1,84

Spina bifida 0,89 0.82 0,29 0,18-1,75

Энцефалоцеле 0,11 0,08 - 0,03-0,32

Гидроцефалия 0,74 3,43 0,35 0,21.0,85

Микротия 0,26 0,13 0,17 0,01-0,64

Расщелина неба 0,22 0,30 0,40 0,26-1,01

Незаращение губы 0,89 0,34 0,23 0,51 - 1,63

Врожденные пороки сердца 4,65 5,17 3.79 5,00-7,00

Атрезия пищевода 0,14 0,03 0.П . 0,04-0,36

Атрезия ануса 0,03 0,13 0,11 0,14-0,48

Гипоспадия 0,44 0,56 0,70 0,23-2,97

Редукционные пороки конечностей 1,04 0,34 0,75 0,31-0,80

Полидактилия 1,00 0,52 0.93 0.40-1.18

Омфалоцеле 0,26 0,08 0,05 0.08-0,39

Гастрошизис 0,22 0,08 0.11 0,04-0,23 '

Диафрагмальные грыжи 0,33 0,17 0,11 0,03-0,44

Агеиезияи дисгенезия почек 0,11 0,47 0,02-0,41

Синдром Дауна 1,56 0,69 0,46 0,52-1,49

Множественные врожденные пороки развития - 1,41 1,82 1,92 0,90-2,4 ^ - '

По данным Е1ЖОСАТ наибольший удельный вес в структуре ВПР занимают пороки конечностей - 26% и пороки сердца - 22%. В нашем исследовании в структуре ВПР наибольший удельный вес занимают ВПС - от 31,64% до 35,9%, МВПР - от 9,5% до 18,2%, пороки конечностей - от 13,8% до 15,9% и гидроцефалия - от 11,7% до 22,19%. Сходные результаты получены л в других исследованиях (Г.И.Лазюк, 1984).

В Новомосковске в структуре ВПР первое место занимают

воождеаные пороки сердца, составив 31,64% от всех форм, второе место

занимают МВПР и синдром Дауна, составляя 9,5% и 10,6% • / (соответственно), третье место зршмают пороки конечностей,

представленные редукционными пороками (7,0%) и полидактилией

(6,8%).

В Люберцах в структуре ВПР первое место занимают врожденные порохи сердца, составляя 33,4%. второе место занимает гидроцефалия -22,19%, третье место - МВПР -11,7%,

В Клину первое место занимают ВПС, составляя 35,9%; второе место занимают МВПР; составляя 18,2%, третье месго занимают пороки конечностей, из них: 8,8% - полидактилия, 7,1% - редукционные пороки конечностей.

Таким образом, использование 19 нозологических форм ВПР позволило нам провести сравнение с данными Международного регистра и выявить "пучковость" по отдельным нозологическим формам.

Мониторинг частоты ВПР в экологически неблагоприятных районах на основе ретроспективного метода сбора информации

В данной работе была проведена оценка динамики частоты ВПР в трех экологически неблагополучных районах России.

Проведенный статистический анализ учета частоты ВПР в динамике показал устойчивый временной тренд в сторону увеличения частоты рождения детей с ВПР по всем трем районам (рис. 1а, б,в).

1Í

Н^Ьггот ' Гт1ПРив -~ít Г" i-fCCr *

;—rv?

¿^■¿■■■¿Ч» ¿ ¿¡ЛЙ ^¿У? ■•■ to ; aHîo 'Ж'Чк Ьэ£

l]?ft£r«A _______

aiBnpnf 1 ^ ^

4—4.

ш,

■ ¿i l : , •y"'.';t .

-1-H-»-я-

тг

—i__i.iii

-•so

---{■•-—h—

,Yi~H .-rH—f--b-kr i -H-'

♦ i M-T

L-

' К ^ bi .nmZ

] ■Частота ".¡&ПР на

;. ,:и/Р ~2S

-—-кЦ

"■РйГТ&Г

]Клик__

<А

МО

s

Ti

""'{¡Г" t'?"й'к"'л s? "PT.fo $4.....¿г.

ГО«».'

, -I.

,~4

В Новомосковске среднее значение прироста частот ВПР в год на 3000 новорожденных составляет 1.3428, минимально возможное значение прироста 0.5727 и максимально возможное значение прироста 2.1136 (рис.1 а).

В Люберецком районе среднее значение прироста частот ВПР в •год на 1000 новорожденных составляет 2,2768, минимально возможное значение прироста 0,8502 и максимально возможное значение прироста 3,7034 (рис. I б).

В Клинском районе диапазон изменения скорости возрастания

ятагстт з пределах от 0,57 до 2,59 ид IG00 новорожденных ежегодно (рис. 1 в).

В нашем исследовании на основании ретроспективного анализа медико-статистических документов объяснить Факт увеличения частоты ЭПР влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды нельзя, так как теоретически ожидаемая величина распространенности ВПР по нашим данным, была в 2 раза ниже в начальный период наблюдения (1979г .) . чем по данным регистра в Европейских странах, а к концу наблюдаемого периода" (1993г.) теоретически ожидаемая частота событий достигла уровня таковой в других странах. Проведенная комплексная оценка частоты рождения детей с ВПР по документам медицинских учреждений в период с 1988 по 1992 годы показала, что выявляемого» ВПР по медицинским учреждениям широко колеблетсяж исследуемых регионах. В то асе время, анализ документации за эти годы должен был объективно отражать частоты детей с ВПР, поскольку с 1988 года для публикации данных по медицинской статистике в России уже были сняты ограничения, сохранность документов в течение 5 лет в медицинских учреждениях хорошая.

Часгота рождения детей с ВПР в период с 1988-1992 годы в Н. составила - 24,55, в Л. -15,52, а К. -13,81 на 1000 новорожденных.

• Отмечается статистически значимое различие по частоте ВПР между отдельными городами (Н. - Л. -1= 4,1, р < 0,002; Н. - К. -1= 4,61, р< 0,002).

По нашему мнению разница о данкых по частоте рождения детей с ВПР может быть объяснена уровнем диагностики и регистрации детей с ~ВПР. Причины указанных различий вытекают из особенностей ведения и хранения медицинской документации в различных районах.

Использование документации всех медицинских учреждений, в которых мог наблюдаться ребенок с ВПР и в котором должна сохраняться его медицинская документация, казалось бы должны гарантировать от недоучета детей с ВПР при проведении ретроспективного метода исследования. Однако, отмеченный нами размах данных по частоте рождения детей с ВПР как в целом, так и по разным источникам информации с 1988 по 1992 годы, в городах с одинаковой степенью загрязнения окружающей среды, и мало отличающихся друг от друга по демографическим и социально-экономическим показателям, указывают на ограниченность ретроспективного метода в оценке динамики частоты ВПР.

Возможно, что в тех регионах, где система здравоохранения работала на протяжении многих лет стабильно, что было показано на примере выявляемости ВПР в Новомосковске за периоды 1983*1987 и 1988-1992 , полученное увеличение частоты рождения детей с ВПР в меньшей степени зависит от методических погрешностей ретроспективного метода.

Применение любого метода регистрации должно предусматривать получение точных оценок частот ВПР, так как колебания в уровне выявления, диагностики и регистрации ВПР в сравниваемых группах могут привести к возникновению ложных корреляций и, следовательно, неправильной оценке влияния мутагенных факторов на частоту возникновения ВПР.

Таким образом, проведенное исследование показало, что разрешающая возможность использования ретроспективного метода сбора информации по частоте ВПР на основе медицинской, документации родильных домов, поликлинических и патологоанатомических отделений высокая, однако колебания в уровне

выявляем ости ВПР, сохранности и ведения документации ограничивают использование ретроспективного метода в оце;«е динамики частоты ВПР. Полученные увеличения частоты рождения детей с ВПР за исследуемый период времени следует рассматривать в качестве предварительных данных. Для правильной оценки изучения взаимосвязи интенсивности загрязнения окружающей среды и частоты ВПР необходимо дополнительно проводить текущий учет и регистрацию детей с ВПР по строгим международным критериям в Учение первого года жизни ребенка, т.е. трсбустуя создание' действующих рсгисгров ВПР. Полученные ретроспективным методом данные можно использовать как базовые часгбты.

Выводы

1. Полная информация о частоте рождения детей с ВПР при ретроспективной оценке может быть получена только при комплексном анализе медицинской документации родильных домов,

поликлинических и патологоанатомических отделений, с поименным сопоставлением каждого выявленного случая ВПР.

2. Использование трехступенчатой регистрации ВПР позволяет максимально охватить различные нозологические фермы ВПР, проявляющиеся в разные сроки развития ребенка. Гипердиагностика ВИР при этом исключается.

3. Комплексный анализ частоты ВПР по Документам разных медицинских учреждений позволяет выявлять "пучкопосгъ" различных

• форм ВПР в обследуемых регионах. Так, выявлены высокие частоты редукционных пороков конечностей в Новомосковске, гидроцефалии в Люберцах.

4. Установлена различная первичная выявляемость детей с ВПР по родильным домам, поликлиникам, патологоанатомическим отделениям в разных регионах

5. Частоты ВПР в исследуемых регионах с 1988 по 1992 годы различны и составляют: в Новомосковске - 24,55, в Люберцах - 15,52, в Клину - 13,81 на 1000 новорожденных. Установленные различия в

частотах рождения детей с ВПР в • близких по экологическим и демографическим показателям районах могут быть объяснены особенностями ведения и хранения документации, различной квалификацией медицинских работников в диагностике ВПР.

6. Использование ретроспективного метода по документам медицинских учреждений для оценки динамики частоты ВПР за длительный промежуток времени затруднено из-за неодинаковой диагностики ВПР, их регистрации и сохранности медицинской документации.

7. Для правильной оценки взаимосвязи загрязнения окружающей среды м частоты рождения детей с ВПР необходимо дополнительное проведение текущего учета и регистрации ВПР.

Список опубликованных работ

1. Бочков Н.П., Катосова Л.Д, Панасюк H.H., Жученко H.A. и др. Мониторинг врожденных пороков развития и микроаномалий в городе с химической промышленностью. В сб.: Теоретические и прикладные Проблемы медицинской генетики. Вып. 1. М., 1993, с. 55-61.

2. Кучма В.Р., Миннибаев Т.Ш., Дьяконова О.М., Жученко H.A. и др. Состояние здоровья детей проживающих на экологически неблагополучных территориях // Гигиена и санитария, 1993, № 11, с. 3841.

3. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Жученко H.A., Кириллова Е.А. и др. Врожденные пороки развития в структуре смертности детей из района с развитой промышленностью Н В сб. Экология и здоровье, приложение к журналу Педиатрия, 1994. с. 54-56.

4. Жученко H.A., Кузнецова Е.А., Погодин В.И., Шведова И.Н. Мониторинг врожденных пороков развития в химически загрязненных городах. Тезисы // Генетика. Приложение, 1994, т. 30, с. 52.

5. Бочков Н. П., Поду нова Л.Г.. Кириллова Е.А., Катосова Л.Д., Жученко H.A. и др. Опыт построения регистра учета рождения детей с врожденными пороками развития в России II В сб. Здоровье населения и среда обитания ГКСЭН РФ. 1995. № 8, с. 4-10,

и

6. Бсчков Н.П, Жученко H.A., Кириллова Е.А. Мониторинг врожденных пороков развития в г. Люберцы Московской области II Российский Вестник Перинатологии и Педиатрии, 1996, № 2, с. 20-22.

7. Жученко H.A., Катосова Л.Д. Разрешающие возможности ретроспективного анализа частоты рождения детей с ВПР по документам медицинских учреждений. Тезисы: конференции "Мутагены н канцерогены окружающей среды: Проблемы антимугагеноа", Казань, 1996, с. 54.

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Подп. к печати 25" 1 ?6 Заказ 1^0 Тираж. 00 жх