Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Регуляторно-адаптивные возможности организма женщин в ближайшем послеоперационном периоде после миомэктомии в зависимости от операционного доступа

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Регуляторно-адаптивные возможности организма женщин в ближайшем послеоперационном периоде после миомэктомии в зависимости от операционного доступа"

На правах рукописи

Сергеева Елена Владимировна

РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИН В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОПЕРАЦИОННОГО ДОСТУПА

03.03.01 - физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 1:1 £.Р 1-Ы

005013216

Краснодар - 2012

005013216

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Мин-здравсоцразвития России).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Покровский Владимир Михайлович; доктор медицинских наук Пономарев Владислав Викторович.

Официальные оппоненты:

Хананашвили Яков Абрамович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России), заведующий кафедрой нормальной физиологии; Сторожук Александр Петрович, доктор медицинских наук, муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Родильный дом (МБУЗ Роддом), главный врач.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 4 апреля 2012 года в 12 час. на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан " d " 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор —~ Шейх-Заде Юрий Решадович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Миома матки является одним из наиболее распространенных (2535%) невоспалительных гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста 30-45 лет. (Е.М. Вихляева с соавт, 1982, 2000, И.С. Сидорова, 2003).

В настоящее время основным видом лечения миомы матки является хирургический (Г.М. Савельева, 2007). В практике при миомэкгомии используются как лапароскопический, так лапаротомный хирургические доступы.

В доступной литературе мы не нашли сведений об объективной оценке влияния вида оперативного доступа на регуляторно-адаптивные возможности (РАВ) организма женщин в ближайшем послеоперационном периоде.

РАВ оперированных женщин можно оценить с помощью пробы сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) (В.М. Покровский, 2003,2010).

Проба СДС, как способ оценки РАВ организма, применена во многих исследованиях (В.М. Покровский с соавт., 2003, 2010, И.И. Куценко, Е.Г. Чернобай, 2002, Е.Г. Потягайло, Е.В. Харитонова, 2000, И.И. Борисова с соавт., 2000, А.Г. Похотько с соавт., 2000а, В.Г. Абушкевич с соавт., 2000, И.Г. Красивская, 2001, Е.П. Клипко, 2005 и др.).

Однако в литературе отсутствуют данные об использовании метода СДС для определения хирургической тактики лечения и прогноза продолжительности послеоперационного восстановительного периода у женщин при миомэкгомии.

Актуальность таких исследований обусловлена возможностью сопоставления степени восстановления регуляторно-адаптивного статуса (РАС) женщин в ближайшем послеоперационном периоде при разных оперативных доступах. Это позволит оценить медицинскую и экономическую эффективность и выбрать наиболее оптимальный вид оперативного доступа в зависимости от исходного индекса регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС).

Цель исследования: оптимизация выбора хирургического доступа при миомэкгомии посредством оценки влияния оперативного вмешательства на регулярно-адаптивные возможности организма.

Задачи исследования

1. Разработать программно-аппаратный комплекс (ПАК) для определения параметров СДС с целью оценки РАВ организма.

2. Отобрать для исследования категорию женщин с миомой матки, которым показана миомэктомия.

3. Оценить РАВ организма женщин в до и послеоперационном периодах при лапароскопическом и лапаротомном хирургических доступах при наличии и отсутствии сопутствующей патологии и разных формах миомы.

4. Установить возможность использования метода СДС для выбора хирургического доступа.

5. Изучить клинические аспекты миомэктомий, проводимых разными хирургическими доступами, и оценить преимущества лапароскопии в сравнении с лапаротомией.

6. Определить типы продолжительности послеоперационного восстановительного периода в зависимости от динамики параметров СДС и вида хирургического доступа.

7. Оценить медицинскую и экономическую эффективность выявления РАВ организма женщин в прогнозе послеоперационного восстановительного периода при разных видах хирургических доступов.

Новизна результатов исследования. В работе впервые:

- разработан и внедрен программно-аппаратный комплекс (ПАК), "Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека" (Патент № 86860 В.М Покровский и др., 2009.), используемый для определения параметров СДС в целях оценки РАВ;

- предложен новый подход к оценке эффективности хирургического доступа при миомэктомии посредством уточнения влияния используемых хирургических доступов на РАВ возможности женщин;

- представлен анализ клинических аспектов хирургического лечения миомы матки при разных оперативных доступах и продолжительности послеоперационного восстановительного периода;

- впервые показано, что автоматизированный системно-когнитивный анализ (АСК-анализ) информационных моделей позволяет оце нить возможность использования параметров СДС для характеристики РАВ организма в целях прогнозирования длительности послеоперационного восстановительного периода.

Теоретическая значимость исследования. Полученные в работе новые данные и факты расширяют представления о значимости и информативности метода СДС при определении РАВ организма женщин при миоме матки. Предложенный в работе подход по совершенствованию описания процесса СДС на базе комплексного использования автоматизированного СДС-тестирования и АСК-анализа позволяет более четко и многопланово моделировать процесс описания сердечно-дыхательного синхронизма у человека и существенно расширяет сферу его применения в разных направлениях медицины.

Практическая значимость исследования заключается в возможности использования метода СДС для определения РАВ у женщин при миоме матки для оценки эффективности вида хирургического доступа.

Автоматизированный системно-когнитивный анализ (АСК-анализ) информационных моделей, позволяет оценить возможность использования параметров СДС для характеристики РАВ организма с целью прогнозирования длительности послеоперационного восстановительного периода.

Методика оценки РАВ, используемая в работе, отличается простотой, кратковременностью выполнения, отсутствием противопоказаний и осложнений для больных и вместе с тем обладает высокой информативностью при применении ее в практической работе гинекологов, как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Структура и объем работы

Диссертация состоит: из введения, аналитического обзора литературы, описания программы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 149 страницах, включает 26 таблиц, 15 рисунков, 5 приложений. Указатель литературы содержит 197 литературных источников, из них 148 - на русском, 49 - на иностранных языках.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной в работе целью и сформулированными задачами выбрано 90 пациенток, которые обследованы согласно протоколу "ведения больных с лейомиомой матки", утвержденному Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 14.01.2005 г. Для оперативного вмешательства отобрали 60 пациенток, которым миомэктомия проведена разными хирургическими доступами (лапаротомным - 30, лапароскопическим - 30). Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики [Г.Ф.Лакин, 1980] с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (±т) и показателя достоверности различий (р).

Для получения достоверной информации в отношении определения степени влияния хирургического доступа на параметры СДС измерение проводилось в три этапа. На первом этапе в выборку вошли все категории пациенток, у которых определялись параметры СДС в дооперационном периоде и на 3-й сутки после операции. Далее устанавливалась интенсивность влияния изучаемых характеристик на продолжительность послеоперационного восстановительного периода в зависимости от хирургического доступа с помощью технологии и методов АСК-анализа (Е.В. Луценко, 2002). На втором этапе из выборки исключены женщины с наличием сопутствующей патологии. Выделены группы больных с разными формами

локализации опухоли относительно толщи миометрия (интрамуральная, субсерозная на широком основании и на ножке), требующие разной лечебной тактики их ведения. На третьем этапе отобраны женщины, оперированные лапаротомным доступом, которым проведены замеры параметров СДС на 8-е сутки после операции.

Для комплексной оценки компенсаторных возможностей женщин с миомэктомией, проведенной разными хирургическими доступами, применены механизмы, лежащие в основе СДС, при котором во взаимодействии участвуют две важнейшие функции: вегетативная и сердечно-дыхательная (В.М. Покровский с соавт., 2010).

Для обеспечения получения объективной информации при проведении исследования разработан ПАК, позволяющий регистрировать факт синхронизации дыхательного и сердечного ритмов (рисунок 1).

а). Технология применения метода б). Внешний вид программно-аппаратного профессора В.М.Покровского комплекса (ПАК) СДС-тестирования

Рисунок 1. Технология автоматизированного СДС-тестирования

Суть последнего включала в себя: предъявление пациенту стимула, за-зависящего от результатов, получаемых по ходу тестирования, разработку методики его применения в клинической практике с использованием метода СДС.

Комплекс технических средств. Техническое обеспечение ПАК включает прибор "ВНС-микро", разработанный компанией "Нейрософт", и персональный компьютер, работающий под управлением ОС Windows, с установленной авторской программой "СДС-тестирование". В тестировании участвуют врач, контролирующий процесс исследования, и пациент, у которого определяются параметры СДС. Данные тестирования автоматически заносились в базу данных (БД), а результаты тестирования визуально выводились на экран монитора персонального компьютера (ПК). БД, созданная таким образом, позволила представить все исходные характеристики в однотипной количественной форме и эффективно применять АСК-анализ, обеспечивающий единообразное качественно-количественное описание и интерпретацию исследуемых характеристик.

Суть АСК-анализа состоит в том, что он математически осуществляет системное компьютерное моделировании процессов, происходящих в

изучаемой предметной области, предполагающей наличие объекта исследования и факторов, влияющих на его состояние и развитие.

В работе исследованы три состояния объекта (женщины с миомой матки) при разных продолжительностях послеоперационного восстановительного периода. Факторами, определяющими продолжительность послеоперационного периода, явились: параметры СДС, возраст, оперативный доступ, наличие сопутствующей патологии, клинические, диагностические критерии и др.

Реальная продолжительность послеоперационного восстановительного периода у пациенток определялась на основании скорости репаратив-ных процессов, происходящих в организме оперированной женщины. Первые 1-3 дня при отсутствии осложнений, как правило, происходит заживление раны первичным натяжением, что соответствует I состоянию (I классу) объекта. В последующие 3 дня, т.е. в течение 4-7 суток наблюдается восстановление функции органа, что соответствует II состоянию (II классу) объекта. Затем, в течение трех дней, т.е. на 7-9 сутки в III состоянии (III классе) восстанавливаются общие функции организма.

АСК-анапиз позволяет учитывать, как степень влияния единичного фактора, так и их суммарное влияние на восстановление у женщин функционального состояния организма, оцениваемого их РАВ.

В таблице 1 представлено суммарное влияние факторов, существенно влияющих на перевод организма в желаемое состояние.

Таблица 1 - Ценность градаций описательных шкал для решения задач

прогнозирования и принятия решений _(в таблице дана часть выборочной совокупности) _

№ Наименования градаций описательных шкал Ценность признаков в битах Суммарная Ценность признаков

в битах В %

1 РАЗНИЦА В ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДИАПАЗОНА: {-2.00, 5.00! 0,272 0,272 3,477

г ЯП-ДЛИТЕЛЬНОСТЬ РАЗВИТИЯ СДС НА МАКС.: (18 00, 29.00} 0,223 0,495 6,324

з #[51- ДИАПАЗОН СИНХРОНИЗАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ:( 1.00, 8.00} 0,206 0,702 8,957

4 ГРУБЫЙ МИНИМУМ: (93.00, 107.00} 0,202 0,903 11,530

«Г31-МИН. ГРАН.ДИАП.СИНХР.: (93.00, 107.00} 0,186 1,090 13,909

6 ВД-МАКС.ГРАН.ДИАП.СИНХР.: (103.00, 118.00} 0,186 1,276 16,288

Определение наиболее значимых (существенных) признаков (факторов) позволило в последующем формировать вышеназванные классы (состояния), продолжительность лечения с учетом вклада каждого изучаемого параметра (его числового значения) в формирование продолжительности послеоперационного периода.

Это дало возможность в дальнейшем построить типичные кривые для каждой продолжительности послеоперационного восстановительного пе-

риода, которые, наряду с другими диагностическими критериями, позволили прогнозировать метод оперативного доступа в дооперационном периоде (см. рисунок 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенный сравнительный анализ параметров СДС при миомэкто-миях, выполненных двумя хирургическими доступами при наличии и отсутствии сопутствующей патологии, разных формах локализации миомы относительно толщи миометрия позволил выявить следующие закономерности.

Среди женщин, страдающих миомой матки и одновременно сопутствующей патологией (анемией), при выполнении миомэктомии лапароскопическим доступом не выявлена четкая закономерность изменений параметров СДС в до и послеоперационном периодах (таблица 2).

Таблица 2 - Основные параметры СДС до и после миомэктомии в зависимости от ввда хирургического доступа у женщин с наличием сопутствующей _патологии (железодефицигная анемия) М ± ш _

Параметры Сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) Вид хирургического вмешательства

Лапароскопия (анемия средней степени тяжести) ■ Лапаротомия (анемия легкой степени тяжести)

до операции после Операции ДО операции после операции

1 2 3 4

1. Диапазон синхронизации в кардио-респираторных циклах в минуту 9,57 ±0,20 Р1<0,001 10,47 ±0,18 Рг<0,05 14,25 ±0,13 Рз<0,001 5,25 ±0,10 р4<0,001

2. Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазоне в кардиоциклах 13,66±0,51 р1>0,05 11,71 ±0,23 Р2<0,01 14,03 ±0,2С Рз<0,001 15,35 ±0,31 р4<0,001

3. Величина ИРАС 47,4±1,78 р,<0,01 61,07± 1,73 Р1<0,01 80,3±1,95 р,<0,01 31,2±0,85 Р1<0,01

Р1 - показатель достоверности между столбцами 1 и 3; рг - между столбцами 1 и 2; рз - между столбцами 2 и 4; р4 - между столбцами 3 и 4.

Наиболее значимым показателем СДС, характеризующим РАВ женщин явился диапазон синхронизации, который достоверно увеличился (на 9 %) в послеоперационном периоде. Аналогичные данные получены после расчетов ИР АС, величина которого, при наличии сопутствующей патологии в случае лапароскопического доступа, до операции, соответствовала удовлетворительным адаптационным возможностям, что объясняется наличием у женщин анемии средней степени тяжести, а после операции -хорошим. Это позволило заключить: увеличение диапазона синхронизации

в послеоперационном периоде при лапароскопическом доступе у этой категории больных можно, вероятно, объяснить удалением миоматозных узлов, определяющих клинику дооперационного периода, которая характеризовалась недостаточными функциональными возможностями организма и в дооперационном периоде соответствовала удовлетворительному уровню ИРАС.

Лапароскопический доступ является малотравматичным методом хирургического лечения, степень влияния которого на РАВ женского организма значительно меньше, чем патология, обусловленная миомой матки.

При лапаротомном доступе и наличии сопутствующей патологии в дооперационном периоде величина ИРАС относилась к категории "хороший", что объясняется попаданием в выборку женщин с наличием анемии легкой степени тяжести.

В послеоперационном периоде имело место снижение величины ИРАС и наблюдался переход его в критерии "удовлетворительный" (31,2). Следовательно, лапаротомный доступ оказывает наиболее сильное влияние на РАВ женщин с миомой матки, чем основная и сопутствующая патология. Аналогичный анализ, проведенный у женщин с миомэктомией при отсутствии сопутствующей патологии, позволил заключить следующее (таблица 3).

Таблица 3 - Параметры СДС до и после миомэктомии без сопутствующей патологии в зависимости от вида хирургического доступа (М±т)

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) Вид хирургичгского вмешательства

лапароскопия лапаротомия

до операции после операции. до операции После операции.

1 2 3 4

1. Диапазон синхронизации в кар-циореспираторных циклах в минуту 10,93 ±0,10 р,<0,01 12,53 ±0,12 Р2<0,001 11,37 ± 0,14 рз<0,001 4,63 ±0,10 Р4<0,001

2. Длительность развития синхрони->ации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах 15,83 ±0,48 Р1<0,001 17,27 ±0,72 р2<0,1 12,40 ±0,14 Р3<0,5 16,53 ±0,35 Р4<0,001

3 Величина ИРАС 70,6 ±1,2 Р1<0,01 79,7 ±1,77 р,<0,01 86,6 ±1,44 Р1<0,01 28,6 ±0,69 Р1<0,01

Р1 - показатель достоверности между столбцами 1 и 3; рг - между столбцами 1 и 2;

рз - между столбцами 2 и 4; р4 - между столбцами 3 и 4.

Диапазон синхронизации и ИРАС в послеоперационном периоде при лапароскопическом доступе, как и у женщин при наличии сопутствующей патологии, не только не уменьшились, а даже достоверно увеличились, соответственно, на 14 % (р2<0,001) и 12 %.

Длительность развития синхронизации на минимальной границе также достоверно увеличилась на 9 %. Достоверных изменений по другим показателям, характеризующим СДС, при отсутствии сопутствующей патоло-

гии не выявлено. Следовательно, лапароскопический доступ у пациенток при отсутствии сопутствующей патологии является малотравматичным методом хирургического лечения, практически не влияющим на адаптационные возможности женского организма.

Аналогичный анализ, проведенный при лапаротомном доступе и отсутствии сопутствующей патологи, выявил в послеоперационном периоде снижение диапазона синхронизации на 59 %, рост длительности развития синхронизации на минимальной границе на 33 %. ИРАС у вышеназванной категории женщин в дооперационном периоде был достаточно высоким и попал в разряд "хороший"; в послеоперационном периоде снизился до 28,6 и попал в разряд "удовлетворительный".

Результаты анализа параметров СДС у женщин с разной локализацией миомы (интрамуральная, субсерозная на широком основании и на ножке) подтвердили закономерность, выявленную при наличии и отсутствии сопутствующей патологии. В частности, у женщин с интрамуральной лейо-миомой при лапароскопическом доступе в послеоперационном периоде диапазон синхронизации вырос на 13 %, длительность развития синхронизации на минимуме - на 30 %, а ИРАС снизился на 8 %. При этом последний как до, так и после операции относился к категории "хороший" (таблица 4).

Таблица 4 - Основные параметры СДС с интрамуральной лейомиомой небольших размеров с анемическим синдромом

Показатели СДС Лапароскопия М±т Лапаротомия М±т

ДО операции после операции ДО операции после операции

1. Диапазон синхронизации 10,9010,28 р<0,05 12,4±0,37 р< 0,05 10,9±0,48 р< 0,05 4,5±0,25 р< 0,05

2. Длительность развития синхронизации на минимальной границе 15,5±0,95 р< 0,05 20,3±1,28 р< 0,05 19,4+0,46 р< 0,05 18,1±1,39 р< 0,05

3. Индекс регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) 91±4,86 р<0,01 83,5±4,74 р<0,01 87,9646,52 р<0,01 36,1±2,9 Р< 0,01

При лапаротомном доступе в послеоперационном периоде наблюдалось снижение диапазона синхронизации на 58 %, длительности развития синхронизации на минимальной границе - на 7%. ИРАС из категории "хороший" в дооперационном периоде (87,96), после операции перешел в категорию "удовлетворительный".

Среди женщин с субсерозной лейомиомой на широком основании (таблица 5) в послеоперационном периоде при лапароскопическом доступе наблюдался рост диапазона синхронизации на 12 %, увеличение длитель-

ности развития синхронизации на минимальной границе на 7 %. Категория ИР АС не поменялась и осталась в шкале "хороший".

Таблица 5 - Основные параметры СДС у женщин с субсерозной _лейомиомой на широком основании_

Показатели СДС Лапароскопия, М±т Лапаротомия, М±т

ДО операции после операции ДО операции после операции

1. Диапазон синхронизации 11,б±0,29 р< 0,001 13,0±0,43 р<0,01 12,7±0,28 р<0,01 6,4±0,37 р<0,01

2. Длительность развития синхронизации на минимальной границе 25,2±1,13 р< 0,05 27,2±1,23 р< 0,05 18,9±1,0 1 р< 0,05 21,1±1,2 р< 0,05

3. Индекс регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) 54,2±2,5б р<0,01 55,2± 2,4 р< 0,01 88±5,59 р<0,01 33,8±2,91 р<0,01

При лапаротомном доступе в послеоперационном периоде диапазон синхронизации снизился на 50 %, длительность развития на минимальной границе синхронизации возросла на 24 %. ИРАС из категории "хороший" перешел в категорию "удовлетворительный" и снизился на 38 %. Среди женщин с субсерозной лейомиомой на ножке (таблица 6) при лапароскопическом доступе в послеоперационном периоде зарегистрированы рост диапазона синхронизации на б %, снижение длительности развития синхронизации на минимальной границе на 11 %, ИРАС - на 6%. При этом как в до, так и послеоперационном периодах он остался в категории "хороший".

Таблица 6 - Основные параметры СДС у женщин с субсерозной лейомиомой на ножке

Показатели СДС Лапароскопия М±т Лапаротомия М±т

до операции после операции до операции после операции

1. Диапазон синхронизации 10,3±0,21 р< 0,05 11±0,26 р< 0,05 14,1 ±0,44 р< 0,05 6,2±0,32 р<0,05

2. Длительность развития синхронизации на минимальной границе 15,6±1,45 р<0,01 13,8±0,58 р<0,01 19,2±0,87 р< 0,01 14,4±0,78 р< 0,01

3. Индекс регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) 100,2±4,43 р< 0,05 93,8±4,61 р< 0,05 96,7±6,29 р<0,05 53,1±3,55 р< 0,05

При лапаротомном доступе в послеоперационный период отмечалось снижение диапазона синхронизации на 56 %, длительности диапазона синхронизации на минимальной границе на 25 %, ИРАС на 45 %. Полученные данные подтвердили закономерности функционального состояния женского организма, зависящие в значительной мере от травматичносги хирурги-

ческого лапаротомного доступа, снижающего адаптационные возможности женского организма.

Результаты анализа параметров СДС, полученные при сопоставлении послеоперационного периода женщин, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступами выявили четкую закономерность снижения диапазона синхронизации при лапаротомном доступе, в сравнении с лапароскопическим, на 50 %, роста длительности развития синхронизации на минимальной границе на 4 %, величины регуляторно-адаптивного индекса на 64 %.

При лапаротомном доступе на 8 сутки после операции восстановление функционального состояния женского организма еще не происходит, что подтверждено повторными расчетами ИР АС.

Последний у данной категории женщин относился к разряду "удовлетворительный" (47,5) и оказался ниже, чем в дооперационном периоде у них на 31 %. (таблица 7).

Таблица 7 - ИРАС у женщин с миомой матки, оперированных лапаротомным доступом на 8 сутки после операции М± т

Параметры СДР До лапаротомии После лапаротомии

Диапазон синхронизации 8,3 ±0,17 р<0,01 2,9 ±0,21 р< 0,01

Длительность синхронизации на мин. границе 11,9 ±0,84 р< 0,01 6,1 ±0,65 р< 0,01

Индекс регуляторно-адаптивного статуса 69 ±3,1 р<0,01 47,5 ±2,49 р< 0,01

Это позволило спрогнозировать продолжительность послеоперационного периода восстановления функционального состояния женского организма после миомэкгомии при лапаротомном доступе - не менее 9-ти суток.

На основании вышеприведенного анализа можно заключить, что восстановление РАВ организма после миомэкгомии в послеоперационном периоде у женщин, оперированных лапароскопическим доступом происходит значительнее быстрее (3-5 дней), чем при лапаротомном (7-9 дней).

По результатам анализа клинических аспектов женщин с разными формами миомы матки определены основные диагностические критерии, к которым относится: альгодисменорея (у 50 % женщин), болевой синдром (100 %), меноррагии (42 %), анемия (50 %), сопутствующая соматическая патология (3 %) и др.

Основными критериями восстановления функционального состояния женщин при двух видах хирургического доступа и разной продолжительности послеоперационного периода явились: интенсивность болевого синдрома (23 % в первые 3 дня - лапароскопия, 83 % в первые 6 суток - лапа-ротомия), нормализация показателей периферической крови (93 % в первые 3-е суток - лапароскопия, 87 % в течение 6-ти суток - лапаротомия),

нормализация работы кишечника (100 % в первые трое суток - лапароскопия, 100 % в первые 4 дня - лапаротомия), антибактериальная терапия (7 % в течение 5 дней - лапароскопия, 17 % в первые 5 дней и последующие двое суток у 2 % женщин - лапаротомия), наркотические анальгетики только при лапаротомии в 33 % случаях в первые 1-2 дня.

Оперативная тактика при лапаротомии предполагает: удаление субсерозных миоматозных узлов на ножке лигированием и рассечением ножки, а также с помощью электрохирургических методов и вапоризации при мелких узлах.

При интрамуральных миомах и субсерозных узлах на широком основании применяются: лигирование свободной соединительной ткани между капсулой и миометрием, а также непрерывный шов по концентрической окружности для закрытия мертвого пространства (ложа миоматозного узла) и проведение перитонизации субсерозным швом.

Тактика лечения разных форм миомы при лапароскопии предполагает: отсутствие гормональной подготовки к операции для предупреждения нарушения дифференцировки тканей, использование электрокоагуляции при удалении миоматозных узлов диаметром менее 1 см без наложения эндош-ва, наложение эндошва при удалении интерстициальных миоматозных узлов диаметром более 1 см для формирования в дальнейшем полноценного рубца на матке и уменьшения риска развития разрыва матки в родах, извлечение миоматозных узлов путем морцелляции или через кольпотомный разрез.

Дополнительными критериями преимущества лапаротомного и лапароскопического доступов явились: средняя продолжительность операции (при лапаротомном доступе составила 60 мин., при лапароскопическом -40 мин.), кровопотеря (150 мл. — лапаротомия, 60 мл. — лапароскопия), восстановление репаративных процессов (лапаротомия - 8-9 сутки, лапароскопия- 4-5).

Результаты исследования позволили оценить приоритетность лапароскопического оперативного доступа перед лапаротомным. Это, прежде всего, оптическое увеличение при визуализации анатомических структур, возможность создания полноценного гемостаза и как, следствие, минимизация кровопотери, снижение интенсивности послеоперационных болей, более легкое течение послеоперационного периода, малая травматичность оперативного вмешательства, снижение интенсивности послеоперационного спаечного процесса, отсутствие осложнений, связанных с разрезом передней брюшной стенки, косметический эффект, возможность сохранения репродуктивной функции, сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и ранняя реабилитация.

Применение АСК-анализа позволило: установить взаимосвязи между изучаемыми параметрами, определяющими РАВ жене кого организма, и интегральным показателем - разной продолжительностью послеопераци-

онного восстановительного периода при двух видах хирургического доступа; выявить наиболее значимые показатели, влияющие на РАВ женщин при лапароскопии и лапаротомии.

Так, основными факторами, формирующими короткую продолжительность послеоперационного восстановительного периода, суммарная величина которых составляет около 90 % являются: вид оперативного доступа, диапазон синхронизации до и после операции, длительность развития СДС на минимальной и, в меньшей степени, на максимальной границах, разница в длительности диапазона, минимальная и максимальная границы диапазона синхронизации, а также максимальная длительность СДС.

Основными факторами, формирующими среднюю продолжительность послеоперационного периода (их суммарная степень влияние составила около 55 %) являются: вид оперативного доступа, диапазон синхронизации до и после операции, минимальная и максимальная границы диапазона синхронизации, длительность развития СДС на максимальной и минимальной границах, максимальная длительность СДС.

Основным факторами со значительным влиянием на формирование 79-дневной продолжительности послеоперационного восстановительного периода, суммарная величина которых составила более 67 % являются: вид оперативного доступа, возраст, наличие сопутствующей патологии, диапазон синхронизации до и после операции, минимальная и максимальная границы диапазона синхронизации, длительность развития СДС на максимальной границе.

При продолжительном (7-9 дней) восстановительном периоде имело место значительное (- 8,8 %) отрицательное влияние, тормозящее продолжительность максимальной длительности синхронизации СДС, а, следовательно, и ее укорочение. Значимое влияние сопутствующей патологии в данном классе обусловлено тем, что в нем сконцентрировано наибольшее число женщин, имеющих различные соматические заболевания.

Вышеприведенный анализ позволил установить: максимальная длительность СДС явилась наиболее существенным фактором, определяющим короткую и продолжительную длительность при разных классах послеоперационного восстановительного периода. При этом степень положительного ее влияния на формирование короткого восстановительного периода составила - 7,7 %, среднего - 1,8 %. При продолжительном (7-9 дней) восстановительном периоде зарегистрировано значительное (- 8,8 %) отрицательное влияние, тормозящее продолжительность максимальной длительности синхронизации, а следовательно, и укорачивающее данный процесс. Описанный выше анализ позволил построить графическое отображение параметров СДС (интервалограммы) для 3-х типов классов послеоперационного восстановительного периода (рисунок 2).

1 Модель [3-5 суток]

R-Rcw.

SPP

ЧJ

40 80 в0 120 140

100 120 140 160 <ж-

II Модель [5-7 суток]

R R сек

и ,

-М

100 120 1Й « /¡о

III Модель [7-9 суток)

I i

00 80

20.0 1 55.5 11.9 В 82.0

И1 И Р! И!

го *0 ВО 80 103 120 '-40

100 120 140 I60

Параметры СДС: 1 - уровень исходной ЧСС. 2. - точный минимум (минимальная граница диапазона синхронизации). 3 - точный максимум (максимальная граница диапазона синхронизации). 4 - диапазон синхронизации. 5 - длительность развития СДС на мин. 6 - длительность развития СДС на мак. 7 - длительность восстановления на мин. 8 - длительность восстановления на мак. 9 - разность мин. граница - исходная ЧСС. Этапы СДС: [1] - исходная (фоновая) ЧСС, [2] - развитие синхронизации, [3] - сердечно-дыхательный синхронизм, [4] - восстановление ЧСС до исходных значений (по В.М Покровскому [1]) Рисунок 2 - Интервалограммы параметров СДС, типичных для длительности послеоперационного восстановительного периода в 3 -5 дней (I Модель), 5 -7 дней (II Модель) и 7 - 9 дней (III Модель)

Их использование на практике вместе с другими диагностическими критериями позволяет врачу-гинекологу прогнозировать продолжительность послеоперационного восстановительного периода для конкретной пациентки путем сравнения ее интервалограммы, полученной при съеме СДС, с эталонными интервалограммами. При этом по мере увеличения длительности послеоперационного восстановительного периода закономерно убывает площадь фигуры представляющей длительность СДС.

Проведенный системно-когнитивный анализ и построенные графики могут быть использованы для прогноза продолжительности послеоперационного периода, а следовательно, и быстрого выбора вида оперативного доступа по параметрам СДС у женщин с миомой матки.

Экономический анализ за 6 месяцев (128) историй болезни женщин, оперированных лапароскопическим (64) и лапаротомным (64) методами, выявил разницу в затратах на лечение при лапароскопическом доступе, составляющую 756861 рубль. Это подтвердило экономическую эффективность короткой продолжительности послеоперационного восстановительного периода, которая имела место при лапароскопическом оперативном доступе.

ВЫВОДЫ

1. Разработан программно-аппаратный комплекс, позволяющий в автоматическом режиме на основе анализа параметров СДС оценить регу-ляторно-адаптивные возможности организма.

2. Регуляторно-адаптивный статус, наряду с общеклиническими показателями, явился фактором, способствующим выбору оперативного доступа при проведении миомэктомии.

3. Определена тактика ведения женщин с миомой матки при лапароскопии, особенностями которой явились: отсутствие гормональной подготовки в дооперационный период, электрокоагуляция без наложения эн-дошва миом диаметром менее 1 см, наложение эндошва при интерстици-альных миоматозных узлах диаметром более 1 см, использование мор-целляции или кольпотомного разреза для извлечения миоматозных узлов.

4. При лапароскопическом доступе в послеоперационном периоде ре-гуляторно-адаптивные возможности женщин с миомой матки восстанавливаются к 3-4 дню после операции, даже при наличии сопутствующей патологии.

5. При лапаротомном хирургическом доступе в послеоперационном периоде восстановление регуляторно-адаптивных возможностей женщин происходит позднее 8-ми суток, как при наличии, так и отсутствии сопутствующей патологии.

6. Преимуществами лапароскопии перед лапаротомией, наряду с быстрым восстановлением регуляторно-адаптивных возможностей, являются: возможность сохранения репродуктивной функции, минимизация крово-потери, снижение интенсивности послеоперационного спаечного процесса, отсутствие осложнений, связанных с разрезом передней брюшной стенки, косметический эффект, сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и ранняя реабилитация.

7. Установлены взаимосвязи между продолжительностью послеоперационного восстановительного периода и параметрами СДС (диапазон синхронизации, длительность развития синхронизации на минимальной границе, максимальная длительность СДС и др.), определяющими регулятор-но-адаптивные возможности женского организма в послеоперационном восстановительном периоде при разных видах хирургических доступов.

8. Данные, полученные на основе использования трех созданных с помощью АСК-анализа информационных моделей, позволили создать систему прогноза течения послеоперационного восстановительного периода, а также выявить дополнительные факторы (максимальная длительность СДС), оказывающее влияние на регуляторно-адаптивный статус женщин.

9. Предложенный в работе подход по совершенствованию анализа СДС на базе комплексного использования автоматизированного СДС-тестирования и АСК-анализа позволяет моделировать процесс описания СДС у человека и осуществлять прогнозирование продолжительности послеоперационного восстановительного периода пациента.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Луценко Е.В. Прогнозирование длительности послеоперационного восстановительного периода методом сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) с применением АСК-анализа (Часть 1) /Е.В. Луценко, Е.В. Сергеева // Политематический сетевой научный журнал КубГАУ [Электронный ресурс]. - 2010. - №10(64). Режим доступа: Ь«р://е1.киЬаего. ш/2010/10/рсШ

14.pdf

2. "Луценко Е.В. Прогнозирование длительности послеоперационного восстановительного периода методом сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) с применением АСК-анализа (Часть 2) /Е.В. Луценко, Е.В. Сергеева // Политематический сетевой научный журнал КубГАУ [Электронный ресурс]. - 2010.- №10(64). Режим доступа: Ьйр://е!.киЬавго. ги/2010/10/рсШ

15.pdf

3.Пат. 86860 Российская Федерация, МПК51 А 61 В 5/00. Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека/ Фомина (Сергеева) Е.В.; заявитель и патентообладатели: В.М Покровский, В.В. Ар-тюшков, Е.В Фомина (Сергеева), [и др.]. - №20091222616/22; заявл. 11.06.2009; опубл. 20.09.09, Бюл. № 26 - 2с.: ил.

4. Покровский В.М. Регуляторно-адаптивные возможности женского организма при миомэктомиях, выполненных разными видами хирургического доступа /В.М. Покровский, Е.В. Фомина (Серге ева), H.A. Аршинова //Вестник муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]. - 2010. - № 8(2).-13 с. Режим ÄOCTyna:http://vestnic.kmldo.ru/pdf/10/02/08.pdf

5.*Покровский В.М. Роль хирургического доступа при миомэктомии в восстановлении регуляторно-адаптивных возможностей организма в ближайшем послеоперационном периоде /В.М. Покровский, Е.В. Фомина (Сергеева) //Кубанский научный медицинский вестник. - 2010.- № 2-С.80-84.

6. Покровский В.М. Системно-когнитивный подход к прогнозированию длительности послеоперационного восстановительного периода на основе информации о пациенте, полученной методом сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) (когнитивная структуризация и формализация предметной области и подготовка обучающей выборки) /В.М. Покровский, Е.В. Фомина (Сергеева) [и др.] // Политематический сетевой научный журнал КубГАУ [Электронный ресурс]. - 2009. - №07(51). Режим доступа: http://ej. kubagro.ru/ 2009/ 07/pdf/08.pdf

7.Покровский В.М. Системно-когнитивный подход к прогнозированию длительности послеоперационного восстановительного периода на основе информации о пациенте, полученной методом сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) (решение задач прогнозирования, поддержки принятия решений и исследования предметной области) /В.М. Покровский, Е.В. Фомина (Сергеева) [и др.] // Политематический сетевой научный журнал Куб ГАУ [Электронный ресурс]. - 2009- №07(51). Режим доступа: http://ej. kubagro.ru/2009/ 07/pdf/10.pdf

8. Покровский В.М. Системно-когнитивный подход к прогнозированию длительности послеоперационного восстановительного периода на основе информации о пациенте, полученной методом сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) (синтез и верификация семантической информационной модели) /В.М. Покровский, Е.В. Фомина (Сергеева) [и др.] И Политематический сетевой научный журнал КубГАУ [Электронный ресурс].-2009. -№07 (51). Режим доступа: http://ej. kubagro.ru/2009 /07/ pdf/09.pdf

9.Пономарев В.В. Новый методический подход к изучению влияния хирургического доступа на регуляторно-адаптивные возможности организма женщины при миомэктомии /В.В. Пономарев, Е.В.Фомина (Сергеева) //Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. - М., - 2008, - С. 455.

10. Пономарев В.В. Органосохраняющие операции при лапароскопическом лечении миомы матки /В.В. Пономарев, Е.В. Фомина (Сергеева^// "Проблемы репродукции." - М., - 2008. спец. выпуск. Технологии 21 века в гинекологии. - С.234 - 235.

11. ^Сергеева Е.В. Автоматизированный системно-когнитивный анализ, используемый для углубленной оценки уровня адаптационных возможностей женщин с миомэктомией, при разной продолжительности послеоперационного восстановительного периода // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011.- № 5. - С. 145 - 150.

♦журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертацш на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Примечание. Политематический сетевой научный журнал КубГАУ с 26.03.2010 г. входит в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Подписано в печать 27.02.2012 г. Бумага офсетная Печ.л. 1,02 Тираж 120 экз.

Формат 60x84 1/16 Офсетная печать Заказ № 161

Отпечатано в типографии КубГАУ 350044, г. Краснодар, ул. Калинина, 13.