Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Морфофункциональная характеристика нейтрофильных лейкоцитов регионального кровотока женщин в послеродовом периоде и ее клииническое значение

ВАК РФ 03.00.25, Гистология, цитология, клеточная биология

Автореферат диссертации по теме "Морфофункциональная характеристика нейтрофильных лейкоцитов регионального кровотока женщин в послеродовом периоде и ее клииническое значение"

На правах рукописи

Тузлуков Игорь Иванович

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ РЕГИОНАЛЬНОГО КРОВОТОКА ЖЕНЩИН В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ И ЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

03 00 25 - гистология, цитология, клеточная биология 14 00 01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03161410

Рязань-2007

003161410

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ухов Юрий Иванович доктор медицинских наук, профессор Чикин Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чумаченко Петр Андреевич Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2007 г на заседании Диссертаци-

онного Совета Д 208 084 02 ГОУ ВПО «Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П Павлова » (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова » (390026, г Рязань, ул Шевченко, 34)

Автореферат разослан « ^ у%007 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208 084 02 Доктор медицинских наук, профессор / ММ Лапкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Длительное изучение нейтрофилов (со времени открытия И И Мечниковым фагоцитоза) и большое количество работ, посвященных онтогенезу, морфологии и функционированию этих клеток указывает на огромное значение нейтрофильных лейкоцитов в поддержании гомеостаза организма, а также на их роль в развитии и течении патологических процессов В то же время остается окончательно не выясненным вопрос об их функции в условиях физиологической нормы (Маян-ский АН, Пикуза О.И, 1993, Гребенюк АН и др, 1998, Сапрыкин ВП, 2001, Алексеев Н А , 2002, Abramson J S., Wheeler J G 1993)

В литературе недостаточно освещены вопросы системной и региональной активности нейтрофилов Изучение этого вопроса позволит выявить особенности функционирования нейтрофильных лейкоцитов при переходе их из центрального кровотока в региональный, особенно при различных состояниях органа-матки после родоразрешения Имеется только одна работа, посвященная динамике системных и регионарных показателей функциональной активности нейтрофилов (Заблоцкий В Ю. и др , 2003)

Большой интерес представляет реагирование нейтрофилов во время беременности и в послеродовом периоде Так как беременность — это физиологический процесс, при котором происходят адаптационные изменения, направленные на благоприятные исход беременности и родов, включающие все органы и системы женщины, в том числе и систему нейтрофильных лейкоцитов (Серов В Н , Стрижаков А Н , Маркин С А , 1997) Смена эндометрия в течение менструального цикла и в родах есть физиологический аналог воспаления Эти процессы относятся к «дуалистическим процессам», которые имеют все признаки болезни (альтерация, нарушение крово и лимфообращения, эксудация и пролиферация) и вместе с тем, несомненно, являются физиологической категорией При воспалении в очаг первыми и в большом количестве «приходят» сегментоядерные и

палочкоядерные лейкоциты (Серов В В , Пауков В С , 1995) Это послужило поводом для изучения функции нейтрофилов при физиологическом течении послеродового период (в условиях физиологической адаптации), так и при переходе в патологическое состояние и в частности в эндометрит

Несмотря на достижения современной медицины, проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний остается одной из актуальных в современном акушерстве В настоящее время, в условиях широкого применения антибиотиков, в связи с изменениями характера и свойств основных возбудителей, в клинической картине гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде преобладают стертые, вяло текущие формы, для которых характерно замедленное развитие патологического процесса В связи с чем, основным направлением является прогнозирование и профилактика, а также их ранняя диагностика (Гуртовой Б Л , 1997, Никонов А П , Анкирская А С , 1999, Горин ВС и др , 2001, Стрижаков А Н и др , 2004) Наличие сведений о морфологических и функциональных особенностях форменных элементов крови при хирургической, терапевтической и акушерской патологии, позволило предположить ряд закономерных изменений структуры и активности лейкоцитов в различных сосудистых регионах (центральном, общем периферическом и региональном), а также в полости матки, возникающих у женщин при нарушении инволюционных процессов в послеродовом периоде

Цель исследования: выявление морфофункциональных особенностей нейтрофильных лейкоцитов различных сосудистых регионов организма родильниц и лохий в послеродовом периоде для прогнозирования и выявления ранних форм гнойно-воспалительных заболеваний матки Задачи исследования:

1 Определить соотношения различных морфологических форм лейкоцитов в венозной крови, в капиллярной крови пальца и шейки матки и в лохиях у женщин в первые сутки послеродового периода

2 Определить состояние кислород-зависимых механизмов бактери-

цидности в венозной крови, в капиллярной крови палица и шейки матки, а также в лохиях у женщин в первые сутки послеродового периода

3 Выявить особенности морфофункциональных изменений лейкоцитов в различных сосудистых регионах и в лохиях у женщин в динамике послеродового периода при нормальном и патологическом его течении

4 Определить критерии морфофункционального состояния нейтро-фильных лейкоцитов различных сосудистых регионов для прогнозирования и ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде

Научная новизна.

Отмечен ряд особенностей изменения соотношения различных морфологических форм нейтрофильных лейкоцитов и их кислород-зависимого механизма бактерицидное™ в венозном, общем периферическом и маточном кровотоках, а также в лохиях у женщин в послеродовом периоде

Результаты проведенных исследований позволили предоставить ряд новых данных касающихся физиологического течения послеродового периода, а гак же механизмов развития послеродового эндометрита

Отмечено, что при неосложненном течении послеродового периода, как в периферическом кровотоке матки, так и в ее пристеночном слое отмечается увеличение бактерицидной активности системы нейтрофильных лейкоцитов

При нормальном функционировании нейтрофильных лейкоцитов даже наличие факторов риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний не приводит к их реализации

При развитии послеродового эндометрита обнаружено снижение резервных возможностей лейкоцитарных механизмов бактерицидности

Применен подход к изучению эндометрита с позиций концепции «дефектной функции» системы нейтрофильных лейкоцитов

Разработан лабораторный метод прогнозирования течения послеродового периода, путем определения соотношения морфологических форм

полиморфноядерных лейкоцитов и способности нейтрофилов поглощать и восстанавливать нитросиний тетразолий Практическая значимость.

Полученные результаты позволяют рассматривать морфофункцио-нальные изменения нейтрофильных лейкоцитов при неосложненном течении послеродового периода как их адаптационную реакцию к физиологически детерминированному воспалению

Полученные данные позволяют рассматривать развитие послеродового эндометрита с точки зрения концепции «дефектной функции» системы нейтрофильных лейкоцитов

Представленные результаты открывают также перспективу для более углубленного изучения изменений в системе нейтрофильных лейкоцитов при адаптационных и компенсаторных реакциях

Предложенные методы прогнозирования развития послеродового эндометрита и его профилактики используются в работе МУЗ ГК родильного дома №2 г Рязани

Положения, выносимые на защиту:

1 При переходе нейтрофилов из центрального кровотока в региональный (маточный) происходит изменение их морфофункциональной активности

2 Адаптация системы нейтрофильных лейкоцитов обеспечивает физиологическое течение послеродового периода

3 Возможность реализации факторов риска развития послеродового эндометрита зависит от функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов, в различных сосудистых регионах и особенно в матке

4 Цитоморфологическое и цитохимическое исследование системы нейтрофильных лейкоцитов является ценным диагностическим методом, позволяющим прогнозировать и объективно оценить течение послеродового периода

Внедрение результатов исследования.

Разработан и внедрен в практику лабораторный метод прогнозирования течения послеродового периода путем определения соотношения морфологических форм нейтрофильных лейкоцитов и метод профилактики послеродового эндометрита с использованием физиотерапевтического аппарата «Магофон-01» в МУЗ «Городской клинический родильный дом №2»

Результаты исследования используются при проведении практических занятий на тему «Септические послеродовые заболевания в современных условиях» на кафедре акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им акад ИП Павлова

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова (Рязань, 2006) и межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова (Рязань, 2007)

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 7 научных работ

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы В работе 22 таблицы и 37 рисунков В списке литературы 174 источников из них 122 отечественных, 52 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами было обследовано 70 женщин, родоразрешенных в клиническом родильном доме №2 города Рязани

Обследованные родильницы были разделены на 3 группы с учетом

факторов риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний и особенностей течения послеродового периода В первую группу (группу контроля, сравнения) вошли 22 женщины с нормальным течением послеродового периода и не имеющих факторов риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний Вторую группу (группу риска) составили 28 родильниц, у.которых в анамнезе, во время беременности и во время родов имелись факторы риска по развитию эндометрита- экстрагенитальная патология, хронические заболевания внутренних половых органов, длительно существующая угроза прерывания беременности, ОРЗ во 2 и 3 триместре, обострение хронического пиелонефрита, поздний гестоз, несвоевременное излитие вод, длительный безводный период, аномалии родовой деятельности В последующем клинических проявлений эндометрита после родов у этих женщин не было выявлено В качестве количественной характеристики факторов риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний использовались диагностические коэффициенты, разработанные на кафедре акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава

В третью группу включено 20 родильниц, у которых неблагоприятный преморбидный фон реализовался в клиническую картину эндометрита У этих женщин отмечалось субинволюция матки, повышение температуры и изменение характера лохий При ультразвуковом сканировании диагностированы характерные признаки эндометрита

Для решения поставленных задач нами были использованы следующие методы

1 Для оценки особенностей течения послеродового периода всем женщинам проводилось клиническое обследование (термометрия, определение частоты сердечных сокращений, состояние молочных желез, ежедневно измерялась высота стояния дна матки над лоном, характер лохий) На 4—5 сутки после родов проводилось ультразвуковое исследование матки на аппарате АЬОКА БО-ПОО

2 Клинико-лабораторные исследования проводились в соответствии с

приказом № 323 министерства здравоохранения РФ от 05 11 1998 г об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи и включали в себя общий анализ крови и мочи, микроскопическое исследование мазков из влагалища, определение биохимического профиля и состояния свертывающей системы родильниц, а также бактериологическое исследование содержимого полости матки и морфологическое исследование плаценты

3 Для выявления функциональных и цитоморфологических особенностей системы нейтрофильных лейкоцитов проводился забор крови из локтевой вены, капилляров пальца и шейки матки, а также маточных выделений из полости матки в раннем послеродовом периоде (в первые 30 минут после родов) и на 4-ые сутки после родов

Для определения функционального состояния системы нейтрофильных лейкоцитов проводилась постановка НСТ-теста по методу Парка с со-ав! , в модификации Ю И Бажоры и соавт

Цитоморфологические особенности системы нейтрофильных лейкоцитов оценивались по соотношению различных морфологических форм сегментоядерных нейтрофилов (за основу была взята классификация Сапрыкина В П (2001)) в фиксированных мазках окрашенных по методу Ро-мановского-Гимза

Статистическую обработку полученных результатов производили на компьютере при помощи программного обеспечения Microsoft Office-2000 (Microsoft Excel)

Результаты исследований и их обсуждение

При анализе результатов клинического обследования родильниц нами было выявлен ряд особенностей

Средний возраст женщин во всех группах не имел статистически достоверных различий и колебался в пределах 15—35 лет. Практически одинаковыми были и соотношения преждевременных и срочных родов, первобе-ременных и повторнобеременных, что позволило исключить влияние этих факторов на функциональную активность нейтрофилов и соотношение их

морфологических форм в исследуемых группах

При количественной оценке факторов риска развития эндометрита у родильниц группы сравнения сумма диагностических коэффициентов в среднем равнялась 1,4±0,5, что расценивалось как низкий риск развигия послеродовых гнойно-септических осложнений У женщин второй и третьей групп этот показатель составил 14±1,7 и 11,9±1,7 соответственно, что расценивалось как высокий риск развития эндометрита в послеродовом периоде В тоже время во второй группе родильниц, несмотря на высокий риск развития гнойно-воспалительных заболеваний, послеродовый период протекал без осложнений В связи, с чем можно допустить, что для развития эндометрита необходимо не только наличие факторов риска, но и изменение общей резистентности организма На это указывает и тот факт, что при гистологическом исследовании плаценты у родильниц с эндометритом в 25% случаев была выявлена восходящая инфекция, что не намного больше, чем у женщин с нереализованными факторами риска развития эндометрита (21,4%).

Таким образом, наличие факторов риска развития эндометрита еще не отражает обязательное его развитие, что допускает изыскание новых, более объективно значимых критериев

При сравнительном анализе результатов лабораторного исследования у родильниц с эндометритом послеродовый период чаще осложнялся анемией (у 50% обследованных) Кроме этого у этих женщин выявлено более высокое значение СОЭ (р<0,01), хотя учитывая колебания данного показателя в исследуемых группах (в первой группе от 12 до 42 мм/ч, во второй — 10 4-8 мм/ч, в третьей — 17—58 мм/ч), а так же указание ряда авторов (Никонов АП, 1993, Серов ВН, Стрижаков АН, Маркин С А, 1997, Чернуха Е А, 2006) на значительное повышение СОЭ после родов, даже при неосложненном его течении прогностическая значимость этого показателя, по нашему мнению, является сомнительной Было выявлено повышение количества лейкоцитов в периферической крови у обследованных родильниц, что соответствует литературным данным Но этот показатель

состояния лейкоцитарной реакции достоверно не отличался в исследуемых группах Кроме того, не было выявлено достоверных различий в содержании лейкоцитов в мазках из влагалища при различном течении послеродового периода Следовательно, определение только количества нейтро-фильных лейкоцитов в послеродовых выделениях, без учета их морфологических форм и функциональных характеристик, не в полной мере отражает фазы раневого процесса происходящего в матке

При оценке состояния свертывающей системы было выявлено некоторое увеличение тромботеста у женщин с эндометриюм (р<0,01), в то же время его результаты находились в пределах физиологической нормы Результаты остальных лабораторных исследований крови, мочи достоверно не отличались у родильниц с нормальным и осложненном пуэрперии

Отсутствие сколь значимых лабораторных отличий, при различном течении послеродового периода, при стандартном обследовании, во-первых, подтверждает мнение большинства акушер-гинекологов о преобладании стертых, вялотекущих форм эндометрита, во-вторых, дает повод к поиску более значимых критериев прогнозирования и диагностики послеродового эндометрита

На преобладание стертых, вялотекущих форм эндометрита указывают и результаты наших исследований Так в 90% случаев основным симптомом эндометрита у обследованных нами родильниц была субинволюция матки Гипертермия, изменение характера лохий встречается только у половины родильниц, а болезненность матки и ее мягкая консистенция — у 15% женщин с послеродовым эндометритом Повышение температуры выше 38°С было лишь у 4 из 20 родильниц

Роды, как естественный исход беременности, приводят к максимальной нагрузке всех систем женского организма, в том числе и системы ней-трофильных лейкоцитов

Анализ полученных данных показал, что в условиях физиологической нормы, каковой является ранний послеродовый период, нейтрофилы в общем венозном кровотоке находятся в следующих различных состояниях

активированное™ не активированное (НеА), слабо активированное (Сл А), умеренно активированное (УмА), гиперактивированное (ГпА) и состояние деградации и распада клеток (клазия)

В раннем послеродовом периоде у родильниц с неосложненным течением беременности, родов и пуэрперия соотношение морфологических форм нейтрофилов в центральном кровотоке было следующее НеА — 70,6±0,9 %, СлА — 19,4±0,6 %, УмА — 7,5±0,4 %, ГпА — 2,6±0,3 %, что несколько отличается от таковых показателей у здоровых людей Сапрыкин В П (2001) дает следующее соотношение морфологических форм нейтро-фильных лейкоцитов НеА — 60,1±1,08, СлА — 26,2±1,49, УмА — 11,5±0,95, ГпА — 2,2±0,19 Данные различия могут быть обусловлены тем, что автор обследовал здоровых доноров

Анализ крови из микроциркуляторного русла пальца, области, где нет очагов воспаления и функционально активных органов, расценивался как биоматериал отражающий общее состояние системы нейтрофильных лейкоцитов в периферическом кровотоке

В общем периферическом кровотоке (кровь из капилляров пальца) отмечается лишь тенденция к увеличению активированных форм нейтрофилов, что можно объяснить попаданием в забираемый материал более значительного количества клеток из пристеночного пула, где по литературным данным (Маянский А Н , Пикуза О И 1993, Пальцев М А , Иванов А А 1995, Гребенюк АН и др 1998, Masson PL, Heremans JF, Schonne J I 1969, Flaherty J Т., Word P A 1978) находятся нейтрофилы на том или ином этапе адгезии, которая является первой стадией реагирования нейтрофилов

Переход нейтрофильных лейкоцитов в маточный кровоток, а затем и в полость матки сопровождается увеличением их активности С той лишь разницей, что если в региональном кровотоке это увеличение происходит за счет всех морфологических форм активированности (содержание СлА составило 27,4±1%, УмА — 10,9±0,6%, ГпА — 5±0,5%, в стадии деградации — 0,56±0,2%, р<0,001), то в полости матки только за счет умеренно ак-

и

тивированных (14,8±0,6%, р<0,001), гиперактивированных нейтрофилов (7,4±0,5%, р<0,01) и клеток в стадии деградации (2,2±0,3%, р<0,001)

Известно, что регуляция сократительной функции матки осуществляется за счет нейромедиаторов и тканевых биологически активных веществ (БАВ) (норадреналин, адреналин, ацетилхолин, серотонин, гистамин, циклические нуклеотиды, простагландины, в том числе гормона окситоцин) После рождения плода и последа отмечается резкое сокращение матки, происходящее при этом, сдавление сосудов приводит к ишемизации органа, что сопровождается увеличением концентрации БАВ (серотонин, гистамин, простагландины, фактор некроза опухоли и др ) Начало инволюционных процессов в матке сопровождается увеличением (практически на 50%) количества активированных нейтрофилов в региональном кровотоке Такая активация может быть обусловлена непосредственным реагированием системы нейтрофильных лейкоцитов в миометрии, где они принимают непосредственное участие в инволюционных процессах матки, в частности, в резорбции коллагена (Чернуха Е А, 2006) Кроме того, увеличение количества активированных форм нейтрофилов подготавливает эти клетки для активного функционирования в физиологически детерменированном очаге повреждения, каковым является внутренняя поверхность матки

Наличие факторов риска развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде не сопровождалось достоверно значимыми изменениями соотношения морфологических форм нейтрофилов в различных сосудистых регионах и лохиях

У родильниц с эндометритом (3 группа) уже в раннем послеродовом периоде выявлены морфологические изменения в системе нейтрофильных лейкоцитов Так по сравнению с первой и второй группами, отмечалось достоверное снижение количества неактивированных клеток в крови из локтевой вены до 63,7±1% и общего периферического кровотока 60,4±1,4% (р<0,001) с одновременным увеличением слабо активированных их форм до 26,3±1% и 26,7±]% соответственно (р<0,001), а также появление незначительного количества нейтрофилов в стадии деградации

(0,52±0,25% и 0,74±0,23%) В капиллярной крови из шейки матки соотношение различных морфологических форм нейтрофильных лейкоцитов в доклинической стадии эндометрита достоверно не отличалось от такового у родильниц первой группы В сравнении же со второй группой при осложненном течении пуэрперия в маточном кровотоке содержание слабо активированных нейтрофилов было выше, а умеренно активированных ниже (р<0,05) В лохиях, в 1-ые сутки после родов, у женщин в доклинической стадии эндометрита наблюдалось более высокое содержание слабо активированных (33±1,3%, р<0,01) и низкое содержание умеренно активированных (10,2±0,6%, р<0,001) нейтрофилов нежели у родильниц с неос-ложненным течением послеродового периода

Если рассматривать СлА нейтрофилы как клетки находящиеся в стадии преактивации и способные подключаются к функционированию, когда функция активных клеток является недостаточной (Маянский А Н , Пикуза О Н , 1993), то их увеличение в доклинической стадии эндометрита указывает на функциональную недостаточность системы нейтрофильных лейкоцитов

Исходя из того, что уже в раннем послеродовом периоде при его различном течении имеются особенности в соотношении морфологических форм нейтрофильных лейкоцитов, был предложен метод вычисления индекса акгивированности (ИА), который позволяет прогнозировать развитие послеродового эндометрита Так, проведенный детальный морфологический анализ капиллярной крови пальца показал (табл 1), что в 1-ые сутки после родов в большинстве случаев (68,2% в первой группе и 67,9% во второй) при неосложненном течении пуэрперия ИА был ниже 0,5 В доклинической же стадии эндометрита этот показатель у 70% родильниц был выше 0,61 Таким образом, увеличение ИА более 0,61 свидетельствует о высоком риске развития гнойно-воспалительных заболеваний матки в послеродовом периоде

Таблица 1

Индекс активированности нейтрофилов в капиллярной крови пальца в наблюдениях с различным течением послеродового периода_

Диапазоны индекса 1 группа 2 группа 3 группа

активированности п % п % п %

менее 0,5 15 68,2 19 67,9 2 10

от 0,51 до 0,6 5 22,7 6 21,4 4 20

более 0,61 2 9,1 3 10,7 14 70

Несмотря на отсутствие морфологических признаков повышенной активности системы нейтрофильных лейкоцитов в венозной крови и в общем периферическом кровотоке при неосложненном течении беременности, родов и послеродового периода (по данным литературы от 13% до 40% нейтрофилов находится в состоянии активации (Таланкин В Н , Токмаков А.М , 1991, Сапрыкин В П, 2001), в наших наблюдениях этот показатель в крови из локтевой вены был в среднем 29,4%, а из пальца — 31,1%), в крови этих сосудистых регионов было выявлено значительное увеличение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и повышение активности их кислород-зависимого механизма бактерицидное™

В связи с тем, что прежде, чем восстановить нитросиний тетразолий до фармазана первый должен быть фагоцитирован нейтрофилами, то количество НСТ-положительных клеток указывает не только на количество нейтрофильных лейкоцитов способных реагировать «респираторным взрывом», но и на их количество способных к фагоцитозу, т е фагоцитарное число В венозной крови количество таких нейтрофилов составило 24+0,9% в общем микроциркуляторном русле — 27,3±1,4% (нормальное содержание НСТ-положительных клеток у здоровых доноров по данным литературы колеблется от 4 до 18% (Нагоев Б С., 1986, Маянский АН , Маянский Д Н , 1989, Михеев А Г , 1996) На повышение НСТ-теста в венозной крови после кесарева сечения указывает и ИМ Миров (1996) Это сочетается с достаточно высокой активностью ферментных систем (СЦК — 0,3-0,38) и значительным резервом бактерицидной функции нейтрофи-

лов (ИС — 2,19-2,17) Повышение фагоцитарной активности нейтрофилов в венозной и периферической крови в раннем послеродовом периоде обусловлено родовым стрессом, что согласуется с мнением ряда авторов (Му-сукова Н Т , 1997, Гребенюк А Н, 1998, Быкова А А , 2003) Количество НСТ-положительных клеток и СЦК в общем периферическом кровотоке достоверно были выше, чем в венозной крови, что обусловлено нахождением в пристеночном пуле не только нейтрофилов на различных этапах адгезии но и клеток способных к фагоцитозу при встрече с чужеродным объектом (в нашем случае с нитросиним тетразолием)

Следует отметить более высокий уровень НСТ-положительных клеток (38,9+2,3%) и СЦК (0,57±0,02) в маточном кровотоке и особенно в лохиях (50,9±1% и 0,75±0,03 соответственно) по сравнению с другими сосудистыми регионами (р<0,001) Несмотря на то, что в послеродовых выделениях происходит снижение ИС до 1,44+0,05 (р<0,001) резервные возможности системы нейтрофильных лейкоцитов остаются достаточно высокими Такая высокая фагоцитарная и ферментативная активность нейтрофилов в матке обеспечивает «физиологическое» течение раневого процесса на ее внутренней поверхности

У родильниц 2 группы, несмотря на наличие факторов риска развития гнойно-воспалительных заболеваний показатели фагоцитарной активности в раннем послеродовом периоде достоверно не отличалась от таковой у женщин контрольной группы в различных отделах сосудистого русла и лохиях (кроме ИС в капиллярной крови шейки матки, который во второй группе достоверно был выше, чем в первой)

При постановке НСТ-теста у родильниц с эндометритом уже в раннем послеродовом периоде было выявлено нарушение функционирования системы нейтрофильных лейкоцитов Это проявлялось достоверно более низким индексом стимуляции во всех сосудистых регионах (табл 2) При этом количество НСТ-положительных клеток и СЦК различных сосудистых регионов в доклинической стадии эндометрита не отличались от таковых при неосложненном течении пуэрперия Иная картина наблюдалась

в лохиях Так у женщин третьей группы в лохиях в раннем послеродовом периоде выявлен достоверно более низкий уровень НСТ-положительных клеток (41,6±2,3%) и СЦК (0,58±0,04) по сравнению с неосложненным течением послеродового периода (в первой группе количество НСТ-положительных нейтрофилов составило 50,9±1% (р<0,001), СЦК был равен 0,75±0,03 (р<-0,01), во второй группе 49,4±1,4% (р<0,01) и 0,71±0,02 (р<0,01) соответственно) При этом ИС (1,13±0,5) достоверно не отличался от такового в контрольной группе (1,26±0,07) и был ниже, чем у родильниц имеющих факторы риска развития эндометрита (1,34±0,05, (р<0,01)) Снижение резервных возможностей, показателем которых является ИС, в различных сосудистых регионах и фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов в послеродовых выделениях может быть обусловлено их вторичным повреждением, вызванным особенностями течения беременности и родов, в том числе родовым стрессом

Таблица 2

ИС в раннем послеродовом периоде (М±т)_

Группы обсле- Сосудистый регион

дованных ро- Локтевая ве- Капилляры Капилляры Лохии •

дильниц на пальца шеики матки

1 группа 2,19±0,1 2,17±0,1 1,44±0,05 1,26±0,07

2 группа 2,61±0,2 2,12±0,1 1,58±0,05 1,34±0,06

3 группа 1,31±0,09 1,32±0,09 1,22±0,09 1,13±0,05

Достоверность различий в группах

1 и 2 группы р< 0,05

1 и 3 группы р< 0,001 р< 0,001 р< 0,05

2 и 3 группы р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,01

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек всегда представляет собой обширную раневую поверхность (Чикин В Г, 1990, Тютюнник В Л , Гуртовой Б Л , 2002 и др ) В ранней фазе раневого процесса, ведущей составляющей которого является воспаление, основная роль отводится нейтрофильным лейкоцитам, которые благодаря своей ферментной активности разрушают бактерии и очищают рану, а также служат барьером против бактериальной контаминации (Кузин М И, Кос-

тюченок Б М , 1990), когда даже при наличии возбудителя в ране (у 36% родильниц контрольной группы и 10,7% женщин с нереализованными факторами риска по развитию эндометрита из полости матки выделена патогенная и условно-патогенная аэробная флора, а так же при гистологическом исследовании последа в 9% и 21,4% соответственно выявлена восходящая инфекция) не происходит развитие патологического процесса в матке В течение первых 3-4 суток после родов происходит распад и отторжение обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов Этому способствуют протеолитические ферменты и БАВ ней-трофилов, которые, во-первых, выделяются из клеток с помощью механизмов экзоцитоза, на это указывает наличие в полости матки около 15% нейтрофильных лейкоцитов в состоянии умеренной активированности, во-вторых, при распаде лейкоцитов (выявлено около 9-9,5% клеток с резко выраженными изменениями морфологии — это ГпА нейтрофилы и нейтро-филы в стадии деградации)

К 4-м суткам послеродового периода у родильниц с неосложенным его течением, а так же не имеющих факторов риска по развитию эндометрита, отмечается снижение активности системы нейтрофильных лейкоцитов по результатам морфологического исследования В венозной крови это происходит за счет уменьшения содержания СлА нейтрофилов с 19,4±0,6% до 16,3±0,8% (р<0,01), УмА с 7,5±0,4% до 5,3±0,4% (р<0,001), в общем периферическом кровотоке за счет всех морфологических форм (количество СлА клеток снизилось с 20,2±0,8% до 18±0,6% (р<0,05), УмА — с 7,9±0,4% до 5,6±0,3% (р<0,001), ГпА с 3±0,3% — до 2±0,3% (р<0,001)), а в региональном кровотоке матки только за счет УмА, содержание которых снизилось с 10,9±0,6% до 8,1±0,6 % (р<0,001) В тоже время в лохиях на фоне достоверного снижения УмА нейтрофилов (с 14,8±0,6 % до 12±0,6 %, р<0,001) отмечалось некоторое увеличение нейтрофилов в стадии деградации с 2,2±0,3% в раннем послеродовом периоде до 3,1±0,3% на 4-ые сутки после родов (р<0,05)

Изменения соотношения морфологических форм нейтрофилов у ро-

дильниц контрольной группы сочетается со снижением и их фагоцитарной активности к 4-ым суткам послеродового периода, что проявляется в уменьшении количества НСТ-положительных клеток во всех сосудистых регионах (в венозной крови с 24±0,9% до 19,3±0,6% (р<0,001), в капиллярной крови пальца с 27,3±1,4% до 22,5±1 (р<0,01), в маточном кровотоке с 38,9±2,3% до 32,9±1% (р<0,05)) и лохиях (с 50,9±1% до 45±1,6%, р<0,01) Следует отметить что, в венозной крови этот показатель приближается к таковому у здоровых людей У женщин первой группы отмечается также и снижение ферментативной активности нейтрофилов, но лишь в капиллярной крови пальца (с 0,38±0,03 в раннем послеродовом периоде до 0,3±0,02 на 4-ые сутки (р<0,05)) и шейки матки (с 0,57±0,02 до 0,43±0,02, р<0,001) Обращает на себя внимание, что в лохиях хоть и имеется снижение активности кислород-зависимых механизмов бактерицидности, но она все же остается достаточно высокой

Снижение активности системы нейтрофильных лейкоцитов на 4-ые сутки неосложненного течения послеродового периода указывает на начало второй фазы раневого процесса, во время которой происходит регенерация эндометрия за счет его базального слоя (Кузин М И, Костюченок Б М , 1990, Чикин В.Г , 1990, Никонов А П , 1993, Чернуха Е А , 2006)

У родильниц, имеющих факторы риска развития гнойно-воспалительных заболеваний, на 4-ые сутки послеродового периода, на фоне достоверного снижения активности кислород-зависимых механизмов бактерицидности, во всех сосудистых регионах, соотношение морфологических форм нейтрофилов достоверно не отличалось от такового в 1-ые сутки после родов Это указывает на повышенные требования к системе нейтрофильных лейкоцитов, в связи с наличием у этих женщин факторов риска по развитию эндометрита Важным является и тот факт, что в лохиях фагоцитарная и ферментативная активность сохраняется на уровне раннего послеродового периода, это сочетается с некоторым увеличением клеток в стадии деградации (с 2±0,2 % в 1-ые сутки после родов до 3,2±0,2 % на 4-ые сутки (р<0,001)) Сохранение активности нейтрофильных лейкоцитов к 4-м сут-

кам пуэрперия, вероятно обусловлено удлинением ранней фазы раневого процесса Однако, учитывая, что у этих родильниц отсутствуют клинические и ультразвуковые признаки реализации факторов риска, можно сделать заключение об адекватной функциональной активности системы ней-трофильных лейкоцитов, обеспечивающей «физиологическое» течение раневого процесса в матке

В условиях неполноценного функционирования нейтрофилов (снижение резервных возможностей у родильниц 3 группы) в пристеночном слое полости матки происходит нарушение процессов, связанных с очищением раневой поверхности матки Это ведет к скоплению децидуальной ткани, крови, некротических масс и разрушенных нейтрофилов в ее полости Одновременно нарушается сократительная функция матки и как следствие, задержка выделений в полости матки Последние являются хорошей средой для размножения микроорганизмов С этим видимо и связано то, что у 60% женщин с эндометритом в полости матки выявлена аэробной патогенной и условно патогенной флоры (в первой группе этот показатель равен 36,6 %, во второй — 10,7 %), а также увеличение частоты выявления смешанной флоры во влагалищных мазках до 75 % у родильниц с осложненным течением послеродового периода (в первой группе смешанная флора выявлена в 31,8 % наблюдений, во 2 — в 46,4 %)

Следует подчеркнуть, что к моменту клинических проявлений патологически протекающего процесса в матке, несмотря на достоверное увеличение (по сравнению с его доклинической стадией) НСТ-положительных клеток до 36±1,9% в венозной крови (р<0,001), 36,8±2,3% в общем периферическом кровотоке (р<0,01), 44,1±2,2% в капиллярной крови шейки матки (р<0,05), 49,3±2,1% в лохиях (р<0,05) и СЦК до 0,5±0,05 (р<0,001), 0,54±0,05 (р<0,001), 0,64±0,04 (р<0,01), 0,74±0,05 (р<0,05) соответственно (что в 1,3-2 раза выше, чем при неосложненном течении послеродового периода, р<0,001, кроме показателей бактерицидности в послеродовых выделениях, где различия не достоверны), индекс стимуляции оставался крайне низким (табл 3) Данный факт можно расценить как продолжающуюся де-

прессию кислород-зависимого механизма бактерицидное™

Таблица 3

_ ИС на 4 сутки после родов (М±гп)___

Группы обсле- Сосудисгый регион

дованных ро- Локтевая Капилляры Капилляры Лохии

дильниц вена пальца шейки матки

1 группа 2,55±0,1 2,49±0,2 1,69±0,06 1,33±0,04

2 группа 2,97±0,2 2,84±0,2 1,78±0,08 1,35±0,04

3 группа 1,15±0,09 1,21±0Д 1,08±0,06 1,06±0,04

Достоверность различий в группах

1 и 3 группы р< 0.001 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001

2 и 3 группы р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001 р< 0,001

При цитоморфологическом исследовании у родильниц с эндометритом на 4-ые сутки после родов в венозной крови и общем периферическом кровотоке содержание всех актавированных форм нейтрофильных лейкоцитов достоверно не отличалось от такового в раннем послеродовом периоде и было более чем в 1,5 раза выше, по сравнению с неосложненным течением пуэрперия (исключение составило лишь содержание УмА ней-трофилов в венозном кровотоке у родильниц третьей группы, которое достоверно не отличалось от такового во второй группе)

При переходе нейтрофильных лейкоцитов в региональный кровоток, а затем и в полость матки на фоне клинических проявлений эндометрита выявлено увеличение содержания ГпА нейтрофилов до 8,9±1,2 % (р<0,01) и 15,8±1,4 % (р<0,001), а клеток в стадии распада до 2±0,5 % и 8,3±0,6 % (р<0,001) (соответственно), что достоверно выше (р<0,01), чем при неос-ложненом течении пуэрперия

Изменения соотношения цитоморфологических форм нейтрофилов, в сторону увеличения клеток с резко выраженными изменениями морфологии, вызваны попыткой, компенсировать нарушенный кислоро-дзависимый механизм бактерицидности за счет внеклеточного воздействия содержимого гранул на раневой детрит

Согласно полученным данным изменения системы нейтрофильных лейкоцитов при неосложненном течении послеродовою периода можно

рассматривать как ее адаптацию, во-первых, к родовому стрессу, во-вторых, к формированию физиологически детерминированного очага воспаления в матке

Адаптация системы нейтрофильных лейкоцитов в послеродовом периоде проявляется в повышении ее активности Исходя из морфологического строения (Галанкин В Н, Сапрыкин В.П, 1996, Сапрыкин В П, 2001), а так же изменения содержания УмА нейтрофилов можно предположить, что именно эти клетки предназначены для непосредственного реагирования как в кровотоке, так и вне его, и именно этим клетки отводится основная роль в поддержании антиинфекционной защиты Увеличение количества ГпА клеток и клеток в стадии распада в полости матки обусловлено встречей с объектами (в частности с децидуальными клетками) которые не могут быть фагоцитированы Распад нейтрофилов приводит не только к выходу из гранул бактерицидных веществ, но и других факторов участвующих в регуляции различных компонентов воспаления

Адаптационная реакция нейтрофильных лейкоцитов в послеродовом периоде заключается так же в повышении активности кислород-зависимых механизмов бактерицидности, которая увеличивается при переходе нейтрофилов из системного кровотока в региональный, а затем непосредственно в очаг воспаления, при этом сохраняются их резервные возможности

Если рассматривать состояние системы нейтрофильных лейкоцитов в послеродовом периоде с позиций концепции ее «дефектной функции» предложенной В Н Таланкиным и А М Токмаковым (1991), то это четвертый тип ситуации, когда активность нейтрофильных лейкоцитов достаточна для подавления обычного бактериального окружения Тогда послеродовый эндометрит с позиции данной концепции — это ситуация взаимодействия вторично поврежденного нейтрофильного лейкоцита с бактериальными агентами (второй тип ситуации) При этом возбудителями чаще всего являются условно патогенные микроорганизмы Это нашло подтверждение и в наших исследованиях, так соотношение патогенных и условно патогенных микроорганизмов выделенных из полости матки у родильниц с

эндометритов составило 1 6

Трансформацию физиологически детерминированного воспаления в патологический процесс можно представить следующим образом В результате вторичного повреждения (одним из показателей которого является снижение ИС) кислород-зависимых механизмов бактерицидности ней-трофильных лейкоцитов с первых суток послеродового периода нарушается процесс очищения раневой поверхности внутри матки В результате чего происходит задержка децидуальной ткани, сгустков крови в ее полости магки Система нейтрофильных лейкоцитов, пытаясь компенсировать повреждение в ней самой, увеличивает сначало количество слабо активированных нейтрофилов, а затем и количество гиперактивированных клеток, с одновременным повышением содержания клеток с резко выраженными деструктивными изменениями Увеличение выделения содержимого гранул во внеклеточное пространство, приводит с одной стороны к некрозу децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов, микроорганизмов, а с другой к повреждению самих нейтрофилов Увеличение количества раневого отделяемого приводит к нарушению сократительной деятельности матки Внутриматочный дендрит являются хорошей средой для размножения микроорганизмов Увеличение количества последних приводит к тому, что сила бактериального воздействия превосходит возможности и так уже поврежденной системы нейтрофильных лейкоцитов В результате развивается «патологическое» воспаление клиническим проявлением, которого являет ся эндометрит

Анализ морфологических и цитохимических особенностей нейтрофильных лейкоцитов в послеродовом периоде при неосложненном его течении позволяет изучить изменения их системы в условиях адаптации к физиологически детерминированному воспалению, то есть в ситуации, когда одновременно имеются признаки и патологии и физиологического процесса

Исходя из предложенной теории, трансформации физиологически детерминированного воспаления в патологический процесс профилактика эндометрита возможна в двух направлениях 1) воздействие на систему

нейтрофильных лейкоцитов, 2) увеличение сократительной способности матки

На базе МУЗ «Городской клинический родильный дом №2» г Рязани для прогнозирования особенностей течения послеродового периода используется метод определения ИА у родильниц в раннем пуэрперии Было отобрано 10 родильниц, у которых индекс активированности был выше 0,61, те вероятность развития эндометрита составляла 70% В качестве профилактики послеродового эндометрита использовалось комплексное воздействие преформированных факторов (магнитное поле и виброакустические колебания) с помощью аппарага «Магофон-01» Процедуры проводились сразу после родов через каждые 12 часов, в общей сложности 6-8 процедур У всех родильниц послеродовый период протекал без осложнений Все женщины был и выписаны на 5 сутки

ВЫВОДЫ

1 У женщин в первые сутки послеродового периода в венозном кровотоке нейтрофилы находятся в гетерогенном, по степени активированно-сти, состоянии, с преобладанием неактивированных форм При переходе нейтрофилов в маточный кровоток и в полость матки происходит изменение соотношения их морфологических форм в сторону увеличения активи-рованности

2 В раннем послеродовом периоде фагоцитарная и ферментативная активность нейтрофилов повышена, особенно при их переходе в маточный кровоток и в полость матки

3 В динамике послеродового периода при нормальном его течении и отсутствии факторов риска развития эндометрита происходит снижение активности нейтрофильных лейкоцитов, как в системном кровотоке, так и в матке

4 При наличии факторов риска развития эндометрита на 4 сутки происходит снижение фагоцитарной и ферментативной активности нейтрофилов во всех сосудистых регионах, при этом соотношение морфологических форм нейтрофильных лейкоцитов не меняется, что свидетельствует об уд-

линение ранней фазы раневого процесса на внутренней поверхности матки

5 У родильниц с эндометритом в системном и региональном кровотоках, а так же в лохиях уже в раннем послеродовом периоде отмечаются изменения соотношения морфологических форм нейтрофилов в сторону увеличения слабо активированных нейтрофилов, что сочетается со снижением их резервных возможностей При клиническом проявлении заболевания происходят более глубокие изменения в системе нейтрофильных лейкоцитов Это проявляется в значительном увеличении гиперактивированных нейтрофилов и клеток в стадии деградации на фоне сниженных резервов кислород-зависимой бактерицидной активности

6 Вторичное нарушение кислород-зависимого механизма бактерицидное™ нейтрофилов, показателем которого является низкий индекс стимуляции, является одной из причин перехода воспаления в патологическое течение (эндометрит)

7 Индекс активированности, как показатель адаптационных процессов, и индекс стимуляции, как показатель резервных возможностей нейтрофилов, являются объективными показателями течения послеродового периода и могут использоваться для его прогнозирования и рационального ведения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение соотношения морфологических форм нейтрофильных лейкоцитов капиллярной крови (в рамках общего анализа крови) с вычислением индекса активированности позволяет спрогнозировать течение послеродового периода

2 При индексе активированности 0,61 и выше целесообразна профилактика послеродового эндометрита

3 Индекс активированности менее 0,5 указывает на низкий риск развития эндометрита

4 При индексе активированности от 0,51 до 0,6 с целью выявления резервных возможностей системы нейтрофильных лейкоцитов проводить постановку НСТ-теста

5 Профилактика послеродового эндометрита возможна с использованием преформированных факторов (физиотерапевтический аппарат «Ма-гофон-01»)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Оценка морфофункциональных особенностей нейтрофилов у женщин в послеродовом периоде // Актуальные вопросы общей патологии межрегион сб науч тр / под ред д м н , проф Ю Ю Бяловского - Рязань,2003 - С 206-208 - (Соавт Ю И. Ухов, В Г Чикин).

2 Особенности морфологии нейтрофильных лейкоцитов в послеродовом периоде // Рос медико-биол вестн им акад. И П Павлова - 2004 -№3-4-С 113-118

3 Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России сб науч тр / под ред проф МФ Сауткина - Рязань, 2004 - Вып 5 - С 157-161 - (Соавт В Г Чикин, Л М Соломатина, Е А Бутова, Л В Матвеева)

4 Эффективность немедикаментозной профилактики послеродового эндометрита // Рос медико-биол вестн им акад И П Павлова - 2004 -№1-2 -С 151-154

5 Жизненный цикл нейтрофильных лейкоцитов и клинические аспекты его изучения (обзор литературы) // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии межрегион сб науч тр / под ред д м н , проф Ю Ю Бяловского - Рязань,2005 - С 124-129 - (Соавт Ю И Ухов)

6 Морфофункциональные изменения нейтрофильных лейкоцитов при неосложненном течении послеродового периода // Материалы науч конф РязГМУ им акад И П Павлова / под ред проф В Г Макаровой -Рязань, 2005 - ЧI - С 53-55 - (Соавт Ю И Ухов, В Г Чикин)

7 Функциональная активность нейтрофильных лейкоцитов в послеродовом периоде // Материалы ежегодной науч конф РязГМУ им акад И П Павлова / под ред проф В Г Макаровой - Рязань, 2006 - 41 - С 6668 - (Соавт Ю И Ухов, В Г Чикин)

Морфофункциональная характеристика нейтрофильных лейкоци юв регионального кровотока женщин в послеродовом периоде и ее клиническое значение Автореферат

Заказ № 6276 Тираж 100 экз Подписано в печать 04 10 07г Бумага офсетная Печать ри »графическая

Отпечатано в ООО «НПЦ «Информационные технологии» Лицензия серия ПЛД № 66-16 от 20 июля 1999 г г Рязань,ул Островского,21/1 Тел (4912)98-69-84

Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Тузлуков, Игорь Иванович

Введение.

Глава I. (обзор литературы).

1. Современные представления о структуре и функции нейтрофильных лейкоцитов.

2. Методы определения функционального состояние нейтрофилов.

3. Особенности неспецифической резистентности организма в послеродовом периоде.

Глава П. Материалы и методы исследования.

Глава III. Результаты собственных исследований.

1. Клиническая характеристика контингента обследованных женщин.

2. Система нейтрофильных лейкоцитов при нормальном и осложненном течении послеродового периода.

3. Цитохимический профиль нейтрофильных лейкоцитов как показатель особенностей течения послеродового периода.

Глава IV. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Морфофункциональная характеристика нейтрофильных лейкоцитов регионального кровотока женщин в послеродовом периоде и ее клииническое значение"

Длительное изучение нейтрофилов (со времени открытия И.И. Мечниковым фагоцитоза) и большое количество работ, посвященных онтогенезу, морфологии и функционированию этих клеток указывает на огромное значение нейтрофильных лейкоцитов в поддержании гомеостаза организма, а также на их роль в развитии и течении патологических процессов. В то же время остается окончательно не выясненным вопрос об их функции в условиях физиологической нормы [2, 47,51, 58,71,83,88,123,126].

В литературе очень скудно освещены вопросы системной и региональной активности нейтрофилов. Изучение этого вопроса позволит выявить особенности функционирования нейтрофильных лейкоцитов при переходе их из центрального кровотока в региональный, особенно при различных состояниях органа — матки после родоразрешения. Мы нашли только одну работу, посвященную динамике системных и регионарных показателей функциональной активности нейтрофилов [29].

Большой интерес представляет реагирование нейтрофилов во время беременности и в послеродовом периоде. Так как, беременность — это физиологический процесс, при котором происходят адаптационные изменения, направленные на благоприятные исход беременности и родов, включающие все органы и системы женщины, в том числе и систему нейтрофильных лейкоцитов [90]. Смена эндометрия в течение менструального цикла и родах есть физиологический аналог воспаления. Эти процессы относятся к «дуалистическим процессам», которые имеют все признаки болезни (альтерация, нарушение крово- и лимфообращеня, эксудация и пролиферация) и вместе с тем, несомненно, являются физиологической категорией. При воспалении в очаг первыми и в большом количестве «приходят» сегментоядерные и палочко-ядерные лейкоциты [88]. Это послужило поводом для изучения функции нейтрофилов при физиологическом течении послеродового период (в условиях физиологической адаптации), так и при переходе в патологическое состояние и в частности в эндометрит.

Несмотря на достижения современной медицины, проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний остается одной из актуальных в современном акушерстве. В настоящее время, в условиях широкого применения антибиотиков, в связи с изменениями характера и свойств основных возбудителей, в клинической картине гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде преобладают стертые, вяло текущие формы, для которых характерно замедленное развитие патологического процесса. В связи с чем, основным направлением является прогнозирование и профилактика, а также их ранняя диагностика [25,26,28,42,56,60,61,105]. Наличие сведений о морфологических и функциональных особенностях форменных элементов крови при хирургической, терапевтической и акушерской патологии, позволило предположить ряд закономерных изменений структуры и активности лейкоцитов в различных сосудистых регионах (центральном, общем периферическом и региональном), а также в полости матки, возникающих у женщин при нарушении инволюционных процессов в послеродовом периоде.

Целью настоящей работы является выявление морфофункциональных особенностей нейтрофильных лейкоцитов различных сосудистых регионов организма родильниц и лохий в послеродовом периоде для прогнозирования и выявления ранних форм гнойно-воспалительных заболеваний матки. Для реализации цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Определить соотношения различных морфологических форм лейкоцитов в венозной крови, в капиллярной крови пальца и шейки матки и в лохиях у женщин в первые сутки послеродового периода.

2. Определить состояние кислород-зависимых механизмов бактери-цидности в венозной крови, в капиллярной крови пальца и шейки матки, а также в лохиях у женщин в первые сутки послеродового периода.

3. Выявить особенности морфофункциональных изменений лейкоцитов в различных сосудистых регионах и в лохиях у женщин в динамике послеродового периода при нормальном и патологическом его течении.

4. Определить критерии морфофункционального состояния ней-трофильных лейкоцитов различных сосудистых регионов для прогнозирования и ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Научная новизна исследования

Отмечен ряд особенностей изменения соотношения различных морфологических форм нейтрофильных лейкоцитов и их кислород-зависимого механизма бактерицидности в венозном, общем периферическом и маточном кровотоках, а также в лохиях у женщин в послеродовом периоде.

Результаты проведенных исследований позволили предоставить ряд новых данных касающихся физиологического течения послеродового периода, а так же механизмов развития послеродового эндометрита.

Отмечено, что при неосложненном течении послеродового периода, как в периферическом кровотоке матки, так и в ее пристеночном слое отмечается увеличение бактерицидной активности системы нейтрофильных лейкоцитов.

При нормальном функционировании нейтрофильных лейкоцитов даже наличие факторов риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний не приводит к их реализации.

При развитии послеродового эндометрита обнаружено снижение резервных возможностей лейкоцитарных механизмов бактерицидности.

Применен подход к изучению эндометрита с позиций концепции «дефектной функции» системы нейтрофильных лейкоцитов.

Разработан лабораторный метод прогнозирования течения послеродового периода, путем определения соотношения морфологических форм по-лиморфноядерных лейкоцитов и способности нейтрофилов поглощать и восстанавливать нитросиний тетразолий.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют рассматривать морфофункциональ-ные изменения нейтрофильных лейкоцитов при неосложненном течении послеродового периода как их адаптационную реакцию к физиологически детерминированному воспалению.

Полученные данные позволяют рассматривать развитие послеродового эндометрита с точки зрения концепции «дефектной функции» системы нейтрофильных лейкоцитов.

Представленные результаты открывают также перспективу для более углубленного изучения изменений в системе нейтрофильных лейкоцитов при адаптационных и компенсаторных реакциях.

Предложенные методы прогнозирования развития послеродового эндометрита и его профилактики используются в работе МУЗ ГК родильного дома №2 г. Рязани.

Апробация исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (2006). межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (2007).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. При переходе нейтрофилов из центрального кровотока в региональный (маточный) происходит изменение их морфофункциональной активности.

2. Адаптация системы нейтрофильных лейкоцитов обеспечивает физиологическое течение послеродового периода.

3. Возможность реализации факторов риска развития послеродового эндометрита, зависит от функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов, в различных сосудистых регионах и особенно в матке.

4. Цитоморфологическое и цитохимическое исследование системы нейтрофильных лейкоцитов является ценным диагностическим методом, позволяющим прогнозировать и объективно оценить течение послеродового периода.

Заключение Диссертация по теме "Гистология, цитология, клеточная биология", Тузлуков, Игорь Иванович

Выводы:

1. У женщин в первые сутки послеродового периода в венозном кровотоке нейтрофилы находятся в гетерогенном, по степени активированности, состоянии, с преобладанием неактивированных форм. При переходе нейтрофилов в маточный кровоток и в полость матки происходит изменение соотношения их морфологических форм в сторону увеличения активированности.

2. В раннем послеродовом периоде фагоцитарная и ферментативная активность нейтрофилов повышена, особенно при их переходе в маточный кровоток и в полость матки.

3. В динамике послеродового периода при нормальном его течении и отсутствии факторов риска развития эндометрита происходит снижение активности нейтрофильных лейкоцитов, как в системном кровотоке, так и в матке.

4. При наличии факторов риска развития эндометрита на 4 сутки происходит снижение фагоцитарной и ферментативной активности нейтрофилов во всех сосудистых регионах, при этом соотношение морфологических.форм нейтрофильных лейкоцитов не меняется, что свидетельствует об удлинение ранней фазы раневого процесса на внутренней поверхности матки.

5. У родильниц с эндометритом в системном и региональном кровотоках, а так же в лохиях уже в раннем послеродовом периоде отмечаются изменения соотношения морфологических форм нейтрофилов в сторону увеличения слабо активированных нейтрофилов, что сочетается со снижением их резервных возможностей. При клиническом проявлении заболевания происходят более глубокие изменения в системе нейтрофильных лейкоцитов. Это проявляется в значительном увеличении гиперактивированных нейтрофилов и клеток в стадии деградации на фоне сниженных резервов кислород-зависимой бактерицидной активности.

6. Вторичное нарушение кислород-зависимого механизма бактерицидности нейтрофилов, показателем которого является низкий индекс стимуляции, является одной из причин перехода воспаления в патологическое течение (эндометрит).

7. Индекс активированности, как показатель адаптационных процессов, и: индекс стимуляции, как показатель резервных возможностей нейтрофилов, являются объективными показателями течения послеродового периода и могут использоваться для его прогнозирования и рационального ведения.

Практические рекомендации:

1. Определение соотношения морфологических форм нейтрофильных лейкоцитов капиллярной крови (в рамках общего анализа крови) с вычислением индекса активированности позволяет спрогнозировать течение послеродового периода.

2. При индексе активированности 0,61 и выше целесообразна профилактика послеродового эндометрита.

3. Индекс активированности менее 0,5 указывает на низкий риск развития эндометрита.

4. При индексе активированности от 0,51 до 0,6 с целью выявления резервных возможностей системы нейтрофильных лейкоцитов проводить постановку НСТ-теста.

5. Профилактика послеродового эндометрита возможна с использованием преформированных факторов (физиотерапевтический аппарат «Маго-фон-01»).

Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Тузлуков, Игорь Иванович, Рязань

1. Абаев Ю.К. Раневая инфекция в хирургии / Ю.К. Абаев.- Минск: Беларусь, 2003.- 292с.

2. Актуальные вопросы послеродового периода / С.К. Кочиева и др. // Акушерство и гинекология.- 2002.- № 1.- С.6-8.

3. Алексеев Н.А. Клинические аспекты лейкопений, нейтропений и функциональных нарушений нейтрофилов / Н.А. Алексеев,- СПб.: Фолиант, 2002.-615с.

4. Аль-Халаф Салах Еддин. Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения / Аль-Халаф Салах Еддин, А.Н. Кутеко, Н.В. Стрижова // Акушерство и гинекология.- 2002.- №1.- С. 16-20.

5. Анкирская А.С. Видовой состав и некоторые биологические свойства лактобацилл при различных состояниях микроэкологии влагалища / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева // Акушерство и гинекология.- 2000.- №3.- С.6-8.

6. Баев О.Р. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода / О.Р. Баев, А.Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология,-1997.- №6.- С.3-7.

7. Бакулева Л.Б. Послеродовый эндометрит (Некоторые вопросы клиники, диагностики, терапии): обзор литературы / Л.Б. Бакулева, Ф.В. Мусеви, А.А. Нестерова // Акушерство и гинекология.- 1982.- №12.- С.23-25.

8. Бахов Н.И. Роль нейтрофилов в регуляции метаболизма тканей (обзор литературы) / Н.И. Бахов, Л.З. Александрова, В.Н. Титов // Лаб. дело.- 1988.-№6.- С.3-12.

9. Башмакова М.А. Особенности акушерских инфекций / М.А. Башмакова, A.M. Савичева // Вестн. Рос. ассоциации акушеров гинекологов.- 1997.-№3.- С.78-81.

10. Белокриницкая Т.Е. Провоспалительные цитокины в ранней диагностике эндометритов после кесарева сечения / Т.Е. Белокриницкая, Ю.А. Витковский // Клинич. лаб. диагностика.- 1999.- №4.- С.24; 33-35.

11. Быкова А.А. Состояние фагоцитарной системы крови в НСТ-тесте в отдаленном периоде у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС / А.А. Быкова, Н.С. Сединина // Клинич. лаб. диагностика.- 2003.- №7.-С.16-19.

12. Веселов А .Я. Фагоцитоз у больных хирургического профиля без осложнений и с осложнениями гнойной инфекцией / А.Я. Веселов // Хирургия.- 1985.- Вып. 5.- С.121-123.

13. Власова Л.И. Информативность НСТ-теста в ранней диагностике инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения / Л.И. Власова, Л.С. Мареева // Акушерство и гинекология.- 1984.- №9.- С.31-34.

14. Влияние сыворотки на внутри- и внеклеточную бактерицидную способность нейтрофилов / Д.С. Саркисов и др. // Арх. патологии.- 1988.- №7.- С. 17-23

15. Галанкин В.Н. «Тесей феномен», новое явление / В.Н. Галанкин // Арх. патологии.- 1994.- №1.- С.22-29.

16. Галанкин В.Н. Невоспалительная форма антибактериального реагирования нейтрофильных лейкоцитов / В.Н. Галанкин, В.П. Сапрыкин // Арх. патологии.- 1997.- №4.- С.8-13.

17. Галанкин В.Н. Проблемы воспаления с позиции теории и клиники / В.Н. Галанкин, А.М. Токмаков.- М.: Изд-во РУДН, 1991.- 120с.

18. Галанкин В.Н. Ультраструктурная характеристика нейтрофильных лейкоцитов крови больных с сепсисом / В.Н. Галанкин, В.П. Сапрыкин // Патол. физиология и эксперим. терапия.- 1996.- №3.- С.8-13.

19. Гемопоэз, гормоны, эволюция / В.В. Новицкий и др..- Новосибирск: Наука, 1997.-432с.

20. Герасимов И.Г. Функциональная неоднородность нейтрофилов / И.Г. Герасимов // Клинич. лаб. диагностика.- 2006.- №2.- С.34-35.

21. Герасимов И.Г. Функциональная неравнозначность нейтрофилов крови человека: генерация активных форм кислорода / И.Г. Герасимов, Д.Ю. Игнатов // Цитология.- 2001.- Т.23,№5.- С.432-437.

22. Глуховец Б.И. Патология последа / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец.- СПб.: Грааль, 2002.- 447с.

23. Грибанов Г.А. Липидный состав и функциональная активность полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови человека / F.A. Грибанов, И.В. Меньшиков, А.В. Бедулева // Иммунология.- 2004.- Т.25,№5.-С.268-270.

24. Гуртовой Б.Л. Гнойно-септические заболевания в акушерстве / Б.Л. Гуртовой, В.Н. Серов, А.Д. Макацария.- М.: Медицина, 1981.- 256с.

25. Гуртовой Б.Л. Диагностическое значение определения эндотоксинов у родильниц с эндометритом / Б.Л. Гуртовой, Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев // Акушерство и гинекология.- 1997 №2.- С.33-36.

26. Даценко Б.М. Гнойная рана / Б.М. Даценко, С.Г. Белов, Т.И. Тамм.- Киев: Здоровье, 1985.- 136с.

27. Диагностика и лечение послеродового эндометрита / B.C. Горин и др. // Акушерство и гинекология.- 2001.- №6.- С.10-14.

28. Емельянова А.И. Диагностика, терапия, прогнозирование бактериальных инфекций у беременных и родильниц: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.И. Емельянова.- М., 1987.- 48с.

29. Значение цитологического исследования лохий в оценке состояния матки в послеродовом периоде / З.К. Фурсова и др. // Акушерство и гинекология.-1991.- №11.- С.45-49.

30. Ивченко В.Н. Анаэробная неспорообразующая инфекция в хирургии: (обзор литературы) / В.Н. Ивченко // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1982.-№7.- С.131-135.

31. Изменение белков острой фазы у родильниц с гнойно-септическими заболеваниями / Л.И. Власова и др. // Вопр. охраны материнства и детства.-1988.- №8,- С.58-60.

32. Иммунный статус и инволюция матки в послеродовом периоде / П.Я. Кинтрая и др. // Акушерство и гинекология.- 1983.- №2 С.60-61.

33. Касабулатов Н.М. Диагностика, лечение и профилактика послеродового эндометрита / Н.М. Касабулатов, Н.В. Орджоникидзе, А.И. Емельянова // Акушерство и гинекология.- 2006.- №5.- С.5-8.

34. Клинико лабораторные показатели в прогнозировании послеродовых гнойно-септических заболеваний и их профилактика / А.А. Нестерова и др. // Тез. докл. VI съезда акушеров - гинекологов РСФСР.- Новосибирск, 1987.-С.135-136.

35. Козловская Л.В. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования / Л.В. Козловская, А.Ю. Николаев.- М.: Медицина, 1985.- 288с.

36. Кокряков В.Н. Катионные белки лизосом нейтрофильных гранулоцитов при фагоцитозе и воспалении / В.Н. Кокряков // Вопр. мед. химии.- 1990.-№6.- С.13-16.

37. Косых Н.И. Лабораторная диагностика эндометрита после кесарева сечения / Н.И. Косых, Б.Л. Васин // Тез. докл. VI съезда акушеров -гинекологов РСФСР.- Новосибирск, 1987.- С.137-138.

38. Крейман М.Э. К вопросу о сократительной деятельности матки в послеродовом периоде / Крейман М.Э. // Избранные вопросы акушерства и гинекологии.- Новокузнецк, 1972.- С.64-67.

39. Кузин М.И. Раны и раневые инфекции / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок.-М.: Медицина, 1990.- 592с.

40. Кулаков В.И. Послеродовые инфекционные заболевания / В.И. Кулаков, И.Р. Зак, Н.Н. Куликова.- М.: Медицина, 1984.- 156с.

41. Кулиши С.И. Современные особенности послеродового эндометрита / С.И. Кулинич, Ю.В. Трусов, Е.В. Сухинина // Рос. вестн. акушерства и гинекологии.- 1999.- №1.- С.47-50.

42. Куперт М.А.Эндометрит после родов (группы риска, особенности клиники и диагностики) / М.А. Куперт, П.В. Солодун, А.Ф. Куперт // Рос. вестн. акушерства и гинекологии.- 2003.- №4.- С.42-46.

43. Макаров М.С. Роль гранулоцитов в процессе воспалительной регенерации по данным сравнительного цитологического исследования / М.С. Макаров.- Ставрополь: Кн. изд-во, 1975.- 231с.

44. Маянский Н.А. Митохондрии нейтрофилов: особенности физиологии и значение в апоптозе / Н.А. Маянский // Иммунология.- 2004.- Т.25,№5.-С.307-311.

45. Маянский А.Н. Клинические аспекты фагоцитоза / А.Н. Маянский, О.И. Пикуза.- Казань: Магариф,1993.- 190с.

46. Маянский А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский.-Новосибирск: Наука, 1989.- 340с.

47. Мельникова В.Ф. Инфекционные плацентиты, особенности плаценты как иммунного барьера / В.Ф. Мельникова, О.А. Аксенов // Арх. патологии.-1993.- Вып.5.- С.78-81.

48. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник /В.В. Меньшиков.- М.: Медицина, 1987.- 364с.

49. Мечников И.И. Лекции о сравнительной патологии воспаления // Собр. соч. / И.И. Мечников. М., 1954.- Т.5.- С.101-214.

50. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руководство для врачей / А.П. Милованов.- М.: Медицина, 1999.- 465с.

51. Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.М. Миров.- М., 1996.- 46с.

52. Михеев А.Г. Зависимость цитохимических показателей лейкоцитов от их морфологических особенностей в сравнительном аспекте при анафилаксии: автореф. дис. . д-ра мед. наук/ А.Г. Михеев.- Новосибирск, 1996.- 48с.

53. Мусукова Н.Т. Функциональное состояние нейтрофилов у детей, больных бронхиальной астмой, при горноклиматическом лечении: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Т. Мусукова.- Ставрополь, 1997.- 22с.

54. Мясникова Г.П. Стертые и абортивные формы послеродового эндометрита (клиника, диагностика и лечение) / Г.П. Мясникова, В.К. Пророкова// Акушерство и гинекология.- 1982.- №8,- С.56-57.

55. Нагоев Б.С. Очерки о нейтрофильном гранулоците / Б.С. Нагоев.-Нальчик: Эльбрус, 1986.- 144с.

56. Нейтрофил и экстремальные воздействия / А.Н. Гребенюк и др..-М., 1998.- 214с.

57. Некоторые закономерности взаимоотношения лейкоцитов крови и микробов при инфекционном процессе / Д.С. Саркисов и др. // Арх. патологии.- 1983.-№11.- С.51-58.

58. Никонов А.П. Новые подходы к терапии послеродового эндометрита / А.П. Никонов, А.С. Анкирская // Акушерство и гинекология.- 1999.- №5.-С.35-38.

59. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции: дис. . д-ра мед. наук/ А.П. Никонов.- М.,1993.- 318с.

60. О состоянии нейтрофильных лейкоцитов крови гнойно-септическими заболеваниями / В.Н. Галанкин и др. // Арх. патологии.- 1995.- №5.- С.20-25.

61. Окислительный метаболизм нейтрофилов и уровень прововоспалительных цитокинов в амниотической жидкости при нормальной и осложненной урогенитальной инфекцией беременности / JI.B. Ковальчук и др. // Иммунология.- 2006.- Т.27,№3.- С. 163-167.

62. Олейникова Е.А. К методике изучения и оценки фагоцитоза / Е.А. Олейникова, О.В. Миловидова, JI.B. Новикова // Лаб. дело.- 1975.- Вып.6.-С.363-367.

63. Олеферун Н.С. Оценка фагоцитарной бактерицидной активности нейтрофилов, макрофагов и незрелых дендритных клеток / Н.С. Олеферун,

64. A.Н. Ильинская //Иммунология.- 2005.- Т.26,№1.- С. 10-12.

65. Орджоникидзе Н.В. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения / Н.В. Орджоникидзе, Т.А. Федорова, С.Ж. Данелян // Акушерство и гинекология.-2004.- №5.- С.3-5.

66. Особенности активационных процессов в мембране, цитоплазме и ядре нейтрофильных гранулоцитов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / И.В. Нестерова и др. // Иммунология.- 2005.- Т.26,№1.- С.53-56.

67. Особенности клиники и лечения послеродовых эндометритов в зависимости от возбудителя инфекции / В.Н. Серов и др. // Вопр. охраны материнства и детства.- 1981.- №2.- С.64-66.

68. Пальцев М.А. Межклеточные взаимодействия / М.А. Пальцев, А.А. Иванов.- М.: Медицина, 1995.-244с.

69. Пальцын А.А. Некоторые вопросы современного учения о полиморфноядерных лейкоцитах / А.А. Пальцын // Арх. патологии.- 1988.- №8.-С.85-90.

70. Пигаревский В.Е. Зернистые лейкоциты и их свойства / В.Е. Пигаревский.- М.: Медицина, 1978.- 128с.

71. Пигаревский В.Е. О секреторной активности полиморфноядерных лейкоцитов /

72. B.Е.Пигаревский//Арх. патологии.- 1982 №5.- С.3-12.73 .Показатели активности тканевого гомеостаза при лечении обширных гнойных ран мягких тканей / Б.М. Костгоченко и др. // Сов. медицина.-1985.- №7.- С.20-23.

73. Показатели иммунитета у больных с поздними локализованными формами послеродовой инфекции / B.C. Горин и др. // Казан, мед. журн.-1998.- №5.- С.377-378.

74. Покровский В.И. НСТ-тест нейтрофильных лейкоцитов и его клиническое значение / В.И. Покровский, Б.С. Нагоев.- Нальчик: Эльбрус, 1983.- 55с.

75. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде / И.И. Тузлуков и др. // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России: сб. науч. тр.- Рязань,2004.- Вып.5.- С. 157161.

76. Рывняк В.В. Механизмы резорбции коллагена при послеродовой инволюции матки / В.В. Рывняк // Арх. патологии.- 2001.- Т.63,№1.- С.32-35.

77. Рябцева И.Т. Опыт лечения септического шока в акушерско-гинекологической практике / И.Т. Рябцева, Р.Н. Тетдоева, В.В. Малярчук // Акушерство и гинекология.- 1982.- №5.- С. 12-16.

78. Савельева Г.М. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин / Г.М. Савельева, Л.В. Антонова.- М.: Медицина,. 1987.-156с.

79. Савичева A.M. Хламидии, как возбудители генитальных и неонатальных инфекций / A.M. Савичева // Акушерство и гинекология.- 1982.- №5.- С.6-9.

80. Сапрыкин В.П. Морфологические варианты нейтрофильных гранулоцитов крови практически здоровых людей / В.П. Сапрыкин, С.Л. Кузнецов // Морфология.- 2001.- №6.- С.37-41.

81. Сапрыкин В.П. Роль нейтрофильных лейкоцитов в неспецифической антибактериальной защите организма: дис. . д-ра мед. наук / В.П. Сапрыкин.- Рязань, 2001.- 245с.

82. Сапрыкин В.П. Функция нейтрофильных лейкоцитов при нефлогогенной форме реагирования / В.П. Сапрыкин, Галанкин В.Н. // БЭБ и М.- 1997.- № 9.-С.356-360.

83. Саркисов Д.С. Новые данные о функциональной морфологии лейкоцитов при гнойно-септических процессах / Д.С. Саркисов, А.А. Пальцын // Арх. патологии. 1992.- №1,- С.3-8.

84. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии / Д.С. Саркисов.- М.: Медицина, 1988.- 336с.

85. Свободнорадикальный потенциал нейтрофилов как метод оценки супероксидгенерирующей способности сегментоядерных клеток крови и резистентности организма при термической травме / М.А. Старикова и др. // Клинич. лаб. диагностика.- 2000.- №11.- С.4.

86. Серов В.В. Воспаление: руководство для врачей / под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова.- М.: Медицина, 1995.- 640с.

87. Серов В.Н. Роль энтерококка в развитии инфекционных осложнений беременных, родильниц и гинекологических больных / В.Н. Серов // Акушерство и гинекология.- 1981.- №11.- С.6-8.

88. Серов В.Н. Руководство по практическому акушерству / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин.- М.: ООО «Мед. информ. агентство », 1997.- 435с.

89. Серов В.Н. Состояние некоторых нейрогуморальных систем у больных послеродовым эндометритом / В.Н. Серов, В.В. Меньшиков, М.З. Асимова // Вопр. охраны материнства и детства.- 1974.- №8,- С. 14-18.

90. Серов В.Н. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве / В.Н. Серов, А.Д. Макацария.- М.: Медицина, 1987.- 287с.

91. Содержание гонадотропных стероидных гормонов и сывороточных иммуноглобулинов у родильниц с послеродовыми септическими заболеваниями / А.С. Бериман и др. // Вопр. охраны материнства и детства.-1982.- №6.- С.73-75.

92. Солнцев A.M. Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов крови у больных острыми одонтогенными заболеваниями / A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев // Лаб. дело.- 1983.- Вып. 4.- С.26-28.

93. Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев.- М.: Медицина, 1990.- 239с.

94. Стрижакова Н.В. Сходство и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита / Н.В. Стрижакова, А.Н. Кутенко, А.С. Гавриленко // Акушерство и гинекология.- 2005.- №1.- С.30-33.

95. Струков А.И. Острый разлитой перитонит / А.И. Струков, B.C. Пауков.- М.: Медицина, 1987.- 288с.

96. Третьякова И.Е. Состояние секреторной функции нейтрофилов в норме и в условиях гнойного раневого процесса / И.Е. Третьякова, И.И. Долгушин // Иммунология.- 2004.- Т.25,№5.- С.260-263.

97. Трусов Ю.В. Иммунный статус родильниц и коррекция его нарушений при эндометритах после кесарева сечения: автореф. дис. .канд. мед. наук / Ю.В. Трусов.- Барнаул, 1997.- 23с.

98. ЮО.Тютюнник B.JI. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения / B.JI. Тютюнник, Б.Л. Гуртовой // Рус. мед. журн.- 2002.-Т.10, №18.- С.803-805

99. Ультразвуковой способ диагностики субинволюции матки после родов / Л.Б. Бакулева и др. // Акушерство и гинекология.- 1982.- №5.- С.24-26.

100. Усанов В.Д. Комплексная диагностика некоторых форм патологии матки после родов как профилактика поздних послеродовых осложнений / В.Д. Усанов //Акушерство и гинекология.- 1994.-№2.- С.20-23.

101. Февралев В.П. Септический шок при послеродовом эндометрите / В.П. Февралев // Экспериментальные и терминальные состояния.- Омск, 1989.-№139.- С.120-122.

102. Фейзула М.Ф. Ферментный статус лейкоцитов при нормальном и осложненом инфекцией послеродовом периоде / М.Ф. Фейзула, А.П. Мельников // Акушерство и гинекология.- 1984.- №9.- С.34-36.

103. Физиология и патология послеродового периода / А.Н. Стрижаков и др..- М.: Издат. дом «Династия», 2004.- 120с.

104. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты / И.С. Фрейдлин.- СПб.: НТФФ «Полисан»,1998.- 111с.

105. Функциональная активность лейкоцитов при послеродовом эндометрите / В.П. Карпушин и др. //Акушерство и гинекология.- 1979.- №7.- С.39-41.

106. Функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы женщин, перенесших послеродовый сепсис и эндометрит / И.Р. Зак и др. // Акушерство и гинекология.- 1987.- №8.- С.58-61.

107. Цитологический метод в диагностике эндосальпингита / С.С. Лебедев и др. //Акушерство и гинекология.-1981.- №4.- С.53-54.

108. Чернух А.М. Воспаление. Очерки патологии и экспериментальной терапии / А.М. Чернух.-М.: Медицина, 1979.- 448с.

109. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовый период / Е.А. Чернуха,- М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006 271с.

110. Чернуха Е.А. Течение и ведение послеродового периода / Е.А. Чернуха, С.К. Кочиева, Н.А. Короткова//Акушерство и гинекология.- 1996.- №6.- С.8-1 Г.

111. Чешем К. Лизосомы и их роль в регуляции функции репродуктивной системы / К. Чешем, В.Е. Радзинский, В.А. Фролов // Вестн. Рос. ассоциации акушеров гинекологов.- 1998.- №4.- С.44-48.

112. Пб.Чикин В.Г. Патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения послеродового эндометрита: дис. . .д-ра мед. наук / В.Г. Чикин.- Рязань, 1990.-218с.

113. Чиладзе А.З. Иммунологические аспекты послеродовых инфекционных заболеваний: (обзор литературы) / А.З. Чиладзе // МРЖ.- 1985.- Разд.Х,№8.-С.1-5.

114. Шапошников Ю.Г. Особенности течения и лечения инфицированных ран / Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников, И.Е. Кондратьева // Хирургия.- 1975.- №.-9. С.153-155.

115. Швыдченко И.Н. Цитокинсекретирующая функция нейтрофильных гранулоцитов / И.Н. Швыдченко, И.В. Нестерова, Е.Ю. Синельникова // Иммунология.- 2005.- Т.26,№1.- С.31-34.

116. Шевчукова Н.Ф. Показатели внутриматочного давления, температуры и рН в комплексной оценке течения послеродового периода: автореф. дис. .канд. мед. наук /Н.Ф. Шевчукова.- JL, 1986.- 23с.

117. Электроннорадиографическое исследование взаимодействия полиморфно-ядерных лейкоцитов человека со стафилококками / А.А. Пальцын и др. // Арх. патологии. 1982.- №7.- С.12-18.

118. Электронно-радиографическое исследование фагоцитоза синегнойной палочки нейтрофилами / А.А. Пальцын и др. // Арх. патологии.- 1989.- №5.-С.12-18.

119. Abramson J.S. The Natural Immune System: The neutrophil / J.S. Abramson, J.G. Wheeler.- Oxford: Oxford University Press, 1993.- 336p.

120. Andrews W.W. Association of postcesarean delivery endometritis with colonization by Ureaplasma urealiticum / W.W. Andrews, S.R. Shah, R.L. Goldenberg // Obstet. Gynecol.- 1995.- Vol.85.- P.509.

121. Baggiolini M. Exocytosis by neutrophils / M. Baggiolini, B. Dewald // Contemp Top Immunobiol.- 1984.- Vol.14.- P.221-246.

122. Bainton D.F. The cells of inflammation: a general view // The cell biology of inflammation / ed.: G Weissman.- Copenghagen: Elsevier North-Holland, 1980.-Vol.2.- P. 1-25.

123. Bainton D.F. The development of neutrophilic polymorphonuclear leucocytes in human bone marrow: origin and content of azurophil and specific granules /D.F. Bainton, J.L. Ullyot, M.C. Farguhar // J. Exp. Med.- 1971.- Vol.134.- P.907-934.

124. Bassoe C.F. Phagocytosis of Staphylococcus aureus by human leukocytes: quautitation by a flow cytometric and microbiological method / C.F. Bassoe, C.O. Solberg//Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand.- 1983.-Vol.92,№l.-P.43-50.

125. Borregaard N. Granules of the human neutrophilic po-lymorphonuclear leukocyte / N. Borregaard, J. Cowland // Blood.- 1997.- Vol.89,№10.- P. 3503.

126. Brentwood B.I. The sequential release of granule constitutents from human neutrophils / B.I. Brentwood, P.M. Henson // J. Immunol.- 1980.- Vol.124.- P.855-862.

127. Brown E.J. Leucocyte adhesion molecules in host deference against infection /E.J. Brown, F.P. Lindberg //Ann.Med.- 1996.- Vol.28- P.201-208.

128. Burns A.R. Neutrophil transendothelial migration is independent of tight junctions and occurs preferentially at tricellular comers / A.R. Burns, D.C. Walker, E.S. Brown // J. Immunol.- 1997.- Vol.159 Даб.- P.2893-2903.

129. Cambell D.E. Phagocytic cell functions. I. Oxidation and che-motaxis / D.E. Cambell, S.D. Douglas // Manual of clinical laboratory immunology / ed.: N.R. Rose.-London: ASM Press,1997.- P.320-328.

130. Coates T. Human polymorphonuclear neutrophils exhibit two distinct states of motion that utilize different cytoskeletal mechanisms / T. Coates, W. Cui, M. Torres // Blood.- 1997.- Vol.90,№10(Suppl.l).- P-436.

131. Dharmawardhane S. Rho GTPases and leukocyte cytoskeletal regulation / S. Dharmawardhane, G. Bokoch // Current Opinion in Hematol.- 1997.- Vol.4,№1.-P.12.

132. Edwards S.W. Biochemistry and physiology of the neutrophil • / S.W. Edwards.- Cambridge: Cambridge University, 1994,- 299p.

133. Flaherty J.T. Leukocyte aggregation induced by chemotactic factors / J.T. Flaherty, P.A. Word// Inflammation.- 1978,- Vol.3.- P. 177-194.

134. Flaherty J.T. Neutrophil aggregation and degranulation / J.T. Flaherty, H.J. Showell, E.L. Becker // Am. J. Pathol.- 1979.- Vol.95.- P.433-444.

135. Foxman E.E. Multistep navigation and the combinatorial control of leukocyte chemotaxis / E.E. Foxman//J. Cell. Biol.- 1997.- Vol.139.-P.1349-1360.

136. Gallin J.I. Disorders of phagocyte chemotaxis / J.I. Gallin, D.G. Wright, H.L. Malech // Ann. Intern. Med.- 1980.- Vol.92,№4.- P.520-538.

137. Gibos R.S. Infection after cesarean section / R.S. Gibos // Clin. Obstetr. Gynecol.- 1985.-Vol.28,№4.- P.697-710.

138. Goldstein I.M. Neutrophil degranulation / I.M. Goldstein // Countemp. Top. Immunobiol.- 1984.- Vol.14.- P. 189-219.

139. Gullberg U. Biosynthesis, processing and sorting of neutrophil proteins: insight into neutrophil granule development / U. Gullberg, E. Andersson, D. Garwicz // Eur. J. Haematol.- 1997.- Vol.58,№3.- P. 137.

140. Hammer M.C. Pseudomonas aeruginosa: quantitation of maximum phagocytic and bactericidal capabilities of normal human granulocytes / M.C. Hammer, A.L. Baltch, N.T. Sutphen // J. Lab. Clin. Med.- 1981.- Vol.98,№6,- P.938-948.

141. Harlan J.M. Leucocyte-endothelial integration / J.M. Harlan // Blood.- 1985.-Vol.65,№3.-P.513-522.

142. Henson P.M. Mechanisms of exocytosis in phagocytotic inflammatory cells / P.M. Henson // Am. J. Pathol.- 1980.- Vol.l01,№3.- P.494-514.

143. Hohn D.C. The phagocytes / D.C. Hohn // Surgical infectious diseases / eds.: D.C. Hohn, R.J. Howard, R.L. Simmons.- London: Appleton & Lange,1988.-P.158-166.

144. Ismail M.A. Chlamidial colonization of the cervix in pregnant adolescents / M.A. Ismail, A.E. Chandler, M.E. Beem // J. Reprod. Med.- 1985.- Vol.30.- P.549.

145. Jandi J.H. Textbook of haematology / J.H. Jandi.- London: Litle Brown, 1996.- 151 Op.

146. Keg P.V. Zur Wirkung von Methylergometrin auf die Uterusinvolution im Fruhen Wochenbett / P.V. Keg, H.G.K. Meyer // Z. Geburtsh. Herinat.- 1983.-Bd.187, №4.- S.203-204.

147. Klebanoff S.J. Antimicrobal mechanisms in neutrophilic polymorphonuclear leukocytes / S.J. Klebanoff// Sem. Hematol.- 1975.- Vol.12,№2.- P.l 17-142.

148. Klebanoff S.J. Oxygen metabolites from phagocytes / S.J. Klebanoff // Inflammation / ed.: J.I. Gallin.- New York: Raven Press, 1992.- P.541-589.

149. Lawrence M.B. Leukocytes roll on a selectin at physiologic low rates: distinction from and prerequisite for adhesion through integrins / M.B. Lawrence, T.A. Springer//Cell.-1991.- Vol.65.-P.859-873.

150. Ley K. Sequential contribution of L- and P-selectin to leukocyte rolling in vivo / K. Ley, D.C. Bullard, M.L. Arbones //J. Exp. Med.- 1995.- Vol.181.- P.669-675.

151. Masson P.L. Lactoferrin, an iron-binding in neutrophil leukocytes / P.L. Masson, J.F. Heremans, J.I. Schonne // J. Exp. Med.-1969.- Vol.130.- P.643-658.

152. McEver R.P. Selectins: novel receptors that mediate leukocyte adhesion during inflammation / R.P. McEver // Thromb.Haemost.- 1991.- Vol.65.- P.223-228.

153. Menta A. Microbial flora of the vaginal / A. Menta, J. Talwalkar, C.V. Shetty // Microecol. Ther.- 1995.- Vol.23.- P. 1-7.

154. Muller W.A. PEC AM-1 is required for transendothelial migration of leukocytes / W.A. Muller, S.A. Weigl, X. Deng // J.Exp.Med.- 1993.- Vol 178.-P.449-460.

155. Rezaikina A.V. Chemiluminiscent analysis of the function state of cellular and humoral components of neutrophil system in recurrent herpes simplex / A.V. Rezaikina // Immunology.- 1996.- Vol.72.- P.l 12-115.

156. Rotmensch S. Maternal infections morbidity following multiple courses of betametasone / S. Rotmensch, Т.Н. Vishne, C. Celentano // J. Infect.- 1999.-Vol.39.- P.49.

157. Schaechter M. Mechanisms of microbial disease / M. Schaechter, G. Medoff, B. Eisenstein.- London: Williams & Wilkins, 1993.- 973p.

158. Schrag S.J. Group В streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis / S.J. Schrag, S. Zywicki, M.M. Farly // N.Engl.J.Med.- 2000.-Vol.342.- P.15.

159. Segal A.W. Kinetics of fusion of the cytoplasmic granules with phagocytic vacuoles in human polymorphonuclear leukocytes. Biochemical and morphological studies / A.W. Segal, J. Dorling, S. Coade // J. Cell. Biol.- 1980.- Vol.85,№1.- P.42-59.

160. Strominger J.L. Mechanisms of enzymatic bacteriolysis. Cell walls of bacteriare solubilized by action of either specific carbohydrases or specific peptidases / J.L. Strominger, J.M. Ghuysen// Science.- 1967.- Vol.156.- Р213-22Г.

161. Surgical infectious diseases / eds.: RJ. Howard, R.L. Simmons.- London: Appleton & Lange,1988.- 913p.

162. Verbrugh H.A. Phagocytosis and killing of staphylococci: by human polymorphonuclear and mononuclear leucocytes / H;A. Verbrugh, R. Peters, P.K. Peterson//J: Clin. Pathol.- 1978.- Vol.31,№26.- P.539-545.

163. Walker R.I. Neutrophil kinetics and the regulation of granulopoiesie / R.I. Walker, R. Willemze // Rev. Infect. Dis.- 1980.- Vol.2,№2.- P.282-2921

164. Watson S.R. Neutrophil influx into an inflammatory site inhibited by soluble homing receptor-IgG chimaera / S.R. Watson, C. Fennie, L.A. Lasky //-Nature.-1991.- Vol.349.- P. 164-167.

165. Werr J. Betal integrins are critically involved in neutrophil locomotion in extravascular tissue in vivo / J. Werr, X. Xie, P. Hedqvist // J. Exp. Med.- 1998.-Vol.l87,№12.- P.2091-2096.

166. Zigmond S .H. Ability of polymorphonuclear leukocytes to orient in gradient of chemotactic factor / S.H. Zigmond// J. Cell. BioL- 1977.- Vol.75.- P.606-616.

167. Zigmond S.H. Mechanisms of sensing chemical gradient by polymorphonuclear leukocytes / S.H. Zigmond//Nature.-19741- Vol.249.- P.450-452.