Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробная этиология пневмоний у больных реанимационного профиля

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробная этиология пневмоний у больных реанимационного профиля"

На правах рукописи

МЕНЬШИКОВА ЕЛЕНА ДМИТРИЕВНА

МИКРОБНАЯ ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ У БОЛЬНЫХ РЕАНИМАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ

03 00 07 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

111111111111111111111

ООЗ164358

МОСКВА-2008 г

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н В Склифосовского Департамента здравоохранения г Москвы

Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Мельникова Вера Михайловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Миронов Андрей Юрьевич Доктор биологических наук, профессор Баснакьян Ирина Арташесовна

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И И Мечникова Российской Академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «. ов » 2008 г ъД) часов на

заседании диссертационного совета Д 208 046 01 при Федеральном государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им Г Н Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу 125212, Москва, ул Адмирала Макарова, д 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им Г Н Габричевского

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

СЮ Комбарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Инфекционные заболевания и осложнения занимают одно из ведущих мест в патологии человека (Филатов НН и др ,1995, Онищенко Г Г, 2006, Zeigler Р et al, ] 997) Важная роль принадлежит гнойно-септическим заболеваниям, в том числе ънутрибольничным, вызванными, как правило, устойчивыми к антибиотикам госпитальными штаммами возбудителей (Страчунский JIС и др, 2002, Онищенко Г Г, 2006, Bauer ТТ et al, 2000) Несмотря на то, что в последние годы значительно говысилась эффективность комплексного лечения больных с жизнеугрожающими состояниями, отмечается увеличение количества пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ), в частности, с внутрибольничной пневмонией (ВБП) - одним из ведущих осложнений у госпитализированных в отделения реанимации (Гельфанд Б Р и лр, 2000, Покровский В И и др, 2007,0'Doherty В et al, 1997).

Известно, что внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-15% гэспитализированных больных, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии у 15 - 20 % Возникновение внутрибольничной пневмонии увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре на 4 - 13 дней, приводя к существенному э сономическому ущербу (Piscitelli S С et al, 1992, Warren D К et al, 2003)

В структуре нозокомиальных инфекций она занимает второе место по распространенности и первое по причинам летального исхода (от 8% до 70%) (Бартлетт Д Дж, 2000, Чучалин А Г, 2006, Новиков Ю К, 2007, Haley, R W et al, 1985)

Отсутствует единое мнение о ведущей этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении ВБП в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (Бартлетт ДДж, 2000, Гельфанд БР и др, 2000, Relllo J, 1993) Неясным остается также вопрос о характере и роли микробной колонизации нижних дыхательных путей (НДП) у больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации

Цель настоящего исследования

Изучить микрофлору нижних дыхательных путей у больных с пневмонией в динамике лечения в отделениях реанимации

Задачи исследования

1 Оценить распространенность внутрибольничной пневмонии среди других гнойно-воспалительных заболеваний в различных отделениях реанимации стационара скорой помощи,

2 изучить видовой состав микрофлоры нижних дыхательных путей у больных с внутрибольничной пневмонией и без нее в динамике их лечения в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации,

3 провести сравнительный анализ частоты встречаемости среди ведущих возбудителей пневмонии штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, применяемым в клинической практике,

4 оценить способность микроорганизмов разной таксономической принадлежности к сосуществованию в отделяемом нижних дыхательных путей больных во время их лечения в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации

Научная новизна

Впервые проанализированы данные мониторинга возбудителей ГВЗ за десятилетний лериод(1996-2005гг) и отмечены индивидуальные особенности встречаемости ведущих возбудителей ВБП в различных реанимационных отделениях стационара Выявлено широкое распространение пневмонии смешанной микробной этиологии с преобладанием ассоциаций Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa или S aureus и Klebsiella spp

Обнаружено, что в динамике лечения больных с пневмонией этиологическая роль S aureus и других ее возбудителей (Р aeruginosa, других неферменшрукмцих микроорганизмов, Е coli и проч) возрастает В группе пациентов без пневмонии частота выявления этиологически значимых микроорганизмов, за исключением Klebsiella spp, снижается

Выявлена взаимосвязь значений коэффициентов экологической общности как возбудителей инфекции, так и представителей индигенной флоры верхних дыхательных путей, и возникновения ВБП

Практическая значимость работы

Установлено, что в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации возбудителями пневмонии являются микроорганизмы различной таксономической принадлежности, отличающиеся по лекарственной чувствительности

С помощью данных компьютерного мониторинга определены антибиотики, наиболее эффективные in vitro в отношении ведущих возбудителей ВБП, характерных для каждого из рассмотренных отделений реанимации Установлена целесообразность тестирования основных механизмов устойчивости ведущих возбудителей пневмоний к антибиотикам Полученные при изучении микрофлоры отделяемого нижних дыхательных путей данные о высоком уровне лекарственной устойчивости выделяемых мшфоорганизмов предполагают целесообразность использования в комплексном лечении больных реанимационных отделений пробиотических и синбиотических препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1 Нижние дыхательные пути больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации, как при пневмонии, так и без нее часто содержат микроорганизмы в диагностически значимом количестве (от 103 до 105, в зависимости от вида исследуемого материала)

2 У больных с различными травматическими повреждениями в период лечения в реанимационных отделениях внутрибольничная пневмония чаще протекает как смешанная инфекция Присутствие в отделяемом нижних дыхательных путей больных ассоциаций S aureus и Pseudomonas spp или S aureus и Klebsiella spp уже в первые дни пребывания в ОРИТ, характерно для развития пневмонии и является неблагоприятным прогностическим признаком

3 Для пациентов, у которых не развилась пневмония, в отделеляемом нижних дыхательных путей характерно наличие оральных Streptococcus spp и других тредставителей нормофлоры верхних дыхательных путей

4 Экологическую общность мшфоорганизмов в отделяемом нижних дыхательных путей больных без пневмонии характеризуют меньшие значения коэффициента

Жаккарда, чем при пневмонии, что свидетельствует о более выраженной антагонистической активности микроорганизмов у больных контрольной группы

Апробация материалов диссертации

Апробация работы проведена на совместном заседании проблемно-плановой комиссии №2 НИИ СП им Н В Склифосовского, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ММА им ИМ Сеченова и МОНИКИ им МФ Владимирского и (протокол № 1 от 28 июня 2007 г) Основные результаты работы доложены и обсуждены на четвертой и пятой научно-практических конференциях «Внутриболышчные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 13-14 апреля 2006 г, и 5-6 апреля 2007г ), на заседании секции медицинской и фармацевтической микробиологии Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (20 марта 2007г)

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в лекциях для интернов и ординаторов, а также в клинических подразделениях института НИИ СП им НВ Склифосовского Материалы диссертации учтены при составлении информационных писем Департамента Здравоохранения Правительства Москвы «Местное лечение ингаляционной травмы» М - 2003 г и «О мерах профилактики инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой в период реанимации», М - 2007 г

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из которых 6 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, включающего 60 источников отечественных и 68 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 13 рисунками

Собственные исследования

Материалы и методы

Проведено обобщение и компьютерный анализ результатов микробиологического обследования 15992 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, в том числе с пневмониями 3347 (20,9%), госпитализированных в клинические отделения в период с 1996 по 2005 год (рис. 1). Культуральному бактериологическому исследованию подвергнуто 24048 проб биоматериалов при ГВЗ, 4695 проб из которых (19,5%) составили образцы отделяемого нижних дыхательных путей. Выделено и идентифицировано 38655 штаммов микроорганизмов - возбудителей ГВЗ, из них 9930 штаммов (25,7%) получены от больных с пневмонией.

Рис.1 Доля (в %) больных с пневмонией среди всех обследованных пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями за период с 1996 по 2005г. В динамике лечения обследованы 146 больных, госпитализированных в отделения нейрохирургической реанимации, общей реанимации и ожоговой реанимации. Больные были представлены тремя контингентами: с кровоизлияниями в мозг различной этиологии -52, с тяжелой сочетанной травмой -45 и с термической травмой - 49(табл. 1).

В зависимости от наличия воспалительных процессов в легких, больных разделили на 2 группы: основную, в которую вошли пациенты с развившейся пневмонией, и контрольную, состоящую из пациентов без пневмонии.

□ Больные с ГВЗ

20.9%

[д Больные с инфекциями НДП

Таблица 1

Структура заболеваний, осложненных пневмонией, у пациентов отделений

реанимации

Распределение больных по группам и характеру основного заболевания

Кровоизлияния в мозг (п= 52) Политравма (п= 45) Термическая травма (п= 49) Всего (п= 146)

ВБП Контр. ВБП Контр ВБП Контр ВБП Контр

40 12 31 14 22 27 93 53

Для диагностики пневмонии использовали клинические, инструментальные и лабораторные критерии, предусмотренные действующими нормативными документами и современными рекомендациями (Гельфанд Б Р и др, 1999, Чучалин А Г и др, 2006)

Методы взятия материала для бактериологического исследования Отбор проб ОНДП осуществляли при бронхоальвеолярном лаваже или защищенным катетером из трахеи на 1 - 2-е, 7 - 8-е и 14 - 22-е сутки заболевания или травмы Также исследовали мокроту Время доставки материалов от больных в лабораторию не превышало 1-2-х часов

Предварительную обработку ОНДП проводили согласно действующим нормативным документам и рекомендациям (Приказ № 535, 1985, Клиническая лабораторная аналитика Под ред Меньшикова В В , 2003)

Бактериологическое исследование

В качестве сред для первичного посева использовали кровяной агар с диском, содержащим опгохин, шоколадный агар, агар МакКонки или Левина, маннит-солевой или селективный агар для MRSA, среду Сабуро, бульон Шадлера Использовали питательные среды производства "Pronadisa" (Испания), "ВюМепеих" (Франция), "BIORAD Laboratories" (USA) и отечественных изготовителей

Посевы инкубировали 18-24 часа при 37°С, а среду Сабуро до 5 дней Чашки с кровяным и шоколадным агаром культивировали в атмосфере С02, а в ряде случаев и в анаэробных условиях

Идентификацию микроорганизмов осуществляли с помощью производственных тест-систем производства "Плива-Лахема" (Чехия) и "ВюМепеих" (Франция), а также латекс-агглютинационные тесты ("ВюМепеих") для индентификации S aureus

Чувствительность клинических изолятов к антибактериальным препаратам изучали диско-диффузионным методом Кроме того, использовали микротестсистемы "ТПКтестСтаф", "ТПКтест Ps", "ТПКтестОг-", а так же метод элюции Детекцию БЛРС у грамотрицательных бактерий проводили на чашках Петри, в которые помещали диск с тикарциллином и ■гакарциллин/клавуланатом (Эйделынтейн М.В, 2001) У части штаммов энтеробактерий, в рамках проведения многоцентрового исследования, при определении лекарственной чувствительности и продукции БЛРС использовали метод серийных разведений

При оценке этиологической значимости микроорганизмов, выделенных из НДП в зависимости от метода взятия (вида) исследуемого материала, в качестве критерия этиологической значимости учитывали микробную обсемененность по количественным критериям, предлагаемым С В Сидоренко и С В Яковлевым (2000)

Антибактериальная терапия включала применение цефалоспоринов III - IV поколения, аминогаикозидов, фторхинолонов, карбапенемов и гликопегггадов

Статистические методы

Об этиологической роли микроорганизмов, выделенных из ОНДП в диагностически значимом количестве, судили по значениям показателей «заражаемости», «постоянства» и «частоты» (удельного веса) микроорганизмов, которые вычисляли с помощью компьютерной программы «Госпитальная инфекция» (Показатель заражаемости - количество больных с инфекционными заболеваниями, протекавшими с участием микроорганизмов различной таксономической принадлежности вне зависимости от кратности выявления возбудителя в динамике лечения, показатель постоянства - количество проб, содержащих данный микроорганизм (Меньшиков ДД и др, 1990, Дажо Р , 1975) Так как инфекции часто были смешанными, суммарно значения коэффициентов заражаемости или постоянства нескольких микроорганизмов превышали 100 процентов

Для выявления степени экологической общности микроорганизмов рассчитывали коэффициент Жаккарда (Дажо Р , 1975)

При статистической обработке микробиологических данных исследовали интенсивные и экстенсивные показатели, выравнивание интервальных динамических рядов с помощью вычисления скользящей средней, при оценке достоверности различий анализируемых показателей применяли критерий I Стьюдента (Каспарова Т.Ю., 1994; Марченко Б.И., 1997).

Результаты исследования и их обсуждение

Микробиологический мониторинг возбудителей внутрибольничной пневмонии

Анализ количества пациентов и проб биологических материалов ОНДП, подвергнутых бактериологическому исследованию в период с 1996 по 2005 гг. позволил установить, что при некоторых колебаниях в отдельные годы наблюдения, имеется тенденция к увеличению доли больных с легочной патологией и проб биоматериалов, направляемых на исследование в лабораторию, среди всех обследованных пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями (рис. 2). Это свидетельствует о возрастании актуальности проблемы инфекций нижних дыхательных путей в клинических отделениях института.

•--•--- Доля от обследованных больных с ГВЗ —»— доля от исследованных проб биоматериалов

Рис. 2. Динамика доли (в %) больных с пневмониями и проб ОНДП, от всех бактериологически обследованных пациентов в институте в период 1996-2005гг.

Всего в период с 1996 по 2005 год количество бактериологически обследованных больных с ВБП в реанимационных отделениях почти в два раза, а исследованных проб

ОНДП почти втрое превышало аналогичные данные по отделениям другого профиля (р<0,05) (табл 2)

Таблица 2

Больные с различными гнойно-воспалительными заболеваниями и с пневмонией(а также биопробы от них) в период с 1996 по 2006 г

Доля больных с пневмонией и исследованых проб ОНДП от Отделения

Реанимации Прочие

Абс % Абс %

- всех обследованных пациентов с ГВЗ (п=15992) 2207 13,8±0,3* 1707 7,1+0,2

-всех бактериологически исследованных проб (п=24048) 2287 14,3±0,2* 1251 5,2+0,1

Примечание (здесь и далее) * - различия достоверны

Инфицированность различными микроорганизмами больных внутрибольничной пневмонией в реанимационных и прочих отделениях института

Микроорганизмы Значения показателей заражаемости у больных отделений

реанимационных (п= 2209) прочих (п- 1138)

Абс % Абс %

Pseudomonas aeruginosa 546 24,7±0,9* 65 5,7±0,7

Прочие неферментирующие 444 20,1±0,9* 108 9,5±0,9

Escherichia coli 685 31,0±1,0* 96 8,4±0,8

Klebsiella species 1418 64,2±1,0* 285 25,0±1,3

Прочие Enterobactenaceae 727 32,9±1,0* 54 4,7±0,6

Staphylococcus aureus 906 41,0±1,1* 262 23,0±1,3

Прочие Staphylococcus 243 11,0±0,7* 54 4,7±0,6

Streptococcus pneumoniae 35 1,6±0,3* 196 17,2±1,1

Streptococcus pyogenes 35 1,6±0,3* 158 13,9±1,0

Прочие Streptococcus 197 8,9±0,6* 404 35,5±1,4

Enterococcus species 88 4,0±0,4 77 6,8±0,8

Прочие микроорганизмы 46 2,1±0,3* 154 13,5±1,0

При анализе результатов бактериологического обследования за период с 1996 по 2005 г установлено, что у больных отделений реанимации ведущими возбудителями являются S. aureus, представители семейства Enterobacteriaceae, чаще Klebsiella spp и Е coli, неферментирующие микроорганизмы (табл 3) У больных с пневмонией не из реанимационных отделений этиологическая роль этих возбудителей была значительно ниже У этого контингента значительно чаще, чем в отделениях реанимации, обнаружены пневмококки и пиогенные стрептококки. В их ОНДП чаще присутствовали (в диагностических титрах) оральные Streptococcus spp и дрожжеподобные грибы

-Таким образом, полученные данные свидетельствуют о большей распространенности внутриболышчной пневмонии в отделениях реанимационного профиля по сравнению с прочими отделениями стационара Кроме того, установлено, что ведущими возбудителями пневмонии в реанимационных и прочих подразделениях являются микроорганизмы, принадлежащие к разным таксономическим группам.

Чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей внутрибольничной пневмонии

При тестировании чувствительности Р aeruginosa к антибактериальным препаратам разных групп выявлены существенные различия (рис 3)

В целом, наиболее часто резистентностью обладали штаммы, выделенные от больных из нейрохирургической реанимации, а наиболее чувствительными оказались штаммы от больных ожоговой реанимации

Изучена доля чувствительных к антибактериальным препаратам неферментирующих микроорганизмов родов Acinetobacter, Ghrysiomonas, Flavimonas и Burkholderia, сгруппированных в "прочие неферментирующие"

Установлено, что наименьшее количество чувствительных к тестированным антибиотикам культур неферментирующих микроорганизмов было от больных с пневмонией в нейрохирургической, а наибольшее - в ожоговой реанимации

Рис. 3. Чувствительность к антибиотикам штаммов P. aeruginosa, выделенных из

ОНДП больных, находившихся на лечении в отделениях реанимации.

При сравнительном анализе количества чувствительных к антибактериальным препаратам штаммов E.coli, микроорганизмов рода Klebsiella, а также S. aureus (рис. 4), выделенных из ОНДП больных с пневмонией, находившихся в различных отделениях, также выявлены отличия в распространенности резистентных к антибиотикам штаммов в разных отделениях реанимации.

Лишь от 82,5% до 93,8% штаммов S. aureus от больных с пневмонией были определены как чувствительные к ванкомицину при использовании диско-диффузионного метода. Однако, при повторном тестировании ванкомицин резистентных изолятов на жидких средах, устойчивыми к ванкомицину оказались лишь единичные штаммы (4-ре).

Наши исследования свидетельствуют о распространенности в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимациях микроорганизмов с различным уровнем резистентности к применяемым антибиотикам.

Рис. 4. Чувствительность к антибиотикам штаммов S.aureus, выделенных из ОНДП больных, находившихся на лечении в отделениях реанимации.

Микрофлора нижних дыхательных путей у больных в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации

С диагностированной пневмонией наиболее часто обследовали больных, находившихся на лечении в отделениях нейрохирургической (79,8%), общей (30,5%) и ожоговой (19,5%) реанимации. В связи с этим для определения распространенности устойчивых к антибиотикам штаммов возбудителей ВВП и детального изучения динамики микрофлоры ОНДП в процессе лечения нами были выбраны больные, госпитализированные в указанные реанимационные отделения.

Микрофлора нижних дыхательных путей .у больных с внутричерепными кровоизлияниями

Одной из задач работы явилось изучение микрофлоры ОНДП у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями различного генеза в динамике лечения в отделении нейрохирургической реанимации и выявление специфических особенностей ее состава при пневмонии, выраженных в показателях заражаемости и постоянства.

Таблица 4

Больные с кровоизлияниями в мозг, у которых в отделяемом нижних дыхательных путей обнаружены микроорганизмы

Микроорганизмы Значения показателей заражаемости у больных (%)

с пневмонией (п=40) без пневмонии (п=12)

Р aeruginosa 87,5±5,2* 41,7±14,9

Прочие неферментирующие 20,8±6,4* 0±6,6

Всего неферментирующие 90,0±4,7* 41,7±14,9

Е coh 50,0±7,9 33,3±14,2

Klebsiella species 50,0±7,9 58,3±14,9

Прочие Enterobactenaceae 65,0±7,5* 33,3±14,9

Всего Enterobactenaceae 92,5±4,2 66,7±14,2

S aureus 57,5±7,8 50,0±15,0

Прочие Staphylococcus 20,0±6,3 16,7±11,2

Streptococcus pyogenes 0±5,5 8,3±8,3

Прочие Streptococcus 10,0±4,7* 50,0± 15,0

Enterococcus species 10,0±4,7 33,3±14,9

Прочие микроорганизмы 0±5,5 16,7±11,2

He обнаружены в диагностических титрах 27,5±7,1* 0±6,6

В отделении нейрохирургической реанимации (табл 4 ) в динамике лечения всего у больных основной группы по сравнению с контрольной достоверно выше были значения показателя заражаемости синегнойной палочки (87,5% и 41,7% соответственно) и прочими неферментирующими бактериями, представленными родами Acmetobacter, Ghrysiomonas, Flavimonas и Burkholderia Эти неферментирующие бактерии обнаружены у 20,8% обследованных с пневмонией и не выявлены в контрольной группе (р<0,05) Всего неферментирующие микроорганизмы (Р aeruginosa, а также прочие неферментирующие) обнаружены в ОНДП у 90% больных основной и 41,7% контрольной группы (р<0,05)

В основной группе значительно чаще обнаружены бактерии семейства кишечных, в основном представленные микроорганизмами родов Proteus и Serratia Среди больных

без пневмонии в ОНДП чаще, чем при ее наличии, в диагностических титрах обнаружены лишь стрептококки, как правило, оральные, и прочие микроорганизмы (р<0,05), представленные, в основном, нейссериями и дрожжеподобными грибами.

%зо

25 20 15

P. aeruginosa

45 40 35 30 25 20 15 ,10 5 0

Streptococcus spp.

'о

\ л

^ X \

с пневмонией -»-без пневмонии 1—--1

S. aureus

Рис. 5. Количество проб ОНДП больных с кровоизлияниями в мозг (в %), в которых обнаружены микроорганизмы, в динамике лечения (показатель постоянства).

Сравнительный анализ значений показателей постоянства микроорганизмов, обнаруженных в ОНДП больных с пневмонией и без нее при 1, 2, и 3 - 4 обследованиях позволил выявить существенные различия для доминирующих микроорганизмов (рис.5). Установлено, что P. aeruginosa при первом обследовании в группе с пневмонией выявлялась достоверно чаще (в 30,0%), чем в контрольной группе (в 8,3% проб; р<0,05). Далее отмечена выраженная тенденция к увеличению показателей постоянства данного

микроорганизма, достигших к 21 - 22 суткам в сравниваемых группах 66,0% и 42,9 % соответственно При этом увеличение значений показателя в группе с пневмонией было достоверным (р<0,05) на всех этапах обследования

Для S aureus в основной группе отмечали нарастание значения показателей постоянства к моменту второго обследования (с 27,5% до 35,9%), а затем снижение до 13,2% В контрольной группе показатель постоянства для S aureus в период наблюдения сокращался (с 41,7% в первые сутки до 14,3% к 22 суткам) К концу наблюдения показатели постоянства данного микроорганизма в основной и контрольной группах сравнялись

Выделение оральных Streptococcus spp на разных этапах исследования ОНДП больных с пневмонией колебалось от 0% до 7,6% При первом и втором обследованиях в группе без пневмонии они выявлены достоверно чаще - в 25,0% проб На 14 - 22 сутки показатель их постоянства уменьшился до 14,3% и, несмотря на то, что почти в 2 раза превышал аналогичный показатель в основной группе, значимость различий выявить не удалось

У больных обеих групп на большинстве этапов обследования в ОНДП обнаружены микроорганизмы двух и более видов При этом ассоциации этиологически значимых микроорганизмов у больных с пневмонией выделены в 62,9%, а у больных без пневмонии - в 43,3% от всех исследованных проб (р<0,05)

У больных с пневмонией по сравнению с контрольной группой суммарно в динамике исследования достоверно чаще выделяли ассоциации S aureus с неферментирующиими бактериями и энтеробактерий с нефермегггирующими Для этиологически значимых микроорганизмов в группе больных с ВБП, значения коэффициента Жаккарда чаще были достоверно большими, чем в группе без нее Например, для S aureus с Р aeruginosa 18,3% в основной группе и 6,7% в контрольной, для S aureus и неферментирующих микроорганизмов (не относящиеся к виду Р aeruginosa) 8,6% и 0% соответственно, для Е coli и Р aeruginosa 12,4% и 0%, Klebsiella spp и неферментирующих бактерий 5,8% и 0% (р<0,05)

Значения же показателей экологической общности представителей нормофлоры и возбудителей ВБП напротив, были меньшими (более выраженный антагонизм) в группе с ВБП, чем без нее Так для оральных представителей рода Streptococcus и S aureus

йоказатель экологической общности в основной группе составляет 0% и 31,1% в контрольной, для оральных Streptococcus и Е coli 1,4% и 22,2% соответственно

Таким образом, установлено, что в нижних дыхательных путях больных с травматическими и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, осложненными пневмонией, по сравнению с контрольной группой достоверно чаще присутствовали неферментирующие и кишечные бактерии, а также ассоциации 5 aureus с неферментирующими и энгеробактерий с неферментирующими У больных без пневмонии чаще обнаруживали представителей нормальной флоры верхних дыхательных путей

Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с политравмой

Обследованы также больные с тяжелой политравмой, госпитализированные в отделение общей реанимации У больных основной труппы по сравнению с контрольной достоверно выше были значения показателя заражаемости S aureus (58,1%) и Klebsiella spp (54,8%) (табл 5)

Сравнительный анализ значений показателей постоянства микроорганизмов, обнаруженных в ОНДП пациентов с политравмой в динамике лечения (рис 6), позволил выявить, что при 1 обследовании больных, у которых развилась пневмония, достоверно чаще, чем в контрольной, выделяли S aureus (35,5±8,6%, р<0,05) В динамике наблюдения отмечена тенденция к увеличению его этиологической значимости При 2 исследовании в группе больных с пневмонией S aureus обнаружен в 41,7±10,3% проб В кошрольной группе значения показателя постоянства для золотистого стафилококка были достоверно ниже (7,7+7,7% и 1 ОДЫ 0,0% соответственно, р<0,05)

Суммарно число ассоциаций в основной группе составило 36,3%, а в кошрольной 8,3% (р<0,05)

Таким образом, у больных с пневмонией число ассоциаций при первом исследовании и суммарно от всех исследованных проб достоверно превышало аналогичный показатель у больных контрольной группы Из них у больных основной группы преобладали ассоциации S aureus с бактериями рода Klebsiella на 5-7 сутки госпитализации и в среднем за два исследования (25,0% и 17,5% соответственно, р<0,05), в эти же сроки было больше проб, содержащих ассоциации S aureus с

энтеробакгериями (37,5% и 29,8% соответственно) У больных же контрольной группы ассоциации данных микроорганизмов не обнаружены У больных с политравмой для микроорганизмов, которые принято считать этиологически значимыми в группе больных с ВБП, значения коэффициента Жаккарда часто были достоверно большими, чем в группе без нее Для Р aeruginosa и 5 aureus - 24,0% в основной группе и 0% в контрольной, для S aureus и Klebsiella spp - 39,7% и 0% соответственно, для S aureus и Е coli -20,0% и 0%

Таблица 5

Больные с политравмой, у которых в отделяемом нижних дыхательных путей обнаружены микроорганизмы

Мшфоорганизмы Значения показателей заражаемости у больных

с пневмонией (п=31) без пневмонии (п=14)

Р aeruginosa 22,6±7,5 14,3±9,7

Прочие неферментирующие 12,9+6,0 7,1 ±7,1

Всего неферментирующих 35,5+8,6 21,4±11,4

Е coli 22,6+7,5 7,1 ±7,1

Klebsiella species 54,8*±8,9 14,3+9,7

Прочие Enterobactenaceae 19,4±7,1 21,4±11,4

Всего Enterobactenaceae 74,2+7,9 28,6±12,5

S aureus 58,1*±8,9 7,1 ±7,1

Прочие Staphylococcus 16,1±6,6 14,3±9,7

Streptococcus species 29,0±8,2 35,7±13,3

Enterococcus species 12,9±6,0 21,4±11,4

Прочие микроорганизмы 6,5±4,4 7,1 ±7,1

He обнаружены в диагностических титрах 9,7+5,3 28,6±12,5

Рис.6. Количество проб ОНДП больных с политравмой (в %), в которых обнаружены микроорганизмы, в динамике лечения (показатель постоянства).

Таким образом, в целом у больных без пневмонии микрофлора и ее динамика существенно отличалась от основной группы. Наиболее часто у пациентов с пневмонией в ОНДП обнаруживали S. aureus и микроорганизмы рода Klebsiella.

В динамике лечения в основной группе нарастало количество проб, содержащих S. aureus.

У пациентов с пневмонией число проб, содержащих ассоциации этиологически значимых микроорганизмов также было больше. Из них наиболее часто обнаруживали ассоциации 5. aureus с бактериями рода Klebsiella.

Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с ингаляционной термической травмой

В динамике лечения обследованы больные с ингаляционной термической травмой, находившихся на лечении в отделении ожоговой реанимации.

Всего при пневмонии у больных ВВП по сравнению с группой без неё достоверно выше были значения показателя заражаемости для S. aureus, который обнаружен у значительно большего количества больных основной группы (54,6% против 18,5% в контрольной; р<0,05) (табл. 6). Также в основной группе был выше суммарный показатель заражаемости для неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов (51,9% в основной и 29,6% в контрольной группе; р<0,05).

При 1 исследовании ОНДП показатели постоянства микроорганизмов от больных с ингаляционной термической травмой, у которых развилась пневмония и без нее достоверно не отличались

Ко второму исследованию достоверным (р<0,05) являлось уменьшение с 45,% до 12,5% значение показателя постоянства стрептококков - зеленящего и других представителей нормофлоры ротоглотки в группе больных с пневмонией (рис 7)

Таблица 6

Больные с ингаляционной термической травмой, у которых в отделяемом нижних дыхательных путей обнаружены микроорганизмы

Микроорганизмы Значения показателей заражаемости у больных

с пневмонией (п=22) без пневмонии (п=27)

Р aeruginosa 50,0+10,9 29,6±9,0

Прочие неферментирующие 27,3±8,7 7,4±5,1

Всего неферментирующие 59,1±10,7* 29,6+9,0

Е coli 31,8+10,2 18,5±7,6

Klebsiella species 40,9±10,7 29,6+9,0

Прочие Enterobactenaceae 22,7±9Д 44,4±9,7

Всего Enterobactenaceae 63,6±10,5 48,2±9,8

S aureus 54,6±10,9* 18,5±7,6

Прочие Staphylococcus 9,1 ±6,3 11Д±6,2

Streptococcus pyogenes 9,1±6,3 0±3,6

Прочие Streptococcus 59,1±10,7 44,4±9,7

Enterococcus species 4,6±4,6 11,1 ±6,2

Прочие микроорганизмы 13,6±7,7 11,1±6,2

He обнаружены в диагностических титрах 36,4±10,5 44,4±9,7

Рис. 7. Количество проб ОНДП больных с ингаляционной термической травмой (в %), в которых обнаружены микроорганизмы, в динамике лечения (показатель постоянства).

У больных с ингаляционной термической травмой для этиологически значимых микроорганизмов значения коэффициента Жаккарда, как и при обследовании больных из других реанимационных отделений, были достоверно большими, чем в группе без нее. Дня P. aeruginosa и Klebsiella spp. -19,6% в основной группе и 5,3% в контрольной, для Е. coli и Klebsiella spp. -19,0% и 3,4% соответственно.

У больных с пневмонией чаще выделяли S. aureus. В динамике лечения в основной группе отмечено уменьшение с 45,% до 12,5% значения показателя постоянства для стрептококков - зеленящего и других представителей нормофлоры ротоглотки, а число ассоциаций суммарно от всех исследованных проб достоверно превышало аналогичный показатель у больных контрольной группы.

Таким образом, проведенные исследования трех контингентов больных, находящихся на лечении в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимациях позволили выявить специфические особенности этиологической роли и распространенности резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов в возникновении и течении внутрибольничной пневмонии.

Установлено, что микроорганизмы, которые принято считать возбудителями ВВП, часто в диагностических титрах присутствуют в ОНДП пациентов без пневмонии.

Выводы

1 Выявлено, что отделениях реанимации за период с 1996 по 2005 г у больных достоверно увеличилась доля внутриболышчной пневмонии среди других гнойно-воспалительных заболеваний Ведущими микроорганизмами в отделяемом нижних дыхательных путей являются

- при нейрохирургической патологии неферментирующие микроорганизмы (90,0%) и энтеробактерии (65,0%),

- при политравме - Klebsiella spp (54,8%) и S aureus (58,1%),

- при ингаляционной травме - S aureus (24,1%)

2 Установлено, что в отделяемом нижних дыхательных путей у больных с пневмонией и в контрольной группе выявляются как условно патогенные микроорганизмы, так и представители нормофлоры верхних дыхательных путей в количестве, которое принято рассматривать как диагностическое (от 103 до 105 в зависимости от вида материала) В контрольной группе пациентов достоверно чаще обнаружены пробы ОНДП, не содержащие микроорганизмы в диагностических титрах и содержащие оральные Streptococcus разных видов

3 Среди возбудителей внутрибольничной пневмонии широко распространены штаммы, устойчивые к антибиотикам Частота встречаемости резистентных к антибиотикам возбудителей пневмонии в разных отделениях реанимации достоверно отличается

4 Обнаружено, что от 32,3 до 95,5% проб отделяемого нижних дыхательных путей у больных с пневмонией содержат смешанные популяции этиологически значимых микроорганизмов Основным отличием между сравниваемыми группами являлось наличие в отделяемом нижних дыхательных путей больных с пневмонией ассоциаций S aureus с Р aeruginosa и с Klebsiella spp, которые при отсутствии пневмонии не выявлены

5 В динамике обследования больных с пневмонией частота выделения S aureus и цругих этиологически значимых микроорганизмов возрастает, а у пациентов без пневмонии снижается (за исключением Klebsiella spp)

6 Значения коэффициента экологической общности микроорганизмов, зыделенных из отделяемого нижних дыхательных путей пациентов контрольной групп,

в основном достоверно меньше, чем при пневмонии, что свидетельствует о более выраженной антагонистической активности бактерий у пациентов без пневмонии

Практические рекомендации

В целях предотвращения возникновения гнойно-воспалительных осложнений, в частности, пневмонии, у больных, госпитализированных в отделения реанимации, при выработке тактики антибактериальной терапии необходимо учитывать данные компьютерного мониторинга возбудителей и результаты их анализа

У больных, находящихся в отделениях реанимации, каждые 5-7 дней целесообразно проводить мифобиологическое исследование отделяемого нижних дыхательных путей и определять номенклатуру антибиотиков, наиболее эффективных в отношении возбудителей инфекций НДП Также желательно исследовать состояние микробиоценозов верхних дыхательных путей пациентов

Выделение из отделяемого нижних дыхательных путей условно-патогенных мшфоорганизмов в диагностических титрах нельзя рассматривать как достаточное доказательство наличия пневмонии Необходимо комплексное клиншсо-инструментальное и лабораторное обследование.

Уже с первых дней пребывания больных в отделениях реанимации целесообразно проводить у них коррекцию дисбиозов, используя для этого пробиотические и симбиотические препараты

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Меньшиков Д Д, Лазарева Е Б , Дорфман А Г , Груненкова И В , Кобзева Т Ю , Коробченко ЕЖ, Меньшикова БД, Миронов А В Возможности использования микробиологических данных при эпидемиологическом анализе внутрибольничных пневмоний//Клин лаб диагностика -2000 - №6 - С 34-37

2 Волков С В, Дементьева И В , Пинчук Т П, Таланкина И Е, Лазарева Е Б, Меньшикова Е Д, Смирнов С В , Логинов Л П Возможности фибробронхоскопии в комплексной диагностике и лечении ингаляционной травмы // Анестезиология и реаниматология -2002 -№2 -С 23-25

3 Меньшиков Д Д, Меньшикова Е Д Тест-методы как одно из направлений в диагностике антибиотикорезистентности микроорганизмов (обзор литературы) // Клин лаб диагностика - 2002 - №6 - С 35-37

4. Меньшиков Д Д, Васильев В А, Груненкова И В, Евдокимова Н В, Лазарева Е Б, Лашенкова Н Н, Меньшикова Е Д, Астафьева Р Ф Лекарственная чувствительность возбудителей гнойно-септических процессов в стационаре скорой помощи//Антибиот и химиотерапия -2002 -Т47 -№3 - С 18-21

5 Смирнов С В , Дементьева И В, Майоров Г А, Логинов Л П, Шахламов М В , Брыгин П А., Меньшикова Е Д Местное лечение ингаляционной травмы // Информационное письмо. М - 2003 - 5 с

6 Лазарева Е Б , Петриков С С, Титова Ю В , Синчуков С В , Бигкова Е Е, Иванина ТА, Ветошкин АИ, Меньшикова ЕД, Хватов ВБ, Меньшиков ДД Значение пектинов в комплексе лечебных мероприятий у нейрореанимационных больных И Антибиот и химиотер - 2003 г - Т 48 -№11 -С 10-14

7 Картавенко В И, Меньшикова Е Д, Свирская Л М, Шабанов А К, Креймер В Д, Писарницкая В Л, Миронов А В, Меньшиков Д Д Микрофлора дыхательных путей у больных с политравмой в период реанимации и интенсивной терапии и ее значение в этиологии нозокомиальной пневмонии // Медицина критических состояний -2004 -№6 - С 11-16

8 Картавенко В И, Меньшикова Е Д , Свирская Л М, Шабанов А Ш, Креймер В Д, Писарницкая В Л, Миронов А В, Меньшиков Д Д Роль микрофлоры дыхательных путей у больных отделения общей реанимации и интенсивной терапии в этиологии пневмоний Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций» 26-27 октября 2004 г - Москва - С 52

9 Меньшикова Е Д, Писарницкая В Л, Киселевская - Бабинина И В , Меньшиков ДД, Царенко С В Микрофлора нижних дыхательных путей больных отделения нейрохирургической реанимации Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии "Неотложная хирургия" и Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма) Пятигорск, 19-20 октября 2005 года Москва - Пятигорск -2005 -С.282

10 Меньшиков Д Д, Евдокимова Н В , Меньшикова Е Д, Лазарева Е Б, Васильев В С Изменение микробной этиологии гнойно-септических процессов и лекарственной

чувствительности возбудителей в многопрофильном стационаре за десятилетний период Тезисы докладов четвертой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля Профилактика, лечение осложнений» 13-14 апреля 2006 года Москва, С 27-28

11 Дорфман А Г, Никитина О В , Забродская Я В , Спирюкова Е В , Медведев А В Меньшикова Е Д Пневмония, как одно из осложнений использования искусственной вентиляции легких при лечении тяжелой травмы груди в раннем послеоперационном периоде Тезисы докладов четвертой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля Профилактика, лечение осложнений» 13-14 апреля 2006 года Москва, С 17

12. Меньшикова ЕД, Лазарева ЕБ, Писарницкая В Л, Киселевская-Бабинина И В , Меньшиков Д Д, Хватов В Б, Царенко С В Микрофлора нижних дыхательных путей у больных отделения нейрохирургической реанимации // Клиническая анестезиология и реаниматология - 2006 - Т 3 - 2 - С 46-50

13 Меньшикова ЕД Мшфофлора нижних дыхательных путей и ее роль в возникновении пневмонии у больных в отделении реанимации Тезисы докладов четвертой научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» 5-6 апереля 2007 г Москва, С 34-35

14 Свирская Л М, Дроздова Н Е, Евдокимова Н В , Шабанов А К, Меньшикова ЕД, Недоросткова ТЮ, Васина ТА О мерах профилактики инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой в период реанимации // Информационное письмо -М. - 2007. - 7 с

15 Меньшикова ЕД Микрофлора нижних дыхательных путей больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Стерилизация и госпитальные инфекции.-2007 -3(5).-С 32-35

Список сокращений

БЛРС -р-лактамазы расширенного спектра

ВБП - внугрибольничная пневмония

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

КОЕ - колониеобразующие единицы

НДП - нижние дыхательные пути

ОНДП - отделяемое нижних дыхательных путей

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

Заказ № 626. Объем 1 п.л. Тираж 100 экч

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул. Палиха-2л, тел 250-92-06 www postdtor.ru

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Меньшикова, Елена Дмитриевна

Список сокращений, принятых в диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Родовой и видовой состав микроорганизмов — 10 возбудителей внутрибольничных пневмоний у больных реанимационного профиля

1.2. Современные методы микробиологической и 19 иммунологической диагностики внутрибольничной пневмонии

Собственные исследования

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Методы взятия материала для бактериологического 31 исследования

2.2. Методы бактериологического исследования

2.3. Лабораторно-клинические критерии диагностики 37 пневмонии, количество и характер изученных биологических материалов

2.4. Методы статистической обработки результатов 40 исследования

Глава 3. Данные микробиологического мониторинга возбудителей внутрибольничных пневмоний за многолетний период (1996-2005 гг.)

3.1. Количество больных с внутрибольничной пневмонией 42 при неотложной патологии в подразделениях различного профиля

Встречаемость и чувствительность к антибактериальным препаратам ведущих возбудителей внутрибольничной пневмонии

Глава 4. Мониторинг микрофлоры нижних дыхательных путей у больных в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации

4.1. Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с 61 внутричерепными кровоизлияниями различной этиологии

4.2. Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с 70 политравмой

4.3. Микрофлора нижних дыхательных путей у больных с 78 ингаляционной травмой

Обсуждение результатов

Выводы

Введение Диссертация по биологии, на тему "Микробная этиология пневмоний у больных реанимационного профиля"

Инфекционные заболевания и осложнения занимают одно из ведущих мест в патологии человека (53, 128). Важная роль принадлежит гнойно-септическим заболеваниям, в том числе внутрибольничным, вызванным как эндогенной микрофлорой, так и устойчивыми к антибиотикам госпитальными штаммами возбудителей (19, 30, 33, 38, 117). Несмотря на то, что в последние годы значительно повысилась эффективность комплексного лечения больных с жизнеугрожающими состояниями, отмечается увеличение количества пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ),.в частности, с внутрибольничной пневмонией (ВБП) - одним из ведущих осложнений у госпитализированных в отделения реанимации (30, 47, 48, 60, 115).

Специфическими факторами риска развития пневмонии являются: интубация; проведение искусственной вентиляции легких; поражения центральной нервной системы, в частности, влияющие на функцию дыхания; травмы грудной клетки; нарушения микробиоценоза верхних дыхательных путей; хронические легочные заболевания. Именно их обычно указывают в качестве основных причин, способствующих возникновению внутрибольничных пневмоний (15, 18, 108, 109).

Известно, что внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-15% госпитализированных больных, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии у 15 — 20 %. Возникновение внутрибольничной пневмонии увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре на 4 - 13 дней, приводя к существенному экономическому ущербу (7, 110, 125).

В структуре нозокомиальных инфекций ВБП занимает второе место по распространенности и первое по причинам летального исхода (от 8% до 70%) (4, 47, 68, 84, 101, 106, 111, 116). У пациентов, находящихся на искуственной вентиляции легких, вероятность развития пневмоний возрастает в 20 раз (73, 83, 88). Летальность при внутрибольничных пневмониях составляет 8 - 20%, а при сочетанной патологии достигает 30 - 33%, причем у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), может достигать 40-70% (26, 27, 39, 48, 63, 68).

Отсутствует единое мнение о ведущей этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении ВБП в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (4, 30). Неясным остается также вопрос о характере и роли микробной колонизации нижних дыхательных путей (НДП) у больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации.

Цель исследования

Изучить микрофлору нижних дыхательных путей у больных с пневмонией в динамике лечения в отделениях реанимации.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность внутрибольничной пневмонии среди других гнойно-воспалительных заболеваний в различных отделениях реанимации стационара скорой помощи;

2. изучить видовой состав микрофлоры нижних дыхательных путей у больных с внутрибольничной пневмонией и без нее в динамике их лечения в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации;

3. провести сравнительный анализ частоты встречаемости среди ведущих возбудителей пневмонии штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, применяемым в клинической практике;

4. оценить способность микроорганизмов разной таксономической принадлежности к сосуществованию в отделяемом нижних дыхательных путей больных во время их лечения в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации.

Научная новизна

Впервые проанализированы данные мониторинга возбудителей ГВЗ за десятилетний период (1996-2005гг.) и отмечены индивидуальные особенности встречаемости ведущих возбудителей ВБП в различных реанимационных отделениях стационара. Выявлено широкое распространение пневмонии смешанной микробной этиологии с преобладанием ассоциаций Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa или S. aureus и Klebsiella spp.

Обнаружено, что в динамике лечения больных с пневмонией этиологическая роль S.aureus и других ее возбудителей (P. aeruginosa, других неферментирующих микроорганизмов, E.coli и проч.) возрастает. В группе пациентов без пневмонии частота выявления этиологически значимых микроорганизмов, за исключением Klebsiella spp., снижается.

Выявлена взаимосвязь значений коэффициентов экологической общности как возбудителей инфекции, так и представителей индигенной флоры верхних дыхательных путей, и возникновения ВБП.

Практическая значимость работы

Установлено, что в нейрохирургической, общей и ожоговой реанимации возбудителями пневмонии являются микроорганизмы различной таксономической принадлежности, отличающиеся по лекарственной чувствительности.

С помощью данных компьютерного мониторинга определены антибиотики, наиболее эффективные in vitro в отношении ведущих возбудителей ВБП, характерных для каждого из рассмотренных отделений реанимации. Установлена целесообразность тестирования основных механизмов устойчивости ведущих возбудителей пневмоний к антибиотикам. Полученные при изучении микрофлоры отделяемого нижних дыхательных путей данные о высоком уровне лекарственной устойчивости выделяемых микроорганизмов предполагают целесообразность использования в комплексном лечении больных реанимационных отделений пробиотеческих и симбиотических препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Нижние дыхательные пути больных, находящихся на лечении в отделениях реанимации, как при пневмонии, так и без нее часто содержат микроорганизмы в диагностически значимом количестве (от 103 до 105, в зависимости от вида исследуемого материала).

2. У больных с различными травматическими повреждениями в период лечения в реанимационных отделениях внутрибольничная пневмония чаще протекает как смешанная инфекция. Присутствие в отделяемом нижних дыхательных путей больных ассоциаций S. aureus и Pseudomonas spp. или S. aureus и Klebsiella spp. уже в первые дни пребывания в ОРИТ, характерно для развития пневмонии и является неблагоприятным прогностическим признаком.

3. Для пациентов, у которых не развилась пневмония, в отделеляемом нижних дыхательных путей характерно наличие оральных Streptococcus spp. и других представителей нормофлоры верхних дыхательных путей.

4. Экологическую общность микроорганизмов в отделяемом нижних дыхательных путей больных без пневмонии характеризуют меньшие значения коэффициента Жаккарда, чем при пневмонии, что свидетельствует о более выраженной антагонистической активности микроорганизмов у больных контрольной группы.

Апробация материалов диссертации

Апробация работы проведена на совместном заседании проблемно-плановой комиссии №2 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ММА им. И.М. Сеченова и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 1 от 28 июня 2007 г.). Основные результаты работы доложены и обсуждены на четвертой и пятой научно-практических конференциях «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 13-14 апреля 2006 г., и 5-6 апреля 2007г.), на заседании секции медицинской и фармацевтической микробиологии Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (20 марта 2007г).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в лекциях для интернов и ординаторов, а также в клинических подразделениях института НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Материалы диссертации учтены при составлении информационных писем Департамента Здравоохранения Правительства Москвы «Местное лечение ингаляционной травмы». М. — 2003 г. и «О мерах профилактики инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой в период реанимации», М. - 2007 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из которых 6 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 60 источников отечественных и 68 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 13 рисунками.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Меньшикова, Елена Дмитриевна

Выводы

1. Выявлено, что в отделениях реанимации за период с 1996 по 2005 г. у больных достоверно увеличилась доля внутрибольничной пневмонии среди других гнойно-воспалительных заболеваний. Ведущими микроорганизмами в отделяемом нижних дыхательных путей являются:

- при нейрохирургической патологии неферментирующие микроорганизмы ( 90,0%) и энтеробактерии (65,0%),

- при политравме - Klebsiella spp. (54,8%) и S. aureus (58,1%),

- при ингаляционной травме - S. aureus (24,1%).

2. Установлено, что в отделяемом нижних дыхательных путей у больных с пневмонией и в контрольной группе выявляются как условно патогенные микроорганизмы, так и представители нормофлоры верхних дыхательных путей в

3 5 количестве, которое принято рассматривать как диагностическое (от 10 до 10 в зависимости от вида материала). В контрольной группе пациентов достоверно чаще обнаружены пробы ОНДП, не содержащие микроорганизмы в диагностических титрах и содержащие оральные Streptococcus разных видов.

3. Среди возбудителей внутрибольничной пневмонии широко распространены штаммы, устойчивые к антибиотикам. Частота встречаемости резистентных к антибиотикам возбудителей пневмонии в разных отделениях реанимации достоверно отличается.

4. Обнаружено, что от 32,3 до 95,5% проб отделяемого нижних дыхательных путей у больных с пневмонией содержат смешанные популяции этиологически значимых микроорганизмов. Основным отличием между сравниваемыми группами являлось наличие в отделяемом нижних дыхательных путей больных с пневмонией ассоциаций S. aureus с

P. aeruginosa и с Klebsiella spp., которые при отсутствии пневмонии не выявлены.

5. В динамике обследования больных с пневмонией частота выделения S. aureus и других этиологически значимых микроорганизмов возрастает, а у пациентов без пневмонии снижается (за исключением Klebsiella spp.).

6. Значения коэффициента экологической общности микроорганизмов, выделенных из отделяемого нижних дыхательных путей пациентов контрольной группы, в основном достоверно меньше, чем при пневмонии, что свидетельствует о более выраженной антагонистической активности бактерий у пациентов без пневмонии.

Практические рекомендации

В целях предотвращения возникновения гнойно-воспалительных осложнений, в частности, пневмонии, у больных, госпитализированных в отделения реанимации, при выработке тактики антибактериальной терапии необходимо учитывать данные компьютерного мониторинга возбудителей и результаты их анализа.

У больных, находящихся в отделениях реанимации, каждые 5-7 дней целесообразно проводить микробиологическое исследование отделяемого нижних дыхательных путей и определять номенклатуру антибиотиков, наиболее эффективных в отношении возбудителей инфекций НДП. Также желательно исследовать состояние микробиоценозов верхних дыхательных путей пациентов.

Выделение из отделяемого нижних дыхательных путей условно-патогенных микроорганизмов в диагностических титрах нельзя рассматривать как достаточное доказательство наличия пневмонии. Необходимо комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование.

Уже с первых дней пребывания больных в отделениях реанимации целесообразно проводить у них коррекцию дисбиозов, используя для этого пробиотические и симбиотические препараты.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Меньшикова, Елена Дмитриевна, Москва

1. Агеева Т.С. Сравнение трех методов количественного определения микробов в мокроте больных острыми пневмониями.// Лабор. дело,- 1982.- №4. С.45 -48.

2. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. / С.М. Навашин. и др. М., 1999.-28 с.

3. Астафьева Р.Ф. Микробиологический мониторинг при контроле гнойно-септических процессов в стационаре. Автореферат дис. канд. мед. наук. — Москва. 2003.- 22 с.

4. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. М. - СПб.: БИНОМ — Невский диалект, 2000. - 192 с.

5. Белобородов В.Б. Нозокомиалытая пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, и проблема лечения резистентной грамположительной флоры // Инфекции и антимикробная терапия. 2004. - Т.6. - №4. - С.114-120.

6. Белобородова, Н.В. и др. Особенности микрофлоры зева у детей в отделениях интенсивной терапии. / Н.В. Белобородова, Т.Ю. Вострикова // Антибиотики и химиотерапия. 1998. - Т. 43. - № 8. - С.16 - 22.

7. Белоусов, Ю.Б. и др. Нозокомиальные инфекции и принципы их лечения. / Ю. Б. Белоусов, Е.А. Ушкалова // Фарматека. 2001. - № 12(53). -С.23-27

8. Боровик, А.В. и др. Нозокомиальная пневмония при проведении продлённой ИВЛ. / А.В. Боровик, В.А. Руднов // Вестник интенсивной терапии. 1996. - №2. -С.29-33.

9. Внутрибольничные инфекции. Пер. с англ. / Под ред. Р. Венцела. М.: 1990,656 с.

10. Горбунов С.Г. Методы лабораторной диагностики распираторных инфекций у детей (сравнительный анализ) // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2000. - №4. - С. 53-54.

11. Дажо Р. Основы экологии. Пер. с фр. М.: Прогресс, 1975.- 412 с.

12. Егоров, A.M. и др. Развитие антимикробной химиотерапии и новые парадигмы. / A.M. Егоров, Ю.О. Сазыкин, В.П. Иванов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. - Т. 3. - № 2. - С.98-103.

13. Зубков М.Н. Биоматериалы при инфекциях нижних дыхательных путей. // Клиническая лабораторная аналитика. М.: Агат — Мед, 2003. Т.4. - С.304-309.

14. Зубков, М.Н. и др. Микробиологическая диагностика пневмоний. / М.Н. Зубков, Н.М. Фурлетова. М.:"Агар", 1997. - 13 с.

15. Каспарова Т.Ю. Статистические методы в эпидемиологическом анализе. Учебное пособие. М., 1994. - 26 с.

16. Клиническая лабораторная аналитика. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории / Под ред. В.В. Меньшикова. — Т. IV.- М.: Агат-мед, 2003.-816 с.

17. Кобылянский В.И. Методы исследования мукоцилиарной системы: возможности и перспективы // Терапевтический архив. 2001. - №3. - С.73-76.

18. Ковалева, Е.П. и, др. Профилактика внутрибольничных инфекций / Е.П. Ковалева, Н.А. Семина // Руководство для врачей. М. - 1993. - 228 с.

19. Кокосов А.Н. Пневмонии: аналитический очерк // Международный медицинский журнал. 1998. - №1. - С.46-50.

20. Лунёва О.Л. К вопросу бактериологического исследования мокроты и самостоятельности ее микробного пейзажа // Лабораторное дело. 1970. - №2. -С.108-110.

21. Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне: статистические методы исследования,- Таганрог.: Сфинкс, 1997. 425с.

22. Микрофлора мокроты и показатели естественной резистентности у больных острой пневмонией / Г.П. Кондратенко и др. // Терапевт, арх. 1986. - Т. 58. - №4.-С.97-100.

23. Мониторинг возбудителей гнойно-септических заболеваний в стационаре скорой медицинской помощи / Д.Д. Меньшиков и др. // Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. 2003. - №1. - С. 10-13.

24. Неотложные состояния в пульмонологии. Пер. с англ. / Под ред. С.А. Сана М.: Медицина, 1986.- 447 с.

25. Новиков Ю.К. Госпитальные пневмонии // Русский медицинский журнал.- 2000. -Т. 8.-№ 12. С.501-504.

26. Новиков Ю.К. Грамотрицательные пневмонии // Русский медицинский журнал. -2004.-Т. 12. № 2. - С.59-64.

27. Новиков Ю.К. Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2007. - 2(4). - С. 13-17.

28. Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии. / Б.Р. Гельфанд и др. // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №3. - С.38-46.

29. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией лёгких (НПивл), у хирургических больных. / Б.Р. Гельфанд и др. М. - 2000. - 43 с.

30. Ноников В.Е. Тактика антибактериальной химиотерапии пневмоний // Русский медицинский журнал. 1997. Т. 5. - №24. - с.1568-1578.

31. Нормальная микрофлора слизистой глотки / JI. В Колотилова и др.// Антибиотики и химиотерапия. 1989. - Т. 34. - № 10. - С.751 - 755.

32. Онищенко, Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2006. -№1. - С.5-7.

33. Оптимизация надзора за экологией микрофлоры очагов нагноения / Д.Д. Меньшиков и др. // Антибиотики и химиотерапия. 1990. - Т. 36. - № 7. - С.44-47.

34. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии / J. Vandepitte et. al. 1994. - Женева, ВОЗ. - 132 с.

35. Паркер М.Т. Внутрибольничные инфекции: руководство по лабораторным методам исследований. -Копенгаген.- 1979.

36. Покровский В.И. Проблемы эпидемиологии инфекционных болезней. Актовая речь. НЦХ. М. - 1996. - 19 с.

37. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002. - 381 с.

38. Приказ МЗ РФ № 300 от 09.10.98 г. « Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких».

39. Приказ МЗ СССР N 535 от 22.04.85 г. М. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». М. — 128 с.

40. Решедько Г.К. Особенности резистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций к аминогликозидам в России // Антибиотики и химиотерапия. 2004. - Т. 49. - №5. - С. 11-23.

41. Сапёров В.Н. Пневмония. Чебоксары.- 1996. - 144 с.

42. Сидоренко С.В. Бета-лактамазы расширенного спектра. Клиническое значение и методы детекции // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - Т.46. - № 12 - С. 2734.

43. Сидоренко, С.В. и др. Инфекции в интенсивной терапии / С.В. Сидоренко, С.В. Яковлев. М.: Бионика, 2003. - 208с.

44. Сидоренко, С.В. и др. Инфекции в интенсивной терапии. / С.В. Сидоренко, С.В. Яковлев.- М.: Бионика, 2000.- 144 с.

45. Сидоренко, С.В. и др. Антибиотикограмма: Диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов / С.В. Сидоренко, В.Е. Колупаев.- М.: Санофи Диагностик Пастер, 2000. 32 с.

46. Синопальников А.И. Стандарты антибактериальной терапии госпитальной пневмонии // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 1. - С.37-44.

47. Синопальников, А.И. и др. Вентиляторассоциированная пневмония: Критерии диагностики, прогноз, эмпирическая антибактериальная пневмония

48. А.И. Синопальников, Ю.К. Дмитриев // Рос. мед. вести. 2000. - №3. - С. 45-50.

49. Синопальников, А.И. и др. Принципы этиологической диагностикии антибактериальной терапии атипичных пневмоний / А.И. Синопальников, Ю.К. Дмитриев, В.К. Дугов // "Военно-медицинский журнал". 1999. - №9. - С.51-55.

50. Скала, JI.3. и др. Практические аспекты современной клинической микробиологии / JI.3. Скала и др. М., 1997. - 184 с.

51. Спирихина Л.В. Совершенствование лабораторной диагностики заболеваний, вызываемых Haemophilus influenzae типа b, на основе иммуноферментного анализа Автореф. дис. канд. биол. наук. М. - 1999. - 20 с.

52. Страчунский JI.C. Проблемы и перспективы антибактериальной терапии // Российские медицинские вести. 1998. - №1. - С.23 - 27.

53. Филатов, Н.Н. и др. Профилактика гнойно-септических осложнений в стационарах хирургического профиля. Методические рекомендации. / Н.Н. Филатов, А.С. Ермолов. М., 1995. - 50 с.

54. Чучалин, А.Г. и др. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, JI.C. Страчунский. М.: МИА, 2006. - 462 с.

55. Шапиро, А.В. и др. Метод количественного определения обсеменённости мокроты бактериями у больных острыми и хроническими пневмониями / А.В. Шапиро, Ю.М. Фельдман // Лабор. дело. 1983. - №7. - С.59 - 61.

56. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание.-М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. -Т.1.-287 с.

57. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. -М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. Т. 2. - 413 с.

58. Шлоссберг, Д. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней (пер. с англ.) / Д. Шлоссберг, И.А. Шульман.- М. СПб.: БИНОМ Невский диалект, 2000. - 320 с.

59. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования. / А.В. Дехнич и др. // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2001.4. С.325-336.

60. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации / В.И. Покровский и др. // Стерилизация и госпитальные инфекции. -2006. -№1. -С. 8-11.

61. A reappraisal of blind bronchial sampling in the microbiologic diagnosis of nosocomial bronchopneumonia: A comparative study in ventilated patient / L Papazian et al. // Chest. 1992. - V.103. - 236 -242.

62. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in intensive care unit: ICU-Acuired Pneumonia Study Group. // Intensive. Care. Med. 1996. - V.22. - P.387 - 394.

63. American Toracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1996. - V.153. - P.1711 - 1726.

64. Bacteriology of hospital acquired pneumonia / Bartlett J.G. et al. // Arch. Intern. Med. - 1986.-V.146.-P.868-871.

65. Bowton, D. L. Nosocomial pneumonia in the ICU year 2000 and beyond // Amer. Col. Chest Physiol. - 1999.- V. 115. - P.28 - 33.

66. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management / J.G. Bartlett et al. // Clin. Infect. Dis. 1998. - 26. - P.811 - 816.

67. Craven, D.E. et al. Prevening nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s. / D.E. Craven, K.A. Steger, T.W. Barber // Am. J. Med. 1991. - V.91. -P. 44.

68. De Meyere, M. Wanneer moet patient met "community acquired pneumonia" opgenomen worden? // Tijdschr. geneesk. - 1997.- V.53.- №16. - P. 1077 - 1081.

69. Degener, J.E. et al. Reservemiddelen bij antibioticumresistentie in het zieken huis /

70. J.E. Degener, W.E. Manson // Geneesmid. bul. (Ge-bu). 1998. - V.32. - №2,- P. 1521.

71. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients: use of a protected speciment brush and quantitative culture techniques in 147 patients / J.Y. Fagon et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. - V. 138. - P. 110 - 116.

72. Diagnosing pneumonia in mechanically ventilated trauma patients: endotracheal aspirate versus bronchoalveolar lavage / A. Sauaia et al. // J. Trauma. 1993. - V.35. -№4. -P.512-517.

73. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in acute, diffuse lung injury / C.P. Andwers et al. // Chest. 1981. - V.80. - P.254 - 258.

74. Diagnosis of nosocomial pneumonia in intubated, intensive care unit patients / R.A. Salata et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1987. - V.135. - P.426 - 432.

75. Diagnosis of ventilator associated pneumonia : Diagnostic value of quantitative cultures of endotracheal aspirates / M. El-Ebiary et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. -V.143.- P.109- 114.

76. Epidemiology of resisteance to antimicrobial drugs in the mayor respiratory pathogens circulating in Europe / E.A. Debbia et al. // Infection. 1999. - V.27. - 2.- P.9-12.

77. Gallego, M. et al. New perspectives in the diagnosis of nosocomial pneumonia / M. Gallego, J. Velles, J. Rello // Curr. Opin. Pulm. Med. 1997. - V.3.- P. 116 -119.

78. Gordts, B. et al. Het antibioticumvoorschrift binnen het ziekenhuis / B. Goodts., M. Hinderyck, H.W. van Landduyt // Tijdschr. geesk. 1977. - V.53. - №1. - P.40 - 45.

79. Gouin, F. et al. Epidemiologie des resistances bacteriennes et place de I'ecologie locale / F. Gouin, L. Velly // Ann. Fr. Anesth. Rean. 2004. - V.23. - №6. - P.615-621.

80. Gould J.C. Quantity and quality in the diagnosis of urinary tract infections // Brit. J. Urol.- 1965.-V. 37.-№1.-P. 7-12. .

81. Griffin, J.J. et al. New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia / J.J. Griffin, G.U. Meduri // Med. Clin. North. Amer. 1994. - V.78. - P. 1091 - 1112.

82. Guerra, L.F. et al. Use of bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial pneumonia inmechanically ventilated patients / L.F. Guerra, R.P. Baughman // Crit. Care. Med. -1990. -V.18. 169-176.

83. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. //Respir. Care. 1994. - V.39. - P.l 191-1236.

84. Haley, R.W. et al. The nationvide nosocomial infection rate / R.W. Haley et al. // Am. J. Epidemiol. 1985.- V.121. - P. 159-167.

85. Hallmann, L. et. al. Klinische Mikrobiologie / L. Hallmann, F. Burkhardt. Stuttgart.: - Georg Thieme. - 1974. - 700 s.

86. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia / J. Rello et al. // Chest. 1993. - V.104. - P.1230 - 1235.

87. Incidence of end risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients / D.J Cook et al. // Ann. Intern. Med. 1998. - V.129. - P.433 - 440.

88. Incidence, rise and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients / A. Torres et. al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. - V.142. - P.523-528.

89. Initial antimicrobial treatment of hospital acquired pneumonia in adults: a conference report / L. A. Mandell et al. // Canad. J. Infect. Dis. 1993. - V.4 - P.317 - 321.

90. Janknegt R. Antibioticfbeleid in Nederlandse ziekenhuizen // Tijdschr. geneesk. -1997.-V.53.-№ 1. P.46-50.

91. Knothe H. Antibiotic usage for initial empirical treatment of infections in hospitalized patients in West Germany // Infection. 1991. -B. 19.- №3.- S.5 -8.

92. Krankenhausinfektionen in einer operativen Intensivtherapiestion / F. Daschner et al. // Anaesthesist. 1982. - B.31. - S.188-191.

93. Mandell, L.A. et al. Nosocomial pneumoniae guidelines. An international perspective / L.A. Mandell, G.D. Campbell. // Chest. 1998. - V.113. - P.188- 193.

94. Manual of Clinical Microbiology / P.R. Murray et al. // Sixth. Edition. -American Society for Micribiology. Washington. - 1995.

95. Martinet, W. et al. Candidiasis: Diagnose en behandeling / W. Martinet, M. de Backer // Rev. Assoc. Beige technol. lab. 1999. - V.26. - №3. - P. 193 - 206.

96. Meduri, G.U. et al. Protected bronchoalveolar lavage: A new bronchoscopie technique to retrieve uncontaminated distal airway secretions / G.U. Meduri, D.H. Beals, A.G. Maijub // Am. Rev.Respir.Dis. 1991. - V.143. - P.855 -863.

97. Meduri, G.U. et al. The role of bronchoalveolar lavage in diagnosing nonoopportunistic bacterial pneumonia / G.U. Meduri, V. Baselski. // Chtst. 1991. — V.100. - P.179 -185.

98. Mlot C. Antimicrobials in food production: resistence and alternatives // ASM News. -2001,- V.67.-P. 196-200.

99. Morehead, R.S. et al. Ventilator-associated pneumonia / R.S. Morehead, S.J. Pinto // Arch. Intern. Med. 2000. - V.160. - P. 1926-1936.

100. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved standard M-100-S10: performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Wayne, 2000.

101. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibilitytests for bacteria that grow aerobically fourh edition: Approved standard Document N7- A4. 1997. - 17.

102. Natsch, S. et al. Vortdurende strijd tegen multireistente verwekkers / S. Natsch, M.E. van Kasteren //Pharm. Weekbl. 2000. - V.135. - 26. - P.938-943.

103. Niederman M.S. An approach to empiric therapy of nosocomial pneumonia // Med. Clin. North America.- 1994. V.78. - P. 1123 - 1141.

104. Nosocomial infections survellance / J.M. Hughes et al. // MMWR. 1983. - 32. - P.l

105. Nosocomial pneumonia in patients heving bone marrow transplant: attribute mortality and risk factors / C. Pannuti et al. // Cancer. 1992. - V.69. - P.2653 - 2659.

106. Pauwels R. Behandeling van respiratoire infecties // Tijdschr. geneesk. 1997. - V.53. - № 1. - P.21 -26.

107. Pauwels R. Nosocomiale pneumonie // Tijdschr. geneesk. 1997. - V. 53. - № 7. -P.446 -450.

108. Piscitelli, S.C. et al. Update on nosocomial pneumonia: etiology, patogenesis , risk faktors and diagnosis / S.C. Piscitelli, K.A. Rodvold, L.H. Danziger // Complication in Surgery. 1992. - V.l 1. - № 8. - P. 17 -32.

109. Pneumonia in an intensive care unit. A 30-month experience / R.M. Stevens et al. // Arch. Intern. Med. 1974. - V.134. - P.106-111.

110. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care / J. Rello et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - V.l54. - №1. - P. 111-115.

111. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta -analisis / M.J. Fine et al. // JAMA. 1996. - V.275. - P.134 - 141.

112. Rapid slide latex agglutination test for detection of Methicillin resistence in Staphylococcus aureus / van Griethuysen A. et al. // J. of Clinical Micribiology. -1999.-V.37. No 9. - P.2789-2792.

113. Rendomized, double-blind, comparative study of grepafloxacin and amoxycillin in the treatment of patients wich community-acquiredpneumonia / B. 0"Dohertty et al. // J. Antimicrob. Chemother. 1997. - Suppl A.- 73-79.

114. Richards, M. et al. Epidemiology, Prevalence, and Sites of Infections in Intensive Care Units / M. Richards, K.M. Thursky, K. Buising // Semin. Respir. Crit. Care. Med. -2003. V.24. - P.3-22

115. Role of bacterial biofilm in the pathogenesis of nosocomial pneumonia / T.T. Bauer et al. // Intensivmed. 2000. - 37. - P.536-540.

116. Schaberg, T. et al. Diagnostik der nosokomialen Pneumonie / T. Schaberg, H. Lode // Dtsch. Med. Wochenschr. 1997. - 122(3). - S. 61 - 64.

117. Schreiner A. Anaerobic Pulmonary mfections // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. 1979. -V.19. - P.77 -79.

118. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia / J. Rello et al. // Am. J. Resp. Crit. Care. Med. 1997. - V. 156. - P. 196 - 200.

119. Variation in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatmens sites: implications for antimicrobial prescribing practices / J. Rello et al. /Am. J. Respir. Crit. Care.Med. 1999. - V.160. - P.608-613.

120. Welte, T. et al. Diagnostic von beatmungsassoziirten Pneumonien wo stehen wir heute? / T. Welte, S. Ewig // Intensivmed. - 1999. - B.36. - S. 224-229.

121. Wenzel, R. et al. A Guide to Infection Control in the Hospital / R. Wenzel, T. Brewe, J.-P. Butzler. An official publication of the International Societi of Infection Diseases. 2nd ed. - London: ВС Decker Inc. Hamilton, 2002.

122. Zeigler P., Hoilman H.-P., Ochler L. // Krankenhaus-Hyg. + Infektionsverhut.- 1997,-.V.19. № 1. - P.21-23.