Микробиологическая характеристика возбудителей угревой болезни

Рахманова, Светлана Николаевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Микробиологическая характеристика возбудителей угревой болезни
ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологическая характеристика возбудителей угревой болезни"

4852027

На правах рукописи

Рахманова Светлана Николаевна

Микробиологическая характеристика возбудителей угревой болезни

03.02.03 - Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

[1 1 АВГ2М?

Владивосток - 2011

4852027

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер», г. Владивосток

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Шаркова Валентина Александровна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тимченко Нелли Фёдоровна, руководитель лаборатории молекулярных основ патогенности бактерий ФГУН НИИ эпидемиологии и микробиологии Сибирского отделения РАМН; Кандидат медицинских наук, доцент Кольцов Игорь Петрович, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Хабаровск).

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится 27 сентября 2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.007.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 690950 г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по тому же адресу (корпус 3).

Ученый секретарь диссертационного совета

Просекова Е. В.

Общая характеристика работы Актуальность темы: Угревая болезнь (УБ) - хроническое, рецидивирующее, полиморфное, многофакторное воспалительное заболевание сально-волосяного фолликула, занимающее ведущее место в структуре дерматологической патологии среди лиц подросткового и молодого возраста.

Нередко дерматоз принимает непрерывный характер и сопровождает человека в течение длительного периода его жизни. У значительной части больных отмечаются тяжелые формы заболевания - пустулезные, конглобатные, флегмонозные угри, после которых часто развиваются вторичные осложнения в виде обезображивающих рубцовых изменений, поствоспалительных пигментных пятен и дисхро-мий. При этом, страдает как физическое, так и психическое здоровье человека. В этой связи УБ имеет важное, не только чисто медицинское значение, но и играет роль психологического и социального фактора, поэтому проблеме УБ уделяется большое внимание со стороны исследователей самых разных профилей (Jacobs D.G., 2001; Монахов С.А. с соавт., 2002; Адаскевич В.П., 2005; Юцковский А.Д. с соавт., 2005; Раева Т.В., 2006; Рудых Н.М. с соавт., 2006; Дворянкова Е.Г. с соавт., 2007). Вместе с тем, в литературе все чаще звучит информация о появлении модификаций в эпидемиологии, этиологии и клинике УБ. Отмечается тенденция роста заболеваемости УБ. На фоне 100% поражённости угрями подростков, наблюдается увеличение частоты заболеваний среди лиц старше 25 лет. Большую тревогу вызывает увеличение числа тяжелых, длительно рецидивирующих и плохо поддающихся лечению клинических форм УБ (Мордовцев В.Н. с соавт., 2001; Проценко Т.В. с соавт., 2002; Масюкова С.А. с соавт., 2003; Маяцкая Т., 2004; Монахов С.А., 2005; Кунгуров Н.В., 2005).

Одной из основных движущих сил в новой клинической ситуации является быстрое развитие антибиотикорезистентности Р. acnes, являющегося наиболее частым возбудителем угревой сыпи (Plevig G. et al., 2000). Необходимость проведения длительных, повторных курсов антибиотикотерапии при УБ, широкое и не всегда обоснованное использование противомикробных препаратов еще более усугубляет проблему резистентности возбудителей и затрудняет терапию больных дерматозом. Сложность антимикробного лечения часто связана и с особенностями в этиологической структуре угревой сыпи в том или ином регионе, в отдельных группах больных и при разных клинических формах дерматоза (Кутасевич Я.Ф. с соавт., 2003; Арзуманян В.Г. с соавт., 2004; Батыршина C.B. с соавт., 2005).

Наряду с этим, в силу возрастающего антропогенного влияния, роста экологического неблагополучия и глобальных изменений климато-погодных условий у ус-

ловно-патогенных микробов, возбудителей патологического процесса, происходит ускорение модификации в сторону появления и усиления патогенных свойств (Кондратьев K.JL, 2000; Гинцбург A.JI., Зигангирова H.A., 2007).

Таким образом, изучение микробного фактора и его влияния на патогенез, клинику и лечение заболевания, диагностика, разработка оптимизированных методов и схем лечения УБ являются актуальными, что и определило выбор цели и основные задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Определение особенностей этиологии угревой болезни, продукции факторов патогенности при УБ различной степени тяжести, антибиотикорези-стентносги возбудителей, разработка оптимальных подходов к эффективной проти-вомикробной терапии с определением показателей ее адекватности в условиях Приморского края. Задачи исследования:

1. Дать характеристику микробного пейзажа кожи больных угревой болезнью в условиях региона с определением частоты выявления ассоциированных форм.

2. Определить микробиоценоз угревых элементов при различной степени тяжести заболевания.

3. Определить патогенность различных видов микробов, возбудителей заболевания, оценить ее значимость при угревой болезни различной степени тяжести, в том числе корреляционных связей между факторами патогенности.

4. Оценить чувствительность к антибиотикам возбудителей угревой сыпи.

5. Провести клинико-бактериологическую и цитоморфологическую оценку комбинированной терапии УБ с применением противомикробного препарата «Кандид».

6. Разработать рекомендации по микробиологической диагностике, оптимизации терапевтических мероприятий у больных УБ.

Научная новизна исследований:

Впервые изучена микробиологическая характеристика штаммов, выделенных от больных УБ Приморского края. Впервые выявлена доминирующая грибковая флора (малассезии, кандиды), их варианты доминирования в микробных ассоциациях с определением характера симбиотических взаимоотношений с представителями сопутствующих групп микроорганизмов.

Впервые дана экологическая характеристика микробиоценозов кожи больных УБ и здорового контингента региона. Выявлена, на начальной стадии заболевания, высокая флористическая значимость М. furfur и Р. acnes со снижением их доминирования до случайных микроорганизмов, соответственно, в третичных и вторичных угревых элементах. Отмечен рост частоты выявления микробных ассоциаций и грибов рода Candida при развитии гнойно-воспалительных процессов.

Выявлены различия в продукции факторов патогенности в группах основной, редкой и эпизодической микрофлоры в зависимости от степени тяжести УБ. Определена сопряженность степени тяжести болезни с алгоритмом взаимодействия факторов патогенности флоры (нарастание силы связи, увеличение количества взаимосвязей происходит по мере утяжеления патологического процесса).

Определена развернутая антибиотикограмма с выделением антибиотикоре-зистентных штаммов основных и сопутствующих микробных видов к антибиотикам выбора в терапии УБ и препаратам других классов и групп.

Определены качественно - количественные бактериологические и цитомор-фологические критерии оценки регресса угревой сыпи при лечении: степень снижения обсемененности патологических очагов, смена микробных видов, изменение морфологической картины.

Установлено, что включение в комбинированную схему лечения больных УБ препарата широкого спектра действия «Кандид» способствует ускорению регресса угревой сыпи (в среднем на 6-7 дней). Практическая ценность работы

Определена основная и сопутствующая этиологические группы в микробиоценозе угревой сыпи. Выявлено доминирование ассоциаций микроорганизмов в микробиоценозе кожи больных УБ с преимуществом грибковой флоры рода Malassezia и Candida, снижение встречаемости Staphylococcus spp.

Определена сопряженность смены микробного пейзажа угревых элементов со степенью тяжести УБ. Установлено наличие сильной прямой зависимости между степенью тяжести заболевания и алгоритмом взаимодействия факторов патогенности.

Мониторинг антибиотикорезистентности выделенных штаммов обосновывает эффективную антибактериальную терапию при УБ.

С учетом проведенных исследований разработана и предложена комбинированная схема лечения больных УБ с критериями оценки его качества (цитоморфо-логические параметры).

Подготовлены и внедрены в учебный процесс медицинских вузов и практическое здравоохранение учебное пособие «Микрофлора кожи при угревой болезни и ее влияние на патогенез, клинику и лечение», информационное письмо «Мониторинг чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной от больных угревой болезнью с оценкой терапевтических мероприятий», рационализаторские предложения: № 2762 от 09.12.2010г. «Метод бакпечаток для культурального исследования аутомикрофлоры при угревой болезни», № 2763 от 09.12.2010г. «Применение комбинированной этиотропной

терапии при лечении угревой болезни различной степени тяжести», заявка на патент «Способ контроля за лечением больных угревой болезнью» (приоритет от 29.04.2011г. № 2011116783/15).

Апробация научных материалов диссертации прошла на разных уровнях: VI Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2005), региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Кемерово, 2006), научно-практическая конференция, посвященная 50-летию Областного центра врачебной косметологии (Иркутск, 2007), республиканская научно-практическая конференция «Развитие дерматовенерологической службы в республике Саха (Якутия): реальность и перспективы» (Якутск, 2007), I Сибирский съезд акушеров-гинекологов и урологов с международным участием «Сотрудничество во благо здоровья» (Новосибирск, 2007), II Съезд микологов России (Владивосток, Якутск, 2007), V научно-практическая конференция «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2010), международные конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд, 2010), «Качество жизни больных с различными нозологическими формами» (Маврикий, 2011), XVI Международный Конгресс по реабилитации в медицине и иммунореа-билитации (Париж, 2011).

Исследования одобрены этическим комитетом: протокол №3, дело №5 от 14 марта 2011г. Номер государственной регистрации - 01201157628.

Результаты диссертационного исследования обсуждены на заседаниях Общества дерматовенерологов Приморского края, на расширенном межкафедральном заседании кафедр микробиологии, вирусологии и иммунологии (протокол №8 от 20.01.2011г.) и дерматовенерологии и косметологиии (протокол №8 от 1.02.2011г.) ГОУ ВПО «ВГМУ Минздравсоцразвития России». Личный вклад автора: Автором осуществлена систематизация и анализ материала по частоте выявления и структуре УБ в Приморском крае. Лично автором проведено клиническое обследование, наблюдение, лечение пациентов, изучение эффективности препарата «Кандид», забор и посев патологического материала, мазков - отпечатков и биоматериала от больных и лиц контрольной группы. При непосредственном участии автора осуществлено выделение, идентификация и оценка чувствительности к антибиотикам полученных штаммов. Все методы статистической обработки выполнены лично автором.

Публикации: По теме настоящей диссертации опубликовано 17 научных публикаций, в том числе 3 статьи в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 3- в международной печати, одно учебное пособие, одно информационное письмо, 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации традиционная. Текст изложен на 228 страницах машинописного текста, иллюстрирована 65 таблицами, 14 рисунками, 8 схемами, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, главы собственных исследований (4), заключение, выводы, рекомендации для внедрения результатов в медицинскую науку, практику. Список литературы содержит 246 источников, из которых 188 - отечественных, 58 - иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Угревая болезнь - полиэтиологичное заболевание, имеющее региональные особенности. Микробиоценоз угревых элементов имеет иерархическую структуру, опосредованную частотой встречаемости составляющих его основных таксономических групп: M. furfur, Р. acnes, С. albicans, с преобладанием ассоциированных форм.

2. Изменение микробного пейзажа кожи у пациентов с угревой болезнью разной степени тяжести имеет последовательный характер, проявляющийся на уровне микробиоценозов: высокая флористическая значимость М. furfur и Р. acnes на стадии возникновения заболевания и снижение их доминирования до случайных микроорганизмов во вторичных (Р. acnes) и третичных (М furfur) угревых элементах. Частота выявления микробных ассоциаций и грибов рода Candida возрастает при развитии гнойно-воспалительных процессов, что позволяет прогнозировать степень и интенсивность инфекционного процесса.

3. Применение препарата «Кандид» в составе комбинированной терапии пациентов с угревой болезнью различной степени тяжести обеспечивает ускорение положительной динамики клинической картины, микробиологических и цитомор-фологических показателей.

Автор выражает слова признательности и благодарности д.м.н., профессору А.Д. Юцковскому за помощь при выполнении работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент, материалы и методы исследования:

Контингентом для клинико-лабораторного обследования, наблюдения и лечения явились 107 больных с угревой болезнью (УБ) различных форм и степени тяжести (24 чел. с I степенью тяжести; 33 - со И; 34 - с III; 16 чел. - с IV). Среди них 63 женщины в возрастном диапазоне от 9 до 56 лет и 44 мужчины в возрасте от 12 до 52 лет. Контрольную группу составили 39 здоровых обследуемых, которые не имели в анамнезе УБ, не получали последние 3 месяца терапию антибиотиками, гормональными и топическими препаратами и были корректно сопоставимы по возрасту и полу с группами наблюдения.

Постановка диагноза УБ основывалась на клинико-анамнестических, эпидемиологических, лабораторных и микробиологических данных в соответствии с классификационными критериями, предлагаемой Американской Академией дерматологии (1991) (Coor С.Н. et al., 1979 в модификации Allen B.S., Snuth J.G., 1982).

Материалом для изучения общей структуры УБ послужили данные амбулаторных карт 2877 пациентов, обратившихся в отделение дерматокосметологии ГУЗ КККВД (г. Владивосток).

Материалом для углубленного исследования были отделяемое угревых элементов (208 биологических проб), 352 мазка-отпечатка с очагов воспаления больных УБ и 78 биологических проб, 25 мазков-отпечатков с поверхности кожи контрольной группы. Отбор и исследование патологического материала осуществлялось одномоментно из разных морфо-клинических форм угрей в динамике: при первичном обращении до начала антибиотикотерапии, в процессе лечения и после него. Качественная характеристика микрофлоры изучалась в посевах на расширенном наборе дифференциально-диагностических и селективных питательных средах, в соответствии с требованиями «Определителя бактерий» (Д. Берджи, 2000), «Определителя патогенных и условно патогенных грибов» (Д. Сатгон с соавт., 2001), приказа МЗ 535 от 22.04.85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Количественная характеристика (КОЕ/см2) - исследовалась с применением метода истощающих секторных посевов, согласно нормативным документам.

Основными направлениями исследования явилось выделение чистых культур микроорганизмов и их ассоциации в динамике (299 штаммов, выделенных от больных УБ и 51 штамм - от здорового контингента), их идентификация, биологическая характеристика (факторы патогенности, профили чувствительности к антибиотикам), динамичное цитоморфологическое исследование патологических очагов. Определение антибиотикочувствительности проведено методом лекарственных дисков и методом серийных разведений у 264 штаммов в соответствии МУ 4.2.1890 — 04 МЗ России (2004) «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».

Комбинированную терапию с включением препарата «Кандид» (регистрационный номер П-8-242 № 00887417) получили 58 больных, из них 12 чел. с УБ I ст. тяжести, 20 - со II ст., 26 - с УБ III ст. тяжести. Препарат (крем, содержащий 1% клотримазола) применяли два раза в сутки, нанося его на очаги поражения и видимо здоровую кожу. Группа сравнения (49 пациентов: 12 чел. с УБ I ст. тяжести, 13 - со П ст., 8 — с П1 ст., 16 - с УБ IV ст. тяжести) получала традиционную терапию, базирующуюся на алгоритме Дарвей Э., Чу Т. (2005) (схема 1).

Схема 1. Фармакотерапия УБ различной степени тяжести В лечебных комплексах использовали микробиологически обоснованные про-тивомикробные препараты. Продолжительность лечения определялась клинической, микробиологической и цитоморфологической эффективностью. Для предупреждения рецидивов УБ и развития резистентных форм возбудителей осуществлялся поддерживающий курс в течение 2-3 недель.

Статистическая обработка полученной базы данных проводилась методами описательной и параметрической статистики с использованием программы «Statistica 6,0» (среднеарифметическая М, ее ошибка ш, доверительный коэффициент t, коэффициент корреляции Пирсона, критерии х2). Методы многомерной статистики (корелляционных плеяд В.П. Терентьева, кластерный анализ), определение индекса контагиозности микрофлоры (ИК), показателя постоянства (С), видового разнообразия (d) по Р. Уиттекеру (1980), индекса значимости микрофлоы (V) по М.П. Наткевичайте-Иванаускене (1985), симбиотические взаимоотношения (коэффициент Жаккарда, g).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного анализа клинического материала по кожным больным, обратившихся в дерматокосметологическое отделение ГУЗ КККВД в период с 2004 по 2006г. было установлено, что УБ встречается у 31,1±0,8% (2877 чел.) дерматологических больных. В динамике исследуемых лет отмечены тенденции к росту численности больных УБ в целом на 15,3%, к увеличению больных с тяжелыми формами акне: индуративных - в 2 раза (с 0,6±3,4% - в 2004г. до 1,2±3,1% -в 2006г.), узловато-кистозных - в 1,4 раза (с 5,6±3,2% до 8±2,8%, соответственно), флегмонозных - в 1,3 раза (с 3±3,3% до 4±3,0%, соответственно), к увеличению

среднего возраста больных на 2,6 года: с 19,2±0,2 - в 2004г. до 21,8±0,4 лет -в 2006 г. Выявлено, что частота обращений женщин выше, чем мужчин в 1,4 раза (58,7±1,2% против 41,3±1,4%, р<0,05).

Под нашим наблюдением находилось 107 чел. с различными формами акне: пустулезной (44±7,2%), конглобатной (19,6±8,6%), папулезной (14±8,9%), комедо-нальной (8,4±9,2%), индуративной (7,5±9,3%), узловато-кистозной (6,5±9,3%). Длительное (от 2 до 30 лет) рецидивирующее течение дерматоза с проявлениями угревой сыпи остро-воспалительного характера отмечено у 79,5±3,9% больных. В клинической структуре больных УБ преобладали пациенты с УБ 1П ст. тяжести (31,8±4,5%), несколько меньше было больных со II ст. тяжести (30,8±4,5%), реже отмечены больные с I и IV ст. тяжести (22,4±4,0% и 15±3,4%, соответственно).

Микробиологические исследования биопроб с кожи контрольной группы показали, что микробиоценоз кожи практически здорового контингента представлен 51 шт. микроорганизмов из 4 родов и 11 видов. Его структура характеризовалась высокой долей представителей семейства Micrococcaceae (74,4±7,1%) с лидирующим положением представителя рода Micrococcus - М. luteus (41,1±10,7% -21 шт.). Представители рода Staphylococcus встречались в 33,3±11,8% (17 шт.) и были представлены 8 видами, с удельным весом от 2±4,8% до 7,8±6,5% (S. epider-midis, S. warneri, S. saprophytics, S. sciuri, S. cohnii, S. simulans, S. capitis, S. xylosis). Представительство рода Malassezia ограничивалось видом - M. furfur (11 шт.-21,6±12,9%), род Propionibacterium видом - P. acnes (2 шт. - 4±19,3%). Ассоциированные формы М. luteus и М. furfur со стафилококками отмечены в 25,4±9,7%. Интенсивность обсеменения проб АМФК не превышала 10'-103 КОЕ/см2, стерильных посевов было 46,1±6,2%, Demodexfolliculorum встречался в 38,5±13,0% (1-2 в п/з).

Микробиоценоз кожи больных с УБ был иным. В посевах биопроб преобладала интенсивность роста 105-Ю7КОЕ/см2, достигая Ю9КОЕ/см2 (40,2±1,9% и 17,7±2,2%, соответственно). В микробный пейзаж вошло 299 шт. возбудителей из 13 родов и 34 видов. Аэробные виды доминировали, составив 84,6±2,1% (253 шт.), основными представителями которых явились дрожжеподобные грибы 53,5±3,9% (160 шт., 8 видов, 2 рода), кокковой флоры было в 2,1 раза меньше (25,4±4,9% -76 шт., 16 видов), грамотрицательных палочек - в 9,3 (5,7±5,6%, 17 шт., 8 видов). Анаэробов было 15,4±2,1% (46 шт.) и определялись P. acnes (15,1±5,3%).

По этиологической значимости микроорганизмы были подразделены на 3 группы: основную (64,5±2,7% -193 шт.), редкую (24,5±2,5% - 73 шт.) и эпизодическую (11±1,8% - 33 шт.). В число основной группы вошли: М. furfur (29,4±2,6% -88 шт.), С. albicans (20±2,3% - 60 шт.), P. acnes (15,1±5,3% - 45 шт.). В состав ред-

кой группы - 6 видов стафилококков (S. aureus - 7,7±1,5% - 23 шт., S. epidermidis -4,7±1,2% - 14 шт., S. intermedius - 2,3±0,9% - 7 шт., S. haemolyticus - 2±0,8% - 6 шт., S. hyicus и S. hominis по 1,7±0,7% - по 5 шт.). Е. coli - 2,7±0,9% - 8 шт. и С. cifferii 1,7±0,7% - 5 шт. В группу эпизодической микрофлоры с удельным весом от 0,3±0,3% до 1,1±0,6% вошло 8 видов стафилококков (S. xylosis, S. anaerobius, S. capitis, S. cohnii, S. simulans, S. sciuri, S. warneri, S. saprophytics), стрептококки -S. faecalis, S. haemolyticus viridans - по 0,3±0,3%, энтеробактерии - 6 видов (P. vulgaris, C.freundii, E. cloacae, S. marcescens — по 0,3±0,3%, K. pneumoniae, K. rhinosk-leromatis — по 0,7±0,5%), кандиды - 5 видов (С. guilliermondii и С. tropicalis по 0,7±0,5%, С. krusei, С. glabrata, С. parapsilosis по 0,3±0,3%), Р. aeruginosa -0,4±0,4%, С. perfringens - 0,3±0,3%.

Максимальная высеваемость возбудителей отмечалась в виде микробных ассоциаций (95,3±0,5% - 40 вариантов, 114 случаев): диформы (13 вариантов, 60 случаев), триформы (20 вариантов, 41 случай), четыреформы (7 вариантов, 13 случаев). Моноформа, представленная М. furfur, составила 4,7±2,0% (5 случаев).

Обязательными участниками микробных ассоциаций явились доминантные виды: М. furfur (83 случаев - 72,8±23,2%), С. albicans (60 случаев - 52,6±12,8%), Р. acnes (45 случая - 39,9±8,7%) и представитель паразитофауны кожи Demode:с folliculorum (103 случая - 90,3±0,8%).

Участие в микробных ассоциациях представителей редких видов ограничивалось 8 вариантами, представителей эпизодических - единичными случаями. Взаимодействие участников микробных ассоциаций носило синергический характер (g>30%). Наиболее активный синергизм у М. furfur и Р. acnes наблюдался со стафилококками (g=65% и 72%, соответственно) и энтеробактериями (g=54% и 57%, соответственно), С. albicans вступает в синергические отношения со всеми одинаково ровно на достаточно высоком уровне (g=42% - 49%). Наибольшая частота выделения ассоциативных форм возбудителей была от мужчин в возрастном периоде взлета полноценной активности гормонально-иммунного статуса (в 15-19 лет), составив 22,8±3,9%, у женщин - на его пике (в 20-30 лет) - 21±3,8%.

Оценка этиологической значимости различных видов микроорганизмов и их ассоциаций при развитии различных форм акне была проведена с применением традиционных показателей и по экологическим критериям: (индекса постоянства -С, индекса контагиозности - ХЖ, видового разнообразия сообществ микроорганизмов - d, индекса флористической значимости - V).

Значение индекса постоянства (С) подтвердило наше деление микроорганизмов на группы: постоянные (доминантные) (050%), добавочные (С от 25% до 50%) и случайные (транзиторные) (С<25%) (табл.1).

Таблица 1

Показатели постоянства микроорганизмов различных клинико-морфологических __форм УЭ_

Микрофлора Индекс постоянства (С, M±m%) клинических форм УЭ

первичные п=19 вторичные п=171 третичные п=18

М. furfur 78,9±9,3 41,5±3,7 11,1±7,4

Р. acnes 84,2±8,3 16,9±2,8 -

С. albicans 26,3±10,1 32,1±3,5 -

S. aureus - 13,5±0,8 -

S. epidermidis 21,3±9,3 5,8±1,7 -

S. intermedius - 4,1±1,5 -

S. haemolyticus - 3,5±1,4 -

S. hyicus 10,5±7,0 1,7±0,9 -

S. hominis 10,5±7,0 1,7±0,9 -

S. anaerobius 10,5±7,0 - -

S. xylosis - 1,7±0,9 -

S. capitis 10,5±7,0 - -

S. cohnii 10,5±7,0 - -

S. simulans 5,2±5,0 0,6±0,6 -

S. sciuri - 0,6±0,6 -

S. warneri - 0,6±0,6 -

S. saprophytics - 0,6±0,6 -

S. faecalis - 0,6±0,6 -

S. haemolyticus viri-dans - 0,6±0,6 -

K. rhinoskleromatis - 1,7±0,9 -

K. pneumoniae - 1,7±0,9 -

E. coli - 9,4±2,2 -

P. vulgaris - 0,6±0,6 -

C. freundii - 0,6±0,6 -

E. cloacae - 0,6±0,6 -

S. marcescens - 0,6±0,6 -

P. aeruginosa - 0,6±0,6 -

C. perfringens - 0,6±0,6 -

C. guilliermondii - 1,7±0,9 -

C. parapsilosis 5,2±5,0 - -

C. glabrata - 0,6±0,6 -

C. krusei - 0,6±0,6 -

C. tropicalis 5,2±5,0 0,6±0,6 -

Нет роста 26,3±10,1 - 85,7±8,2

Значения коэффициентов видового разнообразия (d) в различных формах ак-не достоверно свидетельствует о динамике, в сторону увеличения количества видов микроорганизмов по мере развития патологического процесса и снижения их количества по мере регресса угревой сыпи. Во вторичных воспалительных элементах коэффициент видового разнообразия (d=5,0) был выше в 2 раза, чем в первичных (d=2,4) и в 16,6 раза, чем в третичных поствоспалительных УЭ (d=0,3) (рис.1)

d 5

3 2

| 1 О

I-первичные УЭ, II - вторичные УЭ, III - третичные УЭ Рис. 1. Динамика видового разнообразия в микробиоценозах УЭ.

Неравномерность участия групп микроорганизмов в этиологии УБ явилась отражением различий в их показателях индекса контагиозности (UK) (табл.2). У липофильных представителей (М furfur и P. acnes) UK был выше на стадии первичных невоспалительных УЭ (0,6±1,7 и 0,7±1,9, соответственно), для стафилококков и кандид - на стадии формирования УЭ остро-воспалительного характера (2,5±1,1 и 1,2±0,8, соответственно). Для третичных УЭ характерно присутствие М furfur с индексом контагиозности большим, чем в первичных и вторичных УЭ (0,7±1,9).

Таблица 2

Степень контангиозности представителей микробиоценоза различных клинических форм угревых элементов

Группа микроорганизмов КОЕ/см2 (х) Индекс контагиозности (UK)

Первичные УЭ Вторичные УЭ Третичные УЭ

М. furfur 106 0,6±1,7 0,5±0,5 0,7±1,9

Р. acnes 104 0,7±1,9 0,5±0,5 -

Стафилококки 10'' 1,1±2,3 2,St 1,1 -

Кандиды 106 0,8±2,0 1,2±0,8 -

Энтеробактерии 103 - 0,4±0,4 -

Стрептококки 105 - 2,1±1,0 -

Псевдомонады ю9 - 0,7±0,6 -

Клостридии 10' - 0,7±0,6 -

Закономерность иерархической структуры микробиоценозов УЭ определялось флористической значимостью микроорганизмов. В микробиоценозе первичных УЭ максимальный индекс флористической значимости оказался у М. furfur (78,9±9,3) и Р. acnes (46±11,4). В микробиоценозе вторичных воспалительных УЭ показатель флористической значимости был наибольшим у стафилококков (V=34,6±3,6) и кандид (V=28,8±3,4). Для третичных поствоспалительных УЭ флористически значимой была только М. furfur (V=87,9±7,6) (рис.2).

100 --

10 --

Обозначения: по оси ординат - индекс значимости (V), по оси абсцисс: 1- М. furfur, 2 - Р. acnes, 3 - кандиды, 4 - стафилококки, 5 - энтеробактерии, 6 - стрептококки, 7 - псевдомонады, 8 - клостридии, а - первичные УЭ, б-вторичные УЭ, в - третичные УЭ. Рис. 2. Значимость таксономических групп в микробиоценозе различных клинических форм УЭ.

Микробиоценоз кожи при УБ разной степени тяжести имел свои особенности. При УБ I степени тяжести М. furfur выделяется в 43±10,1%, в том числе в моноформе (20,8±8,2%), что подтверждает его доминирующую роль в этиологии угрей. При УБ II степени тяжести превалируют микст-формы дрожжеподобных грибов М. furfur и С. albicans - 14,3±6,0%, ассоциации М. furfur с Р. acnes - 11,7±5,6%. Для УБ III степени тяжести особо значимыми оказались микст - формы дрожжеподобных грибов (М. furfur и С. albicans) - 10,3±9,4%. В развитии УБ IV степени тяжести лидирующую роль занимали комбинации М. furfur, Р. acnes, С. albicans — 7,4±6,5% и их ассоциированные формы с грамотрицательными палочками.

Сравнительный анализ микробиоценоза кожи больных УБ и аутофлоры лиц контрольной группы, проведенный с использованием основного экологического параметра (С- показатель постоянства) показал отсутствие у больных постоянного вида (М luteus), расширение состава добавочной группы, появление в транзитор-ной группе разнообразных грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (табл.3).

Таблица 3

Показатель постоянства (С%) таксономических групп в микробиоценозе кожи больных УБ и контрольной группы

Род Больные УБ (n=107) Контрольная г руппа (п=39)

Поверхностная АМФК Глубокая АМФК

С (%) КОЕ/см С(%) КОЕ/с\г С(%) КОЕ/с м2

Malassezia 42,3±4,7 105-106 9,1±4,6 ю1 23±6,7 10'-10J

Propionibacterium 25,6±4,2 10J-104 - - 5,7±3,7 ю1

Candida 34,6±4,5 Ю'-Ю6 - - - -

Staphylococcus 35,5±4,5 lOMO" 47,1±7,9 Ю'-Ю3 5,7±3,7 10'-10J

Streptococcus 1±0,9 Ю'Ю' - - -± -

Micrococcus - 12,1±5,2 10'-10J 51,4±8,0 ю'-ю5

Escherichia 4±1,9 10M05 - - - -

Klebsiella 2±1,3 ю'-ю2 - - - -

Enterobacter 0,5±0,5 10'-10J - - - -

Proteus 0,5±0,5 10Ч06 - - - -

Serratia 0,5±0,5 ю'-ю2 - - - -

Citrobacter 0,5±0,5 Ю'-Ю2 - - - -

Pseudomonadaceae 0,5±0,5 io'-io9 - - - -

Clostridium 0,5±0,5 101 - - - -

Нет роста 2,4±1,4 68,3±7,4 - 28,2±7,2 -

Demodex folliculo-rum 43,9±4,7 5-7 особей в п/зр - - 8,6±4,4 -

Исследование свойств и факторов патогенности был проведен дифференцированно у каждого вида и дан анализ их сочетанносги в ассоциативных формах. Было установлено, что продукция факторов патогенности микрофлоры кожи контрольной группы характеризуется 5 из 8 используемых лабораторных тестов: липазой (25,5±4,9%), ДНК-азой (9,8±9,8%), гемолизином, желатиназой и казеиназой (по 4±1,4%). Носителями липазы явились М. fiirjur и Р. acnes, желатиназы и казеиназы - Р. acnes, ДНК-азы - S. cohnii и S. warnen, гемолизина - S. epidermidis . Возбудители угревой сыпи характеризовались 8 используемыми лабораторными тестами. Среди основной, редкой и эпизодической групп возбудителей УБ распространенность различных факторов патогенности была различной. Доминантные микроорганизмы явились основными носителями липазы (79,3±8,8%), которая в патогенезе заболевания играет ведущую роль, группа редких и эпизодических форм разнообразит дополнительными свойствами: гемолизином, лецити-назой, плазмокоагулазой, желатиназой, РНК-азой, ДНК-азой.

Частота встречаемости комбинаций факторов патогенности составила 83,3±13,2%, в 63±17,0% отмечена липаза с другими факторами патогенности (гемолизином, лецитина-зой, плазмокоагулазой, желатиназой, РНК-азой, ДНК-азой, казеиназой). По мере усиления

и углубления патологического процесса достоверно отмечен рост частоты комбинации факторов патогенности с участием гемотоксина, плазмокоагулазы, лецитиназы, ДНК-азы, казеиназы и желатиназы. Частота липазы незначительно снижается (табл. 4).

Таблица 4

Качественно - количественной характеристика основных факторов патогенности

микрофлоры, выделенной от больных УБ разной степени тяжести

8 РЭ е£ и н О Число штаммов Частота положительных находок, М±т,%

1 5 к Я и ъ и ет сг и 14 1 а3 РНК-аза

I 35 57,1±8,4 14,3±5,9 14,3±5,9 5,7±3,9 5,7±3,9 2,9±2,8 2,9±2,8 -

II 85 51,7±5,4 17,6±4,1 16,5±4,0 9,4±3,2 15,3±3,9 17,6±4,1 9,4±3,2 7,1±2,8

III 106 52,8±4,8 21,7±4,0 18,9±3,8 49,4±4,6 16±3,6 35,8±4,7 18,9±3,8 11,3±3,1

IV 73 52,1±5,8 27,4±5,2 21,9±4,8 54,8±5,8 24,7±5,0 31,5±5,4 19,2±4,6 15,1±4,2

Для оценки лабораторных тестов патогенности микроорганизмов из клини-ко-морфологических признаков значимы оказались пробы на липазу (шелушение и жирность кожи, состояние жирной себореи - 100%); гемолизин (геморрагический экссудат, цвет воспалительной реакции - 77,5±8,7%); на лецитиназу, казеиназу (желеобразное отделяемое - 77,5±8,7%); на проростковую пробу (обнаружение мицелия, диморфизм - 56±7,4%).

Метод корреляционных плеяд В.П. Терентьева позволил установить четкий алгоритм взаимодействия свойств патогенности микрофлоры при УБ разной степени тяжести (рис.5).

А) 0=5; 0к=0,62; Б=-0,65; р<0,05. Б) 0=7; С/к=0,87; 0=0,97;

Рис.5. Корреляционные плеяды факторов патогенности микрофлоры при УБ разной ст. тяжести. А) - УБ 1-П ст. тяжести (коэффициент корреляции г>0,75, р<0,05). Б) - УБ Ш-1У ст. тяжести (коэффициент корреляции г>0,95, р<0,05)

При УБ 1-Н ст. тяжести определено 4 коррелируемых свойств патогенности с липазой на уровне прямой умеренной связи (рис. 5, А). При тяжелых формах УБ (Ш-1У степени) с проявлениями угревой сыпи остро-воспалительного характера формируются многоструктурные корреляционные связи, проявляющиеся в сильной прямой связи между всеми выявленными факторами патогенности, за исключением липазы (рис. 5, Б).

Метод многомерной статистики подтвердил закономерные однотипные связи между факторами патогенности при УБ 1-Н ст. тяжести и УБ Ш-ГУ ст. и отсутствие связей между УБ 1-П и УБ ПНУ ст. Выявлено, что липаза опосредованно влияет на другие факторы патогенности (рис. 6,7).

Рис. 6. Расстояния между признаками па- Рис. 7. Расстояния между степенями тогенности микрофлоры больных УБ тяжести УБ (I-IV степень)

Изучение чувствительности к антибиотикам микрофлоры угревой сыпи включал определение уровней чувствительных штаммов, с промежуточными значениями и резистентных. У Р. acnes выявлена низкая чувствительность к традиционным антибиотикам - к доксициклину (28,9±6,8%) и тетрациклину (35±7,0%) (табл. 5).

Таблица 5

Профиль аптибиотикочувствительности Р. acnes к препаратам выбора в терапии УБ, (М±т,%)

Антибиотик Профиль антибиотикочувствительности (М±т,%).

S I R

Эритромицин 53,3±7,4 20±6,0 26,7±6,6

Клиндамицин 51,2± 7,5 24,4± 6,4 24,4± 6,4

Тетрациклин 35±7,0 20±6,0 45±7,4

Доксициклин 28,9±6,8 26,1 ±6,9 45±7,4

Данный факт, вероятно, мог послужить селективным фактором для появления полирезистентных штаммов Р. acnes - 88,4±6,2%, в том числе к двум антибиотикам - 46,1±9,7%, более двух антибиотиков - 42,3±9,6% (табл.6).

Таблица 6

Распространенность полирезистентных штаммов Р. acnes к препаратам __выбора в терапии УБ, (М±т,%)_

Группы больных Всего резистентных штаммов В том числе

к двум антибиотикам более двух антибиотиков

I 0 0 0

II 88,4±6,2% 46,1±9,7% 42,3±9,6%

Примечание: I - контрольная группа, II - больные с антибиотическим анамнезом

У представителей кокковой флоры резистентность к традиционным препаратам (эритромицину, тетрациклину, доксициклину, клиндамицину) варьировала от 73,7±5,1% до 78,9±4,7%, у энтеробактерий - от 64,8±9,8% до 94,2±12,5%, у псевдомонад - до 100%.

Чувствительность Р. acnes к фторхинолонам, цефалоспоринам достигала 100%, кокковая флора была чувствительна к этим же препаратам и еще к - фузидину, энте-робакгерии - к тем же препаратам и еще к - фурагину, фуразолидону и фурадонину. M.furfur в 86,1±8,9% случаев были чувствительны к клотримазолу (рис.7).

S I R

■ клотримазол Ифлуконазол И щ-раконазол Вкетоконазол амфотерицин

Рис. 7. Профиль антибиотикочувствительности М. furfur, (M±m,%) С. albicans в 68±8,2% случаев были чувствительны к флуконазолу, другие виды кандид в 100% - к амфотерицину и флуконазолу. Все виды кандид резистентны к нистатину.

ния происходило раньше на 1,5- 2,5 дня. Регресс угревой сыпи - на 2-4,5 дня. При лечении традиционной схемой динамики в клинических проявлениях не наблюдалось в 33% - при УБ II ст. тяжести, в 50% - при УБ III ст. тяжести, дрожжеподоб-ные грибы обнаруживались в 25-35% случаев. Бактериологическая санация в группах комбинированного лечения при УБ I-II степени наступала раньше на 6-7 дней. Благоприятная динамика цитограмм от остро-воспалительного типа до регенераторной наблюдалась на 6-7 сутки. В группе традиционного лечения наблюдалось усиление воспалительной реакции. В дальнейшем для лечения данных больных применяли комбинированную схему.

ВЫВОДЫ

1. Микробиоценоз кожи при УБ характеризуется выраженными качественно-количественными нарушениями. Выявлена высокая интенсивность микробного обсеменения кожи (до Ю9КОЕ/см2), увеличение числа таксономических групп (13 родов), видовое разнообразие (34 вида), многочисленность штаммов с преобладанием симбиотически ассоциированных форм микроорганизмов в 95,3%. Обязательные участники микробных ассоциаций доминантные виды - М. furfur, С. albicans, Р. acnes. Активный синергизм у М. furfur и Р. acnes отмечен со стафилококками и энтеробактериями, у С. albicans - со всеми видами.

2. Изменение микробного пейзажа кожи больных УБ разной степени тяжести имеет последовательный характер, проявляющийся на уровне микробиоценозов УЭ. Для М. furfur и Р. acnes характерна высокая флористическая значимость на стадии возникновения заболевания. Значимость стафилококков и кандид увеличивается по мере усиления воспалительного процесса. Во вторичных воспалительных УЭ М. furfur из доминантного положения переходит в разряд дополнительного, Р. acnes — в разряд случайного вида, в третичных УЭ М. furfur - случаен. Во вторичных воспалительных УЭ выявлены многообразные представители грамположи-тельной и грамотрицательной микрофлоры из числа условно-патогенных видов.

3. Степень тяжести заболевания сопряжена с алгоритмом взаимодействия факторов патогенности. Выявлена прямая умеренная корреляционная связь между факторами патогенности (липазы с желатиназой, казеиназой, гемолизином, ДНК-азой) при УБ I-II степени, и сильная - между желатиназой, казеиназой, гемолизином, ДНК-азой, РНК-азой, лецитиназой, плазмокогулазой при УБ III-IV степени, отсутствие связей между факторами легких (I-II степени) и тяжелых (III-IV степени) форм УБ.

клотримазолу, культуры С. albicans - к флуконазолу, прочие виды дрожжеподоб-ных грибов рода Candida - к амфотерицину и флуконазолу, Р. acnes - к клиндами-цину и эритромицину.

5. Высокая чувствительность Р. acnes, бактерий редкой и эпизодической микрофлоры к антибиотикам последних поколений из группы фторхинолонов, класса цефалоспоринов, ко-тримаксозолу, амикацину, азитромицину, фузидину, фуразолидону позволяет применять их в случае тяжело протекающей УБ.

6. Доказана высокая клинико-микробиологическая эффективность комбинированной терапии с применением препарата «Кандид» у пациентов с УБ: укорочение сроков разрешения воспалительных процессов, снижение сроков бактериологической санации с определением цитоморфологических критериев оценки качества терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ

И ПРАКТИКУ

1.Ha основании выявленных клинико-микробиологических закономерностей развития и течения угревой болезни рекомендуется: при первичном обращении пациентов применение одновременного микробиологического исследования биоматериала из различных клинико-морфологических форм угревых элементов, посев биоматериала на расширенный набор дифференциально-диагностических, селективных питательных сред, с количественным определением выделенной микрофлоры методом истощающего секторного посева, с обязательным определением профиля антибиотикочувствительности, как к препаратам выбора (эритромицин, тетрациклин, клиндамицин, доксициклин), так и к препаратам других классов и групп (цефалоспоринам, фторхинолонам, фузидину, нитрофуранам).

2. При назначении зтиотропной терапии учитывать смену микробного пейзажа при разной степени тяжести заболевания.

3. В комплекс терапевтических мероприятий предложено включение этио-тропного средства - «Кандид» с учетом его оптимального сочетания и последовательности применения в терапии больных угревой болезнью, исходя из этиологической значимости, как возбудителей разных видов, так и микробных ассоциаций.

4. Для оценки эффективности проводимых терапевтических мероприятий рекомендуется проводить динамичное микробиологическое и цитоморфологиче-ское исследование патологических очагов с регистрацией полученных результатов до начала и на фоне лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Рахманова, С.Н. Микробиологические аспекты угревой болезни в Приморском крае / С.Н. Рахманова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. -№3. - С.29-31.

2. Рахманова, С.Н., Чувствительность микрофлоры кожи к антибиотикам у пациентов с угревой болезнью / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, Л.Ф. Накорякова // Тихоокеанский медицинский журнал - 2009. - №1. - С. 92-94.

3. Рахманова, С.Н. Структура и иерархия таксономических групп микрофлоры кожи больных угревой болезнью в Приморском крае / С.Н. Рахманова, В.А. Шаркова, А.Д. Юцковский//Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. -№3.- С-33-36.

4. Рахманова, С.Н. Стафилококки в микробиоценозе акне-элементов больных угревой болезнью / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, Р.Н. Диго, Л.Ф. Накорякова // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2005. - 3-4 (8). - С.111-113.

5. Шаркова, В.А. Мониторинг чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной от больных угревой болезнью / В.А. Шаркова, С.Н. Рахманова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - №3. - C.I27-128.

6. Рахманова, С.Н. Эффективность терапии пациентов с ассоциативными вариантами микрофлоры при угревой болезни / С.Н. Рахманова, В.А. Шаркова // Успехи современного естествознания. - 2011. - №4. - С. 121-122.

7. Рахманова, С.Н. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии угревой болезни (Acne) / С.Н. Рахманова, Р.Н. Диго //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. - Владивосток, 2005. - С. 37-38.

8. Рахманова, С.Н. К решению проблемы маласезийной инфекции. / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский // Материалы I Сибирского съезда акушеров - гинекологов и урологов с международным участием: «Сотрудничество во благо здоровья». - Новосибирск. -2007.-С. 94-96.

9. Рахманова, С.Н. Место и роль дрожжеподобных грибов рода Candida в развитии и течении угревой болезни / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский // Материалы региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». — Кемерово. — 2006.-С. 70.

10. Рахманова, С.Н. Оценка противогрибковой активности биологически активных веществ из дальневосточных гидробионтов голотурий / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, Л.В. Долматова // Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Якутского республиканского кожно-венерологического диспансера. Развитие дерматовенерологической службы в республике Саха (Якутия): реальность и перспективы. - 2007. - С. 96-98.

11. Рахманова, С.Н. Влияние микробного фактора на течение угревой болезни / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, С.Г. Ленкин // Материалы научно-практической

конференции «Актуальные вопросы врачебной косметологии». - Иркутск. - 2007. -С.123-129

12. Рахманова, С.Н. Грибы рода Ма1аз8ег1а в этиологии угревой болезни / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, Л.И. Петрова // Материалы II съезда микологов России. - Владивосток, Якутск. - 2007. - С. 472-473.

13. Рахманова, С.Н. Микрофлора кожи у пациентов с угревой болезнью / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, В.А. Шаркова // Материалы X Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток. - 2009. - С. 60-61.

14. Рахманова, С.Н. Малассезийная инфекция кожи / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. -№3. - С-99.

15. Шаркова, В.А. Структура микробиоценозов различных клинико-морфологических форм угревых элементов / В.А. Шаркова, С.Н. Рахманова // Аллергология и иммунология. 2011. - Т. 12, №.1 - С - 31 (Материалы XVI межд. конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации).

16. Шаркова, В.А. Микрофлора кожи при угревой болезни и ее влияние на этиологию, патогенез, клинику и лечение: учебное пособие / В.А. Шаркова, С.Н. Рахманова // Владивосток, 2011. - 80 с.

17. Рахманова, С.Н. Мониторинг чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной от больных угревой болезнью с оценкой терапевтических мероприятий: информационное письмо / С.Н. Рахманова, В.А. Шаркова, А.Д. Юцковский, Л.Ф. Накорякова // Владивосток, 2011. - 39 с.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Метод бакпечаток для культурального исследования аутомикрофлоры при угревой болезни / С.Н. Рахманова, В.А. Шаркова, Л.Ф. Накорякова: Рационализаторское предложение (удостоверение № 2762 ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, г. Владивосток от 09.12.2010).

2. Применение комбинированной этиотропной терапии при лечении угревой болезни различной степени тяжести / С.Н. Рахманова, А.Д. Юцковский, В.А. Шаркова: Рационализаторское предложение (удостоверение №2763 ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, г. Владивосток от 09.12.2010).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

-АМФК - аутомикрофлора

- в п. зр. - в поле зрения

- ДЦМ - дискодиффузионный метод

- ДСР - двукратное серийное разведение

- ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

- ИК - индекс контагиозности

- КА - коэффициент адгезии

- КОЕ/см2 - колониеобразующие единицы на квадратный см

- м/о - микроорганизм

- МПК - минимальная подавляющая концентрация

- сл. - случай

- СПА - средний показатель адгезии

- ст. тяжести - степень тяжести -УБ - угревая болезнь

- УЭ - угревые элементы

- шт. - штамм

Рахманова Светлан Николаевна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уч. изд. л. 1,0 Формат 60 х 84/16 Тираж 100 экз. Заказ Же 478 Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Рахманова, Светлана Николаевна

Введение

Глава 1. Угревая болезнь: особенности микробиологии, ее влияние на патогенез, клинику и терапию (Обзор литературы)

1.1. Микрофлора кожи в норме и при угревой болезни

1.1.1.Нормальная микрофлора кожи и её роль в биологической функции кожи и организма человека

1.1.2. Характеристика микрофлоры кожи при угревой болезни

1.2. Патогенез и клинические формы угревой болезни

1.3. Принципы диагностики и лечения больных угревой болезнью

Глава 2. Направления, контингент, материал, методы исследования

2.1. Клинико-анамнестические особенности диагностики больных угревой болезнью

2.2. Клиническая характеристика больных угревой болезнью

2.3. Методы микробиологических исследований

2.3.1. Микроскопический анализ патологического материала угревой сыпи

2.3.2. Микробиологическое исследование патологического материала угревой сыпи

2.4. Определение факторов патогенности микрофлоры кожи больных угревой болезнью и здорового контингента 62 2.4.1 .Адгезивная активность микроорганизмов 62 2.4.2. Определение факторов патогенности у грамположительных кокков рода Staphylococcus 63 2.4.3 .• Определение факторов патогенности у представителей Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae и Streptococcaceae 64 2.4.4. Определение факторов патогенности у дрожжеподобных грибов рода Candida

2.4.5. Определение факторов патогенности у липидозависимых дрож-жеподобных грибов рода Malassezia

2.4.6. Определение прямых факторов патогенности Р. acnes

2.4.7. Определение ДЕЖ-азной активности микроорганизмов

2.4.8. Определение РНК-азной активности микроорганизмов 66 2.5.0пределение чувствительности выделенных культур к антибиотикам 67 2.6. Статистические методы исследования

Глава 3. Качественно-количественная характеристика микрофлоры угревой сыпи у пациентов с угревой болезнью

3.1. Характеристика микрофлоры кожи, выделенной от лиц контрольной группы

3.2. Общая характеристика микрофлоры, выделенной из патологического материала пациентов с угревой болезнью

3.3. Значение микробных ассоциаций при угревой болезни

3.4.Влияние половозрастной характеристики пациентов с угревой болезнью на состав микрофлоры угревой сыпи

3.5. Особенности микробиоценозов кожи у больных угревой болезнью разной степени тяжести

3.6. Экологическая характеристика микробиоценозов различных кли-нико-морфологических форм угревых элементов

3.7. Сравнительная качественно-количественная характеристика микробиоценозов кожи лиц контрольной группы и больных угревой болезнью

Глава 4. Характеристика патогенности микрофлоры кожи, выделенной от пациентов с угревой болезнью

4.1. Продукция факторов патогенности микрофлорой кожи контрольной группы

4.2. Факторы патогенности микрофлоры кожи, выделенной от пациентов с угревой болезнью

4.3. Сравнительная характеристика основных факторов патогенности микрофлоры кожи больных и лиц контрольной группы

4.4. Факторы патогенности дрожжеподобных грибов

4.5. Качественно - количественная характеристика основных факторов-патогенности микрофлоры, выделенной от больных угревой^ болезнью разной степени тяжести*

4.6. Характер взаимодействия лабораторных тестов патогенности микрофлоры в группах больных угревой болезнью различной степени тяжести

Глава 5. Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных от больных с угревой* болезнью

5.1. Чувствительность к антибиотикам штаммов.Р. acnes, выделенных от больных с угревой болезнью

5.2. Чувствительность к антибиотикам дрожжеподобных грибов

5.2.1. Антибиотикочувствительность М. furfur

5.2.2. Антибиотикочувствительность С. albicans

5.2.3. Антибиотикочувствительность других видов кандид 159 5.3 Антибиотикочувствительность представителей кокковой флоры, выделенной от больных угревой болезнью 160 5.4. Антибиотикочувствительность представителей грамотрицательной микрофлоры, выделенной от больных угревой болезнью

Глава 6. Оценка стандартной и.комбинированной антибиотикоте-рапии больных с угревой болезнью 1 ВО

Введение Диссертация по биологии, на тему "Микробиологическая характеристика возбудителей угревой болезни"

Актуальность темы:

Угревая болезнь (УБ) - хроническое, рецидивирующее, полиморфное, многофакторное воспалительное заболевание сально-волосяного фолликула, занимающее ведущее место в структуре дерматологической патологии среди лиц подросткового и молодого возраста.

Нередко дерматоз принимает непрерывный» характер и сопровождает человека в течение длительного периода его жизни. У значительной" части больных отмечаются тяжелые формы заболевания — пустулезные, конглобат-ные, флегмонозные угри, после которых часто развиваются вторичные осложнения в виде обезображивающих рубцовых изменений, поствоспалительных пигментных пятен и дисхромий. При этом, страдает как физическое, так и психическое-здоровье человека. В этой связи УБ-имеет важное, не только чисто медицинское значение, но и играет роль психологического и социального фактора, поэтому проблеме УБ уделяется большое внимание со стороны исследователей самых разных профилей [42, 80, 90, 107, 141, 148, 180, 202, 214,217].

Вместе с тем, в литературе все чаще звучит информация^ о появлении модификаций в эпидемиологии, этиологии и клинике УБ. Отмечается тенденция роста заболеваемости УБ. На фоне 100% поражённости угрями подростков, наблюдается увеличение частоты заболеваний среди лиц старше 25 лет. Большую тревогу вызывает увеличение числа тяжелых, длительно рецидивирующих и плохо поддающихся лечению клинических форм УБ.[1, 79, 80, 93, 95, 106, 108, 121, 133, 140, 151].

Одной из основных движущих сил в новой клинической ситуации является быстрое развитие антибиотикорезистентности Р. acnes, являющегося наиболее частым возбудителем угревой сыпи [205, 228]. Необходимость проведения длительных, повторных курсов антибиотикотерапии при УБ, широкое и не всегда обоснованное использование противомикробных препаратов еще более усугубляет проблему резистентности возбудителей и затрудняет терапию больных дерматозом. Сложность антимикробного лечения часто связана и с особенностями в этиологической структуре угревой сыпи в том или ином регионе, в отдельных группах больных и при разных клинических формах дерматоза [9, 101, 171, 189].

Наряду с этим, в силу возрастающего антропогенного влияния, роста экологического неблагополучия и глобальных изменений климато-погодных условий у условно-патогенных микробов, возбудителей патологического процесса, происходит ускорение модификации в сторону появления и усиления патогенных свойств [22, 23, 33, 129, 132, 149].

Определение особенностей этиологии угревой болезни, продукции факторов патогенности при УБ различной степени тяжести, антибиотикоре-зистентности возбудителей, разработка оптимальных подходов к эффективной противомикробной терапии с определением показателей ее адекватности в условиях Приморского края. Задачи исследования:

2. Определить микробиоценоз угревых элементов при различной степени тяжести заболевания.

4. Оценить чувствительность к антибиотикам возбудителей угревой сыпи.

Научная новизна исследований:

Впервые изучена микробиологическая характеристика штаммов, выделенных от больных УБ Приморского края. Впервые выявлена доминирующая грибковая флора* (малассезии, кандиды), их варианты доминирования в микробных ассоциациях с определением характера симбиотических взаимоотношений^ представителями»сопутствующих групп микроорганизмов.

Выявлены различия в продукции факторов патогенности вхгруппах основной, редкой и эпизодической микрофлоры в зависимости от степени тяжести УБ. Определена сопряженность степени тяжести болезни с алгоритмом взаимодействия факторов патогенности флоры (нарастание силы связи, увеличение количества взаимосвязей происходит по мере утяжеления патологического процесса).

Определена развернутая антибиотикограмма с выделением антибиоти-корезистентных штаммов основных и сопутствующих микробных видов к антибиотикам выбора в терапии УБ и препаратам других классов и групп.

Определены качественно - количественные бактериологические и ци-томорфологические критерии оценки регресса угревой сыпи при лечении: степень снижения обсемененности патологических очагов, смена микробных видов, изменение морфологической картины.

Практическая ценность работы

С учетом проведенных исследований разработана и предложена комбинированная схема лечения больных УБ с критериями оценки его качества (цитоморфологические параметры).

Апробация научных материалов диссертации прошла на разных уровнях: VI Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2005), региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Кемерово, 2006), научно-практическая конференция, посвященная 50-летию Областного центра врачебной косметологии (Иркутск, 2007), республиканская научно-практическая конференция «Развитие дерматовенерологической службы в республике Саха (Якутия): реальность и перспективы» (Якутск, 2007), I Сибирский съезд акушеров-гинекологов и урологов с международным участием «Сотрудничество во благо здоровья» (Новосибирск, 2007), II Съезд микологов России (Владивосток, Якутск, 2007), V научно-практическая конференция «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2010), международные конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2010), «Качество жизни больных с различными нозологическими формами» (Маврикий, 2011), XVI Международный Конгресс по реабилитации в медицине и иммунореа-билитации (Париж, 2011).

Личный вклад автора: Автором осуществлена систематизация и анализ материала по частоте выявления и структуре УБ в Приморском крае. Лично автором проведено клиническое обследование, наблюдение, лечение пациентов, изучение эффективности препарата «Кандид», забор и посев патологического материала, мазков — отпечатков и биоматериала от больных и лиц контрольной группы. При непосредственном участии автора осуществлено выделение, идентификация и оценка чувствительности: к антибиотикам полученных штаммов. Все методы статистической обработки^ выполнены лично; автором.

Публикации: По теме настоящейдиссертации опубликовано17 научньк публикаций, втом числе 3 статьи в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ • 3— в международной; печати, одно учебное пособие, одно информационное письмо, 2 рационализаторских предложения.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Рахманова, Светлана Николаевна

Общие выводы

1. Микробиоценоз кожи при УБ характеризуется выраженными качественно-количественными нарушениями. Выявлена высокая интенсивность q 2 микробного обсеменения кожи (до 10 КОЕ/см ), увеличение числа таксономических групп (13 родов), видовое разнообразие (34 вида), многочисленность штаммов с преобладанием симбиотически ассоциированных форм микроорганизмов в 95,3%. Обязательные участники микробных ассоциаций доминантные виды - М. furfur, С. albicans, Р. acnes. Активный синергизм у М. furfur и Р. acnes отмечен со стафилококками и энтеробактериями, у С. albicans - со всеми видами.

2. Изменение микробного пейзажа кожи больных УБ разной степени тяжести имеет последовательный характер, проявляющийся на уровне микробиоценозов УЭ. Для М. furfur и Р. acnes характерна высокая флористическая значимость на стадии возникновения заболевания. Значимость стафилококков и кандид увеличивается по мере усиления воспалительного процесса. Во вторичных воспалительных УЭ М. furfur из доминантного положения переходит в разряд дополнительного, Р. acnes — в разряд случайного вида, в третичных УЭ М. furfur - случаен. Во вторичных воспалительных УЭ выявлены многообразные представители грамположительной и грамотрицатель-ной микрофлоры из числа условно-патогенных видов.

3. Степень тяжести заболевания сопряжена с алгоритмом взаимодействия факторов патогенности. Выявлена прямая умеренная корреляционная связь между факторами патогенности (липазы с желатиназой, казеиназой, гемолизином, ДНК-азой) при УБ I-II степени, и сильная - между желатиназой, казеиназой, гемолизином, ДНК-азой, РНК-азой, лецитиназой, плазмокогула-зой при УБ III-IV степени, отсутствие связей между факторами легких (I-II степени) и тяжелых (III-IV степени) форм УБ.

4. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам при угревой сыпи колебалась в широких пределах и зависела от вида микроорганизма, препарата и продолжительности его применения. М. furfur обладали наибольшей чувствительностью к клотримазолу, культуры С. albicans - к флуконазолу, прочие виды дрожжеподобных грибов рода Candida - к амфотерицину и флуконазолу, Р. acnes - к клиндамицину и эритромицину.

5. Высокая чувствительность Р. acnes, бактерий редкой и эпизодической микрофлоры к антибиотикам последних поколений из группы фторхи-нолонов, класса цефалоспоринов, ко-тримаксозолу, амикацину, азитромици-ну, фузидину, фуразолидону позволяет применять их в случае тяжело протекающей УБ.

Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику

1.На основании выявленных клинико-микробиологических закономерностей развития и течения угревой болезни рекомендуется: при первичном обращении пациентов применение одновременного микробиологического исследования биоматериала из различных клинико-морфологических форм угревых элементов, посев биоматериала на расширенный набор дифференциально-диагностических, селективных питательных сред, с количественным определением выделенной микрофлоры методом истощающего секторного посева, с обязательным определением профиля антибиотикочувствительно-сти, как к препаратам выбора (эритромицин, тетрациклин, клиндамицин, доксициклин), так и к препаратам других классов и групп (цефалоспоринам, фторхинолонам, фузидину, нитрофуранам).

2. При назначении этиотропной терапии учитывать смену микробного пейзажа при разной степени тяжести заболевания.

3. В комплекс терапевтических мероприятий предложено включение этиотропного средства — «Кандид» с учетом его оптимального сочетания и последовательности применения в терапии больных угревой болезнью, исходя из этиологической значимости, как возбудителей разных видов, так и микробных ассоциаций.

4. Для оценки эффективности проводимых терапевтических мероприятий рекомендуется проводить динамичное микробиологическое и цитомор-фологическое исследование патологических очагов с регистрацией полученных результатов до начала и на фоне лечения.

207

Заключение

УБ — одна из актуальных проблем современной дерматологической патологии, оказывающей крайне неблагоприятное влияние на качество жизни и здоровья человека в любом возрасте, а особенно на самом ответственном этапе становления и утверждения его личности [1, 4, 21, 40, 41, 42, 80, 92, 139,190]. Повсеместный рост заболеваемости УБ, увеличение ее частоты с тяжелым, рецидивирующим течением среди различных по полу и возрасту больных, недостаточная эффективность традиционных схем лечения определяет значимость болезни как одну из основных медико-социальных проблем современного общества в целом [20, 41, 146, 188, 200, 212, 215, 217].

В последние годы многие аспекты УБ, в том числе микробиологический, подвергаются пересмотру из-за меняющихся взаимоотношений между микроорганизмами и человеком [33, 72, 147]. Это явилось причиной новой клинической ситуации, обуславливающей возрастающие трудности в терапии УБ [8, 191, 199, 203].

Изменение экологической обстановки, условий жизни, питания, бесконтрольное использование огромного количества антибактериальных средств приводит к тому, что микрофлора модифицируется и приспосабливается к новым условиям. Появились штаммы Р. acnes и других микроорганизмов, устойчивые к большинству антибиотиков, трансформируются пути, способы передачи и длительность их персистенции в организме [33, 88, 122, 128, 129, 171,203,229].

Растет число осложненных форм УБ, обусловленные условно-патогенной микрофлорой [94, 99, 101, 141, 144, 169, 201, 205, 207, 209, 216, 220,223]. Под воздействием экологического неблагополучия, климато-погодных катаклизмов, техногенного, экологического и социального прессинга изменился и сам больной [27, 44, 53, 56, 90, 117, 145, 175]. Чаще стали встречаться иммунодефицитные состояния, влияющие на течение различных заболеваний, в том числе на течение УБ [27, 48, 55, 56, 96, 145, 175].

Все выше перечисленное и определило актуальность проблемы.

Анализ клинического материала по кожным больным, обратившихся в косметологическое отделение ГУЗ КККВД в период с 2004 по 2006г. было установлено, что УБ встречается у 31,1±0,8% (2877 чел. из 9232 обратившихся) дерматологических больных. В динамике исследуемых лет отмечены тенденции: к росту численности больных УБ на 15,3% (с 869 чел. - в 2004г. до 1025 чел. - в 2006г., к увеличению больных с тяжелыми формами акне (индуративных — в 2 раза (с 0,6±3,4% - в 2004г. до 1,2±3,1% - в 2006г.), узло-вато-кистозных - в 1,4 раза (с 5,6±3,2% до 8±2,8%, соответственно), флегмо-нозных — в 1,3 раза, (с 3±3,3% до 4±3,0%, соответственно), к увеличению среднего возраста больных на 2,6 года (с 19,2±0,2 - в 2004г. до 21,8±0,4 лет -в 2006 г.). Выявлено, что частота обращений женщин выше, чем мужчин в 1,4 раза (58,7±1,2% против 41,3±1,4%, р<0,05).

Среди 107 больных углубленного изучения УБ было 63 женщины в возрасте от 9 до 56 лет и 44 мужчины в возрастном диапазоне от 12 до 52 лет. Основная доля наблюдаемых нами больных была представлена у женщин лицами, находящимися в периоде полноценной эндокринно-иммунной активности (20-30 лет) - 39,1±6,0%, у мужчин - в периоде ее становления (1519 лет) - 46,4±7,6%. Группа пациентов старшего возраста (старше 31 года) была также значительной, составив у женщин - 20,3±5,0%, у мужчин — 25,7±6,5%. В раннем пубертате (0-14 лет) женщин было 6,2±3,0%, мужчин — 2,3±2,3%.

В характеристике больных было выявлено: 20,5±3,9% человек по поводу УБ обратились впервые, у 79,5±3,9% пациентов имелся продолжительный (от 3 до 30 лет) анамнез болезни, у 40,2±4,7% - частые рецидивы (от 2 до 7 обострений в год), у 39,2±4,7% отмечено непрерывное (от 2 до 5 лет) I течение.

У пациентов превалировали жалобы психосоматического характера — ощущение чувства неполноценности и дискомфорта в общении с окружающими (63,4±4,6%), в 0,9±0,9% отмечен сильный психоэмоциональный срыв — попытка суицида.

Пустулезная форма угревой сыпи преобладала (44±7,2%), конглобатная - была отмечена в 2,2 раза реже (19,6±8,6%), узловато-кистозная — в 6,7 раза (6,5±9,3%), индуративная - в 5,8 раза (7,5±9,3%). Менее тяжелые формы УБ — папулезная и комедональная были отмечены в 3,1 и 8,4 раза реже (14±8,9% и 8,4±9,2% соответственно).

В клинической структуре больных УБ доминировали пациенты с УБ 1П ст. тяжести (31,8±4,5%), несколько меньше было больных со II ст. тяжести (30,8±4,5%), реже отмечены больные с I и IV ст. тяжести (22,4±4% и 15±3,4%, соответственно).

Микробиологические исследования биопроб с кожи контрольной группы показали, что микробиоценоз кожи практически здорового контингента представлен 51 шт. микроорганизмов из 4 родов и 11 видов. Его структура характеризовалась высокой долей представителей семейства Micrococeaceae (74,6±7Д%) с лидирующим положением представителя рода Micrococcus -М. luteus (41,1±10,7% - 21 шт.). Род Staphylococcus составил 33,4±11,8% (17 шт.). В его состав вошли 8 видов стафилококков с удельным весом от 2±4,8% до 7,8±6,5% (S. epidermidis, S. warneri, S. saprophyticus, S. sciuri, S. cohnii, S. simulans, S. capitis, S. xylosis). Представительство рода Malassezia ограничивалось 21,6±12,9% видом - M. furfur (11 шт.), род Propionibacterium — 4,0±19,3%, видом - Р. acnes (2 шт.). Ассоциированные формы М. luteus и М. furfur со стафилококками отмечены в 25,4±9,7%. Интенсивность обсеме

1 "I о нения проб АМФК не превышала 10-10 КОЕ/см , стерильных посевов было 46Д±6,2%. Представитель паразитофауны кожи Demodex folliculorum встречался в 38,5±13,0% (1-2 особи в п/зр.).

Анализ микробного пейзажа кожи 107 больных УБ показал основную тенденцию, заключающуюся в усилении этиологической роли микробных ассоциаций в возникновении и развитии угревых элементов. Средний уровень частоты выявления ассоциативных форм возбудителей у больных УБ Приморского региона в 1,7 — 2,5 раза выше, чем в Европейской части России г.Москва, г.Казань) и Украины, в Приморском крае она составила 95,3±2,8%.

В посевах биопроб (208 проб, 1664 посева), преобладала интенсивность роста Ю5-Ю7КОЕ/см2, достигая Ю9КОЕ/см2 (40,2±1,9% и 17,7±2,2%, соответственно).

Микробный пейзаж включал представителей 34 видов из 13 родов, составив 299 штаммов, среди которых преобладали аэробные виды (32 вида, 11 родов, 253 штамма) - 84,6±2,1%. Анаэробы составили — 15,4±2,1% и принадлежали они к 2 родам - Propionibacterium и Clostridium: Р. acnes 45 штаммов — 15,1±5,3%, С. perfringens 1 штамм — 0,3±0,3%.

Основными представителями аэробной флоры явились дрожжеподоб-ные грибы, составив 53,5±3,9% (160 штаммов, 8 видов, 2 рода). Среди них представителей грибов рода Malassezia было больше, чем представителей рода Candida (55±3,9% и 45±3,9%, соответственно).

Численность кокков (76 штаммов, 2 рода) была в 2,1 раза реже, чем дрожжеподобных грибов (25,4±4,9%), но они отличались видовым разнообразием условно-патогенных и сапрофитных стафилококков (14 видов, 74 штамма). Участие грамотрицательных палочек было ограниченным — 5,7±5,6% (17 штаммов), среди них преобладали энтеробактерии (7 видов — 16 штаммов), составив 5,3±5,6% от общего числа микроорганизмов.

Участие различных видов в этиологии гнойно-воспалительных процессов у больных УБ было неодинаковым. По этиологической значимости микроорганизмы были подразделены на 3 группы: основную (64,5±2,7% -193 шт.), редкую (24,5±2,5% - 73 шт.) и эпизодическую (11±1,8% - 33 шт.). В число основной группы вошли 3 представителя: М. furfur (29,4±2,6% -88 шт.), С. albicans (20±2,3% - 60 шт.), Р. acnes (15,1±5,3% - 45 шт.). В составе редкой группы было 6 видов стафилококков (S. aureus — 7,7±1,5% -23 шт., S. epidermidis- 4,7±1,2% - 14 шт., S. intermedius — 2,3±0,9%- 7 шт., S. haemolyticus 2±0,8% - 6 шт., S. hyicns и S. hominis по 1,7±0,7% - по 5 шт.). Е. coli — 2,7±0,9% - 8 шт. и С. cifferii 1,7±0,7% - 5 шт. В группу эпизодической микрофлоры с удельным весом от 0,3±0,3% до 1,1±0,6% воншо 8 видов стафилококков (S. xylosis, S. anaerobius, S. capitis, S. cohnii, S. simulans, S. sciuri, S. warneri, S. saprophyticus), стрептококки - S. faecalis, S. haemolyticus viridans — по 0,3±0,3%, энтеробактерии - 6 видов (Р. vulgaris, С. freundii, E. cloacae, S. marcescens — по 0,3±0,3%, K. pneumoniae, K. rhinoskleromatis — по 0,7±0,5%, кандиды - 5 видов (С. guilliermondii и С. tropicalis по 0,7±0,5%, С. krusei, С. glabrata, С. parapsilosis по 0,3±0,3%), Р. aeruginosa — 0,4±0,4%, С. perfrin-gens - 0,3±0,3%.

Максимальная высеваемость возбудителей отмечалась в виде микробных ассоциаций (95,3=Ш,5% 40 вариантов, 114 случаев): диформы (13 вариантов, 60 случаев), триформы (20 вариантов, 41 случай) и четыреформы (7 вариантов, 13 случаев). Моноформа, представленная M.furfur составила 4,7±2,0% (5 случаев).

Обязательными участниками микробных ассоциаций явились доминантные виды: М. furfur (83 случая — 72,8±23,2%), С. albicans (60 случаев — 52,6±12,8%), Р. acnes (45 случаев - 39,9±8,7%) и представитель паразитофау-ны кожи Demodex folliculorum (103 случая — 90,3±0,8%).

Участие в микробных ассоциациях представителей редких видов ограничивалось 8 вариантами, представителей эпизодических - единичными случаями. При этом взаимодействие участников микробных ассоциаций носило синергический характер (g>30%). Наиболее активный синергизм у М furfur и Р. acnes наблюдался со стафилококками (g=65% и 72%, соответственно) и энтеробактериями (g=54% и 57%, соответственно), С. albicans вступает в си-нергические отношения со всеми одинаково ровно на достаточно высоком уровне (g=42% - 49%).

Наибольшая частота выделения ассоциативных форм возбудителей была от мужчин в возрастном периоде взлета полноценной активности гормонально-иммунного статуса (в 15-19 лет), составив 22,8±3,9% (26 случаев), у женщин на его пике (в 20-30 лет) — 21±3,8% (24 случая).

В микробных ассоциациях, выделенных от мужчин, вместе с доминантными видами были отмечены грамотрицательные палочки — Е. coli, Е. cloacae, S. marcescens, С. freundii, P. vulgaris', стрептококки — S. faecalis и S. haemolyticus viridans; кандиды - С. glabrata и С. tropicalis, и С. perfringens. У женщин - S. aureus, S. hyicus, К. rhinoskleromatis и P. aeruginosa. Остальные виды выделялись и у женщин и у мужчин.

Оценка этиологической значимости различных видов микроорганизмов и их ассоциаций при развитии различных форм акне была проведена с применением традиционных показателей и по экологическим критериям (индекса постоянства - С, индекса контагиозности - UK, видового разнообразия сообществ микроорганизмов - d, индекса флористической значимости — V).

В зависимости от значения индекса постоянства - С виды были подразделены на постоянные (доминантные) (С>50%), добавочные (редкие) (50%>С >25%) и случайные (эпизодические или транзиторные) (С<25%), что и подтвердило наше деление на данные группы микроорганизмов.

Анализ значений коэффициента видового разнообразия (d) в различных формах акне достоверно свидетельствует о динамике, в сторону увеличения количества видов микроорганизмов по мере развития патологического процесса и снижения их количества по мере регресса угревой сыпи. Во вторичных воспалительных элементах коэффициент видового разнообразия (d=5,0) был выше в 2 раза, чем в первичных (d=2,4) и в 16,6 раза чем в третичных поствоспалительных элементах (d=0,3).

Неравномерность участия групп микроорганизмов в этиологии УБ явилась отражением различий в их показателях индекса контагиозности (UK). У липофильных представителей (М. furfur и P. acnes) UK был высоким на стадии первичных невоспалительных УЭ и составил 0,6±1,7 и 0,7±1,9 (соответственно), для стафилококков и кандид - был выше на стадии формирования УЭ остро-воспалительного характера (2,5±1,1 и 1,2±0,8, соответственно). Для третичных УЭ характерно присутствие М. furfur с индексом контагиозности большим, чем в первичных и вторичных УЭ (0,7±1,9 против 0,6±1,7 и 0,5±0,5).

Закономерность иерархической структуры микробиоценозов УЭ определялось флористической значимостью микроорганизмов. В микробиоценозе первичных УЭ максимальный индекс флористической значимости оказался у М. furfur 78,9±9,3 и Р. acnes - 46±11,4. В микробиоценозе вторичных воспалительных УЭ показатель флористической значимости был наибольшим у стафилококков (V=34,6±3,6) и кандид (V=28,8±3,4). Для третичных поствоспалительных УЭ флористически значимой была только М. furfur (V=87,9±7,6).

Микробиоценоз кожи при УБ разной степени тяжести имел свои особенности. Для развития УБ I степени тяжести важна М. furfur (43±10,1%), в том числе в моноформе (20,8±8,2%), что говорит в пользу ведущей роли М. furfur в этиологии угрей. Для развития УБ II степени тяжести важны микст-формы дрожжеподобных грибов (М. furfur и С. albicans) (14,3±6,0%), ассоциации М. furfur с Р. acnes (11,7±5,6%). Для УБ III степени тяжести особо значимыми оказались микст - формы дрожжеподобных грибов (М furfur и С. albicans) — 10,3±9,4%. Для развития УБ IV степени тяжести наиболее важны были комбинации М. furfur, Р. acnes, С. albicans — 7,4±6,5% и ассоциации доминантных видов с грамотрицательными палочками.

Сравнительный анализ микробиоценозов кожи больных УБ и аутофло-ры лиц контрольной группы характеризовался отсутствием в УЭ основного представителя кожного микробиоценоза здоровых лиц — рода Micrococcus (М. luteus), снижением доминирования добавочной группы рода Staphylococcus (до С=35,5±4,5%), увеличением индекса постоянства транзиторной микрофлоры рода Malassezia (до С=42,3±4,7%), рода Propionibacterium (до С=25,6±4,2%) и появлением в добавочной группе кандид (С=34,6±4,5%), представителей паразитофауны Demodex folliculorum в активной фазе (до С=43,9±4,7%), в транзиторной группе — многообразием грамположитель-ной, грамотрицательной микрофлоры.

Исследование свойств и факторов патогенности был проведен дифференцированно у каждого вида и дан анализ их сочетанности в ассоциативных формах. Было установлено, что продукция факторов патогенности микрофлоры кожи контрольной группы характеризуется 5 из 8 используемых лабораторных тестов: липазой (25,5±4,9%), ДНК-азой (9,8±9,8%), - гемолизином, желатиназой и казеиназой (по 4±1,4%). Носителями липазы явились М. furfur и Р. acnes, желатиназы и казеиназы - Р. acnes, ДНК-азы - S. cohnii и S. warneri, гемолизина - S. epidermidis. Возбудители угревой сыпи характеризовались 8 используемыми лабораторными тестами: липазой (53±7,2%), гемолизином (29±5,3%), лецитиназой (25,7±5,0%), желатиназой (21±4,5%), казеиназой (18,4±4,2%), плазмокоагулазой (16,7±4,0%), ДНК-азой (14,4±3,7%), РНК-азой (9,4±3,0%).

Среди основной, редкой и эпизодической групп возбудителей УБ распространенность различных факторов патогенности была различной. Доминантные микроорганизмы явились основными носителями липазы (79,3±8,8%, которая в патогенезе заболевания играет ведущую роль), редкая микрофлора - гемолизина (70±8,3%), эпизодическая - ДНК-азы (33,3±6,1%).

Основными носителями липазы являлись доминантные липофильные виды - М. furfur и Р. acnes (по 100%). Все штаммы Р. acnes, кроме липазы, обладали желатиназой и казеиназой активностью, штаммы М. furfur в 63,6±2,5% обладали диморфизмом, С. albicans — лецитиназой (42±6,1%), плазмокоагулазой (20±8,2%) и диморфизмом (100%).

Среди представителей редкой микрофлоры с наиболее выраженными патогенными свойствами оказался S. aureus, который продуцировал 7 из 8 факторов патогенности: гемолизин, лецитиназу и плазмокоагулазу (по 100%), в 95,6±6,4% - РНК-азу, в 87±6,7% - ДНК-азу, в 52,2±8,7% - желатиназу, в 40±6,6% - казеиназу.

Среди эпизодических видов большее число факторов патогенности продуцировали Р. aeruginosa', гемолизин, плазмокоагулазу, желатиназу и ДНК-азу и С. perfringens: гемолизин, желатиназу, казеиназу и лецитиназу.

Возбудители УБ косвенно продемонстрировали свою агрессивность в характере роста на искусственных питательных средах. Для доминирующих г f- л видов характерной оказалась интенсивность роста 10-10 КОЕ/см , (37,8±3,9%), при этом для Р. acnes более частой была интенсивность — 103-104 КОЕ/см2 (47,7±4,9%).

Для представителей редкой группы микроорганизмов практически равную (35,6% и 35%, р>0,05) оказалась интенсивность роста 103-104 КОЕ/см2 и 105-106 КОЕ/см2.

Для представителей эпизодической микрофлоры характерна интенсивность 103-104 КОЕ/см2, при этом для грамотрицательных палочек наиболее частой оказалась минимальная интенсивность — Ю^Ю3 КОЕ/см2, а для кан

7 9 2 дид - максимальная — 10-10 КОЕ/см .

Из других косвенных индикаторов патогенности определены у стафилококков маннитпозитивность - в аэробных (60±24,5%) и анаэробных условиях (40±10,9%), у стрептококков и клебсиелл — капсулообразование, у Р. aeruginosa и Р. vulgaris — ползучий рост, цвет и запах, у С. albicans — ростовая трубка (100%) и врастание колоний в толщу питательной среды (25±5,6%).

При изучении персистирующих свойств (адгезия) установлено, что КА доминантных видов (М furfur, Р. acnes и С. albicans) статистически достоверно выше, чем у редких видов (S. aureus, S. epidermidis, Е. coli) (45,1±6,5% против 30,7±7,3%, р<0,05). Однако, СПА редкой группы оказался выше, чем доминантных видов (9,6±4,1 против 4,7±2,3, р<0,05).

При этом разница значений показателей адгезии М. furfur и Р. acnes статистически недостоверна (КА 56,1±2,4% и СПА 5,4±2,8% у М. furfur против 58,4±5,8% и 5,2±3,9% - у Р. acnes, р>0,05), у представителей же редких видов статистически значима: S. aureus (64±1,4% и 14,5±1,7%, соответственно), Е. coli (11,8±2.3% и 3,2±1,6%, соответственно).

Фибринолитический эффект этих же штаммов показал, что его носителями являются S. aureus (56,0±2,3%) и С. albicans (16,7±7,6%).

Факторы патогенности у возбудителей УБ в изолированном виде очень редки, значительно чаще они встречаются в комбинациях (83,3±13,2%). Причем и в изолированном виде (16,7±13,1%) и в большинстве комбинаций (63,0±17,0%) отмечена липаза. Вместе со всеми выявленными факторами липаза встречается в 11,4±11,2%. Наиболее же частой отмечена была ее комбинация с желатиназой и казеиназой (14,1 ±12,3%), сочетание их вместе с гемолизином (11,3±11,1%), с лецитиназой (6,2 ±8,5%) и с ДНК-азой (2,6±5,6%).

Комбинация липазы только с гемолизином встречалась в 3,5±6,4% случаях, еще реже - их сочетание с плазмокоагулазой и ДНК-азаой (1,7±4,5%), таким же редким было и данное сочетание в комбинации с казеиназой и РНК-азой, а также с лецитиназой и РНК-азой.

Более редкой оказалась комбинация липазы только с ДНК-азой (0,9±3,3%). Комбинации факторов патогенности без участия липазы были выявлены лишь в 8,9±9,0%. Их основными участниками оказались лецитина-за с гемолизином 0,9±3,3% , в сочетании с плазмокоагулазой - 0,9 ±3,3%, их комбинация с желатиназой, ДНК-азой и РНК-азой - 7,1±9,0%.

По мере усиления и углубления патологического процесса достоверно отмечен рост частоты комбинаций факторов патогенности с участием гемо-токсина - в 9,6 раз (с 5,7±3,9% - при УБ I степени до 54,8±5,8% - при УБ IV степени, р<0,01), с участием плазмокоагулазы - в 4,3 раза (с 5,7±3,9% при УБ I степени тяжести до 24,7±5,0% - при УБ IV степени, р<0,01), с участием лецитиназы - в 10 раз (с 2,9±2,8% до 31,5±5,4%, р<0,01), с участием ДНК-азы - в 6,6 раз (с 2,9±2,8% до 19,2±4,6%, р<0,01), с участием казеиназы — в 1,5 раза (с 14,3±5,9% до 21,9±4,8%, р<0,05), с участием желатиназы — в 2 раза (с 14,3±5,9% до 27,4±5,2%, р<0,05). РНК-аза при УБ I степени не выявлена, при УБ IV степени ее уровень достигает 15,1±4,2%. Частота же липазы незначительно снижена (с 57Д±8,4% при УБ I степени тяжести до 52Д±5,8% - при УБ IV степени, р>0,05).

Для оценки лабораторных тестов патогенности микроорганизмов из клинико-морфологических признаков наиболее значимы оказались пробы на липазу (шелушение и жирность кожи, состояние жирной себореи - 100%); гемолизин (геморрагический экссудат, цвет воспалительной реакции — 77,5±8,7%); на лецитиназу, казеиназу (желеобразное отделяемое -77,5±8,7%); на проростковую пробу (обнаружение мицелия, диморфизм — 56±7,4%).

Метод корреляционных плеяд В.П. Терентьева позволил установить четкий алгоритм взаимодействия свойств патогенности микрофлоры при УБ разной степени тяжести.

При УБ 1-П ст. тяжести определено 4 коррелируемых свойств патогенности с липазой (желатиназы, казеиназы, гемолизина, ДНК-азы) на уровне прямой умеренной связи (г >0,75) При тяжелых формах УБ (III-IV степени) с проявлениями угревой сыпи остро-воспалительного характера формируются многоструктурные корреляционные связи, проявляющиеся в сильной прямой связи (г>0,95) между всеми выявленными факторами патогенности, за исключением липазы.

Метод многомерной статистики подтвердил закономерные однотипные связи между факторами патогенности при УБ I-II ст. тяжести и УБ III-IV ст. тяжести и отсутствие связи между УБ I-II ст. тяжести и УБ III-IV ст. Выявлено, что липаза опосредованно влияет на другие факторы патогенности.

Изучение чувствительности к антибиотикам микрофлоры угревой сыпи включал определение уровней чувствительных штаммов, с промежуточными значениями и резистентных.

Особо важно было изучить чувствительность Р. acnes к традиционным антибиотикам. Она была неодинаковой: невысокой к доксициклину (28,9±6,8%) и тетрациклину (35±7,0%); в 1,8-1,6 раза выше — к клиндамицину (51,2±7,5%) и эритромицину (53,3±7,4%). Число штаммов с промежуточным значением чувствительности к этим же антибиотикам колебалось от 20±6,0% до 26,1±6,9%. Наибольшее число устойчивых штаммов Р. acnes было к тетрациклину и доксициклину (по 45±7,4%).

Выявленная низкая чувствительность Р. acnes к доксициклину и тетрациклину, вероятно, послужило селективным фактором для появления полирезистентных штаммов (88,4±6,2%), в том числе к двум антибиотикам — 46,1±9,7%, более двух антибиотиков — 42,3±9,б%.

У представителей кокковой флоры резистентность к традиционным препаратам (эритромицину, тетрациклину, доксициклину, клиндамицину) колебалась от 73,7±5,1% до 78,9±4,7%, у энтеробактерий от 64,8±9,8% до 94,2±9,5%, у псевдомонад — до 100%. Чувствительность Р. acnes (до 100%) отмечалась к фторхинолонам, цефалоспоринам, кокковая флора была чувствительна к этим же препаратам и к фузидину, энтеробактерии — к тем же препаратам и к фурагину, фуразолидону и фурадонину.

М. furfur в 86,1±8,9% случаев были чувствительными к клотримазолу, в 52,8±17,1% к итраконазолу.

С. albicans была чувствительна к флуконазолу в 68±8,2% случаев. Другие виды кандид были чувствительны амфотерицину и флуконазолу (100%). Все виды кандид были резистентны к нистатину.

Выявленные клинико-микробиологические закономерности развития УБ позволили создать комбинированный способ лечения с включением в схему препарата широкого спектра действия «Кандид» активного в отношении грибковой, грамотрицательной и грамположительной микрофлоры. При УБ I степени очищение угревой сыпи от патологического отделяемого в группе комбинированного лечения происходило раньше, чем в контроле, на 1,5- 2,5, дня. Регресс угревой сыпи - на 2-4,5 дня. При лечении традиционной схемой динамики в клинических проявлениях не наблюдалось в 33% - при УБ II ст. тяжести, в 50% - при УБ III ст. тяжести. Бактериологическая санация в группах комбинированного лечения при УБ I-П степени наступала на 67 день. В группе традиционной терапии обнаруживались дрожжеподобные грибы в 25-35% случаев.

Благоприятная динамика цитограмм от остро-воспалительного типа до регенераторной наблюдалась на 6-7 сутки в группе комбинированного лечения. В группе традиционного лечения наблюдалось усиление воспалительной реакции. В дальнейшем для лечения данных больных применяли комбинированную схему.

204

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Рахманова, Светлана Николаевна, Владивосток

1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. — М. : Медицинская книга, Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2005. 160 с.

2. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. — М. : Медицинская книга, 2004. — С. 9-18.

3. Адаскевич В.П., Катина М.А. Местное применение геля Куриозин® и системная антибиотикотерапия при обыкновенных угрях // Гедеон Рихтер в СНГ. 2002. - №2 (10). - С. 41-42.

4. Акне у подростков / С.А. Масюкова, З.С. Бекмагомаева, С.А. Разумова, Н.В. Гунина // Лечащий врач. 2003. - №5. - С. 72-75.

5. Аллергенсодержащий препарат из дрожжей Malassezia spp. / В.Г. Арзума-нян, С.А. Быкова, O.A. Сердюк, H.H. Козлова // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2000. - Т. 130, - №. 11. - С. 548-551.

6. Алчангян Л.В., Прохоренков В.И., Щекотина Ю.А. Контактная биомикроскопия и микрофлюорометрия кожи в диагностике дерматозов. — М., 1987.-20 с.

7. Альбанова В.И., Сазыкина Л.Н. Опыт применения ретиноевой мази в лечении обыкновенных угрей // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2000. №4. - С. 46-47.

8. Аравийская Е.Р. Современный взгляд на лечение акне: состояние проблемы и новые возможности // Лечащий врач. 2003. - №4. - С. 4-5.

9. Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В. Определение кокковой и дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией : пособие для врачей. М., 2004. - 62 с.

10. Арзуманян В.Г., Мокроносова М.А. Дрожжеподобные грибы рода Malassezia (Pitirosporum) и их роль в патологии человека // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии. — 1998. №6. - С. 102-106.

11. П.Афиногенов Г.Е., Еропкина Е.М. Бактериальная адгезия и способы ее предотвращения // Диагностика, профилактика и лечение раневой инфекции в травматологии и ортопедии : сб. научн. тр. — СПб, 1994. — С. 8.

12. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология. — М. : Медицина, 2008. 400 с.

13. Ахтямов С. Н. Фотодинамическая терапия акне // Kosmetik international. — 2006. -№1.- С. 69-71.

14. Ахтямов С.Н., Сафарова Г.Г. Вульгарные акне: вопросы этиологии и патогенеза // Рос. журн. кожных венер. болезней. — 1998. №5. — С. 54-58.

15. Багмет А.Н., Шаповалова О.В. Коррекция нарушений микробиоценоза кожи при легкой форме угревой болезни // Дерматология и венерология. — 2003. -№1.- С. 44-46.

16. Бакстон П.К. Дерматология : пер. с англ. / под ред. Н.Н. Потекаева. М. : Бином, 2005. - 176 с.

17. Баринова А.Н. Вульгарные угри: патогенез, клиника и лечение. Современное состояние проблемы // Рос. семейный врач. — 2003. — Т. 7, №3. — С. 30-42.

18. Бачурская Н.С., Брудастов Ю.А., Журлов О.С. Гидрофобные свойства грибов рода Malassezia // Вестник ОГУ. 2006. - №12. - С. 32-34.

19. Брудастов Ю.А., Дерябин Д.Г. Определение антикомплементарной активности бактерий по кинетике иммунного гемолиза //Вестник ОГУ. — 2005. №12.-С 51-54.

20. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. — М. : Медицина, 1999.-367 с.

21. Бухарин О.В., Дерябин Д.Г. Таксономическое значение способности бактерий рода Staphylococcus к инактивации ряда факторов естественной противоинфекционной резистентности // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии. — 1996. №4. — С.30-33.

22. Бухарин О.В., Дерябин Д.Г., Луда А.П. Перспективы микробиологического мониторинга воздушной среды под контролем факторов бактериальной персистенции // Персистенция бактерий / под ред. О.В. Бухарина. Куйбышев, 1990.-С. 113-117.

23. Бухарин О.В., Чернова O.JL, Матюшина С.Б. Построение диагностической модели дифференциации резидентной и транзиторной стафилококковой микрофлоры при бактерионосительстве // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии. — 1996. №3. — С. 68-70.

24. Быков В.Л. Динамика инвазивного роста Candida albicans в тканях хозяина // Вестн. дерматологии и венерологии. — 1990. №4. — С. 25-28.

25. Быстрицкая Е.А., Быстрицкая Т.Ф., Чернакова H.H. Комплексный подход к лечению розацеа, демодекоза и акне у пациенток средней возрастной группы // Клинич. дерматология и венерология. — 2007. №4. — С. 22-24.

26. Взаимоотношения между естественной колонизацией и адгезией бактерий к буккальному эпителию человека / А.Н. Маянский, О.Н. Воробьева, Э.Ф. Малышева, Ю.В. Малышев // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии. — 1987. №2. - С. 18-20.

27. Виткина Т.И., Кику П.Ф., Потапов В.Н. Распространенность иммунопатологии в Приморском крае в условиях техногенного изменения окружающей среды // Тезисы докладов VTII Российско-Японского симпозиума. — Благовещенск, 2000. С. 31.

28. Власова Е.В. Состояние клеточного звена иммунитета при сенсебилиза-ции антибиотиками в системе мать-плод и роль аутомикрофлоры в ее формировании : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Владивосток, 1989.-21 с.

29. Волкова E.H., Бутов Ю.С., Морозов С.Г. К проблеме иммунопатогенеза гнойничковых заболеваний кожи // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2004. -№1. С. 20-22.

30. Волкова JI.A., Халиф И.Л., Кабанова И.Н. Влияние дисбактериоза кишечника на течение вульгарных угрей // Клинич. медицина. — 2001. №6. — С. 39-41.

31. Воробьева Л.И. Пропионово-кислые бактерии // Наука в России. — 2002. -№2.-С. 40-45.

32. Герасимова Т.В. Препарат Три-мерси-гормональная контрацепция с косметическим эффектом // Провизор. 2002. - №6. — С. 38-39.

33. Гинцбург А.Л., Зигангирова Н.А. Патогенные бактерии и их противостояние иммунной системе при хронических инфекциях // Аллергология и иммунология. 2007. - Т. 8, №2. - С. 183-184.

34. Гистопатология и клиническая характеристика дерматозов / Г.С. Цераи-дис, В.П. Федотов, А.Д. Дюдюн, В.А. Туманский. Днепропетровск, 2004. -С. 111-116.

35. Глубокова И.Б. Дерматокосметологическая санация акне // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. — 2004. №3. — С. 42-44.

36. Голусенко И.Ю., Ляпон А.О., Ольховская К.Б. Оценка эффективности комбинированного применения адапалена и клиндамицина при угревой сыпи // Первый Российский конгресс дерматовенерологов : тез. научных работ. СПб., 2003. - Т. 1. - С. 31-32.

37. Горбунов В.В. Урогенитальный малассезиоз / Дерматология. Косметология. Сексопатология. 2004. - №1-2. - С. 30-34.

38. Горбунцов В.В. Малассезиоз кожи // Дерматология. Косметология. Сексопатология. -2001. -№1. С. 138-145.

39. Гущина Н.С., Корчевая Т.А. Акне, розацея, демодекоз — дифференциальный диагноз // Les nouvells esthetigues. — 2005. №4. — С. 24-31.

40. Данилова А.А., Шеклакова М.Н. Акне // Рус. мед. журн.: РМЖ. — 2001. — Т.9, №11.-С. 452-456.

41. Дарвей Э., Чу Т. Акне. М. : Медпрессинформ, 2005. — 30 с.

42. Дворянкова Е.Г., Горячкина М.В., Рагимова З.Э. Особенности психоэмоционального статуса у дерматологических больных. // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. —2007. — №3. С. 52-55.i

43. Деев А.И. Семиотика кожи // Журн. по прикладной эстетике. — 2007. -№4. -С. 10-24.

44. Деев А.И. Стресс вкус и аромат жизни // Ves nouvelles esthetiques. -20Q6.-No6.-C. 5-10.

45. Дерматология : атлас-справочник / Т. Фитцпатрик, Р. Джонсон, К. Вульф и др. М.: Практика, 1999. - 1088 с.

46. Дерновая JI.B. Сравнительная характеристика стафилококковой флоры здоровых и больных людей // Стафилококки в организме человека и во внешней среде : труды ЛСГМ. Л., 1978. - С. 34-37.

47. Диксон М., Уэбб Э. Ферменты : пер.с англ. М. : Мир, 1982. - Т. 2. -С. 452-455.

48. Долгих В.Т. Основы иммунопатологии. М. : Ботармед., 2002. - С. 56-88.

49. Езепчук Ю.В. Патогенность как функция биомолекул. М. : Медицина, 1985. - 240 с.

50. Езепчук Ю.В. Функциональные критерии патогенности // Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии. — 1988. №5. - С. 113-116.

51. Жуковицкий В.Г., Кузнецова И.В. Импедансометрическая индикация биопленок: перспектива применения в бактериологической практике // Клинич. лаб. диагностика. 2005. - №9. - С. 27.

52. Забненкова О.В. Патогенетическое обоснование местного лечения вульгарных угрей // Клинич. дерматология и венерология. — 2006. №2. — С. 43-46.

53. Забненкова О.В. Современные аспекты этиопатогенеза Acne vulgaris. Основные направления терапии данного заболевания // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. — 2003. №1. - С. 53-61.

54. Завьялов А.П. Биологическая характеристика стафилококков, выделенных с кожи здоровых людей // Сборник тезисов докладов 3-его республиканского съезда эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов и гигиенистов ЭССР. -Таллин, 1977. С. 131-132.

55. Звягинцева И.С., Питрук И.А. Липиды и липазы некоторых дрожжей // Микробиология. 1976. - №3. - С. 470 - 474.

56. Иванов A.A. Микроэкология кожи человека и ее взаимосвязь с иммунным статусом организма // Микрофлора кожи человека — клиникодиагностическое значение : материалы науч.-практ. конф. (25 февраля 1988 г.)-М., 1988.-С. 3-11.

57. Иванов A.A., Данилова Е.Г. Методы определения количества микроорганизмов на коже // Лаб. дело. — 1984. №1. — С.32-33.

58. Иванов A.A., Данилова Е.Г. Характеристика стафилококков, выделенных со здоровой кожи людей // Вестн. дерматологии и венерологии. — 1983. -№2.-С. 68-71.

59. Изменение содержания эндогенных порфиринов в сальных железах при заболеваниях кожи / Ю.В. Алексеев, С.Б. Ткаченко, H.A. Анфимова и др.// Эксперим, и клинич. дерматокосметология. — 2004. №1. — С. 8-12.

60. Кабаева Т.И., Осипов Г.А. Роль состава кожного сала в патогенезе акне // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2004. №2. - С 28-30.

61. Калинина H.A., Канаузова И.М., О.В. Медведева О.В. Дифференцированный подход к-лечению угревой болезни и гирсутизма у женщин с гипе-рандрогенией // Вестн. дерматологии и венерологии. 2004. — №3. -С. 30-32.

62. Карнищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии и диагностика / под ред. А.И. Корнищенко. СПб. : Интермедика, 1999. - Т. 1-2. — 506 с.

63. Кашкин К.П., Дмитриева Л.Н. Белки системы комплемента: свойства и биологическая активность // Клинич. лаб. диагностика. — 2000. №7. -С.25-32.

64. К вопросу о выборе топических препаратов в лечении акне / С.А. Масю-кова, В.В. Гладько, H.A. Орлова, И.В. Саламова // Клинич. дерматология и венерология. 2003. - №3. - С. 60-64.

65. Клемпарская H.H. Изменение микрофлоры кожи при действии на организм экзогенных и эндогенных факторов // Микрофлора кожи человека — клинико-диагностическое значение : 6 материалы науч.-практ. конф. (25 февраля 1988г.)-М., 1988.-С. 12-23.

66. Клемпарская H.H., Шальнова Г.А. Аутофлора как индикатор радиационного поражения организма. М.: Медицина, 1966. — 206 с.

67. Клемпарская H.H., Шальнова Г.А. Методические рекомендации по оценке иммунологической реактивности людей на основании состояния ауто-микрофлоры кожи и полости рта. М., 1978. - 11 с.

68. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний колеи / М.А. Пальцев, H.H. Потекаев, И.А. Казанцева и др. М: Медицина, 2004. - 432 с.

69. Клиническая эффективность ретиноевой мази при обычных угрях /

70. B.И. Альбанова, O.JI. Иванов, Т.А. Корчевая и др. // Рос. журн. кожных венер. болезней. 2000. - №2. -С. 67-69.

71. Кожные и венерические болезни / под. ред. O.JI. Иванова. М. : Медицина, 2002. - 476 с.

72. Комплексные подходы к лечению угревой болезни легкой и средней степени тяжести в практике дерматокосметолога / О.С. Панова, Е.Ф. Колма-кова, Е.А. Хрусталева, З.Н. Соколова // Клинич. терапия и венерология. -2005. №4.-С. 50-53.

73. Кондратьев K.JI. Глобальные изменения на рубеже тысячелетий // Вестн. Рос. академии наук. 2000. - №9. - С. 788 - 796.

74. Кондратьева Ю.С., Танков Ю.П. Acne. Наукометрический анализ публикаций 1965-2002 гг. // Актуальные вопросы дерматовенерологии: материалы науч.-практ. конф. — Красноярск, 2003. С. 153-155.

75. Конторщикова К.Н. Озонотерапия: биологические механизмы эффективности // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. 2004. - №3. —1. C. 23-30.

76. Коротяев А.И., Бабичев С.Я. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология : учебник для медицинских вузов. — СПб. : Специальная литература, 1998. Гл. 16. - С.119 ; Гл.70. - С. 503, 507, 509.

77. Корсуновская И.М., Дворянкова Е.В., Сысоева Т.А. Опыт применения 0,1% геля адапалена («Дифферин») в патогенетической терапии юношеских акне // Косметика и медицина. — 2003. №3. — С. 28-33.

78. Корчевая Т. Лечение тяжелых форм угревой болезни роаккутаном // Эстетическая медицина. 2003. - Т. 2, №4. - С. 322-329.

79. Кошевенко Ю. Проблемы демодекса в косметологии // Косметика и медицина. -2001. №3 (22). — С. 28-33.

80. Кубанова A.A., Самсонов В.А., Забненкова О.В. Современные особенности патогенеза и терапии акне // Вестн. дерматологии и венерологии. -2003. -№1.- С. 9-15.

81. Кунгуров Н.В. Угревая сыпь как медико-социальная проблема юношества // Уральский мед. журнал. 2004. - т.З.- № 4. - С. 4-8.

82. Курзин A.B. Влияние паразитических простейших на изменение биоэкологических свойств участников микробиоценоза кишечника: автореф. дис. . .канд. биол. наук. Ульяновск, 2009. - 26 с.

83. Левин М.Я. Бактерицидная активность кожи у спортсменов // Вестн. дерматологии и венерологии. — 1982. №5. — С. 54-57.

84. Ленцнер A.A., Ленцнер Х.П. Актуальные проблемы микроэкологии человека // Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция : респ. сб. науч. тр. / под ред. И.Н. Блохиной, К.Я. Соколовой. — Горький, 1988. — С. 10-14.

85. Липская М.И. Розовые угри и демодекоз : сб. ст. №1. — СПб. : МАЛО, 2000.-С. 31-34.

86. Лисицына Е.В. Состояние гуморального звена иммунитета в системе мать-плод при сенсибилизации антибиотиками и значение аутомикрофло-ры в ее формировании : дис. . канд. мед. наук. — Владивосток, 1989.-220 с.

87. Лыкова С.Г., Немчанинова О.Б., Решетникова Т.Б. Итоги программы «Обрети свое лицо» в сибирском федеральном округе // Сибирский журн. дерматологии и венерологии. — 2006. №7. — С. 59.

88. Львов А.Н. Роакутан в терапии угревой болезни. Опыт, перспективы применения // Рос. журн. кожных и венер. болезней. 2007. - №1. — С.39-41.

89. Ляшенко И.Э. Факторы персистенции E.coli : автореф. дис. .канд. мед. наук. Оренбург, 1995. - 25 с.

90. Майорова A.B., Шаповалов B.C., Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в практике врача дерматокосметолога. — М. : Клавель, 2005. — 192 с.

91. Марголина А.Н. Стресс как косметическая проблема. // Косметика и медицина. 2002. - №2. - С. 42-52.

92. Масюкова С.А., Ахмятов С.Н. Акне: проблема и решение // Consilium Ме-dicum. 2003.- Т.4, №5. - С. 217-223.

93. Масюкова С.А., Гладько В.В. Акне у подростков // Consilium Medicum. -2003 .-№5, 6.- С.6

94. Масюкова С.А., Гладько В.В., Саламова И.В. Новые косметические средства для местного лечения акне // Эксперим. и клинич. дерматокосметоло-гия. — 2004. №1. — С. 51-53.

95. Махрова Т.В., Заславская М.И., Маянский А.Н. Влияние метаболитов стафилококка на адгезивные реакции в система Candida albicans — бук-кальные эпителиоциты И Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии. 2004. - №5. - С. 4-7.

96. Маяцкая Т. Вульгарные угри с точки зрения современной дерматологии // Kosmetic international. 2004. - №2. - С. 4-15.

97. Мель Н.П. Влияние антибиотиков на систему мать-плод и здоровье новорожденных : автореф. дис. . канд. мед. наук. Владивосток, 1990. —23 с.

98. Мельникова В.М., Беленькая Г.М. Изменчивость некоторых биологических свойств стафилококков в зависимости от стадии и характера раневого процесса // Тезисы докладов XI Международной конференции по микробиологии. М., 1966. - С. 427.

99. Методика изучения адгезивного процесса микроорганизмов / В.И. Брилис, Т.А. Брилине, Х.П. Ленцнер, A.A. Ленцнер // Лаб.дело. — 1986. №4. -С. 210-212.

100. Микробиологические исследования действия нового антидерматофитного препарата микробного происхождения / Г.А. Дмитриев, Н.Э. Грамматикова, М.В. Бибикова и др. // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2002. -№2.-С. 7-8.

101. Микробиологическая диагностика смешанных анаэробно-аэробных инфекций в хирургии / М.Н. Зубков, Д.Д. Меньшиков, E.H. Гугуцидзе и др. // Антибиотики и химиотерапия. 1995. 2:46-50

102. Микробиоценоз кожи больных угревой болезнью и пути его коррекции / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Маштакова, А.Н. Багмед, О.В. Шаповалова // Украинский журн. дерматологии, венерологии, косметологии. 2003. - №1. -С. 43-45.

103. Молочков В.А., Шишкова М.В., Корнева JI.B. Комплексное лечение вульгарных угрей // Рос. журн. кожных и венер. болезней. — 2004. №2. — С. 61-63.

104. Монахов С.А. Лосьон Зинерит в терапии акне // Фарматека. — 2007. -№10.-С. 21-25.

105. Монахов С.А. Терапевтический индекс акне как основа дифференцированного подхода к лечению угревой болезни // Рос. журн. кожных и венер. болезней. 2005. - №1. - С. 67-70.

106. Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А. Антиандрогенная терапия акне у женщин // Рос. журн. кожных и венер. болезней. 2005. - №3. — С. 66-70.

107. Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А. Антиандрогенные препараты: современная терапия акне у женщин // Гинекология. 2005. - Т. 7, №5/6. - С. 276-282.

108. Мордовцев В.Н., Новикова Н.Ф. Местное лечение обычных угрей // Соп-silium-Provisorum. 2001. - Т. 1, №3. - С. 21-23.

109. Мордовцев В.Н., Селина В.Ю. К вопросу о местном лечении обычных угрей //Рус. мед. журн.: РМЖ. 2001. - Т.9, №11. - С. 480-481.

110. Мюллер Э., Леффлер В. Микология. М. : Мир, 1995. - 343 с.

111. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. — М. : Медицина, 1982. 494 с.

112. Наткевичайте-Иванаускене М.П. Количественные соотношения встречаемости и константности групп видов в растительных сообществах // Биол. науки. 1985. - №6. - С. 63-68.

113. Небосько Ю.Ф. Болезни сальных желез // Актуальная дерматология / под ред. В.П. Адаскевича. М. : Медицинская книга, Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2000.-Гл. 10.-С. 195-217.

114. Нобл У.К. Микробиология кожи человека. М. : Медицина, 1986. — 496 с.

115. Новое в систематике и номенклатуре грибов / под ред. Ю.Т. Дьяконова, Ю.В. Сергеева. М. : Национальная академия микологии, 2003. — 496 с. — (Медицина для всех)

116. Ноздрин В.И., Альбанова В.И., Сазыкина JI.H. Морфогенетический подход к лечению угрей ретиноидами. — М. : Ретиноиды, 2005. — 127 с.

117. Ноздрин В.И., Барашкова С.А., Семченко В.В. Кожа и ее производные : учебное пособие. Омск-Орел : Омская областная типография, 2005. — 192 с.

118. Одум Ю. Экология. -М.гМир. 1986 Т.2. - 376 с.

119. Определитель бактерий Берджи / под ред. Дж. Хоулта ; перевод с англ. -2000. 368 с.

120. Опыт использования нового препарата азелаиновой кислоты — геля скинорен в терапии угревых сыпей / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, О.В. Шабардина и др. // Клинич. дерматология и венерология. - 2005. -№1. — С. 31-36.

121. Опыт междисциплинарного подхода к терапии и косметологической реабилитации кожи пациентов с угревой болезнью / А.Д. Юцковский, Я.А. Юцковская, Е.Д. Маслова, Н.Б. Метляева // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2005. №2. — С. 32.

122. Опыт применения геля Регецин в дерматологии : сб. науч. тр. / под ред. Е.В. Соколовского. Изд. 2-е, испр. и доп. - СПб. : Изд-во СПбГМУ, 2006. - 32 с.

123. Оценка стафилококковых и нелипофильной дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева /

124. B.Г. Арзуманян, Е.В. Зайцева, Т.М. Кабаева, Р.В. Темпер // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2004. №6. — С. 3-6.

125. Патогенетическая терапия угревой болезни: результаты клинического исследования / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, О.В. Шабардина и др. // Клинич. дерматология и венерология. 2005. - №3. — С. 1-5.

126. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Опыт применения лечебного косметического средства Е£Гас1аг К при лечении угревой болезни // Рос.журн.кожных и венер. болезней. — 2002. №5. — С. 91-92.

127. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Скинорен гель в терапии и профилактике акне // Клинич. дерматология и венерология. — 2007. №4. —1. C. 38-52.

128. Пескова И.В., Криницына Ю.М., Никифорова Н.Г. Изучение реактивности нейтро филов и перекисного окисления липидов у пациентов с вульгарными угрями при терапии скинореном // Вестн. дерматологии и венерологии. 2001. - №3. - С. 29-30.

129. Петровская В.Г., Марко О.П. Микрофлора человека в норме и патологии. -М. : Медицина, 1976. С. 230.

130. Петровская В.Г. Проблема вирулентности бактерий. — Л. : Медицина, 1967.-188 с.

131. Петровская В.Г. Роль множественной лекарственной устойчивости в биологии патогенных и условно-патогенных бактерий // Антибиотики. — 1984.-№2.-С. 104.

132. Писклакова Т.П. Опыт лечения скинореном больных угревой болезнью // Рос. журн. кожных и венер. болезней. 1999. - №5. — С. 64-66.

133. Покровский В.И. Человек и микроорганизмы. Здоровье и болезнь // Вестн. АМН СССР. 1985. - №3. - С. 3-9.

134. Полонская H.A. Методы коррекции постэруптивных изменений кожи при акне // Косметология. 2003. - №. 6 - С. 69-71.

135. Полонская Н. Пилинг при акне: делать или не делать? // Kosmetik international. 2006. - №1. - С. 66-68.

136. Полонская Н. Постакне // Косметика и медицина. 2000. - №5-6. — С. 94-98.

137. Потекаев Н.С., Кузнецов A.B., Смирнов К.В. Абсцедирующий и подрывающий перифолликулит головы (Гофмана) как разновидность акне (acne inversa) //Вестн. дерматологии и венерологии. — 2001. №2. - С. 8-23.

138. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / JI.C. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов / под ред. JI.C. Страчун-ского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М. : «Боргес», 2002. 372 с.

139. Применение «Далацина Т» в комплексном лечении угревой сыпи / Ю.С. Гашинов, Е.Ю. Ганшнова, Е.Г. Харитонова, Д.А. Андреева // Дерматология, косметология, сексопатология. 2000. - №3. - С. 223-224.

140. Проценко Т.В. Угревая болезнь (лекция для врачей). Киев, 2001. - 15 с.

141. Проценко Т.В., Кондратенко И.В. Опыт лечения больных угревой болезнью // Новости медицины и дерматологии. 2002. - № 9-10. - С. 4.

142. Раева Т.В. Психические расстройства в дерматологической практике : автореф.дис. .д-ра. мед. наук. — Томск, 2006. — 46 с.

143. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем / A.A. Кубанова, В.И. Кисина, JI.A. Блатун и др. / под общей ред. A.A. Кубановой, В.И. Кисиной. — М. : Литера, 2005. — 882 с.

144. Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негрибковой этиологии. М. : Медицина, 1989. - 128 с.

145. Рейт А., Бростефф Дж., Мейл Д. Иммунология. М. : Мир, 2000. - 581 с.

146. Роговская С.И. Андрогензависимые патологии кожи и возможности их коррекции у женщин // Гинекология. — 2003. №5. — С. 23-29.

147. Роль грибов рода Malassezia в патогенезе дерматозов / Н.В. Фриго, Т.И. Наволоцкая, C.B. Ротанов и др. // Вестн. дерматологии и венерологии. 2005. - №6. - С. 17-21.

148. Роль экологических факторов в процессе адаптации практически здоровых людей / Р.П. Савченко, И.П. Бровкин, Ф.Ш. Еникеева и др. // Клинич. лаб. диагностика. — 2005. № 10. — С. 77.

149. Рудых Н.М., Рыскаленко Э.И., Яковлева C.B. Качество жизни больных угревой болезнью как отражение тяжести заболевания и особенностей психологического статуса // Сибирский журн. дерматологии и венерологии. 2006. - №7. - С. 58-59.

150. Румянцев С.Н. Микробы, эволюция, иммунитет. JL : Наука, 1984. -С. 110.

151. Сазыкина JI.H., Альбанова В.И. Клиническая эффективность различных лекарственных форм ретиноидов при обыкновенных угрях // Рос. журн. кожных и венер. болезней. 2004. - №2. — С. 63-69.

152. Самгин М. А., Монахов С.А. Современный взгляд на терапию акне // Рос. журн. кожных и венер. болезней. — 2003. №5. - С. 59-65.

153. Самгин М.А., Монахов С.А. Противоугревые средства // Рос. журн. кожных и венер. болезней. 2002. - № 6. - С. 85-87.

154. Самгин М.А., Монахов С.А. Комплексный подход к местной терапии акне с применением средств медицинской косметики эксфолиак // Клинич. дерматология и венерология. — 2006. №1. — С. 48-51.

155. Самгин М.А., Монахов С.А. Новое в патогенезе и местной терапии угревой сыпи // Вестн. дерматологии и венерологии — 2003. №2. - С. 31-38.

156. Самгин М.А., Монахов С.А. Современный взгляд на воспаление при акне // Вестн. дерматологии и венерологии 2003. №6. - С. 48 - 49.

157. Самгин М.А., Монахов С.А. Акне (лекция). Рос. журн. кожных и венер. болезней. 2005. №3. - С. 55-66.

158. Самцов A.B., Бескровный C.B., Гурьев В.Н. Состояние эндокринной системы у больных acne vulgaris. Методы гормональной коррекции // Журн. акушерства и женских болезней. — 2003. — Т. 52, № 4. С. 38-43.

159. Самцов A.B., Плахов В.Н. Эфаклар К в терапии больных acne vulgaris // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2002. №3. - С. 56.

160. Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Иммунная система, стресс и иммунодефицит. -М. : Джангар, 2000. С. 104-145.

161. Саттон Д., Фотергилл А., Ринальди М. Определитель патогенных, условно-патогенных грибов. М. : Мир, 2001. - 468 с.

162. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции : руководство для врачей. М. : Биномпресс, 2003. — 440 с.

163. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции. Механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М. : Триада-Х, 2001. 472 с.

164. Современные аспекты наружного применения бензоил пероксида в лечении акне / Е.Р. Аравийская, Е.В. Соколовский, A.B. Кузнецов, Г.Н. Соколов // Клинич. дерматология, венерология. 2003. - №2. - С. 55-59.

165. Скрипкин Ю.К., Кубанова A.A., Спмсонов В.А. и др. Скинорен в терапии угревой болезни // Вестн. дерматологии и венерологии. — 1993. №6. -С. 13-14.

166. Сравнительный анализ комедонолитической активности разных форм салициловой кислоты / И.М. Корсуновская, М.А. Корсуновская, Е.А. Шу-гинина и др. // Клинич. дерматология и венерология. 2006. - №3. — С. 89-91.

167. Стафилококковая инфекция ран и вопросы антибактериальной терапии / И.И. Колкер, Б.М. Костюченок, A.M. Маршак и др. // Хирургия. 1978. -№8. -С. 93.

168. Суворова К.Н., Гомболевская C.JL, Камакина М.В. Гиперандрогенные акне у женщин. Новосибирск. : «Экор», 2009. — С. 124.

169. Суворова К.Н. Юношеские акне. Клиника, патогенез, лечение // Рос. журн. кожных и венер. болезней. — 1999. № 3. — С. 15-16.

170. Суворова К.Н. Акне // Новый мед. журнал. — 1997. № 7. - С. 7.

171. Суколин Г.И., Шекари Язды. Значение питироспоральной и кандидозной инфекции в возникновении себорейного дерматита, акне и псориаза // Рос. журн. кожных и венер. болезней. — 1998. № 4. — С. 45-47.

172. Тактика ведения пациентов с себореей и акне / Е.Р. Аравийская, Е.В. Соколовский, Г.Н. Михеев, Н.Н. Третьякова // Сборник статей НПО врачей-косметологов Санкт-Петербурга. СПб : СПб МАЛО, 2000. - С. 26-29.

173. Тец В.В. Бактериальные сообщества, клеточные сообщества. — СПб. : Изд-во ГМУ, 1998. 15-73 с.

174. Уиттекер Р. Сообщества и экосистемы : пер. с англ. — М. : 1980. — 327 с.

175. Усенко Г.Д., Зупанец И.А., Бездетко Н.В. Фармацевтическая опека: лечение угрей // Провизор. 2002. - №19. - С. 17-19.

176. Федотов В.П., Рыбалкин С.Н., Романцов М.Г. Очерки иммунокоррекции в дерматовенерологии : пособие для врачей. — СПб. : Тактик-Студио, 2005.-80 с.

177. Физиология человека : в 2 т. T.l / В.М. Покровский, Г.Ф. Коротько, В.И. Кобрин и др. / под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. — М. : Медицина, 2000. 448 с.

178. Фузидиевая кислота (фуцидин крем) в лечении гнойничковых заболеваний кожи / И.М. Корсуновская, Е.В. Дворянкова, Е.Е. Агафонова, А.Б. Захарова // Клинич. дерматология и венерология. — 2006. №3. — С. 86-88.

179. Халиф H.JI. Почему надо лечить хронический запор // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2005. - Т. 13, № 15. - С. 1003-1005.

180. Халиф И.Л., Конович Е.А., Волкова И.А. Влияние хронического запора на состояние кишечной микрофлоры, иммунитет и проницаемость тонкой кишки у больных вульгарными угрями // Рос. мед. вести. 2003. - № 2. -С. 39-44.

181. Черкасский Б.А. Механизмы эволюции эпидемического процесса // Вестн. Рос. АМН. 2000. - № И. - С. 22-25.

182. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора человека и некоторые вопросы микроэкологической токсикологии // Антибиотики и медицинские биотехнологии. 1987. - Т. 32, №3. - С. 164-172.

183. Шишкова М.В. Лечение вульгарных угрей препаратами Зинерит и Дала-цин Т //Рос. журн. кожных и венер. болезней. 2000. - № 5. - С. 25-26.

184. Шугинина Е., Дубинин А. Современные возможности лечения угревой сыпи и коррекции постэруптивных изменений кожи // Косметика и Медицина. -2002. №4. - С. 46-54.

185. Шмидт В.М. Математические методы в ботанике. Л : ЛГУ, 1984. — С. 179-193.

186. Щербина Е.Ф., Хрусталева Е.А. Применение препарата Эфаклар К в со-четанной предпилинговой подготовке у пациентов с явлениями постакне // Клинич. дерматология и венерология. — 2003. №3. — С. 47-49.

187. Эрнандес Е.И. Альфа-гидроксикислоты в современных косметических средствах. Часть I. Механизмы действия и принципы использования. — М. : Косметика и медицина, 2001. — 64 с.

188. Эрнандес Е.И., Марголина A.A. Липидный барьер кожи и косметические средства. М. : Косметика и медицина, 1998. — 176 с.

189. Эффективность геля скинорен в наружной терапии больных угревой болезнью и розацеа / C.B. Батыршина, A.M. Гордеева, М.А. Богданова, Д.Р. Булгакова // Вестн. дерматологии и венерологии. 2005. - №4. — С. 44-46.

190. Юцковская Я.А., Мельникова Е.В., Метляева Н.Б. Оценка состояния психоэмоциональной сферы у больных акне // Вестн. дерматовенерологии. 2005. - №3. - С. 48-49.

191. An epidemic of Malassezie pachydermatis in an intensive care nursery associate with colonization of health care workers pet dogs / H.J. Chang, H.L. Miller, N. Watkins et al // New Engl. J. Med. 1998. - March 12. - P. 706-711.

192. Atypical features and treatment response in the National institute of mental health treatment of depression collaborative research program / J. Stowart, R. Garfmkel, E. Nunes et al // J. Clin. Psychopharmacol. 1998. - Vol. 18. -P. 429-434.

193. Bacterial colonization of biomaterials / A.G. Cristina, F.W. Costerton, E. Leake et al // Clin, labor, studies. Ortop. Trans. - 1980. - №4. - P. 405.

194. Bibel D., Lovell D., Smiljanic R. Effects of occlusion upon population dynamics of skin bacteria // Brit. J. Dermatol. 1976. - Vol. 95. - P. 607-612.

195. Bodermer W. Psychosodermatology // Med. J. 2001. - Vol. 6. - P. 297-302.

196. Bojanovsky A., Lischko G. Pityrosporum orbiculare bei Akneiformen Eruptionen // Hautarzt. 1977. - Bd 28, - S. 409.

197. Boman H.G. Innate immunity and the normal microflora // Immunol. Rew. — 2000.-Vol. 173.-P. 5-16.

198. Cannon R.D., Chaffin W.L. Oral colonization by Candida albicans // Crit. Rev. Oral Biol. 1999. - Vol. 10, №3. -P. 359-383.

199. Caputo R. The role Malassezia in superficial skin disease: Abctr. of the 9th Congr. of EADV // J. Eur. Acad. Dermat. Venerol. 2000. - Vol. 14, Suppl. 1. -P. 90.

200. Choudhury T.K.K. Synergistic lysis of erythrocytes by Propionibacterium acues // J. clin. Microbiol. 1978. - №8. - P. 231.

201. Comedonogenesis: some new etiological, clinical and therapeutic strategies / W.V. Cunliffe, D.B. Holland, S.M. Clark, A.D. Stablus // Br. J. Dermatol. -2000. Vol. 142, №6. - P.1088-1091.

202. Cotteril J.A. Cunliffe W. Suicide in dermatological patients // J. British As-sotiat. dermatolog. 1997. - Vol. 137. - P. 246-250.

203. Cove J.H., Cunliffe W.J., Holland K.T. Acne vulgaris in the bacterial population size significant // Br. J. Dermatol. 1980. - Vol. 102. - P. 277.

204. Derepentigny J., Levesque R., Mathieu L.G. Increase in the vitro susceptibility of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents in the presents of Candida albicans // Canad. J. Microbyol. 1979. - Vol. 25. - P. 428.

205. Eady E.A. Bacterial resistance in acne // Dermatology. — 1998. — Vol. 196. -P. 59-66.

206. Faergemann J. Lipophile Yeasts in skin diseases // Sem. Dermatol. — 1985. — №4(3).-P. 173-194.

207. Feibleman C.E., Rasmussen J.E. Gram negative acne // Cutis. 1980. -Vol. 25.-P. 193.

208. Finegold S.M. Anaerobic infections // Surg.clin. N. Amber. 1980. - Vol. 60, №1. - P. 49.

209. Geyden J.J., Mc.Ginley K.J., Mills O.H. Pseudomonas aeruginosae gram — negative folliculitis // Arch. Dermatol. 1979. - Vol. 145. - P. 1203.

210. Gota H., Zabel G., Estermann F. Neue Erhebungen über die Acne juvenilis und Bloobacten über die Rolle Corynebacterium Acnes // Hautarzt. 1974. Bd. 25.-S. 280.

211. Gram negative folliculitis — a complication of antibiotic therapy in acne vulgaris / J J. Geyden, R.R. Marpless, O.H. Mills, A.M. Vligman // Br. J. Dermatol. 1973.-Vol. 88.-P. 533.

212. Hanna S., Sharma J., Keotz J. Acne vulgaris: more then skin deep // Dermatol. Online J.-Vol. 9, №3. — P. 8-11.

213. Impact of corrective cosmetic use on healthrelated quality of life women with sever facial pigmentary disorders / A.J. McMichael, R. Balkrishman, A. Buo-loc, S. Buoloc // J. Am. Acad. Dermatol. 2004. - Vol. 50. - №3. - P. 78.

214. Jacobs D.G., Deutsch N.J., Brewer M. Suicide, depression and isotretinoines there a causal link? // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. - Vol. 45. - P. S 168-S 175.

215. Jonsen J.J., Plevig G., Klugman A.M. Patophysiology of acne // Dermatol. Ther. 1998. - Vol. 6. - P. 7-17.

216. Katsambas F., Papakonstantinon A. Acne: systemic treatment // Clin. Dermatol. 2004. - Vol. 22. - P. 412-418.

217. Kellet S.G., Gawkrodger D.J. The psychological and emotional impact of acne and the effect of treatment with isotretinoin // Br. J. Dermatol. 1999. — Vol. 140.-P. 273-282.

218. Kennedy G. Gram negative folliculitis of the face // Clin. Experim. Dermatol.- 1979. №4. — P. 123.

219. Keo J., Smith L. Psychologic aspect of acne // Pediat. Dermatol. 1991. — Vol. 8.-P. 185-189.

220. Kloos W.E., Musselwhite M.S. Distribution and persistence of Staphylococcus and Micrococcus srecies other aerobic bacteria on human skin // Applied Microbiol. 1975. - Vol. 30. - P. 381.

221. Life activity impairment by skin disease / R. Al-awardi, P.J. Dykes, M. Gion-zales, A.Y. Finlay // JEADV. 2000. - Vol. 14, №1. - P. 54.

222. Malassezie furfur in neonatales and adultscomplication of hyper alimentation / W.M. Darkner, S.A. Tpector, J. Fierer, C.E. Davis // Rev. Infect. Dis. 1987.- №9. P. 743-753.

223. Marples R.R., Downing D.T., Kligman A.M. Influence of Pityrosporum species in the generation of free fatty acids in human surface lipid // J. Invest. Dermatol. 1972. - Vol. 59. - P. 154.

224. Meynadier J., Alirezai M. Systemic antibiotics for acne // Dermatology. — 1998.-Vol. 186.-P. 134-135.

225. Nosocomial Malassezie pachydermatis bloadstream infection in a neonatal intensive care unit / S.F. Welbel, M.M. McNeil, K.A. Pramani et al // Pediatr. Infect. Dis. J. 1994. - Vol. 1, №3. - P. 104-108.

226. Pilrard J., Dockx P. The ultrastructure of tineacover and mallasezia furfur // Int. J. Dermatol. 1972. - №11. - P. 116.

227. Plevig G., Kligman A.M. Acne and Rosacea. Berlin : Springer, 1993. — 73 p.

228. Plevig G., Kligman A.M., Jonsen J.J. Acne and rosacea edition. — Berlin : Heidelbery, New York : Springer-Verlag, 2000. P. 320.

229. Plevig G., Kligmann A.M., Jansen J.J. Acne and Rosaceae 3rd edition. - Berlin : Heidelberg, New York : Springer. - Verlag, 2000. - 744 p.

230. Propianibacterium acnes and lipopolysaccharide induce the expression of antimicrobial peptides and proinflammatory cytokines/chemokines in human se-bocytes / I. Nagy, A. Pivarcsi, K. Kis et al // Microbes Infect. 2006. - Vol. 8, №8.-P. 2195-2205.

231. Propianibacterium acnes resistance to antibiotics in acne patient / J.J. Leyden, K.J. McCinley, S. Cavalieri et al // J. Am. Acad. Dermatol. 1983. - Vol. 8. -P. 41-45.

232. Propionibacterium acnes Reactive T-helper-1 cells in the skin of patients with acne vulgaris / P.S. Mouser, B.S. Baker, E.D. Seaton, A.C. Chu // J. Invest. Dermatol. - 2003. - Vol. 121. - P. 1226-1228.

233. Propionibacterium acnes in Acne / K.T. Holland, O. Aldana, R.A. Bojar et al // Dermatology. 1998. - Vol.196. - P. 67-68.

234. Puhvel S.M., Amiran D.A. Bacterial flora of comedones // Br. J. Dermatol. — 1979.-Vol. 101.-P. 543.

235. Pyoderma gangrenosum, acne conglolata and Ig A gammopathy / M.J. Birnk-rant, A.J. Papadopoulus, R.A. Schwartz, W.C. Lamber // J. Dermatol. 2003. — Vol. 42, №3.-P. 213-216.

236. Quantitative microbiology of the scalp in non-dandruff, dandruff and seborrheal dermatitis / K.J. Mc. Ginley, L.R. Lantis, R.R. Marples, A.M. Kligman // J. Invest. Dermatol. 1975. - Vol. 17. - P. 145.

237. Somerville D. The normal flora of the skin in different age groups // Brit. J. Dermatol. 1969. - Vol. 81, №4. - P. 248-258.

238. Somerville D., Noble W. A note on the gram-negative bacilli of human skin // pean Jo Clin. Biol. res. 1970. - Vol. 18. - P. 669-673.

239. Survical of pathogenic Microorganisms on human skin / R. Aly, H. Maibaeh, H. Shinefield, W. Strauss // J. Invest. Dermatol. 1972. - Vol. 58. - P. 205-210.

240. The cutaneous microflore of adolescent, persistent andlafe onset acne patients does not differ / A.E. Till, V. Goulden, J. Cunleffew, K.T. Holland // Br. J. Dermatol. 2000. - Vol. 142, №5. - P. 285.

241. The lipolytic activity of Micrococcaceae from human and animal scores / V. Alder, W.A. Gillespie, R.G. Mitchell, Kirstem Rosendal // J. Med. Microbiol. 1973. - №6. - P. 147.

242. Thiboutot D. Acne and rosacea. New and emergence therapies // Clin. Dermatol. 2000.-Vol. 18.-P. 63-71.

243. Thiboutot D. New treatments and therapeutic strategies for acne // Arch. Fam. Med.-2000.-Vol. 9.-P. 179-187.

244. Tosti A., Villardita S., Fazzini Maria L. The parasitic colonization of the horny layer in tinea ersicolor // J. Investig. Dermatol. — 1972. — Vol. 59. — P. 233.

245. Voss J.G. A microbial etiology of acne // Cutis. 1976. - Vol. 17. - P. 480.

246. Webster A.F. Acne vulgaris // Br. Med. J. 2002. - Vol. 325. - P. 475-487.

247. Wysowski D.K., Swann J., Vega A. Use of isotretinoin (accutane) in the United States: Rapid increase from 1992 through 2000 // J. Am. Acad. Dermatol. — 2002. Vol. 46. - P. 505-509.

248. Zouboulis C.C., Xia L., Akamatsu H. The hymen sebicyse culture model provides in to development and management of seborrheae and acne // Dermatology. 1998. - Vol.186, №1. - P. 21-31.

Информация о работе

Рахманова, Светлана Николаевна
кандидата медицинских наук
Владивосток, 2011
ВАК 03.02.03

Диссертация

Микробиологическая характеристика возбудителей угревой болезни - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы