Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Методология мониторинга канцерогенных эффектов воздействия радиационного (экологического) фактора на население

ВАК РФ 03.00.01, Радиобиология

Автореферат диссертации по теме "Методология мониторинга канцерогенных эффектов воздействия радиационного (экологического) фактора на население"

РГ8 ОД

! 4 * * 1 гч'-? На правах рукописи

РУСАКОВ Владимир Николаевич

МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА КАНЦЕРОГЕННЫХ ЭФФЕКТОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ РАДИАЦИОННОГО (ЭКОЛОГИЧЕСКОГО)

ФАКТОРА НА НАСЕЛЕНИЕ

03.00.01 - Радиобиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-Медицинской Академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук Малаховский В.Н.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор физико-математических наук Смородина Н.В.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор Легеза В.И. доктор медицинских наук Кабишев Э.Н.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Всероссийский центр экологической медицины

Защита диссертации состоится илоМ 1997 г. На заседании

диссертационного совета Д 106.03.11 в Военно-Медицинской Академии по адресу : 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-Медицинской Академии.

Автореферат разослан

^А^Я 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Чурсин И. Г.

Актуальность проблемы. Частным случаем возможного вредного влияния среды на здоровье населения является воздействие радиационных факторов. Особую актуальность проблема оперативного контроля и оценки влияния радиационного фактора на здоровье населения приобрела в результате аварии на ЧАЭС. Другие примеры радиационного загрязнения среды представляют Восточно-Уральский радиоактивный след, загрязнение реки Теча, НПО "Маяк", скопившиеся радиоактивные отходы в Красноярске-45, Томске-1, Арзамасе-16, Челябинске-6, на судах ВМФ, а также последствия испытаний атомного оружия на Семипалатинском полигоне. Сложность социально - экономической ситуации в России обусловливает вероятность аварий и катастроф на промышленных предприятиях и объектах ВС. Для населения, проживающего на территориях загрязненных радионуклидами, в дозах характерных после Чернобыльской и других аварий, возможные последствия определяются стохастическими эффектами, прежде всего риском возникновения злокачественных новообразований [Булдаков Л.А., Ярмоненко С.П., 1991, Владимиров В.Г. 1991, Цыб А.Ф., 1995.]. В этом случае на первый план выдвигается задача оценки связи онкологической заболеваемости (смертности) населения с таким воздействием. Мониторинг онкологической заболеваемости требует применения аппарата эпидемиологического анализа и должен осуществляться с использованием существующей в России системы сбора и регистрации медицинских и демографических данных.

Отсутствие единого методического подхода в оценке онкоэпидемиологической ситуации, возникающей в результате радиационного воздействия на население, и официально принятой методологии мониторинга онкологической патологии определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: Разработать и апробировать методологию мониторинга онкологической заболеваемости (смертности) для выявления возможного канцерогенного влияния радиационного (экологического) фактора на здоровье населения на основе действующей в России системы регистрации онкологических заболеваний и демографических процессов и узаконенной концепции СГМ.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие основные задачи:

1. Сформулировать цель мониторинга канцерогенных эффектов радиационного (экологического) воздействия, определить его место и значение в системе социально-гигиенического мониторинга.

2. Выбрать и адаптировать применительно к задачам мониторинга канцерогенных эффектов радиационного воздействия адекватные статистические методы популяционных исследований.

3 Определить характер, объем, источники и способы получения необходимых для проведения мониторинга исходных медицинских и демографических данных.

4. Выработать алгоритм проведения мониторинга.

5. Проверить применимость (работоспособность) разработанной методологии при анализе онкоэпидемиологической ситуации на территориях Российской Федерации, подвергшихся радиационному (экологическому) загрязнению (Брянская область, республика Алтай).

Научная новизна исследования. В работе впервые разработана методология мониторинга канцерогенных эффектов воздействия радиационного (экологического) фактора. Выполнена апробация алгоритма мониторинга, что позволило оценить влияние радиационного фактора (загрязнения территории наиболее пострадавших в результате аварии на ЧАЭС районов Брянской области 137Сэ) на онкосмертность населения, проживающего в зонах радиоэкологического неблагополучия. Сформулированы методы анализа при недостатке исходной информации. Показана недостаточность для анализа грубых и стандартизованных показателей онкозаболеваемости. Впервые показана применимость и целесообразность применения в популяционном исследовании для определения величины связанного с неблагоприятным воздействием относительного риска аппарата когортного анализа, а именно - методов прямого сравнения интенсивных показателей с оценкой однородности относительного риска и методов стандартизации.

Практическая значимость исследования. Разработанная методология обеспечивает возможность проведения социально-гигиенического мониторинга онкосмертности при оценке последствий воздействия на население загрязнения внешней среды в результате радиационных аварий, деятельности ядерных полигонов, мест скопления радиоактивных отходов ЯЭУ и т.п. Методология мониторинга, реализованная в виде компьютерных программ, позволяет оперативно анализировать и оценивать влияние изучаемого фактора, на основе действующей в настоящее время в России системы демографической статистики населения и регистрации онкологической заболеваемости. Методология может быть использована при экспертизе связи онкозаболеваемости с воздействием радиационного фактора, для принятия административных решений по защите личного состава и населения, а также решений по медико-социальной реабилитации населения пострадавших территорий.

Реализация результатов исследования. Основные положения работы вошли в проект руководства "Эпидемиологический анализ онкологической заболеваемости и смертности при оценке влияния радиационного и других факторов на здоровье населения", представленный на утверждение в Департамент Госсанэпиднадзора в феврале 1997 года.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедр Военной токсикологии и медицинской защиты и Военно-полевой терапии /24.01.1996 г./, на итоговой научной конференции слушателей и клинических ординаторов I факультета Военно - Медицинской Академии /1996 г./, на научно-практической конференции Северо-Западного региона России "Чернобыль - 10 лет спустя."/Санкт-Петербург. 1996г./, на заседании секции неинфекционной эпидемиологии эпидемиологического общества г. Санкт-Петербурга /25.02.1997г./

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 193 страницах, включают 18 таблиц, 26 рисунков. Список литературы содержит 169 работ отечественных и иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Мониторинг канцерогенных эффектов радиационного (экологического) воздействия в системе социально-гигиенического мониторинга включает: выбор изучаемых и контрольной групп населения с учетом их экспонированности и наличия мешающих факторов; сбор и организацию баз исходных данных; оценку относительных рисков с обязательной проверкой их однородности с помощью предлагаемых оптимальных методов когортного анализа и разработанных компьютерных программ.

2. Результаты проведенного в соответствии с разработанным алгоритмом мониторинга онкологической смертности населения Брянской области свидетельствуют об отсутствии статистически значимого повышения онкосмертности в связи с воздействием радиационного фактора (загрязнения территории проживания радионуклидами) на момент исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Основным предметом исследования являлась методология оперативного, т.е. текущего, анализа данных, получаемых в реальном масштабе времени.

Объектами мониторинга служат группы лиц, в той или иной степени подвергающиеся воздействию потенциально канцерогенного фактора. Мы предлагаем различать две категории подобных объектов:

-когорта, т.е. множество конкретных лиц, отобранных по определенным признакам.

-популяция, т. е. население, проживающее в изучаемый период времени на данной территории (районе).

Схематически популяцию можно представить следующим образом:

отъезд

ft

рождение=>ПОПУЛЯЦИЯ=> смерть

ft

_приезд_

В отличие от популяции состав когорты фиксирован заранее и с течением времени уменьшается только за счет смертей.

Такое подразделение на когорту и популяцию связано с необходимостью анализировать развитие последствий экологического (радиационного) воздействия как для всего населения в динамике демографических процессов, так и отдельных групп и лиц из населения, объединяемых, например, общим сценарием облучения. Принципиальная разница между когортой и популяцией заключается в том, что с течением времени люди (за вычетом умерших) в когорте остаются все те же, изменяются только их возраста. В каждой возрастной страте, входящей в популяцию, возраст входящих в нее лиц есть величина постоянная, ежегодно изменяется лишь состав людей образующих эту возрастную группу.Для выработки алгоритма мониторинга канцерогенных эффектов радиационного воздействия потребовалось определение адекватных эпидемиологических показателей онкологической патологии. Для этого выбраны интенсивные повозрастные показатели. Методики аналитических когортных исследований радиационного канцерогенеза глубоко разработаны - для них появился даже специальный термин - когортный анализ [Breslow & Day, 1986). В то же время для мониторинга должны использоваться материалы текущего учета и отчетности, что характерно для популяционных исследований. Поэтому избранный путь разработки методологии мониторинга включал выбор и адаптацию оптимальных методов когортного анализа для проведения текущего популяционного исследования связи канцерогенных эффектов с радиационным воздействием.

Методическая сложность изучения канцерогенных эффектов в популяции обусловлена тем, что возраст является мешающим фактором, сила влияния которого на канцерогенез намного превосходит влияние экологических факторов. Для его исключения использовались методы стратификации. При этом, в отличие от когортного исследования, для каждой анализируемой страты населения необходимое для обеспечения статистики число лет под риском обеспечивалось не значительной длительностью наблюдения, а достаточным числом людей в популяции при относительно небольшой (1-5 лет) глубине исследования. Одним из направлений исследования было теоретическое обоснование оптимальности предлагаемых методов. Критерием оптимальности для статистических оценок традиционно является величина дисперсии предлагаемой оценки, то есть именно величиной дисперсии определяются размеры соответствующего доверительного интервала, а также тот критический уровень, превышение которого позволяет нам делать заключение о значимости различий (например в онкосмертности). Для решения этой проблемы были использованы методы "асимптотической теории оценивания" [Ибрагимов И.А., Хасьминский Р.3.,1979]. Одним из результатов этой теории является известное неравенство Крамера-Рао, дающее наименьшую возможную величину дисперсии, которая в принципе может быть получена в рамках данного статистического эксперимента. Отсюда, в частности, следует, что любая оценка, имеющая дисперсию, такую же, как в неравенстве Крамера-Рао является принципиально неулучшаемой. Именно к такому классу оценок принадлежит оценка максимального правдоподобия, предлагаемая в диссертации. Для теоретического обоснования применимости методов когортного анализа для мониторинга онкосмертности нами были использованы методы теории вероятности. Основной теоретической предпосылкой, лежащей в основе статистических методов когортного анализа является предположение о том, что распределение числа смертей, наблюдаемых за данный интервал времени в данной однородной группе лиц подчиняется пуассоновскому закону распределения с параметром, пропорциональным численности этой группы и времени наблюдения (то есть количеству человеко-лет). Теоретическое обоснование этого факта в нашем случае обеспечивает теорема Пуассона [Ширяев А.Н., 1980]. Наиболее адекватным задачам мониторинга онкозаболеваний в связи с воздействием радиационного фактора оказался показатель относительного риска, связанного с этим воздействием, его дисперсия и доверительные интервалы. Для вычислений применены статистические методы: метод максимального правдоподобия и его аппроксимации, а также методы оценки относительных рисков и их статистических

характеристик с использованием аппарата стандартизации (различных видов). При анализе относительных рисков уделено значительное внимание принимаемым допущениям при формулировании гипотезы о связи канцерогенных эффектов с экспонированностью населения с учетом влияния осложняющих факторов; в частности, необходимости проверки базисного допущения об однородности относительного риска в разных стратах, и алгоритму этой проверки. Проведена алгоритмизация всех вычислений для их последующей компьютерной реализации. Для обеспечения мониторинга был разработан ряд компьютерных программ, составляющих в сумме программный комплекс, реализующий предлагаемую методологию на персональном компьютере. Программы составлялись с использованием языка программирования Turbo - Pascal 6.0. Исходные медицинские данные об онкологических заболеваниях и демографические данные о численности половозрастных групп населения, собранные на местах при проведении реального мониторинга (Брянская область, республика Алтай), были сформированы в базы данных в формате dBASE:

1.База данных по всем индивидуальным случаям смертей от онкологических заболеваний населения, проживающего на изучаемой и контрольной территориях (случаи).

2. База данных по всем индивидуальным случаям онкологической заболеваемости населения, проживающего на изучаемой и контрольной территориях (случаи).

Для проверки применимости предлагаемых методов использованы материалы о численности городского и сельского населения республики Алтай и о наблюдавшихся в ней индивидуальных случаях онкозаболеваний. Для апробации методологии в целом выполнена оценка возможной связи наблюдавшейся смертности от онкологических заболеваний с величиной радиационного загрязнения юго - западных районов Брянской области.

Почти все население, проживающее в зонах радиационного загрязнения радиоактивным цезием с плотностью выше 5 Ки/км2 сосредоточено в 6 юго-западных районах - Гордеевском, Злынковском, Климовском, Клинцовском, Красногорском, Новозыбковском - и составляет там более половины общего населения. Оставшаяся часть населения этих районов включает почти всех жителей Брянской области, проживающих в зонах с уровнем загрязнения выше 1 Ки/км2 . В соответствии с результатами отечественных и международных исследований, загрязненность территории радиоактивным цезием примерно пропорционально отражает

интенсивность воздействия на население большинства основных радиационных факторов, связанных с прохождением радиоактивного облака и выпадениями из него. Поэтому в качестве изучаемой группы выбрано население перечисленных районов. Максимальное сходство контрольной группы с изучаемой по всем факторам, кроме экспонированности фактору риска, позволяет устранить влияние ряда местных факторов (географических, этнических, хозяйственных). Поэтому в качестве контрольной группы выбрано население чистых в радиационном отношении районов Брянской области.

Необходимые демографические данные по половозрастному составу городского и сельского населения каждого района были получены в отделе социальной статистики Брянского областного управления статистики. Они позволили оценить число человеко-лет под риском онкозаболевания за 1991-1992 г. для контрольной и изучаемой групп населения (табл.2). Числа человеко-лет получены как произведение средней численности населения на длину временного интервала. Эти числа использованы в качестве исходных данных для расчета онкорисков, в соответствии с предлагаемыми методами.

Таблица 2.

Половозрастной состав населения и количество человеке-лет под риском в 19911992 гг. для контрольной и изучаемой групп._

Возрастная КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (ЧИСТЫЕ РАЙОНЫ) ИЗУЧАЕМАЯ ГРУППА (ГРЯЗНЫЕ РАЙОНЫ)

группа мужчины женщины мужчины женщины

человек челове ко-лет человек челове ко-лет человек человеко-лет человек челове ко-лет

0-29 260815 521630 245129 490258 54293 108586 57592 115184

30-39 95585 191170 90586 181172 18060 36120 19181 38362

40-49 57028 114056 62759 125518 13101 26202 11679 23358

50-59 73485 146970 93145 186290 16056 32112 18561 37122

60-69 44561 89122 91793 183586 11029 22058 17519 35038

70-79 16733 33466 49942 99884 4043 8086 12647 25294

80+ 5181 10362 22537 45074 1397 2794 5690 11380

С\Л1М;! 553388 1106776 655891 1311782 117979 235958 142869 285738

Рис. 1. Половозрастной состав населения контрольных районов (абс. числа)

6000050000-

адооо-зоооо-2000010000-о-

0-29 ЗО-ЗЭ 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

ИГ?

□ Мужчины В Женщины

Рис. 2. Половозрастной состав населения изучаемых районов (абс. числа)

На момент сбора данных ( 1994 г.) оказалось возможным получить в Брянском онкодиспансере и в бюро медицинской статистики Брянского областного управления здравоохранения сведения о каждом умершим от онкозаболевания в области за 19911992 годы, сверенные с данными органов ЗАГС. Это позволило создать компьютерную базу данных по типу онкорегистра.

Всего было получено и обработано 4284 записей индивидуальных случаев смерти от онкозаболеваний за 1991-1992 г.г..

С целью проверки методов по ходу их разработки использовались данные по половозрастному составу населения и онкологической смертности в республике Алтай. На рисунке 3 представлено возрастное распределение мужского населения республики Алтай, 1989-92 г.г.

Рнс.З. Возрастное распределение мужского населения республики Алтай, 1989г.

В таблице 3 приведены исходные данные о повозрастной онкозаболеваемости (мужчины, все локализации) и количестве человеко-лет в возрастных группах населения республики Алтай, использованные для проверки работоспособности предлагаемых методов когортного анализа.

Таблица 3.

Исходные данные для расчета относительных рисков онкологической патологии при проверке работоспособности методов когортного анализа

А) Количество онкологических больных за период 1989-1992 г.г. в республике Алтай, охвачеииьге исследовашгем, все локализации._

Возрастные группы, (лет) Количество заболевших

Сельское население Городское население

30-34 8 2

35-39 16 3

40-44 32 7

45-49 31 9

50-54 53 23

55-59 80 23

60-64 134 46

65-69 65 26

70-74 38 20

старше 75 39 20

Б) Возрастное распределите в группах (число человеко-лет)

Возрастные группы.

Число человеко-лет в стратах

(лет)

40-44

Сельское население

Городское население

6.243

3.450

5 532

Возр. группы, Число человеко-лет в стратах

(лет) Сельское население Городское нассленне

50-54 13 688 3 468

55-59 13 876 3273

60-64 10.592 2 949

65-69 3652 1.326

70-74 2 824 1.011

старше 75 2 916 1.116

В) Общее число смертей от рака желудка мужского населения республики Алтай за 1990 год (индивидуальные случаи)._

Городское население (г.Горно-Алтанск) Сельское население

12 22 ||

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Целью мониторинга является оценка и оперативный контроль возможной связи

онкозаболеваемости (онкосмертности) населения с радиационным (экологическим)

воздействием.

Мониторинг может проводиться как:

1. плановое исследование в системе текущего санитарно - эпидемиологического надзора для изучения закономерностей заболевания на конкретной территории и выявления длительно действующих факторов риска;

2. исследование в системе предупредительного санитарно- эпидемиологического надзора, проводимого на этапе проектирования экологически небезопасных объектов для получения фоновых показателей здоровья населения;

3. исследование с целью оценки эффективности профилактических и защитных мероприятий;

4. исследование по специальным основаниям;

К специальным основаниям для проведения мониторинга можно отнести ситуации:

• когда возникла озабоченность специалистов или населения по поводу учащения онкозаболеваемости или онкосмертности на территории,

• когда население подверглось воздействию канцерогенных или потенциально канцерогенных факторов,

• когда по этой причине возникают претензии и увеличивается социальная напряженность в связи с возможным ущербом для здоровья населения.

В таких случаях результаты мониторинга могут оказаться полезными в качестве

экспертного заключения.

В результате исследования сформирован алгоритм мониторинга.

АЛГОРИТМ

мониторинга онкологической заболеваемости (смертности) населения в связи с радиационным (экологическим) воздействием

ПЛАНИРОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: | • выявление оснований для проведения мониторинга

• постановка задачи исследования • определение параметра воздействия (характеристика экспозиции)

и

• определение способа получения информации

• определение необходимого объема и структуры информации

• сбор медицинской информации и демографических данных

• формирование когорт и их стратификация

_Ц_

| СОЗДАНИЕ КОМПЬЮТЕРНЫХ БАЗ ДАННЫХ |

• определение структуры баз данных

• ввод данных в компьютер _0_

ВЫЧИСЛЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ РИСКОВ ОНКОСМЕРТНОСТИ, _ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИХ ЗНАЧИМОСТИ И ОДНОРОДНОСТИ_

• с использованием предпочтительных методов прямого сравнения изучаемой и контрольных

групп (максимального правдоподобия, Мантеля - Хензеля),

• с использованием аппарата стандартизации, с учетом преимуществ и недостатков разных

методов стандартизации. _«_

ОСМЫСЛИВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ, КОРРЕКТИРОВКА ПОДГРУПП И РАСЧЕТОВ |

• производится с учетом совокупности полученных оценок риска, показателей их значимости, однородности, качества регистрации онкозаболеваний, а при необходимости - с учетом статистической неустойчивости малых чисел зарегистрированных событий (онкозаболеваний) в половозрастных группах и неполноты знаний о половозрастной структуре населения.

_У_

ПОДГОТОВКА ЗАКЛЮЧЕНИЯ О ВОЗМОЖНОМ НАЛИЧИИ (ОТСУТСТВИИ) СВЯЗИ ОНКОЗАБОЛЕВАЕМОСТИ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРА РИСКА.

В результате проверки методов прямого сравнения онкорисков изучаемой и контрольной группы, а также методов стандартизации при анализе онкологической заболеваемости в республике Алтай установлено, что оценки относительных рисков, полученные при их использовании, оказались близкими, что свидетельствует о возможности применения рассматриваемых методов для мониторинга. Величины БМЯ для села и города составили 1.01 и 1.23 соответственно, что свидетельствует о сходном уровне онкозаболеваемости в Китае и в республике Алтай. Относительный риск

онкозаболеваемости в городе по сравнению с селом составил 1.212 (доверительный интервал 1.210-1.219). Эта оценка соответствует оценке относительного риска, полученной предпочтительным методом (1.223). Доверительные границы, а также критерии значимости (точный тест р=0.032, приближенный - р=0.030) подтверждают наличие различий в онкозаболеваемости между городом и деревней. Полученное методом обратной стандартизации значение относительного риска оказалось близко к значимому относительному риску, полученному предпочтительным методом (ЯН=1.22, р=0.024) и с использованием аппарата косвенной стандартизации .21, р=0.03). Однако уровень значимости отличия ИР от единицы оказался равным р= 0.602, то есть различие незначимо. Это подтверждает преимущество оценки максимального правдоподобия как оценки с минимальной дисперсией, косвенная стандартизация обеспечивает минимальную дисперсию среди методов стандартизации. Результаты расчетов относительных рисков представлены на рисунке 4. Наиболее точную оценку величины относительного риска дает предпочтительный метод, поскольку оценивание в нем производится на основе метода максимального правдоподобия (оценка Мантеля-Хензеля является ее довольно точной аппроксимацией).

1,е

1,4 1,2 1 0,8 о,в

0,4 0,2 О

— -О — Верхняя граница ДИ -□-Относительный риск

- - тйг - - Нижняя граница ДИ

1.451 л 1118 -■•Л > 1,49

ту 1 т— " • -Р-"1

-(V ч п* " ' -А 1,21.. "—1 Ь- 1,09

• .

Максимальное правдобоподоб ие Косвенная стандартизация Обратная стандартизация

Рис. 4. Оценки относительны! рисков онкозаболеваемости населения республики Алтай, полученные с использованием предлагаемых методов.

При сравнении оценок относительного риска, полученных предпочтительным методом и с использованием аппарата стандартизации, обнаруживается, что методы стандартизации часто требуют меньшего количества данных о сравниваемых когортах, но это достигается за счет введения дополнительных предположений об изучаемых когортах.

С другой стороны, между этими двумя методами имеется определенная связь. Именно, "предельный" случай предпочтительного метода, когда размеры контрольной когорты (по сравнению с изучаемой) неограниченно растут, полностью соответствует процедуре косвенной стандартизации.

Использование аппарата косвенной стандартизации имеет преимущество перед предпочтительным, ввиду того, что оперирует только общим числом умерших, но достигается это преимущество за счет дополнительных предположений, поэтому в случае полноты данных следует применять предпочтительный метод.

Для целей сравнения онкорисков с использованием аппарата стандартизации, целесообразно использовать показатель ЭМИ (при отсутствии данных о возрастах умерших от онкологических заболеваний) или Р?М1 (при отсутствии данных о половозрастном составе изучаемой группы населения. Последнее возможно, например, в тех случаях когда изучаемые территории выделяется не административными границами, а изолиниями уровня загрязнения каким-либо канцерогеном.

Сравнение с местной контрольной группой является обязательным элементом мониторинга.

Для населения изучаемых районов Брянской области, подвергшихся Чернобыльскому загрязнению, относительные риски смерти от онкозаболеваний в 199192 гг., полученные при использовании предпочтительного метода, по большинству локализаций оказались ниже единицы. Статистически значимого повышения онкосмертности по сравнению с населением контрольных районов не выявлено (рис 5,6).

Все локализации

Шейка матки

□ Мужчины НЖенщины

0,2 0,4 0,6 0,8

Рис 5. Оценки относительного риска по всем локализациям населения Брянской области, полученные с использованием предпочтительного метода.

2 1,8 1,6 1,4 1,2

0,6 0,4 0,2

1,

0' 1 ,Г)?

1 6-0,94 0,8 ¿0,01 0 ПЛ ГШ

4 1,91

- - А-0,67

■О - - Верхняя границ ДИ(95%) -О— Относительный риск А - - Нижняя граница ДИ(95%)

ф, 1,26

А' 0,5£>'

О '0,93

6 14?

9 1.12

-О-^ш --^ и,81

.^.аб7~~уо,б8 А о:б5" Т°'74

1А "0,42

--0,.

0,89 0,81

ЖКТ Желудок Обод.киш Прямая Органы Орг.дых. Гортань Кроветв., Все

ка кишка мочевыд. лимф.тка локализа

нь ЦИИ

Рис 6. Оценки относительных рисков и доверительные интервалы, полученные с использованием предпочтительного метода (мужсое население).

Исключение мог бы составлять рак прямой кишки у мужчин, но и там ОР невелик (1.2) а главное - статистически (т.е. значимо) не отличается от 1 (р~0.5).

Значимые отличия ОР от контроля, причем в сторону понижения, выявлены для суммы локализаций по желудочно - кишечному тракту (ОР-О.8, доверит, инт. 0.7-0.95 ), однако со значимой неоднородностью данных для женщин, р=0.03.

Аналогичные цифры получены и для раков органов дыхания у мужчин, правда, без неоднородности, а также для суммы всех локализаций (ОРаО.8, дов. инт. 0.7-^0.9 при большой неоднородности р «0.005).

По целому ряду причин трактовать эти результаты как свидетельство снижения онкосмертности в загрязненных районах по сравнению с чистыми нельзя:

• Несмотря на близость изучаемой и контрольной групп, они не совпадают и поэтому никогда нет гарантии того, что влияние каких - то локальных факторов не устранено.

• Такой локальный фактор легко можно себе представить: в незагрязненную часть области вошел Брянск, а крупные города отличаются в сторону повышенной выявляемости онкозаболеваний, как раз в соответствии с данными результатами.

• При одновременной проверке не одной, а ряда гипотез, как в нашем случае, требования к значимости различий должны быть повышены как минимум на следующий уровень.

Для ряда из этих показателей выявлена значимая неоднородность относительного риска. Ограничение возраста 30-70 годами резко улучшило однородность групп; при этом оценки ОР почти везде приблизились к 1 (рисунок 7).

Рис 7. Оценки относительных рисков, полученные с использованием предпочтительного метода, с ограничением возрастных диапазонов (мужское населеш1е).

Было отмечено значимое уменьшение относительного риска (ОР=0.8), по сумме всех локализаций у мужчин, значимое увеличение ОР»2.4 (1.1+5.1) заболеваний кроветворных и лимфатических органов у мужчин в младшей возрастной подгруппе. Лейкозы у детей относятся к очень редким заболеваниям, Так что даже единичные случаи или ошибки регистрации и диагностики ведут к значительным изменениям в оценке относительного риска. В отношении значимого ОР-О.8 по сумме раков всех локализаций у мужчин сохраняют силу сделанные выше замечания; верхняя граница доверительного интервала почти равна 1 и нет никаких дополнительных научных обоснований его возможного снижения; поэтому такую возможность предлагается не принимать во внимание. В отличие от предпочтительного метода, применение аппарата стандартизации позволило получить результаты сравнения изучаемой и контрольной групп и с Российским стандартом, и между собой. Оценки, полученные с помощью метода косвенной стандартизации оказались очень близкими к полученным путем прямого сравнения (Мантеля - Хензеля), несмотря на то, что в этом случае, как правило, расчет вели для всех без исключения онкосмертей, т.е. для возрастов 0-100 лет (рисунок 8).

Рис. 8. Оценки относительного риска, полученные с использованием аппарата косвенной стандартизации (мужчины 0-100 лет).

Относительные риски либо не отличались значимо от 1, либо составляли около 0.8 (желудок; все локализации). Незначимые отклонения ОР (1.3 для прямой кишки) также были аналогичны. Однако, конкретно в этом случае видно, что отклонение может быть связано с пониженным риском (ЗМРкотр) в контрольной группе.

В случае наложения возрастных ограничений на вводимые исходные данные оценки изменялись в ту же сторону, как и при прямом сравнении. Например, при определении ОР болезней крови и лимфатических органов в группе молодого возраста 039 лет для мужчин получена величина 1.7 , а для женщин - 0.33,. При этом также исчезла значимость ОР.

Что же касается именно значений относительных рисков, то они не позволяют сделать вывод о реальном влиянии радиации на частоту лейкозов. Близкие оценки относительных рисков, полученные при сравнении онкосмертности населения контрольной и изучаемой групп, свидетельствуют о хорошей сходимости

предпочтительных методов прямого сравнения (максимального правдоподобия и Мантеля - Хензеля) и метода косвенной стандартизации, несмотря на различный объем используемых данных, т.е. об их практической применимости в разработанной методологии. Дополнительный анализ для отдельных возрастных групп, проведенный в связи с выявленной неоднородностью ОР, позволил обнаружить значимое увеличение ОР«2.4 (1.1-г5.1) заболеваний кроветворных и лимфатических органов у мужчин в младшей возрастной подгруппе. Вместе с тем, в аналогичной возрастной группе у женщин не только не выявлено ничего подобного, но имеется прямо противоположное отклонение ОР. Не исключено, что эти находки связаны со статистической неустойчивостью малых чисел онкосмертей в младших подгруппах.

Материалы проведенного мониторинга онкосмертности, в целом, не дают оснований говорить о ее повышении на момент исследования в связи с Чернобыльским радиационным загрязнением. Относительные риски смерти от онкозаболеваний, полученные для районов, подвергшихся максимальному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС, по сумме и подавляющему большинству локализаций не отличались от единицы. В то же время они отражают выпавший расклад реальных данных.

ВЫВОДЫ

1. Алгоритм проведения мониторинга онкологических заболеваний должен включать: оценку воздействия; выбор изучаемой и контрольной групп населения; сбор индивидуальных данных по онкологической заболеваемости; получение необходимых медико-демографических данных и создание компьютерных баз данных; применение методов когортного анализа, позволяющих устранить влияние на онкосмертность побочных (т.е. не связанных с изучаемым) канцерогенных факторов; оценку величины, значимости и однородности относительных рисков, связанных с влиянием изучаемого экологического фактора, с использованием созданных компьютерных программ; обоснование заключения о влиянии фактора.

2. Для оценки относительных рисков) рекомендуется применение статистических методов прямого сравнения изучаемой и контрольной групп населения (максимального правдоподобия, метода Мантеля-Хензеля), с обязательной проверкой однородности относительных рисков, а также методов оценки относительных рисков с использованием аппарата стандартизации в зависимости от полноты исходной медико - демографической информации.

3. Необходимые для мониторинга исходные медико-демографические данные включают: индивидуальные данные по всем случаям онкологических заболеваний на глубину исследования (1-10 лет); данные о численности половозрастных групп населения (число человеко-лет под риском) за то же время для изучаемой и контрольной групп.

4. Относительные риски смерти от онкологических заболеваний, полученные для районов Брянской области, подвергшихся максимальному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС, по сумме и подавляющему большинству локализаций оказались близки к единице. Таким образом, на момент исследования не выявлено значимого увеличения онкосмертности, что согласуется с результатами специальных эпидемиологических исследований, проведенных другими авторами.

5. Несмотря на принципиально различный объем используемых данных, оценки ОР, полученные с помощью метода косвенной стандартизации, оказались очень близкими к полученным путем прямого сравнения (Мантеля - Хензеля), что свидетельствует о хорошей сходимости методов и о практической применимости предлагаемых методов когортного анализа для мониторинга канцерогенных эффектов радиационного воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная методология обеспечивает возможность проведения мониторинга онкосмертности в связи с радиационными (и другими) видами загрязнения внешней среды и может быть использована в интересах ВС при оценке последствий воздействия на личный состав и население загрязнения внешней среды, в том числе в результате аварий.

2. Для мониторинга канцерогенных эффектов воздействия радиационного (экологического) фактора целесообразно применять предложенный в диссертации подход, основанный на проведении популяционного исследования онкологической заболеваемости (смертности) в соответствии с разработанным алгоритмом.

3. В качестве группирующего признака для ограничения контрольной и изучаемой групп рекомендуется использовать непосредственно дозообразующие параметры, например, расстояние от АЭС, объемная концентрация вещества или уровень загрязнения территории, без вычисления дозы.

4. Для определения величины относительных рисков рекомендуется применение аппарата когортного анализа, а именно методов прямого сравнения интенсивных показателей с оценкой однородности относительного риска и методов стандартизации.

5. При отсутствии данных о возрастах для оценки относительного риска целесообразно

использование аппарата косвенной стандартизации, при отсутствии данных о половозрастном составе изучаемой группы населения - аппарата обратной стандартизации.

6. Разработанная методология может быть использована при экспертизе связи онкозаболеваемости с воздействием радиационного фактора, для принятия административных решений по защите личного состава и населения, а также решений по медико-социальной реабилитации населения пострадавших территорий.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиологический анализ онкологической смертности населения, проживающего на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению в результате аварии на ЧАЭС // Чернобыль-10 лет спустя: материалы научно-практической конференции Северо-Западного региона России. -СПб., 1996. -с.161-162.

2. Методическое обеспечение социально-гигиенического мониторинга онкосмертности (онкозаболеваемости. // Отчет о НИР. научный, руководитель В.Н. Малаховский. -СПб.: НИИРГ, 1996. - 80 с. -. (соавт. Н.В. Смородина, В.И. Комаров, A.A. Дударев)

3. Эпидемиологический анализ онкосмертности населения Брянской области. // Тезисы докладов научной конференции слушателей факультета руководящего медицинского состава и клинических ординаторов Военно- Медицинской Академии. - СПб., -1996. -с.163.

4. Эпидемиологический анализ онкологической заболеваемости и смертности при оценке влияния радиационного и других факторов на здоровье населения // Руководство (проект)., - СПб.: НИИРГ, 1996. - 57с. (соавт. Малаховский В.Н., Смородина Н.В., Комаров В.И., Дударев A.A.).

5. Применение метода косвенной стандартизации при анализе онкоэпидемиологической ситуации в республике Алтай. // Тезисы докладов научной конференции слушателей факультета руководящего медицинского состава и клинических ординаторов Военно-Медицинской Академии. -СПб., 1997. -с.124.