Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Липидный обмен при сахарном диабете в детском возрасте

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Липидный обмен при сахарном диабете в детском возрасте"

^ ^ Российская Академия Медицинских Наук

- 1 ЙНВ Я96

эндокринологическим научный центр

На правах рукописи

ТУРКИНА Татьяна Ивановна

липидный обмен при сахарном диабете в детском возрасте

(03.00.04 - биологическая химия) автореферат

Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук

Москва -1995

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете Минздравмедпрома Российской Федерации

Научные консультанты:. ' !

академик РАМН, профессор М.Я.Студеникин доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Марченко

Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор В.Н.Бабичев доктор биологических наук, профессор М.И.Савина доктор медицинских наук, профессор Э.П.Касаткина

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится "_" _1995 г. на заседании

Специализированного Ученого Совета Д001.13.01 при Эндокринологическом Научном Центре РАМН (117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН.

Автореферат разослан Л_" _1995 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук В.Я.Игнатков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является одной из самых важнейших не только медицинских, но и социальных проблем. Распространенность заболевания среди населения различных стран и этнических групп составляет от 1 до 3%. Исследовательская группа ВОЗ отмечает, что инсулинзависимым сахарным диабетом (1тип) страдает 1 из каждых 500 детей и 1 из 200 подростков; один из наиболее выраженных по величине пиков заболеваемости приходится на возраст 7-11 лет. Избыточная масса тела, диета с низким содержанием "защищенных" углеводов и высоким содержанием жиров, а также гиподинамия, наряду с наследственными факторами, способствуют росту заболеваемости диабетом в популяции (М.И.Балаболкин, 1993, Morrow LA., 1988, HaganderB., 1991).

Широкое применение высококачественных препаратов инсулина, существенно продлевающих жизнь больных, не обеспечивает полной компенсации нарушенного обмена веществ и не предотвращает развитие многочисленных осложнений, среди которых основное место занимают поражения сердечно-сосудистой системы (А.А.Нелаева, 1990, И.И.Дедов и соавт., 1993). Показано, что диабетические ангиопатии во многом определяют клиническое течение заболевания, его прогноз, являются основной причиной инвалидизации и смертности в промышленно ' развитых странах (М.И.Мартынова и соавт., 1994, Barrett Е. et al, 1988, Jensen G. et al, 1991).

Большое число публикаций по вопросам патогенеза сосудистых поражений у больных СД до настоящего времени не дает целостного представления об этой сложной проблеме.

Микроангмопатии нередко обнаруживаются у детей и подростков уже в начальном периоде СД. Раннее развитие микроангиопатий послужило основанием рассматривать их как одно из специфических клинико-морфологических проявлений заболевания (Л.Л. Вахрушева, 1989, Э.П. Касаткина, 1990, Honen J. et al, 1992).

На основании исследований отечественных и зарубежных диабетологов сформировалось представление о значительной роли нарушений обмена липидов в патогенезе диабета, в частности, диабетических осложнений

(Ю.А.Князев, 1969, Л.Ф.Марченко, 1983, Э.П.Касаткина, 1990, А.С.Ефимов и соавт., 1993, Jennings Р.Е. et al, 1991), Однако, несмотря на более чем полувековой период изучения, многие вопросы, связанные с особенностями нарушения липидного обмена у детей с СД, остаются нерешенными. Последнее и является стимулом к обстоятельному изучению биохимических превращений в отдельных звеньях липидного обмена у детей с ИЗСД.

Возможность развития патологического процесса в сосудистой стенке во многом определяется особенностями сосудистого эндотелия, которые, в свою очередь, зависят от физико-химических свойств клеточных мембран. Общность условий функционирования эритроцитов и клеток эндотелия позволяет экстраполировать изменения мембран эритроцитов на клетки сосудистого эндотелия, что должно внести ряд новых представлений о механизмах возникновения и развития диабетических осложнений.

Изменения состава фосфолипидов крови и цитомембран, а также спектра жирных кислот, являющихся составной частью структурных фосфолипидов, существенно влияют на свойства клеточных мембран (Е.Б.Бурлакова и соавт., 1990, А.С.Ефимов и соавт., 1993, Parinandi N. et al, 1990). Несмотря на значительное число исследований, посвященных роли фосфолипидов в патогенезе сахарного диабета, многие звенья фосфолипидного и липидного обмена мембран эритроцитов и лимфоцитов у детей остаются невыясненными.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что в основе механизмов атеросклеротического поражения сосудистой стенки лежит активация процессов перекисного окисления липидов - ПОЛ (О.Н.Воскресенский и соавт., 1984, Garcia-Bunuel L., 1984, Boerma G., 1988). В немногочисленных публикациях, посвященных изучению процессов ПОЛ у больных сахарным диабетом, указывается на взаимосвязь уровня ПОЛ с процессами атерогенеза (Y.Sato et at, 1979, Takeda Y. et al, 1991). Учитывая, что основным субстратом реакций ПОЛ являются ненасыщенные жирные кислоты, важность изучения ненасыщенности липидов сыворотки крови и клеточных мембран, а также участие ПОЛ в формировании эффекта адаптации организма очевидны.-

В патогенезе сахарного диабета большое значение имеют расстройства микроциркуляции. При этом важную роль играют нарушения реологических свойств крови в микроциркуляторном русле. Несмотря на то, что за последние годы появились публикации, посвященные изучению микроциркуляторного гемостаза при сахарном диабете, ряд вопросов данной проблемы еще недостаточно освещен, особенно у детей и подростков. Отсутствуют данные о состоянии микроциркуляции на клеточном уровне с учетом длительности заболевания, компенсации метаболических процессов.

В литературе появились сообщения о взаимосвязи иммунопатологических реакций со структурно-функциональным состоянием клеточных мембран (В.К.Филиппов, 1982, O.A. Азизова, 1989). Это вполне закономерно, поскольку состояние клеточных мембран во многом определяет функциональные возможности иммунокомпетентной клетки, а система иммунитета регулирует воздействие экзогенных фосфолипаз и токсинов на мембраны собственных тканей организма. Особенности метаболических процессов в клеточных мембранах иммунокомпетентных клеток у детей с ИЗСД в зависимости от фазы заболевания, тяжести процесса и характер их изменений при воздействии иммуномодуляторов не раскрыты.

Дальнейших разработок требуют вопросы, связанные с выявлением групп риска по развитию сахарного диабета и сосудистой патологии, совершенствованию диагностики заболевания, поиску новых путей коррекции нарушенного метаболизма для более быстрого достижения фазы компенсации. Это определяет актуальность настоящего исследования.

Целью работы явилось исследование особенностей липидного обмена у детей и подростков, больных ИЗСД, в зависимости от разных вариантов течения заболевания и в группах риска.

Для достижения цели были поставлены задачи:

1. Исследовать особенности липидного спектра, транспортных форм липидов сыворотки кроаи, липидного и фосфолипидного состава мембран эритроцитов и лимфоцитов:

- у детей, больных неосложненным и осложненным течением сахарного диабета;

/

- в группах риска (больные сахарным диабетом беременные и их потомство, сибсы пробандов) /

2. Исследовать показатели ненасыщенности липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов, активности процессов перекисного окисления липидов, состояния микроциркуляции и вязкости крови у детей, больных сахарным диабетом.

3. Изучить взаимосвязь изменений экспрессии РсЯ лимфоцитов при модулирующих действиях простагландинов и изопротеренола с липидным спектром лимфоцитов при сахарном диабете.

4. Выявить метаболические факторы риска развития и прогрессирования диабетических осложнений.

5. Разработать дополнения к существующим рекомендациям по коррекции нарушений липидного обмена у детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

Научная новизна исследования. Впервые показано, что патология липидного обмена в различных клинико-биохимических вариантах заложена в диабетическом генотипе и выявляется на всех этапах сахарного диабета.

Впервые показано, что инсулинзависимый сахарный диабет у детей и подростков сопровождается выраженными изменениями .- соотношения липидного, фосфолипидного спектра и транспортных форм липидов крови: гипер-Р-липопротеинемией, появлением патологической фракции липопротеидов (ЛП) - ремнант и уменьшением содержания а-ЛП. Основные классы ЛП наряду с другими биохимическими показателями являются прогностическими тестами и служат критерием эффективности терапии сахарного диабета.

Впервые установлено, что у детей, больных сахарным диабетом, отмечается перераспределение фосфолипидного состава мембран эритроцитов (повышение уровня нейтральных - ЛФТХ, ФТХ и уменьшение ФТЭА и СФМ+ФТИ).

Изменения показателей липидного, фосфолипидного и липопротеидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов сохраняются при компенсации углеводного обмена.

Впервые показано, что сибсов пробандов, больных сахарным диабетом, необходимо выделять в группу риска по развитию не только сахарного диабета, но и по сосудистой патологии. Установлено, что у детей, родившихся от матерей, больных ИЗСД, нарушен метаболизм гликозаминогликанов и ЯП (повышение содерждания ГАГ и атерогенных ЛП), что является предпосылкой для развития у них в дальнейшем сосудистых осложнений диабетического характера.

Впервые исследован липидный состав мембран лимфоцитов у детей, больных ИЗСД. Выявлены существенные изменения липидного и фосфолипидного спектра в лимфоцитах при практически полном отсутствии реакции РсЯ на модулирующее действие экзогенных простагландинов и изопротеренола.

Впервые изучена ненасыщенность липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов у' больных ИЗСД в зависимости от длительности и степени выраженности клинико-метаболических нарушений у больных. Приоритетность разработанного нового способа инсулинотерапии больных ИЗСД и прогнозирования осложнений, основанного на определении показателя ненасыщенности липидов сыворотки крови, защищена авторским свидетельством.

Получена новая информация о процессах свободно-радикального окисления липидов при ИЗСД у детей на различных этапах заболевания, с учетом дозы получаемого инсулина и длительности процесса.

Впервые у детей, больных ИЗСД, изучено состояние микроциркуляторного гемостаза на клеточном уровне, а также определены показатели вязкости и гидрофобности сыворотки крови. Выраженность микроциркуляторных, гиперкоагуляционных нарушений, а также скорости агрегации эритроцитов и снижение процента дезагрегации тромбоцитов находятся в прямой зависимости от длительности, степени компенсации диабета, потребности в инсулине.

Впервые показано влияние иммуномодулирующего препарата тактивина и мембраностабилизирующего препарата эссенциале на показатели липидного и фосфолипидного спектра сыворотки крови и мембран лимфоцитов и с этих

позиций обоснована целесообразность их применения в комплексной терапии сахарного диабета у детей.

Практическая значимость. Для оценки терапии ИЗСД у детей рекомендуется использовать комплекс биохимических показателей спектра липидов, фосфолипидов и их транспортных форм.

Для снижения потребности в инсулине и нормализации качественного и количественного состава липидов и фосфолипидов сыворотки крови и мембран эритроцитов и лимфоцитов детям в начальном периоде СД необходимо назначать тактивин из расчета 1,75-2 мкг/кг массы тела подкожно один раз в сутки в течение 5-и дней по схеме: 1,2,3,6,9 дни.

Детям с ИЗСД при выраженных изменениях показателей липидного и фосфолипидного состава мембран лимфоцитов необходимо назначение препаратов, содержащих ПНЖК - эссенциале.

Лечение детей, больных сахарным диабетом, препаратами инсулина должно осуществляться под контролем исследования ненасыщенности липидов-показателя ДС, который должен быть в пределах 260,0 усл.ед. Использование в клинике динамического наблюдения за показателем ДС у больных ИЗСД повышает качество лечения детей и ведет к снижению длительности пребывания больных на койке.

Критериями правильной тактики комплексной терапии СД у детей являются показатели ПОЛ - гидроперекиси и конечные продукты ПОЛ.

Внедрение результатов исследования. Разработанные "Способ коррекции дозировки инсулина при лечении сахарного диабета"-авторское свидетельство N 2009511, 1994, "Способ диагностики дислипидемий у детей" -рационализаторское предложение отраслевого значения N 873, 1983, "Способ выявления иммунной недостаточности у детей с длительным увеличением вилочковой железы по спектру липидов и фосфолипидов мембран лимфоцитов" - рационализаторское предложение отраслевого значения N 03798, 1992 внедрены в Морозовской городской клинической больнице.

Результаты исследований представлены на тематической выставке ВДНХ "Наука - практике здравоохранения" в виде буклетов: 1)"Новые методы лечения и профилактики осложнений сахарного диабета у детей и подростков".

2)"Диагностика и лечение нарушений жирового обмена у детей. Профилактика атеросклероза", за которые получена бронзовая медаль ВДНХ, 1987.

Опубликованы методические рекомендации: "Диагностика и лечение дислипидемий у детей", М., 1985 и "Жировой обмен и его нарушения у детей",

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II Всесоюзном симпозиуме по биохимии липидов (г.Киев, 1983); на Всесоюзной конференции "Иммунология и иммунопатология" (г.Москва, 1983); на I Всероссийском съезде эндокринологов (г.Уфа, 1984); на Всесоюзном симпозиуме по биохимии липидов (г.Апма-Ата, 1987); на Yll Всероссийском съезде детских врачей (г. Иваново, 1987); на YIII съезде детских врачей (г.Тернополь, 1987); на III Всесоюзном съезде эндокринологов (г.Ташкент,

1989); на научно-практической конференции Всероссийского общества детских врачей "Эндокринная патология и гормональная терапия у детей" (г. Рязань,

1990); на международном симпозиуме "Биохимия рецепторных „систем" (г. Таллинн, 1990); на IY Болгарском конгрессе эндокринологов (г. София, 1990); на II съезде эндокринологов (г. Челябинск, 1991); на международном симпозиуме "Эссенциальные фосфолипиды в лечении сахарного диабета и дислипидемий"(г. Москва, 1993); на международной конференции "Клиническая иммунология и аллергология в педиатрии" (г.Москва, 1994); на эндокринологической секции МОДВ (1994, 1995).

Публикации,- По результатам выполненных исследований опубликованы 44 научные работы в отечественной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, главы обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций; библиография включает 670 источников литературы (337 отечественных и 333 зарубежных авторов); иллюстрирована 43 таблицами и 16 рисунками.

М„ 1986.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на результатах биохимического обследования репрезентативной группы детей и подростков, больных сахарным диабетом, в возрасте 7-15 лет (585), беременных женщин и рожениц (83), больных СД, и их детей, а также сибсов пробандов, больных СД (78). Полученные результаты сравнивали с показателями контрольной группы, включающей 60 здоровых детей в возрасте 7-15 лет, 20 здоровых рожениц и их потомство.

Больные дети и подростки были обследованы в эндокринологическом отделении Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы, роженицы и их дети-в специализированном отделении для больных диабетом в 1-й ГКБ г. Москвы, биохимические исследования проводили в ПНИЛ возрастной биохимии МЯК (зав. -д.м.н., профессор Л.Ф.Марченко).

Большинство больных, получавших общепринятую в клинике комплексную терапию, имели лабильное течение СД и за период динамического наблюдения различную длительность и фазу заболевания, согласно классификации М.И.Мартыновой (1984). Специфические диабетические осложенения были выявлены у 52% обследованных, постинсулиновые липомы и липодистрофии - у 27% детей, с тяжелым течением заболевания было 72% детей.

Больные получали комплексное лечение, включая диету, разработанную в клинике, и фитотерапию. Режим питания включал 5-6 приемов пищи. В лечении детей и подростков применялись препараты инсулина различного срока действия.

Гиполипидемический эффект эссенциале был оценен нами у 36 детей и подростков в возрасте 7-15 лет, больных СД и нарушением функционального состояния печени. Дети получали эссенциале перорально по 1 капсуле 2 раза в день в течение 21 дня.

Изучалось также влияние тактивина в сочетании с базисной терапией и в сочетании с липотропными препаратами на метаболизм липидов у 40 детей с впервые выявленным ИЗСД. Тактивин назначался со второй недели от начала

инсулинотерапии в фазе декомпенсации без кетоза из расчета 1,75-2 мкг/кг массы тела подкожно один раз в сутки в 18 часов в течение 5-и дней (1-й,2,3,6,9-й дни).

Комплекс методов обследования больных СД включал определение спёктра липидов, фосфолипидов и липопротеидов сыворотки кроаи, мембран эритроцитов и лимфоцитов. Проводилось определение холестерина в липопротеидах, гликозаминогликанов (ГАГ), перекисного. окисления липидов (ПОЛ), изучалась также ненасыщенность липидов в сыворотке крови и мембранах эритроцитов, показатели вязкости и гидрофобности липидов сыворотки крови, экспрессия Fc-рецепторов, микроциркуляторный гемостаз (МЦГ).

Использование этого комплекса диктовалось соображениями взаимосвязи данных гомеостатических параметров как в физиологических условиях, так и в условиях изучаемого заболевания.

Определение липидного и фосфолипидного спектра сыворотки крови, мембран эритроцитов и лимфоцитов проводили с помощью метода тонкослойной хроматографии хлороформенных экстрактов (Э.Шталь,1969).

Количественную оценку хроматограмм проводили на денситометре Карл Цейс Иена ER-65m после окрашивания пятен фосфорно-молибденовой кислотой. Выделялись следующие фракции: фосфолипиды (ФЛ), свободный холестерин (ХС), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХ), лизофосфатидилхолин (ЛФТХ), сфингомиелин + фосфатидилинозит (СФМ+ФТИ), фосфатидилхолин (ФТХ), фосфатидилэтаноламин (ФТЭА), кардиолипин (КЛ).

Транспортные формы липидов-липопротеиды (ЛП) изучали методом высоковольтного дискэлектрофореза в полиакриламидном геле (Е.Я.Маграчева, 1973). Количественную оценку проводили на денситометре фирмы Карл Цейс Иена в проходящем свете. При этом выделялись пре (3 -ЛП, Р -ЛП, а -ЛП. Содержание ХС ЛПВП ( а -ХС) в сыворотке крови определяли в супернатанте после осаждения ЛПОНП и ЛПНП гепарином в присутствии ионов марганца (Burstein М., 1970). Уровень ХС ЛПОНП рассчитывали по коэффициенту ТГ/5 (Friedwald W., 1972). Содержание ХС ЛПНП определяли по разности между величиной общего ХС и суммой ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП. Содержание гликозаминогликанов (ГАГ)) в сыворотке крови определяли по гексуроновой кислоте по методу Bitter Т. и Muiz Н. (1962) после выделения их по микрометоду (Niebes Р., 1975).

О процессах перекисного окисления липидов (ПОЛ) судили по содержанию первичных продуктов ПОЛ - гидроперекисей (ГП) и конечных продуктов их распада (КП). Анализ эндогенных продуктов ПОЛ (ГП и КП) проводили на полярографе Р-8 "Janagimoto" (Япония) по методу B.C. Данилова и соавт. (1972). Результаты выражали в нА/мг липидов. Ненасыщенность (суммарное количество двойных связей -ДС) липидов определяли методом озонирования (С.Д.Разумовский, 1975) с помощью отечественного прибора АДС-4М, разработанного в институте химической физики РАН (Д.М. Лисицын и соавт., 1976). Параметр ДС пропорционален площади озонограммы, регистрируемой на самописце, выражался в условных единицах.

Изучение поверхностных рецепторов к Fc-фрагментам IgG (FcR) проводили с помощью реакции розеткообразования с эритроцитами быка, нагруженными кроличьей антисывороткой-реакции ЕА-розеткообразования (ЕА-РОК) (Э.Г.Скрябина, 1987). Общий коагуляционный потенциал крови оценивался методом тромбоэластографии (ТЭГ) с помощью гемокоагулографа (ГКГМ-4-02). По данным ТЭГ рассчитывали временные (хронометрические) константы (r+k). Для оценки плотности образовавшегося сгустка (ретракция) и фибринолитических реакций применялась так называемая структурная константа-максимальная амплитуда (ма) колебательных движений регистратора, выраженных в мм. Агрегацию тромбоцитов проводили фотометрическим методом, принцип которого предложен Born и O'Brien в модификации В.А. Люсова и соавт. (1976). Степень агрегации индуцированной АДФ выражали в экстинкции, степень дезагрегации - в процентах. Агрегационная способность эртроцитов оценивалась реоскопическим методом Schmid-Schoubein в модификации В.А. Люсова и соавт. (1976). Степень агрегации выражалась в мв; время дезагрегации-в секундах. Вязкость липидов сыворотки крови определяли с помощью нитроксильных зонд-радикалов методом электронного парамагнитного резонанса (А:Н.Кузнецов,1972). В качестве исследуемых параметров использовались: отношения между величинами, характеризующими распределение зонда между полярной и гидрофобной фазами (H/H+p=f), так называемый параметр гидрофобное™, а также соотношение между интенсивностями низкопольной (!ц) и высокопольной (I.,) компонентами спектра, по которым можно судить о микровязкости липидов. Спектры ЭПР регистрировались на радиоспектрометре РЭ-1307.

Статистическая обработка полученных данных и корреляционный анализ проведен на ПЭВМ с помощью пакета статистических программ CSS. Числовые данные приведены в виде средних со стандартной ошибкой ( М± м ).

х

х х

Приношу глубокую благодарность д.м.н., профессору М.И-Мартыновой и д.м.н., профессору Ю.А.Князеву за научно-практическую помощь в выполнении наших исследований. -

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

У детей, больных ИЗСД, в фазе компенсации наблюдается повышение эндогенного уровня общих липидов сыворотки крови за счет увеличения концентрации ХС (в основном его этерифицированной формы), тенденции к увеличению содержания ТГ. Нестабильность фракций НЭЖК и ТГ проявляется увеличением их соотношения НЭЖКЯГ, что свидетельствует о дисбалансе в системе "липолиз-липогенез".

Установпено наличие количественных и качественных изменений спектра ЛП при СД и их зависимости от тяжести и длительности заболевания. В целом, средние показатели а-ЛП были ниже таковых у здоровых детей (Р< 0,05), уровень ß-ЛП повышен (Р < 0,05), коэффициент a/ß -ЛП-понижен (Р < 0,001) (табл.1). У 7Q% больных на ЛП-грамме регистрировались фракции пре ß -ЛП и ремнант, которые не определялись у здоровых детей.

Нами выявлено 3 типа ЛЛ-грамм ( a/ß -ЛП=0,75; a/ß -ЛП =1,18; a/ß -ЛП=1,58). При анализе частоты встречаемости типов ЛП-грамм при компенсации заболевания наиболее часто встречается II и III типы ЛП-грамм. По мере прогрессирования декомпенсации метаболического процесса частота встречаемости I типа ЛП-грамм возрастает. При этом у детей в фазе декомпенсации с кетозом снижение уровня а -ЛП встречалось чаще (2/3 больных) и содержание пре ß -ЛП, ß -ЛП и ремнант было выше, чем при декомпенсации без кетоза и компенсации.

Более, чем у 50% детей с ИЗСД даже в фазе клинико-метаболической компенсации отмечаются изменения показателей липидного и липопротеидного спектра сыворотки крови, которые характеризуются атерогенной направленностью метаболизма липидов.

Декомпенсация СД у детей сопровождается увеличением концентрации ХС (как свободного, так и его эфиров), ТГ (Р< 0,05), повышенным содержанием пре ß -ЛП и ß -ЛП (Р<0,01; < 0,001), снижением уровня а-ЛП (Р <0,001), появлением ремнант. Коэффициент a/ß -ЛП был ниже нормального в 2 раза (соответственно: 0,85; 1,50 Р < 0,001).-

У больных с гилертриглицеридемией был снижен уровень а-ЛП, вероятно, вследствие усиленного фракционного катаболизма апо-А-1-ЛП (H.H. Херхеулидзе,1993, Fidge N., 1980). Все это свидетельствует о более тяжелых метаболических нарушениях и о снижении адаптационных способностей организма больных ИЗСД в состоянии декомпенсации.

Дислипидемия была наиболее выражена у детей в состоянии кетоацидотической декомпенсации (КД); отмечалась . ГЛП за счет гиперхолестеринемии и гмпертриглицеридемии. Степень изменения отдельных фракций была не одинаковой. Наиболее значительно при КД повышается

Таблица 1.

Характеристика типов ЯП-грамм у детей, больных сахарным диабетом (М±м)

Типы ЯП-грамм Группы детей Спектр липопротеидов (г/л) пре р-ЛП ремнанты р- ЯП а-ЯП сх/р-ЛП

1. Здоровые 2. Дети, больные сахарным диабетом (в целом по группе) 0,10+0,01 0,38+0,13 0,26±0,015 2,10±0,02 2,32±0,10 3,10±0,05 2,52+0,22 1,50±0,02 1,08+0,069

3. 1-й тип 0,41+0,13 0,20±0,09 3,35±0,21 2,48+0,20 0,75+0,05

4. 11-й тип 0,37+0,10 0,34+0,13 2,30+0,09 2,71+0,17 1,18+0,053

5. Ш-йтип 0,21+0,12 0,25+0,15 2,20±0,08 3,46+0,15 1,58±0,058

Р 1-2 <0,05 - <0,05 <0,05 <0,001

Р 1-3 . <0,05 - <0,001 <0,01 <0,001

Р 2-3 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,001'

Р 1-4 <0,05 - <0,05 <0,001 <0,00'!

Р 1-5 >0,05 - >0,05 <0,05 >0,05

Р 2-4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р 2-5 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,001

уровень ТГ, ЭХ, НЭЖК, СХ (на 75%, 62%, 50%, 26%; Р <0,001; < 0,001; <0,05; <0,01 соответственно), достоверно снижается уровень ФЛ (Р < 0,05). Высокий уровень НЭЖК в сочетании с нарушением утилизации углеводов, имеющим место у больных ИЗСД, создает условия повышенного синтеза ТГ.

Кетоацидотическая декомпенсация сопровождается изменением показателей транспортных форм липидов сыворотки крови: высокий уровень общих липидов у детей в состоянии КД в крови предопределяет значительную активность синтеза атерогенной фракции ЛП- р-ЛП, основной транспортной формы ХС в организме ребенка. На 24% снижается уровень а-ЛП (Р < 0,05); более, чем в 4 раза увеличивается содержание пре р-ЛП (Р < 0,05). В 100% случаев выявляются патологические ЛП-ремнанты. Устанавливается отчетливая отрицательная корреляция между а-ЛП и ремнантами (г = - 0,45; у здоровых - г = + 0,74), что обусловлено избыточным поступлением ХС в кровь и нарушением его эстерификации с участием ЛХАТ, содержащейся в а-ЛП. Основная масса ХС, вероятно, накапливается в пре Р-ЛП и ремнантах. Накопление ремнант может быть следствием нарушенного превращения пре ЛП в р-ЛП (г = - 0,65).

Таким образом, у детей при кетоацидотической декомпенсации ИЗСД снижается способность организма синтезировать сложные липиды, в образовании которых принимают участие высокоэнергетические ферменты (ЛХАТ, церамидхолинфосфотрансфераза и т. д.). Несостоятельность регуляторно-адаптационных систем обуславливает глубокие нарушения липидного обмена, которые расцениваются как синдром гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии.

Нами выявлена зависимость содержания фракций липидов у детей, больных ИЗСД, от суточной дозы вводимого инсулина. У детей, получавших до 0,5 ЕД инсулина на кг м.т./сут., отмечалось лишь повышение общих липидов за счет увеличения концентрации СХ и ЭХ (Р <0,05; < 0,001 соответственно). Анализ полученных данных показывает, что уже при малых дозах вводимого инсулина происходит сдвиг в системе "липолиз-липогенез" в сторону липогенеза. Об этом свидетельствует уменьшение соотношения НЭЖК/ТГ на фоне тенденции к повышению их уровня в крови. Повышается уровень р-ЛП по

сравнению с таковым у здоровых детей (Р < 0,05). С увеличением дозы вводимого инсулина в спектре липидов отмечалась ГЛП за счет возрастания концентрации общего ХС и ТГ, грубодисперсных фракций ЯП, уменьшения а-ЛП, отмечалось появление ремнант в крови.

С увеличением давности заболевания изменения в спектре липидов у детей, больных СД, выражены более значительно и характеризуются гиперлипидемией за счет повышения уровня свободного и эстерифицированного ХС (Р < 0,01; < 0,001 соответственно), ТГ (Р < 0,01), р-ЛП (Р < 0,001), увеличения более, чем в 5 раз концентрации пре (3-ЛП и НЭЖК (Р > 0,05). Содержание а-ЛП снижалось на 60% по сравнению с таковым у здоровых детей.

Таким образом, связанная с длительностью диабета нарастающая потребность в увеличении дозы инсулина для достижения компенсации заболевания сопровождается изменением липидного состава сыворотки крови, обязательным компонентом которого является гиперхо51естеринемия, гипертриглицеридемия и гипер- р-липопротеидемия.

У детей с наличием специфических осложнений сахарного диабета нарушения липидного обмена были наиболее выраженными, характеризовались повышением содержания ХС, ТГ и НЭЖК в крови. Соотношение НЭЖКЛТ уменьшается до 0,37, что свидетельствует о торможении утилизации НЭЖК в жировой ткани и о развитии так называемой метаболической инертности. Полагают, что нарастание уровня НЭЖК в сыворотке крови ускоряет развитие диабетической ангиопатии и ретинопатии (А.С.Ефимов, 1983, Бозепко 1980).

Наши исследования констатируют, что нарушения липидного состава сыворотки крови всегда имеют место при СД 1-го типа и усугубляются по мере нарастания степени декомпенсации и тяжести течения заболевания. Гиперлипосинтетическая направленность метаболизма липидов играет важную роль в патогенезе формирования специфических осложнений диабета. В понятие степени компенсации заболевания необходимость учета изменений липидограммы должна обязательно учитываться.

Мы провели сравнительное изучение концентрации ХС ЛПВП в сыворотке крови детей, больных ИЗСД, в зависимости от длительности и степени компенсации заболевания, наличия осложнений и суточной дозы инсулина (табл. 2). Выявлено, что уменьшение концентрации ХС ЛПВП (Р < 0,001) и повышение ХС ЛПНП (Р < 0,01) и индекса атерогенности (ИА) до 7,1 ед. (при норме = 2,05 ед.; Р < 0,05) было более выражено у больных с кетоацидотической декомпенсацией и коррелировало с тяжестью течения заболевания. У больных с ГТГ отмечался пониженный уровень ХС ЛПВП вследствие усиленного фракционного катаболизма апо-А-1-ЛП, которые обладают способностью акцептировать ХС (Miller G. et al, 1975). Повышенная концентрация ХС ЛПНП снижает связывание этих ЛП с рецепторами (апо-В, Е-рецепторами) и создает условия для ГХС плазмы (Kostner G., 1988).

Введение больших доз инсулина (до 1,5 ед/кг м.т.) больным детям также сопровождалось снижением уровня ХС ЛПВП в крови, увеличением ХС ЛПНП и ИА по сравнению с контролем, и следовательно, в большей степени определяло атерогенную направленность метаболизма липидов у этого контингента больных.

У детей с давностью заболевания более 3-5 лет изменения вышеуказанных показателей выражены в большей степени: ИА был в 2,5 раза выше, чем у здоровых детей. При этом одновременно со снижением уровня ХС ЛПВП наблюдалось увеличение концентрации ЛПОНП в крови (и их ремнантных частиц), обладающих аутоантигенными свойствами; на них может происходить образование антител с последующим формированием аутоиммунных комплексов. Последние вызывают иммунологические повреждения эндотелия, ускоряя тем самым развитие атеросклероза.

Таким образом, дети с длительным и тяжелым течением диабета должны быть отнесены к группе риска по раннему развитию атеросклероза. Клинико-метаболическая компенсация у них достигается применением больших доз инсулина. На фоне гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии у детей, больных диабетом, остаются повышенными показатели содержания ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ИА, что диктует необходимость применения препаратов с

Таблица 2.

Содержание липидов, ХС в липопротеидах сыворотки крови (ммоль/л) у детей, больных сахарным диабетом (М ± м)

Группы СХС ЭХС ОХС ТГ ХС ХС ХС ИА детей ЛПВП ЛПОНП ЛПНП_

Здоровые 2,26 5,20 4,86 0,92 1,59 0,44 2,83 2,06

(контроль) ±0,15 +0,16 +0,16 +0,14 +0,08 +0,06 +0,16 +1,10

К 2,36 7,22 5,98 0,95 1,41 0,45 4,12 3,25

±0,18 ±0,50 ±0,31 ±0,07 +0,07 +0,03 +0,27 +0,20

Р >0,05 <0,001 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05

Д без 2,51 7,69 6,36 1,08 0,97 0,51 4,88 5,57

кетоза ±0,12 ±0,40 +0,24 ±0,25 +0,09 ±0,05 ±0,26 ±0,80

Р >0,05 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05 ■<0,001 <0,05

Д с кетоа- 2,60 7,09 6,14 1,50 0,76 0,71 4,68 7,10

цидозом ±0,18 ±0,59 ±0,38 +0,24 +0,08 ±0,13 ±0,58 ±1,40

Р' >0,05 <0,01 <0,01 <0,05 <0,001 >0,05 <0,01 <0,05

Примечание : Р - достоверность по отношению к группе здоровых детей К- компенсация; Д - декомпенсация

направленным гиполипидемическим эффектом и назначением специальных диетических режимов.

В развитии метаболической адаптации в системе "мать-плацента-плод-новорожденный" липидам принадлежит одно из ведущих мест.

Активация липосинтеза, наблюдаемая у плодов от матерей, больных СД, связана с метаболическими эффектами инсулина, степень гиперсекреции которого, по-видимому, и определяет характер липидограммы у этих детей. Выявленные нами нарушения липидного обмена у плода при декомпенсации ИЗСД у матери могут быть обусловлены возможным трансплацентарным переходом пипидных фракций от матери к плоду: выявлена зависимость между показателями липидного и липопротеидного спектра сыворотки крови у матери и плода (для НЭЖК, СХ, ТГ, р-ЛП) (табл. 3). Следует подчеркнуть, что степень компенсации диабета у рожениц является одним из основных факторов, определяющих характер липидемии у новорожденного: при максимально полной компенсации диабета у рожениц наблюдаются приближенные к норме показатели липидного обмена у их плодов. Следовательно, основой профилактики нарушений обмена липидов у плодов является нормализация показателей липидного обмена сыворотки крови у беременных и рожениц, больных диабетом.

Сравнительный анализ результатов показал, что при нормальном типе липидограммы у матери, как правило, обнаруживались и нормальные показатели липидного обмена у новорожденного. Если у матери наблюдалась ГЛП или ДЛП, то у новорожденного не выявлялся нормальный тип липидограммы. Наиболее часто встречаемым типом ГЛП у новорожденного был На, 116 типы. Эти типы ГЛП выявлены у матерей с тяжелым течением диабета с наличием сосудистых осложнений. Таким образом, кроме того, что дети от матерей, больных СД, относятся к категории детей с высоким риском по заболеванию СД, новорожденных с гиперлипопротеидемиями (особенно На и 116 типов) следует относить к группе детей с повышенным риском по заболеваниям сердечно-сосудистой системы. В связи с этим, мы считаем настоятельной необходимостью при рождении ребенка у больной СД матери в

Таблица 3.

Спектр липидов и липопротеидов сыворотки крови у рожениц, больных сахарным диабетом, и их плодов

Группа

спектр липидов (ммоль/л)

спектр липопротеидов (г/л)

ФЛ СХ НЭЖК ТГ ЭХ О Л, г/л пре Р-ЛП р-лп а-ЛП а/р-ЛП

Здоровые

Роженица 2,63 2,52 2,80 2,37 6,24 5,39 0,10 3,75 3,15 0,84

+0,10 +0,16+0,46 +0,17 +0,42 +0,31 ±0,01 ±0,15 +0,06 ±0,09

Плод 1,38 1,77 1,32 0,90 4,68 4,76 0,03 2,13 2,40 1,13

+0,08 +0,10 +0,13+0,13 +0,34 +0,27 +0,01 ±0,11 ±0,05 ±0,09

Декомпенси-

рованный

диабет 3,59"'3,14 3,03' 7,28

Роженица 2,47 9,78" 0,36"' 5,50"' 3,28 0,60

±0,10 +0,16 ±0,33 ±0,17 ±0,62 ±0,22 ±0,015 ±0,25 ±0,11 ±0,18

Плод 1,43 2,11' 2,08"'1,50' 5,72' 6,10' 0,11'" 3,11"" 2,21 0,74'

+0,04 +0,08 ±0,13 ±0,17 +0,13 ±0,37 ±0,012 ±0,21 ±0,11 ±0,12

Компенсиро-

ванный ,>

диабет

Роженица ■ 2,46 2,60 2,51 2,64 " 5,72 8,25 0,13 3,90 3,66"' 0,94 '

±0,08 ±0,13 ±0,23 ±0,04 ±0,62 ±0,14 ±0,01 +0,18 +0,10 +0,08

Плод 1,35 1,79 1,95" 1,32' 4,89 5,40 0,05 2,50 2,31 0,92

±0,13 ±0,13 ±0,15 ±0,09 +0,55 ±0,22 +0,01 ±0,15 ±0,08 ±0,07

1 - достоверность по отношению к группе здоровых: * - < 0,05; ** - < 0,01; *** - < 0,001.

числе первых исследований (наряду с определением гликемии) проводить определение показателей липидного и липопротеидного спектра сыворотки крови в специализированных отделениях по обслуживанию беременных, рожениц, больных СД, и их новорожденных, а также в эндокринологических центрах, осуществляющих наблюдение за детьми от матерей, больных СД, для раннего выявления и последующего диспансерного наблюдения и лечения выявленных нарушений липидного обмена.

Учитывая позднюю диагностику СД в семьях с наследственной предрасположенностью к заболеванию (Л.Л.Стулий, 1976, И.П. Домусчиев и соавт., 1994) мы провели обследование родных братьев и сестер детей, больных СД, для раннего выявления углеводной интолерантности. Сообщалось, что у детей группы риска нарушениям углеводной толерантности предшествуют изменения в липидном составе сыворотки крови. Нами при одновременном, проведении стандартного глюкозо-толерантного теста и исследовании при этом показателей спектра липидов, фосфолипидоа и липопротеидов сыворотки крови выявлено, что у сибсов с нормальной толерантностью к глюкозе выраженных отклонений средних величин показателей липидного спектра не отмечено, хотя имелась определенная тенденция к повышению уровня ЭХ, (5 -ЛП и наблюдалось снижение коэффициента а / Р -ЛП до 1,32 (норма -1,5). У сибсов с нарушенной толерантностью к глюкозе отмечалось достоверное увеличение концентрации ЭХ, появление фракции моноглицеридов, которая не определялась в контроле, снижение уровня антиатерогенной фракции- а -ЛП. В спектре фосфолипидов выявлялась тенденция к увеличению содержания ЛФТХ, отмечалось появление фракции КЛ, которая отсутствовала у детей с нормальной толерантностью к глюкозе.

У сибсоа пробандов, больных сахарным диабетом, с нарушенной толерантностью к глюкозе и наличием сосудистой патологии у других членов семьи изменения липидного и фосфолипидного состава сыворотки крови были более выражены и характеризовались повышенным содержанием СХ, ЭХ, ОЛ, пре 3 -ЛП, появлением моноглицеридов и КЛ.

Эти данные подчеркивают необходимость планового обсле-дования сибсов лробандов, больных СД, на выявление у них не только интолератности к глюкозе, но и дислипидемии: первичной (генетически детерминированной) или вторичной (индуцированной дисинсулинизмом), которые в комплексе с другими факторами могут играть роль в формировании, помимо синдромокомплекса СД, и сосудистой патологии (группа риска).

Учитывая взаимосвязь обмена ГАГ с метаболизмом ЛП плазмы, а также то, что на ранних стадиях СД изменения показателей ГАГ и ЛП могут явиться фактором риска сосудистой патологии у детей с отягощенной по СД наследственностью, проведено целенаправленное изучение особенностей динамики величин ГАГ и липопротеидного спектра в сыворотке крови . В результате исследований установлено, что в группе, детей с нормальной толерантностью к глюкозе, как и в группе с нарушенной толерантностью, средние значения ГАГ, атерогенных фракций ЛП оказались повышенными (Р < 0,001; < 0,001), а а-ЛП - сниженными (Р < 0,001). При этом в зависимости от типа диабета у матери в группе детей, родившихся у матерей с ИЗСД, обнаружен высокий уровень ГАГ, р-ЛП, что может свидетельствовать о дезорганизации соединительной ткани. Тогда как у детей, родившихся у матерей с ИНЗСД, содержание ГАГ в сыворотке крови несуществено превышало показатель контрольной группы и было статистически значимо ниже концентрации ГАГ у детей, родившихся у матерей, больных ИЗСД. В отличии от этого, у детей, родившихся у матерей с ИЗСД и ИНЗСД типами СД отмечалось достоверное снижение а-ЛП по сравнению с контролем.

Полагаем, что в структуре возможных механизмов нарушения обмена ГАГ и атерогенных ЛП определенную роль, вероятно, играет имеющаяся у детей группы риска гиперсекреция инсулина (Р.И. Ермоленко и соавт., 1978, Купег Х, 1976), которая может способствовать усиленному синтезу ГАГ и (3-ЛП.

Выявленная связь повышенного уровня ГАГ в крови детей с типом диабета у матери показывает, что наибольшая степень риска сосудистых осложенений диабетического характера свойственна деТям,,-рожденным от женщин, больных инсулинзависимым типом СД. Частота выявления повышенного содержания ГАГ у детей не зависела от давности и тяжести

течения СД у матери, что может свидетельствовать о генетически детерминированном характере сдвига в метаболизме ГАГ у детей группы риска по СД. Поскольку развитие диабетической микроангиопатии связывают с изменением метаболизма соединительной ткани, повышенное содержание ГАГ и атерогенных ЯП в сыворотке крови у детей группы риска может спужить показателем нарушения микроциркуляторного гемостаза диабетического характера. Представляется целесообразным наряду с проведением теста толерантности к глюкозе у детей, родившихся у матерей с ИЗСД, оценивать метаболические факторы риска развития сосудистой патологии для осуществления профилактических мероприятий, к которым следует отнести в первую очередь диету с ограничением легкоусвояемых углеводов и насыщенных ЖК. Детям от матерей, больных СД, при выявлении нарушенной толерантности к глюкозе и манифестного диабета целесообразно проведение курсов целенаправленной антиатерогенной терапии.

Развитие диабетических осложнений связывают и с нарушением фосфолипидного обмена в сыворотке крови и мембранах клеток.

Исследование фосфолипидного спектра сыворотки крови показано, что в фазе клинико-метаболической компенсации процентные соотношения между кислыми и нейтральными фосфолипидами уменьшались в сторону последних (Р < 0,05).

Выявлено, что с увеличением длительности заболевания и дозы вводимого инсулина •'происходило снижение холинсодержащих липидов и накопление ЛФТХ и КЛ. В фазе декомпенсации эта тенденция сохраняется на фоне увеличения концентрации ФТЭА (Р < 0,05) и уменьшения уровня ФТХ (Р > 0,05). У "детей в фазе кетоацидотической декомпенсации дисфосфо-липидемия была наиболее выражена и характеризовалась снижением относительного содержания ФТХ и СФМ+ФТИ на фоне повышения цитотоксической фракции ЛФТХ, обусловленного избыточным образованием ХС и усиленной его эстерификацией. Уровень КЛ в 4 раза превышал аналогичный показатель у детей в фазе декомпенсации диабета без кетоза.

При анализе содержания фракций ФЛ в эритроцитах детей, больных СД в фазе декомпенсации, обнаруживалось "обогащение" ФТХ фосфолипидного

пула эритроцитов. Такое перераспределение ФТХ в системе "плазма-эритроциты", по мнению А.Ф.Виноградова и соавт. (1983), носит компенсаторный характер и направлено на поддержание стабильности клеточных мембран. Достоверное снижение процентного содержания СФМ+ФТИ свидетельствует о наличии метаболических нарушений в мембране эритроцитов при СД и, возможно, о депрессии иммунной системы, так как с изменением содержания этой фракции ФЛ связывают расстройства иммунологических реакций организма.

При кетоацидотической декомпенсации отмечается перераспределение ФТХ между плазмой и эритроцитами с преобладанием его в структуре клеточных липидов, а также уменьшение процентного содержания ФТЭА (Р < 0,05). Изменение содержания ФТХ может быть обусловлено: нарушением синтеза de novo, расходованием в энергетических процессах и антиокислительных функциях, степенью активности эндогенных фосфолипаз. Уменьшение содержания ФТЭА в эритроцитах связано со снижением уровня а-ЛП в сыворотке крови детей, больных СД ( а-ЛП являются транспортной формой для ФТЭА).

Анализ содержания липидов и фосфолипидов в мембранах эритроцитов в зависимости от длительности заболевания показал, что изменения в соотношении ХС и ФЛ, ответственных за стабильность биологических мембран, у детей с впервые выявленным СД практически отсутствуют и появляются спустя 1-5 лет после манифестации СД. С увеличением длительности заболевания отмечается снижение концентрации общих ФЛ (Р < 0,001), СФМ+ФТИ, ФТЭА (Р < 0,01; < 0,05 соответственно), повышение уровня ХС (за счет ЭХ; Р < 0,001), ФТХ (Р < 0,01) (табл. 4).

Таким образом, выявленные нами изменения липидного состава биомембран при различной степени компенсации и длительности СД у детей обуславливают нарушение проницаемости, осмотической - резистентности, энергетики клеток организма и способствуют формированию специфических осложнений.

Изменения липидного состава мембран лимфоцитов (рис.1) у детей, больных СД, противоположны таковым, выявляемым в сыворотке крови и

Таблица-4.

Спектр фосфолипидов мембран эритроцитов у детей, больных сахарным диабетом (%)

Длительность заболевания, Спектр Здоровые Больные сахарным диабетом Доза инсулина,ЕД/кг годы

фосфо- _

липидов K.M.ком- Д без Д с кето- до 0,5 до 1,0 1,0-1,5 до 1 1-3 1-5 _пенсация кетоза ацидозом_

ЛФТХ 1,94 4,77 4,47 5,95" 4,07 4,25 4,95 3,99 3,79 4,05

+0,99 ±0,91 +0,73 ±0,68 ±0,67 ±0,68 ±0,68 ±0,63 ±0,84 ±0,68

СФМ + ФТИ 18,50 14,07' 11,86" 12,06" 13,96' 12,63' 11,94"' 12,38" 12,30" 11,59"

±1,42 ±1,17 ±0,95 ±1,76 ±1,37 ±1,51 ±0,99 ±1,27 ±1,28 ±1,31

ФТХ 43,70 46,30 47,60' 47,01" 44,74 48,51" 48,61" 48,32 48,71' 50,48"

±0,68 ±1,77 ±1,69 ±1,28 ±2,82 ±1,37 +1,37 ±1,84 ±1,83 ±1,60

ФТЭА 35,80 34,20 33,70 32,10' 35,71 32,46' 31,50' 34,63 32,63 31,72'

±0,99 ±2,49 ±1,76 ±1,40 ±1,52 ±1,24 +1,42 ±1,83 ±1,96 ±1,71

КЛ 0,60 0,66 2,37 . 2,88' 1.52 1,64 2,12 1,18 2,57 2,16

±0,01 ±0,10 +1,01' " +1,05 ' ±1,03 ±0,94 +1,09 +0,67 ±1,03 ±1,32

Примечание: к.м. - клинико-метаболическая компенсация; Д - декомпенсация

* - достоверно по отношению к группе здоровых детей: * - < 0,05; ** - < 0,01; *** - < 0,001.

(А)

Рис. 1. Липидный (А) и фосфолипидный спектр (В) мембран лимфоцитов у здоровых детей (а) и у детей, больных сахарным диабетом (б).

эритроцитах; процентное содержание ФЛ, СХ, СФМ+ФТИ повышается, в то время как содержание НЭЖК, ЭХ, ФТЭА - снижается. Для показателей ФЛ и ЭХ происходят следующие изменения; у здоровых детей фракция ФЛ преобладает в эритроцитах, у больных СД - в лимфоцитах; фракция ЭХ, напротив, в норме повышена в лимфоцитах, а при СД -в эритроцитах. Отношение ХС/ФЛ в мембранах лимфоцитов увеличивается за счет фракции СХ, а в эритроцитах -за счет :ЭХ. Нами выявлено также, что изменения липидного состава мембран эритроцитов у детей, больных СД, "пассивно" следуют за изменениями липидного состава сыворотки крови, в то время как изменения липидного состава мембран лимфоцитов при СД носят "активный" характер и вызваны смещением метаболических превращений липидов на новый патологический уровень. При этом меняются показатели липидного обмена, имеющие значение в осуществлении функциональной активности лимфоцитов: увеличивается коэффициент ХС/ФЛ (ограничение подвижности), уменьшается процентное содержание ТГ, НЭЖК (энергетическое обеспечение, источник простагландинов, лейкотриенов).

Таким образом, потерю функциональной активности иммунокомпетентных клеток можно связать с "активным" дисбалансом в липидном обмене лимфоцитов, отличающимся от изменений липидов в эритроцитах и сыворотке крови.

При исследовании способности РсИ лимфоцитов отвечать на действие ПГЕ2, ПГР2 а и ИП у детей, больных СД, обнаружено увеличение числа лиц, не отвечающих ни на один из использованных модуляторов (рис. 2). Частота выявления таких детей среди больных составляет 0,65 и достоверно отличается от частоты выявления "ареактивных" лиц в группе здоровых детей-0,18.

Таким образом, у больных в фазе декомпенсации сахарного диабета наблюдалось, с одной стороны, изменение липидного состава мембран лимфоцитов, с другой - инертность РсР? лимфоцитов при действии модуляторов. Такие изменения состава мембраны могут составлять молекулярный базис функциональной недостаточности иммунокомпетентных клеток и, в частности, нарушения регуляции экспрессии рецепторов.

% GO

(a)

so

V.

(b)

100

80

60

40

I И Ш IV

□ уменьшение гггзп увеличение Н№Я огсутспшс

' числа FcR. ¡У! 'числа FcR ШЗ эффекта

Рис. 2. Распределение (в %) здоровых детей (а) и детей, больных сахарным диабетом (Ь), по типу ответа FcR лимфоцитов на действие модуляторов.

I - ПГЕ2 2.10 s М; II - ПГТга 2.10 s М; 111 - изопротеренол 10' М; IV - изопротеренол 10 s М.

Представленные данные позволяют сделать заключение, согласно которому практически полное отсутствие НЭЖК в лимфоцитах может обусловливать отсутствие реакции РсИ за счет ослабления синтеза эндогенных ПГ, вовлеченных в процессы внутриклеточной передачи инициирующего сигнала с мембраны внутрь клетки. "Ареактивность" Рс13 лимфоцитов, наблюдаемая у больных диабетом, по-видимому, лежит в основе нарушений функциональной активности клеток, несущих РсР. Выявленные нами изменения липидного состава мембран лимфоцитов в фазе декомпенсации СД являются одним из основных факторов, снижающих функциональную активность лимфоцитов, обуславливающих формирование иммунодефицита и как следствие присоединение инфекционных заболеваний. Обеспечение максимально полной компенсации сахарного диабета и нормализации показателей обмена липидов может быть достигнуто адекватной инсулинотерапией и назначением препаратов, обогащенных ПНЖК, дефицит которых был обнаружен нами в лимфоцитах детей, больных СД, и мембраностабилизирующих препаратов, обладающих иммуно-модулирующим эффектом.

Поскольку ПНЖК являются основным субстратом перекисного окисления, нами определялась общая ненасыщенность липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов, которая зависит от суммарного количества двойных связей (ДС) в ненасыщенных кислотах, а также содержание продуктов ПОЛ (гидроперекисей и конечных продуктов ПОЛ) в сыворотке крови детей, больных СД.

У детей, больных ИЗСД, наблюдается активация процессов ПОЛ: содержание ГП и КП ПОЛ зависит от степени выраженности декомпенсации заболевания (рис. 3). Повышение уровня ГП и КП ПОЛ наблюдается уже в начальном периоде СД; при длительном течении заболевания концентрация таковых достигает максимальных значений, в это же время отмечается формирование сосудистых осложнений, пусковым механизмом развития которых является недостаточность биорегуляторных соединений.

кп пол

ГП ПОЛ нА/мгАапиЗЛ

25

20 1Й 10 !"> П

....-г

Г

у*"

-г

ГП

КГ1 ПОЛ, нР/пглипидсё

50 40 30 211.

КИНТРОЛЬ I' О МНЕ НС. /(СКОПИ. ЛЕК и МП-К КЕТОЙ

i

Рис. 3. Содержание эндогенных продуктов ПОЛ в сыворотке крови детей, больных сахарным диабетом.

Нами установлена зависимость показателей ненасыщенности липидов от степени компенсации, длительности СД и дозы вводимого инсулина (табл. 5).

Таблица 5.

Показатели ненасыщенности (ДС) липидов сыворотки крови у детей, больных сахарным диабетом (М±м).

Группа Здоровые Больные сахарным диабетом детей п=20 _

К Д без кетоза " Д

п=23 . с кетозом

Пока-

затель ненасыщенности 1гр. ДС 110-260 п=40 П гр. ДС 270-493 п=21 п=7

ДС, усл.ед. 260,0 164,3 197,1 358,7 145,1

±20,0 ±11,1 ±6,6 ±13,0 ±18,5

Р - <0,001 <0,05 <0,01 <0,001

Р - достоверно по отношению к группе здоровых детей.

Это позволило использовать показатель ДС в качестве контрольного теста эффективности инсулинотерапии.

Установлено, что у детей, больных ИЗСД, при значении показателя ДС ниже нормальных величин целесообразно увеличение лечебной дозы инсулина. При этом отмечается более быстрое улучшение клинического состояния больных, компенсация метаболизма и нормализация показателя ДС. При значении ДС выше нормы увеличение дозы инсулина нецелесообразно, малоэффективно, наступление клинико-метаболической компенсации происходило в более длительные сроки. Повышение показетеля ДС до 500,0 усл.ед. свидетельствует о неадекватной дозе инсулина у больных.

Таким образом, слежение за динамикой изменения показателя ненасыщенности липидов - ДС является объективным критерием адекватности проводимой терапии. Метод экспрессен, прост в исполнении и требует малого количества крови для исследования. .1

При распределении общей ненасыщенности липидов в сыворотке крови и мембранах эритроцитов по всем фракциям липидов у детей в фазе декомпенсации СД установлено обеднение ненасыщенными жирными кислотами фракции НЭЖК и увеличение ненасыщенности во фракции ТГ (рис.4).

Такой характер распределения общей ненасыщенности по фракциям сывороточных липидов и мембран эритроцитов может служить показателем степени декомпенсации сахарного диабета.

Нами выявлена зависимость показателя ненасыщенности фракций липидов в мембранах эритроцитов у детей, больных СД, от длительности заболевания (табл.6).

Таблица 6.

Ненасыщенность фракций липидов мембран эритроцитов у детой, больных сахарным диабетом, в зависимости от давности заболевания.

Ненасыщенность во фракциях липидов мембран Группа детей эритроцитов, %

ДС ДС ДС ДС ДС

ФЛ СХ НЭЖК ТГ ЭХ

Контроль 2,5 ±1,2 2,5 ±1,2 34,6 ±2,6 40,5 ±6,8 18,2 ±3,2

Длительность заболе-

вания, годы:

до 1-го года 6,7 ± 3,2 5,0 ±2,7 26,2 ±3,4 40,4 ±4,8 21,4 ± 9,1

Р - - <0,05 -

1-3 года 6,0 ± 2,8 4,4 ±1,8 29,9 ±3,4 43,2 ±8,8 16,0 ±2,3

Р - - - -

3 - 5 лет 0,7 ± 1,0 3,0 ±2,0 25,2 ± 1,8 58,6 ±5,6 10,2 ± 1,2

Р - - <0,05 <0,05 <0,05

Р - достоверно по отношению к группе контроля

С увеличением длительности заболевания отмечалось снижение ДС во фракциях НЭЖК (Р<0,05), ЭХ и ФЛ и увеличение ДС во фракции ТГ (Р<0,05). Это возможно, связано с тем, что мембрана de novo не способна к синтезу

,.._. I

— I

.....II

----- III

\......Ill

IV —'

КОНТРОЛЬ

КОМПЕНСАЦИЯ

■ ЭХ, II - ТГ, III - НЭЖК, IV -СХ, V - ФЛ

ДЕКОМПЕНСАЦИЯ

Рис. 4. Характер распределения общей ненасыщенное™ по фракциям липидов

липидов, но в начале заболевания она хорошо обеспечена компенсаторным механизмом для их обновления. Все эти изменения следует учитывать при организации лечебного питания больных диабетом, т.к. полиненасыщенность фракций ФЛ имеет отношение к стабильности мембран, а содержание эссенциальных жирных кислот в нейтральных липидах связано с механизмом свертывания крови. В связи с последним, представляется целесообразным включать в комплексное лечение больных СД препараты, нормализующие липидный обмен в тканях, а также растительные масла, богатые ПНЖК. Это в значительной степени способствует нормализации состава тканевых липидов, созданию оптимальных условий функционирования системы микроциркуляции.

Наши исследования показали, что у детей с различной степенью декомпенсации диабета и особенно декомпенсации с кетоацидозом отмечается значительная активация системы МЦГ, сопровождающаяся увеличением агрегации тромбоцитов и эритроцитов (Р <0,01; <0,01 соответственно), развитием хронометрической гиперкоагуляции крови (рис.5).

Выявлена прямая зависимость между степенью повышения агрегации эритроцитов и содержанием ХС ЛПНП сыворотки крови детей, больных ИЗСД, отражающая роль ГЛП в изменении агрегационных свойств эритроцитов, в возникновении внутрисосудистых нарушений микроциркуляции. У детей в фазе компенсации диабета нормализации в обмене МЦГ не происходит.

У детей, больных СД, осложненным диабетической ангиопатией, отмечались наиболее выраженные изменения коагулограммы (снижение хронометрических констант (г+к) тромбоэластограмм более, чем на 30%, и снижение структурных ее параметров).

С увеличением потребности в инсулине, обусловленной длительностью и тяжестью сахарного диабета, риск развития нарушений в системе МЦГ возрастает (табл.7).

С увеличением длительности заболевания и суточной дозы вводимого инсулина реакция тромбоцитарного звена МЦГ харанггеризовалась выраженной активацией тромбоцитов, о чем свидетельствовало повышение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (Р<0,01), и достоверным снижением их

1агрсгацим тромбоцитов 2йсзагРЕг. тромбоцитоь

3 й г г» с г а ц и я эритроцитов

4 ВРЕМЯ ЙЕЗаГРСГ. ТРОМ&ОЦ11'1 ОН

5 время образования сгустка () максимальная амяитуйа

Рис. 5. Показатели МЦГ у детей, больных сахарным диабетом.

Таблица 7.

Показатели микроциркуляторного гемостаза у детей,

больных сахарным диабетом, в зависимости от потребности в инсулине и длительности заболевания.

Группы детей Показатели МЦГ

Здоровые

Потребность в инсулине Длительность заболевания

до 0,5 ЕД/кг 1,0 ЕД/кг 1,0-1,5 ЕД/кг до 1 года 3-5 лет

а т

гр

ро е м гб

а о ЦЦ

и и

я т с й

а з гр ри е т г Р а о

т г рр

о а м м б м

0 а

1

э л а с т о

степень 0,11 0,09 0,9 0,20 0,11 0,19

(экст.) ±0,070 ±0,023 ±0,023 ±0,03 ±0,02 ±0,023

Р >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 <0,01

% дезаг- 73,0 44,0 51,60 53,10 . 48,08 52,83

регации ±5,80 ' ±9,08 ±7,93 ±6,93 ±7,74 ±7,12

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

степень 7,70 5,25 5,83 11,18 5,66 11,34

(мв) ±0,78 ±0,98 ±0,94 ±1,39 ±0,96 ±1,05

Р >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05

время 10,0 31,43 30,83 27,50 32,50 28,21

дезагре-

гации ±1,95 ±3,57 ±4,10 ±4,03 ±2,26 ±3,81

(сек.)

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

г + к б'50" 5135" 5'45" 4'20" со "ю 5'08"

(мин.) ±14" ±58" ±56" ±34" ±47" ±44"

Р >0.05 >0,05 <0.01 >0,05 <0,05

МА 50,0 34,14 40,00 42,10 36,50 42,57

(мм) ±1,20 ±2,41 ±3,16 ±2,77 ±2,62 ±2,50

р <0,001 <0,01 <0,05 <0,001 <0,05

Гематокрит 35,90 34,24 40,30 41,10 33,0 39,90

(%) ±1,69 ±1,16 ±1,19 ±0,71 ±1,02 ±0,52

Р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

соэ 10,0 7,17 12,07 20,8 8,08 ' 17,36

(мм/час) ±1,5 ±1,33 ±5,37 ±6,27 ±1,29 ±4,71

Р >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Р - достоверно по отношению к группе здоровых детей

дезагрегации (Р<0,05). При анализе параметров эритроцитарного гомеостаза отмечено увеличение времени дезагрегации эритроцитов в 3 раза (Р<0,001), что отражает образование прочных, ригидных эритроцитарных агрегатов в микрососудах. Закупорка микрососудов эритроцитарными агрегатами ведет к увеличению вязкости крови, ухудшению текучести.

Таким образом, характер изменений МЦГ у детей, больных СД, определяет тактику назначения гиполипидемических препаратов и средств, улучшающих реологию крови.

Показатели вязкости липидов и гидрофобности сыворотки крови, определяемые с помощью нитроксильных зондов-радикалов методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР), у больных с диабетической кетоацидотической комой 1-й и 11-й степени были достоверно повышены по сравнению со здоровыми детьми (табл.8). С увеличением длительности заболевания и потребности в инсулине показатели вязкости и гидрофобности возрастают (Р<0,001; <0,05 соответственно), что объясняется глубокими метаболическими нарушениями у детей, больных ИЗСД, развитием синдрома липидной пероксидации и накоплением вследствие этого в компонентах сыворотки насыщенных жирных кислот, ,не имеющих двойных связей и обладающих меньшей молекулярной подвижностью (Мс Соппе! Н., 1972).

Выявленные нами изменения показателей липидного и фосфолипидного обмена в сыворотке крови и мембранах лимфоцитов у детей, больных ИЗСД, явились основанием для поиска средств, нормализующих стабильность липидного обмена клеточных мембран и сыворотки крови. Нами ■ проанализирована эффективность препарата эссенциале в комплексе с традиционным лечением на показатели липидного спектра сыворотки крови и мембран лимфоцитов, Гиполипидемический эффект эссенциале был оценен нами у 36 детей и подростков, больных СД, с нарушением функционального состояния печени. Результаты исследований показали, что применяемый для лечения больных детей эссенциале обладает способностью предотвращать развитие ГХС, ГТГ, нормализует уровни атерогенных фракций ЯП, повышает уровень а-ЛП, обогащает мембраны лимфоцитов ПНЖК, предотвращая их сброс на свободнорадикальный путь окисления. При этом происходит

Таблица 8

Спектральные характеристики спинового зонда в сыворотке крови у детей, больных сахарным даибетом (М + т).

№ Группы детей показатель показатель Н Н+Р

1. Здоровые Больные сахарным диабетом: 2,50 ± 0,05 0,27 ± 0,03

2. ДКК 1 ст. Рм 2,69 ± 0,07 <0,05 0,28 ± 0,04 >0,05

3. Фаза компенсации у детей, поступивших в ДКК 1 ст. 2,92 ±0,13 Р,.з <0,01 • 0,30 ±0,2 >0,05

Р2-з >0,05 >0,05

4. ДКК П ст. Рм 3,69 ±0,23 <0,001 0,49 ± 0,04 <0,001

5.Фаза компенсации у детей, поступивших в ДКК Пет. 3,14 ±0,12 Р1-5 <0,001 0,31 ± 0,04 >0,05

Р4.5 <0,05 <0,01

Доза инсулина (Ед/кг):

6. до 1,0 7. более 1,0 Рб-7 2,76 ± 0,08 3,30 ±0,14 <0,001 0,28 ± 0,03 0,36 ± 0,02 <0,05

Длительность инсулинотерапии.годы: 8. до 1 года 2,84 ± 0,08 9. от 1 до 3 лет 3,04 ±0,05 10. более 3-х лет 4,49 ±0,12 Ра-э <0,05 Рмо <0,001 Р9-ю <0,01 0,29 ± 0,03 0,35 ± 0,02 0,44 ± 0,04 >0,05 <0,01 >0,05

Примечание: ДКК 1 ст. - диабетическая кетоацидотическая кома 1 степени;

ДКК П ст. - диабетическая кетоацидотическая кома 11 степени

стимуляция управляемых фосфолипидами процессов торможения патологического накопления холестерина в тканях, а также мобилизация его обратного транспорта из стенок сосудов за счет активации липолитической или холестеринэстерифицирующей ферментной системы (ЛПЛ, ЛХАТ).

Исследуя у детей, больных СД, в динамике лечения эссенциале липидный спектр фракций, обогащенных Т-лимфоцитами, мы установили, что содержание НЭЖК в мембранах Т-лимфоцитов до и после лечения эссенциале существенных различий не выявило. Следовательно, Т-клетки не являются основной мишенью для эссенциале. Можно ожидать, что липотропные препараты, используемые в комплексном лечении, в первую очередь компенсируют функциональную недостаточность клеток моноцитарно-макрофагального ряда, а также, возможно, В-лимфоцитов, обогащая мембраны этих клеток ПНЖК. |

Учитывая благоприятное влияние тактивина на многие функции иммунной системы при СД, мы изучили влияние тактивина в сочетании с базисной терапией и в сочетании с липотропными препаратами на метаболизм липидов у детей с впервые выявленным СД (рис.6).

Сочетанная терапия тактивином, и липотропными препаратами способствовала снижению содержания атерогенных фракций липидов в сыворотке крови. Дисфосфолипидемия, выявляемая в фазе декомпенсации сахарного диабета, нивилируется, т.е. происходит перераспределение фосфолипидных фракций сыворотки крови таким образом, что их процентное содержание у больных после лечения приближается к нормальным показателям.

В лилидном спектре мембран лимфоцитов отмечалось снижение уровня СХ, коэффициента ХС/ ФЛ, повышение концентрации НЭЖК и ЭХ. Изменения фосфолипидного состава мембран лимфоцитов характеризовались уменьшением относительного содержания ЛФТХ, СФМ + ФТИ, ФТХ, повышением ФТЭА.

Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии тактивина не только на показатели липидного обмена сыворотки крови и мембран лимфоцитов, но и на снижение потребности в инсулине,

Рис.6. Изменение показателей липидного и фосфолипидного спектров сыворотки крови (а) и мембран лимфоцитов (Ь) детей, больных сахарным диабетом, при лечении тактивином в сочетании с липотропными препаратами.

1-ФЛ, 11-СХ, Ш-НЭЖК, М-ТГ, V-ЭXI М-ЛФТХ, УН-СФМ+ФТИ, УШ-ФТХ, 1Х-ФТЭА.

обусловленное, по-видимому, значительным улучшением функции инсулиновых рецепторов лимфоцитов.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения липидного обмена при сахарном диабете в детском возрасте в 72,5% характеризуются однонаправленностью проявлений в виде гиперлипидемии за счет гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии. Степень их выраженности зависит от фазы,, длительности, тяжести заболевания, наличия и прогрессирования осложнений даже при оптимальном лечебном контроле.

2. Дислипидемии, выявляемые у больных сахарным диабетом в фазе компенсации, характеризуются качественными и количественными изменениями в соотношениях фракций липидов и фосфолипидов в сыворотке крови в виде увеличения концентрации холестерина, общих липидов, пре [?-ЯП, Р-ЛП, снижения а-ЛП и относительного содержания сфингомиелина с фосфатидилинозитом, тенденции к увеличению концентрации триглицеридов; в мембранах эритроцитов - снижения относительного содержания фосфолипидов, сфингомиелина и фосфатидилинозита, увеличения содержания холестерина.

С развитием и нарастанием степени декомпенсации болезни названные выше метаболические изменения качественно сохраняются; при тяжелом и длительном течении сахарного диабета с повторными госпитализациями -изменяются количественно.

3. Особенностью гиперлипопротеидемии при электрофоретическом типировании у детей, больных сахарным диабетом, матерей, больных сахарным диабетом, и их новорожденных является гипер-р -липопротеидемия и повышение уровня ремнантов, которые обнаруживаются в 70% случаев гиперлипопротеидемии. Выделено три типа липопротеидограмм с коэффициентами а / р -ЛП соответственно: 0,75 ± 0,05; 1,18+0,053; 1,58±0,058, при норме-1,5 ± 0,02. Уменьшение а-ЛП в сочетании со снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности обусловливает повышение индекса атерогенности.

4. Частота выявления повышенного содержания пре (3-ЛП, р -ЯП в крови у новорожденных не зависит от давности и тяжести диабета у матерей, что отражает наследственный характер данного явления, ибо у детей контрольной группы оно не обнаруживалось. Наследственный генез дислипидемий подтверждается также и качественно однотипными 'изменениями показателей липидного спектра в крови у сибсов лробандов, больных сахарным диабетом. Эти факты позволяют относить их не только в группу риска по сахарному диабету, но и по развитию сосудистых заболеваний.

5. Повышение содержания в крови гликозаминогликанов, характерное для больных сахарным диабетом, наблюдается также и у практически здоровых детей с диабетически отягощенной наследственностью и с нарушенной толерантностью к глюкозе. Увеличение уровня гликозаминогликанов сочетается у них с атерогенной направленностью липидного метаболизма в виде гипер-пре Р- и гипер- р -липопротеидемией на фоне гипо-а -липопротеидемии и коррелирует с наличием сосудистой патологии в родословной. *

6. Выраженность дислипидемических сдвигов в мембранах лимфоцитов (снижение содержания неэстерифицированных жирных кислот, увеличение индекса ХС/ФЛ, относительного содержания фосфатидилхолина и уменьшение содержания фосфатидилэтаноламина) у наблюдаемых больных диабетом прямо коррелирует с инертностью Рс-рецепторов лимфоцитов в ответ на воздействие простагландинов и изопротеренопа, отражающая "иммунодефицитную" направленность лимфоцитарного звена.

7. У детей, больных сахарным диабетом, наблюдается активация процессов перекисного окисления липидов, определяемая по содержанию гидроперекисей и конечных продуктов перекисного окисления липидов. Показатели гидроперекисей и конечных продуктов перекисного окисления и ненасыщенности липидов зависят от степени компенсации сахарного диабета и дозы вводимого инсулина.

I

8. Сахарный диабет в детском возрасте сопровождается нарушением реологических и коагуляционных свойств крови, выраженность которых зависит от тяжести и длительности заболевания и потребности в инсулине, что можно

объяснить активацией преимущественно клеточных факторов (увеличение времени дезагрегации эритроцитов и снижение процента дезагрегации тромбоцитов).

9. По данным парамагнитного резонанса степень изменений параметров вязкости и плотности крови определяется глубиной декомпенсации сахарного диабета и потребностью в инсулине.

10. Снижение гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, нормализация уровней пре р-ЛП, [3-ЛП в сыворотке крови и обогащение мембран лимфоцитов неэстерифицированными жирными кислотами отмечается при включении в традиционное лечение детей, больных сахарным диабетом, эссенциале.

Более быстрой нормализации показателей липидного обмена и снижению потребности в экзогенно вводимом инсулине при впервые выявленном сахарном диабете способствует применение тактивина.

11. Сдвиги показателей липидного обмена у детей при сахарном диабете определяют терапевтическую тактику, течение и прогноз, а в группах риска по сахарному диабету являются объективным прогностическим критерием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На основании полученных нами результатов в сотрудничестве с линицистами сделаны следующие практические рекомендации:

1. Полученные значения показателей липидного обмена у здоровых (етей рекомендовано использовать в диагностических целях.

2. Выявленные изменения обмена липидов у детей группы риска и ольных сахарным диабетом позволяют рекомендовать определение ипидного и фосфолипидного спектра крови, индекса атерогенности, оказателей перекисного окисления липидов и ненасыщенности липидов для ценки тяжести и течения патологического процесса и оценки эффективности эоводимых мероприятий.

3. Предложенный нами метод анализа показателя ненасыщенност липидов крови (анализ двойных связей методом озонирования) являете информативным и может быть использован для комплексной оценки тяжест: метаболических изменений у детей и подростков, больных сахарным диабетом

4. Выявленный характер нарушений процессов метаболизма липидо! предопределяет включение в комплекс лечебных мероприятий препарате! эссенциальных фосфолипидов (по 1 капсуле 2 раза в день в течение 21 дня) i в начальном периоде сахарного диабета тактивина (курсом 1,75-2 мкг/к подкожно 1 раз в вечернее время: 5 инъекций в течение 9 дней по схеме 1,2,3,6,9-й день, начиная со второй недели назначения инсулинотерапии) Использование тактивина в комплексе лечебных средств следует начинать I ранние сроки заболевания при выявлении изменений липидного фосфолипидного состава мембран лимфоцитов.

5. Для выделения групп риска по сосудистой патологии необходимс комплексное исследование показателей липидного обмена и показателей обмена соединительной ткани, включая липидный спектр- сыворотки крови ^ мембран эритроцитов, гликозаминогликаны.

Метод спиновых зондов повышает точность диагностики диабетически; осложнений уже на ранних стадиях диабета.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Значение липопротеидограмм в оценке метаболических нарушений 1 детей с дислипидемиями Юбменно-эндокринные функции матери и ребенка. Москва, 1977.-С.155-158 (соавт. В.М. Пахомова).

2. Содержание иммуноглобулина Е у детей, больных сахарным диабетои и ожирением //Bonp.oxp.MaT.-1983.-N10.-C. 39-41 (соавт.Ю.А.Князев В.А.Беспалова, Л.Ф.Марченко, Л.В. Сапелкина).

3. Сравнительная характеристика методов количественной оценкк липидограмм //Биохимическая идентификация патологических процессов е клинике и эксперименте.-Москва,1983.-С.75-76 (соавт. Г.В. Тананова, В.М Пахомова, А.К.Гей/.

4. Гликозаминогликаны и липопротеиды крови у детей, родившихся 5 матерей, больных сахарным диабетом //Вопр. охр. MaT.-1984.-N 8.-С.15-1/ (соавт. Т.Е. Игнатюк, Р.И. Ермоленко, Е.И. Семенова).

5. Диагностическое значение показателей активности фосфолипаз V липидограмм у беременных, плодов, новорожденных и у детей при сахарног*

диабете //Сб. Тез. докл. I Всероссийского съезда эндокринологов.-Уфа, 1984,-С.110 (соавт. Л.Ф. Марченко, В.В. Северцева, E.H. Любитов).

6. Показатели фосфолилидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов при сахарном диабете у детей //Ледиатрия.-1985.-Ы 2.-С. 10-12 (соавт. Л.Ф. Марченко, Л.В. Сапелкина, В.В. Северцева).

7. Дислипидемии у детей //Педиатрия.-1985.-N 6.- С. 60-67 (соавт, Ю.А.Князев).

8. Диагностическое значение определения холестерина лилопротеидов высокой, плотности //Гормональный статус беременной, плода и новорожденного в норме и при патологии,- Москва, 1985,- С.125-128 (соавт. Л.В. Сапелкина, М.А. Корнюшин, А.П. Андрейченко).

9. Диагностика и лечение дислипидемий у детей //Методические рекомендации под ред. проф. Ю.А.Князева.-Москва, 1985.

10. Показатели спектра липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов при сахарном диабете у детей //Проблемы эндокринологии.-1986,-N 5,- С. 32-36 (соавт. Л.Ф. Марченко, Л.В. Сапелкина, А.П. Андрейченко и др.).

11. Роль простагландинов а кооперативных взаимодействиях иммунокомпетентных клеток на уровне экспрессии Fc-рецепторов //Тез. докл. Всесоюзного симпозиума.-Таллинн, 1986.-С.25-26 (соавт. А.Н.Чередеев, В.А.Извекова).

12. Жировой обмен и его нарушения //Методические рекомендации.-Оренбург, 1986 (соавт. Ю.А. Князев, С.Е. Лебедькова, O.K. Белова и др.).

13. Холестерин сыворотки крови и лилопротеидов у детей, больных-сахарным диабетом //Педиатрия.-1987.-N 7.-С. 14-17 (соавт. Л.Ф.Марченко, Л.В.Сапелкина, А.П.Андрейченко).

14. Характеристика липидов крови у детей о наследственной предрасположенностью к сахарному диабету //Педиатрия.-1987.-N З.-С. 101102 (соавт. Т.Е. Игнатюк, Л.Ф. Марченко, Р.И. Ермоленко).

15. Течение сахарного диабета у сибсов //Вопр. охр. материнства.-1987,-N 4.-С. 12-17 (соавт. М.И.Мартынова, Л.Ф. Марченко, Л.В. Сапелкина и др.).

16. Диагностическое значение определения холестерина лилопротеидов высокой плотности в клинике //Педиатрия.-1987.-N 4.-С. 102-104 (соавт. Л.Ф. Марченко).

17. Диетотерапия дислипидемий //Вопр. питания.-1987.-Ы 2.-С. 20-23 (соавт. Ю.А. Князев, К.С. Ладодо).

18. Взаимосвязь экспрессии лимфоцитарных Fc-рецепторов, модифицированных простагландинами и изопротеренолом с показателями липидного обмена //Тез. докл. Всесоюзного симпозиума по биохимии липидов.-Алма-Ата, 1987.-С. 123 (соавт. Л.Ф. Марченко, В.А. Извекова, А.Н. Чередеев).

19. Оксипролин и соматотропный гормон у детей от матерей, больных сахарным диабетом //Педиатрия.-1987.-N 7.-С. 11-13 (соавт. Л.Ф. Марченко, В.М. Скрипкина, H.H. Пожарская).

20. Метаболические факторы риска развития сосудистой патологии у детей с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету //Тез. докл. VIII съезда детских врачей Укр. ССР.-Тернополь, 1987.-С. 136-137 (соавт. Л.Ф. Марченко, В.В. Северцева, Л.В. Сапелкина и др.).

21. Основные принципы диетического лечения детей с дислипидемиями //Тез. докл. YII Всероссийского съезда детских врачей.-Иваново, 1987.-С. 300301 (соавт. Ю.А. Князев, С.Е. Лебедькова, Л.С. Трофименко).

22. Диагностика и лечение нарушений жирового обмена у детей. Профилактика атеросклероза //Тематическая выставка ВДНХ "Наука-практике здравоохранения''.-l987,-3 с. (соаат. Ю.А. Князев, С.Е. Лебедькова, Е.Б. Кравец и ДР.).

23. Новые; методы лечения и профилактики осложнений сахарного диабета у детей и подростков //Тематическая выставка ВДНХ "Наука-практике здравоохранения''.-l 987.-6 с. (соавт. Ю.А. Князев, М.И. Мартынова, Л.Ф.Марченко и др.).

24. Инертность лимфоцитарных Fc-рецепторов при действии простагландинов и изопротеренола и изменения липидного обмена лимфоцитов детей, больных сахарным диабетом //Патологич. физиология и экспериментальная терапия.-1988.-М 2.-С. 64-67 (соавт. В.А.Извекова, Л.Ф. Марченко, А.Н. Чередеев и др.).

25. Взаимосвязь экспрессии лимфоцитарных Fc-рецепторов, модифицированных простагландинами и изопротеренолом, с уровнем метаболизма липидов//Физиология человека.-1988.-N З.-С. 466-471 (соавт. В.А. Извекова, Л.Ф. Марченко, А.Н. Чередеев).

26. Диагностическое значение показателей липидного, фосфолипидного спектра сыворотки крови и мембран эритроцитов, холестерина липопротеидов высокой плотности у больных сахарным диабетом //Метаболические факторы риска при эндокринопатиях у детей,- Москва, 1988.-С. 28-29 (соавт. Л.Ф. Марченко, Л.В.Сапелкина, В.В.Северцева).

27. Подходы к компенсации иммунологической недостаточности у детей, больных сахарным диабетом 1 типа, с учетом изменения липидного спектра мембран иммунокомпетентных клеток //Актуальные проблемы педиатрии в Сибири и на Дальнем Востоке.-Хабаровск, 1988.-С.104-106 (соавт. В.А. Извекова, А.Н. Чередеев, Л.Ф. Марченко).

28. Использование эссенциале для коррекции иммунологической недостаточности у детей, больных сахарным диабетом //Тез. докл. Ill Всесоюзного съезда эндокринологов.-Ташкент, 1989.-С. 358 (соавт. Л.Ф. Марченко, В.А. Извекова, Л.В. Сапелкина).

29. Сравнительная оценка показателей обмена липидов у детей с наследственной предрасположенностью к диабету и при манифестном диабете //Проблемы эндокринологии.-1989.-N 4.-С. 7-12 (соавт. Л.Ф. Марченко, Л.В. Сапелкина, В.М. Скрипкина и др.).

30. Дислипидемии и иммунодефицит при сахарном диабете у детей //Эндокринная патология и гормональная терапия у детей.-Рязань, 1990.-С. 5960 (соавт. Л.Ф. Марченко, В.А. Извекова, Л.В. Сапелкина).

31. Роль липидов в функционировании рецепторных систем клетки //Тез. докл. международного симпозиума "Биохимия рецепторных систем".-Таллинн, 1990.-С. 68-69 (соавт. Л.Ф. Марченко, В.А. Извекова, А.Н. Чередеев).

32. Фосфолипидный состав сыворотки крови и лимфоцитов при инсулинзависимом сахарном диабете //Тез. докл. IY конгресса эндокринологов.-София, 1990.-С. 25 (соавт. Л.Ф. Марченко, В.А. Извековва, Л.В. Стоилов).

33. Сравнительные аспекты показателей метаболизма липидов в мембранах лимфоцитов и эритроцитов у детей, больных сахарным диабетом //Педиатрия.-1991.-N 2.-С. 30-33 (соавт. Л.Ф. Марченко, В.А. Извекова, Л.В.Сапелкина).

34. Исследование ненасыщенности лмпидов плазмы крови при сахарном диабете у детей //Педиатрия.-1991.-N 2.-С. 22-26 (соавт. М.И.'Мартынова, Л.Ф. Марченко, Т.И.Позняк).

35. Показатели перекисного окисления и ненасыщенности липидов сыворотки крови при сахарном диабете у детей //Проблемы эндокринологии.-1991.-N 4.-С. 13-15 (соавт. Л.Ф. Марченко, М.И. Мартынова, Т.И. Позняк и др.).

36. Микроциркуляторный гемостаз и липидный обмен при диабетическом кетоацидозе //Тез. докл. !l съезда эндокринологов.-Челябинск, 1991.-С. 177-178 (соавт. Л.Ф. Марченко, М.С. Савенкова, Л.В. Сапелкина).

37.' Значение изучения липидного спектра мембран имму-нокомпетентных клеток при сахарном диабете и ожирении //Иммунопатология эндокринной системы у детей и подростков.-1991.-С. 63-65 (соавт. Л.Ф. Марченко, В.А. Извекова).

38. Микроциркуляторный гемостаз у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом//Проблемы эндокринологии.-1993.-N 4.-С. 7-10 (соавт. Л.Ф. Марченко, М.С. Савенкова, Л.В. Сапелкина).

39. Частота встречаемости типов ГЛП у детей, больных сахарным диабетом //Эссенциальные фосфолипиды в лечении сахарного диабета и дислипидемий.-Москва, 1993.-С. 8-9 (соавт. Л.Ф. Марченко).

40. Способ коррекции дозировки инсулина при лечении сахарного диабета //Авторское свидетельство N 2009511.-1994 (соавт. М.И. Мартынова, Л.Ф. Марченко, Т.И. Позняк и др.).

41. Использование ЭПР в оценке вязкости липидов крови при сахарном диабете у детей //Вопр. мед. химии.-1994,- N 4.-С. ЗВ-40 (соавт. Л.Ф. Марченко, К.Н. Тимофеев, A.A. Батурин).

42. Распределение суммарного количества двойных связей жирных кислот в липидных компонентах крови при сахарном диабете у детей II Проблемы эндокринологии.-1994.-М З.-С. 6-8 (соавт, Л.Ф. Марченко, Л.В. Сапелкина, Т.И. Позняк).

43. Ненасыщенность фракций липидов мембран эритроцитов у детей, больных сахарным диабетом //Материалы конф. факультета усовершенствования врачей.-Москва, 1994.-С. 96-97 (соавт. Л.Ф. Марченко, Т.Н. Позняк, Е.В. Киселева).

44. Возможность применения тактивина в терапии сахарного диабета у детей //Проблемы эндокринологии,- Принято в печать (соавт. М.И. Мартынова. Л.Ф. Марченко, В.Я. Арион).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛ11 - гиперлипидемия;

ДЛП - дислипидемия;

ГХС - гиперхолестеринемия;

ГТГ - гипертрлглицеридомил;

ОЛ - общие липиды;

ФЛ - (¡юсфолипиды;

СХ - свободный холестерин;

НЭЖК - неэстерифицировашшо жирные кислоты;

ТГ - триглицернды;

ЭХ - эфиры холестерина;

ЛФТХ - лизофосфатидилхолии;

СФМ - сфингомиелин;

ФТМ ■- фоефатидилинозит;

ФТХ - фосфатнднлхолин;

ФТЭА - фосфатидилЬтамоламии;

КЛ - кардиолипин;

ЛП - лшшпротенды; »

ЛШ1Г1 - липопротонды низкой плотности;

ЛПОНП -• лнпоиротоиды очонь низкой плотности;

ЛПВП - лппопротеидм иысокой плотности;

ИА - индекс атерогенносги;

ПГ - простагландины;

ГАГ - гликозаминогликаны;

Ксй - рецепторы к Рс-фрагыснтаы ХеЭ;

ПНЖК - полиненасыщонныо жирные кислоты;

ННЖК - ненасыщенные жирные кислоты;

ГП и КП ПОЛ - гидроперекиси и конечные продукты

перекисного окисления липидов; ДС - двойные связи; МЦГ - мнкроциркуляторный гемостаз; ЛХАТ - леиитннхолестерннацилтрапсфераэа; ЛПЛ - лппопротеинлипаза; апо-А-1-ЛП - аполипопротеиды-А-1; ЭПР - электронный парамагнитный резонанс.