Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Контроль качества регистрации заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах

ВАК РФ 03.00.01, Радиобиология

Автореферат диссертации по теме "Контроль качества регистрации заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах"

На правах рукописи

БОЛОХОНЕНКОВА Маргарита Александровна

Контроль качества регистрации заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах

03.00.01 - радиобиология

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2008

' 1 СЕН 2S0S

003446580

Работа выполнена в лаборатории популяционной радиационной эпидемиологии ГУ-Медицинский радиологический научный центр Российской академии

медицинских наук

Научные руководители:

кандидат медицинских наук Бирюков Александр Петрович доктор технических наук, профессор, член-корреспондент РАМН Иванов Виктор Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Курпешев Оразахмет Керимбаевич доктор медицинских наук, профессор Мешков Николай Алексеевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится « 23 » сентября 2008 г в 11со часов на заседании совета Д 001 011 01 при Государственном учреждении -Медицинский радиологический научный центр РАМН по адресу 249036, Калужская обл , г Обнинск, ул Королева, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ-Медицинский радиологический научный центр РАМН

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Г Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние годы одной из важных проблем национального здравоохранения является изучение состояния здоровья населения, подвергшегося облучению в результате радиационных катастроф аварийные выбросы и сброс радиоактивных отходов производства в районе действия предприятия "Маяк" и Семипалатинского полигона, последствия аварии на ЧАЭС и другие различные случаи профессионального, медицинского и иных видов облучения (Цыб А Ф и др , 2002, Ильин Л А и др , 2002, Иванов В К и др, 2003) Поэтому важно организовать на протяжении длительного срока тщательное наблюдение за облученными контингентами для оценки отдаленных последствий Для деятельности органов здравоохранения стала необходимой задача выявления возможного влияния радиационного фактора, и, прежде всего, малых доз ионизирующего излучения на популяционном уровне, включая изучение дозовых эффектов лучевой диагностики и лучевой терапии Все больший теоретический и практический интерес представляет разработка прогноза состояния здоровья населения, подвергшегося радиационному воздействию в малых дозах В решении этой проблемы важное место занимают эпидемиологические и демографические исследования наиболее облученной и одной из наиболее многочисленных категорий населения, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС, - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

В то же время существует теоретическая возможность искажения результатов радиационно-эпидемиологических исследований за счет нарушений регистрации случаев заболевания в первичной медицинской документации Наиболее уязвимым звеном при этом представляется несоответствие качества данных в различных дозовых группах за счет возможной повышенной мотивации ликвидаторов с большими дозами облучения при прохождении диспансеризации

Таким образом, изучение влияния дозового фактора на качество регистрации состояния здоровья ликвидаторов, включая комплексный анализ первичной медицинской документации из различных источников (первичные документы регистра, амбулаторные карты и данные санаторно-курортных документальных источников) является в настоящее время одной из актуальных проблем, решение которой позволит не только повысить эффективность специализированной медицинской помощи ликвидаторам, но и получить новые данные о состоянии здоровья населения, подвергшегося облучению в малых дозах

Цель исследования. Целью настоящей работы являлось изучение влияния дозового фактора на качество регистрации состояния здоровья ликвидаторов

Основой проводимого анализа служили данные Национального радиационно-эпидемиологического регистра (НРЭР) и результаты выборочного анализа санаторно-курортных карт ликвидаторов, находившихся на санаторно-курортном лечении в г Сочи

Задачи исследования. Для достижения цели диссертационной работы было необходимо решить следующие задачи

1. Сбор, верификация и дескриптивный анализ (с учетом дозовых нагрузок и других факторов риска) данных по заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, зарегистрированных в НРЭР, 2 Комплексный анализ качества регистрации состояния здоровья участников

ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах, 3. Планирование, организация и проведение на базе санаторно-курортных учреждений г Сочи независимой ретроспективной выборки первичных медицинских документов о заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, 4 Изучение объемов и структуры методов лучевой диагностики, использованных при обследовании участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в альтернативных дозовых группах

Научная новизна.

Впервые проведен комплексный анализ качества регистрации состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах Впервые проведен контроль качества регистрации состояния здоровья ликвидаторов с учетом не только данных НРЭР, но и альтернативных документальных источников Это позволяет глубже представить последствия влияния комплекса неблагоприятных воздействий аварии на ЧАЭС на популяционном уровне, а также объективно оценить возможный риск возникновения системных ошибок при определении отдаленных последствий для здоровья облученных популяций и их значимость для организации специализированной медицинской помощи

Практическая значимость.

Полученные данные являются основой для поддержки организации и проведения долговременных эпидемиологических исследований воздействия малых доз ионизирующего излучения на здоровье населения Российской Федерации Результаты исследования позволяют разработать рекомендации для практического здравоохранения по проведению эффективных мероприятий, направленных на определение путей профилактики и лечения возможных

изменений в состоянии здоровья, совершенствовать методы массового обследования населения, подвергшегося радиационному воздействию вследствие радиационных аварий или медицинских радиологических процедур

Реализация и внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в работу медицинской службы Национального радиационно-эпидемиологического регистра

Теоретические положения и практические рекомендации диссертационной работы были использованы в процессе обучения студентов и курсантов факультета повышения квалификации Обнинского государственного технического университета атомной энергетики (г Обнинск), врачей-ординаторов Государственного учреждения - Медицинский радиологический научный центр РАМН (г Обнинск) и последипломной подготовки врачей в Российской медицинской академии последипломного образования (г Москва)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

• База данных НРЭР по ликвидаторам является качественным и высокоорганизованным материалом для проведения радиационно-эпидемиологического анализа

• Возрастные и территориальные особенности когорты ликвидаторов не являются источником систематических ошибок при расчете дозовых зависимостей и рисковых коэффициентов при изучении последствий радиационных аварий

• Эффективность диспансеризации и напряженность мониторинга в альтернативных дозовых группах ликвидаторов одинаковы ликвидаторы, получившие различные дозы облучения, одинаково охвачены медицинским наблюдением в количественном и качественном аспектах

• Организация диспансерного наблюдения ликвидаторов не ориентирована на дозовые ограничения в доступности медицинской помощи, так как законодательные акты, регламентирующие медицинскую помощь ликвидаторам, не предусматривают дополнительные медицинские мероприятия для лиц с более высокими дозами облучения

• По данным дескриптивного анализа заболеваемости ликвидаторов различных дозовых групп не было установлено зависимости уровня диспансеризации, распределения по группам здоровья, выявляемое™ заболеваний основных классов, а также структуры и уровня заболеваемости от принадлежности обследованных к одной из избранных дозовых групп

• Существующая система специального медицинского наблюдения лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС, не искажает результаты радиационно-

эпидемиологического анализа в отдельных дозовых группах ликвидаторов

Апробация диссертации.

Основные результаты диссертационной работы были представлены на IX Международной конференции «Безопасность АЭС и подготовка кадров» (Обнинск, 2005), научно-практических конференциях «Медико-психологические, радиоэкологические и социально-экономические аспекты ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в Калужской области» (Калуга, 2006), «20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС Медицинские последствия» (Москва, 2006)

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции клинического радиологического и радиационно-эпидемиологического секторов ГУ-МРНЦ РАМН 29 марта 2007 г (протокол № 2)

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 6 публикациях 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК МОиН РФ, 3 публикации в материалах научных конференций и сборниках, 2 тезисов докладов

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, методическую часть, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 108 источника, из которых 58 принадлежит отечественным авторам и 50 - иностранным Работа иллюстрирована 15 рисунками и 20 таблицами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили индивидуальные медико-дозиметрические данные НРЭР о ликвидаторах, подвергшихся радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Отдельную клиническую группу составили ликвидаторы, находившиеся на санаторно-курортном лечении в г. Сочи и лично обследованные соискателем

Общие тенденции динамики состояния здоровья ликвидаторов и основные особенности проведения диспансеризации наблюдаемого контингента были изучены на всей первой группе учета (ликвидаторы) Общее количество

ликвидаторов, включенных в первую фазу исследования, составило 187451 человек Сведения об этой клинической группе были использованы при анализе состояния здоровья ликвидаторов в целом и для установления общих тенденций организационно-методологической подготовки этого материала для последующего радиационно-эпидемиологического анализа

Так как целью настоящего исследования являлся сравнительный анализ влияния дозового фактора на качество регистрации состояния здоровья ликвидаторов, для анализа качества регистрации состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах можно было использовать только ликвидаторов с официально зарегистрированной дозовой нагрузкой Поэтому для дальнейшей работы было отобрано 130700 ликвидаторов, или 69,7% от общего числа зарегистрированных, которые имели на момент исследования официально зарегистрированную дозу внешнего облучения

Из числа ликвидаторов с установленной дозой внешнего облучения была сформирована когорта ретроспективного наблюдения, состоящая из двух максимально контрастных по дозовому фактору групп, чтобы сравнить основные особенности диспансеризации среди облученных в наиболее высоких и наименее низких дозах внешнего облучения Для того, чтобы более объективно отразить особенности влияния дозового фактора на качество регистрации состояния здоровья ликвидаторов в различных дозовых группах, было решено использовать для сравнительного анализа следующие дозовые группы группа 1, в состав которой вошли ликвидаторы, получившие максимально низкие дозы внешнего облучения от 0 до 99 мГр и группа 2 - ликвидаторы с дозами внешнего облучения свыше 200 мГр Для получения групп с такими характеристиками нами были проанализированы дозовые критерии различных территориальных популяций ликвидаторов с целью формирования исследовательской популяции, в которой были бы сбалансированно представлены эти группы ликвидаторов

Как показывает опыт функционирования регистра и других широкомасштабных информационных систем, в процессе накопления и верификации данных наблюдается задержка окончательного формирования данных по когорте наблюдения, которая может составить достаточно длительное время По этой причине конечный период наблюдения за когортой ликвидаторов был ограничен 2000 годом Начальный момент времени для оценки особенности влияния дозового фактора на качество регистрации состояния здоровья ликвидаторов в различных дозовых группах, - 1995 год - был выбран из соображений периода стабилизации процессов формирования базы данных регистра, ее наполнения и верификации данных в регистре, а также, в определенной мере, учета минимального латентного периода реализации радиационных рисков

В ходе предварительного анализа было установлено, что при ограничении исследуемой когорты Северным, Северо-Западным, Центральным, Волго-Вятским, Центрально-Черноземным, Восточно-Сибирским и Дальневосточным регионами соотношение дозовых групп 0-99 и 200+ мГр будет достаточно адекватным целям и задачам исследования Поэтому в основу исследования, кроме общих характеристик учета и состояния здоровья популяции ликвидаторов в целом, легли также результаты 6 - летнего (1995-2000 гг) наблюдения за состоянием здоровья когорты участников ликвидации аварии на ЧАЭС, зарегистрированных в семи региональных центрах Российского государственного медико-дозиметрического регистра (НРЭР) Северном, Северо-Западном, Центральном, Волго-Вятском, Центрально-Черноземном, Восточно-Сибирском и Дальневосточном Полная численность рассматриваемой когорты (на 31 12 2000 г) составила 25218 человек Это ликвидаторы, работавшие в зоне облучения в 1986-1987 годах, которые прошли диспансеризацию в рассматриваемый период и имеющие информацию о дате рождения, дате прибытия в зону работ и дату выбытия из зоны работ, документально подтвержденную дозу и дату регистрации в НРЭР

Итоговое количество ликвидаторов с дозой внешнего облучения менее 99 мГр в выбранных регионах составило 13574 человек, или 32,7% от общего числа ликвидаторов с зарегистрированной дозой Число ликвидаторов с дозой внешнего облучения 200 мГр и выше в данной популяции составило 11644 человек, или 28,0% от общего числа ликвидаторов с зарегистрированной дозой Избранная конфигурация исследовательской когорты позволила обеспечить достаточно высокое соответствие численности обеих дозовых групп на протяжении всею периода наблюдения

При статистической обработке полученных данных использовали общепринятые параметрические и непараметрические критерии, реализованные в компьютерных программах Statgraph, MS Excel и Origin

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнялось в два этапа На первом этапе были проанализированы наиболее общие закономерности состояния здоровья ликвидаторов, как отдельной группы наблюдения При этом объектом анализа была вся когорта ликвидаторов, зафиксированная на объеме 187 451 человек Необходимость данного этапа, включавшего оценку регистрации территориального распределения ликвидаторов и прохождения ими специализированных медицинских осмотров с констатацией наиболее общих результатов этих обследований, была вызвана сложностью проблемы, неоднозначностью отдельных тенденций развития ситуации в этой сфере, а также

структурной и временной дискретностью материала Для перехода ко второму этапу исследования, - анализу учета и диспансеризации в ограниченных дозовых группах,- представление и анализ именно общих, системных характеристик ликвидаторов, как отдельной популяции, является наиболее эффективным С этой целью нами были проанализированы такие характеристики когорты ликвидаторов, как их регистрация и прохождение диспансеризации

Второй этап исследования заключался в формировании когорты ретроспективного наблюдения, состоящей из двух максимально контрастных по дозовому фактору групп и изучении на данном материале основных итогов специальных медицинских осмотров лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС В основную когорту второго этапа вошло 23 196 человек Помимо этого, для объективизации дополнительных социальных факторов риска, характерных для данной популяции, были получены и проанализированы альтернативные документальные источники данных о заболеваемости 306 ликвидаторов, проживающих в Краснодарском крае и находившихся на санаторно-курортном лечении в санаториях «Правда» и «Беларусь» (г Сочи) за 1995-2000 годы

Общая информация о когорте ликвидаторов Регистрация и прохождение диспансеризации

На основе проведенного дескриптивного анализа 187451 ликвидаторов были определены основные тенденции в состоянии здоровья данного контингента наблюдения как единой популяционной группы При этом было установлено, что практически в каждой из рассмотренных популяционных категорий индикаторов (группы здоровья, заболеваемость, инвалидность, смертность, солидные раки) были отмечены тенденции, свидетельствующие об ухудшении состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС

Верификация дозиметрических данных для ликвидаторов Средняя доза для ликвидаторов по данным НРЭР очень близка к средней дозе внешнего облучения, оцененной по официальным дозовым документам Различия в дозах облучения составляют в Северо-Западном регионе — 6%, в Центрально-Черноземном регионе - 8%, для всех ликвидаторов, представивших официальные справки, различие в дозах внешнего облучения по данным НРЭР и по официальным справкам составляет 2% Поэтому можно утверждать, что дозы, занесенные в Регистр, являются достоверными, а, следовательно, дозовые группы, сформированные в настоящем исследовании на основании дозового критерия, полностью соответствуют цели и задачам работы

Основные характеристики ретроспективной когорты ликвидаторов для проведения анализа дозовой зависимости напряженности скрининга

В данном разделе работы отражены результаты дескриптивного анализа основных характеристик ретроспективной выборки, сформированной на основании дозового критерия При этом было установлено, что территориальные и возрастные особенности когорты не связаны с дозовой нагрузкой, полученной ликвидаторами когорты в ходе послеаварийных работ Число ликвидаторов с установленной дозой внешнего облучения в процентном отношении к общему числу ликвидаторов, зарегистрированных в регионах, колеблется от 56,8% до 84,8% Максимальный процент лиц с установленной дозой зарегистрирован в Северном (84,8%) и Восточно-Сибирском (83,3%) регионах Минимальный процент зарегистрирован в Дальневосточном регионе - 56,8% Динамика численности и возрастного состава ретроспективной когорты ликвидаторов достаточно полно представляет особенности когорты ликвидаторов в целом и отражает основные тенденции динамики возрастного состава последней, а именно, старение когорты

Регистрация заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в альтернативных дозовых группах

Для изучения регистрации заболеваемости в альтернативных дозовых группах (1-я 0-99 мГр, 2-я 200 мГр и более) нами были вычислены стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости за период с 1992 по 1998 гг

Сложившиеся тенденции свидетельствуют о том, что обычно диспансерный осмотр удается провести в полном объеме у 70% ликвидаторов Процент прошедших диспансеризацию постоянно варьирует в 1995 г он составлял 72,3%, в 1996 - 71,3%, в 1997 - 69,6% и в 1998 - 64,0% В 1998 году из 163291 слоящих на учете ликвидаторов диспансеризацию прошли 104481 человек, что составляет 64,0% В 2003 году из 157471 стоящих на учете ликвидаторов диспансеризацию прошли 107363 человек, что составляет 68,2%

На рис 1 представлены результаты сравнительного анализа охвата диспансерным наблюдением ликвидаторов с наиболее низкими (группа 1) и наиболее высокими дозами (группа 2) облучения При этом было установлено, что уровень диспансеризации в дозовых группах достаточно ровный и не имеет связанных с дозовыми характеристиками временных и территориальных тенденций При оценке качества проведения профилактических осмотров в первую очередь следует обратить внимание на выявляемость отклонений в состоянии здоровья у исследуемого контингента На рис 2 представлено соотношение выявляемости (все впервые выявленные заболевания) среди ликвидаторов 1 и 2 групп, которое демонстрирует отсутствие существенных различий в данном компоненте диспансеризации среди ликвидаторов контрастных дозовых групп

Рис 1 Охват диспансерным наблюдением Рис 2 Соотношение выявляемости (все ликвидаторов с низкими (группа 1) и впервые выявленные заболевания) среди

высокими дозами (группа 2) облучения ликвидаторов 1 и 2 групп

Одним из важных критериев эффективности диспансерного наблюдения и степени его интенсивности являются структура и уровень впервые выявленной заболеваемости На рис 3 представлена структура впервые выявленной заболеваемости новообразованиями среди ликвидаторов с наиболее низкими (группа 1) и наиболее высокими дозами (группа 2) облучения Данный класс заболеваний имеет приоритетный характер в технологии радиационно-эпидемиологического анализа и не носит эксклюзивного характера в современной клинической диагностической практике

-------------- 1

и

U

—

I

Рис 3 Вклад (в %) впервые выявленной заболеваемости новообразованиями среди ликвидаторов с наиболее низкими (группа 1) и наиболее высокими дозами (группа 2) облучения в общую структуру заболеваемости

Рис 4 Вклад (в %) впервые выявленной заболеваемости психическими болезнями среди ликвидаторов с наиболее низкими (группа 1) и наиболее высокими дозами (группа 2) облучения в общую структуру заболеваемости

Таким образом, следует отметить, что в структуре заболеваемости ликвидаторов с наиболее низкими (группа 1) и наиболее высокими дозами (группа 2) облучения новообразования занимают практически одинаковую составную часть

Заболеваемость психической сферы, как правило, требует присутствия в составе врачебно-медицинской комиссии квалифицированного специалиста в области психиатрии Кроме того, именно психо-эмоциональный фактор развития ряда патологических состояний может присутствовать в клинике заболеваемости ликвидаторов Вклад психических заболеваний в общую структуру

, как первой, так и второй групп практически

скрининга в группе 2

шя, необходимо признать индикаторной которые, являясь визуальной формой пенное значение в оценке качества ;ния большинства заболеваний этого класса больного и врача Представленная на рис 5 [ми кожи свидетельствует если не о иемости ликвидаторов с наиболее низкими > явном отсутствии повышения плотности

Рис 5 Вклад (в %) впервые выявленной заболеваемости болезнями кожи среди ликвидаторов с наиболее низкими (группа 1) и наиболее высокими дозами (группа 2) облучения в общую структуру заболеваемости

Рис 6 Заболеваемость злокачественными новообразованиями (на 100 ООО чел) среди ликвидаторов с наиболее низкими (группа 1) и наиболее высокими дозами (группа 2) облучения

При исследовании динамики показателей заболеваемости (на 100 000 чел) по классам болезней у ликвидаторов различных дозовых групп за период 19952000 гг для подавляющего числа нозологий не получено никаких признаков искусственного повышения выявляемое™ патологических состояний в более высоких дозовых группах ликвидаторов На рис 6 представлены показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями, о значении которых указано выше В обеих исследованных группах расхождения в значениях показателей заболеваемости за исследуемый отрезок времени полностью нивелированы

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что структура и общее число впервые выявленных заболеваний одинаковы для группировок ликвидаторов, разделенных по дозовому принципу Следовательно, эффективность диспансеризации и напряженность мониторинга в различных дозовых группах одинаковы, определяются общими для всех ликвидаторов законодательными актами, действующими на территории Российской Федерации,

и не влияют на результаты проведения радиационно-эпидемиологического анализа

Заболеваемость участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС по данным независимой выборки первичных медицинских документов

С целью получения дополнительных сведений о заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС была проанализирована независимая выборка первичных медицинских документов санаторно-курортных учреждений г Сочи На основании полученных данных нами изучены альтернативные документальные источники сведений о заболеваемости ликвидаторов, проанализированы объективные и субъективные характеристики состояния учета различных дозовых групп ликвидаторов, которые могут служить материалом для объективизации дополнительных социальных факторов риска, характерных для данной популяции

Для выполнения данной задачи нами проведена сплошная выкопировка учетных сведений, касающихся поступления, лечебных мероприятий и выписки ликвидаторов, проживающих в Краснодарском крае и находившихся на санаторно-курортном лечении в санаториях «Правда» и «Беларусь» (г Сочи) в 1995-2000 годах

Было установлено, что как в группе с малыми, так и в группе с высокими дозами, частота посещения медицинских учреждений не уменьшилась после того, как ликвидаторы получили статус инвалидов, а даже наоборот, увеличилась До установления инвалидности ликвидаторы с низкими дозами (дозы ниже 100 мГр)101 раз были зарегистрированы на приеме в медицинском учреждении (коэффициент посещаемости к = 3,48) После официального заключения об инвалидизации эти ликвидаторы не перестали посещать медицинские учреждения было зарегистрировано 122 посещения ими медицинских учреждений (коэффициент посещаемости к = 4,21) Таким образом, пакет социальных льгот, представляемый государством ликвидаторам-инвалидам, не являлся причиной их визитов в медицинские учреждения, а служил материальной компенсацией потерянного здоровья и трудоспособности То же самое можно заключить после изучения частоты посещения диспансерных мероприятий в группе ликвидаторов с высокими дозами облучения Эти ликвидаторы (с дозами свыше 200 мГр) были зарегистрированы на приеме в медицинском учреждении до установления инвалидности 59 раз (коэффициент посещаемости к = 3,47) После официального заключения об инвалидизации эти ликвидаторы 64 раза контактировали с медицинскими учреждениями (коэффициент посещаемости к = 3,76)

Таблица1

Частота посещаемости медицинских учреждений по основным дозовым

группам сравнения до и после наступления инвалидности

Группы До наступления инвалидности После наступления инвалидности

Абсолютное значение Показатель посещаемости Абсолютное значение Показатель посещаемости

Низкие дозы (п=29) 101 3,48 122 4,21

Высокие дозы (п=17) 59 3,47 64 3,76

Полученные в результате анализа частоты и структуры методов лучевой диагностики, использованных при обследовании участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в альтернативных дозовых группах, данные свидетельствуют о снижении частоты использования дозообразующих рентгенологических методов в группе ликвидаторов с более высокими дозами облучения Так, частота использования рентгенологических методов исследования у пациентов группы 2 (дозы выше 200 мГр) составила 21,7%, тогда как у пациентов группы 1 (дозы от 0 до 99 мГр) рентгенологические методы исследования были применены в 44,4% случаев Так как количество не связанных с воздействием ионизирующей радиации ультразвуковых исследований в обеих группах не различалось (92,1% и 92,7% в группах 1 и 2, соответственно), можно предположить искусственное ограничение дополнительного медицинского облучения ликвидаторов с более высокими дозами облучения

Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии эффекта несоответствия качества данных в различных дозовых группах за счет возможной повышенной мотивации ликвидаторов с большими дозами облучения при прохождении диспансеризации Комплексный анализ первичной медицинской документации из различных источников (первичные документы НРЭР, амбулаторные карты и данные санаторно-курортных документальных источников), проведенный на достаточном клиническом и фактологическом

материале показал, что данные НРЭР являются реальной документальной основой для поддержки организации и проведения долговременных эпидемиологических исследований воздействия малых доз ионизирующего излучения на здоровье населения Российской Федерации

ВЫВОДЫ

1 База данных НРЭР по ликвидаторам (187451 ликвидатор на момент исследования) является качественным и высокоорганизованным материалом для проведения радиационно-эпидемиологического анализа дозовых эффектов радиационных аварий или медицинских радиологических процедур При проведении контроля качества регистрации состояния здоровья ликвидаторов, совпадение диагнозов, содержащихся в НРЭР и в территориальных документальных источниках, составило 92,4% при р=0,0012

2 Эффективность диспансеризации и напряженность мониторинга в альтернативных дозовых группах ликвидаторов одинаковы ликвидаторы, получившие различные дозы облучения, равноценно охвачены медицинским наблюдением При этом возрастные и территориальные особенности исследованных ликвидаторов не являлись источником систематических ошибок при проведении анализа

3 Организация диспансерного наблюдения ликвидаторов не ориентирована на дозовые ограничения в доступности медицинской помощи, так как законодательные акты, регламентирующие медицинскую помощь ликвидаторам, не предусматривают дополнительные медицинские мероприятия для лиц с более высокими дозами облучения

4 По данным дескриптивного анализа заболеваемости ликвидаторов в альтернативных дозовых группах не было установлено дозовой зависимости уровня диспансеризации, распределения по группам здоровья и выявляемости заболеваний основных классов

5. Частота использования рентгенологических методов исследования у пациентов группы 2 (дозы выше 200 мГр) была статистически (р < 0,05) ниже, чем у пациентов группы 1 (дозы от 0 до 99 мГр) 21,7% и 44,4% случаев, соответственно, что может быть связано с искусственным ограничением дополнительного медицинского облучения ликвидаторов с более высокими дозами облучения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные данные являются основой для поддержки организации и проведения долговременных эпидемиологических исследований воздействия малых доз ионизирующего излучения на здоровье населения Российской

Федерации, включая изучение дозовых эффектов лучевой диагностики и лучевой терапии

2 Проведенное исследование позволяет повысить доверие к результатам радиационно-эпидемиологического анализа и способствует выработке более четких решений практического здравоохранения по проведению эффективных мероприятий, направленных на определение путей профилактики и лечения изменений в состоянии здоровья населения, подвергшегося радиационному воздействию вследствие техногенных катастроф и медицинских радиологических процедур

3. Проведенные эпидемиологические исследования могут быть использованы для разработки практических рекомендаций органами здравоохранения и Региональными центрам РГМДР

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Бирюков А П, Иванов В К, Болохоненкова М А и др Контроль качества регистрации заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах // Ядерная энергетика, 2005 - № 4 - С 107-113

2 Бирюков А П, Кочергина Е В , Украинцев В Ф, Болохоненкова М А Верификация первичной медицинской информации НРЭР по причинам смерти ликвидаторов // Материалы IX Международной конференции «Безопасность АЭС и подготовка кадров» - Обнинск, ИАТЭ 2005 - С 163-164

3 Бирюков А П, Украинцев В Ф , Болохоненкова М А и др Контроль качества регистрации заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах // Материалы IX Международной конференции «Безопасность АЭС и подготовка кадров» - Обнинск, ИАТЭ 2005 - С. 161-162

4 Бирюков А П, Кочергина Е В, Болохоненкова М А и др Анализ регистрации заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах // Материалы научно-практической конференции «Медико-психологические и социально-экономические аспекты ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС», Калуга, 20 апреля 2006 года Калуга-Обнинск, 2006 - С 154-158

5. Бирюков АП, Круглова ЗГ, Болохоненкова МА и др Регистрация заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах // Альманах клинической медицины (Труды IV

научно-практической региональной конференции «20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС Медицинские последствия МЗ и СР РФ, МЗ Московской области, МОНИКИ им МФ Владимирского») Москва, 2006 -Т X - С 9-15 6 Бирюков А П, Кочергина Е В, Болохоненкова М А и др Проведение выборочной эпидемиологической верификации первичной медицинской информации по диагнозам заболеваний эндокринной системы, внесенной в базу данных Российского медико-дозиметрического регистра // Альманах клинической медицины (Труды IV научно-практической региональной конференции «20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС Медицинские последствия МЗ и СР РФ, МЗ Московской области, МОНИКИ им МФ Владимирского»)Москва,2006 -Т.X - С 17-23

Подписано к печати 31 07 2008 г Формат 60x84/16 Уел п л I 0 Тираж 100 экз Заказ № 5 Отпечатано в ГУ «ВНИИГМИ МЦД», 249035, Обнинск, ул Королева 6

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Болохоненкова, Маргарита Александровна

Введение.

Глава 1. (обзор литературы)

Глава 2. Материалы и методы.

Глава 3. Собственные исследования.

3.1. Общая информация о когорте ликвидаторов. Регистрация и прохождение диспансеризации.

3.2. Верификация дозиметрических данных для ликвидаторов.

3.3. Дескриптивный анализ территориальной и возрастной структуры ретроспективной когорты ликвидаторов в различных дозовых группах

3.4. Регистрация заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в альтернативных дозовых группах.

3.5. Заболеваемость участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС по данным независимой выборки первичных медицинских документов.

3.6. Объемы и структура методов лучевой диагностики, используемых при обследовании участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в альтернативных дозовых группах.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Контроль качества регистрации заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах"

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние годы одной из важных проблем национального здравоохранения является изучение состояния здоровья населения, подвергшегося облучению в результате радиационных катастроф: аварийные выбросы и сброс радиоактивных отходов производства в районе действия предприятия "Маяк" и Семипалатинского полигона, последствия аварии на чернобыльской атомной станции (ЧАЭС) и другие различные случаи профессионального, медицинского и иных видов облучения (Цыб А.Ф. и др., 1995 [53]; Ильин Л.А., 1994 [15]; Иванов В.К. и др., 2003 [13]). Поэтому важно организовать на протяжении длительного срока тщательное наблюдение за облученными контингентами для оценки отдаленных последствий. Для деятельности органов здравоохранения стала необходимой задача выявления возможного влияния радиационного фактора, и, прежде всего, малых доз ионизирующего излучения, на популяционном уровне. Все больший теоретический и практический интерес представляет разработка прогноза состояния здоровья населения, подвергшегося радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС. В решении этой проблемы важное место занимают эпидемиологические и демографические исследования наиболее облученной и одной из наиболее многочисленных категорий населения, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС, - участников ликвидации последствий этой аварии.

В то же время, существует теоретическая возможность искажения результатов радиационно-эпидемиологических исследований за счет нарушений регистрации случаев заболевания в первичной медицинской документации. Наиболее уязвимым звеном при этом представляется несоответствие качества данных в различных дозовых группах за счет возможной повышенной мотивации ликвидаторов с большими дозами облучения к посещению медицинских учреждений при прохождении диспансеризации.

Таким образом, комплексный анализ первичной медицинской документации из различных источников (первичные документы Национального радиационно-эпидемиологического регистра (НРЭР), амбулаторные карты и данные санаторно-курортных документальных источников) является в настоящее время одной из актуальных проблем, решение которой позволит не только повысить эффективность специализированной медицинской помощи ликвидаторам, но и получить новые данные о состоянии здоровья населения, подвергшегося облучению в малых дозах.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Целью настоящей работы является изучение влияния дозового фактора на качество регистрации состояния здоровья ликвидаторов. Основой проводимого анализа служили данные Национального радиационно-эпидемиологического регистра и результаты выборочного анализа санаторно-курортных карт ликвидаторов, находившихся на санаторно-курортном лечении в г.Сочи.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ. Для достижения цели диссертационной работы было необходимо решить следующие задачи:

1. сбор, верификация и дескриптивный анализ (с учетом дозовых нагрузок и других факторов риска) данных по заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, зарегистрированных в НРЭР;

2. комплексный анализ качества регистрации состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах.

3. планирование, организация и проведение на базе санаторно-курортных учреждений г.Сочи независимой ретроспективной выборки первичных медицинских документов о заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС;

-54. изучение объемов и структуры методов лучевой диагностики, использованных при обследовании участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в альтернативных дозовых группах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В данном исследовании на базе санаторно-курортных учреждений г.Сочи была организована и проведена независимая выборка первичных медицинских документов с целью получения сведений о заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. На основании полученных данных были изучены альтернативные документальные источники данных о заболеваемости ликвидаторов, получены объективные и субъективные характеристики состояния учета различных дозовых групп ликвидаторов, а также объективизированы дополнительные социальные факторы риска, характерные для данной популяции.

При выполнении диссертационной работы были использованы общие методологические принципы управления качеством крупномасштабных медицинских информационных систем. Сбор и анализ медико-дозиметрической информации был произведен согласно общепринятым радиационно-эпидемиологическим методам исследований больших контингентов лиц, подвергшихся воздействию неблагоприятных факторов, в том числе с применением методов когортного анализа.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

• База данных НРЭР по ликвидаторам является качественным и высокоорганизованным материалом для проведения радиационно-эпидемиологического анализа.

•Возрастные и территориальные особенности когорты ликвидаторов не являются источником систематических ошибок при расчете дозовых зависимостей и рисковых коэффициентов при изучении последствий радиационных аварий.

• Эффективность диспансеризации и напряженность мониторинга в альтернативных дозовых группах ликвидаторов одинаковы: ликвидаторы, получившие различные дозы облучения, одинаково охвачены медицинским наблюдением в количественном и качественном аспектах.

• Организация диспансерного наблюдения ликвидаторов не ориентирована на дозовые ограничения в доступности медицинской помощи, так как законодательные акты, регламентирующие медицинскую помощь ликвидаторам, не предусматривают дополнительные медицинские мероприятия для лиц с более высокими дозами облучения.

• По данным дескриптивного анализа заболеваемости ликвидаторов различных дозовых групп не было установлено зависимости уровня диспансеризации, распределения по группам здоровья, выявляемости заболеваний основных классов, а также структуры и уровня заболеваемости от принадлежности обследованных к одной из избранных дозовых групп.

• Существующая система специального медицинского наблюдения лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, не искажает результаты радиационно-эпидемиологического анализа в отдельных дозовых группах ликвидаторов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые проведен комплексный анализ качества регистрации состояния здоровья участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах. Впервые проведен контроль качества регистрации состояния здоровья ликвидаторов с учетом не только данных НРЭР, но и альтернативных документальных источников. Это позволило глубже представить последствия влияния комплекса неблагоприятных воздействий аварии на ЧАЭС на популяционном уровне, а также объективно оценить возможный риск возникновения системных ошибок при определении отдаленных последствий для здоровья облученных популяций и их значимость для организации специализированной медицинской помощи.

Полученные данные являются основой для поддержки организации и проведения долговременных эпидемиологических исследований воздействия малых доз ионизирующего излучения на здоровье населения Российской Федерации. Результаты исследования позволяют разработать рекомендации для практического здравоохранения по проведению эффективных мероприятий, направленных на определение путей профилактики и лечения возможных изменений в состоянии здоровья, совершенствовать методы массового обследования населения, подвергшегося радиационному воздействию.

Проведенные эпидемиологические исследования будут использованы для разработки практических рекомендаций органам здравоохранения и Региональным центрам НРЭР.

Заключение Диссертация по теме "Радиобиология", Болохоненкова, Маргарита Александровна

выводы

1. База данных НРЭР по ликвидаторам (187451 ликвидатор на момент исследования) является качественным и высокоорганизованным материалом для проведения радиационно-эпидемиологического анализа. При проведении контроля качества регистрации состояния здоровья ликвидаторов совпадение диагнозов, содержащихся в НРЭР и в территориальных документальных источниках, составило 92,4% при р=0,0012.

2. Эффективность диспансеризации и напряженность мониторинга в альтернативных дозовых группах ликвидаторов одинаковы: ликвидаторы, получившие различные дозы облучения, одинаково охвачены медицинским наблюдением. При этом возрастные и территориальные особенности исследованных ликвидаторов не являлись источником систематических ошибок при проведении анализа. t

3. Организация диспансерного наблюдения ликвидаторов не ориентирована на дозовые ограничения в доступности медицинской помощи, так как законодательные акты, регламентирующие медицинскую помощь ликвидаторам, не предусматривают дополнительные медицинские мероприятия для лиц с более высокими дозами облучения.

4. По данным дескриптивного анализа заболеваемости ликвидаторов в альтернативных дозовых группах не было установлено дозовой зависимости уровня диспансеризации, распределения по группам здоровья и выявляемое™ заболеваний основных классов.

5. Частота использования рентгенологических методов исследования у пациентов группы 2 (дозы выше 200 мГр) была статистически (р < 0,05) ниже, чем у пациентов группы 1 (дозы от 0 до 99 мГр): 21,7 % и 44,4 % случаев соответственно, что может быть связано с искусственным ограничением дополнительного медицинского облучения ликвидаторов с более высокими дозами облучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные являются основой для поддержки организации и проведения долговременных эпидемиологических исследований воздействия малых доз ионизирующего излучения на здоровье населения Российской Федерации.

2. Проведенное исследование позволяет повысить доверие к результатам радиационно-эпидемиологического анализа и способствует выработке более четких решений практического здравоохранения по проведению эффективных мероприятий, направленных на определение путей профилактики и лечения изменений в состоянии здоровья населения, подвергшегося радиационному воздействию.

3. Проведенные эпидемиологические исследования могут быть использованы для разработки практических рекомендаций органами здравоохранения и Региональными центрам РГМДР.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Болохоненкова, Маргарита Александровна, Обнинск

1. Аклеев А.В., Косенко М.М., Силкина JI.A., Дегтева М.О. Клинико-эпидемиологическое обоснование принципов формирования групп повышенного онкологического риска среди облученного населения. // Радиация и риск. 1995. — № 5. - С. 163-175.

2. Астахова JI.H. Состояние тиреоидной системы и особенности ее патологии у населения БССР, подвергшегося воздействию радионуклидов йода в связи с аварией на ЧАЭС //Здравоохранение Белоруссии. — 1990. — № 6. — С. 11—16.

3. Байсоголов Г.Д., Дощенко В.Н., Кошуринкова Н.А. Из истории отечественной радиационной медицины // Радиация и риск. № 5. - 1995. — С. 4854.

4. Балева JI.C., Засимова И.В., Яковлева И.Н. Ближайшие и отдаленные эффекты радиационного воздействия на состояние здоровья детского населения // Педиатрия. — 1989. — № 1. — С. 100—104.

5. Бирюков А.П., Иванов В.К., Кочергина Е.В., и др. Исследование заболеваемости злокачественными новообразованиями мочеполовой системы у ликвидаторов по Российской Федерации за 1987 — 1996 годы // Радиция и риск. -№ 11.- 1999. С. 49 - 65.

6. Биологические эффекты малых доз радиации / Под ред. Москалева Ю.И. — Москва. 1983.

7. Булдаков JI.A., Демин С.Н., Косенко М.М, и др. Медицинские последствия радиационной аварии на Южном Урале в 1957 г. // Мед. радиология. № 12. - 1990. - С. 11 - 15.

8. Воробьев А.И. Лейкозы: проблемы и достижения // Клиническая фармакология и терапия.- 1995.-С. 16-17.

9. Гигиенические проблемы радиационного и химического канцерогенеза / Под ред. Л.А.Ильина и В.А.Книжникова. — Москва. 1979. — С. 85 - 91.- 10210. Дозы облучения ликвидаторов. // Радиация и риск. Специальный выпуск № 2. - 1995.

10. Злокачественные новообразования в России в 1980 1995 годах. / Под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского, JI.B. Ременник. - Москва. -1998.-61с.

11. Злокачественные новообразования. / Под ред. проф. A.M. Меркова. Научный обзор. Вып. 7. - Москва. — 1968.

12. Иванов В.К., Михальский А.И., Петровская A.M., Чекин С.Ю. Факторы риска, влияющие на заболеваемость ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. радиология. 1993. - № 10. - С. 28-31.

13. Иванов В.К., Растопчин Е.М., Горский А.И., Рыбкин В.Б. Онкологическая заболеваемость среди участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы // Радиация и риск. № 8. - 1996. - С. 65 - 72.

14. Ильин J1.A. Реалии и мифы Чернобыля. М., "ALARA Limited", 1994. -446 с.

15. Косенко М.М. Медицинские последствия облучения населения вследствие радиационных инцидентов на Южном Урале: автореф. дис. докт. мед. наук. — Москва. — 1991.

16. Кутьков В.А., Муравьев Ю.Б., Арефьева З.С. «Горячие частицы» — взгляд спустя семь лет после аварии на Чернобыльской АЭС //Пульмонология.— 1993. —№4. —С. 10—20.

17. Лукьянова Е.М., Коломийцева А.Г., Яковлев А.А. Оценка состояния здоровья беременных и новорожденных, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС //Вестник АМН СССР. —1991. —№ 11. —С. 20—22.

18. Лютых В.П., Долгих А.П. Нестохастические эффекты кратковременного облучения млекопитающих в малых дозах // Мед. радиол, и радиац.безопасность.-1997.- №2. — С.64-69.

19. Лягинская A.M., Василенко И.Я. Актуальные проблемы сочетанного действия на щитовидную железу радиации и эндемии // Медицинская- 103 радиология и медицина катастроф. — 1996. — №1.

20. Лягинская A.M., Калистратова B.C. Особенности клиники обмена и биологическое действие радиоактивного цезия // Здравоохранение Белоруссии. — 1987. — №10. — С. 35—39.

21. Мардынский Ю.С., Втюрин Б.М., Коноплянников А.Г. и др. Клиническая оценка различных методик радиомодификации при лучевой терапии распространенного рака орофарингальной области // Мед. радиология. — 1991. -№ 9. -С.25-28.

22. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений. -М.: Медицина. 1991.

23. Москалев Ю.И. Радиобиология инкорпорированных радионуклидов. -М.гЭнергоатомиздат. 1989.

24. Москалев Ю.И., Стрельцова В.Н. Лучевой канцерогенез в проблеме радиационной защиты. — М.: Энергоатомиздат. — 1982.

25. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М. Основные закономерности смертности населения СССР от злокачественных новообразований. // Вопросы онкологии. 1989. - Т. 35. - № 6. - С. 649-657.

26. Никберг И.И. Ионизирующая радиация и здоровье человека. К.: Здоров"я.~ 1989.- 157с.

27. Нифатов А.П., Булдаков JI.A. Распределение, биологическое действие радиоактивных изотопов. — М.: Медицина. — 1964. — С. 183-190.

28. НКДАР. Радиационный канцерогенез у человека. — Нью — Йорк. — 1977.

29. Палыга Г.Ф. Цитогенетические аспекты радиационных поражений и их модификации: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1981. - 56с.- 10432. Попова М.Ф. Радиочувствительность и стимулирующие свойства регенерирующих тканей млекопитающих. — М.: Наука. — 1984.

30. Приказ Минздрава РФ № 293 от 03.10.97 «О совершенствовании диспансеризации лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», Москва, 1997.

31. Приказ МЗ РСФСР №119 от 22.04.88 «Об итогах работы по ликвидации медицинских последствий аварии на ЧАЭС на территории РСФСР за 1987 год», Москва, 1988.

32. Приказ МЗ РСФСР №56 от 02.04.90 «О ходе ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС на территории РСФСР в 1989 году», Москва, 1990.

33. Приказ МЗ РСФСР №159 от 06.09.90 «О льготах для лиц, работающих в районах, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате аварии на Чернобыльской АЭС», Москва, 1990.

34. Приказ МЗ РСФСР №79 от 09.03.92 «Об изменении и дополнении приказа Минздрава РСФСР №173 от 04.11.91 г.», Москва, 1992.

35. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ №103 от 19.04.95 «О дальнейшем совершенствовании медико-социальной помощи участникам ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС». Москва, 1995.

36. Приказ МЗ РФ №343 от 26.11.97 «О работе межведомственных экспертных Советов по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти гражданам, подвергшимся радиационному воздействию», Москва, 1997.

37. Приказ Минздрава РФ № 236 от 11.08.95 «О внесении дополнений к приказу Минздрава РФ от 26 ноября 1993 г. № 281».

38. Приказ Минздрава и Минтруда РФ № 198/85 от 26.05.99 «О перечне заболеваний, связанных с выполнением работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС».

39. Приказ Минздрава РФ № 281 от 26.11.93 "О порядке ведения Российского государственного медико-дозиметрического регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

40. Радиационная защита. Публикация № 27 МКРЗ // Пер. с англ. — М.: Энергоатомиздат. — 1981.

41. Рекомендации МКРЗ. Публикации №№ 40 и 43. Радиационная защита населения // Пер. с англ. — М.: Энергоатомиздат. — 1987.

42. Сауров М.М. Стохастические опухолевые эффекты при хроническом облучении населения // Медицинская радиология и радиационная безопасность. № 5. - Т. 42. - 1997. - С. 19-24.

43. Саенко А.С., Замулаева И.А., Смирнова С.Г. и др. Определение частоты мутаций по локусам гликофорина А и Т-клеточного рецептора: Обследование ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Рад. биология. Радиоэкология. 1998. - Т.38. -Вып.2. - с.181-185.

44. Севанькаев А.В. Закономерности возникновения аберраций хромосом в митотическом цикле клеток человека при гамма- и нейтронном облучении: Автореф. докт. дисс. — Обнинск, 1988.

45. Серов В.В. Клиническая морфология и прогноз рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — №1.- 1997.

46. Стрельцова В.Н., Москалев Ю.И. Бластомогенное действие ионизирующей радиации. М.: Медицина. — 1964.

47. Стуконис М.К. Эпидемиология и профилактика рака. — Вильнюс: Мокслас. 1984. - 163 с.

48. Ульяненко С.Е., Политюкова Н.А. Радиомодифицирующий эффект гипергликемии: зависимость от дозы глюкозы и объема опухоли // Мед. радиология. 1991. -N 1.-С.21-23.

49. Холдин С.А. Двадцатилетний опыт сберегательных операций при раке прямой и сигмовидной кишок. // Вопр. онкологии. 1970. - № 1. - С. 1016.

50. Шойхет Я.Н., Киселев В.И., Алгазин А.И. Ядерные испытания на Семипалатинском полигоне и здоровье населения Алтайского края // Пульмонология. — 1993. — №4. — С. 77—80

51. Ярмоненко С.П., Шапот B.C., Волошина Е.А. Избирательное усиление противоопухолевого радиационного эффекта посредствомкратковременной гипергликемии // Мед.радиология. — 1981. — N 2. — С.46f

52. Andersson M., Engholm G., Ennow K., Jessen K.A., Storm H.H. // Cancer risk among staff at two radiotherapy departments in Denmark. // Br J Radiol. — 1991.-V. 64.-P. 455—460.

53. BEIR. The effects on population of exposure to low levels of ionizing radiation. Washington: National Academy press. 1980. - P. 524.

54. Boice JD. Cancer following medical irradiation// Cancer. 1981. - V. 47. - P.1081-1090.- 10763. Cancer Incidence in Five Continents (Ed.: D.M.Parkin at al.) IARC Scientific Publication: Lion. V. 6 - P. 19-23.

55. Cardis E., Gilbert E.S., Carpenter L. et al. Direct estimates of cancer mortality due to low doses of ionizing radiation: an international study // Lancet. — 1994. -V. 344.-P. 1039-1043.

56. Cardis E., Gilbert E.S., Carpenter L. et al. Effects of low doses and low doses rates of external ionizing radiation: Cancer mortality among nuclear workers in three countries//Radiation Research. 1995. - V. 143. - P. 117-132.

57. Carpenter L., Higgins C., Douglas A. et al. Combined analysis of mortality in the three United Kingdom Nuclear industry workforces, 1946-1988 //Radiation Research. 1994. - V. 138. - P. 224-238.7.

58. Darby S.C. Some recent statistical analyses of two long-term studies of exposure to ionizing radiation // Stat Med. 1986. - P. 5. - P. 539- 546.

59. Darby S.C., Nakashima E., Kato H. A parallel analysis of cancer mortality among atomic bomb survivors and patients with ankylosing spondylitis given X-ray therapy. // J Natl Cancer Inst. 1985. - V. 75. - P. 1- 21.

60. Davis F.G., Boice J.D. Jr, Kelsey J.L., Monson R.R. Cancer mortality after multiple fluoroscopic examinations of the chest // J Natl Cancer Inst. — 1987. — V. 78.-P. 645-652.

61. Direct estimates of cancer mortality due to low doses of ionising radiation: an internstional study / IARC study group on cancer risk among nuclear industry workers. 1994. - V. 344.

62. Gentner N.E., Morrison D.P., Myers D.K. Impact on radiogenic cancer risk of persons exhibiting abnormal sensitivity to ionizing radiation // Health Phys. — 1988.-V. 55.-P. 415^125.

63. Gilbet E.S., Fry S.A., Wiggs L.D. et al. Analysis of combined mortality data on workers at the Hanford Site:, Oak Ridge National Laboratory and Rocky Flats Nuclear Plant//Radiation Research. 1989. - V. 120. - P. 19-35.

64. Gofman J., Radiation and human health. San-Francisco: Sierra Club Books. — 1981.

65. Griffith C.D., Chadderton R., Bourke J.B. // Adenocarcinoma of the stomach following radical radiotherapy for testicular cancer // Eur J Surg Oncol. 1990. -V.16-P. 68-9.

66. Health effects on populations of exposure to low levels of ionising radiation (BEIR V), Washington: National Academy of Sciences. 1990.

67. Ivanov V.K., Tsyb A.F., Gorsky A.I. et al 1997 Leukaemia and thyroid cancer in emergency workers of the Chernobyl accident: estimation of radiation risks (1986-1995) Radiat. Environ. Biophys. V. 36 . - P. 9-16.

68. Jochimsen P.R., Pearlman N.W., Lawton R.L. // Pancreatic carcinoma as a sequel to therapy of lymphoma. J Surg Oncol. — 1976. V. 8. - P. 461-4.

69. Kato H., Schull W.J., Awa A., Akiyama M., Otake M. // Dose-response analyses among atomic bomb survivors exposed to low-level radiation.// Health Phys. 1987. - V. 52. - P. 645-52.

70. Kneale G.W., Stewart A.M. Factors affecting recognition of cancer risks of nuclear workers. // Occup Environ Med. 1995. - V. 52 - P. 515-523.

71. Kondo S. Tissue misrepair hypothesis for radiation carcinogenesis. // J Radiat Res (Tokyo).-1991.-V. 32.-P. 1-13.

72. Health consequences of the Chernobyl accident // Biennal report of IARC 1994 1995/ Lion, France. - 1995. - P 50-53.

73. Overbeek F., Pauwels E.K., Broerse J.J. Carcinogenic risk in diagnostic nuclear medicine: biological and epidemiological considerations. // Eur J Nucl Med. — 1994.-V. 21.-P. 997-1012.

74. Pierce D.A., Shimizu Y., Preston D.L., Vaeth M., Mabuchi K. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, part 1. Cancer : 1950 1990/ RERF report N 11-95, // J Radiat Res. - 1996. - V. 146 - P. 9-17.

75. Ritz В., Morgenstern H., Moncau J. Age at exposure modifies the effects of low-level ionizing radiation on cancer mortality in an occupational cohort. // Epidemiology. 1999.-V. 10.-P. 135-140.

76. Shani A., Schutt A.J., Weiland L.H. // Primary gastric malignant lymphoma followed by gastric adenocarcinoma: report of 4 cases and review of the literature. //Cancer. 1978. - V. 42. - P. 2039-44.

77. Shimizu Y., Kato H., Schull W.J. Mortality among atomic bomb survivors. // J RadiatRes (Tokyo). 1991. -V. 32. - P. 212-30.

78. Shimokawa I., Matsuo Т., Matsuo S., Ikeda T. // Epidemiological studies of colon cancer in Nagasaki City with special reference to radiation exposure. // Gan No Rinsho. 1984. - V. 30 - P. 1269-73.

79. Stewart A.M., Kneale G.W. Relations between age at occupational exposure to ionising radiation and cancer risk. // Occup Environ Med. — 1996. — V. 53. — P. 225-230.

80. Suehiro S., Nagasue N., Abe S., Ogawa Y., Sasaki Y. // Carcinoma of the stomach in atomic bomb survivors. A comparison of clinicopathologic features to the general population. Cancer. 1986. - V. 57. - P. 1894-8.

81. Thompson D.E., Mabuchi K., Ron E. et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part II: Solid tumors, 1958-1987// Radiation Research. 1994. - V. 137.-P. S17-S67.

82. Trakhtenberg I., Ivanitskaya N., Talakin Yu., Babitch T. Follow-up conseqvences of ionizing irradiation low dose effects on the body immune system// Fresenius Environmental Bulletin. -1996. -N 5. P. 121-125.

83. Vogel H.H. Jr, Sebes J.I. // Carcinogenic effect of N-methyl-N'-nitro-N-nitrosoguanidine and fission neutron irradiation in rats. // Gann. 1977. - V. 68.-P. 627-34.

84. Walinder G. Epistemological problems in assessing cancer risks at low radiation doses // Health Phys. 1987. - V. 52. - P. 675-678.

85. Watanabe H, Nakagawa Y., Ito A. Induction of gastric tumor and intestinal metaplasia in rats exposed to localized X-irradiation of the gastric region. // Jpn J Cancer Res. 1987.-V. 78.-P. 27-31.

86. Watanabe K.K., Kang H.K., Dalager N.A. Cancer mortality risk among military participants of a 1958 atmospheric nuclear weapons test. // Am J Public Health. 1995. - V. 85. - P. 523-527.

87. Wong F.L., Yamada M., Sasaki H., Kodama K., Akiba S., Shimaoka K., Hosoda Y. Noncancer disease incidence in the atomic bomb survivors: 1958-1986.//RadiatRes. 1993.-V. 135.-P. 418-430.

88. World Health Organisation, International Agency for Research on Cancer Statistical methods in cancer research. Volume 2 — The design and analysis of cohort studies. By N.E.Breslow & N.E.Day // IARC scientific publications No. 82.-Lyon. 1987.-69 p.

89. ICRP: 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP, Pergamon Press, Oxford (1991).

90. UNSCEAR: Sources and Effects of Ionising Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation UNSCEAR 1993 Report, Untied Nations, New-York (1994).