Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Комплексная оценка влияния климатоэкологических факторов на течение бронхиальной астмы и усовершенствование вторичной профилактики заболевания в условиях Севера

ВАК РФ 03.00.16, Экология

Автореферат диссертации по теме "Комплексная оценка влияния климатоэкологических факторов на течение бронхиальной астмы и усовершенствование вторичной профилактики заболевания в условиях Севера"

На правах рукописи

Ильина Элла Андреевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КЛИМАТОЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА.

03.00.16 - экология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-Сургут 2004-

Работа выполнена на кафедре терапии медицинского факультета Сургутского государственного университета

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Валерий Феофанович Ушаков Доктор медицинских наук профессор Владислав Петрович Зуевский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Вячеслав Иванович Хаснулин Доктор медицинских наук профессор Федор Федорович Тетенев

Ведущая организация: г

Омская государственная медицинская академия

Защита состоится 23.11._2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета К.800.005.01 в Сургутском государственном университете по адресу: г.Сургут, ул. Энергетиков, 14

!

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сургутского государственного университете.

Автореферат разослан 22.11.2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор

Л.В.Коваленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Актуальность исследования определяется значительной

распространенностью, высоким уровнем заболеваемости (в 3-5 раз выше, чем в РФ) бронхиальной астмой БА, пришлого населения Севера, увеличением показателей трудопотерь, инвалидизации, летальности в связи с быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью (Н. Ф. Измеров и др. 1996; А. Г. Чучалин, 1998; В. Ф. Ушаков, 1998; 2002 и др.), необходимостью изучения особенностей течения БА в условиях Севера с учетом изменчивости климато-экологических факторов, триггеров обострения БА, выявления ранних признаков хронической дыхательной и сердечной недостаточности, осложнений длительной терапии системными и ингаляционными глюкокортикоидами, необходимостью усовершенствования вторичной профилактики БА в условиях Севера.

Цель.

Дать комплексную оценку влияния климатоэкологических факторов на течение бронхиальной астмы и усовершенствовать вторичную профилактику заболевания в условиях Севера.

Задачи.

1. Исследовать влияние сочетания высоких индексов изменчивости температуры погоды, дискомфортных теплопотерь, изменчивости весового содержания кислорода в атмосферном воздухе, суровости погоды, активности магнитных бурь и факторов загрязнения атмосферы на частоту обострений бронхиальной астмы с учетом формы, степени тяжести, продолжительности болезни, проживания на Севере.

2. Провести анализ влияния усовершенствованной вторичной профилактики на клиническое течение бронхиальной астмы и показатели функции внешнего дыхания в условиях Севера.

3. Разработать ранние диагностические экстракардиальные критерии сердечной недостаточности у больных бронхиальной астмой в условиях Севера.

4. Изучить влияние курса амбулаторной «ступенчатой» терапии с использованием больших доз ингаляционных глюкокортикостероидов, В2-агонистов в сочетании с БОС, образовательной программой, ЛФК, небулайзерной терапией, антиоксидантами на гемодинамику печени, морфофункциональное состояние диафрагмы у больных бронхиальной астмой в климатоэкологических условиях Севера.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ влияния климатоэкологических триггеров БА: индексов изменчивости температуры, барометрического давления, дискомфортных теплопотерь, весового содержания кислорода в атмосферном воздухе, активности магнитных бурь в атмосфере, техногенных

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ{ БИБЛИОТЕКА I

факторов загрязнения атмосферы, частоты повторяемости суровых классов погоды момента на течение БА в зависимости от формы, степени тяжести, продолжительности болезни, проживания на Севере. Установлено, что в периоды магнитных бурь (осенью, весной) наблюдалось увеличение частоты обострений у больных БАСТ и БАТТ с сопутствующей АГ 2 стадии. Выявлены прогностически значимые выраженные флюктуации метеорологических факторов, вредных техногенных выбросов, способствующих частому обострению персистирующей БА. Разработаны функциональные критерии ранних признаков нарушения кровообращения у больных БАСТ и БАТТ. Впервые получил научное обоснование, апробирован и внедрен высокоэффективный метод диспансеризации больных БА, включающий контрольное обследование и коррекцию «ступенчатой» терапии 10-16 раз в году, с применением мегадоз противоастматических препаратов в период обострения, небулайзерную терапию, занятия в «Астма - школе», БОС с курсами лечения у психотерапевта.

Проведено ежемесячное изучение спирографических показателей в процессе 2-х годичной диспансеризации больных БА. При этом на фоне усовершенствованного метода диспансеризации больных БА основной группы (по сравнению с контрольной) наблюдалось значительное улучшение, нормализация спирографических показателей. Доказано, что предложенные методы амбулаторного курсового противорецидивного лечения с учетом особенностей течения БА в условиях Севера, продолжительности заболевания, проживания на Севере с включением мегадоз ИГКС (пульмикорт, беклазон) в сочетании с антиоксид антам и, БОС, небулайзерной терапией значительно улучшают спирографические показатели, внутрипеченочную гемодинамику, морфофункциональное состояние диафрагмы.

Практическое значение работы.

Установлено, что на Севере сочетания высоких показателей индексов изменчивости температуры атмосферного воздуха (Т), атмосферного давления (рА), погоды дискомфортных теплопотерь (К), значительной флюктуации (ВС-О2) весового содержания в атмосферном воздухе, осенью, зимой, весной, эпизодов повышения активности магнитных бурь (осенью и весной), повторяемости суровых классов погоды момента, и значительных концентраций химических загрязнителей в атмосферном воздухе (в январе, ноябре), способствуют росту числа обострений БА осенью, зимой и весной. При этом, сочетания (Т; рА; К; ВС-О2) индексов изменчивости внутрисуточной, межсуточной, атипичной изменчивости метеофакторов, позволили более точно, чем при учете среднемесячных значений метеорологических факторов, химических загрязнителей (в ноябре, январе) выделить периоды осени (сентябрь, октябрь, ноябрь); зимы (январь, февраль); весны (март, апрель) с наибольшей частотой обострений БАСТ, БАТТ. В то же время установлено, что в октябре, ноябре, декабре, феврале, марте, ухудшения (с увеличением частоты приступов удушья) состояния больных

БА наблюдались 2-3 раза в месяц, совпадали с высокими значениями индексов Т, С, К, ВС-О2 в течение месяца.

При этом установлено, влияние климатоэкологических факторов на ведение больных БА в зависимости от формы, степени тяжести, продолжительности болезни и проживания на Севере.

В связи с этим усовершенствованы и внедрены в практику ключевые положения диспансеризации больных БАСТ, БАТТ разработаны и внедрены в практику методы вторичной профилактики БА (с контрольным обследованием и коррекцией "ступенчатой" терапии 10-16 раз в году с использованием амбулаторно мегадоз ИГКС, В2 - агонистов, беродуала, атровента (с отказом от системных ГКС при купировании обострений БА) в сочетании с антиоксидантами (токоферолом, аскорбиновой кислотой), применением БОС, образовательной программы, небулайзероной терапии, что сопровождалось снижением числа случаев рецидивов БА в 9,6 раза (в отличие от групп сравнения). Предложенные методы противорецидивного лечения больных БАСТ, БАТТ в определенные сроки месяца, года способствуют переводу больных БА на способ вторичной профилактики БА без использования системных ГКС. Разработаны и внедрены в клиническую практику ЛПУ Северного города, критерии ранних признаков нарушений проходимости бронхов, ранних экстракардиальных признаков недостаточности кровообращения (снижение от должных величин пиковых скоростей систолического, диастолического на 15-20% повышение пресистолического на 8% потоков в печеночных венах. Курсовая амбулаторная, ступенчатая терапия БАСТ, БАТТ с использованием мегадоз противоастматических препаратов в сочетании с БОС, антиоксидантами, применением образовательной программы ЛФК, позволяет купировать ранние экстракардиальные признаки нарушения кровообращения, улучшить морфофункциональные показатели диафрагмы, у данной категории больных.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Суровые климатические факторы урбанизированного Севера, имеют свои фиггеры БА 1акие как: высокие индексы изменчивоеш BHyipacyiочной, межсуточной, атипичной температуры атмосферного воздуха, атмосферного давления; погоды, дискомфортных теплопотерь, изменчивости весового содержания О2 в атмосферном воздухе, эпизоды выраженной активности магнитных бурь, повторяемости суровых классов погоды момента; техногенного загрязнения атмосферы, которые реализуют свое негативное действие (которое можно прогнозировать) посредством учащения обострений, появления более выраженных нарушений показателей функции внешнего дыхания у больных БА в зависимости от формы, степени тяжести, продолжительности болезни, проживания на Севере в определенные сроки осенью, зимой, весной.

2. Усовершенствованный метод диспансеризации больных БАСТ, БАТТ адаптированный к условиям урбанизированного Севера (контрольное обследование с коррекцией "ступенчатого" лечения 10-16 раз в году, с применением мегадоз ИГКС, небулайзерной терапии, В-2 агонистов в период

обострения БАСТ, БАТТ, образовательной программы, реабилитационные мероприятия, программы БОС, профилактическое применение антиоксидантов в холодные сезоны года) сопровождался улучшением качества жизни больных, снижением числа рецидивов БА в 9,6 раза, экономически выгоден.

3. Усовершенствованная программа ведения больных БАСТ, БАТТ адаптированная к условиям высоких широт, значительно улучшала или способствовала нормализации спирографических показателей (изучаемых ежемесячно) в течение 2-х лет диспансерного наблюдения у данной категории больных. Наиболее выраженный терапевтический эффект вторичной профилактики БАСТ, БАТТ наблюдался у пациентов основной группы усовершенствованного диспансерного наблюдения, что приводило к более быстрому и длительному наступлению ремиссии, к более выраженному улучшению показателей механики дыхания; такой подход к профилактике БА имеет преимущества по сравнению с традиционным методом диспансеризации больных БА и контрольной группой диспансерного наблюдения с обследованием больных и коррекцией «ступенчатого» лечения у них 4-6 раз в году.

4. Плановая курсовая "ступенчатая" терапия БАСТ, БАТТ с использованием мегадоз (при обострении БА) ИГКС, В2 - агонистов, в сочетании с антиоксидантами, применением БОС, образовательной программы позволяет улучшить показатели венозного оттока из печени, морфофункциональное состояния диафрагмы в отличие от группы сравнения получающей системные ГКС.

Внедрение в практику.

1. Метод сочетанного анализа индексов изменчивости температуры, атмосферного давления, дискомфортных теплопотерь, весового содержания О2 в атмосферном воздухе, активности магнитных бурь, суровости погоды и течения БАСТ, БАТТ в условиях Севера используется для прогнозирования рецидивов, мероприятий вторичной профилактики БА в ЦРКБ (г.Сургут), в городском пульмонологическом центре.

2. Усовершенствованная программа ведения больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести, адаптированная к условиям урбанизированного Севера, используется в консультативно-диагностической поликлинике, центральной районной поликлинике ЦРКБ (г.Сургут).

3. Метод определения ранних экстракардиальных признаков нарушения кровообращения по данным изменений печеночного кровотока и данных эхокардиограммы у больных БАСТ, БАТТ используется в ЛПУ (поликлиниках г.Сургута, районных поликлиниках ЦРКБ).

4. Метод УЗС диафрагмы используется для изучения толщины диафрагмы, ее гипертрофии, экскурсии при различном режиме дыхания, при контроле за эффективностью "ступенчатой" терапии БАСТ, БАТТ, для диагностики побочных явлений длительного применения системным и ИГКС.

Апробация работы.

Основные результаты исследований изложены на 12-м и 13-м Национальном конгрессах пульмонологов (Москва, 2002), (С-Петербург, 2003), международной научной конференции по экологии (Турция, 2004), Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004), 5 Научно - практической конференции молодых ученых (Сургут, 2004), научно - проблемной комиссии Сургутского государственного университета, обществе терапевтов (2004).

Публикации по теме диссертации.

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации для врачей ЛПУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 184 страницах машинописных текста; состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литерагуры, включающего 218 источников (из них 140 - отечественных и 78 -зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 12 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проанализированы обращения приезжих в г. Сургут 1849 больных Б А, (1425- больные БАСТ и 396 больных БАТТ, 28 больных БА лёгкой степени тяжести) в консультативно-диагностическую поликлинику, центральную районную поликлинику по поводу обострения БА. Больные БАСТ были разделены на группы (табл. 1) с учетом длительности проживания на Севере.

Таблица 1

Группы больных бронхиальной астмой средней степени тяжести с учетом продолжительности заболевания и проживания на Севере._

Группы больных БАСТ Группа А п=306 чел. Группа Б п=308 чел. Группа В п=565 чел. Группа Г п=246 чел.

Продолжительность заболевания БА До 5 лет от 5 до 20 лет от5 до 20 лет до 5 лет

Продолжительность проживания в Сургуте от 5 до 20 лет до 5 лет от 5 до 20 лет до 3 лет

Изучение климатоэкологических особенностей состояния окружающей среды Сургута проведена по данным Сургутского кадастрового центра «Природа». Индексы изменчивости (более чем на 5 градаций) внутрисуточной (в/с), межсуточной (м/с), тотальной^оЦ, атипичной (м/с флюктуация более, чем на 20 градаций), температуры атмосферного воздуха (Т), атмосферного давления (рА), весового содержания кислорода в атмосферном воздухе(ВС 02 А) вычисляли ежемесячно за период 6 лет по видоизмененной методике В. Ф. Ушакова (2004).

г=^*юо%

п

Где, Т - индекс изменчивости (в\с.м/с, tot, атипичной м/с) температуры атмосферного воздуха, Мт - число контрастных смен измерений климатического показателя, п - число дней в рассматриваемом периоде. Вычисляли индекс дискомфортных теплопотерь, предложенный В. Ф. Ушаковым (1989).

С = —*100%

N

Где Тк - число контрастных смен периодов с любой погодой при межсуточной изменчивости средней величины теплопотерь органами дыхания, рассчитанного по таблице В. И. Русанова (1973).

Анализ климата г. Сургут в медицинских целях проводили с использованием классификации погоды момента (В. И. Русанов, 1973). Среди вредных техногенных факторов исследовали среднемесячную динамику концентрации загрязнителей атмосферы города (в мг/м3) - диоксида серы,

диоксида азота, формальдегида, фенола, оксида углерода, 3,4 - бензпирена, рассчитывали комплексный индекс загрязнения атмосферы (ИЗА, в отн.ед.)-Проводили изучение индексов гелиофизической активности (К - индекс и число Вольфа). Анализировали временные ряды потока солнечного радиоизлучения на волне 10,7 см (R — индекс). Указанные индексы отражают развитие гелиогеофизических процентов во время магнитной бури. Использовались данные гелиогеофизической лаборатории Г Новосибирск за период 2001-2003 гг.

В условиях консультативно-диагностической поликлиники и отделения пульмонологии проведен анализ результатов комплексных клинических, функциональных, рентгенологических, биохимических исследований, выполненных у 264 больных БА среднетяжелого (п=139), тяжелого (п=120), течения (106 мужчин и 158 женщин в возрасте от 18 до 72 лет). Средний возраст составил - 47,8 ± 1,9 лет. Контрольную группу практически здоровых в возрасте от 17 до 67 лет (средний возраст 42,0 ±3,8 года) составили - 22 человека.

Разделение больных в зависимости от формы, степени тяжести заболевания проводили согласно Международной статистической классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра; GINA-2002. В научной работе, наряду с общеклиническим обследованием, использовали следующие методы: Рентгенологическая: крупнокадровая флюорография, рентгенография (аппарат «Sirescop» фирмы «Siemens»); функциональные: дыхательные объемы и показатели механики дыхания изучали на аппарате «Masterlab» фирмы «Erich Jaege» (Германия); проводили исследование ФОБ в динамике, до и после пробы с бронхоспазмолитиком, изучали ежемесячно на протяжении 2-х лет показатели вентиляционной функции легких: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковой объемной скорости выдоха (ПОСВЫД), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС25), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС50), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС75).

Парциальное напряжение кислорода (РО2) в артериализованной капиллярной крови определяли после прогревания пальца в течение 5 минут водой при температуре + 60° С изучали на аппарате "ABL-725" (Дания); Комплексное ультразвуковое исследование печени, печеночных и нижней полой вены, сердца проводили на аппарате «Sucvoye» (США), в реальном масштабе времени линейным и конвексным датчиком 3,5 МГц в М-, В-режимах. Определяли толщину и дыхательную экскурсию правого купола диафрагмы. Скорость и направление кровотока в НПВ и печеночных венах определяли методом импульсной доплерографии. Количественные параметры спектра доплеровского сдвига частот включали: пиковые скорости прямого систолического (Vs), прямого диастолического (Vd), и пресистолического потоков (Va) (при спокойном дыхании, при вдохе и выдохе), доплеровский профиль кровотока, включающий максимальную линейную скорость кровотока конец - диастолическую скорость кровотока

максимальную линейную скорость кровотока, усредненную во времени

(ТАМХ), объемную скорость кровотокал). Рассчитывали соотношение Vs/Vd. При этом учитывали направление кровотока. Исследование бронхиального дерева (больным БАСТ, БАТТ в стационаре осуществляли с помощью бронхофиброскопов BF-ITK, BF-1730, фирмы "Olympus" (Япония). При интерпретации эндоскопической картины руководствовались общепринятой клинической классификацией описанной в работах Ушакова В.Ф. (116,117,118). Для микробиологического метода исследования мокроты осуществляли ее посев на среды ВНЦИП, эндошоколадный и кровяной атары. Значимыми считали выделения микроорганизмов в концентрации 10° степени и более. Все больные обследованы в аллергологическом кабинете поликлиники с определением содержания общего IgE в крови и проведением провокационных диагностических проб на бытовые аллергены. Статистические расчеты проводились с применением пакета «Primer of Biostatistics «- 4.03; и «Unistat 5.0». Анализ взаимосвязей переменных проводили при параметрическом распределении данных методом линейного корреляционного анализа Пирсона и ранговой корреляции Спирмена при непараметрическом распределении данных. Достоверными считали различия при р < 0,05. Для проведения сравнительного анализа эффективности ведения больных всех больных подразделили на группы в зависимости от применяемых 3-х методов диспансеризации, 2-х методов лечения больных БАСТ, БАТТ.

45 больным 1-й группы (27 лиц с БАСТ и 18 пациентов БАТТ), средний возраст 46,2 ±1,6 было обеспечено: контрольное динамическое обследование (с ежемесячным изучением показателей механики дыхания) и коррекция ступенчатой терапии (10-16 раз в году) с использованием мегадоз (1400 мгк в сутки), В2 - агонистов или беродуала или атровента по 2 вдоха - 4-5 раз в день, теопека, (системные ГКС - не применяли) в сочетании с антиоксидантами, применением БОС (методики биологической обратной связи), ЛФК, обучение в «Астма - школе», мониторирование тяжести БА с помощью записей (ежедневных) симптомов, регистрации данных пикфлуометрии, устранение воздействия факторов риска, индивидуальные планы медикаментозной терапии (при этом 8 больных БАТТ из 18 в домашних условиях получали небулайзерную терапию (курсовую в течение Юдней) с растворами лазолвана 6мл, беродуала 6мл, пульмикорта 2000мкг, больные с сопутствующей АГ- получали из бронхолитиков атровент 2 вдоха 4-5 раз, гипотензивные препараты лизиноприл или амлодипин + арифон), а из ГКС только ИГКС, применение индивидуальных планов купирования обострений (с применением мегадоз ПА препаратов). У 25- больных 2-й 1руппы (13 лиц с БАСТ и 12 лиц БАТТ), средний возраст которых составил 47,2 ± 1,8 лет, программа ведения больных БА была аналогичной, но контрольное обследование и коррекция ступенчатой терапии осуществлялась 4-6 раз в год. У 29 больных БА- 3-й группы (17 лиц с БАСТ и 12 лиц БАТТ), средний возраст - 45,6 ±2,1 лет, с сопутствующей АГ - артериальной гипертензией II ст. со II ст. риска HKI- IIA ст. программа ведения больных была аналогична 1-й группе больных.

Больные 4-й группы (60 лиц БАСТ, 40 лиц БАТТ) в среднем возрасте 47,3+2,2 лет, находились на диспансерном учете по общепринятой методике (в центральной районной поликлинике). Контрольное обследование, коррекция ступенчатой терапии им проводилась 3-6 раз в году; 45% лиц данной группы ИГКС получали нерегулярно.

В 5-ю группу было включено 25 больных БАТТ, смешенной формы которые получали длительную поддерживающую терапию ГКС от 1 до 10-ти лет в дозе от 5 до 15 мг преднизолона. В стационаре им проводилось курсовое лечение ГКС, в суммарной дозе 450-480 мг преднизолона

В 6-ю группу (20 пациентов) были включены больные БАСТ смешанной формы, получающих общее комплексное лечение без системных ГКС.

Больные 7 группы (п=20) БАТТ смешанной формы получали ОКЛ без системных ГКС (в связи с противопоказаниями: наличием эрозивного гастрита, язвенной болезни и др.). Больные 8-й группы (15 лиц БАТТ смешанной формы) были из числа 1 группы. У больных 1, 2, 3, 4-й групп эффективность программы ведения больных оценивалась в динамике и через 2 года диспансерного наблюдения. У больных 5, 6, 7 групп (получающих лечение в стационаре) и 8 группы (получающих лечение амбулаторно) эффективность лечения оценивалась (до и через 12-14) по данным показателей давления в легочной артерии, кровотока в печени, морфофункционального состояния диафрагмы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Комплексное влияние изменчивости климато-экологических факторов урбанизированного Севера на клиническое течение БА в зависимости от формы, степени тяжести, продолжительности заболевания и проживания больных в изучаемых условиях.

Исследования показали, что число случаев обращений больных по поводу обострения БАТТ и БАСТ было высоким в январе (соответственно 12,6% и 17,7%), феврале (10,3% и 10,02%), декабре (11,4% и 15,9%), марте (16,6% и 17,3%), мае (12,3% и 8,2%), апреле (6,8% и 8,7%), ноябре (9,8% и 6,6%), в меньшей мере оставалось повышенным в сентябре (3,8% и 2,9%), в октябре (5,5% и 6,4%), июне (только у больных БАСТ до 5,0%) и сниженным (1,7% - 2,6%) в июле, в сентябре (3,8%- 2,9%), августе (1,5% и 3,0%).

При этом выраженное увеличение числа случаев обострений БАТТ и БАСТ происходило в периоды (месяцы) значительного загрязнения (по данным ИЗА отн.ед.) городского воздуха диоксидом азота зимой (1,065-1,28 отн.ед.), весной (0,91-1,046 отн.ед.), осенью (0,95-1,23 отн.ед.). Следует отметить, что первый «пик» (ноябрь, декабрь) увеличения числа обострений у больных БАСТ, БАТТ (независимо от формы, длительности заболевания и проживания) совпал с резким повышением (отмечена достоверная прямая связь Rs = 0,45, при р < 0,05) концентрации в воздухе 3,4 — бензпирена (6,06,1 отн.ед.). Значительное повышение уровня загрязнения воздуха диоксидом азота в ноябре, декабре, достоверно коррелировала с резким увеличением

(первый «пик») частоты обострений БАСТ, БАТТ (Из = 0,38-0,43, р<0,05) независимо от длительности проживания и болезни на Севере. При этом установлена прямая корреляционная связь (Из ~ 0,39-0,52, р< 0,05) между частотой обострений БАСТ, БАТТ у больных, длительно болеющих и проживающих больше 5 лет в Сургуте и резким повышением ИЗА (отн.ед.) в апреле, марте (второй «пик») уровня загрязнения воздуха диоксидом азота.

Наряду с этим, у 96% больных БАСТ, БАТТ и у 82% больных БА легкого течения отмечались приступы удушья при выходе на открытый воздух при температуре - 20, -55°С по Арнольда (48 =0,64, при р<0,05).

Сопоставление числа рецидивов БАСТ, БАТТ (смешанной, экзогенной, эндогенной формы) с индексами межсуточной изменчивости температуры (Тм/с), воздуха Тю!, Та/ф, повторяемостью классов погоды момента показало, что значительное повышение числа случаев обострений БАСТ, БАТТ в январе соответственно: (17,7% и 12,6%), феврале (10,2 и 10,3%), декабре (15,9% и 11,4%) по сравнению с летом и осенью (Из - 0.56-0.64, при р=0,05) совпадали с выраженным повышением Тм/с (соответственно составлял: 105,8%; 113,0%; 122,5%) ТЮ (соответственно составлял: 55,9%; 25,3%; 28,0 %), Та/ф (соответственно составлял: 54,6%; 41,8%; 29,0%), с преобладанием в эти же месяцы числа случаев повторяемости погод X, XI, XII классов: соответственно в январе - 50%; 27%; 5%), в феврале (соответственно: 60%;26%; 7%), в декабре (соответственно: 25%; 55%; 24%; 18%), при которых функциональное напряжение системы терморегуляции человека расценивается как сильное и чрезмерное. Осенью отмечалось выраженное постепенное увеличение индексов межсуточной изменчивости температуры от сентября к октябрю и особенно к ноябрю Тм/с (соответственно от 38,3% до 59,0%, 87,6%); ТЮ (от 2,8% до 3,0%, 26,2%); Та/ф (соответственно составлял: 24,3%, 10,4%, 32,4%), что совпадало с постепенным ростом числа случаев обострений у больных БАСТ, БАТТ от сентября (составляли соответственно: 2,9% и 3,8%) к октябрю (6,4% и 5,5 %) и ноябрю(6,6% и 9,8%). При этом от сентября к ноябрю повышалась степень суровости погод момента. Так в ноябре повышение частоты IX, X, XI, XII классов погод отмечено до 35%, 36%, 10%, 7% по сравнению с сентябрем, когда преимущественно зарегистрированы VI (70%), ГУ(20%) классы и в меньшей мере X класс (10,0%); октябрем, когда отмечены VI (40%) и X (17%) классы погод. Следует отметить, что индексы изменчивости межсуточной температуры (Тм/с, То!, Та/ф) весной: в марте (Тм/с составлял соответственно: 105,8%, 102,0%, 102,1%; ЮО составлял: 29,3%, 20,6%, 6,6%; Та/ф составлял: 42,2%, 10,7%, 21,3%), значительно превышали таковые осенью: в сентябре, октябре (Тм/с составлял соответственно: 38,3%, 59,0%; ТЮ составлял: 2,8%, 3,0%; Та/ф был равен, соответственно: 24,3%, 10,4%). При этом обращаемость больных БАСТ и БАТТ по поводу обострений Б А в марте (составляла: 12,3% и 16,6%), апреле (8,7% и 6,8%), мае (8,2% и 12,3%) превышала таковую в сентябре (составляла соответственно: 2,9% и 3,8%), в октябре (составляла: 6,4% и 5,5%). В то же время в марте показатели случаев обострений БАТТ (16,6 ± 1,8%) значительно (р<0,05) превышали данные ноября (9,8 ± 1,6%). Несмотря на то, что в ноябре по сравнению с мартом отмечались чаше суровые классы

(X, XI, XII погоды). Следует отметить, что в Сургуте весна с учетом среднемесячной температуры воздуха в марте (температура = -7,7° С-8,4°С), апреле (-5,6°С -7,9°С), значительно холоднее осени в сентябре (+7,7°С +9,9°С), октябре (+1,2°С +2,1°С). Весной (в марте) значительное увеличение числа случаев обострений у больных БАСТ (до 12,3%), БАТТ (до 16,6%) совпадало с повышением частоты погод (по сравнению с апрелем, маем и с летом) IX, X, XI классов (соответственно 49%, 18%, 5%). Летом (июне, июле, августе и в сентябре) резко снижались показатели случаев обострений БАСТ (соответственно до 5,0%, 2,6%, 3,0%, 2,9%); БАТТ соответственно: до 3,5%; 1,7%; 1,5%; 3,8%) и индексы изменчивости "По! (до 1,7%, 0%, 0%, 2,8%); Та/ф (до 6,0%, 0%, 0%, 24,3%). При этом индекс (Тм/с) изменчивости температуры резко снизился в августе (до 26,8%), сентябре (до 38,3%), и в меньшей мере в июне (68,0%), июле (56,3%). При этом летом, преобладали погоды II класса (38,4%), III класса (52,4%) при которых, функциональное напряжение системы терморегуляции оценивалось как слабое, среднее и минимальное, а преобладающее теплоощущение оценивалось как «тепло» и «комфортно». Наряду с этим больные (п=28) легкой степенью тяжести БА (атонической, экзогенной) обращались по поводу обострений БА весной в мае, июне в период цветения растений. Вместе с тем, больные БАСТ (группа - Г) обращались в поликлинику по поводу обострения Б А зимой (8,7%-10,5%), весной (9,2%-10,5%), осенью (8,7%-9,6%) и в июне (10,0%) в одинаковой мере и значительно чаще, чем летом в июле (2,2%), августе (1,2%). Показатели случаев обострений у больных БА в группе А высокой в январе (16,9%), феврале (12,4%), декабре (14,4%), марте (14,7%), снижалась в 10 (6,8%), мае (5,8%), нарастала по сравнению с летом от сентября (4,2%) к октябрю (5,8%) и ноябрю (11,7%) и была значительно низкой летом в июне (2,6%), июле (1,6%), августе (2,6%). Направленность изменений числа случаев обострений БАСТ, в группе А совпадала с таковой характеризующей динамику индексов изменчивости межсуточной температуры (Тм/с, "По!, Та/ф), частоты повторяемости суровых классов погоды момента (IX, X, XI, XII). Аналогичная закономерность изменений ежемесячных числа случаев обострений у больных БАСТ и показателей Тм/с, "По!, Та/ф, повторяемости суровых классов погоды момента наблюдалась в группе больных Б с продолжительностью заболевания от 5 до 20 лет и сроком проживания > 5 лет и в группе В. Показатели индекса м/с изменчивости дискомфортных теплопотерь («С» м/с) были высокими в январе (50,6%), феврале (39,1%), декабре (45,9%), марте (35,4%) снижались в апреле, мае, нарастали (по сравнению с летом) с сентября к октябрю и ноябрю, снижались до нуля в июне, июле, августе. Установлена прямая коррелятивная зависимость между индексом «С» м/с и частотой случаев обострений БАТТ в январе (Ив = 0Л39, р< 0,05), феврале (Ив = 0,42, р< 0,05), декабре (И> = 0,46, р< 0,05), марте (Ив = 0,56, р<0,05), октябре (Ив = 0,52, р<0,05), ноябре (И> = 0,43, р< 0,05). Вместе с тем индекс межсуточной изменчивости барометрического давления (рАм/с) особенно повышался (первый «пик») весной по сравнению с зимой. Прямая же корреляционная достоверная связь выявлена была между индексом рАм/с и числом случаев обострения БАСТ только в марте (Ив = 0,39, р< 0,05), тогда

как с ростом рецидивов БАТТ в марте (Rs = 0,44, р< 0,05) и мае (Из = 0,38, р< 0,05). Осенью (второй «пик) индекс рАм/с так же был выше, чем зимой. Особенно, среднемесячные показатели рАм/с повышались в октябре, что совпало с ростом числа обострений БАСТ, БАТТ в эти же месяцы (соответственно Из = 0,37-0,39, р< 0,05; Из = 0,36-0,38, р<0.05). Зимой индекс рАм/с значительно увеличивался р=0.05 в январе, в феврале, декабре по сравнению с июнем, июлем, августом сентябрем, что совпадало с высокими значениями числа случаев обострения БАСТ и БАТТ зимой и низкими показателями обострений БАСТ, БАТТ - летом. Выраженное повышение (по сравнению с весной, осенью, летом) межсуточного индекса изменчивости содержания кислорода в воздухе (ВС.О2 Ам/с) в декабре (до 74,0%), в январе (до 62,8%), феврале (до54,6%) совпало со значительным повышением случаев обострения у больных БАСТ, БАТТ и в подгруппах А, Б, В в декабре, январе, феврале. При этом установлена прямая корреляционная зависимость между индексом ВС.О2Ам/с и показателями обострений у больных БАСТ, БАТТ и в подгруппах А, Б, В в декабре (соответственно, Из = 0,39; 0,43; 0,51; 0,57; 0,49 при р < 0,05), январе (соответственно Из = 0,50; 0,42; 0,40; 0,58; 0,39 при р< 0,05), феврале (соответственно Из = 0,39; 0,61; 0,43; 0,67; 0,41). Наряду с этим значительное повышение показателей индекса ВС. О2Ам/с весной в марте, апреле, мае по сравнению с сентябрем, октябрем и достоверно (р < 0,05) с высокими показателями обострений у больных БАСТ и БАТТ в группах А, Б, В. В марте, апреле и достоверно совпадало (р <0,05) только в группе БАТТ, в мае (8,2%, 12,3%, 5,8%, 7,1%, 6,2%). Наиболее выраженное увеличение индекса ВС.О2Ам/с в ноябре (до 68,3%) по сравнению с весенними и летними месяцами достоверно (р < 0,05) совпадало с резким ростом числа обострений БАСТ, БАТТ и в группах А, Б, В. Резкое снижение средней величины индекса ВС.О2Ам/с В июне, июле и особенно в августе достоверно (р<0,05) совпадало с понижением показателей обострения БАСТ, БАТТ в группах А, Б, В в июне .июле ,августе , а значительно повышение индекса ВС.О2Ам/с от сентября (34,5%) к октябрю (до 39,6%) достоверно (р<0,05) совпадало (установлена прямая корреляционная связь) с ростом числа обострений у больных БАСТ, БАТТ в группах А, Б, В в сентябре (соответственно до: 2,9%, 3,8%, 4,2%, 3,9%, 4,0%); октябре (до 6,4%, 5,5%, 5,8%, 4,9%, 7,0%).

Наряду с этим прямая корреляционная достоверная (р < 0,05) связь между индексом внутрисуточной изменчивости весового содержания кислорода в атмосферном воздухе (ВС.О2 Ам/с) и частотой обострений в группе больных БАСТ (группа Г с продолжительностью заболевания и проживания до 3 лет) установлена только в августе (Из = 0,45, р < 0,05), и сентябре (Из= 0,51, р<0,05). Наряду с этим отмечались первый «пик» повышения БС.02АЮ1 в марте (27,5%) и второй «пик» в ноябре (33,5%), что совпадало с резким повышением показателей обострения БАСТ, БАТТ в марте (до 12,3% и 16,6%) , в ноябре (соответственно до 6,6% и 9,8%). В остальные месяцы года БС.02АЮ повышался в меньшей мере зимой (до 12,0% - 19,5%), в апреле (до 22,5%), мае (до 20,3%), октябре (до 12,6%), сентябре ( до 13,5%) или был низким летом (1,8% - 2,6%). Выраженная м/с флюктуация раО2А превышающая 20 градаций отмечалась (по данным

ВС.ОДа/ф) значительно реже и в основном в холодный период года: в январе (21,3%), феврале (18,0%), декабре (8,3%), марте (11,3%), ноябре (13,6%), что совпадало с ростом числа обострений БАСТ, БАТТ в эти месяцы, резко снижалась в сентябре (3,1%), октябре (2,0%) и равнялась нулю летом. Вместе с тем, индекс изменчивости погоды наблюдался относительно высоким - в сентябре (45,4%), октябре (48,8%), ноябре (48,3%), умеренно высоким - в апреле (3,56%), мае (40,1%), и устойчиво низким - в июне (25,3%), июле (20,2%), августе (22,4%), что совпадало с периодами повышения (наблюдалась прямо-пропорциональная зависимость) и понижения показателей обострения у больных основных групп БАСТ и БАТТ. Установлено, что наиболее продолжительный период действия геомагнитных бурь наблюдался в сентябре (15дней), октябре (14 дней), ноябре (14 дней), мае (14 дней), апреле (8 дней), марте (7 дней), короткий период (1-4 дня) в январе, феврале, декабре (1-2 дня).

При этом зимой и летом магнитные бури были слабые с постепенным началом, весной, осенью - сильные с внезапным и постепенным началом. Летом продолжительность магнитных бурь составляла 3-6 дней. Таким образом, продолжительность активность мапштных бурь была наиболее выраженной осенью, по сравнению с весной и кратковременной с низкой активностью зимой и летом, что не совпадало с показателями обострения БАСТ зимой (последние значительно повышались), весной, когда число обострений БАСТ было значительно больше, чем осенью.

Вместе с тем, частота обострений у больных БАСТ и сопутствующей АГ отмечалась наиболее высокой в апреле (10,3%), мае (13,2%), резко повышалась от августа (7,2%) к сентябрю (16,2%), к октябрю (14,5%) и к ноябрю (15,5%) умеренно снижалась в декабре (11,0%), январе (8,5%), феврале (7,8%) и значительно была ниже, чем весной в июне (4,8%), июле (3,5%), что совпадало с продолжительностью и активностью магнитных бурь. Следовательно, на состояние больных БАСТ с сочетанной АГ больше влияла продолжительность действия геомагнитных бурь.

При анализе данных мониторирования спирографических показателей у больных БАСТ установлено значительное (р < 0,05) снижение в зимние месяцы ФОВ (о/од) МОС .,5%д в январе (до 42,1±1,70 и 29,5 ± 1,36), феврале (до 40,2 ± 1,63 и 35,4 ± 1,40), декабре (до 46,5 ± 1,82 и 31,8 ± 2,01), в марте (до 33,6 ± 1,87), апреле (до 43,6 ± 2,03 и 39,4 ±2,16) по сравнению (р < 0,05) с маем (52,8 ± 2,2, и 49,8 ± 1,9), июнем (50,4 ± 20,5 и 53,6 ± 1,46) , августом (70,8 ±1,46 и 68,6 ±2,3).

В ноябре средние показатели ФОВ%Д; МОС75%д (48,3±2,3 и 46,4±1,29) достоверно снижались по сравнению с таковыми в сентябре (73,2 ± 2,2 и 71,4 ± 1,8), октябре (61,6 ± 1,36 и 59,8 ± 2,21). При этом показатели ФОВ%д, МОС75%д в марте были достоверно (р<0,01) ниже таковых в ноябре, а в апреле, мае достоверно (р<0,05) ниже, чем в сентябре и октябре. Таким образом, сверхнизкие температуры воздуха, ИЗА диоксидом азота, 3,4 бензпиреном и др. индексы Тм/с, "По!, Та/ф, изменчивости температуры ВС.О2А дискомфортных теплопотерь, значительная частота суровых классов погоды момента — являются климатоэкологическими триггерами БАСТ, БАТТ

в условиях Севера. При этом в отношении больных БА с сопутствующей АГ фактором риска (провоцирующим обострение) являются геомагнитные бури с максимальной активность весной и осенью. Подтверждению вышеизложенному являлись помесячные изменения спирографических показателей, снижение которых совпало с высокими значениями вышеуказанных индексов. В то же время выраженная флюктуация весового содержания О2 в атмосферном воздухе зимой сопровождалась увеличением гипоксемии у больных БА, несмотря на высокие средние показатели рО2А зимой по сравнению с летом. Вместе с тем взаимосвязь частоты обострений БА и погодных факторов меньше наблюдается у больных со сроком проживания и болезни до 3-х лет. Вероятно данные пациенты (с синдромом напряжения адаптации) относительно лучше приспособлены к местным климатоэкологическим условиям, чем лица, длительно болеющие БА и длительно проживающие на Севере. С учетом литературных данных (В.Ф.Ушаков, 1989), у новоселов Севера, отмечаются синдромы напряжения, стабилизации, истощения (последние два - у длительно проживающих). У данной категории больных, по видимому, отмечается период «истощения» адаптивных механизмов и они становятся более чувствительными к резким перепадам метеофакторов. Организм больных не успевает адаптироваться к резким м/с, в/с, атипичным колебаниям метеофакторов. Легкие больных БА являются своеобразной мишенью для выраженных пертурбаций в атмосфере и в первую очередь по отношению низких температур, вызывающих холодовой бронхоспазм (В.Ф.Ушаков, 1989).

2.Усовершенствование диспансеризации больных БА в климато-экологических условиях Севера.

Проведен сравнительный анализ терапевтической эффективности различных программ ведения больных БА.

Прежде всего (в результате регулярных проведений семинарских занятий с врачами ЛПУ, обучения их методике ранней диагностики БА, распространения алгоритма диагностики БА, методике организации «Астма -школы»; своевременной консультации пациентов, врачей в пульмонологическом центре и т.д.) в последние годы сократились сроки (с 8 до 1,5± 0,93 лет) диагностики БА в ряде ЛПУ города и района. При анализе результатов диспансеризации выявлено, что клиническое состояние больных, объем оказания медицинской помощи зависят от метода ведения больных БАСТ, БАТТ. Регрессия симптомов БА (приступы удушья, кашель, одышка) в процессе диспансеризации наступала быстрее и у большего числа больных 1-й, 3-й группы больных, в отличие от 2-й и 4-й группы больных. При этом по данным динамики симптомов БА положительный терапевтический эффект отмечался у большего числа больных во 2-й группе, чем у больных 4-й группы. При этом у больных 1-й и 3-й группы число обострений БА в году (в целом по группе) резко снизилось (соответственно в 1-й группе с 356 до 22 случаев в 3-й группе с 232 до 19 случаев в году). У больных 2-й группы число обострений в году снизилось в меньшей мере (с 175 до 145 случаев), а у лиц

4-й группы увеличилось с 940 до 996 случаев в году. Больные 1-й и 3-й группы в неотложной помощи на протяжении 2-х лет не нуждались, тогда, как у больных 2-й группы отмечались 2-а случая обращений (на станцию «скорой помощи»), а у лиц 4-й группы соответственно 18 случаев. В оказании неотложной помощи в РАО по поводу не купирующегося приступа удушья нуждались только один больной 4-группы. Количество курсов лечения в стационаре, в процессе диспансеризации, резко сократилось у больных 1-группы (с51 до 2-х) и у больных 3-й группы (с 21 до 0), повысилось (с 112 до 128) у больных 4-й группы и незначительно снизилось у больных 2-й группы (с 38 до 29 случаев). За изучаемый период, число рецидивов среди работающих больных снизилась в 9,6 раза у лиц 1-й группы и увеличилась в 1,3 раза у больных 4-й группы В результате усовершенствования диспансеризации в изучаемый период резко (в 10,5 раза) понизилось число случаев поступления больных с не купирующимся астматическим статусом в реанимационное отделение в ЦРКБ и специализированное пульмонологическое отделение. Контрольное обследование и коррекция лечения больных БАСТ, БАТТ проводилось ежемесячно, а больным БАТТ дополнительно в периоды выраженного роста числа обострений (в январе, феврале, марте, ноябре) 2 раза в месяц. У больных 3-й группы контрольное обследование и коррекция лечения проводились, начиная с августа и по май ежемесячно (как у больных 1-й группы) с учетом роста магнитных бурь, случаев резкого повышения индексов изменчивости метеофакторов, ИЗА. Наряду с этим у больных 1-й группы спирографические показатели уже при втором контрольном обследовании достоверно (р<0,01) увеличились (хотя и не до уровня здоровых), в частности повысились МОС25, М0С50, МОС7в, что свидетельствовало об улучшении проходимости бронхов на всех уровнях дыхательных путей. В дальнейшем спирографические показатели у лиц 1-й группы оставались стабильно выше (р<0,01) исходных и повышались до уровня нормы к концу 1-го года диспансерного наблюдения. В течение второго года диспансерного наблюдения спирографические показатели оставались на высоком уровне (р<0,01), в отличие от исходных, и в конце 2-го года диспансерного наблюдения в среднем соответствовали уровню здоровых.

Аналогичная динамика вентиляционных показателей наблюдалась у больных 3-й группы. Значительно, по сравнению со здоровыми, сниженные спирографические показатели у лиц 3-й группы в исходном состоянии через 2 года диспансерного наблюдения нормализовались (табл. 11).

У больных 2-й группы спирографические показатели в течение первого года наблюдения не отличались от исходных, и к концу первого года достоверно (р<0,05) были выше таковых в период взятия на диспансерный учет, но ниже (р<0,05), чем у здоровых. В течение второго года спирографические показатели (табл.10) у больных 2-й группы сохранялись стабильно на уровне превышающим исходный, но, даже к концу 2-го года диспансерного (р<0,05) наблюдения были значительно ниже таковых у здоровых.

Наряду с этим у больных 4-й группы наблюдалось (табл. 12) через 2 года диспансерного наблюдения достоверное (р<0,05) снижение всех спирографических показателей.

Таким образом, оптимальным вариантом ведения диспансеризации больных БАСТ, БАТТ является программа ведения больных БА в условиях Севера разработанная у больных 1-й, 3-й групп.

3. Диагностика и лечение ранних экстракардиальных признаков недостаточности кровообращения у больных БА в условиях Севера.

При анализе результатов лечения выявлено, что сроки ремиссии наступали достоверно (р<0,05) быстрее у пациентов 8-й группы (на 8,2 ± 0,5 день), и значительно позднее у лиц 5-й группы (25,8 ±1,5 день), 7-й группы (на26,8±2,1 день).

При анализе спирографических показателей в исходном состоянии у всех больных 5-й, 7-й, 8-й групп наблюдалось умеренное снижение ЖЕЛ и выраженное снижение показателей ФОВЬ МОС25, МОС75, повышение СДЛА (соответственно: до 37,9 ± 1,84 мм.рт.ст., 39,6 ± 1,98 мм.рт.ст., 32,8 ± 1,60 мм.рт.ст.).

Под влиянием лечения у больных 5-й, 7-й групп спирографические показатели достоверно не изменились (р>0,05), и отмечалась лишь тенденция к их повышению, а СДЛА достоверно (р<0,05) снизилось у больных 5-й группы (до 31,0 ± 1,64 мм.рт.ст.); 7-й группы (до 30,6 ±1,46, р<0,01); 8-й группы (до 25,4 ± 1,80, (р<0,05) и достоверно не отличалась от нормы (24,2 ± 0,94 мм.рт.ст.) только у лиц 8-й группы.

Средние пиковые скорости Ув, Ус1, Уа, Ув/УсС сиистолического потока по печеночным венам у больных 5-й, 7-й, 8-й групп в исходном состоянии достоверно (р<0,05) отличались от таковых у здоровых и соответственно составляли: 0,30±0,00167м/сек; 0,306 ± 0,0015м/сек; 0,29 ± 0,0017 м/сек; диастолического потока- 0,18 ± 0,00259; 0,182 ± 0,0026; 0,18 ± 0,0162м/сек; пресистолического - 0,18 ± 0,00057; 0,18 ± 0,0006; 0,178 ± 0,0010; соотношения У/в/УсС = 1,66 ± 0,0177; 1,68 ± 0,0161; 1,67 ± 0,0165.

Показатели Ув, УС, Уа, У/УсС, по сравнению с исходным состоянием после лечения, нормализовались (р<0,05) у больных 8-й группы (соответственно составляли: 0,50 ± 0,0045; 0,35 ± 0,0018; 0,15 ± 0,001м/сек; 1,47 ± 0,0102), а у больных 5-й и 7-й групп существенно не изменились (р<0,05).

При этом показатели венозного оттока из печени у больных 6-й группы (БАСТ) значительно (р<0,05) были ниже таковых у здоровых и выше аналогичных показателей у больных БАТТ. Соотношение скорости потоков У/УС у больных 6-й группы достоверно было выше (р<0,05), чем у здоровых. У больных тяжелой персистирующей астмой в отличие от больных БАСТ контур диафрагмы становился нечетким, мелковолнистым, или очагово-неравномерной эхоструктуры. У больных 8-й группы получающих

ингаляционные ГКС отмечалась тенденция к утолщению диафрагмы, как и у больных 6-й группы (БАСТ).

У больных гормонозависимой астмой (5-я группа) наблюдалось уменьшение толщины диафрагмы (до 6,25 ±0.18 мм.) по сраБЁению со здоровыми (7,5 ± 0,46мм.). В группе больных не получающих ГКС, этот показатель составил 12,6 ± 0,46 мм. После лечения толщина диафрагмы достоверно не менялась (р<0,05).

Под влиянием лечения подвижность диафрагмы при спокойном дыхании достоверно (р<0,001) увеличилась у всех больных, а при форсированном дыхании подвижность диафрагмы улучшалась в большей мере у больных 8-й группы (до 65,9 ± 2,7мм) и в меньшей мере у больных 5-й (40,25 ± 1,167мм) и 7-й (45,9 ± 4 , 16) группы. Таким образом, у всех больных БАСТ, БАТТ наблюдалась перестройка печеночной гемодинамики, обусловленная в первую очередь, снижением сократительной функции сердца легочно-сердечной недостаточностью 1-Й ст. А. Повышалась венозная емкость печени на фоне застоя в системе полых вен. В исходном состоянии определялось выраженное нарушение (в большей мере у больных БАТТ) скоростных показателей (по сравнению с таковыми у здоровых) венозного оттока из печени. В исходном состоянии у больных БАТТ происходило изменение эхоструктуры печеночной ткани, нарастали изменения венозного полнокровия в печени, что подтверждалось увеличением органа, в первую очередь левой доли, что клинически определялось не у всех больных. Изучение показателей венозного оттока из печени позволяет объективно установить ранние признаки сердечной недостаточности, контролировать, проводить сравнительный анализ терапевтической эффективности различных патогенетических вариантов лечения больных БАТТ. Исследования показали что, наиболее рациональным высокоэффективным методом лечения больных БАТТ является разработанный нами способ лечения у 8-й группы. В то же время продолжающаяся чрезмерная работа диафрагмы при БАТТ может приводить к переутомлению, при котором мышца не может адекватно реагировать на нагрузку.

У больных, длительное время получающих системные ГКС может развиться миопатических синдром с модистрофией мышцы диафрагмы с разрастанием в ней соединительной ткани, появлением признаков жировой инфильтрации и утбмления диафрагмы. При этом создается впечатление об отсутствии гипертрофии диафрагмы. Утолщение диафрагмы может свидетельствовать о ее гипертрофии вследствие повышенной компенсаторной работоспособности.

У больных 8-й группы, получающих длительно ИГК и адекватную терапию не наблюдалось выраженного утолщения диафрагмы (в отличие от больных 7-й группы). При этом функциональное состояние диафрагмы у больных 8-й группы улучшалось быстрее и значительно в большей мере (почти до нормы) в отличие от больных получающих системные ГКС.

Таблица 15

Изменение показателей морфофункционального состояния диафрагмы по данным УЗСД у больных тяжелой степени тяжести бронхиальной

Группы больных астмы в зависим Толщина правого купола диафрагмы, мм. )сти от патогенетичес Экскурсия диафрагмы при спокойном дыхании, мм. кой терапии. Экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании, мм.

5-я п=25 6.25± 0.182* 6,05+ 0,0905 7,08 +1.64 26,2 ±2,94 *** 23.4± 2.27 40,25 ±1,167**

7-я п = 20 12.6 ±0.46 * 11,35+0,359 8.25 ±1.58 17,65 ±1,92*** 23.8 ±2.238 45,9± 4,16***

8-я п= 15 * 7.5 +0.46* 7,6±0,15 9.3± 1.65 25,6 ±0,89*** 24,4 ±2.31 65,9± 2,7 ***

Здоровые п=22 7,2± 0,27 20,7± 1,65 93,3± 4,7

Примечание: здесь и в других таблицах: в числителе до лечения, в знаменателе после лечения.

р - достоверность различий между группами до и после лечения: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное влияние климато-экологических факторов на течение БА на Севере обусловлено техногенным загрязнением атмосферного воздуха, крайне резкими, нетипичными колебаниями метеофакторов, что объективно отражают индексы дискомфортных теплопетерь, изменчивости погоды по В.И. Русанову, межсуточной изменчивости температуры воздуха, атмосферного давления, весового содержания кислорода в атмосферном воздухе, показатели повторяемости суровых классов погоды момента, в сочетании с высокой активностью геомагнитных бурь весной и осенью.

2. Установлена прямая зависимость между частотой обострений средне - тяжелой, тяжелой персистирующей БА у приезжих (длительно проживающих и болеющих) жителей Севера и сверх низкими температурами воздуха (Rs=0.64, p<0.05), индексами межсуточной (Кв=0.56-0.64, p<0.05), тотальной, атипичной изменчивости (Rs=0.39-0.49, p<0.05) метеофакторов, дискомфортных теплопетерь лепсими (Rs=0.42-0.52, р<0.05), суровых классов погоды момента, индексом загрязнения атмосферы диоксидом азота (Rs=0.43, р<0.05), бензпиреном (Rs=0.45, p<0.05), а также и с активностью и продолжительностью действия магнитных бурь.

3. Усовершенствование диспансеризации больных БА, БА с сопутствующей артериальной гипертензией с учетом неблагоприятных климатоэкологических периодов года урбанизированного Севера и проведение в эти периоды мероприятий по вторичной профилактике БА значительно повышает качество жизни больных БА, снижает в 9,6 раза частоту рецидивов БА, способствует нормализации на длительный срок спирографических показателей.

4. У больных бронхиальной астмой (средне-тяжелой, тяжелой степени тяжести) из числа приезжих на Север по данным комплексной лучевой диагностики печеночного кровотока, ранними диагностическими признаками недостаточности кровообращения являются: снижение от должных величин пиковых скоростей систолического (р<0.05), диастолического (на 15-20%, р<0.05) и повышение пресистолического (на 8 %, р<0.05) потоков в печеночных венах, обусловленных нарушением сократительной способности правого желудочка.

5. В климато-экологических условиях Севера у больных бронхиальной астмой тяжелой степени тяжести, проживающих на Севере и получающих противорецидивное лечение по усовершенствованной методике не наблюдалось повышение эхогенности и неоднородности эхоструктуры диафрагмы и выраженного снижения её экскурсии; у пациентов длительно принимающих системные глюкокортикостероиды наблюдается истончение ее вследствие миодистрофии и склероза и значительное снижение экскурсии диафрагмы.

6. Особенность положительного профилактического эффекта усовершенствованной диспансеризации больных БА (жителей урбанизированного Северного города) заключалась в более быстром наступлении ремиссии заболевания, в положительной динамике показателей спирографии, печеночного кровотока, функционального состояния диафрагмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод сочетанного анализа индекса загрязнения атмосферы диоксидом азота, 3-4 бензпиреном, индексов изменчивости температуры, атмосферного давления, дискомфортных теплопотерь, весового содержания кислорода в атмосферном воздухе, активности магнитных бурь, суровости погоды и течения бронхиальной астмы средней и тяжелой степени тяжести в условиях Севера используется для прогнозирования рецидивов, мероприятий вторичной профилактики бронхиальной астмы в ЦРКБ г. Сургут, городском пульмонологическом центре.

2. Усовершенствованная программа ведения больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести, адаптированная к условиям урбанизированного Севера, используется в консультативно-диагностической поликлинике, центральной районной поликлинике ЦРКБ (г. Сургут).

3. Метод определения ранних экстракардиальных признаков нарушения кровообращения по данным изменений печеночного кровотока и данных ЭХО КГ у больных бронхиальной астмой используется в ЛПУ г. Сургут.

4. Метод УЗС диафрагмы используется для изучения толщины диафрагмы, ее гипертрофии, экскурсии при различном режиме дыхания, при контроле за эффективностью «ступенчатой» терапии бронхиальной астмы средней и тяжелой степени тяжести, для диагностики побочных явлений длительного применения системных и ИГКС.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Связь индекса изменчивости загрязнения атмосферного воздуха с динамикой обращения больных БА по поводу обострений

Связь индексов изменчивости коэффициентов температуры воздуха с динамикой обращения больных КАСТ и БАТТпо поводу обострений

¡-■-Кат —«—Кае —Ktot —t— Kmc -а- обращаемость больных в КДП БАСТ обращаемость больных в КДП БАТТ -м—"|

to ' "" V

Связь индексов изменчивости коэффициентов дискомфортных тенлопотерь с динамикой обращения больных ЬАС.Т и БАТТ но поводу обострений

-о-Квс -»-Kmc -»-обращаемость больных ВАТТ -х-обращаемость БАСТ в КДП (в%) [

Связь индексов изменчивости коэффициентов весового содержания кислорода в атмосферном воздухе с динамикой обращения больных БАСТ и ВАТТ по поводу обострений

¡-»-Ktot —»-Квс -*-Кат/ф —*—Kmc -а—обращаемость больных БАТТ в КДП —■<—обращаемость БАСТ в КДП (в%) |

К) u>

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпин В.А., Гудков А.Б., Гвоздь Н.Г. Медико-экономический мониторинг хронических обструктивных болезней легких на промышленном Севере// Журнал «Экология человека», №4, 2002. - С.10-12

2. Ушаков В.Ф. Усовершенствование диспансеризации больных бронхиальной астмой на Севере// Тринадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - С.-Петербург, - 2003. -С.76

3. Ушаков В.Ф., Катюхин В.Н., Конрат О.Н., Шевченко О.В., Славнов ВА. Особенности течения, лечения бронхиальной астмы на Севере// Тринадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - С.-Петербург, - 2003. - С.76

4. Ушаков В.Ф.Комплексная оценка влияния климатоэкологических факторов на течение бронхиальной астмы и усовершенствование вторичной профилактики заболевания в условиях Севера.// Сборник научных трудов, посвященных 10-летию МФ СурГУ, Полиграфический отдел издательского центра СурГУ. - Сургут, - 2004 - С.29-30

5. Ушаков В.Ф., Конрат О.Н. Методические рекомендации для врачей по ведению больных БА// Издательско-печатный дом «Дефис» - Сургут-2004-С.18

6. Зуевский В.П., Ушаков В.Ф. Комплексная оценка климатоэкологических факторов, влияющих на течение БА и усовершенствование вторичной профилактики данного заболевания в условиях Севера// XV международный форум «Медико-экологическая безопасность. Реабилитация и социальная защита населения». Тезисы докладов. -Турция - 2004 - С. 82-84

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия БА - бронхиальная астма БАТТ - бронхиальная астма тяжелого течения ГКС - глюкокортикостероиды ЖЕЛ - жизненная емкость легких ОФВ объем форсированного выхода за 1 секунду ИНКС - ингаляционные глюкокортикостероиды КИЗА комплексный индекс загрязнения атмосферы РО2 - парциальное напряжение кислорода в артериализированной

капиллярной крови МОС25 - максимальная объемная скорость выхода на уровне 25% от ФЖЕЛ

МОС5о - максимальная объемная скорость выхода на уровне 50% от ФЖЕЛ

МОС75 " максимальная объемная скорость выхода на уровне 75% от ФЖЕЛ

БАСТ - бронхиальная астма средней степени тяжести

Ильина Элла Андреевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КЛИМАТОЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА.

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 22.11.2004г. Заказ № 1370 Формат 60X84 1/16 Отпечатано на RISO TR 1510

Бум. писч. № 1 Уч.издл 1,35 Усл.печ.л. 1,40 Тираж 100 экз.

Оригинал-макет подготовлен Сургутским государственным университетом, 628400, Россия, ХМАО-Югра, г.Сургут, ул. Энергетиков, 14

Отпечатано ООО «Авиаграфия» 628400, г. Сургут, ул. Профсоюзов, 37, тел.8/3462/323332

1*24739