Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Клинико-морфологическое обоснование применения гидроксиэтилкрахмала в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

ВАК РФ 03.03.04, Клеточная биология, цитология, гистология

Автореферат диссертации по теме "Клинико-морфологическое обоснование применения гидроксиэтилкрахмала в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы"

МОЛДОВАНОВ Михаил Алексеевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

клеточная биология, цитология, гистология анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Владивосток 2011

03.03.0414.01.20-

4846345

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Мотавкин Павел Александрович

доктор медицинских наук, профессор Шуматов Валентин Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Каредина Валентина Семеновна ГОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России

кандидат медицинских наук Новиков Алексей Юрьевич ГБУЗ «ПККБ №1»

Ведущая организация: ФГАОУ ВПО «Дальневосточный Федеральный университет»

Защита диссертации состоится « 03 » ¿-/№НЯ 2011 г. на заседании диссертационного совета Д 208.007.01 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

Автореферат разослан «_ » />$ 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.В. Рева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) обусловлена социально-экономической значимостью и связана с высокой летальностью 26,8-81,5%, инвалидизацией, стойким снижением качества жизни в постгравматическом периоде. По данным многочис- __ ленных авторов, большинство пострадавших с ТЧМТ имеют возраст от 20 до 50 лет, то есть период наибольшей трудоспособности, в 2,5 раза чаще страдают мужчины, чем женщины (Фазулин Б.Р. с соавт., 2000; Братищев И.В. с соавт., 2003; Сеньчуков C.B., 2004).

Разграничение травматического субстрата ТЧМТ и последующих ре-перфузионных повреждений мозга во многом определяет тактику лечения, прогноз и исход у пострадавших (Куликова М.А., 2002; Лебедев В.В. с соавт., 2003; Дзюба A.B., Кладько A.B., 2005; Говорова Н.В. с соавт., 2006; Vos P.E. et al., 2006; Шанько Ю.Г. с соавт., 2009;)

При ТЧМТ происходит не только нарушение ауторегуляции тонуса микроциркуляторного русла, сопровождаемое изменением плотности и диаметра капилляров, но и повреждение гематоэнцефалического барьера, приводящее к отеку головного мозга (Шорманов C.B., Шорманова Н.С., 2004; Даниелян М.А., 2007; Нечипуренко Н.И. с соавт., 2008; Семченко В.В. с соавт., 2008; Чурляев Ю.А. с соавт., 2008).

С точки зрения доказательной медицины, основным направлением " интенсивной терапии пациентов с ТЧМТ является поддержание состояния нормоволемии в сосудистом русле, которое не только улучшает реологические свойства крови, но и создает оптимальный кровоток в пораженных структурах головного мозга (Петрищев H.H., 2003; Чурляев -Ю.А., 2005; Каменева Е.А. с соавт., 2006; Харитонова Т.В, Александрович Ю.С., 2006; Царенко C.B., 2006; Леонов A.B., 2008; Усенко Л. В., Мальцева Л. А., 2008;

Однако в литературе нет единого мнения о тактике инфузионной терапии. Согласно современным представлениям о ТЧМТ, инфузионная программа должна включать в себя кристаллоидные препараты, потому как коллоидные среды могут повышать отек головного мозга за счет проникновения через разрушенный гематоэнцефалический барьер (Andrew LR. Maas et al, 2000; Henig N.R., Pierson D.J., 2000; Молчанов И.В., 2002; Потапов A.A. с соавт., 2006; Царенко C.B. с соавт., 2006; Davidson I.J., 2006; Нечи-пуренко H.H. с соавт., 2008).

Сторонники коллоидных препаратов подчеркивают, что, даже при наибольших повреждениях мозга, преобладают зоны, имеющие интактный гематоэнцефалический барьер, а способность поддержания нормоволемии, превосходя кристаллоидные препараты (Бутров A.B., Борисов А.Ю., 2005; Бабаян Е. с соавт., 2005; C.B. Царенко с соавт., 2005; Серебрийский. И.И. с соавт., 2006; Б.Р. Гельфанд с соавт., 2006).

Одним из терапевтических эффектов препарата гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), наиболее современного и безопасного представителя коллоидов, является способность «запечатывать» поры в эндотелии сосудов микроцир-куляторного русла, появляющиеся при разных формах его повреждения и оказывать благоприятное воздействие на эндотелий капилляров при повышенной проницаемости (Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., 2001; Nohe В. et al., 2002; Mohamed F. et al., 2003; Буланов А.Ю.,2005; Б.Р. Гельфанд с соавт., 2006; Серов В.Н., Баранов И.И., 2006; Галушка C.B. с соавт., 2007; Jungheinrich С., 2007; Sommermeyer К. et al., 2007; Yuruk К. et al., 2007; Конд-. ратьев А.Н. с соавт., 2008; Петриков С.С. с соавт., 2008).

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплено достаточно материала о безопасности использования препаратов ГЭК в терапии неотложных состояний, однако нет данных о применении растворов гидроксиэтилкрахмала в различные периоды черепно-мозговой травмы

и воздействии на ГЭБ (Попов В.В. с соавт., 2000; А.Ю. Буланов с соавт., 2004; Бурова О.О. с соавт., 2006; Е.В. Елагин с соавт., 2006; Молчанов И.В., 2007; Когек-Ьаг^епескег Б .А., ЗсЬагЬей й., 2007; Исраелян Л.А., Лубнин А.Ю., 2008; Марусов А.П. с соавт., 2008;).

В связи с этим, представляется крайне важным изучить влияние препарата ГЭК на состояние микродиркуляторного русла головного мозга в остром периоде ТЧМТ.

Цель работы:

Выявить закономерности влияния гидроксиэтилкрахмала на микроцир-куляторное русло головного мозга и гематоэнцефалический барьер в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у экспериментальных животных и человека.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние гематоэнцефалического барьера головного мозга у животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при применении препарата гидроксиэтилкрахмала;

2. Дать характеристику реакции МО-позитивных капилляров головного мозга у экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала;

3. Изучить изменения морфометрических показателей капилляров головного мозга у экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала;

4. Провести анализ клинической эффективности препарата гидроксиэтилкрахмала в комплексе интенсивной терапии;

5. Исследовать влияние препарата гидроксиэтилкрахмала как компонента инфузионной терапии на уровень белка 8-100В - маркера повреждения головного мозга у человека, в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Научная новизна работы. Было изучено состояние сосудов микро-циркуляторного русла в остром периоде черепно-мозговой травмы при применении гидроксиэтилкрахмала как компонента инфузионной терапии. Представлены данные о количественном и качественном изменении мик-роциркуляторного русла головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у животных при ведении препарата гидроксиэтилкрахмала. Были получены данные о реакции 1ЯО-позитивных капилляров головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала. Было исследовано состояние ультраструктур гематоэнцефалического барьера в различные периоды черепно-мозговой травмы при применении препарата гидроксиэтилкрахмала

Дана оценка экстенсивных, интенсивных показателей и сроков нахождения в стационаре пациентов с ТЧМТ находившихся на лечении в ОРИТ, по данным ретроспективного анализа историй болезни.

В работе представлены данные о влиянии препаратов ГЭК на динамику изменений уровня маркера повреждения головного мозга (белка Б100) в остром периоде ТЧМТ. Были сопоставлены изменения уровня повреждений головного мозга (белка в 100) в остром периоде ТЧМТ при клиническом применении препарата гидроксиэтилкрахмала, как компонента инфузионной терапии с данными экспериментальных морфологических и гистохимических исследований.

Теоретическое и практическое значение работы. Данными статистических и иммунологических, морфологических и гистохимических исследований было обоснованно использование препарата гидроксиэтилкрахмала, как компонента инфузионной терапии, у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, что имеет большое практическое и теоретические значения.

Оценка результатов исследования динамики изменений уровня маркера повреждения головного мозга и сравнение их с данными статистического анализа позволило характеризовать белок S100 как показатель, имеющий высокую диагностическую, прогностическую и экономическую ценность, позволяя оценивать не только степень первичного повреждения головного мозга, но и динамику вторичных диффузных реакций без использования дорогостоящих и высокоинвазивных средств диагностики.

Полученные результаты могут быть использованы в клинической практике врачами анестезиологами-реаниматологами, нейрохирургами, травматологами, а также физиологами и патофизиологами для разработки современных концепций лечения и профилактики вторичных ишемических изменений головного мозга при ТЧМТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала наблюдается достоверное уменьшение морфометрических показателей капилляров коры головного мозга, что подтверждает снижение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и уменьшения отека головного мозга;

2. Применение препарата гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме приводит к уменьшению вторичных реперфузионных повреждений головного мозга, о чем свидетельствует динамика изменений уровня белка нейронального повреждения (S100B);

3. Использование препарата гидроксиэтилкрахмала может быть рекомендовано в качестве компонента инфузионной терапии у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на III и IV Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2007 и 2008), 9-ой Тихоокеанской

мевдународной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2008), научно-образовательном форуме «Актуальные проблемы современной лабораторной диагностики» (Владивосток, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных данных, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 54 рисунками и 18 таблицами. Список литературы состоит из 201 источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью выявления изменений морфометрических показателей капилляров головного мозга и ультраструктуры ГЭБ был проведен эксперимент, включивший изучение острого периода ТЧМТ на сроках: 24 часа, 72 часа и 7 суток на 30 крысах-самцах линии Wistar в возрасте 3-3,5 месяца и массой тела около 250-300гр. Животные содержались в условиях вивария, получали обычный суточный рацион питания и свободный доступ к воде. При проведении экспериментов на лабораторных животных мы руководствовались приказом № 755 Министерства здравоохранения СССР от 12 августа 1977 года "О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных". Все исследования на животных проводились под наркозом.

Экспериментальные животные были разделены на группы: I контрольная - не травмированные животные, II контрольная - животные с ТЧМТ, исследуемая - животные с ТЧМТ, которым проводили инфузию препарата ГЭК в хвостовую вену один раз в сутки из расчета 10 мл/кг массы тела (22,5 мл). Травма наносилась в правую теменно-височную область головы падающим с высоты 1м грузом (Редькин Ю.В., Соколова Т.Ф., 1986), обеспечивающего получение у разных животных одинаковой травмы мозга. Животные I и II контрольной групп лечение не получали.

Состояния головного мозга до нанесения ТЧМТ, а также через 6-24 - 72 часа и 7 суток исследовали на магнитнорезонансном томографе PharmaScan US 70/16 фирмы «Bruker» (Германия).

Для гистологического описания полученной ТЧМТ и последующего исследования ультраструктуры ГЭБ брали кусочки головного мозга размером 1 х 1 мм и заливали в эпон-аралдит по общепринятой методике. Из полученных препаратов готовили полутонкие срезы толщиной 1 мкм на ультрамикротоме LKB-V, которые окрашивали метиленовым синим-азур II-фуксином по прописи Hayat M. (1986) и просматривали в световом микроскопе AMPLIVAL. .

Для электронной микроскопии, после прицельной заточки блоков, ультратонкие срезы контрастировали в насыщенном растворе уранилацета-та на 8% нейтральном формалине и в щелочном растворе цитрата свинца. Препараты просматривали в электронном микроскопе JEM - 100S фирмы JEOL (Япония).

Для морфометрической характеристики капилляров головного мозга экспериментальных животных применялась инъекция сосудов головного мозга, выполненная путем внутрисосудистого введения черной туши.

Гистохимический метод применялся для выявления НАДФН-зависимой диафоразы (NO-синтазы) по прописи Hope, Vincent (1989).

Визуализацию изображения микропрепаратов на компьютере получали с помощью микроскопа Leica DMRXA. Цифровую обработку проводили с помощью компьютерной программы анализа изображения Диа Морф Cito W (Москва) и программы Corel Drew 12.

Для изучения изменений капилляров у каждого животного сравнивали аналогичные участки мозга, как на стороне травмы, так и в контралате-ральном полушарии. Оценивались следующие показатели:

1. Средний диаметр капилляров (мкм).

2. Плотность капиллярного русла - длина капилляров в 1 мм3 ткани (мкм).

3. Площадь обменной поверхности капилляров в 1 мм3'

4. При окраске на NADPH-диафоразу определялась плотность

распределения фермента в стенке капилляра (ЕОП).

В клинической части работы представлен анализ течения травматической болезни головного мозга по данным историй болезни и карт интенсивного наблюдения 254 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет I и II нейрохирургических отделений МУЗ ГКБ №2 г. Владивостока с изолированной ТЧМТ, получавших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), за период с 2005 по 2008 годы.

В ретроспективный анализ были включены 221 история болезни пациентов, из которых - мужчин - 190 (86%) и женщин - 31 (14%).

В проспективное исследование по влиянию препарата ГЭК на микро-циркуляторное русло головного мозга в остром периоде ТЧМТ было включено 33 пациента, получавших лечение в ОРИТ в 2008 году, из них мужчин - 27 пациентов (81,8%) и женщин - 6 пациенток (18,2%).

В обоих исследованиях учитывались такие данные, как пол, возраст, исход заболевания, время нахождения в стационаре, время нахождения в ОРИТ, применение препаратов ГЭК в качестве компонента инфузионной терапии. В проспективном исследовании дополнительно учитывалось при-

менение в комплексе лечения вазопрессоров и данные мониторинга нейро-нального повреждения.

Критериями отбора больных были: нарушение сознания при поступлении в стационар до уровня комы (4-8 баллов по ШКГ), наличие острой изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы, подтвержденной на KT или интраоперационно (по классификации А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтер-мана, A.A. Потапова, 1992).

Из исследования исключались: беременные и кормящие женщины; пациенты, имевшие сочетание ТЧМТ с повреждением других органов и систем, больные, имевшие хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.

В исследуемую группу вошли 17 пациентов в возрасте 31,6±2,8 года с изолированной ТЧМТ, в комплекс лечения которых был включен современный синтетический коллоидный плазмозамещающий препарат 10% раствор ГЭК 200/0,5 в качестве компонента инфузионной терапии, применяемый в течение семи и более суток с момента поступления в ОРИТ.

В контрольную группу были включены 16 пациентов в возрасте 36,75±2,7 лет с изолированной ТЧМТ, получавших в качестве инфузионной терапии только кристаллоидные препараты в течение всего периода пребывания в ОРИТ.

• Уровень S100B определялся методом электрохемшпоминесценции на анализаторе Elecsys 2010 (F.Hoffinan-La Roche, Швейцария) с использованием набора Elecsys S100. Диагностически значимым уровнем S100 было принято значение 0,105 мкг/мл.

Результаты исследований и их обсуждение

При гистологическом исследовании, через 24 часа после травмы, в травмированном полушарии головного мозга экспериментальных животных исследуемой и контрольной II групп обнаружено отчетливое набуха-

ние стенки капилляров. Однако на фоне применения препарата ГЭК явлений отека мозговой ткани с расширением периваскулярного пространства обнаружено не было.

Через 72 часа и 7 суток с момента травмы у животных контрольной II и исследуемой групп в обоих полушариях головного мозга также отмечались мгасроциркуляторные и дистрофические изменения, более выраженные у животных контрольной группы в виде дилатации сосудов микроцир-куляторного русла, утолщении и дискомплексации слоев сосудистой стенки, картины периваскулярного и перицеллюлярного отека.

При электронно-микроскопическом исследовании у животных II контрольной группы обращали на себя внимание неравномерность толщины и складчатость поверхности эндотелиоцита, вероятно, за счет повреждения и снижения тургора. При этом выявлялось плазматическое пропитывание и гомогенизация стенки капилляра. Кроме того, местами имелась ее крупноячеистая вакуолизация, по-видимому, связанная с преобразованием поврежденных митохондрий и разрушением в них крист, Что вполне допустимо в условиях травматического отека и нарушения энергетических процессов в клетках головного мозга, включая эндотелиоциты. В эндотелии, выстилающем просвет сосудов, видны микровыросты и аркадные структуры, образованные в результате его локального отслоения.

При электронно-микроскопическом Исследовании препаратов головного мозга крыс исследуемой группы обнаружена ультраструктурная картина, свидетельствующая о регрессе патологических изменений в капиллярах головного мозга, как на стороне травмированного полушария, так и контрлатерально. Это проявлялось, прежде всего, в виде уменьшения выраженности периваскулярного отека мозгового вещества. При этом зона просветления и расширения периваскулярного пространства не определялась, окружающие клеточно-тканевые структуры плотно прилегали к стен-

ке капилляров. Более отчетливо эти явления просматривались в контрлатеральном полушарии. О положительной динамике патологического процесса также свидетельствовало повышение количества рибосом и полисом в цитоплазме эндотелиоцитов, а также наличие неповрежденных митохондрий

В стенке отдельных капилляров различались некрупные депозиты, сформированные из рыхло расположенных хлопьевидных масс, наличие которых согласуется с плотным аморфным содержимым в просвете сосу-. дов. Можно предположить, что эти депозиты образованы за счет накопления вводимого препарата в эндотелиоцитах. Образование микровыростов на поверхности эндотелиоцитов косвенно может указывать на трансэндоте-лиальное проникновение перфузионного вещества из кровяного русла в стенку капилляров.

При сравнении состояния ГЭБ контрольной II и исследуемой групп обращает на себя внимание то, что при использовании препарата ГЭК 10% отмечалась морфологическая картина эндотелиоцита, близкая к норме, при одинаковой тяжести общемозгового синдрома. Причем данные наблюдения были одинаковы в обоих полушариях.

Описанное в литературе явление «утечки» через разрушенный ГЭБ (Царенко С.В, 2003, 2006) или расширенные эндотелиальные поры (Шиф-ман Е.М., Тиканадзе А.Д., 2001; Молчанов И.В.,2007) не наблюдались ни в контрольной, ни в исследуемой группах, поскольку при любом состоянии самих эндотелиоцитов не было обнаружено повреждение их межклеточных связей. Более того, в эндотелиоцитах исследуемой группы были обнаружены крупные осмиофильные гранулы, образованные, вероятно, вследствие эндоцитоза молекул препарата из кровяного русла. При этом данные образования не были обнаружены в самой мозговой ткани. Возможно, причиной вышеописанных явлений лежит свойство молекул ГЭК предотвращать развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров и уменьшать

Таблица 1

Морфометрические показатели капилляров головного мозга крыс. Инъекция тушь- желатин (М±ш)

I Конт- II Контрольная группа Исследуемая группа

Срок рольная Травмированное Интактное Травмированное Инта1сгное

группа полушарие полушарие полушарие полушарие

тность лляров, мм 24 часа 378±21* 852±48* 530±23*/** 447±22*/**

72 часа 620±32 788±29*/*** 768±35* 592±39*/** 51 l=fc38*/**

о S ч В Ö 05 7 суток 560±53***/**** 450±28* 458±24*/*** 494±32*

35 «£ 24 часа 3,44±0,32* 3,8±0,21* 3,53±0,08* 3,47±0,07*

Средш диамет мкм 72 часа 5,35±0,12 4±0,17*/*** 3,99±0,16* 3,49±0,13*/** 3,41±0,1*/**

7 суток 5,87±0,12 */***/**** б,1±0,14 * * * * 3,44±0,08*/** 3,11±0,07*/**

Л »S о« 24 часа 4083±286* 10166±б47 5847±229*/** 4859±258*/** '

& я а 2 5 « ю о ра s 72 часа 10415±743 9897±438 9621±376 6463±457*/** 5464±444*/**

в! g ö 7 суток 10321±748**** 8619±577 4913±222*/** 4799±314*/**

* - достоверная разница по сравнению с I контрольной группой; ** - достоверная разница по сравнению с П контрольной группой в том же периоде; *** - достоверная разница по сравнению с предыдущим периодом в группе; **** _ достоверная разница по сравнению с исходным (24 часа) уровнем в группе.

Таблица 2

Морфометрические показатели ИО-позитивных капилляров головного мозга крыс. КАРРН-диафораза (М±т)

Срок I Контрольная группа П Контрольная группа Исследуемая группа

Травмированное полушарие Интакгное полушарие Травмированное полушарие Интактное полушарие

Плотность капилляров, мм 24 часа 218 ± б 260±1б 239±17 298±21* 578±40*/**

72 часа 310±7*/*** 348±13*/*** 604±38*/**/*** 590±37*/**

7 суток 268±13* 255±16 336±39*/*** 404±42

Средний диаметр, мкм 24 часа 6,04 ±0,16 5,85±0,35 6,45±0,32 4±0,08*/** 4,01±0,08*/**

72 часа 5,2±0,1* 5,45±0Д5 3,7±0,1*/** 3,б±0,09 */**/*♦*

7 суток 6,04±0,04 6,44±0,0б 3,4±0,08 2,9±0,06

• Площадь обменной поверхности, мм2 24 часа 4134±127 4775±454 4840±452 3760±303 7225±467*

72 часа 5061±474 5955±338* 7014±482*/**/* * * 6612±451*

7 суток 5082±104* 5156±331* 3598±418**/*** 3627±360

Активность КАБРН-диафоразы нитрооксидп озитивиых капилляров, едЭОП 24 часа 6,55 ±0,89 9,7 ±0,3* 8,7 ±0.88

72 часа 8,8 ± 0,71 10,54 ±1,05*

7 суток 7,6 ± 0,5 9,2 ± 0,95

* - достоверная разница по сравнению с I контрольной группой; ** - достоверная разница по сравнению с П контрольной 1руппой в том же периоде; *** - достоверная разница по сравнению с предыдущим периодом в группе; **** - достоверная разница по сравнению с исходным (24 часа) уровнем в группе.

повреждения эндотелия, что благоприятно отражается на течении травматической болезни головного мозга, поскольку препятствует нарастанию отека мозга - ведущего синдрома при ТЧМТ. На этом основании можно заключить, что внутривенные перфузии испытуемого препарата способствовали снижению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла в головном мозге после черепно-мозговой травмы, что приводило к уменьшению периваскулярного отека.

Результаты морфометрических исследований. В травмированном полушарии исследуемой группы через 24 часа наблюдалось незначительное увеличение всех морфометрических показателей капилляров головного мозга относительно контрольной группы II, с последующим более значимым достоверным уменьшением (табл. 1). В контрлатеральном полушарии • исследуемой группы наблюдалось уменьшение всех морфометрических па- раметров капилляров микроциркуляторного русла головного мозга относительно контрольной группы II. При сравнении морфометрических показателей травмированного и контрлатерального полушария животных исследуемой группы наблюдались следующие изменения капилляров: к 7 суткам в обоих полушариях обнаруживалось достоверное снижение плотности, диаметра и площади обменной поверхности с преобладанием изменений на стороне повреждений (табл. 1).

Выявленные нами изменения морфометрических показателей капилляров микроциркуляторного русла травмированного головного мозга при введении препарата ГЭК, возможно, указывают на компенсаторное уменьшение среднего диаметра, плотности капилляров и, как следствие, сокращение показателей площади обменной поверхности МЦР. В пользу данного предположения говорит и тот факт, что аналогичные изменения наблюдались в обоих полушариях головного мозга животных исследуемой группы, в то время, как в контрольной группе II динамика была различной.

При исследовании морфометрических показателей нитрооксидпози-тивных капилляров в травмированном полушарии исследуемой группы, в сравнении с контрольной II, происходило повышение плотности и площади обменной поверхности только через 72 часа с момента травмы на фоне постепенного уменьшения среднего диаметра (табл. 2). В контрлатеральном полушарии головного мозга исследуемой группы уже через 24 часа после травмы наблюдалось достоверное резкое повышение показателей плотности и площади обменной поверхности нитрооксидпозитивных капилляров относительно контрольной группы II на фоне постепенного уменьшения среднего диаметра капилляров в течение всего срока наблюдения.

При сравнении морфометрических показателей травмированного и контрлатерального полушария у экспериментальных животных контрольной II и исследуемой групп наблюдались следующие изменения нитрооксидпозитивных капилляров: неравномерное увеличение плотности и площади обменной поверхности относительно контрольной группы I к 72 часам, с последующим снижением (табл. 2). Достоверные различия между травмированным и контрлатеральным полушариями у экспериментальных животных наблюдались в первые 24 часа в таких показателях как плотность нитрооксидпозитивных капилляров и площадь обменной поверхности. Данные изменения происходили на фоне постепенного достоверного уменьшения диаметра капилляров (табл. 2). Динамика активности фермента в стенке капилляра совпадала с динамикой изменения плотности - значительное повышение активности ]МО-синтазы через 72 часа в сравнение с контрольной группой I (табл. 2). Возможно, что описанные нами изменения морфометрических показателей нитрооксидпозитивных капилляров микро-циркуляторного русла травмированного головного мозга при введении препарата ГЭК являются следствием относительно более продолжительной физиологической продукции конституитивной еЫОЭ до 72 часов.

В пользу данного предположения говорит тот факт, что увеличение площади обменной поверхности нитрооксидпозитивных капилляров головного мозга до 72 часов после травмы включительно, происходило за счет увеличения плотности капиллярного русла, с последующим ее снижением за счет уменьшения среднего диаметра. Возможно, поэтому, во контрольной группе II наблюдалась обратная картина: постепенное увеличение площади обменной поверхности нитрооксидпозитивных капилляров, происходившее до 72 часов с момента травмы включительно за счет увеличения плотности, и с 72 часов по 7 сутки за счет увеличения их среднего диаметра (табл. 2). Возможно, наблюдаемая картина происходила в результате вовлечения так называемых «плазматических» капилляров, которые «открывались» в ответ на возросшую вследствие травмы кислородную потребность мозга (Кошев В.И. с соавт., 2004). Наблюдаемое же уменьшение и площади обменной поверхности, и плотности нитрооксидпозитивных капилляров через 7 суток с момента травмы мы связываем с возвращением эндотелиоцитов к нормальному состоянию, описанному при электронно-микроскопическом исследовании.

Результаты ретроспективного анализа. За период с 2005 по 2007 годы, по данным МУЗ «ГКБ№2 г. Владивостока» количество пациентов трудоспособного возраста с ТЧМТ составило около 74 человек в год, средний возраст которых 37,2±0,70 года. Мужчины получали данный вид травмы в 6 раз чаще. Летальность от ТЧМТ составила 63,30%. Время нахождения на лечении в ОРИТ составило в среднем 19,1 ±1,63 к/д. Обращало на себя внимание ежегодное увеличение числа больных, получавших препарат ГЭК в качестве компонента инфузионной терапии до 44,30% в 2007г.

Результаты проспективного исследования влияния препарата ГЭК на мнкроциркуляторное русло головного мозга в остром периоде ТЧМТ. При сравнении пациентов исследуемой и контрольной групп, вы-

явлено следующее: выживаемость пациентов была в 1,3 раза выше, а летальность в 1,13 раза ниже в исследуемой группе. Потребность в вазопрес-сорах была незначительно больше в контрольной группе. Такие показатели как сроки нахождения пациентов исследуемой группы в ОРИТ и на ИВЛ, а также восстановления сознания до 12-13 баллов по ШКГ не имели достоверных различий.

В последнее время в отечественной и зарубежной практике используется иммуноферментный анализ обнаружения нейронспецифического белка S-100B в сыворотке крови при повреждении ГЭБ независимо от механизма повреждения головного мозга (Ingebrigtsen Т., Romner В., 2003; Cotton В.А. et al., 2006; Biberthaler P. et al., 2006; Korfias S. et al., 2007).

Таблица 3

Динамика уровня белка S-100B в сыворотке крови пациентов исследуемой и контрольной групп (М±т)

Пациенты (и) Белок S-100B, мкг/мл

1 сутки (до 12 ч), мкг/мл 2 сутки мкг/мл 7 сутки мкг/мл

выжившие исследуемой группы (п=9) 1,06±0,36 0,22±0,04** 0,06±0,02**/***

выжившие контрольной группы (п=7) 0,71 ±0,44 0,2±0,07** 0,13±0,047*

умершие исследуемой группы (п=8) 4,21±2,14 0,72±0,18 0,37±0,15

умершие контрольной группы (п=9) 1,15±0,23 0,94±0,31 0,29±0,18*

Примечание: * - достоверная разница по сравнению с исходным (1 сутки) уровнем в группе (р<0,05)

** - достоверная разница по сравнению с предыдущим периодом в группе (р<0,05)

*** - достоверная разница по сравнению с исходным (1 сутки) уровнем в группе (р<0,001)

Сравнивая пациентов исследуемой и контрольной групп по степени нейронального повреждения (табл. 3), было выявлено, что исследуемая группа была исходно тяжелее: начальный уровень белка Б-ЮОВ (до 12 часов с момента травмы) у выживших и умерших пациентов исследуемой группы превышал эти же показатели контрольной группы в 1,5 и 3,7 раза соответственно. Дальнейшее снижение уровня белка нейронального повреждения было более выражено в исследуемой группе: у выживших пациентов на вторые и седьмые сутки снижение в 4,8 и 3,7 раза соответственно (р<0,05), у умерших пациентов на вторые и седьмые сутки в 6 и 2 раза соответственно. На 7 сутки у выживших пациентов исследуемой группы белок Б-100В находился в интервале референсных значений, тогда как у выживших пациентов контрольной группы продолжал превышать референсные значения в 1,5 раза, что говорило о продолжающемся патологическом процессе, скорее всего, в виде вторичных ишемических повреждений ГМ.

ВЫВОДЫ

1. У экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала в головном мозге наблюдалось достоверное уменьшение среднего диаметра, плотности капилляров и площади обменной поверхности микроциркуляторного русла.

2. В остром периоде экспериментальной тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала установлено значительное повышение активности фермента ИАБРН-диафоразы и, на фоне постепенного достоверного уменьшения диаметра нитрооксидпози-тивных капилляров, выявлено увеличение плотности и площади обменной поверхности микроциркуляторного русла через 72 часа с момента травмы с последующим достоверным снижением этих показателей на 7 сутки.

3. Применение препарата гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме способствует снижению проницаемости сосудов микро-

20

циркуляторного русла головного мозга, что приводит к уменьшению пери-васкулярного отека.

4. Использование препарата гидроксиэтилкрахмала в качестве компонента инфузионной терапии приводит к более выраженному снижению уровня белка S-100B у выживших пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой вплоть до нормальных значений, что свидетельствует об уменьшении вторичных ишемических повреждений мозговой ткани.

5. Назначение препарата гидроксиэтилкрахмала может быть рекомендовано в качестве компонента инфузионной терапии у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Характеристика нитрооксидергических капилляров в экспериментальной модели черепно-мозговой травмы у крыс / A.B. Полещук, К.А. Дроздов, В.Е. Тарасенко, Молдованов М.А., Крыжановский С.П. и др.// Материалы VIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2007.-С. 30.

2. Реакция микроциркуляторного русла в экспериментальной модели черепно-мозговой травмы у крыс / В.Е. Тарасенко, A.B. Полещук, М.А. Молдованов и др. // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №5 (приложение). - С. 36.

3. Анализ экстенсивных, интенсивных показателей и сроков нахождения в стационаре пациентов с изолированной ТЧМТ по данным МУЗ ГКБ №2 г. Владивостока / И.В. Патлай, М.А. Молдованов, В.Е. Тарасенко, A.B. Полещук // Материалы IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, по-

21

священной 50-летию ГОУ ВПО «ВГМУ» Росздрава «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2008. - С. 222.

4. Молдованов М.А., Тарасенко В.Е., Полещук A.B. Анализ экстенсивных, интенсивных показателей и сроков нахождения в стационаре пациентов с изолированной ТЧМТ по данным МУЗ ГКБ №2 г. Владивостока // Материалы V Дальневосточного регионального конгресса с международным участием «Человек и лекарство». - Владивосток, 2008. - С. 101.

5. Молдованов М.А., Тарасенко В.Е., Полещук A.B. Анализ экстенсивных, интенсивных показателей и сроков нахождения в стационаре пациентов с изолированной ТЧМТ по данным МУЗ ГКБ №2 г. Владивостока // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2008. - №4. - С. 89.

6. Клименко В.Е., Полещук A.B., Молдованов М.А. Реакция нитроксидер-гических капилляров головного мозга при черепно-мозговой травме в эксперименте // Материалы X Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». - Владивосток, 2009. - С. 186.

.7. Молдованов М.А., Тарасенко В.Е., Полещук A.B. Диагностика и мониторинг нейронального повреждения у пациентов с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой // Тихоокеанский медицинский журнал. -2008.-№4.-С. 70-72.

8. Клименко В.Е., Полещук A.B., Молдованов М.А. Реакция микроциркуля-торного русла головного мозга при черепно-мозговой травме в эксперименте // Материалы X Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины». -Владивосток, 2009. - С. 187.

9. Диагностика и мониторинг нейронального повреждения при тяжелой черепно-мозговой травме / М.А. Молдованов, В.Е. Клименко, A.B. Поле-щук и др. // Общая реаниматология. - 2010. - №1. - С.17-21.

10. Состояние капилляров микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде экспериментальной черепно-мозговой травмы / В.Е. Клименко, М.А. Молдованов, A.B. Полещук и др. // Общая реаниматология. -2010.-№2.- С. 10-14.

11. Исследование динамики повреждения мозга крыс при черепно-мозговой травме методом магнитно-резонансной томографии / К.А. Дроздов, A.B. Полещук, В.Е. Клименко, М.А. Молдованов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - №1. - С. 94-96.

Список сокращений:

ВЧД - внутричерепное давление ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал ЕОП - единицы оптической плотности

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

к/д - койко-дни

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЦР - микроциркуляторное русло ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ТЧМТ- тяжелая черепно-мозговая травма

ЦНС - центральная нервная система

ШКГ - шкала комы Глазго ЭЦ - эндотелиоцит NO - оксид азота NOS - нитрооксидсинтаза

о

Молдованов Михаил Алексеевич

Клинико-морфологическое обоснование применения гидроксиэтилкрахмала в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.04.2011 Формат 60x90 1/16. Усл. п.л. 1,0. Уч. изд. л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ 112

Отпечатано на участке оперативной полиграфии типографии ООО «Рея» г. Владивосток, ул. Адм. Юмашева, 126

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Молдованов, Михаил Алексеевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Особенности микроциркуляторного русла головного мозга и 12 гематоэнцефалического барьера в норме и при патологии

1.1.1. Микроциркуляторное русло головного мозга и 12 гематоэнцефалический барьер в норме

1.1.2. Микроциркуляторное русло головного мозга и 16 гематоэнцефалический барьер при патологии

1.2. МО-позитивные структуры микроциркуляторного русла 18 головного мозга и гематоэнцефалического барьера в норме и при патологии

1.3. Диагностика и мониторинг повреждения головного мозга

1.4. Современные подходы к лечению тяжелой черепно-мозговой 27 травмы

1.4.1. Основные патогенетические принципы интенсивной 27 терапии черепно-мозговой травмы

1.4.2. Инфузионная терапия

Глава 2. Экспериментальный и клинический материал.

Методы исследования

2.1. Общая характеристика экспериментального материала

2.2. Материал и методы гистологических, электронно- 39 микроскопических, гистохимических и морфометрических исследований

2.2.1. Материал и методы гистологических и электронномикроскопических исследований

2.2.2. Материал и методы гистохимических исследований

2.2.3. Материал и методы морфометрических исследований 2.3. Общая характеристика клинического материала

2.4. Инфузионная терапия с применением препарата 46 гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме

2.5. Иммунохимические методы исследования

2.6. Методы статистической обработки

Глава 3. Морфологическая характеристика травмированного головного мозга при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала

3.1. Макроскопическая характеристика травмированного головного 48 мозга экспериментальных животных исследуемой и контрольных групп

3.2. Микроскопическая характеристика травмированного головного 50 мозга экспериментальных животных исследуемой и контрольных групп (полутонкие срезы)

Глава 4. Ультраструктурные изменения сосудов микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала

4.1. Ультраструктурные изменения сосудов микроциркуляторного русла головного мозга крыс при тяжел ой.черепно-мозговой травме

4.2. Влияние препарата гидроксиэтилкрахмала на ультраструктурные изменения сосудов микроциркуляторного русла головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме

Глава 5. Изменение морфометрических показателей капилляров 73 головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала

5.1. Изменение морфометрических показателей капилляров травмированного полушария головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала

5.2. Изменение морфометрических показателей капилляров 79 контрлатерального полушария головного мозга крыс в остром тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала

5.3. Сравнение морфометрические показателей капилляров 84 головного мозга крыс исследуемой группы в травмированном и контрлатеральном полушариях

Глава 6. Изменение морфометрических показателей N0позитивных капилляров головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала

6.1. Изменение морфометрических показателей МО-позитивных 89 капилляров травмированного полушария головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала

6.2. Изменение морфометрических показателей ЫО-позитивных 94 капилляров контрлатерального полушария головного мозга крыс в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала

6.3. Сравнение морфометрические показателей МО-позитивных 99 капилляров головного мозга исследуемой группы крыс в травмированном и контрлатеральном полушариях

6.4. Активность МАЕ)РН-диафоразы МО-позитивных капилляров 103 головного мозга исследуемой группы крыс

Глава 7. Клинические исследования применения препарата гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме

7.1. Характеристика больных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии с тяжелой черепно-мозговой травмой

7.1.1. Анализ экстенсивных, интенсивных показателей и сроков 105 нахождения в стационаре больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

7.1.2. Анализ клинических данных больных с тяжелой черепно- 113 мозговой травмой

7.2. Оценка клинической эффективности применения препарата 117 гидроксиэтилкрахмала в качестве компонента инфузионной терапии

7.3. Оценка влияния препарата гидроксиэтилкрахмала в комплексе 120 инфузионной терапии на степень нейронального повреждения

Обсуждение результатов

ВЫВОДЫ

Введение Диссертация по биологии, на тему "Клинико-морфологическое обоснование применения гидроксиэтилкрахмала в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы"

Проблема тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) обусловлена социально-экономической значимостью и связана с высокой летальностью 26,8 - 81,5%, инвалидизацией, стойким снижением качества жизни в посттравматическом периоде. По данным многочисленных авторов, большинство пострадавших с ТЧМТ имеют возраст от 20 до 50 лет, то есть период наибольшей трудоспособности, в 2,5 раза чаще страдают мужчины, чем женщины [11, 36, 84, 97].

Разграничение травматического субстрата ТЧМТ и последующих реперфузионных повреждений мозга во многом определяет тактику лечения, прогноз и исход у пострадавших [28, 50, 86, 103, 117, 199].

При ТЧМТ происходит не только нарушении' ауторегуляции тонуса микроциркуляторного русла, сопровождаемое изменением плотности и диаметра капилляров, но и повреждение гематоэнцефалического барьера, приводящего к отеку головного мозга [27, 46, 68, 71, 135].

С точки зрения доказательной медицины, основным направлением интенсивной терапии пациентов с ТЧМТ является поддержание состояния нормоволемии в сосудистом русле, которое не только улучшает реологические свойства крови, но и создает оптимальный кровоток в пораженных структурах головного мозга [29, 30, 51, 70, 120, 121, 129].

Однако в литературе нет единого мнения о тактике инфузионной терапии. Согласно современным представлениям о ТЧМТ, инфузионная программа должна включать в себя кристаллоидные препараты, потому как использование коллоидных сред, может повышать отек головного мозга, поддерживая общую жидкость в поврежденной зоне, проникая через разрушенный гематоэнцефалический барьер [60, 71, 104, 125, 149, 150, 159].

Сторонники коллоидных препаратов подчеркивают, что, даже при наибольших повреждениях мозга, преобладают зоны, имеющие интактный гематоэнцефалический барьер, а способность поддержания нормоволемии, превосходит кристаллоидные препараты [13, 36, 41, 47, 91].

Одним из терапевтических эффектов препарата гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), наиболее современного и безопасного представителя коллоидов, является способность «запечатывать» поры в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, появляющиеся при разных формах эго повреждения и оказывать благоприятное воздействие на эндотелий капилляров1 при-повышенной проницаемости [12, 20, 42, 43, 47, 80, 102, 134, 156, 166, 178, 197,201].

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплено достаточно материала о безопасности использования препаратов ГЭК в терапии-неотложных состояний^ однако-нет данных о. применении растворов гидроксиэтилкрахмала в различные периоды черепно-мозговой травмы и воздействии на ГЭБ [4, 15, 16, 44, 56, 61, 73, 168].

В. связи с этим, представляется крайне важным изучить влияние препарата ГЭК на состояние микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде ТЧМТ. Цель работы:

Выявить закономерности влияния гидроксиэтилкрахмала на микроциркуляторное русло головного мозга и гематоэнцефалический барьер в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у экспериментальных животных и человека. Задачи исследования:

1. Оценить состояние гематоэнцефалического барьера головного мозга у животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при применении препарата гидроксиэтилкрахмала;

2. Дать характеристику реакции МЭ-позитивных капилляров головного мозга у экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала;

3. Изучить изменения морфометрических показателей капилляров головного мозга у экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала;

4. Провести анализ клинической эффективности препарата гидроксиэтилкрахмала в комплексе интенсивной терапии;

5. Исследовать влияние препарата гидроксиэтилкрахмала как компонента инфузионной терапии на уровень белка Б-100В - маркера повреждения головного мозга у человека в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Научная новизна работы

Было изучено состояние сосудов, микроциркуляторного русла в остром периоде черепно-мозговой травмы при применении гидроксиэтилкрахмала как компонента инфузионной терапии. Представлены данные о количественном и качественном изменении микроциркуляторного русла головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у животных при ведении препарата гидроксиэтилкрахмала. Были получены данные о реакции N0-позитивных капилляров головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала. Было исследовано состояние ультраструктур гематоэнцефалического барьера в различные периоды черепно-мозговой травмы при применении препарата гидроксиэтилкрахмала

Дана оценка экстенсивных, интенсивных показателей и сроков нахождения в стационаре пациентов с ТЧМТ находившихся на лечении в ОРИТ, по данным ретроспективного анализа историй болезни.

В работе представлены данные о влиянии препаратов ГЭК на динамику изменений уровня маркера повреждения головного мозга (белка 8100) в остром периоде ТЧМТ. Были сопоставлены изменения уровня повреждений головного мозга (белка Б100) в остром периоде ТЧМТ при клиническом применении препарата гидроксиэтилкрахмала, как компонента инфузионной терапии с данными экспериментальных морфологических и гистохимических исследований.

Теоретическая и практическая значимость

Данными статистических и иммунологических, морфологических и гистохимических исследований было обоснованно использование препарата гидроксиэтилкрахмала^ как компонента инфузионной терапии, у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы, что имеет большое практическое и теоретические значения.

Оценка результатов исследования динамики изменений уровня маркера повреждения головного мозга и сравнение их с данными статистического анализа позволило характеризовать белок 8100 как показатель, имеющий высокую диагностическую, прогностическую и экономическую ценность, позволяя оценивать не только степень первичного повреждения головного мозга, но и динамику вторичных диффузных реакций без использования дорогостоящих и высокоинвазивных средств диагностики.

Полученные результаты могут быть использованы в клинической практике врачами анестезиологами-реаниматологами, нейрохирургами, травматологами, а также физиологами и патофизиологами для разработки современных концепций лечения и профилактики вторичных ишемических изменений головного мозга при ТЧМТ.

Положения, выносимые на защиту

1. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала наблюдается достоверное уменьшение морфометрических показателей капилляров коры головного мозга, что подтверждает снижение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и уменьшения отека головного мозга;

2. Применение препарата гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме приводит к уменьшению вторичных реперфузионных повреждений головного мозга, о чем свидетельствует динамика изменений уровня белка нейронального повреждения (Б 100В);

3. Использование препарата гидроксиэтилкрахмала может быть рекомендовано в качестве компонента инфузионной терапии у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Заключение Диссертация по теме "Клеточная биология, цитология, гистология", Молдованов, Михаил Алексеевич

138 ВЫВОДЫ

1. У экспериментальных животных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при введении препарата гидроксиэтилкрахмала в головном мозге наблюдалось достоверное уменьшение среднего диаметра, плотности капилляров и площади обменной поверхности микроциркуляторного русла.

2. В остром периоде экспериментальной тяжелой черепно-мозговой травмы при использовании препарата гидроксиэтилкрахмала установлено значительное повышение активности фермента КАОРН-диафоразы и, на фоне постепенного достоверного уменьшения' диаметра нитрооксидпозитивных капилляров, выявлено увеличение плотности* и площади обменной, поверхности микроциркуляторного русла через 72 часа с момента травмы с последующим достоверным снижением этих показателей на 7е сутки.

3. Применение препарата гидроксиэтилкрахмала при тяжелой черепно-мозговой травме способствует снижению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, что приводит к уменьшению периваскулярного отека.

4. Использование препарата гидроксиэтилкрахмала в качестве компонента инфузионной терапии приводит к более выраженному снижению уровня белка 8-100В у выживших пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой вплоть до- нормальных значений, что свидетельствует об. уменьшении вторичных ишемических повреждений мозговой ткани.

5. Назначение препарата гидроксиэтилкрахмала может быть рекомендовано'в качестве компонента инфузионной терапии у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

139

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Молдованов, Михаил Алексеевич, Владивосток

1. Аминова Г.Г., Куприянов И.Е., Сапин М.Р. Структуры, обеспечивающие регуляцию кровотока в сосудах микроциркуляторного русла // Морфология. 2005. - Т. 128, № 6. - С. 38-42.

2. Анатомия крысы / под ред. А.Д. Ноздрачева. — СПб.: Лань, 2001. — 464 с.

3. Антитромботические механизмы в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / A.A. Павленко, H.H. Епифанцева, Ю.А.Чурляев, П.Г. Ситников // Анестезиология и реаниматология.' — 2004. № 6. — С. 29-31.

4. Базовая интенсивная терапия ишемического церебрального инсульта. Метод терапевтической гемоделюции / В.В. Попов, И.В. Молчанов, О.Б. Карпуничев!и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. № 4. — С. 44-49.

5. Балунов O.A., Ананьева Н.И., Лукина JI.B. Сравнительные данные МРТ головного мозга у пациентов с дисциркуляторной и посттравматической энцефалопатией // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. — 2005. -№6. -С. 39-44.

6. Бархатова В.П., Суслина З.А. Основные направления при ишемии мозга // Неврологический журн. 2002. - № 4. - С. 42-50.

7. Белошицкий В.В. Современные принципы моделирования черепно-мозговой травмы в эксперименте // Нейронаука: теоретические и клинические аспекты. — 2005. Т. 1, № 1. — С. 81-85.

8. Блинков С.М., Дралюк М.Г., Лукьянов В.И: Капилляры мозгового ствола после тяжелой черепно-мозговой травмы. Гипотеза "NO REFLOW" (аннотация) // Журн. Вопросы» нейрохирургии им. H.H. Бурденко. — 1994. -№4. С. 7-8.

9. Блинков С.М., Моисеев Г.Д. Определение плотности капиллярной сети в органах и тканях человека и животных независимо от толщины микротомного среза // Докл. Академии* наук СССР. — 1961. Т. 140, № 2 — С. 465-468.

10. Буланов А.Ю. Инфузионная терапия: современное состояние проблемы, перспективы // Вестн. службы крови России. 2005. - № 4. - С. 18-20.

11. Бутров A.B., Борисов. А.Ю. Современные синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии острой кровопотери. // Consilium medicum. 2005. - Том №7. - №6. - С. 472-476.

12. Волин М.С., Дэвидсон К.А., Камински П.М. Механизмы передачи сигн^-^ оксидант-оксид азота в сосудистой ткани // Биохимия. — 1998. Т.63, № у С. 958-965.

13. Галушка C.B., Назаров Б.Ф., Власенко A.B. Применение раствор гидроксиэтилкрахмала и реамберина в комплексном лечении гестоза // Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 6. - С.44-47.

14. Горбунов Н.В., Аврова Н. Ф. Основные направления исследования метаболизма и функциональной роли окиси азота по материалам третьей международной конференции «Биология окиси азота» // Нейрохимия. — 1995. -Т. 12, Вып. 1.-С. 9-18.

15. Горрен А.К. Ф., Майер Б. Универсальная и комплексная энзимология синтазы оксида азота // Биохимия 1998. - Т.63, № 7. - С. 870-880.

16. Гуляева Н.В. Роль и регуляция метаболизма NO в центральной нервной системе // Нейрохимия. — 1995. —Т. 12, Вып. 3. С. 63-66.

17. Даниелян М.А. Реакция капилляров мозга крыс на иммобилизационный стресс // Морфология. 2007. - Т. 132, № 6. - С. 39-41.

18. Дзюба A.B., Кладъко A.B. Динамика формирования перифокального отека при контузионной травме головного мозга // Медицина в Кузбассе. — 2005. -№ 3. — С. 31-33

19. Елисеева Е.В. Нитрооксидергическая регуляция легких — Владивосток: Прим. полиграф, комбинат, 2001. 176 с.

20. Иванов Д.Е., Меламуд Э.Е., Пучинъян Д.М. Динамика активности аминотрансфераз в плазме крови как отражение особенностей» патологического процесса у больных с черепно-мозговой травмой // Патолог, физиология и эксперим. терапия. — 1998. № 4. — С. 6-7.

21. A.Н. Кондратьев, Ю.В. Новиков; И.А. Савина, Н.В. Дрягина // Анестезиология и реаниматология. — 2008. № 2. — С. 21-301

22. Клинико-морфологические параллели сосудистых реакций при тяжелой черепно-мозговой, травме / Е.К. Валеев, И.А. Ибатулин, B.C. Иванов, О.Г. Иванова // Казанский мед. журнал. 1993. - Т. 54, № 2. - С. 111-114.

23. Комплексное лечение изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы /

24. B.В. Семченко, A.B. Клементьев, С.С. Степанов и др. // Общая реаниматология. 2008. - № 2. — С. 13-17.

25. Критерии безопасности переливания коллоидных растворов у больных с острым повреждением легких / И.И. Серебрийский, Г.М. Галстян, Н.Б. Боровкова, В.М. Городецкий // Анестезиология и реаниматология. — 2006.-№2.-С. 48-53.

26. Крылов В., Лебедев В. Черепно-мозговая травма // Врач.- 2000.- №11.1. C. 13-18

27. Крылов В.Е., Лазарева Л.В., Зянгирова С.Т. Прогнозирование динамики течения черепно-мозговой травмы // Казанский мед. журнал. 1992. - Т. 73, №2.-С. 92-96.

28. А.Малыше в И.Ю., Манухит Е.Б. Стресс, адаптация« и оксид азота // Биохимия. 1998.- Т.63, № 7. - С. 992-1006.

29. Молчанов И.В. Принципы интенсивной терапии изолированной черепно-мозговой травмы // Анестезиология и реаниматология. — 2002. № 3. — С. 12-17.

30. Молчанов И.В. Гидроксиэтилкрахмалы // Интенсивная терапия критических состояний. 2007. - Т. 9, № 7. - С. 77-81

31. Мчедлишвилли Г.И. Роль микроциркуляции в патогенезе отека головного мозга // Патолог, физиология и эксперим. терапия. — 1985. № 2. - С. 75-81.

32. Петренко Ю.М., Шашурин ДА., Титов В.Ю. Новые источники окиси азота, их возможная физиологическая роль и значение // Эксперим. и клинич. фармакология. 2001. - Т. 64, №2. - С. 72-80

33. Преемственность в лечении пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе и в реанимационных отделениях стационаров. / И.С. Элькис, A.A. Андреев, В.А. Борисова, С.А. Зубов // Медицина критических состояний 2004. - № 4. - С. 14-16

34. Принципы интенсивной терапии при заболеваниях и повреждениях головного мозга на догоспитальном этапе / C.B. Царенко, C.B. Сеньчуков, С.С. Петриков и др // Вестн. интенсивной терапии. — 2001. № 2. - С. 39-43.

35. Принципы интенсивной терапии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей / Б.Р. Фазулин, В.Г. Амчеславский, О.С. Исхаков и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. № 4. — С. 57-59.

36. Приоритеты визуализации внутримозговых гематом (обзор литературы) / В.В. Брюхов, М.Ю. Максимова, Р.Н. Коновалов, М.В. Кротенкова // Мед. визуализация. 2007. - № 6. - С. 9-17.

37. Ъб.Проблемы КТ-классификации ушибов головного мозга / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, A.B. Мартыненко, В.М. Халчевский // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2003. - № 6. - С. 33-37.

38. Повреждение сосудистого эндотелия и нарушения системы регуляции агрегантного состояния крови у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Н.В. Говорова, А.Ю. Войнов, В.Н. Лукач и др. // Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 4. — С. 32-35.

39. Ремизова М.И. Роль окиси азота в норме и при патологии. // Вестн. службы крови России 2000. - №2 - С. 53-57.

40. Розанов В.А., Цепколенко В.А., Клаупик Л.Э. Современные представления о патогенезе необратимых повреждений нервных клеток при черепно-мозговой травме // Журн. Вопросы нейрохирургии им H.H. Бурденко. — 1998. -Вып. 2.-С. 37-41.

41. Рокицкий 77. Ф. Биологическая статистика. Изд. 3-е испр. — Минск: Вышейш. школа, 1973. — 320 с.

42. Садчиков Д.В., Колесов В.Н., Лежнев А.Г. Нарушение компонентов церебрального гомеостаза у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Анестезиология и реаниматология. — 2003. № 2. — С. 49-51.

43. Свадовский А.И., ТуркинА.М. Динамика отека мозга при тяжелой черепно-мозговой травме (компьтерно-томографическое и магнитно-резонансное исследования) // Журн. Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. — 1991. -№5.-С. 20-23.

44. Северина И.С. Растворимая гуанилатциклаза в молекулярном механизме физиологических эффектов оксида азота // Биохимия. 1998. -Т.63, № 7. -С. 939-947.

45. Семенютин В.Б. Расстройство кровообращения в перифокальной зоне очаговых поражений головного мозга у нейрохирургических больных // Клинич. медицина и патофизиология. 1996. - № 2. - С. 21-30.

46. Сеньчуков C.B. Догоспитальный этап в лечении черепно-мозговой травмы. // Медицина критических состояний 2004. - № 5. - С. 33-39

47. Серватинский Г.Л., Решетников С.С. Механизм отека легких при экспериментальной черепно-мозговой травме // Пульмонология.2.-С. 55-58.

48. Сергеев В.В. Микроморфологические критерии ранних сроков череь^:гно мозговой травмы // Судеб.-мед. экспертиза. — 1991. № 4. - С. 19-23.

49. Середа П.И: Динамика отека-набухания головного мозга у белых ^срЫС на моделях механической и электрической черепно-мозговых, тра^^ ц Клинич. медицина и патофизиология. — 1996. № 2. — С. 22-26.

50. Серков C.B., Пронин И.Н., Корниенко В.Н. МРТ в диагноCirj-HKe расширенных периваскулярных пространств головного» мозга (резуль.-^^^ собственных исследований и обзор литературы) // Мед. визуализад^^ 2006.-№ 5.-С. 10-22.

51. Серое В.H., Баранов И.И: Растворы гидроксиэтилированного кра^^1ала в акушерско-гинекологгической практике // Рус. мед. журн.: РМЖ. 2 О Об Т. 14, № 1.-е. 28-35.

52. Современные представления о механизмах патогенеза повреж:^ени^ мозга и нейропротекторной терапии. / Ю.Г. Шанько, А. Л. Танин А.Н. Наледько; Т.Н.Грига, Э.'Н.Василевич //ARS Medica. 2009. - Vol. 13 №3.-P. 97-105

53. Современные рекомендации по диагностике и лечению тя^сеЛОй черепно-мозговой травмы / A.A. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман C.B. Царенко, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков // Журн. Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2006. - №1 — С. 3-8.

54. Содержание белков-маркеров в спино-мозговой жидкости При тяжелой черепно-мозговой травме / В.А. Куксинский, Ю.А. Чур11яев Н.В. Никифорова, A.A. Луцик, О.Ф. Лыкова // Клинич. лаб. диагностик 1997.-№ 11.-С. 11-12.

55. Соколова Т.Ф., Редъкин Ю.В. Способ моделирования дозированной закрытой черепно-мозговой травмы у белых крыс // Журн. Вопросы нейрохирургии им. Бурденко. 1986. - №2. - С. 68-69.

56. Состояние микроциркуляторного русла у больных с тяжелым травматическим повреждением головного мозга / B.C. Иванов, Е.К. Валеев,

57. B.Е. Крылов, И.А. Ибатулин // Казанский мед. журнал. — 1991. Т. 72, № 6. —1. C. 456-459.

58. Сравнительный анализ шкал оценки тяжести состояния APACHE III, APACHE II, SAPS II и шкалы ком Глазго у нейрореанимационных больных / Д.В. Болотников, В.М. Арзуманян, A.C. Бабаков, Л.Ф. Еремеева // Вестн. интенсивной терапии. 2004. - № 5. - С. 217-225.

59. Старченко A.A. Клиническая'нейрореаниматология: руководство для врачей / под ред. В.А. Хилько. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 944 с.

60. Стороженко H.H., Вахницкая В.В. Догоспитальный этап оказания помощи больным и пострадавшим с острой нейрохирургической патологией // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 3. - С. 44-46

61. Структурно-функциональная характеристика перифокальной зоны коры большого мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы / В.В. Семченко, П.Н. Щербаков, С.С. Степанов и др. // Общая реаниматология. — 2005. № 1. — С. 29-34.

62. Тру фанов Г.Е., Рамешвили Т.Е. Лучевая диагностика травм головы и позвоночника. СПб.: ЭЛБИ-СПБ, 2007. - 196 с.

63. Тулупов A.A., Савельева JI.А. Возможности фазоконтрастной магнитно-резонансной ангиографии в количественной оценке интракраниального венозного кровотока // Мед. визуализация. 2009. - № 1. — С. 115-121.

64. Увеличение дофамином микроциркуляции мозга при его локальном ишемическом поражении / A.B. Топчян, М.Г. Баласанян, Т.С. Ганыпина, P.C. Мирзоян // Эксперим. и клинич. фармакология. — 1999. Т. 62, № 6. — С. 29-31.

65. Ультраструктурные механизмы нарушения< микроциркуляции> перифокальной зоны неокортекса больных с черепно-мозговой травмой / Н.В. Говорова, П.Н: Щербаков, В.В. Семченко, А.Ю. Воинов // Морфология. -2006: Т. 129, № 4. - С. 37-38.

66. Унжаков В.В., Кондратьев А.Н. Обеспечение седации и изучение динамики некоторых гормонов в раннем, послеоперационном периоде у пациентов.' с тяжелой черепно-мозговой травмой // Анестезиология, и реаниматология. 2005. - № 4. — С. 52-54.

67. Фадюкова O.E., Алексеев A.A., Башкатова В.Г. Семакс предупреждает повышение генерации оксида азота в s мозге крыс, обусловленное неполной глобальной ишемией // Эксперим. и клинич. фармакология. — 2001'. №2. — С.31-34

68. Харитонова- Т.В, Александрович Ю.С. Использование церебрального микродиализа в практике нейроинтенсивной. терапии // Вестн. интенсивной терапии. 2006. - №1. - С. 1-9

69. Царенко C.B. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой .травмы. — 2-е изд., испр. М.: Медицина, 2006. - 352 с

70. Царенко C.B. Нейрореаниматология в начале нового тысячелетия // Рос. мед. журн.- 2005. № 5. - С. 3-8.

71. Царенко C.B. Современные подходы к интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы // Анестезиология и.реаниматология. — 2003. № 2. - С. 45-49.

72. Царенко C.B., Крылов B.B. Интенсивная терапия заболеваний и повреждений мозга // Неврологический журн. — 2005. № 2. — С. 9-13.

73. Царенко C.B., Петриков С.С., Вахницкая В.В. Протокол диагностики и лечения тяжелой черепно-мозговой травмы (проект) // Анестезиология и реаниматология 2006. - № 6. — С. 69-72.

74. Церебральный кровоток и метаболизм во время гипервентиляции у больных с изолированной черепно-мозговой травмой / И.Г. Бобринска., Е.М. Левитэ, Х.М. Иминова и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2002.-№3.-С. 59-63.

75. Циклические превращения оксида в организме млекопитающих /

76. B.П. Реутов, Е.Г. Сорокина, В.Е. Охотин, Н.С. Косицын М.: Наука, 1997.-156с.

77. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. — 2-е изд. стереотип М.: Медицина, 1984. — 432 с.

78. Чурляев Ю.А. Нарушение негазообменных функций легких и их роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой черепно-мозговой травме // Общая реаниматология. — 2005. № 5. — С. 12-15.

79. Чурляев Ю.А., Мартыненков В.Я., Редкокаша Л.Ю. Гемодинамические нарушения при тяжелой черепно-мозговой травме // Общая реаниматология. -2006.-№3.-С. 5-8

80. Шаталов В.И., Щеголев A.B. Влияние инфузионной терапии на центральную гемодинамику и исход лечения пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями // Анестезиология и реаниматология. -2005.-№ 4.- С. 55-58.

81. Шахламов В.А. Капилляры (Электронномикроскопическое исследование). -М.: Медицина, 1971. — 200 с.

82. Шемяков С.Е., Михайлова Е.В. Динамика морфогистохимических показателей и перикисного окисления липидов в процессе старения коры полушарий большого мозга человека // Морфология. 2002. — Т. 121, №1.1. C. 31-33.

83. Шифман Е.М., Тиканадзе АД. Инфузионная терапия периоперационного периода: что, кому и сколько? — Петрозаводск: ИнтелТек, 2001.-40 с.

84. Шорманое С.В., Шорманова Н.С. Морфометрическая характеристика структур головного мозга человека в норме и в условиях острой интоксикации этанолом // Морфология. 2004.— Т. 125, № 3. — С. 56-60.

85. Шуматое В.Б., Балашова Т.В., Дюйзен И.В. Реактивность NO-ергических нейронов спинномозговых,узлов при травме // Морфология — 1998. — Т.113, №3. — С.135

86. Adams D.R., Brochwicz-Lewinski М., Butler A.R. Nitric oxide: physiological roles, biosynthesis and medical uses // Fortschr. Chem. Org. Naturst. 1999. Vol.76, №1.-P. 211.

87. Adnot S., Raffestin В., Eddahibi S. NO in the lung // Respirat: Physiol. -1995. Vol. 101, №2. - P.109-120.

88. Bachmann S., Mundel P. Nitric oxide in the kidney: synthesis, localization, and function // Am. J. Kidney Dis. 1994. - Vol. 24. - P.l 12-129.

89. Barnes P.J. Nitric oxide and airway diseases // Ann. medicine. 1995. —. Vol. 27, №3.-P. 389-393

90. Biochemical markers for brain damage after carbon monoxide poisoning / L.S. Rasmussen, M.G. Poulsen, M. Christiansen, E.C. Jansen // Acta Anaesthesiol Scand. 2004. - Vol. 48. - P. 469-473.

91. Biochemical markers for brain damage after cardiac surgery — time profile and correlation with cognitive dysfunction /L.S. Rasmussen, M. Christiansen, K. Eliasen et al // Acta Anaesthesiol Scand. 2002. - Vol. 46. - P. 547-551.

92. Bolton Ch.F. Sepsis and the systemic inflammatory respons syndrome: neuromuscular manifestations // Crit. Care Med. 1996. ~ Vol. 24, №8. -P.1408-1416.

93. Can patients with minor head injuries be safely discharged home? / P.A. Taheri, H. Karamanoukain, K. Gibbons et al // Arch Surg. 1993. -Vol. 128.-P. 289-292

94. Cerebral and extracerebral release of protein S100B in cardiac surgical patients / S.A. Snyder-Ramos., T. Gruhlke, H. Bauer et al // Anaesthesia. — 2004. — Vol. 59.-P. 344-349.

95. Characterization of the expression of inducible nitric oxide synthase in rat and human liver during hemrragic shock / J. L. Collins, Y. Vodovotz Hierholzer,

96. C., Villavicencio, R. T. Liu et al. // Shock. 2003. - Vol. 19, N 2. - P. 117-122

97. Characterization of three inhibitors of endothelial nitric oxide synthase in vitro and vivo7 D.D. Rees, R.M.J. Palmer, R.,Schulz et al // Br. J: Pharmacol. — 1990.,- Vol. 101.-P. 746-752.

98. Cotton B.A., Girard T.D., Ely E. W. Increased levels of serum S100B protein in critically ill patients without brain injury // Shock., — 2006. — Vol. 26, N 1'. — P. 20-24.

99. Current Recomendations for Neurotrauma / Andrew I.R. Maas, Mark Dearden, Franco- Servadei, Nino Stocchetti, Andreas Unterberg // Curr Opin Crit Care. 2000. - Vol. 6.-P. 281-292

100. Davidson I.J. Renal impact of fluid management with colloids: a comparative review// Eur. J. Anesthesiol. — 2006. — Vol. 23. — P. 721-738

101. Davies M.G., Hagen P.O. Systemic inflammatiory response syndrome // Brit. J. Surgery. 1997. - Vol.84. - P.920-935.

102. Discordant temporal patterns of S100J3 and cleaved tau protein elevation after head injury: a pilot study / D.A. Chatfield, F.P. Zemlan, D.J. Day,

103. D.K. Menon // Br. J. Neurosurg. 2002. - Vol. 16, N 5. - P. 471-476.

104. Donate R. Intracellular and Extracellular Roles of SI00 Proteins // Microsc. Res. Techniq. 2003. - Vol'. 60. - P. 540-551.

105. Donate R. SI00: a multigenic family of calcium-modulated proteins of the EF-hand type with intacellular and extracellular functional roles // Int J Biochem Cell Biol. 2001. - Vol. 33. - P. 637-668.

106. Elevated serum levels ofS-100B reflect the extent of brain injury in alcohol intoxicated patients after mild head trauma / P. Biberthaler, T. Mussack, E. Wiedemann, T. Gilg, M. Soyka et al II Shock. 2001. - Vol. 16. N 2. - P. 97-101.

107. Endothelial accumulation of hydroxyethyl strarch and functional consequences on leukocyte-endothelial interactions / B. Nohe, M. Burchard, C. Zanke C et al II Eur Surg Res. 2002. - Vol. 34. - P. 364-372.

108. Evaluation of S-100b as a specific marker for neuronal damage due to minor head trauma / P. Biberthaler, T. Mussack, E. Wiedemann, K.G. Kanz, M. Koelsch et al II World J Surg. 2001. - Vol. 25. - P. 93-97.

109. GFAP versus S100B in serum after traumatic brain injury: relationship to brain damage and outcome / L.E. Pelinka, A. Kroepfl, M. Leixnering et al II J. Neurotrauma. 2004. - Vol. 21, N 11. — P. 1553- 1561.

110. Henig N.R., Pierson D.J. Mechanisms of Hypoxemia // Respirât. Care Clin. N.Am.-2000:-Vol. 6, N4. -P. 501-521.

111. Hirano T., Akira S., Taga T. Biological and clinical aspects of interleukin-6 // Immunology Today. 1990. - Vol. II.- P.443-449.

112. Hydroxietihyl starch in balanced electrolyte solution (Hextend) — pharmacokinetic and pharmacodynamic profiles in healthy volunteers / N.J. Wilkes, L. Woolf, M.C. Powanda et al II Anest Anaig. 2002. - Vol. 94. -P. 538-544.

113. Identifikation von Hochrisikopatienten nach leichtem Schadel-Hirn-Trauma Messung des neuroglial Proteins S100 / P. Biberthaler, T. Mussack, K.G. Kanz, U. Linsenmaier, K.J. Pfeifer, W. Mutschier et al II Unfallchirurg. 2004. -Bd. 107.-S. 197-202.

114. Ingebrigtsen T., Romner B. Biochemical serum markers for brain damage: A short review with emphsis on clinical utility in mild head injury // Restor. Neurol. Neuroscien. 2003. - Vol. 21. - P. 171-176.

115. Johnsson P. S100-B in blood: a marker of brain damage or simply a covariate? // Scand Cardiovasc J. 2000. - Vol. 34. - P. 548-549.

116. Jungheinrich C. The starch family: are they all equal? Pharmacokinetics and pharmacodynamics of hydroxyethyl starches // Transfus. Alternativ. Transfus. Med. 2007. -Vol. 9, № 3. - P. 152-163

117. Jungheinrich G., NeffT.A. Pharmacokinetics of hydroxyethyl starch // Clin Pharmacokinet. 2005. - Vol. 44, N 7. - P. 681-699.

118. Kozek Langenecker S.A., Scharbert G. Effects of hydroxyethyl starches on hemostasis // Transfus. Alternativ. Transfus. Med. - 2007. - Vol. 9, №3. -P. 173-181.

119. Martens P, Raabe A, Johnsson P. Serum S-100 and neuron-specific enolase for prediction of regaining consciousness after global cerebral ischemia //Stroke. — 1998. Vol. 29. - P. 2363-2366.

120. Mashimo H., Kjellin A., Goyal R.K. Gastric stasis in neuronal nitric oxide synthase-deficient knockout mice // Gastroenterology. 2000. - Vol. 119, №3. -P. 766-773.

121. Mc Manus M., Churghwell KB., Strange K Regulation of cell volume in health and disease // N. Eng. J. Med. 1995. -N 9. - P. 1260

122. Moore B.W. A soluble protein characteristic of the nervous system // Biochem Biophys Res Comm. 1965. - Vol. 19. - P. 739-744.

123. Moncada S., Palmer R.M.J., Higgs A. Nitric oxide: Physiology, pathophysiology and pharmacology // Pharmac. Rev. 1991. - Vol. 43. - P. 87-90.

124. Nijkamp F.P., Folkerts G. Nitric-oxide and bronchial reactivity // Clin. And Exp. Allergy. 1994. - Vol. 24, №10. - P. 905-914.

125. Nitric oxide synthase isozymes, characterization, purification, molecular cloning and function / U. Forstermann, E. I. Closs, J. S. Polloc et al // Hypertension. 1994. - Vol. 23. - P. 1121 - 1131

126. Nitric oxide synthase and NADPH-diaphorase are identical in brain and peripheral tissues / T.M. Dawson, D.S. Bredt, M. Fotuhi et al // Proc. Nam. Fcfd. Sci USA. 1991. -Vol.88. -P.7797-7801.

127. Peripheral markers of brain damage and blood-brain barrier dysfunction / N. Marchi, P. Rasmussen, M. Kapural et al // Restorative Neurol Neuroscien. — 2003.-Vol. 21.-P. 109-121.

128. Pharmacokinetics and tissue distribution. of intraperitoneal paclitaxel with different carrier solutions / F. Mohamed, P. Marchettini, O.A. Stuart, P.H. Sugarbaker // Cancer Chemoter. Pharmacol. 2003. - Vol: 52, N 5. - P. 399-404.

129. Plasma S-100 b protein concentration in healthy .adults is age and sex independent / M. Wiesmann, U. Missler, D. Gottman D. S. Gehring // Clin. Chem. -1998:-Vol. 44.-P. 1056-1058.

130. Protein S-100B and neuron specific enolase as early neurobiochemical markers of the severity of traumatic brain injury / M. Herrmann, N. Curio, S. Jost et al // Restor. Neurol. Neuroscien. 1999. - Vol. 14. - P. 109-114.

131. Raabe A., Grolms. C., Seifert V. Serum markers of brain damage and outcome prediction in patients after severe head injury // Brit. J. Neurosurg. — 1999.-Vol. 13, N 1. — P. 56-59.

132. Rapid evaluation of S-100 serum levels. Case report and comparison to previous results / R. Rothoerl, C. Woertgen, M. Holzschuh et al // Brain injury. -1999.-Vol. 13, N13. -P 387-391.

133. Renal elimination of protein S-100 / L.M. Ytreb, G.I. Nedredal, C. Korvald, O.J. Holm Nielsen, T. Ingebrigtsen et al // Scand. J. Clin. Lab. Invest. — 2001. — Vol. 61.-P. 217-226.

134. Repetitive Large-Dose Infusion of the Novel Hydroxyethyl Starch 130/0.4 in Patients with Severe Head Injury / T.A. Neff, M. Doelberg, C. Jungheinrich // Anesth Analg. 2003. - Vol. 96. - P. 1453-1459

135. Roberts J. S., Bratton S.L. Colloid volume expanders. Problems, pitfalls and possibilities // Drugs. 1998. - Vol. 55, N 5. - P. 621-630.

136. Role of endogenous nitric oxide in airway microvascular leakage induced by inflammatory mediators / N. Kageyama, M. Miura, M. Ichinose, M. Tomaki, J. Ishikawa et al // Eur. Respir. J. 1996. - №9. - P. 13-19

137. S-100 Proteins in the human peripheral nervous system / T. Gonzalez-Martinez, P. Perez-Pinera, B. Diaz-Esnal et al // Microsc. Res. Techniq. — 2003. — Vol. 60.-P. 633-638

138. S-100B and neuron-specific enolase in serum of mild traumatic brain injury patients / J.R. de Kruijk, P. Leffers, P.P. Menheere et al //Acta Neurol Scand. -2001.-Vol. 103.-P. 175-179.

139. Schwieterman W., Roberts R. FDA Perspective on study Design for Therapy for Severe Sepsis // Sepsis.-1997. Vol.1. — P. 69-70 (28 дневная летальность)

140. Serum S100B levels in patients with epidural haematomas / J. Unden, J. Bellner, R. Astrand, B. Romner // Brit. J. Neurosurg. 2005. - Vol. 19, N 1. -P. 43-45.

141. Serum S100B levels in patients with cerebral and extracerebral infectious disease / J. Unden, B. Cristensson, J. Bellner et al // Scand J Infect Dis. — 2004. — Vol. 36. -P.10-13.

142. Serum S-100B protein as a molecular marker in severe traumatic brain injury / A. Raabe, O. Kopetsch, J. Lang et al // Restor. Neurol. Neuroscien. 2003. -Vol. 21.-P. 159-169.

143. Serum S-100B protein monitoring in patients with severe traumatic brain injury. / S. Korfias, G. Stanjalis, E. Boviatsis // Intensive Care Med. 2007. — Vol. 33, №2.-P. 255-260

144. Sommermeyer K., Cech F., Schossow R. Differences in chemical structures between waxy maize- and potato starch-based hydroxyethyl starch volume therapeutics // Transfus. Alternativ. Transfus. Medic. 2007. -Vol. 9, № 3. — P. 127-133

145. The early fall in levels of S-100 beta in traumatic brain injury / R.G. Jackson, G.S. Samra, J. Radcliffe, G.H. Clark, C.P. Price // Clin. Chem. Lab. Med. -2000.-Vol. 38.-P. 1165-1167.

146. Vos P.E., Gils M., Beems T. Increased GFAP and S 100p but not NSE serum levels after subarachnoid haemorrhage are associated with clinical severity // Eur. J. Neurol. 2006. - Vol. - P. 632-638.

147. Woertgen C., Rothoel L.D., Brawanski A. Early S-100B serum level correlates to quality of life in patients after severe head injury // Brain injury. — 2002.-Vol. 16, N9. -P 807-816.

148. YurukK., Almak E, Ince Ch. Hydroxyethyl starch solutions and their effect on the microcirculation and tissue oxygenation // Transfus. Alternativ. Transfus. Med. 2007. -Vol. 9, № 3. - P. 164-172