Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Клинико-инструментальная характеристика и особенности течения ишемической болезни сердца у участников ликивидации последствий Чернобыльской катастрофы по данным продолжительного наблюдения

ВАК РФ 03.00.01, Радиобиология

Автореферат диссертации по теме "Клинико-инструментальная характеристика и особенности течения ишемической болезни сердца у участников ликивидации последствий Чернобыльской катастрофы по данным продолжительного наблюдения"

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ (АМН)

НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ (НЦРМ)

НАСТІНА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.12-009.72-073.7:616-001.28

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА І ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ У УЧАСНИКІВ ЛІКВІДАЦІЇ НАСЛІДКІВ ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ ЗА ДАНИМИ ТРИВАЛОГО

СПОСТЕРЕЖЕННЯ

03.00.01 - радіобіологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційні медицини АМН України, м. Київ.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Хомазюк Інна Миколаївна, завідувг відділення кардіології Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційн медицини АМН України, м. Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Коваленко Олександр Миколайович, завідувг відділу радіоіндукованої загальної та ендокринної патології Інституту клінічн радіології Наукового центру радіаційної медицини Академії медичних на; України, м. Київ.

доктор медичних наук, професор Яновськнй Георгій Вікторові!

головний науковий співробітник відділу серцевої недостатності Інститу' кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафед] факультетської терапії №2, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “08” червня 2004 р. о 1600 годині на засіданні спеціалізован вченої ради Д 26.562.01 при Науковому центрі радіаційної медицини АМН Україї (03115, м. Київ, проспект Перемоги, 119/121).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Наукового центру радіаційн медицини АМН України (04050, м. Київ, вул. Мельникова, 53).

Автореферат розісланий “08” травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) всі роки після Чорнобильської гастрофи залишається однією з основних причин високої загальної захворюваності та ертності постраждалих внаслідок цієї катастрофи. Поширеність на цей час досягла 2278,6 на

000 осіб. Із 100 учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи (ЛНК) 16 хворіють на С, що на 20 % перевищує цей показник серед населення України [Хомазюк І.М.,1991, 2003; іваленко В.M., Корнацький В.М., 2002; Бузунов В.О., 2003]. Поряд з поширеністю ІХС рактеризують високий рівень госпіталізації та втрати працездатності. У наступні роки при зстанні загаїьної захворюваності [Бебешко В.Г., 1999] прогнозується подальший зріст іворюваності ІХС і, обумовленої нею, втрати працездатності, з огляду на збільшення тривалості С, постаріння контингенту постраждатих, поширеність серед них факторів ризику і насамперед геріальної гіпертензії [Симонова Л.И, 1998; Романенко А.Ю., 1999; Аміразян С.А., 1999]. іаховуючи, що при масштабних атомних аваріях і вибухах переважна більшість населення зазнає діаційного впливу в діапазоні малих доз, особливої актуальності наб\ває вивчення <ономірностей змін і перебіг)’ ІХС в опромінених в саме такому діапазоні. Нині інформація зсовно коронарних ефектів опромінення здебільшого грунту ється на результатах обстеження іб, що перенесли гостру променеву хворобу [Гуськова А.К., Надежина Н.М., 1989; Oliveira A.R., it J.G., 1991; Коваленко О.М., 1998, 2001]. Окремі питання стосовно іонізувального впливу в шазоні малих доз обговорюються на основі експериментальних даних [Серкіз Я.І., 1998] і стеження населення контролюємих територій [Горбась І. M., Смірнова І.П., 1995; Яновський В., 1995, Следзевська І.К., 1998].

Причинно-наслідкові зв’язки між опроміненням у малих дозах, іншими факторами >рнобильської катастрофи й ІХС залишаються не розкритими. Використання сучасних прументальних можливостей дає змогу на принципово новому рівні розглянути закономірності ребудови серцево-судинної системи при ІХС, перебігу хвороби в зіставленні з дією факторів арії у віддалений період, визначити пріоритетні зміни та предиктори несприятливого перебігу. ївтішні дані щодо ефективності лікування постраждалих з ІХС визначають необхідність пошуку вих підходів до його оптимізації. Дослідження цих питань у дисертаційній роботі на инципово новому рівні є актуальним завданням клінічної радіології, вирішення якого надасть »жливість визначити закономірності змін і перебігу' ІХС в учасників ЛНК і на їх основі осконалити діагностичні можливості лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу конано в межах: «Української державної програми ліквідації наслідків Чорнобильської тастрофи», 1990-1995 p.p., тема «Довгостроковий моніторинг стану' системи кровообігу в осіб, з зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи з експертизою фізичної

працездатності, розробка та удосконалення способів діагностики, попередження та ліку вання захворювань», ГСРЧ (2.2;6) 6.3; 5.082 4-93; плану' науково-дослідних розроблень Міністерства справах захисту населення від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, 1995-1998 p.p., те> «Розробка системи заходів для лікування постраждалих з найбільш поширеними захворювання.\ системи кровообігу у віддалений період після Чорнобильської катастрофи», № держреєстраї 0102U005691, тема “Вивчення особливостей перебігу ішемічної хвороби серця та механізмів виникнення в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, що віднесені ; критичних груп”, держреєстрації 0199U003595, тема “Визначити особливості перебі: хронічної серцевої недостатності, що обумовлена ішемічною хворобою серця, у постраждалі внаслідок Чорнобильської катастрофи, розробити заходи, спрямовані на зменшення її впливу і стан здоров’я та працездатність постраждалих у віддалений період після опромінення” . держреєстрації 0102U005691

Мета і завдання дослідження. За даними тривалого спостереження визначити клінік інструментальні зміни, особливості перебігу, фізичну працездатність, причинно-наслідкові зв’язі між факторами масштабної атомної аварії й ішемічною хворобою серця та розробити заходи що, оптимізації її лікування в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

Відповідно до мети сформульовано завдання:

1. Вивчити основні клінічні прояви, частоту і вираженість змін ЕКГ, структур і функц серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи та визначити пріоритетні зміні

2. Охарактеризувати фізичну працездатність учасників ліквідації наслідків катастрофи ішемічною хворобою серця, детермінанти її змін, вплив факторів Чорнобильської катастрофи.

3. Проаналізувати причинно-наслідкові зв’язки між факторами великомасштабної аварії ішемічною хворобою серця.

4. Визначити закономірності перебігу ішемічної хвороби серця в учасників ліквідаї наслідків Чорнобильської катастрофи.

5. Узагальнити результати та розробити заходи щодо оптимізації лікування та поліпшен перебігу ішемічної хвороби серця.

Об’єкт дослідження

Учасники ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи з ішемічною хворобою серці без захворювань системи кровообігу; хворі на ішемічну хворобу серця, які не зазнали впли іонізувального опромінення

Предмет дослідження

Ішемічна хвороба серця: особливості клінічних проявів, частота і вираженість змін ЕК структура і функції серця, фізична працездатність, причинно-наслідкові зв’язки між фактора:

з

ісштабної атомної аварії й ішемічною хворобою серця, закономірності перебігу ішемічної ороби серця, заходи щодо оптимізації їх лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено закономірності клінічних електрокардіографічних змін, ремоделювання структур і функцій серця, толерантності до зичного навантаження при ІХС в учасників ЛНК, що зазнали впливу іонізувального іромінення в діапазоні матих доз, виділені параметри, які найбільшою мірою відображують обливості її розвитку. Отримано нові дані, які розкривають особливості впливу іонізувального іромінення в діапазоні 0,1-50 сЗв. Показано, що в умовах масштабної ядерної катастрофи )жлива підвищена реалізація традиційних факторів ризик)' ІХС. Визначено вплив негативних огадів про події Чорнобильської катастрофи на перебіг ІХС, вплив їх вираженості на частоту і ивалість епізодів ішемії міокарда. Проведено зіставлення діагностичних можливостей струментальних методів визначення ішемії міокарда. Показано, що в учасників ЛНК :реважають епізоди безбольової ішемії міокарда. Конкретизовано закономірності розвитку іертрофії лівого шлуночку (ГЛШ) при ІХС, її детермінанти, взаємовідношення із суміжними .мерами серця. Вперше доведено, що зміни діастолічної функції лівого шлуночка (ЛІН) кономірні для більшості учасників ЛНК з ІХС і, навіть за браком безперечних іпплерехокардіографічних ознак його діастолічної дисфункції, середньостатистичні показники іансмітрального кровотоку вірогідно відрізняються від аналогічних значень у здорових осіб, що ідчить про формування початкових змін. Оцінено вплив ІХС на толерантність до фізичного [вантаження, встановлено, що при збільшенні дози опромінення в діапазоні до 50 сЗв зменшення зичної працездатності несуттєве. У віддалений період виявлено більш значущий вплив інших жторів. Обернена кореляція порогової потужності та загаїьного об'єму виконаної роботи тановлена з віком, масою тіла, артеріальним тиском (АТ), звичкою тютюнопаїіння. Подано жазові дані, що при адекватному лікуванні перебіг ІХС в учасників ЛНК залишається абільним. Встановлено кореляцію між погіршанням перебіг)- ІХС і дисфункцією ЛШ серця, істотою та тривалістю епізодів ішемії міокарда, порушенням ритму та схильністю до лікування. 5грунтовано нові підходи до діагностики стенокарднтичного больового синдром)' та розроблено андарт його оцінки. Розроблено заходи щодо оптимізації лікування й оцінено їхню ефективність.

Практичне значення отриманих результатів. На основі встановлених закономірностей іін серця в учасників ЛНК з ІХС, виділено найбільш інформативні показники для діагностичних лей, контролю перебіг)' й ефективності лікування. Стандарт оцінки больового синдрому ірямовано на зменшення помилкових висновків при обстеженні. Виділено

електрокардіографічні, ехокардіографічні критерії, які забезпечують об’єктиви}’ оцінку' контроль динаміки процесів ремоделювання при тривалому спостереженні. Оскільки діастолі1 дисфункція ЛШ серця закономірна для більшості хворих на ІХС, відібрано найбільш чутл: діагностичні орієнтири. Обгрунтовано застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючс ферменту' (ІАПФ) для оптичізації лікування. Показано їх вплив на стабілізацію розвитку ГІ серця, відновлення скорочувальної функції серця. Використання метаболічно активної тера рекомендовано для зменшення частоти і тривалості епізодів ішемії, потреби в нітрогліцерині, урахуванням особливостей перебігу ІХС при триватому спостереженні розроблено алгори тактики лікування стенокардії в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, містить конкретні заходи, спрямовані на забезпечення диференційованого й адекватні лікування. Результати роботи використано при розробленні методичних рекомендаї «Стенокардія: шляхи оптииізації діагностики, лікування і профілактики в учасників ліквіде наслідків Чорнобильської катастрофи, що віднесені до критичних груп», 2003 р.

Впровадження результатів дослідження у практику. Результати досліджі впроваджено у Харківському, Рівненському, Чернігівському', Київському облас? спеціалізованих диспансерах радіаційного захисту населення, Київській клінічній лікарні № поліклініці №1 Мінського району м. Києва, МСЧ № 5, 11, 14.

Особистий внесок здобувана. Автор особисто проводив аналіз наукової літератури, патент інформаційний пошук, клінічне обстеження, збирання даних про радіаційний вплив, фактори ризі особисто виконано елекгро-, ехо-і допплеркардіографічні, велоергометричні досліджен формування бази даних, аналіз і узагатьнення результатів, статистичне опрацювання. Здобувачем використані ідеї або розроблення, що натежать співавторам публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені конференції молодих учених УНЦРМ МЗ України 1991 р., Київ; Українській науково-практич конференції "Актуальні проблеми ліквідації медичних наслідків аварії на Чорнобильській АІ 1992 р., Київ; ЕХ Українському міжнародному конгресі радіологів, 1995 р., Київ; конфереї молодих учених, присвяченій 10-річчю НЦРМ АМН України "Проблеми радіаційної медиці після Чорнобильської катастрофи", 1996 р., Київ; науково-практичній конференції “Профілакті і лікування основних захворювань постраждалого населення через 16 років після Чорнобиль« катастрофи”, 2002 р., Київ; науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротром£ патогенез, клініка, лікування”, 2003 р., Харків; пленумі Правління Українського науков товариства кардіологів з міжнародною участю “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасі стан проблеми. Артеріатьна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень”, 2003 Київ; виставці “Україна сьогодні” “Новітні досягнення в діагностиці та лікуванні хвороб систі

овообігу у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи”, 2002, Київ; на засіданні вченої ди ІКР НЦРМ АМН України від 17 лютого 2004 р. (протокол № 2).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 9 наукових роботах, з них 3 статті у укових журналах, розділи в 3 монографіях, 2 методичних рекомендаціях, 1 тезах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 177 сторінках друкованого текст}-, іє 76 таблиць і 22 рисунки, котрі містяться на 86 сторінках. Складається зі вступу, 9 розділів, сновків і списку літератури із 279 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика обстежених. Обстежено 900 учасників JIHK у 1986-1987 pp. Вірогідна С встановлена у 141 з них за Рекомендаціями Робочої гру пи Європейського товариства рдіологів (1997 p.). Середній вік обстежених склав 56,2±1,4 роки. Результати досліджень ірівнювались з даними обстеження 200 учасників J1HK без захворювань, що могли впливати на казники дослідження. Контрольну' групу склали 200 чоловіків м. Лубни Полтавської області, які зазнати впливу іонізувального опромінення. У 116 обстежених з ІХС простежено кономірності перебігу ІХС в процесі лікування ятя визначення можливостей його оптимізації.

Методи дослідження. Використано стандартизований комплекс методів дослідження, який стив аналіз особливостей радіаційного опромінення й інших факторів аварії, факторів ризику, інічне, електрокардіографічне (ЕКГ), ехо-і допплеркардіографічне, велоергометричне слідження, добове моніторування ЕКГ.

При аналізі особливостей радіаційного опромінення й інших факторів аварії враховувати личину дози зовнішнього опромінення (ДЗО), час участі в JTHK. Дія більшості обстежених це ли дані безпосереднього дозиметричного контролю, виконані відділом ядерної безпеки робничого об’єднання "Чорнобильська АЕС", або представлені у військових квитках. У 12 % користані дані реконструкції доз, виконані у відділі дозиметрії НЦРМ АМН України за помогою біодозиметричних методів і ретроспективної оцінки індивідуальних поглинених доз, :новані на імітаційному моделюванні за маршрутними листками. За часом участі виділено цгрупи учасників J1HK 26-30 квітня, травня, червня-серпня, вересня-грудня 1986 та 1987 p.p. їлив негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи оцінювати на основі “Шкати огадів про події Чорнобильської катастрофи” (IES) - PTSD. Ступінь негативних спогадів аховуваїи за величиною інтегрального баї}-. Серед інших факторів ризику оцінювати вік ірше 40 років (В), артеріатьну гіпертензію (АГ), звичку тютюнопаїіння (Т), надлишкову масу іа (НМТ), обтяжену спадковість (С), гіперхолестеринемію (ГХС).

Оцінка серцевого больового синдрому здійснюватася за допомогою опитуватьника. ектрокардіограму реєструвати в спокої, при фізичному навантаженні та добовому ініторуванні за допомогою електрокардіографа - Minqoqraf 720 System і холтерівської системи

моніторування CardioSoft Holter Ambulatory ECG Sistcm, Version 1.20 (США). За даними добовог моніторування ЕКГ визначали середню кількість епізодів ішемії за добу, епізоди больове безбольової ішемії міокарда, їх тривалість, глибину7 зміщення сегмента ST. Ехокардіографічг дослідження проводили на апараті Aloka SSD-630 (Японія), з приставкою UGR-3 Використовувати “М+В” і “М” режими сканування. Визначали розміри ЛШ і товщину йоі стінок, розмір лівого передсердя, правого шлуночка, діаметр війстя аорти, товщину стінки аорті розраховували масу міокарда ЛШ та її індекс (г/м2). Враховували варіанти ремоделювання Ли Оцінювали систолічну' та діастолічну функції ЛШ. Розраховувати кінцевий систолічний (КСО діастолічний (КДО) й ударний об’єми ЛШ, фракцію викиду (ФВ) та ступінь скорочення передньї заднього розміру ЛШ в систолу. Для визначення діастолічної функції серця досліджуваг трансмітральний кровоток. Враховувати часові та швидкісні параметри: пікову швидкіс' раннього та пізнього діастолічного наповнення (см/с); їх відношення (ум. од.), ч; ізоволюметричного розслаблення (IVRT, мс), кінцевий діастолічний тиск. Велоергометрі здійснювали за допомогою велоергометра та полікардіографа Biosct-6000, застосовуваг переривчасте ступінчасто-зростаюче навантаження. Оцінювати порогову потужніс навантаження (Wn), загатьний об’єм виконаної роботи (ЗОВР) і тривалість виконаної робот причину припинення навантаження, пороговий AT, частоту серцевих скорочень (ЧСС Розраховувати величини індексу роботи серця (ПМ), хронотропного й інотропного резерв серця, коефіцієнту ПМ/Wn.

Базу даних сформовано в системі Microsoft Excel 97, статистичне опрацювання здійснено допомогою пакету інтегрованих програм. Для порівняння даних застосовано кореляційнії дисперсійний аналіз, метод направленого добору пар.

Результати дослідження

На підставі комплексного стандартизованого дослідження 900 учасників ЛНК І> встановлена у 141 (15,7 %), при даних в контролі 38 (19 %). Діапазон загального зовнішньо опромінення склав 0,1-50 сЗв. У 93,3 % ДЗО перевшцуваїа 5 сЗв, у 50,9 % - досягала а перевищу вата 25 сЗв. В середньому' вона складам 21,8±0,06 сЗв.

З клінічних ознак найчастішим в обстежених був біль в ділянці серця. Серед участи ЛНК біль встановлено у 79,6 %, в контролі - 60 %. Більшість дати позитивну відповідь тільки питання про наявність болю - 61 %. На уточнювальні запитання позитивно відповіли 18,2 %. П ІХС біль в ділянці серця встановлено в 99 %, типовий дія стенокардії - 73 %. У 81 % біль виник при швидкій ходьбі або підйомі вгору, необхідність при цьому зупинятись виникала у 74 %. У % з них біль зникав через 10 хв. і швидше. Специфічних суб’єктивних проявів ІХС у осіб, і зазнати іонізувального опромінення, не виявлено. Зіставлення даних опитування з остаточні висновком показало, що при використанні тільки «загатьного» критерію опитуван

ибнопозитивні дані будуть у 76 % обстежених. При застосуванні «уточнювальних» критеріїв утливість складам 74,1 %, специфічність - 92 %. При використанні у постраждалих тільки загального» критерію болю істинними причинами його в 23,7 % були: корінцевий синдром при стеохондрозі хребта; кардіалгії при ожирінні, діабеті, тонзиліті, грижі стравохідного отвору іафрагми, жовчнокам’яній хворобі і ін.

Аналіз частоти болю при зростанні ДЗО показав нелінійну залежність. Частота типового ля стенокардії больового синдрому в учасників ЛНК з ІХС при ДЗО до 25 сЗв складала 80 % роти 87 % при іонізувальному опроміненні вище 25 сЗв (Р>0,05). Залежно від терміну участі в [НК частота його коливалась у межах 80 % - 92,7 % (Р>0,05). Закономірним був валив негативних погадів про події Чорнобильської катастрофи. Середній інтегральний бал негативних спогадів у ворих з типовим больовим синдромом був достовірно більшим, ніж у хворих без болю (Р<0,05). Іенше 10 він був у 24,8 % хворих, що було на 15,2 % менше, ніж у здорових. Більше 30 у зорових інтегральний бал не траплявся в жодному випадку'.

На основі порівняння даних опитування з іншими дослідженнями, оцінено діагностичну тачущість, виділено найбільш інформативні характеристики болю та розроблено стандарт оцінки ольового синдрому (табл. 1), використання якого достовірно зменшу'вало ймовірність омилкових висновків при первинному обстеженні.

Таблиця 1

Стандарт оцінки больового синдрому' в грудній клітці в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи_______________________________________________________________

Імовірність ІХС Критерії

Низька - Позитивна відповідь лише на загальне питання - 1 - «Чи буває біль, відчуття тиску, тяжкості в грудях?», і/або на окремі питання опитувальника - ДЗО - до 25 сЗв - Інтегральний бал негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи < 10 - Інші фактори ризику - не більше одного

Висока - Позитивні відповіді: на загальне тауточнювальні питання опитувальника «Чи ірадуює цей біль в ліву руку', надпліччя, шию, нижню щелепу?”, «Тривалість болю 2-15 хвилин?», «Біль минає після прийому нітрогліцерину?», «Виникає біль або інше відчуття при ходьбі звичайним кроком по рівному місцю, швидкій ходьбі або ходьбі вгору?», «Біль зникає при зупинці через 10 хв. і швидше?», «Появі болю сприяють охолодження, приймання їжі, тютюнопаління, збудження, страх?», «Напад болю супроводжується задишкою, посиленням потовиділення, серцебиттям, запамороченням?», «Чи був коли-небудь дуже сильний біль, що пронизує грудну' клітку' і який тривав упродовж 30 хв. та більше?» - ДЗО - 25 сЗв і більше - Інтегральний бал негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи >10- 20 - Інші фактори ризику - 2 і більше

Зміни на ЕКГ у стані спокою зареєстровані у 82 %, в контролі - в 89 %, у здорових 54 (Р<0,05). Зниження сегмента 8Т на ЕКГ у стані спокою було в 11,4 %. Встановлено залежність мі функціональний клас (ФК) стенокардії та глибиною зниження сегмента БТ (г=0,47; Р<0,05); мі глибиною зниження сегмента 8Т та віком (г=0,79; Р<0,05), індексом маси тіла (ІМТ) (г=0,6 Р<0,05), систолічним (г=0,75; Р<0,05), діастолічним АТ (г=0,66; Р<0,05) і кількістю фактор ризику ІХС (г=0,76; Р<0,05).

При фізичному навантаженні депресія сегмента 8Т зареєстрована у 39,1 % хворих на IXі У 29,5 % з них вона супроводжувалась больовим синдромом. Серед загальної популяції населені України зміни ЕКГ під час фізичного навантаження виявлені у 34,9 % хворих на стенокардію

43,8 % тих, що перенесли інфаркт міокарда [Следзевська І.К., 1998 р.]. Депресія сегмента 8Т (таЄ 2), поєднання її з больовим синдромом корелювали з ФК стенокардії.

Таблиця 2

Зіставлення результатів тесту з фізичним навантаженням із функціональні

класом стенокардії, п=105

Частота змін

Ознаки зі стенокардією з КПІ,

І ФК, п=37 ІІ-ІІІ ФК, п=44 п= =24

абс. % абс. % абс. %

Депресія сегмента вТ у поєднанні з больовим синдромом 2 5,4*л# 21 47,7# 8 33,3

Депресія сегмента вТ без больового синдрому. 3 8,1 5 11,4 2 8,4

Ангінозний больовий синдром без змін ЕКГ 9 24,Зл 11 25,0 14 58,3*

Примітки:

1. * - достовірна різниця з даними в групі з ІІ-ІІІ ФК (Р<0,05)

2. л - з даними в групі з КПІ

3. # - з даними в групі «Ангінозний больовий синдром без змін ЕКГ»

4. Р - з даними в групі «Депресія сегмента 8Т у поєднанні з больовим синдромом»

5. КПІ - кардіосклероз постінфарктний

Порушення ритму серця під час навантаження виникли в 9,5 %. У хворих з непевни; змінами ЕКГ у стані спокою позитивні відповіді на навантаження траплялися в кілька ра частіше і мати більш виражений характер, ніж за брак)' змін ЕКГ у стані спокою.

За даними добового моніторування ЕКГ встановлено, що епізоди ішемії були в 48,3 обстежених. Безбольова ішемія міокарда в 3,4 рази переважали частоту больової, тому оції-загальної частоти епізодів ішемії потребує проведення добового моніторування ЕКГ. Визнане кореляцію між ФК стенокардії та частотою епізодів депресії (г=0,57; Р<0,05), глибиною депре (г=0,33; Р<0,05); тривалістю ІХС і частотою та глибиною депресії сегмента БТ (г=0,46; Р<0,0

істотою епізодів безбольової ішемії міокарда (г=0,38; Р<0,05). Частота та глибина депресії їгмента 5Т залежали від величини АТ (Р<0,05). При порівнянні змін ЕКГ залежно від методу іис. 1) встановлено, що частота депресії сегмента БТ під час добового моніторування ЕКГ у 8 ізів переважає дані в спокої і в 1,2 рази - при фізичному навантаженні. Зміни зубця Т і сегмента Г у хворих на 1ХС, що отримали опромінення в діапазоні малих доз, можуть бути не обов’язково іслідком ІХС.

Частота "| виявлення 50 _! ішемії, %

40 20 -

0

позитивний невизначений негативний

результат

І ПЕКГ в спокої НВЕМ ПДМЕКГ |

Рис. 1. Порівняння змін ЕКГ залежно від методу

Блокада лівої ніжки пучка Пса траплялася переважно у хворих, які перенесли інфаркт іокарда, що дає підстави розглядати її як прояв ІХС. Водночас подібні зміни можуть виникати сля променевої терапії на ділянку грудної клітки [Ковальов В.Б., 2000 р., Насибов О.М., 2002 р.]. а рівні доз, що були у обстежених, кореляційний зв’язок між їх величиною та частотою ЕКГ ¡нак ішемії у спокої, при навантаженні та добовому' моніторуванні не простежувався, становлено, що негативні спогади про події Чорнобильської катастрофи корелювали з частотою і глибиною зниження сегменту 8Т при добовому моніторуванні ЕКГ.

За результатами ехо-і допплеркардіографічного дослідження, для хворих на ІХС основної іупи (табл. 3) закономірніш були збільшення кінцевого систолічного (КСР) і діастолічного ззмірів (КДР), товщини задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ), товщини міжшлуночкової грегородки (ТМШП) (Р<0,05) порівняно зі здоровими. Встановлено кореляційний зв’язок між СР і тривалістю ІХС (г=0,34; Р<0,05), ФК стенокардії (г=0,54; І’<0,01), КДР і ФК стенокардії =0,40; Р<0,01). У 67,2 % хворих на ІХС виявлено ГЛШ. Детермінантами її були частота епізодів лемії, глибина і тривалість депресії сегмента БТ, АГ. Збільшення ТЗСЛШ встановлено у 67,2 %, МШП - 44,8 % хворих на ІХС при даних в контролі - 71 % і 55,3 %. Встановлено кореляцію між ЗСЛШ і ІМТ (г=0,36; Р<0,01), систолічним (г=0,46; Р<0,01) і діастолічним АТ (г=0,30; Р<0,01). ідповідно для ТМШП - (г=0,39; Р<0,01), (г=0,49; Р<0,01), (г=0,28; Р<0,05). Індекс маси міокарда

(ІММ) при стенокардії перевищував дані у здорових на 12,4 г/м2, при поєднанні з АГ - на 53,5 г/м У 74,1 % учасників ЛНК з ІХС ІММ перевищував 134 г/м2. Визначено пряму кореляцію між ІМІ і ФК стенокардії (г=0,47; Р<0,01), ІМТ (г=0,34; Р<0,01), систолічним АТ (г=0,37; І’<0,01 Закономірним проявом структурної перебудови серця при ІХС було збільшення суміжної з Ж камери лівого передсердя. Визначено середній кореляційний зв’язок між розміром лівог передсердя та тривалістю ІХС (г=0,30; Р<0,05), ТЗСЛШ (г=0,42; Р<0,01), ТМШП (г=0,49; Р<0,001 ІММ (1=0,34; Р<0,05).

Таблиця З

Ехокардіографічні показники при динамічному спостереженні, М±ш, п=141

Показники Вихідні дані Через 1 рік Через 2 роки Через 3 роки

Кінцевий систолічний розмір, мм 36,2±2,4 37,2±2,6 40,9±3,2 44,6±2,4 *

Кінцевий діастолічний розмір, мм 53,8±4,0 53,2±1,4 55,1±4,7 56,8±4,8

Товщина міжшлуночкової перегородки, мм 12,0±0,5 12,1±0,4 12,7±0,4 12,8±0,5

Екскурсія міжшлуночкової перегородки, мм 6,0±0,7 5,8±0,6 5,4±0,3 5,6±0,1

Товщина задньої стінки лівого шлуночка, мм 12,1±0,5 12,9±0,4 12,7+0,4 13,4±0,2 *

Екскурсія задньої стінки лівого шлуночка, мм 9,6+0,6 9,2+0,6 9,3+0,5 8,0±0,2 *

Розмір лівого передсердя, мм 36,4+1,2 37,6±1,5 37,4+2,0 40,2±4,0 *

Розмір правого шлуночка, мм 20,9+1,5 21,6+1,4 21,3±3,2 23,6±1,2

Діаметр війстя арти, мм 35,2±1,2 35,4±1,6 36,7±2,6 37,6±2,1

Товщина стінки аорти, мм 5,9+0,4 6,1±0,3 6,2±0,6 6,6±0,4 *

Кінцевий систолічний об’єм, N0 47,5±2,4 49,5+3,0 52,8±4,2 60,1 ±2,9 *

Кінцевий діастолічний об’єм, мл 130,2+4,3 134,4±8,2 140,0+5,7 149,4±6,0

Ударний об’єм, мл 82,7±5,0 84,9±4,9 87,2±4,2 89,3±6,1

Фракція викиду, % 59,8+2,9 57,6±2,0 55,9+2,6 49,6+3,5 *

Ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу, % 30,9+2,6 30,4±2,1 29,8±3,9 27,6±2,2

Пікова швидкість раннього діастолічного наповнення, см/с 66,9±2,9 66,7+3,1 54,3+2.8 * 48,6±2,1 *

Пікова швидкість пізнього діастолічного наповнення, см/с 67,0±4,5 70,2±3,9 64,3±2,3 53,3±3,0 <

Відношення швидкостей раннього і пізнього діастолічного наповнення, ум. од. 1,07±0,06 1,02+0,05 0,84±0,03 * 0,85+0,01 *

Час ізоволюметричного розслаблення, мс 127,5±4,1 144,4+4,8* 148,8±5* 158,8±6,1 :

Кінцевий діастолічний тиск, м.м рт.ст 15,8±2,0 15,9±2,1 17,3±2,2 18,9±1,2*

Примітка. * - різниця вірогідна з вихідними даними (Р<0,05)

Згідно із змінами ТЗСЛШ і ІММ змінювалась геометрія лівого шлуночка. Нормаль геометрія ЛШ збереглась у 15,5 % учасників ЛНК з ІХС. Концентричний тип ГЛШ переважав п асоціації з АГ - 56,8 %, проти 12,1 % без АГ, тобто в 4,7 рази частіше. Ексцентрична ГЛШ більшості випадків була у хворих на ІХС без АГ - 51,7 %, тобто в 1,9 рази частіше, ніж з А

орушення нормальної геометрії лівого шлуночка, його взаємовідношення з суміжними камерами зрелювали з ФК стенокардії, постінфарктним кардіосклерозом. В обстежених з 1ХС достовірно льшим був розмір правого шлуночка, ніж у здорових (Р<0,05). Він залежав від тривалості ІХС =0,65; Р<0,001), ФК стенокардії (г=0,34; Р<0,05), ТЗСЛШ (г=0,28; Р<0,05). Встановлено міцний Гязок між розмірами правого шлуночка та лівого передсердя (г=0,64; Р<0,001). Відношення ззмірів лівого передсердя та КСР менше 0,65 ум. од. поєднувалось із порушенням систолічного сорочення ЛШ, зменшенням ФВ в середньому на 5,7 % відносно до здорових (Р<0,001). Менше 5 % ФВ була в 21,5 % випадків

Діастолічна дисфункція ЛШ встановлена у 81,9 %. Вона характеризувалась зниженням кової швидкості пізнього діастолічного наповнення порівняно зі здоровими (Р<0,05). Відповідно дношення пікових швидкостей пізнього та раннього діастолічного наповнення в середньому ,'ло менше 1. Тривалість ІУІІТ була достовірно більшою у всіх підгрупах хворих на ІХС, ззбіжності складали 30,8 мс при стенокардії з АГ (Р<0,001), 47,8 мс при КПІ з АГ (Р<0,05). При ісфункції ЛШ закономірними були вищі значення ІММ, ТЗСЛШ, тривалості та тяжкості зороби. Асоціація ІХС з АГ сприяла погіршанню діастолічної функції ЛШ, що підтверджує кето вірніш зв’язок між індексом часу та варіабельністю АТ з показниками діастолічного дповнення ЛШ. Визначено обернену кореляцію між відношенням пікових швидкостей пізнього

і раннього діастолічного наповнення та розміром лівого передсердя (г=-0,54; Р<0,001), істолічним (г=-0,37; Р<0,001), діастолічним АТ (г=-0,57; Р<0,01) і пряму' між ІУКТ та розміром вого передсердя (г=0,42; Р<0,05). Нормальним трансмітральний кровоток залишався у 18,1 % зорих на ІХС. У 65,5 % хворих визначено ригідний трансмітральний кровоток, у 16,4 % -гстриктивний. Розміри та функції серця не залежали від ДЗО, періоду участі в ЛНК. Отримані іні обгрунтовують застосування в лікуванні хворих на ІХС засобів, спрямованих на упередження та регресію ГЛШ, його діастолічної дисфункції.

Встановлено, що у процесі ремоделювання серця поступово зменшувались \Уп, ЗОВР, ітрати енергії на одиницю навантаження, а також, що \Уп була зменшена у 71 % обстежених з СС. При стенокардії без АГ \Уп бу ла знижена у 66,7 %, в поєднанні з АГ - 69 %, з КПІ - 83 %. ^п (і=-0,54; Р<0,001) і ЗОВР (г=-0,34; Р<0,01) корелювали з ФК стенокардії. Визначена обернена лежність \¥п від віку (г=-0,31; Р<0,05) та діастолічного АТ (г=-0,39; Р<0,05). При КПІ \Уп була в гжах 25-100 Вт і в середньому складала 77,1+8,9 Вт. Найменшою \Уп була у обстежених з КПІ та Г, різниця з даними у хворих без АГ складала 32,8 Вт (Р<0,01). Детермінантами цих змін були )бова частота і загальна тривалість епізодів ішемії, ГЛШ та його дисфункція. Встановлено >реляцію між \Уп і кількістю відведень ЕКГ з депресією сегмента БТ. Основною ознакою, що мітувала навантаження, було поєднання болю в ділянці серця з підвищенням систолічного АТ до 10-220 мм рт. ст. Суттєво зменшувався ЗОВР у хворих на ІХС з АГ. У мешканців зони жорсткого

контролю \Уп була не нижче, ніж в контролі, але відношення ПМ до об’єму' виконаної роботи постраждалих було в 2 рази більшим [Яновський Г.В., Воронков Л.Г., 1995]. Найбільш значущих: факторами зниження фізичної працездатності при стенокардії були збільшення КСР, лівої передсердя; при КПІ - збільшення КСР і КДР, КСО і КДО, правого шлуночка, діаметр віїїстя арт відносної товщини стінок і зменшення ФВ, ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівої шлуночка в систолу. Суттєве обмеження фізичної працездатності визначене при збільшен порожнин лівих камер серця. Встановлено залежність фізичної працездатності від особливості геометрії ЛШ. Більш суттєво \Уп і ЗОВР були обмежені при ексцентричному типі ГЛШ дилатацією, різниця з даними при нормальній геометрії ЛШ складата 31,3 %. Аналіз фізичн працездатності в учасників ЛНК з ІХС залежно від типу трансмітраіьного потоку показав, и найменшими \\'п і ЗОВР, тривалість навантаження були при рестриктивному типі кровоток Різниця складата 11,1 % в порівнянні з ригідним (Р<0,05) і 40,7 % - з нормальним кровотоке (Р<0,001).

Відношення ПМ до ЗОВР в учасників ЛНК склало 11,7±1,0 ум. од., в контрольній групі 12,8±2,5 ум. од. (Р>0,05). Збільшення навантаження до порогового супроводжуваю закономірним зростанням ЧСС, АТ. Приріст ЧСС у хворих з КПІ без АГ зменшувався на 31,6 порівняно з даними за її відсутності (Р<0,01), що свідчить про зниження в них ефективнос використання хронотропного резерву серця. У постраждалих з ІХС було відзначене знижені хронотропного резерву серця щодо здоровими і контролю в 1,9 рази (р<0,05). Середня порого ЧСС під час епізодів ішемії складала 125,5±4,3 уд/хв. На момент ангінозних нападів, я розвинулись під час навантаження, середня порогова ЧСС при ІХС, ФКІІІ була 114±9,6 уд/хв. ФКІІ - 133,3±9,7 уд/хв., з ФКІ - 129,3±5,6 уд/хв., КПІ - 125,5±5,3 уд/хв.

Аналіз частоти ІХС серед учасників ЛНК залежно від ДЗО в діапазоні 0,1-50 с представлено в табл. 4.

Таблиця 4

Частота ІХС серед учасників ЛНК у зіставленні з дозою опромінення

Групи, ДЗО, сЗв

Вік 5 5-9,9 10-24,9 25-30 31-50

п= 61 п=84 п=283 п= 364 п= 108

Абс. % абс. % абс. % абс. % абс %

ІХС в т. ч.: 9 14,8 14 16,7 44 15,6 55 15,1 15 ш

ІХС без АГ 4 6,6 6 7,1 19 6,7 36 9,9 11 іо,;

ІХС з АГ 5 8,2 8 9,5 25 8,8 19 5,2 4 3,7

Вік, М+пі, років 43,1±1,1 42,0: Ы,1 40,5±0,5 41,3+0,4 41,8+0,6

В середньому ДЗО складата 21,8+0,06 сЗв. У 93,3 % вона перевищувала 5 сЗв, у 50,9 “ досягата або перевищувала 25 сЗв і 12 % - 31-50 сЗв. ДЗО 25-50 сЗв встановлена переважне

іасників ЛНК квітня-червня 1986 р. Для учасників ЛНК 1987 р. закономірною була ДЗО 5-10 сЗв. зниця частоти ІХС залежно від ДЗО складала 2,8 % і 5,8 % при поєднанні з АГ.

Різниця між даними серед тих, що брали участь в ЛНК у квітні-травні та червні-серпні >86 р. не перевищувала 5,5 % (Р>0,05). За цими даними немає доказових підстав стверджувати,

о частота ІХС безпосередньо залежить від лозового навантаження. Дещо вищою вона була серед ідрових співробітників ЧАЕС та відряджених підприємствами, але відмінності не сягали >стовірних значень. Однак віковий ценз цих учасників ЛНК був вищим, ніж йськовослужбовців.

Водночас майже всі обстежені (97,9 %) головною причиною вважати валив радіації, 1,5 % - переживання, пов’язані з подіями Чорнобильської катастрофи і лише невелика частина 5стежених притекала вплив інших факторів. У післяаварійний період інтегральний бал оцінки ;гативних спогадів у хворих на ІХС (табл. 5) був на 6,6 вищим, ніж за її браку (р<0,01). При енокардії він склав 17,9±0,9, при поєднанні з АГ 23,4±1,2 (р<0,05), КПІ - 25,1±0,9 (р<0,05). ікономіриих змін вираженості спогадів залежно від тривалості минулого часу не простежено. имало обстежених стверджували, що в них залишається багато негативних відчуттів, які вони не ожуть подолати. Розбіжність ступеня негативних спогадів в динаміці не перевищувала 0,054 для ізьких і 0,021 - високих оцінок.

Таблиця 5

Ступінь негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи

Г рупа п Інтегральний бал

М±ш < 10 10 -20 21 -30 >30

абс % абс % Абс % аб с %

/часники ЛНК з ІХС, в ч.: 105 18,4±1,2* 26 24,8 32 30,5 28 26,7 19 18,1

:тенокардія 35 17,9±0,9* 9 25,7 12 34,3 9 25,7 5 14,3

¡тенокардія з АГ 34 24,3±І,2* 9 26,5 11 32,3 8 23,5 6 17,6

СПІ 13 25,1±0,9* 3 23,1 3 23,1 4 30,8 3 23,1

■Сардіосклероз без іеренесеного інфаркту іііокарда 23 18,6±1,2* 5 21,7 6 26,1 7 30,4 5 21,7

ідорові 88 11,8±1,5 35 39,8 34 38,6 9 21,6 - -

Примітка. * - різниця з даними у здорових вірогідна (Р<0,01).

Для хворих на ІХС встановлено також високу поширеність традиційних факторів ризику. У 1,3 % випадків виявлено хоча б один із врахованих факторів ризику ІХС. Найбільш поширеними них були В - 94,3 %, Т - 53,9 %, АГ - 46,1 %, ГХС - 46,1 %. В 1/3 випадків визначено обтяжену іадковість і НМТ. У хворих на ІХС поєднання трьох і більше факторів ризику сягало 56,7 %. наліз сили впливу факторів ризик}’ (табл. 6) показав, що найбільшою вона була для В-АГ-НМТ-Т !,27) та В-АГ-НМТ-ГХС (2,1). Ці поєднання мали найбільший відносний і безпосередній ризики.

Таблиця 6

Сила впливу факторів ризику на частоту- ішемічної хвороби серця, (дисперсійний анатіз)

Фактори ризику Частота ФР Сила впливу

п=900 При ІХС, п=141 Без ІХС, N=759

ДЗО 25-50 сЗв 472 70 402 0,9

Вахтовий метод роботи 102 34 68 2,1

В-АГ-НМТ-Т 20 7 13 2,27

В-АГ-НМТ-ГХС 18 6 12 2,1

В-НМТ 20 5 15 1,64

В-НМТ-ГХС 7 3 4 1,31

В-С 71 14 57 1,27

В-С-НМТ-ГХС-Т 22 4 18 1,17

В-ГХС 55 10 45 1,16

В-Т-АГ 61 11 50 1,15

В-АГ 74 13 61 1,12

В-С-НМТ-АГ-Т 18 3 15 1,10

В-Т-ГХС 48 8 40 1,06

В-С-АГ-ГХС-Т 92 15 77 1,04

Сила впливу праці в режимі вахтового методу перевищуваїа 1 і також була фактором, і спричинював розвиток і прогресування ІХС. З урахуванням поширеності факторів ризику д визначення вкладу радіаційного опромінення проведено анатіз за методом спрямованого добо однакових пар серед учасників ЛНК і в контролі. За цими даними серед учасників ЛНК з ДЗО 2 50 сЗв частота ІХС на 10 % була більшою (Р>0,05). Отже, поєднання традиційних факторів ризи ІХС з ДЗО 25-50 сЗв сприяло реалізації ризику ІХС і збільшенню її частоти на 10 % порівняне контролем.

Результати досліджень упродовж 3 років показати, що клінічний стан залишив стабільним у 55,2 % обстежених, які ретельно виконувати програму лікування. У 2 випадк виник гострий інфаркт міокарда. Загострення перебігу ІХС протягом одного року встановлене

9,1 %, 3-х - 28,9 %, переважно у тих, що припиняли приймання ліків, вважаючи їх шкідливими д здоров’я.

Встановлено, що кількість факторів ризику через 3 роки в учасників ЛНК з І) зменшилась до 81,1 %. Збільшення випадків АГ відбувалось в межач 1-3 років на 2,7-5,7 (Р>0,05). У середньому систолічний АТ через 3 роки збільшився на 6,9 мм рт. ст., діастолічниі:

3,8 мм рт. ст. Більш значущі були зміни звички тютюнопаїіння. Через 3 роки число хворих на І) з цією звичкою зменшилось на 5,4 % (Р>0,05). Упродовж 3 років на 10,8 % хворих більї припинили палити (Р<0,05), частіше з огляду на погіршання стану здоров’я. Рівень холестерин) плазмі крові за середніми даними у хворих на ІХС знижувався через рік до 5,4±0,2 ммоль/л 66,7 %, через 3 роки - 5,2+0,4 ммоль/л у 78,4 % хворих (Р>0,05). Кількість випадків зі збільшенн ГХС через 3 роїш зменшилась до 16,2 % (Р>0,05). Серед здорових частота факторів ризику чере:

і 3 роки достовірно зросла порівняно з вихідними даними (Р<0,05).

Приріст нових випадків порушень ЕКГ в учасників ЛНК з ІХС досягав 32 %. Змі сегмента ЭТ і зубця Т встановлено в 13,5 % випадків. Зміни структур серця протягом перше

к)1 були не суттєві (табл. 3). Протягом трьох років вірогідно збільшувались КСР, ТЗСЛШ, розмір юго передсердя, товщина стінки аорти та знижувалась екскурсія задньої стінки лівого шлуночка "ЛШ). З показників діастолі чної функції ЛШ найбільш значно змінювався ІУЯТ. Поряд із циму ,2 % хворих відбувалось покращання скоротливої здатності міокарда та відновлення деяких казників діастолічної функції ЛШ. Зміни діастолічного наповнення ЛШ поєднуватись із югідним зростанням кінцевого діастолічного тиск}-. Через три роки встановлено вірогідні зміни Ю, що обумовлює можливості його використовувати як критерій оцінки перебій' ІХС. Зміни З коливатись у значному діапазоні. Значне зниження ФВ можна вважати предиктором гативного перебіг>’ ІХС, хоч вона має низьку специфічність.

Зміни фізичної працездатності у 44 % учасників ЛНК з ІХС відбуватись упродовж 1-го ку, проте зменшення \Уп не перевищувато 25 Вт і не супроводжувавсь прогресуванням чворювання. Через 2 роки ЗОВР в середньому зменшився на 28 % (Р<0,05) і супроводжувався гіршанням ефективності енергетичного забезпечення навантаження, зменшенням аеробної одуктивності. Через 3 роки \Уп зменшуватась в 72 % випадків, в середньому на 26 Вт (Р<0,05). зи розвитку інфаркту міокарда фізична працездатність зменшуватась більш відчутно.

Зменшення інтегрального показника негативних спогадів про події Чорнобильської тастрофи в динаміці не перевищувато 1,6 (Р>0,05). Число обстежених з інтегральним батом <10 осло на 7,6 %, >30 - зменшилось на 5,1 %. Відповідні зміни через 3 роки склали 1,1 бала >0,05), 3,5 % і 3,5 %.

Причиною погіршання перебіг}’ ІХС була недостатня схильність до лікування, «дикторами - висока частота і тривалість епізодів ішемії, порушення ритм}-, ГЛШ та його сфункція, високий рівень негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи, наявність іькох факторів ризик}’.

Відповідно до наявних уявлень про патогенез атеросклерозу, формування еросклеротичних бляшок, загострень ІХС нині виявляється тенденція до дедаті більшого :тосування засобів, дія яких спрямована на гальмування чи регресію атеросклерозу. На особливу агу з цих позицій заслуговують іАПФ і вплив безпосередньо на метаболічні процеси в рдіоміоцитах.

Оцінка динаміки лікування ІАПФ показала, що у 41 % учасників ЛНК з ІХС поступово :еншуватась частота і тривалість нападів стенокардії. Зменшення безбольової ішемії міокарда збулось в основній групі на 93,8 %, в контролі після традиційної антиангінальної терапії - 68 %. іізоди больової ішемії в основній групі не реєструваїи, в контролі вони зменшились на 85,2 %. іеншення кількості епізодів ішемії на 1 обстеженого в основній групі в 2 рази перевищувало дані нтролю. Середня тривалість 1 епізод}’ після лікування скоротилась на 10,2 хв при несуттєвих іінах у контролі. Слід наголосити на зменшенні кількості епізодів з парними та груповими страсистолами. Цей ефект при лікуванні із застосуванням ІАПФ у 3 рази перевищив дані нтролю. Частота випадків з ФВ менше 50 % зменшилась на 24,3 %, тоді як у контролі - на

І %. Закономірно зростала швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ. Показники ГЛШ

у хворих основної групи не збільшились ні в одному випадку, на відміну від контролю, , простежувалось подальше зростання ТЗСЛШ і ТМШП.

За метаболічно активний препарат у 42 учасників ЛНК з ІХС застосовано Триметазиді МИ. Встановлено, що упродовж 4-тижневого лікування хворих, в жодному випадку і збільшились показники ГЛШ, тоді як у контролі така тенденція простежувалась. ФВ збільшила на 10 % (Р<0,05), в контролі - на 6,9 % (Р>0,05). Більш значне було зниження загальної тривалос ішемії та тривалості одного епізоду. Кількість парних та групових екстрасистол зменшилась в З рази на одного хворого в основній і 1,2 рази в контрольній групах.

Враховую™, що немає переконливих даних про додавання ефектів при одночасно? використанні препаратів одного класу, додатковий ризик побічних ефектів, економічні проблем хворих, розроблено алгоритм тактики лікування стенокардії в учасників ЛНК, що відображ; диференційований підхід до добору медикаментозних препаратів (рис. 2).

Стенокардія напруги стабільного перебігу | і

Визначення функціонального класу (ФК)

Перебудова структури та зміни функції лівого шлуночка Визначення ризику розвитку ускладнень

І

ФК І, II; функція ЛШ не порушена; ризик РОЗВИТКУ’ ускладнень низький_______

т.

ФК II і вище; ГЛШ, АГ, дисфункція ЛШ

Модифікація способу життя

Монотерапія гемодинамічної спрямованості (нітрати, бета-адреноблокатори антагоністи кальцію)_________

І

Лікування ефективне, якість життя покращилась__________

Поєднання гемодинамічних препаратів з ІАПФ, Триметазидином МК

Лікування не ефективне

Лікування ефективне, Якість життя покращилась_________

Лікування не ефективне

Продовжити

лікування,

спостереження

Збільшити дозу в 2 рази або використати поєднання з ІАПФ, Триметазидином МК

Продовжити

лікування,

спостереження

Лікування ефективне, якість життя покращилась

Лікування не ефективне

Коронарна ангіографія, наступна балонна коронарна ангіопластика, коронарне шунтування

Продовжити лікування, спостереження__________

Рис. 2. - Тактика лікування стенокардії в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи

Апробація атгоритму свідчить про ефективність його застосування для сповільнення югресування ІХС, попередження подальших ускладнень, поліпшення якості життя.

ВИСНОВКИ

1. На підставі комплексного стандартизованого дослідження із застосуванням клінічних, о- і допплеркардіографічних методів, добового моніторування ЕКГ, навантажу ваіьних тестів, [значено закономірності клінічних, ЕКГ змін, перебудови структур і функцій лівого шлуночка рця, толерантності до фізичного навантаження, оцінено причинно-наслідкові зв’язки між ікторами атомної аварії й ІХС та розроблено заходи щодо оптимізації лікування ішемічної юроби серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи.

2. Встановлено, що біль у ділянці серця в учасників ЛНК виявлявся в 79,6 %, типовий для енокардії - в 18,2 %. На основі порівняння даних опитування з референсними даними, оцінено агностичну' значущість окремих характеристик болю, виділено найбільш інформативні з них і «роблено стандарт оцінки больового синдрому. Чутливість його складає 74,1 %, специфічність -! %, прогностична цінність позитивного резз'льтату 62,8 %. Використання стандарту сприятиме іеншенню помилкових висновків при первинному обстеженні.

3. Ознаки ішемії міокарда на ЕКГ у спокої визначені в 11,4 %, при фізичному навантаженні

39,1 %, добовому монітору ванні ЕКГ - 48,3 %. Епізоди безбольової ішемії міокарда в 3,4 рази :реважати частоту больових, з огляду' на що оцінка загальної частоти епізодів ішемії потребує >бового моніторування ЕКГ. У 10 % хворих на ІХС при велоергометри та в кожного другого при зніторуванні ЕКГ реєструвати ектрасистоли. Достовірним був вплив на добову частоту епізодів іемії негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи. Встановлено пряму кореляцію ж глибиною депресії сегмента вТ та функціоначьним класом стенокардії, кількістю епізодів іемії та віком, індексом маси тіла, систолічним артеріатьним тиском.

4. За даними ехокардіографії у 67,2 % з тривалістю ІХС більше 5 років виявлена гсертрофія лівого шлуночка серця. Детермінантами її були частота епізодів ішемії, глибина та іиватість депресії сегмента вТ, АГ. Порушення нормаїьної геометрії лівого шлуночка, його аємовідношення з суміжними камерами корелювати з функціональним класом стенокардії, )стінфарктним кардіосклерозом. Відношення лівого передсердя до кінцевого систолічного «міру менше 0,65 ум. од. поєднуватось з порушенням систолічного скорочення лівого луночка, зменшенням фракції викид)’.

5. Встановлено, що діастолічна дисфункція лівого шлуночка передувата змінам систолічної дикції в 81,9 %. Закономірними для неї були більш високі значення індексу' маси міокарда, івщини стінок лівого шлуночка, триватості і тяжкості хвороби. Асоціація ІХС з АГ сприяла її )гіршенню, що підтверджує достовірний зв’язок між індексом часу та варіабельністю АТ з жазниками діастолічного наповнення лівого шлуночка. Отримані дані обґрунтовують

застосування в лікуванні хворих на ІХС засобів, спрямованих на попередження та регрес гіпертрофії лівого шлуночка серця.

6. У процесі ремоделювання серця поступово зменшувались \Уп, ЗОВР, витрати енергії одиницю навантаження. Детермінантами цих змін були добова частота і загальна тривалії епізодів ішемії, гіпертрофія і дисфункція лівого шлуночка. Встановлена кореляція між \Уі кількістю відведень ЕКГ з депресією сегмента БТ. Розбіжності \Уп при опроміненні в діапазоні 50 сЗв не перевищувати 2-9 Вт (Р>0,05). Визначена обернена кореляція \Уп з віком, АТ, мао тіла, звичкою тютюнопаління.

7. Результати дослідження не дають підстав стверджувати, що існує пряма залежність іонізувальним опроміненням в діапазоні до 25 сЗв і частотою ІХС та її окремих форм. Е іонізувальному опроміненні в діапазоні 25-50 сЗв і двох та більше факторах ризику частота С була вищою на 10 % (Р>0,05). Наявність у 94,3 % учасників ЛНК з ІХС традиційних факто; ризику свідчить, що в умовах масштабної ядерної катастрофи не виключена підвищена реаліза факторів ризику ІХС, особливо при їх поєднанні. Негативні спогади про події аварії, прац! режимі вахтового методу мати суттєвий вплив на перебіг ІХС.

8. Ери адекватному' лікуванні стан хворих на ІХС тривало залишився стабільні загострення перебігу ІХС протягом року встановлені у 9,1 %, трьох - 28,9 %. Упродовж трі років вірогідно збільшуватись КСР, ТЗСЛШ, розмір лівого передсердя, товщина стінки аор КСО, знижуватись екскурсія ЗСЛШ, ФВ, ступінь скорочення передньо-заднього розміру ліве шлуночка в систолу. Чутливим показником діастолічної дисфункції лівого шлуночка серця ( ІУЛТ. Рівень порогової потужності при контрольованому перебігу ІХС зберігався без сутгєі змін упродовж 3 років, за інших умов - зменшувався на 26 Вт (Р<0,05). Причиною погіршеї перебігу була недостатня схильність до лікування, предикторами - висока частота і тривалі епізодів ішемії, порушення ритму, гіпертрофія та дисфункція ЛШ серця, високий ріві негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи, наявність кількох факторів ризику.

9. Встановлено, що використання метаболічно активної терапії й інгібіторів АПФ спрш оптимізації лікування ІХС в учасників ЛНК. Під впливом Предукталу зменшувалась кількісл тривалість больових і безбольових епізодів ішемії за добу, частота й інтенсивність напа стенокардії, потреба у нітрогліцерині, можливою ставала відмова від його застосування. Інгібітс АПФ сприяли регресії гіпертрофії лівого шлуночка, збільшенню фракції викиду, скорочен передньо-заднього розміру лівого шлуночка серця. Відповідно зростали толерантність фізичного навантаження та якість життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для поліпшення діагностики ІХС в учасників ЛНК доцільно застосувати стандарт оції больового синдрому, що дасть можливість зменшити помилкові висновки при обстежеі

ггосування добового моніторування ЕКГ доцільне у постраждалих з ІХС для визначення іьових і безбольових епізодів ішемії.

2. З метою забезпечення об’єктивної оцінки та контролю динаміки процесів ремоделювання адя в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи з ІХС рекомендовано :тосування найбільш чутливих діагностичних ехо- і допшіеркардіографічних орієнтирів.

3. Для диференційованого й адекватного лікування, стабілізації розвитку ГЛШ серця, іновлення скорочувальної функції серця рекомендовано використання алгоритму тактики ування стенокардії в учасників JIHK. Застосування іАПФ спрямоване на гальмування ¡росклерозу, метаболічно активної терапії - на зменшення частоти і тривалості епізодів ішемії, греби у нітрогліцеріні.

4. Впровадження методичних рекомендацій «Стенокардія: шляхи оптимізації діагностики, ування і профілактики в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, що [несені до критичних груп», 2003 р. до практики медичних закладів охорони здоров’я, які йснюють нагляд за учасниками ЛНК забезпечить підвищення ефективності діагностики, ування та профілактики ІХС в учасників ЛНК.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Хомазюк И.Н., Настина Е.М. Ишемическая болезнь сердца и радиация // Український кардіологічний журнал - 1997. - N 5, Вип. 1. - С. 10-18.

Хомазюк И.Н., Настина Е.М. Боли в области сердца и их значимость для диагностики ишемической болезни сердца у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы // Український кардіологічний журнал - 1997. - N 5, Вип. 2. - С. 30-34 Електрокардіографічне дослідження в діагностиці стенокардії в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи / І.М. Хомазюк, О.М. Насгіна, В.А. Хомазюк, Г.В. Сидоренко // Український кардіологічний журнал. - 2001. -N 3. - С. 44-49.

Болезни системы кровообращения у пострадавших в результате Чернобыльской катастрофы / И.Н. Хомазюк A.C. Ковалев, Л.И.Гончаренко, C.B. Чебанюк, Е.М. Настина // Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной станции. Книга 2. Под ред. В.Г. Бебешко, А.Н. Коваленко. - Киев: МЕДЭКОЛ МЕНИЦ БИО-ЭКОС - 1999. - С. 239-264.

Стан системи кровообігу в осіб, які зазнали опромінення в умовах Чорнобильської зони відчуження / І.М. Хомазюк, Л.І. Гончаренко, Ж.М. Златогорська, О.С. Ковальов, О.М. Настіна, Г.В. Сидоренко, С.В Чебанюк // Чорнобиль. Зона відчуження / За ред. В.Г. Бар’яхтара. - K.: Наукова думка, 2001. - С. 155-160.

Cardiovascular system / I.N. Khomazjuk, A.S. Kovalyov, E.M. Nastina, S.V. Chebanjuk, L.I. Goncharenko // Health effects of Chomobyl accident: Monograph in 4 parts / Ed. A. Vozianov, V. Bebeshko, D. Bazyka. - Kyiv: DIA, 2003. - P. 219-224.

Хомазюк I.M., Настіна О.М. Особливості обстеження постраждалих при Чорнобильській

катастрофі з передбачуванною ішемічною хворобою серця // Методичні рекомендації: Киї 1998.-26 с.

8. Стенокардія: шляхи оптимізації діагностики, лікування і профілактики в учасників ліквідаї наслідків Чорнобильської катастрофи, що віднесені до критичних груп / І. М. Хо.мазю Л.І.Гончаренко, В.А.Хомазюк, О.М. Насгіна // Методичні рекомендації: Київ, 2003. - 30 с.

9. Настина Е.М. Структура и функции миокарда у участников ликвидации последстві Чернобыльской катастрофы, больных ишемической болезнью сердца // Матер. Ювілейної нау конф. молод, учених, приев. 10-річчю Наук. Центру радіац. Медиц.,Київ, 2-4 жовтня 1996 p. Київ, 1997.-С. 23-25.

АНОТАЦІЯ

Настіна О.М. Клініко-інструментаїьна характеристика і особливості перебігу ішемічн хвороби серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи за даними триваю спостереження. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальній 03.00.01 - Радіобіологія. - Науковий центр радіаційної медицини АМН України, Київ, 2004

Дисертація присвячена визначенню закономірностей перебудови структур і функцій сері, особливостей перебігу ішемічної хвороби серця (1ХС) в учасників ліквідації наслідь Чорнобильської катастрофи (ЛНК) за даними тривалого спостереження і на їх основі оптимізаі діагностики та лікування. Обстежено 900 учасників ЛНК, із них 141-3 ІХС, 200 - здорових і 2 чоловіків, що не зазнали впливу іонізуваїьного опромінення. Визначено закономірності клінічні ЕКГ змін, ремоделювання структур і функцій серця, толерантності до фізичного навантаженш учасників ЛНК, що зазнані впливу іонізувального опромінення в діапазоні матих доз, виділе параметри, що відображують особливості розвитку ІХС. Обгрунтовано стандарт оцінки больово синдрому. Отримано нові дані, які розкривають особливості впливу іонізуваїьного опроміненні діапазоні 0,1-50 сЗв. Показано, що в умовах масштабної ядерної катастрофи можлива підвище реалізація факторів ризику ІХС. Встановлено суттєвий вшив на перебіг ІХС негативних спога; про події аварії. При адекватному лікуванні перебіг ІХС залишався стабільним. Обгрунтова застосування ІАПФ і метаболічно активної терапії для оптимізації лікування, розроблено атгори тактики лікування стенокардії.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, іонізувальне опромінення, учасники ліквіда наслідків Чорнобильської катастрофи, фактори ризику

SUMMARY

Nastina О.М. Clinico-instrumental characteristics and peculiarities of course of coronary he disease in Chernobyl disaster clean-up workers based on data of long-term observation. - Manuscript.

The dissertation is submitted for scientific degree of the candidate of medical sciences in icciality 03.01.01 - Radiobiology - Scientific Centre for Radiation Medicine of the Academy of Medical :iences of Ukraine, Kiev, 2004.

Dissertation is devoted to determining of the regularities of the heart structure and function modelling, peculiarities of the coronary heart disease (CHD) follow-up in Chernobyl disaster clean-up orkers (CDW) based on the data long-term observation and to optimising of the diagnostic and satment. 900 CDW included 141 CHD patients, 200 healthy patients and 200 non add irradiated males ere investigated. Clinical and electrocardiography changes, heart structure and function remodelling and cercise tolerance regularities in Chernobyl disaster CDW with CHD who suffered ionising irradiation in nail doses were discovered. It’s shown that after nuclear catastrophe increased realizations some aditional CHD risk factors and particularly its associations arc possible. Influences of negative memory )Out Chernobyl disaster for CHD follow-up, frequency and duration of myocardial ischemia events are :termined. New approaches of angina pectoris diagnostic are substantiated and it’s estimation standard ive been elaborated. Measurements of treatment optimisation and estimations have been processed, sing of Angiotenzine-converting enzyme inhibitors and metabolic active therapy is substantiated. Igorithm of treatment of stable angina pectoris in CDW has been elaborated.

Key words: coronary heart disease, Chernobyl disaster clean-up workers, ionising irradiation, risk

dors

АННОТАЦИЯ

Настина E.M. Клинико-инструментальная характеристика и особенности течения иемической болезни сердца у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы з данным продолжительного наблюдения. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности î.00.01 - Радиобиология. - Научный центр радиационной медицины АМН Украины, Киев, 2004

Диссертация посвящена определению закономерностей перестройки структур и функций :рдца, особенностей течения ИБС у участников ликвидации последствий Чернобыльской 1тастрофы (ЛПК) по данным продолжительного наблюдения и на их основании оптимизации 1агностики и лечения. Обследовано 900 участников ЛПК, из них 141 - с ИБС, 200 - здоровых, )0 мужчин, не подвергавшихся воздействию ионизирующего облучения. Определены кономерности клинических, ЕКГ изменений, ремоделирования структур и функций сердца, хлерантности к физической нагрузке у участников ЛПК, подвергшихся влиянию ионизирующего Злучения в диапазоне малых доз, выделены параметры, отражающие особенности развития ИБС. азработан стандарт оценки болевого синдрома, направленный на уменьшение ошибочных ключений при обследовании. Получены новые данные, раскрывающие особенности влияния знизирующего облучения в диапазоне 0,1-50 сЗв. Показано, что в условиях масштабной ядерной ггасгрофы возможна повышенная реализация факторов риска ИБС. Установлено влияние

негативных воспоминаний о событиях Чернобыльской катастрофы на течение ИБ Конкретизированы закономерности развития гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) при ИБС, детерминанты, взаимоотношения со смежными камерами сердца. Впервые показано, ч изменения диастолической функции ЛЖ закономерны для большинства участников ЛПК с ИБС даже при отсутствии безусловных допплерэхокардиографических признаков его диастолическ дисфункции, среднестатистические показатели трансмитрального кровотока достовер отличались от анатогичных значений у здоровых, что свидетельствует о формировании начальм изменений. Показано, что при адекватном лечении течение ИБС у участников ЛПК остаеп стабильным. Обосновано применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента д оптимизации лечения. Показано их влияние на стабилизацию развития гипертрофии Л восстановление сократительной функции сердца. Использование метаболически активной терап рекомендовано для уменьшения частоты и продолжительности эпизодов ишемии, потребност! нитроглицерине. Разработан алгоритм тактики лечения стенокардии у участников ЛГ содержащий конкретные мероприятия, направленные на обеспечение дифференцированного адекватного лечения.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ионизирующее облучение, участии ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы, факторы риска