Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Изучение триггерных событий, вызывающих холинергические тахиаритмии в сердце собаки IN SITU методом картирования

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Изучение триггерных событий, вызывающих холинергические тахиаритмии в сердце собаки IN SITU методом картирования"

? МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА, ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ

'¡5? РЕВОЛЮЦИИ И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ % ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.В.ЛОМОНОСОВА

Биологический факультет

На правах рукописи

Шарифов Олег Фарманович

ИЗУЧЕНИЕ ТРИГГЕРНЫХ СОБЫТИЙ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ТАХИАРИТМИИ В СЕРДЦЕ СОБАКИ IN SITU МЕТОДОМ КАРТИРОВАНИЯ.

03.00.13 - физиология человека и животных

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва - 1998

Работа выполнена в Институте экспериментальной кардиологии Российского Кардиологического Научного-Производственного Комплекса МЗ РФ

Научный руководитель - член-корр. РАН и РАМН, д.б.н., профессор Розенштраух Леонид Валентинович

Официальные оппоненты -д.б.н. Серебряков В.Н.

к.б.н. Сухова Г.С.

Ведущее учреждение - Научно-Исследовательский Институт нормальной физиологии им. Анохина П.К..

Защита состоится

"¿5"" М^Я-Л 1998 г. в -/5'" час.

на заседании специализированного совета Д.053.05.35. по присуждению ученой степени кандидата биологических наук в Московском государственном университете им. М.В.Ломоносова по адресу: 119899 г.Москва, Ленинские горы, МГУ, Биологический факультет, ауд. ББА.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке биологического факультета МГУ

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализи-

рованного совета, кандидат

биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Мерцание и трепетание предсердий являются наиболее часто встречаемыми нарушениями ритма сердца в клинической практике. При длительном течении эти тахиаритмии могут служить причиной снижения трудоспособности вплоть до тяжелой шшалидизации больного. Исследовашш последних лет позволяют утверждать, что установившееся течение трепетания и мерцания предсердий в большинстве случаев обусловлено механизмом циркуляции волны возбуждения (reentry). Существующие способы медикаментозного лечения этих аритмий обычно сводятся к контролю желудочкового ритма путем изменения характеристик предсердно-желудочкового проведения, поскольку собственно предсердные высокочастотные тахикардии плохо поддаются управлешда. Во многих случаях для прекращения трепетания и мерцания предсердий требуется проведение сложных и дорогостоящих хирургических операций. При этом практически неизученным остается вопрос о мехшшзмах начальной стадии этих тахиаритмий. С клинической точки зрения, лечение, направленное против запускающих механизмов, может оказаться более эффективным, чем борьба с уже установившейся и самоподдерживающейся циркуляцией волны возбуждения. Поэтому для повышения эффективности антиаритмической терапии необходимы знания о механизмах развития высокочастотных суправентрикулярлых тахикардии.

Известно, что повышенный тонус парасимпатической нервной системы способствует возникновению мерцательной аритмии [Coumel, 1992]. Это клинически значимое наблюдеше не получило пока адекватного объяснения в терминах электрофизиологии сердца.

Цели и задачи исследования. Цель данной работы состоит в изучении процесса развития спонтанных предсердных тахиаритмий при холинергических воздействиях. В исследованиях на препаратах изолированного правого предсердия собаки было показано, что ацетилхолин вызывает приступы мерцательной аритмии [Schuessler et al.,1991]. Электрофизиологическое картирование данного препарата позволило выявить две фазы в развитии этого явления. Первая, короткая, фаза этих аритмий была обусловлена спонтанными экстрасистолами, которые выполняли роль естественных триггеров, провоцирующих развитие второй, длительной, фазы этих аритмий, обусловлешюй известным механизмом циркуляции возбуждения или re-entry.

Хотя исследования на изолированных препаратах [Schuessler et al.,1991] указывают на важную роль в развитии холинергических тахиаритий синусового узла, они не определяют участие тех областей предсердий, которые оставались за пределами препарата. Поэтому представляется важным изучение процесса развития этих

тахиаригмий с помощью элекгрофизиологического картирования всей суправентрикулярной области на интактном сердце собаки в условиях in situ. В задачу исследования входило следующее:

1) разработка метода электрофизиологического картирования сердца собаки i условиях in situ, включая картирование межпредсердной перегородки.

2) исследование пространственного распределения первичных экстрасистол возникающих при раздражении вагуса и при гуморальном воздействии ацетилхолина, i сравнение этих данных с результатами, полученными ранее на изолированны? препаратах.

3) описать характерные картины активации предсердий в начальной стадш спонтанно развивающегося мерцания, проверить с помощью метода картирована "многоволновую гипотезу" поддержания мерцания предсердий, предложенную Мое н; компьютерной модели [Мое et al.,1964].

4) систематическое исследование зависимости вероятности возникковеши тахиаритмий от интенсивности вагусной стимуляции на интактных сердцах собаки ] условиях in situ.

Научная новизна. 1. Разработан метод электрофизиологического многоэлектрдног картирования (256 электродов) обоих предсердий собаки на сердце in situ, включа картирование межпредсердной перегородки (30 электродов).

2. Впервые проведен сравнительный анализ возникновения аритмогешпы экстравозбуждений, вызванных различными холинергичекими воздействиями. Показано что границы распространение источников аритмогенных экстравозбуждений в серди собаки in situ определяются площадью холинертческого воздействия, то есть границам непосредственного действия ацетилхолина.

3. Обнаружена характерная закономерность в пространственном распределени источников первых двух волн (А1 и А2) вагус-зависимых тахиаритмических событю Источники аритмогенных экстравозбуждений (волны А2) широко распространены обоих предсердиях и межпредсердной перегородке, особенно часто они возникали в ушв правого предсердия, тогда как источники волны А1 преимущественно располагались границах межвенной области правого предсердия.

4.Проведен анализ хронотопографии возбуждения в начальной стадии Baryi зависимого мерцания предсердий. Выявлена достаточно упорядоченная картш активации предсердий, которая в основном определялась одним ведущим стабильны контуром циркуляции возбуждения. Ведущий стабильный контур циркуляции всег; имел функциональную природу и мог располагаться в разных участках обоих предсерди

-3* в межпредсердной перегородке. На фоне одного стабильного источника аритмии наблюдали одновременное существование малого числа (максимально до 3s) нестабильных контуров re-entry и кратковременной пассивной турбулентной активности (максимально до 2s), которые, объясняются неспособностью некоторых областей предсердий усваивать высокочастотный ритм ведущего источника аритмии.

5.Впервые выполнена оценка количества одновремешш существующих волновых фронтов во время спонтанного мерцания предсердий вагусной природы на сердце собаки in jitu. Полученное количество волновых фронтов существенно меньше, чем расчитанное на основе "многоволновой гипотезы" поддержания мерцания предсердий, предложенной Мое на компьютерной модели [Мое et а1.,1964].

6.Впервые проведено систематическое исследование зависимости вероятности возникновения тахиаритмий от интенсивности вагусной стимуляции на гаггактных сердцах собаки в условиях in situ. Показано, что вероятность возникновения тахиаритмических событий возрастает с 20% при 10 Гц до 50% при 40 Гц и далее не увеличивается. Возникновегаге мерцания предсердий является вторичным по отношению к спонтанным ранним экстравозбуждениям и составляет примерно половину случаев всех тахиаритмий при каждой частоте стимуляции вагуса.

Теоретическая и практическая ттснность работы. Теоретическая значимость представленных результатов определяется существенным вкладом в понимание природы вагус-зависимых предсердных аритмогенных экстравозбуждений, возникающих в интакгоом сердце собаки и способных вызвать мерцания предсердий. Подробный анализ хронотопографии возбуждения в начальной стадии спонтанно возникающих мерцаний предсердий вагусной природы в сердце собаки in situ может иметь теоретическую и практическую значимость для разработки новых подходов в клинической практике лечения нейрогенных тахиаритмий. Практическая значимость работы также связана с разработкой метода тотального многоэлектрдного картирования обоих предсердий собаки и межпредсердной перегородки условиях сердца in situ. Метод может быть внедрен в физиологических лабораториях.

Апробация работы. Фрагменты результатов работы докладывались на 5-м российско-американском симпозиуме по проблеме "Внезапная смерть" (Москва, 1993), на 4-м международном симпозиуме по сравнительной электрокардиологии (Сыктывкар, 1997), на 13-м международном конгрессе по кардиологии (Rio de Janeiro, 26 апреля 1998г.), на сессии РКНПК МЗ РФ (Москва, 12 мая 1998г.)

Диссертация апробирована на межлабораторном семинаре НИИ экспериментальной кардиологии РКНПК МЗ РФ (Москва, 15 апреля 1998 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, 3 работ! находятся в печати.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы описания использованных в работе материалов и методов исследования, получешш: экспериментальных данных, обсуждения результатов, выводов, заключения, списк цитируемой литературы и приложения. Список литературы содержит 233 наименования из 1Шх 31 отечественных и 202 зарубежных источников. Работа изложена на 19 страницах машинописного текста, содержит 33 рисунка и 11 таблиц.

ВВЕДЕНИЕ.

На основе клинических наблюдений и экспериментальных данных предполагаете связь между повышением тонуса блуждающих нервов и возникновением различны: видов предсердных тахиаритмий, включая трепетания и мерцания предсердий. Эт: тахиаритмии являются наиболее частыми нарушениями ритма сердца. В большинств случаев установившееся течение трепетания и мерцания предсердий вызван циркуляцией волны возбуждения (re-entry) [Waldo,1993]. Известно, что при действи ацетилхолина или при раздражении вагуса происходит неоднородное укорочена рефрактерного периода в разных участках предсердной ткани [Alessie et al.,1956], ] экспериментальных условиях, при нанесении электрических стимулов, неоднородна рефрактерность приводит к однонаправленному блоку и циркуляции волны возбуждеии [Allessie et al.,1979]. Однако этими механизмами нельзя объяснить развита холинергических тахиаритмий в отсутствии внешней электростимуляции. В естественны условиях роль экстрастимула могут играть предсердные экстравозбуждения.

Исследования на изолированных препаратах правого предсердия собаки [Schuesslc et al.,1991] показали, что при добавлении ацетилхолина или в камеру, или в артерш синусового узла эти экстравозбуждения возникали в самых различных точках препарат: однако плотность распределения была наиболее высокой вдоль пограничного гребетякг Ранее J.Boineau и сотр. (1980,1988) постулировали существование широкой систем) пейсмекеров ("пейсмекерного комплекса"), имеющей сходное топографическо расположение. В связи с этим высказано предположение [Schuessler et al.,1991], чт преждевременные фокальные импульсы, запускающие ацетилхолин-зависимы тахиаритмии, возникают в результате десинхронизации различных компоненте "пейсмекерного комплекса" правого предсердия. Картирование большей части правот предсердия в сердце собаки in situ при введении ацетилхолина в артерию синусовог узла [Зайцев и соавт.,1991] подтвердило данное предположение. Однако, слабым место этой гипотезы являлось то, что обнаруженное прострапствешюе распределен!!

аритмических источников могло ограничиваться размерами изолированного препарата или размерами холинергического воздействия, охватывающими бассейн артерии синусового узла при введении в нее ацетилхолина, и, наконец, просто границами многоэлектродных матриц.

В связи с этим представляется важным определить топографию возникновения холинергических экстравозбуждений и формирование контуров циркуляции возбуждения на интактном сердце. Для этого было проведено элекгрофизиологическое картирование всей суправентрикулярной области сердца собаки в условиях in situ. Хотя в литературе имеется много указаний на то, что интенсивная стимуляция вагуса может приводить к мерцаниям предсердий [Randall and Armour, 1977], тем не менее этот вопрос планомерно не изучался. Поэтому также исследована зависимость между вероятностью возникновения предсердных тахиаритмий и интенсивностью стимуляции вагуса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Проведено три серии экспериментов.

В первой серии исследовалось пространственное распределения первичных экстрасистол, вызванных раздражением вагуса и анализировались характерные картины активации предсердий в начальной стадии развивающегося мерцания. Также проводилось определение зависимости вероятности возникновения тахиаритмий от интенсивности вагусной стимуляции. Для этого использовали 10 собак весом 16-30 кг. Животным проводили премедикацию калипсолом (12 мг/кг, в/м), затем анестезию нембуталом (30 мг/кг, в/в) и переводили на искусственное дыхание. Катетеризировали бедре1шую вену для внутривешгых инфузий, и бедренную артерию для измерения артериального давления. Оба шейных блуждающих нерва перерезали, и ниже места разреза к ним подводили стимулирующие электроды. Для блокады ß-адренорецепторов вводили пропранолола (0.5 мг/кг). Выполняли средшшую стернотомию и удаляли перикард.

Для регистрации внеклеточных потенциалов использовали набор из 3^ гибких многоэлектродных матриц (всего 254 отведения; пространствешгое разрешение - 3-5 мм), покрывающих практически всю эпикардиальную поверхность обоих предсердий (рис.1). Сигналы от 254 униполярных электродов и II стандартное отведение ЭКГ регистрировали и анализировали с помощью компьютизированной системы картирования, созданной в лаборатории электрофизиологии сердца сотрудниками Зайцевым A.B. и Калядиным А.Ю (подробнее см. в работе [Зайцев и др., 1991]).

В ходе эксперимента правый шейный вагус стимулировали в течении 5 секунд (напряжение 15 В, ширина импульсов 1 мс); частота стимуляции составляла 10, 20, 30, 40 и 50 Гц; и применялась по 5 раз в каждом эксперименте, то есть по 50 раз за серию.

Рис.1. Схема алегародных матриц с осшвцыми анатомическими обозначениями: ВПВ -верхняя полая вша; НПВ - нижняя полая вена; УПП - ушко правого предрердия; УЛП - ушко левого предсердия; МК - митральный клапан; ТК -трикуснидальньш клапан. Все ашароды располагались на трех матрицах, которые покрывали заднюю стенку правого предсердия, заднюю стешу левого предсердия, и передние сгеяки обеих предордий (яше Ьапз^екие). Для анализа полученных данных вся гокщадь карпржания усжшю разделай на пять областей: межвенную или область полых вен (ОПВ), ушко правого щвдрердия, правое предрердие, ушко лжто предсердия и левое предсердие.

НПВ

Последовательность стимуляций в каждом эксперименте рандомизировалась. Электрограммы регистрировали в контрольных условиях, при стимуляции нервов и в период восстановления после стимуляции нервов. Случаи тахиаритмий, вызванных раздражением вагуса, заносились в таблицу и строились карты активации предсердий. Тахиаритмическим событием считалась любая последовательность двух или более предсердных возбуждений с длиной цикла менее 200 мс.

Случаи всех тахикардических событий и мерцания предсердий при различной интенсивности раздражения нервов сравнивали друг с другом, используя парный тест ШПсохопе. Сравнивали следующие пары частот вагусной стимуляции: 10-20 Гц; 10-30 Гц; 10-40 Гц; 10-50 Гц; 20-30 Гц; 20-40 Гц; 20-50 Гц; 30-40 Гц; 30-50 Гц; и 40-50 Гц. Величину р < 0.05 рассматривали как значимую.

Во второй серии экспериментов для изучения роли межпредсердной перегородки в развитии холинергического мерцания проведено картирование одновременно поверхности эпикарда предсердий и межпредсердной перегородки. Использовали 7 собак, которых готовили также, как описано для первой серии экспериментов. Для снятия потенциалов с поверхности перегородки применялись разные подходы. Были изготовлены две матрицы (по 30 и по 8 электродов), которые вводились через разрез по краю правого ушка. Также применялся набор игольчатых электродов, которые вводили в перегородку через свободную стенку правого предсердия.

В третьей серии экспериментов на интактном сердце собаки проводилось сравнение пространственного распределения первых двух волн тахиаритмий, вызванных различными холинергическими воздействиями. Использовали 13 собак, которым в

_

н

И

И

и

и

500 мс

г*

Г

в

500 >

Г~

н

и

Г

н

500 мс

г"

м

д

Рис.2. Примеры бреди- и тахиарщмических ообыгий,

возникающих при раздражении правого блуждающего нерва А -артефакт стимуляции, Б - замедление ритма, В - ускользающее возбуждение, Г - возвратов возбуждение, Д - тахиаришия, возникшая на фаю замедленного ритма, Е - ускпльзаяжря тахикардия, Ж - возвращая тахикардия. у~ Подробности в тексте.

|Н

г-

ж

разных сочетаниях проводили следующие воздействия: интенсивная стимуляция вагуса (40 - 50 Гц), болюсное введение 1 мл 10"6 М ацетилхолина в артерию синусового узла, введение 5-10 мл 10'2 М ацетилхолина в системный кровоток (через бедренную вену или полость левого желудочка).

Для анализа аритмогенных эффектов стимуляции вагуса использованы следующие определения бради- и тахиаритмических событий, представленные на рис.2.

Остановка синусового узла: пауза активности предсердий более полутора секунд.

Замедленный ритм: замедление ритма предсердий, вызванное стимуляцией вагуса с длиной цикла менее полутора секунд.

Ускользающее возбуждение: одиночное предсердное возбуждение с интервалом более полутора секунд до любого ближайшего возбуждешш.

Возвратное возбуждение-, первое возбуждение, при восстановлении ритма после яшусовой остановки.

Тахикардии почти всегда были связаны с предшествующей брадикардией, вызванной холинергическим воздействием. Соответственно этому их называли гахикардиями замедленного ритма, возвратными или ускользающими тахикардиями.

Для топографического анализа мест возникновения импульсов во время аритмических событий вся эпикардиальная поверхность предсердий условно была

разделела на 5 областей: межвенпая область или область полых вен - рассматривалась как "нормотопное" место возникновение импульсов, так как оно соответствует локализации предсердного пейсмекерного комплекса. Все другие области считали областями "эктопического" формирования импульсов: ушки левого и правого предсердий, левое и правое предсердия, соответственно (см. рис.1).

Для каждого типа бради- и тахиаритмичеосих событий строились суммарный карты фокального распределения, на которых цифрами указывалось общее количество фокусов, выявленное в областях соответствующих электродов. Почти во всех случаях с мультифокальной активностью разные фокусы одного возбуждения приходились на одну и ту же область. Поэтому приняли, что многофокусный тип активации является следствием проведения возбуждения от одного источника, расположенного в пределах той же области. Такой подход позволил сравнить распре деление мест возникновения возбуждения в выделенных областях сердца. Для оценки статистической значимости перехода от нормотопного положения фокуса к эктопическому использован парный тест МсКетаг. Величина р < 0.05 рассматривалась как значимая.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Тахи- и брадикардические события, вызванные раздражением вагуса.

Даже наименее интенсивное раздражение блуждающих нервов (10 Гц) вызвалс остановку синуса у 2 из 10 собак. Стимуляция вагуса (СВ) при 20 Гц вызывал; остановку синусового ритма у 5 собак, а более высокая частота сопровождала« синусовой остановкой, хотя бы один раз у всех 10 собак.

Рнс.З. Оаязь меж? вероятностью возникнпвеш тахиартмий и интенсивность стимуляции шус

Сгапклмеаки досговерн увеличение общею чис тахиаршмий выявлено межг 10 Гц и 30,40,50 Гц, а таю между 20 Гц и 40,50 Гц. Бет столбики - общее катмгег тахиаршмий, темные ашбии случаи мерцания продсерД! Аршмогенная эффективное стимуляции вагуса показа кривой.

10 Гц 20 Гц 30 Гц 40 Гц 60 Гц ЧАСТОТА СТИМУЛЯЦИИ ВАГУСА

Тахиаригмии возникали у 8 из 10 собак. Рис.3 демонстрирует однонаправленную связь между вероятностью возникновения тахиаритмий и интенсивностью стимуляции вагуса. Нарастающее число аритмических событий от 10 до 25 отмечено при увеличении частоты раздражения от 10 до 40 Гц. Мерцания предсердий были примерно в половине случаев возникновения всех тахиаритмий. Аритмогенная эффективность стимуляции вагуса достигла насыщения при 40 Гц и равнялась 50%.

Во время всех типов наблюдаемых аритмий не было выявлено нарушений в проведении возбуждения; исключение составляли те случаи, при которых предсердное экстравозбуждение распространялось по частично рефрактерной ткашг. Поэтому в дальнейшем основное внимание будет уделяться местам ранней активации (фокусам) во время различных типов аритмий.

Рис.4. Два типа активации в контроле у однсй собаки. В гершм случае (А) имеется один фокус (черный кружок), расположенный рядом с местом ссвдшгашя ВИВ и правда) ушка. В левое предсердие волны возбуждения входят через пучок Бахмана и по мытпечтюму пучку, проходящему под НПВ. Штриховкой на рисунке отмечена область правого предсердия, соответствующая расположению "предсердию пикмейкерюго камгоккса", предложенного Вошеаи а1. (1980) (см. текст). Во втором случае (Б) имеются два фокуса, которые находятся, соогаетгавешю, у верхнего и нижнего краев уезьев правых легочных вея. Бифокалыюсгь несколько машет общий характер и время активации лредрердий.

Во время нормального синусового ритма все волны (100%) возникали в некоторой зоне правого предсердия, которая протянулась от устья верхней полой вены, включая переднюю и заднюю поверхности, до нижнего края правых легочных вен. Эта зона укладывается в область "предсердного пейсмекерного комплекса" (отмечена штриховкой), предложенного Вотеаи по данным картирования сердца собаки и

человека. Согласно концепции "пейсмекерного комплекса" множественные предсердные водители ритма не являются полностью изолированными, поэтому внутри этого комплекса в нормальных условиях возможны случаи мультифокального возникновения волны возбуждения. На рис.4 показано чередование уни- и бифокальной активации предсердий в контроле у одной собаки. Можно предположить, что данный феномен связан с физиологическими вариациями в ритме сердца. При унифокалыюм варианте точка ранней активации находится рядом с областью соединения ВПВ и ушка правогс предсердия, что соответствует классическому представлению о расположении синусовок узла. Изохроны показывают распространение фронта возбуждения по предсердиям. Пр1: бифокальном варианте один фокус располагается около ВПВ, а другой фокус локализуется у нижнего края легочных вен.

УЛП ЛП ШШ II [I пш УЛП ЛИ ОПВ ПП VIII! УДИ ЛИ ОПВ НИ У1Ш

тчиг

з 5 3 4

56 ■

КОНТРОЛЬ

63

1

КОНТРОЛЬ

25

н

-цшг

УЛП ЛИГ ОПВ ПП УПП уде . лп ОПВ_ ПП УПП УЛП ЛП ОПВ ПП УЛП

Рис.5. Пространственное распределения исгстешков возбуждения ю 1рия различны брадикардических собший. А - замедленный ршм, Б - вошрашые возбуждения, В - ускользающи юзбуждомя. На каргах цифрами отмечено количеств фокусов, возникавших в данном месте. Столбик вверх отражают отжтр распределили исгочникш ваш ш областям предавай. Вниз направлявши столбиками показаны варианты му/штифокальносги. Во время замедленною рыма нее годны возникали 1 межвенной области, источники воздишых всабуядеиий также в основном были нср«лопическими, в т время как ускользающие возбуждения были преимущественно из эюшижскюс областей предсердий.

Рис.6. Распределение мест ранней активации во время первых двух волн (А1 и А2) при различных тахиаршмиях. А тахиаршмии, возникшие на фоне замедленного ритма, Б - возвратные тахиартмии, В - ускользающие тахиаршмии. Во время

на фате ршма и

тахдаригмий достоверное распределения

тахшрпмии замедленного возврашых набдндаягся отличие

источников волн А2 по сравнению с контролем.

I Грп ускользающих тахиаритмиях волны А1 и А2 в большинстве случаев возникали из экготшчажих областей предсердий. Наиболее часто

аттические волны

возникали нз ушка правого предсердия. Обозначения такие же гак на рис.5.

' "ТПГ

-вта~

Пространственное распределение источников возбуждения во время брадикардических событий представлено на рис.5. Во время замедленного ритма все возбуждения возникали в межвенной области, как и в контроле. При этом наблюдалось смещение источников волн в каудалыгом направлении и увеличение мультифокальности. Источники возвратных возбуждений в большинстве случаев также были из межвенной области. Однако, ускользающие возбуждения наблюдались преимущественно в эктопических областей предсердий, особенно часто в ушке правого предсердия.

Во время различных тахиаритмических событий рассматривалось пространственное распределение первых двух волн - А1 и А2. На рис.6 показано распределение фокусов во время первых двух волн тахикардий, возникших на фоне замедленного ритма. Волна А1 почти во всех случаях была из межвенной области, тогда как в половине случаев волн А2 возбуждение начиналось в эктопических областях. Во время возвратных тахиаритмий различие между распределением мест фокальной активности волн А1 и А2 еще более выражено. Обращает на себя внимание достоверное увеличение плотности фокальных мест в ушке правого предсердия. На рис.6 видно, что волны А1 и А2 ускользающих тахиаритмий имели преимущественно эктопическую природу импульсов. Наиболее часто эктопические возбуждения наблюдались также в правом ушке.

На рис.7 представлены суммарные результаты по статистическому распределении эктопических эпизодов. В верхнем ряду - брадикардические явления, в нижнем ряду соответствующие тахикардические явления. При брадикардических события: экгопический сдвиг увеличивается слева направо (замедленный ритм; возвратна! активность; ускользающая активность). Можно сказать, что чем более выражен; брадикардия, тем больше импульсов становятся эктопическими. В случае тахикардш пространствешюе распределение волн А1 качественно сходно с тем, что происходит пр] чисто брадикардических возбуждениях. Таким образом, волну А1 тахиаритмий возникающих на фоне одного из брадикардических ритмов, можно считать частью этоп ритма. Напротив, волны А2 всегда выявляли высокий процент эктопичности. Имени волны А2 являются истинными экстравозбуждениями и могут играть роль триггеров дл инициации циркуляции возбуждения в предсердиях.

Такой пример показан на рис.8. Волна А1 возникла около правых ЛВ, что являете обычным во время замедленного ритма. Возбуждение А2 началось из ушка левог предсердия с интервалом сцепления 134 мс, вошло в правое предсердие через пучо Бахмана и межпредсердную перегородку. В задней свободной стенке правого предсерди проведение блокируется и волна возбуждения вращается вокруг области

г

56

н э

контроль

Н

замедленный ритм

контроль А1

ЗР-Тахикардии

контроль

возвратные возбуждения

контроль

ускользающие возбуждения.

|р<0.0001|-

контроль А1 Д2

ВВ-Тахикардии

контроль

А1 А2

УВ-Тахикардии

Рис.7. Суммарйш анализ еднига в эктопическом направлении локализации месга возникновения возбуждащя трт различных типах аритмий, возникающих при раздражении вагуса. Столбцами показаны нармогопные (н) и эктопические (э) возбуждения дая каждого из типов аршмий. Представленные данные соответствуют результатам, показанным на рис.5,6. В верхнем ряду показаны брздикардические события (замедленные ритмы, возвратные и ускользающие ритмы) по сравнению с контролем. В нижнем ряау - тахикардические события. Для каждого тахикардического события показаны соответственно контроль, А1 и А2 возбуждения. Величина р, оцененная по парному теау МШетаг, показала досгаверносгь перехода из нормогопной локализации к эктопической локализации возникновения импульсов. /Другие детали в тексте.

At Мм

ШгЯ

СТИМУЛЯЦИЯ, 20 ГЦ

4im.lUUULUULlliUlt.LUUUUinU , 500 we ,

Рис.8. Пример запуска циркуляции возбуждения (ге-entiy) одиночным экстравозбужданием, вызванным стимуляцией вагуса. Фибрилляция началась в пределах 1 оек после начала раздражения правого блуждающего нерва. Волга возбуждения А1 возникла в средней части межвеннш области. Возбужд ение А2 началось из ушка лазало предзердия с интервалам сцепления 134 ме, распространилось на левое предердие и затем вшшю в правое предоердие по г^чку Бахмана и возможно по межпредсердаюй шрещюдт. В правом предсердии прсаэедаше било зайлокирсвано и импульс двигался вокруг зоны блока ш чаоовой и против часовой стрелки, описывая фиуру напсминаюшую цифру 8. Общее время оборота составлю около 90 ме. Веяна возбуждения A3 была также обуславиаи циркуляцией воз6ужп.ашя со BpeMeiieM оборота 100 мс. Время для карг А2 и A3 является непрерывным.

блокады с траекторией вращения, напоминающей цифру "8". Контуры re-entry могл! возникать в разных областях предсердий. Все они были функциональной природы Нередко циркуляция возбуждения возникала вокруг основания ушка левого предсердия как показано на рис.9. Картографический анализ течения мерцаний предсердий н; начальной стадии - первые 10 циклов - показал, что они в основном характеризовали« достаточно упорядоченной картиной активации предсердий, которая определялась однт стабильным контуром re-entry, на фоне которого могло одновременно существоваг малое число (до 3х) нестабильных контуров re-entry и кратковременные пассивны турбулентности (до 22), объясняемые неспособностью некоторых областей предсерди усваивать высокочастотный ритм ведущего источника аритмии. Подсчет количеств одновременно существующих волновых фронтов дал значения, в несколько раз меньшее чем ожидаемое, на основе многоволновой гипотезы мерцания предсердий, предложение Моу в компьютерной модели. При этом выявлены временные интервалы (примерно 2 мс), в течение которых все правое предсердие было полностью электрически неактивне и повторно возбуждалось из области перегородки или левого предсердия.

УПП

Рис. 9. Демонстрация картины активации предсердий во время МП с одним ведущим контуром re-entry вокруг основания ушка левого предсердия. Для наглядности левое ушко отведено в сторону. Пунктиром отмечена видимая траектория контура re-entry, стрелками указано направление

циркуляции волны. Жирными стрелками указаны направления распространения фронта

возбуждения по предсердиям. ЛЖ и ПЖ - левый и правый желудочки, соответственно. Подробности в тексте.

Во многих случаях МП полный путь циркуляции не удавалось выявить. При этом, как показано на рис.10, начиная с третьей волны на эпикарде предсердий наблюдалась стабильная картина мультифокальной активности, по нашему предположению - из области перегородки, без повторного входа полны возбуждения в перегородку.

Рие.10. Пршер МП с предпшюжшелыю "перегородочней" активацией в качестве основного лочгшка аритмии. Штрихсшсй отмечены области предхрдий, активирующиеся за первые 8 мс. 'грелками отмечен выход фронта возбуждения на зпикардиальную поверхность ниже области правых точных вся, возбуждение но предсердиям распространялся равномерно. Подробности в тексте.

Развитие во времени и длительность цикла такого, предположительш "перегородочного" мерцания, была сходка со случаями мерцаний, имеющи: циркуляторную природу и которые удалось прокартировать на эпикарде. Поэтому чтобы выяснить роль межпредсердной перегородки в развитии холинергическоп мерцания проведена вторая серия экспериментов с картированием одновременш поверхности эпикарда предсердий и перегородки.

Исследование роли межпредсердной перегородки в развитии холинергического мерцания предсердий.

Мышечная структура предсердий и строение перегородки у каждой собаки имел]

свои особенности, которые выражались в толщине перегородки, в наличии шл

отсутствии ярко выраженных мышечных пучков, различных по направлению ]

разветвленности. В контроле, показашюм на рис.11, распространение по перегороди

осуществлялось неравномерно. У некоторых собак расположение путей быстроп

проведения совпадало с локализацией более толстых мышечных пучков. Эти дашш

поддерживают предположение о существовании предпочтительного проведени:

импульсов благодаря особой геометрии обычных сократительных пучков.

Рис.11. Активации эпикардиально] поверхности предсердий (верхни: ряд) и межпредсердно: перегородки (нижний ряд) контроле у двух разных собак На схеме перегородки слсв проведение показано с помощы изохрон (использовалась ЗС электродная матрица), на схем перегородки справа отмечеш времена активации в места расположения соответствующи биполярных электродо!

Наблюдалось неравномерно проведение по перегородке контроле. У некоторых соба расположение более быстры путей проведения совпадало локализацией основны

мышечных пучков (показан) пунктиром).

На рис.12 показана активация эпикарда предсердий собак при стимуляции разны точек в перегородке. Почти во всех случаях наблюдалась характерная мультифокальна активация эпикарда с локализацией фокусов у оснований вен правого предсердш

Кружки отражают места первичных и более поздних фокусов. Данные картины активации аналогичны картинам, полученным во время так называемых перегородочных мерцаний в первой серии экспериментов.

Рис.12. Примеры актвации эпикардиальной поверхносш предсердий при стимуляции разных точек в перегородке у двух разных собак. Во всех случаях набладалась общая характерная карпма мульшфагалыкй активации эпикарда с дежализацигй фокусов у оснований вен. При этом у всех собак происходило угорвдиенное изменение картины активации предсердий, связанное с временем выхода на эпикард волны возбуждения у оснований вей при изменении положения раздражающих электродов в герегародюг. На схемах перегородок локализация аиаародов гкжазана точками (крупные течки -электроды, через которые доводилась стимуляция, мелкие точки - остальные алЕкгроды мазницы). Время активации раосчигано с момента ранней активации эпикардиалшай пеюерхносш, а не от момента нанесения стимула. Темные и серые кружкм - первичные и вторичные фсжусы на эпикарде предсердий.

Рис.13. Примеры возникновении источников аришогенных возбуждения в межпредсердаш перегородае у разных собак во время тахиаритмических ообьгай, вызванных раздражением вагуса. Внутренняя поверхность ушка левого предоердия не прокаргиравана, потому то в данных случаях соответствующие этой области каналы системы картирования были заняты сигналами от электродов в перегородке. В приведенных случаях, возникшие из облает перегородки экирашсголические волньг тесно сцеплены с ^тугими экстравозбуждениями эктопической природы (не показаны), при зим создаются благоприятные условия для возникновения циркуляции возбуждашя. На эпикарде предсердий наблюдается характерная мулыифсжальная каршна жгивации с локализацией фокусов у

' -- ---------------------------------т. —ТГ..Т,• [ 1.-.Тт'1'1 м т гт VI-ТС1Ч1 "П к " »>1 :: 'И -)'<7'П1'Г>1 ТГОЧ

Во время стимуляции вагуса у собак во второй серии экспериментов, также как и в первой серия, получали различные бради- и тахиаритмические события. Пространственное распределение источников возбуждений во время этих событий соответствовало результатам, полученным в первой серии экспериментов. Вместе с изменениями в активации эпикардиальной поверхности предсердий при смещении локализации источника волны возбуждения, вызванном у собак раздражением вагуса, соответствующим образом изменялись и характер проведения в межпредсердной перегородке. Эти наблюдения подтверждают адекватность нашего предположения о том, что эктопические фокусы на эпикарде предсердий отражают эктопическую локализацию самого источника волны возбуждения.

Во время анализа развития тахиаритмических событий были выявлено 10 случаев возникновения аритмогешгых экстравозбуждений из области перегородки. Несколько таких примеров представлено на рис.13. В этих случаях на эпикарде предсердий наблюдали ту же характерную мультифокальную активацию. Среди возникавших тахиаритмий также удалось прокартировать случаи мерцания предсердий, обусловленные одним стабильным источником аритмии в области перегородки. На рис.14 показан пример такого мерцания предсердий. При этом, начиная с четвертой волны, наблюдалась синхронность между областью ршшей активации в перегородке, имеющей стабильный характер, и характерной мультифокальной активацией эпикарда предсердий. Аналогичные стабильные картины активации эпикарда предсердий наблюдались во многих случаях мерцания предсердий в первой серии экспериментов. Развитие во времени и длительности циклов таких мерцаний предсердий в первой и второй сериях экспериментов также были аналогичными. Таким образом, межпредсердная перегородка играет важную роль как в инициации, так и поддержании высокочастотного холинергического мерцания предсердий. Во-первых, в септальной области могут возникать экстравозбуждения, способные приводить к развитию re-entry и МП. Во-вторых, перегородка может выполнять роль определенного звена в контуре циркуляции возбуждения, захватывающего и ткань предсердия. В-третьих, перегородка может играть роль своеобразного буфера в который поступают из предсердий и возвращаются в предсердия турбулентные волновые фронты, подпитывая происходящие там циркуляторные процессы и поддерживая МП. В-четвертых, в самой септальной области часто может происходить формирование стабильного контура циркуляции возбуждения, способного поддерживать течение мерцания предсердий.

50 ГЦ ЭГ 1 .

ЭГ 2 #

/Ц М

Рис. 14. Пример мерцания предзердай с "перегородочным" типам активации предсердий, возникшей у собаки на фоне раздражения вагуса. Приведены две элекгрограммы из облает перегородки. Часп> ушка левого предсердия не прскаргирована, так как соответствующие зшй области каналы системы каршревания были заняты анналами от эдеюредав в мвжщедсердной перегородке. Различные области предсердий, где одновременно проявляются ранние времена активации обозначай арелками. Одновременно с мультнфскапшьш выходи на эпикгрд волны возбуждения каядаго нового цикла мерцания предсердий (начиная с волны А4) происходит активация небольшего учаспса в центре ткрегородки. Направдание

распрааранеиия возбуждения в перегородке во время зпсс волн г" практически те менялось, несмотря Ъ на нарастающее учащение аргамии. О? На

предсердии при распространении волны

возбуждения не происходит ее обратит) входа в область перегородки. Можно

предположил), что в данном случае источник аритмии был один и находился в перегородке.

Исследование пространственного распределения источников аритмогешгых

экстравозбуждений, вызванных различными холинергическими воздействиями. Результаты, полученные в первой и второй сериях экспериментов, показали преимущественно эктопическое возникновение триггерных экстравозбуждений, вызванных стимуляцией вагуса, что отличается от результатов предыдущих исследований на изолированном препарате правого предсердия собаки, в которых экстравозбуждения, вызванные ацетилхолином, возникали в области пейсмекерного комплекса. Однако, нельзя исключить существование различных механизмов возникновения экстравозбуждений при воздействии ацетилхолина гуморалыю и через активацию блуждающих нервов [Campbell et al., 1989]. Кроме ацетилхолина, некоторые нейромедиаторы, выделяемые из вагусных окончаний, по мнению некоторых авторов [Hokfelt,1991; Anderson et al.,1994], также могут играть определенную аритмогенную роль. Поэтому, в третьей серии экспериментов на интактном сердце собаки проводилось сравнение пространственного распределения первых двух волн тахиаритмий, вызванных различными холинергаческими воздействиями.

Полученные результаты приведены в таблице 1, в которой показано количество нормотопических и эктопических волн AI и А2 при различных холинершческих тахиаритмиях. При системном действии ацетилхолина и при стимуляции вагуса наблюдалась широкая география мест возникновения экстравозбуждений, включающая все суправентрикулярные области, однако, достоверно чаще экстрасистолы были из ушка правого предсердий. Эти данные соответствуют результатам, получешшм в первой и второй сериях эксперитментов. В то время как распространение источников экстравозбуждений при введении АцХ в АСУ ограничивалось бассейном этой артерии. Аритмогенные источники преимущественно проявлялись в межвенной зоне правого предсердия, соответствующего области "пейсмекерного комплекса", и в перегородке, но никогда их не было в левом предсердии. Несколько экстравозбуждешш возхшкло в свободной стенке правого предсердия и в правом ушке. Для введения АцХ в АСУ использовались собаки, у которых эта артерия была хорошо выражешюй и отходила от правой коронарной артерии. Известно, что в этом случае АСУ кроме самого синусового узла может кровоснабжать и другие области правого предсердия [Hardie et al.,1976], а сама она обычно продолжается в область межпредсердной перегородки [Синев и Крымский, 1985]. Именно этим можно объяснить возникновение большого количества возбуждений из области перегородки и лишь небольшого количества волн AI и А2 из других эктопических областей правого предсердия.

Таким образом, проявления аритмогенной активности в предсердиях наблюдались при прямом воздействии ацетилхолина.

Таблиыа 1. Пространственное распределение источников первых двух возбуждений во время тахиаритмических событий, вызванных различными холинергическими воздействиями в шггакпюм сердце собаки.

СИСТЕМНОЕ ВВЕДЕНИЕ АЦЕТИЛХОЛИНА (5 - 10 МЛ 102 М).

волны | Контроль, (п) | Ai, (п) А2, (п)

нормотопические 32 28 11

эктопические 4 21 - S*,S*#

отдельные эктопические области

УПП 2 8 - S#

ПП - 6

УЛП 2 2

ЛП - 2

перегородочные - 3

ИНТЕНСИВНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ВАГУСА (40 - 50 ГЦ)

волны Контроль, (n) AI, (п) А2, (п)

нормотопические 42 25 14

эктопические 17 - S* 28-S*

отдельные эктопические области

УПП 11 - S# 15 -S#

ПП - 2

УЛП 3 4

ЛП 1 3

перегородочные 2 4

ВВЕДЕНИЕ 1 МЛ АЦЕТИЛХОЛИНА (1МКГ) В АРТЕРИЮ СУ

волны Контроль, (п) | AI, (п) А2, (п)

нормотопические 45 28 26

эктопические 17 - S* 19 - S*

отдельные эктопические области

УПП 2 4

ПП 1 3

УЛП - -

ЛП - -

перегородочные 14-S# 12 -S#

Примечание. Нормтопинеаше волны - волны из межвешкй облсасш.

Эктопические волны - волны из следующих областей: УПП и УЛП -ушки правого и левого предсердий, ПП и ЛП • правое и левое предсердия, "перегорадсмалё' - мгжщхдаердная перешродка.

S* и S** - статистически значимая достоверность щрехода от нормо- к эеошическсй локализации возникновения волн А2 по сравнению с кошражм и валшй AI, соотггсшанно.

S# - сгагиотгагски aIaFшмaя досговцжосгь увеличашя числа возншаюшшя волн А2 из данной зкгащгазсксй обласпшо дзаишшю с шпролем.

Возможная картина развития мер!гания предсердий холинергической природы.

Известно, что установившееся течение хол1шерп!ческого мерцания предсердий бусловлено механизмом циркуляции возбуждения, однако как в естествешшх условиях эзникают экстравозбуждешш, сиособ]Шге стать триггерами для развития этой иркуляции остается не ясным. Одно из возможных объяснений состоит в том, что под ействием ацетилхолина развивается какой-либо вид аномальной автоматик или риггерной активности. Однако, как известно, ацетилхолин угнетает автоматию, ыэванную аконитином [Розенштраух и соавт.,1973] и триггерную активность, ызванную норадреналииом [Wit and Cranefield,1977], Теоретически АцХ должен эрмозить все виды автоматик в результате увеличешш выходящих токов. Недавно оявились работы [Wang and Lipsius, 1996], в которых показано, что при определенных словиях в изолированных предсердных клетках кошки при быстром отмывании цетилхолина возможно возникновение активности, связанной с развивающейся нутриклеточной кальциевой перегрузкой. Данный механизм, однако, не может быть рименим для объяснения возникновения тех тахиаритмий в настоящем исследовании, оторые развивались или на фоне продолжающейся интенсивной СВ, или епосредствешю в момент введения АцХ в АСУ. Поэтому остается противоречивым редположение о клеточном происхождении предсердных экстрасистол при действии цХ и раздражении блуждающих нервов. В то же время, недавно было показано, что цетилхолин способен вызывать в клетках с медленной диастолической деполяризацией евозбудимость [Виноградова и соавт.,1996;1997], которая может играть двоякую роль: ызывать блок входа и области временно существующего функционального препятствия Розенштраух и соавт., 1970; 1972] и способствовать формированию аритмий, в период ыхода из торможения невозбудимых участков [Виноградова и соавт., 1994; Розенштраух соавт.,1967; Rosenshtraukh et al.,1989].

Эти данные говорят в пользу гипотезы об участии пейсмекеров в холинергических ахиаритмиях, которая основывалась на непрямых доказательствах, включая топографию юкальных мест, а также увеличение случаев блоков входа в синусовый узел при ействии ацетилхолина [Шусслер и соавт., 1996] и снижение вероятности возникновения ерцания предсердий после разрушения синусового узла [Nadeau et al., 1970]. В целом яде исследований также было показано, что в различных областях предсердий широко аспространены латентные пейсмекеры. Спонтанная активность клеток за пределами ежвенной области показана в створках клапанов сердца собаки и кролика [Bassett et 1. ,1976; Rozanski and Jalife,1986], в трабекулярных мышцах правого предсердия ролика и собаки [Paes de Carvalho et al.,1959; Sealy and Seaber,1979] и в районе

коронарного синуса [Sealy and Seaber,1980]. Гистологически специфические бледны( клетки, напоминающие клетки синусового узла, обнаружены в пучке Бахмана [Sherf аш James, 1979]. Спонтанно активные Пуркинье-подобные клетки выявлены во фрагментам ткани, выделенных из ушков правого и левого предсердий сердца человека [Розенштрауз и соавт.,1970]. Если предположить, что эктопические латентные пейсмекеры мена чувствительны к тормозному влиянию блуждающего нерва, чем "физиологические' пейсмекеры, то раздражение блуждающих нервов может демаскировать их благодар) угнетению доминантного ритма, способствуя, таким образом, развитию ка! брадикардических, так и тахюсардических событий. Ускользающая фокальная активность, которая возникала - в нашем исследовании почти одинаково в обои: предсердиях (60% в правом предсердии и 40% в левом предсердии) может был следствием такого механизма и может потенциироваться асистолией предсердий. В это] связи интересно отметить, что одиночный фокус в левом предсердии наблюдался : сердце человека после асистолии, возникшей в результате угнетения синусового ритм высокой частотой стимуляции [Boineau et al.,1988].

Некоторые клетки, которые деполяризуются при асистолии, могут вызват экстравозбуждение и в течение регулярного ритма, если имеется защита ил однонаправленный блок входа, вызванный стимуляцией вагуса. Поэтому при стабильно: или нестабильной защите, физиологические или нефизиологические пейсмекеры могу быть общей причиной холинэргического или вагусного аритмогенеза. Более прямо доказательство в пользу этого механизма было получено Rozanski (1991). Им показанс что нанесенное в определенный момент фазическое раздражение блуждающих нерво может вызвать позднюю экстрасистолу в латентном пейсмекере створк трикуспидального клапана кролика, который оказался невозбудимым к доминантном ритму предсердий. Однако, этот механизм может обеспечить тесно сцепленны экстрасистолические возбуждения только в том случае, если эктопическая поздня экстрасистола не перезапустит доминантный синусовый водитель ритма i соответственно, регулярное возбуждение придет вскоре после поздней экстрасистоль Если бы это было справедливо для условий настоящего исследования, то А возбуждение должно было бы быть эктопическим, а А2 - "нормотопным". Однако, большинстве случаев настоящего исследования такой последовательности событий v наблюдалось. Наоборот, большинство волн Al были "нормотошшми", тогда ка большинство волн А2 были эктопическими. В то же время следует учитыват возможность того, что аритмогенные механизмы при тоническом и при фазическо раздражении вагуса могут отличаться.

Таким образом, большое количество работ о том, что участки ткани, содержащие скопления латентных пейсмекеров, могут располагаться в различных областях предсердий, и результаты настоящего исследования, показывающие широкую географию локализации источников экстравозбуждений, позволяют считать пейсмекерную гипотезу возникновения вагус-зависимых тахиаритмий предпочтительной, и связывать ее с феноменом времешгой невозбудимости. Эти тригтерные экстравозбуждения, возможно, являются следствием вагусиой защиты физиологических или нефизиологических пейсмекеров, которая обеспечивает ускользание от разряда доминантным ритмом. Чтобы прямо проверить предложенную выше гипотезу было бы желательно провести исследование, например, на изолированном препарате правого предсердия кролика с использованием одновременно метода многоэлектродного картировазшя, а также методов микроэлектродного и гистологического исследований.

В клинической практике считается, что в случаях трепетания и мерцания в предсердиях происходят различные картины в распространении электрической активности. Поэтому для их лечения могут применять разные подходы как в терапевтической, так и в хирургической практике. Во время трепетания существует один постоянный контур циркуляции возбуждения, который дает на ЭКГ ритмичные Р волны с постоянной частотой (200-400/мин), при этом наблюдается регулярные желудочковые сокращения. Во время мерцания на ЭКГ регистрируются малые f волны с более высокой частотой (350-700/мин) и нерегулярные желудочковые сокращения. При этом считается, что мерцания обусловлены многочисленными постояшго изменяющимися контурами циркуляции возбуждения. Такое объяснение поддерживается многоволновой гипотезой течения мерцания предсердий, предложенной Мое (1962). Однако, проведешгое в данном исследовании картирование первых десяти циклов высокочастотного вагус-зависимого мерцания предсердий выявило в основном упорядоченную картину активации предсердий, обусловленную наличием одного высокочастотного стабильного контура циркуляции возбуждения. Число одновремешго существующих волновых фронтов было значительно меньше, чем предполагалось на основании компьютерной модели Мое (1964). Этот результат, видимо, объясняется существующими некоторыми различиями между исходными условиями, принятыми Мое (1964) для создания модели и условиями, существующими в естествешгом предсердиях собаки.

Важную роль могут играть разные размеры и пространственная форма предсердий собаки и используемой модели Мое (1964). С одной стороны, предсердия собаки имеют меньший размер, чем размер модели (расчитанной, вероятно, на размер сердца человека). С другой стороны, в реальных условиях мерцания происходят в сложной трехмерной мышечной структуре, включающей оба предсердия и межпредсердную

перегородку, что существенным образом отличается от двумерной геометрической формы возбудимой среды компьютерной модели. В модели Мое (1964) скорость распространения импульса не зависела от направления, тогда как у собаки во мноппс областях предсердий проведение анизотропно. Еще одним отличием являлось то, что в модели Мое неоднородность по рефрактерности в миокарде распределялась случайным образом, тогда как в интактных предсердиях существуют не только просто различные области с большей или меньшей степенью неоднородности по рефрактерности, но и направленные определенным образом градиенты рефрактерности, при этом различия в степени неоднородности ло рефрактерности усиливаются при выделении АцХ и могут быть связаны с неравномерным распределением в предсердиях парасимпатических окончашш [James et al.,1967, Rensma et al.,1988]. Все это, возможно, ограничивает количество потенциальных источников возбуждения (контуров re-entry), привязанных к меньшему числу областей предсердий, предпочтительных для возникновения re-entry. Среди возможных контуров re-entry сразу или со временем начинает преобладать один возможно, наиболее высокочастотный, который стабилизируется и становится ведущим i активации предсердий во время мерцания. Увеличение волновых фронтов при этои происходит благодаря дроблению волны возбуждения от основного контура и, возможно временному существованию единичных нестабильных контуров, на участках миокард; предсердий, не вышедших из рефрактерности, так как некоторые области предссрдш оказываются не способными полностью усваивать ритм, навязываемый ведушш высокочастотным контуром циркуляции. Таким образом, большую часть лолученны: МП, исходя из наличия одного стабильного ведущего контура re-entry, следовало бь отнести к трепетаниям предсердий, хотя на одновремешю регистрируемом II отведенш ЭКГ наблюдалась картина, которую принято считать в клинике мерцаниями (например по частоте и нерегулярности желудочковых сокращений). Такую картину, по-видимому могут имитировать высокая частота циркуляции, наличие короткоживущих пассивны: волновых завихрений в отдаленных от основного контура re-entry областях i динамическое изменение предсердно-желудочковой проводимости. При этом необходим! отметить, что описанные выше результаты были получены на интактных сердца: здоровых собак при нефизиологических параметрах раздражения блуждающего нерва, : несмотря на то, что получаемые при этом явления аналогичны клиническим форм пароксизмальных тахиаритмий, данные результаты остаются экспериментальными.

-27-ВЫВОДЫ.

1. Получена однонаправленная зависимость вероятности возникновения предсердных гахиаритмий от интенсивности тонической стимуляции вагуса. Мерцания предсердий составляли примерно половину случаев всех тахиаритмий.

2.Картирование первых двух волн (AI и А2) тахиаритмий показало, что источники холинергических экстравозбуждений (волны А2) широко распространены в обоих предсердиях и межпредсердной перегородке, особенно в ушке правого предсердия, тогда как источники волны AI преимущественно располагались в межвенной области.

3. Границы возможного распространения источников аритмогенных экстравозбуждении в сердце собаки in situ определяются площадью холинерпиеского воздействия, то есть границами непосредственного действия ацетилхолина.

4.Холинергаческие мерцания предсердий в большинстве случаев начинались уже с первой экстрасистолы, интервал сцепления которой мог колебаться от 70 до 209 мс.

5.Мерцания на начальной стадии в основном характеризовались упорядоченной картиной активации предсердий, обусловленной наличием одного стабильного контура циркуляции возбуждешщ, на фоне которого могло быть малое число (до 3s) нестабильных контуров re-entiy и кратковременной пассивной турбулентной активности.

6. Именно эти нестабильные турбулентности, объясняемые неспособностью некоторых областей предсердий усваивать высокочастотный ритм ведущего источника аритмии, могут создавать характерную электрографическую картину мерцательной аритмии.

7.Межпредсердная перегородка может играть важную и многогранную роль в троцессе возникновения и поддержания холинершческого мерцания предсердий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Зайцев A.B., Розешнтраух Л.В., Шарифов О.Ф., Калядин А.Ю., Шусслер Р.Б., Белошапко Г.Г., Юшманова A.B., Буйаио Дж.П. Изучение триггерных событий, вызывающих мерцание предсердий вагусной природы в сердце собаки in situ. Кардиология. 34 (И) : 47-57. 1994.

I. Виноградова Т.М., Зайцев A.B., Розешнтраух Л.В., Калядин А.Ю, Шарифов О.Ф., Юзюк Т.Н. Ацетилхолин вызывает эктопическую активность и re-entry в изолированном правом предсердии кролика. Кардиология. 34 (12) : 56-61. 1994.

5. Шарифов О.Ф., Зайцев A.B., Белошапко Г.Г., Юшманова A.B., Калядин А.Ю., Розешнтраух Л.В. Применение метода картирования сердца для оценки действия

шггиаритмических препаратов. Тезисы 1-го Съезда Российского научного обществ фармакологов. С.487. 9-13 октября 1995. Волгоград.

4. Зайцев А.В., Розенштраух Л.В., Шарифов О.Ф., Калядин А.Ю., Шусслер Р.Б Белошапко Г.Г., Юшманова А. В., Буйано Дж.П. Исследование методо многоканального картирования аритмогенного действия блуждающих нервов предсердиях собаки. Физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 83 (3) : 15-40. 1997.

5. Шарифов О.Ф., Розенштраух Л.В., Зайцев А.В., Калядин А.Ю., Шусслер Р.Б Белошапко Г.Г., Юшманова А.В., Иванович Т., Буйано Дж.П. Изучен! хронотопографии возбуждения на начальной стадии холинергического мерцали предсердий в шггактном сердце собаки. Кардиология. 37 (4) : 43-71. 1997.

6. Розенштраух Л.В., Шарифов О.Ф., Зайцев А.В., Шусслер Р.Б., Белошапко Г.Г Юшманова А.В., Иванович Т., Буйано Дж.П. Топография и аритмогенная ро; латентных водителей ритма в суправентрикулярной области сердца собаки. Тезисы I Международного симпозиума по сравнительной электрокардиологии. С.8. 3-5 икл 1997. Сыктывкар.

7. Шарифов О.Ф., Розенштраух Л.В., Зайцев А.В., Калядин А.Ю., Белошапко Г.1 Юшманова А.В. Роль межпредсердной перегородки в развитии суправентрикулярнь тахиаритмий вагусной природы. Физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 1998. (В печати'

8. Шарифов О.Ф., Розенштраух Л.В., Зайцев А.В., Калядин А.Ю., Белошапко Г.1 Юшманова А. В. Сравнение топографии возникновения предсердшь экстравозбуждений при стимуляции вагуса и гуморальном воздействии ацетилхолин Физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 1998. (В печати).

9. Rosenshtraukh L.V., Zaitsev A.V., Sharifov O.F., Kaliadin A.Yu., Schuessler R.I Beloshapko G.G., Yushmanova A.V., Boineau J.P., Chasov E.I. Vagally indue multifocal activity as a trigger mechanism for spontaneous atrial fibrillation in dog atri Abstract of the XIII World Congress of Cardiology. J. Am. Coll. Cardiol. Suppl. 19S (In press)