Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Исследование клинических биохимических показателей амниотичной жидкости и пуповинной крови плода в разные сроки гестации у беременных группы высокого риска

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Исследование клинических биохимических показателей амниотичной жидкости и пуповинной крови плода в разные сроки гестации у беременных группы высокого риска"

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ ГЕРОНТОЛОГІЇ

С'.~ ч'--'

с.:

ҐГЗ

і С.'І

( с”;

: •: . £' о

На правах рукопису

ГАЙДАЙ ГАЛИНА ЛЕОНІДІВНА

Дослідження клінічних біохімічних показників амніотичної рідини та пуповинної крові плода в різні термит гестації у вагітних групи високого ризику

03.00.04 - біохімія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук

Київ - 1996

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

Наукові керівники:

доктор біологічних наук, професор Травянко Тетяна Давидівна доктор медичних наук Гордієнко Ірина Юріївна

Офіційні опоненти:

доктор біологічних наук, професор Богацька Лідія Наумівна, доктор біологічних наук, професор Виноградова Руфіна Петрівна

Провідна установа:

Український державний медичний університет ім. академіка

О.О. Богомольця

Захист відбудеться___________;_________ 1996 року о___________годині на

засіданні спеціалізованої Ради Д.50.15.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня кандидата наук по спеціальності “Біохімія” при інституті геронтології АМН України (254114, м. Київ, вул. Вишгородська, 67).

Із дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці інституту геронтології АМН України. .

Автореферат розіслано__________6.01________________ 1996раку..

Вчений секретар спеціалізованої ради

Р.І. Потапенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Охорона здоров'я матері та дитини в нашій країні є задачею державного значення в загальній проблемі збереження здоров'я населення.

Боротьба за здоров'я і довголіття людини мусить починатись задовго до її народження, саме тому дослідження, спрямовані на своєчасну діагностику стану плода, або можливих вад його розвитку становлять актуальну проблему сучасної медично-біологічної науки.

Фактори навколишнього середовища, генетичні порушення, різноманітні захворювання жінки приводять до того, що не менше 5-10% дітей народжуються з вадами розвитку, які часто ведуть до їх смерті або тяжкої іпвалідизації (Ю.И. Барашнев, 1991; Т.В. Золотухина и соавт., 1991; E.N. Hey et al., 1986; В. Modell et al„ 1988).

Несприятливе екологічне становище, що склалось в Україні і посилилось Чорнобильською катастрофою, привело до збільшення народжуваності дітей з вродженими вадами розвитку (ВВР): 1980 рік -трохи більше 6 тисяч, в 1992 роді - 33 тисячі.

Медична допомога дітям з вродженою і спадковою патологією, будівництво відповідних інтернатів, догляд за хворими дітьми протягом їх життя (середня тривалість - 10-12 років) потребує значних витрат. Це не враховуючи соціальної обтяженості батьків, чиї діти залишилися в сім'ях.

Велике значення для діагностики має рання оцінка ризику народження неповноцінної дитини. За даними C.J. Hobel та ін. (1973), Ф. Аріаса (1989) - 10-30% вагітних, які звертаються до лікаря в дородовий період, можуть бути віднесені до групи високого ризику. Саме серед них в 75-80% випадків відмічається перинатальна захворюваність та смертність.

Такі жінки звертаються до медичних центрів з метою пренатальної діагностики стану плода і вирішення питання про доцільність збереження вагітності, щоб народити здорову дитину.

Для того, щоб спрямовано боротися з порушеннями розвитку потомства, необхідно знати докладно механізм та критерії розвитку цих порушень, щоб своєчасно провести корекцію стану плода чи запобігти народженню хворої дитини і провести вчасну елімінацію дефектного

плода в відповідні терміни.

В пренатальній діагностиці стану плода є перспективним біохімічне дослідження плодового та навхолоплодового матеріалу, а саме: безпосередньо пуповинної крові плода, отриманої шляхом кордоцентезу (пункція пуповини) та амніотичної рідини (АР), отриманої після амніоцентезу (аспірація АР із амніальної порожнини) в різні строки гестаційного процесу (И.Ю. Гордиенко и соавт., 1987, 1990; R. Romero et al., 1990).

Незважаючи на достатню літературу щодо можливості сучасної біохімічної діагностики вад розвитку та захворювань плода, що дозволяють діагностувати народження хворої дитини, багато аспектів цієї проблеми не можна вважати вирішенними (И.Г. Дзенис и соавт., 1989; Т.Д. Травянко и соавт., 1989; В.А. Бахарев и соавт., 1991; В.Е. Радзинский и соавт., 1993; К.Н. Nicolaides et al., 1986; J.M. Pearse et al., 1987).

Більшість даних, приведених в літературі, стосуються досліджень, проведених лише в АР і до того ж, переважно в пізні терміни гестації, або в родах, що є недостатньо інформативним і не завжди дає можливість своєчасно провести відповідну корекцію порушень стану плода та й отримані результати досить суперечливі. Крім того, діагностичні критерії порушення стану плода, особливо в ранні терміни гестації по дослідженню АР розроблені недостатньо. Ще менше розроблені діагностичні біохімічні критерії оцінки стану плода по дослідженню його крові після кордоцентезу.

Мета роботи. Визначити у вагітних групи високого ризику інформативність ряду біохімічних показників амніотичної рідини та пуповинної крові в різні терміни гестації і можливісті їх практичного застосування для пренатальної діагностики стану плода.

Задачі дослідження.

1. В АР вагітних жінок в термін гестації 16-28, 33-36 тижнів визначити вміст білірубіну, глюкози, креатиніну, загального білка, сечовини та виявити зв'язок перелічених показників з гестаційним віком плода.

2. В пуповинній крові плода при строці гестації 21-28, 33-36 тижнів визначити вміст білірубіну, глюкози, креатиніну, сечовини, загального білка, деяких гормонів - естрадіолу, прогестерону, кортизолу та активність

- з -

ферментів - аспартатамінотрансферази (АсАТ) й аланінаміпотрансферази (АлАТ).

3. Виявити наявність кореляційної залежності між біохімічними показниками АР та крові плода від терміну вагітності.

4. Вивчити зв’язок між біохімічними показниками АР та крові плода.

5. Оцінити діагностичну значимість біохімічних досліджень АР і пуповшшої крові в випадках розладу функціонального стану плода при ВВР, хромосомних аномаліях, затримці розвитку та гемолітичній хворобі (ГХ), що виникла в результаті резус-конфлікту, а також при цукровому діабеті у матері.

Наукова новизна.

- Вперше досліджена діагностична цінність використання методів пренатальної біохімічної діагностики стану утробного плода на підставі комплексного вивчення деяких біохімічних показників АР та пуповинної крові плода, отриманих методом амніо- та кордоцентезу в різні терміни гестації і дано порівняльну оцінку їх інформативної цінності.

- Вперше па основі отриманих результатів досліджень, проведених в АР вагітних контрольної групи та крові їх плодів, побудовані діагностичні таблиці вмісту досліджуваних біохімічних показників в різні терміни гестації, починаючи із 16 тижня, які дають змогу, використовуючи розроблені діагностичні критерії, характеризувати стан плода і швидко оцінити їх можливі відхилення в АР чи пуповинній крові при порушенні стану плода у вагітних групи високого ризику.

- Вперше розроблені пренатальні біохімічні критерії розладу функціонального стану плода в різні терміни гестації.

- Вперше розроблена діагностична шкала оцінки імовірності розвитку гемолітичної хвороби плода (ГХП) різних ступенів тяжкості в 16 - 28 та 33 - 36 тижнів гестаційного процесу на основі визначення вмісту білірубіну в АР та пуповинній крові плода.

- Вперше з’ясований зв'язок біохімічних показників АР і крові плода при нормальному його стані, ВВР, хромосомних аномаліях, а також в випадках резус-конфліктної вагітності при ГХП.

- Вперше на основі комплексного біохімічного дослідження АР та

пуповинної крові встановлені особливості змін функціонального стану плода у вагітних групи високого ризику.

- Виявлено, що при патології плода відбуваються зміни біохімічних показників в АР та крові плода, що залежать від ступеня порушення його стану. Отримані дані істотно доповнюють відомі повідомлення щодо змін складу АР й крові плода і є новим науковим обгрунтуванням для раціонального визначення біохімічних показників в АР та крові плода з метою пренатальної діагностики його утробного стану.

Практична цінність роботи. На підставі проведених лабораторних досліджень АР та крові плода з'ясовані межі фізіологічних змін з допустимими коливаннями вмісту білірубіну, глюкози, креатиніну, загального білка, сечовини, естрадіолу, прогестеропу, кортизолу, активності АсАТ, АлАТ в різні терміни гестадії. Отримані дані можна розглядати як нормативні.

Результати роботи мають значення для адекватних уяв про стан утробного плода і можуть бути використані для обгрунтування практичних рекомендацій раціонального визначенім біохімічних показників АР та крові плода у вагітних групи високого ризику з метою ранньої діагностики стану утробного плода.

Для практичного використання запропоновані біохімічні критерії діагностики порушень стану плода.

Важливе практичне значення мають діагностовані доклінічні ознаки можливої загрози асфіксії плода на основі визначення зниженого рівня глюкози АР в 16-28, 33-36 тижнів вагітності, а також підвищеної активності ферментів АсАТ й АлАТ крові плода в 21-28 тижнів гестаційного процесу.

Встановлено зростання рівня білірубіну в АР не лише в випадках ГХ, а й при ВВР, хромосомних аномаліях, затримці розвитку плода (ЗРП), діабетичній фетопатії, що сприяє ранній діагностиці порушення стану плода і вказує на високий ступінь ризику для нього.

Отримано обгрунтування визначення рівня білірубіну як в АР, так і в крові плода при резус-конфліктній вагітності, що має вирішальне значення для верифікації ступеня тяжкості ГХ.

Впровадження результатів роботи в практику. Основні положення, розроблені в процесі біохімічного дослідження, впроваджені в роботу акушерських клінік І ПАГ АМН України, ЦОЗМД "Левобережье" та кафедри акушерства і гінекології № 2 Українського ДМУ.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертації включені в цикл лекцій та практичних занять з біохімії для курсантів у відділенні медицини плода ІПАГ АМН України.

Публікації. На тему дисертації опубліковано п'ять наукових робіт.

Основні положення, які виносяться на захист.

1. Вміст ряду показників АР та крові плода (білірубін, глюкоза, креатинін, загальний білок, сечовина, АсАТ, АлАТ, естрадіол, прогестерон, кортизол) змінюються в динаміці гестаційного процесу людини.

2. Активність АсАТ й АлАТ крові плода збільшується, а концентрація глюкози в АР знижується при гіпоксії плода. Ці біохімічні тести є показниками гіпоксії плода, починаючи з 16 тижня його розвитку.

3. Зростання рівня білірубіну в АР при ГХ, ВВР, хромосомних

аномаліях, діабетичній фетопатії та затримці розвитку є

неблагоприємною прогностичною ознакою для життя плода.

4. Зміни ряду біохімічних (білірубін, глюкоза, креатинін, загальний білок, сечовина, АсАт, АлАТ) та гормональних (естрадіол, прогестерон, кортизол) показників в АР та крові плода, що визначені при патології плода, залежать не від терміну гестації, а від ступеня тяжкості стану плода і можуть бути його критеріями.

5. Порівняння діагностичної цінності дослідження АР та крові плода при порушенні його етапу показало, що зміни біохімічних показників відбуваються паралельно як в АР, так і в крові плода.

6. Враховуючи отримані факти про більш ранні зміни показників в АР при порушенні стану плода (за винятком ГХП), з діагностичною метою можна обмежитись дослідженням АР, отримання якої менш складне і безпечне, ніж крові плода.

Апробація роботи.

Матеріали дисертації представлені на IX з'їзді акушерів-гінекологів УССР (Дніпропетровськ, 1991), VI з'їзді Української спілки генетиків і

селекціонерів (Полтава, 1992), науковій конференції "Проблемы перинатологии" (Кишинев, 1993). Основні положення і результати досліджень повідомлено та обговорено на наукових засіданнях лабораторно-експериментального і акушерсько-гінекологічного відділів ІПАГАМН України (1993, 1994, 1995 р.).

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта в розробку наукових результатів, що виносяться на захист

1. Самостійно проведені біохімічні дослідження зразків АР та пуповинної крові плода у 436 вагітних групи високого ризику в різні терміни гестації.

2. Встановлені лабораторні норми вмісту білірубіну, глюкози, креатиніну, загального білка, сечовини в АР вагітних жінок та концентрації білірубіну, глюкози, креатиніну, загального білка, сечовини, естрадіолу, прогестерону, кортизолу, активності АсАТ, АлАТ в пуповинній крові плода в різні терміни гестації. З'ясовані межі фізіологічних та патологічних змін вищевказаних біохімічних показників.

3. Визначені зміни біохімічних та гормональних показників в АР та крові плода, які залежать не від терміну вагітності, а визвані порушенням функціонального стану плода у вагітних 35 років і старше, при цукровому діабеті у матері, затримці розвитку, вадах розвитку, хромосомних аномаліях і ГХП.

4. Науково обгрунтоване, розроблене, апробіроване в клініці та впроваджене в практичне акушерство комплексне визначення біохімічних показників в АР та крові плода з метою пренатальної діагностики стану утробного плода.

5. Для практичного застосування пропонуються біохімічні тести і критерії діагностики порушення функціонального стану плода в різні терміни гестації у вагітних старше 35 років й з деякими хромосомними аномаліями плода, при цукровому діабеті у матері, затримці розвитку, вроджених вадах та ГХП, що увійшло в основу практичних рекомендацій "Пренатальна біохімічна діагностика стану плода у вагітних групи високого ризику", розроблених на підставі визначення біохімічних показників в АР та пуповинній крові плода.

6. Самостійно проведений облік отриманих даних, сформульовано основні положення та висновки роботи. Здійснений глибокий аналіз та статистична обробка матеріалів дисертації.

7. Впровадження в практику всіх рододопоміжних закладів науково обгрунтованих методів діагностики порушень функціонального стану плода дозволить своєчасно застосувати лікувальні й профілактичні заходи, спрямовані на антенатальну охорону плода, що знизить перинатальїгу захворюваність і смертність.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація викладена на 186 сторінках машинописного тексту, включає 39 таблиць та 21 рисунок. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису методів досліджень, 6-ти розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що включає 260 літературних джерел (в тому ж числі 94 іноземних).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і метоли дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 436 вагітних жінок групи високого ризику перинатальної патології в віці від 17 до 46 років.

В залежності від стану новонародженого всі вагітні були розподілені на групи. В І групу ввійшли 128 (29,36%) вагітних віком 35 років і старше та з деякими хромосомними аномаліями плода; в II - ЗО (6,88%) хворих на цукровий діабет; в III - 100 (22,93%) вагітних з пренатально діагностованими ВВР плода; в IV - 35 (8,03%) вагітних з ЗРП; в V - 45 (10,32%) резус-негативних жінок з ГХП різних ступенів.

Для порівняння нами була обрана група здорових жінок віком від 17 до 35 років, з нормальним перебігом вагітності і без ознак патології плода, які народили здорових дітей, проте, ці вагітні мали в анамнезі спадкові захворювання чи ВВР, патологію плаценти чи самовільний викидень та ін. В роботі ця група знайшла обгрунтування як контрольна, іі складали 98 (22,48%) вагітних.

У всіх вагітних згідно медичних показань були проведені трансабдомінальний ампіо- та кордоцентез. Ці інвазивні процедури

проводились лікарем акушером-гінекологом в малій операційній, в умовах асептики, під ультразвуковим контролем (аппарат Aloka - 630 SSD).

Отже, матеріалом біохімічного дослідження були зразки АР (навколоплодовий матеріал) та пуповинної крові плода (плодовий матеріал) в терміни 16 - 28, 33 - 36 тижнів вагітності.

Відразу після отримання АР центрифугували:, видаляючи домішки інших клітинних елементів при 3000 об/хв на протязі 10 хвилин.

Супернатант фільтрували через паперовий фільтр, зберігали в захищеному від світла місці, і, якщо аналіз не виконувався протягом декількох годин, зберігали при -20°С.

Кров після отримання центрифугували при 1500 об/хв на протязі 10 хв. Сироватку відбирали для дослідження вмісту біохімічних та гормональних показників. Визначення біохімічних показників проводили негайно, проте, коли не мали змоги виконати гормональні дослідження відразу - зразки заморожували при -20°С.

У зразках АР визначали вміст білірубіну, глюкози, креатиніну, загального білка, сечовини.

Кров плода аналізувалась на групу (системи АБО), Rh-фактор, рівень білірубіну, глюкози, креатиніну, сечовини, загального білка, естрадіолу, прогестерону, кортизолу, а також активність АсАТ й АлАТ.

Концентрацію глюкози в АР визначали глюкозооксидазігам методом, найбільш точним і специфічним дая p-D-глюкози по наборам Біо-Ла-Тест-глкжоза ферментативно, виробництва "Лахема", рівень креатиніну - по кольоровій реакції Яффе з пікриновою кислотою, кількість загального білка - біуретовим методом, концентрацію сечовини - по кольоровій реакції з діацетилмонооксидом по наборам Біо-Ла-Тест-сечовина, фірми “Лахема", згідно інструкції, вміст білірубіну за методом Єндрашика (В.Г. Колб, B.C. Камышников, 1982).

Кількість білірубіну, глюкози, креатиніну, загального білка, сечовини, АсАТ, АлАТ в пуповинній крові плода визначали на біохімічному аналізаторі, групу крові плода - цоліклонами (анти-А і анти-В) діагностичними для визначення груп крові системи ABO плода людини, резус-фактор - стандартними сироватками анти-Ші0(Д) методом конглютинації із

застосуванням желатини (М.А. Умпова, Е.А. Зотиков, H.H. Скачилова, Ю.П. Лазаренко, 1979).

Рівень гормонів в пуповинній крові плода визначали радіоімуполо-гічним методом з використанням діагностичних стандартних тест-паборів виробництва інституту біоорганічної хімії (Мінськ).

Паралельно із діагностикою стану плода визначали ступінь зрілості його легень.

Загалом, ми проводили визначення тих біохімічних показників, які доступні в клінічній практиці та ті, що відображають основні види обміну: глюкоза - вуглеводний; загальний білок, креатиніи, сечовина - білковий; білірубін, АсАТ, АлАТ - пігментний та функцію печінки - основного органу обміну речовин; фосфоліпіди - ліпідпіш. Для визначення стану фетоплацентарної системи визначали рівень естрадіолу, прогестерону, концентрацію кортизолу - для характеристики паднирників плода.

Отримані результати оброблялись традиційними статистичними методами варіаційного та кореляційного аналізу (Г.Ф. Лакин, 1980; Б.М. Лисицин и соавт., 1984) на персональному комп'ютері типу IBM PC/AT за допомогою пакету прикладних програм статистичного аналізу та обробки даних (SAS).

Вірогідність відмінностей оцінювалась за критерієм (t) Стьюдента. Відмінності вважались вірогідними при.р < 0,05 (Г.Ф. Лакин, 1980).

Результати досліджень і їх обговорення.

Приведені в роботі дані про вміст деяких біохімічних показників в АР та крові плода в різні терміни вагітності з нормальним перебігом та розвитком плода, а також при різних акушерських та екстрагенітальних ускладненнях та патології плода розглядались в слідуючих аспектах: фізіологічному - в різні терміни необтяженої вагітності та з нормальним розвитком плода; патогенетичному - з урахуванням порушень вказаних процесів при різній патології; діагностичному - з визначенням нових критеріїв в оцінці стану утробного плода,

Проведені нами дослідження дозволили встановити у вагітних контрольної групи на різних термінах гестації середні значення та їх допустимі коливання вмісту білірубіну, глюкози, креатиніиу, загального

білка, сечовини в АР та крові плода, а також активності АсАТ й АлАТ, концентрації естрадіолу, прогестерону, кортизолу в пуповинній крові плода, починаючи з 16-21 тижнів гестаційного процесу.

Аналіз отриманих результатів показав, що з прогресуванням необтяженої вагітності (16-36 тижнів) в АР зменшується концентрація білірубіну від 3,52 і 0,17 до 2,4 + 0,10 мкмоль/л (Р < 0,001), глюкози від 1,84 ± 0,06 до 1,53 ± 0,06 ммоль/л (Р < 0,001) та загального білка від 6,37 ±0,25 до 3,0 ±0,15 г/л (Р < 0,001) і підвищується вміст креатиніну від 81,81 ± 3,67 до 161,6 + 8,0 мкмоль/л (Р < 0,001) та сечовини від 4,10 ± 0,13 до 4,89 ± 0,18 ммоль/л (Р < 0,001).

На основі цього було виявлено кореляційну залежність між деякими показниками та гестаційним віком плода. Встановлено зворотній взаємозв'язок між вмістом білірубіну (г = мінус 0,43; Р < 0,01), глюкози (г = мінус 0,33; Р < 0,01) та міцний прямий взаємозв'язок між вмістом креатиніну (г= + 0,77; Р < 0,001) і терміном вагітності.

Отримані результати дають підставу вважати, що біохімічний склад АР суттєво змінюється в процесі фізіологічного утробного розвитку плода людини, і комплексна оцінка визначених нами біохімічних показників може бути рекомендована як об'єктивний критерій необтяженої вагітності і нормального функціонального стану плода.

При дослідженні крові плода встановлено збільшення концентрації креатиніну в 33 - 36 тижнів вагітності (54,5 ±5,1 мкмоль/л), порівняно з рівнем в II триместрі (42,2 ±2,11 мкмоль/л; Р < 0,05), а також підвищення активності ферментів переамінування - АсАТ від 17,25 ± 1,45 до 23,0 ±1,7 Од/л (Р < 0,05) й АлАТ від 8,0 ± 0,75 до 11,7 ± 0,34 Од/л (Р < 0,001) із збільшенням гестаційного строку (21-36 тижнів). Вміст естрадіолу та кортизолу у крові плода зростав відповідно від 1,74 ± 0,32 до 5,0 + 0,75 пмоль/л (Р < 0,01) й 115,75 ± 7,96 до 168,4 ± 17,4 нмоль/л (Р < 0,05) з прогресуванням вагітності (21-36 тижнів), проте концентрація прогестерону від терміну гестації не залежала.

На основі отриманих результатів ми розрахували нормативи біохімічних та гормональних показників в АР та пуповинній крові плода

в різні терміни гестації, які дають змогу швидко оцінити можливі відхилення біохімічних показників у вагітних групи високого ризику.

Дослідивши значну кількість біохімічних показників АР та крові плода, ми прийшли до висновку про значну діагностичну цінність визначення вказаних речовин. Проте, у різних груп обстежених вагітних була виявлена неоднакова діагностична значимість біохімічних показників. Так, для діагностики тяжких та множинних вад розвитку плода найбільш інформативними тестами виявились: визначення

концентрації білірубіну, глюкози, сечовини, креатиніну й загального білка в АР вагітних та визначення рівня естрадіолу, кортизолу й активності амінотрансфераз АсАТ і АлАТ в крові плода (рис.1, рис.2).

Білірубін Глюкоза

Креативія Загальний білок

Рис. 1. Біохімічні показники амніотичної рідини у вагітних з

численними вродженими вадами розвитку (ЧВВР) плода

Естрадіол

Кортизол

гз-да

21-24.

о і г з * « 6 ? я а ю ним»/».

■Тяжкі та ЧВВР плода.

ИЗ Нормальний розвиток плода

¿У 5

Тяжы та ЧВВР

. ' ПЛОД«'"' •

Йормалышя . . . рошты пл£>дл :

АсАТ

АлАТ

Тяжкі та ЧВВР • , плоде :

. Нормллмтп . .

РОЗВИТОК ВЛОД9 : -

21 о 21

25 - \28„ •

,, . Ор/я."-.. ■■

25*28

21 -.24

ЕШорьгалмшй розвиток плода .

о.о и ■:

Рис. 2. Гормональні та біохімічні показники пуповинної крові у плодів з тяжкими та численними вродженими вадами розвитку (ЧВВР)

При вадах, що коригуються, біохімічні показники були близькі доданих контрольної групи (рис.З).

В групі вагітних 35 років і старше виявлена діагностична цінність лише двох біохімічних показників в АР - білірубіну й загального білка. Проте, при хромосомній патології плода характерні ознаки порушення стану плода встановлені при вивченні рівня білірубіну,' глюкози, креатиніну й загального білка як в АР, так і в пуповинній крові. До того

ж, в крові плода істотно підвищувалась активність амінотрансфераз АсАТ й АлАТ і вміст естрадіолу. Найбільш повну інформацію про стан плода ми одержали при комплексному дослідженні АР та крові плода (табл. 1).

Найціннішу інформацію про стан плода і прогноз можливої його антенатальної смерті у вагітних з цуковим діабетом ми отримали на основі визначення концентрації глюкози, сечовини, креатиніну, білка й білірубіну в АР, а також при застосуванні “пінного" тесту Клементса (табл. 1, рис. 4).

Білірубін Глюкоза

Креатинін

мкмоль/л

100 У ■0&64

80 У

60 ш

40 * ш

20

0

ОНорЙальявЙ розвиток ал»Да : . :

ВВаідЦ [серця,: нцрвкіК іі|? корегуютьс# • ш5алщ-.»тррк> ягспгісяі з.житг«м:>-;::

Загальний білок

1Л5І

[ • ОНоумальияя'розвиток плода - .•

■" ,вВял*т (серця, терокК.то к»ригук>тьс# , [ :: Ііііали «ярок» р«с¥м»с«і з життям ' . -

8

Сечовина

21 -24 25 - 28

в 8адв {«£Ц», Уіії>оі4г їй* *орнгуіі?тьсч Л.'^ ^р^н*сумоші Уж_____________________________

Рис. 3. Біохімічні показники амвіотичної рідини у вагітних з вадами (нирок, серця) плода, що коригуються, та з вадами нирок, несумісними Із життям Найповніше уявлення про стан плода та зрілість його органів при гіпоксії та затримці розвитку ми одержали при дослідженні в АР вагітних, насамперед, вмісту глюкози, а також білірубіну, сечовини й креатиніну. При поєднанні ЗРП з ВВР змінювався і рівень загального білка (рис. 5).

Таблиця 1

Біохімічні показники амніотичної рідини у вагітних

_______________групи високого ризику_____________________________________________________

Показник Термін вагітності (тижні) Вагітні старше 35 років з хромосомними аномаліями плода Вагітні з цукровим діабетом Вагітні з Вагітні з ВВР плода

ЗРП ЗРП + ВВР тяжкі ВВР ЧВВР вади, що коригуються вади нирок, несумісні Із життям

Білірубін, мкмоль/л 16 - 20 ттт- _ ттт - тттт ттттт - -

1 21-24 ТТТТТ - ттттт - ттттт ТТТТТ норма ттттт

1 25-28 тт - - ТТТТТ ттттт ттттт т ттттт

33 - 36 - норма * 4 - - - - -

Глюкоза, ммоль/л іб - 20 а - 44 - а 4г 4» 4^ _ -

1 21-24 4,1 - 44.1 - 4" 'Іг Ф 4,4,4, норма норма

1 23-28 а - - 4г 4г -Jr і 4,4, норма

33 - ЗО - ttttf 4.4, - - - - -

Креатинін, мкмоль/л 16 - 20 і - 4 - норма ■Ііі - -

1 21-24 4 - незначне зниження - U 414' норма 4,4 4

1 25-28 4 - норма а ¿4 4,4,

33 - 36 - т* норма - - - - -

Загальний білок, г/л 16-20 ттттт - норма - ТТТТТ ттттт -

1 21-24 Т1" і і Т - норма - норма тт Т норма

1 25-28 ТТ Ті - - ТТ норма норма Т ТТ

33 - 36 - tt незначне підвищенім - - - - -

Сечопина, ммоль/л 16 - 20 і U _ 4- 4,4, - _

1 21-24 норма - а - U 44, норма и

1 25-28 норма _ т і 4 і а

33 - 36 - тт норма - - - -

t (і) - збільшення (зниження) концентрації з 15 до 20%

t Т (41) - 11 - з 21 до 30%

t t Т(44 4) - з 31 до 40%

t I t t (4 4- 4- 4) - - з 41 до 50%

T t t T t (4- 4 4 4 4-) - - " - " - " - " " - понад 50%

* - збільшення концентрації показника більше 50% при антенатальній смерті плода

14 -

Білірубін

Загальний білок

■ Р < 0,05

Рис. 4. Біохімічні показники амніотичної рідини у вагітних з цукровим діабетом в термін гестації 33 - 36 тижнів

тат

: 974..

>.98*

Білірубін Глюкоза

* Р < 0,05

ріі--

7.Ї.ЙЯ * ■"< ВНорм. розвиток (Ч--17)

■ ЗРП, ВВР (п—10)

7.8 •

-4Л8-

Загальний білок

Рис. 5. Біохімічні показники амніотичної рідини вагітних із

затримкою розвитку плода (ЗРП) поєднані з вродженими вадами розвитку (ВВР) в термін вагітності 25-28 тижнів

В випадках ГХП найбільш інформативним тестом для встановлення ступеня її появу виявилось визначення концентрації білірубіну як в крові плода, так і в АР (табл. 2).

Таблиця 2.

Шкала оцінки імовірності розвитку гемолітичної хвороби плода в різні терміни гестації

Стан плода Імовір- ність розвитку ГХП Вміст білірубіну (мкмоль/л)

в амніотичній рідині ( в крові плода

термін вагітності (тижні)

16 - 20 21 - 24 25 - 28 33 - 36 21 - 24 25-28 33-36

Нормальний або можуть бути ура* жеїшя + 3,52 ±0,17 3,29 ±0,14 2,91 ±0,10 2,4 ±0,10 30,2 ±2,3 34,3 ± 3,3 38,7 ±3,9

Порушення стаїгу плода, проте нема загрози для його життя + + 4,0-5,4 35,0 - 40,0

Загрозливий стан, можливі порушення життєдіяль* ності + + + 5,5 - 6,5 41,0 - 120,0

Загроза СМерТІ ПЛО' Да + + + + ^ 7,0 > 120,0

+ - мала Імовірність

+ 4- - помірна

4* •+• 4- - висока

+ + + + - надто висока

З метою верифікації ступеня тяжкості ГХП має значення дослідження гормонів: естрадіолу, прогестерону, кортизолу в крові плода, концентрація яких суттєво змінюється. Окрім того, для характеристики стану плода інформативними тестами при цій патології є визначення активності (АсАТ і АлАт) в пуповинній крові плода та рівня загального білка в АР, у меншій мірі - концентрації глюкози, креатиніну й сечовини як в АР, так і в крові плода.

Аналіз отриманих даних свідчить, що при ГХП, діабетичній фєтопатії, ВВР, ЗРП, хромосомних аномаліях змінюється кількісний вміст біохімічних показників АР та нуповинної крові. Кількісні зрушення білірубіну, глюкози, креатиніну, загального білка, сечовини, естрадіолу, прогестерону, кортизолу, активності АсАТ, АлАТ можуть бути

рекомендовані як лабораторні тссти, перспективні для їх використання в пренатальній діагностиці етапу утробного плода і прогностичної оцінки стану новонародженого.

Проаналізувавши діагностичну цінність дослідження АР та крові плода, ми прийшли до заключення про відсутність "універсального" тесту, за допомогою якого можна категорично судити як про стан плода, так і про наявність у нього вад розвитку.

Можливо, це пов'язано з тим, що патологія плода викликає зміни не одного, а декількох видів обміну речовин, що призводить до змін різних біохімічних показників.

Безумовно, для лікаря найбільше значення мають дослідження біологічних рідші в найбільш ранні строки вагітності, коли можливе своєчасне її переривання, що попереджає народження безнадійно хворої дитини.

Ми намагались виявити діагностичну цінність визначення різних біохімічних показників АР та крові плода при порушенні його стану в І та II половині вагітності. Результати співставлялись з діагнозом, поставленим акушерами-гінекологами та цитогенетиками, а також патологоанатомом в випадках смерті плода чи новонародженого. Діагностична цінність виражалась в відсотках підвищення (Т) чи зниження (4) концентрації того чи іншого біохімічного показника.

Порівнюючи діагностичну цінність дослідження АР вагітних та крові плода, можна зробити висновок про достатню інформативність вивчення ДО: вміст білірубіну, глюкози, білка, креатиніну, сечовини у АР достовірно змінювався при порушенні стану плода, тобто зробити висновки про наявність вад розвитку або тяжке захворювання можна і без проведення кордоцентезу.

Біохімічпий аналіз складу АР й крові плода дає можливість отримати зб'ективпу і в достатній мірі різносторонню інформацію про стан плода, функції його органів протягом вагітності і характеризувати основні види обміну: вуглеводний, білковий, пігментний та ін. Комплексна оцінка змін біохімічних показників розкриває глибину істинних фізіологічних і патологічних процесів, що відбуваються в організмі плода. До того ж,

обрані нами методи виявились достатньо інформативні для характеристики ступеня зрілості плода. Враховуючи відносну простоту та доступність визначення, вони можуть широко використовуватись в біохімічній пренатальній діагностиці.

Біохімічне дослідження АР та пуповинної крові в певні строки гестаційного процесу при розладах стану плода дозволить завчасно провести відповідну корекцію, буде сприяти готовності постнатальннх .служб надати своєчасну спеціалізовану допомогу новонародженому, допоможе зв'язати разом зусилля акушерів, педіатрів та інших спеціалістів для забезпечення народження здорової дитини.

ВИСНОВКИ

1. В процесі фізіологічного розвитку плода людини в АР відмічається підвищення рівня креатиніну та сечовини, зниження концентрації білірубіну, загального білка, глюкози. Одночасно при цьому в пуповинній крові збільшується концентрація креатиніну, естрадіолу, кортизолу та активність АсАТ й АлАТ, а вміст білірубіну, глюкози, білка, сечовини, прогестерону в крові суттєво не змінюється. Таке співвідношення біохімічних показників вказує на правильний ріст й розвиток плода і є об'єктивним критерієм фізіологічної вагітності та нормального функціонального стану плода,

2. При патології плода відбуваються зміни біохімічних та гормональних показників в АР та пуповинній крові, які залежать не від терміну вагітності, а від стану плода і можуть бути його критеріями.

3. Найбільш інформативним тестом на утробну гіпоксію плода та затримку нормального розвитку є зменшена концентрація глюкози в 1628, 33-36 тижнів вагітності при дослідженні АР та збільшення активності ферментів переамінування АсАТ й АлАТ в пуповинній крові плода в 21-28 тижнів гестаційного процесу.

4. Підвищення рівня білірубіну в АР та крові плода, яке досягає максимуму при набряковій формі ГХ є надійним критерієм порушення стану плода при цій патології. При ВВР, хромосомних аномаліях, ЗРП, діабетичній фетопатії збільшення концентрації білірубіну в АР вказує на

високий ступінь ризику для плода і є пеблагоприємною ознакою для його стану.

5. В групі вагітних з ВВР плода зміни біохімічних показників визначаються раніше в АР, ніж в крові плода і залежать не від терміну гестації, а від ступеня тяжкості вад.

6. Для діабетичної фетопатії характерно підвищення рівня глюкози креатиніну, загального білка, сечовини в АР та від'ємний результат "пінного" тесту Клементса. Ці зміни залежать від функціональної дезорганізації гормональних систем плода, впливу на плід хронічної тканинної гіпоксії, обумовленої наростанням плацентарної недостатності і є результатом гормонально-обмінних зрушень.

7. При хромосомних аномаліях плода, як в АР, так і в пуповинній крові відбуваються суттєві зміни вмісту білірубіну, глюкози, креатиніну, білка, естрадіолу й активності АсАТ та АлАТ, які характеризують гіиоксичний стан плода і відображають метаболічні зрушення при зміні функцій різних органів і систем уражених хромосомною патологією.

8. Зміни біохімічних показників відбуваються паралельно як в АР, так і в крові плода. Діагностична цінність біохімічного дослідження виявилась рівнооцінна як в АР, так і в крові плода. Враховуючи отримані факти про більш ранні зміни показників в АР при порушенні стану плода (за винятком ГХ), з діагностичною метою можно обмежитись дослідженням АР, отримання якої мепш складне і безпечне, ніж крові плода.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Біохімічне дослідження АР та пуповинної крові розширює діагностичні можливості визначення стану плода у вагітних групи високого ризику, починаючи із 16 тижня гестаційного процесу.

Із цієї метою для практичного застосування пропонуються біохімічні тести і критерії пренатальної діагностики нормального розвитку і порушення функціонального стану плода при ГХ, що виникла в результаті резус-конфлікту, цукровому діабеті у матері, хромосомних аномаліях, затримці розвитку та ВВР плода в різні терміни гестації ("Пренатальна біохімічна діагностика стану плода у вагітних групи високого ризику",

табл. 1-8).

2. Для підвищення ефективності діагностики ГХП, особливо ранньої форми її прояву, поряд із визначенням в крові плода резус-фактору, доцільно провести необхідне біохімічне дослідження як крові плода, так і АР з метою пренатальної діагностики стану утробного плода і прогностичної оцінки стану новонародженого.

3. Рівень білірубіну, який визначений за методом Єндрапшка, і в АР вагітних становить понад 4,86 мкмоль/л; 3,57 мкмоль/л; 3,11 мкмоль/л; 2,6 мкмоль/л відповідно в терміни гестації 16-20, 21-24, 25-28, 33-36 тижнів та вміст його в пуповинній крові, що перевищує 34,8 мкмоль/л; 40,9 мкмоль/л; 46,5 мкмоль/л відповідно в терміни 21-24, 25-28, 33-36 тижнів вагітності, є неблагоприємною прогностичною ознакою життєдіяльності плода.

4. Зниження концентрації глюкози АР нижче 1,72 ммоль/л; 1,64 ммоль/л; 1,48 ммоль/л; 1,41 ммоль/л відповідно в терміни 16-20, 21-24, 25-28, 33-36 тижнів вагітності та збільшення її рівня понад 3,98 ммоль/л; 4,56 ммоль/л; 4,7 ммоль/л в пуповинній крові відповідно в терміни гестації 21-24, 25-28, 33-36 тижнів є не тільки ознакою гіпоксії, а й свідчить про глибокі порушення функціонального стану плода, який потребує медикаментозної корекції.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Концентрация глюкозы в амниотической жидкости у беременных группы высокого риска; Лабораторное дело, 1991, № 11. - С. 16 - 18 (в соавт. с Гордиенко И.Ю.).

2. Ведение беременности и родов у женщин с перинатально выявленными врожденными пороками плода: Тезисы докладов IX съезда акушеров-гинекологов УССР. - Днепропетровск, 1991. - С. 205 - 206 (в соавт. с Гордиенко И.Ю., Сопко Н.И., Тарапуровой Е.Н.).

3. Пути повышения эффективности пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии: Тезисы докладов VI съезда Украинского общества генетиков и селекционеров им. В.И. Вавилова. -Полтава, 1992. - С. 59 - 60 (в соавт. с Гордиенко И.Ю., Сопко H.H.,

Тарапуровой E.H., Никитчиной Т.В.).

4. До оцінки стану плода у хворих на цукровий діабет // Педіатрія, акушерство і гінекологія, 1993, № 5. - C. 55 - 56 (співавт. Гордієнко І.Ю., Солонець М.І., Новікова Н.П.).

5. Изменение гормональных и биохимических показателей околоплодных вод у беременных группы высокого риска // Проблемы перинатологии: тезисы научной конференции. - Кишинев, 1993. - С. 107 (соавт. Гордиенко И.Ю., Новикова Н.П.).

АННОТАЦИЯ. Гайдай Г.Л. "Исследование клинических биохимических показателей амниотической жидкости и пуповинной крови плода в разные сроки гестации у беременных группы высокого риска." Диссертация па соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 03.00.04 - Биохимия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 1995. Исследованы биохимические показатели амниотической жидкости (АЖ) и пуповинной крови плода, полученных соответственно методом амнио- и кордоцентеза. Установлены лабораторные нормы содержания в АЖ беременных женщин контрольной группы билирубина, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, а в пуповинной крови плода концентрации билирубина, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, эстрадиола, прогестерона, кортизола, активности АсАТ и АлАТ в разные сроки гестации. Уточнены границы физиологических и патологических изменений вышеперечисленных биохимических показателей. Выявлены сдвиги биохимических показателей в АЖ и пуповинной крови при нарушении функционального состояния плода у беременных старше 35 лет и с некоторыми хромосомными аномалиями плода, при сахарном диабете у матери, задержке развития и врожденных пороках развития плода, а также в случаях гемолитической болезни, которая возникла в результате резус-конфликта. Разработаны биохимические критерии нарушения состояния внутриутробного плода. Предложены биохимические тесты исследования АЖ и пуповинной крови с целью пренатальной диагностики функционального состояния внутриутробного плода, которые вошли в

основу практических рекомендаций "Пренатальная биохимическая диагностика состояния плода у беременных группы высокого риска".

SUMMARY. Gaidai G.L. "The investigation of clinical biochemical indications of amniotic fluid and cord blood of the fetal at different terms of gestation in high-risk group of pregnant women". The thesis for obtaining the academic degree of candidate of biochemical sciences in Biochemistry. The Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kyiv, 1995. The biochemical quality of amniotic fluid (AF) and cord blood, obtained mainly by amnio- and cordocentesis are investigated. In the controlled group of pregnant women the laboratory standards of the content of bilirubin, glucose, protein, creatinine, urea, estradiol, progesterone, cortisole, AsAT, A1AT activity in AF and cord blood in normal pregnancy progress at different terms of gestation have been established. The limits of physiological and abnormal changes of the above mentioned biochemical indicators are specified. The changes of biochemical indicators of AF and cord blood with the presence of disturbance of functional condition of fetus in pregnant women aged over 35, and with some chromosome abnormalies of fetus, in mothers having diabetes, retardation growth and fetal development defects of fetus, also in the cases of hemolitic deasease caused by Rh-conflict, are exposed. Biochemical criteria of the disorder of the intrauterine fetus condition are worked out. Biochemical tests for investigation of AF and cord blood aiming at the prenatal diagnostic of the intrauterine fetus functional condition which are involved in the basis of practical recommendations which are proposed in "Prenatal biochemical diagnostic of fetus conditions in highrisk group of pregnant women".

Ключові слова: вагітні, плід, амніотична рідина, пуповинна кров плода, білірубін, глюкоза, креатинін, загальний білок, сечовина, аспартат-амінотрансфераза, аланінамінотрансфераза, естрадіол, прогестерон, кортизол, порушення функціонального стану плода, хромосомні аномалії, вроджені вади розвитку, затримка розвитку, цукровий діабет, гемолітична хвороба.