Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Гемокоагуляций при переломах длинных трубчатых костей и остеосинтезе, влияние комбинации витаминов-антиоксидантов

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Гемокоагуляций при переломах длинных трубчатых костей и остеосинтезе, влияние комбинации витаминов-антиоксидантов"

М1НИС1ЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТЮМЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

;■• о

ВАКУЛИН Андрей Анатольевич

УДК 612. ЗЭВ.+612.12.5.+612.115.2

ГЕШКОАГУЛЯЦИЯ ГР11 ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ И ХТЕОСИНТЕЗЕ, ВШЯНИГ: КОМБИНАЦИИ ВИТАШНОВ-АНТИСКСИДАНТОВ

03. 00. 04 - Биологическая химия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 1993 г.

Работа вшюднена в Тшанскоы государственном медицинской институте.

Научный руководиголь: доктор модицинских паук, профессор А.И, Бшшвский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор И.А, Глотов;

доктор медициноких наук профессор A.B. Осипенко.

Ведущее учравдешш - Санкт-Петербургский 1Г.Щ гематологии и переливания крови.

ишита диссертации состоится "_"_1994г.

в__часов на заседании специализированного Совета

К Oi.i'1.04.01 Челябинского государствоиного медицинского института но адресу: 454092, г.Челябинская.Воровского,64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЧШ.

Автореферат разослан " ^ " января 1994 г.

УчониН секретарь специализированного Сойота .доктор медицинских наук

Л.В.Крнвох1]х;пна,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Многие виды переломов и ортопедические операции сопровождаются трсмбоэмболическини осложнениями с частотой от 2,7% /А.В.Каплан, В.Ф.Позариский, 1963/ до 39,3% /Sevitt, Galagher, 1959; Harris е.а., 1967/. Высока, si частота смертельных исходов, связанных с эмболией легочных артерии. E£e пыле частота тромбозоз глубоких нен (30-32'Л /Sevitt, 1968; Gibbs, 1957/ по данным аутопсии я 42-73« - по данным флебографии /Freearïc е.а. .1967; Hi jelsstMt е.а.,1963/. Угроза развивается уже в первые часы после траз-га или операция, сохраняясь до 4-х месяцев /Т.С.Лазринозич и др., 1976/. В сзязп с эти:! применяется терапия антикоагулян-тагн! разных тапоп, хотя многий из них присуза недостатки. Tax, известней дезагрегант аспирин, эффективный по данним Salznan е.а. /1971/, при обследовании специальным комитетом (Британский медицинский Исследовательский Совет), сиияал достоверно частоты тромбоэиболичесхих ослознений /Effcct of aspyrin report, 1972/. 'Лало полезным оказался и прямой антикоагулянт гепарин: необходимость частых инъекций для пс-д-деряггния эффективной концентрации, угнетение биосинтеза коллагена /Thonson е.а., 1972/, метаболические нарушения в костной ткани /Schaidt е.а., 1975; Flataark, 1964/, опасность геморрагических ослознений в ранние сроки /Favre е.а., 1970/.

Эффективнее используют непрямые аятиксагулянты: cH:i2-î:>:ie частоты тромбоэмболии /Castle е.а.,1970; Staffen е.а., 1970/, легочных эмболии /Т.С.Лавринозич и др., 1976/. Однако и этим антикоагулянтам свойственны недостатки: необходимость контроля активности витамин K-зависимых проксагулянтов. дли-

~1льнш: курс лечения даже с профилактической целью, "рико-" тромоо:;. геморрагические осложнения / Palos, 1962; í '.-íü ¡ vir.. 19оЗ/ к сложности '.< определении и постоянном уточнении дозировки /Е.И.Чазов. 19ьб. Э.П. Халфек и др.. 197)/, случаи гиперчувствителькости /O'Reilly o.a.. 1970; / или вы-с:кок толерантности /Сшгеп. 1966; Sou]je е.а., 1966: Lewis o.a., 1967/.

Бее это определяет необходимость продолжать поиск приемов по?действия ка генэкоагуляцию у больных с переломами, в частности, к у подлежащих оперативному лечению. Наше внимание в это;-; плане привлекли данные о свойстве комбинации ви-таминов-антиокепдантов (А, Е, С и Р) ограничивать гемокоагу-ляциокиые сдвиги, вызываемые оперативки.: вмешательством в эксперименте и клинике /В.К.Шафер, 19S9; В.Г. Соловьев, 1991; С.А. Ральченко, 1992/: введение этой комбинации ограничивает интенсивность развития ДБС и ускоряет восстановление гемостаза, сникая частоту трокбогеморрагических осложнении . Обнаружена связь эффекта витаминов с их антиоксидантной активностью /С.К.Ельдецова, 1990/, с кембраностабилизирующим действием /С.Л.Галяк, 1993/. Так как травматизация сопровождается ростом циркулирующих в кровотоке обломков клеточных мембран с активностью тканевого и неполного троибопластинов /О.А.Терсенов, 1939; О.В. Галенко, 1993/, изменением arpera-циоккых свойств тромбоцитов /В.Г.Соловьев и др. 1992/, а введение витаминов ускоряет восстановление эндотелия сосудов, повреждаемого при тромбинекии /В.Г.Соловьев, 1991/, мы расчитывали на положительный эффект этих витаминов при операциях остеосиктеза длинны* трубчатых костей, сопровождающихся выбросом в кровоток тканевых факторов свертывания.

Цель работы - изучить характер гемокоагуляцконных сдви-

ГОЗ при переломах длинных трубчатых кост:и и после гу»^1;! операции остеосинтеза, их сзязь с изменением питоне наяоо гл перекисяого окисления липидов крови, оценить з^ект лc:v-v.>-зования комбинации витамине? Д. F., С и ? ллч г гр -í

этих сдвигов. ."..:•■•;: ззн/ч. L. Изучить на аавотних

динамику генокоагуляционных сдвигов. зизызаемих переломом бедренной кости и посдедуюас-и оп»сацири закрытого янтрлм-:--дуллярного остеосинтеза, 2. Изучить у тех .кизотних дин:-чику изменении активности перекионого окисления липидоз /ПОЛ/ плазмы я эритроцитов . 3. Сопоставить динамику изм-ний гемокоагуллции и ПОЛ у животных, по луча;1:-их и и о по л у Чл;-. -□ их витамины А, Е. С я Р; -I. Изучить динамику г •-•мок-.згул •;•:;!-о к них сдвигов у больных с переломами седзлнн^а кет и и ко-: -тей голени до и после закрытого интрамс-лулл.чрного ост.-ослч -теза; 5. Охарактеризовать влияние комбинации гита.миноз на динамику генокоагуляциеншм сязлгсв при лерелочах лл:»:;н;:х костей нижних конечностей я операции оетроелнтеза у лг-дзи.

Научнзч •-.■-;. Зперрце устанопле.чо, что ллиОолоз ха-

рактерными гемскоагуляциснными едзлгамя при попро.г:д-х костной ткани являются диссоциация показателей etz-зл езерт«-взюдей актиБнссги (разнонаправленное изменен;!-; показ ЛТ'?Л';Н времени рехальци^икацил злтнзиговлнного л неактнзлрозакного. активированного частичного хрсмг.оп.:астйнозого вгомопл; нар;;-ду с признаками трембинемии (лзт^еслеки* XIII, актагрсм-бана III, рост содераания ?КМ? и ПД-? о п.'рчоднчсохо!'. а:<т:пл-циеи фиоринолиза), что синхронно с признака-.л ДВС росте': хо-личестзо первичных и вторичных продуктов ПОЛ а плазме крови н эритроцитах, а такае скорость их окисления, и падает анти-оксидантная активность липидсв з эти:-: объектах.

Впервые установлено, что введение комбинации витаминов

Л. Б. Си Р после перелона трубчатой кости, продолжающееся и пссле операции остеосинтеза (соответственно 10 к 14 суток), ограничивает гемокоагуляционные сдвиги и сокращает период нормализации свертывания. Установлен параллелизм слияния комбинации витаминов на гемокоагуляцию и интенсивность ПОЛ. 1 Г":"?;;-:---"" ::• ■•-"•-тгт:-. 22521а- Получены данные о целесо-оорпзности использования комбинации доступных и удобных к применению витаминов для ограничения развития ДВС при операциях остеосинтеза и указания на преимущество использования для контроля за гемокоагуляциеи показателей общей свертывавшей активности (АВР и АЧТВ) к тестов, характеризующих тром-бинемию (этанолозый тест и ПДФ). Разработан 'Способ определения суммарного содержания фибринмономеров и ПДФ в плазме крови" (получено решение о выдаче патента по заявке на изобретение - К 4891235/14/119697 от 03.07. 91 г).

Апро^З'ЛИЯ И публикация. Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых и студентов стран СНГ "Физиология к патология ПОЛ, гемостаза и иммуногенеза". -Полтава, 1992 г; на каучн. конф. объединения биохимиков Урала и Западной Сибири. - Тюмень, 1992 г, на заседании Тюменского отделения РБО. По материалам работы опубликовано 6 сообщений .

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 101 странице машинописи, содержит 15 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, обсукдения, выводов и списка литературы (75 отечественных и 78 иностранных источников).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований. В экспериментах использова-ки белые крысы обоего пола (281 особь, 100-140 г). Подопыт-

ные группы включали равное число саг.шсз и самок (не менее : на всех этапах). Животные получали смешанный раиион, з составе суточной порции ввозили витамины, суточнуг дезу кзтг.си-х определяли так: значение суточной погреоиосги крыс умнелиди на отношение суточной лечебной до;ы для челоззкл к его сточной потребности /В.В. Бзканскал. i960/. На этом осназапии установили следующие дозы зятаминса: А - 6С0 '.iE, Е - 0,15. С - 45 и Р - 20 мг/100 г массы тела. Потребление дозы обеспечивали, вводя ее з суточной перции сацисна (12 г/1С0 г ■-оголтела). Зсе болезненные манипуляции проводили пед эфирным наркозом. Пробы крови брали из яремной ясны, з яее ъ* лрэз-з-дили инъекции. Кровь стабилизировали 3,3 растзсром ми грат а натрия (1:9), или тем не растворен с дебазкеи 1,3 >п-:ч-лон-аминскапрс.чопой кислоты (блокада фибринолиаа). При crispe и обработке проб использована с-бзепрлнятая а гемохзагуло-логии техника /Е.П.Иванов. 1933; Г.я.Детикхина и др.. 1534/. Гемокоагуляцию оценивали, определяя: 1. Время рекадьцяфика-ции /ВР/; 2. Активированное зремя рекальцифимации /ДЕР/; 3. Активированное частичное тромбоялаетинозее время /АЧТЗ/; 1. Протромбиновое время /ПВ/; 5. Обаая антитромбинозад активность /ОАА/; 6. Активность антитромбина III; /ЛТ-Шл Содержание фибриногена /ФГ/ з плазме; 8. Активность фактора XIII /ф.ХШ/; 9. Этаноловын гест /31/; 10. Содержание ÍTÜ?; 11. Активность фибринолиза /ФА/. Тесть; 1-4 определяли по Г.Н.Детинкиной /1984/, ОАА - как отношение (з %%) тромсино-вого времени исследуемой и контрольной плаом /Del Buono. Passero, 1953/. Содержание ФГ определяли прямой спектрофото-метрией /А.Ш. Бышевский, В.С.Мохнатоз, 1969/, AT-III - з модификации К.М.Бишевского /В.П.Балуда и соавт.. 1980/, ФА -методом фибриновых пластин, ф. X III и ЭТ - согласно описа-

/В. Г.. Ьалуда к соавт.. 1980/. содержание ПДФ - методом Л 1.[«2ег!Ского и соавт. /1987/.

V !:;•<.::■ оа'.-кивс:"!! ннтенснг.кость процессов ПО!: е плазме и :-рит;отитах, определяя: 1. О&зее количество липилэв для перс г-чета других показателей ПОЛ на единицу массы липидов; 2. Кг пи--.; с ты. сг-прЯЕенных диеновых кэныогатоБ /ДК/. 3. ТБК-ак-тиыгы'.- продукты, период индукции и скорость окисления /С.К. Ельдецови, 1990/.

Согласно задаче у еиеотных осуществляли перелом бедренной ноет;: задней конечности справа: на переднюю поверхность бедра (ы:еотноо фиксировано под эфирным наркозом) опускали в свободном падении с 55 см разновес массой 0,5 кг. Перед этим ннтрамедуллярно вводили стальную проволоку (0,2 мм), ограничивая смешение костных отломков. На 6 сутки выполняли закрытый интрамедуллярныи остеосинтез спицей (0,7 мм), вводимой в дисталький отдел бедренной кости, обеспечивая кесткую фиксацию отломков на протяжение последующего периода.

Обследовали 110 больных с переломами бедренной кости (ьС) или костей голени (50) в возрасте от 18 до 66 лет (78'мужчин и 32 кенкин). Клинически¡1 диагноз ставили на основании налои, выяснения механизма травмы, данных объективного и рен-генологическэго обследования. Со стороны соматического статуса среди отобранных больных особенностей не было, тянесть состояния определялась только перенесенной травмой. Всем больным проводили лечение методом скелетного вытяжения со дня поступления до операции. Из медикаментозных средств использовали калия оротат, метилурацил, димедрол и анальгин как обычно. На 10-14 день проводили операцию закрытого инт-рамедуллярного остеосинтеза (гвоздь Кюнчера). В качестве контроля исследовали кровь 110 здоровых доноров. Наряду с

- а -

обычными лабораторными исследованиями оценивал:! rv-inne гемокоагуляиии с помощью списанных виде методик.

В процессе исследований разработали спосоо опрел;- я-ч.?* суммы растворимых комплексов мсисмсрногс фиориил /('$"'/ ПД'?, отличающийся специфичностью л высоко.: мостью.

В работе яспсльг-озаны коммер'Ю'-чие ярепарпти >

фибриногена (Каунас), тромссплаотина ! ларов ), р да (Минск), гепарина (Reanai), зитамини А. 2, С л ?. результаты оооасстаны математически иетолсм гпр:; -шои тястике для малых рядоз наблюдении /2.3. Влас i а . !/';.:/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДСВАВП! И ИХ СЕС'ШЕНИН Из данных таол. 1 следует, что ч-р-л j.3 ч л' : ■ -i

имеются гэмокозгуляциснние слпнгн. тенденция у.' :г.''.чеч. i. и к удлинении ДВР, дсст^втрное удлинение Д';72. с:;/.'?:-:-:;:- ..'•■',.

рост содержания ПД>, положительные ЗТ л р,;<;? ?л.

Гапллиз I

Гемокоагуляциснчые сдвиги >' Ч = г.) у крыс лпсле г-л-

рениои кости (12 особей з контроле л по Л ча угзлгн

Определяемые Контроль Ичт-эрзаль: Mf^.-y трг-•• :ч л .-

показатели : 0.5 ч "1 сутлч ' ;ут;к

SP. с 32 5г5 1 73 1. -.. -. . - -

АВ?. с 39 (' - i С -J • 1 'J ~ A. . " i . ^ * 7 " 2 ' . : - 2 , i

ЛЧТБ , с 27 .ate — 17 -i T, j. 2 ' i 2 -t г л 2

НТВ. с 15 9r0 i ■ * o , 2z": *"Г .. T

ОДА, "- iGOtC.' v / » -.i -

í -XI II, с 22 0-r 1 ^ -11 -? - . _ * ■ ' ' - '

УГ . г/л \ - .-í*1- 4 * Л я - . " Í ~

ЛТ-1 п. 7r2 1 , r 1 - i1} 3" ■•i^rí; i

ЛЛФ. г/л 0 c: ' 3-0 1" 1.1 -j . z~

эт. - частоти 0 0 50.' lrr: " С" Г

'гД. ММ КЗ. 2? 9rt i 2-2 '•..i- •;. з лj

Обозначения з згой таблиц* я яссл-'-дгтгги.ч: 2F - г.ч:-:лл\.-

иифияаааи. АВ? - -актиБирсаанног;- ;"?. ДЧ73 - ахтгаг'роз.-г-.:-:: -частячнсе трс.чбспластянойс<? аремт. - np-irr.csrí ::;:•:з»;с- ззт-»2- 0АА ~ ооыая антитрсчоинозач лктинносгь'. - с;кзслясг-з.ч. AT-III - антятромбия III, НДФ- продукт:-! лчгрлл-тцнн ..лорякi. ЗТ - зтзноловый тест, ФА - фйсрннсллтичесггля актингЕОсть. З.ча-f ~ - достоверность отличии з сра5:;с-:«н с контроле;.-!.

Есе это ука-ызаот "га аатаваца? зяут-^сссуяистзго ст-с-ртп-

вакик (появление ПД41 и ЗТ), сопровождающуюся росток ФА, связанным, возможно, с выходом г кровь тканевого активатора з ми ко г а , которым богаты все ткани /Ogston. 1982/. Дис-показателей сбаей свертывавшей активности лишь на-

Чгрег 3 сутки сдвиги усугубились: удлинились ВР, АВР и АЧТЬ, оставалась низкой ОАА. возросла активность ф. XIII, упало содержание АТ—III, содержание ПДФ оставалось выие контроля. ЗТ определяется у 100% енботных, ФА остается высокой: развилась четкая картина II стадии ДВС (гнпокоагулемия, наличие PB'í' и ПДФ) /З.С.Баркаган, 1988/.

На 7-е сутки обпая свертываюцая активность нормализовалась Сохранилась высокая активность ф. XIII и повышенное содержание ПДФ, упала частота ЗТ - ДВС II стадии сменилось стадией восстановления. Гиперфибрнногенемия в этот период -реакция ка воспаление /Д.К.Зубаиров, 1978/. Нормализация ФА указывает на ослабление троибинообразования.

Таким образом, перелом бедренной кости в эксперименте вызвал типичную для травмы реакцией - гиперкоагулемию, затем - гкпокоагулекию потребления с последующим неполным восстановлением кормокоагулемяи.

После операции (табл. 2) возобновилась диссоциация показателей общей свертывающей активности: удлинилось БР, сократились АВР к АЧТВ, несколько выросла активность прот-ромбинового комплекса, уменьшилась ОАА и активность ф. XIII. Содержание ФГ оставалось выпе, чем у интакткых крыс, но нике, чем у травмированных. Уровень AT-III заметно упал, повысилась частота положительного ЭТ и ФА - обострилось ДВС, наблюдавшееся после перелома бедра (стадия гиперкоагулемии).

Ka 5 сутки картина примерно такая не, на 7 - из показате-

лей общей свертывающей активности отличалось от контроля .! от значения у интактных животных только ЛЧТЗ - укорочение. Упала активность протромбинозого комплекса, высокой оставалась ОДА при низком содержании АТ-П1. Меш.лич, чем ,:о о;:---рации, но больаим. чем в норме было содержание ФГ Сохрапд-лись высокий уровень ПДФ и частота ЭТ. уровень ФА нормализовался.

Таблица о

Гемокоагуляционные сдвиги |'М:з.!у крыс после <;л»р.ч:!ии '..стг-о-синтеза, выполненной на 3 сутки после перелома оедреннс-н кости (10 особей на каждом этапе)

Определявшиеся (сутки). показатели Перед операцией После о: 1. '•■•рапии • 7 * 0

ВР, с 97,0:5,9 111:9. 7" 50,о: 1 . ; О , '

А8Р. с 46.0:1,3 31.9:4 1 - 47.0:1 , "> - .:

АЧТВ. с 33,9:2,0 30,0:1 ^ - 30,1:2. 'Г 0 ' о -

ПТВ. с 17.6:0.3 10,3:0 1 16.9:0, 4" ~ о 2 5:1

ОЛЛ. :: 105 :3.6 д 1 ч . 2 _ _ , 125:4. 3" " 1

Ф.XIII, с 23,1:1.8 27!3:0 31.^:1 - 33 'Ч . ( 5'. з

ФГ, г/л 12,6:1,7 7.0:0 .5" Ь. 0, 6 7:0,4

ЛТ-Ш, % 86,9:1,9 32.1:2 , 5~ 30.5:2. г 30 9:3.1

ПДФ, г/л 2,1:0,3 1,3:0 .4" 0,6:0, 01 " 0 3.01

ЭТ. частоты 80.5 100 100 1 :о

ФА, мм кв. 26,9:1.3 56.3:2 .6" 55,1 г2 6" 30 .1:1.3

Обозначения: ~ - достоверно в сопоставлении с интакт.чым контролен; - с данными, полученными перед операцией.

Таким образом, после перелома бедра у крыс вновь актизи-ровалссь свертывание по типу ДВС-синдрома без полного восстановления к 7 дня, сбостряьзаяся после операции остсосинте-за.

Кая следует из данных табл. 3, при переломе оедра на фоне витаминизации нзрунения гемокоагулнции * первые дни после травмы, носят такой ае характер, но ог и заметно ограничены к 7 дню по сравнению с незитаминизнраеднными крыелми: отсутствуют достоверные сдвиги обпей свертывающей активности, активности ф. XIII, ЛТ-Ш, уменьшены содержание ПДФ (в 1,9 раза) и частота положительных ЭТ.

Таблица 3

Гекоксзгул^ционкые сдвиги (Míe) у витаминизированных к; ыг riocr.v по i юл ом а ведренной кости (8 осо&ей на этапе)

v¡:\4';:^i\!¡buAivcy. Интактнш: п о к з ti а т.1 л и контр о ль

Поело перелома через 0,з s : 1 сутки : 7 суток

БГ. с A!v-, с /.MTL. с

;:ть, г

Г-.ДЛ. % Ф. XIII. ФГ. г/т. ЛТ-III. я ПДФ. т/т. ЗТ, % частоты ФА мм кв.

с

63.5-1.6 38.9-1.1 27,6:0.9 Í 8. 7.-0,4 100±2,9 33,1-1,2 4,5*0,03 98,9¿3,2 0,4-0,001 0,0

30.Iii,2

79.5:3.0 44,0:0.9" 34,6:0.6" 19,0±0,6 92,3±2,7" 48,3:1,7" 4,1±0,02 84.3*2,6" 1,7*0,01" 55

57,3*2,5"

96 ,4:3,2" 45.2:1,9* 34,5:1.0" 18,9:0,3 89,9:2.6 36,2±2,6" 3,9*0,04 64,9±3,4" 0.8-0,001' 100 60,3±3,8"

84,8:5,1 43,2-3.0 32,4:3,3 18,210,6 100:2,8 34,8±0,9" 8,3*0,02' 93,6-2,9 1,1*0,01" 40

28,8±2,0

Таблица 4

Гемокоагуляционные сдвиги (М±п) на фоне дополнительного введения витаминов к. Е, С и Р у крыс после операции остеосин-теза, проведенной на Б сутки после перелома бедренной кости (по 9 осо&ей на каждом зтапе).

ОпределязЕиеся До опе- : После операции через (сутки):

показатели рации : 1 : 3 : 7

BP, с 64,2±5,3 93,4*3,8 71,2-3,6" 80,2±1,6

АВР. с 42,2:3,2 39,8*9,7 45,2*1,2" 38,6*0,8

АЧТБ, с 32,4,3 30,0*1,3 28,6±0,7 29,2*1,3"

ПТБ, с 17,9-0.7 17,4*0,7 18,4*0,4" 21.4±0,5~

0АА, с 100-2,1 95,4:3,0 108*2,3" 106*3,1

Ф. XIII, с 34,1±0.8 29,6*1,5 32,3*0,9 32,2*0,7

ФГ, г/л 10,9±0,5 Б,3±0,2 7,6*0,2 7,8±0,8

AT-III, % 92,9:1,6 90,2:2,9 89.6*1,6 95,3*1,4

ПДФ, г/л 1,1-0,2 0,5±0,03 0,5*0,01 0,5*0,01

ЗТ, % частоты 40 60 40 40

ФА, мм КБ. 29,0*2,1 60,8±2,0 57,8:2,8 31,4*2,1

Обозначения: " - достоверно в сопоставлении с иитактным контролем; - с данными, полученными перед операцией. Кнтакт-ный контроль - ск. табл. 1

У крыс, получавших витамины, после операции остеоскнтеза также признаки ДВС (табл. 4) менее выракены, чем у невитами-низированных. Это относится к показателям общей свертывающей активности, активности антитромбинов, уровня ПДФ, частоты ЭТ и фибринолиза. Следовательно, витаминизация после перелома бедренной кости ограничивает вызываемые операцией остеосин-теза .коагуляционные сдвиги, что менее заметно у кивотных с

переломом бедра - видимо, мал срок введения аитамииоз.

Так как лабораторные показатели состояния гамокоагулдиии не всегда дают полное представление о способности организм.'' противостоять троибинемии. в последние десятилетня -¡лете прибегают к пробе на толерантность к трсмбопяастииамил (тромбинемии) /Е. А. Чирятьез, 1990; ¡1. .А. Дементьева . 1991; Н.З.Нохрина, 1993/.

Изучая толерантность к троибопластику, 150 крыс разделили на 3 группы: 1-я - контроль. 2-я - крысы с переломом бедренной кости при обычном питании, 3-я после перелома / вводили витамины А, Е, С и Р. На 3-й день асом жиаотным .¡ходили тромбопластин з дозе 1С-50. Учитывали число пегиопп;-: сутки.

Таблица 5

Гибель крыс с переломом бедренной кости после введение зззе-сн трсмсслластина (в/в, 0,2 мл/100 г, активность - 22 с!

Характер опыта Всего Погибло Вылило

лшвоткых (з скобках - У".)

Интактный контроль 50 25 (50) 25 (50) С переломом бедра:

без витаминизации 50 36 (72) 14 (23)

на фоне витаминов 50 29 (53)* 21 (42)"

Зксперимент (табл. 5) показал, ".то частота гибели крыс, неполучавЕях дополнительно витамины, низе, чем у витаминизированных, в 1,24 раза (Р < 0,05), т.е. готовность к трембо-образованию на 7 день после перелома бедра анпе, чем у патентных животных, на 44%. Витаминизация снижает готовность до 58 %. Следовательно, эффект витаминов проявляете;!, знди-мо, не только на уровне плазмокоагуляиии, но л на уровне организма.

На таблице 6 - состояние ПОЛ после перелома б<*.дра без витавшгазацяи я на фоне введения витаминов.

Таблица с

C"CT'.v:i:iii' ПОЛ у крыт после перелома бедра (.Mim)' сверху г; ьи г и м и и ¡ : к р с • в з и иы •. ьнкзу - витаминизированные.

¡юно: :.: ел;: г.ктактниг После перелома оедрг через

контроль О.Ь ч 1 сутки 7 суток

Л". А.*кг »! ü.0c:0.009 0.26:0.007" 0,19:0.003" 0.28*0,018*

лкккдг.ь Ь 0,07:0.004 0.20*0.013" 0.13:0.006" 0.20í0,015"

:; 0.r-7iC».0sb 2.96:0.016* I. SS:0. 07j ~ 0.62:0,031

* ,?-1:0.0Б0 2.55:0.140" 1.50:0.050 0.51:0.070"

3 : :i. ел - кг í: 0. O1'.- ó . 009 G.24í0,00t>" 0.25:0,002" 0,08:0,016

лип идоь J 0.07:0.004 0.21:0.012" 0.14:0.007" 0,11:0.016"

I; 0.57:0,055 2.5o:0,013" 1.21:0.065" 0.62:0,031

? 1.24:0.082 2.25:0.140" 1.22:0.040 0.59*0,070"

Период Ith- П 44.0:4.2 14,5:1,5" 19,5:0.5" 22.0:1,0"-

дукши:. 5 34.5:0.5 22.5:1,5" 27,5:0.5" 22,1:0,3" мин/мл

П 44.0:4.1 14,0:1,5" 29.5:0.6" 42,0:1,0"

5 34.5:0.5 22.7:1.6" 32,5:0.4 32,1:0,9

СО. мм куб П 1.02:0.09 2.34:0.08" 1,99:0,09" 1.12:0.3

/мл/мин" о 1,01:0,0?, 1.71:0.26" 1.40:0,06" l.i7±0.2

П 1,02:0,09 2,23:0,08" 1.39*0,09 1,01:0.3

3 1,01:0.03 1,70:0.26" 1.20:0.07 1,11:0,1

Обозначения: ДК - диеновые конъюгаты, ТБЧ - продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой (вторичные продукты ПОЛ), СО - скорость окисления; " достоверные отличия по отношению к интактному контролю

Через Ci,5 ч после перелома у витаминизированных и неви-таминизированны;-: животных увеличено содержание в плазме и эритроцитах первичных и и вторичных продуктов ПОЛ. сокрашен период индукции и увеличена скорость окисления. Лишь к 7 дню намечается сдеиг к нормализации. На фоне витаминизации уже через сутки появились отличия: прирост содержания первичных и Еторичных продуктов ПОЛ ограничен, менее удлинен период индукции и ниже скорость окисления. На 7 день почти все показатели нормализовались, лишь содержание диеновых конъюга-тоЕ в эритроцитах было повышенным (на 57%).

Введение после перелома витаминов уяе через сутки ограничивает изменения и ускоряет нормализацию ПОЛ.

На таблице 7 - то же после остеосинтеза.

Операция остеосинтеза вновь активировала ПОЛ (табл. 7), причем' выракеннее, чек после перелома бедра. Так, через сут-

ки содержание первичных продуктов ПОЛ в плазме возросло в 4.3 раза (после перелома - в 2.1 раза). Столь же заметно разнятся в этот срок и другие показатели. Значительно активировано ПОЛ и через 3 суток. Даке на 7 день достоверно отличалось содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ и в плазме, и в эритроцитах. Следовательно, повторная травма активировала ПОЛ сильнее, чем первичная.

Таблица 7

Интенсивность ПОЛ после остеоскнтеза (М±п) в плазме и эритроцитах у еивотных неполучавших и получавпих витамины.

Показатели Перед опера- После операции через

цией 1 сутки 3 суток 7 суток

ДК, А/мг П 0,09±0,009 0,39^0,007" 0,23+0,001" 0,19±0,012~

липидов Э 0,09±0,004 0,27-0,014" 0,22±0,005 0,18±0,016~

П 0.03±0,018 0,29±0,005~ 0,18+0,002" 0,09-0,012

3 0,11±0,016 0,17+0,012" 0,12±0,005 0,09±0,013

ТБЧ,ед/мг П 0,57±0,055 2,27±0,013" 1,34±0,058~ 0,69±0,031"

липидов Э 1,24±0,082 2,61+0,120" 2,02±0,040" 1,76+0,040"

П 0,62+0,031 1,37+0,014" 1,24+0,058" 0,61±0.031

3 0,59±0,070 1,51+0,124" 1,12±0,030" 0,66+0,030

Период ин- П 44,0+4,1 24,0±1,5~ 29,7x0,6" 40,0±0,9"

дукции, Э 33,9±0,5 22,6+0,8" 26,5-0,4" 28,1±0,6~

П 42,0+1,0 36.3+1,5" 39,7-0,6 44,0+0,98

Э 32,1±0,9 26.2+0,8" 29,9+0,4 38,1+0,6"

СО, мм куб П 1,03+0,09 2,41+0,06" 2,19±0,09~ 1,42+0,1"

/мл/мин 3 1,02+0,03 1,93+0,17" 1,35+0,05" 1,29+0,2"

П 1,01+0.30 1.57±0.05" 1,17±0,05" 1,10±0.1

Э 1,11±0,10 1,43+0.11" 1,23+0,05 1,00±0,2

Обозначения те не

Итак, перелом бедренной кости сопровождается у крыс активацией тромбиногенеза со сдвигами, свойственными синдрому ДБС. Эти явления достаточно быстро затухают и ДВС переходит в стадию восстановления, но и к 7 дню еще наблюдаются слабо выраженные признаки ускоренного внутрисосудистсго свертывания. Операция остеосинтеза повторно активирует внутрисосу-дистое свертывание с тем же исходом. Одновременно растет интенсивность ПОЛ плазмы и эритроцитов. Наблюдается паралле-

лизм между динамикой обратного развития ДВС и изменением процессов ПОЛ. Введение витаминов А, Е,> С и Р с первого дня

после перелома ограничивает рост свертываемости крови и активацию ПОЛ". Аналогичен эффект внтаг.кнов и после остеосинте-за.

Такш-: образом, вятамииы-аитноксиданты ограничивают структурко-еремеаныа изменения в системе свертывания, сопровождавшие травму, спигак угрозу тронбообразования.

Больных, поступавЕих в стационар с закрытым переломом длинных трубчатых костей нигких конечностей, разделяли на две группы с одинаковым числом пациентов с переломом бедренной кости или костей голени: з обе группы воило равное число мужчин И еенщш и число больных, которым производили закрытый интрамедуллярный остеосинтез (28 и 27 человек в группе). Еольныо одной из групп подлегали обычным в таких случаях лечебным воздействиям, больные другой группы кроие того получали с первого дня комбинацию витаминов А, Е, С и Р в дозах: А - 100-120 тыс. KS, Е - 100- 120 , С - 300-350 и Р - 50-70 кг/сутки внутрь. После операции остеосинтеза дозы удваивали. Продолжительность введения витаминов - 10-14 дней до операции н до 14 дня после нее. Пробы крови отбирали при поступлении (1-е сутки после перелома), перед операцией (10-14 день после перелома), через 1, 7 и 14 суток после операции.

' Параллельно исследовали кровь доноров (110 куачик и аенщии (18-60 лет).

Уже в первый деаь после перелома изменены все определявшиеся показатели, исключая содержание ФГ: удлинены эсе показатели общей свертываемости при отсутствий признаков потребления или активации противосвертывающих механизмов, но при наличии признаков активации тромбиногенеза: предельная частота положительного ЭТ и рост содержания ПДФ. Против гипоко-агулээгаа потребления говорит и рост активности ф. XIII, быс-

тро расходующегося при ускоренном образовании тромбина.

Таблица 8

Елияние перелома длинных трубчатых костей низних конечностей на гемокоагуляцшс ;м±и). Отбор проб - в день пос;/пления)

Определявшиеся Доноры Пациенты Отклонение в %

показатели (контроль) от контроля

ВР, с 100±2,1 114±1,7" + 14

АВР, с 39,5±0.2 54,7±1,0" + 38.5

АЧТВ, с 41,2+1,2 45,6+0,9" + 10,7

ПТЗ, с 20,1±0,1 21,9±0,2~ + 8,9

ОАА, % 100+0,6 90,1+1,8" - 9,9

АА-1П, % 99,2±1,2 93,7+0,8" - 5,6

ФГ, г/л 3,8+0,2 3,6±0,4 не измен.

ЭТ, % частоты 0,0 • 100 " от 0 до

100%

Ф. XIII, с ПДФ, г/л 32,0±0,3 46,3±0,5~ + 44,7

0,5±0,3 1,2±0,1~ + 140

ФА, ММ кв. 30,3+1,1 58,3±0,8 ~ + 92

Обозначения как и ранее.

Видимо, причина гипокоагулекни - рост содержания ПДФ,

которые торкозят коагуляцпонные превращения фибриногена. Нельзя исключить и вклада в развитие гипокоагудемии снпзення активности ко?/.понектов протромбннового комплекса. Разделение больных по локализации перелома не изменило средних значений ни одного из показателей, поэтому в дальнейшем г.!ы анализируем показатели объединенной группы .больных.

Итак, в первый день после перелегла трубчатой кости выявились сдвиги, характерные для перехода от стадии I к П ДВС-синдрока. Напомним, что в эксперименте при первом отборе крови (0,5 ч после травки) выявлялась гиперкоагулемическая стадия ДВС.

Перед операцией (10-14 день после перелома) сопоставили показатели у больных получавших и кеполучавиих витамины (табл. 9).

У невитапинизпрованпых больных сохраняются признаки ДВС (высокий уроиень ПДФ, положительных ЗТ и.ФА, снижена активность АТ-Ш и ф. XIII, выявилась рассогласование тестов:

сократились ВР и А5Р при постоянном значении АЧТВ и удлинении ПВ). Судя по росту содерзааия ПДФ в 1,9 раза, ДВС продолжается.

Таблица 9

Гемокоагуляция на 10-14 день после травни на фоне дополнительной витаминизации больных и без нее (М:ш)

Определявшиеся Доноры Пациента 10-14 день

показатели (контроль)( 1-е сутки) без вита- на фоне

минов витаминов

ВР, с 100:2,1 114*1,7" 88,1:0,9" 90,9*1,6"'

АВР. с 39,5:0,2 54,7*1,0" 45,2:0,8" 43,2:0.8'

АЧТВ,' с 41,2:1,2 45,6:0,9" 45,0:0,а" 43.2:0,8

ПТВ, с 20,1±0,1 21,9±0,2" 22.2:0,2" 22.0:0,2"

ОАА, Г. 100±0,6 90,1:1,8" 102*1,0' 101:!.0-

АА-Ш, % 99,2±1,2 93,7:0,8" 87,2:0,7"' 91,6:0,8"'"

ФГ, г/л 3.3:0,2 3,6±0,4 6,2:0.4'' 5,7±0.3"'

ЗТ, % частоты 0,0 100 " 72.7" 36,4" ■

Ф. XIII, с "2.0:0.3 46,3±0,5" 25,5:0,3" ' 31,0:0,5'"

ПДФ, г/л 0,5:0,3 1,2-0,1" 2,3*0,1" 2,4*0,1"

ФА, мм кв. 30,3±1,1 58,3*0,8" 45,3:0,8" 44,1*0,7"

- достоверное отличие относительно контроля, ' - относительно данных в 1-е сутки, " - относительно тех и других больных, ' - у витаминизированных относительно неполучавиих витаминов (доноров - 110, пациентов - 55 в группе).

У витаминизированных изменения такие же с небольшими, но обнадекиващими отличиями: меньше снинека активность АТ-Ш, нормализовалась - ф. XIII, уменьшилась частота полоаительных ЭТ.

Через сутки после операции остеосинтеза у неполучавяшх витамины выявилось через сутки рассогласование показателей общей свертывающей активности - удлинение ВР, укорочение АВР и ПВ. Одновременно упала ОАА и активность АТ-Ш, снизился уровень ФГ, предельной стала частота положительного ЗТ, увеличилась ФА. Изменения уменьшились, но не исчезли и к 7 дню. К концу наблюдений (14 день) оставалось удлиненным ВР и ПБ, но сократилось АВР -сохранялась диссоциация показателей общей свертываемости. Ниже исходного был и уровень АТ-Ш, хотя ОАА восстановилась. Содержание ФГ упало, но превышало его

уровень у доноров. Частота положительного ЗТ била до конца наблюдений предельно высокой, хотя ФА к этому сроку восстановилась. У витаминизированных больных направление изменений носило тст же характер: удлинение БР и укорочение ЛБР г. ПВ в 1-е сутки, снижение уровня ФГ к рост ФА в этот se срок. Но были к вапкые отличия: ОАА по сравнению с исходной, была вы-

Таблкца 10

Гемокоагуляция (Н±з) у больных после операции остеоспнтеза в динамике

Определяв- Накануне операции После оп.рации через шисся по- без вита- на фоне (з сутках)

казатели микоз витаминов 1 " 7 14

ВР, с 33,1±0,9 90,9±1,6 104±2, 1" 93,8+1,1" 101±1,5" 105±1,6" 97,4±1,7" 102+1,7'

АВР, с 45,2+0,8 43,2±0,8 32,8±0,6~ 34,6+0,3" 45,9+0,9 41,2±0,9 31,7±0,5" 37,3+0,9'

АЧТВ, с 45,С±0,8 43,2±0,3 43,2i0,9 40,8+0,8 46,2+0,8 42,6+0,7' 48.1+0,8 43,2±0,1'

ПТЗ, с 22,2+0,2 22,0±0,2 19,6+0,2" 19,9+0,2" 19,0+0,2" 20,2+0,2" 22,3±0,1 ' 20,2±0,2"

ОАА, % 1С2=1,0 101±1,0 88,3±0,6" 96,5±0,6" 110±1,2" 107+1,2" 107±1,2~ 103í0,9

АТ—III, % 37,2i0,7 91,6+0,8 79,3+1,2" 90,8±0,8' 76,2+0,9" 89,0±1,0' ¿2,6±0,9~ 97,2+0,6"

ФГ, г/л 6,2±0,4 5,7+0,3. 3,9±0,3~ 3,9±0,2" 5,8±0,3 4,1+0,2" 5,9±0,3 5,1+0,3'

ЭТ, % част оты 72,7 36,4 100" 83,6~' 100" 61,8" 100" 47,3'

í'. XIII, с 25,5+0,3 31,0±0,5 26,1±0,4 30,6+0,5 29,4±0,5 32,2±0,4' 28,2+0,4" 31,8-0,5'

ПДФ, г/л 2,3+0,1 2,4+0,1 2,6±0,2 2,8±0,2 2,1+0,01 1,3±0,01" 1,5+0,1" ■'1,0±0,01"'

ФА, км кв. 45,3+0,8 44,1±0,7 60,6+1,1" 58,9±0,9" 53,0+1,2" 47,0+0,9' 42,0+1.3 39,2+0,9

~ - сравнение с соответствующей группой до операции, ' -сравнение показателей у витаминизированных пациентов с неви-таминизпрованныия по-этапно (число больных- преннее; числитель - невктаминизированные, знаменатель - витаминизированные) .

се, чек у неЕктамкнкзировакных ка 9,3, активность АТ-Ш -па 13,8%, частота полсдительных ЗТ - ниае на 16,4%. ■

На 7 сутки разница более ощутима: восстановилось исходное значение АЧТВ и протрсмбиаового времени, увеличилась разница з активности АТ-Ш (в пользу витаминизированных), нормализовались ФА и содержание ф. XIII. упало содернакке ПДФ.

Ка 14 сутки разница стала еще выразительнее: на фоке витаминов отличались от исходного только ПВ и содержание ПДФ (последнее в пользу витаминизированных), а также активность АТ-Ш (повышена). Особенно заметной стала разница между показателями продолжающегося ДЗС: АВР приблизилось к исходному значению, оставаясь у кевитаминизированных короче на 42%, уровень АТ-Ш выше у витаминизированных на 17,7%, частота положительных ЗТ ниге на 52,7%, а содернание ПДФ - на 33,3%.

Основываясь на этих данных, поено заключить, что операция остеосинтеза ведет к обострению ДВС, не прекратившегося полностью после перелома, и что угроза внутрисосуднстого свертывания сохраняется достаточно длительно,- в то зремя как введение исследуемой комбинации витаминов до и после операции ограничивает глубину развития ДВС и сокращает период восстановления нормокоагудемин.

Отметим в заключение основные моменты, вытекающие из полученных в эксперименте и при наблюдениях за больными данных.

Закрытый перелом бедренной кости у канатных вызывает тотчас же развитие ускоренного внутрисосуднстого свертывания крови с лабораторными признаками ДВС 1-11 стада;* и последующим постгпенным ослаблением изменений без полного восстановления к 7 дню после повреждения. Последующая операция закры-

того интрамедуллярного остеосннтеза вызывает еще более значительные и длительнее сохраняющиеся гемокоагуляиионкые сдриги того ке характера, развитию которых сопутствует активация ПОЛ и снижение антиоксидантион активности. Больней выраженности синдрома ДВС сопутствует более интенсивное ПОЛ. Введение с первого дня после перелона комбинации витаминов А, Е, С и Р существенно ограничивает ПОЛ вскоре после перелома н особенно, после остеоскнтеза - к моменту операции создается высокая обеспеченность витаминами после введения их в течение 7 дней. Наряду с ослаблением ПОЛ, витамины ограничивают и гемокоагуляционпие едзнги, сокращая период вос-станав.т"2ния нерчокоагулемни: на фоне витаминизации восстановление практически завершается к 7 дня после операции, у невитанинизированкых з этот срок сбнаруг.ппаются признак:: ускоренного внутрнсосудистого свертывания.

У людей после перелома бедренной кости или костей голени такие наблюдаются изменения в системе свертывания, отличающиеся от выявленных в эксперименте тем, что здесь не улавливается фаза первичной гиперкоагулемии, характерная для травмы - видимо, период гиперкоагулемии кратковременен, как это установлено ранее в опытах на нивоткых /С.Р.Соколовский, 1984/, однако последующее развитие гемокоагуляцкошгых изменений однозначно оценивается как результат ускорения внутри-сосудистого свертывания до степени ДВС 1-11 стадий, как это мы наблюдали в эксперименте. Как и в эксперименте, операция остеоскнтеза интенсифицирует процессы внутрнсосудистого свертывания крови до состояния, соответствующего ДВС II стадии. Длительность этого состояния после операции больие, чем после перелома. Следовательно, оперативное вмешательство как и перелом создает условия, угрожающие . тромбоэмболкчеекимн

ослонненияма.

Введений исследуемой комбинации витаминов, начиная с первого дня после перелома и до 14 дня после операции остео-синтеза, обеспечивает ограничение интенсивности развития синдрома Д5С в предоперационном периоде к то ае - после операции. В послеоперационном периоде на фене витаминизации ускоряется восстановление кориокоагулемии, следовательно, сокращается период угрозы тронбообразования.

• Рост активности ПОЛ при травме скелета, сопровождаясь ростом проницаемости клеточных мембран, способствует экспрессии тканевого тромбопластина сосудистого эндотелия, экспрессии коагуляционноактивных элементов эритроцитарных и тромбоцитарных мембран, локализованных в условиях нормы во внутреннем монослое билипидного слоя /Colman, 1968/. Истощение антиоксидантного потенциала, провоцирует енннекие продукции простадиклиаа /Bohinski, 1987/ - ингибитора агрегации и адгезии. Защитный эффект витаминов-антиоксидантон связан, видимо, с их антиокнелктельной активность», т.е. с торможением ПОЛ, продукты которого усиливают тромбинемию и усиленно образуются при тромбннемии /В.С.Соловьев. 1991/. На основании полученных данных моано рекомендовать применение комбинации витаминов А, Е, С к Р в средних лечебных дозах в качестве средства ограничения гемокоагуляционных сдвигов, возникающих при переломах длинных трубчатых костей и при оперативном лечении этих переломов.

ВЫВОДУ

1. Закрытый перелом бедра тотчас вызывает у крыс гипер-коагулемию, сменяющуюся сдвигами, соответствующими II стадии

ДВС с постепенным восстановлением неркокоагулемии.

2. Операция интракедуллярного остеосинтеза по поводу перелома бедренной кости сопровождается такими не, ко более выраненными и длительнее сохраняющимися нарушениями гемокоа-гуляцнн.

3. Одновременно с активацией свертывания при переломе бедренной кости интенсифицируется перекисиое окисление лнпи-дов плазмы и эритроцитов, операция остесинтеза усугубляет зтн изменения.

4. У человека закрытые переломы бедренной кости плн костей голени сопровождаются изменениями коагуляционного гемостаза по типу диссемкнпрозаниого внутрпсосудистого свертывания с кратковременным периодом первичной гкперкоагулс-мнп, что еце более выралено после операции закрытого кнтрамедул-ляркого остеосинтеза.

5. Введение комбинации витаминов А, Е, Си? экспериментальным пивотным, начиная с первого дня после перелома бедренной кости, ослабляет активацию ПОЛ плазмы и эритроцитов в пред- и послеоперационном периодах, ограничивает гемокоагу-ляционные сдвиги и ускоряет нормализацию свертывания крови.

6. Введение тех се витаминов в лечебных дозах больным с переломами длинных костей никних конечностей (с первого дня и до 14 дня после операции закрытого интрамедуллярного остеосинтеза) ограничивает гемокоагуляционные сдвиги и ускоряет нормализации свертывания крови.

Список спубяккозгнных по те.'.:э диссертации рзбот

1. Ральчеико С.А., Галян С.Л., Соловьев В.Г., Взкулин A.A. Количественное определение активности ингибитора прп

состояниях, модифицирующих ДЕС-с'.'.идром // Б кн. Физиология и патология - ПОД, гемостаза и иммуногенеза. - Полтава, 1992. -С. 70-70.

2. Соловьев В.Г., Ельдецова С.П., Шафер Б.М., Ральченко С.А., Вакулин A.A. и др. Витамины в профилактике ДВС-синдро-иа различного происхождения // В кн: Физиология и патология ПОЛ, гемостаза и иммуногенеза . - Полтава, 1992. - С. 78-79.

3. Былевский А.Ш., Галян С.Л., Ральченко С.А., Соловьев В.Г.", Вакулин A.A. Способ определения суммарного содержания фибринмономеров и ПДФ в плазме кроаи // Полоаит. ресение на выдачу патента по заявке Н 4891235/14/119697 от 03.07.1991.

4. Вакулин A.A. Гемокоагуляцик при хирургическом лечении переломов длинных трубчатых костей //В кн.: Обмен веществ в норме и патологии. - Тюмень, 1992. - С. 19.

5. Соболь Т.В., В.А.Полякова, Кожевников В.Н., Шевлюкова Т.П., Галян С.Л., Соловьев В.Г., Вакулин A.A. Изменения коа-гуляционной активности крови под влиянием витаминов у родильниц после операции кесарева сечения // В кн.: Обмен веществ п норме и патологии. - Темень, 1992. - С. 91.

6. Соловьев В.Г., Галян С.Л., Усольцева В.А., Соболь Т.В., Ельдецова С.Н., Вакулин A.A., Селиванова И.В. Коррекция гемостаза витаминами А, £, С и Р при оперативном вмешательстве // В кн. : Обмен веществ б норме и патологии. - Тю-ыень, 1992. - С. 93.

7. Полякова В.А., Соболь Т.В., Кожевников В.Н., Иеалюкова Т.П., Галян С.Л., Соловьев В.Г., Вакулин A.A. Состояние ге-мокоагуляции у беременных, рожениц и родильниц на фоне вита-минов-антиоксидантов // В кн. Обмен веществ в норме и патологии. - Тюмень,1992. - С.75-75.