Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Эпидемиологический надзор за малярией элиминация городских вспышек трехдневной малярии в Кыргызской республике

ВАК РФ 03.02.11, Паразитология

Автореферат диссертации по теме "Эпидемиологический надзор за малярией элиминация городских вспышек трехдневной малярии в Кыргызской республике"

УСЕНБАЕВ Нурболот Толошович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА МАЛЯРИЕЙ И ЭЛИМИНАЦИЯ ГОРОДСКИХ ВСПЫШЕК ТРЁХДНЕВНОЙ МАЛЯРИИ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

03.02.11. Паразитология 14.02.02. Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯН5 2911

Москва — 2010

4843385

Работа выполнена в Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Баранова Алла Михайловна Тойгомбаева Вера Садвакасовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Завойкин Валерий Дмитриевич Ющенко Галина Васильевна

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится-*^2011 года в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.12 при Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского Первого Московского государственного медицинского Университета им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, ул. Трубецкая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ

им. И.М. Сеченова по адресу:

117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан р 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат мед. наук,

старший научный сотрудник Фролова Александра Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 90-х годах XX века в ряде стран СНГ возникли постликвидационные эпидемии трёхдневной малярии. Причинами возврата малярии послужили социально-экономические условия, наличие беженцев из эндемичных стран, отсутствие эпиднадзора за населением и переносчиками малярии, дефицит квалифицированных медицинских кадров, лекарственных препаратов и инсектицидов. С 1998 г. в Кыргызстане были отмечены первые случаи местной передачи малярии, а к 2002 г. их число достигло 2744. Благодаря принятым мерам по борьбе с малярией, при финансовой поддержке Глобального Фонда по борьбе со СПИД, туберкулёзом и малярией в 2003—2005 гг. эпидемию удалось купировать, а число случаев резко снизить. В 2008 году в стране было зарегистрировано только 18 местных случаев, в 2009 г. — 4 вторичных от завозных и в 2010 г. — 3 завозных и 3 местных случая трёхдневной малярии.

Прогресс, достигнутый в борьбе с малярией в Кыргызстане, предоставляет уникальную возможность — элиминировать трёхдневную малярию (Plasmodium vivax) в остаточных очагах. Эта цель была впервые сформулирована в Ташкентской Декларации «Вперёд от борьбы к элиминации малярии» (октябрь 2005 г.) и подтверждена в резолюции совещания ВОЗ в ноябре 2007 года в Ашгабате, где указаны реальные сроки её достижения в странах Европейского региона ВОЗ — к 2015 году.

Настоящее время в Кыргызстане можно позиционировать как предэлиминационный период. Уникальный опыт проведения дифференцированных комплексов лечебно-профилактических и про-тивокомариных мероприятий приобретает большую ценность в ответственный период поддержания благополучия по малярии в стране.

\

В связи с этим было необходимо проанализировать результаты многолетнего мониторинга ситуации, оценить эффективность разных комплексов противомалярийных мероприятий в системе эпидемиологического надзора за малярией.

Данная тема была включена в план НИР и выполнена на кафедре общей и клинической эпидемиологии Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева в 2005—2010 гг.

Цель работы: разработка научно-обоснованных мер борьбы с малярией и её профилактики для достижения элиминации и оценка эффективности системы эпидемиологического надзора за малярией.

Задачи исследований:

1. Изучить маляриологическую ситуацию в Кыргызской Республике в 2005-2010 гг.

2. Уточнить видовой состав малярийных комаров и их ареалы.

3. Изучить структуру популяций возбудителя (Plasmodium vivax) и возможность их укоренения на территории Кыргызстана.

4. Составить картотеку очагов малярии в республике за исследуемый период на основании их паспортизации.

5. Провести социологические исследования для оценки знаний медицинских работников и информированности населения в отношении малярии.

6. Оценить эффективность системы эпидемиологического надзора за малярией в городских и сельских очагах и разработать научно обоснованные комплексы противомалярийных мероприятий для достижения элиминации местной передачи малярии в республике к 2015 г.

Научная новизна результатов исследований:

1. Впервые в Кыргызской Республике проанализирован постликвидационный период (2005-2010 гг.). Установлено, что самой эффективной является паразитарная система

Plasmodium vivax — An. superpictus, что связано со значительным расширением ареала этого переносчика на юге страны (рисосеяние, поливное земледелие).

2. На основании генетического анализа установлено, что популяции Plasmodium vivax сформировались в результате неоднократного заноса возбудителя из разных территорий, что не способствует укоренению и распространению малярии, поскольку возбудитель не адаптирован к местным условиям.

3. Выявлены эпидемиологические особенности городских вспышек малярии (г. Ташкумыр, предместья г. Бишкек) и доказана высокая эффективность комплекса противомалярийных мероприятий для их элиминации, включающего: активное выявление больных и паразитоносителей, межсезонное профилактическое лечение населения примахином, внутриусадебные обработки альфа-циперметрином, нефте-вание анофелогенных водоёмов, санитарное просвещение населения.

4. Впервые в СНГ разработана и создана электронная картотека очагов малярии в Республике, позволившая монитори-ровать ситуацию с помощью «Компьютерной системы слежения за инфекционной заболеваемостью (КСИЗ)» на административных территориях, оценить и своевременно скорректировать противомалярийные мероприятия.

Практическая значимость результатов исследований заключается в предложенных научно-обоснованных мероприятиях по профилактике и борьбе с малярией, использованных ЦГСЭН для работы в очагах малярии. Разработанные комплексы противомалярийных мероприятий включены в учебные программы всех факультетов Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева.

Внедрение в практику. Подготовлены, утверждены Минздравом и опубликованы: Сборник нормативно-методических документов по малярии (2007 г.), учебное пособие «Руководство по мониторингу и оценке эффективности профилактики малярии в Кыргызстане» (2010 г.). В центрах Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) созданы паспорта очагов малярии за 2005—2010 гг., а в Департаменте Госсанэпиднадзора — картотека очагов малярии в Кыргызской Республике. Создан и распространён в областных и городских лечебно-профилактических учреждениях компакт диск по профилактике малярии для санитарного просвещения населения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Трёхдневная малярия, вызванная возбудителем трёхдневной малярии — Plasmodium vivax в постликвидационном периоде (2005-2010 гг.), характерна наличием спорадических случаев в очагах без эпидемических вспышек в сельской местности.

2. Электронная картотека очагов малярии, созданная на основе их паспортизации и постоянно пополняемая, позволяет оперативно мониторировать ситуацию на маляриоген-ных территориях и корректировать противомалярийные мероприятия

3. Разработанные комплексы противомалярийных мероприятий для ликвидации трёхдневной малярии в городской местности (г. Ташкумыр и г. Бишкек) высокоэффективны, т. к. привели к её оздоровлению за 2 года.

Предварительная апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации были доложены на:

• совещании стран Европейского региона ВОЗ, Ташкент 2005 г.

• совещании стран Европейского региона ВОЗ, Ашхабад, 2007 г.

• первом съезде Кыргызской Ассоциации общественного здравоохранения, Бишкек, июль 2007 г.

• международной конференции по актуальным проблемам малярии, Москва, апрель 2008 г.

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании по предварительной экспертизе кандидатских диссертаций в Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева (протокол № 2 от 12.06.2010 г.) и на заседании комиссии по предварительной экспертизе диссертаций ИМПиТМ им. Е.И. Марци-новского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол № 3 от 17.11.2010 г.).

Публикации по материалам исследований. По результатам проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, из них 8 — в центральных изданиях (согласно списку ВАК).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 111 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список цитируемой литературы включает 76 авторов стран СНГ и 36 иностранных публикаций. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.

Автор выражает искреннюю благодарность за консультативную и техническую помощь в работед.б.н. М.И. Гордееву, к.б.н. И.И. Горячевой, к.м.н. М.Н. Ежову, к.м.н. К.А. Ногойбаевой, А.Б. Званцову, К. Ш. Алмерекову.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ГЛАВА I. Маляриологичсская ситуация в Республике Кыргызстан.

Малярия была ликвидирована как массовое заболевание в 1951 г. в Таласской долине, в 1952 г. — в Чуйской долине, в 1953 г.

в Джалалабадской области, в 1955 г. в Ошской области и в целом по республике. Местные заражения трёхдневной малярией прекратились в 1956 г. во всех районах севера Киргизии, а в 1959 г. — в Ошской области. Тропическая малярия в республике была ликвидирована в 1957 г. С 1960 по 1981 годы малярия в Киргизской ССР не регистрировалась. После двадцатисемилетнего перерыва передачи появились завозные и местные случаи малярии. В 1986 году было выявлено 14, а в 1987 г. — 10 случаев малярии вследствие местной передачи, причем большинство в Баткенском районе Ошской области, пограничном с Таджикистаном и Узбекистаном. За период с 1981 по 2000 годы было зарегистрировано 237 случаев малярии, из которых 78,9 % были завозными случаями и 21,1 % — местными. 86 случаев (36,2 %) были выявлены в южных областях.

Завоз малярии в республику происходил из Таджикистана (50 %), Азербайджана (13 %), Узбекистана (2,2 %), из стран дальнего зарубежья — из Афганистана (15,3 %), Пакистана, Индии, Экваториальной Африки, Саудовской Аравии и Турции. Возрастная структура заболевших свидетельствует о том, что группой риска были мужчины трудоспособного возраста — 74,9 %.

С июня 2002 года в республике было зарегистрировано 2744 случая малярии, из них в Ошской области — 1643 случая, в Жа-лалабатской — 743, в Баткенской — 347. В г. Бишкек и в Чуйс-кой области было выявлено по 10 больных, но с тремя случаями местной передачи. В 2002 г. проводили выявление больных малярией и купирующее лечение хлорохином, в наиболее интенсивных очагах — сезонную химиопрофилактику населения (5000 жителей Лейлекского района). Благодаря проведенным противомалярийным мероприятиям, в 2003-2004 годах отмечено снижение числа случаев до 468 и 93 соответственно. Этому способствовали и климатические условия (холодная весна и прохладные

июнь—июль), следствием чего явилась низкая численность переносчиков малярии.

Значительное снижение заболеваемости трёхдневной малярией в республике позволило перейти от борьбы к элиминации в 2006—2010 гг. (предэлиминационный период) и поставить цель — к 2015 году достигнуть перерыва местной передачи малярии.

ГЛАВА II. Материал и методы исследований.

Исследовательская работа проводилась в 2005-2009 гг. в потенциальных, активных новых и остаточных очагах трёхдневной малярии, где применяли различные комплексы противомалярийных мероприятий. Для активного выявления больных путём подворных обходов и их госпитализации, учета численности личинок и имаго комаров, определения активности нападения комаров и их резистентности к инсектицидам, обработок хозяйственных и жилых помещений, были созданы мобильные бригады из работников лечебно-профилактических учреждений и санэпидслужбы.

Материалами послужили данные картотеки очагов малярии на основе специально разработанных паспортов очагов и мест вып-лода малярийных комаров, карт эпидемиологических обследований больных и очагов малярии, годовых отчётов из районов и областей республики. Всего проанализировано 648 случаев и 314 очагов за период исследований.

Материал для генетического исследования был собран в июле-октябре 2006 (г. Бишкек, г. Ташкумыр Джалалабадской области, с. Кора-Бок, с. Ак-Турпок, с. Бургонди Баткенской области). Образцы крови были взяты у больных с клиническими признаками малярии, а также у лиц, контактировавших с больными. Кровь была собрана в стерильные контейнеры с ЭДТА и сохранялась при 1= 4 °С. Всего получено 285 образцов. Возраст больных был от 1 года до 80 лет, доля лиц до 15 лет составила 25 %. Анализ проведен со 128 образцами крови от 60 больных с клиническими

признаками малярии, а также 157 образцов от лиц, контактировавших с больными. Результаты ПЦР визуализировали методом электрофореза в 1 % агарозном геле. Очищенный ПЦР-продукт был секвенирован с обеих цепей. Статистический анализ был проведен с использованием данных Genbank.

Для опроса населения и медицинских работников были выбраны районы с повышенным риском передачи малярии и наличием местных очагов малярии — Кадамжайский, Баткенский, Ала-мединский, Сокулукский, Иссык-Атинский районы и г. Бишкек и разработаны структурированные анкеты.

Программное обеспечение Health Mapper (версия 4.1, разработанная Всемирной Организации Здравоохранения) было использовано для создания ряда тематических карт эндемичных районов, которые визуально отражают динамику распространения малярии в Кыргызстане во времени и пространстве, а также способствуют рациональному планированию противомалярийных мероприятий. Разработаны и систематизированы индикаторы для мониторинга и оценки эффективности эпидемиологического надзора за малярией.

ГЛАВА III. Эпидемиологический надзор за малярией.

Фауна комаров рода Anopheles включает 7 видов: An. algeriensis Theobald, An. claviger Meigen, An. hyrcanus Pallas, An. artemievi Gordeev et al. , An. pulcherrimus Theobald, An. superpictus Grassi, An. messeae Falleroni. Установлено, что в Чуйской и Иссык-Кульской областях обитает только An. messeae. В окрестностях г. Ташкумыр Джала-лабадской области выявлено наличие двух видов — An. superpictus и An. artemievi. Природно-климатические условия республики обусловливают высокую возможность местной передачи малярии при её завозе. С учетом маляриогенного потенциала и динамики эпидемического процесса всю территорию республики можно условно разделить на 3 зоны:

1. Зона высокого маляриогенного потенциала — южный регион: Ошская, Жалалабатская, Баткенская области и г. Ош.

2. Зона среднего маляриогенного потенциала — Чуйская область и г. Бишкек.

3. Зона низкого маляриогенного потенциала — Таласская, Нарынская, Иссык-Кульская области.

В первой зоне, включающей часть Ферганской долины, сезон передачи малярии длится 4-4,5 месяцев, а температурный режим обеспечивает 5—6 оборотов инфекции. К второй зоне отнесены г. Бишкек и Чуйская долина. Здесь сезон передачи малярии длится 3-4 месяца с 4-5 оборотами инфекции. В третью зону входят высокогорные районы Таласской, Иссык-Кульской и Нарынской областей с 3—4 оборотами инфекции.

В возобновлении местной передачи малярии главным фактором является массовый завоз источников инфекции в летние месяцы, когда возможна передача возбудителя. В Кыргызстане имеет место как внешняя, так и внутренняя миграция населения. В последние 10 лет происходит выезд населения за рубеж (513,7 тыс. человек). Уровень занятости населения сельских районов составил всего 15 %. В поисках заработка сельские жители вынуждены уезжать в города, поэтому вокруг Бишкека сформировалось «миграционное кольцо».

Интенсивность эпидемического процесса характеризует изменение количественного соотношения типов очагов. Анализ динамики типов очагов за 2005-2009 гг. (табл. 1.) показывает рост числа оздоровленных очагов и снижение общего количества очагов в 2009 г.

На приграничной с Узбекистаном территории отмечено появление трёх новых очагов с тремя больными малярией в 2009 г. и двух новых очагов (3 больных) — в 2010 г., возникших вследствие интенсивной миграции населения из активных очагов Ферганской и Наманганской областей.

Таблица 1

Динамика типов очагов малярии за 2005 — 2009 гг.

Число Потен- Новые Остаточ- Остаточ- Оздоров-

Год больных циальные активные ные ные неак- ленные

активные тивные

2005 210 13 6 12 61 200

2006 320 20 11 7 35 234

2007 96 12 3 15 12 269

2008 18 2 0 7 14 290

2009 4 3 0 0 17 314

Отсутствие стабилизации эпидемического процесса трёхдневной малярии в Кыргызстане привело к предположению о разнородности фенотипов этого возбудителя. Было проведено изучение молекулярно-генетической структуры популяций Plasmodium шах по маркерной области генома — белка оболочки msp-I мерозоита. В общей сложности было исследовано 149 образцов крови из Кыргызстана. Статистический и филогенетический анализ изученных последовательностей показал, что изоляты P. vivax из Кыргызстана следует рассматривать как популяцию, сформировавшуюся в результате неоднократного заноса возбудителей с территории Афганистана и других стран Юго-Восточной Азии (обнаружены филогенетические связи изученных возбудителей с возбудителями северной части Индии и странами Юго-Восточной Азии — Южной Кореи и Таиланда). В результате исследований выделены три кластера возбудителей. Первый сформирован возбудителями, обнаруженными в г. Ташкумыр и г. Бишкек, второй — возбудителями из Баткенской области, третий — возбудителями из Баткен-ской области Кыргызстана и из Дангаринского района Хатлонс-кой области Таджикистана. Наименьший уровень гетерогенности популяций был выявлен в очаге малярии на западной границе

Кыргызстана — в г. Ташкумыр, а также в популяции г. Бишкек. Промежуточный уровень генетической гетерогенности возбудителей выявлен в Баткенской области Кыргызстана (образцы KyrgBatB79 и KyrgBatB90). Однако, в некоторых населенных пунктах Баткенской области выявляются возбудители, филогенетически далекие от возбудителей Таджикистана (образец KyrgBat79). В результате выполненных исследований установлено, что популяции возбудителя разнородны, что, вероятно, не способствует укоренению и распространению малярии на территории Кыргызской Республики.

Программное обеспечение Health Mapper (версия 4.1), разработанное ВОЗ, использовалось как основной инструмент для создания тематических карт в проектных районах. Впервые этот метод начали использовать в Кыргызстане в 2006 г. для создания информационных карт эндемичных по малярии территорий. Фиксация местонахождений объектов производилась путём определения географических координат (широта, долгота) с помощью приёмника GPS. Разработка эпидемиологических и энтомологических карт, которые визуально отражают динамику распространения малярии в Кыргызстане во времени и пространстве, способствовали оптимальному планированию объёмов и сроков проведения противомалярийных мероприятий. Планируется использование ГИС для дальнейшего мониторинга очагов малярии, мест выпло-да переносчиков и расселения гамбузии, а также для оценки эффективности противомалярийных мероприятий ежегодно.

Глава IV. Оценка эффективности противомалярийных мероприятий в эндемичных районах республики.

Выявление источников инфекции является одним из основных мероприятий, целью которого является обнаружение больных малярией и паразитоносителей для последующего лечения. В целом по республике расхождение первоначального и окончательного

диагнозов в 2007 г. составило 25 %, а в 2009 г. случаев ошибочной клинической диагностики уже не было (табл. 2). Если в 2005 г. было отмечено б случаев гиподиагностики и 2 случая гипердиагностики, то в 2008 г. случаи ошибочной лабораторной диагностики не установлены контрольной лабораторией (табл. 3).

Таблица 2

Расхождения первоначального и окончательного диагнозов у больных малярией в 2007-2009 гг.

Диагнозы

Год Всего Малярия Тифо- ОРВИ Другие %

больных парашфоз- и грипп лихо- ошибоч-

ные забо- радки ной диаг-

левания ностики

2007 96 72 15 6 3 25

2008 18 16 1 1 0 11

2009 4 4 0 0 0 0

Таблица 3

Число обследований на малярию в республике за 2005—2008 гг. (по лабораторным данным)

Год Всего по республике Сдиагнозом «Малярия» Неподтвержденный диагноз

Гипо-диагностика Гипердиагностика

2005 114316 226 6 6

2006 81265 320 5 5

2007 62445 96 3 3

2008 40832 18 0 0

Оценка знаний медицинских работников необходима для улучшения клинической, лабораторной и эпидемиологической диаг-

ностики. С этой целью была предпринята оценка знаний в 6 административных территориях страны в 2008 г., которая показала следующие результаты:

1. Работники ФАП, играющие важную роль в раннем выявлении больных малярией, показали довольно высокий уровень знаний основных симптомов и признаков заболевания (температура более 3-хдней — 100 %, озноб — 93 %, анемия — 71 %). Работники ФАП считают врачей ведущими в этом направлении (в 93 % случаев называются клиницисты и в 64 % случаев были названы работники ФАП). 50 % работников ФАП знают об активном выявлении случаев малярии, которое осуществляется через проведение подворных обходов и, более высокий процент (71 %) знают о пассивном выявлении, которое осуществляется во время обращения населения за медицинской помощью. Все работники ФАП (100 %) знают, что при выявлении больного малярией необходима его госпитализация и организация подворных обходов с термометрией населения.

2. Результаты анализа полученных данных показали высокий уровень знаний клиницистов по тем вопросам, которые необходимы для диагностики заболевания, — от 67 % до 100 %. При этом, намного ниже оказался уровень знаний специалистов по заболеваниям, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику малярии (31 %). Отмечен высокий уровень знаний клиницистов о сроках инкубационного периода тропической и трехдневной малярии (86 %), особенностях клинического течения тропической малярии (84 %), признаках пароксизма (97 %). В отношении знаний об особенностях малярии у детей уровень знаний оказался низким (50 %).

3. Вопросы для оценки знаний лабораторных специалистов были разделены на две основных группы: правильная подготовка препаратов крови и считывание результата. Имели место разные

уровни знаний по подготовке препаратов и по определению признаков неправильно приготовленных препаратов крови (от 64 до 90 %).

4. В рамках проекта также были опрошены руководители и эпидемиологи. Руководители имеют четкое представление о Национальном стратегическом плане борьбы с малярией (98 %), хорошо знакомы с мероприятиями по работе с населением (86 %). Данная группа респондентов показала отличные знания вопросов химопрофилактики: знают, в каких случаях проводится химиоп-рофилакгика — 100 %, когда проводится сезонная химиопрофи-лакгика — 100 %, когда проводится межсезонное профилактическое лечение населения — 100 % и кому показана индивидуальная химиопрофилактика — 92 %.

Моновариабельный анализ знаний населения показал, что информирование населения оказывает статистически значимое воздействие на улучшение уровня знания и изменение поведения в области профилактики малярии, причем воздействие оказывает информирование, которое оказывалось два и более раз. Опросом были охвачены жители Чуйской и Жалалабатской областей республики Кыргызстан (север и юг).

Так как основные переносчики малярии в Кыргызстане эндо-фильны, то основным методом борьбы с ними является обработка помещений синтетическими пиретроидами с остаточным действием. В 2007 г. первый тур обработок помещений инсектицидом «Альфа-циперметрин» был проведен в трёх областях (Баткенской, Ошской и Жалалабадской) южного региона Кыргызстана с конца мая по вторую половину июня. Всего обработано 4339896 кв. м помещений, израсходовано 1064,4 кг инсектицида. В северном регионе Кыргызстана первый тур обработки помещений в основном проведен в Чуйской области и г. Бишкек (обработано 332600 кв. м помещений), что связано с концентрацией случаев у/уах-

малярии в этом регионе. Также ограниченные обработки проведены в Таласской, Иссык-Кульской и Нарынской областях. Всего по республике обработано 4742216 кв. м помещений, израсходовано 1231,2 т «Альфациперметрина».

Дополнительно проведена обработка открытых стаций аэрозольными генераторами в Сокулукском р-не Чуйской области и г. Бишкек (территория между Ак-Босого и Калыс-Ордо) на площади 400 кв. м. Проверка эффективности обработок была проведена в июле 2007 г. в Жалалабадской области (г. Ташкумыр, Сузакском р-не на границе с г. Жалалабад), Баткенской области (Баткенский р-н, с/у Кара-Бак, Кадамджайский р-н, с/у Актурпак, с. Мын-Чинар), Ошской области (Араванский р-н, центр района, Узгенский р-н, Нижний Узген, участок Рыбхоз). В обработанных помещениях комаров не было. Параллельно с обследованием обработанных помещений было проведено обследование необработанных помещений (с/у Тепе-Коргон Араванского района, с/у Савай и пос. Кыргызстан Кара-Суйского района, с/у Джилан-ды Узгенского района, пос. Достук (Серный Рудник Сузакского района). В необработанных помещениях (в основном, в хлевах) обнаружены основные эндофильные переносчики An. artemievi и An. superpictus в гоноактивном состоянии и значительной численности (5—15 экз./кв. м).

Численность нападающих комаров рода Anopheles и их личинок во всех обследованных точках была незначительной, что свидетельствует о высокой эффективности проведенных обработок помещений и гамбузирования водоёмов. Несмотря на низкую численность комаров, было признано целесообразным проведение второго тура обработок помещений в районах, где в прошлом и текущем году регистрировались случаи малярии: г. Ташкумыр Жалалабадской области, Баткенский и Кадамджайский р-ны Баткенской обл., г. Бишкек и Аламудинский р-н Чуйской области.

Обработки в этих районах были проведены с конца июля — начала (середины) августа.

В районах с превалированием Ля. зирвгрШш (г. Ташкумыр, Бат-кенский и Кадамджайский р-ны) был проведен третий тур обработок со второй половины сентября для ликвидации имаго, уходящих на зимовку, и для предупреждения возникновения внутри-домовой зимней передачи трёхдневной малярии.

Питомники гамбузии имеются (или созданы в текущем году) в Араванском, Кара-Суйском и Узгенском р-нах Ошской обл., Сузакском р-не Жалалабатской обл., Кадамджайском и Баткенс-ком р-нах Баткенской обл., на территории ЦГСЭН г. Бишкека, г. Токмаке Чуйской обл. Однако, в южном регионе, где расположены основные рисосеящие районы, гамбузирование рисовых полей проводится в меру имеющихся ресурсов. В 2009 г. были проведены испытания для оценки экономической эффективности, которые показали, что гамбузирование более чем в 2 раза дешевле по сравнению с внутридомовыми обработками.

Пологизация населения является неотъемлемой частью системы противокомариных мероприятий. В 2006-2009 гг. было роздано населению очагов около 100000 пологов. Проверка эффективности применения населением пологов была проведена в Баткенском районе Баткенской области, Кара-суйском районе Ошской области и в г. Ташкумыр. Пологи, которые были распределены населению Баткенского и Кадамжайского районов Баткенской области, Аламудунского района Чуйской области и пригородных жилых массивов г. Бишкек, г. Ош, были использованы по назначению.

Глава У. Опыт ликвидации городских вспышек малярии.

Локальная вспышка трёхдневной малярии возникла в 2005 г. в г. Ташкумыр, расположенном в соседней с Ошской Жалалабад-ской области, где в сентябре-ноябре было зарегистрировано 28 местных случаев. В июне-октябре 2006 года их число возросло до

75 (рис. 1), причём основная часть заболеваний выявлена в сентябре (48 случаев). Заболевание чаще регистрировали у детей и подростков, которые в эпиданамнезе указывали на частое посещение устья реки Нарын для купания и ловли рыбы. У 51,3 % больных трехдневной малярией одновременно болели соседи, а у 23 % — другие члены семьи.

Рис. 1. Динамика числа случаев малярии в г. Ташкумыр (по месяцам 2005 и 2006 гг.): А (_•-•_) - 2006 г.; Б (-■-»-) - 2005 г.

Все больные получили в течение 3-х дней купирующую терапию хлорохином по схеме 15 + 5 + 5 (мг/кг массы тела), и радикальную терапию примахином в дозе 0,25 мг/кг ежедневно в течение 14 дней.

В отличие от сельской местности, малярия быстро распространилась в городе Ташкумыр и вызвала локальную вспышку (103 больных за короткий период — с сентября 2005 г. по октябрь 2006 г.). Поскольку локальная вспышка малярии возникла в конце сезона передачи малярии 2005 г. и большая часть случаев была зарегистрирована в сентябре-октябре 2006 г., а также на основании имеющихся данных о значительной доле случаев после длительной инкубации, было решено весной 2007 года провести массовое профилактическое лечение населения примахином. Для эффективного

проведения примахинизации были привлечены Центры Семейной Медицины, Комитет содействия борьбе с малярией при мэрии города. Были созданы 30 бригад, в состав которых вошли медицинские работники, учителя, активисты (всего 74 человека). Перед началом массового профилактического лечения примахином были проведены семинары для медицинских работников Территориальной больницы, Центров семейной медицины, городского ЦГСЭН. Население было оповещено о цели и сроках проведения примахинизации. Силами группы специалистов была выделена часть города, где проживает 8777 чел. для примахинизации, с учетом границ очага, рельефа местности, мест выплода малярийных комаров. Установлен подлежащий контингент в количестве 6897 человек.

На 4-5-й день проведения массового профилактического лечения у 134 человек появились побочные реакции в виде тошноты, рвоты, болей в желудке, кожных аллергических проявлений, в связи с чем лечение было прекращено. Кроме того, 91 чел. по разным причинам отказались от приема примахина. Число получивших профилактическое лечение примахином составило 6241 человек (90,4 % от подлежащих лечению лиц).

В мае были проведены двукратные внутридомовые обработки альфациперметрином и нефтевание хозяйственно ненужных водоёмов. Для социальной мобилизации населения и привлечения общественных организаций в проведение противомалярийных мероприятий были изданы и распространены памятки, буклеты, плакаты, проведены беседы врачей по местному радио, опубликованы статьи в местной и областной газетах. В 2007 году выявлено только 2 больных малярией, не получивших профилактическое лечение примахином.

В 2003 г. возникла местная передача трёхдневной малярии на севере страны. 70 больных малярией прибыли из южных регионов в столицу республики, что привело к заражению популяции маля-

рийных комаров на окраинах г. Бишкека, рядом с зоной отдыха горожан (Алаарчинское водохранилище). Следствием этого явилось заражение трёхдневной малярией 129-ти жителей новостроек города Бишкек и близлежащих районов в 2005 г. (население — 863762 человека). В 2006 г. число больных возросло до 133. Наибольшее число случаев малярии было зарегистрировано среди подростков и взрослых, что свидетельствует о распространении малярии среди более мобильных групп населения. В 2007 было зарегистрировано 42 случая, а в 2008 г., благодаря интенсивным противомалярийным мероприятиям, в г. Бишкек и его предместьях было выявлено 10 больных малярией (табл. 4). В 2009-2010 гг. местных случаев малярии не было, и территория стала оздоровленной.

Таблица 4

Число случаев малярии по месяцам за 2002—2008 гг., г. Бишкек

Год I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Всего

2002 0 0 1 0 0 1 1 3 3 0 1 0 10

2003 0 0 0 1 2 2 3 0 2 1 0 0 11

2004 0 0 0 0 3 2 2 0 1 0 0 0 8

2005 0 0 0 0 2 0 31 60 27 5 0 0 125

2006 0 1 3 11 24 30 23 21 16 4 0 0 133

2007 0 0 2 4 7 14 7 5 2 0 1 0 42

2008 0 0 1 1 1 3 2 1 1 0 0 0 10

В комплексе противомалярийных мероприятий проведение внутридомовых обработок против имаго в пригородных жилмассивах Бишкека обеспечивает контроль над численностью переносчиков малярии. В 2006 году было обработано 1917 домовладений, в 2007 г. - 2058, в 2008 г. - 3269, в 2009 г. - 2905. В 2006-2008 гг.

было загамбузировано 8 анофелогенных водоёмов из имеющихся 16 на территории города Бишкек. Большое внимание уделялось подготовке медицинских кадров всех ЛПУ города и санитарному просвещению населения для раннего обращения за медицинской помощью и защиты от укусов комаров.

Достижение элиминации в Республике Кыргызстан возможно, если существует тенденция значительного снижения заболеваемости малярией. Условия, способствующие достижению элиминации малярии:

• имеется соответствующая политика Правительства Кыргызстана и определена цель — элиминация местной передачи малярии к 2015 г.;

• разработана Национальная политика в отношении применения противомалярийных лекарственных и инсектицидных препаратов, стандарты диагностики и лечения малярии;

• имеется стандартизованная система учёта случаев и очагов, и система отчётности выполнения противомалярийных мероприятий;

• создан механизм взаимодействия государственных структур, ведомственных учреждений, международных организаций и частного сектора;

• продолжается финансирование противомалярийных мероприятий Глобальным Фондом по борьбе со СПИД, туберкулёзом и малярией.

ВЫВОДЫ

1. Изучение маляриологической ситуации показало значительное улучшение в последние годы, благодаря разработанным и проведенным комплексам противомалярийных мероприятий, среди которых ведущими были массовое профилакти-

ческое лечение населения при эпидемических вспышках, широкомасштабные обработки инсектицидами, гамбузиро-вание и пологизация населения.

2. Маляриогенность территории Кыргызской Республики обусловлена наличием 7 видов малярийных комаров (наиболее эффективные — An. messeae на севере и An. superpictus на юге), значительных анофелогенных площадей и благоприятными температурными условиями для выплода переносчиков. Высокий маляриогенный потенциал местности в южных районах поддерживают многочисленные рисовые поля и заболоченности.

3. Популяции Plasmodium vivax сформировались в результате неоднократного заноса возбудителя из разных территорий, что не способствует укоренению и распространению малярии, поскольку возбудитель не адаптирован к местным условиям.

4. Эпидемические вспышки малярии в городской местности (Ташкумыр, Бишкек) легче поддаются оздоровлению, что характерно для нестабильных паразитарных систем, в отличие от сельской местности на юге страны.

5. Моновариабельньгй анализ знаний населения показал, что информирование населения оказывает статистически значимое воздействие на улучшение уровня знаний и изменение поведения в отношении профилактики малярии. Работники ФАП показали довольно высокий уровень знаний основных симптомов и признаков заболевания (температура более 3-х дней — 100 %, озноб — 93 %, анемия — 71 %). Высокий уровень знаний оказался у врачей ЛПУ по тем вопросам, которые необходимы для диагностики заболевания, - от 67 % до 100 %.

6. Для поддержания благополучия в оздоровленных от малярии очагах в предэлиминационном периоде и после достижения

элиминации требуется проведение профилактических мероприятий с адекватным финансированием (своевременное выявление больных малярией, особенно в «группах повышенного риска заражения», защита населения от укусов насекомых и санитарное просвещение, гидротехнические мероприятия и гамбузирование мест выплода малярийных комаров).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Организационно-методические мероприятия:

• подготовить нормативно-методические документы по информационному обеспечению, мониторингу и оценке эффективности профилактических мероприятий;

• ежегодно обновлять базу данных (паспорта очагов малярии);

• создать серию карт с использованием методик ГИС;

• издать и распространить санитарно-просветительные материалы для населения о защите от укусов насекомых.

Профилактические мероприятия:

• обеспечить проведение эпидемиологического, энтомологического, экологического и социально-демографического мониторинга ситуации в отношении малярии;

• проводить предупредительный и текущий санитарный надзор за народнохозяйственными объектами;

• контролировать проведение гидротехнических мероприятий;

• своевременно выявлять заболевших среди групп повышенного риска заражения;

• проводить предварительное (однократное) лечение лихорадящих лиц в сезоне передачи малярии;

• проводить радикальное лечение больных малярией и пара-зитоносителей в условиях стационара;

• проводить обработки домовладений в новых очагах синтетическим пиретроидом в соответствии с результатами энтомологического обследования больного и очага;

• проводить ларвицидные обработки и гамбузирование мест выплода малярийных комаров экологически безопасными средствами.

Подготовка кадров:

• постоянно обучать медицинских работников диагностике, лечению и профилактике малярии;

• обеспечить соответствие учебных материалов, модулей и программ реализуемой стратегии элиминации малярии для обучения медицинских работников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Усенбаев Н. Т., Джороев А.А, Тойгомбаева B.C. Маляриогенный потенциал Кыргызской Республики и оценка резистентности переносчика малярии к действию инсектицидов // Материалы IV съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызстана, Бишкек, 2002. — С. 430-433.

2. Тойгомбаева B.C., Усенбаев Н.Т. Эпидемиологические особенности малярии в Кыргызстане // Материалы IV съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызстана, Бишкек, 2002. — С. 326-329.

3. Ejov M., Kurdova-Mintcheva R., Usenbaev N.T., Zvanzov A., Kurtsi-kashvili G., Chogovadze T., AnarbaevA. // Multidisciplinarity for parasites, vectors and parasitic diseases. Proceedings of the IX Europian MulticoIioquiumofParazitoiogy (Valencia, Spain, July 18-23,2004). — "Valencia, 2004. - P. 23-29.

4. Усенбаев H. Т., Ежов М.Н., Званцов А.Б., Анарбаев A.A., Жороев A.A., Алмереков К.Ш. Постликвидационная эпидемия трёхдневной малярии в Кыргызстане // Мед. паразитол. — 2006. — I. — С. i7-20.

5. Гордеев М.И., ЕжовМ.Н., ЧудиновО.С., АбрамоваА.Б., ЗванцовА.Б., Усенбаев Н. Т. ДНК диагностика малярии в эндемичных районах Средней Азии // Мед. паразитол. — 2006. — 3. — С. 18-23.

6. Кутманова A.A., Усенбаев Н. Т., Ногойбаева К.Н. Клиническая эпидемиология трехдневной малярии у детей // Медицина Кыргызстана. - 2007. - 3. - С. 151-153.

7. Кутманова А. А, Усенбаев Н. Т., Ногойбаева К.Н. Клинико-эпвдеми-ологическая характеристика вспышки трехдневной малярии в г. Ташкумыр // Медицина Кыргызстана. — 2007. — 3. — С. 149-151.

8. Усенбаев Н.Т., Алмереков К.Ш., Гордеев М.И. Некоторые особенности возбудителей и переносчиков малярии в Кыргызстане // Медицина Кыргызстана. — 2007. — 3 — С. 242-245.

9. Усенбаев Н. Т., Баранова A.M., Анарбаев A.A., Алмереков К.Ш. Опыт оздоровления городского очага малярии (г. Ташкумыр, Кыргызстан) // Мед. паразитол. — 2008. — 3. —С. 45-47.

10. Гордеев М.И., Званцов А.Б., Горячева И.И., Шажевт Е.В., Усенбаев Н.Т. и др. Комары рода Anopheles Тянь-Шаня: Морфологический, цитогенетический и молекулярно-генетический анализ // Мед. паразитол. — 2008. — 3. — С. 25-28.

11. Усенбаев Н.Т., Ногойбаева К.А. Клиническая характеристика трехдневной малярии у населения Кыргызстана в условиях возврата болезни // Мед. паразитол. — 2009. —1. — С. 31—33.

12. Усенбаев Н. Т., Дооронбекова А.Ж., Алмереков К.Ш. Оценка эффективности знаний медицинского персонала по диагностике, лечению и профилактике малярии // Мед. паразитол. — 2009. — 4. — С. 54-56.

13. Алмереков К.Ш., Дооронбекова А.Ж., Усенбаев Н.Т. Мониторинг и оценка информационно-образовательных программ в рамках проекта «Контроль малярии в Кыргызстане» // Мед. паразитол. — 2009. - 4. - С. 57-59.

14. Усенбаев Н.Т., Баранова AM., Гордеев М.И., Шайкевич Е.В., Горячева И. И. Изучение популяций возбудителя трёхдневной малярии и возможностей её укоренения на территории Кыргызстана // Мед. паразитол. - 2010. — 1. - С. 36-39.

15. Усенбаев Н.Т., Алмереков K.III., Нурматов З.Ш., Баранова A.M., Званцов А.Б., Курдова-Минчева Р. Руководство по мониторингу эпидемиологической ситуации и оценке эффективности противомалярийных мероприятий в Кыргызской республике. — 2010. — 183 с.

Подписано в печать: 14.12.12

Объём: 1,5 усл. п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 160-и Отпечатано в типографии «Вторая типография» 129085, г. Москва, пр-т Мира, д. 105 (495) 682-93-96

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Усенбаев, Нурболот Толошович

Введение.

Содержание

Глава I. Маляриологическая ситуация по малярии в Кыргызской Республике.

1.1. Исторический очерк борьбы с малярией в Киргизской ССР обзор литературы).

1.2. Маляриологическая ситуация в Кыргызстане в 2001-2004 гг.

Глава II. Материал и методы исследований.

Глава III. Эпидемиологический надзор за малярией.

3.1. Основная концепция, структура и виды мониторинга.

3.2. Эколого-эпидемиологический анализ условий, влияющих на распространение малярии.

3.3. Изучение особенностей возбудителей трёхдневной малярии для совершенствования системы эпидемиологического надзора.

3.3.1. Интеграция методов выявления больных малярией и паразитоносителей.

3.3.2. Генетический анализ субпопуляций Plasmodium vivax.

3.3.3. Использование географических информационных систем для интеграции борьбы с малярией.

3.4. Реализация проекта Глобального Фонда по борьбе со

СПИД, туберкулёзом и малярией (компонент «Малярия»).

Глава IV. Оценка эффективности противомалярийных мероприятий в эндемичных районах Республики.

4.1. Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

4.1.1. Анализ клинической и лабораторной диагностики малярии.

4.1.2. Анализ эпидемиологической диагностики по очагам.

4.1.3. Оценка знаний медицинских работников и населения.

4.2. Оценка эффективности противокомариных мероприятий

4.2.1. Эффективность энтомологического мониторинга.

4.2.2. Эффективность инсектицидных обработок против имаго и личинок малярийных комаров.

4.2.3. Испытания эффективности гамбузии как средства биологической борьбы с личинками малярийных комаров.

4.3. Предпосылки для достижения элиминации малярии на территории Кыргызской Республики.

Глава V. Опыт ликвидации городских вспышек трёхдневной малярии.

5.1. Элиминация малярии в городе Ташкумыр Джалалабадской области.

5.2. Оздоровление очагов малярии в районах новостроек и в зоне отдыха на окраине города Бишкек.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Эпидемиологический надзор за малярией элиминация городских вспышек трехдневной малярии в Кыргызской республике"

Актуальность проблемы.

В настоящее время малярия представляет актуальную проблему здравоохранения во многих странах мира. Более двух миллиардов человек живут под риском заражения малярией, местная передача инфекции через малярийных комаров существует в 108-ми странах мира, где число больных малярией по оценкам экспертов ВОЗ составляет 300-500 млн. в год [45,46]. Высокий уровень заболеваемости и смертности сохраняется в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Южной Америки. Интенсивные миграции населения приводят к массовому завозу тропической и трёхдневной малярии на свободные от неё территории, способствуют распространению лекарственной устойчивости возбудителей к противомалярийным препаратам [21,28,37,101,102].

Тропическая малярия была ликвидирована в Киргизской ССР в 1957 году, а трёхдневная - в 1959 г. С 1960 по 1981 годы малярия не регистрировалась, за исключением 1963 г., когда был выявлен один случай завозной малярии [24]. После двадцатисемилетнего перерыва стали регистрировать завозные и местные случаи малярии. В 1986 г. было выявлено 14 и в 1987 г. 10 случаев трёхдневной малярии вследствие местной передачи, причем 11 из них были зарегистрированы в Баткенском районе Ошской области, пограничном с Таджикистаном и Узбекистаном.

За период с 1981 по 2001 годы было зарегистрировано 237 случаев малярии, из которых 78,9% были завозными случаями и 21 % - местными, 86 случаев (36,2%) были выявлены в южных областях. Завоз малярии в республику происходил из Таджикистана (50%), Азербайджана (13%), Узбекистана (2,2%), из стран дальнего зарубежья - из Афганистана (15,3%) [29,30,58,67].

С июня 2002 года ситуация по малярии в республике резко осложнилась, за 2002 г. было зарегистрировано 2744 случаев трёхдневной малярии. Эпидемия развивалась быстрыми темпами в южных областях, пограничных с Таджикистаном и Узбекистаном, что представляло угрозу для остальных регионов республики [70].

Причиной возникновения вспышки в республике послужил массовый завоз трёхдневной малярии с территории Таджикистана, Афганистана и Узбекистана на территорию республики. Учреждения здравоохранения районных и областных уровней оказались не готовыми к борьбе с малярией из-за недостатка знаний у медицинских кадров по клинико-диагностическим вопросам и в связи с сокращением штатов специалистов санитарно-эпидемиологической службы (паразитологов, энтомологов и их помощников). К началу эпидемии не было необходимого количества инсектицидов для борьбы с переносчиками малярии и аппаратуры для их распыления, транспорта для оперативного проведения противомалярийных мероприятий. Эпидемия была купирована за 5 лет при финансовой поддержке Глобального Фонда по борьбе со СПИД, туберкулёзом и малярией и государственной поддержке Правительства Республики Кыргызстан. В 2008 году в стране было зарегистрировано 18 местных случаев и в 2009 году всего 4 случая трёхдневной малярии.

Прогресс, достигнутый в борьбе с малярией в Кыргызстане, предоставляет уникальную возможность - элиминировать трёхдневную малярию (Plasmodium vivax) в остаточных очагах. Эта цель была впервые сформулирована в Ташкентской Декларации «Вперёд от борьбы к элиминации малярии» (октябрь 2005 г.) и подтверждена в резолюции совещания ВОЗ в ноябре 2007 года в Ашгабате, где указаны реальные сроки её достижения в странах Европейского региона ВОЗ - к 2015 году [103,105,106, 109].

Цель работы: разработка научно-обоснованных мер борьбы с малярией и её профилактики для достижения элиминации и оценка эффективности системы эпиднадзора за малярией.

Задачи исследований:

1. Изучить маляриологическую ситуацию в Республике в 20052010 гг.

2. Уточнить видовой состав малярийных комаров и их ареалы.

3. Изучить структуру популяции возбудителя (Plasmodium vivax) и возможность их укоренения на территории Кыргызстана.

4. Составить картотеку очагов малярии в республике за исследуемый период на основании их паспортизации.

5. Провести социологические исследования для оценки знаний медицинских работников и информированности населения в отношении малярии.

6. Оценить эффективность системы эпидемиологического надзора за малярией в городских и сельских очагах и разработать научно обоснованные комплексы противомалярийных мероприятий для достижения элиминации местной передачи малярии в республике к 2015 г.

Научная новизна результатов исследований:

1. Впервые в Кыргызской Республике проанализирован постликвидационный период (2005-2010 гг.). Установлено, что самой эффективной является паразитарная система Plasmodium vivax - An. superpictus, что связано со значительным расширением ареала этого переносчика на юге страны (рисосеяние, поливное земледелие).

2. На основании генетического анализа установлено, что популяции возбудителей трёхдневной малярии состоят из обособленных изолятов Plasmodium vivax, что не способствует укоренению и распространению местной малярии и позволяет элиминировать малярию в стране.

3. Выявлены эпидемиологические особенности городских вспышек малярии (г.Ташкумыр, предместья г.Бишкек) и доказана высокая эффективность комплекса противомалярийных мероприятий для их элиминации, включающего: активное выявление больных и паразитоносителей, межсезонное профилактическое лечение населения примахином, внутриусадебные обработки альфа-циперметрином, нефтевание анофелогенных водоёмов, санитарное просвещение населения.

4. Впервые в СНГ разработана и создана электронная картотека очагов малярии в Республике, позволившая мониторировать ситуацию с помощью «Компьютерной системы слежения за инфекционной заболеваемостью (КСИЗ)» на административных территориях, оценить и своевременно скорректировать противомалярийные мероприятия.

Практическая значимость результатов исследований заключается в предложенных научно-обоснованных мероприятиях по профилактике и борьбе с малярией, использованных ЦГСЭН для работы в очагах малярии. Разработанные комплексы противомалярийных мероприятий включены в учебные программы всех факультетов Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева.

Внедрение в практику. Подготовлены, утверждены Минздравом и опубликованы: Сборник нормативно-методических документов по малярии (2007г.), Руководство по морфологии, таксономии и систематике малярийных комаров (Diptera, Culicidae, Anopheles), 2009г., учебное пособие «Руководство по мониторингу и оценке эффективности профилактики малярии в Кыргызстане» (2010г.). В центрах Госсанэпиднадзора созданы паспорта очагов малярии, а в Департаменте Госсанэпиднадзора - картотека очагов малярии в республике.

Положения, выносимые на защиту.

1. Трёхдневная малярия, вызванная возбудителем трёхдневной малярии - Plasmodium vivax в постликвидационном периоде (2005-2010 гг.), характерна наличием спорадических случаев в очагах малярии в сельской местности и двумя эпидемическими вспышками в городах.

2. Электронная картотека очагов малярии, созданная на основе их паспортизации и постоянно пополняемая, позволяет оперативно мониторировать ситуацию на маляриогенных территориях и корректировать противомалярийные мероприятия.

3. Разработанные комплексы противомалярийных мероприятий для ликвидации трёхдневной малярии в городской местности (г.Ташкумыр и г.Бишкек) высокоэффективны, т.к. привели к её оздоровлению за 2 года.

Предварительная апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации были доложены на:

• совещании стран Европейского региона ВОЗ,Ташкент 2005 г.

• совещании стран Европейского региона ВОЗ, Ашхабад, 2007 г

• первом съезде Кыргызской Ассоциации общественного здравоохранения, Бишкек, июль 2007 г.

• международной конференции по актуальным проблемам малярии, Москва, апрель 2008 г.

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании по предварительной экспертизе кандидатских диссертаций в Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева (протокол № 2 от 12 июня 2010 г.) и на заседании комиссии по предварительной экспертизе диссертаций ИМПиТМ им.Е.И.Марциновского Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (протокол №3 от 17.11.2010 г.).

Публикации по материалам исследований. По результатам проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, из них 8 - в центральных изданиях (согласно списку ВАК). Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 111 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список цитируемой литературы включает 76 авторов стран СНГ и 36 иностранных публикаций. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.

Заключение Диссертация по теме "Паразитология", Усенбаев, Нурболот Толошович

Выводы

1. Изучение маляриологической ситуации показало значительное улучшение в последние годы, благодаря разработанным и проведенным комплексам противомалярийных мероприятий, среди которых ведущими были массовое профилактическое лечение населения при эпидемических вспышках, широкомасштабные обработки инсектицидами, гамбузирование и пологизация населения.

2. Маляриогенность территории Кыргызской Республики обусловлена наличием 7 видов малярийных , комаров (наиболее эффективные - Ап. теББеае на севере и Ап. зирегр1с1из на юге), значительных анофелогенных площадей и благоприятными температурными условиями для выплода переносчиков. Высокий маляриогенный потенциал местности в южных районах поддерживают многочисленные рисовые поля и заболоченности.

3. Генетический анализ показал, что популяции Р. уЫах состоят из обособленных изолятов, что не способствует укоренению и распространению малярии.

4. Эпидемические вспышки малярии в городской местности (Ташкумыр, Бишкек) легче поддаются оздоровлению, что характерно для нестабильных паразитарных систем, в отличие от сельской местности на юге страны.

5. Моновариабельный анализ знаний населения показал, что информирование населения оказывает статистически значимое воздействие на улучшение уровня знаний и изменение поведения в отношении профилактики малярии. Работники ФАП показали довольно высокий уровень знаний основных симптомов и признаков заболевания (температура более 3-х дней -100%, озноб - 93%, анемия - 71%). Высокий уровень знаний оказался у врачей ЛПУ по тем вопросам, которые необходимы для диагностики заболевания, - от 67% до 100%.

6. Для поддержания благополучия в оздоровленных от малярии очагах в предэлиминационном периоде и после достижения элиминации требуется проведение профилактических мероприятий с адекватным финансированием (своевременное выявление больных малярией, особенно в «группах повышенного риска заражения», защита населения от укусов насекомых и санитарное просвещение, гидротехнические мероприятия и гамбузирование мест выплода малярийных комаров).

Практические рекомендации.

1. Организационно-методические мероприятия:

• провести совещание с работниками противоэпидемической службы для ознакомления со стратегией элиминации трёхдневной малярии к 2015 гг.;

• провести совещание по координации действий с ведомственными учреждениями и частным сектором;

• укомплектовать ЦГСЭН недостающими кадрами паразитологов и энтомологов и обеспечить составление должностных инструкций;

• составить и разослать на места Перечень действующих нормативно-законодательных документов в отношении малярии;

• подготовить методические материалы по информационному обеспечению, мониторингу и оценке эффективности профилактических мероприятий;

• подготовить и издать информационно-аналитические материалы по маляриологической ситуации в пограничных с Кыргызстаном странах и мерах предупреждения последствий завоза;

• организовать работу кабинета тропических заболеваний для оказания консультативной помощи врача-инфекциониста гражданам, выезжающим в страны жаркого климата и возвращающимся из них;

• издать и распространить санитарно-просветительные материалы для населения о защите от укусов насекомых.

2. Профилактические мероприятия в зависимости от типа очага: а) при отсутствии завозных или местных случаев малярии оздоровленный очаг)

• вести учет демобилизованных лиц из пограничных с эндемичными странами районов;

• обеспечить проведение эпидемиологического, энтомологического, экологического и социально-демографического мониторинга ситуации в отношении малярии;

• осуществить гамбузирование мест выплода малярийных комаров;

• проводить предупредительный и текущий санитарный надзор за народнохозяйственными объектами;

• контролировать проведение гидротехнических мероприятий;

• оценить эффективность противомалярийных мероприятий на маляриогенных территориях страны. б) при появлении завозных случаев малярии (потенциальный очаг):

• своевременно выявлять заболевших среди групп повышенного риска заражения;

• проводить предварительное (однократное) лечение лихорадящих лиц в сезоне передачи малярии до получения результата лабораторного исследования препарата крови;

• осуществлять радикальное лечение больного малярией или паразитоносителя;

• проводить эпидемиологическое и энтомологическое обследование очага малярии;

81

• проводить обработки домовладений в очаге синтетическим пиретроидом в соответствии с результатами эпидемиологического обследования больного и очага; проводить ларвицидные обработки анофелогенных водоёмов экологически безопасными средствами;

• выполнять мелкие гидротехнические мероприятия для ликвидации дополнительных мест выплода комаров;

• проводить санитарное просвещение населения о профилактике малярии, в частности, пропаганда применения индивидуальных средств защиты от укусов насекомых.

3. Подготовка кадров: а) постоянно обучать медицинских работников диагностике, лечению и профилактике малярии; б) обучать менеджеров турфирм профилактике тропических болезней по разработанным программам и лицензировать деятельность турфирм 1 раз в 2 года; в) обеспечить соответствие учебных материалов, модулей и программ реализуемой стратегии элиминации малярии для обучения медицинских работников.

4. Лечебно-профилактические мероприятия. , Выявление больных малярией и паразитоносителей по клинико-эпидемиологическим показаниям путем опроса и взятия крови:

• у лиц, прибывших из неблагополучных по малярии стран (при повышении температуры в течение трех дней независимо от диагноза, ознобе, недомогании, герпесе, гепатоспленомегалии и анемии неясной этиологии);

• у лиц при повышении температуры в течение двух месяцев после переливания крови; г

• у доноров перед сдачей крови;

• у лиц, переболевших малярией, при любом заболевании, , сопровождающемся повышением температуры;

• у лиц, при; любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры в течение трех дней;

• у всех лиц, при заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с 1 установленным диагнозом лечение; '

•у демобилизованных военнослужащих из пограничных районов с

ИГА.

Химиопрофилактика тропической малярии среди выезжающих в эндемичные страны для предупреждения завоза инфекции. Выбор лекарственного препарата зависит от страны назначения, чувствительности малярийных паразитов к противомалярийным препаратам, сроков пребывания и условий проживания. Обязательным элементом эффективности является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок.

Маркировка амбулаторных карт пациентов «выезжал в тропики», возвратившихся из стран, неблагополучных по тропической малярии.

Лабораторный контроль в Референс-лабораториях препаратов крови (толстая капля и тонкий мазок), исследованных в ЛПО (положительные и подозрительные на малярию, а также 10% от общего числа просмотренных препаратов).

5. Противокомариные мероприятия.

Совместно с эпидемиологом или паразитологом проанализировать ситуацию по малярии на обслуживаемой территории, составить расчёт потребности в препаратах, оборудовании и количестве персонала для проведения противокомариных мероприятий до начала сезона передачи.

Вести наблюдения за малярийными комарами и местами их выплода с начала вылета комаров с зимовок (или появления имаго из перезимовавших личинок) до ухода комаров на зимовку, данные по сезонному ходу численности записывать в утвержденные для республики формы с изображением сезонного хода численности.

Рассчитывать начало сезона передачи малярии на территории обслуживания и оповещать об этом врачей лечебно-профилактических учреждений. Сроки выполнения определять конкретно для каждой территории.

Осуществлять предупредительный санитарный надзор за строящимися гидротехническими сооружениями для предупреждения образования анофелогенных водоёмов, проводить контроль за очисткой и ремонтом коллекторов, правильной эксплуатацией рисовых и хлопковых полей, других сельскохозяйственных угодий постоянно в течении года.

Проводить борьбу с личинками малярийных комаров в водоёмах (гамбузирование, использование керосина в водоёмах, не имеющих хозяйственного значения) в течение сезона активности переносчиков по утверждённому плану.

После выбора инсектицида для проведения внутридомовых обработок провести испытания на резистентность и раздражимость основных видов переносчиков к данному препарату по методике ВОЗ до начала обработок помещений инсектицидами.

Проводить борьбу со взрослыми комарами обработкой внутренних поверхностей жилых и хозяйственных помещений инсектицидами стойкого остаточного действия. Сроки выполнения -перед началом, либо в течении сезона передачи по утверждённому плану.

Проводить оценку эффективности противоличиночных и противоимагинальных мероприятий через сутки после обработок. Определять длительность остаточного действия инсектицидов на обработанных поверхностях по методике ВОЗ. Начать наблюдения следует через 3-4 дня после обработки и продолжать их до прекращения действия инсектицидов.

При подозрении на возникновение резистентности и раздражимости к примениямым препаратам немедленно проводить эксперименты по методикам ВОЗ и, в случае подтверждения раздражимости или резистентности популяции комаров, готовить предложения для ротации препаратов.

Проводить исследования по уточнению ареалов основных переносчиков в течение всего срока активности переносчиков, обращая основное внимание на новые очаги малярии.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Усенбаев, Нурболот Толошович, Москва

1. Абдуллаев И.Т. Изучение возможностей заноса возбудителей малярии комарами на юге Узбекистана //Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1987.- 22 с.

2. Алексеев А.Н., Абдуллаев И.Т., Расницын С.П. Сравнение способностей к полёту заражённых и незаражённых Anopheles II Мед. паразитол.- 1983.- № 1,-С. 11-13.

3. Алиев С.П. Ситуация по малярии в Республике Таджикистан // Мед.паразитол. 2000,- №2.- С.27-29.

4. Алиев С.П., Сапарова Н. Современная ситуация по малярии и борьба с ней в Таджикистане^Мед. паразитол. 2001. № 1,- С. 35-7.

5. Апмереков К.Ш., Дооронбекова А.Ж., Усенбаев Н.Т. Мониторинг и оценка информационно-образовательных программ в рамках проекта «Контроль малярии в Кыргызстане» //Мед.паразитол.-2009.-№2.-С.

6. Ануфриева В.Н. Переносчики малярии в странах Закавказья и Центральной Азии // В Сб.: Малярия. Основные принципы борьбы и профилактики.-Женева, 1997.- С.23-29.

7. Артемьев М.М. Комары Anopheles СССР и перспективы борьбы с ними //

8. В Сб.: Современные проблемы малярии,- М., 1988,- С.109-119.

9. Артемьев М.М. Мероприятия по борьбе с малярийными комарами// В Сб: Европейская региональная программа «Обратим малярию вспять», результаты ее выполнения и взгляд в будущее Апматы, 2001, с. 25-8.

10. Ю.Артемьев М.М. Опыт и перспективы использования личинкоядных рыб в борьбе с малярией // Копенгаген.- 2002.-174 с.

11. И.Бандин А.И. Изменение экологических условий, численности и фауны комаров Anopheles под влиянием хозяйственной деятельности человека // В Сб.: Экологически безопасные методы борьбы с малярией и её переносчиками.- М., 1984.-С. 90-100.

12. Баранова A.M. Характеристика эпидемического процесса малярии в Таджикской ССР в условиях борьбы с инфекцией // В Сб.: Совр. проблемы малярии.- Курган-Тюбе, 1988.-С.63-72.

13. Баранова A.M. Эпидемиологический надзор за малярией // В кн.: Руководство по эпидемиологическому надзору за малярией в СССР,- М., 1990.- С.95-109.

14. Баранова A.M., Сергиев В.П. Изменения характеристики проявлений трёхдневной малярии на территории СНГ// Мед. паразитол.- 1995.- №1.- С.11-13.

15. Баранова A.M. Маляриогенность территории и районирование // В кн.: Малярия. Основные принципы борьбы.-Женева, 1997.- С. 35-38.

16. Баранова A.M. Паразитарные системы малярии на территории СНГ, разработка мер борьбы и профилактики в современных условиях //Докт. дисс., 2001 Москва,- 250 с.

17. Беклемишев В.Н. Проблемы типизации малярийных очагов и ландшафтного зонирования территории // В Сб.: Зоол. вест. Акад.наук СССР,- Л., 1947.- С. 231-240.

18. Беклемишев В.Н. Пространственная и функциональная структура популяций // Бюллетень МОИП.- М„ 1959,- В.2.- С.41-50.

19. Беспятов В.Ф., Ефремов С.Б., Худойдодов А.Х. Опыт применения сезонной химиопрофилактики для подавления локальной вспышки малярии в совхозе «Чубек» (Московский район Таджикской ССР) // В Сб.: Современные проблемы малярии.- М., 1988.- С.80-83.

20. Бронштейн A.M., Сергиев В.П., Лучшев В.И., Рабинович С.А. Малярия: клиническая диагностика, химиотерапия и профилактика Malaria: clinical diagnosis, chemotherapy and prevention РМЖ, Том 7.- № 3.-1999.

21. Глобальная стратегия по борьбе с малярией. ВОЗ, Женева, 1994, 36 с.

22. Гордеев М.И., Ежов М.Н., Чудинов О.С., Абрамова А.Б., Званцов А.Б., Усенбаев Н.Т. ДНК диагностика малярии в эндемичных районах Средней Азии //Мед.паразитол.-2006.-№3.-С. 18-23.

23. Гордеев М.И., Званцов А.Б., Горячева И.И. Описание нового вида An.artemievi sp.п.(Díptera, Culicidae) //Медюпаразитол.-2005.-№2.-С.4-5.

24. Джумалиев Н. Основные этапы развития СЭС в Кыргызской Республике // Фрунзе, 1977, стр.33, 38-39, 48, 55-57, 60, 74, 82-83.

25. Дрёмова В.П., Богданова E.H., Мезивецкий А.Я., Джалилов Х.Д., Чабаненко А.Я. и др. Применение современных инсектицидных препаратов против малярийных комаров в Таджикистане // Сб. Современные проблемы малярии.-Москва.- 1988.- С.140-142.

26. Духанина H.H. Маляриологическая ситуация в пограничных с СССР районах Афганистана // Тезисы докладов «Научно-практической конференции по проблеме: основные паразитарные болезни, их предупреждение и лечение», Ашхабад,- 1964,-С.

27. Духанина H.H. Полевой Н.И., Артемьев М.М. и др. О системе противомалярийных мероприятий в пограничных с СССР районах Северного Афганистана // В Сб.: Совр. проблемы проф. малярии в СССР.- Ленкорань, 1973.- С.59-65.

28. Ежов М.Н. Европейская региональная программа «Обратим малярию вспять», результаты ее выполнения и взгляд в будущее // Переносчики малярии и мероприятия по борьбе с ними, Алматы, 2001, с. 15-7

29. Ежов М.Н., Алиев С.П., Шамгунова Г., Шапиева Ж., Усенбаев Н., Амальгельдыев К. Ситуация по малярии в странах Центрально-Азиатского региона, столкнувшихся с возвратом малярии. Бюллетень, ВОЗ, 2001.- С.

30. Ежов М.Н., Званцов А.Б.Сергиев В.П. Возврат малярии в страны Европейского регионаВОЗ:уроки истории и современная ситуация.Сообщение 2. Средняя Азия.//Мед.паразитол.-2005.-С.26-30.

31. Званцов А.Б. Основные направления борьбы с переносчиками малярии Средней Азии и Казахстана, Бишкек.- 2003.- С. 10-13.

32. Званцов А.Б. Комары рода Anopheles Содружества Независимых Государств со специальным рассмотрением переносчиков малярии Средней Азии и Казахстана, их биология, экология и роль в передаче малярии, Бишкек.- 2003,-С. 14-17.

33. Званцов А.Б., Ежов М.Н., Артемьев М.М. Переносчики малярии Содружества независимых государств. Копенгаген, 2003.- 170 с.

34. Иванова Т.Н. Природные и социальные условия, способствующие восстановлению местной передачи трёхдневной малярии в Московском регионе.// Здоровье населения и среда обитания, 2005, №10 (151). С.30-33.

35. Карагулова А.Ш. и Василевская Н.М. Влияние миграционных процессов на численность и качество воспроизводство населения //Медицина Кыргызстана, 2007. №3. -114-119.

36. Кондрашин A.B. Малярия в мире и глобальная стратегия борьбы с ней, Женева.-1997,- С.3-6.

37. Куйма А.У., Ким B.C., Хайретдинов Д.Г., Беспятов В.Ф. Распространение переносчиков малярии в южных районах Таджикской ССР в условиях освоения и обводнения // В Сб.: Современные проблемы малярии,- М.,1988,- С.120-124.

38. ЗЭ.Кутманова A.A., Усенбаев Н.Т., Ногойбаева К.Н. Клиническая эпидемиология трехдневной малярии у детей // Медицина Кыргызстана, 2007.- №3,- С. 151-153.

39. Кутманова A.A., Усенбаев Н.Т., Ногойбаева К.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки трехдневной малярии вг. Ташкомур // Медицина Кыргызстана, 2007.- №3.- С.149-151.

40. Лысенко А .Я. Постликвидационные эпидемии малярии в мире и их особенности // В Сб.: Совр. проблемы проф. малярии в СССР,- Ленкорань,-1973,- С. 1-5.

41. Лысенко А.Я. Маляриологическое зонирование: принципы, методы и практическое применение // В Сб.: Борьба с малярией экологически безопасными методами.- М., 1984,- С.63-80.

42. Лысенко А.Я., Калмыков Е.С. Основные закономерности ликвидации малярии в Таджикской ССР // Сб. научных трудов по паразитологии, Душанбе,- 1965.- с.

43. Лысенко А.Я., Кондрашин A.B., Ежов М.Н., «Маляриология», ВОЗ, Копенгаген, 2003 г. 510 с.

44. Миронова В.А., Иванова Т.Н. Малярия в Москве. Оценка уязвимости и восприимчивости территории// Мед.паразитол. 2006, №2.- С.6-10.

45. Мошковский Ш.Д. Некоторые основные понятия учения о природной очаговости инфекционных и паразитарных болезней // Мед.паразитол.- 1975.-№4.- С.390-396.

46. Прокопенко Л.И. Этапы борьбы с малярией в СССР. Докт.дисс.мед.наук.- М., 1960,- 900 с. (в 3-х частях).

47. Рашина М.Г. Паразитоносительство малярии и его эпидемиологическое значение // Новости медицины.- 1952,- В.27.- С.22-28.

48. Расницын С.П. Взаимоотношения переносчиков и возбудителей малярии // Автореф. докт. дисс.биол.наук,- М., 1997.- 30 с.

49. Реализация Глобальной стратегии борьбы с малярией. Серия технических докладов ВОЗ №839. Женева, 1995, 83 с.

50. Руководство по медицинской энтомологии // Ред. В.П.Дербенева-Ухова, М.: Медицина, 1984, с. 79-103.

51. Руководство по обработке помещений инсектицидами остаточного действия в деле борьбы с переносчиками малярии, Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро, Копенгаген, 2000; 69 с.

52. Руководство по эпидемиологическому надзору за малярией в СССР (в 2-х частях), М., 1990, 402 с.

53. Рыбалка В.М. Новые аспекты эпидемиологии трёхдневной малярии // Автореф.канд.дисс.мед.наук.- М., 1979.- 24 с.

54. Рыбалка В.М., Кошелев Б.А., Баранова A.M., Абрашкин-Жучков Р.Г., Зейналов И.А. Оценка эффективности массового профилактического лечения примахином в период ликвидации эпидемии малярии // Сб: Акт.вопросы проф. малярии в Азерб. ССР,- М.-1979.- С.10-16.

55. Сыдыков А.Б., Жаркынбаева Б.А. Проблемы малярии в Кыргызстане. Материалы IV съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызской Республики, 2002.- С. 485-486.

56. Ситуация по малярии в странах Центрально-азиатского региона, столкнувшихся с возвратом малярии. Евробюро ВОЗ.- 2002 .- С.7-8

57. Сергиев В.П., Артемьев М.М, Баранова A.M. Руководство по эпидемиологическому надзору за малярией в Российской Федерации.-Москва.- 2000.-120с.

58. Сергиев В.П., Баранова A.M., Арсеньева Л.П. Завоз малярии из Афганистана в СССР // Мед. паразитол.-1992,- № 3.- С. 15-17.

59. Сергиев В.П., Баранова A.M., Майори Д., Ежов М.Н.//Малярия в Европе (19702000). ВОЗ.- 2004.-220 с.

60. Сергиев В.П., Гозодова Г.Е., Артемьев М.М. и др. Маляриогенные территории юга СССР // В Сб.: Методика медико-географических исследований,- М., 1977.-С.14-17.

61. Сергиев П.Г., Духанина H.H. О возникновении действующих очагов малярии на оздоровленной от малярии территории // Мед.паразитол,- 1960.- В.5.- С.511-518.

62. Сергиев П.Г., Духанина H.H., Дёмина H.A. и др. Малярия // В кн.: Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней.-М.,1968.- Т.1Х.- С.37-115.

63. Сергиев П.Г., Лысенко А.Я., Калмыков Е.С. О системе оздоровительных и профилактических мероприятий в завершающий период ликвидации малярии // Мед.паразитол.-1957,- №4.- С.396-402.

64. Сергиев П.Г. и Якушева А.И. Малярия и борьба с ней в СССР.-Медгиз.- М., 1956.- 301 с.

65. Усенбаев Н.Т., Алмереков К.Щ., Нурматов З.Ш., Баранова A.M., Званцов А.Б., Курдова-Минчева Р. // Руководство по мониторингу эпидемиологической ситуации и оценке эффективности противомалярийных мероприятий в Кыргызской Республике, 2010, Бишкек, 190 с.

66. Усенбаев Н.Т., Алмереков К.Ш., Гордеев М.И. Некоторые особенности возбудителей и переносчиков малярии в Кыргызстане// Медицина Кыргызстана, 2007. №3 - С.242-245.

67. Усенбаев Н.Т., Ежов М.Н., Званцов А.Б., Анарбаев A.A., Жороев A.A., Алмереков К.Ш. Постликвидационная эпидемия трёхдневной малярии в Кыргызстане // Мед.паразитол. 2006.- № 1. С. 17-20.

68. Усенбаев Н.Т., Баранова A.M., Анарбаев A.A., Алмереков К.Ш., Опыт оздоровления городского очага малярии (г.Ташкомур, Кыргызстан) //Мед.паразитол.-2008.-№3.-С.45-47.

69. Усенбаев Н.Т., Ногойбаева К.А. Клиническая характеристика трехдневной малярии у населения Кыргызстана в условиях возврата болезни //Мед.паразитол.-2009.- №3.- С31-33.

70. Усенбаев Н.Т., Баранова A.M., Гордеев М.И., Шайкевич Е.В., Горячева И.И. Изучение популяций возбудителя трёхдневной малярии и возможностей её укоренения на территории Кыргызстана // Мед.паразитол.-2010.-№1.-С.36-39.

71. Шипицына Н.К. Сезон передачи малярии и малярийные зоны Советского Союза // Проблемы медицинской паразитологии и профилактики инфекций.-М.,1964.- С.258-276.

72. Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями. Сборник научных трудов, М., 1987, с.190.

73. Эпиднадзор за малярией в странах Центральной и Восточной Европы и некоторых странах СНГ. Материалы совещания ВОЗ// Европейское Региональное Бюро ВОЗ, Копенгаген. 2002.- 40 с.

74. Adak Т. et al, Studies on P. vivax relapse pattern In Delhi, India. Am. J. Trap. Med. Hyg. 59 (1), 1998: 68-71.

75. Aliev S, Charlton P, Khasanov D, Kholmatova L, Sabatinelli G, Souleimanov G, Verbitski V. We Can Roll Back Malaria in Tajikistan. EURO/WHO, 2000: 1-14.

76. Alten B. et al., Effect of insecticide-treated bednets for malaria control in Southeast Anatolia-Turkey, Journal of Vector Ecology: Journal of the Society for Vector Ecology, 2003,- v. 28.- №1.- P. 97-107.

77. Bruce-Chwatt's "Essential Malariology", Gilles, H.M. and Warrell, D.A. Third Edition. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, Sydney. Aucnland, 1993, 1-340.

78. Butler W.P. and Roberts D.R., Malaria in the Americas: a model of re-emergence, Military Medicine, 2000, v. 165, № 12, p. 897-902.

79. Farid M.A. The malaria programme from eufhoria to anarchy // Int.Journal of Health Develop.-1980.- V.1, n.1.- P.8-33.

80. Gabaldon A. Global eradication of malaria: changes of strategy and the future outlook //Am. J. trap. Med. Hyg.- 1969,- V.21.- P.634-640.

81. Greenwood B.M., Malaria Transmission and Vector Control, Parasitology Today, 1997; v. 13, no. 3: 90-92.

82. Haworth J. The global distrisution of malaria and the present control efforts, p. 13791420. In: Wernsdorfer M. and McGregor I. (ed.), Malaria, Churchill Livingstone, Edinburgh, Unated Kingdom, 1988.

83. Kain KC, Harrington MA, Tennyson S, Keystone JS. Imported malaria: prospective analysis of problems in diagnosis and management. Clin Infect Dis 1998; 27(1): 142-9.

84. Kondrashin A.V. Materials for and approaches to malaria stratification in relation to the rational use of antimalarial drugs in South Asia. Geneva: World Health Organization, 1987; WHO/Mal/87.1035.

85. Lounibos LP. Invasions by insect vectors of human disease. Annu Rev Entomol. 2002; 47: 233-266.

86. Malaria Border Coordination Meeting, Tajikistan, 2001, (English with Russian summary), 20 p.

87. Molineaux L., Malaria and mortality: some epidemiological considerations. Ann. Trop. Med. Parasitol., 1995, № 91, 811-825.

88. Najera J.A., Kouznetsov R.L., Delacollette C. Malaria epidemics: detection and control, forecasting and prevention. World health Organization, WHO/MAL/98, 68 p.

89. Najera J.A. and Zaim M., malaria vector control insecticides for indoor residual spraying, WHO document WHO/CDS/WHOPES/ 2001.3.

90. Nevill C.G. et al., Insecticide-treated bednets reduce mortality and severe morbidity from malaria among children on the Kenyan coast, Trop. Med. Int. Health, 1996, №1, p.139-146.

91. Rietveld AEC, Kouznetsov RL. Epidemiology of human malaria Plasmodia. In: Carosi G, Castelli F, eds. Handbook of malaria infection in the tropics. Bologna: Associazione Italiana AIFO; 1997: 37-52.

92. Rose R.I., Pesticides and public health: integrated methods of mosquito management, Emerg. Infect. Dis. 2001, №7, 17-23.

93. Rowland M., Malaria control: bednets of spraying, malaria control in the Afghan refugee camps of western Pakistan, Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 1999, 93 (5): 458-459.

94. Sabatinelli G, Ejov M, Joergensen P. Malaria in the WHO European Region (19711999). Eurosurveillance 2001; 4: 61-5.

95. Temu E.A., et al., Bedbug control by permethrin-impregnated bednets in Tanzania, Med. Vet. Entomol., 1999, 13, 457-459.

96. Trape J.F. and Rogier R., Combating malaria morbidity and mortality by reducing transmission, Parasit. Today, 1996, N.12, 236-240.

97. World Health Organization. Progress with Roll Back Malaria in the European Region. Copenhagen, 2001,- 15 pp.

98. World Health Organization. Malaria control in complex emergencies. 2005, 218 pp.

99. World Health Organization. From control to elimination in European Region of World Health Organization (2006-2015), 2006, 50 pp.

100. World Health Organization. Malaria in pregnancy.2007, 34 pp.

101. World Health Organization. Malaria elimination. A field manual for low and moderate endemic countries. 2007, 85 pp.

102. World Health Organization. WHO meeting on progress achieved with malaria

103. Elimination in the WHO European Region. Ashgabat, Turkmenistan (30 October 1 November 2007), 2008, 42 pp.

104. World Health Organization. WHO meeting on cross-border collaboration on malaria elimination. Antalya, Turkey, 23-25 September 2008, 2008, 35 pp.

105. World Health Organization. Mosquitoes of the genus Anopheles in countries of the WHO European Region having faced a recent resurgence of malaria. 2008, 26 pp.

106. World Health Organization. A practical handbook on the pharmacovigilance of antimalarial medicines. 2008, 108 pp.

107. World Health Organization. Malaria case management. Operations manual. 2009, 114 pp.

108. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. 2010, 194 pp.

109. Zaim M. et al. Safety of pyrethroid-treated mosquito nets. Med. Vet. Entomol., 2000, N.14,1-5.