Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Биохимические и клинические показатели риска развития поствакцинальной патологии у детей, возможности прогнозирования и профилактики

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Биохимические и клинические показатели риска развития поствакцинальной патологии у детей, возможности прогнозирования и профилактики"

На правах рукописи

РГ6 од

2 2 МЛН 1995

ШКОЛЬНАЯ Ольга Николаевна

^ХИМИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ, ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

03.00.04. -Биохимия 14.00,09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 1995

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском институте

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Эткина Э.И.

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный

деятель науки РБ Камилов Ф. X.

Официальные опоненты:

член-корр. АМН РФ, доктор медицинских наук,

профессор Тюрин Н. А. доктор медицинских наук, профессор Гильмиярова Ф.Н.

Ведущее учреждение: Институт педиатрии и детской хирургии МЗ и МП Российской Федерации

Защита диссертации состоится " $ " ЦЮН Я^ 1995 г. в часов на заседании диссертационного совета К 084.35.02 при Башкирском государственном медицинском институте (450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского института

Автореферат разослан " 3 " 1995 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Давлетов Э.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости детей инфекционные болезни занимают 2-3 место. Среди 10 наибсл-х* "распространенных заболеваний, являющихся причиной смерти, 7 имеют инфекционную природу. Успехи первых 30 лет проведения вакцинации проявились снижением показателей заболеваемости и смертности в десятки и сотни раз. Однако, в последнее десятилетие инфекционная патология не только не снижается, но даже имеет тенденцию к росту (А.Воробьев,1994). Так, заболеваемость дифтерией, полиомиелитом и коклюшем увеличилась почти в 5 раз(Л. Чудная, 1988, М. Костиков,1990). По ряду причин (социальных, медицинских,организационных) значительное количество детей остается невакцинированным,составляя недостаточную иммунную прослойку населения.

Только, в развивающихся странах ежегодно от детских инфекций умирает почти 4 млн детей(Резолюция 2-го международного конгресса педиатров,1994).Высокая заболеваемость,инвалидизация и смертность от "управляемых" детских инфекций выносит решение данной проблемы за рамки медицинских, входя в государственные программы,на уровень международных организаций.

Расширенная программа ВОЗ предусматривает иммунизацию 95% детского населения к 2000 году. Важным разделом проблемы иммунопрофилактики остается изучение характера причин и исходов поствакцинальных осложнений, поскольку они продолжают встречаться в практике педиатров (Ю. Алексеевский, 1993). .Наличие в анамнезе побочных •реакций на вакцинацию и недостаточная информированность врачей о тактике иммунизации детей способствуют снижению охвата вакцинацией, в результате чего увеличивается группа риска по инфицированию " управляемыми" инфекциями (М.Костинов, 1993).

Патология поствакцинального периода является немалым препятствием повышения иммунизации детей. В связи с этим решение вопроса иммунопрофилактики возможно с позиции "польза-риск". Проведение вакцинации ежегодно предотвращает 800 тыс. смертных случаев (Demey G. ,1986). В то же время только в США 50 детей в течение года становится инвалидами после вакцинации из-за необратимых повреждений мозга (Kosh1and D., 1985). Распространенность поствакцинальной патологии, по данным некоторых исследователей, достигает 90% (B.Feery В. ,1982).

Известно,что наличие осложнений на предыдущие вакцинации явля'—" етсят фактором риска поствакцинальной патологии на последующие. Кроме того, к факторам риска развития отдельных проявлений патологии поствакцинального периода относятся и многие другие, начиная с антенатальных. Изучение фаторов риска приобретает определенную значимость, с точки зрения возможности их прогнозирования и перспективности коррекции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить биохимические и клинические показатели риска развития постБакцинальной патологии и определить возможности их коррекции и прогнозирования.

В соответствии с поставленной целью основными задачами исследования предусматривалось:

- Изучить распространенность и структуру поствакцинальной патологии среди детей до 7 лет.

- Выявить факторы риска развития патологии поствакцинаЯьного периода по данным клинико-анамнестической характеристики и динамике биохимических и других лабораторных показателей.

- Определить информативность выявленных факторов риска и их роль в генезе различных проявлений поствакцинальной патологии.

- Разработать пути коррекции выявленных факторов риска с целью профилактики пазвития поствакцинальной патологии.

- Оценить эффективность предложенного метода коррекции по покаг зателям распространенности поствакцинальной патологии и динамике биохимических и других лабораторных данных.

- Определить возможности прогнозирования развития патологии поствакцинального периода.

Научная новизна. - Впервые дана комплексная оценка течения поствакцинального периода у детей грудного, раннего и дошкольного Еозрастов в зависимости от различных условий проведения вакцинации.

Впервые изучена популяционная распространенность дефицита витамина Вб среди детей в возрасте до 7 лет. При этом определены уровни распространенности витаминной недостаточности среди здоровых и больных детей. Определена структура заболеваний, протекающий с дефицитом пиридоксина. Выявлена распространенность витаминной недостаточности и степень ее выраженности при данных нозологических формах.

Впервые доказана зтиопатогенетическая роль дефицита витамина Вб как фактора риска развития различных проявлений патологии поствакцинального периода у детей в возрасте до 7 лет.

Впервые определены особенности клинического течения патологии поствакцинального периода детей в зависимости от возраста ребенка, варианта и порядкового номера вакцинации.

Практическая значимость. Впервые выделены различные степени дефицита витамина Вб по определению содержания ксантуреновой кислоты в 1 мл и суточном объеме мочи детей грудного, раннего и дошкольного возрастов. Дана оценка практической значимости различных уровней биохимических, гематологических, иммунологических и показателей гормонов у детей. в развитии разнообразных клинических проявлений поствакцинальной патологии.

Предложена схема коррекции различных степеней дефицита витамине Вб с целью профилактики развития патологии поствакцинального периода. Впервые определены возможности прогнозирования патологии поствакцинального периода у детей по различным уровням биохимических, гематологических, иммунологических и показателей гормонов.

Апробация работы. Обобщение результатов исследований рассмотрено 23 ноября 1994 года на заседании проблемной комиссии, 24 ноября 1994 года на заседании совета и 18 апреля 1995 года на меякафедральном заседании Башкирского государственного медицинского института.

Отдельные разделы диссертации в период выполнения исследований доложены и обсуждались на республиканской научно - практической конференции молодых ученых ( Уфа, 1991), на заседании Башкирского филиала Всероссийского общества детских врачей (1993), двумя докладами на 2-м Международном Конгрессе педиатров (1994).

Структура и объем диссертации. Диссертация оформлена по монографическому типу,включает введение, обзор, литературы,3 главы собственных исследований, заключение, практические рекомендации выводы и указатель литературы.

Работа изложена на страницах машинописи,включает 30 таблиц 16 рисунков и приложение. Список цитированной литературы содержит

288 работ, в т. ч. 162 отечественных и 126 иностранных авторов.

•>

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 176 детей раннего и дошкольного возраста, среди них 131 ребенок с патологией поствакцинального периода (основная группа) и 45 здоровых детей (контрольная группа). Обследование производилось на базах детских городских поликлиник N 1( главный врач Ф. X. Халикова) и N 6(главный врач С. В. Шагарова) и дома ребенка N 3(главный врач Э. А. Газиева). При обследовании детей применялись клинико-анамнес-тический и параклинические методы.

помощью анкет,включающих унифицированную группировку поствакцинальной патологии, в основе которой нами использовались клинические критерии В. Брагинской (1990) и балльные критерии R. Barkin(1988). Кроме динамического наблюдения за детьми основной и контрольной групп, позволившим изучить течение 1001 поствакцинального периода, исследование включало 192 анкеты, по которым наблюдалось течение/ 308 поствакцинальных периодов, анализ 347 вакцинаций по 180 историям развития ребенка, анализ истории болезни ребенка 100 детей неврологического и 60 - детей отделения патологии раннего возраста и дополнительный осмотр перед вакцинацией 100 детей в отделении профилактики детских поликлиник города.

Всем детям проводилось иследование состава периферической крови. Сывороточные фракции иммуноглобулинов класса A,M,G и .секреторного иммуноглобулина А слюны определялись методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini в модификации J.L. Fahey (1965). Концентрация IgE выявлялась радиоиммунным методом, используя реактивы РИА-IgE Фармация (Швеция), Выявление концентрации сывороточного ферритина, кортизола и тиреотропного гормона производились радиоиммуноферментным методом с помощью соответствующих наборов РИ0 - Ферритин (Беларусь), Стерон- К125 (Беларусь) и РИО-ТТГ(Беларусь).Радиоиммунологические исследования выполнены в Центральной научно - исследовательской лаборатории (зав.ЦНИЛ- д.м.н. проф. ЕЕ Сперанский). Исследование детей на дефицит витамина Бб производилось по обнаружению ксантуреновой кислоты в моче колориметрическим методом Виленкиной Г. ЖАссатиа-ни ЕС. ,1965). Метод основан на образовании комплекса ионов железа с'ксантуреновой кислотой,выделяющейся вследствие сдвига метаболизма триптофана по кинурениновому пути при недостаточности пиридо-ксина. В своей работе мы использовали степени дефицита витамина Вб, соответствующие определенному уровню ксантуреновой кислоты в 1 мл мочи, что позволяло выявить ее суточное количество у детей грудного, раннего.и дошкольного возрастов (таблица 1).

Таблица 1

Пределы колебания количества ксан1уреновой кислоты у детей разных возрастных групп в зависимости от степени дефицита витамина В6

Степень дефицита витамина BS Количество ксантуреновой кислоты

в мкг/мл мочи в мг в суточной моче

3-S мес. 6-12 мес. 1-2 года 3-4 года 5-6 лет

0-я 0-10 0-28 2,5-3,4 3,342 4,9-5,6 6.1-7,1

1-я 11,0-20,0 2,9-5,2 3,7-6,8 4,6-8,4 6,2-11,2 7,8-14,2

2-я 21,0-30,0 5,4-7.8 7,1-11,2 9,2-12,6 11,8-16,8 14,9-21,3

3-я 31,0-40,0 8,0-10,4 11,5-13,6 13,0-16,8 17,4-22,4 22,0-28,4

4-я 41 и более 13 и более 13,9 и более 17,2 и более 23 и более 29,1 и более

О

В объем исследования входило 313 определенений лейкоцитоЕ.сЧУ-гемоглобина, 329 - СОЭ, 268 - IgA, IgM и IffG, 227 - slgA слюны, 58 - IgE, 223 - ферритина, 8? -кортизола, 94 - тиреотропного гормона и 2176 анализов мочи на выявление дефицита витамина В6.

Статистическая обработка результатов производилась методом вариационной статистики с вычислением среднего арифметического значения М со среднеквадратичным отклонением 6 и средней ошибки среднего значения ш. Достоверность различий определялась с помогаю t-функции. Для параметрических критериев использовался точный метод Фишера (1957) и прямой метод стандартизации. Математическая обработка данных производилась с помощью ПЭВМ IBM-486 на языке "Clipper".

Результаты исследования. Изучение распространенности и " структуры поствакцинальной патологии (ПВП)' велось по анкетным данным 192 вакцинаций в настоящее время и 116 - в анамнезе.

Так, среди всех проведенных вакцинаций осложненное течение поствакцинального периода наблюдалось в 64,6%, при этом в 57,8% по данным анамнеза и 68,8%- в настоящее время. Клинические проявления ПВП были представлены местными реакциями (31,5%), общими реакциями (40,2%), неврологическими (32,8%) и аллергическими (16,1%) осложнениями и присоединением ОРВИ (38,0%). В течение последних' определялось 2 варианта,отличающихся по времени появления . и особенностям начального периода заболевания. В случаях начала заболевания на 3-7 день(1/3 детей), при этом около половины детей получили вакцинацию против полиомиелита, преобладали умеренные катаральные явления и меньшее количество осложнений в сравнении с заболеваниями, начавшимися на 19-21 день после вакцинации. При втором варианте течения ОРВИ заболевание начиналось более остро и у трети детей (р<0,05) имело осложненное течение.

Однако, полученные нами результаты значительно отличались от отчетных данных детских поликлиник города, по которым распространенность ПВП не превышала 2-4%. В связи с этим было проанализировано качество диагностики ПВП на уровне первичного звена, на основании чего выяснилось, что основными диагностическими критериями патологии являлись лишь выраженные местные и температурные реакции.

Анализ 180 историй болезни стационарных больных и направлений на стационарное обследование показал более 90% расхождения диаг-

нозое.

Дополнительный осмотр детей перед прививкой в 40% случаев выявил несоблюдение инструктивных положений, проявляющихся в направлении на вакцинацию 25% инфицированных детей и необоснованности длительных медицинских отводов 20% детей. Анализ структуры медицинских отбодов от вакцинации определил причины организационного характера в половине случаев.

Изучение течения 1001 поствакцинального периода детей основной и контрольной групп выявило неодинагазвые показатели распространенности и структуры ПВП. Выводы о факторах, влияющих на данные . показатели производились на основании более 100 клиника-анамнестических, биохимических и гематологических характеристик.

Результатом исследования первых трех вакцинаций у наблюдаемых детей явилось определение взаимосвязи возраста,порядкового номера и варианта вакцинации с особенностями течения поствакцинального периода. Так, наиболее высоким (84,6%) оказался уровень распространенности ПВП у детей, получивших VI АКДС в возрасте старше года, в то время как при проведении этой же вакцинации детям в возрасте 3-4 месяца уровень' патологии был ниже 36% (р<0,01). Среди детей до года при VI АКДС ПВП оказалась менее распространенной, чем при проведении VI АДСМ (71,8%,р<0,05).

■При проведении У2 АКДС среди детей старше года уровень патологии (78,0%) не имел достовеных различий с У2 АДС-М(72,5%), однако при последнем варианте чаще встречались общие и местные реакции и неврологические осложнения (р<0,05), в то время как аллергические осложнения и ОРВИ - реже (р<0,05).

К моменту проведения третьей прививки средний возраст детей превышал декретированный почти на год;УЗ АКДС получила их большая половина (56,8%), при-, этом распространенность ПВП была выше у детей до года (р<0,05).

Достоверность различий параклинических показателей в зависимости от порядкового номера первых трех .вакцинаций проявилась в повышении уровня ТТГ и степени дефицита витамина В6 и снижении • сывороточного содержания 1в6 при проведении VI и У2, уменьшении концентрации 1еМ и увеличении содержания между У2 и УЗ. Различия между проведением VI и УЗ проявлялись в снижении уровня кортизола и ТТГ.

При сравнении клинике-анамнестических данных детей основной и контрольной групп определились достоверные различия некоторых из

....... ....1цлнт±и1л па«щ фсигтиусши риска развития патологии

поствакцинального периода. Так, в группе контроля преобладали девочки (р<0,01). По возрастному составу больше детей 1-2 лет (р<0,001) и меньше 5-6 лет (р<0,01) было в основной группе, как и организованных детей в возрасте 1-Е лет(р<0,05),что не отражалось на других возрастах. В контрольной группе чаще встречались дети от первой беременности (р<0,01), в основной - от 2-4 (р<0,05).. Достоверных различий между группами по возрасту родителей не отмечалось.

У матерей основной группы детей выявлено большее количество заболеваний желудочно-кишечного тракта (р<0,001). У них же преобладали отягощенное течение настоящей беременности в виде гестозов первой и второй полоеин и анемии(р<0,001). В то же время различия по перенесенным ОРВИ, приему химио'пре паратов и угрозе прерывания • не определялись. Беременность продолжительностью 40 недель встречалась относительно реже среди матерей основной группы детей (р<0,01). По характеру родоразрешения и по порядковому номеру родов у матерей группы не различались.

Достоверными оказались различия в группах по всем всем уровням шкалы Апгар. Так, оценка от 2 до 7 баллов встречалась чаще в основной группе (р<0,001),в то время как в 8-9 баллов - в контрольной (р<0,01). Из всех антропометрических параметров отмечалось лишь преобладание роста в пределах 51-55 см среди детей контрольной группы (р<0,05). Отставание биологического возраста на 1-2 сигмы встречалось достоверно чаще у детей с ПВП (р<0,05). Однако, по показателям нервно-психического развития подобных отличий не установлено.

В анамнезе и в настоящее время у детей' основной группы чаще _ наблюдались экссудативно-катаральный диатез, железодефицитная анемия, дисбактериоз кишечника, перинатальная энцефалопатия, повторные или "непрерывные" ОРВИ (р<0,001). В случаях дистрофии и определения несоответствия биологического -возраста паспортному в настоящее время различия были незначительны (р>0,1).

Среди изучаемых параклинических характеристик в основной группе детей преобладали показатели лейкоцитов до 6 10 г/л,что совпадало с высоким уровнем общих реакций, аллергических осложнений и ОРВИ поетвакцинального периода. На распространенность патологии поствакцинального периода также сказывалась концентрация гемоглобина ниже 110 г/л и СОЭ свыше 9 мм/час, что больше отражалось на

местных и общих реакциях и присоединении ОРВИ.

Различия мезвду группами носили достоверный характер по большинству определяемых нами уровней сывороточных иммуноглобулинов класса А,М,6 и секреторной фракции слюны. Так, распространенность всех клинических проявлений ПВП отмечалась при показателях 1ьгА до 0,3 г/л, неврологических осложнений от 0,3 до 0,5 г/л. Распросраненность общих реакций и аллергических осложнений была наивысшей у детей с показателями 1дМ менее 0,Зг/л,неврологических осложнений и ОРВИ - от 0,3 до 0,5 г/л. Неврологические и аллергические осложнения и ОРВИ имели более высокие показатели при ниже 4 г/л, местных реакций - от 4 до 10 г/л.

ПВП значительно чаще выявлялась у детей с концентрацией превышающей 200 нг/мл, в то же время ОРВИ и неврологические осложнения - при нормальных показателях параметра.

В случаях снижения з^А менее 0,25г/л увеличивалось количество общих реакций, неврологических и аллергических осложнений и ОРВИ; Распространенность ПВП возрастала при показателях ферритина, превышающих 90 нг/мл, для местных реакций - более 30 нг/мл. Среди показателей кортизола, исследованного у детей,различия в развитии патологии оказались достоверными при уровнях от 1000 до 2000 нг/мл, особенно в распространенности аллергических осложнений. Различия между группами также носили достоверный характер при уровнях ТТГ от 4 и более 10 нг/мл.

Между основной и.контрольной группами достоверность различий в распространенности клинических проявлений патологии поствакцинального периода определялась по всем степеням дефицита витамина ВО. При этом в случаях отсутствия и минимально выраженной степени дефицита ПВП была ниже у детей основной группы (р<0. 001), в то время как при дефиците 2-4 степени - в группе контроля (р<0,001-р<0,0001) (рис.1).

Среди всех лабораторных показателей максимально выраженной оказалась связь между случаями патологии поствакцинального периода и степенью дефицита пиридоксина. В этом контексте нами была предпринята попытка углубить знания о роли витамина в формировании патологии детского возраста, в том числе в ПВП и выявить возможную зависимость других лабораторных параметров с дефицитом витамина Вб. . .'

При популяционном изучении распространенности дефицита витамина Вб среди 2176 детей раннего и дошкольного возраста установле-пл, что данной в популяции распространенность дефицита пиридокси-

нч

аллергич.

невролог.

общие уу.Г - •• у- •*" ■ -'_ • ■■,,• - _.

10

20

30

40

50

60

70

80

7%

90

Условные обозначения степеней дефицита пиридоксина

□ 2 ПЗ

□ 4

рис. I Распространенность ПВП у детей с различным уровнем дефицита витамина В«

на достигала 24,9% ' с подъемом в 1, 2, 3, и 6-лет и сниже-

нием в 4-5 лет.

Дефицит витамина В-6 был выявлен у 65 из 538 детей, считавшимися здоровыми (12,1%) и у 391 из 628 детей с патологией 162,3%).

Для анализа заболеваемости среди обследованных на наличие еи-таминной обеспеченности было выбрано 400 больных детей. Среди них . выделено 366, которые имели 611 случаев наиболее часто встречающейся патологии: желе.зодефицитной анемии (73), заболеваний нервной системы (88), желудочно-кишечного тракта (114), частых респираторных заболеБаний(156) и аллергопатологии (180). Остальные 34 ребенка имели 72 случая патологии,встречающейся реже: заболевания почек (21), вегето-сосудистая дистония (19), эндокринные заболевания (17),тубинфицирование (8) -и заболевания ЛОР- органов (7). Очевидным является превышение количества случаев патологии коли-, чества детей за счет сочетания 2-3 заболеваний у некоторых из них.

В структуре патологии детей аллергические заболевания занимали 31,3%, частые респираторные заболевания - 25,7%,заболевания нервной системы - 16,8%, заболевания желудочно-кишечного тракта -15,1% и железодефицитная 'анемия - 13,1%.

Наиболее высокую степень дефицита витамина (2,22) имели дети с железодефицитной анемией, на втором месте по уровню дефицита (2,02) оказались дети с болезнями аллергического генеза.на третьем (1,76) - часто болеющие дети, на четвертом (1,73) - дети с заболеваниями нервной системы и на пятом ( 1,51) - с патологией желудочно-кишечного тракта.

С другой стороны, среди детей с изучаемыми нозологичемкими . формами определялись различия в уровне распространенности дефицита пиридоксина: среди детей с аллергическими заболеваниями распространенность витаминной недостаточности достигала уровня 95,0%, с анемией - 91,8%, у часто болеющих детей -90,4%, с заболеваниями ^ нервной системы - 86,4% и желудочно-кишечного тракта - 73,0%.

Небезынтересным оказался и тот факт, что изучаемая патология и патология поствакцинального периода имеют общую клиническую картину, в частности, со стороны нервной системы, респираторного тракта и проявлений аллергопатологии.

В резуьтате исследования выявлялась прямая зависимость между степенью дефицита витамина и распространенностью патологии поствакцинального периода. Кроме того, с увеличением степени дефицита

витамина увеливалось количество случаев ПВП, приходящейся в среднем на одного ребенка. Так, при витаминном достатке на одного ребенка приходился 1 случай патологии,при дефиците первой степени -1,3 случая, при дефиците второй степени -2,2 случая, при дефиците третьей степени - 1,9 и при максимально выраженном дефиците -2,6 случаев.

Помимо изменения общей характеристики ПВП в зависимости от степени дефицита пиридоксина наблюдалось также изменение структуры патологии поствакцинального периода.

При всех уровнях витаминной обеспеченности в структуре патологии преобладают общие реакции и ОРВИ, но удельный вес их умень--аался с ростом степени дефицита. При увеличении степени дефицита распространенность местных реакций снижался на 1/3. В противоположность этому, с нарастанием выраженности дефицита витамина в структуре патологии удельный вес неврологических осложнений воз* растал в 1,5 раза, аллергических - в 3,5 раза (р<0,01).

Таким образом, определялась связь патологии поствакцинального периода с дефицитом витамина Вб. Установлено, что с увеличением степени дефицита витамина возрастала распространенность ПВП и увеличивалось количество случаев патологии,приходящихся на одного' ребенка. Нами показано изменение структуры ПВП, а основном, за счет роста аллергических осложнений, в большей степени, и неврологических осложнений, в меньшей.

На наш взгляд, значение пиридоксиновой недостаточности в формировании патологии поствакцинального периода, вероятно,обусловлено участием витамина в биохимических реакциях. При этом особую ценность представляют сообщения "о пиридоксине и его производных, обладающих иммуномодулирующими свойствами (Плецитый К Д. ,1988). Так, тордажение дегрануляции тучных клеток и ограниченное выделение гистамина вызывается угнетающим воздействием пиридоксина на активность гистидиндекарбоксилазы (Балаболкин И. И. ,1985,Равинская И. Н. , 1976, Asmar J. , 1968). В процессе иммунизации в условиях пиридоксиновой недостаточности выражено значительное снижение ан-тителогенеза (Humar' М. , 1969,Shandra R., 1981) и ослабление иммунного ответа на вакцинальные агенты (Gandullia Е. , 1963, Hurber К., 1965) , в отдельных случаях, до развития его депрессии (Dobbelstein Н/,1972, Shandra R. ,1981) Доказано, что при дефиците пиридоксина происходит изменение ткани тимуса, местами замещающейся жировой и незрелой соединительной ( Asmar J. , 1968).

13

При В6-авитаминозе данное явление может быть ооусловлено снижением биохимической активности сывороточного тимического факто-ра( Плецитый К Д., 1988 ) Кроме того, при дефиците витамина резке снижается активность ферментов в системе комплемента и активность захвата и переваривания в процессе фагоцитоза ( Illingworth R. , 1984) Ослабление фагоцитоза в условиях пиридоксинового "голодания" обусловлено уменьшением содержания в лейкоцитах пиридоксаль-зависимого фермента миелопероксидазы (Букин Ю.В. , 1966). При торможении гликолитических процессов высокая энергозависимость фагоцитоза также порождает депрессию нейтрофильного звена на фоне ви-•таминной недостаточности (Angel J. , 1992). В этой связи немаловажно значение витамина В6 в роли "антиинфекционного'Ч Подорожный П. Г., 1992, Яковлева A.A., 1992). Выступая в роли ключевых кофер-ментов обмена триптофана,- одним из продуктов метаболизма которого является серотонин, пиридоксии и его производные елияют на формирование аллергических реакций 1 типа ( Гусейнова P.C.,- 1975 ). Пиридоксин снижает проницаемость капилляров и активность гиалуро-нидазы, предупреждая развитие гистаминового отека (Балаболкин И. И. ,. 1985, Gars i а М. , 1979) По мнению Е В. Вельтищева (1992 ) бронхоспазм и весь симптомокомплекс при бронхиальной астме, является эквивалентом судорожного синдрома, развивающегося при дефиците витамина Вб. Определенную роль при этом играют биохимические сдвиги - увеличение кинуренина и кинуреновой кислоты - продуктов аномального течения обмена триптофана ( Таболин В. А. , 1974) ).

Известно, что одним из важных коферментов, -контролирующих состояние нервной клетки, ее возбудимость,является пиридоксаль-фосфат, обеспечивающий в нервных клетках декарбоксилирование глу-таминовой кислоты, биосинтез и обмен гаммааминомасляной кислоты, образование биогенных аминов окисление дызательных субстратов, играющих роль в -обеспечении биохимической активности мозга ( Jle-нинджер А. , 1974). Кроме того, пиридоксальфосфат является кофер-.ментом в реакции синтеза фосфзглициридов, являющихся компонентами мембран и липопротеидов (Якунин Ю. А. ,1993).

T¿kiim образом, объяснение роли пиридоксиновой'недостаточности в формировании патологии детского возраста, в том числе и патологии поствакцинального периода, нами найдено в том, что пиридоксальфосфат является коферментом, участвующим в обмене по меньшей мере, И аминоктслот и одним из ведущих компонентов регуляции биоэнергетики.

основной и контрольной групп позволило определить среди них такие уровни,за пределами которых они являются факторами риска развития ПВП при различныых степенях дефицита витамина ВЗ, в т. ч. и при его отсутствии.

Так, при отсутствии дефицита витамина угроза развития ПВП определилась при снижении IgG <7,6 г/л, slgA < 0,42 г/л и повышении IgE > 150 нг/л (р<0,05). В случае дефицита витамина первой степени факторы риска развития патологии поствакцинального периода являлись ускорение СОЭНО мм/час, IgA < 0,34 г/л, igM < 0,51 г/л, slgA < 0,31г/л, IgE > 110 нг/мл (р<0,05). При дефиците витамина второй степени фактором риска развития ПВП является снижение IgA < 0,29 г/л, повышение IgE > 270 нг/мл, ферритина > 93 нг/мл, кор-тизола > 1294 нг/л и ТТГ > 6,25 нг/л (р<0,05). Снижение ТТГ 1,13 нг/л также явилось фактором риска развития патологии в слу- . чаях определения его при дефиците витамина В6 третьей степени (р<0,001). Практическое отсутствие нормального течения ПВП при максимальной степени дефицита витамина В6 не позволяет провести достоверное сравнение показателей с группой детей с ПВП.

В практике обычно применяются две фармакологические формы витамина В-б, выпускаемые фармацевтической промышленностью: пиро-доксальфосфат и гидрохлорид пиридоксина. Нами выбран первый из .них, поскольку он является активной биохимической формой витамина Вб. Кроме этого, учитывалась частота проявления побочных эффектов каждого из приведенных средств.

Аннотации по применению препаратов витамина В8 предполагают развитие в ряде случаев аллергических реакций. Последние нами отмечались лишь в случаях назначения гидрохлорида пиридоксина у у из 150 детей (6,0%).

Чаще клинической формой побочного эффекта был аллергодерматоз, проявляющийся необильной, равномерно распространенной мелкопапул--лезной сыпью у б детей, гиперемии в месте инъекции у 2 и неярко выраженного отека Квинке у одного ребенка. • Появление сыпи совпадало с третьим-пятым днем назначения пиридоксина гидрохлорида, гиперемии - после второй-третьей инъекции. Отек Квинке развился через несколько часов после парентерального введения препарата у ребенка с поливалентной сенсибилизацией в анамнезе.

В то же время, при применении витамина В6 в форме пиридоксаль-фосфата с целью профилактики ПВП не выявлено ни одного случая побочного эффекта. Курсы профилактики проводились 176 детям,

находившимся под наблюдением.

Подбор дозы витамина Вб,назначаемого наш с целью профилактики ПВП, основывался на определении степени его дефицита.

Выбор продолжительности курса осуществлялся с учетом дефицита пиридоксина и его патогнентического участия в патологии детского возраста. При этом приследовалась цель сохранения стойкого эффекта отсутствия дефицита Еитамина Вб на протяжении всего поствакцинального периода.

Контроль динамики изменения показателей степени дефицита витамина производился каждые 2-4 дня. Отмечено, что снижение степени дефицита наблюдалось с 3-4 дня назначения препарата. Однако, при такой продолжительности курса дефицит возвращался к исходному уровню через 5-7 дней после прекращения коррекции. Более того, нами-отмечена прямая зависимость между продолжительностью курса и выявлением дефицита витамина.Оптимальным критерием продолжительности курса коррекции, на наш взгляд, можно признать степень выраженности дефицита витамина.

Индивидуально рассчитанный курс нами делился на два равных промежутка времени до и после вакцинации. Назначение двух курсов основывалось на достижении эффекта коррекции имеющегося дефицита перед вакцинацией и профилактике развития дефицита витамина ь поствакцинальном периоде. При дефиците первой степени оптимальным было использование 2 курсов по пять дней до и пять дняй после вакцинации, при дефиците второй степени - по десять дней, третьей степени - по 15 дней и при дефиците четвертой степени - по 20 дней до и после вакцинации.

При некоторых патологических состояниях в случаях отсутствия дефицита витамина Вб нами также назначался профилактический курс. Поскольку ранее нами убедительно определена взаимосвязь ряда заболеваний детского возраста ( железодефицитной анемии, заболеваний нервной системы, и желудочно-кишечного тракта, аллергопаго-логии и частых респираторных заболеваний) и дефицита витамина Вб, то резонным казалось назначение профилактического курса,равнозначного применяемому при первой степени дефицита' витамина при заболеваниях, имевшихся в анамнезе у детей. При проявлении патологических отклонений к моменту вакцинации " назначался курс, соответствующий второй степени дефицита витамина (табл.2).

Таблица2

Профилактика поствакцинальной патологии у детей препаратами витамина Вб в зависимости от степени его дефицита

Степень дефицита витамина Вб Доза витамина Вб мг/кг Кол-во прие мов в сутки Продолжительность курса (дн)

разовая суточ пая курсовая общая до вакцинации после вакцинации

1 и 0* 0,5 1 10 2 10 5 5

2 и 0" 1 2 40 2 20 10 10

3 1.5 3 90 2 30 15 15

4 2 4 160 2 40 20 20

Примечание: 0* случаи патологии в анамнезе при отсутствии дефицита витамина Вб

О** случаи патологии в настоящее время при .отсутствии дефицита витамина Вб Патологии: АЗ - аллергические заболевания, ЖДА- железодефицитная анемия , ЖКТ - желудочно-кишечного траста, НС - нервной системы, ЧБД - часто болеющие дети.

О результатах проведенной коррекции мы судили на основании изучения течения поствакцинального периода в сравнении с данными распространенности и структуры ПВП в тех случаях, когда коррекция не проводилась.

Всего было проведено 467 курсов коррекции дефицита витамина Вб. До назначения терапии дефицита витамина не выявлено в 54 случаях, дефицит 1-й степени установлен в 129, 2-й степени - в 151., 3-й степени - в 107 и 4-й степени - в 26 случаях.

Проведенная коррекция проявилась положительным эффектом во всех случаях. При динамическом наблюдении за течением поствакцинального периода нами отмечено, что ПВП не проявлялась при исходном отсутствии дефицита витамина и при дефиците 1-й степени. При дефиците витамина 2-й степени ПВП наблюдалась при проведении 9 вакцинаций ( 7,0%) в виде 2-х обших реакций и 2-х случаев неврологических осложнений, одного случая обострения экссудативно-катарального диатеза и 5 случаев ОРВИ. Всего при проведении 9 ьакцинаций отмечено 10 случаев ПВП. Структура патологии-наполовину определялась ОРВИ, по -20% - общими реакциями и неврологическими осложнениями и 10% ■- аллергическими осложнениями. При дефиците 3-й степени ПВП отмечалась течение 10 (9,3%) поствакцинальных

17-

рис.

Характер течения поствакциналыгого периода в зависимости от степени дефицита пиридоксш

и проведенной коррекции'

периодов. При этом наблюдалось по 2 случая общих реакции, неврологических и аллергических осложнений, 1 - местная реакция и 9 случаев ОРВИ. В данном варианте коррекций при проведении 10 вакцинаций имело место 16 случаев ПВП, структура которых на 56,3%. была представлена ОРВИ, по 12,5% - общими реакциями и осложнениями и 6,3% - местной реакцией. При дефиците 4-й степени патология отмечалась после 3 (11,5%) вакцинаций 7-ю случаями патологии: по одному случаю местной и общей реакции, неврологического и аллергического осложнения и тремя случаями ОРВИ.

Таким образом,, коррекция оказалась эффективной при проведении 445 вакцинаций, что при подсчете прямым методом стандартизации соответствовало 94,6%.

Результат проведенной коррекции выразился положительным эффектом, проявляющимся в снижении распространенности патологии поствакцинального периода (р<0,001) (рис.2).

После проведения коррекции достигнуто восстановление нормального уровня содержания витамина Вб, что проявлялось отсутствием ксантуреновой кислоты в моче как до, так и после вакцинации (р<0,001). В случаях проведения первых трех вакцинаций на фоне коррекции увеличился уровень гемоглобина (р< 0,001 при VI и У2, р< 0,0001 при УЗ). ' При проведении VI и У2 коррекция оказала влияние на показатели СО'З ( р<0,001, р<0,05).

При У2 и \'3 проведенная коррекция способствовала увеличению содержания сьтороточного ( р<0,001). Уровни 1еМ и и з1дА достоверно повышались при проведении всех трех вакцинаций (р<0,001-р< 0,05).

В случаях исходного отсутствия дефицита витамина определялось достоверное влияние коррекции на повышение ' уровня гемоглобина, 1{ГМ, з1дгА и 1дЕ- В случаях дефицита 1- степени положительная динамика показателей выражалась в снижении повышенного СОЭ, повышении сниженных иммунологических показателей, ферритина и ТТГ. Коррекция оказала одинаковый эффект в случаях ее проведения детям с дефицитом витамина В6 2-й и 3-й степени. Это -выразилось в нормализации количества лейкоцитов,повышении гемоглобина и всех иммунологических показателей, снижении повышенного ферритина и ТТГ. При максимально выраженном дефиците проведение коррекции отразилось на повышении содержания лейкоцитов, ускорении сниженного СОЭ, нормализации 1дМ и з1дА .снижении повышенного уровня ферритина и ТТГ .(табл.3).

Таблица. 3

Динамика данных параклинического исследоакия детей, получивших коррекцию, в зависимости от степени дефицита витамина Вб

Показатель ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА Вб (степень )

0 1 2 3 4

леик. ФФ Ф Ф

гем. фф ФФФ ФФ

СОЭ фф" ФФФ

1дА фф ФФФ

1дМ ф ф ФФ Ф Ф

1дЭ фф ФФФ ФФФ

1дЕ ффф

51дА ффф ффф ФФФ ФФФ' ФФФ

Фер. ффф ФФ ФФФ ФФ

Корт. ФФ4<

ТТГ ффф ФФФ ФФ

Примечание:

ффф -увеличение показателя(р<0,0001)

фф . -(р<0,001)

* (р<0,05)

Ффф -снижение показателя (р<0,0001)

ФФ (р<0,001)

Таким образом, проведение коррекции дефицита витамина Бб с целью профилактики ПВП характеризовалрсь положительной динамикой всех параклинических показателей, что дает основание считать витамин Бб препаратом модулирующего действия и подтверждает рациональность.разработанной наш схемы профилактики ПВП.

Изучение распростанешюсти отдельных клинических проявлений патологии поствакцинального периода у детей при определенных уровнях биохимических, гематологических и иммунологических показателей представило возможность прогнозирования патологии с учетом степени риска ее развития (табл.4).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определенные нами уровни содержания ксантуреновой кислоты, в 1 мл и суточном объеме мочи детей грудного, раннего и дошколь-' ного возрастов для оценки степени дефицита витамина Вб могут быть

ТО |-ч

Показатель РЕАКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЯ ОРВИ

общие местные неврол. аллергии.

Лейк.<^6, ' V "# # ' ...............* ......""-^'Т........

НЬ < 110г/л ,1 II ШП1Ш1Г1 ■ ■ * ' * * * *

СОЭ > 9 л' ? ТО ^ ' ' ...........#"""......

1дА <0,3 г/л * * * V * ь *

0,3-0,6 * *

1дМ <0,3 г,л 1' " ■' ■ ..-.,.....

0,3-0,5 * Яг 11 ч тс "яг тс *

1дЭ<4 г/л .....'■"" 1111 1..Ш 111 11111 ...........,1"Чl,, * ж ж

4....10 ""'"' ' V'1 "'""

1дЕ>200 нг/мл ...........

в1дА < 0,25 г/л ..................

Ферритин 30-90 нг/мл * *

>90 ж* х--*

Кортизол1-2 тыс.

ТТГ>6 нг/мл *

Деф. В6 0 ст.

Деф.Вб 1 ст. .................... и, .....;........*................ ................... ..........""

2 ст. * * ......................... * * * *

3 ст. 1г "т г """""""^"ДО""......... яг .......ж"»"*'.....

4 ст. шт^^пшп ".........чш!^"^»»'»''1 ............... * + *■' ........«■'"■ау"*.......

широко использованы в научных и практических целях педиатрами и врачами других специальностей.

2. Разработанная анкета изучения течения поствакцинального пе риода с унифицированной группировкой поствакцинальной патологии может применяться иммунологами и педиатрами первичного звена здра воохранения.

3. Определенные нами уровни биохимических, гематологических и иммунологических показателей детей могут широко использоваться в работе иммунологической комиссии и педиатрами для прогнозирования патологии поствакцинального периода и выявления групп риска развития поствакцинальной патологии.

4. Исследование мочи на выявление дефицита витамина В6 по содержанию ксантуреновой кислоты может быть использовано у детей з возрасте до 7 лет в качестве скринингового выявления фактора риска развития поствакцинальной патологии.

ВЫВОДЫ

1. У детей в возрасте до 7 лет распространенность и структура поствацинальной патологии определяется совокупностью факторов риска вакцинируемого, при этом распостраненность колеблется от 20 до 80%.

2. Структура поствакцинальной патологии,в основном,представлен; равным соотношением общих реакций, острых респираторных вирусных инфекции (ОРВИ) и неврологическими осложнениями, в меньшей степени - местными реакциями и аллергическими осложнениями. Установлено два варианта течения ОРВИ - относительно раннее (на первой неделе поствакцинального периода) и позднее ( на третьей неделе поствакцинального периода) проявление заболевания с особенностями клинического течения.

3. Дефекты вакцинации проявляются в проведении вакцинации больным детям и необоснованными отводами от вакцинации. Среди причин несвоевременной вакцинации почти половину составляют организационные, что может явиться резервом расширения иммунизации.

4. К факторам риска развития поствакцинальной патологии нами отнесены определенные уровни изучаемых показателей. При этом установлено, что содержание лейкоцитов <3 и > 10 10 /л, СОЭ < 3 мм/час, гемоглобина < 100 г/л, IgA и IgM < 0,3 г/л и slgA слюны < 0,25г/л, IgG < 3 и > 10 г/л, IgE от 20Q до 400 нг/мл, ферритина > 60 нг/мл, кортизола > 1000 нг/мл , тиреотропного

наиболее существенное значение в возникновении поствакцинальной патологии.

5. Популяционная распространенность дефицита витамина Еб среди детей в возрасте до 7 лет достигает 25%, при этом среди больных уровень распространенности превышает 60 %, среди условно здоровых-12%. Структура • патологии детей с дефицитом пкридоксина, в основном, представлена заболеваниями нервней системы, желудочно - кишечного тракта, аллергепатологией и железодефицитной анемией.

6. Эффективность коррекции дефицита витамина Еб пиридоксальфос-фатом достигает ' 86 - 100% и выражалась снижением частоты поствакцинальной патологии и пололжительной динамикой изучаемых параклинических показателей.

7. Комплексная оценка различных уровней биохимических, гематологических и иммунологических показателей позволяет использовать их в качестве прогноза развития поствакциналыюй патологии и особенностей ее отдельных клинических проявлений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Игольная О. Е , Мамон М. А. .Биккузина А. В. Проведение комплексного лечения железодефицитной анемии у детей под контролем анализа мочи на дефицит вита!,дана Вб // Вопросы теоретической и практической медицины: Тез. конф. - Уфа. -1991.

2. Нафикова Г. Г., 111 сольная 0. Е , Мусин )1 Ф. Распространенность и структура поствакцинальной патологии у детей раннего возраста // Вопросы теоретической и практической медицины: Тез. конф. - Уфа.

' -1992.

3. Школьная 0. Е .Дмитриева И. К Характеристика поствакциналыюй патологии у детей раннего возраста, рожденных с перинатальной энцефалопатией // Вопросы теоретической и практической медицины: Тез. конф. - Уфа. - 1992.

4. игольная 0. Е , Йафикова Г. Г. , Игнатьева А. Е. , Свистунова Л. -Г. •1?и:торы риска развития поствакциналыюй патологии у деТ£й раннего возраста // Вопросы теоретической и практической медицины: Тез. копф. -Уфа. - 1992.

5. Школьная 0.Е .Сабирзянова Д. Ш. Дефицит витамина В5-возможный фактор риска развития респираторной заболеваемости в районе экологического пеблагополучия//Тез. доил. 1-го съезда педиатров Чувашии. - Чебоксары. -1992. . ч

о. шкильисш и. л. , иыиирзкнивй д. ш. гаиириитрсшенниить дефицита

витамина Вб у детей в районе экологического неблагополучия // Тез. докл. 1-го съезда педиатров Чувашии. Чебоксары.-1992.

7. Школьная О. Е , Бурангулова А. В. Гиповитаминаоз Вб как фактор риска развития кариеса зубов у детей // Тез.докл. детских стоматологов. - Уфа.- 1993.

8. Школьная О. Н. Факторы риска развития осложнений в поствакцинальном периоде //Тез. докл. НПК главных детских дерматологов и педиатров РФ. - Сочи. - 1994.

9. Эткина Э. И. .Школьная 0. Н. .Покшубина Е. В. Дефицит пиридоксина-фактор риска поствакцинальной патологии у детей // Второй региональный конгресс педиатров Азии, Турции с международным участием: Ташкент. -1994.

10. Школьная О. Н., Хамадуллина А. В. .Эткина Э. И. Особенности поствакцинальной патологии у детей с перинатальной энцефалопатией с анамнезе //Второй региональный конгресс педиатров Азии, Турции с международным участием. - Ташкент. -1994.

11. Влияние перинатальной патологии на течение поствагадипалыюгс процесса / Школьная 0. Е , Эткина Э. И., Акрамова 0. М. и др. // Респ. НПК педиатр, факультета: Уфа. - 1994.

12. Распространенность дефицита пиридоксина среди детей раннего и дошкльного возраста /Эткина Э. И. , Школьная О. Н. , Хамадуллина А. В. и др. // Международный конгресс по реабилитации в медицине. - Сочи-Дагомыс. - 1995.

13. Дефицит пиридоксина в развитии поствакцинальной патологии / Школьная 0. Н., Эткина Э. И., Покшубина Е. В. и др. // Международный конгресс по реабилитации в медицине. - Сочи-Дагомыс.-1995.

' 14. Школьная О. Н. .Эткина Э. И. .Камилов Ф. X Диагностика, лечение и профилактика болезней детей в республике с развитой химической промышленностью //Тез. докл. республ. ■ НПК- Уфа. -1995.

Сдано в печать 28.04.95. Тираж 100 экз. Заказ 442.

Ротапринт АНК "Башыефть"