Анализ влияния анемии на биохимические показатели биологических жидкостей при заболеваниях печени и почек

Лагонская, Вероника Николаевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Анализ влияния анемии на биохимические показатели биологических жидкостей при заболеваниях печени и почек
ВАК РФ 03.01.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Анализ влияния анемии на биохимические показатели биологических жидкостей при заболеваниях печени и почек"

На правах рукот

005002121

ЛАГОНСКАЯ ВЕРОНИКА НИКОЛАЕВНА

АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ АНЕМИИ НА БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК.

03.01.04 - биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

1 7 НОЯ 2011

Нижний Новгород 2011

005002121

Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной диагностики ФПКВ в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор Конторщикова Клавдия Николаевна Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор Корягин Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Ьояринов Геннадий Андреевич

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО "Марийский государственный университет"

Защита состоится года в часов на заседании

диссертационного совета Д 212.166.15 при Нижегородском государственном университете им. Н.И. Лобачевского по адресу: 603950, г. Нижний Новгород, пр. Гагарина, д.23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского

Автореферат разослан <

'Г1 года

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

До недавнего времени медицинское сообщество не считало анемию серьезным и широко распространенным заболеванием, однако данные Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), Национального центра медицинской статистики США и многочисленные исследования показали, что анемия является состоянием, требующим повышенного внимания (Чернов, 2004). Анемия и анемический синдром - наиболее часто встречающаяся в практике врача любой специальности патология системы крови, составляющая почти 60% (Тейлор, 1992). Частота анемии чрезвычайно велика: предположительно ею страдают от 10 до 25% населения земного шара (Бокарев и др., 2006).

Вне зависимости от формы анемии и причины ее развития, результатом заболевания является недостаточное обеспечение организма кислородом, т.е. хроническая гипоксия (Погорелов и др., 2004). Изменения в организме при хронической кислородной недостаточности характеризуются сочетанием механизмов приспособления, адаптации к изменившимся условиям существования и патологических явлений, вызванных длительным кислородным голоданием тканей и органов. Наиболее чувствительны к кислородной недостаточности центральная нервная система, мышца сердца, ткани почек и печени.

Анемия оказывает нежелательное влияние на качество жизни больных, вызывает снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке. Более того, анемия у больных СД, хроническим гломерулонефритом и циррозом печени позволяет предсказать повышенный риск неблагоприятных осложнений и, по-видимому, сама по себе способствует прогрессированию микро- и макроангиопатии. Тем не менее, врачи обычно не придают особого значения анемии у таких пациентов (Stevens et al., 2003).

Гипоксия, вызванная анемией, занимает одно из ведущих мест в развитии осложнений и прогрессировании хронических заболеваний печени и почек и является одной из причин, усугубляющих поражение органов мочевой системы и печени.

Гипоксия не только осложняет течение заболевания, но и определяет его исход, т.к. наиболее типичной реакцией на длительное кислородное голодание является, по-видимому, разрастание в органах соединительной ткани, которое требует значительно меньших энергетических затрат, чем обновление паренхиматозной ткани. В зависимости от тяжести и (или) длительности гипоксическое воздействие приводит к комплексу функционально-метаболических нарушений в клетке. Эти изменения сопровождаются нарушением работы митохондриальных ферментных комплексов, которые, в конечном счете, приводят к подавлению аэробного синтеза энергии, энергозависимых функций и метаболизма клеток (Архипенко, 1997; Васин, Королева, 1999; Лукьянова, 2000). При анемии ткани испытывают хроническую гипоксию, которая дает митогенные и фиброгенные эффекты, а также модифицирует экспрессию генов, регулирующих

ангиогенез и проницаемость капилляров, вазомоторный ответ, гликолиз, апоптоз клеток и т.д. (Deicher, Horl, 2003). Кроме того, анемия вызывает активацию симпатической и ренин-ангиотензивной системы, которая способствует развитию протеинурии и артериальной гипертонии у больных с хроническими нефропатиями (Fine, et al., 2000; Милованов и др., 2006).

При гипоксии выявляются признаки парциального или тотального нарушения функций печени и почек: расстройства обмена веществ (углеводного, липидного, белкового, витаминов); нарушения антитоксической функции, угнетение образования различных веществ (например, факторов системы гемостаза, коферментов, мочевины, жёлчных пигментов и др.) (Гарбузенко, 2007).

Осложнения при поражении печени и почек вследствие гипоксии вызывают в настоящее время значительный интерес, но, несмотря на большое количество работ в данной области, существуют нерешенные или недостаточно изученные проблемы, в том числе влияние гипоксии на состояние и функции органов, в частности почек и печени, недостаточно исследовано. Актуальность данной темы и необходимость дальнейших исследований в этой области позволила сформулировать цель и задачи.

Цель исследования

Изучить распространенность анемии и выявить ведущие патофизиологические особенности у больных хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом I типа, циррозом печени. Изучить влияние анемии на изменения биохимических показателей крови у больных с исследуемыми заболеваниями.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости анемий по данным общего анализа крови у обследуемых лиц с циррозом печени, хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом.

2. Проанализировать взаимосвязь морфологического типа анемии с показателями обмена железа.

3.Определить уровень основных метаболических показателей, имеющих патогенетическое значение в возникновении анемии.

4. Оценить роль дефицитных факторов в развитии анемии у лиц с разной терапевтической патологией, оценить частоту анемий, обусловленных дефицитом метаболических факторов.

5. Обосновать объем лабораторного обследования больных соматическими заболеваниями при наличии анемии.

Научная новизна

Впервые проведен дифференцированный анализ нарушений функций почек у людей, страдающих сахарным диабетом I типа, хроническим гломерулонефритом и печени, у больных циррозом печени в зависимости от снижения уровня гемоглобина.

На основании результатов биохимических исследований установлена одна из ведущих ролей поражений канальцевого и клубочкового аппарата почек и гепатоцитов печени и нарушении функций органов в результате гипоксии вследствие анемии.

Теоретическая и практическая значимость работы

В общетеоретическом плане выполненная работа позволяет расширить представления о патогенезе анемии при заболеваниях печени и почек, характеризует изменения метаболических показателей у больных хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом I типа, циррозом печени в результате воздействия гипоксии,

вызванной анемией.

Предложен алгоритм клинических и биохимических исследований для оценки анемии у больных с исследуемыми заболеваниями печени и почек. Полученные результаты и выводы могут использоваться в учебном процессе на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета повышения квалификации врачей НижГМА.

Положения, выносимые на защиту

1. Гипоксия, вызванная анемией, влияет на изменения биохимических показателей

крови и мочи у лиц с патологией печени и почек.

2. Изменения уровней активности ферментов в сыворотке крови являются биохимическими маркерами повреждений канальцевого и клубочкового эпителия аппарата почек и гепатоцитов печени, вызванных гипоксией в результате анемии.

3 Нарушение клубочковой фильтрации отражает степень гипоксического поражения проксимальных и дистальных канальцев почек при хроническом гломерулонефрите и сахарном диабете.

Апробация работы

Результаты работы доложены на международной конференции г. Ереван, Армения (октябрь, 2010г), на конференции молодых ученых, Н.Новгород (март, 2011г), расширенном заседании кафедры клинической лабораторной диагностики (июнь, 2011г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 статей и тезисов докладов региональных и международных конференций, из них 2 работы в ведущих отечественных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа в объеме 141 листа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка цитированной литературы. Библиографический указатель включает 214 источника литературы (121 отечественных и 93 иностранных). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на базе областной клинической больницы им. H.A. Семашко (главный врач - Зайцев P.M.), в период с 2007 по 2011 год. Анализировалась кровь больных сахарным диабетом I типа, хроническим гломерулонефритом, циррозом печени, поступивших на лечение. Диагнозы выставлялись лечащими врачами. Все пациенты подписали предварительное согласие на участие в исследовании, одобренном этическим комитетом академии.

Для изучения распространенности анемии среди выбранных заболеваний проанализированы архивные данные больных, поступивших в стационар в эндокринологическое, нефрологическое и гастроэнтерологическое отделения за 2006 г.

Обследовано 165 человек. В основную группу вошли 96 пациентов с наличием анемии в общем анализе крови. Основная группа, в свою очередь, была поделена на три группы в соответствии с поставленным диагнозом: больные сахарным диабетом I типа -32 пациента (мужчин - 9, женщин - 23), средний возраст больных составил 37±17 лет; больные циррозом печени - 38 пациентов (мужчин - 14, женщин - 24), средний возраст больных - 49±18 лет; больные хроническим гломерулонефритом - 26 пациентов (мужчин - 11, женщин - 15), средний возраст - 42±24 года.

Группу сравнения составили больные с теми же диагнозами, но неотягощенные анемией: больные сахарным диабетом I типа - 20 пациентов (мужчин - 10, женщин - 10), средний возраст больных составил 41±18 лет; больные циррозом печени - 20 пациентов (мужчин - 11, женщин - 9), средний возраст больных - 51±18 лет; больные хроническим гломерулонефритом - 29 пациентов (мужчин - 11, женщин - 18), средний возраст - 44±23 года.

Для статистического анализа было использовано деление на группы по степени тяжести анемии, по степени тяжести основного заболевания и зависимости исследуемых показателей от степени тяжести анемии.

С целью выявления анемии и определения степени ее выраженности у всех обследуемых лиц оценивались показатели гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови. Исследования общего анализа крови выполнялись на гематологическом анализаторе Cell-Dyn 3700 производства фирмы ABBOT, США. Концентрация гемоглобина измерялась колориметрическим методом, результаты выражались в г/л.

Для дифференциации анемии использовались такие показатели как: средний объем клетки (МСУ), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН).

Для оценки обмена железа и установления патогенетического варианта анемии у всех обследуемых исследовались: уровень сывороточного железа, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), уровень ферритина и трансферрина, степень насыщения трансферрина (ТБАТ), содержание эритропоэтина.

Исследование активности ферментов, характеризующих повреждение гепатоцитов

включало:

СЛ. XIV •

- аланинаминотрансфераза (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (АсАТ). При

повреждении или разрушении клеток, богатых АлАТ и АсАТ (печень, мышца сердца и др.), происходит их выброс в кровяное русло, что приводит к повышению активности ферментов в крови. Измерение проводилось кинетическим методом.

- гаммаглутаминтранспептидаза (ГГТП): этот фермент использовался как показатель, отражающий повреждение или повышение проницаемости мембран гепатоцитов и нефронов. ГГТП располагается в основном на мембранах клеток, обладающих высокой секреторной активностью - эпителиальных клетках, выстилающих желчные пути, печеночные канальца, проксимальные канальца нефрона. Исследование проводилось унифицированным методом по «конечной точке».

- щелочная фосфатаза (ЩФ) фермент, относящийся к группе фосфомоноэстераз, которые катализируют отщепление остатков фосфорной кислоты от её органических эфирных соединений. Щелочная фосфотаза содержится практически во всех тканях человеческого организма, особенно много ее обнаруживается в костной ткани, паренхиме птти и почек, предстательной, молочной железах, и клетках слизистой оболочки

кишечника.

Активность всех ферментов измерялась в Е/л - международные единицы измерения

активности ферментов.

Для оценки экскреционной функции печени определялся уровень билирубина

(унифицированный метод Йендрашика -Грофас использованием

диазофенилсульфаниловой кислоты).

Для оценки функции клубочкового аппарата почек исследовался уровень мочевины - это основной конечный продукт белкового обмена, который синтезируется в печени. Мочевина является важным показателем выделительной способности почек. Исследование проводилось ферментативным методом с использованием уреазы в качестве катализатора.

Определение уровня креатинина проводилось кинетическим методом по Яффе

без предварительной депротеинезации.

Для изучения фильтрационной способности почек у больных сахарным диабетом и хроническим гломерулонефритом использовался тест для определения скорости клубочковой фильтрации. СКФ - это объем ультрафильтрата или первичной мочи,

образующийся в почках за единицу времени. СКФ определялась расчетным методом Кокрофта-Голта.

Для оценки синтезирующей функции печени и для оценки нарушений почечного фильтра у больных определялись уровни общего белка и альбумина.

Для определения уровня глюкозы в сыворотке крови больных сахарным диабетом использовался энзиматический колориметрический метод.

Определение гликированного гемоглобина HbAic проводилось колориметрическим методом, на анализаторе Bio - Rat (USA).

Определение содержания общего белка в моче проводили колориметрическим методом на основе реакции с пирогаллоловым красным.

С-реактивный белок (СРВ) определяли полуколичественным методом латекс-агглютинации.

Состояние функции почек у больных сахарным диабетом I типа и хроническим гломерулонефритом оценивали согласно стадиям хронической болезни почек по рекомендациям National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/DOQI) (NKF/DOQI, 2002).

Степень тяжести цирроза печени оценивали по шкале Чайльда-Пью (Child-Pugh).

Все биохимические исследования проводились на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab PRIME 60 производства фирмы THERMO FISHER SCIENTIFIC (Финляндия) с использованием реагентов SENTINEL (Италия) и ProDia International (Германия).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы приложения Microsoft - Statistika 6,0. Были рассчитаны средние арифметические величины, стандартное отклонение, проведен частотный анализ. Для установления значимости различий между группами пациентов применялись критерий Mann-Whitney и X2. В целях изучения взаимосвязей и зависимостей между показателями проводился корреляционный (по Пирсону) и регрессионный анализ с применением методов линейной и логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анемия при сахарном диабете, хронической болезни почек и циррозе печени находится в прямой зависимости от пола и тяжести функционального класса заболевания.

Для изучения распространенности анемии, при таких заболеваниях как хронический гломерулонефрит, цирроз печени и сахарный диабет I типа, проанализированы архивные данные лиц, поступивших в стационар за 2006 год. В результате установлено, что из 172 человек госпитализированных с циррозом печени (64 мужчин и 108 женщин) анемия выявлена у 84 пациентов (48,8%). Следует отметить, что чаще анемия отмечалась у женщин и составила 75% (63 пациента), чем у мужчин - 25% (21 пациент). Из 293 больных сахарным диабетом I типа (136 мужчин и 157 женщин), анемия обнаружена у 68 пациентов (23,2%), из них - 56 женщин (82%) и 12 мужчин (18%)

Из 453 больных хроническим гломерулонефритом (286 мужчин и 167 женщин), анемия отмечалась у 137 пациентов (30,2%). Анемия в данном случае выявлена у 86 женщин (62,5%) и у 51 мужчины (37,5%).

По объему эритроцитов анемии в группе лиц с ХГ'Н распределились следующим образом: микроцитарная анемия была диагностирована у 11 пациентов (42,3%), нормоцитарная анемия выявлена у 13 пациентов (50,0%) и макроцитарная анемия выявлена у 2 пациентов (7,7%).

У больных СД I типа, анемия, по показателю МСУ, распределилась следующим образом: микроцитарная анемия была диагностирована у 21 пациента (65,6%), нормоцитарная анемия выявлена у 11 пациентов (34,4%).

У обследованных лиц с циррозом печени анемия по показателю МСУ распределились так: микроцитарная анемия была диагностирована у 19 пациентов (50,0%), нормоцитарная анемия выявлена у 16 пациентов (42,1%), макроцитарная - у 4

больных (10,5%).

Полученные данные отображены на рис. 1

> и

о к к а 2 о я я 4>

к а 0) ч 0) ее <и

Оч

о яз

о.

Рис.1. Распределение анемии у лиц, страдающих циррозом печени, хроническим гломерулонефритом и сахарным диабетом по изменению МСУ.

При оценке показателей сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, трансферрина, степени насыщения трансферрина у обследуемых людей с ЦП, ХГН и СД были бвыявлены следующие варианты анемии рис.2

ЦП ХГН СД I типа

пмикроцитарная "нормоцитарная пмакроцитарная

Рис.2. Структура анемии у больных циррозом печени, хроническим гломерулонефритом и сахарным диабетом. (Диагноз мегалобластной анемии был поставлен на основании пункции костного мозга).

50,0%

40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

ЦП ХГН СД

и мегалобластная анемия ■ ЖДА п АХЗ+ЖДА н анемия при избытке железа 0 АХЗ

В процессе изучения показателей обмена железа установлено, что при ХГН, СД и ЦП ведущее место принадлежит ЖДА и АХЗ. В группе больных сахарном диабете у 18,8 % (п=6) анемия выявлена на фоне повышенного значения сывороточного железа (среднее значение составило 33,65±4,03 мкмоль/л), что объясняется приемом препаратов железа.

Оценивая уровень ЭПО и его влияние на развитие анемии, получены следующие данные (Табл. 1).

Таблица 1

Изменение уровня эритропоэтина в зависимости от заболевания.

Диагноз Наличие анемии Уровень достоверности, критерий Манна-Уитни

Нет Есть

М ± о М±о Значение критерия Р

ЦП 14,80+9,20 55,79+83,90* 201,500 0,003

хг 13,27±6,01 14ДЗ±6,99 329,000 0,418

СД 18Д2±13,10 9,83+7,89* 157,500 0,002

* - различия между группами статистически значимые; р<0,05.

У лиц страдающих циррозом печени с наличием анемии показатели ЭПО были достоверно выше, т.е. в ответ на дефицит кислорода в тканях почками усиливалась

выработка эритропоэтина. При хроническом гломерулонефрите показатели ЭПО в основной группе и группе сравнения практически не различались и находились в пределах нормы. Следует отметить, что концентрация ЭПО в основной группе в среднем составила 14,13+6,99 МЕ/л, т.е. наблюдается отсутствие адекватного ответа ЭПО на гипоксию (Х2=4,810; р=0,028).

У больных сахарным диабетом в основной группе отмечено достоверное снижение (в 2 раза) ЭПО по сравнению с группой сравнения (диапазон колебаний ЭПО в основной группе составил 2,2 - 34,2 МЕ/л, в группе сравнения - 5,8 - 58,0 МЕ/л) ()?=7,73; р=0,005).

Предположение о наличии неадекватной выработки ЭПО подтверждает выявленное нами отсутствие повышения концентрации эритропоэтина в сыворотке при снижении уровня гемоглобина, причем по мере нарастания ХПН и выраженности анемии, концентрация ЭПО в группе больных сахарным диабетом достоверно снижалась. При сравнении полученных данных у больных ХГ И СД следует, что при диабетической нефропатии ЭПО-синтезирующие клетки интерстиции повреждаются и разрушаются раньше, чем при недиабетической нефропатии, что соответствует литературных данным (Thomas, 2007).

При анализе метаболизма железа у лиц контрольных групп у 33 пациентов (47,8%) был выявлен скрытый дефицит железа разной степени выраженности, что проявилось изменением концентрации сывороточного железа и ферритина в сыворотке крови по сравнению с нормой (Табл.2).

Таблица 2.

Железодефицитные состояния у лиц, страдающих ЦП, ХГН и СД при нормальном значении НЬ в общем анализе крови.

группы больных прелатентный дефицит (Fe сыв. в норме, ферритин снижен) латентный дефицит (Fe сыв. снижено, ферритин снижен) Fe сыв. снижено, ферритин в норме или повышен

ЦП 5,0% (п=1) 5,0% (п=1) 30,0% (п=6)

ХГ 3,4% (п=1) 27,6% (п=8) 31,0% (п=9)

СД 10,0% (п=2) 20,0% (п=3) 10,0% (п=2)

Из приведенных в таблице данных следует, что из 69 человек контрольной группы у 16 обследуемых (23,1 %) имеется скрытый дефицит железа, который, при отсутствии коррекции перейдет в железодефицитную анемию. У 3-х обследуемых выявлен прелатентный дефицит железа с нормальными показателями сывороточного железа 8.63±0,57 мкмоль/л и сниженным ферритином - 8,90±0,69 нг/мл; у 13-ти обследуемых выявлен латентный дефицит железа, характеризующийся низкими показателями сывороточного железа - 6,50±0,47 мкмоль/л и сниженным уровнем ферритина - 8,98±1,40 нг/мл. У 17 обследуемых (24,6%) сниженный уровень сывороточного железа -7,10±1,77мкмоль/л (диапазон колебаний: от 5,0 до 10,2 мкмоль/л) отмечается на фоне

нормального или повышенного уровня ферритина - 79,5±69,3 нг/мл (диапазон колебаний: от 25,0 до 228,0 нг/мл). Такие значения ферритина можно объяснить тем, что ферритин относится к белкам «острой фазы», и повышение сывороточного ферритина (СФ) может расцениваться как цитопротективный ответ, призванный погасить реакции воспаления и окислительного стресса (Khosravi et al. 1988; Harrison et al., 1996). В нашем случае это подтверждается повышением уровня СРБ у данной группы пациентов. Повышенное содержание СФ у данных пациентов коррелирует с уровнями С-реактивного белка, что отражено на рис. 3.

у=/.78х-ЬУ,ЗУ

300

250 ♦ ж" ♦

.4 200"

и ьи ♦ -—"а

К н 100-

К й- 50" 00-

и © 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 С-реактивный белок, г/л

Рис.3. Изменение уровня сывороточного ферритина у людей группы сравнения в зависимости от показателей С-реактивного белка.

Статистические данные: г =5,470; р=0,001.

Из полученных данных следует, что при увеличении СРБ на 1 г/л, концентрация сывороточного ферритина увеличивается на 7,78. У данных пациентов, при отсутствии мер профилактики, вероятно развитие анемии хронических заболеваний.

Влияние анемии на биохимические показатели больных хроническим гломерулонефритом и сахарным диабетом.

Для оценки зависимости состояния функции почек у лиц, страдающих гломерулонефритом от влияния анемии на течение заболевания исследованы такие показатели, как определение мочевины, креатинина сыворотки, СКФ, экскрецию белка с мочой, уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови, ГГТП, ЩФ (Табл. 3).

Биохимические показатели сыворотки крови у лиц, страдающих ХГН в основной и контрольной группах.

Исследуемые показатели Основная группа Контрольная группа

Мочевина, моль/л 11,47 ±4,00* 5,95 ±3,00

Креатинин, мкмоль/л 236,58 ± 126,00* 109,62 ±47,00

Общий белок, г/л 64,85 ± 8,00* 70,59 ±9,00

Альбумин, г/л 32,57 ± 6,00* 39,86 ± 6,00

СКФ, мл/мин/1,73 м2 52,71 ±28,00* 94,16 ±34,00

Белок в моче, г/л 1,13 ±1,00 0,93 ± 2,00

ГГТП, Е/л 58,35 ± 35,00* 46,31 ±9,00

ЩФ, Е/л 271,27 ± 64,00* 211,38 ±65,00

Для оценки зависимости состояния людей страдающих сахарным диабетом от влияния гипоксии вызванной анемией на течение заболевания исследованы такие показатели, как мочевина, креатинин сыворотки, СКФ, экскреция белка с мочой, уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови, глюкозу крови, гликированный гемоглобин,

ЩФ и ГГТП (Табл. 4).

Таблица 4.

Биохимические показатели сыворотки крови у лиц, страдающих СДI типа в основной и контрольной группах.

Исследуемые показатели Основная группа Контрольная группа

Глюкоза крови, моль/л 10,13 ± 5,00 10,98 ± 6,00

НЬАю, % 11,42 ±3,00* 9,74 ±3,00

Мочевина, моль/л 8,69 ±4,00* 5,63 ±2,00

Креатинин, мкмоль/л 130,75 ±63,00* 74,15 ±22,00

Общий белок, г/л 68,56 ± 5,00* 71,5 ±5,00

Альбумин, г/л 34,38 ±4,00* 39,15 ± 5,00

СКФ, мл/мин/1,73 мг 83,02 ± 44,00* 101,25 ±24,00

Белок в моче, г/л 0,68 ± 1,00* 0,29 ±0,12

ГГТП, Е/л 41,58 ± 14,00* 32,9 ± 13,00

ЩФ, Е/л ------ 285,00 ±73,49* 190,55 ±46,00

* - различия между группами статистически значимые (р<0,05).

Уровень мочевины у обследуемых лиц основных групп, как при хроническом гломерулонефрите, так и при сахарном диабете был достоверно выше. Так уровень мочевины у больных СД I типа был 8,69±4,00 ммоль/л, а в контрольной группе 5,63±2,00 ммоль/л (р=0,001). При этом выявлена обратная корреляция мочевины и гемоглобина (г = -0,387; р=0,005). Уровень мочевины при хроническом гломерулонефрите был выше у лиц основной группы и составил 11,47±4,00 ммоль/л, а в группе контроля -5,95±3,00 ммоль/л. Кроме того, выявлена обратная корреляция (г = -0,555; р=0,001). Известно, что уровень мочевины отражает функцию клубочкового аппарата почек.

Установлено, что уровень сывороточного креатинина достоверно выше у лиц основной группы. У больных СД I типа в основной группе уровень креатинина составил 130,0+63,0 мкмоль/л, в контрольной группе этот показатель не превышал 74,15+22,00 мкмоль/л. При оценке показателей креатинина и гемоглобина выявлена обратная корреляция (г = -0,490; р=0,001). У обследуемых, с хроническим гломерулонефритом показатель креатинина в основной группе был равен 236,0±126,0 мкмоль/л, а в контрольной группе - 109,62+7,00 мкмоль/л. И, также, была установлена обратная корреляция (г = -0,547; р=0,001).

Для изучения фильтрационной способности почек при сахарном диабете и хроническом гломерулонефрите был использован тест для определения скорости клубочковой фильтрации. У лиц основной группы, СКФ находилась на уровне 83,02±44,00 мл/мин, что было достоверно ниже, чем у обследуемых в группе контроля -101,25±24,00 мл/мин (р=0,003). Корреляции между СКФ и уровнем гемоглобина у больных СД I типа нами не выявлено, но при этом отмечается, что СКФ в основной группе обследуемых достоверно снижалась по мере снижения показателей гемоглобина (Табл. 5).

Таблица 5

Изменение показателей СКФ у больных сахарным диабетом I типа в зависимости от степени выраженности анемии (М±а)

Уровень гемоглобина, г/л Значение СКФ

>100 г/л (п =10) 105,0 ±62,0

80 - 99 г/л (п =20) 72,1 ±23,2*

65 - 77 г/л (п = 2) 43,5 ± 1,5*

*- различия между группами статистически значимые, р=0,001.

У лиц с хроническим гломерулонефритом была выявлена более низкая СКФ в обеих группах, чем у больных СД I типа, что несколько противоречит литературным данным (Astor, 2002; Stevens et al„ 2003). Так, в основной группе больных ХГ СКФ была в пределах 52,71+28,00 мл/мин, что оказалось достоверно ниже показателей лиц контрольной группы 109, 62±34,00 мл/мин (р=0,001), но в отличие от СД I типа, при ХГ выявлена корреляция между СКФ и степенью выраженности анемии (г = -0,608; р=0,001).

Отсюда можно сделать вывод, что гипоксия патологически влияет на почечный

кровоток, вызывая снижение клубочковой фильтрации.

В то же время выявлена тенденция к более высоким уровням протеинурии у лиц, страдающих хроническим гломерулонефритом с анемией в ОАК. В основной группе обследуемых уровень белка в моче составил 1,13±1,00 г/л, а в группе контроля -0,93±2,00 г/л, р=0,074. У больных СД I типа выявлены достоверные различия в основной и контрольной группах по этому показателю, хотя значения протеинурии в группах были ниже чем у лиц с ХГ. В основной группе обследуемых уровень протеинурии составил 0,69+1,00 г/л, а в контрольной группе - 0,29±0,20 г/л, р=0,04. Кроме того, установлена корреляция между показателем протеинурии и гемоглобином (г =-0,323; р=0,032).

В сыворотке крови отмечалась гипопротеинемия, как у страдающих ХГ, так и СД. Показатели общего белка и альбумина у обследуемых в основных группах были достоверно ниже, чем обследуемых контрольных групп (р<0,05). Выявлена достоверная зависимость уровня альбумина от уровня гемоглобина, как в группе с ХГ (г =0,524, р=0 001) так и в группе с СД (г =0,386; р=0,005). Следовательно, гипоксия, вызванная анемией, влияет на проницаемость гломерулярного фильтра, и в моче появляются и увеличиваются, по мере усугубления анемии, молекулы белков, которые в норме не фильтруются в просвет канальцев. Таким образом, при гипоксии происходит более выраженное повышение проницаемости гломерулярного фильтра, которое при более длительном гипоксическом воздействии приводит к развитию более выраженной гипопротеинемии.

Тк. почки содержат ГГТП и ЩФ, ферменты, традиционно используемые для диагностики заболеваний печени и желчных путей, мы изучили их активность при патологии почек. Активность ГГТП в основной группе обследуемых ХГ была выше, чем активность в контрольной группе (р=0,03), однако, корреляции ГГТП от уровня гемоглобина выявлено не было. р>0,05. Отмечен довольно большой диапазон колебании ГГТП у больных основной труппы: от 21,0 до 209,0 Е/л, что вероятно, можно объяснить периодом заболевания, т.к. нами выявлена корреляция изменения уровня ГГТП от выраженности СРВ (г =0,695; р=0,003). Были получены достоверные различия между активностью ГГТП в основной группе и 1руппе сравнения (коэффициент Манна-Уитни -195,5; р=0,027) у больных СД I типа. Выявлена достоверная зависимость уровня ГГТП от

уровня гемоглобина у больных СД I типа (г =-0,285; р=0,043).

Значения ЩФ у обследуемых с ХГ в основной группе были достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (коэффициент Манна-Уштш 168,5; р=0,003), получена достоверная зависимость изменения ЩФ от уровня НВ (г = -0,464; р=0,001). У больных сахарным диабетом в основной группе средние значения ЩФ так же были выше, чем у лиц группы сравнения (значение теста Манна-Уитни 149,0; Р=0,001), и также получена достоверная зависимость изменения активности ЩФ от уровня НВ(г = -0,317; р=0,022). Отсюда следует, что при поражении почек при хроническом гломерулонефрите и сахарном диабете повышается активность ГГТП и ЩФ, следовательно, данные ферменты

могут использоваться как маркеры поражения почек. А так как у лиц, отягощенных анемией, активность данных ферментов была выше, чем в группе контроля, то следует предположить, что анемия усугубляет поражение нефронов.

В процессе анализа проведенного биохимического исследования установлено, что в основных группах обследуемых с ХГ и СД I типа, средние значения показателей азотистого обмена (мочевина и креатинин) были достоверно выше, чем в контрольных группах (р<0,05). Скорость клубочковой фильтрации у пациентов основной группы -достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы. Более низкий уровень общего белка и альбумина также чаще отмечался у лиц основной группы.

Из всех зависимостей, характеризующих изменение показателей НВ при хроническом гломерулонефрите в плане проведенного исследования интерес представляют следующие:

ДНВ = 118,02 - 0,752 х анемия* Д ГТТП - 0,064 х Д ЩФ+ 0,147 х Д СКФ - 0,371 х анемия* Дкреатинин 0,619 х анемия* Добщий белок

Прогноз вероятности развития анемии у больных хроническим гломерулонефритом можно рассчитать по таким показателям как мочевина, ЩФ, альбумин по формуле:

Р__1_

1 ^ ^-(мочевинах0,805-альбуминх0,204+ЩФх0,029)

Изменения показателей НВ у больных сахарным диабетом с высокой достоверностью коррелируют с изменениями параметров, характеризующих функциональное состояние почек (мочевина).

ДНВ = 123,895 + 2,094 Д мочевина - 3,062 анемия*Д мочевина

Прогноз вероятности развития анемии у больных сахарным диабетом, исходя из проведенного многофакторного линейного регрессионного анализа, можно рассчитать по таким показателям как креатинин, ЩФ, альбумин, глюкоза крови по формуле:

Р =

^ ^ ^~(Креатининх0,02Ъ~альбуминх0,09&+ЩФх0,0И-глюкозакрових0,\46)

Влияние анемии на биохимические показатели у лиц, страдающих циррозом печени.

У обследуемых с циррозом печени оценивались функциональное состояние печени и степень повреждения гепатоцитов по показателям: АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, билирубина, альбумина и общего белка (Табл.6).

Биохимические показатели сыворотки крови у лиц, страдающих циррозом печени в основной и контрольной группах.

Исследуемые показатели Основная группа Контрольная группа

АлАт, Е/л 56,56 ±31,00* 41,40 ±17,00

АсАт, Е/л 67,05 ± 29,00* 53,90 ± 26,00

Общий белок, г/л 67,55 ± 8,00* 75,60 ±7,00

Альбумин, г/л 34,05 ± 6,00* 41,10 ±5,00

Билирубин, мкмоль/л 40,32 ±44,50 32,86 ±18,87

ГГТП, Е/л 154,42 ± 129,00 135,70 ± 120,00

ЩФ, Е/л 444,42 ± 281,00* 310,55 ±133,00

Повышение активности АсАТ и АлАТ свидетельствуют о повреждении гепатоцитов. АсАТ обнаруживается в митохондриях, и цитозоле гепатоцита, а АлАТ целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении клетки. Активность АсАТ у больных основной группы была достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (коэффициент Манна-Уитни = 258,0; р=0,046). Активность АсАТ в основной группе больных превысила норму на 53,7%, а у больных контрольной группы на 33,9%. Превышение активности АсАТ в основной группе больных происходит за счет высвобождения митохондриальной фракции АсАТ в результате более тяжелого клеточного повреждения, которое можно объяснить повреждающим действием на клетки печени гипоксии, вызванной анемией. Кроме того, выявлена корреляция по Пирсону с

уровнем гемоглобина (г = -0,272; р =0,039).

По данным, приведенным в табл. 6, можно проследить тенденцию к увеличению активности АлАТ в крови обследуемых с циррозом печени из группы с хронической гипоксией. Различия между группами достоверны: коэффициент Манна-Уитни = 238,0; р=0,020. В то же время между активностью АлАТ и уровнем гемоглобина корреляции не

обнаружено (г = -0,211; р=0,112).

Повышение активности ЩФ в сыворотке крови при циррозе печени связано с высвобождением фермента из поврежденных печеночных клеток. При сравнении двух групп обследуемых лиц получены статистически достоверные данные (коэффициент Манна - Уитни = 251,0; р=0,035). В обеих группах выявлена повышенная активность ЩФ. У лиц основной группы среднее значение щелочной фосфатазы превысило верхнюю границу нормы (60 - 275 Е/л) на 61,8%, а в контрольной группе среднее значение выросло на 13,1%. Из полученных данных (табл. 6) видно, что уровень активности ЩФ в основной группе значительно выше, что можно связать с дополнительно гипоксическим поражением гепатоцитов, вызванным наличием анемии. Изменения активности ЩФ в основной группе обследуемых в зависимости от выраженности анемии представлены в таблице 7.

Активность ЩФ в сыворотке крови (Е/л) у больных циррозом печени в основной группе в зависимости от степени выраженности анемии.

Уровень гемоглобина, г/л Значение ЩФ (М ± о)

>100 г/л (п =18) 369,10 ±145,50

80 -99 г/л (п =15) 430,20 ±213,20*

65 - 77 г/л (п = 5) 768,04 ±493,90*

Полученные данные свидетельствуют о том, что активность ЩФ увеличивалась по мере снижения гемоглобина. Различия между группами были достоверны (р<0,05). Это связано с тем, что данный фермент локализуется преимущественно на синусоидальной и каникулярной мембране гепатоцитов. чувствительной к воздействию гипоксии.

Активность ГГТП увеличивается, как правило, параллельно увеличению активности ЩФ, но активность ГГТП увеличивается раньше и держится на повышенных цифрах более длительное время. При исследовании ГГТП достоверных различий между группами больных не было выявлено. Корреляция между активностью ГГТП и степенью выраженности анемии не достоверна (г = -0,076; р=0,572).

Однако, необходимо отметить индивидуальные различия активности ГГТП в основной группе обследуемых в зависимости от тяжести анемии. При уровне гемоглобина 80 - 99 г/л значения ГГТП превышало норму в 3,5 раза, а при гемоглобине 65 - 79 г/л уровень ГГТП был повышен в 6 раз. При исследовании активности ГГТП в зависимости от уровня гемоглобина были получены следующие результаты (рис. 4)

350 300

К 200 н

fc 150

I 100

я 50

I 0

0 120 - 110 г/л " 80-99 г/л ° 65 - 79 г/л

Рис. 4. Активность ГГТП в сыворотке в зависимости от уровня гемоглобина больных циррозом печени из основной группы.

* - различия между группами статистически значимые: р<0,05

* 1

]

Степень выраженности анемии

Из рис. 4 очевидно, что с уменьшением уровня гемоглобина активность ГГТП увеличивается. Отсюда, можно заключить, что гепатоциты печени чувствительны к действию повреждающих факторов, и в первую очередь, гипоксии.

При тяжелой степени анемии отмечена тенденция к повышению значений ГГТП. При средней степени анемии активность фермента также была достаточно высокой. При этом отмечен большой диапазон полученных значений - самые низкие цифры были зафиксированы в группе с легкой степенью выраженности анемии, а самые высокие цифры - в группе больных, имеющих тяжелую степень выраженности анемии.

Исходя из того, что уровень активности исследуемых ферментов был достоверно выше у больных циррозом печени с наличием анемии, можно сделать вывод о том, что снижение уровня гемоглобина усугубляет течение основного заболевания и усиливает

повреждающее воздействие на клетку.

Проведенные исследования подтверждают, что в тканях печени у больных с анемией происходят более выраженные деструктивные изменения. В связи с этим следующей задачей было изучение функциональных изменений.

Известно, что наиболее информативным показателем, характеризующим состояние белоксинтетической функции печени, является содержание в крови альбумина, так как печень является единственным органом, синтезирующим альбумин (Подымова, 1993). Для изучения влияния хронической гипоксии, вызванной анемией, на функциональное состояние печени были проанализированы показатели общего белка и альбумина в

сыворотке крови (табл.6).

Самые низкие значения альбумина - 24 г/л (при норме - 35 - 55 г/л), отмечались у лиц основной группы. При этом диапазон колебаний составил 24 - 48 г/л. Внутри основной группы обследуемых была отмечена тенденция к снижению показателей

альбумина по мере снижения уровня гемоглобина.

Самые низкие значения общего белка у лиц основной группы составили 53 г/л, что на 18,5% меньше нижней границы нормы (65 - 85 г/л). Диапазон колебаний уровня общего белка в контрольной группе составил 62 - 85 г/л. Наименьшие значения были

близки к нижней границе нормы.

Выявлена достоверная корреляция по Пирсону уровней альбумина (г =0,53;

р=0,001) и общего бежа (г = 0,485; р=0,0012) от уровня гемоглобина.

Из полученных данных можно сделать вывод о том, что гипоксия, вызванная анемией, способствует снижению белоксинтетической функции печени.

Гипербилирубинемия возникает в результате: 1) избыточной продукции; 2) уменьшения поглощения печенью; 3) уменьшения конъюгации в печени (конъюгации, необходимой для экскреции); 4) уменьшения экскреции с желчью. Следовательно, уровень билирубина позволяет судить о поглотительной, метаболической (конъюгация) и экскреторной функциях печени. Полученные показатели представлены в табл. 6.

Полученные различия в показателях билирубина между основной и контрольной группами статистически не значимые - р>0,05. Соответственно, корреляции билирубина в зависимости от снижения уровня гемоглобина не установлено (г = 0,01; р>0,05).

Однако диапазон колебаний значений билирубина в сыворотке крови у обследуемых в основной группе составил от 16,0 до 297,0 мкмоль/л, что превысило норму в 15 раз; у лиц контрольной группы - 12,0 - 80,0 мкмоль/л, что в 4 раза превысило показатели нормы.

В процессе анализа проведенного биохимического исследования у больных циррозом печени с наличием анемии в большей степени были выявлены функциональные нарушения печени (общий белок, альбумин, билирубин) и повреждение

гепатоцитов (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП).

Изменения показателей НВ при циррозе печени с высокой достоверностью коррелируют с изменениями параметров, характеризующих степень повреждения гепатоцитов (АлАТ, АсАТ, ГГТП) и функциональное состояние печени (альбумин).

Д НВ = 106,38 + 0,261 х Д АлАТ - 0,219 х Д АсАТ + 0,772 х Д альбумин - 0,036 х анемия* Д ГГТП

Прогноз вероятности развития анемии у больных ЦП, исходя из проведенного многофакторного линейного регрессионного анализа, можно рассчитать по таким показателям как АлАТ, ЩФ, альбумин по формуле:

__V_

Р ~ ^ + -(АдАтхО№-алъбуминхО,т+ЩФхО,№) .

Развитие анемии у больных с хроническими заболеваниями печени и почек можно считать закономерным неблагоприятным фактором структурно-функциональных нарушений в эпителии канальцев и строме почек и расценивать как неблагоприятный

прогностический фактор.

Для диагностики и дальнейшего контроля анемии у больных хроническим гломерулонефритом, циррозом печени, сахарным диабетом I типа необходимо дифференцировать анемию на основе морфологической и кинетической классификации анемий по следующему алгоритму:

1. необходим анализ крови для установления морфологического типа анемии: микро-, нормо- или макроцитарная;

2. подсчет абсолютного количества ретикулоцитов: гипорегенераторная шл регенераторная;

3. исследование железа сыворотки;

4. исследование ОЖСС, ферритина, трансферрина, насыщение трансферрина железом, С реактивного бежа с целью дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ;

5. при отсутствии изменений в обмене железа необходимо исследование метаболитов эритропоэза (витамин В12, фолиевая кислота);

6. в некоторых случаях исследование уровня эритропоэтина;

7. определение объема и проведение обследования для установления причины дефицита метаболитов эритропоэза.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенных исследований сывороточного железа, ферритина, трансферрина, ОЖСС, насыщения трансферрина железом, выявлено, что ведущее место при циррозе печени, хроническом гломерулонефрите и сахарном диабете занимают железодефицитная анемия и анемия хронических заболеваний.

2. Нарушения клубочковой фильтрации проявляются в основном снижением скорости фильтрации и соответствующим повышением уровня креатинина и снижением белка в сыворотке крови, показатели достоверно ухудшаются у больных с анемией и зависят от степени выраженности анемии.

3. Экскреция белка с мочой при сахарном диабете и хроническом гломерулонефрите характеризует состояние гломерулярного фильтра и дисфункцию эндотелия почечных капилляров, достоверно повышалась у лиц с анемией.

4. Повышение активности АсАТ, АлАТ, ГГТП и ЩФ в сыворотке крови при циррозе печени и, корреляция этих ферментов с гемоглобином может быть обусловлена гипоксическими поражениями гепатоцитов печени. Показатели активности ГГТП и ЩФ можно использовать как диагностический тест у лиц при хроническом гломерулонефрите и диабетической нефропатии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах и

изданиях, определенных ВАК:

1. Лагонская В.Н. Особенности анемии у больных хроническим гломерулонефритом / В.Н. Лагонская // Вестник Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского. - 2011. -№ 2 (2). - С. 86-89.

2. Лагонская В.Н. Влияние анемии на биохимические показатели при заболеваниях печени и почек / В.Н. Лагонская // Медицинский альманах. - 2011. - № 6(19). - С. 34-36.

II. Статьи, тезисы докладов региональных, всероссийских и международных конференций:

1. Лагонская В.Н. Роль лабораторной диагностики анемий при циррозе печени и хроническом гломерулонефрите / В.Н. Лагонская // Лаборатория. - 2010. - №2. - С. 26-27.

2. Конторщикова К.Н., Лагонская В.Н. Анемии при циррозе печени и хроническом гломерулонефрите / К.Н. Конторщикова, В.Н. Лагонская // журнал «Кровь». Тез. докл. Международной конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Ереван-Степанакерт. - 2010. - №1(10). - С. 26.

3. Лагонская В.Н. Патогенетические механизмы развития анемий при некоторых хронических заболеваниях / В.Н. Лагонская // Тез. докл. IX юбилейной научной сессии молодых ученых «Современное решение актуальных научных проблем в медицине», Н. Новгород: НижГМА. - 2010. - С. 17-18.

4. Лагонская В.Н., Конторщикова К.Н. Анемии при цирозе печени и хроническом гломерулонефрите / В.Н. Лагонская, К.Н. Конторщикова // Научно-практический журнал "Кровь" МЗ РА. Ереван. - 2011. - 1(11). - С. 18-21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАт - аланинаминотрансфераза

Ас Ат - аспартатаминотрансфераза

АХЗ - анемия хронических заболеваний

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза

ЖДА - железодефицитная анемия

МСУ - средний объем клетки

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

Т8АТ - степень насыщения трансферрина

ХБП - хронической болезни почек

ХГН - хронический гломерулонефрит

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭПО - эритропоэтин

Подписано к печати 12.10.11. Формат 60x84 "16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 100.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская,!

Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Лагонская, Вероника Николаевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Морфология и кинетика клеток эритропоэза.

1.2. Определение и классификация анемий.

1.3. Метаболизм железа.

1.4. Распространенность анемий.

1.5. Особенности анемии при некоторых терапевтических патологиях:.

1.5.1. Особенности анемии при хроническом гломерулонефрите.

1.5.2. Особенности анемии при сахарном диабете I типа.

1.5.3. Особенности анемии при циррозе печени.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика исследуемых групп.

2.2. Характеристика методов исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1.Структура анемии при хроническом гломерулонефрите, сахарном диабете, циррозе печени.

3.2. Влияние анемии на биохимические показатели при хроническом гломерулонефрите.

3.3. Влияние анемии на биохимические показатели при сахарном диабете.

3.4. Влияние анемии на биохимические показатели при циррозе печени.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Анализ влияния анемии на биохимические показатели биологических жидкостей при заболеваниях печени и почек"

Актуальность темы

Выбор темы обусловлен высокой актуальностью проблемы анемий в настоящее время. Анемия («малокровие» - в дословном переводе с греческого) - это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, количества эритроцитов и уровня гематокрита в единице объема крови (Воробьев, 2005; Луговская и др., 2008). До недавнего времени медицинское сообщество не считало анемию серьезным и широко распространенным заболеванием, однако данные Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), Национального центра медицинской статистики США и многочисленные исследования показали, что анемия является состоянием, требующим повышенного внимания (Чернов, 2004).

По данным американского клинициста Р. Тейлора, анемия и анемический синдром - наиболее часто встречающаяся в практике врача любой специальности патология системы крови, составляющая почти 60% (Тейлор, 1992). Частота анемии чрезвычайно велика. Статистические выкладки различных исследователей о распространенности анемии колеблются в довольно значительных пределах: предположительно ею страдают от 10 до 25% населения земного шара (Бокарев и др., 2006). Судя по отчету Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), 1,8 млрд. человек в мире страдают ЖДА и 3,6 млрд. - латентным дефицитом железа (World Health Organization, 2001).

Распространенность различных видов анемий сильно различается в отдельных регионах мира (Strai et al., 2002; Чернов, 2004).

Причины анемии многообразны. Отдельные формы анемии не требуют сложной дифференциальной диагностики, хорошо корректируются лекарственной терапией (железо дефицитные (ЖДА), В12- и фолиеводефицитные). В некоторых случаях диагноз может быть установлен только при использовании трудоемких методов диагностики, а упрощение и пренебрежение деталями обследования больного влечет за собой неадекватное или неэффективное лечение (сидеробластная анемия, анемия хронических воспалительных процессов, аутоиммунные гемолитические анемии, наследственные мембрано - и гемоглобинопатии) (Долгов и др., 2009). Гипохромно - микроцитарная ЖДА составляет более 80% всех форм анемии. Наибольшая частота встречаемости ЖДА может объяснить мотивацию врача для необдуманного вывода о возможной причине снижения гемоглобина в крови больного и неверного выбора терапии. Ошибки диагноза, как правило, связаны с недостаточно полным использованием результатов развернутой лабораторной оценки и ограничением интереса только к уровню гемоглобина, эритроцитов и сывороточного железа (Бокарев и др., 2006).

Необходимо помнить, что при гипохромных анемиях причина снижения уровня гемоглобина неоднозначна. В последние 20 лет среди гипохромных анемий выделен синдром «анемии хронических заболеваний» или «анемии воспалительных процессов». В основе этого синдрома лежит многофакторный механизм развития и, прежде всего, влияние провоспалительных цитокинов, главным образом интерлейкина 6 (ИЛ-6), на продукцию недавно открытого регулятора обмена железа - гепсидина. Гепсидин был признан основным отрицательным регулятором обмена железа (Weiss, Goodnough, 2005). При увеличении его выработки прекращается транспортировка железа ферропортином из клеток в плазму, как через базальную мембрану энтероцитов, так и ферритина в макрофагах.

Выполнение полного клинического анализа крови является необходимым первоочередным этапом, определяющим диагностический поиск нозологической формы анемии. Определение патогенетического варианта анемии позволяет установить основной механизм развития анемии у конкретного больного. А правильное определение патогенетического варианта анемии позволяет врачу очертить круг диагностического поиска в отношении причин развития анемии.

Вне зависимости от формы анемии, причины ее развития, результатом заболевания является недостаточное обеспечение организма кислородом, следовательно, гипоксия (Погорелов и др., 2004). Поэтому важным является изучение степени повреждений структурно-функциональных элементов нефрона и гепатоцита в результате воздействия гипоксии, вызванной анемией. Актуальность данной темы и необходимость дальнейших исследований в этой области позволила нам сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости анемии по данным общего анализа крови у обследуемых лиц с циррозом печени, хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом.

2. Проанализировать взаимосвязь морфологического типа анемии с показателями обмена железа.

3. Определить уровень основных метаболических показателей, имеющих патогенетическое значение в возникновении анемии.

5. Обосновать объем лабораторного обследования больных соматическими заболеваниями при наличии анемии.

Научная новизна

Теоретическая и практическая значимость работы

Положения, выносимые на защиту

1. Гипоксия, вызванная анемией, влияет на изменения биохимических показателей крови и мочи у лиц с патологией печени и почек.

3. Нарушение клубочковой фильтрации отражает степень гипоксического поражения проксимальных и дистальных канальцев почек при хроническом гломерулонефрите и сахарном диабете.

Апробация работы

Результаты работы доложены на международной конференции г. Ереван, Армения (октябрь, 201 Ог), на конференции молодых ученых,

Н.Новгород (март, 2011г), расширенном заседании кафедры клинической лабораторной диагностики (июнь, 2011г).

Публикации

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа в объеме 141 листа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов ■ и списка цитированной литературы. Библиографический указатель включает 214 источника литературы (121 отечественных и 93 иностранных). Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 32 рисунками.

Заключение Диссертация по теме "Биохимия", Лагонская, Вероника Николаевна

выводы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным литературы половина больных с хроническими заболеваниями печени и почек страдают анемией (McClellan et al., 2004; Добронравов, 2005).

Анемия оказывает нежелательное влияние на качество жизни людей, вызывает снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке и сопровождается различными симптомами (одышка, головокружение, плохой аппетит и т. д.). Более того, анемия у лиц, страдающих СД, хроническим гломерулонефритом и циррозом печени позволяет предсказать повышенный риск неблагоприятных осложнений и, по-видимому, сама по себе способствует прогрессированию микро- и макроангиопатии. Тем не менее, врачи обычно не придают особого значения анемии у таких пациентов (Stevens et al., 2003).

Гипоксия, вызванная анемией, и занимает одно из ведущих мест в развитии осложнений и прогрессировании хронических заболеваний печени и почек и является одной из причин, усугубляющих поражение органов мочевой системы и печени.

Гипоксия тканей при анемии может способствовать обострению хронически текущих заболеваний. Эта проблема особенно актуальна для больных с заболеваниями печени и почек. Почечная и печеночная недостаточность и сами по себе повышают риск их развития (Томилина, 2003). Осложнения при поражении печени и почек вследствие гипоксии вызывают в настоящее время значительный интерес, о чем говорится и в зарубежных и отечественных публикациях (Qiao et al., 1997; Ueda et al., 2003). Но, несмотря на это, до сих пор остаются нерешенными некоторые аспекты, в том числе влияние гипоксии на функции почек и печени, что особенно актуально для больных с изучаемыми заболеваниями.

Все это позволило поставить цель исследования: изучить распространенность анемии и выявить ее ведущие патофизиологические особенности у больных хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом I типа, циррозом печени.

Соответственно были сформулированы следующие задачи:

2. Проанализировать взаимосвязь морфологического типа анемии с показателями обмена железа.

3. Определить уровень основных метаболических показателей, имеющих патогенетическое значение в возникновении анемии.

5. Обосновать объем лабораторного обследования больных соматическими заболеваниями при наличии анемии.

Было обследовано 165 лиц, поступавших на лечение в НОКБ им. Семашко. В основную группу вошли пациенты с наличием анемии в OAK. Основная группа больных была поделена на три группы, в соответствии с поставленным диагнозом: группа больных сахарным диабетом I типа, больные циррозом печени и больные хроническим гломерулонефритом.

Группу сравнения составили больные с теми же диагнозами, но неотягощенные анемией.

Всем больным проводились общеклинические и биохимические исследования: исследование общего анализа крови, показателей обмена железа. Одновременно с целью изучения функционального состояния печени и почек исследовались уровни АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина в сыворотке крови, уровень протеинурии, а также измерялась СКФ.

Основные моменты, отражающие результаты проведенных исследований, были следующие:

При изучении архивных материалов была доказана большая распространенность анемии среди больных циррозом печени, хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом I типа. Среди женщин анемия выявлялась чаще, чем у мужчин в каждой группы больных. Кроме того, отмечено нарастание анемии по мере прогрессирования заболевания.

В процессе изучения показателей обмена железа установлено, что при хроническом гломерулонефрите ведущее место принадлежит АХЗ - 46,2%, далее следует ЖДА, выявленная у 26,9% пациентов. При циррозе печени преобладает железодефицитная анемия - 31,6%, анемия хронических заболеваний выявлена у 26,3 % пациентов, на долю мегалобластной анемии пришлось 13,2 %. При сахарном диабете ведущее место также принадлежит железодефицитной анемии - 37,5 % и анемии хронических заболеваний. 28,1%, у 18,8 % нами была выявлена анемия на фоне перегрузки железом.

При анализе запасов железа у больных контрольных групп у 33 пациентов (47,8%) был выявлен скрытый дефицит железа разной степени выраженности, что проявилось изменением концентрации железа и ферритина в сыворотке крови по сравнению с нормой.

Что касается биохимических нарушений, происходящих при хронической гипоксии, можно выделить следующие аспекты: уровень мочевины при хроническом гломерулонефрите и сахарном диабете I типа был достоверно выше у людей с наличием анемии в OAK. Так уровень мочевины у больных СД в основной группе был 8,69±4,0 ммоль/л, а у лиц контрольной группы 5,63±2,0 ммоль/л (р=0,001). При этом выявлена корреляция мочевины и гемоглобина (г = - 0,387; р=0,005). Уровень мочевины при хроническим гломерулонефритом так же был выше у пациентов основной группы и составил 11,47±4,0 ммоль/л, а у обследуемых контрольной группы 5,95±3,0 ммоль/л. Кроме того, нами выявлена обратная корреляция (г = - 0,555; р=0,001). Известно, что уровень мочевины отражает функцию клубочкового аппарата почек.

Установлено, что уровень сывороточного креатинина был достоверно выше у пациентов основной группы: у людей с СД I типа в основной группе уровень креатинина составил 130,0±63,0 мкмоль/л, в контрольной группе этот показатель не превышал 74,15±22,0 мкмоль/л. При оценке показателей креатинина и гемоглобина выявлена обратная корреляция (г = - 0,490; р=0,001). У лиц с хроническим гломерулонефритом показатель креатинина в основной группе был равен 236,0 ± 126,0 мкмоль/л, а в контрольной группе -109,62 ± 7,0 мкмоль/л. И, также, нами была установлена обратная корреляция (г = - 0,547; р=0,001).

Для изучения фильтрационной способности почек у больных сахарным диабетом и хроническим гломерулонефритом был использован тест для определения скорости клубочковой фильтрации. При СД I типа в основной группе исследуемых лиц, СКФ находилась на уровне 83,02±44,0 мл/мин, что было достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы - 101,25±24,0 мл/мин (р =0,003). Корреляции между СКФ и уровнем гемоглобина у больных СД I типа нами не выявлено, но при этом отмечается, что СКФ в основной группе исследуемых с СД I типа достоверно снижалась по мере снижения показателей гемоглобина. У людей с хроническим гломерулонефритом нами была выявлена более низкая СКФ в обеих обследуемых группах, чем у людей с СД I типа, что несколько противоречит литературных данным (Astor, 2002; Stevens et al., 2003). Так, в основной группе лиц с ХГ СКФ была в пределах 52,71±28,0 мл/мин, что оказалось достоверно ниже показателей больных контрольной группы 109, 62±34,0 мл/мин (р=0,001), но в отличие от людей, страдающих СД I типа, у больных ХГ выявлена корреляция между СКФ и степенью выраженности анемии (г = - 0,608; р=0,001).

Отсюда можно сделать вывод, что гипоксия патологически влияет на почечный кровоток, вызывая снижение клубочковой фильтрации.

В то же время, выявлена тенденция к более высоким уровням протеинурии у людей с хроническим гломерулонефритом в основной группе (1,13±1,0 г/л), чем в группе контроля (0,93±2,0 г/л) р=0,074. У лиц с СД I типа выявлены достоверные различия в основной и контрольной группах по этому показателю, хотя значения протеинурии в группах были ниже, чем у больных ХГ. У людей в основной группе уровень протеинурии составил 0,69±1,0 г/л, а в контрольной группе - 0,29±0 г/л (р=0,04). Кроме того, установлена корреляция между показателем протеинурии и гемоглобином (г = -0,323; р=0,032).

В сыворотке крови отмечалась гипопротеинемия, как у лиц с ХГ, так и у больных СД I типа. Показатели общего белка и альбумина в основных группах были достоверно ниже, чем у людей контрольных групп (р<0,05). Выявлена достоверная зависимость уровня альбумина от уровня гемоглобина, как у лиц с ХГ, так и у лиц с СД I типа (р<0,05).

Следовательно, гипоксия, вызванная анемией, влияет на проницаемость гломерулярного фильтра, и в моче появляются и увеличиваются, по мере усугубления анемии, молекулы белков, которые в норме не фильтруются в просвет канальцев. Таким образом, при гипоксии происходит более выраженное повышение проницаемости гломерулярного фильтра, которое при более длительном гипоксическом воздействии приводит к развитию более выраженной гипопротеинемии.

Т.к. почки содержат ГГТП и ЩФ, ферменты, традиционно используемые для диагностики заболеваний печени и желчных путей, мы изучили их активность при патологии почек.

Активность ГГТП в основной группе обследуемых ХГ была выше, чем активность в контрольной группе (р=0,03), однако, корреляции ГГТП от уровня гемоглобина выявлено не было, р>0,05. Отмечен довольно большой диапазон колебаний ГГТП у больных основной группы: от 21 до 209 Е/л, что вероятно, можно объяснить периодом заболевания, т.к. нами выявлена корреляция изменения уровня ГГТП от выраженности СРБ (г = 0,695; р=0,003). Были получены достоверные различия между активностью ГГТП в основной группе и группе сравнения (коэффициент Манна-Уитни = 195,5; р=0,027) у людей с СД I типа. Выявлена достоверная зависимость уровня ГГТП от уровня гемоглобина у лиц, страдающих СД I типа (г = -0,285; р=0,043).

Значения ЩФ у обследуемых с ХГ в основной группе были достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (коэффициент Манна-Уитни 168,5; р=0,003), получена достоверная зависимость изменения ЩФ от уровня НВ (г = -0,464; р=0,001). У лиц с сахарным диабетом в основной группе средние значения ЩФ так же были выше, чем у лиц группы сравнения (значение теста Манна-Уитни 149,0; р=0,001), и также получена достоверная зависимость изменения активности ЩФ от уровня НЬ (г = -0,317; р=0,022). Отсюда следует, что при поражении почек при хроническом гломерулонефрите и сахарном диабете повышается активность ГГТП и ЩФ, следовательно, данные ферменты могут использоваться как маркеры поражения почек. А так как у лиц, отягощенных анемией, активность данных ферментов была выше, чем в группе контроля, то следует предположить, что анемия усугубляет поражение нефронов.

У людей, страдающих циррозом печени, мы оценивали функциональное состояние и степень повреждения гепатоцитов.

Активность АлАТ так же достоверно выше у больных основной группы р=0,02, однако достоверной зависимости от уровня гемоглобина не выявлено (р=0,112).

Повышение активности ЩФ в сыворотке крови при циррозе печени связано с высвобождением фермента из поврежденных печеночных клеток. Активность ЩФ достоверно выше у пациентов с наличием анемии (р=0,035). Кроме того, отмечалось достоверное увеличение активности фермента у больных основной группы в зависимости от степени тяжести анемии.

Активность ГГТП увеличивается, как правило, параллельно увеличению активности ЩФ, но активность ГГТП увеличивается раньше и держится на повышенных цифрах более длительное время. Активность ГГТП в основной группе составила 154,42±129 Е/л, а у пациентов контрольной группы - 135±120 Е/л. Статистически значимых различий получено не было (р>0,05), но отмечена тенденция к повышению значений ГГТП при тяжелой степени анемии. При средней степени анемии активность также была достаточно высокой. Имел место большой диапазон полученных значений активности фермента - самые низкие цифры были зафиксированы в группе с легкой степенью анемии, а самые высокие цифры - в группе больных, имеющих тяжелую степень анемии.

В связи с большим повреждением гепатоцитов у больных основной группы нарушения функционального состояния печени у этих больных были более выраженными. Так, например, синтез альбумина у людей с циррозом печени основной группы был ниже, чем в контрольной группе (р=0,0). Выявлена достоверная зависимость уровня альбумина и гемоглобина (г = 0,53; р=0,001), что свидетельствует об отрицательном влиянии анемии на белоксинтетическую функцию печени.

Показатели билирубина между основной и контрольной группами не были статистически значимыми (р>0,05). Соответственно, корреляции билирубина в зависимости от снижения уровня гемоглобина не установлено (г = 0,01; р>0,05).

Однако диапазон колебаний значений билирубина в сыворотке крови у больных основной группы составил от 16,0 до 297,0 мкмоль/л, что превысило норму в 15 раз; у лиц контрольной группы - 12,0 - 80,0 мкмоль/л, что в 4 раза превысило показатели нормы.

В процессе анализа проведенного биохимического исследования установлено, что в основных группах лиц, страдающих ХГ и СД I типа, средние значения показателей азотистого обмена (мочевина и креатинин) были достоверно выше, чем в контрольных группах (р<0,05). Скорость клубочковой фильтрации у пациентов основной группы - достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы. Более низкий уровень общего белка и альбумина также чаще отмечался у людей основной группы. У обследуемых с циррозом печени с наличием анемии в большей степени были выявлены функциональные нарушения печени (общий белок, альбумин, билирубин) и повреждение гепатоцитов (АсАТ, АлАт, ЩФ, ГГТП).

Развитие анемии у людей с хроническими заболеваниями печени и почек можно считать закономерным следствием структурно-функциональных нарушений в эпителии канальцев и строме почек. У этой категории пациентов анемию следует расценивать как неблагоприятный прогностический фактор.

Для диагностики и дальнейшего контроля за анемией у лиц, страдающих хроническим гломерулонефритом, циррозом печени, сахарным диабетом I типа необходимо дифференцировать анемии на основе морфологической и кинетической классификации по следующему алгоритму: 1. Необходим анализ крови для установления морфологического типа анемии: микро-, нормо- или макроцитарная;

2. Подсчет абсолютного количества ретикулоцитов: гипорегенераторная или регенераторная;

3. Исследование железа сыворотки;

4. Исследование ОЖСС, ферритина, трансферрина, насыщение трансферрина железом, С-реактивного белка с целью дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ ;

5. При отсутствии изменений в обмене железа необходимо исследование метаболитов эритропоэза (витамин В12, фолиевая кислота);

6. В некоторых случаях исследование уровня эритропоэтина;

7. Определение объема и проведение обследования для установления причины дефицита метаболитов эритропоэза.

В результате проведенных исследований были сделаны следующие выводы:

Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Лагонская, Вероника Николаевна, Нижний Новгород

1. Адо, A.A. Патологическая физиология / A.A. Адо. М.: Триада-Х, 2000. - 576 с.

2. Аксенович, Т.И. Картирование генов, детерминирующих распространенные болезни человека // Медицинская генетика. 2006. - Т. 5, №2.-С. 11-15.

3. Алексеев, H.A. Анемии / H.A. Алексеев. СПб.: Гиппократ, 2004. - 512 с.

4. Анемия при диабетической нефропатии / Ю.С. Милованов, М.В. Шестакова, C.B. Моисеев, H.A. Мухин // Клиническая фармакология и терапия. 2006. - № 2. - С. 50-54.

5. Анемия при диабетической нефропатии: распространенность, клинические и патогенетические аспекты / М.В. Шестакова и др. // Терапевтический архив. 2008. - № 6. - С. 41-47.

6. Анемия скрытая эпидемия / под. ред. В.М. Чернова. - М.: МегаПро, 2004. - 76 с.

7. Апросина, З.Г. Патогенез хронического гепатита В / З.Г. Апросина, В.В. Серов // Архив патологии. 2001. - № 2. - С. 58-62.

8. Архипов, В.В. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности / В.В Архипов, A.B. Папаян, Е.А. .Береснева // Терапевтический архив. 2004. - № 4. - С. 83-90.

9. Баранов, B.C. / Жить в гармонии со своими генами / B.C. Баранов, Е.В. Баранова // Природа. 2004. - № 12. - С. 22-29.

10. Ю.Белоус, A.M. Физиологическая роль железа / A.M. Белоус, А.Т. Конник. Киев: Наукова думка, 1991. - 104 с.

11. Бережная, Н.М. Цитокиновая регуляция при патологии: стремительное развитие и неизбежные вопросы / Н.М. Бережная // Цитокины и воспаление. 2007. - Т. 6, № 2. - С. 26-34.

12. Берлинер, Г.Б. Вопросы ведения больных анемиями в практике терапевта / Г.Б. Берлинер, A.M. Хейфец // Клиническая медицина. 1996. - № 2. - С. 60-62.

13. Бокарев, И.Н. Анемический синдром / И.Н Бокарев, E.H. Немчинов, Т.Б. Кондратьева. М.: Практическая медицина, 2006. - 128 с.

14. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / под ред. В.Т. Ивашкина. М: ООО «Издательский дом М-Вести», 2002. -416 с.

15. Бондаренко, A.JI. Иммунореактивность у больных гепатитом В / A.JI. Бондаренко // Вятский медицинский вестник. 1999. - № 2. - С. 7-10.

16. Буеверов, А.О. Иммунологические механизмы повреждения печени / А.О. Буеверов / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. - № 5. - С. 18-21.

17. Булганов, A.A. Биохимическая и клиническая роль железа / A.A. Булганов, Е.В. Саяпина, А.Т. Тураев // Гематология и трансфузиология. -1994.-Т. 39, №6.-С. 44-45.

18. Васин, М.В. Клинические и патогенетические проблемы нарушений клеточной энергетики / М.В. Васин, Л.В.Королева. М.: Б.и., 1999. - С. 19-20.

19. Вейр, Б. Анализ генетических данных / Б. Вейр. М.: Мир, 1995. -400 с.

20. Внутренние болезни. В 2-х т. Т. 2 / гл. ред. А.И. Мартынов, H.A. Мухин, B.C. Моисеев. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 587 с.

21. Гаврилов, O.K. Клетки костного мозга и периферической крови / O.K. Гаврилов, Т.И. Козинец, Н.В. Черняк. М.: Медицина, 1985. - 288 с.

22. Галова, Е.А. Значение цитокинов в патогенезе хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста / Е.А. Галова // Цитокины и воспаление. 2008. - Т. 7, № 1. - С. 48-51.

23. Гарбузенко, Д.В. Мультиорганные гемодинамические нарушения при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Терапевтический архив. 2007. - Т. 79, №2.-С. 73-77.

24. Архипенко, Ю.В. Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция / Матер. Всеросс. конфер. М.: Б.и., 1997. - С. 7 - 8.

25. Гончарова, Е.И. Белки цитоскелета эритроцитов / Е.И Гончарова, Г.П. Пинаев // Цитология. 1988. - Т. 30, № 1. - С. 5-18.

26. Данилов, И.П. Повышенная экспрессия гепсидина ключ к пониманию патогенеза анемий хронических заболеваний / И.П. Данилов, Д.Г. Цвирко / Медицинские новости. 2005. - № 6. - С. 40-42.

27. Дворецкий, Л.И. Гипохромные анемии / Л.И. Дворецкий // Гематология. 2001. - Т. 3, № 9. - С. 443-450.

28. Демидов, И.И. Диабетическая нефропатия / И.И. Демидов, М.В. Шестакова. М.: Универсум Паблишинг, 2000. - 239 с.

29. Демидов, И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей / И.И. Демидов, М.В. Шестакова. М.: Универсум Паблишинг, 2003. - 455 с.

30. Диагностика и лечение внутренних болезней: руководство для врачей. В 3-х т. Т. 3 / под ред. Ф.И. Комарова, А.И. Хазанова. М.: Медицина, 1992.-528 с.

31. Добронравов, В.А. Анемия и хроническая болезнь почек / В.А. Добронравов, A.B. Смирнов / Анемия. 2005. - № 2. - С. 2-8.

32. Дроздов, A.A. Заболевания крови: полный справочник / A.A. Дроздов, М.В. Дроздова; под ред. Ю.Ю. Елисеева. М.: Эксмо, 2008. - 607 с.

33. Ермоленко, В.М. Значение малобелковой диеты в замедлении прогрессирования хронической почечной недостаточности: обзор литературы / В.М. Ермоленко, Т.А. Козлова, H.A. Михайлова // Нефрология и диализ. 2006. - Т. 8, № 4. -С. 310-321.

34. Ермоленко, В.М. Рекомендации по применению препаратов железа у больных с хронической почечной недостаточностью / В.М. Ермоленко, Н. Н. Хасабов, H.A. Михайлова // Анемия. 2005. - № 2. - С. 9-25.122

35. Ермоленко, В.М. Уремия и эритропоэтин / В.М. Ермоленко, М.А. Иващенко. М.: Б.и., 2000. -104 с.

36. Зб.Захаренков, Ю.М. Классификация эритробластических островков костного мозга с учетом изменения их клеточного состава / Ю.М. Захаренков, М.Ю. Мельников, А.Г. Рассохин // Архив анатомии гистологии и эмбриологии. 1990. - № 5. - С. 38-42.

37. Захаренков, Ю.М. О закономерностях реконструкции эритропоэза в эритробластических остравках / Ю.М. Захаренков, Б.В. Медяник // Физиология. 1994. - Т. 80, № 3. - С.76-82.

38. Зилва, Дж.Ф. Клиническая химия в диагностике и лечении / Дж.Ф. Зилва, П.Р. Пэннелл. М.: Медицина, 1988. - 528 с.

39. Ивашкин, В.Т. Краткое руководство по гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин, Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт. М.: Изд. дом "М-Вести", 2001. -458 с.

40. Изучение белков мембран эритроцитов человека методом двумерного электрофореза / П.С. Громов и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1986. - № 7. - С.28-30.

41. Казеннов, A.M. Влияние мембранного скелета безъядерных эритроцитов на свойства транспортных АТФаз / A.M. Казеннов, М.Н. Маслова//Цитология. 1991. - Т. 33, № 11. -С.32-41.

42. Казеннов, A.M. Структурно-биохимические свойства мембраны безъядерных эритроцитов / A.M. Казеннов, М.Н. Маслова // Физиологический журнал СССР им. И.М.Сеченова. 1987. - Т. 73, № 12. - С.1587-1594.

43. Кетлинский, С.С. Цитокины / С.С. Кетлинский, A.C. Симбирцев. М.: Фолиант, 2008. - 552 с.

44. Клиническая биохимия / А.Я Цыганенко, В И Жуков, В.В. Мясоедов, И.В. Завгородний. М.: Триада-Х, 2002 г. - 504 с.

45. Клиническая эндокринология: руководство / под ред. Н.Т. Старковой. 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. - 576 с.

46. Кокорева, J1.H. Циркулирующие иммунные комплексы у больных хроническим вирусным гепатитом при интерферонотерапии / J1.H. Кокорева, A.B. Змызгова, Е.В. Волчкова / Эпидемиология- и инфекционные болезни. 1996. - № 3. - С. 40-42.

47. Краткий справочник по клиническим лабораторным исследованиям / В .В. Медведев, Ю.З. Волчек, С.Б. Шустов, М.Ю. Линда. СПб.: Гиппократ, 2000. - 96 с.

48. Лабораторная гематология / С.А. Луговская, В.Т. Морозова, М.Е. Почтарь, В.В. Долгов. М.: Изд-во ЮНИМЕД-пресс, 2002. - 120 с.

49. Лабораторная диагностика анемий: пособие для врачей / В.В. Долгов, С.А. Луговская, В.Т. Морозова, М.Е. Почтарь. Тверь: «Губернская медицина», 2001. - 88 с.

50. Лабораторная диагностика анемий / В.В. Долгов, С.А. Луговская, В.Т. Морозова, М.Е. Почтарь. 2-е изд. - М.: Изд-во «Кафедра КЛД», 2009. -146 с.

51. Луговская, С.А. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови: методические рекомендации / С.А. Луговская, М.Е. Почтарь, В.В. Долгов. М.; Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. -112 с.

52. Луговская, С.А. Гематология пожилого возраста / С.А. Луговская, Г.И. Козинец. -М.; Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2010. 194 с.

53. Луговская, С.А. Ретикулоциты / С.А. Луговская, М.Е. Почтарь. М.: Б.и., 2006. - 60 с.

54. Лукина, Е.А. Рекомбинантный эритропоэтин в лечении анемии хронических заболеваний / Е.А. Лукина // Лаборатория. 1997. - № 5. - С. 10-11.

55. Лукьянова, Л.Д. Современные проблемы гипоксии / Л.Д. Лукьянова // Вестник РАМН. 2000. - № 9. - С. 3-12.

56. Льюис, С.М. Практическая и лабораторная гематология / С.М. Льюис, Б. Бэйн, И. Бэйтс; под ред.А.Г. Румянцева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -672 с.

57. Мартынов, С.А. Лечение анемии при диабетической нефропатии: роль контроля вариабельности уровня гемоглобина / С.А. Мартынов, М.В. Шестакова // Врач. 2008. - № 12. - С. 14-16.

58. Мартынов, С.А. Нарушения суточного ритма артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом / С.А. Мартынов, М.Ю. Швецов, И.М. Кутырина // Терапевтический архив. 2006. - Т. 78, № 1. -С. 23-28.

59. Маршалл Вильям Дж. Клиническая биохимия / Вильям Дж. Маршалл; под ред. Н.И. Новикова. М.: «Бином»; СПб.: «Невский Диалект», 1999. -367 с.

60. Медицинские лабораторные технологии: справочник. В 2-х т. / под. ред. А.И. Карпищенко. СПб.: Интермедика, 2002.

61. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. В 2-х т. / под ред. А.Г. Грушевской; пер. с англ. М.В. Максимова, С.К. Чемякова, А.Ю. Сафронова. 10-е изд. - Женева: ВОЗ. - 1995.

62. Мерта, Дж. Справочник врача общей практики / Дж. Мерта. М.: Практика, 1998. - С. 488-504.

63. Микроэлементы человека: этиология, классификация / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, М.А. Риш, Л.С. Строчкова. М.: Медицина, 1991. - 496 с.

64. Милованов, Ю.С. Опыт лечения эпоэтином бета анемии, у больных с хронической почечной недостаточностью на додиализном этапе /Ю.С. Милованов, Л.В. Козловская // Врач. 2007. -№ 3. - С. 55-60.

65. Михайлов, B.B. Основы патологической физиологии: руководство для врачей / В.В. Михайлов, Б.М. Сагалович. М.: Медицина, 2001. - 704 с.

66. Моисеева, О.И. Физиологические механизмы регуляции эритропоэза / О.И. Моисеева. Л.: Наука, 1985.- 185 с.

67. Москалев, Ю.И. Минеральный обмен / Ю.И. Москалев. М.: Медицина, 1985.-288 с.

68. Наследов, А.Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных / А.Д. Наследов. СПб.: Речь, 2007. - С. 174.

69. Общая теория статистики / под ред. И.И. Елисеевой. М.: Финансы и статистика, 2008. - С. 124.

70. Особенности цитокинового профиля у больных хроническим гломерулонефритом с прогрессирующей хронической почечной недостаточностью / H.H. Корякова, Е.Д. Рождественская, C.B. Казанцева и др. // Терапевтический архив. 2006. - Т. 78, № 5. - С. 14-17.

71. Павлов, Э.А. Значение комплексного гематологического обследования для ранней диагностики дефицита железа и ЖДА / Э.А. Павлов, М.А. Еременко // Гематология и трансфузиология. 1991. - № 6. - С. 25-32.

72. Патофизиология: курс лекций / под ред. П.Ф. Литвицкого. М.: Медицина, 1995. - С. 574-592.

73. Петренко, Ю.М. Роль поверхностных зарядов в поддержании осмотической резистентности эритроцитов / Ю.М. Петренко, Ю.А. Владимиров // Гематология и трансфузиология. 1987. - № 10. - С. 15-18.

74. Погорелов, В.М. Лабораторно клиническая диагностика анемий / В.М. Погорелов, Г.И. Козинец, Л.Г. Ковалева. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 176 с.

75. Подулясская, А.Ю. Ферритины история изучения и клиническое значение / А.Ю. Подулясская // Советская медицина. - 1986. - № 1. - С. 79-83.

76. Подымова, С.Д. Болезни печени: руководство для врачей /. С.Д. Подымова. 2-е изд., перераб. - М.: Медицина, 1993. - 544 с.

77. Подымова, С.Д. Болезни печени: руководство для врачей / С.Д. Подымова. М.: Медицина - 1984. - 479 с.

78. Полещук, JI.A. Характеристика почечной гемодинамики у детей с заболеваниями почек / JI.A. Полещук // Нефрология и диализ. 2006. -Т. 8, № 3. - С. 225-232.

79. Почтарь, М.Е. Диагностическое значение счета ретикулоцитов /М.Е. Почтарь, JI.A. Романова // Лаборатория. 1999. - № 1. - С. 10-11.

80. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности / H.A. Томилина, Г.В. Волгина, Б.Т. Бикбов, И.Г. Ким // Нефрология и диализ. 2003. - № 5. - С. 15-23.

81. Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью / Л.Ю. Милованова, А.Ю. Николаев, Т.А. Козлова и др. // Нефрология и диализ. 2004. - № 1. - С. 54-57.

82. Прогрессирование хронического гломерулонефрита: клинико-морфологические взаимосвязи / H.H. Картамышева, О.В. Чумакова, А.Г. Кучеренко, Т.В. Сергеева // Нефрология и диализ. 2003. - Т. 5, № 4. - С. 395-398.

83. Рассохин, А.Г. Эритробластические островки костного мозга и их место в эритроне в норме и при изменении состояния эритропоэза в организме : дис. .докт. мед. наук: 14.00.13 / А.Г. Рассохин. Челябинск, 1997.-420 с.

84. Регуляция метаболизма железа / Т.В. Казюкова и др. // Педиатрия. -2006.-№6.-С. 94-98.

85. Решетько, В.В. Патофизиология в вопросах и ответа / В.В. Решетько. Смоленск: САУ, 1999. - С. 477-494.

86. Роль генетического полиморфизма интерлейкинов 4 и 13 в развитии нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей и подростков / Э.К. Петросян, А.Н. Цыгин, А.Е. Шестаков, В.В. Носиков // Педиатрия. 2006. - № 5. - С. 7-10.

87. Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х т. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы / под ред. Ф.И. Комарова, A.JI. Гребнева. М.: Медицина, 1995. - 528 с.

88. Руководство по гематологии. В 3-х т. Т.З / под ред. А.И. Воробьева. -М.: ООО «МТП Ньюдиамед», 2005. С. 148-302.

89. Румянцев, А.Г. Болезни перегрузки железом (гемохроматозы) / А.Г. Румянцев, Ю.Н. Токарев. М.: ИД Медпрактика, 2004. - 325 с.

90. Румянцев, А.Г. Эритропоэтин. Биологические свойства. Возрастная регуляция эритропоэза. Клиническое применение / А.Г. Румянцев, Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов. М.: Издат. дом «ГЭОТАР-МЕД», 2002. - 400 с.

91. Садовникова, И.И. Циррозы печени. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения / И.И. Садовникова // Болезни органов пищеварения: библиотека РМЖ. 2004. - Т. 5, № 2. - С. 37-42.

92. Сергеева, А.И. Клиническое значение определения концентрации ферритина в сыворотке крови / А.И. Сергеева, Г.Ф. Султанова // Казанский медицинский журнал. 1990. - № 3. - С. 204-206.

93. Сердечно-сосудистые эффекты эритропоэтина у больных с консервативной стадией хронической почечной недостаточности / J1.B. Козловская и др. // Врач. 2004. - № 10. - С. 57-59.

94. Симбирцев, A.C. Роль полиморфизма генов цитокинов в регуляции воспаления и иммунитета / A.C. Симбирцев, А.Ю. Громова, A.B. Рыдловская // Медицинский академический журнал. 2006. - Т. 6, № 1. -С. 144-149.

95. Система цитокинов у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / В.Т. Ивашкин, С.Н. Мамаев, Е.А. Лукина, Ю.О. Шульпекова, A.A. Левина // Иммунология. 2001. - № 1. - С. 46-49.

96. Современная нефрология / под ред. С. Кларка, С.Г. Массирию. М.: Медицина. - 1984. - 512 с.

97. Справочник по гастроэнтерологии / И.Н. Броновец, И.И. Гончарик, Е.П. Демидчик, М.Н. Сакович. Минск: Беларусь, 1997. -478 с.

98. Структурно-функциональные изменения миокарда при прогрессирующей хронической почечной недостаточности /C.B. Бадаева, H.A. Томилина, Б.Т. Бикбов и др. // Нефрология и диализ. 2006. - Т. 8, № 3. - С. 232-239.

99. Сучков, A.B. Анемия / A.B. Сучков, Ю.Г. Митирев // Клиническая медицина. 1977. -№ 7. - С. 71-75.

100. Тараев, Е.М. Клиническая нефрология. В 2-х т. / Е.М. Тараев. -М.: Медицина, 1983.

101. Тареева И.Е. Гломерулонефриты: клиника, лечение / И.Е. Тареева // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 8, № 3. - С. 121-123.

102. Тареева, И.Е. Механизмы прогрессирования гломерулонефрита // Терапевтический архив. 1998. - № 6. - С. 3-7.

103. Тейлор, Р. Трудный диагноз. В 2-х т. Т. 2 / Р. Тейлор. М.: Медицина, 1992. - 304 с.

104. Тиц, Н.У. Клиническая оценка лабораторных тестов / Н.У. Тиц; пер. с англ. И.В. Меньшиковой. М.: Медицина, 1986. - 480 с.

105. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у больных на додиализной стадии хронической почечной недостаточности / И.М.

106. Кутырина, Т.Е. Руденко, М.Ю. Швецов, В.В. Кушнир // Терапевтический архив. 2006. - Т. 78, № 5. - С. 45-50.

107. Физиология человека. В 2-х т. Т. 1 / под ред. В.М. Покровского, Г.Ф Коротько. М.: Медицина, 1997. - 448 с.

108. Хаитов, P.M. Современные представления о защите организма от инфекций / Р.М Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 1. - С. 61-64.

109. Хоффбранд, В. Гематология: атлас-справочник / В. Хоффбранд, Дж. Петит. М.: Практика, 2007 - 406 с.

110. Чарный, A.M. Патофизиология гипоксических состояний / A.M. Чарный. М.: Медгиз. 1961. - 343 с.

111. Чертков, И.Л. Клеточные основы кроветворения (кроветворные клетки предшественники) / ИЛ. Чертков, А.Я. Фриденштейн. М.: Медицина, 1977. - 274 с.

112. Шандала, A.M. Белковый состав мембран эритроцитов человека, ^ фракционных в ступенчатом градиенте декстрана / A.M. Шандала и др. // Гематология и трансфузиология. 1987. - № 10. - С. 28-31.

113. Шерлок, Ш. Заболевания печени и жёлчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. М.: ГЭОТ АР-Медиа. 1999. - 864 с.

114. Шило, В.Ю. Анемия при болезни почек / В.Ю. Шило, H.H. Хасабов / Лечащий врач. 2008. - № 1. - С. 56-61

115. Шило, В.Ю. Качество жизни больных на гемодиализе: связь с достижением целевого уровня гемоглобина (Тезисы докладов IV конференции РДО) / В.Ю. Шило, A.A. Горин, А.Ю. Денисов / Нефрология и диализ. 2005. - Т. 7, № 7. - С.30-33.

116. Шило, В.Ю. Перспективы лечения анемии у больных хронической почечной недостаточностью /В.Ю. Шило // Клиницист. -2006.-№4.-С. 3-14.

117. Шостка, Г.Д. Анемия при почечной недостаточности / Г.Д. Шостка // Нефрология. 1997. - № 1. - С. 12-18.

118. Шостка, Г.Д. Дефицит железа / Г.Д. Шостка / Анемия. 2004. -№ 1.-С. 11-18.

119. Шулутко, Б.И. Хронический пиелонефрит: он есть или его нет? / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко // Нефрология. 2006. - Т. 10, № 3. - С. 113-119.

120. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / под ред. Н. Тиц. — М.: Лабинформ, 1997. 960 с.

121. Эффективность комбинации эритропоэтина с кальцитриолом у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе / А.Ю. Николаев, П.В. Клепиков, С.В. Лашутмн, А.В. Кухтевич // Терапевтический архив. 1995. - № 5. - С. 27-31.

122. An immunoradiometric assay for ferritin in the serum of normal subjects and patient with iron deficiency and iron overload / G.M. Addison et al. // Journal of Clinical Patology. 1972. - Vol. 25. - P. 326-329.

123. Anemia and diabetes in the absence of nephropathy / К J. Craig et al. // Diabet. Care. 2005. - № 28. - P. 1118-1123.

124. Anemia and end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy / A. Mohanram, Z. Zhang, S. Shaninfar et al. // Kidney Int. -2004.-Vol. 66.-P. 1131-1138.

125. Anemia in diabetes; an emerging complication of microvascular disease / M. Thomas, C. Tsalamandris, R. Maclsaac, G. Jerums // Current Diabetes Rev. 2005. - Vol. 1. - P. 107-126.

126. Anemia in diabetes: is there a rationale to treat? / M.C. Thomas et al. // Diabetologia. 2006. - Vol. 49. - P. 1151-1157.

127. Anemia in diabetic patients with chronic kidney disease prevalence and predictors / S. Al-Khoury et al. // Diabetologia. - 2006. - Vol. 49. - P. 1183-1189.

128. Anemia in patients with type 1 diabetes / M.C. Thomas, J. Maclsaac, C. Tsalamandris et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. - Vol.89, № 9. -P. 4359-4363.

129. Anemia with erythropoietin deficiency occurs early in diabetic nephropathy / D.R. Bosman, A.S. Winkler, J.T. Marsden et al. // Diabet. Care. 2001. - Vol. 24. - P. 495-499.

130. Anemia with impaired erythropoietin response in diabetic patients / M.C. Thomas, M.E. Cooper, C. Tsalamandris et al. // Arch Intern Med. -2005. Vol. 165. - P. 466-469.

131. Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994) / B. Astor, P. Muntner, A. Levin et al. //Arch. Intern. Med. 2002. - Vol. 162. - P. 1401-1408.

132. Broon, J. Anemia in diabetoic renal disease: and underestimated risk factor / J. Broon // Acta Diabetol. 2002. - Vol. 39. - S2.

133. Brugnara, C. Reticulocyte cellular indices: a new approach in the diagnosis of anemia and monitoring of erythropoietic function / C. Brugnara // Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. 2000. - Vol. 37, № 5. -P. 93-130.

134. Carmargo, J.L. Conditions associated with very low values of glycohaemoglobin measured by an HPLC method / J.L. Carmargo, J.L. Gross // Jornal of Clinical Pathology. 2004. - Vol. 57. - P. 346 - 349.

135. Cash, J.M. The anemia of chronic disease: spectrum of associated diseases inseries of unselected hospitalized patient / J.M. Cash, D.A. Slars // Am. J. Med. 1989. - Vol. 87. - P. 638 - 648.

136. Cavill, I. Internal regulation of iron absorption / I. Cavill, M. Worwood, A. Jacobs // Nature. 1975. - Vol. 256. - P.328 - 329.

137. Cockcroft, D.W. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine / D.W. Cockcroft, M.H. Gault // Nephron. 1976. - Vol. 16. - P. 31-41.

138. Coresh, J. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey / J. Coresh, B.C. Astor, T. Greene et al. / Am J Kidney Dis. 2003. - № 41. - P. 1-12.

139. Deicher, R. Anemia as a risk factor for the progression of chronic kidney disease / R. Deicher, W. Horl // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003. -№12. -P. 139- 143.

140. Diabetes mellitus increase the severity of anemia in non-dialyzed patients with renal failure / E. Ishimura, Y. Nishizawa, S. Okuno et al. // J.Nephrol. 1998. - № 11. - P. 83 - 86.

141. Donnes recentes sur metabolisme du fer: un etat de transition / E. Cadet, M. Gadenne, D. Capront, J. Rochette // La revue de medecine interne. -2005.-Vol. 26.-P. 315-332.

142. D'Onofrio, G. Reticulocyte counting: methods and clinical applications / G. D'Onofrio, G. Zini // Advanced laboratory metods in haematology. London: Arnold; In: R.M. Rowan, O.W. van Assendelfft. F.E. Preston (eds), 2002. - P. 78 - 126.

143. Effect of recombinant human erythropoietin and intravenous iron on anemia and disease activity in rheumatoid arthritis / J.P. Kaltwasser, U. Kessler, R.Gottschalk, G. Stucki, B. Moller // J. Rheumatol. 2001. - Vol. 28. - P. 2430 - 2436.

144. Erythropoietin depletion anemia in diabetes. / A.S. Winlker, J. Marsden, K.R Chaudhuri et al. // Diabet Med. 1999. - Vol. 16. - P. 813 -819.

145. Erythropoietin responsive anemia in diabetic nephropathy with and without nephropathy / P.J. Watkins et al. / Diabetologia. 1998. - Vol. 41 (Suppl.l). - A309.

146. Erythropoietin treatment of anemia associated with multiple myeloma / H. Ludwig, E. Fritz, H. Kotzmann, P. Hocker, H. Gisslinger, U. Barnas // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 322. - P. 1693 - 1699.

147. Factors affecting progression of renal failure in patients with type 2 diabetes / H. Ueda, E. Ishimura, T. Shoji et al. // Diabetes Care. 2003. -Vol. 26.-P. 1530- 1534.

148. Fisher, J.W. Erithropoietin: Physiology and pharmacology update J.W. Fisher / Experimental Biology and Medicine. 2003. - Vol. 228. - P. 3 -14.

149. Ganz, T. Hepcidin: a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation / T. Ganz // Blood. 2003. - Vol. 102. - P. 783 -788.

150. Goodnough, L.T. Erytropoietin, iron, and erythropoiesis / L.T. Goodnough, B. Skikne, C. Brugnara // Blood. 2000. - Vol. 96. - P. 823 -833.

151. Haematological referece ranges for scool children / M.R.H. Taylor et al. // Clinical and Laboratory Haematology. 1997. - Vol. 19. - P. 1 - 15.

152. Harrison, P.M. Ferritins: Molecular properties, iror storage function and cellular regulation / P.M. Harrison, P. Arosio // Bba-Bioenergetics. -1996. Vol. 1275. - P. 161 - 203.

153. Heath, A.L. Clinical implications of changes in the modern diet: iron intake, absorption and status. / A.L. Heath, S.J. Fairweather-Tait // Best

154. Practical & Research Clinical Hematology. 2002. - Vol. 15, № 2. - P. 225 -241.

155. Hentze, M.W. Balancing acts: molecular control of mammalian iron metabolism / M.W. Hentze, M.U. Muckenthaler, N.C. Andrews // Ctll.2004. Vol. 117. - P. 285 - 297.

156. Hepatobiliary dysfunction and primary sclerosing cholangitis in patients with Crohn's disease / H.H. Rasmussen, J.F. Fallingborg, P.B. Mortensen et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 32, № 6. - P. 604-610.

157. Higher prevalence of anemia with diabetes mellitus in moderate kidney insufficiency: The Kidney Early Evaluation Program / T.M. El-Achkar, S.E. Ohmin, P.A. McCullough et al. / Kidney International.2005. Vol. 67. - P. 1483 - 1488.

158. Hillman, R.S. Hematology in Clinical Practice / R.S. Hillman, K.A. Ault, H.M. Rinder. 2005. - 152 p.

159. Hoffbrand, A.V. Iron overload / A.V. Hoffbrand, M. Worwood // Postgraduate Haematology. Oxford: Blackwell Publishing; In A.V. Hoffbrand, E. Tuddenham, D. Catovsky (eds), 2005. - 262 p.

160. Holland, D.C. Predictors of hospitalization and death among pre-dialysis patients: A retrospective cohort study / D.C. Holland, M. Lam // Nephrology Dialysis Transplantation. 2000. - № 15. - P. 650 - 658.

161. How should we manage anemia in patients with diabetes? / R. Dikow, V. Schwenger, M. Schomig, E. Rirz // Nephrol. Dial Transplant. 2002. -№ 17 (Suppl.l). - P. 67-72.

162. Identification of the haemoglobin scavenger receptor / M. Kristiansen et al. // Nature. 2001. - Vol. 409. - P. 198 - 201.

163. IL6 mediates hypofferemia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin / E. Nemeth, S. Rivera, V. Gabajan et al. / J. Clin. Inv. 2004. - Vol. 113, №9.-P. 1271- 1276.

164. Inhibition of the acute-phase response in vivo by anti-gp 130 monoclonal antibodies // P. Harrison, T. Downs, P. Friese et al. // Brit. J. Hematol. 1996. - Vol. 95. - № 3. - P. 443 - 451.

165. Iron deficiency anemia assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization, 2001. -WHO/NHD/01.3.

166. Jacobs, P. Better tolerance of iron polymaltose complex compared with ferrous sulfate in the treatment of amemia / P. Jacobs, I. Wood, A.R. Bird // Hematology. 2000. - № 5. - P. 77 - 83.

167. Jones, S. Regulation of renal proximal tubular epithelial cells hyaluronan generation: implications for diabetic nephropathy / S. Jones, A.O. Phillips / Kidney Int. 2001. - Vol. 59, № 5. - P. 1739-1749.

168. Kendall, R.G. Eritropoietin / R.G. Kendall // Clinical and Laboratory Haematology. 2001. - Vol. 23. - P. 71-80.

169. Khosravi, M.J. A sensitive timeresolved immunofluorometric assay for ferritin in serum with monoclonal antibodies / M.J. Khosravi, M.A. Chan, A.C. Bellem // Clin. Chim. Acta. 1988. - Vol. 175. - P. 267-276.

170. King, H. Global bur den of diabetes, 1995 2025: prevalence, numerical estimates, and projections / H King, R.E. Auber, W.H. Herman // Diabet. Care. - 1998. - Vol. 21. - P. 1414-1431.

171. Langlois, M.R. Biological and clinical significfnce of haptoglobin polymorphism in humans / M.R. Langlois, J.R. Delanghe // Clinical Chemistry. 1996. - Vol. 42. - P.1589-1600.

172. Lilleyman, J.S. Pediatric hematology / J.S. Lilleyman, I.M. Hann, V.S. Blanchette. 2nd ed. - London: Churchill Livingstone, 1999. - 348 p.

173. Macdougall, I.C. The role of ACE inhibitors and angiotensin II receptors blockers in the response to erythropoietin / I.C. Macdougall / Nephrol. Dial Transplant. 1999. - Vol.14. - P. 1836-1841.

174. Marsden. J.T. Evaluation of six erythropoietin kits. (MDA 95/57) / J.T. Marsden, R.A. Sherwood, T.J. Peters. Norwich NR3 1PD : Medical Devices Agency, Stationery Office. - 1995. - 300 p.

175. Mathieson, P.W. Cytokine polymorphisms and nephrotic syndrome / P.W. Mathieson // Clin. Sci (Lond). 2002. - Vol. 102, № 5. - P. 513-514.

176. Means, R.T. Recent developments in the anemia of chronic disease / R.T. Means // Curr. Hematol. Rep. 2003. - № 2. - P. 116-121.

177. Miret, S. Physiolodgy and molecular biology of dietary iron absorption / S. Miret, R.J. Simpson, F.N. Mckie //Annual Review of Nutrition. 2003. - Vol. 23. - P. 283-301.

178. Murphy, S.T. The impact of anemia correction on cardiovascular disease in end-stage renal disease / S.T. Murphy, P.S. Parfrey // Semin Nephrol. 2000. - Vol. 20. - P. 350-355.

179. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation Classification and Stratification. // American Journal of Kidney Diseases. 2002. - Vol. 39 Suppl.l. - Sl-S266.

180. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update //Am. J. Kidney Dis. 2001. - Vol.37, № 1. - P. 182-238.

181. Optimal Treatment of Anemia in Nephrology Outcome of the OPTA (Optimal Treatment of Anemia) working groups // Nephrol. Dial. Transplant. 2007. - Vol. 22, № 3. - P. 1-10.

182. Ozbek, N. Complit blood ctll counts in capillary and venous blood of healthy term newborns / N. Ozbek, B. Giirakan, S.M. Kayiran // Acta Haematologica. 2000. - Vol. 103. - P. 226-228.

183. Predicting glomerular function from adjusted serum creatinine / M.H. Gault, L.L. Longerich, J.D. Harnett, C. Wesolowski // Nephron. 1992. -Vol. 62.-P. 249-256.

184. Qiao, Q. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy / Q. Qiao, S. Keinanen-Kiukaanniemi, E. Laara // J. Clin. Epidemiol. 1997. - Vol. 50. - P. 153-158.

185. Reduced erythropoietin responsiveness to anemia in diabetic patients before advanced diabetic nephropathy / Y.S. Yun., H.C. Lee, N.C.Yoo et al. // Diab Res Clin Pract. 1999. - Vol. 46. - P. 223-229.

186. Ritz, E. Managing anemia and diabetes: a future challendge for nephrologists / E. Ritz // Nephrol Dial Transplant. 2005. - № 20. - P. 2225.

187. Rose B.D: Renal Circulation and Glomerular Filtration Rate Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. Chapter 3 / B.D. Rose. New York McGraw Hill, 1984. - P 308.

188. Sherlock, Sh. Diseases of the River and biliary System / Sh. Sherlock, Y. Pooley. 10th edition. - London, Oxford: Blackwell Science, 1997. -714 p.

189. Stenvinkel, P. Anemia and inflammation: what are the implication the nephrologist? / P. Stenvinkel // Nephrol Dial Transplant. 2003. - № 18 (Suppl.8). - P. 17-22.

190. Stevens, P.E. Anemia in patient with diabetes: unrecognized, undetected and untreated? / P.E. Stevens, J. O'Donoghue, N.R. Lameire // Curr. Med. Res. Opin. 2003. - Vol. 19, № 5. - P. 395-401.

191. Strai, S.K. Iron transport across cell membranes: molecular udder-standing of duodenal and placental iron uptake. / S.K. Strai, A.S. Bomford,

192. H.I. McArdle // Best Practical & Research Clinical Hematology. 2002. -Vol. 15, №2.-P. 243-259.

193. Sullivan, J.L. Iron and the sex difference in heart disease risk / J.L. Sullivan // Lancet. 1981. - Vol. 45. - P. 2060-2072.

194. Synthesis of type III collagen and type IV collagen by tubular epithelial cells in diabetic nephropathy / M.S. Razzague, T. Koji, Y. Horita et al. / Pathol Res Pract. 1995. - Vol. 191, № 11. - P. 1099-1104.

195. Tame-couerse analisis of hepcidin, serum iron and plasma cytokine levels in humans injected with LPS / E. Kemna, P. Pickkers, E. Nemeth et al. / Blood. 2005. - Vol. 106, № 5. - P. 1864-1866.

196. The burden of anemia in type 2 diabetes and role of nephropathy: a cross-sectional audit / M. Thomas, J. Maclasaac, C. Tsalarnandris, L. Malyneaux et al. / Nephrology Dialysis Transplantation. 2004. - Vol. 19. -P. 1792-1797.

197. The clinical course of steroid-sensitive childhood nephrotic syndrome is associated with a functional IL12B promoter polymorphism / J. Miiller-Berghaus, M.J. Kemper, B.Hoppe et al. // Nephrol. Dial. Transplant. -2008.-№ 15.-P. 313-318.

198. The Merck Manual of diagnosis and therapy / Merch Research Laboratories. 17th edition. - Division of Merck A. Co inc; Ed. M.H. Beers, R. Berkow,1999. - P. 2833.

199. The prevalence of anemia in patients with chronic kidney disease / W. McClellan, S. Aronoff, W. Bolton et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2004. -№20.-P. 1501-1510.

200. The safety of intravenous iron detran in hemodialysis patients / S. Fishbane, V. Ungureanu, J. Maesaka et al. //Am. J. Kidney Dis. 1996. -Vol. 28. - P. 529-534.

201. Thomas, Ch. Anemia of chronic disease: pathophysiology and laboratory diagnostics / Ch. Thomas, L. Thomas // Lab. Hematol. 2005. -Vol. 11.-P. 14-23.

202. Thomas, M. Anemia in diabetes: marker of mediator of microvascular disease / M. Thomas // Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2007. - Vol. 1, № 3. - P. 20-30.

203. Thorstensen, K. The transferrin receptorits diagnostic value and its potential as therapeutic target / K. Thorstensen, I. Romslo // Scand J Clin Lab Invest. 1993. - Suppl. 215. - P. 113-120.

204. Tolosano, E. Hemopexin: structure, function, and regulation / E. Ttolosano, F. Altruda // DNA and Cell Biology. 2002. - Vol. 21. - P. 297306.

205. Treatment of iron-deficiency anemia: a lower incidence of adverse effects with Ferrum Hausmann that ferrous sulphate / F.J. Langstaff, P. Geisser, W.G. Heil, J.M. Browdler // Brit. Journal of Clin. Reserch. 1993. - № 4. - P. 191-198.

206. Unrecognized anemia in patients with diabetes / M.C. Thomas, R.J. Maclsaac, D. Power, G. Jerums // Diabet. Care. 2003. - Vol. 26, № 4. - P. 1164-1169.

207. Vascular endothelial growth factor (VEGF) and soluble VEGF receptor FLT -1 in diabetic nephropathy / N.H. Kim, J.H. Oh, J.A. Seo et al. / Kidney Int. 2005. - Vol. 67, № 1. - P. 167-177.

208. Weiss, G. Anemia of Chronic Disease / G. Weiss, L.T. Goodnough // New. Eng. J. Med.-2005.-Vol. 352, № 10.-P. 1011-1023.

209. Weiss, G. Pathogenesis and treatment of anemia of chronic diasease / G. Weiss // Blood Rev. 2002. - Vol. 16. - P. 87-96.

210. White, K.E. Type 2 diabetic patients with nephropathy show structural-functional relationship that are similar to type 1 disease / K.E. White, R.W. Bilious // J. Am Soc Nephrol. 2000. - Vol. 11. - P. 16671673.

211. Worwood, M. Ferritin / M. Worwood // Blood Reviews. 1990. -Vol. 4. - P. 259-269.

212. Worwood, M. Iron metabolism and iron deficiency and disorders of haem synthesis / M. Worwood, A.V. Hoffbrand III Postgraduate Haematology. Oxford: Blackwell Publishing ; In A.V. Hoffbrand, E. Tuddenham, D. Catovsky (eds), 2005. - 1073 p.

Информация о работе

Лагонская, Вероника Николаевна
кандидата биологических наук
Нижний Новгород, 2011
ВАК 03.01.04

Диссертация

Анализ влияния анемии на биохимические показатели биологических жидкостей при заболеваниях печени и почек - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы