Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Некоторые механизмы развития анемии беременных и методы ее коррекции

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Некоторые механизмы развития анемии беременных и методы ее коррекции"

АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ИНСТИТУТ БИОХИМИИ

На правах рукописи

ХАДЖИМЕТОВ АБДУГАФУР АХАТОВИЧ

НЕКОТОРЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ЕЁ КОРРЕКЦИИ

03.00.04. — БИОХИМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Ташкент — 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Научный консультант: член — корр. АН РУз,

доктор биологических наук, профессор СААТОВ Т. С.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор Л. Ф. Панченко

Доктор биологических наук, профессор Л. Я. Юкельсон

Доктор медицинских наук, профессор А. М. Нажмитдинов

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский

институт педиатрии МЗ России

Защита диссертации состоится « <$-0» 1992 г.

в IЧ час., на заседании специализированного Совета Д 015.16.01. по защите диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук при Институте биохимии АН РУз (700143, Ташкент, проспект М. Горького, 56).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института биохимии АН РУз.

Автореферат разослан « $ » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, д. б. н.

С. А. БУРХАНОВ

ГЛсЙЕЧ' ' _t

г л, ел ■рт.гций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ . Данное исследование выполнено в рамках Всесоюзной целевой программы 0.69.06 (198б-1990г.г.) и как часть задания ГШГ по проблеме " Научные основы охраны здоровья женщины, матери и новорожденного

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одним из важнейших направлений научно-практического' акушерства в регионах с высокой рождаемостью является гипохромная анемия беременных. Актуальность проблемы определяется высокой частотой этой патологии, которая з Узбекистане достигает 24,5-73,2?, а в некоторых сельских районах - 89^ ■( А.О.Ахмецова, 1986; Ю.К.Джаббарова, 1987; Н.А.Бахадырова, 1988 и др.)..

Публикации последних лет свидетельствуют о распространенности анемии среди беременных жительниц не только Средней Азии, но и Украины, Молдавии, России ( Т.П.Бархатава, ,1982; М.А.Набиеза, 1983; Ж.Е.Пахомоза, 1989 ).

Мертвороздаемостъ при анемии беременных достигает 3,8-7,5% ■ ( Н.А.Бахадырова, 1988; Д.А.Асадов, 1990; А.С.Кордухович, 1991).

Несмотря на многочисленность исследований, посвященных изучению этиопатогенеза развития гипохромкой анемии беременных, многие ее стороны до сих пор не выяснены. Предполагают существование многочисленных факторов, неблагоприятно воздействующих на организм беременной женщины. К ним относятся физико-химические ила неорганические, биологические, социально-экономические, эндогенные и экзогенные факторы. Комплекс факторов, связанных между собой, затрудняет ввделение ведущего патогенетического звена и применение средств эффективной коррекции нарупений в различных системах организма.'

Следовательно, изучение биохимических основ развития анемии, а также разработка мероприятий, направленных на раннее выявление

к своевременную коррекцию нарушений в различных системах организма беременной женщины, является одной из центральных задач научно-практической медицины, отражающих ее.профилактическое направление.

Совершенствование методологических подходов б диагностике эритроцитарных и тромбоцитарных нарушений при анемиях беременных является особенно важным, так как функциональные нарушения в клетках крови во время беременности и родов служат одной из причин тромбоэмбслических осложнений. В повседневной клинической практике контроль за развитием и течением гемостатических нарушений, как правило, ограничивается исследованиями коагулограмыы или подсчетом количества эритроцитов и тромбоцитов. Несмотря на многочисленные работы, не раскрыты также-патогенетические особенности буферных систем крови, участвующих в сохранении постоянства внутренней среды. Спорной'остается роль восстановительных факторов при насыщении организма беременной, больной гипохромной анемией, протонами (Н+).

Сложность" этиопатогенеза гемореологических нарушений при гипохромной анемии беременных делает необходимым поиск методов коррекции нарушений функциональных свойств клеток крови и различных звеньев системы гемостаза. Применение препаратов избирательного действия с опосредованным влиянием на состояние буферных систем крови, .иммунитета и гемостаза улучшит диагностику и снизит процент гемореологических осложнений.во время беременности, родов.

ЦЕПЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Цель работы - изучение биохимических и функциональных основ.патогенеза по показаниям интегрирующих ферментных, буферных, гемокоагуляционнъгс и имыунозащитных систем при гипохромной анемии беременных, а также оценка гепарина и токоферола ацетата в комплексном лечении данной нозологии.

Для достижения 8Т0Й цели были поставлены следующие задачи:

I. Показать .динамику изменений содержания плазменных белков

- 3' -

при. физиологически протекающей беременно сти и при анемии беременных;

изучить уровень тр<эмбоцитарных'иммуноглобулинов Ц , М и их агрегационную активность;

сопоставить показатели эритроцитарных иммуноглобулинов Q , М, ¿ферментативной активности, перекисной резистентности эритроцитов в азвисимостй' от степени гипохромной анемии. ■

2. Рассмотреть динамику ионного равновесия крови беременных с анемией.

3. Определить роль системы гемостаза в генезе коагулопатий при данном заболевании беременных женщин.

4. Установить влидаие микродоз гепарина и токоферола ацетата на функциональные ( защитная, буферная, гемокоагуляция ) системы организма беременных при гипохромной анемии.

5. Разработать' способ лечения гипохромной»анемии беременных.

НАУЧНАЯ ЮВИЗНА РАБОТЫ. Впервые изучена динамика белков,

участвующих в иммунозащитной, транспортной, ферментативной реакциях организма,'ионный состав'крови у здоровых женщин - жителей Узбекистана, а также у беременных, страдающих гипохромной анемией различной степени тяжести.

Установлено, '-то гипохромная анемия беременных обуславливает напряжение функциональных систем-иымунозащита, буферной, гемокса-гуляции. В организме беременной происходит накопление небольших растворимых иммунных агрегатов, активируется каскадный цикл компонентов комплемента и гемокоагуляции. Усиленная адгезия и агрегация клеток крови, гемолиз эритроцитов, снижение количества функционально активных тромбоцитов приводит к развитию синдрома диссе-иинированного внутрисосудистого свертывания крози. В ней"повышается содержание плазменных белков - реактивных гликопротеиноз.

При гипохромной анемии беременных имеет место увеличение сб-

- 4 -

щей массы эритроцитов ( МСУ ), процента перекись резистентных клеток, снижение активности антиоксиданта и усиление., адсорбции-антител класса П эритроцитами и тромбоцитами кроЪи. Выявлена кор. релятивная зависимость между активно ста® НСОд-АТФ-азы и- увеличени- . ем внеэритроцитарного. уровня КСОд. -Показано участие НСОд-АТ^-ады з регулировании кислотно-основного состояния крови и объема эрит- . роцитов". При этом,.отмечено снижение.концентрации токоферола аце- ' тата в крови у беременных с анемией.

'Установленная альвеолярная гипёрвентиляция ( снижение. рСС>2 ), наряду с состоянием ацидоза С избыток протонов Н^ ) в плазме беременных с анемией обуславливает инактивацию эндогенного гепарина. В этих условиях введение микродоз гепарина в комплексе с токоферолом ацетата оказывает воздействие на основные функциональные системы организма: гемостаз , за счет снижения гиперагрегации тромбоцитов путем воздействия.на циклооксигеназный путь окисления арахидоновой кислоты* Гепарин, адрорбируясь на эвдотелий тромбоцитов, способствует внутреннему освобождению кальция. В комплексе с антитромбином Щ ингибирует сериновые протеазы,."а также ингибиру-ет альтернативный путь активации комплемента. Воздействуя на кислотно-основное состояние крови путем увеличения ее насыценности раствором СС^, повышает уровень НСОд за счет реабсорбции в почках. Усиливает биосинтез'реактивных гликопротеинов и антител, стимулирует фагоцитарную активность манрофагальной системы '.организма, обеспечивающих-иммунную;защиту организма. •

Применение антигипоксанта и- антиоксвданта позволяет корреги-ровать и нормализовать метаболические процессы в эритроцитах крови, '.устранять .наклонность к перекисному окислению липидов клеточных мембран.

Проводимая целенаправленная терапия позволяет повысить уровень гемоглобина, количества эритроцитов крови в среднем на 20-

25% и насыщенности эритроцитов гемоглобином от исходных данных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Результаты исследований, теоретические обобщения полученных данных раскрывают сложные /механизмы функциональных основ развития гипохромной анемии беременных. Они позволяют целенаправленно оказывать влияние на клеточные функции форменных элементов крови и ионное равновесие ее буферных систем. Разработанные показатели количественного соотношения белков плазмы, свойственные для беременных в регионе многорождаемости, могут служить диагностическим критерием в оценке патологии. Предлагаемый метод коррекции метаболических нарушений в клетках крови при назначении антигипоксанта и антиоксид анта на основе регуляции исследуемых функциональных систем беременных женщин восстанавливает микроциркуляцию, дает полно.. ценный клинический эффект. Установленные параметры ионного равновесия,. белкового спектра крови и активности ферментов при гипохромной анемии беременных могут служить показателями в.оценке ■ эффективности-назначаемой, терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА-ЗАЩШУ. Ведущим звеном в развитии анемии беременных является накопление б организме небольших растворимых.иммунных комплексов, активация классического пути системы комплемента, гемок'оагуляции, усиленная адгезия и агрегация клеток крови, активация НСОд-АТФ-азы, Состояние гкпо-капнии и ацадоза, высокий уровень реактивных гликопротеинов способствуют ингибиции эндогенного гепарина, макрофагальной системы организма, эритропоэтических факторов.

Предложен.новый методологический подход в оценке функционального состояния буферной и комплементарной, систем, организма женщин путем определения соотношения КСОд/СО^. компонентов комплемента С3, с4, покаэьтелей кисЛотк&-еемэвного состояния крови.

Разработан способ лечения а№мщ ¿Геренецных еведениещ «ккро-

- 6 -

доз гепарина и токоферола ацетата. Получено авторское свидетельство на изобретение № 1563697.

ВВДРШЕ^РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Результаты наших исследований • внедрены в клинике и клинико-диагностических лабораториях НИИ акушерства и гинекологии МЗ РУз, в родильных домах № I и № 5 г.Ташкента, в реанимационно-гематологической группе областной санитарной авиации Ташкентской области. Они также.■ . включены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии ТшпГосМИ. .

По материалам-диссертации получены 2 удостоверения на .рационализаторское предложение и авторское свидетельство на изобретение. По материалам диссертации опубликовано 24 научных работы, перечень которых приведен в конце автореферата.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии С г.Ташкент, 1985 ), на • Втором съезде акушеров-гинекологов Таджикистана ( г.Душанбе, 1986 ), на семинаре Всесоюзного химического общества им. Д.И.Мев-делеева ( г. Ленинград,. 1986 ), на 1У конференции биохимиков Республик Средней Азии и Казахстана ( г.Ашхабад, 1987), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике" ( г.Москва, 1987 ), на выставке "Здравоохранение Узбекистана" ( г.Кабул, 1986 ), на Республиканской конференции "Медико-социальные аспекты охраны здоровья женщины и детей" { г.Ташкент, '1989 ), -в детской клинике Академии медицины г. Эр-фурт ( Германия, 1990 ), на заседании медицинской секции Республиканского отделения биохимического общества ( г.Ташкент, 1990 ), на заседании Ученого Совета НИИ АиГ МЗ РУз и на совместном заседании лабораторий Института биохимии АН Республики Узбекистан.

ПУБЛИКАЦИИ. По. теме диссертаций опубликовано 24 работы, в том числе получены 2 удостоверения на рационализаторское предложение, авторское свидетельство на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, четырех глав собственных исследований, главы с обсуждением результатов, выводов, црактичесхих рекомендаций и библиографического указателя. Текст изложен на 270 страницах машинописного текста, иллюстрирован -57 таблицами и . 17 рисунком. Указатель литературы включает 580 источников, из них 320 отечественных и 260 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе проведены биохимические, иммунохимические, геыо-стазиологические, цитологические исследования 287 беременных женщин а возрасте 18-30 лет в различные сроки беременности и 64 новорожденных. Из обследованных 51 - практически здоровые женщины с физиологическим течением беременности ( группа сравнения ) и 236 - беременные с гипохромной анемией. •

Среди наших пациенток гипохромная анемия легкой.( I степени) тяжести имела место у 97 беременных, средней ( П степени ) тяжести - у 102 и тяжелой ( Ш степени ) тяжести - у 37. Все обследуемые женщины с гипохромной анемией в зависимости от степени тяжести патологии составили три группы наблюдений и, соответственно, три подгруппы по срокам ( I - П - Ш ) триместров беременности. ;

Изучение плазмы крови проводилось в ее пробах, взятых натощак л стабилизированных на 3,8$ растворе цитрата катэйя, с последующим цетрифугированием при 8С00 С| в течение 10 минут. Степень разведения проб плазмы в каждом конкретном.случае при имму-

- в - -

нохимическом исследовании задавалась компьютером прибора ИЦС-П на основании предварительно.полученных калибровочных кривых по стандартным антигенам. Она колебалась в пределах 1:216 - для исследования иммуноглобулина С трансферрина, 1:36 - для иммуноглобулина М, А, компонентов комплемента Сд, С^, пропердинового фактора В, реактивных гликопротеинов - церуяоплазмина, гаптоглобулина.о^-гликопротеина кислого й е^-макроглобулина. Все используемые реактивы представлены фирмой "Бекман". Иммунохимичеекое исследование всех перечисленных белков плазмы изучено на анализаторе ЩС-П фирмы "Бекман". Результаты исследования выражались в абсолютных цифрах - мг/дл и МЕ/мл. При изучении " in vltrc « влияния гепарина на эритроциты крови использован сорбент имыобилизированный гепарином, разработанный совместно с сотрудниками Института биорга-нической химии АН РУз. .

При имцунохимическом методе исследования уровня аутоантител к факторам системы, свертывания Па и Ха в качестве антигена использованы тромбин и фактор Стюарта-Проуэра человеческого происхождения, предложенный кафедрой патологической физиологии Читинского медицинского.института (" зав.кафедрой профессор Б.И.Кузник и проф. Б.Н.Цыбиков ), Аутоантитела к факторам свертывания исследованы на . анализаторе ЩС-П.

Для исследования основных звеньев системы гемостаза применялись следующие методы: подсчет количества тромбоцитов на автоматическом счетчике частиц "ПикоскельЧ (Венгрия); изучение агрегации тромбоцитов при стимуляции аденозиндифосфорной'кислотой (АД5) в разведении 1-10-3шль,1.1<Г5моль,МСГ7м0ЛЬ, адреналином (тоно-ген) в разведении. 1'10~^моль, коллагеном в концентрации 20-30 мг/ мл, проводилось фотометрическим методом B0RH ( 1962) с использованием двухканального агрегометра "Пейтон" ( Канада ). При этом, оценивалась максимальная интенсивность агрегации Т,([д, интенсивность первичной агрегации Tg^, вторичной агрегации Т^, скорость

- 9 -

' максимальной ¿ск и вторичной -£0(т агрегации, интенсивность дезагрегации Тдд, латентный период tjjj агрегации. ■

Также исследовались активированное время рекальцификации .плазмы ( АВР.), активированное парциональное тромбопластическое Еремя С АПТВ ) ллазмы, концентрация фибриногена ( по Рутбергу ), гтротромбиновый индекс ( ПТИ ) по Квику, время лизиса эуглобули-нового сгустка по Ковальской, содержание антитромбика Ш с использованием хромоген-субстратов фирмы "3oehringei^MaaiiheiE Выявлены продукты деградации фибрина и фибриногена ( ЦЦФ$ ) с использованием латекс-суспензии "Тромбовелкотест" С Англия ), эта-ноловый (по &odal H.Q..Abildgaard) и протамин-сульфатный ( по lliewiarowski s. .Gurewioh. Е) тесты, аггристин-преципитационный тест ( АПТ ) Теанал" ( Венгрия ). Для суммарной оценки процессов свертывания.ретракции, фибринолиза проводилась тромбоэлас-. -тография рекальцифицированной крови ( ТЭГ ) на тромбоэластографе " Hellige " ( ®>Г ) с оценкой параметров "г", "К", "та ", ИТП, а также двойная тромбоэластограмма.( ТЭГ ) с оценкой коэффициента К коагуляционной активности тромбоцитов.

Содержание токоферола в сыворотке крови определялось по методу А.А.Покровского и А.А.Абрарова ( 1966 ).

Определение перекисной резистентности эритроцитов крови проводилось модифицированным методом А.А.Покровского и А.А.Абрарова. (1956). Уровень циркулирующих иммунных комплексов исследовали методом преципитации с 3,5 и 7,0% раствором полиэтиленгли-коля.

Концентрацию.альбумина в' плазме крови определяли используя микрометод с бромкрезоловым пурпура ( Т.И.Лукичева с соав.,1987).

Чистую популяцию клеток крови-вццёляли'на градиенте плотности фиколл-верографин ( а = 1,077 ) в соотношении 3:1 (И.В.Петров с соав., 1983 ).

Активность гексокиназы ( АТР:Д-глюкозо-6-фэсфотрансфераза,

• - ю -

К£ 2.7.1.2.) в популяциях клеток крови исследовали методом Л.В.Крюкова.( 1376 ).

Активность К*, На+? Са*"*" и НСОд-зависимой АТФ-азы

( АТР-фосфогидролаза КФ 3.6.1.3.) определяли методом Е.В.Макаренко ( 1967 ).

рН крови и другие показатели, кислотно-основного состояния крови определяли на микроанализаторе "Ыккр-Аструг." ( Дания Ь .

Содержание К* и б плазме и в эритроцитах крови исследовали на микроанализаторе "Микролит" ( Финляндия ).-

Полученные цифровые данные обрабатывали общепринятый методом вариационной статистики, с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения ( 11 ), ошибки средней арифметической ( £ ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

I. Особенности показателей неспецифической резистентности организма у здоровых беременных и больных анемией

Узбекистан - республика, где значительная часть населения проживает в условиях средней зоны с жарким и сухим климатом. Эти особенности географии и климата определили необходимость выяснения нормы■показателей плазменных белков у здоровых женщин репродуктивного возраста - постоянных жителей г.Ташкента и Ташкентской области.

Обследованы 117 практически здоровых женщин. Критериями отбора в настоящую группу служили биохимические и клинико-лабора-торные данные, нормальный менструальный цикл, отсутствие соматических и экстрагенитальшх заболеваний.

Полученные результаты ( таблица I 5 у здоровых кенщиь репродуктивного возраста согласуются с данными И^а 1( 1983 ), зЛа£е! ( 1984 ), ЗиШпе К< 1987 ). При этом, величины

•, - . . Таблица I

Показатели нормальных величин плазменных белков у здоровых женщин репродуктивного возраста-

Белки плазмы крови

за«» №.. Наши резуль-

(1980) М-е^г'Н.*.

(1983) ?г1ейяал. Р. (1980)

(1984) : таты на

(1937) : щс"п Ни^гтпл "Вескхсап. "

(1938) :

Иммуно гло булин 639-1349 650-1500 745-1576 1084+52,8 С ■ (867-1377):

Иммуноглобулин 56-352 Имыуногло булин 70-312

Комплемент С3

Комплемент ' С4 •

Фактор В Альбумин

Трансферрин

«-э-макрогло-~ булин

Галтоглобулин Церулоплазмин

x т-гликэпзо-

теян"

83-177 15-45

17-42 37-51

204-360 ■

146-369

27-139

18-45 "30-125

55-300 • 49-239 165+13,7 (86-206)

78-312 76-371 146,3+6,8 (95-203)

80-155 . .55-120 91,8+4,3

(73-109) .

. 13-37 '•' 20-50* 21,1+2,4 ."

(16-27)

20-45 10-40 25.9+1.7 (1Й-34)

34-50 ' 35-55 42,0+2,1

. ' (39-45)

220-400 ■ 200,-400 278,0+12,7 (205-345)

175-420 150-350 166,7+10,2 (113-223)

26-185 1СС-300 '67,0+0,4 (40-104)

15-60 26,4+р ,3 (24-30)

13-45 ' 25-125

55-140 38,9+2,9

(28,7-52,3)'

Все приведенные результаты получены использованием и?я?унс-химического анализатора 1ЦС-П фирмы "Бекмаи" и выражены в мг/дл.

х Пределы колебаний средних значений- '

- 12 -

плазменных белков показали на идентичность картины изменений в • сравниваемых группах, но более сужены.

Широкие индивидуальные колебания средних значений показателей крови и отсутствие в литературе данных с учетом изменений в • различных фазах менструального цикла легли в основу последующих •наших исследований.

Для решения данной задачи нами <ыло обследовано 28-женщин репродуктивного возраста в динамике менструального цикла. У данного контингента женщин предварительно тестами функциональной диагностики было, установлено наличие овуляторно7менструального цикла.

Результата этих исследований, приведенные на рисунке I, указывают, что в начале лютеиновой фазы цикла имеет место повышение уровня иммуноглобулина С , И, А, а также компонентов комплемента Сд, С^ и фактора В. Это, по-видимому, связано с увеличением содержания прогестерона и эстрогенов, которые через аде-и

нилатциклазную систему могут • вызвать гиперпродукцию" вышеуказанных факторов. Высокие концентрации гормонов способствуют также увеличению концентрации специфических глобулинов - церулоплаз-мина, трансферрина, гаптоглобудина в .плазма крови. При этом,установлено, что главным"режиссероы" цикла является функция ова-риального фолликула.:^, так как в фолликулярной жидкости высока концентрация простагландина Р2К и активность протеолитических ферментов. Наблюдаемое наш снижение парциального давления рС02 в артериальной крови в лютеиновую фазу цикла С 34,2+2,03 мм Н гт.) по-видимому обусловлено достоверным ростом прогестерона, где концентрация его достигала' 24,7 .нмсль/л, что в 11,2 раза выше среднего значения фолликулиновой фазы (О.М.Моисеева, 1387 )■. По мнению. :.1асЫ'<1а .1< 19.81 ) имеет место обратная корреляция между концентрацией прогестерона в плазме крови и парци-

- 13 -

альным давлением рСО^ в артериальной крови.

Рис. I. Показатели компонента комплемента Сд и напряжения рСС^ в плазме крови при овуляторно-менструальном цикле. '

В целом, выявленную взаимосвязь между показателями плазменных белков, ионного состава крови и овуляторным циклом, видимо, следует объяснить компенсаторно-адаптационными реакциями организма, направленными на сохранение ритмической деятельности ги-пофизарно-яичниковой системы, обеспечивающей сохранение менструальной и репродуктивной функций. Полученный фактический материал был использован, как нормативные показатели крови в сравниваемых группах больных.

С наступлением беременности, особенно при осложнении ее течения анемией, в крови у женщин намного чаще выявляются антитела класса М и С^к антигенам плода, плодных оболочек и плаценты, чем при физиологическом течении беременности. Вследствие наплнза б организм беременной женщины экзогенного й эндогенного антигена происходит синтез адекватного количества антител. В зависимости

от соотношения антител к антигенам образуются различные классы иммунных комплексов. Изучая динамику'изменений иммунных комплексов в плазме крови, мы еыявили увеличение процентного содержания небольших хорошо растворимых,классов ИК и больших нерастворимых комплексов в процессе развития беременности ( рис. 2. ). Характер изменений небольших хорошо растворимых иммунных комплексов указывает на увеличение их концентрации в крови во втором и третьем триместрах беременности, осложненной анемией. Самые высокие цифры отмечены у больных со средней ( П степени ) тяжести анемией.

= 7нт Рии,£-

Нтрниесгр

_ ___ Гтримегтр

Рис. 2. Динамика процентного содержания небольших

■ иммунных комплексов в плазме крови у здоровых ' беременных и страдающих анемией.

Ф-Б - физиологическая беременность; А-1 - анемия I степени;

А-гП -. анемия II- степени; "А-Ш - анемия тяжелой степени;1Ж- иммун-

ные комплексы-

- 15 -

Последние, проникая через эндотелий'и его мембраны, депонируясь (Nancy J.4.1984 ), могут повреждать фибриллярные связи в тканях. При этом, небольшие растворимые иммунные комплексы-состоят из иммуноглобулинов класса М и Q , отмечаемых и iTancy J.А. ( 1984 ), Gleicher 1Г( 1982 ).

При этом, мы не отвергаем существующее мнение о том, что формирующиеся в организме небольшие растворимые иммунные комплексы, связываясь с тромбоцитами крови, несущими Cjg - -рецепторы, могут способствовать процессу адгезии и агрегации тромбоцитов. Оба эти положения, в целом, дополняют друг друга л позволяют нам приблизиться к пониманию механизма потребления компонентов комплемента Cig, С4, Cg, Cg в плазме крови у беременных с анемией. Следует отметить, что иымунохимическое исследование компонентов комплемента €3 и С^ при- гипохромной анемии беременных указывает на достоверное снижение - последних в плазме крови начиная с 2 недель беременности ( рис. 3.). Низкие показатели комплемента Сд и С.^ в плазме крови и накопление небольших растворимых иммунных комплексов в эмбриональный период беременности свидетельствуют о развитии тромбоцито- и коагулопатий с развитием клинических проявлений ДБС крови при тяжелой форме гипохромной анемии.

Аналогичная закономерность прослежена при морфо-функциональном исследовании ворсинчатого хориона в ранних сроках беременности, где микроциркуляционные нарушения в ворсинах хориона и межворсинковом пространстве формирующейся плаценты, иммунопатологические реакции на уровне структур плаценты сквдетельстзу-■от об участии данных факторов в этих ггрсцессах ( С.Г.Азерьяио-за, 1983 ).

Нами установлено, что начиная с ранних орскса ( 2-6 недель) беременности возникают изменения ионного состава кроаи, обу-:.ггз-

- 16 -

ливающие нарушения ее буферных систем и развитие анемии. «г/А*

агаиы

38 Энеи

иг/лд

117

идя»»

хама

Рис. 3. Динаыйка показателей компонентов комплемента у беременных с анемией ( в 2-4 недели ).

Так, при исследовании пазового состава крови у беременных с анемией выявлено достоверное снижение парционального давления.. рС02 до 28,4 - 32,4 мМолъ/л, выраженный дефицит оснований ( БЕ } до -3,4 - 4,2 мМоль/л и накопление в организме протонов в виде ионов К1" ( рис. 4.). Последние оказывают влияние на рН крови, ингибируют реабсорбцию бикарбоната в клетках почечных канальцев и, тем самым, способствуют, снижению уровня рСО^ и КСОдВ плазме крови. Установленные изменения в ионном составе крови у данной группы больных сопровождаются до конца беременности-, еще более усугубляясь при нарастании степени тяжести анемии.

Как.показывают наш исследования, возникавшая тканевая гипоксия, накопление протонов в организме беременной с анемией

- 1-7 -

способствуют прогрессированию процессов анаэробного гликолиза клетках крови.

Звучи

Рис. 4. Показатели кислотно-основного состояния крови у беременных с анемией ( 2-4 недели )..

Интенсивность гликолитических процессов в эритроцитах крови у беременных с анемией характеризуется повышением активности гексокинаэы, пируваткиназы, лахтатдегидрогеназы Параллельно с тяжестью заболевания ( табл. 2.)., Исключение составляет фермент-фосфогексоизомераза. Наибольший прирост активности гексокинаэы, пируваткиназы и лактатдегедрогеназы наблюдается у больных со средней и тяжелой ( П-Ш ) степенью тяжести гипохромной анемии.

Активность фосфогексоизомеразы в эритроцитах крови уменьшается в зависимости от тяжести гипохромной анемии и достигает 1,95 мМоль/час/мл.эрит. против 3,64 мМоль/час/мл.эрит. (Р^0,001). Подобный характер изменений активности фосфогексоизомеразы в эри-.троцитах крови у беременных с данной патологией приводит к активации пентозофосфатного пути.

Активность глкжозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах крови у беременных с анемией повышается до. статически достоверных величин и при средне-тяжелой форме заболевания составляет 1,97 40,26

- 18 -

мМоль НДЦШ/мин/гНв, тогда как при физиологически протекающей беременности она равна 0,51+0,03 1Йоль/НАДФН/мин/гНв. Выраженная активация фермента глвкозомонофосфатного щунта направлена на биосинтез восстанавливающих кофакторов в виде НАД®, участвущих в восстановлении глютатиона и метгемоглобика.

Таблица 2.

Динамика активности некоторых ферментов гликолиза в эритроцитах крови у беременных с анемией

Гексокиназа гПируватки+Лактатде- :рН внутри-мМоль/глюкоза/: наза МЕ/ ггипрогещза клеточной час/г гемогло-:г темогло-гШуг гемо-:среды -бин .: бин : глобин :

Физиологическая-' беременность '1,5+0,19

Анемия легкой степени

Анемия средней степени

Анемия тяжелой' степени.

1,98+2,1 6,73+0,7

3,12+0,3 102,4+4,2 7,09+0,01 4,93+0,5; 124,0+5,1 7,02+0,01 5,3+0,4 134,0+6»2 6,99+0,015

8,21+2,1. 6,86+0,3 171,0+7,9 6,90+0,04 Образупциеся кислые продукты гликолиза в виде лахтата и пи-рувата,в силу отсутствия в эритроцитах окислительных путей, не способны к дальнейшей утилизации и, вследствие этого, с одной стороны, закисляют среду,, с другой стороны, выходят в плазму б диссоцируемом состоянии.

Таким образом,устаноЕЛекные изменения е ранние сроки беременности при анемии свидетельствуют об увеличении концентрации прогестерона, эстрогенов, антител к актигенем плода и плаценты, о накоплении в организме небольших-растворимых форм иммунных комплексов, активации системы комплемента и снижении уровня ком-плекента С^, СЦ. Увеличение в организме количества протонов е ввде иона Я1" на фоне тканевой гипоксии, гипергликолиза и гипервентиляции является одной из причин циркуляторных нарушений к

- 19 -

морфологических сдвигов в ворсинчатом.хорионе с развитием диссе-минированного внутрисосудистсго свертывания крсви.

2. Функциональная активность клеток крови и ее взаимосвязь с неспецифической резистентностью организма беременной

Исходя из того, что тромбоцитарный иммуноглобулин Q не столько принимает участие в гуморальном^ иммунитете, сколько способствует усилению вторичной агрегации тромбоцитов ( Georgs J.JI., 1985; Pfuellsr s.е.vI986 )> мы изучили уровень тромбоцитарного иммуноглобулина Q , М у здоровых беременных и больных анемией ( рис. 5. ).

Установлено, что с наступлением беременности происходит достоверное увеличение иммуноглобулина G. в тромбоцитах с 0,54+ 0,05 мкг/109 тромбоцитов до 2,59+0,19 мкгДО^ тромбоцитов. У беременных со средней (П) степенью тяжести анемии отмечено двухкратное увеличение уровня тромбоцитарного иммуноглобулина Q по сравнению с беременными, страдающими легкой, (I) степенью гипо-" хромной анемии. При анемии тяжелой (ПЦ, степени возникает статистически достоверное увеличение концентрации иммуноглобулина Q в тромбоцитах, составляющее е среднем 7,30+0,3 мкг/Ю^ тромбоцитов.

Высокий уровень тромбоцитарного иммуноглобулина С является результатом адсорбции на тромбоцитарные ?о-рецепторы сывороточного иммуноглобулина Q . Аналогичные свойства кровяных пластинок отмечены также и Pfueller S.e.i.1983). На возможность нарушения функциональных свойств пластинок при высоких концентрациях тромбоцитарного иммуноглобулина С также указывает А.С.Шитикоз ( IS84 ). По женив автора, пси соединении антигена с иммуноглобулином G в последнем происходят хонформаш-снные изменения фрагмента , благодаря которым он приобретает способность взаимодействовать с соответствующим - рецептором на трсмбоцитарной мембране. В результате этой реакции

- 20 -

индуцируется секреция и агрегация тромбоцитов* Для подтверждения данного предположения мы. изучили агрегационную. активность тромбоцитов у беременных с различной степенью тяжестй' гипохромной анемии. '

79М ¿9 С

Рис.. 5. Динамика показателей тромбоцитарного: иммуноглобулина М и С у здоровых • беременных и больных анемией

Исследование тромбоцитарного звена системы гемостаза при гипохромной анемии легкой (I) степени, показывает, что на фоне достаточно высокой.агрегационной активности тромбоцитов у части обследованных женщин выявляются признаки гипофункции тромбоцитов. При более детальном исследовании агрегационной активности тромбоцитов путем воздействия низких доз. АД§ (1хЮ"5коль и 1х10~7моль)' выявляется некоторое уменьшение интенсивности вторичной агрегации с одновременным удлинением.времени начала реакции высвобождения по сравнению с аналогичными срока:."!. неосложненной беременности.

- 21 -

Следовательно, у беременных с легкой ( I ) степенью гипохромной анемии по мере увеличения гестационного срока можно отметить начальные признаки падения агрегационной' активности тромбоцитов.

Анализ агрегационной активности тромбоцитов у беременных с анемией средней ( П ) степени тяжести показывает, значительное падение интенсивности максимальной агрегации. Тщ. в ответ на стимуляций высокими дозами АДФ ( 1x10""^ ) ( рис. 6.). При изучении типов агрегационной активности тромбоцитов .выявлено, воз- . растание частоты гипофункции тромбоцитов. Лишь у обследованных женщин функциональная перестройка тромбоцитарного звена системы гемостаза соответствует таковой при неосложненноы тече-

Рис. 6. Агрегационная активность тромбоцитов у-

• беременных с анемией средней степени тяжести.

Х/у/.к ~ гиперфункция; — из о функция;

£==} - гипофункция.

У беременных с тяжелой формой анемии выявляется тщвниб

- 22 -

количества тромбоцитов на 16%, уменьшение максимальной агрегации у 81% обследованных при стимуляции ДЦФ ( 1х10~^моль), увеличение частоты гипофункции их по мере прогрессирсвання беременности. Отмечено прогрессировали» латентного периода реакции высвобождения, который к концу беременности на 52,5$ длиннее, чем при неосложненном течении беременности, и составляет в среднем 25,5+6,7 сек { Р^0,05 ). . \

Анализ типов агрегатограмм показывает, что при стимуляции высокими дозами АД® С lxI0~3MOJIb беременных с гипоксией тяжелой степени в 5-10% случаев появляется обратный тип реакции, которая.является патологической для данной концентрации индуктора и свидетельствует о падении агрегационной активности тромбоцитов. .

Таким образом, у беременных с анемией, особенно, при тяжелой ее форме выявлены существенные нарушения агрегационной активности тромбоцитов, которые выражаются в ее падении и в уменьшении интенсивности'вторичной агрегации, являющейся графическим эквивалентом реакции высвобождения на агрегатограмме.- Вышеизложенное подтверждается данными двойной троыбоэластографии, согласно которой резко уменьшается коэффициент тромбоэластографической активности ¡тромбоцитов ( таблица 3 ) . .

На -фоне тканевой гипоксии и нарушения микроциркуляции происходит также- напряженное функционирование ряда клеток крови, в частности, эритроцитов.

Проведенное иммунохимическое исследование содержания кмг-у-ноглобулика С! и иммуноглобулина И е эритроцитах крови беременных с анемией тяжелой степени показывает рост его показателя до 350,0 ¿46,4 1£Е/мл - имму но глобулина G и 85,0 + 9,2 МЗ/'мл - им-цуноглобулина Î,! против 161,8 + 21,4 МЕ/мл и 35,7 _+ 3,4 1.53/ мл, соотзественно, что подтверждает участие эритроцитов в иммунных реакциях при физиологической беременности { рис. 7 ). Эти

- 23 -

наши предположения подтверждаются исследованиями Р.Н.Шаболина ( 1988 ).

Таблица 3.

Динамика показателей тромбоэластографии у беременных с анемией тяжелой степени

Показётели тромбоэластографии

" ъ + к (мм)

"та " (мм)

ИШ (усл.ед.)

Двойная тромбо-эластограмма:

• "maj

"та2 " К "

(мм) (мм)

Периоды беременности

I триместр ; П триместр : Ш триместр

12.1 + 1,5

58.2 + 2,8 51,2 + 4,1

63,8 + 2,3 40,4 + 2,2 К I = 4058'. К I = 50%

11,9 + 0,8 62,6 + 2,3 64,4 + 11,5

64,2 + 1,9 41,2 + 1,6 К I = 3555 К I = 75%

14.5 + 0,6

60.6 + 1,0 52,5 + 5,5

64,5 + 1,0 36,8 + 1,6 К I = I005S

$9вровые

'««Muj беременных тко<1 степени ср*$ией ст-епе гяжелви

Рис. 7. Динамика показателей иммуноглобулина Q и И степени

в эритроцитах крови у беременных с анемией.

— 24 - ■

Активное функционирование красной части крови при гемичес- . кой гипоксии у беременных" приводит к выраженному увеличению процента перекись резистентных.эритроцитов, в среднем, в 2 раза к концу беременности. Самый высокий процент резистентности к- .. перекиси водорода эритроцитов отмечен в период изгнания "плода и составил 88,& + 8,2^, что в 6-9 раз превысило контрольный уровень.

К концу беременности у- беременных с тяжелой ( Ш степени) фермой анемии, отмечено повышение уровня свободного гемоглобина крови у 20? обследованных больных, что способствует снижению содержания гаптоглобина - белка, связывающего свободный гемоглобин в ввде комплекса. ( гаптоглобин х Нв*Ре+^ ).

Усиленный распад эритроцитов и увеличение в плазме крови тромбопластинового фактора Ж являются одним из пусковых моментов в системе гемокоаГуляции.у беременных с анемией. Данное наше предположение подтверждается результатами исследований ведущих звеньев системы свертывания крови у беременных с гипохромной анемией.

■ Исследование активированного парционального тромбопластинового времейи ( АПТЕ '), по которому косвенно, судят о тканевом факторе. ( АП0-П1 ), показывает ? на укорочение его в большинстве случаев исследования..Кроме того, тяжелая ( Ш.степени ) форма анемии характеризуется гиперфибриногенемией, активацией фактора внутреннего и внешнего механизмов.свертывания крови, что выражается -в'укорочении активированного.времени рекальцификации ( АВР ), повышении протромбинового индекса ( ПТИ ), увеличении хронометрических (ъ+к ) и структурных ("ма", ИГО ) свойств крови по данным .тромбеэластограммы,. Последнее • сопровождается активацией суммарной фибринолитической активности крови и увеличением содержания в кроь/* маркеров внутрисосудистого свертывания

I ' - 25 -

крови - ОДЗФ и РЭ<И. При- тяжелой ( Щ степени ) гипохромной анемии нарушения в системе свертывания крови приобретают-более выраженный характер. При этом, прослеживается статистически значимое удлинение АВР, уменьшается активность ¿акторов внутреннего механизма свертывания крови, о чем свидетельствует падение ПТИ, при сохранности умеренной гиперфибриногенемии. Наряду с уменьшением скорости сзерлывания крови, снижаются структурные свойства сгустка ( "та" и ИГЛ ). Таким образом, у-беременных с тяжелой формой гемической гипоксии имеет место падение коагуляцион-ной активности крови, уменьшение структурных свойств сгустка, как результат предшествовавшей гиперактивности процессов свертывания крови. По-видимому, сивдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания ( сДВС ) крови у'беременных с тяжелой гипоксией протекает в виде подострого ДВС,. характеризующегося коагу-лопатией потребления с падением естественного, антикоагулянтного потенциала крови. - .

Таким образом, при гипохромной анемии беременных возникают иммунопатологические реакции, проявляющиеся в накоплении иммуноглобулинов й иммунных комплексов в плазме крови. Адсорбция циркулирующих, белков на поверхности эритроцитов и тромбоцитов способствует активации адгезизных и агрегационных свойств клеток крови,' создает-условия для нарушения-функции клеток крови.с аэробным и анаэробным типом обмена й, в конечном итоге, способствует развитию синдрома-ДВС.

3. Особенности метаболических процессов в эритроцитах крови, их взаимосвязь с буферной системой у беременных с анемией

Активное функционирование красной части крови при гемической гипоксии у.беременных женщин, способствует усиленному потреблению глюкозы через гликолитический и пентозофосфатнкй путь. Нэдзста-

- 26 -

точное обеспечение эритроцитов энергией в виде АТФ, нарушение энергозависимого поступления важнейших ингридиентов в клетку определяет изменения в фосфолипидном составе ее ^мембран.

Полученные результаты в процентном соотношении фосфолипи-дов эритроцит арной мембраны у беременных с гипохромной анемией свидетельствуют о снижении содержания фосфотидилхолина во всех группах больных .( рис. 8.). ..

фосфагадил. Сфтнгрмиялин дуянллямин

фосфагидал .фосфатидил' пярин , уптган,.

' d

« г з н

I г з ч

i1ST 12 3 у

Рис. 8. Динамика процентного содержания фосфолипедов в мембранах эритроцитов у беременных с гипохромной анемией.

I - физиологическая беременность; 2 - гипохромная анемия легкой (I ст.); 3 - гипохромная анемия средней (П ст.); 4 - гипохромная' анемия тяжелой (Ш) степени тяжести.

Так, при легкой (I) степени гипохромной анемии снижение задержания фосфотидилхолина составляет 282, при средней СП) стегни - Ы% и тяжелой (1Ю степени тяжести гипохромной анемии -70$.

- 27 -

По отношению к фосфотидилэтаноламину снижение составляет 145? -при средней (П) степени тяжести анемии и 375? - при тяжелой (И степени ) форме.

Что касается кислого фосфолипида - фэсфотидилсерина, то процентное содержание последнего в мембранах эритроцитов при средней и тяжелой степени анемии превысило исходный уровень в 2-2,5 раза и составило 28,0 + 2,5$ и 31,2 1,8%. Схожая динамика была получена нами при изучении содержания сфингомиелина. Следовательно, вариабильность показателей % содержания кислых и нейтральных фосфолипидов мембран эритроцитов при тяжелой степени тяжести гипохромной анемии следует рассматривать, как результат нарушений, энергетического .обмена в клетке и трансыембранного перемещения липидных молекул.

Изучение активности К4, //а+ -АТФ-азы в эритроцитах крови показывает ее увеличение в среднем в 5 раз при гемической гипоксии. Что касается активности Мд^-АТФ-азы в эритроцитах крови, то при средней степени тяжести анемии она была равна 1,497 ± 0,16 мМо ль "Рн"/'¿л. эрит./час и при. тяжелой степени - 1,589 + 0,14 }А!оль"Рн',/мл.эрит./час.

Анализ показателей активности Са^-АТФ-азы в эритроцитах крози у беременных с анемией показывает ее рост при всех степенях тяжести анемии беременных и,.особенно, при легкой и тяжелой степенях - 1,828 .+ 0,21 Лль"Рнп/мл.эрит./час и 1,92 + 0,31 мМоль"Рн"/мл.зрит./час, соответственно.

При течении беременности, осложненной гипохромной ане:.;ией, происходит активация НСОд-АТР-азы, выраженная при легкой и тяжелой степени "тяжести гипоксии. Ее уровень превышает величины группы сравнения более, чем в два раза. Высокий уровень последней, ка наш взгляд, напразлен на сохранение осмотического равко-ьесия между эритроцитами и плазмой крови. С другой стороны, уве-

- 28 -

личение концентрации НСОд внутри эритроцитов способствует переходу ее в плазму и, тем самым, выравниванию за счет перехода в эритроцита из плазмы отрицательно заряженного иона С1~, в связи с чем происходит увеличение объема эритроцитов ( ЫСУ до 120мм3!

> Таблица 4

АТР-азн&я активность в эритроцитах крови у беременных с анемией ( мМоль"Рн"/мл.эрит./час )

Показатели 1фови : Здоровые : Беременные с анемией

легкая : средняя : тяжелая степень ; степень ; сте&ень

М^-АТР-аза 0,986+0,042 1,268+0,11 1,497+0,16 1,589+0,14

К+.Уа^-АТР-аза 0,842+0,04 1,29+0,14 2,58+0,22 4,85+0,34

Са+2-АТР-аза 1,42+0,14 1,823+0,21 1,602+0,23 1,92+0,31

НС0д-А1Р-аза. 0,409+р,03Д 0,884+0,05 0,407+0,041 0,824+0,06

. Бри гипохромной анемии средней (П) степени тяжести отмечено снижение активности НСОд-АТР-азы до исходных величин. Снижение активности фермента сопровождается недостатком субстрата, то есть НСОд, что отмечено в наших исследованиях. При этом, уровень С0& сохраняется в пределах контрольных величин. Так как уровень НСОд в плазме кроБИ и эритроцитах постоянно уравновешен, снижение последнего является одной из причин закисления рН крови до 7,33 ± 0,01. При этом, происходит, нарушение процесса диссоциации НвОо ,Нв + О2 к тканям, снижается активность гексоккнаэн в эритроцитах в 1,5 раза и скорость образования лактата.

В работе нами впервые отмечены изменения в соотношении бикарбоната и углекислого газа ( НС0д:С09 ) при различной степени тяжести анемии беременных женщин, что явилось диагностическим критерием для оценки компенсаторных реакций организма.

Так, если при физиологической беременности соотношение

\ ' - 29'' -

НСОдгСС^ было равно 20:1, .то при легкой степени анемии оно составило 23,0:0,95, при средней -.18,3:0,96 и при тяжелой степени анемии - 22,2:0,87. На основании многолетних исследований мы пришли к выводу о том, что неблагоприятным прогностическим критерием является снижение уровня НСОд в артериальной крови, тогда как снижение насыщенности крови рС0£ в плазме является следствием компенсаторной гицервентиляции.

Следовательно, у беременных с гипохромной анемией первичным звеном в цепи сдвигов кислотно-основного состояния крови является индуцированная гипервентиляцией гипонапния со снижением напряжения рСХ^. Компенсация состояния гипервентиляции, выражающаяся в нормальных- величинах рН крови, у беременных с легкой степенью анемии, в основном, достигается возросшей экскрецией бикарбонатов почкой и увеличением рН мочи до 7,22.

При средней (П) степени тяжести анемии состояние гипокап-нии ( рСО^ = 31,7 + 1,2 мм рт.ст. ) сопровождается низким рН артериальной крови и в среднем составляет 7,33 ¿0,23. Несмотря на увеличение реабсорбции бикарбоната в клетках почечных канальцев, низкие показатели АВ.ЗВ, _ВЗ на в состоянии устранить возникшее состояние респираторного алкалоза сочетанное с метаболическим ацидозом. Одной из причин последнего, по-видимому, является расстройство механизма секреции Н* и снижение активности карбоангидразы в канальцах почечных клеток.

При тяжелой (Ш) степени тяжести гипохромной анемии, несмотря на низкий уровень буферной системы крови беременных, компенсация состояния гипскапнии осуществляется за .счет усиленной реабсорбции я образования иона ПС0о, подтверждением чего является низкий уровень рС0? з зексэноЯ крови.

Таким образом, немаловажная роль в регулировании метаболических процессов в клетках крови отводится знутриэритроцитзрпому

- 30 - .

pH ( Л.А.Мимкевич, 1965; А.А.Хадаиметов, 1986 .). При избытке ионов Н* в плазме часть их перемещается вовнутрь .клеток в обмен на ионы К1", отцепляющиеся от белков в кислой среде? Освобождению 0£ из гемоглобина способствует тот фант,, что восстановленный гемоглобин является более сильным основанием, т.е. имеет большее сродство к ¡Г. Поэтому кислород легко освобождается при повыше- • нии концентрации Н*. Кроме того, чаать ионов Н4", при этом, расходуется на нейтрализацию ионов НСО^. Уменьшение pH крови, изменение трансыембранного переноса катионов и анионов влечет за собой деполяризацию 'оболочек*со скоплением эритроцитов, что, в ко. нечном итоге, способствует появлению "сладаей" и активации факторов свертывания крови с развитием патологической гиперактивности клеток крови.

Напряженное функционирование, активация метаболических процессов и перенасыщение клеток крови иммуноглобулинами и иммунными комплексами, нарушение липидного обмена мембран и мембраноза-висимых ферментов - все это снижает устойчивость клеток и способствует их дес^укции. Немаловажную. роль в отмеченных изменениях в условиях гипоксии играет уровень антиоксиданта - токоферола ацетата в плазме крови.

Изучение динамики концентрации токоферола ацетата в сыворотке крови у беременных с анемией показывает тенденцию к увеличению дефщдета токоферола параллельно с тяжестью гемической гипоксии и, в среднем,, к концу, беременности она составляет при легкой степени заболевания 22,8+1,2 мкМоль/л, при средней 19,9 + 1,44 мкМоль/л, при тяжелой - 17,8 + 3,36 мкМоль/л, в отличие от 26,4 + 0,72 исМоль/л у здоровых беременных { рис. SJ. Бее это свидетельствует о защитных.свойствах токоферола ацетата и регуляции -им перекисного окисления лкпидэв за счет взаимодействия с гтесекисныки радикалами ( Д.Н.Яхнина, i960; Peres о <3^1968 ).

.в плазме крови при гипохромной анемии беременных ( мкЫоль/л ).

llllillill - анемия беременных лёгкой (I) степени;

- анемия беременных- средней СП) -степени;

| j - анемия беременных тяжелой Ш) степени тяжести.

Таким образом, наши исследования показали, что в генезе развития гипохромной анемии беременных женщин можно выделить несколько факторов, являющихся одной из причин снижения показателей красной части крови. Это установленное нами в ранние сроки ( 2-4 недели ) беременности состояние гнпокапнии за счет высокого уровня гормонов ( прогестерон, эстроген ), способствующих снижению проксимальной реабсорбции НСО^.' Отмечаемое при этом насыщение организма беременной женщины стероидными гормонами, их экскреция через почки в виде суммарных нелетучих кислот, сопровождается усилением реабсорбции бикарбонатов плазмы. Следовательно, установленное б ранние сроки беременности снижение проксимальной реабсорбции НССд на фоне низкой pCOg и'усиление реабсорбции би-

• - 32 -

карбоната на фоне высокой концентрации иона Н*" приводят, по-видимому, к нарушению равновесия между ионами К*, Еа+, К*, СГ", НСОд в кретках крови.и вне.ее.

Высокий уровень антител класса Ч и М, образование различных иммунных комплексов И накопление их на поверхности клеток крови, активация классического пути системы комплемента ( С^Сд), адгезивных и агрегационных свойства леток, сериновых протеаз . все это способствует усиленному разрушению клеток крови, развитию внутрисосудистого. свертывания крови ,:и потере почками большого количества белка (-трансферрина, иммуноглобулина С- , альбумина ). . За счет нарушения функции клеточных мембран последнее усугубляется нарушениями метаболических процессов, лонного равновесия и, в конечном итоге, приводит к нарушению системы крови матери и плода.

Кроме того, выявленные нарушения в различных функциональных системах организма беременной в ранние сроки по показателям ме-таболическоговцидоза, высокого .'уровня реактивных гликопротеи- ■ нов, активации адгезивных и агрегационных,свойств клеток крови с коагулспатическими проявлениями- способствуют истощению эндогенного гепарина' и клеток ретикулоэндотелиальной системы.

Основными принципами коррекции в этих условиях является введение:микродоз экзогенного гепарина, который активирует не только клетки ретикулоэкдотелия, но и снимает гиперагрегацион-ше свойства клеточных элементов, активирует фермент карбоак-гидразу в проксимальных канальцах почек и в целом улучшает микроциркуляцию ( БаЪа К.о. , 1979; Хала¿а Г..1.'(. 1980; ИеЪег 2.Е.«;.а. 1936 ). ■-'.'.

Кроме-того, результаты наших исследований дают обоснование необходимости применения токоферола ацетата в комплексной терапии анемии беременных женщин.

Исходя из вышеизложенного, во второй серии;наших наблюдений мы изучили целесообразность включения в арсенал терапии беременных с анемией микродоз гепарина и токоферола ацетата и их влияние на состояние различных систем организма. При этой, была использована, избирательная терапия: гепарин вводили подкожно по 2500-ед. 2-4 раза в сутки в течение 10-14 дней» в зависимости от ' показателей коагулограммы; токоферол ацетат ( витамин 5)5^-внутримышечно по I мл. • ежеднезно,.в течение 10-14 дней, под контролем данных.периферической-крови, ее буферных систем.

4.' Влияние препаратов - гепарина и токоферола ацетата на залдетные механизмы организма беременной

Анализ течения беременности и ее исхода при. гипохромной анемии в обследуемых группах женщин показал, что введение- гепарина и токоферола ацетата сравнительно быстро улучшает клиническое течение болезни за счет стабилизации показателей .красной части " крсви, ее буферного состава, и иммунной защиты организма матери и плода- Проведение комплексного.лечения с применением данных препаратов сопровождается ингибицией каскадного пути системы'комплемента и активацией непрямого пути С макрофагально-гранулоци-тарной.) клеточной иммунозащиты, с увеличением клеточкой популяции в лимфоидкых органа::, ее регенерацией и усиленной миграцией • клеток ( И.А.Болотникова, 1987; ЗИ^ег-Зиегаа.-щ 1983 ).

Иммунохимический анализ концентрации иммуноглобулина С] и 11 в плазме крови пбсле введения вышеуказанных препаратов показывает /величение их содержания при средней и тяжелой степей тяжести шемии. Они превышают исходный уровень на б'и 18,6$ относительно иммуноглобулина С, я в 1,3 и 1,4 раза относительно иммукоглобу ли-*а М. При этом, повышение концентраций грлмуноглобулина С з плаз-«е крови сопровождается снижением клиренса его мочой на'58%, гагда как концентрация иммуноглобулина .М и А не претерпевает

- 34 -

достоверных изменений (табл. 5. ).

• Таблица 5

Динамика показателей иммуноглобулина 0 и М в плазме крови у беременных.с ¡анемией после проведения коррекции ( МЕУмл )

Показатели Беремнные с анемией

легкой степени* средней степени ¡тяжелой степени

до . : после : до : после : до : после лечения:лечения:лечения:лечения ¡лечения¡лечения

Иммуноглобулин 106,2 109,4 114,3 120,7 141,7 167,3 Q ±5,4 +12,9+15,0 +5,7 +11,5 + 12,3

гЬмуноглобулин 189,2 245,7 '258,9 351,1 308,6 294,4 Ш ± 12,2 + 24,6 + 10,3 + 22,9 + 28,6 ±27,3

Проведенная терапия способствует также накоплению в плазме крови беременных с анемией концентрации компонентов комплемента Cg, С4 и фактора В уже при легкой ( I степени ) анемии. При средней степени (П) тяже'сти анемии уровень комплемента Cg превышает исходный уровень на 53/5,- концентрация С4 - на 50$ "и фактора В -на 23$. .

В целом введение препаратов - гепарина и токоферола ацетата способствовало повышению уровня факторов.гуморального иммунитета и ингибиции каскадной цепи компонентов комплемента С3 (Дж. Ло-буи и соав., 1983 ).

Для подтверждения положительного влияния изучаемых препаратов на динамику факторов иммунной.защиты нами изучено " in. vitro" влияние гепарина на эрктроцитаркый.иммуноглобулин Q и М. Анализ полненных результатов заказывает на однотипность изменений, полученных " in vitro " а " in vivo " Показало, что гепасиноте-пал::ч или инкубация эритроцитов сорбентом, иммобилизированным -гепарином, приводит к снижения концентрации .адссрбированного

- 35 - .

на поверхности мембран эритроцитов иммуноглобулина Q . Видимо, при воздействии гепарина на клетку и, в частности, на эритроцит происходит разрыв связей с поверхностью мембран реактивными группами гепарина. При этом, гепарин не адсорбируется на поверхности эритроцита. Снижение уровня иммуноглобулина G на поверхности эритровдной клетки у беременных женщин является положительной реакцией. При трансплацентарной передаче иммуноглобулина G от матери к плоду существует принцип обратной связи ( Gitlen J.D.

Koch 4.1968 ) .

Аналогичные проявления отмечены и в отношении иммуноглобулина М, что связано с высвобождением Fas-фрагмента' иммуноглобулина М от агрегатов интактного белка или других иммунных комплексов при воздействии активных групп гепарина.

Полученные данные свидетельствуют о важной роли мембраны эритроцита в трансплацентарном переносе иммуноглобулина Сив поддержании иммунного статуса матери и плода ( табл. 6. ).

Проводимая комплексная терапия приводит - к повышению концентрации в плазме крови всех .изучаемых реактантов. Так, отмечено повышение количественного содержания ^ 2-ма1ГРог:10(!)Ул:ина до 282 + 38,9 против 217,1 + 29,9 мг/дл,■ oCj-гликопротеина кислого -до 42,9 + 3,0 мг/цл против 29,8 + 2,3 мг/дл, гаптоглобулина - на 20-25%, церулоплазмина - на 22$ и- трансферрина - на 25$ уже при легкой и средней тяжести анемии. При тяжелой ее форме эти данные были недостоверными.

Проведенная каш коррекция состояния-гипоксии у беременных оказывает непосредственное влияние на показатели кислотно-основного, состояния-крови в различных группах больных беременных ( рис. 10.). Так, в группе со средней степенью тяжести гипохром-ной анемии не всегда прослеживается достоверное изменение в показателях ионного равновесия крови. Видимо, у данной группы бе-

-• з6 -

ременных реабоорбция НСОд при высоких уровнях потери иона */а+ почкой не в состоянии компенсировать сочетание формы респираторного алкалоза с метаболическим ацидозом.

Таблица 6

Динамика показателей иммуноглобулина С и М в мембранах эритроцитов у беременных с анемией ' МЕ/мл )

Исследуемые : Иммуноглобулин Ц : Иммуноглобулин М

женщины :-;-•-:-

•.плазма: эритроциты крови :плазма¡эритроциты крови : МЕ/мл: мг/1"и д эритрщ;мЕ/мл л эритроц

гфизиол. : сорбент : : физиол.:сорбент

■ =__:_; р-Р- :_

14,2 10,2 +1,1 +0,8

14,4. 31,5 • +1,3 +1,8

18,1 37,9 +1,7 +2,1

37.8 '46,7 +2,7 ' +2,7

28.9 50,2 +2,1 +3,8

В группе больных с тяжелой формой патологии введение препаратов избирательного действия сопровождается увеличением насыщенности крови растворимым СС^, повышением уровня НСОд за счет реабсорбции, образования и поступления гг в микроциркуляторное русло.

Следовательно, проводимая коррекция поликатионом и антиок-сндантеы способствует компенсации респираторного алкалоза соче-

Женщины т<зо р

репродуктивю- > го возраста +6,6

Женщины с физиологическим течением беременности

Беременные с анемией легкой степени

Беременные с: анемией средней степени

Беременные с анемией тяжелой степени

5,4 4,2 187,3

+0,21 iP.II . +21,4

106.2 8,5 6,3 226,5 +5,4 +0,31 +0,23 ' +24,7

116,9 8,6 6,6 271,0

^5,2 . ¿0,34 +0,27 +24,5

114.3 15,7 9,4 259,0 +5,0 +2,1 чр,8. +20,8

141,7 37,4 21,7 308,6

+11,5 +1,7 +2,1 +38,4

- 3-7 -

тайного с метаболическим ацидозом у данных больных.

Рис. 10. Показатели кислотно-основного состояния крови у беременшл с анемией до й после лечения.

Проведенная коррекция гемостаза у беременных с легкой и средней степени тяжести гипохромной-анемией снижает индекс тром-бодинамического потенциала ( ИТП ) 'крови по данным тромбоэласто-грашы на 45,( Р^0,05 ), достигая при этом уровня, характерного для физиологического течения беременности ( 29,7+ 4,8 усл. ед. и 31,3 ¿0,5 усл. ед.соответственно ). Достоверно нормализуются . показатели ахтизированного парционального тромбоплас-тинового времени плазмы ( Р<0,05 ), которое удлиняется на 19,7?, достигая значений 47,9 + 2,25 сек. Это свидетельствует об уменьшении суммарной активности факторов внутреннего механизма свертывания крови. Значительно удлиняется зремя свертывания крови по данным тромбоэластограмш ( к " ) - з среднем на 35,4л. С Р^-0,05 ), в отличие от группы сравнения. Изменение агрегаци-онной активности тромбоцитов в наших исследованиях харахтзризу-

- 38 -

ется вариабельностью данных. После проведенной терапии у больных отмечается уменьшение концентрации циркулирующих РЗМК С растворимые фибрин-мономерные комплексы ) по данным аггрестин-преципи-тационных реакций, что свидетельствует об уменьшении внутрисосу-дистого свертывания.крови. Следовательно, проведенное комплексное лечение беременных с гипохромной анемией способствует нормализации показателей коагулабильных свойств крови.

У беременных с гипохромной анемией средней (П) и тяжелой (Ш) степени выявленная тромбоцитопатия потребления и гипокоагу-ляция на фоне введения препаратов сопровождается повышением ко-агулобильной активности крови. Так, у них выявляется укорочение ' хронометрических параметров свертывания ( к " тромбоэласто-граммы ) на.22,2$. При этом, среднее значение 'V + К " составляет 14,0 +. 1,15 мм при исходных данных - 18,0 + 3,35 мм. Также, отмечается увеличение тромбодинаыической активности крови ( ИГЛ тромбоэластограммы ) -в среднем на 44%. Проведенная Нами коррек-

•41

ция гемостаза у беременных с выраженной 'гипофункцией тромбоцитов сопровождается значительным увеличением агрегационной активности тромбоцитов ( Р^0,05 ). Нарастает суммарная активность факторов внутреннего пути свертывания крови ( АПТВ ) на 11,8%. Уменьшение частоты положительных 'значений агрестипреципитационного теста свидетельствует.о снижении концентрации;растворимых фибрин-мономерных комплексов ( РИК ) и, следовательно, уменьшении интенсив-кости внутрисосудистого свертывания крови.-

Таким образом, использование' препаратов - гепарина и токоферола оцетата в комплексном лечении беременных с гипохромной анемией приводит к коррекции гемостатического потенциала и снижен;«) риска тромбогеморагических осложнений.

Введение патогенетически обоснованных препаратов избирательного действия в лечение больных беременных с гипохромной анемией способствует нормализации показателей эритропоэза. иммунных реакций и свертывании крови.

ВЫВОДИ

Т. Гипохромная анемия беременных обуславливает накопление в организме жен'оин антител класса и и С, небольших растворимых ■ иммунных комплексов. Активируется классический путь системы комплемента и происходит сшгае'нде концентрации С^.Сд в плазме крови.

2. Обнаружено, что при гипохромной анемии беременных повышается уровень реактивных гликопротеинов - церулоплазмияа, транс-феррина, гаптоглоблна, кислого а^-глккопротеина, макроглобулина.

3. Адсорбция иммунных комплексов и антител класса Ц тромбоцитами крови у. беременных со средней /П/ степенью анемия сопро-' воздается гиперактивацией тромбоцитов и иницируется процесс образования протромбиназы по внутреннему механизму.

4. При гипохромной анемии беременных отмечены накопление эритроцитарного иммуноглобулина С, увеличение процента перекись резистентных эритроцитов, изменение процентного соотношения фос-фолипидов мембран, активация мембранозависимых ферментов / К4",

11 а+, НСОд-АГ^аза / я ферментов гликолитяческого и

пентозофосфатного цикла , увеличение объема эритроцитов и, в конечном итоге , гемолиз эритроцитов.

5. Выявлена прямая зависимость меуду активностью НСОд— АТФ-азы и увеличением внезритропятарного уровня КСОд. Показано участие НСОд-АТФ-азы в регулирования кислотно-основного состояния крэзи

и объема эритроцитов.

6. 7 беременных с гипохромной анемией П степени отмечены повышение функциональной активности прокоагулянтного и тромбоцитарного 'звеньев системы гемостаза, снижение- концентрации естественного ингибитора сериновых протеаз - антитромбина Щ и аутоантател к активным факторам свертывания / Па и Ха / , увеличение содержания продуктов деградация фибрина и фибриногена, активация дэабри-нолитической активности крови.

7. При тяжелой /1д/ степени анемди-беременных синдром ДВС крови приобретает'подострую форму, характеризуется, выраженной тромбо-цитопатией потребления, падением аятикоагулянтного потенциала крови, подавлением суммарной .фибринолитичеркой активности её.

8. Выявленные изменения в-буферной системе крови /гипокапния, ацидоз,избыток протонов в виде иона К-1"/, высокие.концентрации реактивных гликопротеинов, гиперактивность тромбоцитов и повышение функциональной активности прокоагулянтного 'звена системы гемостаза у беременных, со средней /П степени/'и тяжелой / ¡1] степени/ анемией способствует., блокированию эндогенного гепарина.

9. Комплексная терапия с.использованием микродоз гепарина и токоферола ацетата активирует макрофагалышт'гранулоцитарный. путь иммунозащиты организма, увеличивает количество шнонуклеарных аей-трофилов, моноцитов, тромбоцитов,-компенсирует кислотно-основное состояние крови,' повышает количество эритроцитов и насышенность' её гемоглобином, коррегирует систему гемостаза. ' .

СПИСОК РАБОТ',.. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Хадхшетов A.A.. Фосфолипидный состав■эритроцитов к система свертывания' кро-ви при анемии..беременных //■ Кед. журнал Узбекистана.-1981.-Ж 7.-C.35--3B. ■

, 2. Ходжаева Р.Х.,Хаджиметов A.A. Внутриклеточный обмен углеводов у беременных с анемией и -erb. коррекция // ■ Акушерство и гинекология.- 1981.-"' II.-С'.'40-42.'

3., Хадхкмет'ов .А;А. Активность некоторых окислительно-воссга-новительных-ферментов,эритроцитов при беременности, осложненной анемией // Современные метода диагностики и лечения перинатальной патология: Тезяск докладов.- Москва-Ереван.-1581.-С.224-22j.

4. Хакжяметов A.A. Некоторые биохимические показатели эритроцитов здоровыхженщин при нормально протекающей беременности /

- 41 -♦ ,

Экстрагендтальная патологля у беременных и зопросы перинатоло-гшк// Труды ТашГос1йИ.-Ташкент.-1982.-С.S2-S5.

5. Хаджиметов A.A. Доджаева Р.Х. Активность мегалдопротвидов в клетках красной крови у беременных с анемией // В мат.П съезда гематологов и трансфуз. Узбекистана: Тезисы докладов.-Ташкент.-1983.-С.157-Г58. ■ .

6. Метод'количественного определения трансферрина в сыворотке- крови человека / Бугланов Т.Й.,Бахрамов С.Ai.,Хаджиметов A.A.

л др.//-Мед. журналУзбекистана.-1385.-)г6.-С.24-26.

7. Хоцжаеза Р.Х. Даджлмет'ов А.А.-,Белаи 1.Й. Биоэнергетика эритроцитов у беременных с анемией // В мат. П съезда акушерсз-ганекологов Таджикистана.-27-29мая 1986.-Душанбе.-IS86.-CIIQ-II2.

8. Физико-химическая характеристика, фракций пептидных эндотоксинов при нарушении системы.гемостаза у беременных / Султанов

*

С.Н.,Мухамадиева Ш.Г.,Хаджиметов А.А.: и др.// Г конференция биохимиков Узбекистана:' Тез.докл.-Ташаент.-1966.г€.ИЗ.

'9. Сабуровых:С. Хаджиметов A.A. Метаболические сдвиги крова на ранних'этапах после акушерских кровотечений в;родах// 17 конференция биохимиков' Средней -Азии и Казахстана: Тез.докл.-Аяхабад-I9S5. -С. II4-II5.- ' ■'. .•'..'■''.-

10. Патофизиологическая характеристика ферментных систем крови, возникающих в процессе развития острой гипоксии / Хаджиметов A.A..Пэтросяяц Э.А. Дамдамова <$.К.. и'др.// В мат. Пленума правления Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов я Акушерские кровотечения"? Тезисы докладов,- Ташкент.-1586.-С.48-49.

II. Химический состав и'- .ферментативные .свойства' эрлтроцитар-ннх мембран у рожениц с анемией / Белал Л./Г.Ходжаева. Р.Х. ,Хад- . жиметов А;А. л др./.'Беременность и экстрагениталъпая патология// Зрудн ТаиГосЖ.--Ташкент.-1986.-С.27-29.

12. Хадашетов А.А.,Белаш Л.И. Микрогемолиз и его диагностика у беременных с хронической'формой ДВС // Всесоюзная конференция "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике": Тез. докл.-Москва.-1987.-С.185.

13. Профилактика акушерской патологии у многорожавщих женщин / Ходжаева Р.Х..Степанянц Р.И.«Султанов С.Д..Хаджиметов A.A./ Экспонатная научно-техническая выставка "Здравоохранение в Узбекской ССР" / Кабул,1Э87/.-Ташкент:Медицина,1987.-8с.

14. Мусаева З.У., Хаджиметов A.A. Гемоглобинопатии и беременность // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. Сбор, науч. трудов.-Ташкент.-1988.-С.37-39.

15. Хаджиметов A.A..Султанов С.Н. Трансэритроцитарная концентрация мочевины при угрозе прерывания беременности // Мед. журнал Узбекистана.-' 1989.-ÄI.-С.27-29.

16. Особенности дородовой подготовки беременных группы высокого риска развития слабости родовой деятельности и кровотечения в родах / Чоудхури У.,0.А.Кшшв, А.А.Хаджиметов и др.//-Мед. журнал Узбекистана .-1989.. -С. 57г-5Э. '

17. A.C. 1563697 СССР.МКИ А 6/КЗЗ/26. Способ лечения желе-зодефицитной анемии беременных / Султанов С.Н.,Хаджиметов A.A. Ходжаева Р.Х. Ка\-:июва И.К. /СССР/ -2с.

18. Ким М.В.,Хаджиметов A.A.,Клюев 0%к. Особенности перестройки энергетического обмена у рожениц /Актуальные вопросы акушерства и гинекологии // Труды ТашГосЫ1.-Ташкенг.-198Э.-

С.53-55.

19. Хаджиметов А.А.,Белаы Л.Я,.Чулиева Н.Ч. Особенности фосфодипидного состава мембран эритроцитов у женщин с анемией беременных я их новорожденных / Актуальные вопросы акушерства

и гинекологии // Труды ТашГосМИ.-Ташкент.-1989.-C.IOOIOI.

20. Хаджиметов A.A..Султанов С.Н.,Цыбиков H.H. Содержание аутоантител к тромбину при беременности, осложненной анемией// В мат.И съезда акушеров-гинекологов Узбекистана: Тез. докл,-Тадкент.-1990.-С.34-35.

21. Ким М.В. ,Хаджиметов A.A. Султанов С.Н.' Особенности функционального состояния эритроцитов и плазменных белков крови у беременных, рожениц и родильниц, страдающих железодефицитной анемией // Мед. журнал Узбекистана.-1991.-№5„-С.31-34.

22. Цыбиков H.H..Султанов С.Н.¿Хаджиметов A.A. Содержание аутоантител к тромбину в плазме здоровых людей, выявляемых им-мунохимическим анализатором // Бюллетень экспериментальной, биологии и медицины.-19899.-С.317-318.

'23. Хаджиметов A.A. Султанов С.Н.,Цыбиков H.H. Некоторые факторы неспепифической резистентности при анемии беременных // Акушерство и гинекология.-I99I.-№ 7.-С.32-36.

24. Пептидные эндотоксины и нарушение системы гемостаза при' осложненной течении беременности / Э.Ш.Султанов, Ш.Г.Мухамадие-ва, А.А.Хаджиметов и др.// Вопросы медицинской химии.-1991.-З.-С.53-54. ■