Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Адаптационный потенциал системы кровообращения и высшей нервной деятельности у субъективно здоровых лиц при хроническом стрессе

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Адаптационный потенциал системы кровообращения и высшей нервной деятельности у субъективно здоровых лиц при хроническом стрессе"

НАЙМУШИНА АЛЛА ГЕННАДЬЕВНА

АДАПТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У СУБЪЕКТИВНО ЗДОРОВЫХ ЛИЦ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СТРЕССЕ

03.03.01 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Курган-2011

4846352

Работа выполнена на кафедре анатомии и физиологии человека и животных Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменский государственный университет»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Соловьев Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Щуров Владимир Алексеевич Тристан Валерий Григорьевич Берг Маргарита Дмитриевна

Ведущая организация: Государственное учреждение РАН «Институт иммунологии и физиологии УрО РАН», г. Екатеринбург

Защита состоится «/9» ¡¡АЛ&иЛ_2011 г. в // . £>0 на заседании

диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова по адресу: 640014, Россия, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова.

Автореферат разослан « /У» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Дьячков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Прогресс исследования механизмов адаптации человека связан с интенсивным промышленным освоением территории Западной Сибири и Крайнего Севера. Наиболее продуктивные труды российских и советских ученых выполнены в среднем Приобье (60-61° с. ш.), где сосредоточено до 70% трудоспособного населения, обслуживающего нефтегазовый комплекс. В аналитических трудах А.П. Авцына (1985), В.П. Казначеева (1991); В.В. Колпакова (1991), H.A. Агаджаняна (1997, 2006), С.Г. Кривощекова (2001), Л.Е. Панина (2007, 2010), Н.Я. Прокопьева и др. (2007), В.И. Хаснулина (2010) детально освещено влияние негативных климатических условий на организм переселенцев, определены конкретные параметры деятельности органов, систем и метаболических процессов в возрастном, половом, профессиональном и сезонном аспектах с учетом продолжительности жизни индивида на Севере. Следует отметить и тот факт, что развитие нефтегазового комплекса способствовало изменению стабильной популяции г. Тюмени за счет прямой и обратной миграции населения с Севера. Таким образом, возникла необходимость комплексного изучения морфологических, функциональных и психосоциальных показателей состояния здоровья у лиц активного трудоспособного возраста, которые могли бы служить маркерами оценки общей и индивидуальной адаптивности у жителей г. Тюмени.

В работах большинства ученых доказано, что острый и хронический стресс является универсальной компенсаторно-приспособительной реакцией организма в ответ на действие социальных и психоэмоциональных факторов, которые наряду с природными и техногенными причинами обуславливают дестабилизацию существования человека в меняющихся условиях окружающей среды (Меерсон Ф.З., 1993; Березин Ф.Б., 1994; Федоров Б.М., 1997; Баевский P.M., 2000; Ткаченко Б.И., 2001; Медведев В.И., 2003; Исаев А.П. и др., 2005; Крыжановский Г.Н., 2006; Selye Н„ 1975, 1980; Gold P.W. et al., 1998, 2002; de Kloet R., 2005; Mastorakos G. et al., 2006; Kubzansky L. D., 2007). Разнообразие подходов и сложности, с которыми сталкиваются исследователи, обусловлены отсутствием единой теории и терминологических определений стресса. Так, R.S. Lazarus (1970, 1984) ввел различия понятий неспецифического стресса и психологического стресса. По мысли Е.В. Буртовой (2002) и А.Б. Леоновой (2004), стресс - это психофизиологическая реакция личности, определяемая социальной составляющей человеческого поведения с выбранными или принятыми целями. Эмоциональный стресс, как постулирует теория функциональных систем, формируется при длительных и непрерывных конфликтных ситуациях, когда субъект лишен возможности удовлетворения ведущей потребности (Анохин П.К., 1980; Судаков К.В., 2008). Л.Е. Панин (2007) рассматривает психоэмоциональное напряжение как наиболее адекватную для человека форму стресса, занимающую место на грани нормы и патологии. ^

При всем разнообразии теоретического обоснования стресса практически все вышеуказанные авторы придерживаются мнения о том, что изменения деятельности сердечно-сосудистой системы играют первостепенную роль в формировании процесса адаптации. Особое место занимают клинические исследования, посвященные поиску взаимосвязи морфофункциональных изменений со стороны сердца и долгосрочных эффектов рабочей нагрузки (англоязычный термин «job strain»). По мысли L.F. Berkman (2005), большинство ученых недооценивают важность понимания социальной составляющей возникновения кар-диоваскулярной патологии, a R.V. Milani и C.J. Lavie (2007) считают, что из множества событий, которые воздействуют на пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), ни одно не является столь вездесущим, как психоэмоциональное напряжение и обусловленные стрессом условия рабочей нагрузки. К.В. Судаков (1996, 2007), Ж.Д. Кобалава и др. (1999, 2004, 2008), Р.Г. Оганов (2007), G.S. Everly (2002), J.H. Markovitz et al. (2004), S. Collins et al. (2007), J.E. Dimsdale (2008), M. Pagani, D. Lucini (2008) считают, что точная оценка роли стресса в возникновении ССЗ может быть неуловимой из-за субъективного восприятия связанных с работой требований, играющих маскирующий характер.

Характерно, что внимание исследователей сосредоточено на изучении стрессоров, интенсивность воздействия которых выходит за рамки обычной жизнедеятельности человека. Детально освещено развитие острой стрессовой реакции у лиц, пострадавших при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах, военных действиях, террористических актах, миграции и вынужденном переселении, изоляции (Александровский Ю.А., 2000, 2005, 2007; Наров М.Ю., 2005; Лыткин В.М. и др., 2007; bating J.M. et al. 2006; Bonanno G.A. et al., 2007; Lavie C.J., 2009 ). По данным 24-летнего проспективного исследования ГУ НИИ терапии СО РАМН В.В. Гафаров и соавт. (2007) сформулировали прогностические оценки риска развития ССЗ через пять, десять и двадцать лет у взрослого населения, в зависимости от ряда базовых социальных характеристик и психологических факторов здоровья - тревоги, депрессии, жизненного истощения, враждебности, нарушения сна, в то время как комплексных исследований компенсаторно-приспособительных реакций при хроническом стрессе в повседневной жизни у лиц с устойчивыми базовыми социальными характеристиками (высокий уровень образования и самоактуализации, профессиональная адаптация и стабильный брачный статус) нами встречено не было.

Цель исследования:

Изучить адаптивные механизмы реакции системы кровообращения, высшей нервной деятельности и организации целенаправленного поведения у субъективно здоровых мужчин и женщин активного трудоспособного возраста с устойчивыми базовыми социальными характеристиками (высокий уровень образования и самоактуализации, профессиональная адаптация и стабильный брачный статус) в состоянии хронического стресса.

Задачи исследования:

1. Дня формирования выборки субъективно здоровых лиц определить адаптационный потенциал и параметры индивидуальной стрессоустойчивости у работающих мужчин и женщин 25-55 лет в открытой популяции города Тюмени.

2. Изучить механизмы компенсаторно-приспособительных реакций системы кровообращения в ответ на действие стрессоров повседневной жизни в зависимости от пола, уровня реактивности системы кровообращения и состояния вегетативной регуляции сердечного ритма (СР).

3. Исследовать взаимосвязь физиологических механизмов адаптации системы кровообращения, высшей нервной деятельности (соотношения уровня тревожности, экстраверсии-интроверсии, нейротизма) и организации целенаправленного ролевого поведения.

4. Провести ретроспективный и проспективный анализ адаптационного потенциала военнослужащих мужчин в группе высокого кардиогемодина-мического риска.

5. Осуществить стратификацию факторов риска стресс-индуцированных состояний у лиц с устойчивыми базовыми социальными характеристиками и в группе сравнения у мужчин-военнослужащих.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение клинико-анамнестических данных и индивидуальной стрессоустойчивости большой группы работающих мужчин и женщин, выявившее высокую частоту встречаемости стресс-индуцированных состояний у субъективно здоровых лиц 25-55 лет с устойчивыми базовыми социальными характеристиками.

Впервые в процессе системного и статистического анализа гемодинами-ческих, морфофункциональных, биохимических показателей и параметров высшей нервной деятельности выявлена психосоматическая природа дизадап-тивных состояний у лиц активного трудоспособного возраста, которые не имеют характера патологических и в суммарном виде являются показателем хронического стресса и снижения защитных свойств организма. На большом количестве наблюдений показана необходимость индивидуальной оценки морфофункциональных показателей и экспериментальных данных, характеризующих процессы адаптации. Впервые доказано, что в одинаковых социальных условиях, порождающих хронический стресс, выявляются субъекты, устойчивые и предрасположенные к нарушению физиологических функций. Приведены достоверные прогностические критерии индивидуальной устойчивости к стрессорам повседневной жизни в зависимости от фактора биологического и психологического пола. По результатам исследования физиологических основ организации целенаправленного ролевого поведения впервые получены доказательства влияния фактора психологического пола на характер компенсаторно-приспособительных реакций организма. Высокомаскулинная манера поведения у женщин обуславливала артериальную гипертензию (АГ), избыточную массу тела и высокий уровень холестерина. Феминные черты характера у мужчин с ППР сопровождались эректильной дисфункцией, гиперхолестеринемией и

морфофункциональньши изменениями сердца. Успешная адаптация к стрессовым нагрузкам определялась вегетативным гомеостазом регуляции сердечного ритма, низким уровнем тревожности и нейротизма, амбивертностью, андрогин-ным психологическим полом. Доказано, что, вне зависимости от характера целенаправленного ролевого поведения, цена адаптации к воздействию стрессоров повседневной жизни у мужчин выше.

Полученные результаты исследования наглядно демонстрируют стратификацию социальных и психоэмоциональных факторов риска (ФР) в развитии АГ у лиц относительно молодого возраста. При этом у женщин с АГ коррекция устранимых ФР должна быть направлена в первую очередь на снижение массы тела, а у мужчин с АГ - на стабилизацию параметров психоэмоциональной сферы. Особого внимания заслуживают мужчины с ППР как категория лиц, многочисленные жалобы которых на нарушение деятельности сердца игнорируют врачи общей практики, так как именно в этой группе определен равный 10-летний риск смерти от ССЗ по оценке «SCORE». У всех женщин наличие внутриличностного конфликта определяет необходимость обязательной консультации психолога или психотерапевта.

Практическая значимость настоящего исследования состоит в том, что его основные положения и выводы доказывают необходимость расширенных показаний для проведения функционального исследования сердца (Эхо-КГ, суточного мониторирования АД и ЭКГ) и психодиагностического тестирования у субъективно здоровых мужчин и женщин активного трудоспособного возраста при отборе лиц на работу, связанную с эмоциональным напряжением и высоким риском развития стресс-индуцированных состояний.

Полученные в ходе исследования объективные данные об индивидуальных уровнях стрессоустойчивости, конкретные показатели функционального состояния ССС, биохимические показатели могут быть использованы при организации планов и мероприятий в деятельности «Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака», согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 августа 2009 № 597. Объективные критерии диагностики стресс-индуцированных состояний используются при осуществлении профессионального отбора у лиц с высокой степенью психоэмоционального напряжения УФСИН России по Тюменской области.

Материалы диссертации использованы: в подготовке учебно-методического пособия и цикла лекций по дисциплине «Физиология кровообращения» для студентов биологического факультета ГОУ ВПО «Тюменский государственный университет»; при составлении лекций по неврологии для слушателей АОУ СПО «Тюменский медицинский колледж»; при разработке учебной программы авторского курса «Психоэмоциональный стресс» и «Педагогическая конфликтология» для слушателей кафедры теории и методики профессионального образования по специальностям «Преподаватель высшей школы» и «Преподаватель» ГОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет».

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая встречаемость стресс-индуцированных состояний у субъективно здоровых мужчин и женщин активного трудоспособного возраста обуславливает практическую значимость изучения адаптационного потенциала по гемодинамическим, морфофункциональным, биохимическим показателям и анализу стрессоустойчивости.

2. Структурно-функциональные характеристики системы кровообращения, ВНД и целенаправленного ролевого поведения демонстрируют половой диморфизм компенсаторно-приспособительных реакций организма в ответ на действие стрессоров повседневной жизни.

3. У мужчин исполнительные механизмы физиологической адаптации отличаются высокой реактивностью, быстрым развитием артериальной гипер-тензии, гиперхолестеринемии, раннего атеросклероза аорты и гипертрофии левого желудочка, что, наряду с эректильной дисфункцией указывает на превалирование изменений сегментарного уровня вегетативной регуляции. Установленные отличия адаптивных реакций системы кровообращения и высшей нервной деятельности у женщин связаны с изменениями надсегментарного уровня вегетативной регуляции сердечного ритма, сопряжены высоким уровнем тревожности и сопровождаются низкой толерантностью к физической нагрузке, что и обуславливает развитие пограничных психических расстройств преимущественно среди женщин. Апробация и публикации

Основные результаты исследования доложены и опубликованы в материалах I Всероссийской конференции «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека» (Тюмень, 2001), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию Тюменской области (Тюмень, 2004), Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума (Тюмень, 2005), ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006, 2007), Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010, 2011), I Международной научно-практической конференции «Наука в современном мире» (Таганрог, 2010), Международной научно-практической конференции «Физиологические механизмы адаптации человека» (Тюмень, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 15 - в рецензируемых журналах ВАК РФ. Результаты исследования, теоретические и методологические материалы представлены в учебных пособиях «Психоэмоциональный стресс», «Биосоциальные механизмы адаптации личности», коллективной монографии «Актуальные вопросы современного образования». Электронные издания «Экологическая адаптация» (регистрационное свидетельство № 21403), «Биосоциальные механизмы адаптации личности» (регистрационное свидетельство №21399) зарегистрированы в ФГУП НТЦ «ИНФОРМРЕГИСТР».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, включающего 340 литературных источников, в том числе 159 на иностранных языках, приложений. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с 2000-го по 2008 гг. при активном расширенном профилактическом медицинском осмотре у лиц 25-55 лет, проживающих в г. Тюмени, и при самостоятельном посещении ЛПУ города обследовано 5274 человека, 1822 женщины и 3452 мужчины в возрасте 25-55 лет. Активное добровольное участие в исследовательской работе приняли сотрудники Муниципального унитарного предприятия жилищно-коммунального хозяйства, ОАО «Запсибгаз-пром», РАО «Газпром» («ЗСГП»), ОАО «Автодор», аттестованные сотрудники (гражданских специальностей) управления Федеральной службы исполнения наказаний по Тюменской области (УФСИН), ЗАО «Универсал-нефтеотдача». Группу сравнения составили военнослужащие мужчины УФСИН (151 субъект), профессиональная деятельность которых сопряжена с высоким риском развития стресс-индуцированных состояний. Практически все респонденты при первичном осмотре предъявляли жалобы, характерные для неспецифического астенического синдрома: повышенная утомляемость, нарушения сна, высокая метеозависимость, неприятные ощущения или боли различной локализации, низкое или высокое артериальное давление (АД), головная боль и головокружение. Все пациенты были осмотрены терапевтом, окулистом, хирургом, отоларингологом, урологом (мужчины), гинекологом (женщины), кардиологом, эндокринологом. Клинико-диагностическое обследование включало измерение АД по методу Н.С. Короткова (1905), роста (Р), массы тела (МТ), ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и малого таза. Были сделаны OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови (белок и белковые фракции, общий билирубин, ACT, AJIT, мочевина, креати-нин, ОХС, глюкоза). В течение прошедшего года все респонденты оценили степень стрессовой нагрузки по шкале Т.Н. Holmes, КН. Rahe (1967, 1982). Клиническое психоневрологическое обследование и психодиагностическое тестирование у всех пациентов осуществил лично автор.

Основными критериями формирования экспериментальной группы стали: устойчивые базовые социальные характеристики, низкая стрессоустойчивость индивида по шкале Т.Н. Holmes, R.H. Rahe (1967, 1982) и высокий уровень самоактуализации (Хьелл JL, 1997, Jones А., 1986).

В группе сравнения проведен ретроспективный и проспективный анализ (от двух до четырех лет динамического наблюдения) историй болезни у 151 военнослужащих мужчин (кадровых военных) УФСИН. Результаты клинического исследования фиксировали на момент увольнения сотрудника и прохождения им военно-врачебной комиссии при УФСИН России по Тюменской области.

Эхо-КГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ («Кардиотехника-4000») проводили на базе филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». О вариабельности сердечного ритма судили по данным медицинской диагностической системы «Валента». Оборудование имеет сертификат об утверждении типа средств измерений и сертификат соответствия системы сертификации ГОССТАНДАРТ России. О степени эмоционального напряжения судили по результатам анализа анамнестических данных, психодиагностическому тестированию (тест J. Taylor (1953), тест HJ. Eysenk (1963) - EPI, тест маскулинности-фемининности S.L. Bern (1974) - провел лично автор). В процессе работы применялись общенаучные методы логического, статистического анализа и обобщения, системного и таксономического подхода, биопсихосоциального подхода, с соблюдением правил проведения биомедицинских исследований. Результаты обработаны с применением пакета статистической обработки данных макросов Microsoft Office Excel 2003, 2007. О достоверности различий судили по t-критерию Стьюдента с определением уровня значимости Р по таблицам (Лакин Г.Ф., 1990). Достоверными считали различия при уровне значимости Р < 0,05, Р < 0,01, Р < 0,001.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Результаты дифференцированного анализа стрессоустойчивости и напряжения механизмов адаптации у лиц активного трудоспособного возраста

В течение прошедшего года все респонденты оценили степень стрессовой нагрузки по шкале Т.Н. Holmes, R.H. Rahe (1967, 1982). Из экспериментальной группы были исключены лица, перенесшие в течение года потерю близкого человека, развод, тюремное заключение, разъезд супругов (без оформления развода), разрыв с партнером, уход на пенсию. Методом многоступенчатого отбора из экспериментальной группы исключили лиц:

- с высокой устойчивостью к хроническому стрессу - 1253 человека;

- с пороговой и низкой устойчивостью к хроническому стрессу и сопутствующими хроническими соматическими, инфекционными заболеваниями, патологией ЦНС, репродуктивной системы, посттравматическими стрессовыми расстройствами - 2022;

- с низкой устойчивостью к хроническому стрессу и дополнительными психосоциальными факторами риска: работа вахтовым методом и по сменам; одинокие люди; лица без постоянного места работы и жительства, с признаками асоциального поведения - 503 человека.

Экспериментальную группу составили 1345 пациентов (668 мужчин и 677 женщин). Группу сравнения составили военнослужащие мужчины УФСИН (151 субъект). В течение прошедшего года все респонденты (1345 человек) оценили степень стрессовой нагрузки по шкале Т.Н. Holmes, R.H. Rahe (1982) выше 300 баллов. Дифференцированный анализ клинико-анамнестических данных и адаптационного потенциала выявил у 1345 лиц ряд синдромов, различающихся по разновидности симптомов дисфункции системы кровообращения, эмоционально-аффективных расстройств и установленных факторов риска.

В зависимости от уровня АД у 443 мужчин и 199 женщин впервые диагностировали АГ 1-П степени. Критерии диагностики АГ соответствовали рекомендациям ВНОК (2001, 2003, 2008) и докладам ОНК по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления Европейского общества по артериальной гипертензии 2003, 2007 гг.

У 72 мужчин и 309 женщин выявили пограничные психические расстройства (ППР) невротического, депрессивного и психосоматического уровней, позитивно характеризующиеся тремя признаками (Ганнушкин П.Б., 1964; Вейн A.M., 2002; Карвасарский Б.Д., 2007; Смулевич А.Б., 2007):

1. Обратимостью патологических нарушений;

2. Психогенной природой заболевания и затяжным характером рассматриваемых явлений, сохранностью социальной адаптации индивида;

3. Специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и висцеро-вегетативных расстройств.

Таблица 1

Показатели функционального состояния организма мужчин и женщин 25-55 лет (М±ш)

Дисфункция, пол Показатели

Возраст имт САД мм рт. CT ДАД ммрт. CT ЧСС уд/мин ИФИ у. е.

г муж. 38,57+0,43 26,74+0,19 146,89+0,47 93,9410,59 75,7410,55 3,07±0,01

<i жен. 45,49+0,33 30,47±0,31 140,2110,70 88,3010,68 73,12+0,71 ЗД0±0,02

h муж. 37,21+1,01 25,84±0,43 121,4711,40 80,1411,19 73,5611,16 2,54±0,04

Е жен. 38,53±0,39 25,68±0,22 108,4510,69 70,97+0,50 70,6510,50 2,28±0,02

и < муж. 33,48+0,47 25,64+0,48 123,0510,86 81,7910,71 74,7510,79 2,53+0,03

жен. 36,76±0,75 23,82+0,30 105,59+0,81 71,4210,79 70,5410,59 2,17+0,02

У 153 мужчин и 169 женщин наблюдали тщательно скрываемые психоэмоциональные нарушения, соответствующие картине неспецифического астенического синдрома (АС).

Унифицированный показатель распространенности хронического стресса среди всех пациентов составил 126,7%о - у мужчин и 128,4%о - у женщин и,

следовательно, указывал на равную частоту встречаемости стресс-индуцированных состояний у лиц с устойчивыми базовыми социальными характеристиками. У женщин первое место занимали ППР (58,6%о), их распространенность была в 5 раз выше, чем у мужчин. Распространенность АГ у женщин составила 37,7%о и была в два раза ниже, чем у мужчин (84%о). Высокая распространенность АГ у мужчин - 84,0%о, и ППР у женщин - 58,6 %о указывала на половой диморфизм развития и течения стресс-индуцированных состояний.

Предварительная оценка адаптационного потенциала в зависимости от пола и возраста субъектов представлена в таблице 1. Оценку адаптационного потенциала у субъективно здоровых лиц при хроническом стрессе осуществили по индексу функциональных изменений (ИФИ). Индекс функциональных изменений отражает связь между миокардиально-гемодинамическим (ЧСС, САД, ДАД) и структурно-метаболическим (рост, масса тела) гоместазами, где «возраст» играет роль элемента обратной связи между двумя структурами.

У мужчин с АГ в возрасте 38,57±0,43 лет ИФИ, равный 3,07±0,01, говорил о напряжении механизмов адаптации и нарушении миокардиально-гемодинамического гомеостаза за счет высоких значений САД (146,89±0,47 мм рт. ст.) и ДАД (93,94±0,59 мм рт. ст.) при индексе массы тела 26,74±0,19 (рис. 1).

Рис. 1. Модель связи физиологических показателей при оценке адаптационных возможностей организма у мужчин с АГ (по Айдаралиеву A.A., 1988).

У женщин с артериальной гипертензией в возрасте 45,49±0,33 лет ИФИ составил 3,10±0,02 и соответствовал напряжению механизмов адаптации, при этом показатель «вес», равный 78,24±0,73 кг (индекс массы тела - 30,47±0,31), указывал на нарушения в системе структурно-метаболического гомеостаза (рис. 2).

Напряжение механизмов адаптации было зафиксировано у женщин и мужчин с ППР и астеническим синдромом, хотя показатели АД, роста и веса соответствовали границам физиологической нормы.

Рис. 2. Модель связи физиологических показателей при оценке адаптационных возможностей организма у женщин с АГ (по Айдаралиеву А.А., 1988).

2. Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции сердечного ритма

Система кровообращения отличается высокой реактивностью, что и определяет практически немедленное ее вовлечение в стрессовые реакции организма и играет первостепенную роль в формировании процесса адаптации. Еще Г.Ф. Ланг (1957), А.Л. Мясников (1960), В.В. Парин (1965), П.К. Анохин (1980) и P.M. Баевский (1988, 1997, 2000, 2004) указывали на то, что в большинстве случаев систему кровообращения можно рассматривать как индикатор адаптивных реакций целостного организма. По данным таблицы 2, у мужчин с АГ достоверных различий гемодинамических показателей в зависимости от возраста прослежено не было. Уровень САД, ДАД, ПД у мужчин с ППР и АС определялся как оптимальный параметр физиологической адаптации ССС к стрессовым нагрузкам. АД ср. у всех мужчин было выше должных величин (80-90 мм рт. ст.), что косвенно свидетельствовало о напряжении механизмов адаптации системы кровообращения. При артериальной гипертензии СО был ниже нормы, а в старших возрастных группах у мужчин с ППР находился на нижней границе нормы. У всех мужчин достоверной разницы гемодинамических показателей в зависимости от возраста прослежено не было. По данным таблицы 3, у женщин с АГ значимой разницы гемодинамических показателей в зависимости от возраста прослежено не было. При ППР у пациенток в возрастных группах 23-34 и 35-44 года уровень САД и ДАД указывал на наличие сосудистой дистонии по гипотоническому типу.

Таблгща 2

Гемодинамические показатели у мужчин 25-55 лет (М±т)

в Гемодинамические показатели

Дисфункция еч Й- и Ж ЧСС уд/шш САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст. ПД мм рт. ст. АДср. мм рт. ст. СО мл МОК л/мИН ПСС у. е.

25-34 п=75 74,51±1,25 146,0±1,13 90,74±1,46 55,26±1,51 113,95±1,12 55,79±1,48 4,17±0Д2 1,82±0,08

35-44 п=156 78,87±0,92 148,0±0,72 94,33±0,93 53,67±0,79 116,87±0,76 46,73±0,91 3,71±0,08 2,14±0,07

45-55 п=212 74,13±0,80 147,13±0,73 97,80±0,78 49,33±0,70 118,52±0,67 36,21±0,69* 2,71±0,06 3,08±0,09

25-34 п=24 73,57±2,13 120,63±2,04 80,02±1,94 40,61±1,67 97,07±1,80 55Д6±1,71 4,04±0,16 1,50±0,07

Ш1И 35-44 п=33 75,36±1,62 123,54±2,41 81,49±1,91 42,06±1,45 99,15±2,01 48,69±1,48 3,68±0,15 1,77±0,12

45-55 п=15 71,69±2,40 120,28±2,08 79,08±1,87 41,19±1,56 96,39±1,80 44,46±1,62 3,19±0,14 2,01±0,13

и 25-33 п=96 75,31±1,04 122,52±0,76 81,85±0,74 40,67±0,75 98,93±0,66 53,71±0,78 4,03±0,07 1,52±0,03

< 35-44 п=57 73,94±1,19 123,75±1,82 81,61±1,38 42,14±1,01 99,31±1,50 48,54±1,00 3,6 2±0,11 1,77±0,08

Примечание: п - число обследованных мужчин; АГ - артериальная гипертензия; ППР - пограничные психические расстройства; АС - астенический синдром; ЧСС - частота сердечных сокращений; САД - систолическое артериальное давление (АД); ДАД - диастолическое АД; ПД - пульсовое давление; АДср. - среднее АД; СО - систолический объем кровообращения; МОК - минутный объем кровообращения; ПСС - периферическое сопротивление сосудов. Уровень достоверности: Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***

Таблт/а 3

Гемодинамические показатели у женщин 25-55 лет (М±т)

, g Гемодинамические показатели

Дисфуни ция я й- л ■& ЧСС уд/мин САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст. ПД мм рт. ст. АДср. мм рт. ст. СО мл МОК л/мин ПСС у. е.

25-34 п=23 77,38±2,27 140,98±1,20 90,76±1,27 50,21±1,23 111,85±1,10 52,01±1,23 3,89±0,14 1,78±0,07

¡3 35-44 п=56 76,97±1,31 143,66±1,01 93,78±0,78 49,88±0,91 114,73±0,76 43,64±0,78 3,37±0,08 2,14±0,06

45-55 п=120 71,53±0,86 142,88±0,69 92,02±0,66 50,87±0,90 113,38±0,50 41,50±0,76 2,97±0,06 2,43±0,07

25-34 п=87 69,63±1,09 104,84±1,17 68,55±0,91 36,29±0,64 83,79±0,97 59,44±0,59 4,13±0,07 1,26±0,03

1I1IP 35-44 п=144 71,40±0,71 104,0±0,95 67,63±0,81 36,37±0,54 82,91±0,83 55,03±0,60 3,94±0,07 1,35±0,04

45-55 п=78 70,50±0,89 117,04±0,97 77,52±0,89 39,52±0,90 94,12±0,82 45,22±0,86 3,19±0,06 1,87±0,06

25-34 п=75 68,13±0,89 98,85±0,94 67,12±0,90 31,73±0,90 80,44±0,91 60,15±1,27 4,12±0,09 1,23±0,04

о с 35-44 п=61 71,09±1,11 110,0±1,30 74,49±0,91 35,51±0,92 89,40±1,27 50,56±0,83 3,62±0,09 1,57±0,05

45-55 п=33 72,59±1,05 108,89±1,63 73,30±1,87 35,58±1Д7 88,25±1,68 45,54±1,56 3,31±0Д2 1,75±0Д2

Примечание: п - число обследованных мужчин; АГ - артериальная гипертензия; ППР - пограничные психические расстройства; АС - астенический синдром; ЧСС - частота сердечных сокращений; САД - систолическое артериальное давление (АД); ДАД - диастолическое АД; ПД - пульсовое давление; АДср. - среднее АД; СО - систолический объем кровообращения; МОК - минутный объем кровообращения; ПСС - периферическое сопротивление сосудов. Уровень достоверности: Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***

При АС у самых молодых женщин уровень САД и ДАД также указывал на артериальную гипотонию, а в старших возрастных группах соответствовал нижней границе физиологической нормы. Из расчетных показателей наиболее информативным оказалось АДср., которое было достоверно выше должных величин у всех женщин с АГ, с ППР в возрасте 45-55 лет и при АС у пациенток 35-55 лет, что свидетельствовало о состоянии функционального напряжения ССС. Уровень АД у женщин с ППР и АС соответствует артериальной гипотонии, что косвенно свидетельствовало об экономном и, в конечном итоге, эво-люционно оправданном Time функционирования системы кровообращения при стрессе.

Расчетные показатели центральной гемодинамики у мужчин и женщин вне зависимости от характера дисфункции были на нижней границе нормы. Именно этот факт явился определяющим для проведения расширенного функционального исследования сердечно-сосудистой системы у лиц в состоянии стресса. Поскольку значимых различий показателей центральной и периферической гемодинамики в зависимости от возраста не было выявлено, при дальнейшем анализе результатов исследования возрастной фактор не учитывали.

2.1. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Суточное мониторирование артериального давления существенно расширило возможности изучения механизмов физиологической регуляции и определения влияния поведенческих факторов на артериальное давление.

Данные суточного мониторирования артериального давления у мужчин с АГ показали, что средние значения САД днем составили 143,95±0,37 мм рт. ст., САД ночью - 124,42±0,51 мм рт. ст., вариабельность САД днем и ночью не превышала должных значений нормы. Минимальные значения САД днем -116,89±0,37 мм рт. ст., в ночное время - 111,89±0,48 мм рт. ст. Максимальные значения САД днем составили 172,84±0,61 мм рт. ст., ночью - 143,26+0,90 мм рт. ст. Среднее значение ДАД в дневное время было 88,58±0,28 мм рт. ст., а ночью - 76,11±0,42 мм рт. ст. ДАД мин. днем было равно 67,37±0,41 мм рт. ст., а ночью минимальные значения составили 66,11+0,42 мм рт. ст. Максимальное ДАД днем и ночью, соответственно, было 107,79±0,43 мм рт. ст. и 89,74±0,47 мм рт. ст. Вариабельность ДАД днем и ночью находилась в пределах нормальных показателей (ВДАД днем - 9,24+0,12 мм рт. ст., ВДАД ночью - 7,95±0,15 мм рт. ст.). Показатели АД ср. были выше должных значений и соответствовали днем - 105,95+0,28 мм рт. ст., ночью - 93,58±0,49 мм рт. ст. ПД днем -55,3710,33 мм рт. ст., ночью - 48,3210,31 мм рт. ст. Средние значения СИ САД составили: 13,2110,35%, СИ ДАД 15,0510,36%. По величине СИ выделили три группы пациентов. Оптимальная степень ночного снижения АД «dippers» - СИ 10-20% была у 37% обследованных мужчин с АГ, недостаточная степень ночного снижения АД «поп-dippers» - у 40% пациентов, повышенная степень ночного снижения АД «over-dippers» - у 8%, чрезмерное снижение ДАД - у 5%, только систолического АД - у 10% пациентов. Оптимальной нагрузка давлени-

ем была у 15% мужчин с АГ, лабильное артериальное давление зафиксировано у 16% пациентов. Стойкое повышение САД и ДАД - у 58% пациентов, только диастолического - у 11% мужчин. Данные СМАД у мужчин с ППР находились в оптимальных соотношениях физиологических параметров. Средние значения СИ в этой группе были равны для САД - 15,06±0,38%, для ДАД - 16,18±0,53%. У 18% обследованных мужчин наблюдали чрезмерное снижение ДАД. У половины пациентов ИГТ ДАД был меньше 10 либо равен 0. У мужчин с АС измерения СМАД были характерны для суточного профиля нормотоников, за исключением СИ САД и ДАД, которые были на нижней границе значений, соответственно, 10,35+0,47% и 9,74±0,53%, у 52% пациентов зарегистрировано недостаточное снижение САД и ДАД.

По данным СМАД, у женщин с артериальной гипертензией средние значения САД днем составили 151,0710,82 мм рт. ст., САД ночью - 128,93±0,96 мм рт.ст., при этом вариабельность САД днем находилась на верхней границе нормы - 15,3±0,21 мм рт. ст., ВСАД ночью была равна 9,79±0,24 мм рт. ст. САД мин. днем - 118,4310,81 мм рт. ст., в ночное время минимальные значения САД - 113,7710,98 мм рт. ст. Максимальные значения САД днем составили 189,4711,22 мм рт. ст, ночью - 146,7311,36 мм рт. ст. Среднее значение ДАД в дневное время было 90,5310,81 мм рт. ст., а ночью - 74,6710,55 мм рт. ст. Вариабельность ДАД днем и ночью находилась в пределах нормальных показателей (ВДАД днем - 10,1910,22 мм рт. ст., ВДАД ночью - 7,5510,12 мм рт. ст.). ДАД мин. днем было равно 70,17+0,79 мм рт. ст., а ночью минимальные значения составили 64,7310,49 мм рт. ст. Зафиксированы значения ДАД макс, днем и ночью, соответственно равные 119,4911,09 мм рт. ст. и 87,610,87 мм рт. ст. Показатели АД ср. днем и ночью были выше должных значений. ЦЦ днем -60,53+0,76 мм рт. ст., а ночью - 54,2710,79 мм рт. ст. У подавляющего большинства женщин профиль СМАД был показателем амбулаторной нормотонии. Средние значения СИ для САД равны 17,6310,46%, для ДАД - 16,8010,60%.

В зависимости от суточного профиля АД нормальное ночное снижение АД зарегистрировано у 43% обследованных женщин с АГ, недостаточное снижение САД ночью - у 13% пациенток, ДАД - у 13%, САД и ДАД - у 7%. Чрезмерное снижение САД ночью - у 3%, ДАД - у 4%, САД и ДАД - у 17% женщин. Индекс времени САД составил 67,6011,84%, что характерно для стойкой АГ у женщин, ИВ ДАД был показателен для лабильной АГ (45,611,87%). Зафиксировано стойкое повышение САД и ДАД у 40% женщин, систолическая АГ была у 24% пациенток. Колебания САД в течение суток - у 13%, а САД и ДАД — у 14% пациенток в группе. У 9% женщин ИВ находился в оптимальных границах нормы. Гемодинамические показатели у женщин с ППР и АС находились в оптимальных границах физиологической нормы. Только значения суточного индекса явились наиболее информативными для вышеуказанной дисфункции. Оптимальная степень ночного снижения АД зафиксирована у 49% пациенток с ППР и 50% женщин с АС. Недостаточная степень ночного сниже-

ния АД зарегистрирована у 17% женщин с ПИР, из них только САД было низким у 9%, ДАД - у 3%, САД и ДАД - у 4% пациенток.

Методики анализа типа суточного ритма часто различаются, поэтому литературные данные о выявленных нарушениях или частоте регистрации типа суточного ритма АД трудно сравнивать между собой.

2.2. Данные холтеровского мониторирования

Информативность холтеровского мониторирования (ХМ) была подтверждена в процессе наблюдения над группами мужчин и женщин, находившихся в состоянии стресса. Несмотря на трудности анализа БТ сегмента, холтеровское мониторирование позволило оценить его изменения при повседневных и эмоциональных нагрузках. В экспериментальной группе ишемических изменений сегмента БТ обнаружено не было. Значимых, угрожающих жизни нарушений ритма сердца также не было выявлено. Для оценки циркадной динамики ЧСС в течение суток рассчитывали циркадный индекс - отношение средней дневной ЧСС к средней ночной, величина которого в норме составляла 1,24—1,42 (Васюк Ю.А. и соавт., 2006). У всех пациентов с АГ и у женщин с ПИР значения цир-кадного индекса были незначительно снижены (табл. 4).

По данным ХМ, у 433 мужчин с АГ в возрасте 38,57+0,43 лет недостаточное снижение ЧСС ночью зарегистрировано в 63% случаев. На фоне синусового ритма днем с ЧСС от 59,35±0,69 уд/мин до 135,00±0,65 уд/мин (средняя ЧСС - 86,15±0,64 уд/мин) и ночью с ЧСС от 61,15±0,66 уд/мин до 102,55±1,04 уд/мин (средняя ЧСС - 72,00±0,74 уд/мин) за весь период исследования зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная наджелудочковая экстрасистола (НЖЭ) - преимущественно днем, с частотой 1-3, зафиксирована у 21% мужчин, одиночная и парная НЖЭ 1-3 в сутки - у 6% пациентов, одиночная НЖЭ и желудочковая экстрасистолы (ЖЭ) 3-6 в сутки - у 39 % обследованных мужчин, одиночные и групповые НЖЭ и ЖЭ - у 10% мужчин. Данные ХМ без аритмии - у 24% мужчин. Брадикардия выявлена у 5% обследованных мужчин, тахикардия днем и ночью - в 11% случаев, тахикардия ночью - у 15%. В течение времени наблюдения выполнены 3 фоновые нагрузки (ФН) в виде подъема по лестнице. В 14% случаев толерантность к нагрузке была низкая, в 52% случаев - средняя, в 11% - выше средней, высокая - в 23%. Причиной прекращения нагрузки стали усталость и одышка у пациента.

По данным ХМ, у 72 мужчин с ПИР в возрасте 37,21+1,01 лет на фоне синусового ритма днем с ЧСС от 55,68±0,78 уд/мин до 136,16+2,57 уд/мин (средняя ЧСС - 82,47+0,87 уд/мин) и ЧСС ночью от 53,16+0,69 уд/мин до 85,63+1,75 уд/мин (средняя ЧСС ночью - 61,53+0,77 уд/мин) зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная НЖЭ 1-3 в сутки - у 32% пациентов, одиночная и парная НЖЭ 2-6 в сутки - у 15% мужчин. Данные ХМ без аритмии - у 28% мужчин. В течение времени наблюдения выполнены 3 фоновые нагрузки в виде подъема по лестнице. В 10% случаев толерантность к нагрузке была низкой, в 46% случаев - средней, в 37% случаев - выше средней, у 7%

мужчин с ППР толерантность к физической нагрузке была высокой. Причинами прекращения нагрузок стали: усталость и одышка, головокружение.

У 153 мужчин с астеническим синдромом в возрасте 33,48+0,47 лет на фоне синусового ритма днем с ЧСС от 54,42±0,47 уд/мин до 130,25±1,54 уд/мин (средняя 80,33±0,38 уд/мин) и ЧСС ночью от 51,33±0,35 уд/мин до 82,00±0,91 уд/мин (средняя 59,7510,37 уд/мин) зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная НЖЭ 1-2 в сутки - у 51% пациентов, одиночная и парная НЖЭ 1-4 в сутки - у 14% мужчин; одиночная НЖЭ и ЖЭ 1-3 в сутки - у 36 %, бра-дикардия ночью выявлена у 21% пациентов. Данные ХМ без аритмии - у 27% мужчин. В течение времени наблюдения выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. В 45% случаев у мужчин с АС толерантность к нагрузке была средняя, в 27% случаев - выше средней, и в 28% случаев - высокой. Причиной прекращения нагрузки стала усталость.

Таблица 4

Показатели холтеровского мониторирования (М ± т)

ЧСС уд/мин (пол) АГ ППР АС

ЧСС муж. 86,1510,64* 82,4710,87 80,3310,38

ср. жен. 81,7910,92 81,4710,43 83,91+0,36

А Я ЧСС муж. 135,0010,65 136,1612,57 130,2511,54

V п макс. жен. 132,7911,74 136,4710,57 144,5511,08*

ЧСС муж. 59,3510,69 55,6810,78 54,4210,47

мин. жен. 59,9310,73 58,4710,45 61,82+0,77

ЧСС муж. 72,0010,74* 61,5310,77 59,7510,37

ср. жен. 66,5010,72 66,8010,44 68,64Ю,65

Л V ЧСС муж. 102,55+1,04** 85,6311,75 82,0010,91

о в макс. жен. 87,1411,19 91,4010,74 89,3611,12

ЧСС муж. 61,1510,66 53,1610,69 51,3310,35

мин. жен. 58,0010,99 57,8710,47 60,0010,61

Циркадный муж. 1,2110,01 1,3410,01 1,3510,01

индекс жен. 1,2310,01 1,2210,01 •1,2710,01

Уровень достоверности: Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***.

По данным ХМ, у 199 женщин с АГ в возрасте 45,49±0,33 лет недостаточное снижение ЧСС ночью зарегистрировано в 21% случаев. На фоне синусового ритма днем с ЧСС от 59,9310,73 уд/мин до 132,7911,74 уд/мин (средняя 81,79+0,92 уд/мин) и ЧСС ночью от 58,0010,99 уд/мин до 87,1411,19 уд/мин (средняя 66,5010,72 уд/мин) зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная НЖЭ 1-2 в сутки - у 22% пациенток, одиночная и парная НЖЭ 1-2 в сутки - у 7% женщин, одиночная НЖЭ и ЖЭ 1-5 в сутки - у 63% женщин. Данные ХМ без аритмии - у 8% женщин. В течение времени наблюдения выполнены 3 ФН в соответствие с индивидуальной программой в виде подъема по

лестнице. В 14% случаев толерантность к нагрузке была низкая, в 64% случаев - средняя, в 22% случаев - выше средней. Причинами прекращения нагрузки стали усталость и одышка, головокружение, боли в области сердца.

По данным ХМ, у 309 женщин с ППР в возрасте 38,53+0,40 лет на фоне синусового ритма днем с ЧСС от 58,47±0,45 уд/мин до 136,47±0,57 уд/мин (средняя 81,47±0,43 уд/мин) и ЧСС ночью от 57,87+0,47 уд/мин до 91,4010,74 уд/мин (средняя 66,8010,44 уд/мин) зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная НЖЭ с частотой 2-3 в сутки - у 33% пациенток, одиночная и парная НЖЭ 1-2 в сутки - у 7% женщин; одиночная НЖЭ и ЖЭ 2-8 в сутки - у 21% женщин, ЖЭ от 3 до 8-10 в сутки - у 22% пациенток, данные ХМ без аритмии наблюдали у 17% женщин. В течение времени исследования выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. В 39% случаев толерантность к нагрузке была низкой, в 42% случаев - средней, в 19% случаев - выше средней. Причиной прекращения нагрузки стали усталость, одышка, боли в области сердца, головные боли, головокружение.

По данным ХМ, у 169 женщин с АС в возрасте 36,7610,74 лет на фоне синусового ритма днем с ЧСС от 61,8210,77 уд/мин до 144,5511,08 уд/мин (средняя ЧСС - 83,9110,36 уд/мин) и ночью с ЧСС от 60,0010,61 уд/мин до 89,3611,12 уд/мин (средняя ЧСС - 68,64+0,65 уд/мин) зарегистрированы следующие типы аритмий: одиночная НЖЭ 1-2 в сутки - у 64% пациенток; одиночная НЖЭ и ЖЭ 1-3 в сутки - у 36% женщин. Были выполнены 3 ФН в виде подъема по лестнице. Толерантность к нагрузке была в 91% случаев - средняя, в 9% случаев - выше средней. Причинами прекращения нагрузок стали усталость, одышка.

Таким образом, существуют значимые половые различия изменений суточного профиля ЧСС при артериальной гипертензии. При ППР и АС у мужчин и женщин доминируют субъективные симптомы нарушения деятельности ССС в виде болевого синдрома различной интенсивности, усталости, умеренно выраженных общемозговых симптомов. У мужчин с АГ в 63% случаев зарегистрировано недостаточное снижение ЧСС ночью на фоне средней и высокой толерантности к физической нагрузке, при ППР и АС особых нарушений ЧСС выявлено не было. У женщин, по данным холтеровского мониторирования, вне зависимости от характера дисфункции ССС системы при ПЭС значимых аритмий и изменений ЧСС не было выявлено. Толерантность к физической нагрузке у пациенток с АГ и ППР была низкой либо средней, у женщин с АС преобладала средняя толерантность к нагрузке.

2.3. Вариабельность сердечного ритма (ВСР)

Определение ВСР может проводиться разными способами. По данным вариационной пульсометрии (табл. 5), мода являлась самым стабильным показателем сердечного ритма у обследованных женщин в диапазоне от 0,81±0,04 до 0,84+0,06 с. У мужчин с АГ и ППР значения моды были недостоверно выше,

чем у женщин с аналогичной дисфункцией. Дисперсия кардиоингервалов (АХ) у всех женщин и мужчин с АГ и АС соответствовала вегетативному гомеостазу.

Таблица 5

Показатели вариационной пульсометрии (М±ш)

(Пол, п=) . Показатели

Mo (с) АХ (с) АМо ИН ИФИ

муж. 0,86±0,04** 0,27±0,03 56,32±3,06* 91,08±6,85 3,07±0,01

жен. 0,82±0,03 0,17±0,02 62,56±1,60* 108,44±12,98 3,10±0,02

муж. 0,88±0,05* 0,33±0,02* 48,40±2,70 109,60±13,52 2,54±0,04

В жен. 0,84±0,06 0,20±0,04 51,58±2,07 78,33±14,53 2,28±0,02

о муж. 0,80±0,03 0,21±0,01 46,44±2,34 70,22±9,30 2,53±0,03

с жен. 0,81±0,04 0,18±0,03 57,67±2,11* 101,50*17,53 2,17±0,02

Примечание: п - число обследованных пациентов совпадает с предыдущими данным.

При ППР вариационный размах указывал на незначительное преобладание тонуса парасимпатической нервной системы (ПСНС). У женщин с АГ и астеническим синдромом АМо соответствовала умеренному преобладанию тонуса симпатической нервной системы (СНС). У мужчин с артериальной гипертен-зией АМо характеризовала умеренное преобладание тонуса СНС и была достоверно выше, чем у мужчин с АС и ППР. Индекс напряжения регуляторных систем в экспериментальной группе указывал на нормотонические соотношения ритмограммы.

Напряжение механизмов адаптации было зафиксировано у женщин и мужчин с ППР и астеническим синдромом, хотя показатели АД, роста и веса соответствовали границам физиологической нормы. В тоже время, данные вариационной пульсометрии в этих группах свидетельствовал о нарушении вегетативного равновесия.

При сравнительной оценке диагностических заключений мы столкнулись с трудностями интерпретации показателей спектрального анализа ВСР, поскольку единой, непротиворечивой классификации частотных показателей не существует. В практической работе чаще следуют методическим рекомендациям Комиссии по клинико-диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 4 от 11. 04. 2000 г.), либо руководствуясь заключениями ESC/ NASPE, (1996). В соответствие с руководством по практической кардиоритмографии Е. А. Березного и А. М. Рубина (1999) анализ спектральных показателей ВСР следует начинать с быстрых волн (БВ). Если мощность БВ превосходит 400 мс*мс (мс2), то можно говорить о наличии влияния ПСНС на регуляцию синусового ритма. Если мощность БВ не-

велика, то следует перейти к анализу медленных волн второго порядка (МВ2). Порог достаточной мощности для МВ2- 225 мс*мс (мс2). В зависимости от доминирующих частотных колебаний нами было выделено 6 видов заключений распределения волновых характеристик в зависимости от вегетативных влияний на сердечный ритм.

У пациентов с АГ вагосимпатический баланс определен у 19% мужчин и 16% женщин. Низкоамплитудные значения спектральных составляющих СР (ослабление влияния ВНС на сердечный ритм) зафиксированы у 22% мужчин и 6% женщин с АГ. Доминанта МВ с периодом колебаний 10-30 сек зарегистрирована у 26% мужчин и 30% женщин, МВ периода колебаний более 30 сек - у 28% мужчин и 44% женщин с АГ, что косвенно свидетельствовало об усилении влияния СНС на СР, либо вегетативном дисбалансе регуляции сердечного ритма. Ригидный ритм был выявлен у 5% мужчин и 4% женщин с АГ. У пациентов с ППР вагосимпатический баланс зарегистрирован у 52% мужчин и 20% женщин, МВ с периодом колебаний более 30 сек были зафиксированы у 48% мужчин и 80% женщин. При АС у 26% женщин выявили вагосимпатический баланс, МВ с периодом колебаний более 30 сек были зафиксированы у 45% женщин, а доминанта быстрых волн - у 29% женщин. У мужчин с АС в 68% случаев фиксировали быстрые волны с наличием дыхательной аритмии адекватной возрасту. МВ с периодом колебаний свыше 30 сек в характеризуемой группе мужчин с АС были выделены в 32% случаев.

Преобладание среднечастотной периодики и колебаний при артериальной гипертензии соотнесено с состоянием симпатического отдела вегетативной нервной системы, в частности, системы регуляции сосудистого тонуса. Подобные характеристики наблюдали у 26% обследованных мужчин и 28% женщин с АГ. По данным Фрамингемского исследования (81пцЬ 3. Р. е! а1., 1998) многократный логистический анализ регресса показал, что ЬБ компонент ВСР в покое был маркером АГ у мужчин, но не у женщин. Среди нормотензивных мужчин уменьшение вариабельности сердечного ритма было связано с большим риском развития артериальной гипертензии. К. П. Воробьев (2008) указывает на существующие проблемы стандартизации кардиоинтервалограмм и вычисления показателей ВСР в зависимости от пола пациентов. В исследованиях показано, что исходные величины волн Ш7 диапазона у мужчин и женщин равны, у женщин имеет место сниженный симпатический тонус (снижение активности и компонента ВСР).

При анализе спектральных показателей была выявлена доминирующая активность волн УУ? диапазона, преимущественно среди женщин - 44% у пациенток с АГ, в 80% случаев - у женщин с ППР и у 45% женпщн с АС (в 28% случаев у мужчин с АГ, у 48% у мужчин с ППР, у 32% при АС у мужчин). Показатель Уи характеризует влияние высших вегетативных центров на сердечно-сосудистый подкорковый центр, отражает состояние нейрогуморального и метаболического уровней регуляции и может служить показателем преобладающего влияния корково-лимбических отделов головного мозга на регуляцию сердечного ритма. Преобладание ПСНС оценивали по амплитуде дыхательного, или высокочастотного

пика спектра ВСР, совпадающего с циклической активностью блуждающего нерва. Оптимальный вариант адаптации ССС был выявлен только у мужчин с астеническим синдромом - в 68% случаев и у 1/3 женщин с аналогичной дисфункцией.

У мужчин с ППР и большинства женщин доминировало влияние корково - лимбических отделов головного мозга на регуляцию сердечного ритма, что во многом объясняло высокую распространенность пограничных психических расстройств. Патофизиологической основой ППР являются изменения функционального состояния глубинных структур головного мозга - расстройства функций JIPK с вторичным снижением тонуса коры больших полушарий. Изменения в JIPK и других структурах головного мозга обнаруживалось главным образом на субклеточном уровне, имело нейрохимический характер и связано со снижением синтеза и обмена моноаминов (Дробижев М. Ю., 2002; Сыркин А. Л., 2003; Смулевич А. Б., 2005; Gold P. W. et al., 2002

2.4. Трансторакальная эхокардиография (Эхо-КГ).

Интерпретация результатов Эхо-КГ во многом зависит от квалификации специалиста. Именно эта причина побудила нас ориентироваться на стандартное заключение о размерах полостей сердца, сократительной функции ЛЖ и наличии атеросклеротических изменений стенок аорты, полученных при эхо-кардиографическом исследовании в В и М - режимах (табл. 6).

У мужчин с АГ: параметры аорты были равны 33,20±0,19 мм, ПЖ -24,20±0,12 мм, ЛЖ - 49,40±0,24 мм, и соответствовали варианту нормы. Размеры ЛП - 38,58±0,23 мм, МЖЖП - 11,6Ш=0,09 мм, ЗСЛЖ - 11,51±0,25 мм - указывали на ГЛЖ, ФВ составила 64,22±0,19%. Атеросклероз аорты выявлен у 26% больных АГ. У мужчин с ППР данные Эхо-КГ соответствовали варианту нормы. При визуализации у 48% пациентов с ППР выявлена повышенная эхо-генность аорты. У 20% мужчин с АС зафиксирован гемодинамически незначимый ПМК, признаки диастолической дисфункции - у 10%, добавочная диагональная хорда в полости ЛЖ диагностирована у 15% пациентов. У женщин с АГ величины ЛП были равны 36,92±0,32 мм, МЖП - 11,32±0,12 мм, ЗСЛЖ -11,29±0,46 мм и соответствовала начальной ГЛЖ. ФВ составила 63,01±0,32%, признаки атеросклероза аорты были у 25% пациенток.

У женщин с ППР и АС данные эхокардиографии соответствовали варианту нормы. При визуализации, у женщин с ППР в 24% выявлен ПМК, у 8% женщин - диагональная хорда, у 5% пациенток - гемодинамически незначимая дисфункция трикуспидального клапана. При ППР у мужчин преобладали субъективные симптомы нарушения деятельности ССС, в сочетании с высоким процентом (48%) повышенной эхогенности аорты, гиперхолестеринемией и эректильной дисфункцией.

Гемодинамически незначимые структурные аномалии сердца были выявлены у 45% мужчин с АС. У женщин с ППР гемодинамически незначимые структурные аномалии сердца визуализировались в 37% случаев, что, по мнению А. Б. Смулевича и др. (2005) является доказательством синдрома Да Коста

- органного невроза, входящего в состав самостоятельной группы психосоматических заболеваний, которые обладают рядом клинических свойств, не присущих истерии и другим соматоформным расстройствам.

Таблица 6

Параметры Эхо-КГ у мужчин и женщин (М±ш)

Показатели Дисфункция

АГ ППР АС

1 * £ § Ао(мм) 33,20±0,19 31,30±0,41 31,52±0,43

ЛП(мм) 38,58^0,23 36,30±0,42 35,61±0,35

ПЖ(мм) 24,20±0,12 24,33±0,30 23,71±0,27

ЛЖ(мм) 49,40±0,24 49,64±0,38 48,39±0,24

МЖП(мм) 11,60±0,09 9,79±0,14 10,06±0,12

£ ЗСЛЖ(мм) 11,51=Ь0,25 9,58±0,11 9,23±0,10

ФВ(%) 64,22±0,19 62,15±0,18 65,42±0,23

Ао(мм) 31,07±0,34 29,32±0,29 29,14±0,22

<и ЛП(мм) 36,92±0,32 34,42±0,21 33,54±0,31

ПЖ(мм) 23,91 ±0,21 22,92±0,17 21,71±0,21

Ь 1 ЛЖ(мм) 47,16±0,38 45,68±0,16 45,11±0,24

М И * МЖП(мм) 11,32±0,12 9,00±0,11 9,14±0,10

X СП ЗСЛЖ(мм) 11,29±0,46 8,78±0,07 9,11±0,08

ФВ(%) 63,01±0,32 63,97±0,05 63,29±0,35

Примечание: Ао - аорта, ЛП - левое предсердие, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка, ФВ - фракция выброса. Различия считали достоверными при Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***

Хроническим стрессом многие ученые объясняют связь между частотой АГ и такими факторами, как социальная угнетенность, материальные трудности, профессиональные психологические перегрузки, тогда как прямая причинно-следственная связь между психосоциальным статусом и АГ не доказана. Как косвенное доказательство роли социальной защищенности часто приводят результаты наблюдений на протяжении 20 лет за 144 итальянскими монахинями, у которых уровень АД был существенно ниже в сравнении с контрольной группой работающих женщин (Тишо М. е1 а1., 1988). По данным 8. В. Маписк (1994), чрезмерное повышение АД в ответ на стресс развивается у 25% лиц, причем мужчины склонны к гиперреактивности кардиогемодинамической системы больше, чем женщины. Проспективное исследование Б. Бе Васдиег й а1. (2005) не выявило ассоциированных факторов риска между высоким уровнем эмоцинального напряжения на рабочем месте, ИБС и АГ у 14 337 мужчин средних лет. Однако авторы подчеркивали значение благоприятных условий социальной среды для предотвращения ССЗ у мужчин, ссылаясь на результаты наблюдений 8. Н. Кирег е( а1. (2002,2003), Е. ВгопсМо ^ а1. (2003).

В работах В. В. Гафарова и соавт. (2006, 2007), группы американских ученых P. L. Schnall, P. A. Landsbergis, T. G. Pickering (1998-2005), S. J. Bunker et al. (2003) установлена провоцирующая роль хронического стресса у мужчин в возникновении АГ и ИБС на рабочем месте. У работающих женщин при исключенных основных факторах риска АГ зафиксирован высокий уровень артериального давления в сравнении с домохозяйками (Kario К. et al., 2002). А. Azevedo et al. (2008) связывают высокую распространенность ССЗ у женщин с ППР депрессивного уровня, у мужчин подобной корреляции авторами выявлено не было.

Изучению АГ у женщин активного трудоспособного возраста уделено значительно меньше внимания по сравнению с мужчинами. В многочисленных исследованиях традиционно рассматривается реакция ССС женщины в связи с гормональными перестройками во время беременности либо реалиями прекли-мактерического и климактерического периода (Верткин А. Л. и др., 2003; Ада-менко А. Н. и др., 2007; Чазова И. Е., 2008; Solomon С. G., 2006; Pilote L. et al., 2007; Berends A. L. et al., 2008).

3. Определение интегративной функции ВНД и целенаправленного ролевого поведения

Тип высшей нервной деятельности и характер целенаправленного ролевого поведения во многом зависят от таких факторов как экстраверсия-интроверсия, нейротизм, уровень тревожности и эмоциональной стабильности.

Тест H. J. Eysenk (1963, 1982) косвенно позволяет определить уровень корковой активации по шкале экстраверсии-интроверсии и сипу реакции вегетативной нервной системы по фактору нейротизма. Результаты тестирования установили, что у мужчин с АГ число экстравертов составляло 59%, интровертов - 14%, амбивертов - 27%. У 75% мужчин с АГ были получены средние показатели по шкале нейротизма, которые составили 12,6±0,12 баллов, у 25% мужчин зарегистрированы высокие показания по шкале нейротизма (18,2±0,08 баллов) указывающие на эмоциональную нестабильность, коррелирующую с интроверсией. У мужчин с ППР были самые высокие показатели интроверсии (84%) и тесная положительная корреляционная связь с высоким уровнем тревожности и нейротизма (средние значения в группе - 17,61±0,4 балла). При астеническом синдроме 64% мужчин были амбивертами, экстравертами - 36%. При АС рассчитаны самые низкие показания по шкале нейротизма - 8,34±0,29 балла.

У пациенток с АГ экстравертами были 33% женщин, интровертам - 31%, амбивертами - 14%. Уровень нейротизма составил 16,33±0,32 балла. Именно у женщин с АГ среди экстравертов наблюдали особую реакцию, связанную с отрицанием заболевания - «минимализаторы». Гипотетически предположили, что данное состояние пациентки было вызвано страхом потери перспектив социального и карьерного роста. У пациенток с ППР зарегистрированы самые высокие показатели интроверсии - 57% женщин, экстраверты составили - 35%, ам-

биверты - 8%. Уровень нейротизма был 16,54±0,19 балла. У женщин с астеническим синдромом были самые высокие показатели амбивертности - 41%, и равное число пациенток с экстравертированным и интровертированным типом (21% и 38% соответственно). Уровень нейротизма был равен 12,63±0,24 балла. Высокие показания по шкале нейротизма у женщин с АГ и ППР предопределяли высокую эмоциональную нестабильность. Н. J. Eysenk (1985) связывал экстра - и интроверсию со степенью возбуждения и торможения в ЦНС, придавая особую роль состоянию ретикулярной формации на соотношения основных нервных процессов. По мнению Н. J. Eysenk, такие качества личности как экстраверсия - интроверсия и нейротизм - стабильность ортогональны, т.е. статистически не зависят друг от друга. Б. В. Михайлов и др. (2002), Л. Н. Собчик (2007) считают, что показатель уровня нейротизма коррелирует с выраженностью эмоционального напряжения и стресса.

У мужчин самые высокие показатели уровня тревожности по шкале J. Taylor (1953) в модификации В. Г. Норакидзе (1975) зарегистрированы при ППР. Сочетание высокого уровня базовой тревожности, эректильной дисфункции и акцентуации невротических черт личности по ипохондрическому типу предопределяет основной патогенетический механизм развития пограничных психических расстройств у мужчин. У молодых пациентов с АГ преобладал уровень тревожности средний с тенденцией к низкому (38%), в группе 35-44 лет соотношения уровней тревожности были примерно равными (от 18% до 24%), в старшей возрастной группе доминировал уровень тревожности средний с тенденцией к высокому (36%). При АС в обеих возрастных группах уровень тревожности был средний с тенденцией к низкому (50-58%). У мужчин отмечен рост тревожности с возрастом вне зависимости от характера дисфункции ССС. У женщин в возрастной группе 25-34 года самые высокие показатели уровня тревожности были у пациенток с ППР. В возрасте 35-44 у больных с АГ и ППР уровень тревожности был примерно одинаковый, самые низкие показатели наблюдали при АС. В старшей возрастной группе уровень тревожности был высоким вне зависимости от характера дисфункции ССС.

По результатам исследования психологического пола по методу S. L. Bern (1974) установили, что для мужчин с АГ доминанта высокомаскулинных черт личности определяла типичную манеру построения взаимоотношений в социуме. Длительное наблюдение за мужчинами с пограничными психическими расстройствами показало, что именно у них происходила акцентуация на состоянии здоровья, эректильной дисфункции (84%) и доминирование высокофемин-ных черт характера. При АГ у женщин прослежено наличие высокомаскулинных черт личности и соответственная манера поведения. Вне зависимости от возраста, у пациенток с ППР наблюдали ярко выраженные высокофеминные черты личности. У мужчин и женщин с астеническим синдромом преобладали показатели андрогинного психологического пола.

Анализ стрессоров показал, что для мужчин с АГ и АС были важны в первую очередь карьерные установки и проблемы с финансами; на втором месте по значимости психотравмирующих ситуаций пациенты обозначали сексу-

альную дисгармонию (у 38% диагностирована эректильная дисфункция); на третьем месте - проблемы межличностных отношений с коллегами на работе и в семье, употребление алкоголя. Для пациентов с ППР определяющими стрессорами являлись трудности в отношениях с окружающими людьми, эректильная дисфункция (у 84% обследованных мужчин) и, как следствие, финансовые проблемы и алкоголизация. У всех мужчин уровень образования соответствовал профессиональной компетенции и удовлетворял основную потребность в самореализации личности. Практически все респонденты в качестве основного стрессора, связанного с работой называли проблемы межличностных отношений с коллегами, жесткие условия конкуренции и страх потерять доминирующую роль в социуме, а не условия организации трудовой деятельности и финансовые трудности. Мужчины были привержены доминирующему ролевому поведению в семье, хотя и допускали равные права и возможности женщин в достижении профессиональных успехов, поддерживали и одобряли карьерный рост супруги, дочери, сестры. В то же время, лучшая социальная адаптация партнерши вызывала у мужчин страх потери доминирующей роли в семье, которая компенсировалась, со слов мужчин любовно-эротическими связями вне брака.

Для всех женщин на первом месте по значимости психотравмирующих ситуаций стояли сложности в отношениях с партнером, детьми, близкими родственниками или коллегами по работе; на втором месте - изменения профессиональной ориентации или условий работы, увольнение, конфликт с начальством; на третьем месте - финансовые трудности; на четвертом - сексуальная дисгармония. Практически все опрошенные нами женщины не отрицали опыт любовно-эротических отношений вне брака. У всех женщин ПЭС сопровождался типичным внутриличностным конфликтом работающей женщины, чувством вины и заниженной самооценкой личных достижений, в сравнении с коллегами противоположного пола. Ретроспективно оценивая события жизни, женщины делали вывод о том, что не смогли реализовать мечты юности и принесли себя в жертву патриархальному укладу семейных отношений или карьере, но подобный шаг не был по достоинству оценен окружающими. При этом женщины в своих неудачах склонны винить либо себя, либо близких им людей. Нами было доказано, что чувство вины - это субъективное ощущение собственного несовершенства, провоцируемое близким окружением женщины и формирующееся на фоне вербализации конфликта.

Адаптация личности к воздействию социальных факторов окружающей среды зависит от психологического пола и тендерной идентичности индивида -культурологически определенных и закрепленных ролевых отношений в социуме. При этом как совпадение, так и инверсия биологического и психологического пола не могут быть гарантией успешной адаптации личности к постоянно меняющимся условиям внешней среды. Так, преобладание высокомаскулинных черт характера обуславливало развитие АГ у лиц обоих полов. Высо-кофеминный психологический пол предопределял формирование ППР, как у мужчин, так и среди женщин.

За последние 20 лет накоплены данные о половых различиях процессов адаптации на разных уровнях: от клеточного до поведенческого. Клиническая картина многих заболеваний у пациентов-мужчин отличается от таковых у па-циенгов-жешцин. Другой стороной рассматриваемой проблемы является тендерный подход. В отличие от термина «sex», используемого для определения биологических отличий, термин «gender» описывает те различия между полами, которые являются продуктом социального конструирования. Таким образом, мужчины и женщины отличаются, с одной стороны, своими социальными характеристиками, а с другой - биологическими (Белоусов Ю. Б. и др., 2006; Ki-vimaki M.et al., 2009). Общую стратегию компенсаторно-приспособительных реакций человека к новой социально-культурологической и экологической среде обитания во многом определяет гецдерная идентичность личности. Тендерные различия являются вторичными продуктами социальных ролей, которые поддерживают или подавляют в мужчинах и женщинах определенные стереотипы поведения. Имеющиеся исследования позволяют сделать вывод о том, что на формирование тендерных отношений и развитие у человека полоролевой идентичности оказывают влияние общество и культура, возможно, в большей степени, чем биологическая детерминанта пола (Ениколопов С. Н., Дворянчиков Н. В., 2002, 2006; Кон И. С., 2006; Ильин Е. П., 2007; Addis М. Е., 2004; Eagly А. Н. et al., 2006).

4. Ретроспективный и проспективный анализ адаптационного потенциала у военнослужащих мужчин

Для более точной оценки роли стресса в возникновении кардиоваскуляр-ной патологии была сформирована группа сравнения среди мужчин, профессиональная ориентация которых изначально предполагала наличие хорошей физической подготовки, высокого уровня здоровья и нервно-психической устойчивости, необходимых для прохождения службы в подразделениях УФСИН. Из экспериментальной группы исключили лиц с сопутствующими хроническими соматическими, патологией ЦНС, посттравматическими стрессовыми расстройствами. В зависимости от уровня АД у 69 военнослужащих мужчин подтвержден диагноз АГI-П степени. На основании метода прямо опроса и анализа записей амбулаторных карт нами было установлено, что у 37 военнослужащих кратковременное, либо длительное эмоциональное напряжение вызывало стойкое повышение АД, у 32 военнослужащих подобной связи выявлено не было, но именно в этой группе преобладали лица с отягощенным семейным анамнезом по ССЗ. Таким образом, уже на начальном этапе исследовательской работы мы получили возможность выявить прямую причинно - следственную связь стресса и АГ у лиц с высокой нервно-психической устойчивостью. Достоверной взаимосвязи между экстраверсией-ингроверсией и характером течения АГ у всех военнослужащих выявлено не было. У военных со стресс-индуцированной АГ наблюдали классическую роль высокого напряжение во время работы («job strain») как независимого фактора риска формирования ар-

териальной гипертензии и коррелирующую с высоким уровнем тревожности. У военнослужащих мужчин, находящихся в середине иерархической служебной лестницы и испытывающих давление со стороны начальства и со стороны подчиненных составили группу высокого кардиогемодинамического риска - 15 респондентов.

Таблица 7

Кардиогемодинамические, биохимические и эхокардиогафические показатели у мужчин с Л Г (М ± ш)

показатели мужчины с впер- военные со военные с АГ

вые выявленной АГ (п=443) стресс- индуцированной АГ (п=37) (п=32)

возраст на момент 38,57±0,43 33,9510,99** 41,7511,02

начала АГ

возраст на момент 38,57±0,43 40,19±1,03** 46,6310,84

обследования

продолжительность АГ менее 1 года 6,41+0,94 4,9110,93

стаж службы нет 16,6510,95 18,78+0,93

ИМТ (кг/м2) 26,74±0,19 28,9510,71 30,3710,76*

ЧСС(уд/мин) 75,7410,55 71,3211,7 73,4712,04

амбулаторное САД (мм рт.ст.) 146,89±0,47 147,9712,06 148,7511,68

амбулаторное ДАД (мм рт.ст.) 93,94+0,59 95,9511,52 100,16+0,88

глюкоза (моль/л) 4,57±0,03 4,37+0,09 4,6410,03

холестерин(моль/л) 5,76±0,05 5,5910,21 6,48+0,19*

Ао(мм) 33,20±0,19 33,3810,78 34,38+0,52

ЛП(мм) 38,58±0,23 37,49+0,87 38,19+0,95

ПЖ(мм) 24,20±0,12 23,9210,44 24,47+0,55

ЛЖ(мм) 49,40±0,24 51,0510,72 49,91+0,6

МЖП(мм) 11,60+0,09 11,08+0,28 11,7510,29

ЗСЛЖ(мм) 11,51±0,25 10,6810,26 11,0610,26

ФВ(%) 64,22+0,19 62,7311,55 63,59+0,78

Примечание: Различия считали достоверными при Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***

По данным таблицы 7 у военных мужчин со стресс - индуцированной АГ зарегистрировали достоверно более раннее начало повышения АД, более ранний срок увольнения и большая продолжительность заболевания. При амбулаторном измерении АД и ЧСС достоверных различий в группах сравнения выявлено не было. У военных мужчин с АГ зафиксированы достоверно более высокие показатели ОХС - 6,48±0,19 ммоль/л и ИМТ - 30,37±0,76кг/м2 в сравнении

с остальными пациентами. По данным Эхо - КГ достоверных отличий в группах сравнения выявлено не было.

Данные СМАД у военных мужчин со стресс-индуцированной АГ показали, что САД день составили 137,41+2,15 мм рт.ст., САД ночь 119,89±1,92 мм рт.ст., вариабельность САД день и ночь не превышала должных значений нормы. Значение ДАД в дневное время было 83,46±1,3 мм рт.ст., а ночью 72,14+1,52 мм рт.ст. Вариабельность ДАД днем и ночью находилась в пределах нормальных показателей. Показатель АДср. день был выше должных значений- 100,8111,53 мм рт.ст. СИ САД составили 12,94+0,92%, СИ ДАД . 14,17+1,05%. Значения ИВ САД и ДАД превышали должные значения. Недостаточная степень ночного снижения АД зафиксирована только у 13% мужчин. У военных мужчин с АГ показатели СМАД были недостоверно выше, но именно в этой группе зарегистрированы неспецифические изменения сегмента БТ на фоне недостаточного снижения АД или ЧСС ночью у 2 пациентов.

В группе военных со стойкой АГ, не связанной с эмоциональным напряжением корреляционный анализ традиционных ФР показал, что изменения суточного профиля АД и ЧСС были достоверно ассоциированы с курением, ожирением и гиперхолестеринемией. У мужчин со стабильными базовыми социальными характеристиками и у военнослужащих со стресс-индуцированной АГ при корреляционном анализе связи между основными факторами риска АГ (курение, избыточный вес, гиперхолестеринемия) и изменениями суточного профиля АД и ЧСС выявлено не было. Высокая распространенность основных факторов риска осложнений ССЗ: курение, избыточный вес, гиперхолестеринемия, и патологические изменения суточного профиля АД и ЧСС были обусловлены генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом пациентов, когда значение психоэмоциональных и психосоциальных факторов в этой группе нивелировалось.

5. Стратификация факторов риска стресс-индуцированных состояний

Современная физиология и медицина поддерживает концепцию факторов риска развития и прогрессирования процессов дизадаптации и заболеваний. Используя принципы направленного отбора, мы исключили влияние основных факторов дизадаптации при хроническом стрессе: возраста, низкого уровня образования и эффектов рабочей нагрузки и оценили значимость распространенных факторов риска (курение, избыточный вес, гиперхолестеринемия, высокий уровень тревожности) по таблицам «БСОКЕ», атакже второстепенных ФР (психосоциальных и психоэмоциональных) у мужчин и женщин в состоянии хронического стресса. По данным табл. 8 уровень глюкозы в сыворотке крови у всех пациентов соответствовал оптимальным значениям физиологической нормы. Полученные нами данные свидетельствовали о том, что концентрация ОХС в сыворотке крови у мужчин и женщин с АГ и у мужчин с ППР была выше оптимальных значений. У мужчин с ППР зарегистрированы самые высокие показатели уровня холестерина (6,49±0,12 ммоль/л), сочетавшиеся с повышенной эхо-

генностью аорты у 48% пациентов. Ведущим клиническим синдромом у 80% пациентов с ППР и доминирующим стрессором стала эректильная дисфункция (ЭД).

Таблица 8

Биохимические показатели у мужчин и женщин 25-55 лет (М±т)

Дисфункция Пол/(п=) Показатель

Глюкоза(ммоль/л) ОХС(ммоль/л)

Артериальная гипертензия муж (п=443) 4,57±0,03 5,76±0,05

жен(п=199) 4,86±0,05 6,10±0,09

ППР муж (п=72) 4,40±0,02 6,49±0,12

жен (п=309) 4,24±0,03 4,39±0,04

Астенический синдром муж(п=153) 4,17±0,04 4,78±0,06

жен (п=169) 4,44±0,05 4,38±0,06

Различия считали достоверными при Р<0,05*, Р<0,01**, Р<0,001***

В большинстве случаев ЭД имеет психогенную природу и затрагивает механизмы психического возбуждения. При этом развитие ППР или депрессии может быть как причиной, так и следствием ЭД. Эректильная дисфункция является разнородным заболеванием, патогенетически близким к ССЗ и может оказаться дебютным клиническим проявлением сердечно - сосудистого континуума. При ЭД нарушены физическая, умственная, эмоциональная составляющие качества жизни, а также ощущение жизненных сил и здоровья в целом. У пациентов с АГ страдает только составляющая общего здоровья (Kushiro Т. et al., 2005).

С помощью таблиц «SCORE» легко экстраполировать общий и относительный сердечно-сосудистый риск на возраст 60 лет, что имеет особое значение для молодых. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов к пациентам высокого риска относятся больные с клиническими проявлениями ССЗ, независимо от профиля ФР, и пациенты без симптомов ССЗ, имеющие сочетание ФР, при котором 10-летний риск достигает > 5% в настоящее время или при прогнозе на возраст 60 лет. С возрастом у всех мужчин и у женщин с АГ вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний будет усугубляться на фоне неблагоприятного профиля факторов риска (курение и гиперхолестеринемия). Абсолютная вероятность смерти от ССЗ составит у всех курящих мужчин с АГ - 10%, у некурящие с АГ и у всех с ППР и АС - в среднем 6%, у женщин с АГ - курящих - 5%, некурящих - 2%.

При экстраполяции общего и относительного сердечно-сосудистого риск на возраст 60 лет у мужчин ведущим фактором дгоадаптации стали - курение и артериальная гипертензия. У женщин - гиперхолестеринемия. Кибернетическая модель уровня функционирования организма человека позволила определить у женщин с АГ основной фактор риска развития осложнений ССЗ - ожирение.

Заключение

Адаптация - понятие чрезвычайно широкое, включающее большой объем медико-биологических, социальных, психологических и философских проблем. В ходе естественного течения жизни человека в условиях современного постиндустриального общества процесс адаптации происходит через компенсацию к условиям хронического напряжения и формирования пограничных психических расстройств и стресс-индуцированных состояний.

Нарушения вегетативных функций являются постоянными и наиболее ранними признаками развития стресс-индуцированных состояний. Вегетативная нервная система характеризуется высокой лабильностью, и изменения её функций в норме варьируют в большом диапазоне, обеспечивая текущую деятельность организма. Патологическими считаются такие изменения вегетативной регуляции, которые не выполняют адаптивные функции и устойчиво сохраняются длительное время.

У большинства мужчин и женщин в состоянии хронического стресса были зарегистрированы объективные признаки вегетативной дисфункции по данным бифункционального мониторирования АД и ЧСС, анализе ВСР. При этом, корреляционной связи изменения уровней регуляции ритма сердца и вариабельности АД при применении различных методов исследования выявлено не было. Анализ заключений СМАД у мужчин с АГ свидетельствовал о высокой активности СНС (у 50% мужчин с АГ отмечено стойкое повышение АД в течение суток, с худшим прогнозом в сравнении с женщинами за счет недостаточного снижения АД ночью - у 40% мужчин). Недостаточное снижение ЧСС ночью у 63% мужчин выявленное при ХМ служило доказательством изменения сегментарного уровня регуляции СР. В то время как специфических изменений волновых характеристик при вариабельности сердечного ритма зафиксировано не было. Следует отметить и тот факт, что корреляционной связи между зарегистрированной по ХМ тахикардией и повышением АД, прослежено не было. У мужчин с АС успешная адаптация ССС к стрессовым нагрузкам определялась вегетативным гомеостазом и преобладанием тонуса ПСНС в регуляции ритма сердца. У женщин, вне зависимости от характера дисфункции доминировали субъективные симптомы нарушения деятельности ССС при оптимальных соотношениях суточного профиля ЧСС на фоне плохой переносимости физической нагрузки. По данным СМАД у всех женщин вне зависимости от характера дисфункции зафиксировано достоверно более высокое АД (Р<0,01**) в сравнении с офисным измерением, что может быть расценено как объективное свидетельство более высокой степени эмоционального напряжения у них, и следовательно, показанием для расширенного назначения СМАД у женщин при диагностике стресс-индуцированных состояний.

Таким образом, было установлено, что при хроническом стрессе повседневной жизни существуют значимые половые различия функционирования системы кровообращения, при которых у женщин прослежен оптимальный вариант адаптации ССС к длительным эмоциональным и социальным нагрузкам

на фоне надеегментарных нарушений регуляции CP и АД. В то время как у мужчин преобладают нарушения сегментарного уровня регуляции сердечного ритма.

Было установлено, что тип ВНД определяется в зависимости от соотношения показателей экстраверсии-интроверсии, нейротизма и тревожности. Наши исследования установили взаимосвязь между типом ВНД у мужчин с АГ (доминировали экстравертированные личности с высоким уровнем нейротизма), и у мужчин и женщин с ГТГТР (преобладали интровертированные личности с высоким уровнем нейротизма и тревожности). Сочетание высокой и очень высокой тревожности и интроверсии предопределяло у мужчин и женщин с ППР ипохондрический тип течения заболевания с ярко выраженными сомато-формными расстройствами деятельности ССС.

Учитывая, что в регуляторных процессах адаптации детерминирующая роль, согласно принципам И. П. Павлова, принадлежит ВНД, Ф. Б. Березин (1988) утверждал, что с физиологической точки зрения, психическая адаптация в целом представляет собой перестройку динамического стереотипа поведения. Принцип динамического стереотипа определен И. П. Павловым (1927), как устойчивая система внутренних процессов в нервной системе, формирующихся под влиянием внешнего стереотипа повторяющихся средовых воздействий и перестраивающихся на основе закона суммации временных связей при соответственном изменении стереотипа воздействий среды. При исследовании физиологических основ психической деятельности человека на основании анализа целенаправленного ролевого поведения нами было показано, что ориентация личности на традиционные патриархальные ценности приводит к формированию тендерного стереотипа, существенно снижающего адаптивные возможности, как у мужчин, так и среди женщин. Вытеснение доминирующего тендерного стереотипа под влиянием актуальных потребностей новой социально - культурологической среды у взрослого человека неизбежно влечет к формированию стресс - индуцированных состояний у лиц обоего пола.

В тоже время, при обсуждении роли ВНД в формировании физиологических феноменов адаптации было установлено, что вне зависимости от характера целенаправленного ролевого поведения цена адаптации к воздействию хронического стресса у мужчин выше. У всех курящих мужчин вне зависимости от характера дисфункции и у некурящих мужчин при АГ и ППР существует равный 10-летний риск смерти от ССЗ по оценке «SCORE». У мужчин с ППР были самые высокие показатели уровня холестерина (6,49±0,12 ммоль/л) и ведущим клиническим синдромом и определяющим стрессором являлась эректильная дисфункция (ЭД).

Полагаем, что складывающееся в современной науке представление о патогенетической идентичности физиологического стресса, пограничных психических расстройств и психосоматических состояний нашло подтверждение в нашем исследовании. Закономерности, установленные нами демонстрируют адекватность положений теории адаптации человека применительно к представителям конкретных демографических групп обоего пола. Выделенные нами

параметры адаптационного потенциала системы кровообращения и ВНД, несут интегральную информацию об особенностях ее физиологической организации и проявляются не в случайных (эпизодических) взаимодействиях со средой, а отражают достаточно устойчивую, типичную индивидуальную манеру компенсаторно-приспособительной реакций организма человека в ответ на действие стрессоров повседневной жизни.

Выводы

1. Дифференциальный анализ клинико-анамнестических данных и адаптационного потенциала выделил ряд синдромов, различающихся по характеру установленных факторов риска и разновидности симптомов дисфункции ССС. Высокая распространенность АГ у мужчин, и ППР (преимущественно в виде синдрома Да Коста) у женщин, указывала на половой диморфизм компенсаторно-приспособительной реакции системы кровообращения в ответ на действие стрессоров повседневной жизни.

2. Индекс функциональных изменений у женщин с АГ указывал на нарушения в системе структурно - метаболического гомеостаза. ИФИ у мужчин с АГ говорил о напряжении механизмов адаптации и нарушении миокар-диально - гемодинамического гомеостаза за счет высоких значений САД иДАД.

3. У мужчин и женщин с АГ определены типичные изменения суточного профиля АД, но только у 37% мужчин и 43% женщин наблюдали оптимальную степень снижения АД. По данным СМАД у всех женщин вне зависимости от характера дисфункции зафиксировано достоверно более высокое АД (Р<0,01**) в сравнении с офисным измерением. При ХМ у мужчин с АГ в 63% случаев зарегистрировано недостаточное снижение ЧСС ночью, подтверждающее нарушение сегментарного уровня регуляции СР.

4. У большинства мужчин и женщин в состоянии хронического стресса были зарегистрированы объективные признаки вегетативной дисфункции по данным суточного мониторирования АД и ЧСС, анализе ВСР. Анализ заключений СМАД у мужчин с АГ свидетельствовал о гиперактивности СНС, в то время как специфических изменений волновых характеристик при анализе ВСР у них зафиксировано не было. У мужчин и большинства женщин с ППР при анализе частотных характеристик ВСР доминировало влияние корково-лимбических отделов головного мозга на регуляцию сердечного ритма. У мужчин с АС успешная адаптация ССС к стрессовым нагрузкам определялась вегетативным гомеостазом и преобладанием тонуса ПСНС в регуляции ритма сердца.

5. Обнаруженные эхокардиографические признаки начальной ГЛЖ у мужчин и женщин с впервые диагностированной АГ свидетельствовали о более раннем вовлечении морфофункциональных параметров сердца в раз-

витие компенсаторно-приспособительной реакций на повышение АД, в сравнении с сосудистым компонентом. Практически у половины мужчин с ППР и АС и у 1/3 женщин с ППР выявлены признаки гемодинамически незначимых морфологических изменений сердца.

6. Полученные данные, демонстрируют ведущую роль хронического стресса, как независимого фактора риска возникновения АГ у мужчин. Но, у военнослужащих стресс-индуцированная АГ ассоциировалась, прежде всего, с высоким уровнем тревожности. Высокая распространенность основных факторов риска (курение, избыточный вес, гиперхолестеринемия, и патологические изменения суточного профиля АД и ЧСС) в контрольной группе у мужчин была обусловлена отягощенным семейным анамнезом и генетической предрасположенностью к ССЗ, когда значение психоэмоциональных и социальных стрессоров нивелировалось.

7. Концентрация ОХС в сыворотке крови у мужчин и женщин с АГ и у мужчин с ППР была выше оптимальных значений. У мужчин с ППР выявлено сочетание высокого процента повышенной эхогенности аорты, гиперхолестеринемии (6,49±0,12 ммоль/л) и эректильной дисфункции.

8. Отличительной особенностью патогенеза АГ у обследованных нами мужчин явилось становление субъективного чувства страха потери доминирующей роли в социуме. У мужчин с ППР в роли ведущего стрессора и развития клинического синдрома выступала эректильная дисфункция. У всех женщин стресс сопровождался типичным внутриличностным конфликтом работающей женщины, чувством вины и заниженной самооценкой личных достижений, в сравнении с коллегами противоположного пола.

9. Близость конкретных характеристик ВНД: темперамента, экстраверсии -интроверсии, нейротизма и целенаправленного ролевого поведения обуславливали сходство физиологических проявления адаптации и дизадап-тации ССС у мужчин и женщин при хроническом стрессе. Сочетание экстраверсии, высоких показателей нейротизма, высокомаскулинный психологический пол у мужчин и женщин провоцировали развитие артериальной гипертегоии. С другой стороны, интроверсия, высокий уровень тревожности и высокофеминные черты личности предопределяли развитие ППР у лиц обоих полов.

Ю.Успешная адаптация к стрессовым нагрузкам определялась вегетативным гомеостазом регуляции сердечного ритма, низким уровнем тревожности и нейротизма, амбивертностью, андрогинным психологическим полом.

Практические рекомендации

1. При обследовании лиц высокой социально-биологической ценности необходимо иметь ввиду субъективные факторы профилактического медицинского осмотра: отрицание симптомов заболевания пациентом, вследствие страха потери работы, формальное отношение медицинского персонала к проведению медицинского обследования (дефицит времени, низкая материальная заинтересованность и пр.), которые в совокупности с рутинными методами диагностики обуславливают низкую выявляе-мость ССЗиППР.

2. При осуществлении профессионального отбора лиц с высокой степенью психоэмоционального напряжения необходимо расширить показания для проведения функционального исследования сердца (Эхо - КГ, суточного мониторирования АД и ЭКГ) и психодиагностического тестирования.

3. При составлении лечебных и реабилитационных программ у лиц с высокой степенью психоэмоционального напряжения следует учитывать тендерные особенности структурно-функциональных характеристик системы кровообращения, ВНД и целенаправленного ролевого поведения у лиц активного трудоспособного возраста в ответ на действие стрессоров повседневной жизни. При этом, у женщин с АГ коррекция устранимых ФР должна быть направлена в первую очередь на снижение массы тела, а у мужчин с АГ - на стабилизацию параметров психоэмоциональной сферы.

4. Врачам общей практики при осуществлении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у мужчин с пограничными психическими расстройствами (ипохондрическим неврозом) необходимо учитывать, что многочисленные жалобы на нарушение деятельности сердца у данной категории пациентов имеют обоснованный высокий равный 10-летний риск смерти от ССЗ по оценке «SCORE» - в сопоставлении с курящими мужчинами с АГ аналогичного возраста.

5. У всех женщин с типичным внутриличностным конфликтом имеется наибольшая восприимчивость к психологическому консультированию и психотерапевтическому воздействию. В связи с этим необходима дополнительная реорганизация трудовой деятельности в виде: посещения тренингов профессионального роста, самостоятельном освоении программы тайм - менеджмента.

Список опубликованных работ

Статьи, опубликованные в рецензируемых научных изданиях, включенных в реестр ВАКМОиН РФ:

1. Распространенность патологии сердечно-сосудистой системы и пограничных нервно-психических расстройств у лиц трудоспособного возраста, работающих на различных предприятиях г. Тюмени [Текст] / В. С. Соловьев, С. В. Соловьева, А. Г. Наймушина, Т. В. Новоселева // Вестник Тюменского государственного университета - 2004. -№3. - С. 120-123.

2. Особенности гемодинамических показателей у лиц, находящихся в состоянии психологического стресса [Текст] / А. Г. Наймушина, С. В. Соловьева, И. Г. Долгова, В. С. Соловьев // Вестник Тюменского государственного университета. - 2005. - №1. - С. 225-232.

3. Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка по данным электрокардиографии с использованием автоматизированного компьютерного анализа [Текст] / Е. А. Мартынова, В. А. Кузнецов и др... А. Г. Наймушина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Том 4. - №82. - С. 205а-205.

4. Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка по данным электрокардиографии с использованием автоматизированного компьютерного анализа / Е. А. Мартынова, В. А. Кузнецов и др... А. Г. Наймушина [Текст] // Вестник аритмологии. - 2005. -№39-1.-С. 69.

5. Влияние фактора пола на гемодинамические параметры при различных психосоматических состояниях / В. С. Соловьев, С. В. Соловьева, А. Г. Наймушина [Текст] // Вестник аритмологии. - 2005. - №39-1. - С. 92-93.

6. Диагностика синкопальных состояний у лиц трудоспособного возраста / А. Г. Наймушина [Текст] // Вестник аритмологии. - 2005. - №39-1. - С. 129-131.

7. Информативность холтеровского мониторирования у мужчин и женщин при психоэмоциональном стрессе / С. В. Соловьева, Е. А. Мартынова, А. Г. Наймушина [Текст] // Вестник аритмологии. - 2005. -№39-1. - С. 136-138.

8. Возрастные и половые аспекты изучения адаптивных свойств кардиогемореспиратор-ной системы / В. С. Соловьев, А. В. Елифанов и др...А. Г. Наймушина [Текст] // Бюллетень Сибирской медицины. - 2005. Том 4. - С. 142-143.

9. Особенности психофизиологического статуса у мужчин и женщин трудоспособного возраста с артериальной гипертензией и неврозами / А. Г. Наймушина [Текст] // Вестник Тюменского государственного университета - 2007. - №6. - С. 36-42.

10. Физиологические и психофизиологические механизмы полового диморфизма экологической адаптации у лиц со стабильными базовыми социальными характеристиками [Текст] / А. Г. Наймушина, С. В. Соловьева // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2009. - Том 11. - №1 (5). - С. 997-1002.

11. Распространенность факторов риска артериальной гипертензии у мужчин в открытой популяции города Тюмени [Текст] / А. Г. Наймушина // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. -2009. - Том 11. -№1 (6). -С. 1178-1182.

12. Адаптивные варианты реакции системы кровообращения и высшей нервной деятельности у мужчин с артериальной гипертензией и пограничными психическими расстройствами [Текст] / А. Г. Наймушина // Фундаментальные исследования. - 2010. -№5. С. 48-52.

13. Психофизиологические механизмы экологической адаптации [Текст] / А. Г. Наймушина // Фундаментальные исследования. - 2010. - №6. - С. 76-81.

14. Физиологические механизмы компенсаторно-приспособительных реакций системы кровообращения у жителей Севера Тюменской области и г. Тюмени / С. В. Соловьева,

С. В. Панин, А. Г. Наймушина [Текст] // Фундаментальные исследования. - 2010. -№7. С. 76-80.

15. Стратификация факторов риска стресс-индуцированных состояний [Текст] / А. Г. Наймушина // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №1 (65). - Том 12. -С. 69-71.

Работы, опубликованные в рецензируемых журналах н материалах всероссийских, международных конференций

16. Состояние гемодинамических показателен у женщин с астеническим синдромом [Текст] / А. Г. Наймушина, В. С. Соловьев // Актуальные теоретические и практические аспекты сохранення и восстановления здоровья человека: Сборник научных трудов. - Тюмень: «Вектор - Бук», 2000. - С. 122-130.

17. Состояние вегетативного гомеостаза у женщин с различным типом течения неврастении [Текст] / А. Г. Наймушина, В. С. Соловьев // Актуальные теоретические и практические аспекты сохранения и восстановления здоровья человека: Сборник научных трудов. - Тюмень: «Вектор - Бук», 2000. - С. 168-175.

18. Невроз - адаптационно-приспособительная реакция организма на стресс / А. Г. Наймушина (Текст] // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере». - Сургут: Сургутский госуниверситет, 2000. - С 164-167.

19. Соматоформные расстройства деятельности сердечно- сосудистой системы у женщин с неврастенией [Текст] / А. Г. Наймушина / Материалы международной конференции «Актуальные проблемы оптимизации медицинского и социального обеспечения работников газовой промышленности». - Тюменский медицинский журнал. - 2001. -№2.-С. 24-25.

20. Распространенность патологии сердечно- сосудистой системы среди сотрудников ОАО «Запсибгазпром» (Текст] / С. Г. Берлинских, А. Г. Наймушина, С. А. Доронина // Материалы международной конференции «Актуальные проблемы оптимизации медицинского и социального обеспечения работников газовой промышленности». -Тюменский медицинский журнал. - 2001. - №2. - С. 26.

21. Современные методы диагностики, контроля лечения и реабилитации больных с миомой матки у работников ОАО «Запсибгазпром» [Текст] /Е. Г. Семенова, А. Г. Наймушина // Материалы международной конференции ((Актуальные проблемы оптимизации медицинского и социального обеспечения работников газовой промышленности». - Тюменский медицинский журнал. - 2001. -№2. - С. 48-49.

22. Анализ современных подходов к теории возникновения эмоций [Текст] / А. Г. Наймушина // Материалы I Всероссийской конференции ((Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека». - Тюмень, 2001. - С. 78-80.

23. Социальные факторы риска артериальной гипертонии у лиц трудоспособного возраста [Текст] / А. Г. Наймушина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции ((Проблемы общественного здоровья и здравоохранения - 2003». - Тюмень: Изд-во «Академия», 2004. - С. 58-59.

24. Перспективы оказания медицинской помощи сотрудникам уголовно-исполнительной системы по Тюменской области / А. Г. Наймушина, Ю. Е. Подшивалов [Текст] // Материалы межрегиональной научно-практической конференции ((Проблемы общественного здоровья и здравоохранения - 2003». - Тюмень: Изд-во ((Академия», 2004. -С. 56-57.

25. Физиологические и психофизиологические параметры жителей северного города в процессе адаптации [Текст] / Т. В. Новоселева, С. В. Соловьева, А. Г. Наймушина // Вестник Южно-Уральского госуниверситета. Серия: Образование. Здравоохранение и физическая культура. - 2004. - №6. - С. 70-80.

26. Исследование качества жизни жителей северного города / Т. В. Новоселева, А. Г. Наймушина, С. В. Соловьева и др. [Текст] // Вестник Курганского госуниверситета. -2004. -№1,- С. 84-85.

27. Психосоматическая оценка работоспособных жителей северных городов Тюменской области [Текст] / А. Г. Наймушина, Т. В. Новоселева, С. В. Соловьева // Труды IX Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека». - Самара, 2004. - С. 190191.

28. Исследование адаптивных свойств жителей северного города [Текст] / А. Г. Наймушина, Т. В. Новоселева, С. В. Соловьева, В. С. Соловьев // Сборник трудов. Здоровье-образующая среда и здоровый ребенок. - Тюмень, 2004. - С. 122-123.

29. Соотношение качества риска с напряжением механизмов адаптации у рабочих северного города [Текст] / Т. В. Новоселева, А. Г. Наймушина, С. В. Соловьева и др. // Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - №3-4. - С. 204-205.

30. Адаптивные функциональные перестройки организма жителей северного города [Текст] / Т. В. Новоселева, А. Г. Наймушина, С. В. Соловьева и др. II Сборник трудов. Здоровье и экология человека на Севере. - Н-Вартовск, 2004. - С. 91-92.

31. Автоматизированный компьютерный анализ ЭКГ в диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка [Текст] / Е. А. Мартынова, В. А. Кузнецов и др... А. Г. Наймушина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Приложение 2 к журналу «Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика». - 2004. - Том. 3. - №4. - С. 311.

32. Распространенность патологии сердечно-сосудистой системы и пограничных нервно-психических расстройств улиц трудоспособного возраста [Текст] / А. Г. Наймушина, С. В. Соловьева, Т. В. Новоселева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60 - летию Тюменской области. - Тюмень: Изд-во ((Вектор - Бук», 2004. - С. 238-239.

33. Комплексное исследование резистентных свойств женского организма в неблагоприятных условиях среды [Текст] / В. С. Соловьев, С. В. Соловьева и др...А. Г. Наймушина // Материалы Международного научного симпозиума «Югра - гемо» 30-31 октября 2003 года. - Ханты-Мансийск: ГП «Полиграфист», 2004. - С. 72-77.

34. Влияние фактора пола на параметры суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления при психоэмоциональном стрессе [Текст] / А. Г. Наймушина, С. В. Соловьева, В. А. Кузнецов и др. // Сборник тезисов докладов XII научно- практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». -Тюмень, 2005.-С. 79-82.

35. Психофизиологические и кардиологические маркеры эректильной дисфункции у мужчин с неврозом [Текст] / А. Г. Наймушина // Сборник тезисов докладов ХШ научно- практической конференции с международным участием ((Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2006. - С. 97.

36. Кардиологичесие аспекты психоэмоционального стресса (ПС) по данным ЭХО-КГ [Текст] / А. Г. Наймушина, Е. А. Мартынова, С. В. Соловьева и др. // Сборник тезисов докладов XIII научно-практической конференции с международным участием ((Актуальные проблемы кардиологии». - Тюмень, 2006. - С. 98-99.

37. Соматоформные расстройства (органные неврозы): изменения суточного профиля артериального давления и Эхо- КГ [Текст] / А. Г. Наймушина, Е. А. Мартынова, С. В. Соловьева и др. // Сборник тезисов XV Международного кардиологического доппле-ровского общества. - Тюмень, 2006. - С. 174.

38. Комплексная оценка кардиореспираторной системы горожан Тюменской области с различным качеством жизни [Текст] / В. С. Соловьев, С. В. Соловьева и др... А. Г. Наймушина // Материалы 13 Международного конгресса по приполярной медицине. - Бюллетень Сибирского отделения РАМН, 2006. - С. 194-195.

39. Прогностические изменения вариабельности сердечного ритма при психоэмоциональном стрессе [Текст] / А. Г. Наймушина // Сборник тезисов докладов XIV ежегодной научно- практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2007. - С. 151.

40. Влияние фактора пола на прогностические изменения вариабельности сердечного ритма при психоэмоциональном стрессе [Текст] / А. Г. Наймушина // Сборник научных статей «Физиологические механизмы регуляции функций у представителей различных популяций человека». - Тюмень: Изд-во «Тюменский государственный университет», 2008. - С. 114-118.

41. Влияние фактора пола на процессы адаптации у лиц с устойчивыми базовыми характеристиками в состоянии психоэмоционального стресса [Текст] / А. Г. Наймушина, С. В. Соловьева // Современные наукоемкие технологии. - 2009. - №12. - С. 57-60.

42. Распространенность стресс-индуцированной артериальной гипертензии в открытой популяции Тюмени у лиц с устойчивыми базовыми социальными характеристиками [Текст] / А. Г. Наймушнна, С. В. Соловьева // Материалы «I Евразийского конгресса кардиологов и III Национального конгресса кардиологов Казахстана». - Казахстан, 2009. - С. 84-85.

43. Половой диморфизм стресс-индуцированной артериальной гипертензш!. Дифференциальный подход коррекции артериального давления в зависимости от тендерной идентичности личности [Текст] / А. Г. Наймушина // Российская конференция «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы». - Клиническая медицина. -Приложение №1. - 2010. - С. 62.

44. Стратификация факторов риска артериальной гипертензии у мужчин со стабильными базовыми социальными характеристиками в открытой популяции Тюмени [Текст] / А. Г. Наймушина // Российская конференция «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы». - Клиническая медицина - Приложение №1. - 2010. - С. 63.

45. Влияние фактора пола на процесс адаптащш личности к условиям современной техногенной цивилизации [Текст] / А. Г. Наймушина II Материалы научно-практической конференции «Традиционная и техногенная цивилизация: проблемы взаимодействия». - Тюмень: ТюмГНГУ, 2010. - С. 212-216.

46. Сравнительный анализ факторов риска артериальной гипертензии у мужчин различных социальио-экологических групп [Текст] / А. Г. Наймушина // Материалы Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2010. - С. 194196.

47. Экологическая адаптация - интегративная модель взаимодействия физического и психического при стресс-индуцированных состояниях / А. Г. Наймушина // Материалы 2-й всероссийской научно-практической конференции «Психика и тело: научно-практические аспекты взаимодействия психического, физического, физиологического у человека в норме, при донозологических состояниях и патологии». Тюмень, 617 апреля 2010 г. - Тюмень: ВЕКТОР БУК, 2010. - С. 172-177.

48. Сравнительный анализ параметров гемодинамики и психоэмоционального напряжения у мужчин различных социально-экологических групп с артериальной гипертензи-ей [Текст] / А. Г. Наймушина // Материалы I Международной научно-практической конференции «Наука в современном мире». - М.: Изд-во «Спутник+», 2010. - С. 6569.

49. Теория и практика стресс-менеджмента в системе подготовки преподавателя высшей профессиональной школы в рамках дисциплины «Психоэмоциональный стресс» [Текст] / А. Г. Наймушина // Департамент профессионального образования. - 2010. -№8.-С. 69-71.

50. Парадигма экологической адаптации [Текст] / А. Г. Наймушина // Материалы Международной научно-практической конференции «Физиологические механизмы адаптации человека». - Тюмень: «Лаконика», 2010. - С. 347-351.

51. Физиологические и психосоциальные механизмы адаптивных реакций системы кровообращения у жителей Севера Тюменской области и г. Тюмени [Текст] / А. Г. Наймушина, С. В. Соловьева // Материалы Международной научно-практической конференции «Физиологические механизмы адаптации человека». - Тюмень: <Лаконика», 2010.-С. 395-398.

52. Физиологические и психосоциальные механизмы адаптивных реакций у жителей Севера Тюменской области и города Тюмени [Текст] / С. И. Квашнина, А. Г. Наймушина, В. С. Соловьев и др. И Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований - 2010. - №11. - С. 38-40.

53. Структура индивидуальной стрессоустойчивости как цель формирования комптент-ностной модели специалиста [Текст] / Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития современного общества». -Тюмень: Тюм ГНГУ, 2011. - С. 269-271.

Монографии:

1. Наймушина, А. Г. Здоровьесберегающие технологи в современном образовании. Социально-психологические и медико-биологические аспекты формирования здо-ровьесберегающей среды вуза [Текст] / Актуальные вопросы современного образования: монография / под ред. Д. Ю. Трушникова. - Тюмень: Тюм ГНГУ, 2010. - С. 325-344.

2. Актуальные вопросы современного образования: коллективная монография [Электронное издание] /А.Г.Наймушина. Здоровьесберегающие технологи в современном образовании. Социально-психологические и медико-биологические аспекты формирования здоровьесберегающей среды вуза. - Рег.св-во. № 19716 от 8 июля 2010 г. per. номер 0321001353.

3. «Экологическая адаптация: монография [Электронное издание] / А. Г. Наймушина. -Per. св-во № 21403 от 16 февраля 2011 г. per. номер 0321100332.

Учебное пособие (гриф УМО):

1. Психоэмоциональный стресс: учебное пособие [Текст] / А. Г. Наймушина. - Тюмень: ТюмГНГУ, 2010. - 112 с. ISBN 978-5-9961-0175-7.

2. Биосоциальные механизмы адаптации личности: учебное пособие [Электронное издание] I Д. Ю. Трутников, А. Г. Наймушина. - Per. св-во №21399 от 16 февраля 2011 г. per. номер 03211000328.

3. Биосоциальные механизмы адаптации личности: учебное пособие [Текст] /

A. Г. Наймушина, Д. Ю.Трушников. - Тюмень: ТюмГНГУ, 2011. - 216 с.

Учебно-методические пособия:

1. Артериальное давление: учебно-методическое пособие [Текст] / А. Г. Наймушина, С.

B. Соловьева, О. Л. Ковязина. - Тюмень: Изд-во «Тюменский государственный университет», 2007. - 67 с.

Методические указания:

1. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы при эмоциональном напряжении: методические указания [Текст] / А. Г. Наймушина, О. Л. Ковязина,

C. В. Панин. - Тюмень: Изд-во «Тюменский государственный университет», 2000. -38 с.

2. Парадигмы психоэмоционального стресса: методические указания [Текст] / А. Г. Наймушина, С. В. Соловьева. - Тюмень: Изд-во «Ризограф», 2006. - 52 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АД ср. - среднее гемодинамическое давление

АМо - амплитуда моды

Ао - аорта

АСС/АНА - American College of Cardiology/American Heart Association

AC - астенический синдром

БВ - быстрые волны

ВАР - вариационный размах (ЛХ)

ВДАД - вариабельность ДАД

В - возраст

ВИД - высшая нервная деятельность

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВСАД - вариабельность САД

ДАД - диастолическое артериальное давление

3CJDK - задняя стенка левого желудочка

ИВ - индекс времени

ИН - индекс напряжения регуляторных систем

ИП - индекс площади

ИФИ - индекс функциональных изменений

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МВ1 - медленные волны первого порядка

МВ2 - медленные волны второго порядка

МЖП - межжелудочковая перегородка

Мо (с) - мода

ПД - пульсовое давление

ПЖ - правый желудочек

ППР - пограничные психические расстройства

ПСНС - парасимпатическая нервная система

ПСС - периферическое сопротивление сосудов

ПЭС - психоэмоциональный стресс

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный ин декс

СНС - симпатическая нервная система

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

CP - сердечный ритм

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно- сосудистая система

ФВ - фракция выброса

ФР - факторы риска

ХМ - холтеровское мониторирование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭД - эректильная дисфункция

Эхо-КГ - эхокардиография

Подписано в печать 05.04.2011. Формат 60x90 1/8. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 87.

Библиотечно-издательский комплекс государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменский государственный нефтегазовый университет». 625000, Тюмень, ул. Володарского, 38.

Типография библиотечно-издательского комплекса 625039, Тюмень, ул. Киевская, 52.

Содержание диссертации, доктора медицинских наук, Наймушина, Алла Геннадьевна

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

1. 1. Учение о высшей нервной деятельности и теория стресса как парадигма физиологической адаптации.

1. 2. Адаптация. Определения, понятия и теории.

1. 3. Стресс и сердечно-сосудистая система. Кардиогемодинамические механизмы адаптивных реакций.

1. 4. Теория функциональных систем как технология решения спорных вопросов адаптации и адаптациогенеза.

Глава 2 Материалы и методы исследования.

2. 1. Общая характеристика группы исследования.

2. 2. Методы определения адаптационного потенциала и индивидуальной стрессоустойчивости.

2. 3. Антропометрические исследования.

2. 4. Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

2.4. 1. Методы исследования физиологических показателей системы кровообращения.

2. 4. 2. Суточное мониторирование артериального давления.

2. 4. 3. Холтеровское мониторирование.

2. 4. 4. Вариабельность сердечного ритма.

2. 4. 5. Трансторакальная эхокардиография.

2. 5. Биохимическое исследование крови.

2. 6. Исследование интегративных показателей ВНД и целенаправленного ролевого поведения.

Глава 3 Результаты исследования и их обсуждение.

3. 1. Результаты дифференцированного анализа ' стрессоустойчивости и напряжения механизмов адаптации у лиц активного трудоспособного возраста.

3. 2. Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции сердечного ритма.

3. 2. 1. Суточное мониторирование артериального давления.

3. 2. 2. Холтеровское мониторирование.

3. 2. 3. Вариабельность сердечного ритма.

3. 2. 4. Трансторакальная эхокардиография.

3. 3. Определение интегративной функции ВНД и целенаправленного ролевого поведения.

3. 4. Ретроспективный и проспективный анализ адаптационного потенциала у военнослужащих мужчин.

3. 5. Стратификация факторов риска стрессиндуцированных состояний.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Адаптационный потенциал системы кровообращения и высшей нервной деятельности у субъективно здоровых лиц при хроническом стрессе"

Актуальность исследования.

Прогресс исследования механизмов адаптации человека связан с интенсивным, промышленным освоением территории Западной Сибири и Крайнего Севера. Наиболее продуктивные труды российских и советских ученых выполнены в среднем Приобье (60-61° с.ш.), где сосредоточено до 70% трудоспособного населения, обслуживающего нефтегазовый комплекс. В аналитических трудах А. П: Авцына (1985), В. П. Казначеева, 1991; В. В. Колпакова (1991), Н. А. Агаджаняна (1997, 2006), С. Г. Кривощекова (2001), Л. Е. Панина (2007, 2010), Н. Я. Прокопьева и др. (2007), В. И. Хаснулина (2010) детально освещено влияние негативных климатических условий на. организм переселенцев. Определены конкретные параметры деятельности органов, систем и метаболических процессов в возрастном, половом, профессиональном и сезонном аспектах с учетом продолжительности жизни индивида на Севере. Следует отметить и тот факт, что развитие нефтегазового комплекса способствовало изменению стабильной популяции г. Тюмени за счет прямой и обратной миграции населения с Севера. Таким образом, возникла необходимость комплексного изучения морфологических, функциональных и психосоциальных показателей состояния здоровья у лиц активного трудоспособного возраста, которые могли бы служить маркерами оценки общей и индивидуальной адаптивности у жителей г. Тюмени.

В работах большинства ученых доказано, что острый и хронический стресс является универсальной компенсаторно-приспособительной реакцией организма в ответ на действие социальных и психоэмоциональных факторов, которые наряду с природными и техногенными причинами обуславливают дестабилизацию существования человека в меняющихся условиях окружающей среды (Меерсон Ф. 3., 1993; Березин Ф. Б., 1994; Федоров Б. М., 1997; Баевский Р. М., 2000; Ткаченко Б. И., 2001; Медведев В. И., 2003; Исаев А. П. и др., 2005; Крыжановский Г. Н., 2006; Selye Н., 1975, 1980; Gold P. W. et al., 1998, 2002; de Kloet R., 2005; Mastorakos G. et al., 2006; Kubzansky L. D., 2007). Разнообразие подходов и сложности, с которыми сталкиваются исследователи, обусловлены отсутствием единой теории и терминологических определений стресса. Так, R. S. Lazarus (1970, 1984) ввел различия понятий.неспецифического стресса и психологического стресса. По мысли Е. В. Буртовой (2002) и А. Б. Леоновой (2004) стресс - это психофизиологическая реакция- личности, определяемая социальной составляющей человеческого поведения с выбранными или принятыми целями. Эмоциональный стресс, как постулирует теория функциональных систем, формируется при длительных и непрерывных конфликтных ситуациях, когда субъект лишен возможности удовлетворения ведущей потребности (Анохин П. К., 1980; Судаков К. В., 2008). Л. Ё. Панин (2007) рассматривает психоэмоциональное напряжение как наиболее адекватную для человека • форму стресса, занимающую место на грани нормы и патологии.

При всем разнообразии теоретического обоснования стресса практически все вышеуказанные авторы придерживаются мнение о том, что изменения деятельности сердечно-сосудистой системы играет первостепенную роль в формировании процесса адаптации. Особое место занимают клинические исследования, посвященные поиску взаимосвязи морфофункциональных изменений со стороны сердца и долгосрочных эффектов рабочей нагрузки (англоязычный термин «job strain»). По мысли L. F. Berkman (2005), большинство ученых недооценивают важность понимания социальной составляющей возникновения кардиоваскулярной патологии.

По мнению R. V. Milani и С. J. Lavie (2007) из множества событий, которые воздействуют на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), ни одно не является столь вездесущим, чем психоэмоциональное напряжение и обусловленные стрессом условия рабочей нагрузки. К. В. Судаков (1996, 2007), Ж. Д. Кобалава и др. (1999, 2004, 2008), Р. Г. Оганов (2007), G. S. Everly (2002), J. Н. Markovitz et al. (2004), S. Collins et al. (2007), J. E. Dimsdale (2008), M. Pagani, D. Lucini (2008) считают, что точная оценка роли стресса в возникновении ССЗ может быть неуловимой из-за субъективного восприятия связанных с работой требований, играющих маскирующий характер.

Характерно, что внимание исследователей сосредоточено на изучении стрессоров, интенсивность воздействия которых выходит за рамки обычной жизнедеятельности человека. Детально освещено развитие острой стрессовой реакции у лиц, пострадавших при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах, военных действиях, террористических актах, миграции и вынужденном переселении, изоляции (Александровский К>. А., 2000, 2005, 2007; Наров М. Ю., 2005; Лыткин-В. М. и др., 2007; Lating J. М. et al. 2006; Bonanno G. A. et al., 2007; Lavie C. J., 2009 ). По данным 24- летнего проспективного исследования ГУ НИИ терапии СО РАМН В. В. Гафаров и соавт. (2007) сформулировали прогностические оценки риска развития ССЗ через пять, десять и двадцать лет у взрослого населения в зависимости от ряда базовых социальных характеристик и психологических факторов здоровья: тревоги, депрессии, жизненного истощения, враждебности, нарушения сна. В то время как комплексных исследований компенсаторно-приспособительных реакций при хроническом стрессе повседневной жизни у лиц с устойчивыми базовыми социальными характеристиками (высокий уровень образования и самоактуализации, профессиональная адаптация и стабильный брачный статус) нами встречено не было.

Цель исследования:

Изучить адаптивные механизмы реакции системы кровообращения, высшей нервной деятельности и организации целенаправленного поведения у субъективно здоровых мужчин и женщин активного трудоспособного возраста с устойчивыми базовыми социальными характеристиками (высокий уровень образования и самоактуализации, профессиональная адаптация и стабильный брачный статус) в состоянии хронического стресса. Задачи исследования:

1. Для формирования выборки субъективно здоровых лиц определить адаптационный потенциал и параметры индивидуальной стрессоустойчивости у работающих мужчин и женщин 25-55 лет в открытой популяции города Тюмени.

2. Изучить механизмы компенсаторно-приспособительных реакций системы кровообращения в ответ на действие стрессоров повседневной жизни в зависимости от пола, уровня реактивности системы кровообращения и состояния вегетативной регуляции сердечного ритма (СР).

3. Исследовать взаимосвязь физиологических механизмов адаптации системы кровообращения, высшей нервной деятельности (соотношения уровня тревожности, экстраверсии-интроверсии, нейротизма) и организации целенаправленного ролевого поведения.

4. Провести ретроспективный и проспективный анализ адаптационного потенциала военнослужащих мужчин в группе высокого кардиогемодинамического риска.

5. Осуществить стратификацию факторов риска стресс-индуцированных состояний у лиц с устойчивыми базовыми социальными характеристиками и группе сравнения у военнослужащих мужчин.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение клинико-анамнестических данных и индивидуальной стрессоустойчивости большой группы работающих мужчин и женщин, выявившее высокую частоту встречаемости стресс-индуцированных состояний у субъективно здоровых лиц 25-55 лет с устойчивыми базовыми социальными характеристиками.

Впервые, в процессе системного и статистического анализа гемодинамических, морфофункциональных, биохимических показателей и параметров высшей нервной деятельности выявлена психосоматическая природа дизадаптивных состояний у лиц активного трудоспособного возраста, которые не имеют характера патологических и в суммарном виде являются показателем хронического стресса и снижения защитных свойств организма. На большом количестве наблюдений показана необходимость индивидуальной оценки морфофункциональных показателей и экспериментальных данных, характеризующих процессы адаптации. Впервые доказано, что в одинаковых социальных условиях, порождающих хронический стресс, выявляются субъекты, устойчивые и предрасположенные к нарушению физиологических функций. Приведены достоверные прогностические критерии индивидуальной устойчивости к стрессорам повседневной жизни в зависимости от фактора биологического и психологического пола. По результатам исследования физиологических основ организации целенаправленного ролевого поведения впервые получены доказательства влияния фактора психологического пола на характер компенсаторно-приспособительных реакций организма. Высокомаскулиная манера поведения у женщин обуславливала артериальную гипертензию (АГ), избыточную массу тела и высокий уровень холестерина. Феминные черты характера у мужчин с ППР сопровождались эректильной дисфункцией, гиперхолестеринемией и морфофункциональными изменениями сердца. ч

Успешная адаптация к стрессовым нагрузкам определялась вегетативным гомеостазом регуляции сердечного ритма, низким уровнем тревожности и нейротизма, амбивертностью, андрогинным психологическим полом. Доказано, что вне зависимости от характера целенаправленного ролевого поведения цена адаптации к воздействию стрессоров повседневной жизни у мужчин - выше.

Полученные результаты исследования наглядно демонстрируют стратификацию социальных и психоэмоциональных факторов риска (ФР) в развитии АГ у лиц относительно молодого возраста. При этом у женщин с АГ коррекция устранимых ФР должна быть направлена в первую очередь на снижение массы тела, а у мужчин с АГ - на стабилизацию параметров психоэмоциональной сферы. Особого внимания заслуживают мужчины с 111 IP, как категория лиц, многочисленные жалобы которых на нарушение деятельности сердца игнорируют врачи общей практики, так как именно в этой группе определен равный 10-летний риск смерти от ССЗ по оценке «SCORE». У всех женщин наличие внутриличностного конфликта определяет необходимость обязательной консультации психолога • или психотерапевта.

Практическая значимость настоящего исследования состоит в том, что его основные положения и выводы доказывают необходимость расширенных показаний для проведения функционального исследования сердца (Эхо - КГ, суточного мониторирования АД и ЭКГ) и психодиагностического тестирования у субъективно здоровых мужчин и женщин активного трудоспособного возраста при отборе лиц на работу, связанную с эмоциональным напряжением и высоким риском развития стресс-индуцированных состояний.

Полученные в ходе исследования объективные данные об индивидуальных уровнях стрессоустойчивости, конкретные показатели функционального состояния ССС, биохимические показатели могут быть использованы при организации планов и мероприятий в деятельности «Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака», согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 августа 2009 № 597. Результаты исследования используются при проведении профессионального отбора у лиц с высокой степенью психоэмоционального напряжения в подразделениях УФСИН России по Тюменской области.

Материалы диссертации использованы: в подготовке учебно-методического пособия и цикла лекций по дисциплине «Физиология кровообращения» для студентов биологического факультета ГОУ ВПО «Тюменский государственный университет»; составлении лекций по неврологии для слушателей АОУ СПО «Тюменский медицинский колледж»; при разработке учебной программы авторского курса «Психоэмоциональный стресс» и «Педагогическая конфликтология» для слушателей кафедры теории и методики профессионального образования по специальностям «Преподаватель высшей школы» и «Преподаватель» ГОУ ВПО «Тюменский государственный нефтегазовый университет». Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая встречаемость стресс-индуцированных состояний у субъективно здоровых мужчин и женщин активного трудоспособного возраста обуславливает практическую значимость изучения адаптационного потенциала по гемодинамическим, морфофункциональным, биохимическим показателям и анализу стрессоустойчивости.

2. Структурно-функциональные характеристики системы кровообращения, ВНД и целенаправленного ролевого поведения демонстрируют половой диморфизм компенсаторноприспособительных реакций организма в ответ на действие стрессоров повседневной жизни.

3. У мужчин исполнительные механизмы физиологической адаптации отличаются высокой реактивностью, быстрым развитием артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, раннего атеросклероза аорты и гипертрофии левого желудочка, что, наряду с эректильной дисфункцией указывает на превалирование изменений сегментарного уровня вегетативной регуляции. Установленные отличия адаптивных реакций системы кровообращения и высшей нервной деятельности у женщин связаны с изменениями надсегментарного уровня вегетативной регуляции сердечного ритма, сопряжены высоким уровнем тревожности и сопровождаются низкой толерантностью к физической нагрузке, что и обуславливает развитие пограничных психических расстройств преимущественно среди женщин. Апробация и публикации.

Основные результаты исследования доложены и опубликованы в материалах I Всероссийской конференции «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека» (Тюмень, 2001), Всероссийской научно - практической конференции, посвященной 60-летию Тюменской области (Тюмень, 2004), Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума (Тюмень, 2005), ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006, 2007), XIV Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010), I Международной научно-практической конференции «Наука в современном мире» (Таганрог, 2010), Международной научно-практической конференции «Физиологические механизмы адаптации человека» (Тюмень, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 15 - в рецензируемых журналах ВАК РФ. Результаты исследования, теоретические и методологические материалы представлены в учебных пособиях «Психоэмоциональный стресс», «Биосоциальные механизмы адаптации личности», коллективной монографии «Актуальные вопросы современного образования». Электронные издания: «Экологическая адаптация» (регистрационное свидетельство № 21403) «Биосоциальные механизмы адаптации личности» (регистрационное свидетельство № 21399) зарегистрированы в ФГУП НТЦ «ИНФОРМРЕГИСТР».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, включающего-340 литературных источников, в том числе 159 на иностранных языках, приложений. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 23 таблицами.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Наймушина, Алла Геннадьевна

Выводы

1. Дифференциальный анализ клинико-анамнестических данных и адаптационного потенциала выделил ряд синдромов, различающихся по характеру установленных факторов риска и разновидности симптомов дисфункции ССС. Высокая распространенность АГ у мужчин, и ППР (преимущественно в виде синдрома Да Коста) у женщин, указывала на половой диморфизм компенсаторно-приспособительной реакции системы кровообращения в ответ на действие стрессоров повседневной жизни.

2. Индекс функциональных изменений у женщин с АГ указывал на нарушения в системе структурно - метаболического гомеостаза. ИФИ у мужчин с АГ говорил о напряжении механизмов адаптации и нарушении миокардиально - гемодинамического гомеостаза за счет высоких значений САД и ДАД.

3. У мужчин и женщин с АГ определены типичные изменения суточного профиля АД, но только у 37% мужчин и 43% женщин наблюдали оптимальную степень снижения АД. По данным СМАД у всех женщин вне зависимости от характера дисфункции зафиксировано достоверно более высокое АД (Р<0,01**) в сравнении с офисным измерением. При ХМ у мужчин с АГ в 63% случаев зарегистрировано недостаточное снижение ЧСС ночью, подтверждающее нарушение сегментарного уровня регуляции СР.

4. У большинства мужчин и женщин в состоянии хронического стресса были зарегистрированы объективные признаки вегетативной дисфункции по данным суточного мониторирования АД и ЧСС, анализе ВСР. Анализ заключений СМАД у мужчин с АГ свидетельствовал о гиперактивности СНС, в то время, как специфических изменений волновых характеристик при анализе ВСР у них зафиксировано не было. У мужчин и большинства женщин с ППР при анализе частотных характеристик ВСР доминировало влияние корково-лимбических отделов головного мозга на регуляцию сердечного ритма. У мужчин с АС успешная адаптация ССС к стрессовым нагрузкам определялась вегетативным гомеостазом и преобладанием тонуса ПСНС в регуляции ритма сердца.

5. Обнаруженные эхокардиографические признаки начальной ГЛЖ у мужчин и женщин с впервые диагностированной АГ свидетельствовали о более раннем вовлечении морфофункциональных параметров сердца в развитие компенсаторно-приспособительной реакций на повышение АД, в сравнении с сосудистым компонентом. Практически у половины мужчин с ППР и АС и у 1/3 женщин с ППР выявлены признаки гемодинамически незначимых морфологических изменений сердца.

6. Полученные данные, демонстрируют ведущую роль хронического стресса, как независимого фактора риска возникновения АГ у мужчин. Но, у военнослужащих стресс-инду цированная АГ ассоциировалась, прежде всего, с высоким уровнем тревожности. Высокая распространенность основных факторов риска (курение, избыточный вес, гиперхолестеринемия, и патологические изменения суточного профиля АД и ЧСС) в контрольной группе у мужчин была обусловлена отягощенным семейным анамнезом и генетической предрасположенностью к ССЗ, когда значение психоэмоциональных и социальных стрессоров нивелировалось.

7. Концентрация ОХС в сыворотке крови у мужчин и женщин с АГ и у мужчин с ППР была выше оптимальных значений. У мужчин с ППР выявлено сочетание высокого процента повышенной эхогенности аорты, гиперхолестеринемии (6,49±0,12 ммоль/л) и эректильной дисфункции.

8. Отличительной особенностью патогенеза АГ у обследованных нами мужчин явилось становление субъективного чувства страха потери доминирующей роли в социуме. У мужчин с ППР в роли ведущего стрессора и развития клинического синдрома выступала эректильная дисфункция. У всех женщин стресс сопровождался типичным внутриличностным конфликтом работающей женщины, чувством вины и заниженной самооценкой личных достижений, в сравнении с коллегами противоположного пола.

9. Близость конкретных характеристик ВНД: темперамента, экстраверсии - интроверсии, нейротизма и целенаправленного ролевого поведения обуславливали сходство физиологических проявления адаптации и дизадаптации ССС у мужчин и женщин при хроническом стрессе. Сочетание экстраверсии, высоких показателей нейротизма, высокомаскулинный психологический пол у мужчин и женщин провоцировали развитие артериальной гипертензии. С другой стороны, интроверсия, высокий уровень тревожности и высокофеминные черты личности предопределяли развитие ППР у лиц обоих полов.

10.Успешная адаптация к стрессовым нагрузкам определялась вегетативным гомеостазом регуляции сердечного ритма, низким уровнем тревожности и нейротизма, амбивертностыо, андрогинным психологическим полом.

Практические рекомендации

1. При обследовании лиц высокой социально-биологической ценности необходимо иметь ввиду, не только низкую информативность рутинных методов диагностики ССЗ и ПГТР, но и присутствие субъективные факторов профилактического медицинского осмотра: отрицание симптомов заболевания, пациентом, вследствие страха потери работы, формальное отношение медицинского персонала к проведению медицинского обследования (дефицит времени, низкая материальная заинтересованность и пр.).

2. При осуществлении профессионального отбора лиц с высокой степенью психоэмоционального напряжения необходимо расширить показания для проведения функционального исследования сердца (Эхо - КГ, суточного мониторирования АД и ЭКГ) и психодиагностического тестирования.

3. При составлении лечебных и реабилитационных программ у лиц с высокой степенью психоэмоционального напряжения следует учитывать тендерные особенности структурно-функциональных характеристик системы кровообращения, ВНД и целенаправленного ролевого поведения у лиц активного трудоспособного возраста в ответ на действие стрессоров повседневной жизни. При этом, у женщин с АГ коррекция устранимых ФР должна быть направлена в первую очередь на снижение массы тела, а у мужчин с АГ - на стабилизацию параметров психоэмоциональной сферы.

4. Врачам общей практики при осуществлении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у мужчин с пограничными психическими расстройствами (ипохондрическим неврозом) необходимо учитывать, что многочисленные жалобы на нарушение деятельности сердца у данной категории пациентов имеют обоснованный высокий равный 10-летний риск смерти от ССЗ по оценке «SCORE» - в сопоставлении с курящими мужчинами с АГ аналогичного возраста.

5. У всех женщин с типичным внутриличностным конфликтом имеется наибольшая восприимчивость к психологическому консультированию и психотерапевтическому воздействию. В связи с этим необходима дополнительная реорганизация трудовой деятельности в виде: посещения тренингов профессионального роста, самостоятельном освоении программы тайм - менеджмента.

Библиография Диссертация по биологии, доктора медицинских наук, Наймушина, Алла Геннадьевна, Курган

1. Аведисова, А. С. Особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами Электронный ресурс. // Consilium meicum. 2003. - Том 05. - №3. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com.

2. Аведисова, А. С. Новые проблемы психофармакотерапии Текст. / А. С. Аведисова. -М.: ФГУ ГІІЦ им. В. П. Сербского, 2005. 170 с.

3. Агаджанян, Н. А. Проблемы адаптации и учение о здоровье Текст. / Н. А. Агаджанян, Р. М. Баевский, А. П. Берсенева. М.: «Издательство РУДН»,2006.-283 с.

4. Адаменко, А. Н. Артериальная гипертония у женщин репродуктивного возраста Текст. / А. Н. Адаменко, Е. А. Прохорович, О. Н. Ткачева, А. Ю. Шумбутова // РМЖ. 2007. - №20. - С 1440-1443.

5. Акимова, Е. В. Социальный градиент в Тюмени: точка зрения кардиолога Текст. / Е. В. Акимова, В. А. Кузнецов, В. В. Гафаров1. Тюмень: Изд-во: ООО «РГ «Проспект», 2005. - 194 с.

6. Александровский, Ю. А. Некоторые узловые вопросы современной пограничной психиатрии Текст. / Ю. А. Александровский // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - № 2. - С. 4-13.

7. Александровский, Ю. А. Пограничные психические расстройства. Текст.: руководство для врачей / Ю. А. Александровский. М.-.ГЭОТАР-МЕД,2007. 496 с.

8. Александровский, Ю. А. Психофармакотерапия пограничных психические расстройств / Ю. А. Александровский, А. С. Аведисова, Л. М. Берденштейн. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. - 250 с.

9. Александровский, Ю. А. Социально-стрессовые расстройства / Ю. А. Александровский Текст. // РМЖ. 1996. - Т. 3. - № 11. - С. 689- 694.

10. Ю.Алексеев, В. П. Краниометрия. Методика антропологических исследований Текст. / В. П. Алексеев, Г. Ф. Дебец. М., 1964. —128 с.

11. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем Текст.: методические рекомендации // Вестник аритмологии. 2001. — №24. - С. 65-87.

12. Андреев, А. Г. Нейросоматические основы сосудистых заболеваний головного мозга Текст. // Актуальнее вопросы традиционной медицины / Тезисы докл. научно-практической конференции. — Барнаул, 1999. — С. 277-279.

13. Анохин, П, К. Принципиальные1 вопросы общей теории функциональных систем. Принципы системной организации функций Текст. / П. К. Анохин.-М.:Наука, 1973.-С. 5-61.

14. Анохин, П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы Текст. / П. К. Анохин. М.: Наука, 1980. - 196 с.

15. Ахметзянова Э. X. Методические аспекты определения типа суточного ритма по данным суточного мониторирования артериального давления / Э. X. Ахметзянова Текст. // Российский кардиологический журнал. -2006. -№3.~ С. 46-50.

16. Баевский, Р. М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний Текст. / Р. М. Баевский, А. П. Берсенева. М.: Медицина, 1997. -265 с.

17. Баевский, Р. М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения Текст. / Р. М. Баевский, Г. Г.

18. Иванов. М.: Институт медико-биологических проблем, ММА, 2000. -253 с.

19. Баевский, Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма: история и философия, теория и практика Текст. / Р. М. Баевский // Клиническая информатика и телемедицина. 2004. - №1. - С. 54-64.

20. Бакшеев, В. И. Клиническое значение современных методик эхокардиографического исследования правых отделов сердца Текст. / В. И. Бакшеев, Н. М. Коломоец, Г.Ф. Турсунова // Клиническая Медицина. -2006.-№10.-С. 16-23.

21. Березин, Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека Текст. / Ф. Б. Березин. Л., «Наука», 1988. - 270 с.

22. Березин, Ф. Б., Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах Текст. / Ф. Б. Березин, Т. В. Барлас // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1994. - №6. -С. 38-43.

23. Березный, Е. А. Практическая кардиоритмография. Текст. / Е. А. Березный, А. М. Рубин. С-Пб: НПП «НЕО», 1999. - 144с.

24. Бодров, В. А. Психологический стресс: развитие и преодоление Текст. / В. А. Бодров. М.: Изд-во ПЕРСЕ, 2006. - 528 с.

25. Бодров, В. А. Роль личностных особенностей в развитии психологического стресса Текст. / В. А. Бодров. СПб.: Питер, 2000. - С. 135-157.

26. Бойцов, С. А. Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии Электронный ресурс. / С. А. Бойцов // Артериальная гипертензия. -2004. Том 6. - № 5. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.corn.

27. Бондарь, Т. П. Лабораторно- клиническая диагностика сахарного диабета и его осложнений Текст. / Т. П. Бондарь, Г. И. Козинец. М.: МИА, 2003. -88 с.

28. Борневассер, M. Стресс в условиях труда Текст. / М. Борневассер. — СПб.: Питер, 2000. С. 195-214.

29. Бунова, С. С. Влияние лептина на систему гемостаза у пациентов с артериальной гипертонией Текст. / С. С. Бунова // Бюллетень СО РАМН.- 2009. № 2(136). - С. 71-76.

30. Буртовая, Е. В. Конфликтология Текст.: учебное пособие / Е. В. Буртовая.- 2002. 578 с.

31. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение Текст. / под ред. Р. М. Баевского и Н. И. Шлык. Ижевск, 2003.-256 с.

32. Введение в тендерные исследования Текст.: учебное пособие / под общ. ред. И. В. Костиковой. М.: Аспект Пресс, 2005. - 255 с.

33. Вейн, А. М. Неврозы Текст. / А. М. Вейн // Невропатология и психиатрия. 1998.-№ 11.-С. 38-41.

34. Вейн, А. М. Депрессия в неврологической практике / А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, В. Л. Голубев, Г. М. Дюкова. М.: «Медицинское информационное агентство», 2002. - 160 с.

35. Вейн, А. М. Тендерная проблема в неврологии Текст. / А. М. Вейн, А. Б. Данилов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. -Том 103.-№10.-С. 4-14.

36. Величковский, Б. Б. Многомерная оценка индивидуальной устойчивости к стрессу Текст. / Б. Б. Величковский // Вестник МГОУ. Серия «Психологические науки». 2007. - №3. - С. 105-112.

37. Воробьев, К. П. Методическая проблема частотных диапазонов при анализе вариабельности ритма сердца в клинике и эксперименте Текст. / К. П. Воробьев // Український медичний альманах. 2008. — №1. — С. 242245.

38. Воробьева, О. В. Стресс и депрессия Электронный ресурс. / О. В. Воробьева // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. №4. — Режим доступа: http://www.consilium-medicum.corn.

39. Воронина, О. А. Феминизм и тендерное равенство Текст. / О. А. Воронина. М.: Едиториал УРСС, 2004. - 320 с.

40. Ганнушкин, П. Б. Избранные труды Текст. / П. Б. Ганнушкин. — М.: Медицина, 1964. 200 с.

41. Гарганеева, Н. П. Психосоциальный стресс и метаболизм липидов: концепция факторов риска и новый подход к профилактике сердечнососудистых заболеваний Текст. / Н. П. Гарганеева // РМЖ. 2008. - Т. 16. -№ 12.-С. 1712-1720.

42. Гаркави, Л. X. Активационная терапия Текст. / Л. X. Гаркави. Ростов н/Д: Изд-во Рост, ун-та, 2006. - 256 с.

43. Гафаров, В. В. Изучение факторов риска возникновения инсульта по программе ВОЗ «МОМСА-рзусІюзосіаІ» Текст. / В. В. Гафаров, Е. А. Громова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. -Вып.13. - С.36-41.

44. Гафаров, В. В. Роль жизненного истощения в развитии артериальной гипертензии у мужчин 25-64 лет Текст. / В. В. Гафаров, Е. А. Громова, И. В. Гагулин, И. С. Валинурова // Кардиология. 2005. -№11.- С.-52-55.

45. Гафаров, В. В. Социальный градиент в Тюмени: точка зрения кардиолога В. В. Гафаров, Е. В. Акимова, В. А. Кузнецов Текст. // Кардиология. -2007.-№3.-С. 24.

46. Геодакян, В. А. Эволюционные хромосомы и эволюционный половой диморфизм Текст. / В. А. Геодакян // Известия академии наук, Серия биологическая. 2000. - № 2. - С. 133-148.

47. Трошев, И. В. Тендерные, половые и личностные различия поведения в конфликтах Текст. / И. В. Грошев // Мир психологии. 2005. - № 2. — С. 93-119.

48. Грошев И. В. Специфика проявления тендерных, половых и возрастных различий в расстройствах психического развития и поведения личности Текст. / И. В. Грошев // Рос. психиатр, журн. 2007. - № 2. - С. 22-32.

49. Давыдовский, И. В. Общая патология человека Текст. / И. В. Давыдовский. М.: Медицииа, 1969. - 610 с.

50. Дарвин, Ч. О выражении эмоций у человека и животных / Ч. Дарвин. — СПб.: Питер, 2001.-384 с.

51. Дзяк, Г. В. Вариабельность сердечного ритма у больных с артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка Текст. / Г. В. Дзяк, А. В. Татьяненко // Украшський терапевтичний журнал. 2004. - №4. - С. 24.

52. Дизрегуляционная патология Текст.: руководство для врачей и биологов / под редакцией Г. Н. Крыжановского. М. : Медицина, 2002. - 632 с.

53. Дикая, J1. Г. Психология адаптации и социальная среда. Современные подходы, проблемы, перспективы Текст. / JI. Г. Дикая, A. JI. Журавлев. -М.: Институт психологии РАН, 2007. 624 с.

54. Дробижев, М. Ю. Использование современных антидепрессантов у больных с терапевтической паталогией Текст. / М. Ю. Дробижев // Consilium Medicum. 2002. - С. 7-10.1218

55. Дыгало, Н. Н. Концепция «биологического стресса» (к 100-летию со дня рождения Ганса Селье) Текст. / Н. Н. Дыгало // Успехи физиологических наук. 2007. - Том 38. - № 4. - С. 100-102.

56. Ениколопов, С. Н. Концепции и перспективы исследования пола в клинической психологии Текст. / С. Н. Ениколопов, Н. В. Дворянчиков // Журнал практической психологии и психоанализа. 2002. - №2. -С. 1-18.

57. Ениколопов, С. Н. Тревожные состояния у больных сердечнососудистыми заболеваниями Текст. / С.Н. Ениколопов // Кардиология. — 2006.-№2.-4 с.

58. Жемайтите, Д. Вариабельность сердечного ритма в клинической практике Электронный ресурс. / Д. Жемайтите 2001. — Режим доступа: ЬЦр://\у\уу/. hrvcongress.org.

59. Жемайтите, Д. Клинико-физиологическое значение анализа вариабильности сердечного ритма у больных хронической формой ишемической болезни сердца Текст. / Д. Жемайтите // Вюн. Харк. нау. ун-та. 2002. - №545. - С.59-80.

60. Изможерова, Н. В. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с тяжелым климактерическим синдромом Текст. / Н. В. Изможерова, А. А. Попов, А. Н. Андреев и др. // Российский кардиологический журнал. -2007. -№1.~ С. 62-65.

61. Изнак, А. Ф. Нейрональная пластичность и терапия аффективных расстройств Текст. / А. Ф. Изиак // Психиатрия и психофармакология. -2003.-№5.-С. 5.

62. Ильин, Е. П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины Текст. / Ильин Е. П. С- Пб.: «ПИТЕР», 2007. - 544 с.71 .Казначеев, В. П. Биосистема и адаптация Текст. / В. П. Казначеев. Неб: Наука, 1973.-76 с.

63. Казначеев, В. П. Феномен человека Текст. / В. П. Казначеев. Неб.: Новосибирское книжное издательство, 1991. - 128 с.

64. Камалов, А. А. Кардиоваскулярные аспекты эректильной дисфункции Текст. / А. А. Камалов, С. Д. Дорофеев, Е. А. Ефремов // Consilium Medicum. 2004. - №6. - С. 360-364.

65. Карпов, Ю. А. Европейские рекомендации по артериальной гипертонии -главное событие 2007 года Текст. / Ю. А. Карпов // РМЖ. 2007. - №20. -С. 1405-1409.

66. Кишкун, А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики Текст. / А. А. Кишкун. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 800с.

67. Клёцина, И. С. Психология тендерных отношений. Теория и практика Текст. / И. С. Клёцина. СПб.: Алетейя, 2004. - 408 с.

68. Клиническая психология Текст.: учебник / под ред. Б. Д. Карвасарского.- С-Пб: ПИТЕР, 2007. 960 с.

69. Кобалава, Ж. Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение Текст. / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская. М., 1999. - 234 с.

70. Кобалава, Ж. Д. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике Текст. / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, В. Н. Хирманов. Москва, 2004. - 384 с.

71. Кобалава, Ж. Д. Болезни сердца Текст. / Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеев, С. В.Моисеев. М.:МИА, 2008. - 528 с.

72. Кон, И. С. Междисциплинарные исследования. Социология. Психология. Сексология. Антропология Текст. / И. С. Кон. Ростов - на - Дону: «Феникс», 2006. - 605 с.

73. Короленко, Ц. П. Социодинамическая психиатрия Текст. / Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева. М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000. - 460с.

74. Косицкий, Г. И. Нервное напряжение, эмоции, неврозы и сердечнососудистая система Текст. / Г. И. Косицкий // Превентивная кардиология.- 1987.-С. 147-148.

75. Коцюбинский, А. П. Об адаптации психически больных / А. П. Коцюбинский, Н. С. Шейнина Текст. // Обозрение психиатрии имедицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1996. - №1-2. - С. 203212.

76. Кривогцеков, С. Г. Принципы физиологической регуляции организма при незавершенной адаптации Текст. / С. Г. Кривощеков, Г. М. Диверт // Физиология человека. 2001. - Том 27. - №1. - С. 137-133.

77. Крыжановский, Г. Н. Фундаментальные исследования в системе медико-биологических наук Текст. / Г. Н. Крыжановский // Вестник РАМН. -2006.-№3.-С. 31-33.

78. Кузин, В. В. Интегративная биосоциальная антропология Текст. / В. В. Кузин, Б. А. Никитюк. М.: ФОН, 1996. - 220 с.

79. Кузнецов, О. JL Устойчивое развитие: Научные основы проектирования в системе природа общество - человек / О. J1. Кузнецов, Б. Е. Большаков.- Спб. М. - Дубна, 2002.

80. Левашов, В. К. Тревоги общества и доверие к государственной власти Текст. / В. К. Левашов // Мониторинг общественного мнения. 2005. -№4. - С. 28-30

81. Леонова, А. Б. Комплексная стратегия анализа стресса: от диагностики к профилактике и коррекции Текст. / А. Б. Леонова // Психологический журнал. 2004. - Т. 25. - С. 75-85.

82. Лурия, А. Р. Основы нейропсихологии Текст. / А. Р. Лурия. М.; Изд-во МГУ, 1973.-373 с.

83. Лыткин, В. М. К проблеме психического здоровья участников боевых действий Текст. / В. М. Лыткин, В. К. Шамрей, Г. П. Костюк // Российский психиатрический журнал. 2007. - №6. - С. 63.

84. Макаров, Л. М. Особенности использования анализа вариабельности ритма сердца у больных с болезнями сердца Текст. / Л. М. Макаров // Физиология человека. 2002. — Том 28. - №3. - С. 65.

85. Макаров, Л. М. Холтеровское мониторирование Текст. / Л. М. Макаров. -М: МИА, 2000.-214 с.

86. Мамий, В. И. Спектральный анализ и интерпретация спектральных составляющих колебаний ритма сердца Текст. / В. И. Мамий // Физиология человека. 2006. - Том 32. - №2. - С. 52-60.

87. Манухина, Н. М. Социальная дезадаптация пациентов с соматическими заболеваниями как объект психологической коррекции Текст. / Н. М. Манухина // Журнал практической психологии и психоанализа. 2003. -№3. - С. 1-4.

88. Машин, В. А. Психическая нагрузка, психическое напряжение и функциональное состояние операторов систем управления Текст. / В. А. Машин // Вопросы психологии. 2007. - №6. - С. 86-96.

89. Медведев, В. В. Клиническая лабораторная диагностика Текст.: справочник для врачей / под редакцией В. В. Яковлева. — С.Пб.: Гмппократ, 1997. 2008 с.

90. Медведев, В. И. Компоненты адаптационного процесса Текст. / В. И. Медведев. Л.: Наука, 1984. - 111 с.

91. Медведев, В. И. Адаптация Текст. / В. И. Медведев. СПб.: Институт мозга человека РАН, 2003. - 584 с.

92. Медведев, М. М. Множественные нарушения ритма сердца: критерии выделения и подходы к классификации / М. М. Медведев, Ю. В. Шубик // Вестник аритмологии. 2007. - №49. - С. 69-80.

93. Меерсон, Ф. 3., Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам Текст. / Ф. 3. Меерсон, М. Г. Пшенникова. М.: Медицина, 1988.-253 с.

94. Меерсон, Ф. 3. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца Текст. / Ф. 3. Меерсон, И. Ю. Малышев. М.: Наука, 1993. - 243 с.

95. Менделевич В. Д. Неврозология и психосоматическая медицина / В. Д. Менделевич, С. Л. Соловьева. М.: Медпресс-информ, 2002. - 608 с.

96. Миронова, Т. Ф. Роль вегетативной нервной системы в формировании острого инфаркта миокарда Текст. / Т. Ф. Миронова, В. А. Миронов, А. Ю. Тюрин // Вестник аритмологии. 2005. - №39. - С. 53-65.

97. Михайлов, Б. В. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство Текст. / под общ. ред. Б. В. Михайлова. Харьков: Прапор, 2002. 128 с.

98. Мясищев, В. Н. Личность и неврозы Текст. / В. Н. Мясищев. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1960. - 426 с.

99. Никонов, В. В. Стресс: современный патофизиологический подход к лечению Текст. / В. В. Никонов. Харьков: Консум, 2002. - 240 с.

100. Ноздрачев, А. Д. Современные способы оценки функционального состояния автономной (вегетативной) нервной системы Текст. / А. Д.

101. Ноздрачев, Ю. В. Щербатых // Физиология человека. 2001. - Том 27. — №6.-С. 95-101.

102. Общественное здоровье и здравоохранение Текст.: учебник для студентов мед. вузов / под ред. В. А. Миняева, Н. И. Вишнякова. М.: МЕД Пресс-информ, 2004. - 528 с.

103. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний-реальный путь улучшения демографической ситуации в России Текст. / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиология. 2007. - №1. - С. 4-7.

104. Павлов, И. П. Лекции о работе больших полушарий головного мозга Текст. / И. П. Павлов. М. Л., Госиздат, 1927. - 372 с.

105. Павлов, И. П. Лекции по физиологии 1912-1913 Текст. / под редакцией И. П. Разенкова. М.: Изд-во АМН СССР, 1949. - 331 с.

106. Павлов, И. П. О типах высшей нервной деятельности и экспериментальных неврозах Текст. / И. П. Павлов. М.: Гос. изд-во мед. литературы, 1954.— 191 с.

107. Павлов, И. П. Полное собрание сочинений Текст. / И. П. Павлов. М.-Л.: Изд-во АН СССР, 1951.-438 с.

108. Павлов, С. Е. Адаптация / С. Е. Павлов. М.: «Паруса», 2000. - 282 с.

109. Первомайский, В. Б. К патогенезу исключительных состояний (второе сообщение) Текст. / В. Б. Первомайский, В. Р. Илейко / Судебно-психиатрическая экспертиза: от теории к практике. Киев: КИТ, 2006. -С. 159-179.

110. Петровская, И. В. Информация СО РАМН Текст. / И. В. Петровская // Бюллетень СО РАМН. 2009. - № 1 (135). - С. 81 -100.

111. Платонов, К. К. Структура и развитие личности Текст. / К. К. Платонов. М.: Наука, 1986. - 256 с.

112. Плотников, Д. В. Методы и средства оценки параметров функциональных систем с различными типами обратных связей Текст. / Д. В. Плотников, А. Е. Белозеров, Д. В. Мешковский // Вестн. нов. мед. технол. 2006. - №8. - С. 28-31.

113. Погосова, Г. В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка Текст. / Г. В. Погосова // Кардиология. 2007. - №2. - С. 65-72.

114. Погосова, Г. В. Стресс, депрессия и их влияние на нейропластичность: возможно ли обратное развитие? Текст. / Г. В. Погосова, И. Е. Колтунов, О. А. Гудкова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. 2008. - №3.

115. Пограничные психические расстройства Текст. / Под ред. Ю. А. Александровского. М.:РЛС, 2006. - 1280 с.

116. Подпалов, В. П. Прогностическое знечение параметров вариабельности ритма сердца как фактор риска развития артериальной гипертензии Текст. / В. П. Подпалов, А. Д. Деев, В. П. Сиваков, А. А. Розум // Кардиология. 2006. - №1. -С. 39-42.

117. Практикум по тендерной психологии Текст. / под ред. И. С. Клёциной. СПб.: Питер. - 2003. - 480 с.

118. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ-1) Текст. // Клиническая фармакология и терапия. 2000. - № 9(3). - С. 1-24.

119. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) Текст. / А. Б. Смулевич, А. Л. Сыркин, В.

120. Н. Козырев и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 1999. - №4. - С. 416.

121. Пушкарь, Д. Ю. Эректильная дисфункция- современные методы диагностики и лечения Текст. /"" Д. Ю. Пушкарь // Справочнок поликлинического врача. 2004. - №2. - С.- 55-57.

122. Пшеницин, А. И. Суточное мониторирование артериального давления Текст. / А. И. Пшеницин, Н. А. Мазур. М.: Медпрактика, 2007. - 216 с.

123. Пшенникова, М. Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии Текст. / М. Г. Пшенникова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2001. - № 1. - С. 26-31.

124. Радина, Н. К. Об использовании тендерного анализа в психологических исследованиях Текст. / И. К. Радина // Вопросы психологии. 1999. - № 2. - С. 22-27.

125. Римашевская, Н. Человеческий потенциал России и- проблемы «сбережения населения» Текст. / Н. Римашевская // Российский экономический журнал. 2004 - № 9-10. - С. 22-40.

126. Рогоза, А. Н. Суточное мониторирование артериального давления (по материалам методических рекомендаций ЕБН 2003) Текст.,/ А. Н. Рогоза // Функциональная диагностика. 2004. - №4. - С. 29-44.

127. Рогоза, А. Н. Суточное мониторирование артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии Текст. / А. Н. Рогоза, М. В. Агальцов, М. В. Сергеева. Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2005. - 64 с.

128. Ромасенко, Л. В. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике Текст. / Л. В. Ромасенко // Сравочник поликлинического врача. 2009. - №2. - С. 8-10.

129. Рыбакова, М. К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография Текст. / М. К. Рыбакова, В. В. Митысов, М. Н. Алехин. Изд-во: Видар, 2008. - 512 с.

130. Рябыкина, Г. В. Диагностика ишемии миокарда у больных с коронарогенной и некарогенной патологией при холтеровском мониторировании электрокардиограммы Текст. / Г. В. Рябыкина // Вестник аритмологии. 2003. - №32. - С. 8-11.

131. Рябыкина, Г. В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца Текст. / Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев. М.: Медпрактика,2005. 222 с.

132. Садыкова, А. Р. Распространение факторов риска у женщин с артериальной гипертонией репродуктивного возраста г. Казани Текст. / А. Р. Садыкова, А. Р. Шамкина // Российский кардиологический журнал.2006.-№2 (58).-С. 56-61.

133. Салтыков, А. Б. Самоорганизация физиологических, патологических и амбивалентных функциональных систем Текст. / А. Б. Салтыков // патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2009. - №2. -С. 8-13.

134. Сапов, И. А. Неспецифические механизмы адаптации человека Текст. / И. А. Сапов, В. С. Новиков. Л.: Наука, 1984. - 146 с.

135. Сапунов, В. Б. Логика сочетания полового и социального-биологического диморфизма в антропогенезе Текст. / В. Б. Сапунов // Вестник Костромского Государственного университет. Вопросы системогенетики. — 2005. -№1. С. 61-69.

136. Симонов, П. В. Созидающий мозг. Нейробиологические основы творчества Текст. / П. В. Симонов. М.: Наука, 1993. - 111 с.

137. Слоним, А. Д.' Физиологическая адаптация и поддержание вегетативного гомеостаза / А. Д. Слоним // Физиология человека. 1982. -Т. 8. -№ 3. - С. 355 -362.

138. Смулевич, А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях Текст. / А. Б. Смулевич. М. МИА, 2007. - 432 с.

139. Смулевич, А. Б. Психокардиология Текст. / А. Б. Смулевич, A. JI. Сыркин, М. Ю. Дробижев, С. В. Иванов. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2005. 784 с.

140. Собчик, JI. Н. Психодиагностика в медицине Текст. /Л. Н. Собчик. -«БОГРЕС», 2007. 416 с.

141. Соколова, Е. Д. Эмоциональный стресс: психологические механизмы, клинические проявления, психотерапия Текст. / Е. Д. Соколова, Ф. Б. Березин, Т. В. Барлас // Materia-Medica. 1996. - № 1(9). - С. 5-25.

142. Соловьев, В. Национализм. Патриотизм Текст. / Из энциклопедического словаря Брокгауза и Ефрона. М.: Новый Вавилон. -1994. -№ 1.-С. 35-36.

143. Субетто, А. И. Ноогенетические основы трансформации общества Текст. // Социогенетические основы трансформирования общества / А. И. Субетто. Кострома. - С-Пб: ПАНИ, 2004. - С. 29-39.

144. Судаков, К. В., Фадеев Ю. А. Особенности восходящей активности коры головного мозга в состоянии «физиологического голода и при болевом раздражении Текст. / К. В. Судаков, Ю. А. Фадеев // Физиологический журнал СССР. 1963.-Том 49.-№ 11.-С. 1310-4317.

145. Судаков, К. В. Индивидуальная устойчивость к эмоциональному стрессу Текст. / К. В. Судаков. М.: Горизонт, 1998. - 267 с.

146. Судаков, К. В. Индивидуальность эмоционального стресса Текс^. / К. В. Судаков // Журнал неврология и психиатрия. 2005. - №2. - С 4-12.

147. Судаков, К. В. Информационный эмоциональный резонанс Текст. / К. В. Судаков. М.-.РИЦ МГГУ им. М. А. Шолохова, 2008. - 201 с.

148. Судаков, К. В. Теория функциональных систем: постулаты и принципы построения организма человека в норме и при патологии Текст. / К. В.

149. Судаков // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -2007.-№4.-С. 2-11.

150. Судаков, К. В. Адаптивный результат в функциональных системах организма Текст. / К. В. Судаков // Успехи современной биологии. -2009.-Том 129.-№1.-С. 3-9.

151. Теория функциональных систем и современные проблемы стресса, адаптации и поведения / А. П. Исаев, А. В. Шевцов, С. А. Личагина // Вестник ЮУрГУ. 2005. - №4. - С. 6-13.

152. Урманцев, Ю. А. Природа адаптации (системная экспликация) Текст. /

153. Ю. А. Урманцев // Вопросы философии. 1998. -№ 12. - С. 45-56.

154. Ухтомский, А. А. Собрание сочинений. Том 2. Текст. / А. А. Ухтомский. Л., Изд-во АН СССР, 1951. - 180 с.

155. Фёдоров, Б. М. Стресс, кардиологические аспекты Текст. / Б. М. Федоров // Физиология человека. 1997. — Т. 23. — № 2. — С. 89-96.

156. Холмогорова, А. Б. Концепция соматизации. История и современное состояние Текст. / А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян, Т. В. Довженко и др. // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - Т. 10. - № 4. - С. 81-97.

157. Чазова, И. Е. Консенсус Российских кардиологов и гинекологов: ведение женщин в пери- и постменопаузе с сердечно-сосудистым риском Текст. / И. Е. Чазова, В. П. Сметник, В. Е. Балан и др. // Consilium medicum. 2008. - № 10(6) - С. 5-18.

158. Шальнова, С. А. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР Текст. / С. А. Шальнова, А. Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2005. -№5. С. 58-63.

159. Шальнова, С. А., Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации Текст. /

160. С. А. Шальнова, Ю. А. Баланова, В. В. Константинов и др. // Российский кардиологический журнал. 2006. - № 4. - С. 45-50.

161. Шванева, И. Н. Ноосферная психология. Консультирование личности и общества Текст. / И. Н. Шванева. М., 2005. - 186 с.

162. Шванева, И. Н. Психология ноосферного развития Текст. / И. Н. Шванева. М., 2002. - 190 с.

163. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография Текст. / Н. Шиллер, М. А. Осипов. Изд-во: Практика, 2005. - 344 с.

164. Шилова, JI. С. Трансформация женской модели самосохранительного поведения Текст. / JI. С. Шилова // Социологические исследования. -2000.-№ 11.-С. 134-140.

165. Шихи, Г. Возрастные кризисы Текст. / Г. Шихи. Ступени личностного роста. СПб.: «Ювента», 1999. - 436 с.

166. Школьникова, М. А. Сердечные аритмии у лиц пожилого возраста и их ассоциация с характеристиками здоровья и смертностью Текст. / М. А. Школьникова, Ю. В. Шубик, С. А. Шальнова и др. // Вестник аритмологии. 2007. - №49. - С. 5-13.

167. Шляхто, Е. В. Причины и последствия активации симпатической нервной системы при артериальной гипертензии Электронный ресурс. / Е. В. Шляхто, А. О. Конради // Consilium medicum. 2003. - Том 9. - № 3. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com.

168. Шубик, Ю. В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца Текст. / Ю. В. Шубик. СПб.: ИНКАРТ, 2001. -216 с.

169. Шулутко, Б. И. Артериальная гипертензия 2000Текст. / Б. И. Шулутко. СПб.: РЕНКОР, 2001.-382 с.

170. Щербатых, Ю. В. Психология стресса и методы коррекции Текст. / Ю. В. Щербатых. СПБ.: Питер, 2006. - 256 с.

171. Александер, Ф. Фундаментальные принципы психосоматического подхода / Ф. Александер // Журнал практической психологии и психоанализа. 2000. -№1. - С. 365-381.

172. Берталанфи, J1. Общая теория систем: критический обзор. Исследования по общей теории систем / JI. Берталанфи; пер. с англ. М.: 1969.-С. 41-42.

173. Бройтигам, В. Психосоматическая медицина / В.Бройтигам, П.Кристиан, М. фон Рад. М.: Гэотар Медицина, 1999. - 376 с.

174. Волман, Т. Психоаналитический подход к психосоматической границе / Т.Волман, T. JI. Томпсон // Журнал практической психологии и психоанализа. 2003. - №3. - С. 1-13.

175. Кернберг, О. Сексуальные взаимоотношения Текст.: в книге «Отношения любви. Норма и патология» / О. Кернберг. М.: «Класс», 2000.-С. 13-29.

176. Курню, Ж. Бедный мужчина, или почему мужчины боятся женщин / Ж. Курню. — В кн: Французская психоаналитическая школа. — Спб.: «Питер», 2005. С.438-456.

177. Лазарус, Р. Теория стресса и психофизиологические исследования. Эмоциональный стресс / Р. Лазарус. Л.: Медицина, 1970. - С. 178-208.

178. Меллер-Леймкюллер, А. М. Стресс в обществе и расстройства, связанные со стрессом, в аспекте тендерных различий Текст. / А. М. Меллер-Леймкюллер // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. -№4. - С.5-11.

179. Мэй, Р. Чувство страха и вины в онтологическом смысле / Р. Мэй // Журнал практической психологии и психоанализа. — 2004. — №1. С. 219230.

180. Райзман, Е. М. Матрица, тендер и зависть: мужчина в психоаналитической группе Текст. / Е. М. Райзман // Журнал практической психологии и психоанализа.- 2006.- №3.- С. 79-100.

181. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г.Селье. М.: Иностранная литература, 1960. - 254 с.

182. Селье, Г. Стресс без дистресса / Г.Селье. М.: Прогресс, 1979. - 124 с.

183. Хорни, К. Женская психология / К. Хорни. СПб.: ВосточноЕвропейский институт психоанализа, 1993. - 222 с.

184. A comprehensive view of sex-specific issues related to cardiovascular disease/ L. Pilote, К. Dasgupta, V. Guru et al. // Can. Med. Assoc. J. 2007. -№176.-P. 1-44.

185. A longitudinal study of job strain and Ambulatory Blood Pressure: Results from a three- jear follow- up / P. L. Schnall, J. E. Schwartz, P. A. Landsbergis et al. // Psychosomatic Medicine. 1998. - Vol. 60. - P. 697-706.

186. NASPE-Heart Rhythm Society / Blomstrom-Lundqvist C., Scheinman M. M., Aliot E. M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 42(8). - P. 1493-1531.

187. Addis, M. E. Men, Masculinity, and the Contexts of Help Seeking / M. E. Addis, J. R Mahalik // American Psychologist. 2003. - № 58(1). - P.5.

188. Afifí, M. Gender differences in mental health / M. Afifi // Singapore Med. J. -2007.-Vol. 48 (5).-P. 385.

189. Age and blood pressure changes: a 20-year follow-up study of nuns of aselected order / M. Timio, P. Verdecchia, M. Rononi et al. // Hypertension. 1988.-№12.-P. 457-461.

190. Alexander, F. Development of psychosomatic medicine Alexander F. // Psychosomatic Medicine. 1962. - №24. - P. 13-24.

191. Amirkhan, J. H. Extraversion: e «hidden» personality factor in coping? / J. H. Amirkhan, R. T Risinger., R. J. Swicker // Journal of Personality and Social Psychology. 1995.-№63.-P. 189-212.

192. Association of educational level with inflammatory markers in the Framingham Offspring Study / Loucks E. B., Sullivan L. M., Hayes L. J., et al. // American Journal of Epidemiology. 2006. - Vol. 163(7). - P. 622-628.

193. Autonomic function in hypertensive and normotensive subjects / K. Sevre, J. D. Lefrandt, G. Nordby et al. H Hypertension. 2001. - Vol. 37. P. 1351.

194. Azevedo, A. Depressive symptoms and heart failure stages / A. Azevedo, P. Bettencourt, F. Frioes et al. // Psychosomatics. 2008. - №49. - P. 42-48.

195. Bach, M. Comorbidity of anxiety disorders and hypochondriacs considering different diagnostic systems / M. Bach, D. O. Nutzinger, L. Hart // Compr. Psychiatry. 1996. - Vol. 37. -№1. - P. 62-67.

196. Bartlett, A. Do women need special secure services? / A. Bartlett, Y. Hassel // Advances of Psychiatric Treatment. 2001. - №7. - P. 302-309.

197. Bern, S. L. Gender schema theory: A cognitive account of sex-typing / S. L. Bern // Psychological Review. 1981. - Vol. 88. - P. 354-364.

198. Berkman, L. F. Tracking Social and Biological Experiences: The Social Etiology of Cardiovascular Disease / L. F. Berkman // Circulation. 2005. - № 111(23).-P. 3022-3024.

199. Bertalanffy, L. General System Theory Critical Review / L. Bertalanffy // General Systems. - 1962. - Vol. VII. - P. 1-20.

200. Blood pressure measuring devices: recommendations of European Society of Hyper tension / O'Brien E., Waeber B. et al. // BMJ. 2001. - Vol. 322. - P. 531-536.

201. Bonanno, G. A. Posttraumatic Growth and Resilience to Trauma: Different Sides of the Same Coin or Different Coins? / G. A. Bonanno, M. Westphal // Applied Psychology. 2007. -№56. - P. 417-427.

202. Brunner, E. J. Social organisation, stress and health / M. G. Marmot, R. G.Wilkinson. Social determinants of health. Oxford: Oxford University Press, 2006.-P. 6-30.

203. Cardiac-specific sympathetic activation in men and women with and without heart failure / P. R. Mitoff, D. Gam, J. Ivanov et al. // Heart. 2011. - Vol. 97(5).-P. 382-387.

204. Cardiovascular variability is/is not an index of autonomic control of circulation / Malliani A., Julien C., Billman G. E. et al. // J. Appl. Physiol. 2006. Vol. 101(2). - P. 684-688.

205. Cattell, R. B. The birth of the Society of Multivariate Experimental Psychology / R. B. Cattell // Journal of the History of the Behavioral Sciences. 1990.-Vol. 26.-P. 48-57.

206. Chrousos, G. P. The concepts of stress and stress system disorders: overview of physical and behavioral homeostasis / G. P.Chrousos, P. W. Gold // JAMA.1992.-№267.-P. 1244-1252.

207. Chrousos, G. P. Stressors, Stress, and Neuroendocrine Integration of the Adaptive Response: The 1997 Hans Selye Memorial Lecture / G. P. Chrous // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1998.-№851.-P.311-335.

208. Cingolani, O. H. Sexual dimorphism in cardiac norepinephrine spillover: a NET difference / O. H. Cingolani, N. Kaludercic, N. Paolocci // Heart. 2011. -Vol. 97.-P. 347-349.

209. Collins, S. Stopping stress at its origins: addressing working conditions / S. Collins, P. Landsbergis, N. Warren, A. D. La Montagne // Hypertension. -2007.-№49.-P. 33.

210. Correlates of Echocardiographic Indices of Cardiac Remodeling Over the Adult Life Course: Longitudinal Observations From the Framingham Heart Study / S. Cheng, V. Xanthakis, L. M. Sullivan et al. // Circulation. 2010. -Vol. 122(6).-P. 570-578.

211. Current diagnostic concepts to detect coronary artery disease in women / V. Stangl, V. Witzel, G. Baumann et al. // Eur. Heart J. 2008. - №29(6). - P. 707-717.

212. De Gregorio, E. Type A behavior' pattern, sex role orientation, and phychological adjustment / De Gregorio E., C. S. Carver // J. Pers. Soc. Psychol. 1980. V. 39. № 2. P. 286-293.

213. De Kloet, E. R. Stress and the brain: from adaptation to disease / Ron de Kloet, E; Joels M. & Holsboer F. // Nature Reviews Neuroscience. 2005. -Vol. 6.-P. 463-475.

214. Delorme, M. A. Stress and coping in the waking and dreaming states during an examination period / M. A. Delorme, M. Lortie-Lussier, J. De Koninck // Dreaming: Journal of the Association for the Study of Dreams. 2002. — №12(4).-P. 185-197.

215. Depression is a risk factor for mortality after myocardial infarction: fact or artifact? / C. Dickens, L. Mc Gowan, C. Percival et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -2007. Vol. 49(18). - P. 1834-1840.

216. Depression, the Metabolic Syndrome and Cardiovascular Risk / V. Vaccarino, Mc Clure C., B. D. Johnson et al. // Psychosom. Med. 2008. -Vol. 70(1).-P. 40-48.

217. Deschepper, C. F. Hypertensive cardiac remodeling in males and females: from the bench to the bedside / C. F. Deschepper, B. Llamas // Hypertension. -2007. Vol. 49(3). - P. 401-407.

218. Dogru, M. T. The difference of heart rate recovery between males with and without erectile dysfunction / Dogru M. T. Basar M. M., Haciislamoglu A. // Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2010. - Vol. 15. - P. 223-229.

219. Duman, R. S. A neurotrophic model for stress-related mood disorders / R. S. Duman, L. M. Monteggia // Biol. Psychiat. 2006. - Vol. 59. - P. 1116-1127.

220. Dynamics of a stressful encounter: Cognitive appraisal, coping and encounter outcomes / S. Folkman, R. S. Lazarus, C. Dunkel-Schetter et al. // Journal of Personality and Social Psychology. 1986. - №50. - P. 992-1003.

221. Dzau, V. The cardiovascular continuum and renin-angiotensin-aldosterone system blockade / V. Dzau // J. Hypertens. 2005. - Vol. 23. - P. 9-17.

222. Dzau, V. J. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes / V. J. Dzau, E. M. Antman, H. R. Black et al. // Circulation. 2006. - Vol. 114(25). - P. 2871-2891.

223. Eagly, A. H. Social role theory of sex* differences and similarities: A current appraisal / A. H. Eagly, W. Wood, A. Diekman / In T. Eckes & H. M. Trautner (Eds.), The developmental social psychology of gender, 2000. P. 123-174.

224. Eagly, A. Sex differences in human behaviour: What are their origins? / Conference Venue: York Conference Park. The British Psychological Society, 2007.-From: 21 Mar 2007

225. Engelj В. T. An historical and critical review of the articles on blood pressure, published in Psychosomatic Medicine between 1939 and: 1997 / В. T. Engel // Psychosom. Med. 1998. - №6. - P. 682-696.

226. Enseleit, F. Long-term continuous external electrocardiographic recording: a review / F. Enseleit, F. Duru // Europace. 2006. - Vol. 8(4). - P. 255-266.

227. Epidemiological study on the effect of pre-hypertehsion and family history of hypertension on cardiac autonomic function / J .-S Wu., F.-H! Lu, Y.-C. Yang et al. // J. Am. Coll: Cardiol. 2008. - Vol: 51(19). - P. 1896-1901.

228. Epidemiology of erectile dysfunction in four countries: cross-national study of the prevalence and correlates of erectile dysfunction / Nicolosi A., Moreira-E. D., Shirai M. et all II Urology. 2003. - Vol. 61(1). - P. 201-206.

229. Erectile dysfunction and its influence on quality of life in patients with essential hypertension / Kushiro T., Takahashi A., Saito F. et al: // Am. J. Hypertens. 2005. - Vol. 18(3). - P. 427-430.

230. Erectile dysfunction predicts generalised cardiovascular disease: evidence from a case-control study / Stuckey B. G., Walsh J. P., Ching H. L. et all II Atherosclerosis. 2007. - Vol. 194. - P. 458-464.

231. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension.,- 2007. № 25. - P. 1105-1187

232. Everly, G. S. Clinical guide to the treatment of the human stress response / G. S. Everly, J. M. Lating. 2 nd ed. New York, Boston, Dordrecht, London, Moscow: Plenum Publishers, 2002. - 470 pp.

233. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert. Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults» (Adult Treatment Panel III) // JAMA. 2001. - Vol. 285. - P.2486-2497.

234. Ezzati, M. The comparative risk assessment collaborating croup. Selected major risk factors and global and regional burden of disease / M. Ezzati, A. Lopez, A. Rodgers // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 1347-1360.

235. Folkman, S.The impact of daily stress on health and mood: Psychological and social resources as mediators / S.Folkman, R.S.Lazarus A. De Longis* // Journal of Personality and'Social Psychology. 1988. -№ 54. - P. 486-495.

236. Folkman, S. Positive affect and the other side of coping / S.Folkman, J. T. Moskowitz // American Psychologist. 2000. - № 55. - P. 647-654.

237. Folkman, S. The case for positive emotions in the stress process / S.Folkman // Anxiety, Stress & Coping. 2008. - №21. - P. 3-4.

238. Freud, S. Psychical (or mental) treatment (1905), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud Translated and edited by Strachey / S. Freud. London: Hogarth Press, 1953. - P. 281-302.

239. Goel, N. Examining the intersection of sex and stress in modeling neuropsychiatric disorders / N. Goel, L. Tracy Bale // J. Neuroendocrinol. -2009.-Vol. 21(4).-P. 415-420.

240. Gold, P. W. Organization of the stress system and its dysregulation in melancholic and atypical depression: high vs low CRH/NE states / P. W. Gold, G. P.Chrousos // Molecular Psychiatry. 2002. - №7. - P. 254-257.

241. Greenblatt, D. J. Pharmacokinetics of antianxiety agents / D. J. Greenblatt, R. I. Shader. In H. Y. Meltzer (ed.), Psychopharmacology: The third generation of progress. - New York: Raven, 1987. - P. 1377-1386.

242. Haas, D. C. A Comparison of Morning Blood Pressure Surge in Blacks and Whites / D. C. Haas, L. M. Gerber, D. Shimbo // The Journal of Clinical Hypertension. 2005. - Vol. 7 (4). - P. 205-209.

243. Harvey, M. B. Characterization of T Wave Alternans With Ambulatory Electrocardiography / M. B. Harvey, J. W. Buchanan // Biol. Res. Nurs. -2008. Vol. 9(3). - P. 223-230.

244. Hoefman, E. Predictive value of history taking and physical examination in diagnosing arrhythmias in general practice / E. Hoefman, K. R. Boer, van Weert H. C. et al. // Fam. Pract. 2007. - Vol. 24(6). - P. 636-641.

245. Holmes, T. H. The social readjustment rating scale / T. H. Holmes, R. H.Rahe // J. Psychosom. Res. 1967. -№11. -P. 213-218.

246. Holmes, T. H. This week's citation classic / T. H. Holmes // CC. 1982. -№41. -P. 22.

247. Horney, K. Neurosis and Human Growth: The Struggle Toward Self-Realization / K. Horney. New York: Norton, 1950.

248. Huxley, V. H. Sex and the cardiovascular system: the intriguing tale of how women and men regulate cardiovascular function differently/ V. H. Huxley // Advan. Physiol. Educ. 2007. -№31(1). - P. 17-22.

249. Increased blood pressure in the emergency department: pain, anxiety, or undiagnosed hypertension? / Tanabe P., Persell S. D. et al. // Ann. Emerg. Med. -2008.-Vol. 51(3).-P. 221-229.

250. Is job strain a major source of cardiovascular disease risk? / K. L. Belkic, P. A. Landsbergis, P. L. Schnall et al. // Scand J. Work Environ Health. 2004. -Vol. 30.-P. 85-128.

251. Jones, A. Validation of a short index of self-actualization / A. Jones, R. Crandall // Personality, and Social Psychology Bulletin. 1986. - Vol. 12. - P. 63-73.

252. Kandel, E. R. Disorders of mood: depression, mania and anxiety disorders // In: Principles of Neural Sciens. 1991. Part IX. P. 869-886.

253. Kane, F. J. Angina as a symptom of psychiatric illness / Kane F.J. Jr, Harper R.G., Wittels E. // South Med. J. 1988. - Vol. 81(11). - P. 1412-1416.

254. Karasek, R. A. The Job Content Questionnaire (JCQ): an instrument for internationally comparative assessments of psychosocial job characteristics / R. A. Karasek, C. Brisson, N. Kawakami et al. // J. Occup. Health. Psychol. -1998.-Vol.3.-P. 322-355.

255. Karasek, R. A. An analysis of 19 international case studies of stress prevention through work reorganization using the demand/control-model / R. A. Karasek // Bull. Sci. Technol. 2004. - Vol. 24. - P. 446-456.

256. Koestner, R. multifactorial approach to the study of gender characteristics / R. Koestner, J. A Aube // J. of Pers. 1995. - V. 63(3). - P. 681-710.

257. Kohlberg, L. A. A Cognitive developmental analysis of Children's sex-role concepts and attitudes / In: Die Geschlechterrolle von Karl H. Bonner. München. 1973. S. 158-238.

258. Kohlberg, L. A. Widerkehr der sechsten Stufe : Gerechtigkeit, Wohlwollen und der Standpunkt der Moral / In: Zur Bestimmung der Moral hg. von G. Edelstein und G. Nunner-Winkler. Frankfurt/M. 1986. S. 205-240.

259. Kostis, J. B. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference) / Kostis J. B., Jackson G., Rosen R. Sexual. // Am. J. Cardiol.-2005.-Vol. 96(2). P. 313-321.

260. Kuper, H. Job strain, job demands, decision latitude, and risk of coronary heart disease within the Whitehall II Study / Kuper H., Marmot M. // J. Epidemiol. Community Health. -2003. Vol. 57. - P. 147-153.

261. Landsbergis, P. A.Validity and reliability of a Work History Questionnaire derived from the Job Content Questionnaire / Landsbergis P. A., Schnall P. L., Pickering T. G., Schwartz, J. E. // J. Occup. Environ. Med. 2002. Vol. 44. - P. 1037-1047.

262. Lavie, C. J. Hurricane Katrina: The Infarcts Beyond the Storm / C. J. Lavie, T. C. Gerber, W. L. Lanier // Disaster. Med. Public. Health. Preparedness. -2009. Vol. 3(3).-P. 131-135.

263. Lazarus, R. S. Emotions end adaptation: Conceptual and empirical relations / R. S. Lazarus.- In W. Arnold (Ed.). Nebraska Symposium on Motivation. Lincoln, NE, University of Nebraska Press, 1968. - P. 175-270.

264. Lazarus, R. S. Psychologikal stress and coping behavior in Laboratory studies and in clinikal practive / R. S. Lazarus. Proceedinys of Symposium «Stress and Disease», 1970. - P. 178.

265. Lazarus, R. S. On the primacy of cognition / R. S. Lazarus // American Psychologist. 1984. -№ 39. - P. 124-129.

266. Lazarus, R. S. From psychological stress to the emotions: A history of changing outlook. /R. S. Lazarus // Ann. Rev. Psychol. — 1993. № 44. - P. 121.

267. Left ventricular growth response to exercise and cigarette smoking: data from LARGE Heart / J. R. Payne 1, K. I. Eleftherioul, L. E. James // Heart / Cardiovascular medicine. 2006. - Vol. 92. - P. 1784-1788.

268. Levels of Care in Treatment / J. G. Gunderson, K. L. Gratz, E. C. Neuhaus et al. In: Textbook of Personality Disorders, 2005. - P. 239-255.

269. Life course exposure to job strain and ambulatory blood pressure among men / Landsbergis P. A., Schnall P. L., Pickering T. G. et al. // American Journal of Epidemiology. -2003. Vol. 107. -P: 998-1006.

270. Logan, J. G. Allostasis and allostatic load: expanding the discourse on stress and cardiovascular disease / J. G. Logan, D. J. Barksdale // J. Clin. Nurs. -2008.-№17.-P. 201-208.

271. Lucini, D. Impact of chronic psychosocial stress on autonomic cardiovascular regulation in otherwise healthy subjects / Lucini D., Di Fede G., Parati G., Pagani M. // Hypertension. 2005. - Vol. 46(5). - P. 1201-1206.

272. Lucini, D. Stress management at the worksite: reversal of symptoms profile and cardiovascular dysregulation / Lucini D., Riva S., Pizzinelli P., Pagani M. // Hypertension. 2007. - Vol. 49. - P 291 -297.

273. Major Depression Is Associated with Significant Diurnal Elevations in Plasma Interleukin-6 Levels, a Shift of Its Circadian Rhythm, and Loss of Physiological Complexity in Its Secretion: Clinical Implications / Alesci S.,

274. Martinez P. E., Kelkar S. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. - Vol.90. -P. 2522-2530.

275. Mancia, G. Office compared with ambulatory blood pressure in assessing response to antihypertensive treatment: a meta-analysis/ G. Mancia, G Parati. // J. Hypertens. 2004. - №22. - P. 435-445.

276. Mastorakos, G. Corticotropin releasing hormone and the immune/inflammatory response/ G. Mastorakos, E. Karoutsou, M. Mizamtsidi // European Journal of Endocrinology. 2006. - №155. - P.77-84.

277. Mc Ewen, B. S. Physiology and Neurobiology of Stress and Adaptation: Central Role of the Brain / B. S. Mc Ewen // Physiol. 2007. - Rev. 87. - P. 873-904.

278. Moller-Leimkuhler, A. M. The gender gap in suicide and premature death or: why are men so vulnerable? / A. M. Moller-Leimkuhler // Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. 2003. - Vol. 253(1). - P. 1-8.

279. Moller-Leimkuhler, A. M. Gender differences in cardiovascular disease and comorbid depression / A. M. Moller-Leimkuhler // Dialogues. Clin. Neurosci. -2007.-Vol. 9(1).-P. 71-83.

280. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study / K. Kario, T. G. Pickering, Y. Umeda et al. // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 14011406.

281. Muller, D. How Sudden Is Sudden Cardiac Death ? / Muller D., Agrawal R., Arntz H. R. // Circulation. 2006. - Vol. 114. - P. 1146-1150.

282. Murphy, L. ome observations on the subjective experience of neophyte group therapy trainees / L. B. Murphy, M. Leszcz, А. К Collings, J. Salvendy // J. Group. Psychother. 1996. -№46. - P. 563-552.

283. O'Connor, В. M. Depression: are we ignoring an important comorbidity in heart failure?/ В. M. O'Connor, К. E. Joynt // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. -№43.-P. 1550-1552.

284. Pagani, M. Cardiovascular physiology, emotions, and clinical applications: are we ready for prime time? / M. Pagani, D. Lucini // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. -2008. -№295. P. 1-3.

285. Parati, G. Point: Counterpoint: cardiovascular variability is/is not an index of autonomic control of circulation // G. Parati, G. Mancia, M. D. Rienzo et al. // J. Appl. Physiol.-12006.-Vol. 101(2).-P. 676-682.

286. Perceived Job Stress and Incidence of Coronary Events: 3-Year Follow-up of the Belgian Job Stress Project Cohort / De Bacquer D., E. Pelfrene, E. Clays et al. // American Journal of Epidemiology. 2005. - Vol. 161(5). - P. 434441.

287. Piccinelli, M. Gender differences in depression / M. Piccinelli, G. Wilkinson // The British Journal of Psychiatry. 2000. - Vol. 177. - P. 486-492.

288. Pickering, T. G. Mental stress as a casual factor in the development of hypertension and cardiovascular disease / T. G. Pickering // Current Hypertension Reports. 2001. - Vol. 3. - P. 249-254.

289. Pickering, T. G. Ambulatory blood pressure monitoring / T. G. Pickering, D. Shimbo, D. Haas // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 354. - P. 2368-2374.

290. Pickering, T. G. Neurovascular compression of the medulla: can it cause neurogenic hypertension? / T. G. Pickering // J. Clin. Hypertens. 2007. - Vol. 9.-P. 63-66.

291. Pieske, B. Heart failure with preserved ejection fraction a growing epidemic or «The Emperor's New Clothes?» / B. Pieske // Eur. J. Heart. Fail. -2011'.-Vol. 13(1).-P. 11-13.

292. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings / B. J. Drew, R. M. Califf, M. Funk et al. // Circulation. 2004. - V.l 10. - P. 2721-2746.

293. Psychosomatic medicine: the scientific foundation of the biopsychosocial model / D. H. Novack, O. Cameron, E. Epel et al. // Acad. Psychiatry. 2007. -№31.-P. 388-401.

294. Raison, C. L. When not enough is too much: The role of insufficient glucocorticoid signaling in the pathophysiology of stress- related disorders/ C. L. Raison, A. H. Miller// Am. J. Psychiatry. 2003. -№9. - P. 1554-1565.

295. Rizvi, N. H. A critique of the models to study stress / N. H. Rizvi // Journal Social Science and Human. 1985. - Vol. 1-2. - P. 103-123.

296. Ryan, T. Task Force 4: Training in Echocardiography: Endorsed by the American Society of Echocardiography / T. Ryan, W. F. Armstrong, В. K. Khandheria // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. - Vol. 51(3). - P. 361-367.

297. Schumacher, A. Linear and Nonlinear Approaches to the Analysis of R-R Interval Variability / A. Schumacher // Biol. Res. Nurs. 2004. - Vol.5(3). - P. 211-221.

298. Self-perceived psychological stress and ischemic stroke: a case-control study / K. Jood, P. Redfors, A. Rosengren et al. // BMC. 2009. - Vol. 7. - P. 53.

299. Selye, H. Stress and distress / H. Selye // Compr. Ther. 1975. - №1. - P. 913.

300. Selye, H. Stress and the reduction of distress / H. Selye // The Journal of the South Carolina Medical Association. Nov. 1979. - P. 562-566.

301. Selye, H. The stress concept and some of its implications / V. Hamilton and D. M. Warburton (Eds.), Human stress and cognition: An information processing approach. New York: Wiley, 1979. P. 11-32.

302. Selye H. The stress concept today / I. L. Kutash, L. B. Schlesinger and Associates (Eds.), Handbook on stress and anxiety. San Francisco: Jossey-Bass, 1980. -P. 127-143.

303. Smith P., Measuring change in psychosocial working conditions: methodological issues to consider when data are collected at baseline and one follow-up time point / P. Smith, D. Beaton // Occup. Environ. Med. 2008. -Vol. 65(4). - P. 288-296.

304. Socioeconomic position, psychosocial work environment and cerebrovascular disease among women: the Finnish public sector study / Kivimaki M., Gimeno D., Ferrie J. E., Batty G. D. et al. // Int. J. Epidemiol. -2009.-Vol.1.-P. 373.

305. Socioeconomic status, pathogen burden and cardiovascular disease risk / A. Steptoe, A. Shamaei-Tousi, A. Gylfe et al. // Heart. 2007. - №12. - P. 15671570.

306. Spence, J. T. Masculinity, femininity and gender related traites: A conceptual analysis and critique of current research / J. T. Spence // Progress in Exp. Pers. Research. 1984. - V. 13. - P. 1-97.

307. The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice: the emerging field of behavioural cardiology / A. Rozanski , J. A. Blumenthal, P. G. Saab et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. -Vol. 45.-P. 637-651.

308. The importance of being flexible: The ability to both enhance and suppress emotional expression predicts long-term adjustment / G. A. Bonanno, A Papa., K. Lalande et al. // Psychological Science. 2004. - №15. - P. 482-487.

309. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressureio / A. V. Chobanian, G. L. Bakris, H. R. Black et al. // JAMA. 2003. - № 289. - P. 2560-2572.

310. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension// J. Hypertens. 2007. -№25.-P. 1105-1187.

311. Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of age i 55 years / A. Sajadieeh, O. Nielsen, V. Rasmussen et al. // Am. J. Cardiol. 2006. Vol. 97. - P. 1351-1357.

312. Work Hours and Self-Reported Hypertension Among Working People in California / H. Yang, P. L. Schnall, M. Jauregui et al. // Hypertension. 2006. -Vol. 48(4).-P. 744-750.

313. Work stress and cardiovascular disease / Landsbergis P. A., Schnall P. L., Belkic K. et al. // Journal of Assessment and Prevention. 2001. - Vol. 17. - P. 191-208.

314. Work stress in the etiology of coronary heart disease: a meta-analysis / Kivimâki M., Virtanen M., Elovainio M. et al. // Scand. J. Work. Environ. Health. 2006. - Vol. 32. - P. 431-442.

315. Working group on blood pressure monitoring of the European Society of Hypertension international protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults / O'Brien E., Pickering T. et al. // Blood Press. Monit. 2002. -Vol. 7.-P. 3-17.V

316. Zemaityté, D. Smegenij profilaktikos ir kontrolés programos vykdymoV

317. ШЗЕЗЕШ □□□□□ ВШШЕШ ШШЕЗЕЗЕ2 QDDSQQ} ШШШЕЭЕЗ 4BDDB ВШШШВ2вшшшш шшезшш ввошш шшшшш4QDDD П СПЕШИ3 3 41. Возраст лет

318. ВОЕЗШ ЕЗШШШЕЭ |дЕППП ППЕПШПтт2 213150 М 250 ГХ>w¡s65