Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Физиологический подход к оценке контроля бронхиальной астмы у лиц среднего и пожилого возраста

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Физиологический подход к оценке контроля бронхиальной астмы у лиц среднего и пожилого возраста"

На правах рукописи

005060716

МАКСИМОВА Анна Владимировна

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ЛИЦ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО

ВОЗРАСТА

03.03.01 - «Физиология» 14.01.04 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ПДП 2013

МОСКВА - 2013

005060716

Работа выполнена на кафедрах нормальной физиологии и госпитальной терапии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО «Государственная классическая академия имени Маймонида»

Научные руководители: доктор биологических наук, профессор

Гутник Борис Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Зиц Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алипов Николай Николаевич, профессор кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России

Защита состоится «19» июня 2013 года в «_» часов на заседании Совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.203.10 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru

Автореферат разослан «17» мая 2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Н. В. Ермакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) относится к наиболее распространённым заболеваниям человека во всех возрастных группах. Среди взрослого населения наиболее высока частота встречаемости БА среди лиц 45-69 лет (Чучалин А.Г., 2008). В последние годы всеобщее признание при БА получила методика длительной базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) (Цой А.Н., 2001; Горячкина JI.A. и соавт., 2008; Ненашева Н.М., 2008; Zdanowicz М.М., 2007; Patel Y.A. et al., 2010; Rank MA et al., 2013). Эффективность ИГКС подтверждается положительной динамикой функциональных лёгочных показателей, уменьшением симптомов и частоты обострений БА, улучшением качества жизни больных (Чучалин А.Г., 2003; Ганюкова Н.Г., 2007; Жестков A.B. и соавт., 2007; Княжеская Н.П. и соавт., 2008; Ненашева Н.М., 2009; Горячкина JI. А. и соавт., 2010). Доставку топических стероидов в дыхательные пути, как правило, осуществляют с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ). В настоящее время главной задачей лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими симптомами заболевания (GINA 2006). С этой целью ежегодно происходит усовершенствование и разработка новых концепций применения ДАИ (Лещенко И.В., 2008; Бикмасова Т.А., 2010; Edwards S.J. et al., 2007; Chapman K.R. et al., 2010). Однако, несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении Б А, уровень контроля над ней во всем мире остаётся недостаточным (Будневский A.B., 2011; Centers for Disease Control and Prevention., 2004). По данным отечественных и зарубежных исследователей, более половины больных БА имеют неконтролируемое течение заболевания (Княжеская Н.П., 2006; Демко И.В. и соавт., 2007; Чучалин А .Г., 2008; Rabe K.F. et al., 2006).

Для оценки контролируемости течения БА применяют ряд методик, среди которых всеобщее признание получил тест по контролю над астмой (Asthma Control Test - ACT) (Nathan R.A. et al., 2004; Prabhakaran L. et al., 2010; Holt S. et al., 2010; Wong GWet al., 2013). Однако метод оценки степени контроля Б А по ACT основан на расспросе больного и в большей степени носит субъективный характер.

Известно что, течение БА приводит к развитию респираторной гипоксемии и гиперкапнии, усиливающихся при обострении заболевания (Борукаева И.Х., 2007). В фундаментальных работах Алтухова Г.В. (1954), Агаджаняна H.A. (1986) было продемонстрировано влияние гипоксии на высшие кортикальные функции и психофизиологические паттерны высшей нервной деятельности (ВНД). Между заболеваниями легких и функциями ВНД также имеется связь, которая достаточно давно была отмечена в работах Grant I et al., (1980). Однако эта проблема изучалась преимущественно в связи с ХОБЛ. Особенно чувствительны к недостатку кислорода клетки центральной нервной системы (Черешнев В.А., 2001). Хорошо известно, что гипоксия головного мозга может приводить к негативным изменениям физиологических характеристик простых и сложных сенсомоторных реакций

(CMP) (Бурых Э.А., 2008). Исследования, посвященные изучению роли параметров сенсомоторных изменений в качестве дополнительных объективных критериев, отражающих динамику течения БА, в доступной литературе практически отсутствуют.

Таким образом, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении БА, проблема эффективного контроля над ней пока ещё далека от решения. Разработка простых объективных клинико-физиологических критериев контроля и оценки динамики течения БА, а также оптимизация применения ИГКС сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Решению этой проблемы у больных БА среднего и пожилого возраста, получающих базисную терапию в амбулаторных условиях и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования:

На основании комплексного клинико-физиологического обследования больных БА и здоровых лиц среднего и пожилого возраста разработать новые объективные критерии оценки контролируемости БА и оптимального выбора ИГКС для базисной противовоспалительной терапии в условиях городской поликлиники.

Задачи исследования:

1. Сопоставить характеристики простых и сложных зрительных сенсомоторных реакций с основными показателями функции внешнего дыхания (ФВД), степенью контроля БА, показателями физического и психологического компонентов здоровья.

2. Сравнить эффективность различных программ базисной противовоспалительной терапии у больных БА среднего и пожилого возраста: 1) Беклазон Эко + сальбутамол; 2) Беклазон Эко лёгкое дыхание + сальбутамол; 3) Флутиказон пропионат + сальметерол; 4) Будесонид + формотерол.

3. Провести скрининговую оценку влияния различной продолжительности применения ИГКС у больных БА среднего и пожилого возраста на минеральную плотность костей периферического скелета.

4. Разработать дополнительные объективные физиологические критерии эффективности лечения и контроля БА. Уточнить оптимальные режимы применения различных ИГКС для длительной базисной терапии у пациентов среднего и пожилого возраста в амбулаторных условиях.

Научная новизна работы

Впервые у больных БА среднего и пожилого возраста, длительно получающих базисную терапию ИГКС в амбулаторных условиях установлена взаимосвязь характеристик простых и сложных зрительных СМР со степенью контроля над БА, параметрами ФВД, показателями физического и психического компонентов здоровья.

С помощью базовой физиологической методики-исследования СМР впервые подтверждена высокая диагностическая значимость широко используемого в клинической практике теста по контролю над астмой (ACT).

На основании полученных данных предложены объективные дополнительные критерии оценки контролируемости БА и эффективности проводимого лечения.

Определена приоритетная схема ингаляционной базисной противовоспалительной терапии для больных БА среднего и пожилого возраста в амбулаторных условиях.

Теоретическая и практическая значимость работы. С целью повышения степени контроля БА и эффективности проводимой терапии у амбулаторных больных БА рекомендовано использование в процессе лечения специальной разработанной программы на базе ме-Годики исследования СМР. Наряду с общепринятыми инструментами определения эффективности проводимого лечения, исследуя динамику основных характеристик простых и сложных СМР, в частности продолжительность латентного периода простой и сложной СМР, возможно объективно оценивать качество проводимого лечения. Это в свою очередь позволит лечащему врачу своевременно проводить коррекцию назначенной терапии.

В результате проведенного исследования определена схема выбора базисной противовоспалительной терапии для амбулаторных больных БА среднего и пожилого возраста в условиях городской поликлиники.

Материалы диссертации используются в учебном процессе ФГБОУ ВПО Государственной классической академии имени Маймонида, а также внедрены в практическую работу городской поликлиники №195 г. Москвы и ФГБУЗ Клиническая больница № 123 ФМБА России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Исследование основных характеристик простых и сложных зрительных СМР - новый дополнительный инструмент для оценки эффективности лечения и контролируемости течения БА.

2. Продолжительность латентного периода простой и сложной СМР -новый объективный критерий контролируемости БА на фоне базисной противовоспалительной терапии.

3. Беклазон Эко лёгкое дыхание + сальбутамол - схема выбора в терапии БА у пациентов среднего и пожилого возраста.

Апробация и реализация результатов работы. Материалы диссертации доложены на следующих конференциях:

IV международная научно - практическая конференция молодых учёных - медиков (Курск, 2010 г.)

II научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2010 г.).

III научная конференция ГКА имени Маймонида, посвященной памяти д.м.н., проф. Кобрина В .И. (Москва, 2010 г.).

Научно-практическая конференция, посвященная 55-летнему юбилею ФГУЗ КБ 123 ФМБА России (Одинцово, 2011 г.).

XVI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2011г.).

Апробация диссертации состоялась 25 декабря 2012 года на совместном заседании кафедр госпитальной терапии и нормальной физиологии ФГБОУ ВПО ГКА имени Маймонида.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 329 работ (117 отечественных и 212 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 9 рисунками.

Общая характеристика обследованных лиц. Для определения критериев включения пациентов в исследование нами проводился тщательный сбор анамнеза и анализ амбулаторных карт больных БА, наблюдавшихся в городской поликлинике № 195 г. Москвы (главный врач -д.м.н. Фуфаев E.H.) в 2008-2012 гг.

Были приняты следующие критерии включения в исследование: информированное согласие пациента на участие в исследовании, возраст от 45 до 75 лет, персистирующая БА в анамнезе с сроком постановки диагноза не менее 1 года, проведение базисной терапии ИГКС у пациентов не менее 1 года.

Критерии не включения в исследование: возраст старше 75 лет, хронические интоксикации (кроме курения), наличие регулярных менструаций у женщин, наличие фатальной сопутствующей патологии, в том числе, сахарного диабета, тяжёлая сопутствующая неврологическая патология.

Для решения поставленных задач было обследовано 170 больных Б А различной степени тяжести, из которых 22 (12,9%) мужчин и 148 женщин (87,1%). Для получения контрольных данных дополнительно было обследовано 57 практически здоровых лиц идентичного возраста.

Средний возраст пациентов составил 60,5±9,4 лет. Давность заболевания - от 1 до 34 (10,4±7,3) лет. У 111 больных была артериальная гипертензии (АГ) 1-2 степени. 80 пациентов также наблюдались по поводу хронической ишемической болезни сердца (ИБС) - стенокардии напряжения II функционального класса (ФК). Среди обследованных лиц оказалось 28 человек, не полностью отказавшихся от курения табака. Число выкуриваемых сигарет в период наблюдения составило 10-20 в нед. Стаж курения был от 10 до 40 лет.

Продолжительность базисной терапии у обследованных больных БА составляла от 1 до 30 (6,4 ± 4,6) лет. В течение последнего года были

использованы различные дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ). Пациенты, использующие Беклазон Эко и Беклазон Эко лёгкое дыхание за 15-20 минут перед каждой ингаляцией ИГКС использовали сальбутамол в дозе 200 мкг.

На амбулаторном приеме у больных, включенных в исследование, проводился подробный анализ амбулаторных карт и другой медицинской документации. Оценивались длительность, характер течения БА, продолжительность приема ИГКС, ранее назначенная терапия и ее эффективность, количество госпитализаций и число обращений за скорой медицинской помощью за последний год, наличие и количество дневных и ночных эпизодов затрудненного дыхания, приверженность пациентов к лечению, продолжительность (в годах) курения табака на момент обследования. Также оценивался характер сопутствующей кардиальной патологии (АГ, ИБС).

Материалы и методы исследования. Выбор методических приемов и объем исследований определялись целью и задачами работы.

Общая характеристика, объем, и методы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Общая характе ристика, объем и методы исследования

Специальные методы исследования Количество обследованных Изучаемые показатели

больные здоровые

Спирография 170 20 ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, инд. Тиффно, инд. Генслара, ПСВ, СОС 2575%, МОС 25%, МОС 50%, МОС 75%

Метод исследования основных характеристик простых и сложных СМР 75 46 ЛПпсмР) ЛПссмр> д^псмр%. л/ссмр%, кол-во ошибок

Оценка степени контроля БА (ACT) 170 - контроль БА (в баллах)

Качество жизни (SF-36) 160 - РН, МН

Остеоденситометрия 141 11 Т - критерий

Для определения степени вентиляционных нарушений всем испытуемым проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Использовался спирограф «Спиросифт БР-5000» (Япония).

Оценивали основные параметры вентиляционной функции легких: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), индекс Генслара (ОФВ1/ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ), средняя объемная скорость между 25% и 75% ФЖЕЛ (СОС25-75%), мгновенная объемная скорость на 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ ( МОС 25%, МОС 50%, МОС

75% соответственно). О выраженности вентиляционных нарушений судили в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества, оценивая полученные данные в процентах от должных величин (GINA 2006).

Должные величины рассчитывали по общепринятым формулам (Стандартизация легочных функциональных тестов, 1993).

Изучение характеристик простых и сложных СМР проводили на персональном компьютере с помощью специально разработанной программы, погрешность регистрации составляла ± 1 мс. У каждого испытуемого определяли средний уровень основных индивидуальных характеристик СМР. Затем, на основании индивидуальных средних рассчитывались групповые средние величины для каждого показателя, согласно делению испытуемых на различные группы.

В ходе исследования оценивали следующие параметры: продолжительность ЛП простой и сложной СМР, мс (ЛПпсмр и ЛПссмр соответственно), коэффициент вариации для ЛП простой и сложной СМР (Vncmp% и Vccmp% соответственно) и количество ошибок (расторможенных дифференцировок), допущенных в тесте на 30 поданных сигналов.

Степень контролируемости БА определяли с помощью стандартного теста контролю над астмой - Asthma Control Test (ACT) (Nathan R.A., 2004; Prabhakaran L., 2010). Тест составляли 5 вопросов, ответы на которые оценивались в баллах от 1 до 5. Интерпретация ACT проводилась по сумме баллов: сумма 25 баллов - полный контроль БА; 20 - 24 балла - астма контролируется хорошо, но не полностью; 19 баллов и меньше -неконтролируемая астма, 14 баллов - критический уровень (GINA 2006).

Для оценки качества жизни (КЖ) испытуемых был использован протокол the Medical Outcomes Study Short Form 36-items Health Survey (SF-36), состоящий из 36 вопросов (Bonala S.B. et al., 2003; Shelledy D.C. et al., 2009; Olsson P. et al., 2010; Voll-Aanerud M. et. al., 2010; Abramson M.J. et al., 2010). Оценка полученных результатов проводилась от 0 до 100 (чем ниже балл, тем хуже КЖ) (Ware J. I., 1998) и распределялись по 8-ми шкалам, которые группировались в два основных блока: «физический компонент здоровья» (РН) и «психологический компонент здоровья» (МН).

Результаты теста SF-36 обрабатывались согласно инструкции компании Эвиденс - Клинико - фармакологические исследования (Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36. Институт клинико-фармакологических исследований ((Электронный ресурс). Режим доступа: http: www.evidence-cpr.com/question/sf-36 guidelines.pdf доступа: 15.03.2007).

С целью скрининга изменений со стороны костной ткани, как осложнения от проводимой терапии ИГКС, всем обследованным пациентам проводилась ультразвуковая остеоденситометрия правой пяточной кости на акустическом экспресс-анализаторе костной ткани «ALOKA AOS - 100» (Япония), под управлением резидентной программы сканера. В ходе обследования определяли плотность пяточной кости. Программное

обеспечение денситометра сравнивало полученный при исследовании результат с отобранной базой данных, и отображал разницу статистически -в количестве стандартных отклонений (SD) используемой базы (Т -критерий). Согласно рекомендациям рабочей группы ВОЗ (1994, 1999) референтным значением плотности костной ткани считали Т > -1SD, его величину от -1 до -2,5 SD расценивали как остеопению, а менее -2,5SD, как остеопороз.

Статистический анализ данных проводили на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel 2010», «Statistica 6.0» и включал описательную статистику, оценку достоверности различий по критериям Стьюдента, Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Также использовался однофакторный дисперсионный и корреляционный анализ с оценкой достоверности коэффициентов корреляции. Для оценки количественных данных проводилось построение таблиц сопряженности с дальнейшим анализом при помощи критериев Фишера их2 - критерий Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Достижение контроля БА позволяет улучшить вентиляционную функцию легких (ВФЛ), что проявляется в повышении основных показателей спирографии и стабилизации течения заболевания (Ходош Э.М., 2005). В нашем исследовании полученные результаты демонстрировали снижение ВФЛ по мере ухудшения течения Б А (рис. 1).

120 т^тг--—----=

Рис. 1. Состояние ФВД при БА различной степени тяжести, п=170.

При неконтролируемой БА основные параметры ФВД в подавляющем большинстве случаев были достоверно ниже, чем у пациентов с контролируемым течением заболевания в обеих возрастных группах (р<0,05).

Между основными параметрами ФВД и уровнем ACT получены средней силы корреляционные взаимосвязи. Такой уровень корреляционный взаимоотношений дает основание полагать, что у больных БА среднего и пожилого возраста уровень ВФЛ напрямую зависит от степени контролируемости БА (табл. 2).

Таблица 2.

Корреляции между параметрами ФВД и результатами ACT у больных

БА среднего и пожилого возраста, п = 170, (М±8)

Показатель ФВД (в % от должного) Средний возраст Пожилой возраст

Коэффициент корреляции Р Коэффициент корреляции Р

ЖЕЛ, л/сек 0,521 <0,001 0,285 0,009

ФЖЕЛ, л/сек 0,593 <0,001 0,449 <0,001

ОФВ1, л/сек 0,652 <0,001 0,633 <0,001

Инд. Тиффно 0,402 <0,001 0,535 <0,001

Инд. Генслара 0,338 0,001 0,463 <0,001

СОС25-75, л/сек 0,623 <0,001 0,634 <0,001

ПСВ, л/сек 0,632 <0,001 0,518 <0,001

МОС25%, л/сек 0,706 <0,001 0,571 <0,001

МОС50%, л/сек 0,630 <0,001 0,595 <0,001

МОС75%, л/сек 0,485 <0,001 0,485 <0,001

Обращает на себя внимание, что в целом по данным ACT среди обследованных лиц, контролируемая Б А наблюдалась всего лишь у 39,2% обследованных. Полученные данные согласуются с результатами других исследователей использовавших для оценки контроля БА ACT. Однако метод оценки степени контроля БА по ACT основан на расспросе больного и в большей степени носит субъективный характер. Поэтому, с целью поиска объективного инструмента оценки эффективности базисной терапии и контролируемости течения БА на факультете математики и информатики (МТК) ФГБОУ ВПО ГКА имени Маймонида нами была разработана и апробирована специальная компьютерная программа, основанная на базовой физиологической методике по исследованию основных параметров простых сложных СМР. С ее помощью было обследовано 75 женщин страдающих БА, а также 46 практически здоровых женщин идентичного возраста.

По данным литературы, с возрастом происходит увеличение продолжительности ЛП простой и сложной CMP (Welford, 1977, 1983; Jevas S et all., 2001; Gorus et al., 2002; Luchies CW et al., 2002; Der G, 2006). Для определения точности поставленной методики мы сравнили полученные результаты в разных возрастных группах. В целом больные БА среднего возраста показывали заметно более высокие результаты по всем исследуемым характеристикам СМР. Однако статистически значимые различия отмечались только по параметру продолжительности ЛПссмр (табл. 3).

и

Таблица 3.

Характеристики СМР у больных Б А разных возрастных групп, п=75, __ (М±8)__

Показатель СМР Возраст Р

< 60 лет, п=37 > 60 лет, п=38

ЛПпсмр, мс 177,2±20,9 185,6±29,4 0,146

VncMP% 11,98±12,5 14,9±14,1 0,322

ЛПссмр, мс 258,1±47,8 281,3±53,8 0,045

Кол. ошибок 6,3±5,1 5,3±4,5 0,340

Vccmp% 22,6±7,8 25,5±10,5 0,164

Выявлена отрицательная динамика основных параметров СМР по мере ухудшения течения БА в обеих возрастных группах. Статистически значимые различия были обнаружены только в продолжительности ЛПпсмр и ЛПссмр У больных БА среднего возраста. У пожилых больных БА параметры СМР не зависли от степени тяжести БА (табл. 4,5).

Таблица 4.

Показатель СМР 1-группа Легкая БА, п=8 2-группа Среднетяжелая БА, п=22 3-группа Тяжелая БА, п=7

ЛПпсмр, мс VncMP % ЛПссмр, мс Количество ошибок Vccmp% 168,4±4,5 7,2±8,5 232,6±20,73 4,6±2,5 19,9±7,0 178,0±23,9 11,2±13,3 255,5±48,7 6,7±5,7 22,4±7,7 181,6±16,6 18,9±10,4 291,9±45,8' 5,7±5,0 27,4±8,6

Таблица 5.

Показатель 1 - группа 2 - группа 3 - группа

СМР Легкая БА, п=7 Среднетяжелая БА, Тяжелая БА,

п=23 п=8

ЛПпсмр. мс 181,2±25,8 184,0±26,7 200,0±43,6

vncmp % 13,5±17,0 16,9±14,0 12,0±10,6

ЛПссмр, мс 255,4±30,9 279,8±51,5 312,6±77,3

Количество 3,8±2,3 5,2±4,1 7,2±7,7

ошибок

Vccmp. % 19,3±6,9 26,1±10,7 30,5±11,2

Примечание для таблиц 6, 7: - статистически значимое отличие от группы больных с легкой степенью тяжести БА при р<0,05;

2 - статистически значимое отличие от группы больных со средней степенью тяжести Б А при р<0,05;

3 - статистически значимое отличие от группы больных с тяжелой БА при р<0,05.

Зависимости параметров СМР от особенностей ингаляционной глюкокортикостероидной терапии и дозы используемого ИГКС выявлено не было.

Анализ основных характеристик простых и сложных СМР в зависимости от степени контроля БА проведенный без учета возраста обследованных лиц показал, что у больных с неконтролируемым течением БА продолжительность ЛП простых и сложных СМР была достоверно выше, чем в группе пациентов с контролируемым течением заболевания (рис. 2).

Рис. 2. Продолжительность ЛП СМР у больных БА, п=75.

Вероятно на фоне улучшающейся ФВД при адекватном контроле БА происходило адекватное снабжение структур ЦНС кислородом, приводящее к оптимизации интегративных процессов в коре головного мозга. В результате, ЛП зрительно-моторной реакции заметно сокращался.

По результатам вариативности индивидуальных показателей времени реакции (УПсмр, % и Vccmp, %) прослеживалась аналогичная тенденция. Достоверных различий в количестве ошибочных дифференцировок между двумя группами больных БА выявлено не было (табл. 6).

Таблица 6.

Вариабельность СМР у больных БА, п=75 (М±8)_

Показатель СМР Контролируемая БА, п=31 (группа сравнения) Неконтролируемая БА, п=44

АСТ-тест, баллов 20,7±1,2 15,4±2,6*

VncMP % 6,7±9,8 18,3±13,5*

Количество 4,8±4,4 6,5±4,9

ошибок

Vccmp % 20,7±8,5 26,5±9,2*

Примечание: * - р<0,05

Вероятно, это связано с тем, что большая часть испытуемых была психологически настроена на скоростной вариант выполнение задания в ущерб дифференцировке стимула. Мы также допускаем, что испытуемые группы с неконтролируемым течением БА в большей степени страдают хронической гипоксией мышечной ткани, которая всегда проявляется значительным снижением силы мышечного сокращения. Вероятно, в этих условиях больные предпочитают реализацию возможно быстрых движений, которые по сути своей не предполагают большой мышечной силы, что соответствует фундаментальному закону «сила - скорость мышечного сокращения» (Епока Я, 2001).

При оценке корреляционных взаимосвязей между степенью контролируемости течения БА и скоростью реализации быстрых моторных актов нами получены следующие данные: коэффициент корреляции составил -0,576 для ЛПпсмр и -0,687 для ЛПссмр (р<0,05). Такой уровень силовых отношений дает нам основание полагать, что уровень интегративных процессов в ЦНС и степень оксигенации мышечных волокон зависит от степени контролируемости БА. Возможным механизмом такого рода зависимости на наш взгляд является поддержание равномерности вентиляционно-перфузионных отношений (рис. 3).

24

180 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440

ЛП сложной СМР, мс Рис. 3. Взаимосвязь между продолжительностью ЛП сложной СМР и уровнем контроля БА, п=75.

При анализе результатов исследования СМР в зависимости от уровня контроля БА, с учетом возраста обследованных и в сравнении с практически здоровыми лицами в целом были получены аналогичные результаты. Однако установлено, что продолжительность ЛПссмр статистически значимо различалась во всех трех группах обеих возрастных категорий (рис. 4).

Е Пожилой возраст & Средний возраст

О 200 «

о к

К 150

100

0

Неюэнтр. БА Контр. БА Пр.здоровые

Рис. 4. Продолжительность ЛП сложной СМР у обследованных среднего и пожилого возраста, п=121.

Полученные данные с одной стороны указывают на хронический характер течения БА, отсутствие нормализации всех последствий патофизиологического воспаления, даже с учетом достижения контроля над заболеванием (Чучапин А.Г., 2007). В то же время, отсутствие статистически значимых различий практически по всем исследуемым параметрам СМР между здоровыми и больными с контролируемой БА свидетельствуют, что достижение контроля БА обеспечивает близкое к нормальному снабжение структур ЦНС кислородом.

У больных обеих возрастных групп между рядом параметров СМР и уровнем ACT также установлены средней силы корреляционные взаимосвязи (табл. 7).

Корреляционный анализ между основными параметрами ФВД и характеристиками СМР позволил установить наличие слабой силы взаимосвязи между исследуемыми показателями. Исключение составил показатель ЛПСсмр. где в подавляющем большинстве случаев были установлены средней силы взаимосвязи (табл. 8).

Таблица 7.

Взаимосвязь между показателями СМР и уровнем ACT (в баллах) у _больных БА среднего и пожилого возраста_

Средний возраст, п=37 Пожилой возраст, п=38

Показатель СМР Коэффициент П Коэффициент D

корреляции корреляции

ЛПпсмр, мс VncMP % -0,583 -0,537 <0,001 <0,001 -0,519 -0,375 0,001 0,016

Кол. ошибок -0,151 0,346 -0,205 0,199

ЛПссмр.мс -0,533 <0,001 -0,669 <0,001

Vccmp % -0,259 0,102 -0,037 0,820

ТаблицаВ.

Взаимосвязи между основными параметрами ФВД и ЛП сложной СМР

Параметры ФВД (в % от должного) Коэффициент корреляции по отношению к ЛПссмр

ЖЕЛ -0,5

ФЖЕЛ -0,5

ОФВ1 -0,6

Инд. Тиффно -0,4

Инд. Генслара -0,5

СОС 25-75% -0,5

ПСВ -0,6

МОС 25% -0,6

МОС 50% -0,6

МОС 75 % -0,4

Коэффициенты корреляции с уровнем достоверности р<0,05

Таким образом, временные характеристики простых и сложных зрительных СМР, могут служить дополнительными объективными критериями для оценки степени контролируемости БА.

Оценка исследования КЖ больных БА продемонстрировала, что статистически достоверно на уровень КЖ по компоненту физического здоровья обследованных пациентов влияло наличие или отсутствие контроля БА (табл. 9).

Таблица 9.

Качество жизни больных обеих возрастных групп в зависимости от

Основные АСТ

параметры Неконтролируемая Контролируемая Уровень

КЖ Б А, п=108 (группа БА, п=52 достоверности

сравнения) различий

Физический

компонент 36,9±9,4 42,8±11,8 р<0,001

здоровья

(РН)

Психический

компонент 41,4±11,1 44,4±13,2 р>0,05

здоровья

(МН)

Так же отмечено более позитивное влияние на физический и психический компоненты здоровья применение схемы базисной терапии Беклазон Эко лёгкое дыхание+сальбутамол по сравнению с другими комбинациями ИГКС и Рг - агонистов (табл. 10).

Таблица 10.

Качество жизни больных БА обеих возрастных групп, получающих различные схемы базисной терапии, п=160 (М±5)

Основные параметры КЖ, в баллах Беклазон Эко+ сальбутамол, п=53 Беклазон Эко лёгкое дыхание+ сальбутамол, п=62 Флутиказон пропионат+ сальметерол, п=27 Будесонид+ формотерол, п=18

Физический компонент здоровья (РН) Психический компонент здоровья (МН) 35,2±9,12 39,3±10,7 2 44,0±8,4 и'4 46,3±10,3 1 37,4±8,2 2 41,1±10,5 34,1±15,9 2 40,3±17,6

- статистически значимые различия при р<0,05 по сравнению с группой Беклазон Эко+сальбутамол;

2 - статистически значимые различия при р<0,05 по сравнению с группой Беклазон Эко лёгкое дыхание+сальбутамол;

3 - статистически значимые различия при р<0,05 по сравнению с группой флутиказон+сальметерол;

4 - статистически значимые различия при р<0,05 по сравнению с группой будесонид+формотерол.

При исследовании эффективности различных схем базисной терапии у больных БА установлено преимущество базисной терапии Беклазоном Эко лёгкое дыхание в комбинации с сальбутамолом. Использование этой схемы позволило лучше контролировать БА. Больные реже обращались за специализированной медицинской помощью. У получающих Беклазон Эко лёгкое дыхание не зафиксировано случаев обращения к отоларингологу в связи с грибковыми поражениями полости рта.

Скрининговая оценка состояния периферического скелета на фоне продолжительного применения ИГКС показала, что, у больных БА, получавших ИГКС, распространенность деминерализации пяточных костей составила 71.4% среди женщин и 66,7% среди мужчин. Эти результаты оказались существенно выше, чем в группе практически здоровых женщин (50,0%) и мужчин (40,0%). В целом в группе больных БА снижение плотности костной ткани было выявлено у 70,9% пациентов и у 45,4% здоровых лиц (хг=3,098, р=0,078). Не было установлено зависимости снижения минеральной плотности пяточной кости от продолжительности лечения и суточных доз ИГКС.

Среди обследованных нами больных БА чрезвычайно высока была распространённость артериальной гипертонии (АГ) - 65% (111 человек). 47% больных наблюдались по поводу хронической ишемической болезни сердца (ИБС) - стенокардии напряжения И функционального класса.

У больных БА среднего возраста, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей ИБС частота случаев неконтролируемой БА достоверно не различалась (х2=0,65; р=0,422). Аналогичные данные получены и в группе пожилых больных (хг=0,001; р=0,989).

Есть основания полагать, что АГ, оказывала заметное влияние на эффективность контроля БА. Среди больных среднего возраста, страдающих АГ, неконтролируемая БА встречалась гораздо чаще (хг=4,25; р=0,039).

Всего из 170 больных БА 28 (17%) не полностью отказались от табакокурения. С большей частотой курение выявлено у мужчин (19,2%), чем среди женщин (3,95%) (&= 9, 072; р=0,011).

У подавляющего большинства пациентов курящих табак, отмечался неудовлетворительный контроль над БА (26 обследованных). Среди больных с контролируемым течением заболевания распространённость табакокурения составила всего лишь 3,6% (Х2=Ю,1; р=0,002).

Таким образом, в результате проведённых исследований удалось с помощью базовой физиологической методики разработать новые объективные критерии оценки контроля и динамики течения БА на фоне базисной противовоспалительной терапии. Также проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности различных схем базисной противовоспалительной терапии и установлена приоритетная комбинация ИГКС и Рг-агониста для лечения больных БА старших возрастных групп. Уточнена роль сопутствующей кардиальной патологии и табакокурения в достижении контроля БА.

ВЫВОДЫ

1. В результате комплексного клинико-физиологического исследования выявлены средней силы корреляционные взаимосвязи между основными параметрами ФВД, уровнем ACT и характеристиками зрительных СМР, что позволило разработать новые объективные критерии оценки контроля и динамики течения БА.

2. При неконтролируемой БА установлены более продолжительные величины ЛПпсмр и ЛПссмр- У пациентов с неудовлетворительным контролем БА в ходе исследования отмечался более выраженный разброс временных характеристик ЛП по сравнению с пациентами с удовлетворительным контролем над заболеванием.

3. Показано, что наряду с общепринятыми инструментами определения эффективности проводимого лечения (ФВД, ACT), исследуя динамику продолжительности латентного периода простой и сложной СМР возможно объективно оценивать степень контролируемости БА на фоне длительной базисной противовоспалительной терапии ИГКС.

4. Анализ эффективности различных схем базисной противовоспалительной терапии продемонстрировал, что удовлетворительный контроль над БА был достигнут у 39,4% у пациентов среднего возраста и 26,2% у больных пожилого возраста. У остальных пациентов отмечалось неконтролируемое течение заболевания.

5. Выявлены преимущества длительного использования комбинации Беклазон Эко лёгкое дыхание и сальбутамола перед другими схемами базисного лечения (Беклазон Эко+сальбутамол; ДАИ Флутиказон пропионат+сальметерол; ДАИ Будесонид+формотерол).

6. Установлено что, причинами недостаточной эффективности ИГКС и как следствие низкой контролируемости БА у больных среднего и пожилого возраста были, продолжительный стаж курения, неполный отказ от курения табака, сопутствующая АГ. ИБС не оказывала существенного негативного влияния на контролируемость БА, однако, нами отмечен высокий процент сочетания БА и ИБС.

7. При проведении мониторинга минеральной плотности костной ткани на ультразвуковом остеоденситометре не установлено статистически значимых различий в плотности костной ткани периферического скелета в зависимости от степени тяжести БА, суточной дозы ИГКС, особенностей и продолжительности базисной терапии. В целом среди обследованных больных БА распространенность случаев остеопении и остеопороза была достоверно выше, чем в группе практически здоровых лиц идентичного возраста.

8. В результате анализа материалов комплексного клинико-физиологического исследования разработаны научно-методические рекомендации по оптимизации контроля и динамики течения БА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического использования рекомендована разработанная и апробированная программа, основанная на базовой методике исследования простых и сложных зрительных СМР, которая позволяет, объективно оценивать степень контролируемости БА на фоне базисной противовоспалительной терапии и своевременно корректировать лечение, не допуская обострения и госпитализаций.

2. В качестве средства базисной противовоспалительной терапии у амбулаторных больных БА среднего и пожилого возраста предпочтительнее использовать более современные ДАИ ИГКС, в частности ультрамелкодисперсный Беклазон Эко лёгкое дыхание в комбинации с сальбутамолом.

3. С целью снижения нежелательных побочных эффектов от проводимой терапии ИГКС, в частности, скрининга остеопенического синдрома у пациентов, систематически принимающих ИГКС, необходимо проводить мониторинг минеральной плотности костной ткани. Для исключения лучевой нагрузки на организм и определения степени деминерализации костной ткани возможно использование ультразвуковой остеоденситометрии периферического скелета на модели пяточной кости.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Максимова A.B. Результаты остеодеситометрии у больных бронхиальной астмой среднего и пожилого возраста, получающих продолжительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами И Материалы IV Международной конференции молодых учёных медиков, Курск. - 2010. - Т 2. - С. 232-233.

2. Максимова A.B., Зиц C.B., Гутник Б.И. Влияние продолжительности лечения ингаляционными глюкокортикостероидами у больных бронхиальной астмой среднего и пожилого возраста на состояние костной ткани // Материалы II научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» - Москва. - 2010. - С. 44-45.

3. Зиц C.B., Гутник Б.И., Максимова A.B. Влияние длительного амбулаторного применения дозированных аэрозольных ингаляторов беклометазона на качество жизни пожилых больных бронхиальной астмой // Клиническая геронтология. — 2010. - Т. 16, № 9-10. - С. 31.

4. Зиц C.B., Гутник Б.И., Максимова A.B. Влияние ингаляционных глюкокортикостероидов на минерализацию пяточных костей у больных бронхиальной астмой: к проблеме безопасности лечения // Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном

лечебно-профилактическом учреждении. - M.: «Экономика и информатика»-2010.-С. 107-109.

5. Зиц C.B., Максимова A.B., Гутник Б.И., Скакунова И.Г. Эффективность базисной терапии бронхиальной астмы в условиях поликлиники // Материалы Научно-практической конференции, посвященной 55-летнему юбилею ФГУЗ КБ 123 ФМБА России, Одинцово. - 2011. - С. 188-198.

6. Зиц C.B., Максимова A.B., Гутник Б.И. К вопросу о клинической оценке визуальных сенсомоторных реакций у пожилых женщин, страдающих бронхиальной астмой // Клиническая геронтология . - 2011. - Т. 17, № 9-10.-С. 93.

7. Зиц C.B., Максимова A.B., Гутник Б.И. Роль клинической оценки визуальных сенсомоторных реакций у женщин больных бронхиальной астмой // Материалы IV научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» - 2011. - Т. 1. - С. 274-276.

8. Зиц C.B., Гутник Б.И., Максимова A.B. Беклазон Эко «Лёгкое дыхание» - препарат выбора для базисной терапии бронхиальной астмы у больных среднего и пожилого возраста // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - Москва. - 2012. — С. 97-98.

9. Зиц C.B., Максимова A.B., Гутник Б.И. К вопросу о состоянии костей периферического скелета у больных бронхиальной астмой при продолжительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» -Москва,-2012.-С.98.

10. Гутник Б.И., Максимова A.B., Зиц C.B. Продолжительность латентного периода простой и сложной зрительной сенсомоторной реакции -новый инструмент оценки эффективности терапии и уровня контроля бронхиальной астмы // Пульмонология. - 2012. - № 2. - С. 86-89.

11. Гутник Б.И., Зиц C.B., Максимова A.B. Характеристика латентного периода сенсомоторных реакций у больных бронхиальной астмой среднего и пожилого возраста при продолжительном лечении ингаляционными глюкокортикостероидами в амбулаторных условиях // Терапевтический архив. - 2012. - Т. 84, № 8. - С. 41-44.

12. Гутник Б.И., Максимова A.B., Зиц C.B., Синельникова А.Н. Исследование скорости простой и сложной сенсомоторной реакции как новый инструмент контроля бронхиальной астмы в геронтологической практике // Актуальные вопросы геронтологии. Сборник научно-практических и публицистических работ. М.: 2012. - С.68-70.

Maximova Anna Vladimirovna (Russian Federation)

Physiological Approach to the Evaluation of the Control of Course of Bronchial Asthma in Middle-aged and Elderly patients.

This research is dedicated to the physiological optimization of the methods of estimation and control of the course of bronchial asthma as well as to testing of differentiated approaches in terms to choice of the correct baseline therapy for the patients belong to older age groups. This study involved 170 asthmatic patients and 57 healthy subjects of identical age. The moderate level of correlation relationships between the main selected indices of external respiration and the reaction periods of individual visual sensor motor responds were computed within the groups of patients with different asthmatic control of disease. Longer reaction periods were found in both tests (with simple and complicated variants of responses) in the group of asthmatic patients, where the course of disease was not properly controlled. The patients, who belonged to the uncontrolled BA group also demonstrated much more variable individual results of latency periods in comparison to the patients, which belong to the BA controlled group as well as to the healthy people (p<0,05). There were found some advantages in treatment of BA in long term usage of the proposed pharmaceutical combination of Beclason Eco "light breathing" and Salbutamol compared to other traditional schemes of recommended basic treatment.

Подписано в печать: 16.05.2013 Объем: 1,0 п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 153 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Максимова, Анна Владимировна, Москва

ФГБОУ ВПО

ГОСУДАРСТВЕННАЯ КЛАССИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМЕНИ МАЙМОНИДА ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

УДК 616.248:[612.215](043.3)

04201357598

На правах рукописи

Максимова Анна Владимировна

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ЛИЦ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО

ВОЗРАСТА

03.03.01 - «Физиология» 14.01.04 - «Внутренние болезни»

ДИССЕРТАЦИЯ На соискание степени кандидата медицинских наук

Научные руководители доктор биологических наук профессор Гутник Б.И. доктор медицинских наук профессор Зиц C.B.

МОСКВА-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................6

Актуальность проблемы......................................................................................6

Цель исследования:............................................................................................10

Задачи исследования:.........................................................................................11

Научная новизна работы....................................................................................11

Теоретическая и практическая значимость работы........................................12

Положения, выносимые на защиту...................................................................13

Апробация и реализация результатов работы.................................................13

ГЛАВА 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ. МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В

АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)..............................15

1.1.1. Бронхиальная астма: Распространенность в старших возрастных

группах населения..............................................................................................15

1.1.2. Современные подходы к классификации БА. Уровень контроля Б А и классификация Б А по степени контроля над заболеванием..............16

1.2. Физиологические особенности бронхолегочной системы при Б А.....17

1.2.1. Особенности нормальной физиологии дыхательной системы у лиц старших возрастных групп......................................................................20

1.2.2. Клинико-патофизиологическая характеристика БА у лиц старших возрастных групп.............................................................................22

1.3. Качество жизни при БА...........................................................................26

1.4. Современные возможности базисной терапии в условиях

городской поликлиники.....................................................................................29

1.4.1. Эффективность и безопасность базисной терапии ИГКС.............30

1.4.2. Принципы выбора ИГКС в зависимости от системы доставки

ДАИ. Режимы комбинированной терапии...................................................34

1.5. Функция внешнего дыхания при Б А......................................................37

1.6. Б А и функции высшей нервной деятельности......................................39

1.7. Сенсомоторная реакция: Общая характеристика. Использование в практической медицине.....................................................................................41

1.7.1. Характеристика сенсомоторной реакции в условиях гипоксии.... 45

1.8. Заключение................................................................................................46

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.............................48

2.1. Дизайн исследования..................................................................................48

2.2. Общая характеристика обследованных лиц.............................................49

2.3. Методы обследования.................................................................................52

2.3.1. Спирометрия..........................................................................................53

2.3.2. Изучение характеристик простых и сложных СМР...........................53

2.3.3. Оценка контролируемости БА.............................................................54

2.3.4. Исследование качества жизни..............................................................55

2.3.5. Остеоденситометрия.............................................................................56

2.4. Статистический анализ...............................................................................56

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.......................58

3.1 Состояние функции внешнего дыхания.....................................................58

3.2. Особенности сенсомоторного реагирования при БА..............................67

3.3. Исследование качества жизни больных БА..............................................79

3.4. Влияние сопутсвующей сердечнососудистой патологии и

табакокурения на контролируемость Б А.........................................................83

3.5. Анализ эффективности и безопасности схем базисной противовоспалительной терапии у больных БА среднего и пожилого

возраста................................................................................................................85

3.6. Скрининговая оценка состояния периферического скелета на фоне

продолжительного применения ИГКС.............................................................87

3

Приложение 1......................................................................................................90

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ..........................................................92

ВЫВОДЫ.............................................................................................................109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................111

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................112

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ ACT

БА

внд

ГКС ДАИ ЖЕЛ ИГКС ИБС КЖ ЛИ ЛПпсмр ЛПссмр МОС 25%, 50%, 75%

Артериальная гипертензия

Стандартный тест по контролю над астмой (Asthma

Control Test)

Бронхиальная астма

Высшая нервная деятельность

Глюкокортикостероиды

Дозированный аэрозольный ингалятор

Жизненная емкость легких

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Ишемичекая болезнь сердца

Качество жизни

Латентный период

Латентный период простой сенсомоторной реакции Латентный пеирод сложной сенсомоторной реакции Мгновенная объемная скорость на 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких соответственно

МП — Моторный период

МПКТ ОФВ1 Кол. ошибок

ПСВ СМР СОС25-75%

ФЖЕЛ ХОБЛ

VncMP% Vccmp%

Минеральная плотность костной ткани

Объем форсированного выдоха за 1 секунду

Количество расторможенных дифференцировок в тесте

на 30 поданных сигналов

Пиковая скорость выдоха

Сенсомоторная реакция

Средняя объемная скорость между 25-75% форсированной жизненной емкости легких Форсированная жизненная емкость легких Хроническая обструктивная болезнь легких Коэффициент вариации простой сенсомоторной реакции Коэффициент вариации сложной сенсомоторной реакции

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма (БА) относится к наиболее распространённым заболеваниям человека во всех возрастных группах. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям её распространённость среди взрослого населения колеблется от 1 % до 18 % [GINA, 2006]. В России БА страдают около 7 млн человек, и число больных постоянно увеличивается [Княжеская Н.П., 2001]. Среди взрослого населения наиболее высока встречаемость БА среди лиц 45-69 лет [Чучалин А.Г., 2008].

В последние годы всеобщее признание при БА получила методика длительной базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), назначаемыми с целью уменьшения выраженности хронических симптомов и предупреждения обострений заболевания [Цой А.Н., 2001; Горячкина JI.A. и соавт., 2008; Ненашева Н.М., 2008; Zdanowicz М.М., 2007; Patel Y.A. et al., 2010; Rank MA et al., 2013]. Доставку топических стероидов в дыхательные пути, как правило, осуществляют с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ). Однако, использование ДАИ, особенно, у пожилых пациентов, сопряжено с трудностью синхронизации вдоха и активацией ингалятора путём нажатия на баллончик, что существенно снижает качество лечения [Вознесенский Н.А., 2004, 2005; Овчаренко С.И., 2006; Наусох A. et all., 2002; Price D. et all., 2003]. Для преодоления этой проблемы, повышения эффективности и безопасности лечения были разработаны ДАИ, активируемые вдохом. Применение этого типа ДАИ позволяет получить ультрамелкодисперсный аэрозоль. Размер генерируемых частиц лекарственного средства составляет 1,1-3,5 мкм, что обеспечивает их проникновение в дистальные отделы

бронхов, увеличивая лёгочную диспозицию по сравнению с использованием обычного ингалятора [Шмелёв Е.И., 2007; Лещенко И.В., 2008; Aubier M. et al., 2001]. Относительно недавно была предложена новая концепция применения ДАИ - SMART (the Symbicort Maintenance And Reliever Therapy), основанная на комбинации в одном ингаляторе, как средства базисной терапии (кортикостероида - будесонида), так и препарата для купирования симптомов БА (Р2-агониста - формотерола) в режиме «по требованию» [Бикмасова Т.А., 2010; Edwards S.J. et all., 2007; Chapman K.R. et al., 2010].

Эффективность ИГКС подтверждается положительной динамикой функциональных лёгочных показателей, уменьшением симптомов и частоты обострений БА, улучшением качества жизни больных [Чучалин А.Г., 2003; Ганюкова Н.Г., 2007; Жестков A.B. и соавт., 2007; Княжеская Н.П. и соавт., 2008; Ненашева Н.М., 2009; Горячкина Л. А. и соавт., 2010]. Однако, несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении БА, уровень контроля над ней во всем мире остаётся недостаточным [Будневский A.B., 2011; Centers for Disease Control and Prevention., 2004]. По данным отечественных и зарубежных исследователей, более половины больных БА имеют неконтролируемое течение заболевания [Княжеская Н.П., 2006; Демко И.В. и соавт., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Rabe K.F. et al., 2006]. Не вполне удовлетворительным остаётся уровень диагностики и лечения БА у пожилых пациентов [Braman S.S. et al., 2007], доля которых в структуре общей заболеваемости Б А составляет 43,8% [Горячкина Л. А., 2007].

Несомненный практический интерес и определённые трудности представляет отработка клинико-физиологических критериев адекватности контроля над Б А [Яковлева O.A., 2008]. С этой целью применяют ряд методик, основанных на расспросе пациентов: шкалу оценки контроля над астмой (Asthma Control Scoring System) [Boulet L.P. et al., 2002; Haibert R.J. et al., 2009], тест по контролю над астмой (Asthma Control Test - ACT) [Nathan

7

R.A. et al., 2004; Prabhakaran L. et al., 2010; Holt S. et al., 2010; Wong GW et al., 2013] и прочие. Разработка объективных критериев эффективности контроля над БА, их унификация представляются актуальными.

Принято считать, что безопасность лекарств является одной из основных составных частей безопасности пациентов; нет ни одного лекарства, приём которого не был бы сопряжён с риском. Тщательная оценка рисков и преимуществ лекарств способствует безопасности пациентов [ВОЗ: Информационный бюллетень № 293, Октябрь 2008 г.].

Эффективность и безопасность длительного медикаментозного лечения БА у больных среднего и пожилого возраста тесно связаны с проблемой мультиморбидности и начинающихся уже в 40-45 лет физиологических инволютивных процессов, в том числе, в дыхательной системе [Коркушко О.В. и соавт., 1990; Дворецкий Л.И., 2005]. Коморбидность характерна для большинства пациентов с хронической респираторной патологией [Кароли Н.А. и соавт., 2009]. Взаимовлияние заболеваний, инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс [Лазебник Л.Б., 2005].

Подходы к лечению больных БА старших возрастных групп должны учитывать, как гериатрические патофизиологические аспекты, так и наличие сопутствующих болезней. Необходима комплексная оценка эффективности проводимой терапии, а также роли сопутствующей патологии, среди которой на первом месте стоят болезни сердечно-сосудистой системы [Черняк Б.А., 2001; Палеев Н.Р., 2005; Горячкина Л.А., 2010; Beasley R. Et all., 1999; Cosío BGet all., 2009].

Установлено, что БА наряду с ХОБЛ входит в число факторов риска развития остеопороза [Dam Т.Т. et al., 2010]. Остеопороз является одной из

8

социальнозначимых патологий, как в связи с широкой распространённостью в популяции старше 50 лет, так и с высокой частотой его осложнений. Среди них наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются остеопоретические переломы [Вёрткин A.JI. и соавт., 2010]. При дестабилизации течения БА на амбулаторном этапе больных старших возрастных групп эффективно применение ИГКС в дозе не менее 1 ООО мкг в сутки (в пересчёте на будесонид дипропионат) [Крошкина И.Ю. и соавт., 2006]. Однако назначение высоких доз ИГКС может способствовать развитию остеопении и прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза [Балаболкин И.И., 2001; Емельянов А.В., 2005; Мачарадзе Д.Ш., 2010]. Степень риска возможного отрицательного влияния средних доз ИГКС на минерализацию костной ткани требует уточнения: ряд исследователей не выявили эффекта ИГКС на минеральную плотность костных тканей [Tattersfield A. et al., 2001; Harmanci Е. et al., 2001), другие, напротив, продемонстрировали их негативное влияние [Wong С. et al., 2000; Sivri A. et al., 2001].

Как и любая хроническая патология, БА приводит к снижению качества жизни (КЖ). В особой степени это касается пожилых больных со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания [Собченко С.А., 2005]. Адекватная оценка качества жизни поможет правильно выстроить стратегию ведения пациента. С этой целью применяют валидизированные опросники: the Sydney Asthma QoL Questionnaire (AQLQ-S), the Living with Asthma Questionnaire (LWAQ) [Loerbroks A et al., 2010] и другие. С успехом при БА используют протокол the Medical Outcomes Study Short Form 36-items Health Survey (SF-36) [Добрынина И.С., 2012; Shelledy D.C. et al., 2009; Olsson P. et al., 2010; Voll-Aanerud M. et. al., 2010; Abramson M.J. et al., 2010], в том числе, у больных, получавших лечение ИГКС [Bonala S.B. et al., 2003], и пожилых больных БА [Andrew MS et al., 2012].

В фундаментальных работах Алтухова Г.В. (1954), Агаджаняна НА. (1986) было продемонстрировано влияние гипоксии на функции ВНД. Между заболеваниями легких и функциями ВНД также имеется связь, которая была отмечена достаточно давно [Grant I et al., 1980]. Однако эта проблема изучалась преимущественно в связи с ХОБЛ. Течение БА приводит к развитию респираторной гипоксемии и гиперкапнии, усиливающихся при обострении заболевания [Борукаева И.Х., 2007]. Особенно чувствительны к недостатку кислорода клетки центральной нервной системы [Черешнев В.А., 2001]. Хорошо известно, что гипоксия головного мозга может приводить к негативным изменениям физиологических характеристик простых и сложных сенсомоторных реакций (СМР) [Бурых Э.А., 2008]. Исследований, посвященных изучению роли параметров сенсомоторных расстройств в качестве дополнительных объективных критериев, отражающих степень контроля БА, в доступной литературе мы не нашли.

Таким образом, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении БА, проблема эффективного контроля над ней пока ещё далека от окончательного разрешения. Разработка простых объективных клинико-физиологических критериев контроля над БА и оптимизация применения ИГКС сохраняют свою актуальность. Решению этих вопросов у больных БА среднего и пожилого возраста, получающих базисную терапию в амбулаторных условиях и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования:

На основании комплексного клинико-физиологического обследования больных БА и здоровых лиц среднего и пожилого возраста разработать новые объективные критерии оценки контролируемости БА и оптимального выбора ИГКС для базисной противовоспалительной терапии в условиях городской поликлиники.

Задачи исследования:

1. Сопоставить характеристики простых и сложных зрительных сенсомоторных реакций с основными показателями функции внешнего дыхания (ФВД), степенью контроля БА, показателями физического и психологического компонентов здоровья.

2 Сравнить эффективность различных программ базисной противовоспалительной терапии у больных БА среднего и пожилого возраста: 1) Беклазон Эко + сальбутамол; 2) Беклазон Эко лёгкое дыхание + сальбутамол; 3) Флутиказон пропионат + сальметерол; 4) Будесонид + формотерол.

3. Провести скрининговую оценку влияния различной продолжительности применения ИГКС у больных БА среднего и пожилого возраста на минеральную плотность костей периферического скелета.

4. На основании проведённого исследования предложить дополнительные объективные физиологические критерии эффективности лечения и контроля БА. Уточнить оптимальные режимы применения различных ИГКС для длительной базисной терапии у пациентов среднего и пожилого возраста в амбулаторных условиях.

Научная новизна работы

Впервые у больных БА среднего и пожилого возраста, длительно получающих базисную терапию ИГКС в амбулаторных условиях установлена взаимосвязь характеристик простых и сложных зрительных СМР со степенью контроля над БА, параметрами ФВД, показателями физического и психического компонентов здоровья.

Впервые на основании валидизированного и широко используемого в клинической практике теста по контролю над астмой (ACT) подтвержена диагностическая значимость базовой физиологической методики-

исследования CMP в качестве нового объективного инструмента оценки уровня контролирумости и эффективности базисной противовоспалительной терапии.

На основании полученных данных предложены объективные дополнительные критерии оценки контролируемости БА и эффективности проводимого лечения.

Определена приоритетная схема ингаляционной базисной противовоспалительной терапии для больных БА среднего и пожилого возраста в амбулаторных условиях.

Теоретическая и практическая значимость работы

С целью повышения степени контроля БА и эффективности проводимой терапии у амбулаторных больных БА рекомендовано использование в процессе лечения специальной разработанной программы на базе методики исследования СМР. Наряду с общепринятыми инструментами определения эффективности проводимого лечения, исследуя динамику