Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Сравнительный анализ параметров F-волны у детей в норме и с деформациями стоп
ВАК РФ 03.03.01, Физиология
Автореферат диссертации по теме "Сравнительный анализ параметров F-волны у детей в норме и с деформациями стоп"
004609143 На правах рукописи
ГОТОВЦЕВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАРАМЕТРОВ Р-ВОЛНЫ У ДЕТЕЙ В НОРМЕ И С ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП
03.03.01 —физиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- О СЕН 2010
Москва-2010
004609143
Работа выполнена на кафедре физиологии классическая академия им. Маймонида». Научный руководитель: Доктор медицинских наук профессор
Доктор биологических наук профессор
ГОУ ВПО «Государственная
[Кобрин Владимир Исаакович| Гутник Борис Иосифович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук профессор
Доктор медицинских наук профессор
Ведущая организация:
Дегтярев Виталий Прокофьевич
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Куренков Алексей Львович ГУЗ Научный центр здоровья детей
ГОУ ДПО РМАПО Росздрава
Кафедра клинической физиологии и
функциональной диагностики
2010 года в
час. на заседании диссертационного
Защита состоится
совета Д 212.203.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.8
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.8.
г(......
Автореферат разослан « Ч>................................2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор
Н.В.Ермакова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Существенный интерес для теоретической и практической медицины представляет изучение и инструментальная оценка состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у здоровых детей в различные возрастные периоды по сравнению с детьми, имеющими различные деформации стоп. Научных работ, касающихся вопросов нейрофизиологического состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у детей с деформациями стоп, в современной медицинской литературе крайне мало [Малахов O.A., Волков С.Е. 1997; Волкова О.М. 1999, Бэйкрофт Ч.М. 2001]. При изучении деформации стопы необходимо учитывать сложные биомеханические взаимоотношения костей и суставов с одной стороны, с другой -изменения тонуса, силы и длины мышцы [Root M.L. et all. 1971; Chusid I.G.1970, Попелянский Я.Ю. 2003]. Статико-динамическая функция стопы должна также рассматриваться с учетом ее спиралеобразного положения [Brain A., Rothbart 1994]. Необходимость изучения состояния нервно-мышечного аппарата привела к более широкому использованию электромиографии [Kimura J. 1989; Milanov I.G.1992; Panayiotopoulos C.P. 1978; Peterson G.W.1988; Weber F. 2000; Heckman C.J. 2005]. Основой ЭМГ-диагностики является стимуляционная миография [Гаусманова-Петрусевич И.1971; Байкушев Ст. 1974;Гехт Б.М. 1990; Коуэн X., Брумлик Дж. 1975; Персон P.C. 1983; Buchthal F. 1950]. При воздействии на нерв импульсным электрическим током в мышце, иннервируемой данным нервом, можно зарегистрировать несколько колебаний электрического потенциала (волн) [Самойлов М.И. 1989; Куренков А. Л. 1977; Andersen H., Stalberg Е. 1997; Baba M, Matsunaga M. 1991; Kochar D.K., Poonia A. 2000; Papathanasiou E.S. 2001]. Самой ранней волной является М-волна, так называемый моторный ответ мышцы. При увеличении эпохи анализа (времени регистрации) и силы электрического стимула на 10-25% от исходного максимального ответа можно зафиксировать дополнительное отклонение потенциала F-волны. Впервые F-волна была зарегистрирована в 1950г. Magladeri J.W., McDougal D.B. при электрической стимуляции малоберцового нерва, что нашло свое отражение в названии данного феномена (F-[foot] - нога). В 1956 г. Dawson G.D. и Merton P.A. доказали, что F-волна является результатом антидромного возбуждения мотонейронов.
Параметры F-волны при повторной стимуляции не постоянны по своим характеристикам. Данный феномен объясняется тем, что антидромное возбуждение, приходящее по аксону к мотонейрону может вызывать потенциал действия только в том случае, если
уровень фоновой деполяризации мотонейрона близок к критическому, что в свою очередь в существенной степени определяется случайным сочетанием синаптических тормозящих и возбуждающих влияний, оказываемых на этот мотонейрон [Бадалян Л.О., Скворцов И.А 1980; Команцев В.Н., Заболотных В.А. 2001; Плеханов Л.А. 2003]. Таким образом, степень вариабельности F-волны зависит от функционального состояния мотонейронов передних рогов спинного мозга [Petajan J.H. 1985; Bojakowski J. 1989; Николаев С.Г. 2003]. Комплекс качественных параметров (блоки, повторные волны) F-волны характеризует функциональное состояние сегментарного аппарата ЦНС [Weber F. 1998; Heckman C.J., Monica A., David J. 2005]. Имеется предположение, что амплитудные (количественные) характеристики F-волны отражают состояние супраспинальных структур и их влияние на альфа-мотонейроны передних рогов спинного мозга [Eisen A., Odusote К. 1979; Ikoma К., Mano Y., Takayanagi T. 1994; Dressnandt J., Auer С., Conrad В. 1995; Gorassini MA, Knash ME. et all. 2004].
Таким Образом, исследование и анализ параметров F-волны представляются интересными и актуальными для понимания тонких нейрофизиологических механизмов, происходящих в нервно-мышечном аппарате нижних конечностей у здоровых детей и у больных с деформациями стоп.
Цель исследования:
Сравнительное изучение амплитудно-частотных параметров F-волны у детей в норме и у детей с деформациями стоп.
Задачи:
1. Провести сравнительный анализ параметров F-волны, полученной при исследовании нижних конечностей у здоровых детей различных возрастных групп.
2. Определить нормативные параметры F-волны при исследовании нижних конечностей у здоровых детей.
3. Сравнить закономерности изменений амплитудных параметров F-волны (AFCp., AFMaiœ.) и М-ответа у здоровых и у детей с деформациями стоп, оценить нейрофизиологическую значимость изменений амплитудных параметров F-волны.
4. Провести комплексный анализ качественных параметров F-волны (блоки, повторные волны) при исследовании нижних конечностей у здоровых детей и у детей с деформациями стоп.
5. Разработать критерии, отражающие степень выраженности функциональной недостаточности мотонейронов передних рогов спинного мозга.
Научная новизна исследования:
Впервые проведен сравнительный анализ амплитудно-частотных параметров Р-волны у здоровых детей в различных возрастных группах и определены нормативные показатели Р-волны у здоровых детей. Впервые проведено исследование закономерностей изменений амплитудных параметров Р-волны у детей с различными вариантами плоскостопия. Показано, что у детей с плоскостопием, имеющих полые стопы, плоские стопы, эквино-варусную деформацию стоп наблюдается повышение абсолютных (АРср., АРШКС) и относительных (Р„аКс/М, Рср/М) амплитудных параметров Р-волн.
Впервые показано, что амплитудные параметры Р-волны (гигантские и высокоамплитудные Р-волны) отражающие влияние надсегментарных структур центральной нервной системы на сегментарный аппарат периферической нервной системы патологически влияют на состояние мышечного тонуса (спастичность) нижних конечностей у детей с плосковальгусной деформацией стоп, с продольно-поперечным плоскостопием, имеющих варусную установку переднего отдела стоп и у больных с полой деформацией стоп.
Впервые на основании анализа качественных параметров Р-волн (блоков, повторных волн) разработан интегральный индекс функциональной сегментарной недостаточности на уровне поясничного утолщения.
Впервые проведен сравнительный анализ показателей Р-волны у больных с врожденной косолапостью, имеющих различные варианты поражения надсегментарных и сегментарных отделов ЦНС. Показано, что для детей с врожденной косолапостью и сопутствующей миелодисплазией характерны блоки проведения возбуждения, низкая амплитуда Р-волн, большое количество повторных волн, парных (дуплеты, триплеты) волн, для детей с врожденной косолапостью, имеющих поражение центральных отделов нервной системы, характерны гигантские (>1000мВ) и высокоамплитудные (>500мВ) Р-волны.
Практическая значимость:
Исследование антидромной возбудимости пула мотонейронов по Р-волне позволяет использовать ее как неинвазивный метод оценки функционального состояния спинальных моторных центров и влияние на них надсегментарных структур.
Качественные параметры (блоки, повторные волны) позволяют диагностировать функциональную недостаточность мотонейронов передних рогов спинного мозга.
С помощью комплексного анализа амплитудных параметров Р-волны появилась возможность инструментального определения
поражения надсегментарных структур у больных, имеющих плосковальгусную, зквино-варусную, полую деформацию стоп, а у части больных с врожденной косолапостью как сопутствующее осложнение.
Разработанный интегральный коэффициент для определения степени выраженности функциональной недостаточности мотонейронов передних рогов спинного мозга, позволяет инструментальным методом подтвердить клинический диагноз миелодисплазии.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику Московской областной детской ортопедо-хирургической больницы (МОДОХБ), используются в учебном процессе соответствующих разделов на кафедре травматологии и ортопедии факультета социальной медицины ГКА им. Маймонида.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции областных специалистов травматологов-ортопедов МОДОХБ (Москва 2005, 2006, 2007, 2008гг.), на Международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида (Москва, 2005г.), на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005г.), на Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006г.), на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Екатеринбург, 2007г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009г.).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура работы:
Диссертационная работа изложена на 123 страницах, включая обзор литературы. Она состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, одного приложения. Обзор литературы включает 178 источников, из них 57 на русском языке, 121 иностранных. Всего представлено 23 таблицы, 36 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Обьекгы и методы исследования
Проведены исследования функционального состояния нейромоторного аппарата нижних конечностей у 269 здоровых и
больных детей в период с 2004 по 2009г. на базе Московской областной детской ортопедо-хирургической больницы и на кафедре физиологии факультета социальной медицины ГКА им. Маймонида. Настоящая работа основана на анализе собственных результатов исследования 48 здоровых детей, которые были разделены на 3 группы по возрастным периодам: группа А (п=9) - возраст от 2 до 5 лет (средний возраст -3,7±1), группа В (п=16) - возраст от 5 до 10 лет (средний возраст - 7,9±1,1), группа С (п=23) - возраст от 10 до 15 лет (средний возраст - 14±1,9). В группе А было 5 мальчиков и 4 девочки, в группе В 9 мальчиков и 7 девочек, в группе С 10 мальчиков и 13 девочек. Также были исследованы дети (221 человек), имеющие различные деформации стоп. Среди общего числа исследованных с деформациями стоп мальчики составили 51,1%, девочки - 48,9%. В младшей возрастной группе преимущественно исследованы дети с врожденной косолапостью, в старшей (подростковый период) преимущественно дети с плоскостопием. Всем детям проводилась плантография на чернильном плантографе и визуальный осмотр стоп на зеркальном плантоскопе. Сравнение отпечатков стоп позволило разделить детей с плоскостопием на 3 подгруппы: ПЛ - группа (15 человек, 30 нервов) с плоскими отпечатками стоп, ПО - группа (53 больных, 106 нерва) с полыми отпечатками стоп, ПВ - группа (22 больных, 44 нерва) с варусом переднего отдела стоп. Пациенты с врожденной косолапостью после электромиографического исследования были разделены на 2 группы: с низкими амплитудными показателями Р-волны<200мкВ (НА)-группа «КНА» (53 человека, 67 нервов) и пациенты, имеющие высокую амплитуду (ВА) Б-волны>500мкВ и гигантские (ГВ)>1000мкВ Б-волнами-группа «КВА» (78 человек, 122 нерва).
Рис.1 Примеры Р-волн с низкой и высокой амплитудой (А и В)
А
В
Р-волна
Р-вопна
Все данные, представленные в работе, были получены на отечественном оборудовании фирмы МБН (г.Москва) -компьютерном электронейромиографическом комплексе
«НейроМБН».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты обследования были обработаны с помощью пакета статистического анализа «StatPlus 2008 Professional». В ходе исследований у испытуемых определялись функциональные характеристики нейромоторного аппарата нижних конечностей путём регистрации параметров М-ответа и F-волны. Исследованы 196 большеберцовых нерва и проанализированы 784 параметра F-волны у детей с плоскостопием, 118 большеберцовых нерва и 472 параметра F-волны у больных с врожденной косолапостью, 96 большеберцовых нервов и 384 параметра F-волны у здоровых детей.
Проводился анализ максимальных и средних амплитудных параметров F-волн. Оценивались абсолютные и относительные
(FMai<c/M> Fcp/M) амплитудные показатели, дисперсия абсолютных амплитудных параметров F-волн.
Для определения достоверности различий параметров М-ответа (табл. 1) при исследовании правой и левой ноги использовался метод расчета непараметрического критерия Манна-Уитни (иЭмп) и t-тест критерия Стьюдента.
Таблица 1. Оценка достоверности различий амплитуды М-ответа при исследовании правой и левой ноги
группы возраст I 2-5лет II 5-10лет III 10-15лет
Критические значения UKp р<0.01 14 р<0.05 21 р<0.01 77 р<0.05 96 р<0.01 142 р<0.0 5 171
Результат иЭмп = 34.5 иЭмп=119 иЭмп =241 8
Зона незначимости незначимости незначимости
t-тест 0,54 0,36 0,81
Р р>0,05 р>0,05 р>0,05
В результате статистических расчетов достоверных различий М-ответа при исследовании правой и левой ноги у детей различных возрастных групп выявлено не было.
Проводилась оценка различий амплитуды М-ответа между возрастными группами (табл.2)
Таблица 2. Оценка достоверности различий М-ответа по возрастным группам
группы амплитуда М-ответ Критические значения икр зона значимости
Т-тест иэмп р<0.01 р<0.05
I II 0,68 297 184 219 незначимо
IIII 0,92 281 184 219 незначимо
IIIII 0,61 568 387 443 незначимо
В результате статистических расчетов различий между возрастными группами не было выявлено.
Таким образом, была получена усредненная норма амплитуды М-ответа у детей (в возрасте от 2 до 15 лет): средняя амплитуда М-ответа=19,87±5,2мВ.
При сравнении различий максимальных и средних амплитудных параметров Р-волны между возрастными группами пациентов, статистических значимых различий не было выявлено (табл. 3).
Таблица 3. Оценка достоверности различий амплитуды Р-волны
Группы 1 и 2 2 и 3 1и 3
амплитуда и к» ик„ .Ук,.........................
Р-ВОЛНЫ Т-тест иэмп р<0.01 р<0.05 Т-тест иэмп р<0.<)1 р<0.05 Т-тсст иэмп р<0 01 р<0 05
Макс 0,62 266,5 172 206 0,89 735 506 573 0,68 386 257 303
Ср 0,3 260,5 172 206 0,28 629 506 573 0,28 319 257 зоз
р>0.05 зона незначимости р>0,05 зона незначимоста р>0,05 зона незначимое™
В результате были определены единые нормативные показатели амплитудных параметров Р-волны для детей в возрасте от 2 до 15 лет (табл. 4)
Таблица 4. Средние показатели максимальной и средней амплитуды Р-волны в норме
максимальная средняя амплитуда Р-волны (мкВ) 1 макс 511±132мкВ
среднее средней амплитуды Р-волны(мкВ) Рср 315±75мкВ
Рмакс/М % 2,9±1,1
Рср/М % 1,7±0,5
Далее: мы провели сравнительный анализ результатов исследований Р-волны и М-ответа у здоровых пациентов с показателями детей, имеющих различные деформации стоп (рис. 1).
Наибольшая максимальная абсолютная амплитуда Р-волн была выявлена у больных с врожденной косолапостью (6006±941 мкВ) в группе с высокоамплитудными Р-волнами «КВА», далее у пациентов с полыми стопами (3101±465,5мкВ), затем у детей с вару сом переднего отдела стоп (1636±349,7мкВ) и с плоскими стопами (1282±225,1мкВ).
абсолютные амплитудные параметры Р-волны
7000 -»
6000 -I
5000 -I 4000 -I 3000 -I
2000 -I 1000 -1
О -I
¿Г
.«Г
- Макс -ср
Рис.1. Абсолютные амплитудные параметры Р-волны, в исследуемых группах детей
Примечание: КНА - группа детей, больных врожденной косолапостью с низкоамплитудными показателями Р-волны. КВА - группа детей с косолапостью, имеющая высокоамплитудные р-волны ПЛ - группа детей с плоскостопием, имеющая плоские отпечатки стоп ПО - группа детей с плоскостопием, имеющая полые отпечатки етоп ПВ - группа детей с плоскостопием, имеющая варусные отпечатки стоп Норма - группа здоровых детей
Наименьшая максимальная амплитуда (696±142,5мкВ) Р-волн встречается у группы детей с врожденной косолапостью, отнесенных нами по параметрам Р-волны к группе «КНА». Закономерность распределения средних абсолютных амплитудных параметров Р-волн совпадала с распределением максимальных значений Р-волн. Сравнивая дисперсию (разброс амплитудных показателей Р-волн между максимальными и минимальными значениями), мы смогли отметить такую же закономерность распределения групп пациентов.
8
Проведен анализ относительных показателей Р-волн: соотношение максимальной амплитуды Р-волны к М-ответу (Ршкс/М) (рис. 2). Наибольшая величина соотношения Ршкс/М у больных с плоскостопием, имеющих варус переднего отдела стоп и у больных с врожденной косолапостью в группе «КВА».
соотношение Рмаке/М §§§
4 к --
• Щ
К8А кнд . по ■ ■■ЯИ норма 4;' 1
Рис. 2. Распределение групп, исследуемых детей по относительному параметру ¥ткс/М
При анализе частоты встречаемости высокоамплитудных (>500мкВ) и гигантских волн (>1000мкВ) выявилось, что для всех групп детей характерны ВА. У здоровых детей гигантских волн нет. Для группы «КНА» не характерны ВА и не встречаются ГВ, в отличие от больных в группе «КВА», в которой оказались наибольшие показатели частоты встречаемости ВА (75%) и ГВ (34%). Также высокий процент встречаемости ВА (63,6%) и ГВ (29%) был у пациентов с полыми стопами, меньшие показатели у пациентов с плоскими стопами ВА (52%) и ГВ (6,9%) - рис. 3. По данным 1кота К, Такауапа§1 Т. [1994], количество «гигантских» и высокоамплитудных Р-волн отражает возбудимость мотонейронов спинного мозга.
Рис. 3. Распределение групп пациентов по частоте встречаемости высокоамплитудных и гигантских волн
Shiller H.H. и Stalberg Е. В 1978г. показали, что при спастическом параличе увеличивается антидромная возбудимость мотонейронов, способных к обратному ответу. Многие авторы [Парфенов В. А. (1985), Gordon A.M. (1996), Михайленко В.Е.(200б)], пришли к выводу, что амплитудные параметры F-волны имеют диагностическое значение и указывают на достоверное увеличение амплитуды F-волны у детей с ДЦП в форме спастической диплегии. Таким образом, по характеру реализации F-волны возможна оценка влияния надсегментарных структур на мотонейроны спинного мозга. Следовательно, высокоамплитудные и гигантские F-волны у детей с полыми и плоскими стопами, с варусными деформациями стоп, а также у группы детей с врожденной косолапостью, обусловлены дефицитом нисходящих тормозных влияний со стороны надсегментарных отделов ЦНС на сегментарный аппарат спинного мозга.
Особенностью анализа качественных феноменов F-волн было то, что их распределение при статистической обработке, не соответствовало нормальному распределению Гаусса. Поэтому был использован расчет 95-й персентили. Персентильный анализ показал (рис. 4), что в 95% в группе больных «КНА» блоки встречаются у 40% пациентов, а у детей с полыми стопами и у здоровых в 95% случаев блоки не встречаются.
Рис. 4. Персеитильиый анализ распределение групп детей по встречаемости блоков проведения возбуждения
С позиции нейрофизиологии данный феномен у больных в группе «КНА» можно объяснить функциональной недостаточностью альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне Ь5-81. Причиной сегментарного поражения нервной системы является миелодисплазия различной степени выраженности. Термин «миелодисплазия» отражает нарушения формообразования спинного мозга, вследствие его дисгенезии - нарушения программы развития. Функциональная миелодисплазия обусловлена не количественным дефицитом спинальных мотонейронов, а их качественным аномальным формированием, недостаточностью дендритного дерева и обеднением межнейрональных связей. На сегодняшний день отсутствуют достоверные нейрофизиологические и клинические критерии миелодисплазии [Попелянский Я.Ю., 2003].
Анализируя частоту встречаемости повторных волн в исследуемых группах детей, выявилось, что во всех исследуемых группах больных и у здоровых детей встречаются повторные Р-волны. Можно отметить, небольшое преобладание (25%) повторных волн у пациентов с варусными деформациями стоп. Однако частота встречаемости повторных волн в остальных исследуемых группах (14-16%) практически одинакова. С позиции нейрофизиологии механизм генерации повторных волн можно объяснить высокой синхронизацией альфа-мотонейронов (рис. 5).
Рис.5. Распределение групп детей с деформациями стон но количеству повторных волн
По большому количеству повторных Р-волн можно предполагать функциональную неполноценность альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга, которые по каким-то причинам не участвуют в антидромном ответе. Но для оценки нейрофизиологического состояния мотонейронов рассматривать отдельно количественный показатель повторных волн нельзя.
В результате анализа различных феноменов Р-волн, мы пришли к заключению, что для оценки функционального состояния мотонейронов, необходим комплексный анализ параметров Р-волны, который учитывает не только количество нереализованных Р-волн (блоки проведения импульса), но и количество повторных волн, а также качественный их состав количество дуплетов, триплетов и т.д.
Используя балльную систему подсчета качественных параметров, мы разработали интегральный индекс функциональной недостаточности мотонейронов (ИФНМ), который может быть использован для отражения степени тяжести миелодисплазии. Способы определения баллов по каждому параметру представлены в таблицах (табл. 5).
Таблица 5. Определение баллов для подсчета интегрального индекса функциональной недостаточности мотонейронов
блоки+Ш балла 5-10% 11-20% 21-40% > 40%
баллы 1 11 III IV
повторны волны от 11 до 25% от26 до 35% отЗб до 45% >45
баллы I II III IV
парные волны 1 (дуплет) 2(квадриплет) 2 по 3 1 из 3-х
баллы I 11 III IV
для воли > 3-х 3 4 5 >6
баллы I II III IV
степень I II III IV
баллы 6-7 8-9 10-11 >11
По степени ИФНМ в группах пациенты распределились следующим образом (рис. 6).
степени миелодиоплазии
60 50 40 30 20 10 0
КНА ПВ ПЛ КВА ПО
[в I ■ и □ м а IV |
Рис. 6. Распределение групп пациентов по ИФНМ
Примечание:
КНА — пациенты с косолапостью, имеющие низкоамплитудные Р-волны КВЛ - пациенты с косолапостью, имеющие высокоамплитудные Р-волны ПЛ - больные с плоскостопием, имеющие плоские отпечатки стоп ПО - больные с плоскостопием, имеющие полые отпечатки стоп ПВ - больные с плоскостопием, имеющие варусные отпечатки стоп
Таким образом, легкая степень (I) и умеренно-выраженная степень (II) функциональной недостаточности мотонейронов характерна для всех представленных групп. Обращает внимание тот факт, что III степень функциональной недостаточности мотонейронов
встречается лишь у больных с косолапостью в группе «КНА» и у больных с плоскостопием, имеющих варусные установки стоп «ПВ».
Учитывая важность раннего выявления неврологических нарушений у детей с деформациями стоп и вместе с тем, недостаточность инструментальных методик для диагностики состояния нейромоторного аппарата, отсутствие критериев, отражающих степень выраженности функциональной недостаточности спинальных мотонейронов, мы предлагаем использовать ИФМН для постановки клинического диагноза «миелодисплазия».
Таким образом, с помощью анализа параметров Р-волны, полученной при стимуляции большеберцовых нервов, мы выявили новые диагностические возможности для анализа состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у детей.
ВЫВОДЫ
1. Сравнительный анализ параметров Р-волны показал отсутствие различий у здоровых детей в возрасте от 2 до 15 лет. (р>0,05); критерий Манна-Уитни (Юмп) - в зоне незначимости.
2. Определены нормативные параметры Р-волны при исследовании нижних конечностей у здоровых детей: средняя максимальная амплитуда Р-волны (Рмлкс)= 511±132мкВ, средняя средней амплитуды Р-волны(Рср)= 315±75мкВ; Рмке/М=2,9±1,1; Рср/М=1,7±0,5.
3. Сравнительный анализ изменений амплитудных параметров Р-волны выявил большое количество высокоамплитудных (>500мкВ) и гигантских (>1000мкВ) Р-волн у детей с варусными деформациями стоп (Ршкс=1636±349,7мкВ) и полыми стопами (Рмшге=3101±465,5мкВ). Наибольшая максимальная абсолютная амплитуда Р-волн у части больных с врожденной косолапостью (6006±941 мкВ) в группе «КВА». Частота встречаемости В А - 54% и ГВ - 13% у детей с варусными деформациями стопами, ВА - 64% и ГВ - 29% был у пациентов с полыми стопами, меньшие показатели у пациентов с плоскими стопами 54% - ВА, 13% - ГВ. Определена нейрофизиологическая значимость высокоамплитудных и гигантских Р-волн как маркер, отражающий патологическое влияние надсегментарных структур на сегментарные отделы нервной системы, что проявляется повышением мышечного тонуса и спастичностью. Нарушение моторики и постурального баланса в результате спастичности, является важным фактором в формировании различных форм деформаций стоп.
4. Сравнительный анализ качественных параметров Р-волны показал, что в 95% случаев в группе больных «КНА» блоки проведения возбуждения встречаются до 40% случаев, а у детей с полыми стопами и у здоровых в 95% случаев блоки не встречаются.
5. Установлено, что у детей с косолапостью возможна диагностика сопутствующей миелодисплазии, пирамидной недостаточности или их сочетание, что позволяет более дифференцированно подойти к выработке тактики лечения.
6. Разработан интегральный коэффициент (ИФНМ) для определения степени выраженности функциональной недостаточности мотонейронов. Наиболее высокие показатели (ИФНМ >11) встречаются у детей в группе «КНА» и «ПВ».
7. Расширены возможности использования электромиографического метода для клинического применения в дифференциальной диагностике сегментарного или надсегментарного уровней поражения нервной системы, что является важным для разработки дифференцированной тактики оперативного и консервативного лечения различных деформации стоп у детей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Характеристики Р-волны у детей, имеющих деформацию стоп в виде врожденной косолапости и сопутствующие неврологические нарушения, могут стать значимыми для определения дальнейшей тактики оперативного лечения.
2. При наличии большого количества гигантских и высокоамплитудных волн (ГВ и ВА), характеризующих снижение тормозных влияний со стороны надсегментарных структур преимущественная тактика оперативного лечения - сухожильно-мышечная пластика.
3. При наличии показателей характеризующих сегментарный уровень поражения нервной системы: блоков проведения возбуждения, большого количества повторных волн, дуплетов, триплетов, показателей интегрального индекса функциональной недостаточности мотонейронов (ИФНМ) равного III или IV степени, рекомендуемая тактика оперативного лечения костно-суставного артродеза.
4. Рекомендуется рассматривать тактику консервативного лечения у детей с деформациями стоп, имеющих при электромиографическом исследовании высокоамплитудные и гигантские Р-волны расслабляющий массаж, согревающие процедуры, препараты с миорелаксирующим действием и т. д.
5. Рекомендуемая тактика консервативного лечения у детей с деформациями стоп, имеющих при электромиографическом
15
исследовании низкоамплитудные F-волны (< 200мкВ), блоки проведения возбуждения, ИФНМ равный II, III, IV степени такая же, как и при периферическом параличе (электростимуляция трехглавой мышцы голени, стимулирующий массаж и др).
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Готовцева Т.Н., Тарасов В.И., \Кобр пи В.И. 1 Хошабаев P.A. Состояние внутреннего свода стопы у детей больных сколиозом // Актуальные проблемы современной медицины / Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида (Рамбама) - Москва, Государственная Классическая Академия им. Маймонида, Факультет социальной медицины, 30 - 31 мая 2005г. - М.- 2005. - С.27.
2. Готовцева Г.Н., \Кобрин В.Щ Тарасов В.И., Хошабаев P.A.,
Стадий И.Р. Оценка антидромной возбудимости мотонейронов у больных с врождённой косолапостью // Актуальные проблемы современной медицины / Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида (Рамбама) - Москва, Государственная Классическая Академия им. Маймонида, Факультет социальной медицины, 30-31 мая 2005г.-М.- 2005.-С.28.
3. Готовцева Г.Н., Тарасов В.И., Хошабаев P.A. Состояние внутреннего свода стопы у детей, больных сколиозом // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии / Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России - Саратов, 14-16 сентября 2005г. - С-П. - 2005. - С.91-92.
4. Готовцева Г.Н., Хреновская Л.И., Тарасов В.И., Хошабаеа P.A. Диагностика и консервативное лечение детей с поперечным плоскостопием и отклонением 1 пальца наружу (Hallux valgus) // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии / Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России - Саратов, 14-16 сентября 2005г. - С-П. - 2005. - С.294-295.
5. Готовцева Г.Н., \Ko6piui В.Й\ Тарасов В.И, Хошабаев
P.A., Стадий И.Р. Оценка антидромной возбудимости мотонейронов у больных с врождённой косолапостью // Актуальные проблемы современной медицины / Материалы
Международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида (Рамбама) - Государственная Классическая Академия им. Маймонида, Факультет социальной медицины, Москва, 30-31 мая 2005г. - М. - 2005. - С.28.
6. Нечаев В.И., romoeijeea Г.Н., Абрамова Т.Ф., Никитина Т.М., Кочеткова Н.И., Иванов В.В. Сравнительный анализ методов определения плоскостопия.// Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве / Сборник тезисов. - Москва, 31 марта-1 апреля 2006г.-М.-2006. - С. 71.
7. Тарасов В.И., Готовг/ева Г.Н., Стадий И.Р., \Кобрии В.Й\ Состояние нервно-мышечного аппарата у больных с врождённой косолапостью // Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем / Седьмая городская научно-практическая конференция, посвященная 40-летию Городской больницы №10 - Тезисы докладов - Москва, ГКБ №10, 20 декабря 2006г. - М. - 2006. -С.222-223.
8. Готовцева Г.Н., Щобрин Тарасов В.И., Водилов В.В. Анализ функционального состояния нейромоторного аппарата нижних конечностей у детей с врождёнными деформациями стоп // Актуальные проблемы педиатрии / XI Конгресс педиатров России - Материалы Конгресса - Москва, 5-8 февраля 2007г. - М. - 2007. - С.178-179.
9. Готовг/ева Г.Н., Тарасов В.И., Водилов В.В. Электромиографическая оценка биоэлектрической активности паравертебральных мышц у детей с укорочением нижней конечности для определения высоты коррекции. 2006г.
10. Готовцева Г.Н., Тарасов В.К, Водилов В.В. Состояние нервно-мышечного аппарата и антидромной возбудимости мотонейронов у больных с Hallux valgus // Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем / Седьмая городская научно-практическая конференция, посвященная 40-летию Городской больницы №10 - Тезисы докладов - Москва, ГКБ №10, 20 декабря 2006г. - М. -2006. - С.193-194.
11 .Готовцева Г.Н., Тарасов В.И., Водилов В.В. Электромиографическая оценка биоэлектрической активности паравертебральных мышц у детей с укорочением нижней конечности для определения высоты коррекции / Сборник тезисов,- Екатеринбург, 19 -21 сентября 2007г.-С-П.-2007. - С. 142.
И.Готовцева Г.Н., Кобрин ВЖ[ Тарасов В.И. Использование F-
волны в диагностике центрального и периферического уровня поражения нервной системы для оценки состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у детей с различными деформациями стоп // Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» / Москва, 19-22 февраля 2008г. - М. - 2008. - С.430.
13. Готовцева Г.Н., Тарасов В.И. Новые диагностические
возможности электромиографического анализа параметров Р-волны в оценке функционального состояния нейромоторного аппарата нижних конечностей у детей с деформациями стоп // Вестник Российского Государственного Университета №4 (63), 2008 / Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей - г.Орел, 19-23 мая 2008г. - Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.:РГМУ - 2008, №4 (63). - С.160.
14. Готовцева Г.Н., \Кобрин В.И.[ Тарасов В.И., Водилов В.В. Диагностика влияния надсегментарных и сегментарных структур нервной системы на состояние нейромоторного аппарата нижних конечностей у детей с деформациями стоп // Актуальные проблемы диагностики и лечения наследственных нервно-мышечных заболеваний. Нейроортопедические аспекты / Материалы международной научно-практической конференции - Москва, 5-6 июня 2008г. - М. -2008. - С.66-68,
15. Готовцева ГЛ., Тарасов В,И., \Кобр un В.И.| Инструментальный метод определения степени тяжести миелодисплазии у детей с врождённой косолапостью // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям / Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием - Казань, 16-18 сентября 2008г. - С.-П. - 2008. -С.275-276.
16.[ КобринВ.И.[ Готовцева Г.Н., Тарасов В.И. Диагностика состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у детей с деформациями стоп с использованием анализа электромиографических параметров Р-волн // Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты / Материалы Всероссийской Научно-практической конференции - Москва, 18 ДГКБ, 24 ноября 2009г. - М. - 2009. - С.20-23.
17. Коростылёва И.С., Водилов В.В., Готовцева Г.И., Втюрина Н.Ю., ХреновскаяЛ.И. Коррекция нарушений функции опорно-двигательного аппарата позвоночника при
сколиотической болезни у детей средствами ЛФК // Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты / Материалы Всероссийской Научно-практической Конференции - Москва, 18 ДГКБ, 24 ноября 2009г. - М. - 2009. - С.68-69.
18. |Кобрин кЩ,Готовцева Г.Н., Тарасов В.И. Использование электромиографической диагностики нервно-мышечных нарушений в ортопедической реабилитации детей с деформациями стоп. // «Вестник восстановительной медицины»/ М.-№5 2009г.- С. 102
Готовцева Галина Николаевна (Россия)
Сравнительный анализ параметров Р-волны у детей в норме и с деформациям» стоп
Рассматривается методика Р-волны, являющаяся неинвазивным методом ориентировочной оценки функционального состояния спинапьных моторных центров и влияние на них надсегментарных структур, на основании которой выявляется закономерность изменений максимальных и средних амплитудных параметров ?-волпы, которые позволяют предполагать, что у детей групп «КВА», «ПО», «ПВ» имеется дефицит нисходящих тормозных влияний со стороны надсегментарных отделов ЦНС на сегментарный аппарат спинного мозга на уровне поясничного утолщения (Ь5-Б1). Исследование амплитудных показателей антидромной возбудимости мотонейрона позволяет использовать ее как неинвазивный метод ориентировочной оценки функционального состояния спинапьных моторных центров и влияние на них надсегментарных структур. Изменение активности потоков нисходящей информации вызывает дисбаланс между процессами возбуждения и торможения и характеризуется повышением, либо снижением мышечного тонуса, что оказывает влияние на постуральный баланс и является важным фактором в формировании различных деформаций стоп. Определение уровня поражения нервной системы по Р-волне является доступным инструментальным методом, важным для дифференцированной тактики и лечения.
Ключевые слова: Электромиография, диагностика,нервно-мышечные нарушения, дети, деформации стоп.
Gotovtseva Galina Nikolaevna
Comparative analysis of parameters of F-waves are normal in children with foot deformities
The F-wave technique being a noninvasive method of a rough estimation of a functional condition of the spinal motor centres and influence on them HaflcerMenTapiiLix structures is considered. On which basis law of changes of the maximum and average peak paramétrés of a F-wave which allow to assume comes to light that groups of children of groups «KVA», «PO», «PV» have a deficiency of descending brake influences from outside higher departments TSNS on the segmentary device of aspinal cord. At children of group «KVA»- functional insufficiency of a spinal cord at level of a lumbar thickening (L5- S 1).
Research of peak indicators of excitability of impellent nervous cages allows to use it as a noninvasive method of a rough estimation of a functional condition of the spinal motor centres and influence on them standing above structures. Change of activity of streams of the descending information causes a disbalance between excitation and braking processes and is characterised by increase, decrease in a muscular tone that influences maintenance of a vertical pose of a body and is the important factor in formation of various deformations of feet. Definition of level of defeat of nervous system on a F-wave is an accessible tool method that is important for working out of differentiated tactics of treatment. Keywords: electromyography, diagnostics, neuromuscular disorders, children, foot deformation.
Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, ГОТОВЦЕВА, ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА
ВВЕДЕНИЕ.-4
ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.-14
I. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА.- 14
1.1.1. Двигательная единица.- 14
1.1.2. Организация работы двигательной единицы в норме и патологии.- 18
1.1.3. Спинальная регуляция работы двигательной единицы.- 21
1.1.4. Надсегментарная регуляция двигательной единицы (нейрофизиологические механизмы формирования повышенного мышечного тонуса).- 21
II. НЕЙРО-ФИЗИОЛОГИЯ F-ВОЛНЫ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ФУНКЦИОНИРОВАНИИ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА.- 27
1.2.1. Механизм генерации F-волны.- 27
1.2.2.Анализ F-волны.- 28
1.2.3. Классификация параметров F-волны.- 31
III. АНАЛИЗ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НЕЙРОМОТОРНОГО АППАРАТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП И ПЛОСКОСТОПИЕМ . - 36
1.3.1. Анатомо-биомеханические особенности строения стопы.- 36
1.3.2.Этиопатогенез сегментарного уровня поражения нервной системы у детей с врожденными деформациями стоп.- 38
1.3.3.Этиопатогенез поражения центральной нервной системы у детей с врожденными деформациями стоп.- 39
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.- 41
2.1. Объекты исследования.- 41
2.2. Характеристика использованного оборудования и параметры регистрации.- 46
2.3. Методика регистрации и анализа биопотенциалов нервно-мышечного аппарата.- 49
ГЛАВА 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.- 56
3.1. Амплитудные параметры М-ответа, полученные при стимуляции большеберцового нерва - 56
3.2. Анализ амплитудных параметров F-волны при стимуляции большеберцового нерва.- 59
3.2.1.Абсолютные показатели амплитуды F-волны.- 60 амплитуда F-волны (мкВ) - 64
3.2.2. Соотношение амплитуды Fm3kc/M.- 65
3.2.3. Соотношение амплитуды Fcp/M.- 66
3.3. Анализ высокоамплитудных и гигантских F-волн.- 68
3.4. Качественные феномены F-волны (блоки и повторные волны) у больных с деформациями стоп
-71
3.4.1. Блоки.-71
3.4.2. Повторные волны.- 74
3.5. Определение интегрального показателя функциональной мотонейрональной недостаточности.
-783.5.1. Определение баллов для повторных волн по их количеству (в %).- 79
3.5.2. Определение баллов для блоков поведения импульса.- 79
3.5.3. Определение баллов для парных волн:
3.5.4. Определение баллов для волн>3.
-79-80
3.6. Обсуждение.- 83
Введение Диссертация по биологии, на тему "Сравнительный анализ параметров F-волны у детей в норме и с деформациями стоп"
Актуальность темы
Прогресс в развитии медицинской науки способствует не только возникновению принципиально новых методов обследования, но и дает развитие традиционным диагностическим методикам. Значение электромиографии (ЭМГ) в клинической практике всегда было сложно переоценить [12, 3, 44, 14, 24, 62, 121, 138, 142, 149, 173, 106]. При этом метод электромиографии, позволяющей получать объективные характеристики функции нервно-мышечного аппарата, практически незаменим в дифференциальной и топической диагностике поражения нервной системы [62, 123,56, 30, 39,15, 16, 40].
Необходимость изучения состояния' нервно-мышечного аппарата ортопедических больных привело к более широкому использованию электромиографического метода. Основой ЭМГ диагностики является стимуляционная миография [26, 49]. При воздействии на нерв*импульсным электрическим током в мышце, иннервируемой данным нервом, можно зарегистрировать несколько колебаний электрического потенциала (волн) [49, 30,41, 58, 59,125,145].
Самой ранней волной * является М-волна, так называемый, моторный ответ мышцы. При увеличении эпохи анализа, (времени регистрации) и силы электрического стимула на 10-25% от исходного максимального М-ответа, можно зафиксировать дополнительное отклонение потенциала- F-волну.
Впервые" F-волна была зарегистрирована в 1950 г.' Magladeri J.W., McDougal D.B [132], при электрической стимуляции малоберцового нерва, что нашло свое отражение в названии данного феномена (F- [foot] - нога). Затем было установлено, что F-волна регистрируется также в мышцах кисти, она вариабельна по форме и амплитуде, и при увеличении силы стимула не исчезает (в отличие от Н-волны), и даже отмечается увеличение амплитуды [121]. Исследования латентного периода F-волны дали авторам основание предположить рефлекторную природу ответа, афферентное звено которого обладает меньшей скоростью проведения, чем эфферентное [131]. Позднее Dawson G.D. и Merton Р.А. [82] показали, что в одних и тех же сегментах локтевого нерва скорость распространения возбуждения в моторных волокнах и в волокнах, ответственных за проведение F-волны, одинакова. По мнению данных исследователей, F-волна представляет собой результат антидромного возбуждения мотонейронов.
При стимуляции нервного ствола возникающее возбуждение распространяется как дистально, в сторону мышцы, так и проксимально. Считается, что при супрамаксимальной возбуждается максимальное количество двигательных единиц. При достижении мотонейрона волна антидромного возбуждения вызывает возбуждение [154] в самом чувствительном его месте — аксонном холмике. Благодаря особенностям строения мембраны аксонный холмик имеет минимальный порог возбуждения.
Несмотря на то, что волна антидромного возбуждения, приходит повеем аксонам данного нерва, F-волна возникает только в, тех альфа-мотонейронах, которые в данный момент не находятся в фазе рефрактерности. По данным некоторых исследователей мотонейроны-генерируют обратный ответ 1 раз на 10-100 стимулов [61], 1раз на 200' стимулов [146], в 1-5% антидромно возбужденных мотонейронах [121]
При приходе возбуждения в мышцу в ответе будут участвовать только мышечные волокна соответствующих двигательных единиц (ДЕ). Временная, дисперсия прихода возбуждения, а также характер антидромно возбужденных ДЕ будут определять форму и латентность регистрируемой с мышцы F-волны. F-волна будет непостоянной по своим характеристикам при повторной стимуляции. Нерегулярность вызывания ответа объясняется тем; что антидромное возбуждение, приходящее по аксону к мотонейрону, может вызывать потенциал действия только в том случае, если уровень фоновой деполяризации мотонейрона близок к критическому, что в свою очередь определяется в существенной степени случайным сочетанием синаптических тормозящих и возбуждающих влияний, оказываемых на этот мотонейрон [1]. В связи с этим, при каждом последующем раздражении нерва реагирует только небольшая часть его мотонейронов, обладающих разными характеристиками потенциала действия и скорости проведения по эфферентному волокну, что и приводит к флюктуации амплитуды, формы и латентных периодов F-ответов [3] .
Степень вариабельности F-волны зависит от их функционального состояния мотонейронов [71, 148]. Так, при боковом амиотрофическом склерозе (БАС) изменения F-волны достаточно характерны: вероятность выпадений F-волн достигает 80-90%, в ряде наблюдений-100%, большое количество повторных волн. Возможно появление одной и той же волны в течение всего периода стимуляции [49, 106]. Некоторые авторы [75] предлагают исследовать мышцу, отводящую мизинец, по двум методикам — регистрации М-ответа и F-волны и вычислять коэффициент для определения степени функционального поражения мотонейронов.
Имеется предположение, что амплитудные (количественные) характеристики F-волны отражают состояние супраспинальных структур и влияние надсегментарных структур на альфа-мотонейроны передних рогов спинного мозга [80, 85, 90, 114, 116]. Комплекс качественных параметров (блоки, повторные волны) F-волны характеризует функциональное состояние сегментарного аппарата ЦНС [173].
Уровень функционирования определяется взаимоотношением управляющих сегментарных (спинальных) и надсегментарных (супраспинальных) систем, которое может нарушаться при различных формах патологии. Так, Shiller Н.Н. и Stalberg Е. [161] показали, что при спастическом параличе увеличивается антидромная возбудимость мотонейронов, способных к обратному ответу. Более значительное выпадение нисходящих влияний наблюдается при спинальном шоке, так как при этом исчезает воздействие не только нейрональных систем головного мозга, но и всех супрасегментарных влияний [53].
Существенный интерес для теоретической и практической медицины представляет изучение и инструментальная оценка состояния нервно-мышечного аппарата у ортопедических больных с деформациями стоп.
К настоящему времени выявлено более 120 отдельных нозологических единиц заболеваний и деформаций стоп. Из них наиболее часто встречающимися в практической ортопедии являются плоскостопие и врожденная косолапость.
Плоскостопие у детей является распространенным заболеванием и его частота колеблется от 17 до 81% [28, 29]. По материалам ЦИТО, плоскостопие составляет 18-20% всех ортопедических деформаций, [28, 31] до 40% [56] от 15-95%, [9] от 14 до 42 %. Врожденная косолапость выявляется в 5-10 случаях на 1000 новорожденных [9,23]. Научных работ по диагностике и анализу состояния нервно-мышечного аппарата у детей с деформациями стоп в современной медицинской литературе крайне мало.
По теоретическому предположению некоторых авторов' [ 150, 19, 21] причиной возникновения плоскостопия является нарушение координации мышц при их укорочении или растянутости в условиях дисбаланса их тонуса и силы. Если учесть различные морфофизиологические особенности мышц стопы, мышц-двигателей и их синергистов, мышц-фиксаторов и нейтрализаторов с различными свойствами их упругих соединительнотканных элементов, можно предположить, что рассогласованность в этой системе происходит на всех уровнях от периферии до сегментарно-надсегментарных механизмов.
Согласно нервно-мышечной теории [23], косолапость возникает в результате нарушения иннервации или сдавления нервных стволов, иннервирующих малоберцовые мышцы. Близкой к нервно-мышечной теории является гипотеза P.P. Вредена [11], считавшего, что причиной косолапости является запаздывание в развитии перонеальной мышечной группы. Ряд авторов [7, 9, 34] высказали предположение о том, что ведущим звеном патогенеза врожденных деформаций стоп являются различные неврологические нарушения.
Таким образом, до сих пор патогенез различных деформаций стоп неясен.
Так как по своей природе F-волна является возвратным разрядом альфа-мотонейронов спинного мозга [140, 44, 97], мы решили исследовать F-волны у больных с ортопедической патологией, проанализировать их характеристики и определить возможность использования различных параметров F-волны для оценки функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга, оценить влияние надсегментарных структур на мотонейроны спинного мозга, а также определить степени функционального повреждения спинного мозга на уровне поясничного утолщения, возможность дифференциального анализа сегментарного и надсегментарного уровней поражения ЦНС.
ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования:
Сравнительное изучение амплитудно-частотных параметров F-волны у детей в норме и у детей с деформациями стоп. Задачи:
1. Провести сравнительный анализ параметров F-волны, полученной при исследовании нижних конечностей у здоровых детей различных возрастных групп.
2. Определить нормативные параметры F-волны при исследовании нижних конечностей у здоровых детей.
3. Сравнить закономерности изменений амплитудных параметров F-волны (AFcp., AFMaKC.) и М-ответа у здоровых и у детей с деформациями стоп, оценить нейрофизиологическую значимость изменений амплитудных параметров F-волны.
4. Провести комплексный анализ качественных параметров F-волны (блоки, повторные волны) при исследовании нижних конечностей у здоровых детей и у детей с деформациями стоп.
5. Разработать критерии, отражающие степень выраженности функциональной недостаточности мотонейронов передних рогов спинного мозга.
Научная новизна исследования
1. Впервые проведен сравнительный анализ амплитудно-частотных параметров F-волны у здоровых детей в различных возрастных группах и определены нормативные показатели F-волны у здоровых детей.
2. Впервые проведено исследование закономерностей изменений амплитудных параметров F-волны у детей с различными вариантами плоскостопия. Показано, что у детей с плоскостопием, имеющих полые стопы, плоские стопы, эквино-варусную деформацию стоп имеется повышение абсолютных (AFcp., AFMaicc) и относительных (Рмакс/М, Fcp/M) амплитудных параметров F-волн.
3. Впервые показано, что амплитудные параметры F-волны (гигантские и высокоамплитудные F-волны) отражают влияние надсегментарных структур центральной нервной системы на сегментарный аппарат периферической нервной системы.
4. Выявлено патологическое влияние надсегментарных структур центральной нервной системы на состояние мышечного тонуса нижних конечностей у детей с плосковальгусной деформацией стоп, с продольно-поперечным плоскостопием, имеющих варусную установку переднего отдела стоп и у больных с полой деформацией стоп.
5. Впервые на основании анализа качественных параметров F-волн (блоков, повторных волн) разработан интегральный индекс функциональной сегментарной недостаточности на уровне поясничного утолщения 6. Впервые проведен сравнительный анализ показателей F-волны у больных с врожденной косолапостью, имеющих различные варианты поражения надсегментарных и сегментарных отделов ЦНС. Показано, что для детей с врожденной косолапостью и сопутствующей миелодисплазией характерны блоки проведения возбуждения, низкая амплитуда F-волн, большое количество повторных волн, парных (дуплеты, триплеты) волн, для детей с врожденной косолапостью, имеющих поражение центральных отделов нервной системы, характерны гигантские (>1000мВ) и "высокоамплитудные (>500мВ) F-волны.
Практическая значимость:
1. Исследование антидромной возбудимости пула мотонейронов по Fволне позволяет использовать ее как неинвазивный метод оценки функционального состояния спинальных моторных центров и влияние на них надсегментарных структур.
2. Качественные параметры (блоки, повторные волны) позволяют диагностировать функциональную недостаточность мотонейронов передних рогов спинного мозга.
3. С помощью комплексного анализа амплитудных параметров F-волны появилась возможность инструментального определения поражения надсегментарных структур у больных, имеющих плосковальгусную, зквино-варусную, полую деформацию стоп, а у части больных с врожденной косолапостью как сопутствующее осложнение.
4. У детей, имеющих деформацию стоп в виде врожденной косолапости и сопутствующие неврологические нарушения, характеристики F-волны могут стать значимыми для определения дальнейшей тактики оперативного лечения (сухожильно-мышечная пластика, либо костно-суставиого артродеза), а также для дифференцированного подхода в консервативном лечении. 5. Разработанный интегральный коэффициент для определения степени выраженности функциональной недостаточности мотонейронов передних рогов спинного мозга, позволяет инструментальным методом подтвердить клинический диагноз миелодисплазии.
Теоретическое значение
1.Проанализированы нейрофизиологические параметры F-волн, отражающие функциональное состояние мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне V поясничного -I крестцового (L5-S1) позвонков у детей с деформациями стоп.
II Учитывая тот факт, что функциональное состояние мотонейронов отражает несколько параметров F-волны, и только по количеству блоков проведения возбуждения нельзя судить о степени выраженности патологии мотонейронов,. выведен интегральный индекс функциональной недостаточности мотонейронов (ИФНМ), который включает следующие показатели:
1.Количество блоков проведения импульса (нереализованных F-волн).
2.Процент повторных волн (идентичных по форме и амплитуде F-волн) к общему числу реализованных
3.Количество дуплетов (две повторные F-волны, следующих при электростимуляции подряд).
4.Наличие более трех одинаковых F-волн (по амплитуде и форме) при 20-ти стимуляциях).
Ш.Выявлено, что снижение тормозных влияний со стороны надсегментарных структур на альфа- мотонейроны передних рогов спинного мозга проявляется повышением амплитуды М-ответа, наличием высокоамплитудных (>500мВ) и гигантских F-волн (>1000мВ), повышением относительных показателей соотношения амплитуд F/M, выраженное в процентах.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику Московской областной детской ортопедохирургической больницы (МОДОХБ), используются в учебном процессе соответствующих разделов на кафедре травматологии и ортопедии факультета социальной медицины. ГКА ' им. Маймонида.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции областных специалистов травматологов-ортопедов МОДОХБ (Москва 2005, 2006, 2007, 2008г.), на Международной научно-практической конференции, посвященной памяти Маймонида (Москва, 2005г.), на научно-практической конференции детских травматологовч ортопедов России (Саратов, 2005г.), на Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006г.), на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Екатеринбург, 2007г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Современная реабилитация детского церебрального паралича: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009г.).
Работа апробирована на совместном заседании Ученого Совета кафедры нормальной физиологии РГМУ и сотрудников кафедры физиологии ГКА им. Маймонида (28.12.09г.)
Публикации По- материалам<, диссертации опубликовано 18 работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемой ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Заключение Диссертация по теме "Физиология", ГОТОВЦЕВА, ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА
ВЫВОДЫ
1. Анализ параметров F-волны позволяет неинвазивным инструментальным методом диагностировать функциональное состояние спинальных моторных центров и патологическое влияние на них надсегментарных структур.
2. Установлено, что при использовании комплексной оценки параметров F-волны у детей с косолапостью возможна дифференциальная диагностика наличия сопутствующей миелодисплазии, либо пирамидной недостаточности или их сочетание, что позволяет более дифференцированно подойти к выработке тактики лечения.
3. Разработан интегральный коэффициент для определения степени выраженности функциональной недостаточности мотонейронов
4. Выявлено патологическое влияние надсегментарных структур у детей с варусными деформациями стоп и полыми стопами, которое проявляется повышением амплитуды М-ответа, наличием высокоамплитудных и гигантских F-волн. Так как, изменение активности потоков нисходящей информации вызывает дисбаланс между процессами возбуждения и торможения, характеризуется повышением мышечного тонуса-спастичностью. Важным следствием спастичности является нарушение моторики и постурального дисбаланса, что, является важным фактором в формировании различных форм деформаций стоп.
5. Расширены возможности использования электромиографического метода для клинического применения в дифференциальной диагностике сегментарного или надсегментарного уровней поражения нервной системы, что является важным для разработки дифференцированной тактики оперативного и консервативного лечения различных деформаций стоп у детей.
Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Среди методов исследования двигательного аппарата- ведущее место занимает электромиография. Это объясняется большими возможностями-ЭМГ метода^ успехамш техники и относительной доступностью оборудования для медицинских учреждений; Литература по этому предмету чрезвычайно разнообразна. Однако, в последнее время, она в; основном: посвящена клиническому применению ЭМГ методов в обосновании эффективности применения различных фармакопрепаратов, новых лечебных манипуляций, либо как дополнительное средство в изучении: новейших медицинских технологий (транскраниальная магнитная стимуляция, вызванные потенциалы нервных структур и др.).
1. Основная» цель проведенных нами исследований была* в изучении феномена F-волн у больных, имеющих наиболее часто встречающиеся; врожденные деформации стоп.
2. Задача работы состояла в изучении закономерностей изменений амплитудных и качественных параметров F-волн у больных с различными деформациями стоп.
3. Научная новизна исследования заключается в том, что на основании изучения параметров F-волн, полученных при стимуляции большеберцовых нервов у детей с деформациями стоп, возможно: а) по амплитудным параметрам F-волн предполагать патологическое влияние надсегментарных структур ЦНС на функционирование ДЕ. б) по характеру изменений качественных параметров F-волн (блоки, повторные волны и др.) количественно определять степень функциональной недостаточности мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне поясничного утолщения.
Работа основана на оценке результатов исследования 221 больных детей с плоскостопием и косолапостью в возрасте от 1года до 18 лет, обратившихся в течении трех лет в Московскую областную детскую ортопедо-хирургическую больницу. Наибольшее количество исследованных в возрастной группе от 11 до 18 лет(35,2%) и детей от 7мес до 2лет(31,7%). Такой разброс показателей обусловлен тем, что в младшей возрастной группе исследованы дети с врожденной косолапостью, в старшей (подростковый период)- дети с плоскостопием. Контрольную группу, сопоставимую с* группами больных по возрасту и полу, составили 37 практически здоровых детей.
По форме деформаций стоп были сформированы 2 группы: с врожденной косолапостью и плоско-вальгусными стопами. В свою очередь, больные с врожденной косолапостью после ЭМГ исследования с использованием метода F-волн, подразделились в зависимости от преобладания амплитудных параметров F-волны еще на 2 группы, одна из которых имела преимущественно высокоамплитудные (>500мкВ) и гигантские (> ЮООмкВ) F-волны, другая группа пациентов с косолапостью таких волн не имела. Разделение группы детей с плоско-вальгусными стопами происходило из других принципов, которые определились после проведенного обследования на зеркальном плантоскопе детей с направляющим диагнозом: «Плосковальгусные стопы». В результате визуализации отпечатков выяснилось, что они могут быть плоскими, полыми, либо иметь варус переднего отдела стоп. При дальнейшем исследовании и анализе параметров F-волн определились общие закономерности, характерные для каждого вида отпечатков стоп. Таким образом, сформировались еще три группы больных: с плоскими (ПЛ), полыми (ПО) стопами и с варусом переднего отдела стопы (ПВ).
Для получения данных использовался компьютерный электронейромиограф "МБН-Нейромиограф". Всем детям проводился ортопедический осмотр для оценки состояния сводов стопы, которые визуально оценивались на зеркальном плантоскопе и по отпечаткам стоп на чернильном плантоскопе.
Для оценки достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента, при Р<:0,05 различия считались достоверными.
В ходе исследований у испытуемых определялись функциональные характеристики нейромоторного аппарата нижних конечностей путём регистрации параметров М-ответа, F-волн, рассчитывались СПИ (скорость проведения импульса) по болыиеберцовым нервам. Всего были исследованы 429 болыпеберцовых нервов. Проанализированы параметры М-ответа по 821 мышцам, параметры F-волн по 429 болыиеберцовым нервам. Наибольшее внимание в настоящей работе уделено анализу F-волн.
Поскольку для оценки F-волн, необходимо учитывать параметры М-ответов, был проведен расчет амплитуды М-ответов у всех исследуемых пациентов: В результате анализа закономерностей распределения амплитуды М-ответов, выявилось, что, .дети с полыми и плоскими- стопами имеют наибольшую амплитуду М-ответов (19,5-23,2мВ), а наименьшую амплитуду М-ответов (12,1±4,5мВ)- дети с врожденной косолапостью (в группе, имеющей низкоамплитудные F-волны). Контрольная группа здоровых детей имела амплитуду М-ответов 18,5±3,8мВ. Высокие параметры амплитуды М-ответов, позволили нам предположить повышенную возбудимость мотонейронов спинного мозга. У больных с врожденной косолапостью низкая амплитуда М-ответа, вероятно, обусловлена функциональной недостаточностью ДЕ, либо структур, входящих в ее состав: мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне L5-S1, аксональную недостаточность, либо дистрофическими процессами в мышечных волокнах ш. abductor hallucis.
Далее проводился анализ максимальных и средних амплитудных параметров F-волн. Оценивались абсолютные и относительные (Рмакс/М, Fcp/M) амплитудные показатели, дисперсия абсолютных амплитудных параметров F-волн. Наибольшая максимальная абсолютная амплитуда F-волн на левой нижней конечности оказалась у части больных с врожденной косолапостью (600б±941 мкВ) в группе с высоко амплитудными F-волнами (КВА), далее следуют пациенты с полыми стопами (3101±465,5мкВ), с варусом переднего отдела стоп (1б36±349,7мкВ), с плоскими стопами (1282±225,1мкВ). У здоровых максимальная амплитуда F-волны достигала 815±141,5мкВ. Наименьшая максимальная амплитуда (696±142,5мкВ) F-волн встречается у группы детей с врожденной косолапостью, отнесенных нами по параметрам F-волн к группе- КНА. На правой нижней конечности первую позицию по максимальной абсолютной амплитуде F-волн заняла группа пациентов с варусом переднего отдела стоп (3967±814мкв), за ней следуют дети с полыми стопами (2681±256,8) , с врожденной косолапостью-группа КВА(1682±319,4мкВ), далее больные с плоскими стопами (1208±239мкВ) и здоровые дети (732±93,7мкВ). На последнем месте дети с врожденной косолапостью -группа КНА с наименьшей абсолютной амплитудой F- волн, (598±116,2мкВ).
Закономерность распределения средних абсолютных амплитудных параметров F-волн совпадала с распределением максимальных значений F-волн.
Таким образом, с обеих сторон прослеживалась четкая закономерность занимаемых последних позиций: у пациентов с врожденной косолапостью в группе - «КНА», имеющих наиболее низкие максимальные и средние i амплитудные показатели F-волн, предпоследнее место- в группе здоровых детей. Наибольшие амплитудные параметры имеют пациенты групп: «КВА», «ПО» и «ПВ». Сравнивая дисперсию (разброс амплитудных показателей F-волн между максимальными и минимальными значениями), мы смогли отметить такую же закономерность распределения групп пациентов.
Проведен анализ относительных показателей F-волн: соотношение максимальной амплитуды F-волны к М-ответу (Рмакс/М) при стимуляции большеберцового нерва правой и левой ноги. Наибольшая величина соотношения Рмакс/М у больных с плоскостопием, имеющих варус переднего отдела стоп и у больных с врожденной косолапостью в группе « КВА», что является закономерным в этих группах, так как показатели F-волн,наиболее высокие, имеются гигантские волны.
Сравнивая показатели соотношения Fcp/M, мы нашли наибольшие величины у больных с плоскостопием, имеющие варус переднего отдела стоп (ПВ), затем у больных с косолапостью (КНА и КВА), далее группы «ПО», больных с полыми, стопами; группа «ПЛ»- пациенты, имеющих плоские стопы: На последнем месте оказалась группа «Норма», т.е. закономерность, распределения групп пациентов та же, что и при соотношению Рмакс/М.
При анализе частоты встречаемости высокоамплитудных (>500мкВ) и гигантских волн (>1000мкВ) в исследуемых группах выявилось, что для всех групп детей характерны ВА. Для группы «КНА» не характерны ВА и не встречаются ГВ, в отличие от больных в группе « КВА», в которой оказались наибольшие показатели. Так же высокий процент встречаемости ВА (63,6%) и. ГВ- (29%) был у пациентов с. полыми стопами, меньшие показатели у пациентов с плоскими стопами. Для здоровых детей не характерны, гигантские волны.
F-волны являются результатом антидромного возбуждения мотонейронов и в их реализации участвуют все отделы нервно-мышечного аппарата. По абсолютным и относительным амплитудным параметрам F-волн прослеживаются общие закономерности, по которым можно опосредованно судить о влиянии надсегментарных структур на мотонейроны передних рогов спинного мозга. Количество высокоамплитудных и гигантских волн отражает возбудимость мотонейронов. Причиной высокой возбудимости мотонейронов является поражение супраспинальных структур с вовлечением спинальных нисходящих двигательных систем. Поэтому по амплитудным параметрам F-волн можно косвенно судить о влиянии надсегментарных структур на а и у мотонейроны спинного мозга.
Особенностью качественных феноменов F-волн было то, что их распределение, при статистической обработке, не соответствовало нормальному распределению Гаусса. Поэтому был использован расчет 95-й персентили. Персентильный анализ показал, что в 95% случаев в группе больных КНА блоки встречаются до 40% случаев, а у детей с полыми стопами и у здоровых в 95% случаев блоки не встречаются. С позиции нейрофизиологии данный феномен у больных в группе КНА можно объяснить функциональной неполноценностью альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга на уровне L5-S1.
Анализируя повторные волны, выявилось, что во всех исследуемых группах больных и у здоровых детей встречаются повторные F-волны. С позиции нейрофизиологии механизм генерации повторных волн можно объяснить высокой синхронизацией альфа-мотонейронов, когда одни и те же мотонейроны принимают участие в реализации F-волны. По большому проценту повторных F-волн можно предполагать функциональную неполноценность альфа-мотонейронов передних рогов, спинного мозга, которые по каким-то причинам не участвуют в антидромном ответе.
Мы разработали интегральный коэффициент функциональной недостаточности мотонейронов, используя балльную систему подсчета качественных параметров, который может служить отражением степени тяжести миелодисплазии. Определение баллов по каждому параметру i представлены в таблицах и в виде приложения (Приложение 1) I
Таким образом, с помощью анализа параметров F-волны, полученной при стимуляции большеберцовых нервов, мы выявили новые диагностические возможности для анализа состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у детей с деформациями стоп.
Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, ГОТОВЦЕВА, ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА, Москва
1. Бадалян Л.О., Скворцов И. А. Клиническая электронейромиография. -М.: Медицина, 1986. -368 с.
2. Бадалян Л.О., Журба Л.Т.,Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. Киев: Здоровья, 1988-327 с.ъ
3. Байкушев Ст., Манович З.Х., Новикова В.П. Стимуляционная электромиография в клинике нервных болезней. -М.: 1974.-144с.
4. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс/ пер. с англ. под ред. В.П. Леонова.-М.: Практическая медицина, 2007.-287 е.: ил.
5. Батуев А.С. Функция двигательного анализатора. Л.: Изд-во ЛГУ, 1970.-199 с.
6. Бернштейн Н.А.,1970. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. М.: Медицина, 1966.-349 с.
7. Волков М.В. Руководство по ортопедии и травматологии -М.: Медицина, 1968.-702 с.
8. Бэйкрофт Ч.М., Нечаев В.И. Биомеханика субталарного (подтаранного) сустава и ортезы стопы. Мануальная терапия. № 4. 2001. -53-60с
9. Волков С.Е. Дифференциальная диагностика и раннее комплексное лечение врожденных деформаций стоп у детей. Дисс.доктора мед. наук, Москва, 1999.-223 с.
10. Волкова О.М. Патогенетическое обоснование некоторых дополнений в диагностику и лечение врожденной плосковальгусной деформации стопы у детей. Дисс.к-та. мед.наук, Москва. 1999.-154 с.
11. Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии./ Под ред. А.А. Козловского. -3-е изд. -JL: Гос. Из-во биол. и мед.лит-ры.-1936.-605с.
12. Гаусманова-Петрусевич И. Мышечные заболевания. Варшава: Польское Государственное мед. издательство, 1971. -440 с.
13. Гельфанд И.М., Гурфинкель B.C., Коц Я.М., Цетлина M.JL, Шик M.JI. О синхронизации двигательных единиц и связанных с нею модельных представлениях // Биофизика. 1963. -Т.8. -С.475-481.
14. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. Л.: Наука, 1990. -232 с.
15. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог: Изд-во ТРТУ. -1997. -370 с.
16. Гехт Б.М., Меркулова Д.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. Клиника, диагностика и лечение демиелинизирующих полиневропатий. Неврологический журнал // -1996. -№ 1. С. 12-17
17. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ.-М.: Практика, 1998.-459с.
18. Годунов С.Ф. В кн.: Стопа и вопросы построения рациональной обуви. М., I960.- с.52.
19. Годунов С.Ф. В кн.: Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. Подред A.M. Волкова. 1984; 2: 702-16.
20. Гольдфельд И.Л. Функциональные изменения спинного мозга при полной и частичной хордотомии: Дисс. к-та мед. наук, Петрозаводск, 1971. -204 с.
21. Гурфинкель B.C., Левик Ю.С. Скелетная мышца. Структура и функция-М.: Наука, 1985.
22. Дуус Петер. Топический диагноз в неврологии. М.: ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО», 1996.-381с.
23. Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подросткового возраста. -М.: Медгиз, 1956.-320с.
24. Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической электронейромиографии (Руководство для врачей). СПб:Лань, 2001.- 350 с.
25. Костюк П.Г. Общая физиология нервной системы. Л. :Наука, 1976.-716с.
26. Коуэн X., Брумлик Дж. Руководство по электромиографии и электродиагностике. -М.: Медицина, 1975. -192 с.
27. Краснобаев Т.Б. О врожденной паралитической косолапости. Труды общества русских хирургов в Москве 1910-1911гг. М., 1912.-С.6.
28. Крамаренко Г.Н. Статические деформации стоп: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1970. - 34 с.
29. Краснов А.Ф., Г. П. Котельников, К. А. Иванова. Ортопедия. М. , Мед., 1998.-67с.
30. Куренков А. Л. Электронейромиографические критерии диагностики детского церебрального паралича. Дисс. к-та мед. наук. -М., -1997.-160 с.
31. Куслик М.Й. Некоторые принципиальные вопросы физиологической обуви: Сб. тр. т. 20. -1960. - с. 13-17.
32. Макарова Н.В., Трофимец В.Я. Статистика в Excel: Учеб.пособие.-Финансы и статистика, 2006.-368 е.: ил.
33. Манович З.Х. О некоторых методологических положениях стимуляционной электромиографии в клинике. // Параклинические методы исследования в неврологической клинике. Клиническая электроэнцефалография и электромиография. М., 1969. -С. 169-177.
34. Малахов О.А., Волков С.Е. Врожденная косолапость и другие пороки развития стоп у детей. //Травматология и ортопедия подред. член-корр. РАМН Ю.Г. Шапошникова-Москва. Медицина. 1997.-T.3.-309-329c.
35. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика (руководство-справочник). Мн., «Наука и техника», -1978.- 512с
36. Мидлтон Майкл Р. Анализ статистических данных с использованием Microsoft® Excel для Office ХР; Пер. с англ.; Под.ред.Г.М. Кобелькова.-М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005.-296с.: ил.
37. Михайленко В.Е. Нейротоксинотерапия в комплексном восстановительном лечении детей со спастическим церебральным параличом. Украшський медичний часопис № 5 (55) - IX/X 2006
38. Нечаев В.И. Ортезы стопы: эволюция взглядов. Вестник гильдии протезистов-ортопедов.2007. №4- 64-69с.
39. Никитин С. С. Электромиографической анализ развития денервационно-реиннервационного процесса при заболеваниях нейромоторного аппарата у человека: (клинико-электромиографическое исследование): Дисс. к-та. мед. наук. -М., 1983. -273 с. 116»
40. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. -Иваново, 2003. -264 с.
41. Николаев С.Г. Анализ параметров F-волны в оценке функционального состояния нейромоторного аппарата верхних конечностей у лиц молодого возраста.: Дисс. к-та. мед. наук. Владимир.-2001-124с.
42. Николаев С.Г., Бабаев М.Б. Повторные волны в анализе F-волны // Юбилейная научная конференция с международным участием "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний". Санкт-Петербург, июнь 2000.-СПБ,2000.-С.538-539.
43. Парфенов В. А. Функциональное состояние спинальных центров и периферической нервной системы у больных с острым нарушением мозгового кровообращения: (клинико-электромиографическое исследование): Дисс. к-та. мед. наук. -М., 1985.-156 с.
44. Персон Р.С. Электромиографические исследования рефлекторных ответов и F-волны в клинике. М:: Пререпринт, 1983. -44 с.
45. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии.-М.: Издательство РАМН, 2000.-52
46. Плеханов JI. А. Перинатальные повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга: вопросы современной диагностики и терапии // Альманах «Исцеление». М., 2003. -Вып. 6.-С. 197.
47. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. М.:МЕДпресс-информ, 2003.-672с.
48. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных.-Москва. БИНОМ. Лаборатория знаний. 2005.-368с.
49. Сорохтин Г.Н. Анатомия нервного центра. -М.: Медгиз, 1961. -310 с.
50. Скворцов И.А., Ермоленко Н.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. М.: МЕДпресс-информ, 2003.-368.
51. Старобинец М.Х., Пшедецкая А.Д. Нерв и мышца при дефиците возбуждения (норма и патология). -Петрозаводск.: Б/м, 1973. -195 с.
52. Физиология человека/Под ред. В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько. -М. «Медицина», 2003.-655 с.
53. Шульговский В.В., Физиология целенаправленного поведения млекопитающих. М.: Изд-во Моск. Ун-та. -1993.-275.
54. Юсевич Ю.С. Электромиография в клинике нервных болезней. -М.: Медгиз, 1958.
55. Andersen Н., Stalberg Е., Falck В. F -wave latency, the most sensitive nerve conduction parameter in patients with diabetes mellitus. Muscle Nerve, 1997. Oct; 20(10): P. 1296-302
56. Baba M, Matsunaga M. Mechanism of F-wave conduction delay in acute Guillain-Barre syndrome. Rinsho Shinkeigaku 1991. 0ct;31(10): P. 1057-61
57. Barnes Ch.D., Joynt R.J., Schottelius B.A. Motoneuron resting potential in spinal shock. Am. J. Physiol., 1962, 203. P. 1113-1116. 117
58. Bergmans J. Physiological observation on single human nerve fibres. In:Deswedt J.E. (Ed.) New Developm. in Electromyography f. Clin.Neurophysiol., Basel, Kerger, 1973, v. 2. P. 89-127.
59. Buchthal F. An introduction to electromyography. Kobenhavn: Gyldendals- 1957. -43 p.
60. Butchal F., Madsen A. Synchronous activity in normal and atrophic muscle // EEG Clin.Nevrophysiol.-1950/-Vol.l. -P.23-30.
61. Buchthal F., Rosenfalck P. Spontaneous electrical activity of human muscle/ZElectroenceph. din. Neurophysiol. 1966. -Vol. 2. - P. 321336.
62. Buchtal F., Schmalbruch H. Motor unit of mammalian muscle. -Physiol.Rev., 1980, 60, 1. P. 90-142.
63. Burke R.E., Tsairis P., Levine D.N. et all. Direct correlation on physiological and histochemical characteristics in motor units // New development electromyography and clinical neurophysiology-Basel, 1973. -Vol.1. -P/23-30.
64. Brazis P.W.,I.C.Masdeu,I.Biller. Localization in Clinical Nevrology. Little Brown and Co.,Boston. -1985.
65. Buschbacher R.M. Median nerve F-wave latencies recorded from the abductor pollicis brevis. Am J. Phys. Med. Rehabil. 1999. Nov-Dec; 78(6 Suppl): P. 32-7.
66. Buschbacher R.M. Ulnar nerve F-wave latencies recorded from the abductor digiti minimi. Am J. Phys. Med. Rehabil. 1999. Nov-Dec;78(6 Suppl): P.38-42.
67. Bucy, H.C.: The Precentral Motor Cortex, University of Illinios Press, Urbana / III. 1944
68. Bojakowski J. F-wave studies in spinal muscular atrophy. Neurol Neurochir Pol. 1989. Jul-Dec;23(4-6): P. 317-21.
69. Brain A. Rothbart, DPM, and M. Kathleen Yerratt, RN. An innovative mechanical approach to treating chronic knee pain: a bio-implosion model. Amerrican Journal of Pain Management. Vol. 4.No.3. July 1994.
70. Broca, P.: Remarquers sur le siege da la faculte du language articule. Bull. Soc. anal.Paris 36, (1961) 330-357
71. Cambell, A.W.: Histological Studies on the Lokalisation of Cerebral Function. Cambrige University Press, Cambridge 1905.
72. Carvalho M, Swash M.: Nerve conduction studies in amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve. 2000 Mar;23(3):344-52.
73. Celiker R., Basgoze O., Bayraktar M. Early detection of neurological involvement in diabetes mellitus. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1996Jan-Feb; 36(1): P. 29-35.
74. Chusid I. G.: Correlative Neuroanatomy and Functional Neurology, 14th ed.Lange, Loss Atlos.Calif. 1970
75. Chroni E., Howard R.S., Spencer G.T., Panayiotopoulos C.P. Motor nerve conduction velocities calculated by F tacheodispersion in patients with anterior horn diseases. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1996. Jun; 36(4):P. 199-205.
76. Chroni E., Panayiotopoulos C.P. F tacheodispersion: quantitative analysis of motor fiber conduction velocities in patients with polyneuropathy.Muscle Nerve. 1993. Dec;16(12): P. 1302-9
77. Conrad. В., Aschoff. J.C., and Fischler M. Der diagnostlsche Wert der FWellen-Latenz. J. Neurol. 1975. 210: P. 151-159.
78. Das K.B., Taly A.B., Gupta S.K., Suresh T.G., Rao S., Nagaraja D. Acute inflammatory demyelinating neuropathy: a critical evaluation of diagnostic criteria for demyelination. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1995.Dec;35(8): P. 451-5. 118
79. Dawson G. D. a. Merton P. A. «Recurrent» discharges from motoneurones.— In: 20-th Int. Congr. of Physiol. Brussels. Abstr. Comm. -1956. P. 221—222.
80. Dawson G.D., Scott J.W. The recording of nerve action potentials through skin in man. J. Neurol. Neurosung. Psychiat., 1949. v. 12. -P. 259-267.
81. Donatelli R., Hurlbert C., Conaway d., St. Pierre R. Biomechanical Foot Orthtics: A Retrospective Study // The Jornal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy.-1988.-Vol.l0.-No.6.-P.205-212.
82. Dressnandt J., Auer C., Conrad B. Influence of baclofen upon the alphamotoneuron in spasticity by means of F-wave analysis. Muscle Nerve. 1995. Jan;18(l): P. 103-7.
83. Drory V.E., Neufeld M.Y., Korczyn A.D. F-wave characteristics following acute and chronic upper motor neuron lesions. Electromyogr. Clin.Neurophysiol. 1993. Oct-Nov;33(7): P. 441-6
84. Drozdowski W. Use of the F wave for detection of preclinical changes in the peripheral nerves in alcoholics. Neurol. Neurochir. Pol. 1986. Mar-Apr; 20(2): P. 106-11.
85. Dubovitz V., Brooke M.H Muscle biopsy: A modern approach. 1973/ -Saunders. London, p. 475.
86. Eisen A., Odusote K. Amplitude of the F-wave: A potential means of documenting spasticity. Neurology. 1979, v. 29. P. 1306-1309.
87. Eisen. A., Schomer D. and Melmed C.: The application of F-wave measurements In the differentiation of proximal and distal upper limb entrapments. Neurology. 1977. 27: P. 662-668,
88. Fierro В., Modica A., D'Arpa A., Santangelo R., Raimondo D. Analysis of F-wave in metabolic neuropathies: a comparative study in uremic and diabetic patients. Acta Neurol. Scand. 1987. Mar;75(3): P. 179-85
89. Fierro В., Modica A., DArpa A., Santangelo R., Raimondo D. Clinical application of the F-wave in various pathological conditions of the peripheral nervous system. Riv. Neurol. 1988. May-Jun;58(3): P. 116-20.
90. Fierro В., Raimondo D., Modica A. Analysis of F response in upper motoneurone lesions. Acta Neurol. Scand. 1990. Nov;82(5): P. 329-34.
91. Fierro В., Raimondo D., Modica A. F-wave study at different stimulation rates. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1991. Sep;31(6): P. 357-60.119
92. Finnerup N.B., Johnsen В., Fuglsang-Frederiksen A., de Carvalho M., Fawcett P., Liguori R., Nix W., Schofield I., Vila A. Can medical audit change electromyographic practice? Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1998. Dec;109(6): P. 496-501.
93. Fisher M.A. F-response analysis of motor disorders of central origin. J.Neurol. Sci. 1983. V. 2. P. 13-22.
94. Fisher M.A., Hoffen В., Hultman C. Normative F wave values and the number of recorded F waves. Muscle Nerve. 1994. 0ct;17(10): P. 1185-9
95. Foerster, O.: Motorische Felder und Bahnen. In-Bumke, О., O. Foerster: Handbuch der Neurologie, BD.VI. Springer, Berlin 1936
96. Friedman Y., King B.S., Rampil I.J. Nitrous oxide depresses spinal F waves in rats. Anesthesiology. 1996. Jul;85(l): P. 135-41.
97. Fritsch G., Hitzig E.: Uber die elektrische Erregbarkeit des Grophirns. Arh. Anat. Physiol., (wiss. Med:) 37 (1870) 300-332.
98. Gordon A.M., Huxley A.F., Julian F.J. The variation in isometric tension* with sarcomere length in vertebrate muscle fibres.J Physiol.(Lond). -1966. -Vol.184. -P. 170-192.
99. Granit R. The basis of motor control. London; New-York: Academic Press. 1970.
100. Harris S.R. Early diagnosis of spastic diplegia, spastic hemiplegia,and quadriplegia.Am.J.Dis.Child./, 1989.143(11): 1356-1360.
101. Henneman E.Relation between size of neurons and their susceptibility to discharge .Science/-1957. -Vol.126. -P.1345-1347.
102. Henry H. Zhou, M.D., Ph.D.,* Ching Zhu, M.D.t. Comparison of Isoflurane Effects on Motor Evoked Potential and F Wave. Anesthesiology. 2000; 93:32-8.
103. Heckman C.J., Monica A., David J. Persistent invard currents in motoneuron dendrites: implications for motor output. Muscle Nerve. 2005. Feb;31: P. 135-156.
104. Hulliger .M.The mammalian muscle spindle and its central control. Rev Physiol/ Biochem.Pharmacol. 1984. 101:1-100.
105. Hodes R., Larrabee M.G., German W. The human electromyogram in response to nerve stimulation and the conduction velocity of motor axons. Arch. Neurol. Psychiat. - 1948. - V. 59. - P. 989.
106. Hoffman P. Ueber die Beeinflussang der Sehen-reflexe durch die willkurliche Contraction. Medizinische Klinik., 1918. - 203 p.
107. Hoffman P. Untersuchungen iiber die Eigenreflexe (Sehenreflexe) menschlicher Muskeln. // Berlin., Springer, 1922. P. 106-115.
108. Garaizar Axpe C., Perez Garcia J., Gill Anton J., Prats Vinas J.M. Frequency and-current clinical diversity of cerebral cortical disgenesis // An.Esp.Pediatr. -1998. -Vol.48. -№5. -P.499-504.
109. Gassel M.M. и Wiesendanger M. Recurrent and reflex discharges in plantar muscle of the cat. Acta, physiol. Scand, 1965, 65, p. 138-142.
110. Gorassini MA, Knash ME, Harvey PJ, Bennett DJ, Yang JF. Role of motoneurons in the generation- of muscle spasms after spinal cord' injury. Brain. -2004; 127: 2247-2258.
111. Ibrahim I.K., el-Abd M.A. Giant repeater F-wave in patients with anteriorhorn cell disorders. Role of motor unit size. Am J. Phys. Med. Rehabil.1997. Jul-Aug;76(4): P. 281-7.
112. Ikoma K., Mano Y., Takayanagi T. Pulsed magnetic stimulation and Fwaves in Parkinson's disease. Intern. Med. 1994. Feb;33(2): P. 77-81
113. Jates S.K., Brown W.F. Characteristics of the F-response: a single motor unit study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatri, 1979, v. 42, p. 161170.
114. Joel A.DeLisa, Keith Mackenzie, E.M.Baran. Manual of Nerve Conduction Velocity and Somatosensory Evoked Potentials-New York: Raven Press, 1987. -VIII, 149 p.
115. Jusic A., Baraba R., Bogunovic A. H-reflex and F-wave potentials in leg and arm muscles. Electromyogr.Clin. Neurophysiol. 1995. Dec; 35(8): P.471-8. 120
116. Kimura J. Elektrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: prinsiples and practice. Philadelphia. - 1989. - 710 p.
117. Kimura J., Yanagisawa H., Yamada Т., Mitsudome A., Sasaki H., Kimura A. Is the F wave elicited in a select group of motoneurons? Muscle Nerve. 1984. Jun;7(5): P. 392-9.
118. Kimura. J: F-wave velocity in the central segment of the median and ulnar nerves: A study in normal subjects and in patients with Charcot-Mare-Tooth disease. Neurology. 1974. 24: P. 534-546.
119. Kirshblum S., Cai P., Johnston M.V., Shah V., O'Connor K. Anodal block in F-wave studies. Arch Phys. Med. Rehabil. 1998. Sep; 79(9): P. 1059-61.
120. Kugelberg E., Ebstrom L. Differencial histochemical effect of muscle contraction on phosphorilase and glycogen in various types of fibres: relation to fatigue. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. , 1968, 31, p. 415423.
121. Lane M.E. Recent developments in the electrodiagnosis of radiculopathies. Bull Hosp Jt Dis Orthop. Inst. 1984.Spring; 44(1): P. 56-64.121
122. Lomen-Hoerth C., Aminoff M.J. Clinical neurophysiologic studies: which test is useful-and when? Neurol. Clin. 1999. Feb; 17(1): P. 6574.
123. Magladeri J.W., Porter W.E., Park A.M., Languth H.W. Electrophysiological studies of reflex activity in normal man. Bull. Joons Hopkins Hosp., 1951. 88, p. 499-548.
124. Magladeri J.M., McDougal D.B. Electrophysiological studies of nerve and reflex activiti in normal man. Part 1. Bull. Johns Hopkins. Hosp., 1950 V.86, h. 265-300.
125. Marin-Padilla M. Developmental nevropathology and impact of perinatal brain damage.III: grey matter lesions of the neocortex // J. Neuropath. Exp. Neurol. -1999. -Vol.58. -№5-P.407-429.
126. Mayer R. F, Feldman C. Observation of the nature of the F-wave in man. Neurology. 1967. V.17. h. 147-156.
127. McLeod J.V., Wray S.H. An experimental study of the F-wave in the baboon. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1966. V.29. P. 196-200.
128. Miglietta O.E. The F response after transverse myelotomy. JE: New Developments in Electromyography and Clinical Neurophysiology. Karger, Basel, 1973. V. 3. P. 323-327.
129. Milanov I.G. A comparison of methods to assess the excitability of lower motoneurones. Can J. Neurol. Sci. 1992. Feb; 19(1): P.64-8.
130. Milanov I.G. F-wave for assessment of segmental motoneurone excitability. Electromyogr.Clin. Neurophysiol. 1992. Jan-Feb;32(l-2): P. 11-5
131. Morimoto K. Clinical application of the F-wave. Kawasaki med. J. 1980.V. 6. P. 49-64.
132. Ono S., Oishi M., Du C.M., Takasu T. Magnetic stimulation of peripheral nerves. Comparison of magnetic stimulation with electrical stimulation. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1995 Aug-Sep;35(5): P. 317-20 122
133. Panayiotopoulos C.P. F-wave conduction velocity in the deep peroneal nerve: Charcot-Marie-Tooth disease and dystrophia myotonica. Muscle Nerve. 1978. Jan-Feb;l(l): P. 37-44.
134. Panayiotopoulos C.P., Chroni E. F-waves in clinical neurophysiology: a review, methodological issues and overall value in peripheral neuropathies. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1996. Oct; 101(5):. 365-74
135. Panayiotopoulos, C.P. F chronodlspersion: A new electrophysiologic method. Muscle Nerve. 1979. 2: P. 68-72.
136. Papathanasiou ES, Zamba E,Papacostas S.S. Radial nerve F-waves: normative values with surface recording from the extensor indicis muscle. Clin. Neurophysiol. 2001. Jan; 112(1): P. 145-152.
137. Peioglou-Harmoussi S., Fawcett P.R., Howel D., Barwick D.D. F responses: a study of frequency, shape and amplitude characteristics in healthy control subjects. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1985. Nov;48(ll): P. 1159-64.
138. Peioglou-Harmoussi S., Fawcett P.R., Howel D., Barwick D.D. F-response frequency in motor neuron disease and cervical spondylosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1987. May; 50(5): P. 593-9 .
139. Petajan J.H. F-waves in neurogenic atrophy. Muscle Nerve. 1985. Oct; 8(8): P. 690-6.
140. Peterson G.W., Will A.D. Newer electrodiagnostic techniques in peripheral nerve injuries. Orthop. Clin. North. Am. 1988. Jan;19(l): P. 13-25
141. Pohl R. Zur Atiologie der Tietze-Syndroms Wiener KlimWschr.-1957.-Bd. 69,370.
142. Pohl J., Kenny E. The Kenny concept of infantil paralysis.- Saint-Paul (Minn), Ed. Bruce, Pabl. Сотр., 1949
143. Raudino F. F-wave: sample size and normative values. Electromyogr. Clin.Neurophysiol. 1997. Mar; 37(2): P. 107-9.
144. Ranson S.W., and Clark S.L. The anatomy of the nervous system:its development and function, ed 10. WB Saunders. Philadelphia.-1959.
145. Renshaw B. Influence of discharge of motoneurons upon excitation ofneighboring motoneurons. -J. Neurophysiol., 1941, 4. P. 167—183. •
146. Root M.L., Orien W.P., Weed H.J., Hugnes R.L. Clinical biomechanics. Vol. I: Biomechanical Examination of the Foot. Los Angeles : Clinical Biomechanics Corp.-1971.
147. Rosche J., Paulus C., Maisch U., Kaspar A., Mauch E., Kornhuber H.H. The effects of therapy on spasticity utilizing a motorized exercise-cycle.Spinal Cord. 1997. Mar;35(3): P. 176-8.123
148. Rosche J., Rub K., Niemann-Delius В., Mauch E., Kornhuber H.H. Effects of physiotherapy on F-wave-amplitudes in spasticity. Electromyogr. Clin.Neurophysiol. 1996. Dec; 36(8): P. 509-11.
149. Sawney B.B., Kayan A. A study of the F wave from facial muscles. -Electromyograhpy, 1970, 10, p. 287-295.
150. Sommer J. Synchronisierung motorischer impulse und ihre Bedeutung fur die neurophysiologische Forchung //Zischr. Ges. Neurol. Psychiatr 1941. -Bd.l72;N2-4. -S.500-530.
151. Sherrington Ch. S. Proc. Roy. Soc. 1925. 9713. P. 519.
152. Shiller H.H., Stalberg E. F-responses studies with single fibre EMG in normal subject and spastic patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatri, 1978, v. 41, p. 45-53.
153. Shimada H., Miki Т., Kyogoku I., Kawagishi Т., Inaba M„ Okuno Y., Nishizawa Y., Morii H. Effects of the aldose reductase inhibitor on diabetic polyneuropathy the efficacy of F wave measurement. No To Shinkei. 1998. Sep;50(9): P. 817-20
154. Tanaka H., Araki A., Ito J., Tasaki Т., Miyamoto A., Cho K. Improvement of hypertonus after treatment for sleep disturbances in three patients with severe brain damage. Brain Dev. 1997. Jun; 19(4): P. 240-4.
155. Taniguchi M.H., Hayes J., Rodriguez A.A. Reliability determination of F mean response latency. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1993. Nov; 74(11): P. 1139-43
156. Thomas J.E., Lambert E.N. Ulnar nerve conduction velociti and H-reflex in infants and children. J. Appl. Physiol., 1960. V. 15, p. 1-9.
157. Thome J. Central responses to electrical activation of the peripheral nerves supplying the intrinsic hand muscles. -J. Neurol. Neurosurg. Psychiat; 1965, 28, p. 482—495.
158. Toyokura M., Ishida A. Clinical significance of the F wave area in diabetic olyneuropathy. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1999. Mar;39(2): P. 93-9
159. Toyokura M., Murakami K. F-wave study in patients with lumbosacral radiculopathies. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1997. Jan-Feb; 37(1): P. 19-26 124
160. Trontelj J.V., A study of the F response by single fibre electromyography. In: Desmedt J.E. (Ed.), New Developm. In Electromyogr. And Clin. Neurophysiol., Basel, Karger, 1973, v. 3, p. 318-322.
161. Vajsar J., Taylor M.J., MacMillan L.J., Murphy E.G., Logan W.J. Somatosensory evoked potentials and nerve conduction studies in patients with Guillain-Barre syndrome. Brain Dev. 1992. Sep; 14(5): P. 315-8.
162. Wang T.C., Yu C.L., Hsu J.C., Wang Y.L., Chen J.F., Lui T.N., Chung H.S. F wave monitoring during surgery for adult tethered cord syndrome-a case report. Acta Anaesthesiol. Sin. 2000. Sep;38(3): P. 167-70.
163. Watahiki Y, Hirata Y, Nagata K, Satoh Y, Baba M, Kudoh K, Miura A Chronic demyelinating polyradiculoneuropathy associated with malignant histiocytosis. No To Shinkei. 1989. Apr;41(4): P. 405-10
164. Weber F. The diagnostic sensitivity of different F wave parameters. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998. Oct; 65(4): P. 535-40.
165. Weber F., Albert U. Electrodiagnostic examination of lumbosacral radiculopathies. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2000. Jun; 40(4): P.231-6.
166. Young M.S, Triggs W.J. Effect of stimulator orientation on F-wave persistence. Muscle Nerve. 1998. Oct; 21(10): P. 1324-1326.
167. Zhou H.H., Jin T.T., Qin В., Turndorf H. Suppression of spinal cord otoneuron excitability correlates with surgical immobility during isoflurane anesthesia. Anesthesiology. 1998. Apr; 88(4): P. 955-61.
168. Zhou H.H., Zhu C. Comparison of isoflurane effects on motor evoked potential and F wave. Anesthesiology. 2000. Jul; 93(1)
-
ГОТОВЦЕВА, ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА
-
кандидата медицинских наук
-
Москва, 2010
-
ВАК 03.03.01
- Исследование роли генетических и средовых факторов в детерминации статического плоскостопия у детей
- Структурно-функциональное состояние стопы у людей с различным телосложением
- Динамика функциональных свойстви биомеханических характеристикмягких тканей голени в процессе естественногороста и при удлинении
- Физиологические аспекты реабилитации нарушений опорно-двигательного аппарата в детском и юношеском возрасте
- Особенности состояния физиологических изгибов позвоночника и показателей внешнего дыхания у детей 7 - 10 лет с различными типами осанки
