Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Современные проблемы лечения гидрофобии антирабическими препаратами

ВАК РФ 03.00.06, Вирусология

Автореферат диссертации по теме "Современные проблемы лечения гидрофобии антирабическими препаратами"

\ УЬ^

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ВИРУСОЛОГИИ им. Д. И. ИВАНОВСКОГО

На правах рукописи

УДК 615.371/372 58.09.003.12

616.912.685.371 616.989.21-615.371 576.8.093.3

МОВСЕСЯ НЦ Арташес Авакович

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

ГИДРОФОБИИ АНТИРАБИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

03.00.06 — вирусология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича Государственного Комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор Кравченко А. Т.

доктор медицинских наук, профессор Бектимиров Т. А., доктор медицинских наук, профессор Черкасский Б. Л., доктор медицинских наук Хозинский В. В.

Ведущая организация — Ветеринарная Академия имени К- И. Скрябина.

в « » часов на заседании специализированного совета Д.001.20.02 при НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН (123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН.

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Защита состоится « . . . »

1993 г.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

А. М. Жуковский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Исследования великого французского ученого /1уи Пасгера (Pasteur 1885) и первые успехи, связанные с применением анги-рабической вакцины,позволили предположить возможность полной ликвидации такого грозного заболевания как гидрофобия (бешенство). Однако, последующая практика применения антираби-ческого лечения не оправдала надежд на существенное ограничение повсеместной распространенности резервуара вируса бешенства. Особенно в последние десятилетия на многих континентах в различных географических зонах бешенство получило широкое распространение в популяциях диких животных (Селимов H.A.. 1976; Черкасский Б. Л. 1985; Bösel к., 1978). Это связано с Формированием новых очагов природного бешенства путем миграции инфекции на новые территории на Фоне высокой численности животных, особенно лисиц (Абашкин С.А.. 1969; Адамович В. Л.. 1979; Koll с соавт. , 1977; Eöael К., 1978; Anderson с сойвт., '1981; Page R. . 1981; Dziubeu z.. 1986; WandeHer A.. 1983; Chääll A.. 1989; Koromyslow G. , CherKasslu в.. <1-990; Suss с соаат.. l99'l; Clesse Bernafrii, 1991). Весьна актуальна проблена бешенства для нашей страны с ее обширными, часто трудно доступными территориями, на которых издавна известно. большое количество природных очагов бешенства (Селимов н. А.. 197В; черкасский Б./l.. 1985). необычная их активизация привела к возникновению новый очагов во многих районах нашей страны. ранее свободных от этой болезни.

Основным резервуаром рабического вируса стали дикие лишние животные, главным образом, лисицы, численность которых на некоторых территориях достигаем оольинх величин. В то же время, значительно снизилось эпизоотическое значение бешенства

собак, представляющее серьезную проблему для территорий Средней Азии и Закавказья, а также некоторых регионов Российской Федерации. Однако эпидемиологическое значение собак как источников заболевания людей гидрофобией остается существенным и по сей день для многих районов страны,

Высокая обращаемость населения за специфической помощью, огромное количество случаев повреждений, наносимых ежегодно людям животными, по мнение черкасского Б. Л (1979) позволяет говорить об "эпидемии укусов", еше не получившей до настоящего времени должного признания медицинской общественности. Особое место в системе мер профилактики заболевания человека гидрофобией занимает специфическое лечение антирабическими препаратами, принцип которого, предложенный Пастером и его учениками в конце прошлого столетия, состоял в том, что пострадавшему при ранении животным, больным бешенством, вводилась вакцина, приготовленная из тканк мозга кролика, зараженного Фиксированным вирусом бешенства. Вакцина вводилась ежедневно в течение 12-14 дней в два этапа: в первые дни вводился полностью инактивированный препарат, а затем содержащий живой Фиксированный вирус бешенства в возрастающих количествах. Метод лечения получил широкое распространение во всех странах мира, однако, в процессе практического применения метода были зарегистрированы случаи заболевания людей гидрофобией, несмотря на соблюдение всех правил лечения. Это послужило основанием для разработки новых типов антирабических вакцин, увеличения вводиной дозы вакцины и кратности введения препарата. перекода к комбинированному лечению антирабическин гамма-глобулином и антирабической вакциной. Следует отметить, что совершенствование технологии производства антирабических вакцин шло в направлении отбора штаммов, вида животных-продуцентов, методов инактивации или снижения инфекционности вакцинного вируса, а конечной целью являлось получение стандартных. безвредных, высокоиммуногенных препаратов, обеспечивающих необходимую эффективность проводимого специфического лечения гидрофобии. Многочисленные варианты нетода лечения гидрофобии различными препаратами позволили накопить огромный опыт, но причины неэффективного лечения, наблюдаемого в ряде случаев, остались невыясненными.

Существующие до настоящего времени методы раннего лечения гидрофобии, схемы применения вакцины и ее дозировка, интервалы между инъекциями препарата не 'Имеют достаточного экспериментального и научного обоснования 'и во многом проти-б*речат принципам современной иммунологии. Нет сегодня и ясного ответа на вопросы о характере воздействия антирабических препаратов на иммунную систему, о длительности и напряженности поствакцинального иммунитета и ряд других.

Приступая к лечению пострадавшего от укусов больного бешенством или подозрительным на него животным в соответствии с принятыми методами введения антирабических препаратов врач не мо*еТ. к сожалению, дать полной гарантии благополучного исхода, о чем свидетельствуют наблюдающиеся случаи смерти людей от гидрофобии в процессе и после полного курса специфического лечения. В доступной литературе, как отечественной, так и зарубежной. нам не удалось найти сколько-нибудь значительного анализа этих случаев и. соответственно, ответа на вопрос о вероятных причинах гибели людей от гидрофобии как в процессе лечения, так и получивших полный курс специфического лечения.

При применении различных типов антирабических вакцин могут наблюдаться поствакцинальные реакции и тяжелые осложнения со стороны центральной нервной системы. Существующие точки зрения на патогенез развития неврологических осложнений после применения антирабических вакцин учитывали различные Факторы, но до настоящего времени не было проведено целенаправленных исследований о возможной зависимости развития неврологических осложнений от качества вводимых препаратов, что, несомненно, имеет значение не только для профилактики осложнений, но и для совершенствования имевшихся и разработки новых антирабических вакиш, их стандартизации.

Сравнительно иало исследований посвяшено и выяснению механизма специфической запиты человека от вируса бешенства. В частности, не решен вопрос о необходимости ежедневного введения антирабической вакцины, оспаривается также исключительная роль специфических антител в защите организма от гидрофобии, отсутствуют достаточно убедительные данные о длительности и

напряженности антирабического иммунитета,• до сих пор нет четких экспериментальных данных об оптимальных схемах лечения,

дозах антирабического гамма-глобулина и антирабической вакцины, их оптимальных соотношениях при комбинированном курсе лечения и т. д. Существующая практика лечения пострадавших анти-рабическини препаратами не имеет альтернативы, именно поэтому она нуждается в совершенствовании с целью повышения эффективности лечения.

■ Прошедшие более юо лет со дня открытия Пастером метода лечения гидрофобии подтвердили всю сложность и многогранность проблены бешенства, дали более или менее однозначный ответ на отдельные составляющие проблемы, такие как этиологический Фактор заболевания, свойства вируса бешенства, вопросы эпидемиологии, эпизоотологии и экологии. В то же вреня, как уже было сказано выше, наиболее существенные и важные вопросы иммунитета против бешенства, усовершенствования схем и нето-дов раннего лечения гидрофобии, определения оптимальных до? антирабической вакцины и антирабического.гамма-глобулина, их взаимоотношения, получение принципиально новых антирабических препаратов, гарантирующих полную эффективность проводимого лечения, нуждаются в комплексных и целенаправленных исследованиях.

Все вышеперечисленное определяет главное направление работы: на основе анализа клинических материалов, собранны? за 16 лет (с 1976 по 1991 г. г. ) о случаях гидрофобии и тяжелых, неврологических осложнений, связанных с применением антира£рт-ческой вакцины, выявить возможные причины недостаточной эффективности специфического лечения и экспериментально обосновать современные методы раннего лечения гидрофобии, а также определить зависимость развития осложнений у привитых от примененного для иммунизации препарата.

Исследования по теме диссертационной работы выполнялись в рамках основных научных исследований ГИСК им. л. А. Тарасевича (Н Гос. регистрации 01.81.6012278 плана НИР 1982-1986 г. р. и Н Гос. регистрации 01.82.0089383 Плана НИР 1983-1987 г. г. ) по проблеме союзного значения "стандартизация недшшнских иммунобиологических препаратов для профилактики и диагностики инфекционных заболеваний", в рамках Приказа Минздрава СССР N 297 от 26 марта 1979 года, отдельные фрагменты работы выполнялись по инициативе автора.

Цель и задачи исследований.

Цель исследований - проведение научного анализа и оценка многолетней практики лечения гидрофобии иммунопрепаратами 'й экспериментальное обоснование современных методов лечения гидрофобии.

В связи с поставленной целью в задачи исследований входило:

- анализ случаев и выявление возможных причин неудачного лечения гидрофобии с точки зрения определения эффективности инмунопрепаратов (материалы длительных наблюдений 1975 - 1989 г. г.)!

- анализ многолетних наблюдений (1976-1991 г. г. ) случаев развития неврологических осложнений при применении антираби-ческих вакцин с целью установления возможной зависимости этих осложнений от свойств антирабических препаратов;

- изучение состояния поствакпинального иммунитета у лиц. получивших антирабическое лечение в различные по давности

сроки!

- Экспериментальное изучение эффективности лечения бе-'Ынства йкактййкроьйшой 'кУльтураЛьной антирабической вакциной в условиях преййаритеяйного заражений -животных Фиксированным и уличным вирусом бешенства и влияния иннуногенной активности антирабическнх вакцин на степень зашиты животных, зараженных вирусон бешенства;

- изучение влияния дозы антирабической вакцины н интервалов нехду введениями на течение и исход заражения животных вирусом бешенства;

- изучение эффективности различных доз антирзбического гамма-глобулина и определение оптимального соотношения дозы гамма-глобулина антирабической вакцины, изучение процесса выработки специфических антител в условиях сочетанного введения антирабического гамма-глобулина и антирабической вакцины;

•• определение возможности совершенствования экспресс-диагностики бешенства путем применения метода крностатных срезов центральной нервной системы экспериментальных животных;

• с поношью метода криостатных срезов в реакции иммуноф-

- в -

люоресцениии изучить локализацию и распределение Фиксированного и уличного вируса бешенства в центральной нервной систене экспериментальных животных.

Научная новизна.

.Впервые всесторонне проанализирована эффективность методов раннего лечения гидрофобии антирабическими препаратами по материалам многолетних клинических наблюдений (1978-1969 г. г. ) Установлено, что гибель людей от гидрофобии не может быть объяснена только дефектами в назначении и проведении специфического лечения. Развитие гидрофобии возможно н в случаях своевременного и правильно назначенного специфического лечения. Установлено, что гидрофобия ножет развиться несмотря на лечение различными антирабическими препаратами с ищуно-генной активностью, отвечашей официальным требованиям.

Впервые проведено систенное сравнительное изучение с цель» определения возможной зависимости развития тяжелых неврологических поствакцинальиых осложнений от качества применяемой для лечения антирабической вакцины. Анализ неврологических поствакцинальных осложнений, развившихся при применении антирабической вакцины, выявил значительное снижение к&-личества неврологических осложнений, которое связано с внедрением и широким приненением нового типа вакиин - культурал*,-ных антирабических вакиин.

Впервые научно обоснована система выбраковки серий антирабической вакцины, при применении которой развилось посэдэд-цинальное осложнение. Система заключается в следующей: все серии антирабической вакцины, при введении которых зарегистрировано поствакцинальное осложнение, подлежат обязательному рекламационному контролю в ГИСК ии. Л. А. Тарасевича и в случае их соответствия официальным требования могут быть допушены к применению только с разрешения ГИСК. Рекламационные серии антирабической вакцины объявляются браком "по осложнению" только в случае невозможности проведения контроля или развития осложнения у нескольких лиц при применении одной серии препарата. Признавая ведущую роль макроорганизма в развитии поствакцинальных неврологических осложнений важно отметить, что

существующая система контроля качества антирабическии вакцин, по-видимому, не позволяет полностью выявить те или иные Факторы, способные привести к развитию поствакцинальных осложне-ний.

- Проведенный анализ материалов многолетних клинических наблюдений позволил впервые установить отсутствие влияний применяемых доз антирабического гамма-глобулина на продолжительность инкубационного периодА заболевания и его исх<5д. Комбинированное лечение антирабическии гамна-глобулином 'и культурэльной антирабической вакциной не оказывает влияния "'на длительность сохранения антител и их уровень: уровень антител у получивших комбинированный курс лечения более низкий, чем у получивших такой же курс лечения только антирабической вакциной. Эти данные нашли подтверждение и в последующих экспериментальных исследованиях на лабораторных животных.

- Впервые научно обоснована целесообразность организации диспансерного наблюдения в течение одного года за лйЦами. получившими курс специфического лечения антирабическш<н' препаратами. Организация системы диспансерного наблюдения с обязательным определением титра вируснентралкэуюших антител«будёт способствовать своевременному назначению и проведению »как основного, так и дополнительного курса лечения и ревакцинаций и внесению необходимых корректив в курс проводимого лечения.

- подтверждена необходимость обязательной инфорнаиии. пострадавшего от укуса животного о строгой соблюдении в процессе и после лечения соответствующего режима, исключающего употребление алкоголя, перегревание, переохлаждение, тяжелую Физическую работу. В тяжелых случаях, особенно в сельской местности, лечение должно проводиться в условиях стационара или, в крайнем случае, при строгом патронаже.

- впервые достоверно поделано отсутствие зависимости накопления вируснейтрализуюших антител в сыворотке крови людей как от давности проведенного специфического лечения, так и от полноты проведенного курса антирабического лечения, будь это полный безусловный курс лечения или условный курс с 3-4 кратным введением антирабической вакцины.

- Разработана экспериментальная модель на морских свинках, воспроизводящая естественные условия лечебно-профилакти-

ческой вакцинации, инфицированных вирусом бешенства животных. Экспериментально установлена зависимость между выживаемостью зараженных вирусом бешенства лабораторных • животных, кратностью вакцинации и иммуногенной активностью культуральных антирабических вакцин. Эффективность культуральной антираби-ческой вакцины в опытам лечебной вакцинации морских свинок, предварительно зараженных фиксированным или уличным вирусом бешенства отмечена при введении препарата с иммуногенной активностью 1,3 НЕ при 14-кратной ежедневной вакцинации. При введении морским свинкам вакцины с иммуногенной активностью 0.36 НЕ лечебный эффект отсутствовал, показатели иммуногенной активности культуральной антирабической вакцины (0,38 НЕ и 1.3 НЕ) не оказывали сушественного влияния на динамику образования вируснейтрализуюпшх антител в сыворотках кровц морских свинок, зараженных фиксированным или уличным вирусов бешенства.

Данная модель перспективна для изучения эффективности антирабических препаратов при заражении животных штаммами уличного вируса бешенства, циркулирующих в различных географических зонах страны, а также для опенки комбинированного., курса лечения антирабическими препаратами. Модель предложена для первичного скрининга новых антирабических препаратов. чт<? позволит значительно сократить обьем исследований, традщэд(-но проводимых в условиях вакцинации людей.

- В условиях контролируемого эпидемиологического ошутз при сравнительном изучении эффективности иммунотерапщ бешенства вновь разработанными и модифицированными антирабическими вакцинами, установлено, что показатели иммуногенной активности культуральной антирабической вакцины в условиях лечебно-профилактической вакцинации людей, как и в эксперименте на животных, не оказывали сушественного влияния на содержание вируснейтралнзуюших антител при 12-кратной ежедневной схеме специфического лечения. V привитых по этой схеме людей культуральная антирабическая вакцина с разной иммуногенной активностью (от 0,38 НЕ до 1,3 НЕ) обеспечивала образование вируснейтрализуюишх антител в юох случаев. Однако, высокую степень зашиты животных обеспечивала антирабическая вакцина только с высокой иммуногенной активностью, в связи с

полученными экспериментальными данными необходимо повысить требования к показателю имнуногенной активности культуральной антирабической вакцины как критерию защитных свойств препарата. Показано, что вакцина с высокой имнуногенной активностью имеет больший запас имнуногенной силы, о чем свидетельствует высокая степень зашиты животных от рабической инфекции (в разведениях препарата 1:10 и даже в разведении 1:100).

- экспериментально показано 'преимущество введения лабораторным животным культуральной антирабической вакцины, а также вакцины из ткани мозга овец, инактивированной ультрафиолетовыми лучани. с интервалом между инъекциями в 24 часа. Увеличение интервала между инъекцияни препарата до 3 дней не привело к предполагаемому увеличению защитного действия о+ специфической инфекции, несмотря на различную кратность введения препарата и различные дозы.

- На основании проведенных клинических наблюдений й экспериментальных исследований показана возможность сокращения сушествушего курса специфического лечения до 14 ежедневных инъекций антирабической вакцины с интервалом между инъекциями в 24 часа.

- Впервые экспериментально показано отсутствие защитного эффекта гетерологичного антирабического гамна-глобулина н4 развитие смертельного процесса у лабораторных животных независимо от времени введения гамма-глобулина и его дозы.

Впервые полученные в результате многолетних клинический наблюдений и подтвержденные разноплановыми экспериментальными исследованиями данные об отсутствии влияния применяющихся в практике доз гетерологичного антирабического гаима-глобулина на течение и исход заболевания бешенством свидетельствугт о неэффективности и нецелесообразности применения антирабического гамма-глс^улина для комбинированного лечения гидрофобии.

- впервые показана возможность использования криостатных срезов ткани нозга для исследования методой Флюоресцирующих антител, доступность оборудования и методов окраски, определяемая структурность изучаеного обьекта. даюшая возможность определить характер поражения нейронов и с большой достоверностью выявить наличие вирусного антигена, являются преиму-

шествани метода перед традиционными отпечатками ткани мозга на предметном стекле и позволяют рекомендовать метод кри-остатных срезов для экспресс-диагностики бешенства.

Практическая ценность работы.

Для раннего лечения гидрофобии разработана и предложена рациональная схема применения культуральной антирабической вакцины, состоящая из 14 ежедневных инъекций препарата с интервалами между введениями в 24 часа.

- Результаты всестороннего анализа материалов многолетних клинических наблюдений, экспериментальных исследований И данных контролируемого эпидемиологического опыта, свидетельствуют о неэффективности и нецелесообразности использования применяющихся в практике здравоохранения доз антирвбй-ческого гетерологичного ганна-глобулина для конбинмроеэшюго лечения гидрофобии. Считаем необходимы» внести изменения в "Инструкцию по применению антирабнчесцого г&ШЗ-ГЛОбУЯИНЗ И антирабической вакцины", в соответствии с котерННИ врач будет иметь право в определенных условиях начинать немедленное лечение только антирабической вакциной.

- в связи с полученными данными считав« целесообразна в практике здравоохранения учитывать любой контакт с возбудим-лем бешенства как опасный для человека, вне связи-с локализацией повреждения; в случаях любых укусов, царапин, еелшэкнв лечение рекомендуется назначать только в соотбйтствии р Тяжестью и множественностью повреждений.

■ - Полученные нами данные об отсутствии эавйекм&РТИ развития поствакцинальных неврологических осложнений рге свойств применявшихся антирабических вакцин свидетельствуют о необходимости совершенствования методов контроля препаратов, позволяющих выявлять в препарате Факторы, способствующие развитию поствакциналышх ослоэшений. а на данном этапе являются осво= ванием для пересмотра существующей тактики выбраковки тек серий антирабической вакцины, при применении которых развилось тяжелое поствакцинальное осложнение.

- На основании результатов изучения динамики сохранения специфических вируснейтрализуюших антител в сыворотке КРОЭИ

привитых считаем целесообразным организацию диспансерного наблюдения за лицами, получавшими курс антирабического лечения, в течение 1 года при обязательном контроле содержания вируснейтрализуюших антител. Диспансерное наблюдение позволит вносить необходимые коррективы не только в курс проводимого лечения, но и при назначении повторного курса.

- Разработанная экспериментальная модель, воспроизводящая условия лечебной вакцинации людей, обеспечивает возможность первичного скрининга новых антирабических препаратов и опенки различных курсов лечения антирабическими препаратани.

- Комплекс исследований по лабораторной оценке различных типов антирабических вакцин и антирабического гетерологичного гамма-глобулина, а также система апробаиии их при вакцинации людей и экспериментальных животнйх послужили основной для усовершенствования существующей схема 'применения антирабических препаратов для лечебно-профилактической вакцинации люмен

Внедренйе в практику.

1. "Инструкция по применению антирабических препаратов" (утверждена Ученым Советон ГИСК ии. Л А. Тарасевича в 1987 г.).

2. "Методические указания по оказанию антирабической помощи" (утверждены Ученым Советон ГИСК им. Л, А. Тарасевича в 1967 г. ).

3. При участии автора диссертации внесены изменения в действующие Фармакопейную статью и "инструкцию по применению вакцины антирабической культуральной инактивированаой лиоФи-лизированной" (утверждены Нинздравом СССР в 1991 г.).

4. "Инструкция по применению вакцины антирабической культуральной очищенной концентрированной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина" (утверждена Нинздравом Российской Федерации в 1993 г.) 1

5. "Методические рекомендации по ускоренной диагностике бешенства в прямом методе Флюоресцирующих антител с использованием криостатних срезов".

6. Разработанные автором диссертации ряд положений будут внесены в аереиздаваеные а настоящее время "Методические ука-

эания по применению антирабической вакцины".

т. Разработанная экспериментальная модель, воспроизводя! - -I • *

шая условия лечебной, вакцинации людей, применяется для опенки качества антирабических вакцин и различных курсов лечения ан-тирабическими препаратами.

8. Ряд практических положений внесены в:

.- заключительный отчет "Изучение эффективности антирабических препаратов" (утвергден Ученым Советом ГИСК им. Л А. Тарасевича и Минздравом СССР в 1984 г. ).

- Отчет по проведенному с участием автора "Сравнительному изучению эффективности иммунотерапии бешенства вновь разработанными и модифицированными антирабическими вакцинами в эксперименте и в условиях контролируемого эпидемиологического опыта" (утвержден Ученый Советом ГИСК им. л. А. Тарасевича и Нинздравом СССР в 1987 г. ).

- заключительный отчет "разработка лабораторных методов оценки инмуногенности антирабических вакцин" (утвержден Ученым Советон ГИСК им, л. А. тарасевича в 19вТ г.).

« « «

Проведенные исследования выполнены в лаборатории стандартизации и контроля препаратов, против бешенства ГИСК ин. Л, А. Тарасевича (руководитель лаборатории - кандидат мед. наук Романова л. Н. ) и при участии на разных этапах научных сотрудников лаборатории оценки поствакцинальных осложнений ГИСК им. л.А. Тарасевича (руководитель лаборатории кандидат мед. наук Озерецковский Н. А. ). Института вирусологии ин, Д. И. Ивановского РАНН (руководитель лаборатории - доктор мед. наук. профессор Баринский И. ф. ). Института полиомиелита и вирусщ$ энцефалитов РАНН (руководитель лаборатории - доктор мед, наук Хо-зинский В. В.). Противочунной станции г. Санкт-Петербурга (Ко-лотвина П. В.). В связи с этим приношу большую благодарность всем сотрудникам указанных подразделений.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Гидрофобий у людей, получивших курс антирабического лечения, развивается не только при наличии дефектов в проведении лечения, но и в случаях своевременного и правильно про-

веденного лечения специфическими препаратами достаточно высокого качества и активности, независимо от дозы и схемы введения препарата.

2. Поствакцинальные неврологические осложнения у лиц. получивших антирабическую вакцину, могут развиваться при применении различных типов вакцин, однако, замена антирабических вакцин из ткани нозга животных на культуральные антираби-ческие вакцины способствовала практически ликвидации поствак-Цйна'Йьных неврологических осложнений. В большинстве случаев неврологические осложнения являются результатом индивидуальных реакций больных на антирабические препараты.

3. ПРодолзаггельность сохранения вирусиейт°ализуюших антител у лиц, получивших полный курс специфического лечения, не зависит от давности проведенного лечения. В связи с этим, при к<^ректировке проводимого лечения, а также при назначении повторного курса лечения, целесообразна диспансеризация под контролем вйруснейт'рализуюших антител.

оаейкк на животных эффективности комбинированного лечения экспериментального бешенства в дозах и по схемам 'Рекомендованный для клинических целей, свидетельствует об их несовершенстве.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены и обсуждены:

- На международном симпозиуме по бешенству. Потсдам. 1977 Г.

- На Советско-французском симпозиуме по вакиинопрофилак-тиие ненингита и бешенства. Москва. 1979 г.

- На всесоюзной конференции "Стандартизация медицинских биологических препаратов для профилактики и диагностики инфекционных болезней". Носква. 1979 г.

- На Всесоюзной межведомственной конференции по современным проблемам зоонозных инфекций. Симферополь. 1961 г.

- на Всесоюзном симпозиуме. посвященном бО-летию Тбилисского НИИВС. Тбилиси. 1984 г.

- На международном симпозиуме по бешенству. Самарканд. 1989 г.

- 16 -

- На всесоюзной конференции "Эпидемиология и профилактика бешенства", Омск, 1990 г.

- На рабочих совещаниях по бешенству врачей-хирургов и эпидемиологов Российской Федерации, Орловской области, г. г. Носквы. орла. Ташкента, Ашхабада, Ташауза (1967-1990 г. г. )

- На Ученом Совете гиск им. Л. А. Тарасевича, 1978-1991

г. г. ,

В завершенном виде материалы диссертационной работы обсуждались на заседании Ученого Совета Государственного научно-исследовательского института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. /1. А. Тарасевича Ни-нистерства здравоохранения Российской Федерации 28 апреля 1992 г.

Объем и структура работы.

диссертация изложена на 475 машинописных страницах, и? которых 406 текста, и состоит из введения, обзора литературы (2 главы), собственных исследований (4 раздела и 15 глав), заключения, выводов и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована , 35 рисунками, 64 таблицадн. £5 фотографиями. Библиографический указатель включает источников литературы (281 отечественных и 233 зарубеащ¥х)-

Результата исследований опубликованы в 30 работу, из них 7 работ в центральной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Натериалы и методы.

Раздел работа, посвяпенныи анализу клинического Материала, был выполнен на основе изучения историй болезни людей, заболевших гидрофобией (1978-1969 г. г. ). историй болезни людей, у которых в результате специфического лечения развились тяжелые поствакцинальные неврологические осложнения (1976-1991 г. г.). а также анализа учетных Форм 045 V "Карта обратившегося за антир'абической помосью". Сбор клинического материала осуществлялся при непосредственном участии автора во время выездов в различные регионы страны с целью расследования случаев заболевания гидрофобией или развития поствакии-яальных неврологических осложнений, в ряде случаев была 'Использована клиническая документация, направляемая с нест в 1 Гл^вНбе управление кар'аи+йййых1 инфекций'Минздрава СССР, Всего было 'íípoaнaлизlиpoвa^[o, бго исторИй'болеэни|!и;более 900 учетных Шм 045 V.

Вирусы.

- Стандартный разрешающий Фиксированный вирус бешенства (Challenge virus standart, CVS), адаптированный к ткани головного мозга шестинедельных белых мышей.

- Уличный вирус бешенства, штамм "Як", выделен С. В. Гри-бенчей от мальчика б лет. умершего от гидрофобии спустя ЮЗ дня после укуса лисицы.

- Штанн уличного вирус: бешенства, выделенный в ИПВЭ РАИН от волка в нае 1988 года в смоленской области. ,

- производственный вакцинный штанн "софьин" вируса клещевого энцефалита.

Определение инфекционной активности вирусов бешенства проводили общепринятым методом титрования на лабораторных животных. Титр вируса высчитывали по метод у Reed u. Hunch.

- -Вакцины.

- культуральная антирабическая вакцина (КАВ) инактивиро-ванная сухая с иммуногенной активностью 0. 38 НЕ; О,84 НЕ; 1,. 3 НЕ; 2,2 НЕ; 3.2 НЕ.

- Сухая антирабическая вакцина из ткани нозга овец типа Ферми с остаточной вирулентностью г лд50 в 0.03 мл с имнуно-генной активностью 1.6 НЕ.

- сукая антирабическаг. вакцина из ткани мозга овей, инактивированная ультрафиолетовыми лучами с иммуногеиной активностью 1.0 НЕ.

Оценку иммуногенной активности антирабических вакцин проводили по методике Национальных институтов здоровья ШН). США.

оценка иммунологической эффективности антирабических вакцин проводилась на основании изучения уровня вируснейтра-лизуюших антител у людей, привитых по различным схенан в различные по давности вакцинации сроки.

Иммунологическая эффективность антирабических вакцин в опытах на лабораторных животных определялась по критерию выживаемости животных после заражения их как Фиксированным, так и уличным вирусом бешенства, а также на основании изучения динаники накопления вируснеятрализуюших антител в сыворотках крови экспериментальных животных.

Ганма-глобулины.

- Антирабический гамма-глобулин из сыворотки лошади <ге-терологичный) жидкий с активностью 880 - 1100 мЕ/нл.

- иммуноглобулин лошадиный (гетерологичный) против вируса клетевого энцефалита.

Сыворотки.

Сбор сывороток осуществляли у людей на различных сроках проведенного курса антирабического лечения, а также у лип. укушенных одним и тем же животным и выявленный активно в процессе расследования каждого отдельного случая укуса, в ряде случаев удалось исследовать сыворотки крови людей на стадии клинического развития гидрофобии.

На наличие вируснейтрализуюших антител исследовались и

- 19 -

сыворотки крови экспериментальных животных.

Титр вируснейтрализующих антител в сыворотках крови людей и животных определяли в реакции нейтрализации на мышах (ШУбладзе А.К., гайдамович С.Я., 1954) и в реакции непрямой гемагглютинации (DierKs R.. Gough Р. М.. 1975). 'Всего было исследовано более 600 сывороток людей и около 3000 сывороток животных.

Лабораторные животные.

- нелинейные белые мыши;

- мыши линии Baib/c;

- морские свинки.

Заражение животных фиксированным и уличным вирусом бешенства осуществляли подкожно, внутримышечно и интраиереб-рально. Лечение экспериментальных животных, зараженных вирусом бешенства, проводили антирабическим иммуноглобулином и антирабнческсй вакциной, лнтирабнческия гамма-глобулин вводили внутримышечно животным в дозах го не. 40 не. too не, 200 Í1E. 290 'Не. чоо 'Не и юоо не на 1 кг массы тела »точных. КультУрсШьную антирабическую вакцину с'различной имнуногенной активностью вводили ъивотнин. зара*е>1нын -Фиксированным 1йли уайчИйн 'Вирусом »eftéiicíBa по 2 схемам, «рекомендованным ВОЗ: 1) 'l!4 1 ежедневных пбЛксЛшх иНьекинй вакшны по 0.1 нл и 2) 9 подкожных инъекций вакпины по о. t мл на о. 1. 2. 3, 4, 5. 15. 25 и 65 дни после заражения вирусом бешенства. По таким же схемам проводили лечение зараженных животных и вакциной из ткани нозга овей, инактивированной ультрафиолетовыми лучами. В серии опытов антнрабическую вакнину вводили как неразведен-ную, так и в разведениях lito. 1:100. i: looo. в связи с разноплановостью проведения экспериментов методы и схемы лечения

\

экспериментальных жиовтных. зараженных вирусом бешенства, представлены для удобства в соответствующих главах диссертации.

Нетод иммунофлюоресцендии.

специфичность свечения антигена вируса бешенства контролировали путен исследования окрашенных меченным ФИТЦ (флюо-ресцеинизотиоционатон) антирабическим гамма-глобулином отпе-

чатков ткани мозга незараженных здвотных. в прямом методе Флюоресцирующих антител (Coons а. Kaplan 1950). Помимо традиционных отпечатков ткани мозга на предметном стекле использовали криостатные срезы головного козга экспериментальных животных. Срезы головного нозга мышей готовили »ц отечественном криостате в горизонтальной и Фронтально^ плоскостях так. чтобы в срез попали все основные структуры головцого мозга: кора, подкорковые образование, аинонов рог, ствол мозга, мозжечок. Исследования проводили с подошью ярм^несцентного микроскопа типа "Люмам" с использованием |<оньргата. обладавшего минимумом неспецифической Флюоресценции в низком разведении и сохраняющем свойства в рабочем разведении 1:16 - i: зг.

статистическая обработка материалов.

Статистическую обработку полученных результатов проводили по вычислению БД50 и ее доверительного интервала, оценке корреляционной связи между иммуногенной актир^остью антираби-ческих вакцин и показателем лечебного эффекта ji,o критерию выживаемости животных, опенке существенных различий средних величин (Атмарин И. П., Воробьев А. А., 1962). Автор выражает глубокую признательность директору НПП "Гранит" Вартанову Ю. о. за помошь в компьютерной обработке результатов экспериментов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Вопрос об эффективности антирабического лечения и условиях ее определяющих, считающийся как будто бы давно решенным самой практикой раннего лечения гидрофобии, на самом деле является весьма мало изученным и экспериментально серьезно не исследованным. Принцип лечения человека от гидрофобии, предложенный Л. Пастером и его учениками, позволил резко снизить количество погибающих от гидрофобии людей, но, к сожалению, не привел к полной ликвидации этого грозного заболевания, о чем свидетельствуют наблюдающиеся случаи смерти людей от гидрофобии в процессе и после полного курса специфического лечения.

В 1 разделе работы "Гидрофобия у людей и наиболее веро-

ятные причины гибели людей от гидрофобии" проанализированы клинические материалы многолетних наблюдений (1978-1969 г. г. ) случаев смерти людей от гидрофобии. Обсуждены также научно-практические вопросы, связанные с оценкой качества применявшихся типов антирабических вакцин, оценкой эффективности комбинированного лечения пострадавших людей антирабическйм гамма-глобулином и антирабической вакциной, дана оценка Факторам. способным привести к неудачам специфического лечения.

Анализ, проведенный с целью выявления закономерностей развития гидрофобии, показал, что гидрофобия развивалась как среди необратившихся за медииинскои помошью, так и среди ио-лучаюшик или получивших полный курс специфического лечения. Ценность материала состоит в тон, что клиническая документация впервые подвергалась экспертной оценке опытных специалистов-клиницистов, в ряде случаев и патогистологов. на основании полной медицинской документации и материалов расследования случаев Гидрофобии на местах.

Ус^ёий длительного периода наблюдения позволили оценить значимость'проблемы бешенства для нашей страны, дать опенку существующий методам и схемам раннего лечения гидрофобии, особенно эффективности комбинированного метода лечения в рекомендуемых действующей "Инструкцией по применению антираби-ческого гамма-глобулина и антирабической вакцины" дозах ган-на-глобулина и вакиикы. впервые на большой Фактическом материале оценить качество применявшихся для лечения пострадавших от укусов людей различных типов антирабических вакцин.

В,ходе наблюдений нами были проанализированы 386 случаев смерти людей от гидрофобии, из которых 239 человек не обращались за медицинской помошью или обращались, но по разным причинам специфическое лечение не получили. В процессе специфического лечения от гидроФобю» умер 51 человек и 98 человек умерли от гидрофобии после полного курса специфического лечения. Основным источником инфекции являлись собаки, довольно значительна роль лисиц как источника инфекции и. в меньшей степени, роль кошек, волков и других видов животных, заболевание гидрофобией регистрировалось во всех возрастных группах. но отмечено отчетливое преобладание среди пострадавших лиц активного трудового возраста. Особый интерес представляла

для нас длительность инкубационного периода развившегося инфекционного процесса среди лиц не получивших специфичесокго лечения. Полученные нами данные опказали. что среди умерших от гидрофобии, не получивших специфического лечения, инкуба' ционный период варьировал от 7 до 627 дней, т среднем оставляя по группе 89. 2 дня. V подавляющего большинства умерших от гидрофобии в этой группе (70,гх) инфекционный процесс развивался в течение первых трех месяцев и это является лишним подтверждением того, что лечение после укуса необходимо начинать как можно раньте. Однако, анализируя случаи смерти людей от гидрофобии в процессе специфического лечения, мы отметили. что подавляющее большинство пострадавших (44 человека из 51. что составило 86,гх) обратились за медицинской помошью в самые благоприятные сроки - в течение первых суток после травмы, из них 74,5г пострадавших погибли от гидрофобии, несмотря на своевременно начатое специфическое лечение. Нам не удалось в этих случаях увязать неудачи лечения с какими-либо дефектами в назначении и проведении соответствующего лечения. Таким образом, случаи смерта людей от гидрофобии в процессе специфического лечения были зарегистрированы как при поздам обращении, так и при своевременном и правильно назначенном специфическом лечении. Инкубационный период заболевания в этой группе варьировал от 10 до 29 дней, в среднем составляя 19,8 дня, т, е. инкубационный период заболевания гидрофобией у умерших в процессе специфического лечения был в 4.5 раза . меньше, чем у нелечеиных (19.8 и 89,2 дня. соответственно).

Неожиданной оказалась продолжительность инкубационного периода у лиц. получивших комбинированное лечение антираби-ческин гамма-глобулином и антирабической вакциной и у леченных только антирабической вакииной -19.8 и 19.3 дня. соответственно. Эти данные, на наш взгляд, заслуживают особого внимания, так как они являются свидетельством того, что лечение, начатое с введения антирабического гамма-глобулина, в ряде случаев, не изменяло продолжительности инкубационного периода и не влияло на исход заболевания.

Аналогичные результаты были получены и при анализе случаев смерти людей от гидрофобии поел« полного курса специфического лечения. Только у 15 человек из 97 умерших в этой

группе неэффективность лечения можно рассматривать в связи с дефектами в оценке тяжести укусов и соответственно с ними грубыми нарушениями в назначении необходимого курса специфического лечения; в 66 случаях (56.04*) лечение было назначено своевременно (в течение первых суток) и в соответствии с требованиями действующей "Инструкции по применению антираби-ческого гамма-глобулина и антирабической вакцины". Тем не менее. оно оказалось неэффективным. Средний инкубационный период у людей, унерших от гидрофобии и получивших комбинированное лечение составлял 126.2 дня. у лечившихся только антирабической вакциной - !07,г дня. т.е. длительность инкубационного периода практически была одинаковой.

Таким образом, с достаточный основанием можно утиорж-дать. что специфическое лечение, начатое с введения антираби-ческого гамма-глобулина в рекомендуемых дозах из расчета 0,5 мл на 1 кг массы тела :;е всегда изменяет продолжительность инкубационного периода у лиц. получивших комбинированный курс специфического лечения.

как известно, обоснованием введения антирабического гам-на-глобУлйна являются два основных положения: 1) возможность создайия пассивного имнунитета до момента выработки активного иммунитета на введение антирабической вакцины и 2) предполагаемая возможность удлинения инкубационного периода, в течение которого создаются условия для эффективного действия вы-, работанного активного иммунитета. Однако, полученные нами данные свидетельствуют о тон. что введением антирабического гамма-глобулина не всегда удается достичь реализации второго положения, что дает основание считать возможным изменение существующей практики назначения специфического лечения в случаях тяжелых множественных укусов, а именно: при обращении за помоиью пострадав: гго с тяжелыми укусами, нанесенными больным бешенством или подозрительным на него животным, при отсутствии антирабического гамма-глобулина врач вправе начинать ненедденно лечение только антирабической вакциной,

Не менее важным, на наш взгляд, является выявленный Факт, что средняя продолжительность инкубационного периода при поражениях неопасной локализации практически не отличалась от таковой при укусах опасной локализации - 21.4 и 19.6

дня. соответственно. Исходя из этих данных, а такзи, прининая во внимание высокую скорость распространения вируса бешенства и достижения им клеток центральной нервной системы, ны считаем что в случаях любых укусов, царапин, ослюнения лечение должно назначаться только в соответствии с тяжестью и множественностью повреждения, исключив такую характеристику укусс-в как опасная и не опасная локализация. Одинаково опасный для человека является любой контакт с возбудителем гидрофобии.

Таким образом, наши наблюдения подтвердили уже известное ранее положение о том, что вирус бешенства может в течение длительного времени сохраняться в центральной нервной системе человека, получившего полный курс антирабического лечения и активизация латентного вируса происходит под влиянием каких-то неизвестных неблагоприятных Факторов, вызывая острый инфекционный процесс с летальным исходом . (из 97 умерших от гидрофобии после полного курса специфического лечения у 50 человек инкубационный период заболевания варьировал от 90 до 1246 дней).

Чем же можно объяснить Формирование хронической Формы бешенства и неэффективности проведенного специфического лечения? По мнению селимова H.A. (1976) случаи смерти людей от гидрофобии после полного курса комбинированного лечения рассматриваются в 2 аспектах: I) заболевание гидрофобией с инкубационным периодом более чей 47 дней, указывающее на прорыв вакцинального иммунитета; и 2) заболевания с инкубационным периодом от 15 до 47 дней, свидетельствующие о недостаточной потенции пассивного иммунитета. Однако, что автор поникает под прорывом вакцинального иммунитета и с чен связывает недостаточную потенцию пассивного иммунитета неясно. Другим обьяснением случаев неудач комбинированного лечения после продолжительного инкубационного периода служат различные дефекты лечения - либо позднее его начало, либо недостаточная дозировка препарата и продолжительность курса лечения, либо возможное неудовлетворительное качество антирабических препаратов. с подобным обьяснением причин неэффективности лечения трудно согласиться, в наших наблюдениях довольно большой группе пострадавших лечение было назначено своевременно, проведе-

но было без каких-либо нарушрнии в дозировке препарата и продолжительности курса лечения. Ложно било бы предположить, что пострадавшим вводился препарат неудовлетворительного качест ва. Однако, проведенные нами испытания рекламированных в связи с развитием гидрофобии 59 серий антирабической вакиины показали, что подавляющее большинство серий (54 серии, или 91.5*1 соответствовали по. инмукогенной активности и другим параметрам официально предъявляемых к ним требований и. тем не менее, лечение этими препаратами, к сожалению, не привело к ожидаемому благополучному исходу. Нам не удалось повторно отконтролировать серии вакцины, которые применялись для лечения от гидрофобии после полного курса специфического лечения, так как от момента лечения до появления клинически выраженного заболевания проходил достаточно большой срок, а контрольные образцы серий вакцины, находящиеся на хранении в производственных институтах, не могли полностью характеризовать ту же серпа препарата, взятую с места применения. Поэтому о качестве вакцин мы судили не только по результатам лабораторных исследований, но и по результатам их применения при лечении групп людей, пострадавших при нападении одного и того же больного бешенством животного. Нами была оценена эффективность специфического лечения укушенных на основе анализа 8 очагов массовых укусов людей одним и тем же животным. В пяти очагах источником инфекции явились собаки, от укусов которых пострадало 40 человек. Во всех случаях специфическое лечение было начато своевременно в первые сутки после укуса. Комбинированный курс лечения антирабическим гамма-глобулином и вакциной был проведен 35 пострадавшим. В трек очагах источником инфекции явились больные бешенством волки, от укусов которых пострадало 45 человек, раны, в основном, носили характер множественных повреждений опасно« локализации. Практически все пострадавшие получили комбинированный курс лечения антирабическим гамма-глобулином и вакциной. Несмотря на своевременное и правильно назначенное лечение во всех зарегистрированных очагах, как правило, от гидрофобии погибал один пострадавший, остальные оставались живы 8 течение всего периода наблюдения. Ножно было бы предположить, что если бы применялся препарат неудовлетворительного качества, то количество погибших в

группе было бы значительно больше. Так что нет никаких оснований объяснять причины гибели людей от гидрофобии после полного курса специфического лечения низкой иммуногенноя активность» антирабических препаратов.

Не представляется возможным объяснить случаи неэффективного лечения изменением антигенных свойств циркулирующих в природе штаммов вируса уличного бешенства и их отличий от производственных штаммов фиксированного вируса бешенства, используемых для приготовления антирабической вакцины. Производственный штамм Фиксированного вируса бешенства является полноценным в антигенном отношении (Ванаг К.А.. 1962). а случаи неудач антирабического лечения определяются не циркуляцией в природе штамнов уличного бешенства, антигенно отличных от производственного штамма Фиксированного вируса бешенства, а возможно зависят от несовершенства методов лечения. В описанных нами случаях групповых покусов людей одним и тем же больным бешенством животным применялись вакцины как типа ♦ер-ми. так и культуральные антирабические вакцины. Бели бы р данных случаях имело место антигенное несходство штаммов вируса уличного бешенства и производственных штаммов вируса бешенства. используемых для приготовления обоих типов вакцин, то опять-таки в этих очагах погибало бы от гидрофобии большее количество пострадавших, чем это было нами зарегистрировано. Если допустить, что одной из причин Формирования хронических Форм бешенства является введение антирабического гамма-глобу-. лина после введения противостолбнячной сыворотки, устраняющей полностью или частично полезное специфическое действие ган-ма-глобулина. то подобное объяснение не подходит для тех случаев заболевания с длительным инкубационным периодом, когда противостолбнячная сыворотка не вводилась. Нам кажется, что ведущую роль в объяснении причин гибели людей от гидрофобии после полного курса специфического лечения играют какие-то. пока неясные, механизмы индивидуальных особенностей организма. неадекватно реагирующего на введение специфических антирабических препаратов. £ этих позиций наиболее приемлемым на сегодняшний уровень знаний является следующее положение. Установлено, что под влиянием инфекционного процесса, вызванного бактериями, вирусами или интоксикацией бактериальными

экзотоксинами, может возникнуть состояние инфекционной аллергии (Кравченко А. Т,. 1964; Еелоикий н. с. 1965; Кравченко а. Т. . Привалова Л. И.. 1966, 1967 и др.). в этом состоянии резко снижается сопротивляемость организма в отношении возбудителей инфекционных заболеваний. Вирус уличного бешенства, попав в организн. находящийся в состоянии инфекционной аллергии, быстро проникает в центральную нервную систему. В этих случаях, введение специфического гама-глобулина, особенно в больших дозах, не может оказать защитного действия. НаоСор.от. введение специфического гамма-глобулина или антирабической вакцины воспринимается организмом как неспецифический раздражитель и способствует развитию инфекционного процесса. Это положение, как и вопрос о дозах антирабических препаратов. вопрос о комбинированном лечении пострадавших нуждается в детальном экспериментальном изу«ении и. прежде всего, в экспериментальном обосновании величины рекомендуемых доз антираби-ческого гамма-глобулина и антирабической вакцины.

Одной из негативных сторон применения антирабических препаратов является вероятность возникновения необычных реакций 1й. особенно. тя*елых неврологических осложнений, причины развития котсФмх до сих Пор остаются неясными. Владея достаточно большим материалом о развившихся неврологических осложнениях после применения специфических препаратов (147 случаев) . мы считали важным ответить на вопрос о возможной зависимости развития неврологических осложнений от качества антирабических вакцин. В доступной литературе данных по этому вопросу мы не нашли, в то время как ответ на этот вопрос необходим как для понимания возможности этой зависимости, так и для дальнейшего совершенствования качества антирабических вакцин и методов их применения.

В анамнезе п давляюшего большинства больных (134 человека из 147. или 91.1*). у который развились неврологические осложнения, отмечались перенесенные инфекционные заболевания, совпадение по времени начала лечения с простудными заболеваниями. остаточные явления ранее перенесенных заболеваний нервной системы, измененный аллергический статус и.т.д. Таким образом, нами подтверждено общепринятое ннение о том. что причинами, способствующими развитию неврологических осложне-

-гений являются как нарушения режима в период проведения специфического лечения (переутомление, переохлаждение, перегревание, тяжелая физическая работа), так и состояние измененной реактивности макроорганиэна в результате перенесенных инфек-иионных заболеваний. аллергиэаиии и т. д. Неврологические осложнения развивались с большей или меньшей частотой при применении как вакцин из ткани мозга различных животных, так и вакцин, приготовленных нг культуре клеток. Из 174 отконтро-лированных нами серий антирабических вакцин, при применении которых развились тяжелые неврологические осложнения, только 11 серий (6.4Х) не соответствовали официально предъявляемым к ним требованиям по стерильности (9 серий), остаточной влажности и Физическим свойствам (по 1 серии). Большинство же рекламированных серий антирабической вакцины (93,бя) соответствовали всей предъявляемым к препарату требованиям. Полученные данные достаточно убедительно свидетельствуют о том, что неврологические осложнения после применение антирабических препаратов являются, как правило, результатом индивидуальных реакций больных на эти препараты с отведенной ин ролью пускового механизма в сложном патогенетическом механизме развития осложнений.

Результаты наших наблюдений позволяют внести коррективы в существующую практику выбраковки серий вакиины, вызвавших неврологические осложнения. Рекомендуемая нами тактика должна заключаться в следующем: при появлении первых симптомов осложнения со стороны центральной нервной системы лечение пострадавших необходимо приостановить, а все серии вакиины, при введении которых зарегистрировано осложнение, подлежат обязательному контролю в ГИСК им. л. А. Тарасевича и в случае их соответствия всем предъявляемым требованиям могут быть разрешены к дальнейшему применению только с разрешения ГИСК. В случае же невозможности проведения контроля или развития осложнений у нескольких лиц при применении одной серии вакиины, рекламационная серия объявляется браком "по осложнению".

Одной из важных мер профилактики неврологических осложнений может явиться обоснованность назначения первичного и. особенно, повторного курса спеииФическго лечения. Только точное определение сохранения или отсутствия иммунитета позволит

избежать нрокосиопанности назначения курса лечения пострадай-тему. К сожалению, сегодняшний уровень знаний позволяет ориентироваться, в основном на гуморальный компонент антираби-ческого иммунитета, хотя роль антител в иммунитете при бешенстве все eme остается неясной. Более того, вопрос, считающийся как будто бы решенным самой практикой лечения пострадавших, на самом деле не позволяет с достаточной убедительностью ответить на вопрос о закономерностях продукции антител, соотношением между количественным их содержанием в сыворотке крови человека и резистентностью, о длительности сохранения антител в сыворотке крови ранее леченных антирабической вакциной людей и т. д. Понимая всю сложность задачи, мы попытались на основании изучения длительности сохранения специфических пируснейтрализуюших антител в сыворотке крови ранее леченных антирабическими вакиинами людей обосновать необходимость назначения повторного курса лечения и отдаленных ревакцинаций. Полученные в результате исследования данные о содержании вируснеитрализуюших антител в сыворотках крови 262 обследованных, получивших антирабическое лечение различной давности на момент исследования (от 1 года до 7 лет) не выявили каких-либо закономерностей сохранения антител от давности проведенного лечения; в одних случаях специфические антитела не выявлялись уже по истечение одного года, в других случаях антитела сохранялись более длительное время и у отдельных лиц титр антител оставался достаточно высоким (1:100 и выше). Как, исходя из теории образования антител, можно объяснить столь длительное выявление антител в высоких титрах? Известно, что без антигена антитела не образуются, а ранее образовавшиеся исчезают. Мы согласны с академиком П. н.косяковым (1962), который писал об иммунитете против вирусов: "... отмечая его специфику не следует забывать, что защитные реакции и в отношении вирусов подчиняются обшин иммунологическим закономерностям. Антигены, иммунокомпетентные клетки и антитела елжат в основе любого специфического иммунного ответа как в отношении вирусов, так и других чужеродных антигенов™. В принципе этц прагильно, по длительное обнаружение специфических антитбй особенно в тек случаях, когда их титр достаточно высок, не может быть объяснено при бешенстве

с позиций современной иммунологии. При попадании вируса в организм происходит возбуждение антителобразуших клеток, которые вскоре прекращают выработку антител, так как раздражитель вновь не- поступает в организм. Но случаи обнаружения антител в течение длительного Времени да еше и высоких титрах дают основание предположить о 'поступлении в организм специфического антигена, образующегося в очаге хронической инфекции, который при определенных условиях может перейти в острый инфекционный процесс и привести человека к гибели, несмотря на то, что в его сыворотке находятся специфические антитела в высоком титре. Имеющиеся антитела не могут проникнуть в клетку, где находится вирус и нейтрализовать его. Этим, по-видиному, и можно объяснить высокий титр антител в сыворотке лиц. умерших через 1 год и более после укуса от гидрофобии после полного курса специфического лечения, доказательством такого предположения явилось бы выделение активного вируса бешенства из ткани нозга людей, леченных против бешенства, но погибших от других причин, это очень трудная задача, но к изучению ее приступать необходимо. Пока же каждый человек, подвергавшийся лечению против гидрофобии, особенно при групповых укуса\ 1и наличии хотя бы одного летального исхода от гидрофобии в группе, должен находиться под наблюдением не менее одного года. Через каждые 3 месяца у наблюдаемых необходимо определять титр специфических антител. В случае обнаружения титра ви-руснейтрализуюших антител i: юо и выше после б н'есяиев по окончании курса лечения имеются, на наш взгляд, основания заподозрить хроническую инфекцию, таки лица должны быть .подвергнуты повторному лечению полным курсом, в этик случаях комбинированное лечение антирабической вакциной и антираби-ческим гамна-глобулинон не обосновано, т. к. в сыворотке крови больного уже имеется достаточно высокий титр антител, а повторное введение гетерологичного гамна-глобулина опасно для человека. Лечение можно считать успешным в тех случаях, когда титр специфических антител в сыворотке крови в процессе длительного наблюдения не выше 1:10. Все вышесказанное свидетельствует о необходимости организации диспансерного наблюдения за лицами, получавшими курс специфического лечения, в течение одного года под обязательным контролем титра вируснейт-

рализуюших антител, что позволит вносить необходимые коррективы не только в курс проводимого лечения, но и при назначении повторного курса. При этом необходимо учитывать и выявленный нами Факт отсутствия зависимости уровня специфических антител, сохранившихся в сьгооротке крови ранее привитых, от проведенного курса лечения, как безусловного, так и условного с 3-4 - кратным введением вкцины. Комбинированный курс лечения антирабическим гамна-глобулином и антирабической вакциной также не оказывал влияния на длительность сохранения специфических антител и их уровень.

Накопленный нами клинический материал явился теоретическим обоснованием дальнейшей экспериментальной • работы и внимание к рассматриваемым вопросам было продиктовано в одних случаях разноречивостью имеющихся данных, в других случаях методическим несовершенством экспериментальных исследований, проводившихся ранее. По возможности мы пытались приблизить эксперименты к условиям реальной действительности, с этой целью изучение проводилось в условиях лечебной вакцинации, т. е. при предварительном заражении животных вирусом бешенства и последующем лечением их культуральной антирабической вакциной с различной иммуногенной активностью на отработанной нами экспериментальной модели. Правомочен вопрос, в чем отличие полученной модели от известных в литературе, на этом же виде животных, которых не удалось защитить иммунизацией после ин-^ииировзния вирусом уличного бешенства (Erceeovac D., 1956; Hlcolau с соавт. 1962). отличие объясняется тем, что в экспериментах был использовн тест-вирус, штамм "Як", популяция которого состоит из 3 биологических вариантов, отличающихся друг от друга продолжительностью инкубации и клинической характеристикой (Грибенча C.B. с соавт. 1982). Выбранное сочетание вариантов штанма "Як" для проведения экспериментов вызывало заболевание у морских свинок со средним инкубационным периодом в 13-24 дня - время достаточное для Формирования вакцинального иммунитета у большинства жнвотных. Эта продолжительность инкубационного периода большая, чем в работах по неудачному лечению морских свинок, инкубационный период которых варьировал от Ь до 16 дней (Грибенча C.B. 1969; Hlcoiau с соавт. 1962). Вторую причину успешного воспроизведения лечеб-

ного эффекта вакцины на инфицированных морских свинках, по-видимому, можно объяснить большим содержанием количества антигена в препарате с достаточно высокой иммуногеннои активностью <1,3 НЕ) и его способностью индуцировать интерферон. <и1КЮг Т. с соавт. 1972). при описанных неудачах воспроизведения лечебного эффекта использовались как правило, нервнот-каневые вакцины, не индуцируюшие образование интерферона (Ваег й., С1еагу, 1972,- Ваег е., Уавег Р., 1977).

Протективная активность неконцентрированной культурэль-ной антирабической вакцины изучалась при различных схемах ее применения на морских свинках, зараженных Фиксированным вирусом бешенства, штамм c:\rs, в дозе 10-20 ЛДЗО для морской свинки, лечение проводили коммерческими сериями культуральной антирабической вакцины с иммуногеннои активностью о, 36 НЕ и 1,3 НЕ по 2 схемам (схемы ЮЗ): и ежедневных иньекиий вакцины по о, 1 нл и 9 инъекций вакцины по о. 1 мл на о, 1, 2, з, 4, 5, 15, 25 й 65 дни после заражения. Контрольные группы животных были вакцинированы теми же сериями вакцины по тем же схемам, Защитный эффект культуральной антирабической вакцины определяли по критерию выживаемости животных и уровню гуморального имнунигета на 7, 14, 21, 35. 45 и 65 дни.

Исследования показали, что лечение морских свинок, зараженных Фиксированным вирусом бешенства культуральной антирабической вакциной с иммуногеннои активностью 1,3 НЕ вызывало более выраженный защитный эффект при 14-кратном ежедневной введении препарата. Ежедневное в течение 14 дней введение вакцины выявило по критерию выживаемости животных большую эффективность вакцины с иммуногенной активностью 1.3 МЕ по сравнению с препаратом, имеющим активность 0. 36 НЕ (выживаемость животных 84.2* и 47, ЗТХ. соответственно, р < о.01). Не удалось выявить разницу между степенью протективного эффекта и величиной иммуногенной активности в группах животных, вакцинированных по схеме состоящей из 9 инъекций. При лечении морских свинок препаратом с различной иммуногенной активностью (0.38 НЕ и 1.3 ИЕ) выжило 60* и 50* животных, соответственно (р > 0.091 т.е. разница в показателях недостоверна). В контрольной группе животных, зараженных Фиксированным вирусом бешенства и не получавших вакцину выжило 31.5/. сви-

нок. Б контрольных группах животных, получавших культурэльную антирабическук> вакшшу. но не зараженных Фиксированным вирусом бешенства, гибели не наблюдалось.

Таким образом, в опытах лечебной иммунизации морских свинок, предварительно зараженных Фиксированным вирусом бешенства, была выявлена зависимость между выживаемостью животных и кратностью вакиинации и иммуногенной активностью препарата: наибольшее количество животных выживало при 14-кратной ежедневной вакпинапии культуральнои натирабической вакциной с иммуногенной активностью 1,3 НЕ (р < о, 01).

Нам не удалось установить влияния иммуногенной активности вакцины на индукцию вируснейтрализуюших антител, по этому показателю не выявлено существенных отличий между примененными в опыте схемами вакцинации и активностью антираби-ческой вакцины.

Естественный интерес представляла проверка эффективности культуральнои антирабической вакцины в условиях предварительного заражения морских свинок вирусом уличного бешенства. Проведенные исследования показали, что морские свинки, зараженные внутримышечно вирусом уличного бешенства, штамм "Як". могут быть защищены, если вакцинация культуральнои антираби-ческой вакциной начинается сразу же после инфицирования животных. В этих исследованиях также выявлена по критерию выживаемости животных зависимость между кратностью вакцинации и иммуногенной активностью препарата: лечебная эффективностью культуральнои антирабической вакцины была отмечена при введении препарата с иммуногенной активностью 1, 3 МЕ при Н-крат-ной ежедневной схеке лечения, как в опытах с Фиксированным вирусом бешенства, так и в опытах с уличнын вирусом бешенства не удалось получить лечебного эффекта при применении вакцины с иммуногенной активностью о, за НЕ. Не удалось выявить и существенных различий в динамике Формирования вируснейтрализуюших антител у морских свинок, инфицированных уличным вирусом бешенства и леченных культуральнои вакциной с различной иммуногенной активностью.

Выявив преимущества использования вакцины с более высоко« имиуногенной активностью мы продолжили эти исследования, используя в опытах вакшшы с большим разбросом иммуногенной

активности (г, г НЕ и о, 64 НЕ) и кроне того, изменяли путем разведения иммуногенную силу каждой вакцины, т. е. животные получали неразведенный препарат с известной активностью и тот же препарат в разведениях 1:10, 1:100 и 1:1000. мы исходили из предположения о тон, что примененные нами в опытах разведения вакцины, изменяя ее иммуногенность, позволят нам более обоснованно судить о значении иммуногенной активности культу-ральной вакцины. Нам удалось установить определенную корреляцию между иммуногенной активностью антирабической вакцины и уровнем зашиты животных, зараженных Фиксированным вирусом бешенства, штамм Сvs. эта корреляция отличалась при двух- и трехкратном введении културальной антирабической вакцины с иммуногенной активностью 2,2 НЕ и практически отсутствовала при применении препарата с активностью о.84 НЕ . Более того, вакпина с высокой иммуногенной активностью имела и больший запас иммуногенной силы, т.е. даже в разведениях 1:10 <71,4* выживаемости мышей при двухкратном введении КАВ) и 1:100 (79. V- выживаемости при трехкратном применении препарата) с интервалом между инъекциями в 24 часа препарат обеспечивал достаточно высокий уровень зашиты животных от инфекции. Полученные данные являются основанием для вывода о ток. что дл'й лечения пострадавших от укусов больных бешенством или подозрительных на него животных необходимо использовать препараты с высокой иммуногенной активностью, в связи с чем необходимо учжесточить требования к показателю иммуногенной активности • препарата и выпускать вакцину с показателями иммуногенной активности сершие ниже 1,0 НЕ. Исследования подтвердили ранее полученные нами данные об отсутствии влияния иммуногенной активности культуральной вакцины на степень и динамику Формирования вируснейтрапизуюших антител, что, на наш взгляд, свидетельствует о том, что вирусиейтрализуюпше антитела в иммунитете против бешенства, являясь на сегодняшний день его основным показателем, не являются его основным Фактором.

Как уже было сказано выше, принцип ежедневного введения антирабической вакцины, предложенный Пастером, до сих пор еше сохранен, хотя в последние годы появились сообщения о преимуществах введения антирабической вакцины с интервалами между инъекциями различной длительности (Грибенча С. В. с соавт.

1966; Turner G. с соавт. ■ J976; Nicholson К. с соазт. 1978; Smith, с соавт. 1979 и др. ) Однако, несмотря на имеющиеся данные, это не нашло пока отражения в практике здравоохранения и только за исключением кониентрировнной культурзльной антира-бической вакцины все известные типы антирабических вакцин применяются по принципу ежедневного введения. Существующие схемы лечения внедрялись в практику здравоохранения в основном на основании эмпирических знаний. Учитывая важность совершенствования схемы лечения в направлении уменьшения количества вводимой вакцины и сокращения продолжительности курса лечения, ны сделали попытку изучить ряд вопросов, касаюшихся интервалов между введениями антирабической вакцины и ее дозы.

Полученные нами данные показали, что по критерию выживаемости животных наиболее оптимальным являлось двух- и трехкратное введение как антирабической вакцины из ткани мозга овец, инактивированной ультрафиолетовыми лучами, так и куль-турэльной антирабической вакцины с интервалом между введениями в 24 часа. Увеличение продолжительности курса лечения до 5 иньекиий препарата не оказало влияния на повышение его эффективности. Нам не удалось получить большей эффективности лечения при увеличении интервала до трех дней, несмотря на различную кратность введения препарата и различные дозы. Использование в опытах двух типов антирабических вакцин - из ткани мозга овец инактивированнло ультрафиолетовыми лучами и культу-ральной антирабической вакнины позволило также сделать вывод о тон , что отсутствие выраженного лечебного эффекта вакцинации не может быть связано ни с типом вакцины, ни с количеством ее, использованным при лечении. По-видимому, причина неудачи многократного лечения связана с особенностями формирования антирабического иммунитета у экспериментальных животных, который в условиях короткого инкубационного периода заболевания не успевает сформироваться.

Констатируя гибель животных от бешенства, мы основывались не только на развитии типичной клинической картины бешенства у животных, но и подтверждали диагноз нетодом имму-нофлюоресцениии (МФА), заодно преследуя цель ответить на вопрос: достигает ли вирус бешенства ткани головного мозга животных без лечения антирабическими препаратами и при специФи-

ческой лечении разными схемами и разным количеством вакцины. Из 164 исследованных препаратов положительный результат реакции имнунофлюоресиенции был отмечен в £41 случае и в 23 препаратах, результат был отрицательный, несмотря на то. что у жи вотных наблюдалась типичная клиническая картина бешенства. По-видимому, отрицательные результаты относятся как раз к' тем случаям, когда отрицательный результат не исключает возможности этой инФекиии. а требует для подтверждения диагноза постановки биологической пробы на мышах. При исследовании в МФА отпечатков ткани головного мозга мышей, зараженных фиксированным вирусом бешенства и вакцинированных культуральной антирабической вакциной с интервалами между введениями препарата в .24 часа из 199 препаратов положительный результат реакции иммунофлюоресиенции был отмечен в 169 случаях, в 10 случаях результат был либо отрицательный, либо нам не удалось исключить неспецифическую иммунофлюоресценцию.

При ^следовании отпечатков мозга животных, зараженных вирусом бешенства и леченных антирабической мозговой вакциной, инактивировалной Уф-лучами. с интервалами 'между'инъекциями 3 дня, из 162 исследованных препаратов 152 по результатам реакции иимунофлюоресценции были положительными. При исследовании отпечатков головного мозга животных, зараженных вирусом бешенства и леченных культуральной антирабической вакциной с интервалами между инъекциями 3 дня положительные результаты по выявлению антигена вируса бешенства в реакции иммуноФлюо-ресцениии наблюдались в 159 препаратах из 168. в контрольной группе "чистых" животных из 20 исследованных отпечатков'все били отрицательными. При исследовании 20 отпечатков ткани мозга мышей, павших с выраженной типичной клинической картиной бешенства (из группы титрования вируса бешенства), не получивших антирабическую вакцину, во всех случаях наблюдался положительный результат иммунофлюоресиенции.

Таким образом, несмотря на применение различных схем и различного количества вакцины вирус бешенства уже к 5-6 суткам после заражения достигал ткани головного мозга животных, при этом ни тип вакцины, ни интервалы между инъекциями • ие влияли на проникновение вируса бешенства в клетки центральной нервной системы.

Несомненно, что решение такого сложного вопроса как вы-б;'Р и обоснование рациональной схемы раннего лечения гидрофобии антирабическини препаратами не может основываться на данных только экспериментальных исследований, в связи с чем нами одновременно с экспериментами на животных было проведено сравнительное изучение в условиях контролируемого эпидемиологического опыта применявшихся в стране трех типов антираби-ческих вакцин - из ткани мозга овей типа Ферми, из ткани мозга овец, инактивированную бета-пропиолактоном и культуральной антирабической вакцины, инактивированной ультрафиолетовыми лучами. На основании проведенных исследований, а также принимая во внимание рекомендации воз о нежелательности применения вакцин из ткани мозга различных животных, можно считать препаратом. отвечавшим сегодняшним требованиям ВОЗ в отношении реактогенности и иммуногенности. культурэльную антирабическую вакцину. Изучение применения культуральной антирабической вакцины с иммуногенной активностью О. 3 - 1,3 НЕ позволяет нам считать наиболее рациональной с позиции формирования напряженного иммунитета схему лечения по 9 мл вакцины ежедневно в течение 1?. дней с ревакцинациями на 10 и 20 дни после окончания основного курса, эта схема может быть рекомендована для всех категорий укушенных, за исключением лиц с показаниями к комбинированному лечению.

Широкое применение в случаях тяжелых укусов животными метода комбинированного лечения антирабической вакциной и специфическим гамма-глобулином, обоснованное в основном теоретическими предположениями и первыми успехами раннего лечения гидрофобии в Иране, к сожалению, не привело к абсолютной 1ООУ- зашите пострадавших от заболевания гидрофобией. Продолжающиеся регистрироваться случаи смерти людей от гидрофобии, естественно, требуют ответа на основной вопрос - достаточно ли эффективно комбинированное лечение? Ответ на этот вопрос требует проведения широкого спектра системных экспериментальных исследований. Мы попытались ответить на ряд вопросов, имеющих значение при выбора комбинированного курса лечения и. в частности, изучили характер действия различных доз антира-бического гамма-глобулина, вводимых человеку из расчета на массу тела в НЕ, на течение и исход инфекционного процесса,

вызванного вирусом бешенства у экспериментальных животных (доза гамма-глобулина 290 НЕ на кг массы животных).

исследования, проведенные на белых беспородных мышах, которым интрацеребрально вводили Фиксированный вирус бешенства. штамм cvs. в достаточно широком диапозоне разведений -г -9

от 10 до 10 по 0.03 мл на мышь. Антирабический ганма-гло-булин в дозе 290 НЕ/кг вводили подкожно одновременно с интра-церебральным введением фиксированного вируса бешенства (1 группа), через 24 часа (П группа) и 48 часов (Ш группа) после заражения вирусом бешенства. Для изучения специфичности действия антирабического гамма-глобулина и соблюдения всех прочих условий эксперимента Уруппам '¿Швей был введен гетеро-логичный (лошадиный) гамма-глобулин против клетевого энцефалита (контроль А), в качестве'контроля использовалась и группа мышей, получивших только вйрус бешенства (контроль В). Количество мышей в каждой группе было от 96 до 128 голов, всего в опытах было использовано более 2500 мышей. Полученные результаты показали, что в 1 группе из обшего количества погибло 50я животных (в контрольных группах А и В гибель "животных составила 53, 9* и 57, в'/., соответственно). Введение антирабического гамма-глобулина спустя 24 часа после интраиеребраль-ного введения Фиксированного вируса бешенства также не сопровождалось снижением процента погибших животйых '(53. ЗУ.) 'по'отношению к контрольный группам А и В (б1,'4Ьх "h 55. ¿v., 'соответственно). Увеличение интервала Ыжду интраиерёбральнын введением вируса бешенства и подкожным введением антирабического гамма-глобулина до 48 часов также не продемонстрировало эффективности применения гамма-глобулина 155,Ы гибели животных в опытной группе и бб, 67* и 55. г* в контрольных группах А и В. соответственно). Изменение метода инокуляции вируса бешенства с интрацеребрального на периферический с одновременный, через 24 часа и через 48 часов введением антирабического гамна-глобулина также не обеспечило более высокого уровня зашиты животных по сравнению с контрольными группами.

Таким образом, проведенные исследования показали, что примененная в опытах доза (290 НЕ/кг) антирабического гамма-глобулина не оказывала влияния на развитие смертельного процесса у экспериментальных животных, защитный эффект взятой

в опыт дозы антирабического гамма-глобулина отсутствовал, не прослеживалась зависимость от способов введения Фиксированного вируса бешенства и от времени введения специфического гамма-глобулина.

Далее нами были проведены сравнительные исследования с цель» выявить влияние различных доз антирабического гам-на-глобУлина и определить дозу, обеспечивающую наивысший защитный эффект как при различных способах инокуляции вируса бешенства, так и при "профилактическом" (т. е. до заражения вирусом бешенства и "лечебном" (т. е. одновременном или после заражения вирусом) введении гамна-глобУлина. Аитирабический гамма-глобулин в дозе 20 МЕ/кг, 290 ИЕ/кг и юоо ПЕ/нг вводили мышам за 4 часа до заражения фиксированным вирусом бешенства, одновременно с заражением вирусом бешенства и через 15-20 минут после заражения. Полученные результаты показали, что предварительное за 4 часа до интраиеребрального заражения животных вирусом бешенства введение большой дозы антирабического гамма-глобулина (ЮОО НЕ/кг) способствовало наибольшей защите животных, при этом установлена следующая закономерность: чем выше доза введенного гамма-глобулина, тем выше процент зашиты зараженных вирусом бешенства животных: введение 20 МЕ/кг гамма-глобулина защитило всего 7.3/. животных, 290 НЕ/кг - 24,бк и 1000 НЕ/кг - 74,6* мышей, одновременное интраперебральное введение вируса бешенства и подкожное введение антирабического гамма-глобулина в количестве 20 НЕ/кг. 290 НЕ/кг и юоо НЕ/кг не оказывало никакого защитного действия: во всех группах отмечалась юои гибель животных от развития смертельной инфекции.

Введение гамма-глобулина через 15-20 минут после интраиеребрального заражения вирусом бешенства оказало слабый защитный эффект и подавляющее большинство животных пало с типичной клинической картиной бешенства.

Аналогичные результаты, хотя и в меньшей степени, были получены при изменении способа введения вируса с интраиеребрального на подкожный: введение антирабического гамма-глобулина в дозе равной юоо МЕ./кг за 4 часа до заражения мышей вирусом бешенства обеспечило наибольшую зашиту животных в сравнения с группами, которым было введено 290 НЕ/кг и 20

- 40 -

НЕ/кг - 42*. 15, ЗХ и 14И.

Однако, в условиях медицинской практики невозможно предусмотреть "профилактическое" введение антирабического гамма-глобулина. Как правило, гамма-глобулин вводят только при

11 I : '

тяжелых укусах и в исключительно редких случаях его введение происходит сразу же за травмой, т. е. фактически начинается курс раннего лечения гидрофобии.

Принимая во внимание, что примененная в наших опытах доза гамма-глобулина в юоо НЕ/кг, наряду с большим защитным эффектом обладала и большей интерферирующей активностью, по-видимому, следует ограничиться дозой гамма-глобулина не более 300 МЕ/кг массы. Трудно согласиться с точкой зрения профессора Н. А. Селимова, согласно которой ради спасения пострадавшего можно проигнорировать возможность интерферирующего действия антирабического гамма-глобулина. Такое положение входит в противоречие с тем, что при лечении укушенного специфическими препаратами основная задача заключается в том, чтобы как можно быстрее способствовать выработке достаточно напряженного иммунитета. способного предотвратить гибель больного от гидрофобии. Вопрос о необходимости'введения и о дозах антирабического гамна-глобулина, "необходимых 'с о'дйб'й стороны для создания требуемого пассивного иммунитета, и с другой стороны, способных не влиять на выработку активного иммунитета, достаточно сложный и нуждается в системнок экспериментальном обосновании.

Ны провели сери» исследований по изучению содержания ви-руснейтрализуюших антител основного, на сегодняшний день, - показателя антирабического иммунитета при сочетанном введении антирабического гамма-глобулина и антирабической вакцины, учитывая, что динамика образования вируснейтрализуших антител несомненно отражает специфические изменения, происходящие в организме под влиянием антирабических препаратов. Проведенные эксперименты с различными дозами антирабического гамма-глобулина (от 20 НЕ до 1000 НЕ на кг массы тела) и последующем введении антирабической вакцины (в одних опытах использовалась антирабическая вакцина из ткани мозга овец типа Ферми, в других - культуральная антирабическая вакцина) выявили ингибируюшее действие антирабического гамма-глобулина

1ри веек. использованных в опытах лозах ганна-глобулина ; 10-200 НЕ), хотя фор(ШроЕ?акие вируснейтралнзуших антител 7Р0ИСХ0ДИЛ0 на достаточно высоком уровне, способном обеспе-шть напряженный иммунитет против бешенства. Применение антирабического гамна-глобулина в лозе юоо НЕ с последующем вве-1ением антирабической вакцины выявило наиболее сильный инги-Эируюший эффект. С учетон ранее полученных нами данных можно считать, что применение иммунного гаима-глобулина свыше 300 НЕ нецелесообразно, т. к. введение больших доз вызывает выраженное блокирующее действие на выработку активного иммунитета в ответ на вакцинацию высокоиммуногенными вакцинами. Более низкий уровень вируснейтрализухжих антител выявлен лри комбинированном введении антирабического гамма-глобулина и последующем 14-кратном ежедневном курсе антирабической вакцины, свидетельствует, о недостаточности или несовершенстве такого курса лечения для устранения выявленного ингибируюшего эффекта (по показателям антител). Какой курс антирабической вакцинации способен устранить ингибируюший эффект антирабического гамма-глобулина - должно явиться предметон дальнейшего серьезного изучения, и не только но показателям всех Факторов гуморального иммунитета, но и по показателям клеточного иммунитета, Логика Фактов, полученных не только в результате наших исследований, такова, что сегодня невозможно не подвергать сомнению эффективность существующих методом раннего лечения гидрофобии и. особенно, методов комбинированного применения антирабичесих препаратов. Тем более, что мы не можем использовать опыт комбинированного лечения других стран, применяющих гомологичную аптирабическую сыворотку. Поэтому необходимо накапливать свой опыт применения различных схем комбинированного лечения.

Специфичность гибели экспериментальных животных в проведенных нами экспериментах подтверждалась методом Флюоресцирующих антител (НФА). Вирус бешенства уже к 5-6 суткам после заражения достигал ткани головного мозга подавляющего большинства экспериментальных животных, независимо от схемы применения, типа и количества использованной вакцины. Однако, регистрируя с помошыо данного метода наличие антигена вируса бешенства в тканях головного мозга, невозможно было устано-

вить строгую локализацию включений в Цитоплазме нервнык клеток и, кроме того, появляющаяся довольно часто и неожиданно неспецифическая Флюоресценция требует большого опыта для дифференциации специфической Флюоресценции от неспецифической. Считая одной из основных причин возникновения неспецифической флюоресценции, а также Трудностей с определением локализации специфических включений в Цитоплазме не'рУных клето'к. 'качество используемых в Нфа отпечатков тканй 'головного мо№а. 'мы Изучили возможность применений для ускоренней диагностики бешенства вместо Традиционных отпечатков ткани метода ультратонких срезов тканей с помошыо криостата. полученные найи результаты Свидетельствуют о больших преимуществах метода кри-остатИых Срезов по сравнению с отпечатками тканй головного моз'гк 'На предметном стекле. Используя метод криостатных срезов 'ны выявили определенные закономерности распределения Антигена фиксированного вируса бешенства при штраиеребральном заражении животных - последний обнаруживался преимущественно в нейронах кори, аммоновом роге, в подкорковых образованиях и отсутствовал в стволовых образованиях мозга и мозжечка. Иная картина отмечалась при периферическом заражении животных Фиксированным вирусом бешенства, когда наибольшее накопление антигена Фиксировалось в структурах ствола и мозжечка, меньше антигена выявляли в подкорковых образованиях и других структурах головного мозга. Отличия касались и характера свечения: при интрацеребральном заражении Фиксированным вирусом бешенства наряду с корпускулярным выявляли и диффузное свечение антигена, в то время как при периферическом заражении выявлялось только корпускулярное свечение антигена, полученные нами данные свидетельствуют о наличии обших закономерностей между экспериментальной инфекцией, вызванной фиксированным вирусом бешенства, и поражениями центральной нервной системы, вызванными уличным вирусом бешенства (периневральный путь распространения вируса, одинаковая- топика поражения центральной нервной системы, одинаковый характер поражения нервных клеток) позволили предположить, что метод криостатных срезов может быть использован для ускоренной диагностики бешенства. Ны гровели исследование криостатных срезов ткани мозга экспериментальных животных, зараженных уличным вирусом бешенства, и

остановили, что характер поражения нервных клеток, локализа--шя и распределение антигена уличного вируса бешенства были такими же, как и при заражении животных Фиксированным вирусом ¡ешенства. Характер поражения нервных клеток соответствовал и !етодам заражения экспериментальных животных. Таким образом, юлученные нами данные об идентичности поражений центральной [ервной системы как фиксированным, так и уличным вирусом бе-¡енства. а также доступность оборудования и методов окраски, ¡орощо определяемая структурность изучаемого объекта, дашая >озможность определить характер поражения нейронов и с боль-юй достоверностью выявить наличие вирусного антигена позво-1яют нам рекомендовать метод криостатных срезов в качестве 1иагностического для ускоренной диагностики бешенства.

Выявленные с помощью данного метода закономерности между жспэриментальной инфекцией, вызванной фиксированным вирусом ¡ешенства и поражениями центральной нервной системы, вызван-(ыми вирусом уличного бешенства, по нашему мнению, позволяют :читать модель экспериментальной инфекции на животных, зара-сенных Фиксированным вирусом бешенства, адекватной модели инфекции, вызванной у животных, зараженных вирусом уличного бе-!енства, что позволяет расширить круг исследований в лабора-•ориях, не имеющих возможности работы с вирусом уличного бе-■енства.

В заключение следует отметить, что исследования, выпол-[енные на протяжении многих лет, явились новым направлением в ^учении проблемы раннего лечения гидрофобии. Всесторонний 1нализ многолетних клинических наблюдений, полученные нами оучные данные, использование разработанных методических призов будут способствовать совершенствованию организации анти-■абической помоши населению, ' пострадавшему от укусов больных ¡ешенством животных, методов и схем раннегз лечения гидрофобии антирабическими препаратами, методов ускоренной диаг-юстики бешенства.

- 1Н -

выводы

1. На основании многолетних клинических наблюдений, подтвержденных экспериментальными исследованиями, показано, что современные методы раннего лечения гидрофобии не дают гарантии полной эффективности лечения.

Е. Нет оснований связывать неудачи специфического лечения с качеством антирабических препаратов в связи с теи. что в подавляющем большинстве случаев для лечения пострадавших использовались антирабические препараты высокого качества с иммуногенной актйвностью, отвечающей официальным требованиям.

3. Заболевание И смерть лъдсй от гидрофобии может наступить как в случайх позднего начала лечения, так й В сй/чаях своевременно и правильно проведенного лечений. факторы, способствующие Развитию инфекционного процесса до настоящего времен^ "неясны. Вероятной причиной, способной привести к гибели людей от гидрофобии в процессе и после полного курса специфического лечения может явиться измененная реактивность организма.

4. Наиболее опасным периодом для клинического развития гидрофобии являются первые три месяца после травмы, 'при этом инкубационный период заболевания у умерших в процессе специфического лечения был в 4. 5 раза меньше, чем у нелеченных. Инкубационный период заболевания у унерших получивших полный курс специфического лечения был в 1.6 раза больше, чен у нелеченных.

5. Многолетние клинические наблюдения, подтвержденные экспериментальными исследованиями, свидетельствуют о неэффективности применяющихся в практике доз гетерологичного антира-бического гамма-глобулина для комбинированного лечения гидрофобии. Полученные данные дают основание считать возможным изменение существующей практики назначения специфического лечения в случаях тяжелых множественных укусов, а именно: при тяжелых укусак, нанесенных больными бешенством или подозритель-

дни на него животными, врач вправе начинать лечение ностра-*Ш89Г£> только антирабической вакциной.

6. Отсутствие достоверных различий в продолжительности тубационного периода при поражениях опасной и неопасной ло-злиззиии (19,6 и 21,4 дня, соответственно) свидетельствуют о ,«Правомочности разделения укусов, нанесенных животными, по ¡жалиэации повреждения. Исходя из этого, все контакты с ЭЛЬКМНИ или подозрительными на бешенство животными следует Читать опасными и лечение начинать немедленно и в полном бъеие.

7. Вирус уличного бешенства может длительное время (в аших наблюдениях более 1200 дней) находиться в организме че-овека, получившего полный курс антирабического лечения и при лредеяенных условиях вызывать острый инфекционный процесс с етальным исходом.

8. Применение всех типов антирабических вакцин может риводить к развитию поствакцинальных неврологических ослож-ений. Однако, внедрение и широкое применение культуральных нтирабических вакцин способствовало практической ликвидации еврологических осложнений, пострадавший должен быть обяза-ельио проинформирован лечащим врачом о строгом соблюдении ежима в процессе и после полного курса специфического лече-ия в течение 1 г, - 1,5 лет. Специфическое лечение желатель-о проводить в условиях стационара или при невозможности ста-ионарного лечения, амбулаторно при строгом патронаже. Пострадавшие от укусов и получающие специфическое лечение обяза-■ельно должны освобождаться от работы (больничный лист), осо->енно связанной с Физическим напряжением, перегреванием, пе-•еохлаждениек и т. д.

9. Проведенное в контролируемом эпидемиологическом ;сследовании сравнительное изучение трех типов антирабических 1акцин (из ткани мозга овец типа Ферми, из ткани мозга овец, «активированную бета-пропиолактоном, и инактивированной :ультуральной вакцины) показало, что все испытанные типы вак-[ин вызывали Формирование вируснейтрализуюшик антител у 100 г [ривитых. при этом вакцина типа Ферми вызывала достоверно бо-1ее высокий уровень антител, чем культуральная антирабическая »акцина, Динамика накопления вируснейтрализуюших антител при

- 46 -

вакцинации испытанными типами вакцин была однотипной.

ю. Не установлены какие-либо закономерности в продолжи тельности сохранения вируснейтрализуюших антител в сыворотка крови людей после проведенного специфического, лечения, Уро вень специфических антител не зависит от проведенного ране курса антирабического лечения: полного безусловного курса ил условного курса с 3-4 кратным введением 'вакцины. Конбйниро ванное лечение антирабиеским гамма-глобулином и культурэльно; антирабической вакциной по действующей схеме не оказывав1 влияния на длительность сохранения антител, их уровень частоту сероконверсий, более того, уровень антител у боль шинства получивших комбинированный курс специфического лече ния более низкий, чем при обычном курсе лечения только анти рабической вакциной.

11. Длительное, более одного года, выявление вируснейт гаяпзглшик антител в сыворотке крови людей, пострадавших о1 укусов, в достаточно высоких титрах (более 1:100) позволяв1 предположить возможность развития хронической инфекции. Счи таем целесообразным проводить диспансерное наблюдение в тече ние одного года за пострадавшими от укусов с обязательны исследованием сывороток крови на наличие вируснейтрализуюши антител не менее 4 раз в год. Организация системы диспансер ного наблюдения будет способствовать коррекции проводимог лечения, а также своевременному назначению и проведению до полнительного курса лечения и ревакцинаций.

12. разработана экспериментальная модель на норски: свинках, воспроизводящая условия лечебно-профилактически вакцинации инфицированных вирусом бешенства людей. Данная но дель может быть использована для первичного скрининга новы; антирабических препаратов и для оценки комбинированного курс. вакцинации.

13. В экспериментальных исследованиях установлена корре ляция между иммуногенной активностью культуральной антираби ческой вакцины и уровнен зашиты животных, зараженных фиксиро ванным вирусом бешенства, эта корреляция наиболее выражен, при 2-3 кратном введении культуральной антирабической вакаин] с интервалами между введениями в 24 часа. Увеличение интерва ла между введением препарата до 3-х дней не привело к эффект;

, - 47 -

ольшей зашиты животных от бешенства, несмотря на различную ратность введения препарата и различные дозы.

14. Вакцина с высокой иммуногенной активностью имеет ольший запас иммуногенной силы. На основании полученных дан-ых в случаях множественных укусов лечение пострадавших сле-ует проводить только препаратами с иммуногенной активностью е ниже 1,0 НЕ. до нашему мнению, целесообразно повысить тре-ования к показателю инмуногенной активности для культурэль-ых антирабических вакцин.

15. Оптимальной схемой для лечения всех категорий людей, ;острадавших от укусов животных, (за исключением категории, •ребуюшей комбинированного..курса лечения) можно считать схе-|у, состоящую из 12 ежедневных инъекций по 5 мл с двумя ре-(акнинациями в той же дозе <5 мл) на ю и го дни после окон-(ания основного курса лечения.

16. При идентификации антигена Фиксированного и уличного вируса бешенства наиболее информативным и пригодным для 1сследования является метод криостатных срезов тканей живот-шх. Нетод обладает рядом преимуществ по сравнению с ныне ¡рименяемым и традиционным методом отпечатков тканей. Уста-ювлены различия в накоплении антигена и его локализации при ?азных методах зарзжения Фиксированным и уличным вирусом бе-венства. Наксимальное накопление вирусного антигена при инт-?ацеребральнои заражении экспериментальных животных определяйся в структурах головного мозга (анмонов рог, подкорковые эбразования, нейроны коры). При периферическом заражении кро-че аммонова рога и коры вирусный антиген обнаруживается в ядрах ствола головного мозга и мозжечка. Выявлены различия в характере свечения. При интрацеребральном заражении Фиксированным и уличным вирусом бешенства наряду с корпускулярным выявлялось и диффузное свечение антигена. При периферическом заражении вирусом бешенства выявлялось только корпускулярное свечение.

Нетод криостатных срезов для реакции иммуноФлюоресцениии

может быть рекомендован для ускоренной диагностики бешенства.

♦ • » «

- 48 -

Выражаю глубокую признательность за постоянные ценнь консультации и помошь при оформлении диссертации доктору ме дицинских наук, профессору Кравченко Анатолию Тимофеевичу.

Искренне признателен за помошь и ценные советы доктор мед. наук, профессору Бектимирову Т. а., доктору мед. наук, про Фессору Воробьевой и. с., доктору мед. наук Гурвич э. б.

Благодарю за участие в совместных исследованиях и помош канд. мед. наук Романову А. н., канд. нед, наук Григорьеву Л. в. канд. мед. наук Грибенчу С, В., колотвину п. в., Агеенко г. Б. Горину н. а. , Касаткину к), И. . сотрудников лаборатории профи лактики бешенства ИПБЭ РАИН, работников практического здраво охранения, без помощи которых это исследований было бы невоз ножным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ.

1. Кравченко А. Т., мовсесянц а. А. Принципы конбинирован-ой профилактики бешенства. // Тез.локл, XVI Всесоюзного ьеэда никробил. и эпидениол. - Ульяновск, 1977. - ч. И. -. 102-104.

2. KrawtschenRo А. . UsenKo U, , Mowsesjan2 A. , ahrschelnllche Ursachen von Toiiwiit-Todesfalien des Hensohen rotz Vollständiger Behandlung. // Symposium über Tonwut. otadam.. 1977. - p. 1-3.

3. Mowsesjanz A., KrawtschenKo A. Die rrophylaKtische ;nd therapeutische WlrKsamKeit des Tollwut-Gammailobullns im ,'xperiment. // smiposium über Tollwut. Potsdam. 1977. - p, 19.

4. Кравченко А. T. , Мовсесянц А. А. Применение гетероген-юго гамиа-глобулина при комбинированном лечении гидрофобии, '/ Научные основы производства гипериинунных сывороток. ,'омск. 1979. - С. 62-64.

5. Динамика антител в сыворотках людей, получивших ком-5шшрованное лечение против бешенства, /Кравченко А, т., латы-юва Р. Г., Норогова в. И., мовсесянц A.A., Дулина A.B. и др.// Зопросы профилактика зоонозных инфекций (бешенство, лептоспи-?оз, бруцеллез). - Омск. 1979. - С, 47-51.

6. Кравченко А, Т. , Романова Л. Н,, Мовсесянц A.A. Антира-зические препараты, применяемые в СССР, для лечения и профилактики гидрофобии. // Иеждународн. советско-фрзнцузск. симпозиум "ВакиинопРоФилактика менингита и бешенства". - Москва, 1979. -.С. 333-340.

7. Новая серия референс-препарата для контроля иммуно-генной активности антирабических вакцин. / Мовсесянц А. А, , Кравченко А. Т., Гильдина С. с., Морогова В, н. и др. // Вопросы прикладной иммунологии. Совершенствование анатоксинов и анти-

- 50 -

рабич. препаратов. - УФа, i960, - С, 69-71.

6. Кравченко А. т.. Иовсесянц А. А. Пути усовершенствования производства и применения антирабических препаратов. // Вопросы прикладной иммунологии, совершенствование анатоксинов и антирабич. препаратов. - Уфа. i960. - с. 65-67.

9. Специфическая активность КОКАВ из штамма Внуко-во-32-107 в ограниченном опыте лечебной иммунизации людей. / Селинов и. А.. Клюева Е. в.. Эльберт Л. Б.. Аксенова Т. А.. Гри-бенча Л. ф.. Иовсесянц А. А.. Антонова л. г. и др. // Вопросы прикладной иммунологии. Совершенствование анатоксинов и антирабич. препаратов. - УФа, i960. - С. 64-65.

10. Влияние спецйфических антител на выработку активного иммунитета у привитых антирабочеекой вакциной. /Кравченко А. Т., Латыпова р. Г., Иорогова в. м,, иовсесянц А. А. и др. // ЖМЭИ. - i960. - Ни. - С. 28-33.

п. натериалы по получек::» кандидата ъ стандарт антира-бичсского иммуно-глобулина. /иовсесянц A.A., Васильева O.A., Пилявская е. А., Савельева т. д. и др. // Биологические препараты и иммунологическая реактивность организма. - Томск. 1961. - С. 15-17.

12. Кравченко А. Т.. Иовсесянц А. А. Практические вопросы использования вирусных профилактических препаратов. // Сб. трудов Свердловск. НИИБИ. - 1981. - с. 23-25.

13. принципы специфической профилактики и лечения гидрофобии. / Кравченко А. Т. . Ронанова Л. И.. Иовсесянц А. А.. По-люшкииа г. С.. Клюшник с. ю. // Соврем ей. проблемы зоонозных инфекции. - Носква, .1961. - С. 221-223.

14. Практика применения антирабических препаратов в СССР. /Кравченко А. т,, Иовсесянц А. А.. Романова я Н.. Клюшник С. Ю. // Стандарты, штаммы и методы контроля бактерийных и вирусных препаратов. Сб. научн. тр. ГИСК им. Л. А. Тарасевича. -М. ," 1961. - С. 143-144.

15. Специфическая активность концентрированной и очишен-ной культуральной актирабической вакцины (КОКАВ) из штамма Внуково 32-107 в опыте лечебной иммунизации людей. /Селимое И. А.. Эльберт Л. Б., Аксенова Т. А.. Клюева Е. В., Грибенча Л, Ф.. Иовсесянц А. А, и др. // Журнал гигиены, эпидемиологии, микробиологии, иммунологии. ЧССР. - 1982. - т. 26, Н 1. - С.

5-85.

16. Сравнительное изучение Физико-химических, химических иммунохимических свойств различных гетерологичных препара-

эв гамма-глобулина. /Гавриленкова В. ю., каргина т. н., овсесяна А. А., Сергеева Г. Н.// стандарты, штаммы и методы онтроля бактерийных и вирусных препаратов. Сб. научн. тр. ИСК имл. л. А. тарасевича. - М., 19вг. - с. 28-33.

17. Изучение сокращенных схем введения культуральной ан-ирабической вакцины. /Морогова В. м., Кравченко А. Т., Нзгазов . Ш. , Новсесянц А. А. , ШаФеева Р. С. и др. // Иммунобиохими-еские препараты. Тез. респ. научн. конференции. - У Фа, 1983.

С. 62-64.

18. Новсесянц а. а. , Кравченко а. Т. К вопросу о зависи-юсти развития осложнений от качества антирабических препара-•ов. // Стандарты, штаммы и методы контроля бактерийных и ви->усных препаратов. Сб. научн. тр. гиск им. л. а. Тарасевича. -1, , 1984. - с. 149-155.

19. Кравченко А. т., Мовсесянц A. А, Пути усовершенствова-1ия профилактических препаратов и схем их применения. // 1ат-лы Всесоюзного симпозиума, посвященного бо-летию Тбилисского НИИВС. - Тбилиси. - 1984. - С. 520-524.

го. Мовсесянц А, А. , Кравченко А. Т., Романова Л. Н. Изучение действия многократного введения антирабической вакцины в эксперименте. // Нат-лы Всесоюзного симпозиума, посвяшенного 60-летию Тбилисского НИИВС. - Тбилиси. - 1984. - с. 643В-645.

21. Эффективность лечения людей, укушенных больными бешенством волками (длительное наблюдение). /новсесянц А. А., Кравченко А. Т., Нехзй м. Р., Шустерма С. з. и др. // Zoonoses coneressus cum partlclpatlone internacional! - StrabsKe PJeso, 1980. - 89-91.

гг. Мовсесянц A. A.. Кравченко А. Т.. Романова л. H. Экспериментальное изучение эффективности лечения бешенства антира-бическкми препаратами. // Иммунобиологические препараты для профилактики и лечения инфекционных заболеваний. Тез. докл. -Уфа. 1985. - С. 107-109.

23. Новсесянц А. А., Кравченко А. Т., Нихайлюк А. А. Длительность сохранения вируснейтрализующих антител в сыворотках людей, привитых антирабическими вакпинами. // Иммунобиологи-

ческие препараты для профилактики и лечения инфекционных эг болеваний. Тез. докл. - Уфа, 1985. - С. 106-106.

24. Экспериментальное изучение эффективности инактивирс ванной культуральной антирабической вакцины в. зависимости с активности и схем применения. /Колотвина П. В.. 'Грибенча с. в. Романова Л. Н., иовсесянц А. А., школьник Р. Я. // Актуальнь проблемы медицинской вирусологии. Тез. Локл. XX научн. кон1 ИПВЭ АМН СССР. - М. . 1965. - С. 161-163.

25. Эффективность культуральной антирабической вакцина условиях заражения экспериментальных животных фиксированнь вирусом бешенства, /Иовсесянц А. А.. Цетлий Е. н., Ко'лотвт П. В., Грибенча с. в. и др. // стандарта, штаммы и методы конт роля бактерийных и вирусных препаратов. Сб. научн. тр. ги* им. л. А. Тарасевйч&. -'М., 1986. - с. 68-71.

26. Иовсесянц А. А., Кравченко А. Т. Гидрофобия у людей привитых против бешенства. /Стандарты, штаммы к нсгоды кош роля бактерийных и бнрусных препаратов. Сб. научн. тр. ГйС им. л. А. Тарасевича. - Н.. 1987. - С. 111-115.

27. Иовсесянц A.A., Кравченко А. Т. профилактика и лече ние гидрофобии: достижения и проблемы. // ЖМЭИ - 1989. - Н8 - С. 97-104.

28. Изучение эффективности культуральной антирабическо вакцины на морских свинках, предварительно зараженных уличнь вирусом бешенства. /Колотвина П. В.. Грибенча С. В., Касатки

B. В., Романова Л. Н. , Иовсесянц A.A., Школьник Р. Я.'и др. / ЖМЭИ. - 1990. - Н 6. - С. 58-64.

29. Иовсесянц А. А., Григорьева Л. В. , Кривицкая Е. Е. Изу чение локализации и распределения антигена фиксированного ви руса бешенства в центральной нервной системе животных с по мошыо метода флюоресцирующих антител. // ЖНЭИ. - 1991.

10. - С. 36-40.

30. Изучение эффективности культуральной антирабическо вакнины на морских свинках, зараженных Фиксированным вирусо бешенства. // Иовсесянц A.A., Романова Л,II. , Нетлин E.H. школьник Р.Я. , Колотвина П. в. и др. // жизи. - 1991. - Nit.

C. 36-39.