Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Гемостатические сдвиги при неразвивающейся беременности, их корреция комплексным антиоксидантом
ВАК РФ 03.00.04, Биохимия
Автореферат диссертации по теме "Гемостатические сдвиги при неразвивающейся беременности, их корреция комплексным антиоксидантом"
На правах рукописи
00345Э411
НЕДОРИЗАНЮК
Марина Александровна
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СДВИГИ ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ИХ КОРРЕКЦИЯ КОМПЛЕКСНЫМ АНТИОКСИДАНТОМ
03.00.04 - биохимия 14.00.01 - акушерство и гинекология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 4 йНВ 223
Тюмень-2009
003459411
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Бышевский Анатолий Шулимович
доктор медицинских наук, профессор Полякова Валентина Анатольевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Соловьев Владимир Георгиевич БУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский государственный медицинский институт»
Доктор медицинских наук, профессор
Басин Борис Львович ГОУ ВПО «Омская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «Йу/.^2009 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208^101.02 при ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Росздрава по адресу: г. Тюмень, ул. Одесская, 54.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Росздрава по адресу 625023, г.Тюмень, ул. Одесская, 61.
Автореферат разослан « //...» ¿М&М-Л009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Орлов С. А.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Неразвивающаяся беременность (НБ), удельный вес которой в структуре невынашивания по данным отечественных и зарубежных авторов достигает 10-20% [З.Д. Федорова и др., 1990; В.Н. Серов и др., 1997; М.М. Шехтман и др., 1997; В.М. Сидельникова, 2000, 2002; Ю.Э. Доброхотова, Т.Н. Санченко, 2002; Ю.Э. Доброхотова 2006; W.O. Spitzer, 1997] является актуальной проблемой.
В последние десятилетия внимание экспериментаторов и клиницистов привлекла роль отдельных звеньев системы гемостаза в патогенезе ряда заболеваний в акушерстве [М.С. Мачабели, 1970; Б.И. Кузник, 1989, 1995; В.П. Скипетров и др., 1999; D.G. Мс Kay, 1965; R.M. Hardaway, W. Beamont, 1974; J. Bonnar, 1980, 1987]. Обусловлено это заметным местом тромбогеморрагий в патогенезе многих осложнений беременности, родов и послеродового периода. Известна необходимость прерывания НБ при любом сроке гестации [Ю.Л. Волков и др., 1992], так как длительная внутриутробная задержка плодного яйца и удаление его из полости матки негативно сказываются на последующей репродуктивной функции, угрожают здоровью и жизни женщины из-за возможных тромбогеморрагических осложнений (ТГО) [Т.Ю. Пестрикова и др., 1994; О.Ф. Серова 2000; О.Ф. Серова и А.П. Милованов, 2001]. Известно, что нахождение мертвого плода в полости матки может вести к нарушениям гемостаза и развитию массивных кровотечений во время и после прерывания беременности [Б.Н. Мошков и др., 1974; А.Д. Макацария и др., 1986, 1997, 2000; П.В. Ломая, 1987; О.И. Винницкий, 1988; С.-М.А. Омаров, Ю.И. Магомедов, 1991; И .А. Салов, Д.Н. Маринушкин, 2000; R. Romero е.а., 1985; В. Marinov е.а., 1992]. Частота ТГО при НБ пропорциональна сроку гестации и длительности нахождения погибшего плода в матке. [А.Д. Макацария, 1983; П.В. Ломая, 1997; И.А. Салов, Д.Н. Маринушкин, 2000; R.Romero е.а., 1985]. Важно и то, что при сдвигах в гемостазе, характерных для реакции напряжения, дополнительное возмущающее воздействие, в частности выскабливание полости матки, может вызвать переход от непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (НВСК) [И.Н. Бокарев, 2000, 2002] - физиологического процесса, на уровень диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) [А.Ш. Бышевский и др., 1986, 2007; Д.М. Зубаиров, 1988, 2000; З.С. Баркаган, 1999, 2000; Э.В. Багумян и др. 2007; А.Ю. Рудзевич и др., 2007].
Ткани матки, особенно при беременности, богатый источник про- и антикоагулянтов [В.А. Полякова и др., 1994; H.H. Зороастрова, 2006]. Механические и физические воздействия на ткань матки, усиливая их поступление в кровоток, вызывают сдвиги в гемостазе [Б.И. Кузник, 1995; Г.И.Козинец, В.А.Макаров, 1997; И.А. Карпова, 2003; В.А. Полякова и др., 2007]. Гемокоагу-ляционным нарушениям при медицинском аборте способствует и эмоциональный фактор [S.B. Stoker, 1952], и не вполне устраненная болезненность [E.Z. Szirmai, 1955], дефицит эстрогенов в крови [М. Wroblewski е.а., 1965]. Поэтому, начавшийся на ранних сроках беременности рост свертываемости крови и фибринолиза, усиливается в первые часы после её прерывания [И.А. Карпова, 2003; В.А. Полякова и др., 2004, 2007; J. Szczepanski, 1960; М.
Wroblewski e.a., 1965]. He исключено, что выскабливание полости матки при НБ, может вести к еще большим сдвигам в гемостазе, требующим коррекции. Известна связь между изменениями скорости процессов липидпероксидации (ЛПО) и гемостазом [В.А. Алмазов и др., 1992; С.Л. Галян, 1993; А.Ш. Бышев-ский и др., 1994, 2007; П.Я. Шаповалов, 2003; Р.Г. Алборов, 2006; В.А. Полякова и др., 2007], между ЛПО и уровнем половых стероидов [Е.А. Матейкович, 2006; A.B. Пустынников, 2007; D.J. Gordon, 1998].
Высокая частота НБ, риск развития тромбогеморрагических осложнений в постабортном периоде [А.Д. Макацария, И.Г. Просвирякова, 1987; И.А. Карпова, 2003] побудили нас изучить изменения гемостаза при НБ, усугубляемые операцией выскабливания полости матки, и оценить целесообразность назначения витаминов-антиоксидантов для их коррекции.
Цель работы: изучить состояние биохимического (коагуляционного) компонента гемостаза, морфофункциональные свойства тромбоцитов (ТЦ) и ан-тиоксидантный потенциал (АОП) крови у женщин с неразвивающейся беременностью и оценить целесообразность коррекции гемостатических сдвигов комплексным антиоксидантом селмевитом.
Задачи исследования: 1. Изучить клинико-анамнестические данные женщин с неразвивающейся беременностью. 2. Охарактеризовать коагуляцион-ный гемостаз и морфофункциональное состояние тромбоцитов при физиологической и неразвивающейся беременности в I триместре до и после выскабливания полости матки. 3. Установить, существует ли связь между степенью изменений гемостаза, общей антиоксидантной активностью крови и длительностью нахождения мертвого плодного яйца в матке. 4. Оценить эффективность, следовательно, и целесообразность применения комплексного антиок-сиданта селмевита для коррекции гемостатических сдвигов у женщин с неразвивающейся беременностью.
Научная новизна. Установлено, что у женщин с неразвивающейся беременностью общая свертываемость крови и агрегатообразующая способность ТЦ выше, чем при физиологической беременности. Показано, что после медицинского аборта усугубляется активация тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза, и это в большей степени выражено при НБ, чем после медицинского аборта, выполненного при физиологической беременности. Получены доказательства того, что рост агрегатообразующей способности ТЦ является фактором, инициирующим активацию коагуляционного гемостаза (и до, и после аборта) и установлено, что при НБ рост агрегатообразующей способности, особенно, больших агрегатов, сопровождается ростом общей свертываемости крови и повышением в плазме уровня РФМК (одного из маркеров НВСК) на фоне снижения общего антиоксидантного потенциала.
Выявлено, что сдвиги в гемостазе при НБ ассоциированы со снижением АОП крови, и это подтверждает установленную ранее роль ТЦ в изменениях коагуляционного гемостаза при активации процессов ЛПО, показана зависимость изменений гемостаза и АОП крови от длительности нахождения мертвого плода в матке. Получены данные, позволяющие считать, что назначение антиоксиданта селмевита при НБ до и после выскабливания полости матки,
ограничивая снижение АОП крови, ослабляет изменения тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза и ускоряет его нормализацию.
Практическое значение работы. Результаты работы позволили рекомендовать селмевит, содержащий селен и витамины-антиоксиданты, как неспецифическое средство ограничения изменений гемостаза у женщин с НБ и после операции выскабливания полости матки (в последнем случае снижается риск развития ТГО при прерывании НБ). Выявленные нами изменения морфо-функциональных свойств ТЦ, коагуляционного звена гемостаза и АОП при НБ обосновывают определение изучавшихся показателей для контроля состояния гемостаза в акушерско-гинекологической практике.
Внедрение в практику. В процессе исследований совместно с сотрудниками кафедр биологической химии, акушерства и гинекологии ТюмГМА внедрены для использования в лечебных учреждениях Тюмени, Нижневартовска и области рекомендации, оформленные актами «Ранняя диагностика нарушений гемостаза при НБ и способы их коррекции витаминами-антиоксидантами (селмевитом)», «Тактика врача акушера-гинеколога при НБ», «Особенности ведения женщин с НБ», «Способ снижения риска тромбогеморрагических осложнений при НБ» и «Метод профилактики нарушений гемостаза у женщин с НБ селмевитом». Полученные данные используются в обучении студентов и клинических ординаторов ТюмГМА при чтении курсов «Биологическая химия» и «Акушерство и гинекология».
Апробация и публикация. Основные положения диссертации доложены на общеврачебных конференциях ГКБ №3 г. Тюмень и МУ «Перинатальный центр» г. Нижневартовск (2005-2008 гг.); заседаниях кафедр биологической химии, акушерства и гинекологии ТюмГМА (2005-2008 гг.); городской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Тюмень, 2005); конференции молодых ученых ТюмГМА (Тюмень, 2006); ежегодных международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2005-2008); на межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Тюмень, 2006, 2007); на 41-й Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2007); на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2007); на III международной конференции «Актуальные проблемы науки и образования» (Куба, 2008) и III научной международной конференции «Современные проблемы науки и образования» (М., 2008).
Основные положения, вынесенные на защиту: 1. Неразвивающаяся беременность ведет к росту общей свертывающей активности крови и ускорению ее непрерывного внутрисосудистого свертывания, что обусловлено активацией тромбоцитов, и усиливается после операции выскабливания полости матки. 2. Изменениям гемостаза на фоне неразвивающейся беременности предшествует или сопутствует снижение АОП крови, усугубляющееся после операции выскабливания полости матки. 3. Назначение комплексного антиок-сиданта селмевита ограничивает снижение АОП крови и связанные с этим ге-мостатические сдвиги, которые наблюдаются при неразвивающейся беременности и усиливаются после выскабливания полости матки.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах, содержит 32 таблицы и 13 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, а также списка использованных источников литературы (238 отечественных и 88 иностранных).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Общая характеристика женщин, находящихся под наблюдением. Обследованы 233 женщины фертильного возраста, :из них 203 в I триместре беременности, и 30 небеременных женщин (во II фазе менструального цикла). Для наблюдений все женщины были разделены на группы (табл. 1).
Таблица 1. Распределение обследованных женщин по группам
Характеристика групп л
I. Небеременные женщины (2-я фаза менструального цикла («контроль») 30
II. Женщины с физиологической беременностью (ФБ), направленные для медицинского аборта 60
III. Женщины с НБ в I триместре до и после выскабливания полости матки (группа сравнения) 80
IV. Женщины с неразвивающейся беременностью, получавшие до и после операции выскабливания полости матки селмевит (основная группа) — 63
На пациенток заполняли специальную статистическую карту, содержащую пункты, отражающие возраст, социальное положение, акушерско-гинекологический анамнез и перенесенные соматические заболевания, особенности течения настоящей беременности, возможную причину НБ, ее течение и срок, длительность нахождения мертвого плода в матке, течение постабортного периода, объем кровопотери при операции выскабливания полости матки, осложнения, результаты клинико-лабораторных исследований.
Кпинико-лабораторные исследования и наблюдения проводили в женской консультации и гинекологическом отделении МУ «Перинатальный центр» г. Нижневартовск. Медицинский аборт выполняли при сроке беременности до 12 недель выскабливанием полости матки под внутривенным обезболиванием (фентанил и кетамин). Женщины с НБ поступали в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации, где наличие НБ подтверждали результатами ультразвукового исследования (УЗИ). У некоторых женщин, доставленных машиной станции скорой помощи с клиническими проявлениями угрожающего самопроизвольного выкидыша (кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота), после дообследования в стационаре (УЗИ) диагностирована НБ. Этой группе женщин после обследования проводили операцию выскабливания полости матки, как и поступившим по направлению. Женщины с НБ (группа сравнения и основная) для профилактики гнойно-септических осложнений получали ципролет (ципрофлоксацин) после выполнения медицинского аборта (внутрь, 2 раза в день через 12 ч, по 250 мг), метронидазол, назначавшийся после операции (таблетки, 250 мг 3 раза в сутки). Часть женщин (63) с НБ с первых дней установления гибели плода и в течение 14 дней после операции выскабливания полости матки, кроме того,
получала селмевит (по 1 драже 1 раз в сутки). Клиническое и лабораторное обследование проводили до и через 1, 3-4 и 5-7 дней после операции.
Клиническое обследование включало изучение жалоб, анамнеза заболевания, жизни, гинекологического и акушерского анамнеза, общий осмотр и специальное гинекологическое обследование, бактериоскопию отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры, УЗИ органов малого таза. Учитывали длительность операции выскабливания полости матки, введение лекарственных средств, артериальное давление, пульс, частоту дыхания, температуру тела, вид анестезии, кровопотерю (по М.А. Репиной [1986]), частоту патологической кровопотери. После операции оценивали наличие и частоту осложнений, обращая внимание на жалобы и характер выделений из влагалища после операции.
В соответствии с задачами работы у всех женщин, включая здоровых небеременных, определяли количество ТЦ, их формы и агрегатообразование, показатели состояния гемостаза, АОП крови (лабораторные исследования проводили в лаборатории МУ «Перинатальный центр» г. Нижневартовск). Кровь брали из локтевой вены в три пластиковые пробирки (для оценки количества и морфофункциональных свойств ТЦ - 4 мл, для исследования гемостаза - 9 мл и для определения АОП - 3 мл).
Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза: 1. Количество ТЦ определяли на гематологическом анализаторе «Микрос АВХ-60» (пределы колебания у здоровых 150х109/л-450х109/л). 2. Спонтанное изменение формы ТЦ оценивали в стабилизированной крови по описанию [A.C. Шитикова и др., 1996], имея в виду, что форма ТЦ и ее изменения характеризуют их функциональное состояние [A.C. Шитикова, 2000]. З.Оценку распределения различных форм ТЦ проводили с помощью фазовоконтрастной микроскопии (х1200 раз), одновременно при увеличении в 300 раз подсчитывали число малых и больших тромбоцитарных агрегатов на 100 свободных клеток, и число агрегатооб-разующих ТЦ (на 500 свободных клеток). 4. Оценивали формы ТЦ: дискоциты (Д) веретенообразные клетки с четкими темными контурами, без отростков (соотношение ширина-длина - от 0,3 до 0,5); дискоэхиноциты (ДЭ), отличающиеся от дискоцитов наличием единичных коротких отростков; сфероциты (С), отличающиеся от сфероэхиноцитов (СЭ) отсутствием отростков; сферо-эхиноциты (СЭ) - округлые клетки с темными четкими контурами и большим числом преимущественно длинных отростков, ширина-длина от 0,6 до 1,0; сумму активированных форм ТЦ (ДЭ + СЭ + С); число агрегатообразующих (ЧАО) или вовлеченных в агрегаты ТЦ (на 500 свободных клеток); 5. Устанавливали число малых агрегатов (ЧМА), включающих 2-3 ТЦ в перерасчете на 100 свободных клеток; число больших агрегатов (ЧБА), включающих 4 и более ТЦ на 100 свободных клеток.
Методы исследования коагуляционного гемостаза. Активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопласти-новое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), протромбиновое отношение (ПО), международное нормализованное отношение (МНО) и содержание фибриногена (ФГ) определяли на коагулометре «Thrombolyzer
Compact Behnk Elektronik». Использовали реагенты фирмы «Технология -Стандарт» (Барнаул), тестированные на эталонных образцах плазмы при сравнении с международными эталонами тромбопластина и факторов свертывания крови. Протромбиновое время (ПТВ) определяли для каждой партии тромбопластина [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 1999]. Результат выражали так: а) ПТВ в секундах с указанием значений, полученных в контрольной нормальной плазме; б) протромбиновое отношение (ПО) - в единицах по формуле ПО = (ПТВ больного/ПТВ контрольной нормальной плазмы), затем (для учета международного индекса чувствительности (МИЧ) тромбопластина возводили ПО в степень МИЧ или ISI, указанную на маркировке изготовителя тромбопластина), рассчитывая таким образом международное нормализованное отношение (MHO или INR). МИЧ на маркировке тромбопластина характеризует степень его чувствительности к дефициту факторов протромбинового комплекса (прежде всего - ф.\/И) и минимизирует разнородность результатов определения ПТВ при использовании тромбо-пластинов разных серий. Расчеты производились автоматически с помощью компьютерной программы коагулометра.
Концентрацию фибриногена определяли на коагулометре [A.CIauss, 1957], растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) определяли с помощью количественного варианта фенантролинового теста [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 1999]. Активность антитромбина III (AT III) определяли по Abildgaard в описании З.С. Баркагана и А.П. Момота [1999]. Индекс резерва плазминогена (ИРП) оценивали для характеристики активности фибриноли-за, определяя время лизиса эуглобулинов (активатор - стрептокиназа). Расчет вели по формуле ИРП,% = ЛИСк/ЛИСи х 100, где ЛИСк - среднее время лизиса эуглобулинов в стандартной плазме, ЛИСи - в исследуемой плазме. Для определений этих показателей использовали реагенты фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул), следуя фирменной инструкции.
Уровень АОП крови определяли с помощью стандартных наборов «Randox Total Antioxidant Status Кат № NX2332» на аппарате «Beckman synchron СХ 7»: проводят инкубацию ABTS® (2,2-Azino-di-[3-ethylbenzthiazoline sulphonate]) с гидроген-пероксидазой (метомиоглобином), в результате чего получают радикал-катион ABTS+, дающий сине-зеленую окраску с максимумом поглощения при А 600 нм. Антиоксиданты, присутствующие в плазме пациента, подавляют реакцию и развитие сине-зеленого окрашивания. Степень подавления пропорциональна концентрации антиок-сидантов в пробе (значения характерные для европейцев 1,28-1,83 ммоль/л).
Анализ результатов. Все количественные результаты подвергли математической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений, вычисляя среднюю арифметическую (М), её среднюю ошибку (т) и среднеквадратическое отклонение (о). Сравнивая интенсивные величины, использовали альтернативное варьирование. Оценивая достоверность отличий, вычисляли доверительный коэффициент Стъюдента (t) и
величину вероятности (р). Различия оценивали как достоверные при значениях р <0,05.
В работе использован селмевит - комплекс витаминов и минералов, содержащий наряду с витаминами-антиоксидантами селен - обязательный компонент энзимов-антиоксидантов (изготовитель - ОАО «Фармстандарт -УфаВИТА». Ниже приведен его состав (на одну таблетку, в г.):
Ретинола ацетат (витамин А) 0,000568 (1650 МЕ)
а-токоферола ацетат (витамин Е) 0,0075
Тиамина хлорид (витамин ВО или 0,000581
Тиамина бромид (витамин ВО 0,00075
Пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) 0,0025
Рибофлавин (витамин В2) 0,001
Кислота аскорбиновая(витамин С) 0,035
Никотинамид (витамин РР) 0,004
Кислота фолиевая (витамин Вс) 0,00005
Рутин (витамин Р) 0,0125
Кальция пантотенат (витамин В3) 0,0025
Цианкобаламин (витамин В12) 0,000003
Кислота липоевая 0,001
Метионин 0,1
Железа (в виде сульфата) 0,0025
Меди (в виде сульфата) сульфат 0,0004
Кальция (в виде фосфата) 0,025
Кобальта (в виде сульфата) 0,00005
Марганца (в виде сульфата) 0,00125
Цинка (в виде сульфата) 0,002
Магния (в виде фосфата и основного карбоната) 0,04
Фосфора (в виде фосфатов кальция и магния) 0,03
Селена (в виде селенита натрия) 0,000025
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Возраст всех обследованных женщин (п = 233): от 15 до 48 лет (М=27,3±8,2 г), из них от 20-30 лет - 56,6, от 20 до 25 лет - 27,0, от 26 до 30 лет - 29,6 %. Число операций медицинского аборта и выскабливания полости матки при НБ составило в возрасте от 31 до 35 лет - 20,0 и 19,2% соответственно у здоровых беременных и у женщин с НБ. По социальному положению из них служащие - 38,6, рабочие - 26,2, домохозяйки - 24,9, студенты и учащиеся — 10,3, замужние - 87,1, незамужние - 12,9%. У 55,3% женщин были дети разного возраста (один ребенок у 67,4, два и более - у 32,6%). Менструальная функция нормальна у 83,3-96,8%, начало половой жизни - 17-20 лет у 70-73%, у остальных 21-30 лет. У всех женщин (60) с физиологической беременностью (ФБ) она нежеланна. Беременность у женщин с НБ желанная - у 79, нежеланная - у 21%. Внутриутробная гибель плода произошла в I триместре. Для прерывания 1-й беременности (медицинский аборт) обратилось повторнобеременных 68,3, первобеременных -31,7%, то же - в группе с НБ. У 20,3% женщин, обратившихся на медицинский аборт, и 26,8% при НБ первая беременность закончилась медицинским абортом. По акушерскому анамнезу женщины с НБ (табл. 2) группы сравнения и основной идентичны.
Показатели НБ без НБ с сел- Всего НБ
селмевита мевитом п=143
п=80 п=63
Отягощенный акушерский анамнез 48 (60,0) 43 (68,2) 91 (63,6)
Первобеременные 28 (35,0) 20 (31,7) 48 (33,6)
Повторнобеременные, первая беремен- 52 (65,0) 43 (68,2) 95 (66,4)
ность закончилась:
- родами через естественные родовые пу-
ти 21 (40,4) 20 (46,5) 41 (43,1)
- медицинским абортом 16(30,8) 13(30,2) 29 (30,5)
- самопроизвольным выкидышем 10(19,2) 8(18,6) 19(20,0)
- операцией кесарева сечения 2(3,8) 1(2,3) 3(3,1)
- амниоцентезом 1(1,9) - 1 (1,0)
- неразвивающейся беременностью 2(3,8) 1(2,3) 3(3,1)
Имели в анамнезе:
- медицинский аборт 38(47,5) 29(46,0) 67 (70,5)
- 2 аборта и более 22(27,5) 11(17,5) 33 (34,7)
- самопроизвольный выкидыш 16(20,0) 14(22,2) 30 (31,6)
- постабортные осложнения 18(22,5) 12(19,0) 30 (31,6)
- кесарево сечение 2(2,5) 4(6,3) 6 (6,3)
- родовой травматизм 5(6,2) 3(4,8) 4 (4,2)
- амниоцентез 1(1,9) - 3 (3,2)
- перинатальную смертность 1(1,9) 1(1,6) 2(2,1)
- неразвивающуюся беременность 3(3,8) 3(4,8) 6 (6,3)
- роды через естественные родовые пути: 36 (69,2) 31 (72,0) 67 (70,5)
одни 25 (69,4) 18(41,9) 43 (45,3)
- двое 10(27,8) 9 (20,9) 19(20,0)
- трое 1 (2,8) 2 (4,6) 3(3,1)
четверо - 2 (4,6) 2(2,1)
Примечание: число п - абсолютное количество женщин, в скобках - доля в процентах от общего числа.
Для обеих групп характерна высокая гинекологическая заболеваемость при неразвивающейся и физиологической беременности (табл. 3). В сравнении с группой небеременных женщин чаще наблюдались воспалительные заболевания гениталий, эрозия шейки матки и операции на придатках. У женщин с НБ выше частота воспалительных заболеваний гениталий и заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Группы с НБ (сравнения и основная) по структуре и частоте гинекологических заболеваний, частоте операций на матке и придатках примерно одинаковы. Это касается и частоты экстрагенитальных заболеваний, среди которых чаще других острые респира-торно-вирусные инфекции верхних дыхательных путей, детские инфекции, вирусный гепатит А и В, хронический пиелонефрит, реже - хроническая анемия, хронический гастродуоденит, заболевания сердечно-сосудистой системы, хронический гайморит, травмы опорно-двигательного аппарата и нейро-циркуляторная дистония.
-Ю-
Таблица 3. Гинекологическая заболеваемость обследованных женщин
Заболевания и операции Небеременные Физиологиче- НБ,
женщины, п=30 ская беремен- п=143
ность, п=60
Эрозия шейки матки 11(36,7) 40 (66,7)л 96 (67,1)л
Заболевания гениталий 3(10,0) 20 (33,3)л 62 (43,3)л *
ЗППП - 8 (13,3)л 25 (17,5)л *
Нарушения менструального цикла 5(16,7) 5 (8,3) 14 (9,8)
Операции на придатках 1(3,3) 3 (5,0) 10 (7,0)л
Операции на матке 2(6,7) 2 (3,3) 7 (4,9)
Миома матки 1(3,3) 2 (3,3) 6 (4,2)
Аномалии развития половых органов - 1 (1,7) 6 (4,2)
Бесплодие - 1 (1,7) 6 (4,2)
Кисты яичников 1(3,3) 2 (3,3) 5 (3,5)
Эктопическая беременность 1(3,3) 2 (3,3) 4 (2,8)
Заболевания молочных желез - 1 (1,7) 2(1,4)
Эндометриоз - 1 (1,7) 2(1,4)
Кисты бартолиниевых желез - 1 (1,7) 2(1,4)
Апоплексия яичников 1(3,3) 1 (1,7) 2(1,4)
Обозначения: знак Л - достоверное отличие от показателей у небеременных женщин; * - достоверное отличие от показателей при ФБ.
Единичны указания на другие экстрагенитальные заболевания. В период наблюдения и обследования все женщины с хроническими заболеваниями находились в состоянии ремиссии. Частота всех экстрагенитальных заболеваний разнилась в группе сравнения и основной в пределах ошибки средних величин. То же относится к заболеваниям и осложнениям в период настоящей беременности. Однако при НБ отчетливо выше частота кольпитов разной этиологии, бактериального вагиноза, анемии, острой респираторной вирусной инфекции. У 11,2% женщин с НБ беременность в I триместре осложнилась угрожающим выкидышем, что у женщин с ФБ наблюдалось лишь в одном случае (1,7%). Другие заболевания и осложнения беременности встречались с одинаковой частотой у обеих групп. Все лечебные мероприятия по поводу кольпита или бактериального вагиноза завершены до выполнения аборта. Группы сравнения и основная с НБ по частоте осложнений беременности и перенесенных во время беременности заболеваний были одинаковы.
Течение аборта и постабортного периода при ФБ и НБ. Всем женщинам (п=60) с ФБ в I триместре для прерывания нежеланной беременности выполнен медицинский аборт. Этому же подверглись 143 женщины, у которых диагностирована НБ (также в I триместре). Течение аборта и постабортного периода оценивали по длительности операции, объему кро-вопотери, частоте ближайших и отдаленных осложнений. У женщин с НБ операция длительнее, чем при прерывании ФБ (выше частота интраопераци-онных осложнений), чаще у них наблюдали гипотоническое состояние матки. Был и один случай перфорации матки, закончившийся лапароскопией и ушиванием места перфорации, одинакова была частота травмы шейки матки при расширении цервикального канала. В первые сутки после операции при НБ у 22,4% наблюдали повышение температуры тела до 37,5-38,5°С (при ФБ гипер-
термия в первые сутки после операции была у 16,7% женщин, р<0,05).
Длительность операции у женщин с НБ основной и группы сравнения больше, чем при ФБ. Различий в объеме кровопотери при ФБ и НБ не было, а у женщин основной группы с НБ назначение селмевита снизило кровопотерю на 30,4% (р<0,05) относительно женщин группы сравнения. Течение аборта и раннего постабортного периода было осложненным у 26,9% женщин основной группы, а в группе сравнения осложнения составили 35,0% (р<0,05). Частота гипотонии матки в основной группе снизилась до 3,2% против 8,8% у женщин группы сравнения, хотя акушерский анамнез у обеих групп был равноотяго-щенным. Из женщин, обратившихся на медицинский аборт, выписаны на первые сутки после операции 95%, на 2-5-е сутки - 5% (женщины с повышенной кровопотерей на фоне гипотонии матки или с гипертермией). При НБ выписку в первые сутки после выскабливания полости матки не проводили, 50,3% пациенток выписаны на 6-10-е сутки, 28,7% - на 2-5-е сутки, а 21,0% находились на стационарном лечении более 10 дней. Назначение селмевита уменьшило до 12,7% число женщин с НБ, выписанных после 10 суток.
Гемостаз и АОП крови при ФБ и НБ в I триместре до и после операции выскабливания полости матки. Число ТЦ и их свойства при ФБ в I триместре примерно такие же, как у небеременных (табл.4), исключая рост ЧАО ТЦ - признак активации ТЦ при ФБ. При НБ снизилось число тромбоцитов и изменились их морфофункциональные свойства. Так, на 45,8% выросло число АФ ТЦ за счет ДЭ и СЭ. С высокой степенью достоверности увеличилось и ЧАО ТЦ (7,3±0,6% против 1,2±0,1% при ФБ), следовательно, НБ в I триместре вызывает напряжение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. При ФБ выше уровень РФМК - признак ускорения НВСК, следовательно, и тромбиногенеза. Снижен у них и АОП крови, как это находили и в других ситуациях [И.А. Карпова, 2003; Е.А. Винокурова, 2007]. Следовательно, ФБ сопровождалась активацией гемокоагуляции и снижением АОП. При НБ имеются признаки гиперкоагуляции: укорочение АЧТВ, снижение ПО - признаки ускоренного потребления ф. II; снижение активности AT III, также, вероятно, за счет ускоренного потребления, и рост индекса резерва плазминогена (ИРП).
Уровень ФГ при НБ такой же, как при физиологической беременности (отмечена лишь тенденция к росту). В 1,4 раза заметнее при НБ вырос уровень РФМК (в сравнении с ФБ) - признак ускорения тромбиногенеза при этой патологии. Заметнее снизился и АОП крови - при ФБ на 31,8%, при НБ - на 35,4%, что больше на 11,3% по данным альтернативного варьирования (р<0,05). При наличии мертвого плода в полости матки общая свертываемость крови и уровень одного из маркеров тромбиногенеза (РФМК) повысились, что указывает на ускорение НВСК на фоне снижения её антиоксидантного потенциала. Это свидетельство напряжения в гемостазе, обусловливающего возможность развития ДВС-синдрома. Снижение числа ТЦ подтверждает наличие этого события, однако нет уверенности в том, что оно состоялось, так как потребление ФГ не превысило скорости его образования, и, следовательно, ускорение НВСК у пациенток с НБ компенсировано.
Таблица 4. Морфофункциональные свойства ТЦ, гемокоагуляция и _АОП у женщин при ФБ и НБ (I триместр)_
Показатели Небеременные женщины, п=30 Физиологическая беременность, п=60 Неразвивающаяся беременность, п=80
ТЦ, 1х10"/л 262,0±13,4 277,0±9,1 216,4±4,2"
Д,% 66,5±1,8 62,0±1,4 30,1±1,8**
дэ,% 25,6±1,6 25,2±0,9 30,3±1,7"
С,% 15,4±1,1 15,1±0,8 13,9±0,9
СЭ,% 12,0±1,8 9,4±0,8 26,8±1,2**
АФ ТЦ,% 33,5±1,8 38,0±3,8 70,1 ±1,9**
ЧАО ТЦ,% 0,8±0,2 1,2±0,1* 7,3±0,6"
ЧМА 2,3±0,2 2,8±0,2 2,9 ±0,3*
ЧБА 0,08±0,40 0,10±0,05 0,14±0,04*
АВР, с 62,9±1,6 62,2±2,0 58,0±1,3
АЧТВ, с 34,9±1,3 35,2±1,3 30,5±1,2**
ПО 1,10±0,05 1,09±0,06 0,88±0,02**
МНО 1,08±0,04 1,09±0,05 1,11±0,03
ФГ, г/л 2,2±0,1 2,6±0,2* 2,7±0,1
РФМК, мг/ЮОмл 3,7±0,2 4,2±0,3* 5,8±0,4**
AT III, % 120,0±6,5 125,0±7,5 95,8±1,6**
ИРП, % 90,3±6,1 90,0±6,0 101,2±1,2**
АОП, ммоль/л 2,20±0,20 1,50±0,10* 1,42±0,01
Обозначения: знак * - достоверное отличие от показателей у небеременных женщин; ** - достоверное отличие от показателей при ФБ.
Состояние тех же показателей после аборта приведено в табл. 5: у женщин с ФБ, подвергшихся в I триместре (по их желанию) медицинскому аборту, увеличилось число АФ ТЦ за счет прироста числа С и СЭ (р<0,05). Почти в 2 раза увеличилось у них и ЧАО ТЦ, в 1,5 раза увеличилось ЧМА и в 3 раза ЧБА. Следовательно, медицинский аборт сопровождается в первые сутки после вмешательства активацией тромбоцитов, и это указывает на то, что операция на фоне ФБ приводит к напряжению сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, проявившемуся ростом числа активированных агрегатообразую-щих форм ТЦ и тромбоцитарных агрегатов. В первые сутки после аборта у женщин с ФБ удлинены АВР и АЧТВ (снижение общей свертываемости крови). Отсутствует рассогласование между сдвигами АВР и АЧТВ - степени изменения обеих величин близки (АВР удлинилось на 19,4%, АЧТВ удлинилось на 14,6%). Уменьшилась в первые сутки активность АТ III на 35,4%, и снизился ИРП на 22,2%. АОП крови снизился через сутки на 40%. Остальные показатели гемокоагуляции не изменились. Согласно данным табл. 6, у женщин с НБ в первые сутки после аборта число ТЦ не изменилось, число дискоцитов уменьшилось на 21,6%, дискоэхиноцитов увеличилось на 20,8%, сфероцитов и сфероэхи-ноцитов не изменилось, число АФ ТЦ выросло на 8,8% (р < 0,05). Не изменилось ЧМА, а число ЧБА приросло на 78,5%. АВР, АЧТВ и ПО остались такими же, как у женщин с НБ до операции. Увеличился МНО - на 7,2 % (р < 0,05), АОП в первые сутки при НБ уменьшилась на 3,5% (р<0,05).
Показатели Физиологическая беременность Физиологическая беременность
до аборта, п=60 первые сутки после аборта, п=60
ТЦ, 1x10 9/л 277,0±9,1 256,0±9,5
Д,% 62,0±1,4 46,3±1,3*
дэ,% 25,2±0,9 20,7±0,7*
С, % 15,1±0,8 20,3±1,1*
СЭ, % 9,4±0,8 12,4±fl,8*
АФ ТЦ, % 38,0±3,8 53,7±1,8*
ЧАО ТЦ, % 1,210,1 2,3±0,2*
ЧМА 2,8±0,2 4,2±0,2*
ЧБА 0,10±0,05 0,30±0,10*
АВР, с 62,2±2,0 77,2±3,7*
АЧТВ, с 35,2±1,3 41,2±1,7*
ПО 1,09±0,06 1,00±0,03
MHO 1,09±0,05 1,00±0,02
ФГ, г/л 2,6±0,2 2,6±0,2
РФМК, мг/ЮОмл 4,2±0,3 4,2±0,6
AT III, % 125,0±7,5 80,7±10,1*
ИРП, % 90,0±6,0 70,0±0,1*
АОП, ммоль/л 1,5±0,1 0,9±0,1*
Таблица 6. Морфофункциональные свойства ТЦ, гемокоагуляция и АОП у женщин в первые сутки после операции выскабливания полости матки при НБ
Показатели НБ НБ
до операции, п=80 в 1-е сут после операции, п=80
ТЦ, 1х109/л 216,4±4,2 224,5±5,9
Д,% 30,1 ±1,8 23,6±1,5*
дэ,% 30,3±1,7 36,5±1,8*
С,% 13,9±0,9 13,7±1,1
СЭ, % 26,8±1,2 25,8±1,4
АФ ТЦ, % 70,1 ±1,9 76,3±1,4*
ЧАО ТЦ, % 7,3±0,6 7,6±0,7
ЧМА 2,9±0,3 2,9 ±0,3
ЧБА 0,14±0,04 0,25±0,08
АВР, с 58,0±1,3 55,4±1,0*
АЧТВ, с 30,5±0,7 28,4±0,6*
ПО 0,88±0,01 0,83±0,007*
MHO 1,11 ±0,03 1,20±0,02*
ФГ, г/л 2,7±0,1 2,9±0,1
РФМК, мг/ЮОмл 5,8±0,3 5,5±0,2*
AT III, % 95,8±1,6 96,6±1,6
ИРП, % 101,2±1,2 99,5 ±1,3
АОП, ммоль/л 1,42±0,01 0,57±0,02*
Обозначения те же, что в табл. 5, знак * - достоверно отличающиеся показатели (р20,05) в сравнении с найденными до операции.
Гемостаз и АОП крови у женщин с НБ группы сравнения и основной группы (неполучавших и получавших селмевит) до и после операции выскабливания полости матки. У всех женщин (143) с НБ произведено выскабливание полости матки в 1-2-е сутки после поступления в стационар. Из них 80 женщин не получали селмевита, 63 получали до и после операции (по 1 драже 1 раз
в день). Из данных табл. 7 видно, что при НБ до операции снижено на 17,5% число ТЦ, таким же оно остается на первые сутки после операции, а на 3-7 сутки их число сравнивается с найденным у здоровых небеременных женщин. Число Д у женщин с НБ ниже на 54,8%, заметнее снижено после операции (через 1 и 3-4 суток на 84,5 и на 89,9% соответственно), повышаясь на 5-7 сутки, но оставаясь ниже, чем у небеременных (на 64,6%). Число ДЭ проявило тенденцию к росту у пациенток с НБ до операции, а после операции увеличивалось на 3-4 и 5-7 сутки на 42 и 58% и достигало предоперационных значений на 5-7 сутки, оставаясь, однако, выше на 7%, чем у небеременных. Число С у женщин с НБ не отличалось от величины у небеременных женщин до операции, через 1 и 3-4 суток после нее, и увеличилось на 23% (относительно небеременных) к 5-м суткам после операции. Число СЭ у пациенток с НБ до операции на 112% выше, чем у здоровых и оставалось таким же в течение всего срока наблюдений.
Число АФ ТЦ при НБ увеличено на 110% (относительно небеременных), было выше на 130,142 и 130% соответственно через 1, 3-4 и 5-7 суток после операции. ЧАО ТЦ у женщин с НБ до операции выше, чем у небеременных на 937%, таким же остается через сутки после неё и несущественно колеблется вокруг этой величины до конца наблюдений. ЧМА одинаково у небеременных и беременных с НБ до и после операции. ЧБА выше у пациенток с НБ до операции на 75%, а через сутки после операции на 210%; выше было ЧБА и через 3-4 (на 125%) и через 5-7 суток (на 325%). В целом при НБ заметно выросло число активных форм ТЦ, особенно после операции, сопровождаясь увеличением ЧБА. Эти ожидаемые сдвиги сопровождались гемокоагуляционными изменениями: АВР при НБ укоротилось на 8% относительно небеременных, и на 13% через сутки после операции (относительно предоперационной величины), оставаясь примерно таким же в дальнейшем. Такова же динамика изменения АЧТВ. ПО уменьшено до и после операции (активация 1-й фазы свертывания). MHO при НБ перед операцией было таким же, как у небеременных, а после операции возрастал, подтверждая данные, предоставляемые изменением ПО. Содержание РФМК (маркер НВСК) перед операцией выше на 59% при НБ и остается примерно таким же во все сроки наблюдения после операции.
Активность AT III при НБ снижена до операции на 29%, остается такой же на первые, 3-4 сутки после операции, увеличивается на 5-7 сутки, оставаясь ниже, чем у небеременных. Индекс резерва плазминогена увеличен при НБ до операции на 12% и практически не меняется до конца наблюдений (признак ускорения фибринолиза при НБ в течение всего послеоперационного периода). Сдвигам в гемокоагуляции сопутствует снижение АОП крови (на 35,4% ниже перед операцией при НБ, чем у небеременных женщин, и соответственно на 37,7, 42,3,40,4% через 1, 3-4 и 5-7 дней после неё).
В совокупности это указание на повышение риска развития ТГО во время операции и после неё. Не исключено, что эффект выскабливания полости матки на гемостаз сопряжен с ускорением ЛПО. И это может служить основанием для назначения антиоксидантной терапии, или, по крайней мере, обосновывает необходимость оценить эффективность такого дополнения к терапии, тем более что ранее показана связь между сдвигами ЛПО и гемостаза
[Э.В. Багумян, П.Я. Шаповалов, 2007]. В табл. 8 приведены результаты обследования женщин с НБ основной группы. У них число ТЦ до операции было таким же, как у небеременных, и снижалось после операции примерно так же, как у женщин группы сравнения. Число дискоцитов перед операцией ниже, чем в группе сравнения, и продолжает снижаться после операции.
Таблица 7. Морфофункциональные свойства ТЦ, гемокоагуляция и АОП у женщин группы сравнения с НБ (неполучавшие селмевит) до и
после операции выскабливания полости матки
Показатели Небеременные женщины, п =30 НБ до операции, п=80 НБ после операции (п=80)
1-е сут, 3-4 сут, 5-7 сут,
ТЦ, 1x10 9/л 262,0±13,4 216,4±4,2# 224,5±5,9# 240,4±7,4* 240,8±7,1*
Д,% 66,5±1,8 30,1±1,8# 23,6±1,5*# 19,9±1,4*# 23,6±1,2*"#
дэ,% 25,6±1,6 30,3±1,7 36,5±1,8*# 40,4±1,8*# 32,3±1,4"#
С,% 15,4±1,1 13,9±0,9 13,7±1,1 14,2±1,2 18,6±1,2*л
СЭ, % 12,0±1,8 26,8±1,2# 25,8±1,4# 26,6±1,2# 25,5±1,0#
АФ ТЦ, % 33,5±1,8 70,1±1,9# 76,3±1,4*# 80,1±1,4*# 76,4±1,2*"#
ЧАО ТЦ, % 0,8±0,2 7,3±0,6# 7,6±0,7# 6,0±0,5# 6,8±0,7#
ЧМА 2,3±0,2 2,9±0,3 2,9 ±0,3 2,4 ±0,2 2,7 ±0,2
ЧБА 0,08±0,40 0,14±0,04 0,25±0,08 0,17±0,04 0,32±0,09
АВР, с 62,9±1,6 58,0±1,3# 55,4±1,5# 60,3±2,0Л 54,3±1,1*"#
АЧТВ, с 34,9±1,3 30,5±1,2# 28,4±1,5# 32,1±1,8 28,9±1,4#
ПО 1,10±0,05 0,88±0,02# 0,83±0,02# 0,77±0,02*л# 0,75±0,02*л#
MHO 1,08+0,04 1,11±0,03 1,20±0,02*# 1,32±0,04*л# 1,41±0,07*л#
ФГ, г/л 2,2±0,1 2,7±0,1# 2,9±0,1# 2,9±0,1# 3,3±0,1*л"#
РФМК, мг/100мл 3,710,2 5,8±0,4# 5,5±0,3# 5,0±0,3# 6,6±0,4Л"#
AT III, % 120,0±6,5 95,8±1,6# 96,6±1,6# 97,0±2,7# 103,6±1,1*л"#
ИРП, % 90,3±6,1 101,2±1,2# 99,5 ±1,3# 98,5±0,9# 101,9 ±1,6#
АОП, ммоль/л 2,20±0,20 1,42±0,01# 1,37±0,02*# 1,27±0,02*л# 1,31±0,04*#
Примечание: Здесь и в табл. 8 и 9: знак * - достоверно отличающиеся показатели (р<0,05) в сравнении с показателями при НБ до операции; знак А - с показателями в 1-е сут после операции у женщин при НБ; знак"- с показателями на 3-4 сут после операции у женщин при НБ; знак # - с показателями у небеременных женщин.
Изменения форм ТЦ неодинаковы у лиц основной и группы сравнения: число ДЭ, более высокое до операции, не отличалось у группы сравнения после операции; число С перед операцией в основной группе выше, чем у небеременных на 126%, и остается почти таким же в течение всего наблюдения, превышая их уровень у небеременных на 80-73% (в группе сравнения эта величина не меняется, повышаясь лишь к 5-7 суткам на 21%); число СЭ увеличено на 100% до операции и на 230% через сутки после неё; остается высоким у лиц основной группы соответственно на 217 и 208% на 3-4 и 5-7 сутки после операции (в группе сравнения число СЭ выше на 125-118%, чем у небеременных), и поэтому сумма АФ ТЦ (ДЭ+С+СЭ) увеличена заметнее, чем у женщин, неполучавших селмевит, - на 175, 176, 182 и 182% (соответственно до операции, через 1, 3-4 и 5-7 дней после неё); ЧАО ТЦ заметно ниже в основной, чем в группе сравнения - оно выше соответствующих величин у здоровых небеременных женщин только на 221, 81, 315, 141% (перед операцией и через 1, 3-4, 5-7 дней после операции соответственно), что намного меньше, чем у женщин с НБ группы сравнения, неполучавших селмевит.
-16-
Показатели Небеременные женщины, п=30 НБ до операции, п=63 НБ после операции выскабливания полости матки, п=63
1-е сут, 3-4 сут 5-7 сут
ТЦ 1x10 9/л 262,0±13,4 245,67±2,50 214,0±7,7*# 237,30±6,18л 230,14±5,19*#
Д,% 66,5±1,8 9,00±1,12# 7,36±0,76# 7,00±0,77# 6,86±0,80#
дэ,% 25,6±1,6 30,67±0,14# 24,82±1,12* 27,41 ±1,38* 29,86±1,81л
С,% 15,4±1,1 36,00±0,55# 27,27±1,02*# 27,32±1,16*# 26,14±1,67*#
СЭ, % 12,0±1,8 24,33±0,52# 40,54±1,27*# 38,27±1,27*# 37,14±1,72*#
АФ ТЦ, % 33,5±1,8 91,00±0,12# 91,82±0,74# 93,00±0,77*# 93,14±0,80*#
ЧАО ТЦ, % 0,8±0,2 2,67±0,14# 1,45±0,16*# 3,32±0,33л# 1,93±0,22"'#
ЧМА 2,3±0,2 1,0±0,0# 0,73 ±0,08*# 1,54±0,13*л# 0,86 ±0,08"#
ЧБА 0,08±0,40 0,14±0,04 0 0 0
АВР, с _62,9±1,6 ■ 58,0±1,3# 55,1±1,6# 70,2±3,8*л 60,0±2,7"
АЧТВ, с 34,9±1,3 30,5±1,2# 33,0±1,8 31,8±0,9# 27,2±0,5*л"#
ПО 1,10±0,05 ' 0,88±0,02# 1,13±0,02* 1,16±0,02* 1,14±0,01*
MHO 1,08±0,04 1,11±0,03 1,14±0,02 1,18±0,03 1,14±0,01
ФГ, г/л 2,2±0,1 2,7±0,1# 3,3±0,1*# 3,3±0,1*# 3,3±0,2*#
РФМК, мг/ЮОмл 3,7±0,2 5,8±0,4# 4,0±0,1* 3,6±0,1*л 3,7±0,4*"
AT III, % 120,0±6,5 95,8±1,6# 91,7±1,4# 98,0±1,4Л# 94,5±1,Г#
ИРП, % 90,3±6,1 101,2±1,2# 96,0 ±1,0* 98,1 ±0,7* 97,6 ±0,5*
АОП, ммоль/л 2,20±0,20 1,42±0,01# 1,47±0,01 *# 1,48±0,01*# 1,52±0,02*#
У женщин основной группы уменьшилось ЧМА - прирост составил 56, 68, 34 и 63% соответственно до и через 1, 3-4, 5-7 дней после операции. ЧБА до операции в основной группе выше, чем у небеременных на 75%. Следовательно, назначение селмевита уже в ходе предоперационной подготовки снизило готовность ТЦ к агрегатообразованию, что и уменьшило число агрегатов после операции. Рост же числа АФ ТЦ связан, видимо, с тем, что в отличие от картины, найденной в группе сравнения, общее количество активных форм ТЦ выше, чем в группе сравнения - ТЦ активируются, однако образуют меньше агрегатов. Видимо, замедление ЛПО, вызванное антиоксидантным комплексом, ограничило способность ТЦ к агрегации. Общая свертываемость крови ниже, чем у группы сравнения: небольшое укорочение АВР наблюдали только на 1-е сутки после операции, а позднее укорочения не отмечали. На 5-7 сутки АВР уже не отличалось от нормальных значений. Не было и признаков потребления ФГ, заметно ограничивалось НВСК - уровень РФМК на фоне селмевита не нарастал, а падал, и на 5-7 сутки после операции был ниже, чем до операции (3,7±0,4 против 5,8±0,4мг/100мл). Ограничил прием селмевита и снижение АОП крови, обеспечив даже его рост на 5-7 сутки (р < 0,05).
Интенсивность сдвигов в гемостазе и АОП при НБ в зависимости от длительности нахождения плодного яйца в матке. Мы сопоставили величины, характеризующие степень сдвигов показателей гемостаза и АОП у женщин, в матке которых длительность нахождения мертвого плодного яйца не превышала трёх недель или превышала этот срок.
В табл. 9 видно: число ТЦ в крови женщин при НБ и ФБ в равной мере ниже при нахождении мертвого плода в матке до трех и более недель. Число ДЭ по-
еле трех недель выше их числа у лиц с ФБ на 78,7%; число С (сфероцитов) не изменено при НБ, и снижено при ФБ на 18,5%; число сфероэхиноцитов (СЭ) повышено при НБ на 222%, при ФБ на 159%; число АФ ТЦ повышено в обоих случаях - соответственно на 73,1 и на 93,9%; ЧАО ТЦ увеличено при НБ на 333%, при ФБ - на 808%; ЧМА снижено на 25,0% и повышено на 50,0% соответственно; ЧБА не изменено в обоих случаях. Зависит от длительности нахождения мертвого плодного яйца в матке и гемокоагуляция. Так, АВР, заметно не изменившись при трёхнедельном сроке НБ, укоротилось на 11,9% при более длительном сроке. АЧТВ сократилось на 36,2%. Уменьшилось во втором случае ПО (на 27;5%) и увеличилось - МНО (на 11,0%). Уровень ФГ и РФМК был одинаков в Обеих ситуациях, а активность AT III снизилась при трёхнедельном на 25,6% и при более длительном сроке НБ на 24,8% (значения р по отношению к ФБ < 0,05 в обоих случаях). Увеличился на 18,8% во втором случае ИРП. АОП крови обнаруживал тенденцию к снижению до трех и после трёх недель нахождения в матке плодного яйца.
Таблица 9. Морфофункциональные свойства ТЦ, гемокоагуляция и АОП при НБ в I триместре в зависимости от длительности пребывания
мертвого плода в матке
Показатели Физиологическая бе- НБ НБ
ременность, п=60 менее 3 нед.,п=39 более 3 нед., п=41
ТЦ, 1х109/л 277,0±9,1 213,9±5,9* 211,1±3,8*
дэ,% 25,2±0,9 26,8±2,4 42,9±2,5*л
С,% 15,1±0,8 13,4±1,3 12,3±0,9*
СЭ,% 9,4±0,8 29,3±1,6* 24,2±1,9*л
АФ ТЦ,% 38,0±3,8 65,8±2,9* 73,7±2,3*л
ЧАО ТЦ,% 1,2±0,1 5,2±0,6* 10,9±0,8*л
ЧМА 2,8±0,2 2,1 ±0,2* 4,2±0,4*л
ЧБА 0,10±0,05 0,08+0,04 0,15±0,06
АВР, с 62,2±2,0 58,3±2,0 54,8±0,7*
АЧТВ, с 35,2±1,3 31,8+2,1 28,1 ±0,8*
ПО 1,09±0,06 0,95±0,03 0,79±0,02*л
МНО 1,09±0,05 1,04±0,04 1,21±0,02л
ФГ, г / л 2,6±0,2 2,8±0,2 2,4±0,2
РФМК, мг/100мл 4,2±0,3 6,6±0,6* 5,1±0,5
AT III, % 125,0±7,5 92,9±2,4* 1 100,6±0,9*л
ИРП, % 90,0±6,0 96,9±1,5 107,4±1,6*л
АОП, ммоль/л 1,50±0,10 1,46±0,01 1,44±0,01
Обозначения: * достоверно отличающиеся показатели в сравнении с показателями при ФБ; знак " - в сравнении с показателями при НБ менее 3 недель.
В табл. 10 приведены данные о тромбоцитах, гемокоагуляции и АОП после операции у женщин с неразвивающейся беременностью, мертвый плод в матке которых находился до трёх недель. Число ТЦ у них снижено до операции (в сравнении с небеременными) на 18,3%, через сутки после операции на 15,3%, а через 3-4 суток сравнялось с «нормой» и превысило предоперационное значение на 15,5%; через 5-7 суток оставалось равным «норме», превышая значение до операции.
АОП при НБ до и после операции выскабливания полости матки
Показатели Небеременные женщины («норма»), п=30 НБ менее 3 нед., до операции, п=39 НБ менее 3 недель, после операции
1-е сут, п=39 3-4 сут, п=39 5-7 сут, п=39
ТЦ, 1х10а/л 262,0±13,4 213,9±5,9# 221,6±7,6# 247,5±8,1* 235,2±8,2*
Д,% 66,5±1,8 32,9±2,8# 23,9±1,8#* 20,9±2,5#* 24,1±1,6#*
дэ,% 25,6±1,6 26,8±2,4 31,9±2,6 32,9±2,2# 28,5±1,9
с,% 15,4±1,1 13,4±1,3 15,6±1,8 17,2±1,5 21,8±2,1#*п
СЭ, % 12,0±1,8 29,3±1, 6# 27,4±2,2# 30,9±1,3# 27,7±1,5#
АФ ТЦ, % 33,5±1,8 65,8±2,9# 74,5±2,0#* 77,6±2,6#* 76,9±1,5#*
ЧАО ТЦ, % 0,8±0,2 5,2±0,6# . 9,3±1,2#* 6,6±0,7# 7,5±1,0#
ЧМА 2,3±0,2 2,1±0,2 3,2±0,3#* 2,3±0,2Л 3,5±0,5#*"
ЧБА 0,08±0,40 0,08±0,04 0,24±0,10 0,25±0,07* 0,27±0,13
АВР, с 62,9±1,6 58,3±2,0 57,2±2,4 64,2±3,3 54,4±1,2#"
АЧТВ, с 34,9±1,3 31,8±2,1 30,4±2,5 36,1 ±3,2 27,3±0,9#"
ПО 1,10±0,05 0,95±0,03# 0,86±0,03#* 0,79±0,03# 0,79±0,03#*
МНО 1,08±0,04 1,04±0,04 1,14±0,03* 1,27±0,04#*л 1,27±0,04#*л
ФГ, г/л 2,2±0,1 2,8±0,2# 3,1±0,2# 3,2±0,2# 3,7±0,2#*л
РФМК, мг/100мл 3,7±0,2 6,6±0,6# 6,1±0,5# 5, 2±0,5# 7,9±0,6#л"
AT III, % 120,0±6,5 92,9±2,4# 96,3±2,7# 100,6±3,4# 103,4±1,5#*л
ИРП, % 90,3±6,1 96,9±1,5 100,5±2,1 97,6±1,4 99,8±2,5
АОП, ммоль/л 2,20±0,20 1,46±0,01# 1,46±0,02# 1,49±0,01#* 1,50±0,01#*
Обозначения: знак # - достоверно отличия (р<0,05) в сравнении с показателями у небеременных
женщин («норма»); знак *- с показателями до операции при НБ менее 3 недель; знак " - с показателями на 1-е сут после операции и знак"- с показателями на 3-4 сут после операции при НБ менее 3 недель.
Число дискоцитов до операции ниже «нормы» на 50,2%, через сутки после операции упало на 63,6% относительно «нормы» и на 30,3% относительно предоперационного значения, не изменяясь далее. Число ДЭ до операции и через сутки после неё не отличалось от «нормы», было выше «нормы» (на 23,0%) на 3-4 сутки после операции и равным «норме» в конце наблюдений. Число С отличалось от «нормы» только на 5-7 сутки. Число СЭ у женщин с НБ до операции выше «нормы» на 142% и практически такое же во все сроки после операции. Число АФ ТЦ увеличено при НБ до операции на 96,9%, через сутки после операции на 124%, через 3-4 суток на 133%, через 5-7 суток на 132% (различия в разные сроки после операции несущественны, р < 0,05).
ЧАО ТЦ при НБ ещё до операции выше на 550%, а через сутки после неё на 1006%, через 3-4 суток - на 770% и через 5-7 на 837%. ЧМА у женщин с НБ до операции одинаково с «нормой», повышено через сутки после операции на 39,1%, равно «норме» через 3-4 суток, и вновь повышено через 5-7 суток на 52,2%. ЧБА не отличается от нормы до, через 1 и 3-4 суток после операции, повышаясь на 3-4, 5-7 сутки (на 212 и 237%). Изменения гемокоагуляции не так велики: достоверное укорочение АВР и АЧТВ лишь на 5-7 сутки после операции (на 20,6 и на 20,0% соответственно). ПО уменьшено до операции на 12,7%, и заметнее через сутки после операции (на 21,8%), и в одинаковой степени (на 3-4 и 5-7 сутки на 33,6%). МНО изменилось только после операции: через сутки увеличилось на 6,4 %, через 3-4 суток - на 13,8% и через 5-7 суток - на столько же. Уровень ФГ увеличен ещё до операции на 27,2%, через 1, 3-4
и 5-7 суток после неё был увеличен на 45,0, 45,4 и 68,2% относительно значения до операции. Уровень РФМК был выше на 78,3% уже перед операцией, а через 1, 3-4 и 5-7 суток на 64,8, 40,5 и на 113% соответственно. Активность АТ-III до операции ниже «нормы» на 27,0% и такой же оставалась после операции в течение всего периода наблюдений. Значение ИРП не отклонялось от «нормы» статистически значимо. АОП крови уже перед операцией был ниже «нормы» на 42,7% и на всем протяжении наблюдений оставался примерно таким же.
В табл. 11 приведены данные, полученные у женщин с НБ до и после операции при нахождении мертвого плодного яйца в полости матки более трёх недель. Число ТЦ у них ниже «контроля» на 19,5% и остается таким же через 1 и 3-4 суток после операции, восстановившись к 5-7 суткам. Число Д ниже «нормы» на 39,8% до операции, на 66,7% через сутки после неё, и далее не изменяется. Число ДЭ повышено на 68,0% у женщин с НБ перед операцией и таким же остается через 1 и 3-4 суток после неё, снижаясь, но превышая на 39,0% «контроль» на 5-7 сутки. Число С ниже контроля до операции на 20,1%, таким же остается через 1 и 3-4 дня после неё, и превышает «норму» (на 29,2%) на 5-7 сутки. Число СЭ выше у женщин с НБ до операции на 50,1%, и примерно таким же остается весь послеоперационный период. Число активных форм ТЦ у женщин с НБ также выше до операции (на 119%) и сохраняет близкое значение до конца наблюдений. ЧАО ТЦ существенно выше до операции и после неё - соответственно на 1362, 1000, 712 и 587% до операции, через 1, 3-4 и 5-7 дней после неё. ЧМА также выше у женщин с НБ до операции (на 82,6%), сравнивается через 1 и 3-4 суток с «нормой» и вновь возрастает к 5-7 суткам на 26,1%. ЧБА выше у женщин до операции на 87,5%, а после неё во все сроки не отличается от «нормы».
АВР и АЧТВ до операции короче, чем в «контроле» (на 12,7 и 20,0 % соответственно). Через сутки после операции АВР укоротилось на 31,2%, через 3-4 суток стало короче на 11,1%, а через 5-7 суток - на 15,9%. АЧТВ через сутки после операции укоротилось на 26,5%, степень укорочения через 3-4 суток -17,1%, а к 5-7 суткам восстановилось значение равное «норме». ПО до операции ниже «нормы» на 28,2%, продолжало уменьшаться после операции, снизившись к концу наблюдений на 41,8%. MHO до операции выше «нормы» на 12,0%, и ещё выше через 1, 3-4 и 5-7 дней после операции соответственно на 10,8, 32,4 и на 61,1%. Уровень ФГ равен «норме» до операции, через 1 и 3-4 суток после неё, повышен к 5-7 суткам на 45,4%. Уровень РФКМ выше «нормы» до операции на 37,8%, равен «норме» через 1 и 3-4 суток после операции, и выше «нормы» (на 73,0%) на 5-7 сутки. Активность AT-III ниже «нормы» до операции на 15,8%, близка через 1 и 3-4 суток после неё, а на 5-7 сутки оказывается ниже «нормы» на 10,8%. Величина ИРП до операции выше «нормы» на 18,9%, через сутки после операции сравнивается с «нормой», вновь повышается к 3-4 суткам после операции на 11,1% и ещё заметнее - через 5-7 суток (на 22,2%). АОП крови ниже нормы до операции на 34,5%, примерно такой же через сутки после операции (снижение на 32,2%), существенно не отличаясь по степени снижения от величины, найденной на 3-4 сутки и на 5-7 сутки.
АОП при НБ до и после операции выскабливания полости матки
Показатели Небеременные женщины, п=30 НБ более 3 нед., до операции, п=41 НБ более 3 недель, после операции
1-е сут, п=41 3-4 сут, п=41 5-7 сут, п=41
ТЦ, 1x10 у/л 262,0±13,4 211,1±3,8# 217,8±8,8# 229,7±12,0 290,3±15,3*л"
Д,% 66,5±1,8 26,0±1,6# 22,8±2,3# 18,7±1,2#* 25,7±2,0#"
дэ,% 25,6±1,6 42,9±2,5# 40,2±2,6# 47,9±2,2#л 34,9±2,4#*"
С,% 15,4±1,1 12,3±0,9# 13,2±1,3 12,2±1,7 19,9±2,03*л"
СЭ, % 12,0*1,8 24,2±1,9# 21,3±1,5# 23,1±1,8# 23,3±1,2#
АФ ТЦ, % 33,5±1,8 73,7±2,3# 75,2±2,5# 79,6±1,6#* 76,0±2,0#
ЧАО ТЦ, % 0,8±0,2 , 10,9±0,8# 8,0±1,2Г 5,7±0,7#* 4,7±0,8#*л
ЧМА 2,3±0,2 4,2±0,4# 2,9±0,4* 2,3±0,2* 3,0±0,4#*
ЧБА 0,08±0,40 0,15±0,06 0,04±0,03 0,10±0,05 0,13±0,08
АВР, с 62,9±1,6' 54,8±0,7# 48,0±0,9#* 55,6±1,6#л 53,3±2,2#л
АЧТВ, с 34,9±1,3' 28,1±0,8# 24,6±0,5#* 29,4±1,3#л 33,6±3,0Л
ПО 1,10±0,05 0,7Э±0,02# 0,75±0,01# 0,73±0,03# 0,64±0,04#*л"
МНО 1,08±0,04 1,21±0,02# 1,28±0,02#* 1,4±0,1#* 1,72±0,14#*я"
ФГ, г/л 2,2±0,1 2,4±0,2 2,3±0,2 2,5±0,1* 3,2±0,2#*л"
РФМК, мг/100мл 3,7±0,2 5,1±0,5# 4,4±0,2 4,4±0,3 6,4±0,6#л"
АТ III, % 120,0±6,5 100,6±0,9# 99,8±0,6# 93,1±4,0# 107,3±1,7#*л"
ИРП, % 90,3±6,1 107,4±1,6# 98,4±1,1* 100,4±1,0* 110,4±2,0#л"
ОАО, ммоль/л 2,20±0,20 1,44±0,01# 1,49±0,01#* 1,44±0,01#л 1,44±0,01#л
Обозначения: знак # достоверно отличающиеся показатели (р<0,05) в сравнении с показателями у небеременных женщин; знак *- с показателями до операции при НБ более 3 недель; знак А - с показателями на 1-е сут; знак"- с показателями на 3-4 сут после операции при НБ более 3 недель.
В табл. 12 характеристики ТЦ, гемокоагуляции и АОП при НБ длительностью менее трёх недель у женщин, получавших и неполучавших селмевит (представлены данные лишь за последние дни после операции, чтобы выявить различия, которые, как показано выше, возникают при достаточно длительном сроке введения селмевита, т.е. когда в полной мере проявится его антиоксидант-ное действие). Число ТЦ снижено до операции на 18,3% от «нормы», на 5-7 сутки в группе сравнения число ТЦ выше, чем до операции на 10,6%, у основной группы - на 16,8%. Число дискоцитов до операции равно «норме», на 5-7 сутки после операции в группе сравнения ниже, чем до операции на 27,3%, в основной группе - на 69,6%.
Число ДЭ до операции одинаково с «нормой», на 5-7 сутки после операции в группе сравнение и в основной группе было таким же. ЧБА у группы сравнения до операции одинаково с «нормой», на 5-7 сутки после операции выше, чем до операции на 237%, а в основной группе большие агрегаты не обнаруживались (ЧБА = 0). Гемокоагуляция и антиоксидантный потенциал у этих же женщин таковы: АВР и АЧТВ до операции такие же, как у небеременных («контроля»), на 5-7 сутки после операции АВР и АЧТВ сократились у группы сравнения на 6,7% и на 14,1% соответственно, а у основной группы на 10,7 и 18,2% соответственно (обработка приемом альтернативного варьирования выявила, что степень отличий АВР и АЧТВ на фоне селмевита и без него несущественна - р > 0,05).
Таблица 12. Морфофункциональные свойства ТЦ, гемокоагуляция и АОП при НБ на 5-7 сутки после операции выскабливания полости матки
Показатели Небеременные женщины («норма») п=30 НБ до операции, п=39 НБ на 5-7 суг после операции (без селмевита), п=39 НБ на 5-7 сут после операции (с селмевитом), п=31
ТЦ, 1x10 9/л 262,0±13,4 213,9±5,9# 235,2±8,2* 259,3±4,2#л
Д,% 66,5±1,8 32,9±2,8# 24,1±1,6#* 8,9±1,4#*л
ДЭ.% 25,6±1,6 26,8±2,4 28,5±1,9 26,9±2,2
С,% 15,4±1,1 13,4±1,3 21,8±2,1#* 26,7±2,7#*
СЭ,% 12,0±1,8 29,3±1,6# 27,7±1,5# 37,6±3,4#*л
АФ ТЦ,% 33,5±1,8 65,8±2,9# 76,9±1,5#* 91,1±1,4#*л
ЧАО ТЦ,% 0,8±0,2 5,2±0,6# 7,5±1,0# 2,3±0,3#*л
ЧМА 2,3±0,2 2,1±0,2 3,5±0,5#* 1,0±0,1ГЛ
ЧБА 0,08±0,40 0,08±0,04 0,27±0,13 0
АВР, С 62,9±1,6 58,3±2,0 54,4±1,2# 52,0±1,2#*
АЧТВ, с 34,9±1,3 31,8±2,1 27,3±0,9# 26,0±0,5#*
ПО 1,10±0,05 0,95±0,03# 0,79±0,03#* 1,19±0,01*л
MHO 1,08±0,04 1,04±0,04 1,27±0,04#* 1,19±0,01#*
ФГ, г/л 2,2±0,1 2,8±0,2# 3,7±0,2#* 2,4±0,1л
РФМК, мг/ЮОмл 3,7±0,2 6,6±0,6# 7,9±0,6# 3,8±0,1*л
AT III, % 120,0±6,5 92,9±2,4# 103,4±1,5#* 94,5±1,8#л
ИРП, % 90,3±6,1 96,9±1,5 99,8±2,5 97,8±0,4
АОП, ммоль/л 2,20±0,20 1,46±0,01# 1,34±0,03#* 1,50±0,01#л
Обозначения: знак # - достоверно отличающиеся показатели^ сравнении с показателями у небеременных женщин; знак *- с показателями до операции при НБ; знак А - с показателями на 5-7 сут по операции при НБ менее 3 недель у женщин группы сравнения (неполучавших селмевит).
До операции ПО ниже «контроля» на 13,6%, на 5-7 сутки после операции в группе сравнения ниже, чем до операции на 16,8%, а в основной группе выше на 20,0%. MHO до операции не изменен, а после операции выше в группе сравнения на 22,1%, в основной - на 14,4% (р<0,05). Уровень ФГ до операции выше «контроля» на 27,2%, на 5-7 дни после операции выше в группе сравнения, чем до операции на 32,1%, а у основной группы ниже на 14,2% (сравнялся с «контролем»). Уровень РФМК в группе сравнения до операции выше «контроля» на 78,3%, на 5-7 дни после операции повысился на 113%, а в группе основной снизился на 42,4%, сравнявшись с «контролем». Активность AT 111 в группе сравнения до операции ниже «контроля» на 22,5%, на 5-7 дни после операции выше на 10,7%, а в основной группе сравнялась с предоперационной величиной. Значение ИРП у обеих групп до операции равно «контролю», как и в остальные сроки (отклонения величин достигали 10-11%, однако из-за высокой вариабельности отличия величин недостоверны). АОП крови у группы сравнения ниже «контроля» на 33,6%, таким же остался на 5-7 дни после операции, а в основной группе повысился, сравнявшись с предоперационным значением.
В табл. 13 приведены данные о ТЦ у женщин с НБ при нахождении мертвого . плода в матке более трёх недель. Число ТЦ у группы сравнения до операции ниже на 19,5% «контроля», на 5-7 сутки после операции увеличилось против предоперационной величины на 37,4%, а в основной группе - на 39,8% (р>0,5).
Таблица 13. Морфофункциональные свойства ТЦ, гемокоагуляция и АОП при НБ на :
Показатели Небеременные женщины, п=30 НБ до операции, п=41 НБ на 5-7 сут после операции без селмевита, п=41 НБ на 5-7 сут после операции с селме-витом, п=32
ТЦ, 1х10а/л 262,0±13,4 211,1±3,8# 290,3±15,3* 251,0±8,1*л
Д,% 66,5±1,8 26,0±1,6# 25,7±2,0# 4,9±0,8#*л
дэ,% 25,6±1,6 42,9±2,5# 34,9±2,4#* 32,9±2,9#*
С,% 15,4±1,1 12,3±0,9# 19,9±2,03* 25,6±2,2#*
СЭ,% 12,041,8 24,2±1,9# 23,3±1,2# 36,7±1,3#*л
АФ ТЦ,% 33,5±1,8 73,7±2,3# 76,0±2,0# 95,1±0,8#*л
ЧАО ТЦ,% 0,8±0,2 10,9±0,8# 4,7±0,8#* 1,6±0,3#*л
ЧМА 2,3±0,2 4,2±0,4# 3,0±0,4#* 0,7±0,1#*л
ЧБА 0,08±0;04 0,15±0,06 0,13±0,08 0
АВР, с 62,9±1,6 54,8±0,7# 53,3±2,2# 71,3±5,3*л
АЧТВ, с 34,9±1,3 28,1±0,8# 33,6±3,0 28,2±0,8#
ПО 1,10±0,05 0,79±0,02# 0,64±0,04#* 1,09±0,02*л
MHO 1,08±0,04 1,21±0,02# 1,72±0,14#* 1,09±0,02*л
ФГ, г/л 2,2±0,1 2,4±0,2 3,2±0,2#* 4,0±0,2#*л
РФМК, мг/ЮОмл 3,7±0,2 5,1±0,5# 6,4±0,6# 5,3±0,7#
AT III, % 120,0±6,5 100,6±0,9# 107,3±1,7#* 94,5±1,6Г
ИРП, % 90,3±6,1 107,4±1,6# 110,4±2,0# 97,5±0,9*л
ОАО, ммоль/л 2,20±0,20 1,44±0,01# 1,28±0,06# 1,44±0,01#*л
Обозначения: знак # - достоверно отличающиеся показатели (р<0,05) в сравнении с показателями у небеременных женщин; знак *- с показателями до операции, знак " - с показателями на 5-7 сут после операции при НБ более 3 недель! у женщин, неполучавших селмевит.
Число дискоцитов в группе сравнения до операции ниже, чем у небеременных женщин на 60,1%, на 5-7 сутки после операции осталось таким же, а в основной группе ниже на 73,0%. Число ДЭ до операции в группе сравнения ниже на 65,4%, чем у небеременных, на 5-7 дни ниже, чем до операции на 18,6%, а в основной группе на 23,3%. Число С до операции ниже, чем у небеременных на 20,1%, на 5-7 сутки после операции осталось таким же в группе сравнения, и повысилось на 108% в основной группе. Число СЭ у группы сравнения до операции выше, чем у небеременных на 102%, и примерно такое же на 5-7 дни после операции, в основной группе выше на 54,0%. Количество АФ ТЦ до операции у группы сравнения выше, чем у небеременных на 121%, на 5-7 сутки после операции примерно такое же, а в основной группе повысилось на 28,3%. ЧАО ТЦ до операции выше, чем у небеременных на 1362%, на 5-7 сутки после операции в группе сравнения снизилось на 47,7%, а в основной группе - на 85,3% (относительно состояния до операции). ЧМА до операции, бывшее ниже, чем у небеременных на 82,6%; через 5-7 суток после операции у группы сравнения снизилось на 28,6%, а у основной группы - на 83,3%. ЧБА выше до операции, чем у небеременных на 87,5%, на 5-7 дни после операции у группы сравнения снизилось на 13,3%, а у основной группы большие агрегаты отсутствовали.
АВР и АЧТВ до операции короче, чем у небеременных соответственно на 12,9 и 19,4%. Через 5-7 суток после операции у группы сравнения АВР оставалось таким же, а АЧТВ удлинилось на 19,6%. Значение ПО при НБ было ниже, чем у небеременных на 28,2%, через 5-7 суток после операции у группы срав-
нения уменьшилось на 31,6%, а в основной увеличилось на 37,9%. Значение MHO до операции выше, чем у небеременных на 13,0%, через 5-7 суток после операции у группы сравнения увеличилось на 42,1% против предоперационной величины, а в основной - на 9,9%. Уровень ФГ до операции таков же, как у небеременных, на 5-7 сутки после операции в группе сравнения вырос на 33,3%, а в основной группе - на 66,7%. Уровень РФМК до операции выше, чем у небеременных на 37,8%, через 5-7 суток после операции в группе сравнения выше на 25,5%, а в основной группе сравнялся с предоперационным значением. Активность AT-III до операции ниже, чем у небеременных на 16,6%, на 5-7 дни после операции в группе сравнения повысилась против предоперационной величины на 7,1%, а в основной группе вернулась к значению до операции. ИРП до операции выше, чем у небеременных женщин на 18,9%, на 5-7 дни после операции у женщин группы сравнения осталась примерно такой же, а у женщин основной группы упала на 9,3% (против предоперационной величины).
Заключая, констатируем, что изменения в тромбоцитарном и биохимическом компоненте гемостаза у женщин с НБ отражают гиперкоагуляцию, инициируемую, судя по степени сдвигов и их постоянству, активацией ТЦ (рост числа активных, соответственно и агрегатообразующих форм ТЦ, числа малых и больших тромбоцитарных агрегатов). Следовательно, как и при других патологических состояниях, описанных клиницистами, или моделируемых экспериментально [В.А. Полякова, 1994; A.C. Шитикова, 2000; А.И. Бродер, 2004; Н.В. Баклаева, 2005], сдвиги в биохимическом компоненте гемостаза отстают во времени от момента активации ТЦ. Эти сдвиги выявляются при госпитализации женщин с НБ, причем значительнее они в том случае, когда продолжительность нахождения мертвого плодного яйца в матке больше трёх недель. Прерывание беременности (выскабливание полости матки) ведет к ещё более заметной активации ТЦ, ослабляющейся к 5-7 суткам, но остающейся выше значений, свойственных женщинам с ФБ и, тем более, небеременным женщинам того же возраста. После операции интенсивность сдвигов в тромбоцитарном компоненте также значительнее у женщин, длительность нахождения мертвого плода в матке у которых выше трёх недель. Степень восстановления предоперационного состояния ТЦ у них ниже, чем при меньших сроках НБ. Изменения в биохимическом компоненте гемостаза сводятся у женщин с НБ к росту общей свертываемости крови, сопровождаемому ростом уровня одного из маркеров НВСК-РФМК. Следовательно, эти изменения сопровождаются ускорением НВСК [А.Ш. Бышевский, 2006; H.Wada е.а„ 1996]. Кроме того, выявляются признаки ускоренного потребления ф. II и основного ингибитора тромбина - AT III, и признаки снижения резерва плазминогена, что свидетельствует о компенсаторном характере активации фибринолиза.
Особо отметим, что активация ТЦ и гемокоагуляционные сдвиги сопровождаются снижением АОП крови. Это согласуется с отстаиваемым в последние два десятилетия представлением о прямой зависимости между интенсивностью ЛПО и скоростью НВСК [А.Ш. Бышевский и др., 1996, 2008; Р.Г. Алборов, 2006; A.B. Багумян и др., 2007]. В связи с этим не явилось неожиданностью то, что назначение селмевита, содержащего «ловушки» свободных радикалов
(витамины А, В^ В2, В6, В12 и Е), кофактор энзимов антиоксидантной защиты (селен), протекторы сульфгидрильных групп (витамин С, липоевая кислота), т.е. факторов, замедляющих ЛПО на трёх уровнях, способствовало сохранению АОП крови, снижающемуся у женщин с НБ особенно заметно после оперативного вмешательства. Отметим, что селмевит испытан как неспецифическое средство, ограничивающее гемостатические сдвиги при тромбопласти-немии и гипертромбинемии, вызываемыми термическими, химическими и механическими травмами, осложнениями беременности и родов [С.Л. Галян, 1993; Ю.Ф. Удалов и др., 2000; А.Ш. Бышевский и др., 2007, 2008].
ВЫВОДЫ
1. Активация тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, снижение АОП крови при физиологической беременности и при НБ усилены до степени, сопровождающейся ускорением непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (рост общей свертывающей активности и уровня РФМК, признаки потребления ТЦ, ф.И и АТ-Ш, снижение АОП крови).
2. После медицинского аборта (выскабливание полости матки) усиливаются признаки напряжения в гемостазе - рост числа агрегатообразующих форм ТЦ, числа малых и больших тромбоцитарных агрегатов, колебания общей свертываемости крови, признаки потребления ф.И, АТ-Ш и рост уровня РФМК, - сопровождаясь дальнейшим снижением АОП крови, более выраженным при НБ.
3. У женщин с НБ при, длительности нахождения мертвого плодного яйца в матке свыше трёх недель сдвиги, отмеченные в пп. 1 и 2, более выражены, как и сдвиги, возникающие после аборта; восстановление исходного состояния тромбоцитов и гемокоагуляции замедленно в сравнении с найденными при меньшей продолжительности нахождения мертвого плода в матке.
4. Дополнение терапии женщин с НБ селмевитом, ограничивая снижение антиоксидантного потенциала крови, уменьшает число малых и больших тромбоцитарных агрегатов ещё до аборта, а после него блокирует образование больших агрегатов, ограничивает прирост маркера непрерывного внутри-сосудистого свертывания крови (РФМК) и исключает рассогласование показателей общей свертываемости крови (АВР и АЧТВ), наблюдающееся после аборта у женщин с НБ, неполучавших селмевит.
5. При назначении селмевита женщинам с НБ снижается на 30,4% заметнее, чем у пациенток, неполучавших селмевит, объем кровопотери при выскабливании полости матки.
6. Назначение селмевита при НБ снижает частоту осложнений в процессе операции выскабливания полости матки и после неё (с 35,0% у неполучавших до 29,9% у получавших селмевит, р < 0,05) преимущественно за счет снижения частоты (в 2,7 раза) развития гипотонии матки, и сокращает длительность пребывания на койке (число пребывавших в стационаре более 10 суток снижается с 25,0% до 12,7%, р< 0,05), т.е. в 1,96 раза.
7. У женщин с НБ выше, чем при физиологической беременности частота воспалительных заболеваний женской половой сферы и заболеваний, передающихся половым путем, которые рассматриваются как одна из при-
чин внутриутробной гибели плода и увеличения длительности операции из-за более высокой частоты осложнений в процессе выскабливания полости матки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для профилактики ТГО при НБ до и после операции выскабливания полости матки рекомендуется назначение селмевита (комплекса витаминов-антиоксидантов) (по одному драже в день с момента обнаружения внутриутробной гибели плода и на протяжении 14 суток послеоперационного периода).
Контроль состояния гемостаза и перекисного окисления липидов при НБ и в послеоперационном периоде (до 7-х суток) целесообразно проводить, определяя АВР, АЧТВ, ПО, МНО, РФМК, ПДФ, АТ III, ИРП, ЧАО, число малых и больших агрегатов, уровня общих антиоксидантов, желательно ещё и определение фф. Рз и Р4, как маркеров активности тромбоцитов.
В минимальном варианте можно ограничиться определением АВР, АЧТВ и числа тромбоцитарных агрегатов.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Полякова В.А. Неспецифическая коррекция изменений гемостаза при заболеваниях, сопровождающихся активацией ПОЛ / В.А. Полякова, И.А. Карпова, И.Е. Город-ничева, М.А. Недоризанюк // Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - 5,-С.56-56.
2. Шаповалов П.Я. Связь между влиянием витаминов на гемостаз и их антиокси-дантной активностью / П.Я.Шаповалов, Г.А. Сулкарнаева, С.В. Миневцев, М.А. Недоризанюк и др.// Медицинская наука и образование Урала. - 2005. - 5. - С.90-91.
3. Недоризанюк М.А. Зависимость изменений гемостаза и антиоксидантной активности крови от длительности нахождения плодного яйца в матке при неразвивающейся беременности / М.А. Недоризанюк // Сб. научных работ «Естествознание и гуманизм»,- Томск. - 2006. - 3. - 2. - С. 91.
4. Недоризанюк М.А. Гемостатические сдвиги при неразвивающейся беременности /М.А. Недоризанюк II Матер. 41-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». - Тюмень. - 2007. - С. 55-56.
*5. Бышевский А.Ш. Изменения гемостаза при неразвивающейся беременности, их коррекция селмевитом / А.Ш. Бышевский, М.А. Недоризанюк и др. II Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - 4. - С. 9-12.
*6. Карпова ИА. Изменения гемостаза при малых акушерско-гинекологических операциях / И.А. Карпова, Е.А. Винокурова, М.А. Недоризанюк II Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - 4. - С. 30-33.
7. Полякова В.А. Гемостаз и антиоксидантная активность плазмы крови при неразвивающейся беременности на фоне приема витаминов-антиоксидантов / В.А. Полякова, М.А. Недоризанюк и др. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М. -2007. - С. 201-202.
*8. Шаповалов П.Я. Витамин РР: влияние на гемостаз / П.Я. Шаповалов, Е.В. Забара, М.А. Недоризанюк и др. // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - 3. -С. 189-192.
9. Бышевский А.Ш. Неспецифическая коррекция изменений гемостаза при заболеваниях, протекающих с гиперкоагуляцией /А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, В.А. Полякова, М.А. Недоризанюк и др. // Фундаментальные исследования. -2008. -2. 29-30. *10. Бышевский А.Ш. Маркеры взаимодействия тромбин-фибриноген, коагулоактив-
ность тромбоцитов, фибринолиз, толерантность к тромбину и состояние ЛПО при содержании крыс на сбалансированном рационе без витамина В5 и его избытком / А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, М.А. Недоризанкж и др. // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - 4. - С. 32-35.
11. Byshevsky A.Sh. Antioxidant complex selmevit in hemostasis correction at some uterine surgeries (report III) / A.Sh. Byshevsky, S.L. Galyan, M.A. Nedorizanyuk e.a. // European J. of Natural History. - 2008. - 3. - p. 10-15.
* отмечены статьи, опубликованные в перечне изданий, рекомендованном ВАК для публикаций научных работ.
АВР - Активированное время рекаль-
цификации АОП - Антиоксидантный потенциал AT III - Антитромбин III АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время АФТЦ- Активированные формы тромбоцитов Д - Дискоциты
ДВС - Диссеминированное внутрисо-
судистое свертывание ДЭ - Дискоэхиноциты ЗППП- Заболевания, передающиеся
половым путем ИРП - Индекс резерва плазминогена ЛПО - Липидпероксидация ЛИСи- Среднее время лизиса эуглобу-
линов в исследуемой плазме ЛИСк - В стандартной плазме МИЧ - Международный индекс чувствительности МНО - Международное нормализованное отношение
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
НБ - Неразвивающаяся беременность НВСК - Непрерывное внутрисосудистое свертывание крови
- Продукты деградации фибрина
- Протромбиновое отношение
- Перекисное окисление липидов
- Протромбиновое время РФМК - Растворимые фибрин-
мономерные комплексы
- Сфероциты
- Сфероэхиноциты
- Тромбогеморрагические осложнения
-Тромбоциты
- Ультразвуковое исследование
- Физиологическая беременность
- Фибриноген
ЧАОТЦ - Число агрегатообразующих
тромбоцитов ЧБА - Число больших агрегатов ЧМА - Число малых агрегатов
ПДФ ПО ПОЛ ПТВ
с
сэ
ТГО
тц
УЗИ
ФБ
ФГ
Недоризанюк Марина Александровна
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СДВИГИ ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ИХ КОРРЕКЦИЯ КОМПЛЕКСНЫМ АНТИОКСИДАНТОМ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 03.00.04 - биохимия, 14.00.01- акушерство и гинекология
Подписано в печать. 25 декабря.2008 г Усл. печ. л. 1.0, тираж - 100 экз. Ксерокс ТГМА, лицензия № 24 Г-039 от 1-го апреля 1999 г. Тюмень, ул. Одесская, 54.
Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Недоризанюк, Марина Александровна
1. ВВЕДЕНИЕ.
2. ГЕМОСТАЗ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ
БЕРЕМЕННОСТИ (обзор литературы).
2.1. Гемостаз при неразвивающейся беременности и принципы коррекции его нарушений.
2.2. Сдвиги в гемостазе при выскабливании полости матки в I триместре беременности.
2.3. Связь между гемостазом и липидпероксидацией.
3. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Общая характеристика женщин, находящихся под наблюдением.
3.2. Методы клинико-лабораторных исследований.
3.2.1. Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза.
3.2.2. Методы исследования коагуляционного гемостаза.
4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
4.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин.
4.2.Течение аборта и постабортного периода при физиологической и неразвивающейся беременности.
4.3. Гемостаз и антиоксидантная активности плазмы крови при ФБ и НБ в I триместре до и после операции выскабливания полости матки.
4.4. Гемостаз и антиоксидантная активность плазмы крови у женщин с НБ неполучавших и получавших селмевит до и после операции выскабливания полости матки.
4.5. Интенсивность гемокоагуляционных сдвигов и количества общих антиоксидантов при НБ в зависимости от длительности нахождения плодного яйца в матке.
5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
6. ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Введение Диссертация по биологии, на тему "Гемостатические сдвиги при неразвивающейся беременности, их корреция комплексным антиоксидантом"
Неразвивающаяся беременность (НБ) - актуальная проблема, её частота в структуре невынашивания по данным отечественных и зарубежных авторов достигает 10-20% [Е.А. Чернуха, 1972; О.И. Винницкий, 1988; З.Д. Федорова и др., 1990; В.Н. Серов и др., 1997; М.М. Шехтман и др., 1997; Ю.Э. Доброхотова i и др., 2002, 2003; В.М. Сидельникова, 2002; В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих, 2003; В.И. Краснопольский, 2004; W.O. Spitzer, 1997].
В этиологической структуре НБ в ранние ее сроки наибольшее значение, как, оказалось, имеют инфекционный и генетический факторы в сочетании с гормональными нарушениями: гиперандрогенией, дисфункцией щитовидной железы и др. [Н.М. Подзолкова и др., 2003].
В последние годы привлекла особое внимание клиницистов и практических врачей роль различных звеньев системы гемостаза в патогенезе ряда патологических состояний в акушерстве [М.С. Мачабели, 1970; В.П. Скипетров, Б.И. Кузник, 1973; Б.И. Кудряшов, 1975; В.П. Скипетров,11976; Б.И. Кузник, 1979, 1989, 1995; В.П. Скипетров и др., 1999; С.С. Roby е.а., 1950, 1953, 1974; D.G. Мс Кау, 1965; R.M. Hardaway, W. Beamont, 1974; J. Bonnar, 1980; J. Bonnar e.a., 1987]. Это обусловлено тем, что тромбогеморрагические осложнения (ТГО) занимают заметное место в патогенезе многих осложнений беременности, родов и послеродового периода.
В настоящее время общепризнанна необходимость прерывания неразвивающейся беременности при любом сроке гестации [Ю.Л. Волков и др., 1992; В.И. Краснопольский, 2004] потому, что длительная внутриутробная задержка плодного яйца и удаление его из полости матки отрицательно сказываются на последующей репродуктивной функции, угрожают не только здоровью, но и жизни женщины в результате возможных ТГО [Т.Ю. Пестрикова, 1994; Серова, А.П. Милованов, 2001]. Известно, что нахождение мертвого плода в полости матки может привести к значительным измене ниям гемостаза и развитию массивных кровотечений во время и после прерывас ния беременности [Ю.М. Блошинский, Г.С. Мучиев, 1968; Б.Н. Мошков и др., 1974; А.Д. Макацария и др., 1985, 1987, 1997, 2000; Л.А. Суслопаров, 1985; П.В. Ломая, 1987; О.И. Винницкий, 1988; С.-М.А. Омаров, Ю.И. Магомедов, 1991; И.А. Салов и др., 1998, 2000, 2004; R. Romero е.а., 1985; В. Marinov е.а., 1992]. Частота ТГО при НБ прямо пропорциональна сроку гестации и продолжительности нахождения погибшего плода в матке. [Б.Н. Мошков, 1974; А.Д. Макацария, А.Л. Мищенко, 1985; Л.А. Суслопаров, 1985; П.В. Ломая, 1987; И.А. Салов и др., 1998, 2000, 2004; Romero е.а., 1985] что, однако, находили не все [Ю.М. Блошинский, Г.С. Мучиев, 1968].
На фоне таких гемостатических сдвигов, характерных для реакции напряжения, дополнительное возмущающее воздействие в виде выскабливания полости матки может вызвать переход от непрерывно осуществляющегося с малой интенсивностью внутрисосудистого свертывания (НВСК) [И.Н.Бокарев, 2000а, 20006, 2000в, 2000г] - физиологический процесс - на качественно новый уровень, определяемый как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) [А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; Д.М. Зубаиров, 1988, 2000; З.С. Баркаган, 1999, 2000; А.Ш. Бышевский и др., 2006, 2007 а,б; Э.В. Ба-гумян, П.Я. Шаповалов, 2007; Э.В. Багумян и др., 2007].
Ткани матки, особенно во время беременности, -, богатый источник факторов свертывания [В.А. Полякова и др., 1990; В.А. Полякова, 1994а, 19946; Н.Н. Зороастрова, 2006]. Механические и физические воздействия на ткань матки, усиливая их поступление в кровоток, сопровождаются изменениями гемокоагу-ляции [В.П. Скипетров и др., 1973, 1976, 1999; Б.И. Кузник, 1979, 1989, 1995; Г.И.Козинец, В.А. Макаров, 1997; И.А. Карпова, 2003; В.А. Полякова и др., 2004а, 20046, 2004д, 2004е, 2007; Н.В. Баклаева, 2005]. Кроме того, гемокоагу-ляционным нарушениям при медицинском аборте способствуют эмоциональный фактор [S.B. Stoker, 1952] и не вполне ликвидированная болезненность
E.Z. Szirmai, 1955], уменьшение содержания эстрогенов крови [М. Wroblewski е.а., 1965]. В связи с этим, начавшееся еще на ранних сроках беременности, повышение свертываемости крови и фибринолиза, усиливается в первые часы после прерывания беременности [3. Ольшевский, А. Балаш, 1967; Г.Х. Жанкина, В.К. Заводсков, 1972; В.А. Полякова и др., 1994а, 19946, 2004е, 2007; И.А. Карпова, 2003; J. Szczepanski, 1960; М. Wroblewski е.а., 1965;]. Не исключено, что проведение выскабливания полости матки при НБ, может вести к еще большим изменениям в системе гемостаза, требующим проведения их коррекции.
Ряд авторов уже показали тесную связь между изменениями интенсивности процессов перекисного окисления липидов или липидпероксидации (ЛПО) и системой гемостаза [В.А. Алмазов и др., 1992; C.JI. Галян, 1993, 2002;
A.Ш.Бышевский и др., 19946, 1999, 2000а, 20006, 2005, 2006, 2007 а,б;
B.А.Полякова, 1994а, 19946; И.А. Зарубина, 1998; И.В. Ральченко, 1998; Л.С.Лошкарева, 1999; И.А. Мухачева и др., 1999; И.А. Карпова, 2003; Е.А. Ма-тейкович, 2004; П.Я. Шаповалов, 2002, 2003; М.К. Умутбаева, 2004; Н.В. Баклаева, 2005; Р.Г. Алборов, 2006; В.А. Полякова и др., 2007], между ЛПО, эстро генами и прогестагенами [Э.А. Шабанов, 2000; П.Я. Шаповалов, 2001; В.В.Юдин, 2002а, 20026; Т.Д. Арсаева, 2004; Е.А. Матейкович, 2006; А.В. Пустынников, 2007 а, б; D.J. Gordon, 1998].
Высокая частота НБ, риск развития тромбогеморрагических осложнений в постабортном периоде [Б. Исатаева, 1971; А.Д.Макацария,И.Г. Просвирякова, 1987; И.А. Карпова, 2003] побудили нас изучить изменения гемостаза при этом феномене, усугубляемые операцией выскабливания полости матки, и оценить целесообразность назначения витаминов-антиоксиантов для их коррекции.
Цель работы: изучить состояние биохимического (коагуляционного) комI понента гемостаза, морфофункциональные свойства тромбоцитов и антиокси-дантный потенциал крови у женщин с неразвивающейся беременностью и оценить целесообразность коррекции гемостатических сдвигов комплексным анти-оксидантом селмевитом.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-анамнестические данные женщин с неразвивающейся беременностью.
2. Охарактеризовать коагуляционный гемостаз и морфофункциональное состояние тромбоцитов при физиологической и неразвивающейся беременности в I триместре до, и после операции выскабливания полости матки.
3. Установить, существует ли взаимосвязь между степенью изменений гемостаза, общей антиоксидантной активности крови с одной стороны, и длительностью нахождения мертвого плодного яйца в матке.
4. Оценить эффективность, следовательно, и целесообразность применения комплексного антиоксиданта селмевита для коррекции гемостатических сдвигов у женщин с неразвивающейся беременностью (если таковые будут обнаружены).
Научная новизна
1. Установлено, что у женщин с НБ общая свертываемость крови и агрега-тообразующая способность тромбоцитов выше, чем при физиологической беременности.
2.Показано, что после медицинского аборта усугубляется активация тром-боцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза, и это также в большей степени выражено при НБ, чем после медицинского аборта, выполненного при физиологической беременности.
3.Получены данные, свидетельствующие, что рост агрегатообразующей способности тромбоцитов являются фактором, инициирующим активацию коагуляционного гемостаза (как до, так и после аборта).
4.Установлено, что при НБ рост агрегатообразующей способности, особенно, включающих более двух клеток, сопровождается ростом общей свертывающей активности крови и повышением плазменного уровня РФМК - одного из маркеров непрерывного внутрисосудистого свертывания крови на фоне снижения её общего антиоксидантного потенциала.
5.Выявлено, что изменения гемостаза при НБ ассоциированы со снижением антиоксидантного потенциала крови, что дополнительно подтверждает установленную ранее роль тромбоцитов в изменениях коагуляционного гемостаза при активации процессов ЛПО, а также показана завйсимость изменений гемостаза и антиоксидантного потенциала крови от длительности нахождения мертвого плода в матке.
6. Получены данные, позволяющие считать, что назначение комплексного антиоксиданта селмевита при НБ до и после выскабливания полости матки, ограничивая снижение антиоксидантного потенциала крови, ослабляет сдвиги в тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза и ускоряет нормализацию гемостаза.
Практическое значение работы
Результаты работы позволили рекомендовать применение селмевита, сог держащего витамины с антиоксидантными свойствами, и селен, как неспецифическое средство ограничения изменений гемостаза у женщин с диагностированной НБ, а также после операции выскабливания полости матки (в последнем случае снижается риск развития тромбогеморрагических осложнений при прерывании неразвивающейся беременности).
Выявленные нами изменения морфофункциональных свойств тромбоцитов, коагуляционного звена гемостаза и антиоксидантной активности на фоне НБ позволяют рекомендовать определение изучавшихся нами показателей для контроля состояния гемостаза в акушерско-гинекологической практике.
Внедрение в практику
В процессе исследований (в соавторстве с сотрудниками кафедр биологической химии, акушерства и гинекологии ТюмГМА) внедрены для использования в лечебных учреждениях г. Тюмень, г. Нижневартовск и области рекомендации, оформленные актами: 1. «Ранняя диагностика нарушений гемостаза при неразвивающейся беременности и способы их коррекции витаминами-аитиоксидантами (селмевитом)». 2. «Тактика врача акушера-гинеколога при неразвивающейся беременности». 3. «Особенности ведения женщин с неразвивающейся беременностью». 4. «Способ снижения риска тромбогеморрагических осложнений при неразвивающейся беременности». 5. «Метод профилактики нарушений гемостаза у женщин с неразвивающейся беременностью витаминами-антиоксидантами (селмевитом)».
Результаты наших исследований опубликованы (11 печатных работ), используются в обучении студентов и клинических ординаторов, при чтении курсов «Биологическая химия» и «Акушерство и гинекология».
Апробация и публикация
Основные положения диссертации доложены на общеврачебных конференциях городской клинической больницы №3 г. Тюмень (2005-2008 гг.); МУ «Перинатальный центр» г. Нижневартовск (2005-2008гг.); заседаниях кафедр биологической химии, акушерства и гинекологии ТюмГМА (2005-2008 гг.); городской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Тюмень, 2005); итоговой конференции молодых ученых научного общества ТюмГМА (Тюмень, 2006); ежегодных международных симпозиумах «Медицина и охрана I здоровья» (Тюмень, 2005-2008); Межрегиональной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Тюмень, 2006, 2007); 41-й Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2007); IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2007); III научной международной конференции «Актуальные проблемы науки и образования» (Куба, 2008); III научной международной конференции «Современные проблемы науки и образования» (М., 2008).
Основные положения, вынесенные на защиту:
1 .Неразвивающаяся беременность ведет к росту общей свертывающей активности крови и ускорению её непрерывного внутрисосудистого свертывания, что обусловлено активацией тромбоцитов, и усиливается после операции выскабливания полости матки
2.Изменениям гемостаза на фоне НБ сопутствует (или предшествует) снижение антиоксидантного потенциала крови, усугубляющееся после операции выскабливания полости матки.
3. Назначение комплексного антиоксиданта селмевита ограничивает снижение антиоксидантного потенциала крови и связанные с этим гемостатические сдвиги, которые наблюдаются при НБ и усиливаются после операции выскабливания полости матки.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах, содержит 32 таблицы и 13 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, а также списка использованных источников литературы (238 отечественных и 88 иностранных).
Заключение Диссертация по теме "Биохимия", Недоризанюк, Марина Александровна
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для профилактики ТГО при НБ до и после операции выскабливания полости матки рекомендуется назначение селмевита (комплекса витаминов-антиоксидантов) (по одному драже в день с момента обнаружения внутриутробной гибели плода и на протяжении 14 сут послеоперационного периода).
Контроль состояния гемостаза и перекисного окисления липидов при НБ и в послеоперационном периоде (до 7-х сут) целесообразно проводить, определяя АВР, АЧТВ, ПО, MHO, РФМК, ПДФ, AT III, ИРП, ЧАО, ЧМА и ЧБА, уровня общих антиоксидантов, желательно ещё и определение фф. Р3 и Р4, как маркеров активности тромбоцитов. В минимальном варианте можно ограничиться определением АВР, АЧТВ и числа тромбоцитарных агрегатов.
Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Недоризанюк, Марина Александровна, Тюмень
1.Абдурахманов Ф.М. Циркуляторная адаптация системы гемостаза к гестационному процессу / Ф.М.Абдурахманов // Акуш. и гин. 1989. - 11.- С.6-9.
2. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерско-гинекологиче-ской практике / В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек, Г.Н. Перфильева // СПб., 1994.- 150с.
3. Абрамченко В.В. Безопасное материнство / В.В. Абрамченко //СПб., 1997.-170с.
4. Абрамченко В.В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве (оксидатив-ный стресс в акушерстве и его терапия антиоксидантами и антигипоксантами) / В.В. Абрамченко // СПб., 2001. 400с.
5. Айламазян Э.К. Антиоксиданты в комплексной терапии позднего токсикоза беременных и связанной с ним хронической гипоксии плода / Э.К. Айламазян // Акуш. и гинек. 1991. - 3. - С.30-33.
6. Алборов Р.Г. Роль клеток крови в связи между толерантностью к тромбину,' содержанием в кровотоке продуктов взаимодействия тромбин-фибриноген и липидпероксидацией: Автореф. дис. . д.м.н. Тюмень, 2006. - 42 с.
7. Алмазов В.А. Роль гипероксидации липидов в нарушении структурной организации тромбоцитарных мембран / В.А. Алмазов, B.C. Гуревич, JI.B. Шаталина и др. // Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1992. - 114. - 9. - С.265-267.
8. Аптекарь И.А. Гемостаз при введении про- и антиоксиданта порознь и одновременно /И.А.Аптекарь // Научный вестник ТГМА. Материалы международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья». 2002. - 7-8 (21-22). - С.152.
9. П.Бабаянц А.Р. Перекисное окисление липидов сыворотки крови в различные фазы нормального менструального цикла / А.Р. Бабаянц, М.Б. Аншина, С.А. Унмут, С.И. Рижинашвили // Акуш. и гинек. 1985. - 7. -С.45-47.
10. Багумян Э.В. Влияние дефицита витамина С на содержание в крови аскорбиновой кислоты, её поглотительную способность и на взаимодействие тромбин-фибриноген / Э.В.Багумян, П.Я.Шаповалов // Медицинская наука и образование Урала. -2007. 1. - С.7-9.
11. Багумян Э.В. Внутрисосудистое свертывание крови и толерантность к тромбину в зависимости от С-витаминной обеспеченности организма: Автореф. дис. .к.м.н. Тюмень. 2007. - 24 с.
12. Баклаева Н.В. Перекисное окисление липидов и гемостазиологические сдвиги при операциях на матке: Автореф. дис. . к.м.н. Тюмень. - 2005. - 24 с.
13. Бакотина И. В. Клинико-морфологические особенности формирования хориона у пациенток с неразвивающейся беременностью: Автореф. дис. . к.м.н. / И.В. Бакотина М., 2005. - 151с.
14. Балуда В.П. Физиология системы гемостаза / В.П.Балуда, М.В.Балуда, И.И.Деянов, И.К.Тлепшуков //М. 1995.-243 с.t
15. Барановская Е.И. Латентно протекающие инфекции при спонтанных абортах и неразвивающейся беременности / Е.И. Барановская, С.В. Жаворонок // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. - 6. - С.42-44.
16. Баркаган З.С. Невынашиваемость беременности и мертворождаемость при нарушениях в системе гемостаза / З.С. Баркаган, Г.В. Сердюк // Гематология и трансфузиология. 1991. - Т.36, №4. - С. 3 - 4.
17. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот М.: Изд-во «Ньюдиамед-АО». - 1999. - 224 с.
18. Батырова А.К. Роль воспалительного процесса гениталий в генезе невынашивания беременности / А.К. Батырова, Г.А. Стамкулова // Особенностирепродуктивной функции у женщин с генитальной инфекцией. Научные труды, том 141. Новосибирск, 1991. - С. 33-35.
19. Башмакова Н.В. Доклиническая диагностика токсикоза второй половины беременности в условиях однодневного стационара / Н.В. Башмакова, JI.H. Юр-ченко, П.Б. Цывьян, М.Ю. Голиков // Акуш. и гин. 1990. - 11.- С.38-41.
20. Блошанский Ю.М., Мучиев Г.С. // Акуш. и гин. 1968.- 3,- С. 24-28.
21. Бодяжина В.И. и др. Акушерство / В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Ки-рющенков 3-е изд., перераб. и допол. - М., 1986. - С.270-271.
22. Бокарев И.Н. Проблема постоянного и диссеминированного внутриIсосудистого свертывания крови. Как их понимать? / И.Н. Бокарев // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000а. - 2 (2). - С.9 -11.
23. Бокарев И.Н. Постоянное внутрисосудистое свертывание крови и ДВС-синдром / И.Н. Бокарев, В.В. Крашутский, А.А. Савин // Тромбоз, гемостаз и реология. 20006 - 2 (2). - С.39.
24. Бокарев И.Н. Атеротромбоз проблема современности / И.Н. Бокарев // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. - М.: 2000в.- С.47-52.
25. Бокарев И.Н. Постоянное и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови / И.Н. Бокарев // Клиническая медиицина. 2000г. - 8. -37-41.
26. Боровкова Т.Ф. Влияние наркоза и операции на гёмокоагуляцию и гемоконцентрацию у больных и пострадавших с кровопотерей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Ф. Боровкова. М, 1984. - 22 с.
27. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов: Практическое руководство для врачей / Р.Г. Бороян М., 1997. -224 с, ил.
28. Бочков Н.П. Генетические факторы в пре- и перинатальной смертности у человека / Н.П. Бочков, Е.Ф. Давиденкова, А.А. Прокофьева-Бельговская // Вестн. Акад. мед. наук СССР. 1973. - 6. - С.47-52.
29. Бриллиантова С.А. Значение срочных методов исследования системы гемостаза в акушерстве, гинекологии и перинатологии / С.А. Бриллиантова // Акуш. игин.- 1986. 12.-С.67-71.
30. Бурлакова Е.Б. Перекисное окисление липидов и природные антиоксиданты /Е.Б. Бурлакова, Н.Г. Храпова// Успехи химии. 1985.-Т. 54.,№9. -С. 1540-1558.
31. Бурлев В.А. Взаимосвязи между маточно-плацентарным кровотоком и показателями гормональной и метаболической активности у беременных с угрозойIпрерывания / В.А. Бурлев, А.И. Волобуев, В.М. Сидельникова и др. // Вестн. АМН СССР. 1990. - 5.- С.10-14.
32. Бышевский А.Ш. Свертываемость крови при реакции напряжения / А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников // Свердловск, Средне-Уральское книжн. изд-во. -1986.-172 с.
33. Бышевский А.Ш. Тромбопластин / А.Ш.Бышевский, Д.М.Зубаиров, О.А.Терсенов // Новосибирск: Издательство Новосибирского университета. -1993.-180 с.
34. Бышевский А.Ш. Биохимия для врача / А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов // Екатеринбург: Уральский рабочий. 1994а. - 383с.
35. Бышевский А.Ш. Связь между тромбинемией и свободнорадикальными. процессами в крови / А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян., С.Н. Ельдецова и др. // Укр. биохим. журн. 19946. - 66. - 5. - С. 58-63.
36. Бышевский А.Ш. Витамины в профилактике тромбогеморрагических осложнений / А.Ш. Бышевский, C.JI. Галян, В.А. Полякова, A.M. Мкртумян, B.C. Соловьев // Тюмень. 1995а. - 80 с.
37. Бышевский А.Ш. Профилактика тромбогеморрагий витаминами-антиоксидантами / А.Ш. Бышевский, C.JI. Галян, К.В. Горбатиков и др.// Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии. Санкт-Петербург, 19956. -С. 176-177.
38. Бышевский А.Ш. Витамины-антиоксиданты снижают угрозу тромбоза / А.Ш. Бышевский, C.JI. Галян, А.А. Вакулин и др. // Международный симпозиум "Медицина и охрана здоровья". Тюмень, 1996. - С. 19.
39. Бышевский А.Ш. Результаты и перспективы изучения гемостаза / А.Ш. Бышевский // Медико-биологический вестник. 1996а - 1. - С. 176-177.
40. Бышевский А.Ш. Тромбоциты (состав, функции, биомедицинское значение) / А.Ш. Бышевский., C.JI. Галян, И.А.Дементьева и др // Тюмень. 19966.- 250с.
41. Бышевский А.Ш. Влияние эстроген-прогестагеновых оральных контрацептивов на гемостаз / А.Ш. Бышевский, C.JI. Галян и др. // Научный вестник ТГМА. 1999.- 1.- С. 10-14.
42. Бышевский А.Ш. Механизмы связи гемостаза и перекисного окисления липидов / А.Ш. Бышевский., C.JI. Галян, П.Я. Шаповалов // «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. М.: 20006. - С. 52-53.
43. Бышевский Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липидперок-сидация / А.Ш.Бышевский, С.Л.Галян, П.Я.Шаповалов // М.: Медицина. 2006. -95 с.
44. Бышевский А.Ш.Эффект кобаламина на гемостаз при холестеринемии /А.Ш.Бышевский, И.В.Зверева, Е.В.Забара и др. // Химический анализ, заочная электронная конференция, 15-20 декабря 2007 б.
45. Бышевский А.Ш. Витамины, липидпероксидация и гемостаз /А.Ш.Бышевский, Е.А. Винокурова. И.В.Зверева и др. // Фундаментальные исследования, заочная электронная конференция, 15-20 января 2008 а.
46. Бышевский А.Ш. Липидпероксидация, антиоксидантный потенциал и непрерывное внутрисосудистое свертывание крови / А.Ш.Бышевский, Е.В.Забара,I
47. И.В.Зверева и др.// Заочные электронные конференции РАЕ. Фундаментальные исследования, заочная электронная конференция, 15-20 января 2008 б.
48. Бышевский А.Ш. Эффект кобаламина на гемостаз при холестеролемии / А.Ш.Бышевский, И.В.Зверева, Е.В Забара и др. // Современные наукоёмкие технологии. 2. - 2008 г. - С. 153-153.i
49. Бышевский А.Ш. Гемостаз при неразвивающейся беременности, влияние антиоксиданта селмевита /А.Ш.Бышевский, В.А.Полякова, И.В.Зверева и др. // Успехи современного естествознания. 2008 д. - 5. - С. 83-83.
50. Вакулин А.А. Роль эритроцитов и лейкоцитов в поддержании активности тромбоцитов в зависимости от состояния перекисного окисления липидов: Ав-тореф. . дисс д.м.н. / А.А. Вакулин. Челябинск, 1998.- 42 с.
51. Васильева К.М. Свертывание крови беременных при антенатальной смерти плода /К.М. Васильева //Казан, мед. журн. 1968. - 3. - С.51-52.
52. Вашкинель В.К. Ультраструктура и функция тромбоцитов человека / В.К. Вашкинель, М.Н. Петров // JL: Наука. 1982. - 88 с.с
53. Вдовина Г.Ф. Изменения гемокоагуляции у гинекологических больных во время операции / Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров// Акуш. и гин.-1988.-5.-С.27-29.
54. Везирова Р.Ш. Динамика изменений в системе гемостаза во II и III триместрах физиологически протекающей беременности / Р.Ш. Везирова // Азерб. мед. журн. 1991. - 2. - С. 18-20.
55. Винницкий О.И. Вопросы диагностики, клиники 'и патогенеза неразвивающейся беременности: Автореф. дис. д.м.н. / О.И. Винницкий. Киев, 1988. -34с.
56. Винокурова Е.А. Зависимость коагуляционного гемостаза у беременных с гестозом легкой степени от активности тромбоцитов: Автореф. дис. . к.м.н. / Е.А. Винокурова. Барнаул, 1999. - 22 с.
57. Винокурова Е.А. Антиоксидантно-гемостазиологические сопряжения и ихизменения при оперативных вмешательствах в акушерско-гинекологической практике: Автореф. дис. д.м.н. / Е.А. Винокурова. Томск, 2007. - 42 с.
58. Владимиров Ю.А. Образование свободных радикалов металоферментами и апоптоз / Ю.А.Владимиров // Матер. Междун. Симпозиума «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки. Тюмень. — 2005. - С. 15.
59. ВОЗ, 1997, цит. по W.O. Spitzer // Lancet, 1997. Vol. 350. - P. 1567- 1568.
60. Волков Ю.Л. Состояние репродуктивной функции женщины в различные возрастные периоды / Ю.Л. Волков, И.И. Семенова, В.Л. Старовойтов, В.Д. Сасзонов // СПб. 1992. - С. 62-66.
61. Волков А.И. Гемостаз и перекисное окисление липидов при гипотиреоидном состоянии / А.И.Волков, И.Е.Городничева // Научн. вестник ТГГМА. 2001. - 1. -С. 138-141.
62. Воробьев П.А. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / П.А. Воробьев // М.: Ньюдиамед-АО.- 1994,- 27с.
63. Габриелян Э.С. Клетки крови и кровообращение / Э.С. Габриелян, С.А. Акопов //Ереван: Айястан. 1985. - 398 с.
64. Галян С.Л. Гемокоагуляционные сдвиги при операционной травме и экзогенной тромбопластинемии на фоне витаминизации /' С.Л. Галян, А.Ш. Бышев-ский, В.М. Шафер и др. // Вопр. мед. химии. 1990.-2.-С.41-45.
65. Галян С.Л. Предупреждение и ограничение витаминами- антиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дис. д.м.н. / С.Л. Галян. Челябинск, 1993. - 44 с.
66. Галян С.Л. Постоянное внутрисосудистое свертывание крови и липоперок-сидация у больных со средней степени тяжести диффузного токсического зоба / С.Л. Галян, Р.Г. Алборов, И.А. Аптекарь и др. // Научн. вестник ТГМА. 2002. -№ 1. - С. 84-85.
67. Генетика в акушерстве: Перевод с английского / Симпсон O.JL, Глобус М.С., Мартин Э.О., Сарто Г.Е.-К., 1985. 352с.i
68. Гречихина Н.Ф. Прогнозирование с помощью ЭВМ возникновения осложнений после гинекологических операций / Н.Ф. Гречихина // Акуш. и гин. -1982. -2. -С.57-59.
69. Грищенко В.Н. Антенатальная смерть плода / В.Н. Грищенко, А.Ф. Яковцева М., 1978. - 280с.
70. Гуртовой Б.Л. Возбуждение сократительной деятельности матки женщин с внутриутробной гибелью плода / Б.Л. Гуртовой, А.З. Хасин, А.З. Чиладзе // Акуш. и гин. 1984. - 10. - С.65-67.
71. Дементьева И.А. Влияние витаминов-антиоксидантов на антиагрегантнуюIактивность соединений, модифицирующих в тромбоцитах превращения арахи-доновой кислоты: Автореф. дис. . д.м.н. / И.А. Дементьева. Челябинск, 1998. -41 с.
72. Демидова Е.М. Патогенез привычного выкидыша: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.М. Демидова. М., 1993. - 36с.
73. Дживелегова Г.Д. Микроциркуляция в системе мать плацента - плод / Г.Д. Дживелегова, С.В.Новикова -М., 1982.-С. 14-18.
74. Доброхотова Ю.Э. Неразвивающаяся беременность: Учебно-методическое пособие. Под ред. О.В. Макарова / Ю.Э. Доброхотова, Т.Н. Савченко // М: РГМУ. 2002. - 5 - Юс.
75. Дойчинов А. Тромбози, эмболии и геморагии в акушерството и гинекологията / А. Дойчинов, В. Главанакова, Р. Райчев София, 1974.
76. Дюгеев А.Н. Ферментный состав тромбоцитов при физиологической беременности и неосложненном течении послеродового периода / А.Н. Дюгеев, О.И. Нехаева, И.С. Бокин // Акуш. и гин. 1988. - 9. - С.54-55.
77. Ельдецова С.Н. Гемокоагуляционные сдвиги и активность радикальных процессов в плазме крови и эритроцитах при экстремальных воздействиях в эксперименте: Автореф. дис. . канд. биол. наук / С.Н. Ельдецова. Челябинск, 1990.-22 с.
78. Ельцова-Стрелкова Л.И. Состояние системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода / Л.И. Ельцова-Стрелкова, А.Л. Мищенко, М.Т. Шенгелая // Акуш. и гин. 1987. - 12. - С.3-5.
79. Жанкина Г.Х. Влияние искусственного прерывания беременности на свойства фибриногена / Г.Х. Жанкина, В.К. Заводсков // Здравоохранение Казахстана. 1972. - 11. - С. 142.
80. Жордания И.Ф. К вопросу о физиологии плаценты / И.Ф. Жордания // Акуш. и гин. 1946. -5. -С.7-10.
81. Жуковская Е.С. Изменения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в раннем послеоперационном периоде / Е.С. Жуковская, А.В. Маджуга // Анест. и реаним. 1982. - 6. - С.21-23.
82. Зайцева И.В. Диагностическое значение белковосинтетической функции плаценты при неразвивающейся беременности / И.В. Зайцева, И.А. Салов // Акуш.и гин. 1989. - 3. - С. 61-62.
83. Зарубина И.А. Связь перекисного окисления липидов с агрегационной активностью тромбоцитов: Автореф. дис. . к.б.н. / И.А. Зарубина. Уфа, 1998.-22 с.
84. Зацепина Л.П. Профилактика и лечение невынашивания у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе: дис. . к.м.н. / Л.П. Зацепина. М., 1985.- 134с.
85. Зверева И.В. Связь кобаламина с гемостазом / И.В.Зверева, А.Ш.Бышевский, М.К.Умутбаева и др.// Медицинская наука и образование Урала. 2008. - 6/50. -С. 9-12.
86. Зороастрова Н.Н. Содержание маркеров внутрисосудистого свертывания крови, коагуляционная активность тромбоцитов и липидпероксидация у беременных и родильниц с поздним гестозом: Автореф.'дис. . к.м.н. Тюмень. -2006. 23 с
87. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразо-вания / Д.М.Зубаиров // Казань: ФЭН АНТ. 2000. - 367 с
88. Иванов Г.К. О состоянии гемокоагуляции у больных в ближайшем послеоперационном периоде / Г.К. Иванов // Соврем, проблемы анестезии и интенсивной терапии у детей раннего возраста. Волгоград, 1986. - С.62-64.
89. Илизарова Н.А. Применение геллазы для профилактики острых неспецифических эндомиометритов у женщин с неразвивающейся беременностью: Автореф. дис.к.м.н. Новосибирск, 1999. - 21 с.
90. ЮЗ.Исатаева Б. Анализ причин абортных осложнений / Б. Исатаева // Здравоохранение Казахстана. 1971. - 3. - С.76-77.
91. Исследование системы крови в клинической практике / редакторы Г.И.Козинец, В.А.Макаров // М.: Триада-Х. 1997. - 480 с.
92. Казакова Л.М. Некоторые аспекты диссеминированного внутрисосудистогосвертывания в хирургической практике / JI.M. Казакова, А.А. Лихачева // Профилактика, диагностика, лечение заболеваний человека: тез. докл. Кемерово, 1981. - С.343-346.
93. Юб.Каплан А.Л. Неразвивающаяся беременность / А.Л. Каплан // Фельдшер и акушерка. 1982. - 12. - С.28-32.
94. Карпова И. А. Гемостатические сдвиги при постабортной реабилитации, включающей эстроген гестагенный препарат, их коррекция компливитом: Ав-тореф. дис. . к.м.н. / И.А. Карпова. - Тюмень, 2003. - 27с.
95. Качалина Т.С. // Рос вестн акуш гин. - 2004. - 3. - С. 61 - 64.
96. Клечан М.М. Эндогенные механизмы замершей беременности: (Клинико-диагностические исследования): Автореф. дис.к.м.н. / М.М. Клечан ВолгоIград, 1995.-23 с.
97. Кошелева Н.Г. Невынашивание беременности / Н.Г. Кошелева, Т.А. Плуж-никова // Мир медицины. 1998. - 11- 12. - С. 43-46.
98. Краснопольский В.И. Патогенетическое обоснование тактики ведения женщин с неразвивающейся беременностью / В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова, Л.Н. Липовенко и др. // Матер. 6-го Рос. Форума «Мать и дитя». М., 2004.1. С.101-102.
99. Кудрявцева Л.И. Гемокоагулируюпще и фибринолитические свойства тканей матки при миоматозном перерождении / Л.И. Кудрявцева, В.П. Скипетров // Акуш. и гин. 1980. - 1. -С.54-55.
100. Пб.Кудряшов Б.И. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания / Б.И. Кудряшов М., 1975. - С.365-419.
101. Кузник Б.И. Универсальный механизм регуляции свертывания крови и фибринолиза / Б.И. Кузник // Успехи современной библогии. 1979. - Т.87., №1.- С.108-124.
102. Кузник Б.И. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма / Б.И. Кузник, Н.В. Васильев, Н.Н. Цыбиков М.: Медицина. - 1989. -320с.
103. Кузник Б.И. Взаимосвязи иммуногенеза и гемостаза / Б.И.Кузник, Н.Н.Цыбиков // В кн.Физиология системы гемостаза. Ред. В.П.Балуда. М. 1995.- С.160-172.
104. Кулаков В.И. К вопросу о патогенезе привычного выкидыша / В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова // Акушерство и гинекология. 1996. - 4. - С. 3-5.
105. Кулаков В.И. Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков, В.И. Серов, Ю.И. Барашнев // М.: Триада-Х. 1998. - С. 86 - 101.
106. Кулаженко В.П. Аномалия развития абортусов / Кулаженко В.П. // Тератология человека / Под ред. Г.И. Лазюка. М.: Медицина.- 1991.-С. 81-98.
107. Кумерова А.О. Антиоксидантный статус крови в ранних критических периодах беременности / А.О. Кумерова, Е.Я. Быкова, А.П. Шкерстерс, А.Г. Леце, Л.Н. Гусева, Н. Герла // Российский вестник перинатологии и педиатрии -1999.-Т.44,№1.-С. 27-29.
108. Леонтьев И.А. Перекисное окисление липидов и содержание катионных белков при лечении хронического уретрогенного простатита лазеромагнитно-электростимуляцией: Автореф.дис.к.м.н.- Тюмень.-2006.-22.
109. Леце А.Г. Антиоксидантная защита крови в ранние сроки беременности / А.Г. Леце, А.О. Кумерова, А.П. Шкестерс, Е.Я. Быкова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1999. - Т. 128, №8. - С.230-232.
110. Ломая П.В. Клиническое значение динамического контроля за системой гемостаза у больных с неразвивающейся беременностью в I и II триместрах: Автореф. дис. .к.м.н. /П.В. Ломая Москва, 1987. - 22с.
111. Лошкарева Л.С. Зависимость интенсивности непрерывного внутрисосудистого свертывания крови и толерантности организма к тромбину от гемокоагу-ляционной активности тромбоцитов: Автореф. дис. .к.м.н. / Л.С. Лошкарева. -Челябинск, 1999. 23 с.
112. Макацария А.Д. Значение и возможности исследования тромбоцитарного звена гемостаза в акушерско-гинекологической практике / А.Д. Макацария, А.Л. Мищенко // Акуш. и гин. 1985. -10. - С.71-77.
113. Макацария А.Д. Тромбофилические состояния, тромбозы и тромбоэмболии в акушерской практике / А.Д. Макацария, И.Г. Просвирякова // Акуш. и гин. -1987. -2.-С.62-67.
114. Макацария А.Д. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания / А.Д. Макацария, А.Л. Мищенко // Акуш. игин.- 1997.- 1.-С.38-41.
115. Макацария А.Д. Проблемы трормбофилии и тромбозов в акушерской практике /А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, М.Г. Гениевская // Проблемы физиологииIи патологии гемостаза. Барнаул, 2000. - С.221-230.
116. Макацария А.В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода / А.В. Макацария, Н.В. Долгушина // М., Триада-Х. -2002. 80с.
117. Манухин И.Б. Дифференцированный подход к определению доступа и объема оперативного вмешательства при опухолях яичников / И.Б. Манухин, М.М.
118. Высоцкий, Х.Д. Авалиаии и др. // Эндоскопия и альтернативные подходы в хиIрургическом лечении гинекологических болезней. М., 2001. - С. 148-151. .
119. Маркосян А.А. Физиология свертывания крови / А.А.Маркосян М., 1966.-464с.
120. Марченко JI.A. Герпес угроза беременности / JI.A. Марченко // Формула здоровья женщины. - 1999. - 1. - С. 12.
121. Марченко Д.С. Влияние аспирина на тромбоцитарный и коагуляционный компоненты гемостаза в зависимости от интенсивности процесса ПОЛ в тромбоцитах: Автореф. дис. . к.м.н. / Л.А. Марченко. Уфа, 1998.-23 с.
122. Матейкович Е.А. Влияние изменений липопероксидации на непрерывное внутрисосудистое свертывание крови / Е.А.Матейкович // Успехи современного естествознания. 2004. - 12. - С. 59.
123. Матейкович Е.А. Влияние половых стероидов (этинилэстрадиола и лево-норгестрела) на взаимодействие тромбин-фибриноген в кровотоке: Авторефер. дисс. к. м. н. Тюмень. - 2006. - 21 с.
124. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы / М.С. Мачабели М., 1970. -304с.
125. НО.Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие по фармакотерапии для врачей / М.Д. Машковский 9-е изд., перераб. и допол. - М., 1984. - Т.2. -С.73-76.
126. Миронычева Н.К. Задержка в матке неразвивающегося плодного яйца / Н.К. Миронычева // Медицинская сестра. 1966. - 11. - С.13-16.
127. Мищенко В.П. Перекисное окисление липидов, антиоксиданты и гемостаз / В.П.Мищенко, И.В.Мищенко, О.И.Цебржинский // Полтава: АССМИ. 2005. -159 с.
128. НЗ.Мкртумян A.M. Влияние компливита на гемокоагуляционные сдвиги у крыс при воздействии свинца: Автореф. дис. к.м.н. / A.M. Мкртумян. Челябинск, 1994.-24 с.
129. Момот А.П. Методика и клиническое значение паракоагуляционного фе-нантролинового теста / А.П.Момот, В.А.Елыкомов, З.С.Баркаган Клин, лабор. диагностика. 1999. - 4. - С. 17-20.
130. Мошков Б.Н. К вопросу о состоянии свертывающей и противосвертываю-щей системы крови у женщин с несостоявшимся абортом / Б.Н. Мошков, А.И. Жержов, З.А. Кукина, Г.А. Мамвросенко // Вопросы охраны материнства и детства. 1974. - Т. 19, №4. - С.92.
131. Музя Г.И., Куликов В.И., Пономарева, И.В., Сухих Г.Т. // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - 3. - С.8 - 10. '
132. Мухачева И.А. Гемокоагуляция и ПОЛ при диффузном токсическом зобе / И.А. Мухачева, А.Ш. Бышевский, П.Я. Шаповалов и др. // Научный вестник ТГМА.- 1999.-2.-С.8-10.
133. Надеждинас Р. Нарушение свертываемости крови при беременности мертвым плодом / Р. Надеждинас // Материлы XVII объединенной Науч. конф. Каунасского мед. института. Каунас, 1967. - С. 174-176.
134. Персианинов Л.С. Ультразвуковая диагностика в акушерстве (атлас) / Л.С. Персианинов, В.Н. Демидов М., 1982. - 336с.
135. Пестрикова Т.Ю. Невынашивание беременности: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность. Ведение беременности и родов высокого риска / Т.Ю. Пестрикова М: Релакс, 1994. - С.36 - 71.
136. Петренко А.И. Гормонотерапия некоторых расстройств сократительной функции матки: Монография для врачей / А.И. Петренко JL, 1947. - 51с.
137. Петров-Маслаков М.А. Беременность и свертывающая система крови / М.А. Петров-Маслаков, М.А. Репина Л., 1968.
138. Полякова В.А. Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов для профилактики тромбогеморрагических нарушений при беременности, в родах, в послеродовом и послеоперационном периодах: Автореф. дис. . д.м.н. / В.А. Полякова. М., 1994а. - 43 с.
139. Полякова В.А. Гемокоагуляционные сдвиги у больных фибромиомой матки и их коррекция комплексом витаминов А, Е, С, Р и РР / В.А.Полякова,, В.Н.Кожевников, Т.А.Фильгус и др. // Метод, рекомендации для врачей акушеров-гинекологов. -Тюмень. 19946. - 11 с.
140. Полякова В.А. Коррекция витаминами-антиоксидантами нарушений гемостаза при лапароскопических операциях на придатках матки. / В.А. Полякова, А.Ш. Бышевский, Н.Б. Баклаева и др. // Метод, рекомендации Тюмень, 2004а. -12 с.
141. Полякова В.А. Профилактика витаминами-антиоксидантами тромбогеморрагических осложнений при консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом. / В.А. Полякова, А.Ш. Бышевский, Н.Б. Баклаева и др. // Метод, рекомендации Тюмень, 20046. - 16 с.
142. Полякова В.А. Современные аспекты оперативного лечения больных миомой матки. / В.А. Полякова, Е.А. Винокурова, Н.Б. Баклаева и др. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М. — 2004в. - С. 74.
143. Полякова ВА. Современная гинекология / В.А. Полякова. // Тюмень: ФГУИПП «Тюмень», 2004г. 608с.
144. Полякова В.А. Способ профилактики гемостазиологических сдвигов при обширных операциях на матке селмевитом / В.А. Полякова, А.Ш. Бышевский,I
145. Н.Б. Баклаева и др. // Рационализаторское предложение. Тюмень, 2004д.
146. Полякова В.А Фармакологическая реабилитация после медицинского аборта / В.А.Полякова, И.А.Карпова, Е.А.Винокурова и др. // International Journal on immunoreabilitatio. -2004e. 6.-1.-P. 110.
147. Полякова В.А. Процессы перекисного окисления липидов и антиоксидант-ная активность при медицинском аборте / В.А. Полякова, Е.А. Винокурова, И.А. Карпова // Российский Вестник акушера-гинеколога. 2007.- 2. - С. 12-13.
148. Пономарева И.В. Изучение спектра антител к мембранным фосфалипидам у женщин с привычным невынашиванием беременности / И.В. Пономарева, В.И. Куликов, Г.И. Музя и др. // Бюл. экспер. биол.-1997.- Т.123, №3 .- С.312-315.
149. Попов А.А. Краткая история аборта и демографической политики в России / А.А. Попов // Планирование семьи в Европе. 1994. - 1. - С.2-4.
150. Попова И.Е. Коагуляционный гемостаз и перекисное окисление липидов при диффузном токсическом зобе, влияние комплексного антиоксиданта: Авто-реф. дис. к.м.н. / И.Е. Попова. Уфа, 1999. - 20с.
151. Прокопенко В.М. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная активность в тканях плаценты при преждевременных родах / В.М. Прокопенко, А.В. Арутюнян, Е.В. Фролова и др. // Бюлл. экспер. биол. и мед. 1997. - Т. 124,12. С. 632 - 634.
152. Пустынников А.В. Витамин А: влияние на интенсивность взаимодействия тромбин-фибриноген, толерантность к тромбину и ф.ХП-зависимый фибрино-лиз / А.В Пустынников.// Медицинская наука и образование Урала. 2007в. - 4. -С.8.
153. Раби К. Лакализованная и рассеяная внутрисосудистая коагуляция: Перевод с французского / К. Раби М., 1974. - 216с.
154. Радионченко А.А. Ранние и отдаленные осложнения искусственного аборта / А.А. Радионченко, М.А. Премайчук, Г.П. Кухаренко, И.А. Богемская // Советская медицина. 1983. - 7. - С. 113-115.
155. Раисова А.Т. Невынашивание беременности у женщин с гиперандрогенией / Раисова А.Т. //Акуш. и гин.- 1991. 6. - С. 28-31.
156. Ральченко И.В. Роль тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в реализации связи между гемостазом и интенсивностью ПОЛ: Автореф. дис. д.б.н. / И.В. Ральченко. Уфа, 1998. - 42 с.
157. Раутская Г.И. Система свертывания крови в родах и в послеродовом периоде у женщин с внутриутробной смертью плода (к патогенезу геморрагии и их профилактике): Автореф. дис. .к.м.н. / Г.И. Раутская. Минск, 1970. - 22с.
158. Рейхерт Л.И. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов и их коррекция при мозговых инсультах: Автореф. дис. . д.м.н. / Л.И. Рейхерт. Казань,1999.-45 с.I
159. Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике / М.А. Репина М.: Медицина, 1986.- 175 с.
160. Репина М.А. Системная энзимотерапия как метод коррекции нарушений гемостаза у беременных с гестозом / М.А. Репина, Т.М. Корзо // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - 1. - С.90-94.
161. Российская И.М. Акушерская тактика при неразвивающейся беременности: Автореф. дис. . к.м.н. М., 1968. - 22с.
162. Россинская И.М. Клиника и диагностика неразвивающейся беременности / И.М. Российская // Сов. медицина. 1972. - 2. - С.133-136.
163. Роткина И.Е. Коагуляционные свойства тканей поЬледа и околоплодных вод при мертвом плоде / И.Е. Роткина, Л.А. Луцик, И.Д. Шатеневская, Н.Я. Чапцева //Акуш. игин. 1981. - 11. - С. 12-14.
164. Савельева Г.М. Гемореология в акушерстве / Г.М. Савельева, Г.Д. Дживеле-гова, Р.И. Шалина, Н.Н. Фирсов М., 1986. - 117с.
165. Савельева Г.М. Значение ранней диагностики и терапии гестозов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, А.З. Кашежева // Акуш. и гин. 1989. - 1. - С.73-76.
166. Салов И.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. д.м.н. М., 1998. - 41 с.
167. Салов И.А. Гемостазиолгические нарушения при неразвивающейся беременности / И.А. Салов, Д.Н. Маринушкин // Проблемы беременности. 1.2000. С. 21 -26.
168. Салов И.А. Клиническая оценка иммунологического статуса при неразвивающейся беременности / И.А. Салов, Ю.В. Михайлова, З.А. Геляхова // Матер. 6-го Рос.форума «Мать и дитя». М., 2004. - С. 191-192.
169. Серов В.Н. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве /
170. В.Н. Серов, А.Д. Макацария М., 1987. - 288 с, ил.
171. Серов В.Н. Руководство по практическому акушерству / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин М.: МИА, 1997. - С. 52 - 70.
172. Серова О.Ф. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование предгравидарной терапии женщин / О.Ф. Серова, А.П. Милованов //Акуш.и гин. 1. - 2001. - С. 19 - 23.
173. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. / В.М. Сидельникова -М.: Триада X, 2002. - 304 с.
174. Сидельникова В.М. Иммунные аспекты привычной потери беременности: Матер. 5-го Рос. форума «Мать и дитя» / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих М.: 2003.-С. 202-203.
175. Скипетров В.П. Акушерский тромбогеморрагическии синдром / В.П. Скипетров, Б.И. Кузник Иркутск: Восточно-Сибирское изд., 1973. - 309с.
176. Скипетров В.П. Механизм изменений и нарушений свертываемости крови при беременности и родах / В.П. Скипетров Саранск, 1976. - 241с.
177. Скипетров В.П. Коагуляционно-литическая система тканей и тромбогемор-рагический синдром в хирургии / В.П.Скипетров, А.П.Власов, С.П.Голышенков // Саранск: Красный Октябрь. 1999. - 330 с.г
178. Соловьев В.Г. К механизму защитного действия витаминов А, Е, С и Р при тромбинемии: Автореф. дис. к.м.н. / В.Г. Соловьев. Челябинск, 1991.-24 с.
179. Соловьев В.Г. Роль тромбоцитов, эритроцитов и сосудистой стенки в регуляции тромбинемии: Автореф. дис. .д.м.н. / В.Г. Соловьев. Челябинск, 1997.44 с.
180. Соловьева А.В. Коррекция нарушений тромбоцитарного звена гемостаза витаминами-антиоксидантами и аспирином у беременных с поздним гестозом: Автореф. дис. . к.м.н. / А.В. Соловьева. 1999. - 22с.
181. Стыгар А. М. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа.I
182. Оболочки, пуповина, воды / A.M. Стыгар // Ультразвук. Диагн.-1996.- 2. С. 58.
183. Суслопаров JI.А. Механизм гемостаза в родах и патогенез его течений / Л.А. Суслопаров // Профилактика, диагностика и лечение акушерских кровотечений. -М.: 1985.- С. 109-115.
184. Сухопольская Л.В. Изменения в свертывающей системе крови при несостоявшемся выкидыше / Л.В. Сухопольская // Патология системы крови и кровообращения: Труды Крымского мед. института. 1978. - Т.77. - С.84-85.
185. Татаринов Ю. С., Масюкевич В. Н. // Бюл. экспер. биол. и мед. 1970.- 6.-С.66- 68.
186. Терсенов О.А. Роль фрагментов клеточных мембран, циркулирующих в кровотоке, в поддержании гемостатического потенциала: Автореф. дис. . д.м.н. -Л., 1989.-43 с.
187. Тимошенко Л.В. К вопросу о послеродовых кровотечениях при мертвом плоде / Л.В. Тимошенко, A.M. Сазанский, В.Е. Северина // Матер. I съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. 1970. - Т.2. - С.66-67.I
188. Тимошенко Л.В. Принципы исследования и лечения при несостоявшемся аборте, несостоявшихся родах / Л.В. Тимошенко, М.М. Клигерман // Акуш. и гин.- 1983.- 1.-С.56-57.
189. Удалов Ю.Ф. О применении селмевита (комплекс витаминов с минеральными веществами и метионином) в медицинской практике / Ю.Ф.Удалов, А.Ш. Бышевский, А.Г. Дараган и др. // Матер, научно-практич. конф. "Планета и здоровье". М., 2000. - С. 130-131.
190. Умутбаева М.К. О связи между постоянным внутрисосудистым свертыванием крови и липопероксидацией / М.К.Умутбаева // Успехи современного естествознания (М.). 2004. -, 2. - С. 37.
191. Ушинский М. Фибринолитический диатез, возникший при внутриутробной смерти плода / М. Ушинский // Акуш. и гин. 1968. - 9. - С.66-68.
192. Федорова З.Д. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови у беременных и рожениц с, антенатальной смертью шТода / З.Д. Федорова, Л.А. Суслопаров, И.В. Жукова // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. -Т.25., №2. - С.57-60.
193. Фофанова И.Ю. Диагностика, терапия и профилактика нарушений фето-плацентарной системы у беременных с предшествующей антенатальной гибелью плода: Автореф. дис. . к.м.н. М., 1984. - 18с.
194. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока / С.Г. Хачкурузов М., 2002.
195. Хренов В.И. Сравнительная оценка некоторых показателей системы гемостаза в условиях различных видов общей анестезии дри операциях у больных миомой матки / В.И. Хренов // Акуш. и гин. 1984. - 12. - С.49-52.
196. Цирук Ю.И. Коррекция витаминами-антиоксидантами гемокоагуляционных нарушений у беременных с гестозом: Автореф. дис. . к.м.н. / Ю.И. Цирук.-Омск, 1998.- 20 с.
197. Чернова А.Л. Состояние гемостаза при лапароскопических гинекологических операциях: Автореф. дис. . к.м.н. / А.Л. Чернова. Тюмень, 2004. - 24с. 221.Чернуха Е.А. Задержавшийся выкидыш / Е.А. Чернуха // Фельдшер и акушерка. - 1972. - 8. - С.60-62.
198. Шаклеин А.В. Преимущества эфферентных методов терапии в профилактике постабортных осложнений у пациенток с неразвивающейся беременностью / А.В. Шаклеин, В.М. Кулешов, Н.П. Бгатова и др. // Эфферентная терапия. 2003. - 9. - 3. - С.44-48.
199. Шаповалов П.Я. Гемостаз при назначении ригевидона на фоне угнетения компливитом перекисного окисления липидов / П.Я.Шаповалов, Т.Д.Арсаева // Тромбоз, гемостаз и реология. 2001. - 1(5). - С. 141-144.
200. Шаповалов П.Я. Активность тромбоцитов при угнетении и активации ли-попероксидации / П.Я.Шаповалов, А.И.Бродер // Матер, междунар. Симпозиума «Медицина и охрана здоровья». Тюмень. 2002. - С. 157.
201. Шаповалов П.Я. Связь между липопероксидацией и постоянным внутрисоIсудистым свертыванием крови / П.Я.Шаповалов, А.И.Бродер, А.Ю.Рудзевич и др.) // Тромбоз, кровоточивость и болезни сосудов. 2003. — Приложение № 2. -С.104.
202. Шаповалов П.Я. Витамин РР: влияние на гемостаз (обзор литературы) /П.Я.Шаповалов, Е.В.Забара, И.В.Зверева и др. // Медицинская наука и образование Урала. 2008. -3. - С.189-192.
203. Шафер В.М. Коррекция гемокоагуляционных сдвигов при экспериментальной тромбопластинемии комплексом витаминов А, Е, С и Р: Автореф. дис. . к.м.н. Челябинск, 1989. -24 с.
204. Шевлюкова Т.П. Гемокоагуляционные сдвиги у больных миомой матки до и после операции, их коррекция витаминами-антиоксидантами: Автореф. дис. . к.м.н. Омск, 1996. -24 с.
205. Шевлюкова Т.П. Нарушения гемостаза при позднем гестозе и их коррекция антиоксидантами и антиагрегантами (клинико-экспериментальное исследование): дис. д.м.н. Томск. - 2000. - 227 с.
206. Шехтман М.М. Анализ спектра фосфолипидов и' активности фосфолипазы Ai тромбоцитов у беременных с поздним токсикозом, больных гипертонической болезнью / М.М. Шехтман, Ю.Г. Расуль-Заде, К.М. Хайдарова и др. // Акуш. и гин. 1997. - 4.-С. 15-17.
207. Шитикова А.С. Морфологическая оценка повышенной внутрисосуди-стой активации тромбоцитов / А.С. Шитикова, В.Д. Каргин, О.Е. Белязо и др. //Метод, рекомендации 94/8. С.-Петербург, 1996. - 17 с.
208. Шитикова А.С. Тромбоцитарный гемостаз / А.С.Шитикова // Санкт-Петербург.-2000. -222 с.
209. Юдин В.В. Влияние антеовина на гемостаз при угнетении ПОЛ селмевитом /В.В.Юдин //Научн. вестник ТГМА. 2002 а. - 5. - С.79-80.
210. Юдин В.В.Влияние этинилэстрадиола и левоноргестрела на переносимость гипертромбинемии в завивимости от состояния липопероксидации: Автореф. дис. . к. м. н. Тюмень. - 2002 б. 22 с. t
211. Яковлева И.Г. Связь перекисного окисления липидов с состоянием гуморального иммунитета у женщин с неразвивающейся беременностью: Автореф. дис. .к.м.н. Новосибирск, 2003. - 15с.
212. Barrett В.М., Sowell A., Gunter Е.е. а. // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 1994. - 64. -P. 192-197.
213. Basu H.K. Fibrinolysis and abruptio placentae / H.K. Basu // Br. J. Obstet.1. Gynecol. 1969.-76.-Р.481.
214. Benigni A., Gregorini G., Frusca Т. e.a. //New Engl. J. Med.- 1989. 321. - 6. -P.357-362.
215. Benirschke K. Twin placenta in perinatal mortality / K. Benirschke // IJY State J. Lied. 1961.-61.-P.1499.
216. Bonnar J. Hemorrhage and coagulopathy in the obstetric patient / J. Bonnar // Gynecology a. Obstetrics. Amsterdam, 1980. - P.366-371.
217. Bonnar J. Blood coagulation with a combination pill containing gestodene and ethinyl estradiol / J. Bonnar, L. Daly, E. Carroll // Int. J. Fertil. 1987. - 32. - Suppl.-P.21-28.
218. Brakman P. The fibrinolytic system in blood after retention of a dead fetus and during normal labor / P. Brakman, A.E. King // Amer. J. Obst. Gynec. 1965. - 92. -2. - P.221-226.
219. Bruckdorfer K.R. Modulatori role of lipoprotein oxidation on plateletvessel wall interactions / K.R. Bruckdorfer // Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 1997. -33.- 1.-P.493-497.
220. Buchowski M.S.Defects in postabsorptive plasma homeostasis of fatty acids in sickle cell disease /M.S.Buchowski, L.LSwift, S.A.Akohoue e.a. //JPEN. Parenter. Enteral. Nutr. 2007. - 31(4). - P.263-268.
221. Bulmer J. N. / J.N.Bulmer, M.Longfellow M. //Ann. N. Y. Acad. Sci. 1991. -622. - P.59-62.
222. Qike J. Clinical and experimental studies on the haemostatic mechanism of obstetrical haemorrhage / J. Qike., Y. Kawashima, T. Terao e.a. // Acta Obstet. Gynec. Janap. 1977.-29. - 12. - P.1912-1913.
223. Mac Kenzie I.Z.Coagulation changes during second trimester abortion induced by intra-amniotic prostaglandin Ep and hypertonic solutions / I.Z. MacKenzie, L. Sayers, J. Bonnar e.a. // Lancet. 1975. - 2. - P. 1066-1069.
224. Coagulation defects with intrauterine death from Rh isosensitisation / A . Weiner, D.E. Reid, С .С .Roby, L .K. Diamond // Amer. J. Obst. Gynec. 1950. - 60. - 1-6.с1. P.1015-1022.
225. Coagulopathies de comsomination survencient an cours deletat gravidopuerperal / A. Larcan, H. Lambert, M.C. Laprevote-Henilly e.a. // Rev. Franc. Gynec . 1978. -73. - 6. - P.423-436.
226. Curran A.J. Is maternal growth hormone es sential for a normal pregnancy / A.J. Curran, S.R. Peacey, S.M. Shalet//Eur. J. Endocrinol. 1998. - 139. - 1. - P.54-58.
227. Dorfman S.F., Grimes D.A., Cates V. / Maternal deaths associated with antepartum fetal death in utero, United States 1972 to 1978 // South Med. J. 1983. - 76. - 7.- P.838-843.i
228. Drac P. Prispevok к etiologii a prevencii zamlknuteho potratu / P. Drac // Bratisl. Lek. Listy. 1980. - P.73. - C.2. -S.129 - 256.
229. Fedrick J. Preceding pregnancy loss as an in dex of risk stillbirth or neonatal death in the present pregnancy / J. Fedrick, Adelstein. // Biol. Neonat. 1984. - 31. -1-2. -P.84-93.
230. Fetal death: coagulation defecte and management. Report of 20 cases with study of the half-life of 125 J fibrinogen / J.B. Dubuisson, J.R. Zorn, J. Fretault e.a. // Eu-rop. J. Obst. Gynec. Reprod. Biol. -1977. 7. - P. 147-158.
231. Franks A.L., Atrash H.K, Lawson H.W, Colberg K.S.// Amer. J. Public Health.- 1990. 80. - 6. - P.720-722.
232. Fox H. The placenta in multiple pregnancy / H. Fox // The pathology of the placenta. London, 1978. - P.73.
233. Gallup GJ.D. Heparin treatment of consumption coagulopathy associated with intrauterine fetal death / G.J.D. Gallup, W.E. Lucas // Obstet. a. Gynecology. 1970.35. 5. - Р.690-694.
234. Garofalo S. Intrauterihe death of one foetus in the cource of twin pregnancies / S. Garofalo, V. Guistolisi // Minarva Ginecol. 1983 - 35.- 9. - P.605-609.
235. Glavanakova V. Prophylaxe und Heparinobehandlung der Schwangengerschaf-fkoagulopathie / V. Glavanakova and Dentschinoff // Polia Haematol. 1977. - Bd 104.-H.6.-S.778-784.
236. Goldstein D.P. Circulating fibrinolytic activity a precursor of hypofibrinogene-mia following fetal death in utero / D.P. Goldstein, D.E. Reid // Obst. a. Gynecol. -1963. -22. -P.174.
237. Gordon D.J. Factors affecting high-density lipoproteins / DJ. Gordon //Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1998. - 27. - 3. - P-.699-709.
238. Graeff H. Gerinnungstorungen in der Geburtshifte / H. Graeff, R. Hafter, R.V.Hugo // GynSkologische praxis. 1981. - Bd 5. - S.623-629.
239. Granet P.H., Death in utero of a fetus in multiple pregnancies / P.H. Granet, J. Mac Aleese, M. Preund // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1981.-10.-4.- P.359-364.
240. Hanna J.H. Single intrauterine fetal demise in multiple gestation / J.H. Hanna a. M. Hill // Obstet. Gynec . 1984. - 63. - 1 . - P. 126-130.
241. Hardaway R. M., Beamont W. // J. A. M. A. 1974. - 227. - P. 657.
242. Hathaway W.E. Perinatal coagulation / W.E. Hathaway, J. Bonnar Hew York, 1978.- 235 p.Henry-Souchet J. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. - 1996. - 4. - 3. -P.171-176.
243. Heyes H. Smostasesto'rung be intrauterinem Fruchttod Pathogenetische und therapeutische Uberlegungen / H. Heyes // Portschr. Med. 1979. - Bd 97. - S .18611866.
244. Hodgkinson C.P. Dead fetus syndrome / C.P. Hodgkinson, R.J. Thompson, A.D.Hodari // Clinic. Obst. a. Gynecology. 1964. - 7. - 2. - P.349.
245. Jeffries W. S, Bochner F. // Med. J. Aust. 1991. - 155. - 4. - P.253-258.
246. Jimemenz J.M. Pathogenesis and treatment of coagulation defects resulting from fetal death / J.M. Jimemenz, J.A. Pritchard // Obst. a. Gynec. 1968. - 32. - 4. -P.449-459.
247. Kadir R.A. Pregnancy in women with von Willebrand's disease or factor XI deficiency / R.A. Kadir, C.A. Lee, C.A. Sabin, D. Pollard, D.L. Economides //Br. J. Ob-stet. Gynaecol. 1998. - 105. -3. -P.314-21.
248. Katz B. P. Chlamidia Infection / B.P. Katz, V.A. Gaine Cambridge, 1990. P. 567-570.
249. Koelbe H. Influence of delivery on plasminogen activator inhibitor activity / H. Koelbe, J. Kirchheimer, G. Tatra //J. perinat. Med. 1989. - 17. - 2. -P.107-111.
250. Lawson H.W., Frye A., Atrach H.K. e.a. // Am J Obstet Genec. 1994. - 171.-6.- P. 1365 1372.
251. Lerner R.Heparin in the treatment of hypofibrinogenemia complicating fetalideath in utero / R. Lerner, M. Margolin, W.G. Slate, H. Rosenfeld // Araer. J. Obst. a. Gynec. 1967. - 97. - 3. - P.690-694.
252. Lester P.P. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy / P.P. Lester, D.G. Roth // J. Reprod. Med. 1977. - 19. - 4. - P.223-232.
253. Ludwig H. Gerinnung Verbrauchskoagulopathie / H. Ludwig, Essen. // Archives of Gynecology. 1981. - 232. - 1-4. - P.669- 681.
254. Mardh P. A., Lundi J., Svensso J. e.a. //Br. J. Vener. Dis. 1991.-57.-P.125-129.
255. Marinov B. Konsentrasia na olovo v maichiniia serum pri sluchai s missed abortion / В. Marinov, R. Tsachev, R. Ruseva e.a. // Acush. Ginecol.- Soflia. -1992. 31. -2. - P. 5 - 7.
256. Maternal afibrinogenemia associated with longstanding intrauterine fetal death / D.E. Reid, A.E. Weiner, C.C. Roby, L.K. Diamond // Am. J. Obstet. Gynecol. 1953. -66. -3.-P.500-506.
257. Mc Kay D.G. Diseminated Intravascular Coagulation. An Intermediary Medhanism of Disease / D.G. Mc Kay New York. - 1965.
258. Melnick M. Brain damage in surviror after in-utero death of monozygous co-twin / M. Melnick // Lancet. 1977. - 2. - P. 1287.
259. Michalak S. Cathepsin D activity in amniotic fluid and serum during labor and puerperium in normal cases and those complicated by EPH-gestosis / S. Michalak, Z. Skrzydlewski, A. Woroniecki e.a. //Ginekol. Pol. 1997. - 68. - 1. -P. 17-21.
260. Moore C.M. Intrauterine dis seminated intravascular coagulation: a syndrome of multipl pregnancy with a dead twin faetus / C.M. Moore, A.J. Me Adams, J Sutherland // J. Pediatr. 1969. - 74. - P.528 - 533.
261. Morgan D.B. Water intoxication and oxytocin infusion / D.B. Morgan, N.A. Kir-wan, K.V. Hanevek // Brit. J. Obst. Gynaec. 1977. - 84. - 1. - P.6-12.
262. Monnier J.C. Obstetric future women with a past history of death in utero-based on a series of 62 cases between 1977 and 1982 / J.C. Monnier, P. Patey Savatier, C. Dognin e.a. // Rev. FR. Gynecol. Obstet. 1983. - 12. - P.784.
263. Nakashima T. Circulating KL-6/MUC1 as an independent predictor for disseminated intravascular coagulation in acute respiratory distress syndrome / T.Nakashima, A.Yokoyama, H.Ohnishi e.a.//J. Intern. Med.-2008.-263(4).-P.432-439.
264. Papageorghiou A.T. Defective endovascular trophoblast invasion in the first trimester is associated with increased maternal serum ischemia-modified albumin /A.T.Papageorghiou, F.Prefumo, K.Leslie e.a. // Hum. Reprod. 2008. - 23(4). -P.803-836.
265. Pfeffer R.I. Hypofibrinogenemia in the dead fetus syndrome treated with amino-capronic acid / R.I. Pfeffer // Amer. J. Obst. a. Synes. 1966. - 95. - 8. - P.1095-1098.
266. Phillips L.L. Hypofibrinogenemia with intravenous heparin / L.L. Phillips, JJ. Cciarra // Amer. J. Obstet. a. Gynec. 1965. - 92. - 8. - P.l 161-1162.
267. Plane F., Bruckdorfer K. R., Kerr P.e.a. // Brit.J. Pharmacol. 1992. - 105. - P. 216-222.t
268. Pritchard J.A. Studies of fibrinogen and other hemostatic factors in women with intrauterine death and delayed delivary / J.A. Pritchard, O.D. Rathoff // Surg. Gynec. Obst. 1955. - 101.-P.467.
269. Pritchard J.A. Williams Obstetrics / J.A. Pritchard, P.C. Macdonald New York, 1980.-P.515-519, 587-621.
270. Prolongation of preterm pregnancy complicated by death of a single twin in utero and Dissemineited intravascular coagulation / R. Romero, T.P. Duffy, R.L. Berkowitz e.a. //New Engl. J. Med. 1984. - 310. - 12. - P.772-774.
271. Ratnoff O.D. The biology and pathology of the initial coagulation /t
272. O.D.Ratnoffln // Progress in Haematology / Ed.E.B.Brown, C.Y.Moore. New York: Grune and Stratton. - 1966. - P. 204-245.
273. Riccioni G. Antioxidant vitamin supplementation in cardiovascular diseases / G.Riccioni, T.Bucciarelli B.Mancini e.a. // Klin. Lab. Sci. -2007. 37(1). - P.89-95.
274. Riehn A. Risk of surviving foetus of twin pregnancy following intra uterine death of one foetus / A. Riehn // Zentralbl. Gynukol. 1982. - 104. - 23. - P. 1530-1536.
275. Rochette A. Dissemineited intravascular coagulation: Retrospective study of 14 acute obstetrical cases / A. Rochette, Y. Jullien, J. Cailar // Arm. Pr. Anesth. Reanin. 1933. - 2.- P.259-265.
276. Romero R. Intrauterine fetal demise a hemostatic failure: The fetal death syndrome / R. Romero, J.A. Copel, J.G. Hobbins // Clin. Obstetr. Gynecol. 1985 - 28. -1.-P.24-31.
277. Runnebaum I.B. Inhibitors and activators of fibrinolysis during and after Childbirth in maternal and cord blood / I.B. Runnebaum, S.M. Maurer, L. Daly, J. Bonnar //J. perinat. Med. 1989. - 17. - 2. - P. 113-119.
278. Salem H.H.Aggregation of human platelets by omniotic fluid / H.H.Salem, W.A.Walters, J.L.Perkin e.a. // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1982. - 89, Sept. - P.733-737.
279. Schinzel A.G. Monozygotic twinn ing and structural defects / A.G. Schinzel, D.L. Smith, J.R. Miller // J. Pediatr. 1979. - 95. - P. 921 .
280. Strauss J.H. Consumption coagulopathy associated with, intrauterine fetal death: The role of heparin therapy / J.H. Strauss, J.O. Ballard, D. Ghamlian // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1978/79. - 16. - 3. - P.225-227.
281. Szczepanski J. Referati 14-go Zjazdu Plskiego Towargystwa Ginekologicznego / J. Szczepanski Krakov - Krynica, 1960. - P.493.
282. Szinniyai M. Uber das Fruchttod-Syndrom / M. Szinniyai, S. Treit // Zbl. Ginak.1964. Bd 86. - H.50. - S.1761-1766.
283. Szirmai E. Z. arztl. Fortbild. 1955. - Bd 49. - P. 117.'
284. Treffers P.E., Huidekoper B.L., Weenink G.H., Klosterman G.J. // Int.J. Gynaec. Obstet. 1983. - 21. - 4. - P.327-331.
285. Uszynski M. e.a. // Ginek. pol. 1975. - 46. - P. 435 - 438.
286. Wada H. The diagnosis and treatment of the DIC-syndrome / H.Wada, C.Esteban, H.Gabbaza e.a. // Тромбоз, гемостаз и реология. 2003.'- 1. С. 16-22.
287. Wroblewski М. Referati 14-go Zjazdu Plskiego Towargysture Ginekologicznego / M. Wroblewski, Z. Skrzydlewski, L. Wisniewski e.a. // Krakov Krynica, 1965.
288. Yoshioka H. Multicystic encephalomalacia in liveborn twin with a still born macerated со twin / H. Yoshioka, Y. Kadomoto e.a. // J. Pediatr. 1979. - 95. - P.798-800.36.-P.141.
-
Недоризанюк, Марина Александровна
-
кандидата медицинских наук
-
Тюмень, 2009
-
ВАК 03.00.04
- Метаболические и гинетически детерминированные признаки неразвивающейся беременности
- Морфо-клинические аспекты неразвивающейся беременности, роль местных и физических методов в профилактике послеабортных осложнений
- Морфофункциональные особенности децидуальной ткани при неразвивающейся беременности у женщин, включенных в программу ЭКО
- Содержание маркеров внутрисосудистого свертывания крови, коагуляционная активность тромбоцитов и липидпероксидация у беременных и родильниц с поздним гестозом
- Молекулярно-генетические предикторы репродуктивных потерь
