Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Серодиагностика и иммунологические аспекты риска развития внутриутробной цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекции

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Серодиагностика и иммунологические аспекты риска развития внутриутробной цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекции"



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи.

АЕВКОВИЧ Марина Аркадьевна

СЕРОДИАГНОСТИКА И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНУТРИУТРОБНОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ

03.00.07 — микробиология

14.00.36 — аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1994

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии МЗ Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ВОЛЬФ В. Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент ТЕРНОВСКАЯ Л. Н.,

доктор медицинских наук, старший 'научный сотрудник ЗОТОВА В. В.

Ведущая организация : Институт иммунологии МЗ РФ

Защита состоится г М? " 1994 г. в /2- час.

на заседании специализированного совета Д 084. 53. 01 при Ростовском государственном медицинском , университета (344700, г. Ростов-«а-Дану, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в -библиотеке университета.

Автореферат разослан „ ¿У " 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Н. Я. КОРГАНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в перинатальной заболеваемости и смертности, в частности, в случаях самопроизвольных абортов, врожденных дефектов, задержки внутриутробного развития плода широко обсуждается причинная роль внутриутробных инфекций (ВУИ). Полагают, что около 2-х % детей инфицируются внутриутробно и почти 10% во время родов или '"в- раннем неонатальном периоде (Кейт Л.Г., Бергер Г.С., 1988). Последствия перинатальных инфекций могут быть разноообразными: от почти полного отсутствия какого-либо влияния на плод до его гибели. Общество затрачивает большие средства на реабилитации врожденно инфицированных новорожденных, поэтому мероприятия, уменьшающие риск внутриутробного заражения, имеют не только медико-социальную, но и экономическую значимость.

Среди ВУИ наиболее опасными считают токсоплазмоз и цитомегалови-русную инфекцию. Внимание к ним тем более обосновано, что они являются оппортунистическими по отношению к ВИЧ-инфекции (Лош М.. 1989).

Вопросам распространения токсоплазмоза и цитомегалии. диагностике острых и хронических состояний, клинике и лечению посвящены многие исследования отечественных и зарубежных авторов. Однако данные даже обстоятельных исследований нередко противоречивы и спорны. Отражением такого состояния проблемы ВУИ является отсутствие у ученых единой точки зрения на источники, пути передачи, частоту сероконверсии во время беременности, возможность передачи инфекции плоду иммунными женщинами, частоту врожденной патологии. К тому же, подавляющее большинство работ посвящено изучению одной из вышеуказанных патологий, что определяет порой тенденциозную трактовку получаемых данных. На практике же достаточно часто имеют место случаи одновременного носительства антител против токсоплазм и цитомегаловирусов.

Возросший интерес к ВУИ и возможности современного методического уровня иммунологического обследования привели к росту гипердиагностики этих состояний с вытекающими отсюда последствиями (необоснованное назначение лечения, не установление истинной причины отягощенного акушерского анамнеза (ОАА). патологии плода и новорожденного, нанесение психотравм беременным женщинам и матерям).

Таким образом, актуальность и целесообразность изучения различных вопросов внутриутробного заражения токсоплазмами и цитомегаловирусами (ЦМВ) определяется не только теоретической значимостью, но и запросами практического здравоохранения, которые обращены, прежде всего, к установлению критериев заражения, обоснованной тактике ведения женщин с

- г -

ОАА и их потомства.

Цель настоящего исследования: Разработать клинико-иммунологичес-кие критерии риска внутриутробного инфицирования цитомегаловирусами и токсоплазмами и его манифестации.

Задачи исследования: 1.Изучить частоту выявления у беременных с ОАА противоцитомегаловирусных и противотоксоплазменных антител ( по репрезентативной выборке).

2.Определить для динамического наблюдения выборочный контингент беременных с ОАА с позитивными и негативными находками антител к цито-мегаловирусам и токсоплазмам в крови и околоплодных водах с учетом да-, намики и виража классовой принадлежности антител, а также особенностей течения беременности.

3. Изучить особенности иммунного статуса и иммуноглобулиновый спектр околоплодных вод у выборочного контингента серопозитивных и се-ронегативных по ЦМВ и токсоплазмам беременных женщин с ОАА.

4. Изучить частоту внутриутробного заражения ЦМВ и токсоплазмами, а также в динамике первого года жизни изменение серопозитивности по антителам против ЦМВ и токсоплазм и особенности иммунного статуса у детей от матерей с ОАА.

5. Проанализировать полученные данные с определением клинико-имму-нологических критериев риска развития внутриутробного инфицирования ЦМВ и токсоплазмами.

Научная новизна работы: Разработаны клинико-иммунологическне критерии определения и дифференцировки риска развития токсоплазменной и цитомегаловирусной инфекции у беременных с ОАА. Подтверждено, что хронический токсоплазмоз не является причиной привычного невынашивания беременности и внутриутробного поражения плода. Представлены научно-обоснованные схемы клинико-иммунологического мониторинга беременных из групп риска по ВУИ и их потомства. Впервые показано, что сдвиги в иммунном статусе беременных с ОАА и их детей не зависят от носительст-ва антител класса с против ЦМВ и токсоплазм, а обусловлены факторами, определяющими неблагоприятное течение беременности.

На защиту выносятся следующие положения: 1. Наличие у женщин с ОАА серопозитивности по антителам против ЦМВ и токсоплазм только б-класса не отягощает течение беременности и не может явиться причиной изменений в иммунологическом статусе как в динамике беременности, так и вне ее.

2. Острый токсоплазмоз или ЦМВИ у беременных с 00А верифицируются

одинаково редко, но никогда не сочетаются. При этом поражение плодов токсоплазмами наблюдается у каждой третьей беременной с сероконверсией по анти-Тохо Ig М-антителам. Поражение плодов ЦМВ в аналогичной ситуации происходит несколько чаще.

3. Серопозитивность по антителам против токсоплазм и ЦМВ у подавляющего большинства детей первых месяцев жизни обусловлена антителами материнского происхождения.

Практическая значимость работы. Предложенная схема клинико-имму-нологического мониторинга женщин репродуктивного возраста-беремен-ных-новорожденных-детей первого года жизни позволяет исключить гипердиагностику внутриутробного заражения токсоплазмами и ЦМВ и установить реальный риск такого заражения с целью его профилактирования, объективной своевременной диагностики и обоснованного лечения.

Внедрение результатов работы в практику. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ и выполнено 2 изобретения: "Способ прогнозирования внутриутробной инфекции" (приоритетная справка 3 N5046732/14/027415-42 от 8.06.92) и "Способ прогнозирования постна-тальной инфекции" (приоритетная справка 3 N93029220/14/029390/ от 08.06.93). Материалы диссертации включены в информационные письма "Отбор беременных с риском развития внутриутробного токсоплазменного и цитомегаловирусного инфицирования" и "Дифференциальная диагностика внутриутробного и постнатального инфицирования токсоплазмами и цитоме-галовирусами". которые используются при чтении лекций на ФУВ РМИ. при стационарном обследовании и лечении беременных женщин и детей в клиниках Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, при консультировании этих контингентов из лечебных и поликлинических учреждений города и области.

Работа выполнена в лаборатории иммунологии и бактериологии (руководитель лаборатории к.м.н., с.н.с. В.Е.Вольф) Ростовского НИИАП (директор, профессор В.И.Орлов). Считаем приятным долгом выразить глубокую благодарность за консультативную помощь при анализе материала и написании работы профессору В.И. Орлову и руководителю педиатрического отдела института профессору Н.Б.Андреевой.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Библиография включает в себя 241 первоисточник, в том числе 116 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 9 рисунками.

Методы исследования. Для решения поставленных задач под нашим

наблюдением на различных этапах выполнения работы находились следующие контингента: 639 беременных и 53 женщины вне беременности с ОАА; 22 юные первобеременные; 24 ребенка, угрожаемые по одной из изучаемых внутриутробных инфекций из-за сероконверсии по Ig М-специфическим антителам у их матерей во время беременности; 332 пары (мать-ребенок) в динамике первого года жизни.

В зависимости от конкретных задач осуществляли скрининговую или динамическую серодиагностику (как правило в репрезентативной выборке женщин и детей) и индивидуализированный клинико-иммунологический мониторинг, матерей и их потомства. В итоге серологическая диагностика была проведена у всех вышеперечисленных лиц (1402 чел.), а изучение параметров иммунного статуса - у 165 женщин и 30 детей. Объектами иммунологического исследования были кровь и околоплодные воды, 17 проб которых были взяты при проведении амниоцентеза или в родах.

Определение специфических анти-ЦМВ и анти-Тохо-антител Ig G и Ig М-класса в крови беременных женщин, околоплодных водах, пуповинной крови" новорожденных, в периферической крови детей первого года жизни и их матерей проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА), используя аппаратуру, диагностические наборы и методические рекомендации фирмы "ABBOTT" (США).

Изучение иммунного статуса у пациентов проводили тестами 1 и частично 2-го уровня по общепринятым рекомендациям (Р.В.Петров с соавт., 1984, 1992) следующими методами:

- определение относительного и абсолютного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Р.В.Петров и соав.. 1976) и среди них клеток с различной рецепторной активностью, теофиллинчувствительных (Ттч) и те-офиллинрезистентных (Ттр) (И.Д.Понякина, К.А.Лебедев, 1983); оценка функциональной потенции Т-лимфоцитов по индексу стимуляции (ИС) их ро-зеткообразующей активности в нагрузочном тесте с левамизолом ( 0. А.Ля-пон, 1980);

- исследование гуморального иммунитета (относительное и абсолютное содержание В-лимфоцитов в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (G.Statpoylos. E.V.Elliott. 1974), концентрации сывороточных иммуноглобулинов М, G, А методом простой радиальной иммуно-диффузии в геле по G.Manchlnl et al. (1965);

- определение уровня циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови по методу В.Гашковой (1978);

- изучение фагоцитарной активности крови (с использованием в качестве тест-микроба эталонного штамма стафилококка Р-209) по показателям поглотительной способности лейкоцитов (О.Г.Алексеева, А.П.Волкова. 1966) и индексу завершенного фагоцитоза - ИЗФ (чашечный бактериологический метод З.Е.Матусис, С. И. Пылаевой. 1972).

При сравнительном- анализе параметров иммунного статуса относительно показателей возрастной нормы в качестве последних использовали разработки лаборатории иммунологии и бактериологии НИИАП.

Полученные результата были подвергнуты статистической обработке с определением: средних арифметических величин (X): средних ошибок (тх) по константной формуле; достоверности различия (Р) между показателями; коэффициента соответствия X2- ХИ - квадрат (Е. В. Манцевичуте-Эрингене, 1964; В.Н.Бирюкова, 1964).

Результаты исследований и их обсуждение. На первом этапе выполнения работы мы изучили частоту выявления у 639 беременных с ОАА проти-воцитомегаловирусных и противотоксоплазменных антител. Методом ИФА было установлено, что 93.7% беременных с ОАА являются серопозитивными по антителам против ВДВ 1в й-класса, при этом практически у каждой второй женщины обнаруживались С-антитела и против токсоплазм (46,3%). Сходные показатели носительства в- специфических антител были получены при обследовании вне беременности 53 женщин с ОАА (56,2% и, соответственно, 47,2%) (рис.1).

а

С

Ш-ЬС-АГ-Й! Ш1 -1зН-ит-ШР

Рис.1 Частота находок специфических антитез против ПИВ(а) и токсоплазм (в) у бераненнш с ОАА.

Установив столь высокий процент, как раздельной, так и сочетанной серопозитивности к обеим инфекциям, мы проанализировали взаимосвязь частоты наличия серопозитивности и клинического статуса обследуемых, располагая при этом достаточно полными клинико-анамнестическими характеристиками 344 беременных с ОАА.

эшокршшя патат« пиелонефрит ФПН 11ЦН

хронический адкекент киста, кнома ПЯОфуНКЦИЯ яичников сакоаборш в анамнезе антенатальная гибель плодов -ранняя детская смертность угроза аборта в настоящей бережности

в 1в га 38 48 58 68 70

частота щдааков в /.

СЗ обцйя грапга ВЯ сгроЫ по Тохо и ЦЙ8 ЕЭ серЫ-1 по Тахо и сероЫ по ЦКВ

Рис. 2 Клинико-анамнестнчесию признаки ОАА у беременных серопознтивных (серо+) и серонегативкых (серо-) по токсоплашшу на фоне носительства 1ц б - антител против ЦМВ.

188 75

часта ссролоэмгмвности, /

угроза «борта а иаотоямя бсрс-ншмостч

нстагс-иервиса-/ьиая недостаточность

^втооицеитарнАя недоепгочюстъ

КИСТ&» мной* nnofüHKiiwi

ям? «вт < 30 лет

ш

шщ

108

часто ra ссропозитмвмостм, X

NUNN ммоа бортов к 4мп*ем

ЕЗ-анти-ШЫзС-Я И-анга-ЦНВ-ЬС-ЙТ

Рис.3 Частота находок специфических Ig G-антитал

против Тохо и ЦМВ при разжичиых прнзиахах ОДА.

Как видно на рис.2, различные признаки ОАА были представлены практически с одинаковой частотой у беременных женщин в' общей группе, у беременных с сочетанной серопозитивностью по ^ в специфическим антителам и у беременных, интактных к токсоплазмозу, но имеющих антитела против ЦМВ. Отметим, что и процент обнаружения специфических антител класса в против ЦМВ и токсоплазм при различных признаках ОАА варьировал очень незначительно (рис.3).

Примечательно, что у беременных с ОАА уровни антител против токсоплазм и ЦМВ колебались в широких пределах: от низких значений у большинства обследуемых до очень высоких в отдельных случаях (рис.4). Однако, антительный профиль в динамике беременности, как показано на примере противотоксоплазменных ^ (З-антител, существенно не изменялся (рис. 5).

днти-тохд - а с - чт. у-

6в . У в

58 - Щ

40 . Ж

за.

га ■ В Шщ

10. тк -И, ИЙР с^? ЛИ

>е 58 н я гее 25« зев

ЛИГИ - ИМИ - 1<1 С - (1Г. V.

Рис.4 Частота различных уровней противотоксоплазменных и противоцитомегаловирусных 1д С-антител у беременных с ОАА.

лпи-1шт-1!|С-(п,«слм

Рис.5 Уровни противотоксоплазмашшх 1д 6-антител в динамика гастации.

На основании совокупной оценки этих данных, мы пришли к мнению, что носительство противотоксоплазменных и противоцитомегаловирусных антител ^ й-принадлежности не отягощает течение настоящей беременности и. следовательно, серопозитивность по данным антителам, свидетельствующая о прошлом инфицировании токсоплазмами и ЦМВ. нельзя рассматривать в качестве фактора риска внутриутробного заражения плода. Этот вывод однозначен применительно к хроническому токсоплазмозу, а при ЦМВ - инфицировании он правомерен при монотонном характере серопозитивнос-ти в течении гестации.

Справедливость данного заключения подтверждается отсутствием характерных иммунных сдвигов у женщин в условиях хронической паразитарной или вирусной инфекции. При изучении иммунного статуса у 80 беременных (у 1/3 в динамике гестации) и 53 небеременных с ОАА нам не удалось выявить существенных отличий при сопоставлении иммунных показателей у серопозитивных и серонегативных по й-антителам против токсоп-лазм женщин, имеющих в 100% случаев и серопозитивность по анти-ЦМВ в-антителам. В различных сравниваемых группах были зарегистрированы сходные сдвиги в иммунном статусе: напряжение Т-звена, В-лимфоцитоз, повышение уровня ЦИК, умеренная гипоиммуноглобулинемия. что, в частности, документируют данные таблицы 1. Из этого следует, что серопозитивность по наличию противотоксоплазменных антител класса С в сочетании с серопозитивностью по анти-ЦМВ 1е с-антителам существенно не

модулирует иммунный статус в динамике беременности. 'Иначе говоря, установленные иммунные сдвиги обусловлены причинами, отягощающими течение беременности и не связаны с носительством С-специфических антител против токсоплазм и ЦМВ.

Нарушение плацентарного барьера, обеспечивающего защиту плода и нормальные условия его развития, перинатальными патогенами может произойти в результате первичного инфицирования или реактивации латентной инфекции во время беременности (Л.Г.Кейт, 1988).

В нашем исследовании специфические антитела класса М против ЦМВ и токсоплазм, как маркеры острого заражения, обнаруживались крайне редко, соответственно, в 2,8% (18 чел.) и 2,2% (14 чел.) случаев (см. рис.1). Ни в одном случае не было отмечено одновременных находок специфических противотоксоплазменных и противоцитомегаловирусных ^ М-ан-тител, что является дифференциально-диагностическим критерием установления зтиофактора острого процесса в условиях сочетанной серопозитив-ности.

Специфические М-антитела мы обнаруживали в различные сроки гестации, но, главным образом, во 2 триместре.

При серологическом обследовании на токсоплазмоз только в 2 случаях из 14 удалось обнаружить классическую сероконверсию, т.е. когда у беременных женщин, серонегативнйх по предшествующим анализам, выявляли противотоксоплазменные антитела ^ М - класса. У 12 женщин с ОАА в процессе расширенного иммунологического обследования, в том числе и на токсоплазмоз, обнаруживали в различные сроки гестации противотоксоплазменные антитела и М. и й - принадлежности. Эти результаты тоже достоверно указывают на острое токсоплазменное инфицирование.

У всех 18 беременных с ОАА с М - антителами против ЦМВ выявляли одномоментно и анти-ЦМВ-^ й-антитела. Скорее всего, учитывая высокий процент серопозитивности по анти-ЦМВ-1в в-антителам у беременных с ОАА. речь может идти о реактивации или суперинфекции.

Кроме того, при анализе этих материалов мы обратили внимание на следующее существенное статистически подтвержденное по коэффициенту соответствия (Хг -ХИ-квадрат) различие результатов серодиагностики.

Все 14 беременных с острым токсоплазменным инфицированием имели антитела против ЦМВ класса С. В то же время, среди 18 женщин с М -антителами против ЦМВ только у 3-х обнаруживались в - антитела против токсоплазм, а 15 были иммунологически интактными по отношению к токсоплазмозу. Из этого следует, что иммунологически интактные к ток-

Tainma 1

fierasaTfifli) M»nyK(ioro ciiiyca y «pOHeramHtix <-I h cepgngsvTMHiix 1+) nt lo6-a«i«TtM» iftiti ?uctn№« 6epeneHnux c OAA.

¡liPilllTP». HNNyHNOrP Ctityti fopeitcKKue c OAA

I T»»»ecTf> II-III TP«*ecTP II-II) wwecTp

Sein 11=22 (1=14 !>=B P ßcera n=58 + n=37 n=21 P Eceri n=41 t, P;

t 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Aeit«i|i7ii,10'/« 7,3+0,34 7,2+0,38 7.5+0,74 - 7,9+0,23 8,1+0,35 7,4+0,29 - 8.9+1,92 - -

(inKfuiTl, t 24,4+2,2 21,4+2,15 29,3+3,78 - 20,4+1,15 20,2+1,48 20,8+2,0 - 24,6+5,86 - -

1,46+0,2 1,49+0,21 1,9+0,33 - 1,57+0,12 1,68+0,63 1,4+0,47 - 2,1+0,07 - -

T-M, : 87,4+2,4 89,0+4,9 85,3+0,8 - 77,6+1,23 77,5+1,23 78,3+1,8 - 68,2+4,15

i-rt, io'//i 1,4+0,12 1,15+0,11 1,45+0.28 - 1,3+0,09 1,38+0,13 1,1+0,16 - 1,5+0,04 <0,05 -

B-«. 1 25,5+1,44 25,0+2,6 25,5+2.6 - 26,9+0,9 24,1+0,87 28,4+1,87 - 10,0+2,0 <0,001 <0,001

»-«♦, 10*/» 0,41+0,04 0,38+0,04 0,47+0,07 - 0.42+0.03 0,43+0,02 0,4+0,03 - 0.2+0,08 <0,01 <0,01

T:B 3,2+0,27 3,39+0,47 2,98+0,41 - 3,2+0,12 3,3+0,15 2,8+0,18 <0,05 7,1+1,81 <0,05 <0,05

Ttp-irt, I 71,2+2,38 70,3+2.9 72,5+4,48 - 71,6+1,29 71,3+1,44 72,0+2,6 - 54,5+18,0 - -

Im-«*, I 5,2+0,01 4,3+0,1 6,5+0,26 <0,001 1,7+0,05 2,5+0,09 0,2+0,09 <0,02 5,37+4,52 - -

Irp-fl» :Ttu-j» -3,3+0,01 -11,5+0,01 9,2+0,02 «,001 4,8+0,01 7.5+0,78 1,6+1,2 <0,001 19,9+22,4 - -

T - 3-4 sp, l 43,8+1,72 43,3+1,93 49,7+3.18 - 42.9+1.7 43,7+1,4 41,5+3,8 - 30,9+7,3 - -

T - 5 3P. : 35,8+2,8 35,9+4,2 35,7+3,61 - 34,5+2,1 33,1+2,2 36,5+3.7 - 37,3+9,8 - -

73- 4 3p:T>5ap 1,6+0,39 1,6+0,32 - 1,5+0,¡4 1,6+0,13 1,3+0,25 - 0,97+0,63 - -

IC Mi. -2.7+0,01 -3,0+0,01 -2,0+0,01 <o,ooi -1,1+0,01 -1,7+0,42 0,3+0,26 <0,001 1,5+3,5 - -

«34 6.7+0,86 7,2+1,1 5,8+1,75 - 4,4+0,36 4,0+0,48 5,0+0,55 - 4,4+1,82 - -

UM 41 mr.ycn.ij 64,7+11,9 78,3+8,4 103+40,1 - 89,5+8.96 88,9+8,96 90.4+9,9 - 64,3+4,47 <0,05 <0,05

UM 32 lUr.yc«.«» 44.2+7,4 37,9+8,9 66,0+23,5 - 40,7+4,1 39,4+4,13 38,7+12,3 - 37,5+3,1 - -

um 42 : um 32 3,1+0,41 3.4+0,98 1,9+0,33 - 2,8+0,28 2,4+0,24 2,9+0,31 - 1,9+0,11 <0,05 <0.05

Ign, r/n 1,5+0,14 1,29+0,13 1,9+0,34 - 1,5+0,04 1,4+0,06 1,7+0,16 - 1,8+0,1 - -

IgS, r/n 10,9+0,41 10,8+0,65 11,1+1,39 - 9,1+0,43 8,6+0,54 9,9+0,85 - 10,9+0,3 - <0,05

IgA. r/n 2,2+0,24 2,2+0,27 2,2+0.39 - 1,64+0,08 1,6+0,1 1,7+0,25 - 2,0+0,1 - <0,05

HfiKeuaHK»:

P - |QCTOBep«aCTk psmiuir AtcasaTenei y ctpinefituHnx igh^hh c CAA ig cpilimi < iipoü03*mwMM«

• I Tp«»ecTpe an> so II-III Tpunecrp«. PI - fKio»ep»."tTii paj/uui» notajaient« y ctpomsiTuiuix u<m> ig II-II! Tpinecrpw 10 cpuieuit CD 3KopoBunn ieFexeKHyft*

tl - AsctaBepHocTk pasniunn »«asaienet y cepgierami№ uxm» >o II-III Tputcipas io cpaiHcm

CO HOfOBUHK ¿fiPCReVHUKN

(-1 - iicyrcme kctompkictii pas/uu«*.

- и -

соплазмозу беременные с ОАА являются угрожаемыми по возможному инфицированию и токсоплазмами, и ЦМВ, а серопозитивность по Ig G - антителам против токсоплазм защищает от ЦМВ-(ре) инфекции.

Данное положение отмечено нами впервые. При интерпретации этих данных можно сослаться на работы Remington J. (1971, 1972). о том, что мыши, остро или хронически инфицированные токсоплазмами. оказываются резистентными к заражению вирусами, из-за способности токсоплазм продуцировать интерфероноподобное вещество. В свою очередь, цитомегалови-рус препятствует размножению токсоплазм, что показано в условиях экспериментальной двойной инфекции Gelderman Р (1978). С учетом этих данных становится более понятным факт отсутствия одновременных находок Ig М - антител против этих инфекционных агентов, поскольку, вероятно, предшествующее инфицирование одним из них способствует при инфицировании другим агентом формированию нестерильного иммунитета без манифестации острого процесса.

В определенной мере это согласуется, по нашим данным, с высокой частотой серопозитивности у юных первородящих по анти-ЦМВ-Ig G - антителам (85%) при низком проценте выявления противотоксоплазменных антител (18,2%) по сравнению с более старшими возрастами.

73 60 58 48 38 28

частота признаков, К

пиелонефрит ФП11

ИНН

хроническим аднекснт

кнст», нмона

гипОДжция ттико» саноаборга » анатезв уреза аборта » настояцеи верен, эндокринная патология акт «катальная гмбель плода ранняя детская смертность частые ОРЗ, ангины

28 - 40 68 88

частота признаки, У.

I | -обцая группа

- всего IgIKO

- |д 1К») по Тохо

- Ц ГКО по I!

- достоверность различи показателей

Рис.6 Клинико-аяамяестическив признаки ОАА у

беременных с острыми формами токсоплазмоэа и ЦМВИ.

Анализируя частоту наиболее характерных признаков ОАА у беременных с выявленными специфическими ^ М - антителами, мы установили, что у женщин с острым токсоплазменным инфицированием существенно-значимыми признаками в катамнезе являются эндокринная патология (42,9+13,2%) и антенатальная гибель плода (35,7+12,8%), а при остром инфицировании ЦМВ - ранняя детская смертность от вирусно-бактериальных инфекций (33,3+11,1%). и частые ОРЗ, ангины (61,1+11,5%). в отличие от общей группы беременных с ОАА. Указанные признаки сужают группу риска по возможному инфицированию токсоплазмами и ЦМВ беременных с ОАА и их потомства (рис.6).

В процессе выполнения работы нами был предложен способ прогнозирования внутриутробной инфекции. Теоретической основой сути данного способа является отсутствие в околоплодных водах при нормально протекающей беременности специфических антител и общих М и А при низком содержании И (А.И.Емельянова, -1982). Соответственно, при изменении иммуноглобулинового спектра и появлении специфических антител прогнозируют внутриутробную инфекцию с назначением соответствующих профилактических и лечебных мероприятий для предупреждения ее манифестации.

Исследования по этому способу были включены в программу клини-ко-иммунологического мониторинга беременных с сероконверсией по М-антителам. которую в случае родов дополняли анализом пуповинной крови.

Из 32 женщин с установленным острым заражением в 8 наблюдениях (25%) отмечено невынашивание беременности (самоаборты, антенатальная гибель плодов), при этом в 5 случаях причиной считали ЦМВИ, а в 3-х токсоплазмоз . У 24 женщин (75%) беременность пролонгировалась до родов.

Учитывая возможную манифестацию внутриутробной инфекции после рождения, для окончательного суждения о риске внутриутробной передачи инфекции мы провели клинико-иммунологическое наблюдение за новорожденными и детьми от этих матерей в течении первого года жизни.

Из 11 новорожденных, угрожаемых по внутриутробному токсоплазмозу, только у 1 ребенка результаты исследования методами Манчини и ИФА околоплодных вод и пуповинной крови давали основания для подозрения о состоявшемся внутриутробном заражении. Ввиду высокого риска развития

внутриутробной инфекции была назначена этиотропная терапия. В остальных случаях не имело место иммунологическое подтверждение внутриутробного заражения.

Из 13 новорожденных, угрожаемых по ЦМВИ. у 2-х детей на основании клинико-иммунологических данных ее наличие мы посчитали вполне доказанным. У остальных детей при обследовании околоплодных вод обнаруживались только следы общих иммуноглобулинов при отсутствии противоцито-мегаловирусных антител, а в луповинной крови новорожденных не были отмечены гиперпродукция М и ранний синтез А.

Таким образом, токсоплазменное поражение плодов имело место у 0.97% серонегативных по токсоплазмозу до или в начале беременности женщин, а поражение ЦМВ - в 1.155 практически от общего числа беременных.

При анализе иммуноглобулинограмм пуповинной крови у детей из групп нереализованного риска по токсоплазмозу и ЦМВИ (из-за серокон-версии по ^ М-антителам у их матерей) выявлен сходный характер дисим-муноглобулинемии, а именно, наличие отчетливой гипо-С-иммуноглобулине-мии. при субнормальных уровнях М и А (рис.7). Это свидетельствует, во-первых, о нарушении трансплацентарного перехода С (Милер. 1983). а во-вторых, рассматривалось, как признак вторичной иммунной недостаточности у детей от матерей с ОАА.

т

(а гт 1зс йй

I—[-паамташорш

ЕЗ ■ ншдюие»«, швие«ые по «щщщппбной ИМ) • -даяогамспрвммвпошм^мсрмиемсичжЛ

Рис.7 Сдвиги иммуноглобулинограмм у новорожденных

из групп нереализованного риска по внутриутробному токеоплазноау и ЦМВИ.

Мы посчитали необходимым продолжить в динамике первого года жизни

клинико-иммунологическое обследование 30 детей, рожденных от матерей с ОАА и различной серопозитивностыо по отношению к токсоплазмам и ЦМВ, а именно: дети от матерей с М-сероконверсией во время беременности (1гр. - 10 чел.); дети от матерей серопозитивных по анти-Тохо-1§ С-ан-тителам и анти-ЦМВ-^ С-антителам (2 гр.- 10 чел.); дети от матерей серонегативных по анти-Тохо-^ С-антителам, но серопозитивных по ан-ти-ЦМВ-^ С-антителам (3 гр. - 10 чел.).

Наблюдение за детьми и исследование иммунного статуса проводили в возрасте 1-3. 4-6, 7-12 мес. Обнаружено, что у детей всех 3-х групп в возрасте 1-3 мес. отмечается умеренный лейкоцитоз, общий лимфоцитоз. повышение общего количества Т и В лимфоцитов и на фоне стабильной ре-цепторной активности Т-лимфоцитов изменяется их чувствительность к те-офиллину, нарастает содержание в крови Ттр-лимфоцитов и. соответственно. снижается количество Ттч-лимфоцитов. а также регистрируются отрицательные значения индекса стимуляции розеткообразования под воздействием левамизола. По совокупной оценке этих сдвигов можно сделать вывод. что у наблюдаемых нами детей имела место функциональная напряженность Т-звена. Однако, наиболее отличительной чертой от возрастной нормы являлась поликлональная гипоиммуноглобулинемия, что свидетельствовало об иммунодепрессии, вторичной иммунной недостаточности (ВИН). Примечательно, что указанные особенности в иммунограммах сохранялись при обследовании детей и в более старшие возрастные периоды. Как показано исследованиями В.Е.Вольфа, Н.Б.Андреевой, А.В.Шокарева и др., проводимыми в институте в течение последнего десятилетия, генез указанной вторичной иммунной недостаточности связан с воздействием перинатальной гипоксии, обусловливающей задержку становления иммунитета у детей раннего возраста. Наши исследования подтверждают эту концепцию, поскольку сходный характер иммунограмм у детей сравниваемых групп свидетельствует о том. что серопозитивность по отношению к ЦМВ и токсоплазмам у их матерей во время беременности не является первопричиной формирования у них ВИН. которая обусловлена только факторами, отягощающими течение настоящей беременности.

Для окончательных итогов работы чрезвычайно важно было ответить на вопрос, как долго сохраняется серопозитивность у детей от серопозитивных матерей и всегда ли она может быть основанием для установления диагноза внутриутробной инфекции?

Методом ИФА были гсследованы сыворотки крови от 332 пар (мать-ребенок) в различные возрастные периоды первого года жизни (0-1, 2-3,

4-6. 7-12 мес.). Необходимость проведения серодиагностики диктовалась клиническим статусом детей. Из общего количества - 13,2% детей имели клинические признаки внутриутробной инфекции, у 68.1% были различные проявления ПГТЭ, генез которых мог быть обусловлен внутриутробным заражением. с последним могли быть связаны и гидроцефалия (2.4%) и врожденные пороки развития (2,1%).

У матерей частота серопозитивности по анти-Тохо-^ в-антителам составила 47.8%. а по анти-ЦМВ-^ С-антителам - 94.8%, практически не отличаясь от значений у женщин с ОАА.

У детей из парных выборок установлено отчетливое снижение частоты серопозитивности по анти-Тохо-1в С-антителам уже в первые полгода жизни. Во втором полугодии жизни только у одного ребенка мы обнаруживали анти-Тохо-1и С-антитела. Однако, этот ребенок был обследован впервые и с учетом клинико-лабораторных данных ему был ретроспективно поставлен диагноз внутриутробный токсоплазмоз. Этот единственный случай из общего количества обследованных детей в парной выборке составил 0.3% и. вероятно, этот показатель может быть принят за частоту манифестации внутриутробного токсоплазмоза после рождения.

Вместе с тем. в течение первого полугодия жизни у детей сохраняется высокая частота серопозитивности по антителам класса ^ й против ВДВ. Лишь во втором полугодии происходит практически 2-х кратное снижение частоты серопозитивности. но ее значения все еще достаточно высоки (рис.8).

дет ПРОМ.» У.

- антн - ¡1'2 - С - йТ В -аоти-ГОЯЫдС-ЙТ

Рис.8 Динамика частот« серопозитивности по анти-Тоао и -ЦМВ-аятителам класса 1д й в течение первого года жизни.

Более того, различная динамика снижения частоты серопозитивности по указанным антителам соотносилась с различным уровнем этих антител по срокам обследования. В то время, как у детей ко 2-му полугодию про-тивотоксоплазменные антитела исчезали, уровень противоцитомегаловирус-ных антител по сравнению с материнскими параметрами поддерживался на достаточно высоких значениях (рис.9). Это означает, что последовательное снижение титра противотоксоплазменных антител класса в, вплоть до полного их исчезновения в течение 3-6 месяцев жизни у детей от се-ропозитивных матерей, исключает диагноз внутриутробного токсоплазмоза и указывает на материнское происхождение этих антител.

Вместе с тем, высокие значения частоты и уровня серопозитивности по противоцитомегаловирусным антителам класса ^ й у детей 1 года жизни свидетельствуют и о самостоятельном синтезе этих антител в результате заселения организма ребенка ЦМВ аэрогенным, лактационным и др. путями. Это требует тщательного клинико-иммунологического мониторинга детей 1-го года жизни, угрожаемых по ЦМВИ. Это тем более важно, что по нашим данным, из 332 обследованных детей 11 (3,3%) были угрожаемыми по ЛМВИ, однако, манифестация имела место у 5 детей (1,5%). причем от матерей. как исходно серопозитивных по анти-ЦМВ-]^ С-антителам, так и с сероконверсией по анти-ЦМВ 1е М-антителам, т.е. носительство антител против ЦМВ класса ^ й у матерей не исключает возможность внутриутробного заражения ЦМВ.

дат - тхо - й с - йт 1«а* — .... "-- . *--- "

днти - цма - 1э с - лт

1 ' -I - ыроени специфических антител и матерея [—! - цровт специфических антител и детей « - достоверность различия сравниваемых показателей

Рис. 9 Сопоставление уровней специфических 1д б-антител у матерей и их детей в возрастной динамике.

Исходя из основной цели работы и собственных исследований и литературы, щие положения.

О риске развития ВУИ

-1-

Токсоплазмоз

резюмируя анализ материалов в табл. 2 сформулируем следую-

Таблица 2

ЦМВИ

1. Серопозитивность,выявляемая. у половины женщин репродуктивного возраста до или в течение первых 6-10 нед. текущей беременности, полностью исключает риск внутриутробного заражения плода. Соответственно, хронический токсоплазмоз не является причиной неоднократных самоабортов неясного генеза у серопозитивных женщин, за исключением, может быть одного из них, обусловленного первичным инфицированием во время беременности.

2. Внутриутробное заражение плода возможно, по нашим данным, только в 0,97%случаев острого токсоплазмоза, хотя острое инфицирование токсоп-лазмами регистрируется у беременных в 2 раза чаще (2,2%).

3. Заражению токсоплазмами более подвержены повторно беременные женщины с ОАА, имеющие в анамнезе эндокринную патологию и случаи антенатальной гибели плодов.

4. Маркером острого токсоплазмоза является появление у ранее интакт-ных женщин специфических антител, выявляемых РСК, ИФА. РЭМА. РИФ;

1. Серопозитивность по анти-ЦМВ1§ С-антителам, обнаруживаемая у подавляющего большинства женщин репродуктивного возраста (93,7%), не исключает возможность внутриутробного заражения плода. При беременности может иметь место реактивация латентного ЦМВ-носи-тельства, что более характерно, чем суперинфекция или первичное острое заражение.

2. Риск внутриутробного заражения плода возникает при острой (ре) инфекции, что отмечается у 2,8% повторно беременных женщин, однако манифестация внутриутробного заражения происходит в 1,1% случаев.

3. Острому (ре) инфицированию ЦМВ более подвержены повторно беременные женщины с ОАА. имеющие в анамнезе случаи ранней детской смертности. склонные к частым ОРЗ, ангинам и при этом серонега-тивные по токсоплазмозу.

4. Информативно значимым маркером-свежего ЦМВ-инфицирования является обнаружение в крови противоцито-мегаловирусных М-антител. По-

или в реакции гиперчувствительности замедленного типа (внутрикожная проба с токсоплазмином). Наиболее информативным признаком острого процесса явялется обнаружение специфических анти-Тохо-^ М-антител, которые, однако, выявляются в ограниченном интервале времени (от 2-х недель до 4-х мес. от момента инфицирования).

5. К иммунологическим маркерам риска внутриутробного токсоплазмоза следует отнести обнаружение в околоплодных водах специфических антител, общих М, А, высокого уровня

6.При рождении ребенка от матери, у которой во время беременности был иммунологически верифицирован острый токсоплазмоз, для исключения или диагностики у него внутриутробного токсоплазмоза, необходимо проведение комплексного обследования в динамике первого полугодия жизни.

явление последних сменяется (в среднем, через 4 мес. после инфицирования) нарастающим уровнем специфических й-антител. При реактивации латентной ЦМВ-инфекции чаще наблюдается прирост С-антител, без обнаружения противомегаловирус-ных антител класса М.

5. К иммунологическим маркерам риска внутриутробной ЦМВИ следует отнести выявление в околоплодных водах специфических антител и высокого уровня общих иммуноглобулинов.

6. При рождении ребенка от матери, у которой во время беременности была иммунологически верифицирована цитомегаловирусная (ре) инфекция, для исключения или диагностики у него врожденной ЦМВИ, необходимо проведение комплексно-иммунологического обследования в динамике первого года жизни.

Исходя из этих базисных положений, оптимальной является следующая схема обследования и ведения женщин репродуктивного возраста и их потомства.

Первичное обследование на токсоплазмоз следует обязательно проводить перед беременностью и (или) в течение первых 6-10 недель геста-ции. При этом все женщины с положительными результатами внутрикожной пробы, РСК, ИФА или РИФ, но с отрицательным результатом на наличие ан-ти-Тохо 1£ М-антител считаются иммунологически защищенными, ранее инфицированными (хронический токсоплазмоз). В этих случаях не требуется ни динамическое обследоьание, ни назначение этиотропной терапии. При

выявлении же анти-Тохо-1в М-антител небеременным женщинам проводят лечение, а беременным рекомендуют прерывание беременности.

Серонегативных по результатам первого обследования беременных женщин относят к группе риска по возможному заражению токсоплазмами с обязательным повторным обследованием в динамике текущей беременности (на 20-24 неделях гестации). Появление антител к токсоплазмам (серопо-зитивность) в эти сроки обследования свидетельствует о свежем инфицировании. происшедшем после предыдущего обследования и о возникновении риска внутриутробного заражения плода. Это диктует обязательность проведения беременной женщине этиотропной терапии токсоплазмоза. Желателен забор околоплодных вод (в 3-м триместре с помощью амниоцентеза или в родах при проведении амниотомии). Определение в них специфических антител и высокого уровня общих иммуноглобулинов свидетельствует о повышении риска внутриутробной инфекции. Новорожденные от таких матерей являются угрожаемыми (!) по внутриутробному токсоплазмозу и нуждаются в соответствующем диспансерном наблюдении. На практике нередко возникают случаи, когда первичное обследование на токсоплазмоз проводится после 10 недели беременности. При отрицательных результатах повторные обследования необходимо проводить в динамике беременности (через 10-12 нед.) и перед родами. В случаях же выявления при первом обследовании после 10 недели беременности серопозитивности, особенно в рутинной РСК, оценка вероятного риска острого инфицирования крайне затруднена. Для уточнения последнего необходима, спустя 2-3 недели, повторная постановка РСК и при нарастании титра антител по сравнению с первичным обследованием, правомерно диагностировать острый токсоплазмоз. Однако, наиболее информативным является установление принадлежности противо-токсоплазменных антител к классам й и М (метод ИФА).

Обнаружение анти-Тохо- М-антител. а при их отсутствии нарастание титра анти-Тохо-1я й-антител, достоверно подтверждает недавнее инфицирование (острый токсоплазмоз). Таким беременным женщинам проводят. начиная с 18-20 недели беременности, этиотропную противотоксоп-лазменную терапию. Назначение последней не показано серопозитивным беременным женщинам с монотонным или снижающимся титром комплементсвязу-ющих и (или) Тохо-1я й-антител.

Обследованию на нитомегаловирусную инФекшю. в первую очередь, подлежат женщины часто болеющие вирусно-бактериальными инфекциями до наступления беременности (первой или повторных при ОАА). Если у них вне беременности обнаруживаются ^ М-противоцитомегаловирусные антите-

- го-

ла. то дополнительно исследуют иммунный статус с целью проведения им-мунокоррегирующей терапии. При обнаружении этих антител на ранних сроках текущей беременности целесообразно ее прерывание. В случаях же ее сохранения необходимо с учетом высокого риска возможного внутриутробного заражения осуществлять динамический контроль течения беременности с иммунологическим обследованием околоплодных вод, новорожденного, ребенка в динамике первого года жизни.

В заключении необходимо еще раз акцентировать внимание на частых случаях сочетанной серопозитивности к токсоплазмам и ЦМВ. что определяет строго индивидуализированный подход к оценке ситуаций потенциального риска внутриутробного заражения указанными возбудителями. Предлагаемая схема клинико-иммунологического мониторинга женщин репродуктивного возраста-беременных-новорожденных-детей первого года жизни, практикуемая и уточняемая при выполнении данной работы, позволяет установить. избегая гипердиагностику, реальный риск внутриутробной инфекции с целью ее профилактирования. объективной своевременной диагностики и обоснованного лечения.

Выводы 1. У женщин с ОАА при обследовании вне или в период геста-ции отмечается высокий процент серопозитивности по антителам к ЦМВ й-класса (96.2% и, соответственно 93,7%). сочетающийся у каждой второй с серопозитивностью по й-антителам против токсоплазм (47.2% и 46,3%).

2.Носительство противотоксоплазменных и противоцитомегаловирусных антител в-принадлежности не отягощает течение беременности и не обусловливает сдвиги в иммунном статусе у женщин в динамике беременности, или вне ее.

3.К контингентам риска по заражению токсоплазмами следует относить женщин серонегативных до наступления или в начале текущей беременности, в анамнезе которых имеют место эндокринная патология и антенатальная гибель плода.

ЦМВ-инфицированию более подвержены повторно беременные женщины, склонные к частым ОРЗ, ангинам, в анамнезе которых имела место ранняя детская смертность от вирусно-бактериальных инфекций.

4.Иммунологически интактные к токсоплазмозу беременные с ОАА являются угрожаемыми по возможному инфицированию и токсоплазмами, и ЦМВ. В то же время, серопозитивность по й-антителам против токсоплазм "защищает" от ЦМВ-(ре) инфекции.

5.Реальный риск внутриутробного заражения токсоплазмами или ЦМВ

возникает при выявлении у беременных М-сероконверсии (при острых формах токсоплазмоза и ЦМВИ) или выраженного прироста б- специфических антител против ЦМВ (при реактивации ЦМВИ). Об этом также свидетельствует появление специфических антител и повышение уровня общих иммуноглобулинов в околоплодных водах. Острый токсоплазмоз или ЦМВИ верифицируются иммунологически почти одинаково редко (2,2% и. соответственно, 2,8%), но при этом ни в одном случае не отмечено сочетания обеих инфекций.

6. Токсоплазменное поражение плодов происходит у 28,8% беременных с сероконверсией. что составляет 0,97% серонегативных по токсоплазмозу до или в начале беременности женщин.

Поражение плодов ЦМВ отмечается у 38,8% женщин с выявленными антителами против ЦМВ класса ^ М, составляющих 1.1% практически от общего числа беременных.

7. Последовательное снижение титра противотоксоплазменных антител класса ^ в. вплоть до полного их исчезновения в течение 3-6 мес. жизни у детей от серопозитивных матерей . исключает диагноз внутриутробного токсоплазмоза и указывает на материнское происхождение этих антител.

Вместе с тем, не полное исчезновение противоцитомегаловирусных антител класса ^ С, а лишь 2-х кратное снижение частоты серопозитивности происходит во втором полугодии жизни, что, очевидно, обусловлено попаданием вируса в организм ребенка в постнатальный период.

8.Вторичная иммунная недостаточность у новорожденных и детей первого года жизни от матерей с острыми формами токсоплазмоза и ЦМВИ связана не столько с указанными инфекциями, сколько с прочими экзо- и эндогенными факторами, приведшими к патологическому течению настоящей беременности.

9.С целью своевременной диагностики и проведения соответствующей терапии дети из групп риска по манифестации внутриутробного инфицирования токсоплазмами и ЦМВ должны находиться под наблюдением в специализированных учреждениях, где имеются все условия для проведения индивидуализированного клинико-иммунологического мониторинга.

Практические рекомендации С целью исключения гипердиагностики внутриутробного заражения токсоплазмами и ЦМВ и установления реального риска такого заражения при проведении индивидуализированного клинико-иммунологического мониторинга необходимо учитывать следующие положения:

- обязательное обследование женщин на носительство противотоксоп-лазменных и противоцитомегаловирусных антител до наступления или в первые недели первой беременности, как составляющих группу потенциального риска;

- обязательное обследование женщин с ОАА и, в первую очередь, имеющих в анамнезе случаи антенатальной гибели плода, ранней детской смертности от вирусно-бактериальной инфекции, эндокринную патологию, частые ОРЗ, ангины, как составляющих группу высокого риска по внутриутробному заражению;

- наряду с проведением серодиагностики в динамике беременности, целесообразно проводить исследования по определению специфических антител и уровня общих иммуноглобулинов в околоплодных водах, сопоставляя эти данные с аналогичными иммунологическими параметрами пуповинной крови;

- при иммунологически обоснованном подозрении на внутриутробную инфекцию проводить углубленное клинико-лабораторное и инструментальное обследование беременной женщины, ее потомства для своевременного назначения соответствующих лечебных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1.К вопросу о риске внутриутробного инфицирования цитомегаловирусами и токсоплазмами (В. Е. Вольф). - // Тезисы докладов 1 съезда иммунологов России. - Новосибирск. 1992,- С.91-92.

2. Иммунологические критерии риска развития внутриутробной токсоп-лазменной и цитомегаловирусной инфекции (В.Е.Вольф). - // В сб.: "Актуальные вопросы охраны материнства и детства". - Ростов-науДону. 1993 - С. 106-108.

3.Отбор беременных с риском развития внутриутробного заражения токсоплазмами и цитомегаловирусами (В.Е.Вольф. И.Г.Шевко). - // Тезисы докладов симпозиума "Экологически обусловленные заболевания". - Ростов-на-Дону. 1993. - С.20-21.

4.0 гипердиагностике внутриутробных инфекций, вызываемых токсоплазмами и цитомегаловирусами (В.Е.Вольф). - // Тезисы докладов республиканской конференции "Иммунология репродукции". - Иваново, 1993. -С.35-36.

5.0 диагностике внутриутробной передачи токсоплазмоза и цитомегаловирусной инфекции (В.Е.Вольф). - // В сб. "Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин". - Ростов-на-Дону, 1994. - С.56-57.