Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Паразитологические и иммунологические параллели у больных с лекарственно-чувствительной и лекарствено-устойчивой завозной тропической малярией

ВАК РФ 03.00.19, Паразитология

Автореферат диссертации по теме "Паразитологические и иммунологические параллели у больных с лекарственно-чувствительной и лекарствено-устойчивой завозной тропической малярией"

Р Г Б ОД

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

| О ЬК/Н \оЬ'САнитАгао-згаща^ологичЕСКого НАДЗОРА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ ПАРАЗИТОЛОГИИ И ТРОПИЧЕСКОЙ ВДИЦИНЫ имени В.И. Марциновского

На правах рукописи

ФИЛИППОВ АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

ПАРАЗИТ0Л0ГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ 7 БОЛЫШХ С ЛЕКАРСТВЕННО-ЧУВСТШЕЛЬНОЙ И ЛККАРСТВЕИНО-УСТОЙЧИВОЯ ЗАВОЗНОЙ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯИЕЙ

03.00.19 - Паразитология

Автореферат диссертации на соискание ученой степей кандидата медицински наук

&:,аква - 1994

Работа выполнена в Российской ыоднцннакс® Акадэкаи последиплсглвого образования

Научный руководитель: '.

Академик Академии естественных наук Российской федерации, доктор медицинских наук, профеооор Лысенко А.Я.

Официальные оппоненты: Доктор мадицинских наук, профессор Озерецковская H.H. Кандидат медицинскй: наук, отарший научный сотрудник

Рабинович С.А. • Ведущая организация: Московская Медицинокая Академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится " ¿¿ЮМЛ 1994 г. в /¿2 часов на

I

васедании диссертационного совета Д.074.39.01 при Институте

медицинской параеитологии и тропической медицины ем. Е.И. . > ( Марцнновского по адреоу: II9830, г:Москва, ул.Малая Пироговская, д.20. . 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института

i

$ерат разослан " 1994 г.

Фролова A.A.

Актуальность теш. В полувековой истории борьба с малярией мире была больше успехи и крупные неудачи, и современная патологическая ситуация характеризуется постликвидационныда Ыдемаящн (1970-1980 гг.), периодом "хаоса" (1980-1990 гг.) и с )90 года временем надеад с. р. згаЛеу <1991). Более 405? насе-1ния ютра Векастоякеа время находит 1 год рзеноа заражения нацией, аз которнх более 1/4 млрд человек ежегодно инфицируется, ¡лее 100 млн болей* и до I млн человек погибает от трагической ¡лярии (БсигсЫег, 1989). Наиболее тяте лая ситуация по малярии [ла и остается в тропически Африке, где из 515 млн яителей 20$ ежегодно обращаются за амбулаторной помон&э по поводу мэля-[И и около 10% всех стационарных больных составляет больные ма-:ркей. При втом тропическая малярия привода? ежегодно к смерти >имерно I млн больных, 905? из которых приходится на детей (Ма^ь ее а1., 1991). В азиатском регионе наиболее тятчая ситуация по лярии сохраняется в Индии, Тайлаиде, Шри-Ланке, Вьетнаме и Аф-нистане. Маляриалогическая ситуация в Российской Федерации, к и з Европейских странах, в настоящее время определяется почти клзочительно завозной мзлярязй. 'За последние 25 лат практически е случаи, эпидемиологических последствий зывога малярии были язанн с возбудителем трехдневной малярии. Напротив, завоз тро-ческой малярии является причиной клинических последствий, ооо-нно летальных исходов, многие кз которых мояю было бы предуп-лить своевременннм распознаванием случаев завозкой тропической лярии (А.Е.Беляев,, А.Я.Лысенко, 1992).

Учитывая воэраотаиаее значение проблемы диагностики, лечения профилактики лекарственно-устойчивой тропической малярик, Веерная организация здравоохранения проводит мокитория~ за её рас-остранением в мире и особо в странах-донорах аля европейских ран.

Ежегодно в Российской Федерации региотрихуется более 150 случая!) завозной тропичсокой малярии, которые нередко заканчиваются летально. Учитывая актуальность этой проблемы, ВОЗ рекомендовала провести оравши чльное изучение эавоаной лекарственно-чувствителъ-ной и лекарственно-устойчивой тропической малярии в России и в течение 5 лот оказывала финансовую поддержку нашим исследованиям.

Цель исследования. Сравнительное изучение параэитологичеокшс и иммунологических особенностей лекарственно-чувствительной и лекарственно-устойчивой тропической малярия, вавощшой различными контингонтами в Российскую Федерацию. Задачи исследования:

- обследовать на чувствительность к противомалярийным, препаратам

методами In vivo И in vitro ШТАММЫ Plasmodium falciparum 8ЭВ08И-

мие больными тропической малярией?

- изучить динамику пара8итемии под влиянием лочензд-у болЕЕЙх sail о зной тропической малярией, вызванной хлорохин-чувстзвителышая в хлорохин-рвеистентными штаммами P. falciparum;

- изучить сравнительные особенности ентитедообравования у больных с лекарственно-чувствительной и лекарственно-резистентной тропа-ческой малярией;

- определить наличие циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) при малярии, исследовать их размерную структуру и влияние на тяжесть точения завозной тропической малярии;

- определить перечень стран-доноров, поставляющих лекарственно-устойчивые штаммы возбудителя тропической малярии на территорию Российской Федерации.

Научная новизна. Установлен факт постоянного завоза в -Россию лекарственно-устойчивой тропической малярии из стран Африки и Азе Впервые охарактеризованы сравнительные особенности динамики паразитемии у больных с хлорохнн-чувствительной и хлорохин-резистентной завозной тропической малярией.

Впервые изучены особенности антителообразовакия у больных тической малярией - россиян я негров.

Впервые исследована связь ЦИК разного размера и тяжестью те-1Я тропической малярии у (Зольных малярией - россиян и негров.

Впервые установлено методом m vitro наличие в Республике шистан резистентного штамма возбудителя тропической малярии юрохину (Информационная карта ВОЗ да» 5407 ЕМЕ/МА.Р 12/83 Я от II.1987 г.).

Практическая значимость. Для определения чувствительности aiciparum- к противомалярийным препаратам в условиях практи-ого здравоохранения Российской Федерации рекомендовано исполь-ть-метод in vivo с последующей диспансеризацией больных с рственно-устойчивой тропической малярией. Этот метод предло-дот включения в раздел малярии проекта СанЛкН по мониторин-а лекарственной чувствительностью завозных штатов p. falciparum. Рекомендовано клинико-диагностическим лабораториям проводить намике определение доли крупных ЦИК в составе общих ЦИК в ка-эе одного из индикаторов тяяэлого течения тропической маляр"и. К настоящему времени рекомендации, вытекающие из диссертации эенн в практическую работу городской клинической больницы №2 3.П.Боткина и в учебный процесо Российской .медицинской акаде-юследиплшного образования. Положения, выносимые на защиту:

врственио-устойчивые штаммы p. falciparum завозятся в Россию янно, с большой частотой в основном из стран Африки. Лекар-но-устойчивая тропическая малярия чаше протекает клинически тяжело, чем лекарственно-чувствительная, особенно у россиян нных к малярии;

аэитемия у больных с завозной лекарственно-устойчивой тропи-Я малярией характеризуется высокой интенсивностью и более

медленным снижением под влиянием лечения различными противома; рийными препаратами чем у больных о лекарстввнно-чувствительнс малярией;

- противомалярийные ige -антитела образуются у негров - больны тропической малярией постоянно и в более высоких титрах неззви мо от уровня лекарственной чувствительности возбудителя. В сре нем у каждого второго россиянина .igG -антитела лабо не обравув либо их концентрация но велика;

- в патогеневе тяжелого клинического течения тропичеокой маляр в особенности хлорохин-резистентной, существенную роль играют

- завозная лекарственно-устойчивая тропическая малярия предста яяет собой серьёзную проблему, решение различных аспектов кото, (диагностических, лечебных и оперативных) является актуальной ; дачэй организации эпидемиологического надзора за малярией в Poi сийской Федерации.

Апробация работы. Материалы доложены на Московском научно« обществе врачей-лаборантов (IS87 г.), на конференции молодых у< ных и специалистов Центрального института усовершенствования в; чей (г.Москва), на научной конференции кафедры тропических боле ней с участием слушателей циклов тематического усовершенствовав "Актуальные проблемы медицинской паразитологии и паразитарных с леэней" (г.Мосхва, 1990, 1993 гг.), на семинаре российских врач выехавших работать по контракту в, Бурунди в рамках Международно ассоциации "Милосердие". i

Публикации; По материалам диссертации опубликовано 6 иечач работ.

Структура и объём работы. Дисоертация состоит из впадения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследований", двз глэв собственных исследований, обсуждения материала, выводов и библиографического указателя. Работа изложена на 153 страницах ыьлзяописяого текста, включая 48 таблиц и 18 рисунков. Список ,

ературы содержит 38 отечественных и 105 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа проводилась с 1986 по 1993 гг. а базе кафедры тропических болезней Российской медицинской ака-эмми последипломного образования и юродской клинической больни-■1 №2 има С.П.Боткина г.Москвы.

Всего под наблюдением находилось 130 больных малярией, из эторих НО были инвазированы возбудителем тропической, 17 -эёхдневной и 3 овале-малярией.

Основным объектом нашего исследования были 110 пациентов с дапической малярией, из которых 92 человека (83,6%) приходилось I возраст от 20 до 50 лет, причем 71,Й^ составляли лица мужгно-> пола. Подавляющее большинство случаев 87,3,» завозной трони-екой малярии было из африканских стран.

Программа наших исследований включала углубленное изучение инико-иммунологического статуса больных и динамики параэнтемии ходу лечения, устойчивости/чувствительности возбудителя тро-ческой малярии к применявшейся специфической лекарственной теми и, особенностей иммунологического ответа на инвазию Plasmodia ырагшои возможных причин развития тяжелого течения тропической лярии.

Паразитологический диагноз малярии ставили при исследовании знаратов крови (толстая капля и тонкий мазок) окрашенных по г\>-швокому-Гимза, Контроль паразитомии проводили с момента пос-ту-¡ния до последнего дня, когда паразиты у. falciparum уже не обсуживались в периферической крови больных. Уровень парезитомии >еделяли подсчётом их числа по отношению к чяи.г; леЬ -улов в 1кл крови принятых нами sa стандарт (8 тысяч в I шл крови).

Чувствительность р. falciparum к противомалярийным прела-

ратам определяли стандартными, рекомендованными ВОЗ методами ir

vivo И in vitro (macro и microtest),

Уровень противомалярийных igG-антител определяли в непрям« роогагаи имму! флюоресценции (НРИФ) по стандартной методика (A.í Лысенко, Т.Н.Константинова, 1983), с антигеномр. taiciparun ие культивировавшегося нами штамма М-25, Вьетнам.

Концентрацию и размеры ЦШ( определяли методом преципитации в полиэтиленгликоло по унифицированной методике (тест 0П-280) "Лабораторные методы исследования в клинике (В.В.Меньшиков с поаы,,1987). Специфичность ЦИК изучали в НРИФ с использованием компонентов дезинтегрированных ЦИК от больных тропической маляр ей в качестве аналога исследуемой сыворотки.

Кроме перечисленных специальных методов нашим больным пров дились клиника-биохимические исследования, принятые в горбольни: им. С.П.Боткина.

При статистической обработке полученных результатов использовались показатели вероятности t - Фишера-Стыццента и X2, в также непараметрические критерии достоверности (А.М.Мерков, Л.Е. Поляков, 1974). Результаты тестов in vivo представлялись в виде среднего срока исчезновения паразитов и индекоа численности парг зитов по Bruce chwatt (Серия техн.докл. ВОЗ, M7II, 1986). Стат! тическая обработка выполнялась на ПВК "Электроника MC 0585".

Объём проведенных исследований: -130 комплексно обследованных больных малярией;

- более 800 человеко/дней наблюдения больны5с тропической малярие

- 110 ОПЫТОВ определения чувствительности P. falciparum in vivo; I

- 31 ОПЫТ ПО определению чувствительности P. falciparum в противомалярийным препаратам in vitro;

- 18 месяцев непрерывного культивирования P.falciparum;

- более 500 исследований сывороток на наличие ЦИК, образованных

P. falciparum;

- 367 анализов на наличие противомалярийных антител в НРИФ;

- заполнены 130 форм who. 5416 ШЕ/МАР с результатами определения чувствительности P. falciparum К раЗЛИЧНЫМ ПрОТИВОМЭЛЯ-

рийным препаратам, отосланных в ВОЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБШДЕИИВ -• Подавлявшее большинство завозных случаев тропической малярии фиходилось на страны Африки - 87$, при этом из Западного региона фрики завозится 42,9$ всех лекарственно-устойчивых случаев. На ;олю азиатских стран пришлось всего 133! случаев (Рис. I).

Африка Африка Южная, Африка Страны

Западная Восточная и Северная азиатского Центральная континента

} - отракн-доноры тропической малярии, - случаи малярии, ) - страны-доноры резистентной тропической малярии, -учаи резистентной тропической малярии.

зунок I. Доля случаев резистентной тропической малярии среди всех случаев завозной тропической мо,ирии' э мосту заражения

Лскарстиенно-устойчише случаи тропической малярии б основ-

ном юл о ли африканское происхождение -'80$, и лишь 20$ (5 или завезена из стран азиатского континента.

Из всех случаев тропической малярии завезенных в Госсив в последние год1-, на столицу стабильно приходилось более половины, в 1992 году - 91,7$. Из этого следует, что завов тропической малярии в г.Москву в определенной степени отражает эту проблему по всей стране.

Своевременная диагностика резистентной тропической малярии оказалась серьёзной проблемой для здравоохранения нашей страны. Испытав предлагаемые ВОЗ методы тестирования лекарственной чувствительности p. falciparum и сравнив результаты исследований Т параллельных больных этими методами, мы пришли к выводу о пртеч но равной информативной ценности тестов in vivo и in vitro. (Таблица I).

Таблица I

Информативность in vitro и in vivo тестов определения

лекарственной чувствительности P. falciparum

IN VIVO IN VITRO

\ Чувствительный Резистентный

Чувствительный 1/4* 0/2

Резистентный 0/0 4/1

* - числитель - россияне; знаменатель - негры В 10 случаях результат двух тестов был одинаковым. В двух сдуч-чх результаты не совпал^:.по данным теста tn vivo африканцы болели лексрственно-чувствительной малярией, по данным теста in viiro -лекарственно-резистентной. Очевидно, что в этих случаях сочетан-ного воздействия противомалярийного препарата и протлвопаразитар-ного иммунитета оказалось достаточно для прекращения шизогонии и

того уничтожения паразита. Логично допустить, что у неимунно-

бОЛЬИОГО ИНфИЦЯрОВатаОГО ЭТИМ же ИЗОЛЯТОМ P. falciparum изливая могло не наступить, С этой точки зрения тест in vivo для шициота более информативен, чем тест in vitro.

Пригодность теста in vitro для практических целей в услови-лечебных учреждений нашей страны ограничена по двум причинам: теат характеризует только одного сочлена системы паразит-хозя-а именно только возбудителя инфекции, 2) .необходимо "Иметь до-'остоящяе тест-наборм in vitro , аппаратуру для краткосрочного [ьтивирования изолятов p. falciparum и квалифицированных crie-листов. С учётом этого, тест in vivo тлеет много оперативных имуществ, однако пока нет единого мнения о целесообразной дальности наблюдения больких. Наблюдая наших больных в течение 28 й после нгчала лечения и большую часть из них амбулаторно в ение последующих шести месяцев, и сравнив четыре.варианта тес-мы пришли к выводу, что максимально полное выявление больных эт быть достигнуто при сочетании' 28-дневного регулярного и до-нительного 6-месячного наблюдения. По сравнению с этим варивн-наблюдения все остальные приводили к частичной потере инфор-•ш, т.е. к гиподиагностике случаев лекарственно-устойчивой или эжной информации (Таблица 2). Как видно из таблицы 2, эти во-1 информации составляют до 1/3 от общего числа случаев устой-

ЗСТИ P.' falciparum К ХЛОрОХИНу, При наблюдении М8Н00 7 ДНеЙ.

'ому мы не считаем возможным рекомендовать к практическому ганению сокращения 7-дневйого теота in vivo в условиях нашей

1НЫ.

С целью предупреждения неоправданного назначения длительного ансерного наблюдения всем больным тропической малярией, нужны тые и в тоже время достаточно информативные зитек- ра;гаей ностики лекарственной устойчивости. Анализ длнамл^ снижения

Таблица 2

Объём информации, полученной при 6-месячном диспансерном и 28-дневном регулярном наблюдении 110 больных тропической малярией .. потери её при' предположительно 7 и 5-дневном регулярном наблюдения

Вариант наблюдения больных

Из них дашгносцированы как Группа Общее :-

больных число Чувствительные Резистентные

9 R-I R-n R _Ш

Амбулаторное (6-месячное поело 28-дн. регулярного) Россияне Негры 60 50 за 47 9 I 13 2 0 0

28-дневное, регулярное Россияне Herpj 60 50 47 47 7 I 13 2 0 0

7-дневное регулярное Россияне Ногры 60 50 46 48 I 0 13 2 0 0

Предположительно 5-дневное регулярное Россияне Негры 60 50 38 48 0 0 22 2 0 0

паразитешш у'больных заводной тропической малярией в процессе лечения показал, что процесс этот экспоненциален, независимо от исходного уровня паразитемка, который был крайне вариабельным. Среднее геометрическое число паразитов было у россиян стабильно вшие, чем у негров (в 3 раза при хлррохин-чувствителышй и в 1,5 раза при хлорохин-резистентной тропической малярии). Результаты сопоставления полученных средних значений показали статистически достоверные различия в динамике паразитемии в группах больных с чувствительной и резистентной малярией (Таблица 3). Так как одним из условий применимости критерия Стыодента является равенство дисперсий в сравниваемых совокупностях, то наш был проведен лгллиз гистограмм распределения случаев по коэффициенту регрессии

. -г 13 -

Таблица 3

Достоверность различий (I ) средних значений- скорости снижения паразитемии ( ь ), и сроков исчезновения паразитов 'р. £а1с1рагип из периферической крови (1 с1 )

Е-ЧЕ-Р Н-Ч Н-Р

Е - Ч — ■ 1 -X ZJOL т Q3&

Е - Р X № оло

Н-Ч № X 0,60

Н-Р ом i т т X

..U' '

Е - Ч - Больные-россияне с лекарственно-чувствительной тропической малярией

Е - Р - Больные-россияне с лекарственно-устойчивой тропической малярией

Н - Ч - Больные-негры с лекарственно-чувствительной тропической малярией

Н-Р - Больные-негры с лекарственно-устойчивой тропической малярией

" S " и "tci который показал значительные различия в их характере. Дисперсионный анализ по методу Фяшерэ также подтвердил наличие различий. Поэтому для подтверждения и уточнения подученных выводов был применен непарамегрическяй метод Мзнна-Уигни, не сея-зшгный с допущением о нормальности распределения совокупностей. Результаты сопоставлена средних по величине коэффициента регрессии "6 " (скорость падения паразитемии) подтвердили существенные различия между группами больных S-Ч и Н-Ч с вероятностью - 0,529,

а между Е-Ч и Е~Р ■» с вероятностью 0,955. Применение теста X* показало достоверное (р> 0,982) различие мевду группами пациентов о чувствительным и резистентным возбудителем по скоростй падения парааитемии. Время полного исчезновения паразитов пввшкиш га1е1рагит из периферической крови составляет, в среднем 3,74 и 2,25 дней у россиян и негров при лекарственно-чувствительной и соответственно 5,23 и 3,33 дня при лекарственно-уотойчивой малярии. Так же, примерно в полтора раза, различаются эти группы больных и по скорости снижения паравитемии в процессе специфической терапии (Рис. 2).

Число паразитов в мкл

Индекс

численности

паразитов

ки» ш

300 а»

т »

з> ю

ю

-- ... _

к * \

\ N

\ \ \

к \ \

\ \ > 1 \ --

\ \ \

\ \ \ -----

< \ к V

V V \ \ \ -----

ч \ \ Л

1 \ \ V

0 { л Л ! 0 1 г 3 * 4 6

Дни

наблюдения

---- хл орохин-чувствительная, - - хлорохин-резистентная

Рисунок 2 Линии регрессии числа паразитов * группе больных тропической маляриЬй негров (А) и россиян (Б), вызванной хлорохин-резистенткым и хлорохин-чувствительна»

Р. Га1с1рагцш

На рисунке видно, что линии регрессии паразитемии в группах россиян и негров были более крутыми при хлорохин-чувс'гвителъной, чем при хлорохин-резистентной тропической малярии, и различия были более выражены у россиян. Установленные показатели динамики паразитемии могут помочь своевременно заподозрить лсгсарственно-устойчивую инфекцию, назначить альтернативное лечение и установить диспансерное наблюдение с целью предупреждения рецидивов тропической малярии.

Полученные нами статистически достоверные различия в динамике паразитемии у больных с чувствительной и резистентней малярией согласуются с заключением Ле Тхи Сувн (19ЭТ), ось-ванного на экспериментах in vitro do "обратной взаимосвязи между скоростью роста популяций клонов и уровнем чувствительности последних к хинину и пириметамину".

Установлена определенная зависимость тяжести течения тропической малярии от чувствительности возбудителя к лекарственным препаратам. Среди инфицированных p. falciparum негров относительно редко нао.тодалось острое течение тропической малярии, и особенно тяжелое, жизненно опасное (в 655 случаев), в отличие от россиян у которых оно встречалось в 40JS случаев. Среди пациентов с лекарственно-устойчивой тропической малярией случаи тяжелого течения составляют 53,3% против 13,8% среди пациентов с лекарственно-чувствительной малярией. В группе больных с резистентной тропической малярией независимо* от их расы тяжелое точенве болезни составляло 50$ у негров и 54,25? у россиян (Таблица 4),

При изучении сравнительной частоты случаев тяжелого течения тропической малярии у больных с лекарственно-чувствительной и ле-ffnpcn ¡fflo-устойчивой инфекцией относительно уровня г. ^тивомалл-рийных антител, мы исходили из положения о том, что уровень пар-, зитемии и связанная с ним вариабельность течения инфекции onjy

Таблица 4

Частота случаев тяжелого течения тропической малярии в зависимости от чувствительности p. falciparum к противомалярийным препаратам

Из них о россияне_НегР"

Малярия Всего тяжелым течением % ' " " И9 "Ш Ö" Всего тяжелым течением % Всего из них 0 тяжелым течением %

Лекарственно- 80 13,8, 36 30,6 44 0

чувствительная

Лекарственно-

устойчивая 3U 53,3 24 54,2 6 50,0

деляигся в конечном счёте иммунным статусом больных до заражения и иммунным ответом на текущую инфекцию. Тяжелое течете малярии

не отмечено ни у одного из 35 африканцев с лекарственно-чувствительной инфекцией, тогда как при лекарственно-устойчивой инфекции два из пяти больных болели тяжело, причём в обоих случаях инфекция развивалась на фоне высоких титров противомалярийных антител (Таблица 5). В группе ро< %иян с лекарственно-чувствительной малярией тяжелое течение инфекции было у одной трети с низкими титрами и у одной четверти с высокими титрами антител. В группе боль, ных с лекарственно-устойчивой малярией случаи тяжелого, течения составляли половину среди лиц о высокими титрами и немного более половины у пациентов а низкими титрами противомалярийных антител.

Можно заключить, что уровень противомалярийных антител класса ige не определяет - вм по себе тяжести течения инфекции, и не '■жить показателем чувствительное: или резистентности у. к противомалярийным г ре игра теш.

Лля характеристики тяжести заболевания, прогноуа и эййектив-иостк !•.г1ч\г,7:ю»'. т-. ринки еледстло уточнить роль

Таблица 5

Распределение числа случаев тяжелого течения рнфекции в зависимости от концентрации антител и лекарственной чувствительности Р. £а1с1рагип

Титры иротиво* малярийных ^С антител

Негры

Россияне

Течение лекарственно - лекарственно-лекарственно - лекарственно• инфекции чувствительная устойчивая чувствительная устойчивая

малярия

малярия

малярия

малярия

Высокие

Легкое и средне -/I:160 и тяжелее •

вьгие/

Тяжелое

Легкое и средне -/ I; 160 и тяжелое

Низкие / Ы60 отрицат./

Тяжелое

33

о

3 2

о о

14 4

8 4

Всего

35

5

30

20

иммунных комплексов в штогенезе тропической малярии. Изучалось содержание в сыворотке крови ЦИК разного размера, их соотношение между собой, корреляция с индивидуальными титрами антител и их возможное влияние на течение тропической малярии. В исследование были включены 68 больных тропической малярией и 184 донора крови (контрольные группы россиян и яегров). Содержание ЦИК в сыворотке крови оказалось достоверно выше у всех больных тропической' малярией по сравнению с контрольными группами, а у больных маля-рией-когров заметно выше, чем у больных малярией-россиян..

В контрольных группах (доноров) фракция мелких ЦИК составляет 60%. В группе больных тропической малярией-росскян ЦЯК мелкое размера закималг всего 2,5%, а в группе больных тропической малярией негров - 13? от общего их количества (Рис. 3).

^ - мелкие

Контингента: I- - доноры крови-москвичи, 2 - практически здоровые негры, 3 - больные тропической малярией россияне, 4 - больные тропической малярией негры

Рисунок 3 Соотношение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) разного размера в сыворотке здоровых людей и больных тропической малярией

Не обнаружено чёткой связи между соотношением ЦИК разного раамера и уровнемхас-антител, хотя и отмечена общая тенденция большей встречаемости ЦИК крупного размера: у россиян при низких титрах противомалярийных антител, у негров - при средне-высоких титрах.

Мы предположили, что тяжесть течения тропической малярии в иавестной степени может определяться наличием и концентрацией различных фракций ЦИК. Проведенное исслед зание подтвердило это предположение. Наименьший удельный вес в составе ЦИК у рактячес-ки здоровых лиц занимает фракция крупных комплексов. Их концентрация достоверно гиае у всех больных с тяжелим течением инФекции,

особенно у россиян. Если долю крупных ЦИК (155? У доноров-россиян и 22% у студентов-негров) принять за иоходный уровень, то при заболевании тропической малярией в тяжелой форме их удельный вес возрастает в группе больных малярией-россиян в 4-5 раз0 в группе негров в 2,5 раза, составляя в ореднвм от 60 до 70% от обшей масоа ЦИК (Таблица 6),

Таблица 6

Соотношение крупных и мелких 1Щ в контрольных группах и у больных тропической малярией в зависимости от тяжести течения инфекции

Группа обследованных Тяжесть течения трошгч. малярш Число обследованных Частота обнаружения (в %) ЦИК разного размера

крупные средние и мелкие

Доноры-россияне 85 15 85

Доноры-негры 94 22 -78

Больные-россияне легкая I -

средле-тяжелся 13 41 59

тяжелая 12 68 32

Больные-негры легкая 19 41 59

средне-тяжелая 8 46 54

тяжелая 2 56 44

Что касается большого удельного веса случаев тяжелого течении болезни характерного для лекарственно-устойчивой малярия, то в этом можно видеть иммунопатологическую роль ЦИК крупного размера образующихся в связи с присущей ей особенностью пярезатемни -бс.тэе высокому уровню и скорости нарастания по сравнению о лекарств., .до-чувствительно? малярией.

На основании вышеизложенного мы пришли к заключение. что тяжесть течения тропической малярии коррелирует с долей крупных

циркулирующих иммунных комплексов, и этот показатель может служить индикатором риска развития тяжелого течения и осложнений малярийной инфекццр. • .

В Ы.З О Д Ы

' I, Лекарственяо-уотойчивые штаммы p. falciparum завозятся на территорию Роосийской Федерации постоянно, с частотой до 27$, преимущественно иэ отран Африки (76,7$ от всех выявленных случаев), Они с наибольшей частотой (до 40$) обнаруживаются у россиян, реже (I25&) у негров,

2. В среднем у каждого четвертого больного завозной тропической малярией инфекция клинически протекает тяжело. Тяжелое течение её наблюдается чаше у россиян (в 405? случаев), чем у негров (6$)„ У больных хлорохин-резистентной тропической малярией тяжелое течение наблвдается в 53$ случаев, приблизительно с равной частотой у россиян и негров. У больных с хлорохин-чувствительной тропической малярией тяжелое течение наблюдается только у россиян (в 30,6$5 случаев).

3. Динамика паразитемии у больных с лекарственно-уотойчивы-ми штаммами p. falciparum как у россиян, так и у негров характеризуется большой скоростью ларастания, высокой интенсивностью и слабой податливостью лечению. Освобождение от паразитов наступало в среднем черев 5,2 дня и 3,3 дня при лекарственно-устойчивой малярии (р<0,02), против 3,7 дня и 2,3 дня (р<0,01) при лекарственно-чувствительной малярии у россиян и негров, соответственно.

4. Как макро-, так и микровариант теста Рякманна по определению лекарственной чувствительности p. falciparum in vitro отличаются высокой чувствительностью, но их применение в лечебных учреждениях нашей страны .затрудняется сложностью технологии и дороговизной тест-систем. Учреждениям здравоохранения на местах

могут быть рекомендованы 7 и 28-дневные тесты in vivo , отличающиеся высокой информативностью и простотой.

5. В патогенеза тяжелого течения тропической малярии, в особенности хлорохин-ре вистентней, важную роль играют специфические циркулирующие иммунные комплексы. У больных малярией-россиян концентрация крупных ЦИК отатистически достоверно выше, чем у больных малярией-негров. Тяжелое течешто тропической малярии как у негроВо так и у росоиян сочетается о повышенной концентрацией ЦИК, по преимуиеству крупного равмера. Этот показатель может служить индикатором ряска развития тяжелого течения и осложнений малярийной инфекции.

6. Завозная лекарственно-устойчивая тропическая малярия представляет собой серьёзную клиническую проблему. В республиканской прогреммэ эпидемиологического надзора за малярией желательно предусмотреть подготовку врачей-терапевтов, педиатров н инфакциониотов по методам определения чувствительности пашжхиш

falciparum К ПрОТНВОИаЛЯрйЙКЫМ ПрвПЭраТвМ In vivo , 8 ТВШв

обеспечение крупных лечебных учреждений странн минимальным запасом альтернативных противомалярийных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСНЕЦДАЦЙИ

1. Для определения лекарственной устойчивости возбудителя тропичеокой мадяраи могут применяться 7 и 28-дневный тесты in vivo отличающиеся высокой информативностью и простотой выполнения.

2. Показателя данашшг параштегяш (скорость снижения пара' зитемии г средний срок исчезновения паразитов p. falciparum га

периферической крова) могут быть рекомендованы в условиях Российской Федерации в качестве критериев лекарственной чувствительности. отойчивости возбу"отеля завозной тропической м-лярии.

3. Концентрация крупных ЦИК при тропической малярии, в тоы числе и при лекарственно-резистентной может служить ишшкзторсм

- 22 -

риска развития тяжелого течения малярийной инфекции.

4. В лечебно-профилактическтс учреждениях целесообразно предусмотреть подготовку врачей по методам определения чувствительности p. falciparum к противомалярийным препарата» и обеспечение запаса альтернативных противоыалядайных препаратов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Московской городской клинической больница №2 им. С.П. Боткина и в учебный процесс кафедры тропических болезней Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Филиппов A.M. Значение завоза в СССР лекарственно-устойчивой тропической малярии, MF2, 1988, #6, 10, раздел Ш.

2. Глазунова З.И., Филиппов A.M., Гороненкова О.Н. Количественная оценка паразитемии при тропической малярии. Лабораторное дело, 1988, й8, с.58-61.

3. Зилиппов A.M., Глазунова З.И. Значение количественной оценки паразитемии лри тропической малярии. МПиПБ, 1989, М, с.18.

.4. Филиппов A.M., А екоеева М.И., Горбунова Ю.П., Ахизаро-ва Т.Д., Мастерских А.Д. Некоторые итоги изучения завозной лекарственно-устойчивой тропической малярии в СССР. МПиПБ, 1989, A3, о.З-б.

5. То^мозова Н.М., Ильяшава Г.Я., Филиппов A.M. Миграционные процессы на Северном Кавказе и завоз малярии. МПиПБ, 1990, »1, 0.29.

6. Астафьева Н.В., Филиппов A.M. Изучение иммунитета у лиц зараженных устойчивыми к против омалярийкы?. препаратам штаммами P. felclp«rua (Твз.докл.*, М,, 1991, т.2, с.4).

Л'"

tan. ?UA. Вах. 58 Тар. ^ >