Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Нейрофизиологические аспекты обеспечения надёжности пирамидной системы

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Нейрофизиологические аспекты обеспечения надёжности пирамидной системы"

На правах рукописи

1>

^гП

Скрипников Александр Анатольевич

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАДЁЖНОСТИ ПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ

03.03.01 - физиология 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

8 АПР 2015

005566805

Курган 2015

005566805

Работа выполнена на базе лаборатории физиологии движений и нейрофизиологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган

Научный консультант:

Шеин Александр Порфирьевич доктор биологических наук, профессор. Официальные оппоненты:

Мейгал Александр Юрьевич доктор медицинских наук, профессор кафедры физиологии человека и животных, патофизиологии, гистологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»;

Бельская Галина Николаевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии факультета дополнительного профессионального образования государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Гимранов Ринат Фазылжанович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и клинической нейрофизиологии негосударственного образовательного частного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская академия медико-социальной реабилитации».

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « с^Ь » СХМ ^г&^^О 15 г. в 3

. часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6 и на сайте http://www.ilizarov.ru, http://diss-ilizarov.ru

Автореферат разослан « ^О » 015 г.

Ученый секретарь диссертационного советаДМ 208.079.01,

доктор медицинских наук, профессор Солдагов Юрий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Под надежностью биологической системы понимают ее способность сохранять целостность и выполнять свойственные ей функции в течение определенного времени, составляющего, как правило, продолжительность жизни [Остова В.Н., 2010]. Теория биологической надежности, разработанная академиком A.A. Маркосяном на основе представлений Джона фон Неймана о возможности построения надёжных систем из ненадёжных элементов [Von Neumann J., 1956], примененная к анализу функций центральной нервной системы, в настоящее время столкнулась с рядом трудностей. Это объясняется тем, что первоначальные построения фон Неймана постулировали упрощенное описание нейронов и образуемых ими сетей. Накопленные за последние годы новые данные требуют существенного дополнения теории биологической надёжности. В частности, теории фон Неймана недостаточно для понимания механизмов согласования активности разных подсистем, обеспечивающих функционирование пирамидной системы. В существующих условиях особую актуальность приобретает проблема количественной оценки уровня надежности биологических систем [Пятыгин С.С. и др., 2006]. Но в настоящее время практика такой оценки еще не сложилось в удовлетворительную форму, и зачастую исследователи лишь интуитивно связывают уровень надежности системы с типами возникающих отказов и частотой их проявления. Кроме того, разработка алгоритма количественной оценки степени надежности пирамидной системы позволит преодолеть еще одну проблему в данной области, заключающуюся в недостатке подхода, согласно которому система оценивается лишь в двух возможных состояниях - нормальном функционировании и отказе. Для сложных систем является затруднительным сформулировать даже само понятие отказа, поскольку наличие структурной избыточности позволяет системе выполнять свои функции даже при выходе из строя части элементов [Долгих Ю.В., Эйтингон В.Н., 2003]. В данных условиях система постепенно начинает функционировать с худшими качественными показателями, однако градация этих переходных стадий изменения надежности отсутствует.

Фон Нейман, подчёркивая нестабильность функционального состояния нейронов, их высокую степень чувствительности к разного рода воздействиям, рассматривает данные качества как ненадёжность [Von Neumann J., 1956]. При этом, за пределами фокуса внимания остаётся обратная сторона этих свойств - нейропластичность. Указанные свойства в совокупности создают предпосылки для перестройки нейронных сетей вслед за изменениями условий внешней и внутренней среды в соответствии с законами адаптации. Так, при наличии значительного массива накопленных за последнее время данных о нейропластичности [Живолупов С.А., Самарцев И.Н., 2009; Дамулин И.В., 2009; Гусев Е.И., Камчатнов П.Р., 2004; Скребицкий В.Г., Штарк М.Б., 2012; Коршняк В.А., 2011; Крыжановский Г.Н., 2001; Харченко Е.П., Клименко М.Н., 2006; Остапик Т., 2011; Екушева Е.В., Дамулин И.В., 2013; Боголепова А.Н., Чуканова Е.И., 2010; Семченко В.В., Степанов С.С., Боголепов H.H., 2008; Бе-

лопасова A.B., Шахпаронова Н.В., Кадыков A.C., 2011] - основного способа поддержания уровня надежности пирамидной системы в постоянно меняющихся условиях внутренней и внешней среды, интеграция этой информации в теорию биологической надежности практически отсутствует. В общем виде (об-щефизиологически) решить данную проблему в настоящее время затруднительно ввиду разнородности и неоднозначности полученных данных [Корниенко И.А., Сонькин В.Д., 1999]. Однако мы полагаем, что можно успешно развивать концептуальные представления, касающиеся пирамидной системы, отражающие связь уровня её надёжности, функции и нейропластичности, но для этого необходимо выработать соответствующие теоретический, методологический и методический подходы.

Таким образом, на современном этапе развития теории надежности существует ряд проблем: недооформлен категориальный аппарат теории надежности, применяемый в отношении пирамидной системы (что такое «отказ», переходные стадии, ведущие к нему); не изучены взаимосвязи надежности с такими свойствами пирамидной системы, как адаптивность и пластичность; не исследованы факторы, определяющие надежность пирамидной системы в условиях дестабилизации структурно-функционального статуса центрального ее звена (индивидуальные и типологические особенности субъекта); не разработан методический подход к оценке уровня надежности пирамидной системы, анализу степени надежности на различных ее уровнях, а также мониторингу данного свойства.

В связи с вышесказанным, была поставлена цель исследования: изучить нейропластические механизмы обеспечения надежности пирамидной системы на модели устойчивой дестабилизации структурно-функционального статуса ее центрального звена и в условиях последующих реакций на стресс-воздействия с применением дистракционного краниоостеосинтеза.

В соответствии с указанной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить уровень надежности функциональных звеньев пирамидной системы в отдаленном периоде критического снижения локального церебрального кровотока.

2. Проанализировать взаимосвязи между характеристиками функционального состояния различных структур пирамидной системы в отдаленном периоде критического снижения локального церебрального кровотока.

3. Изучить зависимость выраженности нейропластических реакций от индивидуальных и типологических особенностей лиц с последствиями нестабильности церебрального кровообращения при реализации комплекса реабилитационных воздействий с применением дистракционного краниоостеосинтеза.

4. Разработать нейрофизиологический критерий количественной оценки уровня надежности пирамидной системы на фоне дестабилизирующего эффекта изменения церебрального кровотока и последующей активации нейропластичности путем реабилитационных воздействий.

5. Разработать схему ЭНМГ-прогнозирования изменения уровня надежности пирамидной системы в условиях нейрореабилитационных воздействий при нестабильном церебральном кровообращении.

6. Развить концептуальные представления о реактивно-пластических свойствах коры головного мозга (в условиях нейрореабилитационных воздействий с применением дистракционного краниоостеосинтеза) с привлечением теорий надежности биологических систем, стресс-реактивности и синергетики.

Положения, выносимые на защиту:

1. В отдаленном периоде критического снижения локального церебрального кровотока существует взаимосвязь между различными ЭНМГ- и ЭЭГ-характеристиками, свидетельствующая о сохранении зависимости уровня функциональной активности определенных церебральных и нервно-мышечных структур от состояния иных структурно-функциональных «модулей» пирамидной системы, что является одним из критериев оценки уровня надежности пирамидной системы.

2. Комплекс нейрореабилитационных воздействий с применением дистракционного краниоостеосинтеза у лиц с последствиями критического снижения локального церебрального кровотока индуцирует изменение уровня надежности пирамидной системы, обусловленное развитием пролонгированных адаптивных пластических реакций, интенсивность которых позволяют количественно оценить данные нейрофизиологического тестирования.

3. У лиц с последствиями критического снижения локального церебрального кровотока индивидуальные и типологические особенности обусловливают интенсивность нейропластических реакций, инициируемых комплексом реабилитационных воздействий с использованием дистракционного краниоостеосинтеза.

Научная новизна: В работе впервые представлена комплексная и углубленная оценка функционального состояния различных уровней пирамидной системы, характеризующая степень ее надежности, в отдаленном периоде критического снижения локального церебрального кровотока. Установлено, что в рассматриваемом периоде уровень надежности тестируемой системы существенно снижен в связи с наличием функциональной недостаточности на уровне всех ее структурно-функциональных «модулей».

Показано присутствие взаимосвязей между целым рядом нейрофизиологических показателей, что также является характеристикой степени надежности тестируемой системы. Выявленная сопряженность степени функциональной активности различных структур пирамидной системы свидетельствует о выраженном межполушарном взаимодействии, носящем отрицательный характер. Рассмотрены аспекты функциональных взаимоотношений мозговых и спиналь-ных двигательных центров в условиях нестабильности церебрального кровообращения.

Также впервые столь всесторонне и подробно проанализировано состояние пирамидной системы в условиях реабилитационных воздействий с приме-

нением дистракционного краниоостеосинтеза. В результате получены данные о реактивных изменениях функции моторных путей ЦНС, сегментарного аппарата спинного мозга, скелетных мышц на разных этапах реабилитационных воздействий, а также в контрольные сроки. В частности, анализ динамики рассмотренных физиологических показателей позволяет заключить, что в функциональном статусе обследованных происходит ряд изменений, в итоге приводящих к повышению уровня биологической надежности пирамидной системы. В результате, в процессе вышеназванных реабилитационных воздействий, происходит временная дестабилизация функционального состояния всех протестированных структурно-функциональных «модулей» пирамидной системы различной продолжительности с последующим выходом показателей на качественно новый уровень, более приближенный к нормативным значениям.

Разработан и апробирован нейрофизиологический критерий количественной оценки уровня надежности пирамидной системы на фоне дестабилизирующего эффекта изменения церебрального кровотока и последующей активации нейропластичности путем реабилитационных воздействий.

Определено прогностическое значение в интенсивности нейропластиче-ских реакций индивидуальных и типологических особенностей пациентов (исходная степень функциональной недостаточности ЦНС, этиология дисфункционального состояния, возраст и др.). На основе теории о надежности и пластичности, а также с привлечением основных аспектов синергетики создана целостная система представлений о функционировании пирамидной системы при использовании указанной клинической модели центральных двигательных расстройств в условиях комплекса реабилитационных воздействий с применением дистракционного краниоостеосинтеза.

Практическая значимость: Результаты настоящего исследования способствуют совершенствованию нейрофункциональной диагностики при последствиях нестабильности локального церебрального кровотока. Полученные данные могут быть использованы для мониторинга функционального состояния пирамидной системы в процессе реабилитации: предложенный алгоритм комплексного нейрофизиологического обследования позволяет объективно оценить функциональное состояние пирамидной системы, выявить основные тенденции в развитии нейропластических реакций, определить прогноз относительно динамики характеристик моторного контроля мышц конечностей в процессе восстановительного лечения. Установлено, что комплекс реабилитационных воздействий с применением дистракционного краниоостеосинтеза вызывает в пирамидной системе лиц с последствиями критического снижения локального церебрального кровотока пролонгированные реакции, имеющие саногене-тические черты. Разработанные при проведении исследований нейрофизиологические комплексы, а также дополнительные критерии для оценки характера реактивности мозга человека расширяют диагностические и прогностические возможности использованных методик (ЭЭГ, ЭНМГ), что позволяет определять перспективы того или иного пациента в процессе реабилитации, обосновывать показания к оперативным вмешательствам и применению специализированных

реабилитационных технологий в условиях стационара и за его пределами, корректировать ход лечения и, в конечном итоге - усовершенствовать реабилитационные методики, а следовательно - улучшить клинико-социальные исходы при нестабильности церебрального кровообращения.

Достоверность результатов исследования обусловлена адекватностью выбранных методов исследования, необходимым объемом и статистической обработкой данных, строгой аналитической аргументацией полученных теоретических положений на основе классических физиологических законов, сопоставлением результатов исследования и литературных данных.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в работу Лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, отражены в пособии для врачей. В клиническую практику внедрены технологии трех изобретений.

Апробация материалов работы. Основные положения диссертации доложены на Международной научно-практической конференции «Морфофунк-циональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004); на Обществе ортопедов-травматологов г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, ноябрь, 2004); на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); на V Съезде физиологов Сибири (Томск, 2005); на I Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением (Великие Луки, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (Курган, 2006); на Всероссийской с международным участием научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008); на II Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2009); на II Международном конгрессе « Нейрореабилитация-2010» (Москва, 2010); на Научно-практической конференции «Улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи в Российской Федерации: проблемы и пути решения» (Курган, 2010); на XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010); на III Всероссийской с международным участием научно-практической конференции «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Новосибирск, 2010); на VI Всероссийской с международным участием школе-конференции по физиологии мышц и мышечной деятельности «Системные и клеточные механизмы в физиологии двигательной системы и мышечной деятельности» (Москва, 2011); на Всероссийской с международным участием научно-практической конференции «Или-заровские чтения» (Курган, 2011); на Научно-практической конференции «Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2011); на Областном обществе травматологов-ортопедов г. Кургана (Курган, декабрь 2011); на Международной науч-

но-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии (Казань, 2012).

Публикации. Результаты исследования опубликованы в 57 работах, в том числе 11 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК, двух монографиях, а кроме того - трех патентах, одном пособии для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 380 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, 7 выводов и списка цитируемой литературы, содержащего 600 работ, из них иностранных авторов - 270. Диссертация иллюстрирована 39 рисунками и 59 таблицами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Или-зарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по разделу НИР «Структурно-функциональные основы надежности и пластичности в системе двигательного контроля у человека», № гос.регистрации: 0120.0 802846.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Надежность пирамидной системы и факторы, ее определяющие (обзор литературы)» по работам отечественных и зарубежных авторов проанализированы физиологические механизмы обеспечения надежности пирамидной системы и принципы поддержания ее оптимального уровня. Рассмотрены факторы, модулирующие надежность пирамидной системы, среди которых выделены как снижающие уровень надежности (дестабилизирующие структурно-функциональный статус ее центрального звена), так и способствующие повышению надежности (саногенетические воздействия). Кроме того, освещены способы индикации надежности и реактивности пирамидной системы.

Вторая глава «Материал и методы исследования» содержит описание выборки больных и методов, использованных при исследовании. Комплексное нейрофизиологическое обследование проведено у 163 человек (45 женского, 118 - мужского пола) в возрасте от 12 до 74 лет (средний возраст 44,9+1,0 лет), с дисциркуляторной энцефалопатией, развившейся вследствие перенесенного полушарного инсульта в бассейне средней мозговой артерии - 130 пациентов (ишемический - 108 лиц, геморрагический - 22) или тяжелой черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга (33 человека). Длительность заболевания колебалась от шести месяцев до четырех лет и составляла в среднем 23,6±3,2 месяца. Дисфункциональный статус обследованных был обусловлен наличием пирамидной недостаточности (спастический гемипарез).

В период пребывания в стационаре пациенты в рамках комплексной нейрореабилитации получали стандартный пакет лечебных процедур и

медикаментозной терапии. В него входили: электростимуляция, массаж паретичных конечностей, лечебная физкультура, логопедические занятия, препараты, улучшающие кровообращение и метаболизм головного мозга, антиспастические препараты.

Кроме того, с целью стимуляции пластических перестроек в церебральных структурах пациентам проводилось хирургическое лечение -замещение посттрепанационного или постгравматического дефекта костей свода черепа методом дистракционного остеосинтеза. В проекции пораженного участка головного мозга (теменно-височная или лобно-теменно-височная область) в соответствующей черепной кости производили костно-пластическую трепанацию. Из резецируемой костной пластины формировался лоскут (1/4-1/3 первоначального размера) прямоугольной формы с применением технологии создания фрагмента на питающей мышечной ножке или без нее. Затем в лоскуте проводились тракционно-направляющие спицы с упорными площадками и после его фиксации у кромки трепанационного окна осуществлялся монтаж аппарата наружной фиксации, посредством которого впоследствии дозированно перемещался данный фрагмент кости. Тракция костного лоскута (0,5-1 мм/сут за два приема) начиналась на четвертые-шестые сутки после операции, составив в среднем 67,5±4,7 дней (от 28 до 115), и продолжалась до достижения костным фрагментом противоположного края трепанационного окна. Затем производился демонтаж аппарата, и после 15,4+2,3 (от 1 до 43) суток фиксации лоскута направляющими спицами они удалялись, либо аппарат оставался на весь срок фиксации. В результате лечения происходило формирование костного регенерата. Средний срок присутствия аппарата на голове пациента составил 91,9±5,3 дней (от 46 до 170).

Для достижения поставленной цели необходимо инструментально оценить уровень надежности различных структур пирамидной системы. Одним из наиболее распространенных методических подходов, позволяющих визуализировать уровень надежности, реактивности биологических систем и сделать его доступным для количественной или качественной оценки, является электрофизиологический метод. Преимущества технологий регистрации и анализа биопотенциалов объясняется тем, что они, с одной стороны, тесно связаны с функциональным состоянием объекта, а с другой - обнаруживают высокую изменчивость при действии на объект различных факторов. Адекватными инструментами решения поставленных задач являются такие методы, как электронейромиография, электроэнцефалография. Наблюдаемая при тестировании пирамидных структур в условиях воздействия различных стресс-факторов динамика электрофизиологических параметров способна служить индикатором изменения уровня надежности данной системы.

Электронейромиографические (ЭНМГ) исследования проводились с использованием цифровой системы «Viking IV» («Nicolet», США), имеющей опцию магнитного стимулятора «Magstim» («The Magstim company Ltd», Великобритания). Методом глобальной миографии (проба «максимальное произвольное напряжение») тестировались мышцы: m. deltoideus (cap.med.), т. biceps

brachii (cap.lon.), m. triceps brachii (cap.lon.), m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hypothenar, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (cap.lat.), m. rectus femoris, m. biceps femoris. Использовался биполярный тип отведения стандартными электродами. Анализировались показатели: «средняя амплитуда» (СА-ЭМГ), вычисляемая по программе «MVA-test», и визуально рассчитываемая «частота следования колебаний» (ЧСК). Для комплексной оценки данных, полученных методом глобальной ЭМГ, был рассчитан амплитудно-частотный коэффициент (АЧК) по формуле-АЧК = СА-ЭМГ / ЧСК.

Методом стимуляционной ЭНМГ (регистрация М-ответов) исследовались m. deltoideus (cap.med.), т. biceps brachii (cap.lon.), т. triceps brachii (cap.lon.), m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, т. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hypothenar, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (cap.lat.), m. rectus femoris, m. soleus, m. extensor digitorum brevis, m. flexor digitorum brevis. Анализируемые показатели: максимальная амплитуда М-ответа (A-МО), оцениваемая «от пика до пика», латентность, длительность и площадь. Производился расчет «цереброспинального индекса» (ЦСИ) [Шеин А.П., Криворучко Г.А., Скрипни-ков A.A., Патент РФ № 2454173], характеризующего предел возможностей пирамидных структур в произвольной активации двигательных единиц, образующих тестируемую мышцу, до уровня предельно возможной частоты их разрядов: ЦСИ = СА-ЭМГ / A-МО. «Объединенный ЦСИ» - усредненное значение ЦСИ определенной группы мышц.

Униполярно регистрировались Н-рефлексы m. gastrocnemius (cap.lat.) и т. soleus с оценкой максимальной амплитуды Н-рефлексов («от пика до пика»), латентности, длительности и площади ответов. В связи с высокой вариативностью абсолютных величин амплитуды Н-рефлекса выполнялось нормирование данного показателя по амплитуде М-ответа.

Также униполярно регистрировались транскраниально вызванные потенциалы (ТВП) в отведениях от mm. thenar, mm. hypothenar и m. tibialis anterior при одиночной магнитоимпульсной стимуляции соответствующих зон мотокортекса. Анализировались максимальная амплитуда «от пика до пика», латентность, длительность и количество фаз получаемых ответов.

Для количественной оценки степени гиперрефлексии была применена разработанная нами технология регистрации полисинаптических ответов m. tibialis anterior (ПСО) на короткосерийную стимуляции п. plantaris [Шеин А.П., Криворучко Г.А., Скрипников A.A., Патент РФ № 2458627]. Анализировались средние величины амплитуды, латентности и длительности.

Пациенты обследовались до лечения, через 1 месяц после наложения аппарата (в связи с присутствием дистракционного аппарата на голове пациентов регистрация ТВП в этот период не проводилась), после его снятия, а также в контрольные сроки - в течение 1 года после окончания лечения - «контроль 1» и от 1 г. до 4 г. 10 мес. - «контроль 2».

Электроэнцефалографические (ЭЭГ) исследования проводились на цифровом 16-канальном аппаратно-программном комплексе «Pegasus» («EMS», Авст-

рия), а также «NicoletOne» («Nicolet», США). Запись велась монополярно, расположение электродов - по международной системе «10-20». В качестве референтных использовались электроды, расположенные на мочках ушей. Регистрировалась фоновая активность в течение трех минут, затем проводились функциональные нагрузочные пробы: «ритмическая фотостимуляция» (частота световых мельканий 1-30 Гц) и «гипервентиляция» (три минуты). Количественный анализ ЭЭГ-характеристик: расчет абсолютной мощности (AM) (параметра, характеризующего амплитуду колебаний) и относительной мощности (ОМ) (процентной представленности активности определенного частотного диапазона в структуре всех видов ритмики). Для комплексной оценки перераспределения спектральных мощностей между рассматриваемыми диапазонами частот были использованы полиспектральные индексы, являющие собой суммарную представленность ритмики в низкочастотной области ЭЭГ (Индекс 1 = дельта+тета) и суммарную представленность ритмики в высокочастотных областях (Индекс 2 = альфа+бета), а также их отношение друг к другу (Интегральный индекс = (дельта+тета) / (альфа+бета)). Также оценивались уровни внутри- и межполушарной когерентности биопотенциалов головного мозга. Пациенты обследовались до операции, после снятия аппарата, а также в контрольные сроки - от 1 мес. до 1 г. после окончания лечения («контроль 1») и от 1 г. до 2 г. 9 мес. («контроль 2»).

Речевые функции (спонтанная, автоматизированная, повторная, диалогическая речь, называние, составление фразы по сюжетной картинке, пересказ текстов, понимание речи, объем слухоречевой памяти, чтение, письмо, счет, оральный и артикулярный праксис) оценивались с использованием четырехбалльной шкалы, где 0 баллов - норма, 3 балла - грубые нарушения. Параллельно была проанализирована ЭЭГ-активность переднего (F7 или F8), среднего (ТЗ или Т4) и заднего (Т5 или Т6) височных отведений пораженного полушария, расположенных в проекции корковых концов анализаторов речи.

Реоэнцефалография (РЭГ) проводилась с использованием аппарата «МБН-реокартограф» (НМФ «МБН», Россия). Анализировался комплекс количественных характеристик, зарегистрированных по фронто-мастоидальным отведениям с оценкой гемодинамики в бассейне а. carotis interna левого и правого полушарий раздельно: «реографический показатель» (РП), отражающий степень суммарного кровенаполнения тканей; «максимальная скорость периода быстрого наполнения» (V6, Ом/с) и «средняя скорость периода медленного наполнения» (Vm, Ом/с) - оценка тонуса на уровне артерий распределения и артерий сопротивления соответственно; «межамплитудный показатель инци-зуры» (Mki, %) и «межамплитудный показатель систолической волны» (Мкс, %), характеризующие эластичность крупных и мелких артерий соответственно; «межамплитудный показатель диастолической волны» (Mkd, %), косвенно характеризующий венозный отток. Пациенты обследовались до операции (20 человек) и после снятия аппарата (8).

Определение тяжести нарушений нейрофизиологических параметров проводилось при использовании критериев нормы, полученных при обследова-

ниях 51 неврологически здорового субъекта, сопоставимого по возрасту, полу с исследуемой выборкой больных. Для оценки достоверности различия сопоставляемых выборок показателей, а также изменения анализируемых количественных характеристик использовались W- и Т-критерии Вилкоксона, критерий Смирнова, t-критерий Стьюдента статистического пакета программы «Attestat». Взаимосвязь признаков определялась с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона (г). Принятый уровень статистической значимости выводов - 0,05.

В главе 3 «Надежность пирамидной системы в отдаленном периоде критического снижения локального церебрального кровотока (результаты исследования)» проведен анализ функционального статуса пирамидной системы 163 пациентов. Отдаленный период критического снижения локального церебрального кровотока характеризуется значительным снижением надежности пирамидной системы, связанным с наличием функциональной недостаточности практически всех ее элементов. Данные явления отражаются наЭНМГ билатеральными изменениями всего спектра проанализированных показателей. Значения амплитудно-частотного коэффициента (АЧК) на пораженной стороне были снижены (р<0,05) в среднем на 70,2±2,9%, а на контралатеральной - на32,6±2,6% (р<0,05; 11 из 12 отведений). Анализ компонентов АЧК обнаружил признаки сочетанного поражения нейромоторного аппарата: низкая амплитуда миограммы (сторона пареза - снижение на73,0±2,0%; р<0,05), характерная для первичности миогенных изменений, связана со снижением функциональной нагрузки на мышцы. Сниженная частота ЭМГ (на 25,1±3,3%; р<0,05) отражает функциональный отказ крупных двигательных единиц, что свойственно нейрональному процессу (табл. 1).

Анализ трендов АЧК показал, что при рассматриваемой патологии меняется зависимость рассматриваемых характеристик: на пораженной стороне нарастание частоты следования колебаний ЭМГ сопровождалось увеличением амплитуды потенциалов, а при тестировании мышц контралатеральных конечностей и у здоровых субъектов наблюдалась противоположная ситуация -при высокой амплитуде отмечалась более низкая частота. Значения коэффициента корреляции Пирсона, рассчитанные между амплитудой М-ответов и АЧК произвольной ЭМГ мышц конечностей, свидетельствуют о наличии в большинстве случаев достоверной (р<0,05) взаимосвязи данных характеристик.

Цереброспинальный индекс (ЦСИ) в отведениях на стороне пареза был ниже нормы на 63,7±2,6% (р<0,05) (на 64,6±3,4% - верхняя конечность и 61,2±2,6% - нижняя). Моторный дефицит по сегментам конечностей был распределен следующим образом: объединенный ЦСИ мышц плеча оказался снижен на 67,4%, предплечья - на 60,9%, кисти - 65,9%, бедра - 59,5%, голени -64,7%. В отведениях от мышц контралатеральной стороны ЦСИ был ниже нор-

мы в семи случаях на 26,9+4,7% (р<0,05 в большинстве отведений): 21,6±5,8% -верхняя конечность, 34,0±6,7% - нижняя.

Таблица 1

Амплитудно-частотный коэффициент суммарной ЭМГ мышц конечностей у лиц с пирамидным синдромом (М±т)

Мышца Паретичная конечность Контра-латеральная конечность Норма

ш. deltoideus 2,78±0,22* 8,56±0,48* 14,61±1,38

m. biceps brachii 2,51+0,20* 8,26±0,59* 15,16+1,19

m. triceps brachii 1,68+0,12* 3,86+0,23* 6,32+0,87

m. flexor carpi radialis 0,96±0,08* 2,39+0,14* 3,30+0,34

m. flexor carpi ulnaris 0,72±0,09* 1,56+0,10* 1,98+0,14

m. extensor digitorum 1,07+0,10* 2,94+0,14* 4,21+0,43

mm. thenar 1,79+0,14* 5,03 ±0,25* 7,11±0,66

mm. hypothenar 1,47+0,25* 4,17±0,21 5,87±0,90

m. tibialis anterior 1,25+0,15* 1,96+0,09* 2,34+0,11

m. gastrocnemius 0,66±0,04* 1,08+0,06* 1,59+0,09

m. rectus femoris 0,84+0,04* 1,67+0,08* 3,05+0,22

m. biceps femoris 0,93+0,07* 1,94+0,10* 2,97+0,18

Примечание: отличие (р<0,05) от контрольных (здоровые испытуемые) величин.

Максимальная амплитуда Н-рефлексов, нормированная по амплитуде М-ответов, на стороне пареза была повышена на 34,9%, а на контралатеральной - не превышала нормативного уровня. Амплитуда ТВП паретичных мышц была снижена в трех отведениях в среднем на 49,2±8,6% (р<0,05), а на контралатеральной - в одном случае на 17,0% (р<0,05). Длительность ПСО m. tibialis anterior свидетельствовала о наличии умеренно выраженных признаков спа-стичности, причем как в отношении паретичной конечности, так и в 34,6% наблюдений - контралатеральной. В первом случае показатель составил 0,86±0,07 е., во втором - 0,82±0,16 с.

РЭГ-данные выявили значительное снижение кровенаполнения артериального русла в бассейне а. carotis interna, в большинстве случаев наблюдавшееся билатерально: на 33,1% (р<0,05) в пораженном полушарии и на 33,6% (р<0,05) - в условно интактном. Отмеченное нивелирование межполушарных различий кровенаполнения связано с наличием двух типов асимметрии РП: с более (р<0,05) низкими значениями в пораженном полушарии и в другом случае с более (р<0,05) низкими - в интактной гемисфере. Первый тип наблюдался в 45% случаев и РП был снижен на стороне поражения на 25,8% (р<0,05), а в интактном полушарии на 12,9% (р<0,05). Второй тип зарегистрирован в 30% случаев, и показатели оказались ниже нормы на 16,1% (р<0,05) и 41,9% (р<0,05) соответственно. Выявленный характер нарушений кровенаполнения связан, кроме непосредственного влияния ишемического (либо травматического) фактора, еще и с изменением мышечно-тонических свойств стенки сосудов, что подтверждает анализ тонуса магистральных артерий. В группе с первым типом межполушарной асимметрии кровенаполнения значения V6 на пораженной стороне зафиксированы ниже нормативов на 10,9% (р<0,05), что свидетельствует о легком повышении тонуса (табл. 2). В условно интактной гемисфере значения анализируемого показателя были в пределах границ нормы.

Таблица 2

Некоторые РЭГ-характеристики церебральной гемодинамики в бассейне а. carotis interna у лиц с пирамидным синдромом (М±т)

Показатель Группа больных с 1 типом межполушарной асимметрии Группа больных со 2 типом межполушарной асимметрии

Интактное полушарие Пораженное полушарие Интактное полушарие Пораженное полушарие

РП 0,27+0,03* 0,23±0.03* 0,18±0,03* 0,26+0,04*

Уб (Ом/с) 1,33+0,22 1,15+0,19* 0,79+0,14* 1,00+0,12*

Ум (Ом/с) 0,73+0,12 0,65+0,10 0,41+0,08* 0,53+0,07

Примечание: * - отличие (р<0,05) от контрольных (здоровые испытуемые) величин; подчеркнутые показатели - отличие (р<0,05) от соответствующих величин контралатеральной стороны.

У лиц со вторым типом асимметрии кровенаполнения тонус артерий был билатерально значительно повышен, более выраженно на интактной стороне: Уб оказался ниже нормы на 38,8% (р<0,05), при снижении показателя на 22,5% (р<0,05) в отведении от пострадавшей гемисферы. При первом типе межполушарной асимметрии значения Ум артерий пораженной стороны находились

14

у верхней границы нормы, а на интактной стороне были повышены на 10,6%, что свидетельствует о легком снижении тонуса прекапиллярных сосудов (арте-риол). Во второй рассматриваемой группе тонус сосудов распределения альтерированной гемисферы был повышен в среднем на 7,0%, а в интактном полушарии - на 28,1% (р<0,05). Кроме того, отмечены признаки билатерального легкого затруднения венозного оттока.

По данным ЭЭГ, наиболее отличались от нормативов характеристики ритмики мозга в медленноволновом диапазоне: ОМ дельта-ритма в четырех отведениях, расположенных над очагом альтерации (СЗ-4, РЗ-4, ТЗ-4, Т5-6; усредненные значения аналогичных отведений разных пораженных полушарий), превышала (р<0,05 в большинстве отведений) норму на 81,5%, а ОМ тета-ритма - на 83,5% (р<0,05). AM была повышена на 75,0% и 44,4% (р<0,05 в ТЗ-4) соответственно.

Взаимосвязь между различными ЭНМГ-характеристиками спастико-паретического синдрома оценена у 70 пациентов (у 60 - последствия инсульта, 10 - ЧМТ). В анализируемой выборке ПСО зарегистрирован в 100% случаев на паретичной конечности (ПК) и в 34,3% (24) - на контралатеральной конечности (КК). Амплитуда зарегистрированного на стороне пареза ПСО составила 6,5±0,6% от амплитуды ипсилатерального М-ответа m. tibialis anterior, а длительность оказалась в 1,5 больше (р<0,05) соответствующего показателя на контралатеральной конечности. ЦСИ m. tibialis anterior (% от амплитуды М-ответа) оказался на стороне пареза в 3,7 раза ниже (р<0,05) нормы, а также в 2,7 раза ниже (р<0,05) соответствующих показателей контралатеральной конечности. Среднее значение амплитуды ТВП m. tibialis anterior (% от амплитуды М-ответа) на пораженной конечности, свидетельствующее о степени сохранности функций соответствующих фрагментов моторной коры и фракции пирамидных путей, тоже оказалось сниженным и составило по отношению к нормативам 59,5% (р<0,05). Из трех признаков, которыми описываются ПСО m. tibialis anterior, наиболее информативным является его длительность, обратно коррелирующая на стороне гемипареза с относительными величинами ЦСИ и амплитуды ТВП. Соответствующие коэффициенты корреляции составили -0,378 (р<0,05) и -0,291 (р<0,05). Анализ объединенной выборки (ПК+КК) пар признаков выявил отрицательную взаимосвязь между относительными величинами Н-рефлексов m. soleus и ЦСИ (г= -0,312; р<0,05), т. gastrocnemius и ЦСИ (г= -0,191; р<0,05). Наиболее отчетливая положительная взаимосвязь обнаружена между относительными величинами ЦСИ m. tibialis anterior и амплитудой ее ТВП. По данным объединенной выборки пар признаков (ПК+КК) коэффициент корреляции составил 0,523 (р<0,05), что достаточно убедительно подчеркивает общность анатомо-функциональных структур и механизмов, посредством которых реализуется функциональная проба «максимальное произвольное напряжение» и мышечная активность, индуцированная магнитной стимуляцией двигательной коры головного мозга. Полученные данные свидетельствуют о том, что использованные признаки, характеризующие наличие и выраженность спастико-паретического синдрома у лиц с последствиями травм

и инсульта головного мозга, являются взаимодополняющими и в совокупности определяют надежность вывода о состоянии тестируемой функциональной системы и изменении этого состояния под влиянием различных факторов.

Степень выраженности межполушарного взаимодействия оценена по данным ЦСИ в трех группах пациентов, сформированных по этиологии церебрального поражения: ишемия (108 человек), геморрагия (22), травма (33) (табл. 3).

Таблица 3

Коэффициенты линейной корреляции Пирсона (г), рассчитанные между ЦСИ мышц паретичных и контралатеральных конечностей у лиц с различной этиологией поражения головного мозга

Мышца Ишемическое поражение мозга Геморрагическое поражение мозга Травматическое поражение мозга

m. deltoideus 0,128 0,347 0,428*

m. biceps brachii 0,252* 0,316 0,254

m. triceps brachii 0,384* 0,898* 0,606*

m. flex.c.radialis 0,084 0,131 0,129

m. flex.c.ulnaris 0,430* 0,404 0,461*

m. ext.digitorum 0,479* 0,506* 0,276

mm. thenar 0,047 0,210 0,327

mm. hypothenar 0,215* 0,329 0,397*

m. tibialis anterior 0,422* 0,634* 0,555*

m. gastrocnemius 0,362* 0,315 0,478*

m. rectus femoris 0,403* 0,428* 0,450*

Примечание: * - статистически значимые (р<0,05) коэффициенты корреляции.

Выявлено наличие отчетливого отрицательного влияния постинсультного / посттравматического церебрального дефекта на функциональные характеристики контралатерального («интактного») полушария, отражающегося в пропорциональных изменениях анализируемых признаков. У лиц, перенесших ишемический инсульт, ЦСИ на стороне пареза во всех (11) отведениях был снижен в среднем на 71,9+1,8%, а на контралатеральной стороне -на 21,8±4,3% (9 отведений). При последствиях геморрагического инсульта ЦСИ

16

паретичных мышц был ниже нормы на 81,4±2,1%, а контралатеральных -на38,2±5,0% (10 отведений), при этом изменения показателя во всех случаях имели большую выраженность, чем при ишемическом типе поражения (р<0,05; пять отведений на стороне гемипареза и шесть - на противоположной стороне). У лиц с последствиями травмы ЦСИ мышц паретичных конечностей был снижен на 61,4±3,1%, а на контралатеральной стороне - на 28,6±5,1%. ЦСИ на стороне пареза в этой группе был выше, чем у пациентов, перенесших ишемиче-ский инсульт (р<0,05 в шести отведениях), а на «интактной» стороне во всех отведениях - ниже (р<0,05 в трех отведениях). При сравнении с показателями лиц, перенесших геморрагический инсульт, отмечен более высокий уровень сохранности ЦСИ у больных с ЧМТ (р<0,05 в восьми отведениях на стороне пареза и в одном - на контралатеральной стороне).

Выявлена корреляция характеристик церебральной ритмики со степенью выраженности пареза: отрицательная взаимосвязь между ОМ дельта-активности над очагом поражения (четыре отведения) и относительными (в % от Ы) величинами ЦСИ паретичных мышц (г= -0,445; р<0,05), а также АМ дельта-активности (г= -0,252; р<0,05). Ритмика противоположного полушария коррелировала с ЦСИ слабее: г= -0,321 (р<0,05) и г= -0,155 (р>0,05) соответственно. Взаимосвязь ОМ тета-активности пораженного (г= -0,386) и контралатерального (г= -0,403) полушарий (четыре отведения) с ЦСИ, а также ее АМ (соответственно г= -0,246, г= -0,234), во всех случаях была достоверна (р<0,05), равно как и корреляция аналогичных характеристик альфа-ритма (16 отведений): г= 0,488 (ОМ пораженного полушария), 0,408 (контралатерального), г= 0,377 (АМ пораженного полушария) и г= 0,321 (контралатерального).

Взаимосвязь РП пораженного полушария (у 20 пациентов: 16 человек с последствиями инсульта, 4 - ЧМТ) и объединенного ЦСИ, рассчитанного в одном случае - во всех отведениях от мышц паретичной стороны, в другом -контралатеральной, оказалась слабовыраженной и недостоверной (р>0,05). Между степенью церебрального кровенаполнения и показателями ритмики мозга наиболее коррелирующей оказалась амплитуда дельта-активности пораженного полушария: значения АМ снижались по мере увеличения кровенаполнения (г= -0,659; р<0,05).

Степень влияния объема постинсультной кисты больших полушарий на характеристики церебральной активности проанализирована по ЭЭГ-данным 45 лиц (последствия ишемического инсульта - 33, геморрагического - 12): в первую группу вошли 15 человек с малым объемом - 0,1-10 см3 (средний объем 4,3±1,0 см3), во вторую - 15 субъектов со средним объемом 11-60 см3 (33,3+5,2 см3), и в третью - 15 лиц с большим объемом кисты - 61-210 см3 (111,9±11,0 см3). АМ дельта-ритма над очагом поражения составила в первой группе 48,5±10,2 мкВ2, во второй - 72,3+3,7 мкВ2 и в третьей - 41,8±4,4 мкВ2, а над условно интактным полушарием - 26,8±2,7 мкВ2, 26,9±2,5 мкВ2 и 29,6±1,6 мкВ2 соответственно. Некоторая взаимосвязь между размером постинсультной кисты и амплитудой дельта-ритма пораженного полушария про-

слеживается лишь при сравнении значений первой и второй групп обследованных, в то время как усредненная АМ лиц с большим размером кисты оказалась самой низкой, что можно объяснить более значительными нарушениями функционального состояния нейронов, находящихся в перифокальной зоне очага поражения. Над контралатеральной гемисферой амплитуда оказалась приблизительно на одном уровне, что может свидетельствовать о снижении в отдаленном периоде инсульта интенсивности транснейронального торможения (диашиза). При рассмотрении ОМ существенных межгрупповых различий не выявлено. В отношении тета-активности зафиксирована аналогичная ситуация. Достоверных межгрупповых различий в отношении характеристик медленноволновой активности выявлено не было.

При рассмотрении амплитуды и представленности альфа-ритма были выявлены четкие межгрупповые различия, причем как в отведениях от пораженного полушария, так и от контралатерального, свидетельствующие о достоверном (р<0,05) снижении значений АМ и ОМ при более значительном объеме постинсультной кисты. Коэффициент корреляции между объемом дефекта церебральной ткани и АМ альфа-ритма всей пораженной гемисферы составил -0,346 (р<0,05). В отведениях, где физиологически альфа-ритм максимально выражен (затылочное, теменное, центральное, средне- и задневисочное) уровень взаимосвязи возрастает (г= -0,353; р<0,05), а над очагом поражения - снижается (-0,311; р<0,05), что, очевидно, связано с исключением из анализа затылочного отведения, в котором представленность альфа-ритма наиболее значительна, следовательно, и реакция на патологический процесс должна быть весьма отчетливой. Ритмика альфа-диапазона контралатерального полушария с объемом поражения мозга коррелировала недостоверно (р>0,05).

Достоверное (р<0,05) увеличение амплитуды и представленности бета-активности при возрастании объема постинсультной кисты может быть связано с интенсивностью ирритативных влияний данного образования на окружающую ткань головного мозга.

С увеличением объема полушарной кисты возрастает и выраженность функционального дефицита паретичных мышц (табл. 4). В группе с малым объемом кисты ЦСИ паретичных мышц в среднем был снижен на 59,1 ±6,9%, со средним - на 70,7±3,3% и в группе с большим объемом - на 80,3±2,0%. Однако при наличии в ряде отведений достоверных (р<0,05) межгрупповых отличий значений показателя, расчет коэффициента линейной корреляции Пирсона выявил, что уровень взаимосвязи между объемом кисты и объединенным ЦСИ (в % от И) недостоверен (р>0,05) и снижается по мере увеличения размеров кисты. Данное обстоятельство может объясняться влиянием такого фактора, как топическое расположение очага церебральной альтерации.

У 134 пациентов проанализирован уровень корреляции продолжительности постинсультного / постгравматического периода и степени пирамидной недостаточности (по критерию ЦСИ). Крайне слабая взаимосвязь оказалась статистически недостоверной (р>0,05), показав, что неоднократные курсы консервативной терапии в отдаленном периоде заболевания не оказывали существенного влияния на дисфункциональный статус данных пациентов.

Таблица 4

ЦСИ мышц паретичных конечностей у лиц с различным объемом церебрального дефекта

Мышца I группа II группа III группа

m. deltoideus 0,046±0,009 0,037+0,005 0,024±0,004*

т. biceps brachii 0,015+0,003 0,019+0,003 0,011 ±0,002

т. triceps brachii 0,012+0,002 0,011+0,002 0,008±0,001*

т. flexor carpi radialis 0,008+0,002 0,008±0,001 0,008±0,003

т. flexor carpi ulnaris 0,019+0,007 0,018+0,006 0,007±0,002*

m. extensor digitorum 0,014+0,004 0,007±0,002 0,007+0,003

mm. thenar 0,060+0,020 0,035±0,006 0,016±0,003*+

mm. hypothenar 0,019±0,005 0,013±0,002 0,009±0,005*+

m. tibialis anterior 0,093±0,062 0,028±0,006* 0,018±0,006*

m. gastrocnemius 0,006±0,001 0,006±0,001 0,004±0,001

m. rectus femoris 0,011±0,002 0,009±0,001 0,009±0,001

Примечание: * - отличие (р<0,05) от соответствующих величин группы I; + отличие (р<0,05) от соответствующих величин группы II.

В главе 4 «Реактивные изменения уровня надежности пирамидной системы в условиях комплексных нейрореабилитационных воздействий с применением дистракционного краниоостеосинтеза» исследована динамика ЭНМГ-характеристик у 28 человек, перенесших полушарный инсульт (17 лиц) или тяжелую ЧМТ (11). В сроки «контроль 2» обследование проходили 14 из 28 пациентов, поэтому для оценки итогового состояния показателей данные этих лиц были выделены в отдельную выборку. ЦСИ через месяц после операции на стороне пареза в семи отведениях (из 11) возрос на 32,3% (р<0,05 в одном отведении), на контралатеральной - преобладало снижение показателя (семь отведений, 17,9%). После периода нестабильности, в сроки «контроль 1», зафиксировано увеличение значений ЦСИ на 25,6% в отведениях от семи паретичных мышц с выходом на уровень, превышающий дооперационный, а на контралатеральной стороне в семи случаях отмечен прирост на 15,5%. Особенности многократно меняющей свою направленность динамики, зафиксированные в выборке 28 человек, сглаживаются при усреднении данных

большего количества пациентов (128 человек), а проявляются в полной мере при анализе результатов тестирования отдельных лиц (табл. 5).

Таблица 5

Динамика ЦСИ мышц конечностей у лиц с пирамидным синдромом (128 человек) до и по завершении курса комплексной нейрореабилитации (М±ш)

Мышца К До операции Окончание лечения % от «До операции»

128 человек 28 человек

m. deltoideus KK 0,109+0,010 0,097+0,008 -11,0 -40,4

ПК 0,045+0,007 0,041+0,004 -8,9 43,8

т. biceps brachii KK 0,059+0,003 0,056±0,003 -5,1 7,8

ПК 0,021±0,002 0,022±0,002 4,8 11,1

т. triceps brachii KK 0,027+0,001 0,024+0,001 -11,1 4,0

ПК 0,012+0,001 0,014+0,002 16,7 -7,7

т. flexor carpi radialis KK 0,029+0,002 0,027+0,002 -6,9 -14,8

ПК 0,009+0,001 0,011+0,001 22,2 10,0

т. flexor carpi ulnaris KK 0,050±0,003 0,052±0,003 4,0 -12,8

ПК 0,018+0,002 0,019+0,003 5,6 5,9

m. extensor digitorum KK 0,041+0,002 0,040+0,002 -2,4 2,2

ПК 0,014+0,002 0,013+0,001 -7,1 -16,7

mm. thenar KK 0,095±0,004 0,096+0,006 1,1 13,5

ПК 0,038+0,004 0,036±0,004 -5,3 9,8

mm. hypothenar KK 0,063±0,004 0,073±0,005 15,9 6,1

ПК 0,021+0,003 0,019+0,003 -9,5 -9,1

m. tibialis anterior KK 0,062+0,003 0,059+0,003 -4,8 -9,8

ПК 0,034+0,008 0,034±0,008 0,0 20,0

m. gastrocnemius KK 0,012+0,001 0,012±0,002 0,0 -15,4

ПК 0,006+0,001 0,006±0,001 0,0 -16,7

m. rectus femoris KK 0,018±0,001 0,016+0,001 -11,1 -6,3

ПК 0,010+0,001 0,010±0,001 0,0 12,5

Примечание: К - конечность, КК - контралатеральная конечность, ПК - пораженная конечность.

За период «контроль 2» ЦСИ возрос в шести отведениях от паретичных мышц в среднем на 25,5%, в одном динамика отсутствовала, а в остальных четырех - снизился на 20,1%. Функциональное состояние мышц контралатераль-ных конечностей в пяти отведениях было стабильно, а в остальных отмечено увеличение ЦСИ на 17,9%. Относительно дооперационного уровня выявлен прирост значений в 10 отведениях от паретичных мышц на 35,8% (р<0,05 в двух отведениях) и в одном случае ЦСИ остался без изменений (возрастание ЦСИ мышц верхней конечности - 38,0%, нижней - 27,3%), на противоположной стороне ЦСИ превысил исходные значения в четырех отведениях на 22,2%, еще в четырех оказался на исходном уровне, и в трех - снизился на 12,9%.

Итоговое состояние соотношения Н/М оказалось ниже дооперационного, причем данная тенденция была выражена значительнее в отведениях от мышц контралатеральной нижней конечности: на стороне пареза снижение составило 12,2±2,2%, а на контралатеральной - 27,3+1,6%, что свидетельствует о снижении возбудимости сегментарных мотонейронов (табл. 7).

Таблица 7

Амплитуда Н-рефлексов и соотношение Н/М у лиц с пирамидным синдромом до и в контрольные сроки после реабилитационных воздействий (М±гп)

Срок обследования К ш. gastrocnemius m. soleus

Н-рефлекс (мВ) Н/М (%) Н-рефлекс (мВ) Н/М (%)

До лечения КК 8,1+1,4 30,3+4,4 9,7+1,3 39,9+4,2

ПК 9,1+1,2 41,2±4,3 11,0±1,2 56,3±5,9

Контроль 1 КК 6,7+1,3 23,8+3,2 8,4±1,7 34,0±5,3

ПК 7,9+1,4 37,0+5,8 9,4±1,1 47,2±4,4

Контроль 2 КК 6,2+1,5 21,6±3,4 8,0+1,7 29,7+4,7

ПК 9,1+1,9 37,1±5,9 10,9±1,9 48,2±6,2

Примечание: К - конечность, КК - контралатеральная конечность, ПК - пораженная конечность; * - отличие (р<0,05) от дооперационных величин.

Малое количество данных не позволило провести статистический анализ характеристик ПСО m. tibialis anterior в срок «контроль 2», но в единичных наблюдениях отмечены тенденции к снижению значений всех характеристик ответов на стороне пареза.

Показатели амплитуды ТВП в контрольные сроки обследований характеризовались индивидуальной динамикой в каждом из отведений, поэтому преобладающей тенденции выявить не удалось.

Первичная реакция на лечение в сосудистом бассейне а. carotis interna пораженного полушария проявилась лишь возрастанием тонуса всего артериального русла в среднем на 26,0% (р<0,05) (табл. 6), в то время как на контралате-ральной стороне изменения затронули все проанализированные характеристики, в результате чего констатировано снижение артериального кровотока (на 11,5%) на фоне повышения тонуса сосудов всех калибров (на 26,0%) и небольшого затруднения венозного оттока (увеличение Mkd на 17,9%, р<0,05).

Таблица 6

РЭГ-характеристики гемодинамики в бассейне а. carotis interna у лиц с пирамидным синдромом до и после реабилитационных воздействий (М±ш)

Показатель До лечения После лечения

КП ПП КА (%) КП ПП КА (%)

РП 0,26 ±0,04 0,26 ±0,03 19,38 ±5,05 0,23 ±0,04 0,25 ±0,05 16,88 ±4,22

V6 (Ом/с) 1,25 ±0,25 1,26 ±0,18 18,50 ±5,79 0,90 ±0,27 0,87* ±0,25 21,50 ±5,12

Vm (Ом/с) 0,71 ±0,13 0,67 +0,11 21,75 ±5,44 0,54 ±0,16 0,53 ±0,15 19,00 ±2,81

Mki (%) 62,64 ±3,95 65,53 ±3,69 10,13 ±1,95 71,54* ±7,70 64,91 ±5,25 13,88 ±2,77

Mkc (%) 86,65 ±4,91 90,26 ±5,58 8,29 ±3,62 92,94 ±7,76 89,43 ±6,79 9,00 ±1,60

Mkd (%) 61,46 ±4,63 65,91 ±4,62 13,00 ±3,05 72,49* ±7,25 63,60 ±5,73 15,63 +2,68

Примечание: КП - контралатеральное полушарие, ПП - пораженное полушарие; КА - коэффициент асимметрии; * - отличие (р<0,05) от дооперационных величин.

Через месяц после проведения операции на стороне пареза наблюдалась разнонаправленная динамика АЧК, а на контралатеральной - в большинстве отведений (восемь) показатель снизился на 21,8+3,2%. На момент окончания лечения начинают регистрироваться позитивные изменения. За период «кон-

троль 1» на паретичной стороне выявлено возрастание АЧК в шести (на 21,4 ±4,4%) отведениях, на контралатеральной стороне - в девяти (13,1 ±2,0%). В остальных случаях показатель стабилизировался, либо незначительно снизился. При «контроле 2» преобладала положительная динамика; относительно исходных величин значения АЧК на стороне пареза возросли на 36,1 ±8,8% (р<0,05 в трех отведениях), а на контралатеральной - в двух отведениях вернулись к исходному уровню, возросли в четырех (12,2±3,2%) и снизились - в шести (16,3±5,5%).

Периферические расстройства в пирамидной системе были оценены по характеристикам М-ответов мышц конечностей 28 лиц с последствиями по-лушарного инсульта (17 человек) или ЧМТ (11). Дооперационная латентность М-ответов на стороне пареза была повышена в 10 из 14 отведений на7,3±1,1% (р<0,05 в половине случаев), а на контралатеральной стороне - в пяти случаях на 9,1 ±2,5%. В результате лечения при «контроле 2» значения оказались ниже дооперационного уровня на стороне пареза на 10,8±1,8% (10 отведений; р<0,05 в четырех случаях) и на контралатеральной стороне - на8,7±1,2% (11 отведений; р<0,05 - два случая). При сравнении итоговых значений с нормативным уровнем латентность М-ответов мышц паретичной стороны теперь превышала норму лишь в одном случае, на контралатеральной стороне -в двух. Данные тенденции сопровождались изменениями амплитуды М-ответов, в результате которых показатель на стороне пареза в большинстве (восемь) отведений возрос на 12,3%, а на контралатеральной - в девяти случаях не изменился.

Длительность М-ответов до лечения на стороне пареза была ниже нормы в половине отведений (семь) на 14,1±3,2% (р<0,05), еще в трех - повышена на 11,7±3,7% и в оставшихся четырех отведениях существенно от нормы не отличалась. Итоговая («контроль 2») длительность М-ответов на стороне пареза в восьми отведениях была ниже дооперационного уровня на 8,7±1,4% (р<0,05; одно отведение), в пяти не изменилась, в одном - возросла на 14,2%. На контралатеральной стороне в девяти отведениях значения снизились на 9,9±1,4% (р<0,05; три случая), а в пяти - оказались на исходной отметке.

Площадь М-ответов, при поражении спинальных мотонейронов имеющая особенность снижаться, до лечения на стороне пареза была ниже нормы в 12 (из 14) отведениях на 21,0±3,0% (р<0,05; восемь отведений), а на контралатеральной стороне - в девяти отведениях на 14,3+3,7% (р<0,05; три случая). Итоговое состояние на стороне пареза характеризовалось приростом показателя в восьми отведениях (14,8±4,2%), снижением - в пяти (13,7±5,8%; р<0,05 - одно отведение). На контралатеральной стороне отмечена разнонаправленная динамика. Таким образом, изменения параметров М-ответов характеризовались тенденцией к снижению латентности и длительности при возрастании амплитуды и площади (рис. 1).

после лечения операции

Рис. 1. Динамика усредненных в 14 отведениях (% от нормы) характеристик М-ответов мышц паретичных конечностей у лиц с последствиями локального церебрального поражения на различных этапах комплексной нейрореабилита-ции.

«Интегральный индекс», характеризующий структуру ЭЭГ в целом, до оперативного вмешательства более чем трехкратно превышал нормативные значения над пораженным полушарием (р<0,05) и более чем двукратно -над контралатеральным (р<0,05). «Индекс 1», выражающий представленность патологической медленноволновой ритмики, был выше нормы на 81,8% (р<0,05) и на 57,8% (р<0,05), а «индекс 2», являющий собой суммарное значение ОМ физиологической ритмики альфа и бета-диапазонов - снижен на 34,4% (р<0,05) и 24,3% (р<0,05) соответственно. Ритмика контралатерально-го полушария реагировала на реабилитационные воздействия примерно в равной степени с альтерированной гемисферой: «интегральный индекс» в итоге снизился на стороне поражения на 56,7% (р<0,05), а на контралатеральной -на 55,0% (р<0,05), «индекс 1» снизился на 32,0% (р<0,05) и 32,5% (р<0,05), а «индекс 2» возрос на 37,2% (р<0,05) и 28,5% (р<0,05) соответственно. Однако итоговые значения рассматриваемых показателей ни в одном случае не достигли нормативных величин (табл. 8).

В условиях нейрореабилитационных воздействий выявлено большое многообразие динамики значений внутри- и межполушарной когерентности биопотенциалов головного мозга, изменения значений носили сложный характер.

Таблица 8

Полиспектральные индексы ЭЭГ у лиц с пирамидным синдромом в условиях нейрореабилитационных воздействий (М±ш)

Индекс До операции После операции Контроль 1 Контроль 2 Норма

Пораженное полушарие

Интегральный индекс (дельта+тета)/(альфа+бета) 1,60 +0,11 1,33* +0,11 0,79* +0,09 0.69* ±0,06 0,49 ±0,02

Индекс 1 (%) (дельта+тета) 53.8 +1,5 49.4* +1,6 37.3* +2,0 36.6* ±1.7 29,6 ±0,9

Индекс 2 (%) (альфа+бета) 46,2 ±1.5 50.6* ±1,6 62.7* ±2,0 63,4* ±1,7 70,4 ±0,9

Контралатеральное полушарие

Интегральный индекс (дельта+тета)/(альфа+бета) 1.20 +0,09 1,00* +0,08 0.87* +0,14 0,54* ±0,05 0,49 ±0,02

Индекс 1 (%) (дельта+тета) 46.7 +1.5 41.4* ±1,8 37.1* +2,2 31,5* ±1,7 29,6 ±0,9

Индекс 2 (%) (альфа+бета) 53,3 ±1,5 58,6* ±1.8 62,9* ±2,2 68,5* ±1,7 70,4 ±0,9

Примечание: * - отличие (р<0,05) от дооперационных величин; подчеркнутые значения - отличие (р<0,05) от нормативных показателей.

Под надежностью физиологической системы (R; reliability) понимается ее свойство эффективно функционировать, при этом даже относительно тяжелые повреждения ЦНС (последствия ЧМТ, инсульта) не ведут к полной утрате R благодаря структурно-функциональной пластичности (Р; plasticity). Мы полагаем, что R и Р являются взаимодополняющими понятиями, которые могут быть интегрированы в «RP-фактор», описываемый совокупностью данных, получаемых при использован™ различных диагностических тестов, в данном случае - ЭНМГ, ЭЭГ, ТВП. Пакет диагностических признаков, трансформированный в удобный для восприятия количественный показатель, дает представление о динамическом состоянии RP-фактора пирамидной системы, позволяя оценить общую выраженность дисфункции и степень пластических перестроек,

развивающихся в условиях реабилитационных воздействий. Чтобы количественно выразить недостаточность надежности пирамидной системы, возникающей в результате инсульта или ЧМТ, применялся «индекс пирамидной недостаточности» (ИПН) - интегральный показатель (среднее отклонение, выраженное в % от контрольных величин), рассчитываемый по совокупности ЭНМГ- и ЭЭГ-характеристик:

ИПН = - У Л п

А.,. = 100 % -Ь-К

где ' , X, - показатель, К1 - его контрольная величина,

п - число показателей, использованных для расчета ИПН.

Степень пластичности пирамидной системы оценивалась по интенсивности изменения данного индекса в процессе реабилитационных воздействий. Всего в расчеты взято 45 показателей с каждой стороны: пораженной (сторона пареза для ЭНМГ-показателей и сторона альтерированного полушария для ЭЭГ-характеристик) и контралатеральной: АМ альфа-ритма (восемь отведений с каждой стороны), ОМ альфа-ритма (восемь отведений), средняя амплитуда произвольной ЭМГ, зарегистрированной в условиях выполнения пробы «максимальное произвольное напряжение» (12 отведений), максимальная амплитуда М-ответов (14 отведений), максимальная амплитуда ТВП (три отведения). Проанализированы данные 14 пациентов, проходивших лечение по поводу последствий полушарного инсульта (10 человек) или ЧМТ (4).

До лечения ИПН зафиксирован на уровне 52,0% на стороне поражения и 79,0% - на контралатеральной. Через месяц после операции анализируемый показатель билатерально снизился: на 5,6% и на 8,1% соответственно, с последующим возрастанием ИПН на момент окончания лечения на 14,5% (сторона поражения) и 10,9% (контралатеральная сторона). При «контроле 1» выявлена разнонаправленная динамика: показатели пораженных структур продолжали возрастать (на 4,1%), а условно «интактных» - снова снизились (на 6,1%). «Контроль 2» характеризовался в обоих случаях возрастанием значений, в результате чего ИПН превысил исходный уровень на 25,0% (сторона поражения) и на 6,1% (контралатеральная сторона). Таким образом, количественное выражение ЯР-фактора на пораженной стороне составило 52,0:25,0%, а на контралатеральной - 79,0:6,1% (рис. 2). Первое значение отражает исходный уровень надежности пирамидной системы (Я = ИПН до операции), второе - степень ее пластичности в конкретной ситуации, в данном случае - при нейрореабилитационных воздействиях (Р = итоговый прирост ИПН).

ИПН(% от N) < Сторона поражения

месяц после лечения операции

Рис. 2. Динамика значений ИПН у лиц с пирамидным синдромом в условиях нейрореабилитационных воздействий.

Расчет коэффициента линейной корреляции Пирсона между компонентами К Р-фактора выявил достоверный (р<0,01) уровень отрицательной взаимосвязи между ними - г= -0,536, что свидетельствует о более интенсивном восстановлении функций при выраженной пирамидной недостаточности (рис. 3).

Р (%)

160 1----—-------

Рис. 3. Взаимосвязь между компонентами КР-фактора по объединенной выборке показателей (пораженная сторона + контралатеральная сторона) у лиц с пирамидным синдромом.

В главе 5 «Влияние различных факторов на нейропластические процессы, инициируемые комплексным реабилитационным воздействием с применением дистракционного краниоостеосинтеза» оценена реактивность пирамидных структур в условиях применения реабилитационных воздействий у 28 лиц с последствиями инсульта (ишемического - 15 человек, геморрагического - 2) или ЧМТ (11): 9 человек с легким поражением моторной системы (первая группа, средний уровень сохранности церебрального контроля паретичных мышц по критерию ЦСИ свыше 50%), 10 - с нарушениями умеренной выраженности (вторая группа, уровень сохранности ЦСИ 25-50%) и 9 пациентов с тяжелыми нарушениями (третья группа, до 25%).

Показано, что одним из факторов, обусловливающих выраженность компенсаторно-восстановительных процессов, является исходный уровень тяжести поражения пирамидной системы, при этом дооперационное состояние церебрального электрогенеза, а также уровень стабилизации выявленной положительной динамики коррелировали с ЭМГ-данными, характеризующими степень пирамидной недостаточности. До лечения ОМ дельта-ритма над очагом поражения (четыре отведения) коррелировала со степенью тяжести моторных дисфункций и составила у лиц с легкими моторными нарушениями 24,2%, с умеренными - 29,6% и у тяжелых больных - 36,0%. Итоговое («контроль 2») состояние ОМ оказалось ниже дооперационного уровня на 55,1% (первая группа), 45,9% (вторая) и 39,4% (р<0,05) (третья группа). Значения данного показателя над контралатеральным полушарием исходно наиболее высокими зафиксированы у тяжелых больных, у них же итоговое снижение ОМ оказалось самым значительным (р<0,05 в большинстве отведений) - в среднем на 49,9% (при легком пирамидном дефиците - на 48,8%, умеренном - на 30,8%).

Исходно ОМ альфа-ритма пораженной гемисферы (восемь отведений) была в группе с легкими нарушениями на уровне 31,8%, при средневыраженном дефиците - 30,4% и у тяжелых больных - 25,0%. Итоговый прирост показателя в первой группе составил 51,9%, во второй - 49,0% и в третьей - 42,8% (р<0,05 в большинстве отведений). ОМ альфа-ритма контралатеральной гемисферы имела наименьшие значения в третьей группе, при этом только у данных пациентов итоговый прирост значений носил достоверный (р<0,05 в большинстве отведений) характер.

Динамика постинсультных афатических расстройств проанализирована врачом-неврологом Е.А. Михайловой у 42 пациентов с последствиями полу-шарного инсульта (ишемического генеза - в 31 случае, геморрагического -в 11): первая группа (15 человек) с легкой моторной афазией, вторая (13) -с умеренной и третья (14) - с грубой моторной афазией. Эфферентная форма афазии наблюдалась у 16 лиц (38,1%), афферентная - у 12 (28,6%), комплексная форма (сочетание эфферентной и афферентной) у 14 (33,3%). Средний балл оценки 13 речевых характеристик до лечения составил при легкой моторной афазии 2,8 балла, при средневыраженных нарушениях - 2,2, при грубой афазии -1,3 балла, а по завершении курса лечения соответственно 3,6, 2,9 и 2,1 балла. Рост речевой активности наблюдался с 14 по 42 день дистракции костного

фрагмента, когда он прошел 1/4-1/8 тракционного пути. У всех пациентов зафиксировано улучшение речевых функций: балльная оценка возросла в среднем на 28,6% в группе с легкими афатическими расстройствами, на 31,8% -со средневыраженными и на 61,5% - при грубой афазии. Более интенсивная динамика наблюдалась у лиц с эфферентной формой моторной афазии, наименее выраженная - при комплексной форме. По данным ЭЭГ, до лечения ОМ альфа-ритмики в трех анализируемых отведениях в первой группе составила 28,7%, во второй - 28,4% и в третьей - 22,6%. Итоговый прирост показателя относительно дооперационных значений составил соответственно 56,4%, 47,5% и 48,2% (р<0,05). Представленность дельта-активности оценивалась лишь в двух отведениях (средне- и задневисочное), так как не было уверенности в полном исключении окулографических артефактов, регистрирующихся обычно в передневисочных отведениях. До лечения ОМ в первой группе составила 27,3%, во второй - 27,0% и в третьей - 34,9%. В итоге представленность дельта-активности снизилась относительно исходного уровня соответственно на 52,4%, 40,0% и 36,7% (р<0,05).

Влияние различных факторов на динамику ЭНМГ-характеристик было оценено по результатам обследований 28 человек, перенесших полушарный инсульт (17 лиц) или тяжелую ЧМТ (11). Влияние исходной тяжести пирамидного дефицита рассмотрено в трех группах пациентов: в первую вошли семь человек с легким поражением пирамидной системы (средний уровень ЦСИ на стороне пареза свыше 50% от И), во вторую - 10 лиц с умеренными нарушениями (ЦСИ = 25-50%), в третью - 11 человек с выраженной пирамидной недостаточностью (ЦСИ - до 25% от нормы). Итоговый прирост объединенного ЦСИ паретичных мышц составил в первой группе 10,3%, во второй - 58,8% (р<0,05) и в третьей - 36,4% (р<0,05).

Влияние этиологического фактора было оценено у лиц с последствиями ишемического инсульта (первая группа - 15 человек) - значение объединенного ЦСИ паретичных мышц возросло в итоге на 33,3% (р<0,05), при ЧМТ (вторая группа - 11 человек) - на 42,9%, а у обследуемых, перенесших геморрагический инсульт (третья группа - 14 человек) - на 16,7% (р<0,05).

Влияние возрастного фактора изучено в трех группах пациентов: 9 человек молодого возраста («юношеский» и «1 период зрелого возраста» -16-35 лет), 11 лиц среднего возраста («2 период зрелого возраста» - 36-49 лет), 8 пациентов старшего возраста (50-62 лет; из них четверо были «2 периода зрелого возраста» и еще четверо - «преклонного возраста»). Прирост объединенного ЦСИ в младшей возрастной группе составил 36,8% (р<0,05), в средней -50,0% (р<0,05) и у лиц старшего возраста - 16,7%.

Продолжительность заболевания также влияла на интенсивность пластических перестроек: прирост объединенного ЦСИ паретичных мышц у лиц, перенесших церебральное поражение до двух лет назад (15 человек), в итоге составил 47,4% (р<0,05), свыше двух лет (13 человек) - 23,5%. Расчет индивидуального состояния ЦСИ выявил наиболее интенсивную положительную дина-

мику у лиц с продолжительностью заболевания от шести месяцев до одного года - максимальный прирост показателя в данном случае зафиксирован 100,2%.

Влияние латерализации поражения головного мозга рассмотрено у 21 человека со структурно-функциональными нарушениями в левом полушарии, а также 7 лиц с поражением правой гемисферы. Объединенный ЦСИ паретич-ных мышц в первом случае возрос на 64,3% (р<0,05), во втором - лишь на 3,4%.

Полученные данные могут быть использованы для решения задач прогнозирования функциональных исходов реабилитации пациентов указанного профиля и при первичном отборе контингента больных для лечения. Предложена схема прогнозирования выраженности ЭНМГ-признаков регресса пирамидной недостаточности у лиц с последствиями критического снижения локального церебрального кровотока в условиях нейрореабилитационных воздействий, предполагающая рассмотрение пяти клинических и биологических факторов, каждый из которых оценивается по трехбалльной шкале, после чего производится суммирование баллов (табл. 9).

Таблица 9

Схема прогнозирования выраженности ЭНМГ-признаков регресса пирамидной недостаточности в условиях нейрореабилитационных воздействий

Фактор 1 балл 2 балла 3 балла

Продолжительность заболевания свыше 2 лет 1-2 года до 1 года

Этиология поражения головного мозга Геморрагия Ишемия Травма

Возраст больного 50 лет и старше до 35 лет 36-49 лет

Степень гемипареза Легкий гемипарез Грубый гемипарез Умеренный гемипарез

Латерализация поражения Билатеральное поражение Правое полушарие Левое полушарие

Примечание: 5-8 баллов - прогнозируется незначительный (до 25%) прирост ЦСИ; 9-12 баллов - умеренный (на 26-50%) прирост ЦСИ; 13-15 баллов - выраженный (свыше 50%) прирост ЦСИ.

В главе 6 «Надежность и пластичность пирамидной системы в условиях нейрореабилитационных воздействий с применением дистракцион-ного краниоостеосинтеза (обсуждение результатов)» проведен анализ полученных данных нейрофизиологических обследований пациентов. Результаты исследования были сопоставлены с известными представлениями о механизмах поддержания уровня надежности пирамидной системы при критическом снижении локального церебрального кровотока, реакциях мозга на саногенетиче-ские воздействия. На основании проведенного анализа была оценена информативность исследованных параметров, уточнено физиологическое значение наблюдаемых биоэлектрических процессов.

Пирамидная система в отдаленном периоде после критического снижения локального церебрального кровотока характеризуется наличием функциональной недостаточности практически на всех уровнях ее организации, выраженной билатерально. Данное обстоятельство свидетельствует о неспособности адаптивно-компенсаторных механизмов восстановить нормальное функционирование структур пирамидной системы после столь значительных деструктивных изменений (инсульт, ЧМТ). Анализ компонентов АЧК обнаружил признаки сочетанного поражения нейромоторного аппарата: низкая амплитуда миограммы, характерная для первичности миогенных изменений, связана со снижением функциональной нагрузки на мышцы. Сниженная частота ЭМГ отражает функциональный отказ крупных двигательных единиц, что свойственно нейроналыюму процессу.

В отдаленном периоде после критического снижения локального церебрального кровообращения имеется достоверная взаимосвязь между рядом показателей функциональной активности пирамидных структур, также являющаяся характеристикой уровня надежности и свидетельствующая о наличии интенсивного межполушарного ззаимодействия, носящего отрицательный характер. Установлено наличие взаимосвязи между функциональным состоянием (критерий - ЦСИ) одноименных групп мышц паретичных и контралатеральных конечностей; количественными характеристиками (ОМ, АМ) церебральной электроактивности (дельта-, тета-, альфа-диапазон) альтерированного, контралатерального полушарий и состоянием моторного контроля (ЦСИ) паретичных конечностей; степенью кровенаполнения альтерированного полушария и амплитудными характеристиками церебральной ритмики дельта-диапазона; объемом церебрального постинсультного / посттравматического дефекта и амплитудой альфа-ритма альтерированной гемисферы.

Исходя из определения биологической надежности, данное свойство описывается как способность системы «выполнять свойственные ей функции», то есть эффективно функционировать. Под «отказом» системы понимается выход значений ее параметров за допустимые пределы (критическое снижение эффективности функционирования) или полное прекращение деятельности. По нашему мнению, в отношении пирамидной системы данному состоянию соответствует выраженный парез (с оценкой мышечной силы в два балла по шестибалльной шкале [Гиткина Л.С. и др., 2002]), при котором возможно

активное видимое движение конечностью в облегченном исходном положении (движение совершается при условии снятия силы тяжести или силы трения), однако больной не может преодолеть противодействие исследующего. Способность паретичных мышц к произвольному напряжению при этом не превышает 25% от нормы. Состояния, определяемые как «легкий парез» и «умеренный парез», характеризуемые сохранностью функциональных возможностей мышц соответственно на 75% и 50%, возможно обозначить как «частичный отказ» пирамидной системы в связи с наличием существенной утраты эффективности функционирования из-за сужения функционального диапазона.

Обобщая данные, полученные при тестировании пирамидной системы пациентов в процессе реабилитационных воздействий, можно констатировать наличие дестабилизации функционального состояния пирамидной системы, возникающей после наложения дистракционного аппарата, выражающейся в разнонаправленных изменениях анализируемых нейрофизиологических характеристик. Наши данные согласуются с результатами экспериментальных исследований свертывающей активности крови, согласно которым через одну неделю после операции активность свертывания понижалась на фоне повышения фибринолитической активности с последующим развитием гиперкоагуляции (в период дистракции), наблюдавшейся до момента снятия аппарата [Сбродо-ваЛ.И., Дьячков А.Н., Гордиевских Н.И., 2005]. Признаки нестабильности наблюдались и в содержании минеральных веществ в перемещаемом фрагменте и краях дефекта черепа - после операции отмечена интенсивная деминерализация, максимально выраженная на 21 день дистракции. На четвертой неделе содержание минеральных веществ постепенно начинало возрастать [Свешников A.A., Обанина Н.Ф., Дьячков А.Н., 1996].

По завершении периода неустойчивости наступает вторичная стабилизация нейрофизиологических показателей, признаки которой появляются в течение первого года после завершения лечения с выходом значений параметров на «плато» на уровни, более приближенные к норме. Положительная динамика рассмотренных электрофизиологических показателей оказалась максимально выраженной в отдаленном послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что изменения ЭМГ-показателей отмечены как в отведениях от мышц пораженных конечностей, так и от мышц контралатеральной стороны, причем в последнем случае наблюдаемая динамика идентична паретичной стороне, но менее выражена. Изменения проанализированных электрофизиологических характеристик продолжались и после снятия аппарата, что свидетельствует о незавершенности на этот момент процессов, инициированных краниоостеопла-стикой и продолжающихся затем достаточно длительное время. Тот факт, что адаптационные процессы протекают в заинтересованных структурах еще достаточно длительное время после завершения лечения, подтверждается также данными радионуклеидных, морфологических и реографических экспериментальных исследований. Так, в работах A.A. Свешникова с помощью фотонной абсорбциометрии продемонстрировано, что насыщение минеральными веществами регенерата продолжается в течение полугода после операции

[Свешников A.A., Обанина Н.Ф., Дьячков А.Н., 1996]. В процессе морфологических исследований, проведенных A.M. Чирковой с коллегами, установлено, что через 120 дней после снятия аппарата регенерат перестраивается в структурно и функционально полноценную плоскую кость [Чиркова А.М., Зевен-ко С.Я., Дьячков А.Н., 1988]. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде были выявлены реоэнцефалографические признаки снижения пульсового кровенаполнения, продолжавшегося до конца третьей недели эксперимента (что авторы связывают с увеличением объема сосудистого бассейна за счет расширения сосудов как реакции в ответ на хирургическое вмешательство), а также нарастания тонуса сосудов сопротивления. Появление тенденций к восстановлению РЭГ-показателей отмечены через месяц после операции с возвратом ряда характеристик на нормативный уровень к пятому месяцу эксперимента [Гордиевских Н.И., Сбродова Л.И., Дьячков А.Н., 2006]. Экспериментально-морфологические исследования показали, что при создании дефектов костей свода черепа развивается реакция гемоциркуляторного русла (прекапилляры, капилляры) коры головного мозга, прослеживающаяся вплоть до отдаленных сроков эксперимента (273 суток). Установлено, что в зоне оперативного вмешательства происходит увеличение количества и диаметра сосудов [Мокеева О.Н., Сафонова Г.Д., Дьячков А.Н., 2001].

Наблюдаемая в различные сроки после оперативного вмешательства нестабильность динамики рассмотренных электрофизиологических характеристик, вероятно, связана с развивающейся в организме пациента длительной стресс-реакцией в ответ на пролонгированное оперативное вмешательство. Данное предположение подтверждается результатами экспериментальных исследований, согласно которым в ответ на проводимое лечение происходят неспецифические изменения биохимических показателей крови, выражающиеся в росте перекисного окисления белков и активации энергетического обмена. Данные явления свидетельствуют о развитии так называемого «окислительного стресса» и являются компонентом неспецифического ответа организма на стрессор любого генеза (оперативный, травматический, эмоциональный). Дистракция являлась фактором, поддерживающим на определенном уровне состояние окислительного стресса, в результате чего в тканях сохранялась высокая активность метаболических процессов. Нормализация показателей крови отмечена через месяц после снятия аппарата [Дьячков А.Н., Лунева С.Н., Стогов М.В., 2008]. В рамках концепции Ганса Селье, стресс-реакция - это особое состояние организма человека, возникающее в ответ на сильный внешний раздражитель [Китаев-Смык Л.А., 1983], биологический смысл которой заключается в срочной адаптации организма к стрессору [Мартюшев-Поклад A.B., Воронина Т.А., 2003]. Оперативное вмешательство в данной ситуации выступает как имитация повторного апьтерационного воздействия, то есть играет роль пролонгированного биологического стрессора. Таким образом, длительная экстремальная ситуация инициирует возникновение локального адаптационного синдрома - неспецифического ответа организма (предположительно - локальной рефлекторной гиперемии коры головного мозга) на интенсивное раздражение. Действие стресс-фактора вызывает дисбаланс гомеостаза головного мозга,

в результате чего нарушаются устоявшиеся патологические взаимосвязи в системах мозга, обеспечивающих различные виды моторного контроля. Таким образом, действие тракции костного лоскута приводит к активизации его компенсаторных возможностей, что в условиях адекватной кинезотерапии вызывает адаптационные перестройки функциональных систем организма, одним из эффектов которых и является отмеченный нами частичный регресс ЭНМГ-признаков моторного дефицита. В результате в процессе лечения происходит временная дестабилизация функционального состояния пирамидной системы (что вполне закономерно, на основании общепринятого положения о том, что переход из одного устойчивого состояния в другое всегда происходит через фазу дестабилизации [Бехтерева Н.П., 1988]) с последующим выходом показателей на качественно новый уровень, более приближенный к контрольным величинам (здоровые испытуемые). Выявлено наличие положительных тенденций по большинству рассмотренных параметров, причем отмечена выраженная вариативность степени реактивных изменений.

Согласно концепции академика A.A. Маркосяна [Дубровинская Н.В., Фарбер Д.А., Безруких М.М., 2000], биологическая надежность обеспечивается высоким приспособительным эффектом формирования функциональных систем и совершенствованием управления деятельностью систем, быстротой возврата к относительному постоянству и динамичностью отдельных звеньев системы (регуляция), избыточностью элементов, их дублированием, взаимозаме-щаемостью (резервация), организацией дополнительных запасных путей решения задачи (компенсация). Пластические перестройки, отражением которых являются зафиксированные изменения нейрофизиологических показателей, служат определяющим фактором, повышающим уровень надежности пирамидной системы, то есть способности осуществлять оптимальное функционирование в существующих условиях. Первые фазы этих перестроек сопровождаются значительным снижением надежности рассматриваемой системы, но впоследствии, по завершении вышеназванных преобразований, надежность возрастает в связи с расширением функционального диапазона, поскольку «надежность биологической системы поддерживается только в том функциональном диапазоне, в котором эта система активно функционирует» [Корниенко И.А., Сонькин В.Д., 1999].

Пирамидная система, как иерархия с многоуровневой организацией, является типичным примером надежной функциональной системы, построенной из ненадежных элементов, в которой надежность этих элементов снижается тем больше, чем ниже расположен уровень. Структура иерархии предполагает наличие относительно небольшого количества ключевых элементов, управляющих большим числом исполнительных, при этом эффективность работы системы определяется, главным образом, надежностью управляющего звена. В рассматриваемой ситуации отказ центрального элемента управления пирамидной системой влечет за собой нарушение функции всех звеньев, причем билатерально, что проявляется значительным снижением надежности пирамидных структур, вплоть до наблюдаемых в ряде случаев явлений отказа системы,

проявляющихся в отсутствии произвольной биоэлектрической активности отдельных мышц. В связи с этим реабилитационные воздействия были направлены на все структурно-функциональные модули пирамидной системы (рис. 4). Наблюдаемые на каждом конкретном уровне функциональные перестройки, являются, по нашему мнению, реализацией такого биологического свойства, как полиреактивность, т.е. результатом сочетания последствий реакций, протекающих в рецепторах, находящихся в различных структурах системы [Пятыгин С.С. и др., 2006].

Моторные зоны коры полушарий (центральный мотонейрон}

Пирамидные тракты

Дистракционный краниоостеосинтез Вззоактивные фарм.препараты Ноотропные препараты Рефлексотерапия Логопедические занятия Кинезотерапия

Гипербарическая оксигенаиия

Витамины 81,86,812 Ноотропные препараты

Спинной мозг

(периферический мотонейрон)

Ноотропные препараты Кинезотерапия Антиспастические препараты

ff

Лечебный массаж

Электростимуляция ыышц

Мышцы гонечностей

»Лечебный массаж »Электростимуляция мышц • лок

« Витамины 81, В6, В12

Рис. 4. Иерархическая структура пирамидной системы. Реабилитационные воздействия, стимулирующие повышение надежности.

Вовлечение функциональных резервов в адаптивную реакцию пирамидной системы, развивающуюся посредством активизации нейропластических перестроек, признаки которых были зафиксированы нами, свидетельствует об изменении уровня надежности пирамидной системы в процессе рассматриваемых нейрореабилитационных воздействий. Есть основания говорить о повышении уровня надежности пирамидной системы, реализующемся за счет расширения ее функционального диапазона.

Также предпринята попытка интерпретировать полученные результаты с позиций теории самоорганизации и адаптивности. Для эффективного выведения головного мозга из состояния функциональной дефицитарности, обусловленного фактором агрессии, необходимо адекватное по модальности и интенсивности реабилитационное воздействие для дестабилизации сложившегося ус-

тойчивого патологического состояния - так называемой «патологической детерминанты» [Крыжановский Г.Н., 2009]. Это объясняет эффект краниопласти-ки в резидуальном периоде данных заболеваний, когда большинство реабилитационных технологий минимально эффективны.

Человеческий мозг, являясь типичным примером самоорганизующейся системы [Хакен Г., Хакен-Крелль М„ 2002], как в условиях нормы, так и при патологии, стремится достичь «аттрактора», то есть состояния равновесия, при котором разные части системы взаимно адаптированы. Когда церебральная система с помощью краниопластики дестабилизирована, находясь в состоянии дрейфа в пространстве состояний между аттракторами, она будет поставлена в зависимость перед случайной вариацией, называемой в термодинамике «флуктуацией», которая переведет систему в тот или иной аттрактор (рис. 5).

Рис. 5. Переход структур головного мозга из одного устойчивого состояния в другое под влиянием реабилитационных воздействий.

Самоорганизующиеся системы относительно нечувствительны к внешним возмущениям и обладают способностью к самовосстановлению в связи с наличием избыточной распределенной организации: неповрежденные области способствуют восстановлению поврежденных. Несомненно, что указанная ха-

Уровень, более приближенный к норме

рактеристика мозга определяет устойчивость нового уровня функционирования после реабилитационных воздействий.

В сложных самоорганизующихся системах существует несколько взаимно блокирующих друг друга положительных и отрицательных циклов обратной связи, запускающихся после применения адекватного по интенсивности внещ-него воздействия, что определяет многофазный характер изменения состояния тестируемой структуры, наблюдаемый нами.

Корреляция или когерентность между отдельными компонентами, производимая самоорганизацией, определяет упорядоченную конфигурацию элементов. Однако порядок еще не означает организацию. В этом смысле отмеченное нами в отдельных случаях ослабление кортикального контроля мышечной активности после реабилитационных воздействий интерпретируется как возникновение порядка более низкого уровня.

«Организационное замыкание» (интеграция) превращает набор взаимодействующих элементов в индивидуальное «когерентное целое», которое обладает свойствами, возникающими из его организации и не сводящимися к качествам его элементов. Такое свойство обозначено как «возникающее» (или «характеристическое»), а его примером в данном случае является улучшение у постинсультных больных после реабилитационных воздействий такой сложной координации, как речь.

Явление, известное под названием «нисходящая причинность», при развитии которого высокий уровень иерархии распространяет свое влияние на низшие элементы (к примеру, ранее неактивные фрагменты моторной коры), заставляя их функционировать определенным образом, обусловливает то обстоятельство, когда под воздействием данного лечения из совокупности «неупорядоченных элементов» головного мозга с определенной вероятностью и ограничениями (возраст, этиология, исходная тяжесть поражения) возникают иерархические структуры, реализующие ранее утраченные функции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использованные в работе диагностические методики позволили выявить тенденции в изменениях уровня надежности пирамидной системы у лиц с последствиями критического снижения локального церебрального кровотока в условиях комплексных нейрореабилитационных воздействий. Представленные материалы позволяют заключить, что в функциональном статусе пирамидной системы больных происходит ряд изменений, в итоге приводящих к снижению выраженности дисфункционального статуса, о чем свидетельствует динамика рассмотренных нейрофизиологических показателей. Установлено, что после начала лечения происходит дестабилизация функционального состояния пирамидной системы пациента, что проявляется в неустойчивой положительной либо отрицательной динамике подавляющего большинства проанализированных ЭЭГ-, ЭМГ-характеристик и продолжающаяся после завершения курса лечения. Многократно меняющая направленность динамика показателей может

быть связана с развивающейся в организме больного длительной стресс-реакцией, возникающей в ответ на пролонгированное оперативное вмешательство, в результате которой происходит возникновение местного адаптационного синдрома по типу локальной рефлекторной гиперемии. По мере развития стресс-реакции мобилизируются адаптационные резервы мозга, формируется и закрепляется новая «функциональная системность» организма. Инициированные изменения базируются на таком свойстве ЦНС, как пластичность, проявляющемся в данном случае в более или менее адекватном реагировании пирамидной системы на саногенетические воздействия, а также в закреплении изменений, возникающих в ее структурно-функциональном статусе. В результате, в процессе реабилитационных воздействий, происходит временная дестабилизация функционального состояния пирамидной системы различной продолжительности с последующим выходом показателей на качественно новый уровень, более приближенный к нормативным значениям, что сопровождается некоторым повышением уровня ее надежности, то есть способности осуществлять эффективное функционирование в существующих условиях.

ВЫВОДЫ

1. Адаптационно-компенсаторные процессы, развивающиеся в пирамидной системе в ответ на критическое снижение церебрального кровотока (полушар-ный инсульт, тяжелая ЧМТ), не обеспечивают функционального восстановления до нормативного уровня. Отдаленный период данного состояния характеризуется существенным снижением уровня биологической надежности пирамидной системы в связи с наличием стойкой функциональной недостаточности различной степени выраженности, проявляющейся на уровне всех структурно-функциональных «модулей» (церебральные структуры, сегментарный аппарат спинного мозга, периферические нервные стволы, мышцы конечностей) билатерально. Изменения нейрофизиологических характеристик на «интактной» стороне гораздо менее выражены, чем на пораженной (снижение значений, характеризующих моторный контроль достигает 32,6% по показателю АЧК), но проявляются во всем спектре проанализированных характеристик (показатели церебральной электроактивности, мозгового кровотока, проводимости по моторным трактам, сократительной способности мышц). Функциональная недостаточность моторных структур на стороне пареза равновыражена как на протяжении различных сегментов конечности, так и между верхней и нижней конечностями.

2. В отдаленном периоде критического снижения локального церебрального кровотока измененное состояние моторных структур обусловлено возникновением негативного процесса, инициирующего развитие миогенной и нейро-нальной функциональной недостаточности, при этом в периферических отделах нейромоторных структур данный процесс имеет аксонально-демиелинизирующий характер.

3. В отдаленном периоде критического снижения локального церебрального кровотока между характеристиками функционального состояния различных

38

структур пирамидной системы сохраняется выраженная взаимосвязь, также являющаяся характеристикой уровня надежности и свидетельствующая об интенсивном межполушарном взаимодействии, носящем отрицательный характер. Достоверная взаимосвязь присутствует между:

а) функциональным состоянием (критерий - ЦСИ) одноименных групп мышц паретичных и контралатеральных конечностей;

б) количественными характеристиками (ОМ, АМ) церебральной электроактивности (дельта-, тета-, альфа-диапазон) альтерированного, контралатераль-ного полушарий и состоянием моторного контроля (ЦСИ) паретичных конечностей;

в) степенью кровенаполнения альтерированного полушария и амплитудными характеристиками церебральной ритмики дельта-диапазона;

г) объемом церебрального постинсультного / посттравматического дефекта и амплитудой альфа-ритма альтерированной гемисферы.

4. В условиях реабилитационных воздействий с применением дистракци-онного краниоостеосинтеза у лиц с последствиями критического снижения локального церебрального кровотока развивается комплекс адаптационных ней-ропластических реакций центральных и периферических пирамидных структур, в большинстве случаев носящих позитивный характер, что свидетельствует о повышении уровня надежности пирамидной системы. На стороне поражения данные тенденции достаточно отчетливы (эффективность моторного контроля мышц конечностей на стороне пареза по критерию ЦСИ возросла на 35,8%, уровень спастичности по критерию Н/М снизился на 12,2%), на контралате-ральной стороне их присутствие зачастую гораздо менее выраженно.

5. «Индекс пирамидной недостаточности» (ИПН), трансформированный в «ИР-фактор», позволяет количественно оценить степень надежности нервно-мышечной системы, а также интенсивность функциональных нейропластиче-ских перестроек, развивающихся в условиях реабилитационных воздействий. У лиц с последствиями критического снижения локального церебрального кровотока при использовании комплекса реабилитационных воздействий с применением дистракционного краниоостеосинтеза количественное выражение «ЯР-фактора» на стороне поражения составило 52,0:25,0%, а на контралате-ральной - 79,0 : 6,1 % [первое значение отражает исходный уровень надежности пирамидной системы (Я = ИПН до операции), второе - степень пластичности при реабилитации (Р = прирост ИПН)].

6. «Схема прогнозирования динамики ЭНМГ-признаков пирамидной недостаточности у лиц с последствиями критического снижения локального церебрального кровотока в условиях нейрореабилитационных воздействий» позволяет оценить функциональный потенциал каждого пациента и определить реабилитационный прогноз еще до начала лечения. При применении комплекса реабилитационных воздействий с привлечением дистракционного краниоостеосинтеза реактивные пластические перестройки пирамидной системы развиваются наиболее интенсивно у лиц с продолжительностью заболевания до одного года, при травматической этиологии заболевания, в возрасте от 36 до 49 лет,

при умеренной степени пирамидной недостаточности и при левосторонней локализации очага альтерации.

7. Комплекс реабилитационных воздействий с применением дистракцион-ного краниоостеосинтеза играет роль пролонгированного биологического стресса, инициируя возникновение локального адаптационного синдрома, что выражается в первичной реакции, характеризующейся снижением надежности за счёт перестроек соответствующих структур центральной и периферической нервной системы. Развивающаяся после операции дестабилизация функционального состояния нейромоторных структур связывается с развитием первой стадии классической стресс-реакции (стадия тревоги), которая проявляется в поверхностной функциональной мобилизации адаптационных резервов организма. Дальнейшая стабилизация нейрофизиологических показателей в сроки контрольных обследований соотносится со второй стадией стресс-реакции (стадия резистентности), в процессе развития которой происходит закрепление вновь образованных связей на новом уровне в процессе активации нейропластичности. Последнее сопровождается возрастанием уровня надежности (в связи с расширением функционального диапазона), что отражено в динамике «индекса пирамидной недостаточности».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективной оценки функционального состояния пирамидной системы (при последствиях критического снижения локального церебрального кровотока), а также динамического наблюдения за процессом восстановления рекомендуется проводить комплексное нейрофизиологическое исследование по предложенной схеме с анализом ряда количественных показателей. В частности, в рамках ЭНМГ-исследования, используя глобальную миографию (проба «максимальное произвольное напряжение»), необходимо тестировать не менее восьми мышц верхних конечностей [m. deltoideus (pars med.), т. biceps brachii (cap.lon.), т. triceps brachii (cap.lon.), m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, т. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hypothenar] и четыре мышцы -нижних (m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (cap.lat.), m. rectus femoris, m. biceps femoris) с анализом показателей «средняя амплитуда» и «частота следования колебаний». Методом стимуляционной ЭНМГ (регистрация М-ответов) рекомендуется исследовать m. deltoideus (pars med.), т. biceps brachii (cap.lon.), т. triceps brachii (cap.lon.), m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, т. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hypothenar на верхних конечностях и m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (cap.lat.), m. rectus femoris, m. soleus, m. extensor digitorum brevis, m. flexor digitorum brevis - на нижних с анализом амплитуды М-ответа, латентности, длительности и площади ответов. Целесообразно также регистрировать Н-рефлексы m. gastrocnemius (cap.lat.) и т. soleus с оценкой максимальной амплитуды, латентности, длительность и площади ответов, а также транскраниально вызванные потенциалы в отведениях от mm. thenar, mm. hypothenar и m. tibialis anterior при одиночной магнитоим-

пульсной стимуляции соответствующих зон мотокортекса с анализом максимальной амплитуды, латентности, длительности и количество фаз получаемых ответов. Общую оценку функционального состояния церебральных структур следует проводить с помощью стандартизованных методик электроэнцефалографии с использованием функциональных нагрузочных проб - «ритмическая фотостимуляция» и «гипервентиляция» (три минуты) с анализом значений абсолютной мощности и относительной мощности ритмики альфа-, бета-, тета-и дельта-диапазона. Анализ функциональных нарушений системы мозговой ге-моциркуляции рекомендуется осуществлять с помощью метода реоэнцефало-графии по стандартной схеме с оценкой церебральной гемодинамики в бассейне а. carotis interna (фронто-мастоидальные отведения) с анализом реографиче-ского показателя, максимальной скорости периода быстрого наполнения, средней скорости периода медленного наполнения, межамплитудного показателя диастолической волны. Данный диагностический комплекс позволяет оценить надежность пирамидной системы, выявляя проблемы обеспечения надежности не только в целом, но и на отдельных ее уровнях.

2. Для количественной оценки спастичности целесообразно применять технологию регистрации полисинаптических ответов ш. tibialis anterior на ко-роткосерийную стимуляцию п. plantaris. Схема регистрации ПСО: выполняется короткосерийная стимуляция п. plantaris в области медиальной лодыжки (длительность одиночного стимула - 1 мс, интенсивность - двойной моторный порог, число импульсов в серии - 10, частота - 20 Гц, интервал между сериями -не менее 5 с), способ отведения ПСО от m. tibialis anterior - биполярный с фиксированным межэлектродным расстоянием (1 см). В связи с нестационарностью полисинаптического ответа, учитываются средние величины длительности, рассчитанные по 3-5 пробам. Тестируется ш. tibialis anterior слева и справа. Производится анализ длительности ПСО и, если она составляет менее 0,5 с, диагностируют легкое повышение тонуса, если 0,5-1,0 с - умеренное, и свыше 1,0 с - выраженное повышение тонуса.

3. На основании балльной оценки значимых благоприятных и неблагоприятных прогностических признаков рекомендуется использовать предложенную в данной работе схему прогнозирования выраженности ЭМГ-признаков регресса пирамидной недостаточности, в частности в условиях применения разработанной в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова версии комплексного реабилитационного воздействия. Применение указанной схемы позволяет распределить пациентов с последствиями локального церебрального поражения на три группы: 1 - пациенты с прогнозируемым незначительным приростом ЦСИ (до 25%), 2-е прогнозируемым умеренным приростом ЦСИ (на 26-50%), 3-е прогнозируемым выраженным приростом ЦСИ (свыше 50%). В частности, к благоприятным прогностическим признакам в плане восстановления моторного контроля мышц паретичных конечностей были отнесены следующие факторы: длительность заболевания менее одного года, травматическая этиология поражения головного мозга, средний возраст пациента (36-49 лет), наличие гемипареза

умеренной степени выраженности и левополушарная локализация альтерации. К неблагоприятным - длительный период заболевания (свыше двух лет), геморрагический характер альтерации церебральных структур, более зрелый возраст пациента (50 лет и старше), легкая степень пареза, билатеральное полу-шарное поражение.

4. Для комплексной оценки функционального состояния ЦНС у лиц с синдромом верхнего мотонейрона рекомендуется производить расчет интегрального показателя - «индекса пирамидной недостаточности» (ИПН) - среднего отклонения от контрольных величин, выраженного в процентах, рассчитываемого по совокупности ЭНМГ- и ЭЭГ-показателей. В качестве информативных признаков, отражающих состояние структурно-функциональных «модулей» пирамидной системы, могут быть использованы такие показатели, как абсолютная, относительная мощность альфа-ритма ЭЭГ, средняя амплитуда произвольной ЭМГ мышц конечностей, зарегистрированная в условиях выполнения пробы «максимальное произвольное напряжение», амплитуда М-ответов мышц конечностей, максимальная амплитуда транскраниапьно вызванных потенциалов мышц конечностей. Значение индекса пирамидной недостаточности отражает усредненный уровень функциональной недостаточности всех вовлеченных в патологический процесс элементов пирамидной системы. При наличии синдрома верхнего мотонейрона целесообразно рассчитывать индекс пирамидной недостаточности отдельно для стороны поражения (ЭЭГ-показатели ритмики мозга альтерированной гемисферы и ЭНМГ-характеристики мышечной активности паретичных конечностей) и для контралатеральной стороны.

5. Для сравнительной оценки уровня надежности и пластичности пирамидной системы у лиц с последствиями локального церебрального поражения в условиях проведения реабилитационных мероприятий рекомендуется производить расчет статической и динамической составляющих ЯР-фактора. Я - статический признак, характеризующий надежность физиологической системы. В данном случае роль это признака играет индекс пирамидной недостаточности (ИПН). Р - характеристика пластичности, отраженная в степени изменения ИПН. Этот показатель дает представление о динамических свойствах двигательного аппарата у больных и характеризует интенсивность пластических перестроек в центрах и на периферии, происходящих под воздействием проводимого лечения. Таким образом, ЯР-фактор состоит из двух сопряженных компонентов: первый отражает исходный уровень надежности пирамидной системы (Я = ИПН до операции), второй - степень ее пластичности в конкретной ситуации, в данном случае - при прохождении пациентом курса комплексной нейро-реабилитации (Р = итоговый прирост ИПН).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шеин А.П. Биоэлектрические корреляты состояния нейромоторного аппарата больных с церебральным поражением различной этиологии в условиях вазоактивной краниопластики / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Гений ортопедии. - 2004. - № 3. - С. 5-11.

2. Контроль и коррекция функционального состояния моторной и соматосенсорной систем у больных ортопедического и нейрохирургического профиля в условиях дистракционного остеосинтеза / А.П.Шеин, М.С.Сайфутдинов, Г.А.Криворучко, Т.В.Сизова, А.А.Скрипников, З.М.Кривоногова // Реабилитология: сб. науч. тр. (ежегодное издание). - 2004. -№ 2. - М.: Изд-во РГМУ - С. 331-333.

3. Скрипников A.A. Анализ нейродинамических процессов у больных с церебральной ишемией в процессе реализации реабилитационной программы / А.А.Скрипников // Под ред. Н.А.Гавришевой, В.И.Николаева / Актуальные проблемы патофизиологии: материалы X межвузовской конф. молодых ученых. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2004. - С. 113-116.

4. О роли различных факторов в динамике ЭМГ- и ЭЭГ-характеристик восстановительного процесса у больных с церебральными гемипарезами / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников, З.М.Кривоногова // XIX съезд физиологического общества им. И.П.Павлова: тез. докл, в 2-х ч. - Ч. 1. / Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. - СПб.: Наука. - 2004. - Т. 90. - № 8. - С. 400.

5. Шеин А.П. Вазоактивная краниоостеопластика с позиций общей теории самоорганизации и адаптивности / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий: материалы Междунар. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 377-379.

6. Роль возрастного фактора в регрессе пирамидной недостаточности у больных с церебральными гемипарезами в условиях вазоактивной краниопластики / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников, М.С.Сайфутдинов, З.М.Кривоногова // Актуальные вопросы патологии: материалы Межрегион, конф. / Здравоохранение Башкортостана. - 2004. -Спец. вып. № 4. - С. 206-209.

7. Шеин А.П. Нейрофизиологические характеристики реактивных изменений в ЦНС у больных с постишемическими и посттравматическими энцефалопатиями под влиянием лечения по методике вазоактивной краниопластики / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Человек и его здоровье: материалы IX Рос. нац. конгр. - СПб, 2004. - С. 291.

8. Проблемы и решения в разработке теории надёжности двигательной системы у человека / А.П.Шеин, М.С.Сайфутдинов, Г.А.Криворучко, Т.В.Сизова, А.А.Скрипников // Дизрегуляционная патология органов и систем: материалы III Рос. конгр. по патофизиологии с междунар. участием. -М„ 2004. - С. 27.

9. ЭЭГ-статус больных с последствиями инсультов и травм головного мозга различной степени тяжести в процессе хирургической стимуляции церебрального ангиогенеза / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, З.М.Кривоногова, А.А.Скрипников // Гений ортопедии. - 2005. - № 4. - С. 114-121.

10. Возможности метода дистракционного остеосинтеза костей свода черепа в коррекции речевых нарушений и эписиндрома у больных с последствиями ишемических поражений головного различного генеза / А.Т.Худяев, Е.А.Михайлова, О.Г.Прудникова, А.А.Скрипников // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 212.

11. Шеин А.П. Синергетический подход в интерпретации некоторых феноменов хирургической реабилитации больных с ишемическим поражением головного мозга / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Материалы V Сибирского физиологического съезда // Бюлл. Сибирской медицины. - 2005. - Т. 4. - Приложение 1. - С. 33-34.

12. Реактивность и пластичность коры головного мозга в условиях вазоактивной краниоостеопластики / В.И.Шевцов, А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко. - Курган: Дамми, 2006. - 128 с.

13. Шеин А.П. Особенности церебральной нейродинамики у больных с дисциркуляторными энцефалопатиями разной этиологии в процессе лечения по методике вазоактивной краниопластики / А.П.Шеин, З.М.Кривоногова, А.А.Скрипников // Гений ортопедии. - 2006. - № 1. - С. 41-47.

14. Шеин А.П. Изменение нейрофизиологического статуса больных с последствиями инсульта в бассейне средней мозговой артерии в процессе лечения по методике вазоактивной краниоостеопластики / А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Е.А.Михайлова // Бюл. ВС НЦ СО РАМН. - 2006. - № 5. -С. 192-200. (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

15. Шеин А.П. Влияние объема постинсультной кисты больших полушарий головного мозга на количественные характеристики фоновой ЭЭГ / А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Е.А.Михайлова // Бюл. ВС НЦ СО РАМН. -2006. - № 5. - С. 201-206. (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

16. Шеин А.П. Корреляция выраженности пирамидной недостаточности и нарушений церебральной ритмики у больных с центральными гемипарезами в процессе хирургической реабилитации / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников И Материалы I Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением. - Великие Луки, 2006. - С. 120-121.

17. Худяев А.Т. Особенности регресса пирамидного дефицита у больных с ишемическим церебральным поражением разной латерализации в условиях лечения методом дистракционного остеосинтеза / А.Т.Худяев, Е.А.Михайлова, А.А.Скрипников // Материалы I Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением. - Великие Луки, 2006. - С. 106-107.

18. Скрипников A.A. Взаимосвязь объема очага поражения головного мозга и количественных характеристик церебральной электроактивности у больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта /

А.А.Скрипников // Молодые ученые: новые идеи и открытия: материалы Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 85-летию со дня рождения акад. Г.А.Илизарова и 35-летию РНЦ "ВТО". - Курган, 2006. - С. 148-149.

19. Шеин А.П. Особенности изменения характеристик транскраниально вызванных потенциалов у больных с последствиями инсультов и черепно-мозговых травм в процессе их лечения по методике вазоактивной краниоостеопластики / А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко // Невролог, вестн. - 2007. - Т. 39. - № 1. - Прил. «В.М.Бехтерев -основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность: материалы Всерос. науч. конгр.». - С. 283-284.

20. Шевцов В.И. Применение биологической обратной связи по электромиограмме в комплексном лечении больных с центральными гемипарезами (Обзор литературы) / В.И.Шевцов, А.А.Скрипников, А.П.Шеин // Гений ортопедии. - 2007. -№1. - С. 142-147.

21. Шеин А.П. Динамика рефлекторной возбудимости мышц нижних конечностей у больных с церебральными гемипарезами в условиях вазоактивной краниоостеопластики / А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международн. участием, посвящ. 15-летию создания отделения нейрохирургии. - Курган, 2008. - С. 145-146.

22. Шеин А.П. ЭЭГ-корреляты функциональной межполушарной асимметрии при последствиях инсульта и тяжелой черепно-мозговой травмы в условиях вазоактивной краниоостеопластики / А.П.Шеин, А.А.Скрипников // Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии и нейропластичности: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М.: Научный мир, 2008 - С. 398-402.

23. Shein А.Р. The electromyographic characteristics of the neuromuscular system under the conditions of the motor cortex involvement and subsequent surgical stimulation of local cerebral blood flow / A.P.Shein, A.A.Skripnikov, G.A.Krivoruchko // 5th Meeting of the A.S.A.M.I. International (May 28-30, 2008 St. Petersburg): Program and abstract book. - Kurgan, 2008. - P. 191.

24. Скрипников A.A. Корреляция размеров постинсультной кисты больших полушарий головного мозга и количественных характеристик фоновой ЭЭГ / А.А.Скрипников, А.П.Шеин // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 223-224.

25. Скрипников A.A. Теория самоорганизации и адаптивности в интерпретации некоторых феноменов пластичности головного мозга при хирургической коррекции постинсультных состояний / А.А.Скрипников, А.П.Шеин, Г.А.Криворучко // Физиология и здоровье человека: научные труды II съезда физиологов СНГ. - Кишинев, 2008. - С. 69-70.

26. Шеин А.П. Взаимосвязь различных ЭМГ-характеристик спастико-паретического синдрома у больных с последствиями полушарного ишемического инсульта / А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко // Системные и клеточные механизмы в физиологии двигательной системы:

материалы V Всерос. с междунар. участием школы-конф. по физиологии мышц и мышечной деятельности. - М., 2009. - С. 90.

27. Диагностическое значение определения гипоксического резерва головного мозга / В.А.ХЦуров, Л.Ю.Горбачева, Е.В.Николайчук, А.А.Скрипников // Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных: материалы VII Всеармейской науч.-практ. конф. - СПб., 2009.-С. 113-114.

28. Шеин А.П. Электронейромиография в клинике цереброваскулярных двигательных расстройств / А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко // Количественная ЭЭГ и нейротерапия: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2009. - С. 64-65.

29. Шеин А.П. ЭМГ-критерии в оценке эффективности хирургической реабилитации больных с церебральными гемипарезами / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Нейрореабилитация-2010: материалы II междунар. конгр. - М., 2010. - С. 81.

30. Щуров В.А. Оценка гипоксического резерва головного мозга у пациентов с последствиями инсульта / В.А.Щуров, А.А.Скрипников, С.В.Мухтяев // Гений ортопедии. - 2010. - №1. - С. 80-82. (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

31. Скрипников А.А. Нейрофизиологические проявления реактивности и пластичности коры головного мозга в условиях вазоактивной краниопластики / А.А.Скрипников, А.П.Шеин, Г.А.Криворучко // Материалы XXI съезда Физиологического общества им. И.П.Павлова. - М.-Калуга: Типография ООО «БЭСТ-принт», 2010. - С. 563.

32. Шеин А.П. Проблемы совершенствования количественных методов оценки пирамидной недостаточности у больных с дисциркуляторными энцефалопатиями различного генеза / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи в Российской Федерации: проблемы и пути решения: материалы науч.-практ. конф. - Курган, 2010. - С. 130-135.

33. Шеин А.П. Нейрофизиологические реакции на замещение посттравматических или посттрепанационных дефектов костей свода черепа методом чрескостного дистракционного остеосинтеза / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Человек и его здоровье: материалы XV Рос. нац. конгр. - СПб., 2010. - С. 62-63.

34. Шеин А.П. Нейрофизиологические характеристики спастико-паретического синдрома у больных с дисциркуляторными энцефалопатиями различного генеза / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и мануальной терапии: материалы Межведом, науч.-практ. конф. - М.: ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, 2010. - С. 70-71.

35. Скрипников А.А. Интегральный показатель функционального статуса двигательной системы и его применение в диагностике поражений центрального мотонейрона / А.А.Скрнпников // Инновационные аспекты

научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии: материалы III Всерос. науч,-практ. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2010. - С. 167-169.

36. Шеин А.П. Взаимосвязь различных ЭНМГ-признаков спастико-паретического синдрома у пациентов с центральным гемипарезом / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 6. -С. 116-120. (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

37. Развитие представлений о надежности биологических систем на модели нейрофизиологических проявлений сенсомоторного дефицита различного генеза / А.П.Шеин, М.С.Сайфутдинов, Г.А.Криворучко, Т.В.Сизова, А.А.Скрипников // Системные и клеточные механизмы в физиологии двигательной системы и мышечной деятельности: материалы VI Всерос. с междунар. участием школы-конф. по физиологии мышц и мышечной деятельности. - М., 2011. - С. 92.

38. Шеин А.П. Информативность количественных признаков пирамидной недостаточности у больных с дисциркуляторными энцефалопатиями различного генеза / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Поленовские чтения: материалы X Всерос. науч.-практ. конф / Рос. нейрохирург, жури. им. проф. А.Л.Поленова. - 2011. - № 3. - Спецвып. - С. 458.

39. Скрипников A.A. Диагностические возможности цереброспинального индекса в клинике центральных двигательных расстройств / А.А.Скрипников, А.П.Шеин, Г.А.Криворучко // Современные технологии функциональной и ультразвуковой диагностики в клинической медицине: материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 87.

40. Эффективность дистракционного краниоостеосинтеза при постинсультных афатических расстройствах / А.Н.Дьячков, О.Г.Прудникова, Е.А.Михайлова, А.А.Скрипников // Илизаровские чтения: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2011. - С. 404-405.

41. Факторы, определяющие надежность сенсомоторной системы человека / А.П.Шеин, М.С.Сайфутдинов, Г.А.Криворучко, Т.В.Сизова, А.А.Скрипников // Илизаровские чтения: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2011. - С. 149.

42. Оценка эффективности применения дистракционного краниоостеосинтеза при посттравматической энцефалопатии / А.Н.Дьячков, О.Г.Прудникова, Е.А.Михайлова, А.А.Скрипников // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: материалы Междунар. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. - С. 69-70.

43. Шеин А.П. Билатеральные взаимосвязи ЭНМГ- и ЭЭГ-характеристик пирамидной недостаточности у больных с последствиями инсульта и травмы головного мозга / А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 2 (84). - Ч. 2. - С. 67-70. (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

44. Скрипников A.A. Периферические функциональные расстройства при поражении центрального мотонейрона / А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко

// Материалы IV Всероссийской конференции с международным участием по управлению движением, приуроченной к 90-летнему юбилею кафедры физиологии ФГБУ ВПО «РГУФКСМиТ». - М„ 2012. - С. 134.

45. Шеин А.П. Нейрофизиологический анализ постинсультного и посттравматического межполушарного взаимодействия в отдаленном периоде заболевания / А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко II Нейрореабилитация 2012: материалы IV Междунар. конгр. -М., 2012. - С. 120-122.

46. Взаимосвязь некоторых нейрофизиологических характеристик у больных с дисциркуляторными энцефалопатиями различного генеза / А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко, А.П.Шеин, Т.И.Долганова // Поленовские чтения: материалы XI Всерос. науч.-практ. конф. / Рос. нейрохирург, журн. им. А.Л.Поленова. - 2012. - Т. VI. - Спецвып. - С. 393-394.

47. Взаимосвязи между различными нейрофизиологическими характеристиками функционального состояния коры головного мозга в резидуальном периоде церебральных расстройств ишемического и травматического генеза / А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко, А.П.Шеин, Т.И.Долганова // Материалы VII Сибирского съезда физиологов с международным участием. - Красноярск, 2012. - С. 482-483.

48. Скрипников A.A. ЭМГ-корреляты межполушарного взаимодействия у больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы / А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко, А.П.Шеин // Материалы Международной научно-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии. -Казань, 2012.-С. 233-235.

49. Скрипников A.A. Влияние различных факторов на процесс восстановления моторного контроля мышц паретичных конечностей у лиц с пирамидным синдромом / А.А.Скрипников, А.П.Шеин, Г.А.Криворучко // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 1 (89). - С. 80-84. (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

50. Шеин А.П. Влияние дистракционного краниоостеосинтеза на функциональные характеристики пирамидных структур / А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко // Гений ортопедии. - 2013. - № 4. - С. 7679. (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

51. Скрипников A.A. Функциональный статус различных структур нейромоторной системы у больных в отдаленном периоде локального церебрального поражения и в условиях дистракционного краниоостеосинтеза / А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко, А.П.Шеин // Фундамент, исследования. -2013. -№ 12 (1). - С. 70-75. (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

52. Скрипников A.A. Нейрофизиологические критерии оценки функционального статуса пирамидных структур / А.А.Скрипников // Вестн. КГУ. - 2014. - № 1 (32). - Сер. «Физиол., психол., мед.». - Вып. 6. - С. 52-58.

53. Взаимодействие в системе «моторный центр - эффектор» на различных клинических моделях / М.С.Сайфутдинов, А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко, А.П.Шеин // Управление движением: материалы V Рос. конф. с междунар. участием. - Петрозаводск: изд-во ПетрГУ, 2014. - С. 54.

54. Шеин А.П. Динамика электронейромиографических признаков периферических расстройств при синдроме верхнего мотонейрона в условиях замещения дефектов костей черепа методом дистракционного остеосинтеза / А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3; URL: http://www.science-education.ni/l 1713159 (дата обращения: 21.05.2014). (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

55. Скрипников А.А. Нейрофизиологические аспекты дистракционного краниоостеосинтеза / А.А.Скрипников, А.П.Шеин, Г.А.Криворучко. - М.: Издательство «Спутник+», 2014. - 255 с.

56. Skripnikov А.А. Neurophysiological markers of traumatic and ischemic pyramidal insufficiency in patients undergoing distraction osteosynthesis / A.A.Skripnikov, A.P.Shein, G.A.Krivoruchko // Human Physiology. - 2014. -Vol. 40. - N 2. - P. 156-163. (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

57. Шеин А.П. Эффективность моторного контроля у больных с церебральными гемипарезами в условиях реабилитации с применением чрескостного дистракционного краниоостеосинтеза / А.П.Шеин, А.А.Скрипников, Г.А.Криворучко // Патолог, физиология и эксперим. терапия. - 2014. - № 2. - С. 28-32. (В списке журналов, рекомендованных ВАК)

Патенты:

1. Пат. 2458627 Российская Федерация, МПК А 61В 5/0488 Способ количественной оценки спастичности при центральном парезе / Шеин А.П., Криворучко Г.А., Скрипников А.А.; заявитель и патентообладатель: ФГБУ «РНЦ«ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. - № 2011113088/14; заявл. 05.04.11; опубл. 20.08.12, Бюл. № 23.

2. Пат. 2462989 Российская Федерация, МПК А 61 В5/0488 Способ оценки функциональной недостаточности моторных зон коры головного мозга при поражении центрального мотонейрона / Шеин А.П., Криворучко Г.А., Скрипников А.А.; заявитель и патентообладатель: ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. - № 2011113630/14; заявл. 07.04.2011; опубл. 10.10.12, Бюл. №28.

3. Пат. 2454173 Российская Федерация, МПК А 61 В5/0488 Способ оценки функционального статуса двигательной системы при поражении центрального мотонейрона / Шеин А.П., Криворучко Г.А., Скрипников А.А.; заявитель и патентообладатель: ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. -№ 2010153626/14; заявл. 27.12.10; опубл. 27.06.12, Бюл. № 18.

Методические рекомендации:

1. ЭМГ-картирование моторной коры больших полушарий у больных с дисциркуляторными энцефалопатиями различного генеза: пособие для врачей / РНЦ "ВТО"; сост.: А.П.Шеин, Г.А.Криворучко, А.А.Скрипников, А.Н.Дьячков. - Курган : [б. и.], 2003. - 20 с.

49

ОСНОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ:

АМ абсолютная мощность;

А-МО амплитуды М-ответа;

АЧК амплитудно-частотный коэффициент;

ИПН индекс пирамидной недостаточности;

ОМ относительная мощность;

ПСО полисинаптический ответ;

СА-ЭМГ средняя амплитуда суммарной ЭМГ;

ТВП транскраниально вызванный потенциал;

ЦНС центральная нервная система;

ЦСИ цереброспинальный индекс;

ЧМТ черепно-мозговая травма;

ЧСК частота следования колебаний;

ЭМГ электромиография, электромиограмма;

ЭЭГ электроэнцефалография, электроэнцефалограмма.

Подписано к печати 20.01.15. Формат 60x84 1/16. Усл.печ.л. 3,25. Тираж 100 экз. Заказ № 15 Распространяется бесплатно.

РИЦ Курганского государственного университета, 640669 г. Курган, ул. Советская, 63/4. Курганский государственный университет.