Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Минеральная плотность костей скилета,масса мышечной, соединительной и жировой тканей у больных сахарным диабетом первого типа

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Минеральная плотность костей скилета,масса мышечной, соединительной и жировой тканей у больных сахарным диабетом первого типа"



Гречишкин Андрей Константинович

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА, МАССА МЫШЕЧНОЙ, СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ И ЖИРОВОЙ ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПЕРВОГО ТИПА

03.00.13 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2009

003470328

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Свешников Анатолий Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Щуров Владимир Алексеевич доктор медицинских наук Сабирьяиов Артур Раисович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

Защита диссертации состоится " /Р" /¿-/¿Ус^х'- 2009 г. на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 в ФГУ «РНЦ "ВТО" имени академика Г.А. Илизарова» по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой. 6).

Автореферат разослан "Об " ^ __2009

Ученый секретарь диссертационного совета,( доктор медицинских наук профессор

А.И. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Первое сообщение об остеопорозе у больных, страдающих сахарным диабетом (СД) 1 типа, опубликовано L.B. Morrison и I.K. Bogan в 1927 году. С 1938 года, когда благодаря инсулинотерапии продолжительность жизни больных диабетом возросла и возникла проблема, связанная с хроническими осложнениями заболевания отеопению и остеопороз начали рассматривать, как одно из осложнений СД 1 типа, при чем указывалось на почти исключительную роль инсулинозависимого диабета. [Л.И. Беневоленская, 2003 г.] По данным разных авторов, патологические изменения костной ткани при диабете встречаются от 0,1% до 77,8%. Данные о распространенности изменений варьируют в зависимости от примененных методов исследований, половозрастной структуры обследованной выборки, этнических групп, длительности и тяжести СД и ряда других факторов [К.Ф.Вартанян, 2003г.]. Исходя из выше сказанного данные о поражении костной ткани при СД остаются недостаточно освещенными и весьма противоречивыми. Поэтому проблемы диагностики и лечения отеопении и остеопороза у больных СД 1 типа являются чрезвычайно актуальными, так как деминерализация отмечается не только при денситометрических, но и клинико-рентгенологических исследованиях [И.В.Гурьева 2001 г.]. Хронические осложнения СД в виде поражения нижних конечностей являются причинами инвалидизации и социально-экономического ущерба [T.JI. Каронова и соавт., 2008г.; М.Ю.Сергеева-Кондраченко, 2008г.; Е.В. Скородумова, М.И.Кирпикова, 2008г.]. Отсюда становится очевидным, что одной из главных задач, стоящих перед системами здравоохранения стран, подписавших Сан-Винсенскую декларацию, и международными медицинскими организациями (ВОЗ, Международная диабетическая Федерация, Федеральная целевая программа России "Сахарный диабет") является сокращение числа ампутаций на 50%. В настоящее время остаются не изученными не только изменения минеральной плотности костей (МПК), но и степень уменьшения массы мышечной, соединительной и жировой тканей у больных СД 1 типа. Не ясна степень влияния массы мягких тканей на МПК скелета. Ответить на эти вопросы мы стремились в данной работе.

Цель исследования

Изучить минеральную плотность костей у больных СД I типа во всем скелете и нижних конечностях, в частности, в зависимости от возраста и длительности заболевания, изменения массы мышечной, соединительной и жировой тканей организма для повышения эффективности лечения и реабилитации больных.

Задачи исследования

1. Изучить МПК у больных СД I типа во всем скелете и нижних конечностях, в частности.

2. Установить изменения массы мышечной, соединительной и жировой тканей у больных СД I типа в зависимости от возраста и длительности заболевания и выраженности нарушений кровообращения и сенсомоторных расстройств.

3. Выяснить степень зависимости между изменениями массы минералов в скелете и массой мышечной, соединительной и жировой тканей.

4. Определить эффект влияния на МПК скелета препарата кальция «Кальцемин Адванс», содержащего микро- и макроэлементы, а также выявить нормализующее влияние крема-бальзама «Капилар» на выраженность сенсомоторных расстройств.

Научная новизна

Впервые получены данные об изменениях МПК костей скелета и, в частности, нижних конечностей, массе мышечной, соединительной и жировой тканей в зависимости от возраста, длительности заболевания СД I типа, выраженности нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств. Впервые выявлена корреляция между массой минералов и мягкими тканями в разных возрастных группах и при различной степени выраженности сенсомоторных расстройств у больных СД I типа. Обнаружено положительное влияние на МПК, нарушения кровообращения и сенсомоторные расстройства низкочастотной магнитотерапии, препарата кальция «Кальцемин Адванс», содержащего микро- и макроэлементы, а также крема-бальзама «Капилар».

Практическая значимость

Выявленные в исследовании факты и особенности изменения минеральной плотности костей скелета и, в частности, нижних конечностей, можно использовать для своевременного и правильного обнаружения остеопении и остеопороза у больных СД I типа, контролировать эффективность лечебного процесса, проводимых профилактических мероприятий. В клинике эти данные используются для выяснения зависимости минеральной плотности костей от состояния кровообращения, микро-,

макроангиопатии и нейропатии, уменьшения массы мышечной, соединительной и жировой тканей, возраста больных и длительности заболевания. Исследования проведены в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «РНЦ "ВТО" имени академика Г.А. Илизарова» - тема № 034/6-13 на 2008-2009 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень снижения минеральной плотности в костях скелета и, в частности, нижних конечностях, при СД I типа зависит от возраста, длительности заболевания, степени нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств.

2. Уменьшение массы мышечной, соединительной и жировой тканей нижних конечностей является прогностически неблагоприятным фактором в патогенезе СД 1 типа.

3. Препарат кальция «Кальцемин Адванс», содержащий микро- и макроэлементы, приводит к увеличению минеральной плотности костей скелета, а крем-бальзам «Капилар» оказывают нормализующее влияние на ангио- и сепсомоторные расстройства.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 126 больных (67 мужчины и 59 женщины), у которых были начальные, умеренно выраженные и выраженные нарушения кровообращения и сенсомоторные расстройства нижних конечностей, как следствие СД 1 типа. В зависимости от срока заболевания мужчины и женщины были разделены на три подгруппы: 1) 78 человек: возраст 18-35 лет, давность заболевания 3-5 лет; 2) 37 человек: возраст 36-45 лет, давность заболевания 6-10 лет; 3) 11 человек: возраст 46-60 лет, давность заболевания 11-15 лет. Больные не имели переломов в анамнезе и заболеваний, которые приводили бы к снижению МПК. В качестве контроля служили данные минеральной плотности у 126 здоровых людей аналогичного возраста, а также в возрасте 21-25 лет.

Обследование больных проводилось по общепринятым клиническим и лабораторным методам исследования, осуществлялся педологический осмотр с оценкой состояния периферической иннервации и кровоснабжения. Больные осматривались окулистом.

Для компенсации углеводного обмена больные получали инсулинотерапию в базис-боллюсном режиме введения. Средняя доза за сутки составила 4 ИЗ,2 единицы. Назначалась диета, богатая кальцием, и препарат кальция «Кальцемин Адванс», содержащий микро- и макроэлементы по 1

таблетке 2 раза в день во время еды. Проводилась низкочастотная магнитотерапия конечностей аппаратом МАГ 30-3. Кожа голеней смазывалась кремом-бальзамом «Капилар» циклами по 3 недели с перерывом в одну неделю.

МПК определяли на рентгеновском двухэнергетическом костном денситометре фирмы «GE/Lunar Corp.» (США). Обследовали все тело, поясничный отдел позвоночника и тазобедренные суставы. С помощью локального анализа определяли МПК в нижней трети бедренной кости, в верхней и нижней третях большеберцовой кости, во всей стопе (граница проходила через Шопаров сустав) и в отдельных ее нагружаемых костях: первой плюсневой кости, основной фаланге первого пальца и в пяточной кости. Оценка изменения МПК проводилась согласно методических рекомендаций Международного общества по клинической денситометрии (ISCD - 2003, 2005, 2007): у женщин до 55 лет и мужчин до 20 лет вычисляли Z-критерий -отношение конкретного показателя к данным у здоровых людей аналогичного возраста; у женщин после 55 лет и мужчин после 20 лет определяли Т-критерий - отношение полученных результатов к возрастной группе 21 -25 лет. Величина критерия соответствовала проценту снижения минеральной плотности.

Капиллярный кровоток кожи стоп исследовался методом лазерной допплеровской флоуметрии в покое и с применением функциональных проб: 3-х минутного окклюзивного теста, локального нагревания и активной ортостатической пробы. Степень тяжести нарушения кровообращения нижних конечностей определяли методом трансфеморальной аортографии и артериографии. Гемодинамика нижних конечностей также исследовалась методом реовазографии.

Состояние периферической полинейропатии оценивали по балльной шкале нейропатического дисфункционального счета [M.J.Young, (1986)]. Степень тяжести периферической сенсомоторной нейропатии оценивали на основании исследования порогов 3 видов чувствительности (тактильной, болевой и температурной) и исследования рефлексов (ахилловых и коленных).

Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0» возможностей Microsoft Excel. Результаты исследования обрабатывали методами непараметрической статистики. Полученные данные сгруппированы и представлены в виде средней арифметической (М), квадратичного отклонения (а). Достоверность различий оценивали с применением W-критерием Вилкоксона для независимых выборок (с уровнем значимости 5 %). Корреляционную зависимость оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Предварительно определяли нормальность выборок с помощью критерия Шапиро-Уилка.

6

Апробация материалов работы

Результаты диссертационного исследования представлены в форме научного доклада на следующих конференциях российского и международного уровней: Всерос. пауч.-практ. конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования» -М., 2008 г.; II Междунар. науч-практ. копф. «Адаптация биологических систем к естественным и экстремальным факторам среды» - Челябинск, 2008 г.; на 111 Российском конгрессе по остеопорозу - Екатеринбург, 2008 г.; Всерос. науч.-практ, конф. «Высокие технологии в медицине» - Ленинск-Кузнецкий, 2008 г.; Междунар. науч.-практ. конф. «Остеопороз и остеоартрозы» -Курган, 2009 г.; Междунар. конгрессе ASAM1 - Курган, 2009 г.;

Публикации

Результаты исследований отражены в 9 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы: «Материал и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы, содержащего 111 отечественных и 90 иностранных источника. Текст иллюстрирован 14 рисунками и 18 таблицами.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

I ТИПА

Женщины. Больные СД 1 типа женщины 18-35 лет и входившие в контрольную группы имели равный рост и площадь тела, но масса тела у больных была меньше, как и суммарная масса минералов и плотность их распределения во всех исследованных отделах скелета (рисунок 1).

□ Больные ЕЗЗджхшые

180 . 100 I но 130 100 : 80 : Г>0 ; 40 '20 -О I'

- ----

Рост (ом) / Млсг>1 Л Площадь/ Вгс 1 пч,ла (кг) ) скелета (минер; (мЗ|

путчам» I 1тш.<т

ЙШВИМяВ!«!

0,760*10, ОМ | ) ,1)3110,061

Примечание: здесь, а также во всех последующих таблицах и рисунках знаком «*» обозначены величины, статистически достоверно (р<0,05) отличающиеся от данных у здоровых людей

Рисунок 1 - Изменение минеральной плотности костей скелета (г/см2, М+ЗБ) у женщин 18-35 лет при сахарном диабете I типа

Аналогичными показатели были и в 36-45 лет (таблица I). В 46-60 лет уменьшение массы тела продолжалось, по сравнению со здоровыми женщинами, на 9 кг, МПК была равномерно снижена на 8-11 % во всех зонах обследования.

Показатели Вочраст (годы)

36- 45 46-60

Больные, п=18 Здоровые, п=21 Больные, 11=7 Здоровые, п=21

Рост (см) 161,7+3,6 162,2+4,1 158,3+3,3 160,113,9

Масса тела (кг) 63,2+3,4 64,8 ±3,1 61,8*14,2 70,714,3

Площадь скелета (м2) 2,1±0,21 2,1+0,14 2,1+0,20 2,110,13

Всего минералов (г) 2,271*10,121 2,61410,125 2,198*10,152 2,33910,138

МПК скелета (г/см2) 1,0В 1*10,059 1,24510,068 0,940*10,040 1,114+0,037

Поясничный отдел позвоночника (Ьг-Ь^)

МПК (г/см2) 1,193*10,040 1,30310,052 1,010*10,061 | 1,10710,066

Шейка бедренной кости

МПК (г/см2) 0,904*10,050 1,045+0,058 0,883*10,524 : 0,94610,056

Пространство Варда

МПК (г/см2) 0,750*10,050 0,865+0,038 0,690*10,037 ; 0,74510,034

Большой вертел

МПК (г/см2) 0,761 *±0,037 0,85110,042 0,705*10,039 0,81310,027

Диафиз бедренной кости

МПК (г/см2) | 1,147*±0,054 1,24010,044 1,089*10,037 1,18110,035

Проксимальная треть бедра

МПК (г/см2) 0,972*10,047 1,04810,046 0,890*10,046 0,97710,058

Мужчины. В возрасте 18-35 лет имели меньшую массу тела, минеральную массу и МГ1К, сниженную на 5-6%, чем у здоровых людей. Аналогичная ситуация была во всех обследованных участках скелета, за исключением поясничного отдела позвоночника, где МПК была достоверно ниже, чем у здоровых людей (рисунок 2).

В 36-45 лет масса минералов и МПК были снижены во всех местах измерения (таблица 2). В 46-60 лет масса тела у здоровых людей имела тенденцию к увеличению, а у больных СД 1 типа она продолжала уменьшаться и различие, по сравнению со здоровыми мужчинами, составляло 8 кг. МПК была равномерно снижена на 8-10 % во всех зонах обследования (таблица 2).

□ Вольные о Здо|зош.]е

Рисунок 2 -- Изменение минеральной плотности костей скелета (г/см , М+БЭ) у мужчин 18-35 лет при сахарном диабете 1 типа

Таблица 2

Изменение минеральной плотности костей скелета (г/см2, М+ЯО) у мужчин 36-45 лет и 46-60 лет при сахарном диабете I типа

Возраст (годы)

Показатели 36-45 46-60

Больные, Здоровые, Больные, Здоровые,

п=19 п=21 п=4 п=21

Рост (см) 174,5±2,5 176,5±3,4 169,0±2,6 173,6±2,9

Масса тела (кг) 71,6* ±2,89 79,0±4,51 72,5*±3,64 80,5±3,32

Площадь скелета (м2) 2,5±0,21 2,5±0,19 2,4±0,19 2,4±0,15

Всего минералов (г) 2,919*±0,201 3,302±0,225 2,760+±0,232. 3,160±0,251

МПК скелета (г/см2) 1,169*±0,066 1,309±0,075 1,150*±0,058 1,237±0,062

Поясничный отдел позвоночника (Ьг-ЬО

МПК (г/см*) 1,128*±0,038 1,218±0,049 1,064*±0,042 1,171±0,063

Шейка бедренной кости

МПК (г/см-*) 1,012*±0,059 1,144±0,053 0,869*0,049 0,977±0,052

Пространство Варда

МПК (г/см2) 0,964*±0,33 1,073±0,042 0,703*±0,082 0,788±0,046

Большой вертел

МПК (г/см2) 0,880*±0,048 0,963±0,045 0,802*±0,045 0,967±0,058

Диафиз бедренной кости

МПК (г/см2) 1,178*±0,046 1,289±0,058 1,082*±0,066 1,221±0,053

Проксимальная треть бедра

МПК (г/см2) 0,932*±0,044 1,093±0,055 0,847*±0,062 1,080±0,057

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ I ТИПА

Женщнны. Первая группа. Сенсомоторные расстройства минимальны. В нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой 7-критерий был в пределах -1,3-1,5. В средней трети МПК не изменялась (таблица 3). Во всей стоне 2-критерий составил -1,2. В 1-й плюсневой кости деминерализация наиболее заметная ^-критерий равен -1,6-1,7). В основной фаланге 1-го пальца и пяточной кости г-критерий был равен -1,4-1,5. Результаты обследования показали, что в этой группе больных выявлена только остеопения.

Таблица 3

Изменение минеральной плотности костей нижних конечностей (г/см2, М+ЙБ) у женщин 18-35 лет при сахарном диабете I типа

Показатели Больные женщины, п=34 Здоровые женщины аналогичного возраста, п-21

Правая конечность Z-крите-рий Левая конечность Z-крнте-рий

Бедро: нижняя треть 1,162±0,081 -1,4 1,179+0,093 -1,3 1,35010,095

Голень: верхняя треть 0,958±0,058 -1,5 0,962±0,0б7 -1,5 1,283+0,101

средняя треть 1,554±0,106 0 1,562±0,094 0 1,574+0,109

нижняя треть 0,819+0,057 -1,1 0,834+0,067 -1,0 0,922±0,055

Все кости стопы 1,514+0,113 -1,2 1,526±0,107 -1,2 1,731+0,118

Плюсневая кость 1-я 0,903±0,055 -1,7 0,911+0,058 -1,6 1,084±0,076

Основная фаланга 1-го пальца 0,788±0,051 -1,4 0,779+0,062 -1,5 0,92110,065

Пяточная кость 0,984+0,059 -1,4 0,978+0,067 -1,5 1,147+0,092

Вторая группа. Сенсомоторные расстройства (микроангиопатия и нейропатия) были выражены умеренно. В этой группе остеопения выражена более заметно по сравнению с предыдущей: в нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой г-критерий был равен -1,6-1,7, в нижней трети этой же кости и стопе в целом -2,2-2,3, а в отдельных костях стопы -начальные признаки остеопороза (таблица 4).

Показатели Больные женщины, п=18 Здоровые женщины аналогичного возраста, п=21

Правая конечность 7-крите-рий Левая конечность г-крите-рий

Бедро: нижшя треть 1,109±0,078 -1,7 1,124+0,067 -1,6 1,344+0,108

Голень: верхняя треть 1,084±0,062 -1,6 1,075±0,074 -1,7 1,291±0,102

средняя треть 1,60910,096 0 1,613±0,129 0 1,606+0,111

нижняя треть 0,95410,073 -2,3 0,960+0,064 -2,2 1,23810,074

Все кости стопы 1,344+0,094 -2,3 1,356±0,106 -2,2 1,74011,102

Плюсневая кость 1-я 0,78610,047 -2,8 0,793±0,053 -2,7 1,09110,065

Основная фаланга 1-гопальца 0,688±0,042 -2,6 0,693+0,049 -2,6 0,93610,056

Пяточная кость 0,832Ю,058 -2,8 0,839±0,67 -2,7 1,15110,069

Третья группа. В этой группе были выраженные сенсомоторные расстройства (микро-, макроангиопатия и нейропатия). Во всех костях нижних конечностей с преимущественно трабекулярной тканью обнаружены признаки остеопороза средней степени тяжести: в нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой деминерализация составила 32-34% (таблица 5). В нижней трети большеберцовой кости МПК была ниже, чем в контроле на 34-36%. В стопе в целом - на 30%, а в отдельных ее костях на 33-37%.

Таблица 5

Изменение минеральной плотности костей нижней конечности (г/см2, М+вБ)

у женщин 46-60 лет при сахарном диабете I типа

Показатели Больные женщины, п=7 Здоровые женщины, 21-25 лет, п=21

Правая конечность Т-крите-рий Левая конечность Т-крите-рий

Бедро: нижняя треть 0,885+0,062 -3,2 0,89310,054 -3,2 1,31010,092

Голень: верхняя треть 0,83110,066 -3,4 0,84010,050 -3,4 1,265+0,088

средняя треть 1,532+0,104 -0,1 1,529+0,117 -0,1 1,54810,093

нижняя треть 0,83710,059 -3,6 0,84210,051 -3,4 1,32410,079

Все кости стопы 1,151+0,092 -3,0 1,164+0,093 -3,0 1,64410,115

Плюсневая кость 1-я 0,73810,046 -3,5 0,746±0,060 -3,5 1,139+0,091

Основная фаланга 1-го пальца 0,68010,068 -3,7 0,688+0,048 -3,6 1,07910,076

Пяточная кость 0,81610,049 -3,3 0,80910,057 -3,4 1,22610,098

Мужчины. Первая группа. Сенсомоторные расстройства минимальны. Минеральная плотность была равномерно снижена в левой и правой конечностях. Наибольшая величина снижения МПК (Х-критерий -1,5-1,6) отмечена в нижней трети бедренной кости. В верхней трети большеберцовой кости несколько меньшие величины (Х-критсрий - 1,3-1,4). В диафизах большеберцовых костей минеральная плотность оставалась без изменений (таблица 6). В костях стопы 2-критерий был равен -1,0-1,2. Исключение составила только пяточная кость, где этот показатель был равен -1,4-1,5. Эти данные указывают на то, что у молодых мужчин при давности заболевания 3-5 лет деминерализация происходит только в трабекулярпых костях - развивается умеренно выраженная остеопения.

Таблица 6

Изменение минеральной плотности костей нижней конечности (г/см2, М±БО)

у мужчин 18-35 лет при сахарном диабете I типа

Показатели Больные мужчины, п -44 Здоровые мужчины аналогичного возраста, п=21

Правая конечность г-крите-рий Левая конечность Х-кртс-рий

Бедро: нижняя треть 1,222±0,069 -1,6 1,231±0,080 -1,5 1,448±0,071

Голень:верхняя треть 1,214±0,072 -1,3 1,202±0,067 -1,4 1,392±0,082

средняя треть 1,690±0,143 0 1,720±0,139 0 1,706±0,102

нижняя треть 1,106±0,079 -1,5 1,117±0,065 -1,5 1,309±0,082

Все кости стопы 1,645±0,123 -1,1 1,651±0,119 -1,1 1,849±0,140

Плюсневая кость 1-я 1,024±0,068 -1,1 1,032±0,059 -1,0 1,145±0,077

Основная фаланга 1-го пальца 0,864±0,049 -1,2 0,855±0,063 -1,2 0,974±0,037

Пяточная кость 1,059±0,058 -1,4 1,048±0,061 -1,5 1,239±0,054

Вторая группа. Сенсомоторные расстройства выражены умеренно (проявления микроангиопатии и нейропатии). Изменения МПК в этом возрасте и при большей продолжительности СД 1 отличались от предыдущей группы более существенными изменениями количества минералов в конечностях: в нижней трети бедренной кости Т-критерий был равен -1,8, в верхней трети большеберцовой кости - 2,4. В диафизе этой кости, также как и у молодых людей, МПК не изменена, в нижней трети Т-критерий был равен -2,0-2,1. В костях стопы наибольшее снижение МПК было в 1-й плюсневой кости. В основной фаланге 1-го пальца обнаружены начальные признаки остеопороза (таблица 7).

Показатели Больные мужчины, п=19 Здоровые мужчины, 21-25 лет, п=21

Правая конечность Т-критерий Левая конечность Т-критерий

Бедро: нижняя треть 1,208±0,070 -1,8 1,210±0,080 -1,8 1,480±0,096

Голень: верх1ия треть 1,243±0,088 -2,4 1,237±0,079 -2,4 1,637±0,072

средняя треть 1,645±0,103 -0,1 1,639±0,109 -0,1 1,662±0,093

нижняя треть 1,292±0,037 -2,0 1,278+0,040 -2,1 1,612+0,071

Все кости стопы 1,505±0,128 -2,1 1,513±0,136 -2,1 1,910+0,136

Плюсневая кость 1-я 0,892±0,071 -2,6 0,884±0,079 -2,7 1,207±0,062

Основная фаланга 1-гопальца 0,895±0,052 -2,5 0,889+0,060 -2,5 1,188±0,055

Пяточная кость 1,026±0,069 -2,0 1,045±0,083 -1,9 1,284±0,064

Третья группа. В этой группе были выраженные сенсомоторные расстройства (проявления микро-, макроангиопатии и нейропатии). У больных только в нижней трети бедренной кости обнаружена остеопения на грани остеопороза (Т-критерий -2,3-2,4), а в метафизах большеберцовой кости и стопе - остеопороз (Т-критерий -2,6-3,0), то есть величина МПК снижена да 26-30% (таблица 8).

Таблица 8

Изменение минеральной плотности костей нижней конечности (г/см2, М±80)

у мужчин 46-60 лет при сахарном диабете 1 типа

Показатели Больные мужчины, п=4 Здоровые мужчины, 21-25 лет, п=21

Правая конечность Т-критерий Левая конечность Т-критерий

Бедро: нижняя треть 1,120±0,078 -2,4 17133±0,067 -2,3 1,480+0,096

Голень:верхняя треть 1,205±0,092 -2,6 1,198±0,084 -2,7 1,637±0,072

средняя треть 1,658±0,098 0 1,644±0,106 -0,1 1,662±0,093

нижняя треть 1Д59±0,080 -2,8 1,137±0,069 -2,9 1,611±0,071

Все кости стопы 1,409+0,106 -2,6 1,412±0,099 -2,6 1,910+0,136

Плюсневая кость 1-я 0,854±0,051 -2,9 0,847±0,060 -3,0 1,207±0,062

Основная фаланга 1-го пальца 0,841±0,053 -2,9 0,839±0,060 -2,9 1,188±0,055

Пяточная кость 0,937±0,075 -2,7 0,925±0,064 -2,8 1,284±0,064

МАССА МЫШЕЧНОЙ, СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ И ЖИРОВОЙ ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА

Женщины. В 18-35 лет при минимальных сенсомоторных расстройствах масса всех мягких тканей была меньше на 13 % преимущественно за счет мышечной и соединительной тканей, масса которых оказалась меньше на 14 % (таблица 9).

■ Таблица 9

Масса мышечной, соединительной и жировой тканей (кг, М±80) у женщин

18-35 лет, 36-45 лет и 46-60 лет, больных сахарным диабетом 1 типа, п-^59

Показатели Вольные Здоровые Р

Возраст 18-35 лет, п=34

Длина чела (см) 162,1-1=4,0 160,813,8 0

Масса мягких тканей во веем теле 42,6+2,56 48,5±3,7! <0,01

Масса мышечной и соединительной тканей всего тела 35,4±2,48 41,0±2,79 <0,01

Масса жировой ткани во всем теле 7,2±0,43 7,5±1,04 >0,2

Масса всех мягких тканей в ногах 20,7± 1,66 21,8±1,42 <0,05

Масса мышечной и соединительной тканей в ногах 12,010,92 12,9±0,96 >0,2

Масса жировой ткани в ногах 8,710,52 9,0±0,42 >0,5

Возраст 36-45 лет, п=18

Длина тела (см) 161,713,6 162,214,1 0

Масса всех мягких тканей 51,413,08 61,9±3,70 <0,01

Масса мышечной и соединительной тканей всего тела 29,6+2,07 38,98+2,40 <0,01

Масса жировой ткани во всем теле 23,411,64 24,88±1,82 >0,2

Масса всех мягких тканей в ногах 16,2+1,30 19,32*1,36 <0,01

Масса мышечной и соединительной тканей в ногах 9,210,64 11,20+0,90 <0,01

Масса жировой ткани в ногах 8,710,70 9,12+0,66 >0,2

Возраст 46-60 лет, а~7

Длина тела (см) 158,313,3 160,113,9 0

Масса всех мягких тканей 53,1+3,19 68,04±4„51 <0,01

Масса мышечной и соединительной тканей всего тела 27,5+1,93 37,12+2,49 <0,01

Масса жировой ткани во всем теле 30,3+2,42 30,90+2,03 >0,5

Масса всех мягких тканей в ногах 15,311,22 21,58+1,52 <0,01

Масса мышечной и соедини тельной тканей в ногах 7,810,55 11,46+0,72 <0,01

Масса жировой ткани в ногах 9,710,68 9,96+0,60 >0,5

Дефицит жировой ткани очень небольшой (4 %). В нижних конечностях масса всех мягких тканей была меньше на 10 % в основном за счет мышечной и соединительной тканей (-7 %), а масса жировой ткани была практически неизмененной (-3 %).

В возрасте 36-45 лет сенсомоторные расстройства (микроангиопатия и нейропатия) были выражены умеренно. Масса всех мягких тканей уменьшена на 17 % за счет мышечной и соединительной тканей (таблица 9). Количество жировой тканей меньше, чем в контроле, на 6 %. В нижних конечностях масса всех тканей была меньше, чем в контроле, на 16 %, мышечной и соединительной тканей на 18 %, в то время, как количество жировой ткани стало меньше на 5 %.

В 46-60 лет были выраженные сенсомоторные расстройства (микро-, макроангиопатия и нейропатия). Масса всех мягких тканей в теле меньше нормы на 26%. Это снижение было обусловлено в основном уменьшением массы мышц и соединительной ткани на 28 %, в то время, как количество жировой ткани уменьшилось на 2 % (таблица 9). Аналогичные изменения, хотя и в несколько большей мере выраженные, происходили и с мягкими тканями конечностей: вся их масса уменьшена на 29 %, а масс мышц и соединительной ткани - на 32 %. Количество жировой ткани уменьшилось всего лишь на 3 %.

Мужчины. В 18-35 лет у больных были незначительные сенсомоторные расстройства. Масса всех мягких тканей была снижена на 10 %. В таком снижении существенное значение имело уменьшение массы мышечной и соединительной тканей, жировая ткань уменьшена всего лишь на 2 % (таблица 10).

В 36-45 лет при умеренно выраженных сенсомоторных расстройствах (проявления микроангиопатии и нейропатии) масса всех мягких тканей в теле была уменьшена на 14 %. Это снижение происходило за счет существенного (16 %) уменьшения массы мышечной и соединительной тканей, в то время как количество жировой ткани было уменьшено на 5 %. Такие же изменения происходят и в нижних конечностях: масса всех мягких тканей уменьшена на 14 %, мышц и соединительной ткани - на 17 %, жировой - на 4 %.

В 46-60 лет у больных были выраженные сенсомоторные расстройства (проявления микро-, макроангиопатии и нейропатии). В силу этого изменения мягких тканей были более существенными: во всем теле уменьшение массы составило 18 % за счет существенного уменьшения (21 %) мышечной и соединительной тканей при практически неизменном количестве жировой ткани (2 %). В нижних конечностях масса всех мягких тканей уменьшена на 24 % (таблица 10), мышечной и соединительной - на 28 %, жировой - на 2 %.

Показатели Больные Здоровые Р

Возраст 18-35 лет, п=44

Длина тела (см) 173,6±3,6 176,612,7 0

Масса мягких тканей во всем теле 61,8+4,33 68,7±5,23 <0,05

Масса мышечной и соединительной тканей всего тела 51,413,60 57,8±3,46 <0,05

Масса жировой ткани во всем теле 10,7+0,86 10,9±1,15 >0,5

Масса всех мягких тканей в ногах 22,311,56 24,8± 1,38 <0,05

Масса мышечной и соединительной тканей в ногах 15,7+1,26 17,1±1,08 <0,05 .

Масса жировой ткани в ногах 7,51 7,7:10,43 >0,5

Возраст 36-45 лет, п-19

Длина тела (см) 174,5±2,5 176,5±3,4 0

Масса всех мягких тканей 66,315,30 77,1-5,46 <0,01

Масса мышечной и соединительной тканей всего тела 46,8+3,28 55,7±3,99 <0,01

Масса жировой ткани во всем теле 20,7+1,24 21,8±1,65 >0,5

Масса всех мягких тканей в ногах 20,811,46 24,2±1,85 <0,01

Масса мышечной и соединительной тканей в ногах 14,9+0,89 18,0±1,32 <0,01

Масса жировой ткани в ногах 6,010,42 6,2±0,48 >0,2

Возраст 46-60 лот, п=4

Длина тела (см) 169,0±2,6 173,6±2,9 0

Масса всех мягких тканей 63,714,46 77,7±5,83 <0,01

Масса мышечной и соединительной тканей всего тела 43,513,05 55,0±4,19 <0,01

Масса жировой ткани во всем теле 22,111,33 22,6±1,76 >0,05

Масса всех мягких тканей в ногах 17,4+1,22 22,9± 1,82 <0,01

Масса мышечной и соединительной тканей в I югах 12,410,74 17,2±1,09 <0,01

Масса жировой ткани в ногах 5,610,34 5,7±0,41 >0,5

Влияние содержания витамина О на МПК

Обследовали 34 женщины с СД 1 типа в возрасте 21-25 лет (17 женщин) и 41-46 лет (17 женщин). Длительность сахарного диабета составила в первой группе 5-10 лет, во второй - 11-15 лет. Концентрация креатинина у них была в пределах нормы.

В поясничном отделе позвоночника МПК была в норме (в 21-25 лет -составляла 1,157±0,038 г/см2, у здоровых людей - 1,276±0,041 г/см2, Т критерий -0,6±0,150; в 41-46 лет соответственно 1,121±0,037 г/см2 и 1,218±0,049 г/см2, Т-критерий -0,8±0,15П). В шейке бедренной кости и во всем проксимальном отделе бедренной кости у больных была остеопения - снижение соответственно до -1,7±0,280 и -1,5±0,18В.

У большинства больных выявлен недостаток (47-62 нМоль/л) или дефицит (менее 46 нМоль/л) 25 ОН витамина О (норма - 73 нМоль/л). При остеопении содержание витамина было равно 60,4±8,1 нМоль/л и ниже. Концентрация ПТГ была в пределах нормальных значений у всех больных.

Влияние низкочастотной магнитотерапии, диеты, богатой кальцием, препарата кальция «Кальцемин Адванс», содержащего микро- и макроэлементы, крема-бальзама «Капилар» на МПК.

Низкочастотная мапштогерапия проводилась с помощью аппарата МАГ 30-3. Кремом-бальзамом «Капилар» покрывались нижние конечности от пальцев и до подколенной ямки 1 раз в день циклами по 21 дню и с перерывом в одну неделю на протяжении 5-6 месяцев. В силу этого уменьшались проявления ангио- и нейропатии, а диета и прием препарата кальция «Кальцемин Адванс», содержащего микро- и макроэлементы по одной таблетке 2 раза в день во время еды (суточная доза кальция 1000 мг и витамина 400 МЕ), приводили к нормализации МПК.

До лечения у женщин в возрасте 18-35 лет во всех обследуемых зонах, за исключением диафиза, были начальные проявления остеопении. У мужчин величина уменьшения количества минералов была на несколько процентов меньше, чем у женщин. Существенный эффект комбинированного лечения наблюдался как у мужчин, так и у женщин. У мужчин явно положительный эффект лечения был уже отчетливо выражен через 6 месяцев, у женщин - через 12 месяцев.

В 36-45 лет до лечения у женщин была существенно выраженная остеопения в нижних конечностях, позвоночнике, пространстве Варда и большом вертеле. У мужчин деминерализация была на несколько процентов меньшей. Через год лечения у женщин сохранялась, но уже незначительная остеопения, хотя и не устранялась даже через 18 месяцев. Аналогичные данные были получены и у мужчин.

В возрасте 46-60 лет в большинстве участков скелета был остеопороз, в несколько меньшей мере выраженный у мужчин. Через год лечения у женщин остеопороз сохранялся в позвоночнике, большом вертеле и нижних

Состояние гомеостаза

В связи с тем, что при средних и тяжелых формах СД 1 типа иногда проводились оперативные вмешательства (оперировано 11 больных: 7 женщин, 4 мужчины), представляло практический интерес изучение состояния гомеостаза. В раннем послеоперационном периоде (3-5 сутки) у больных СД средней тяжести время свертывания цельной венозной крови и рекальцификации плазмы (ВРП) сокращались, повышалась толерантность плазмы к гепарину (ТПГ). Понижалась активность фибринстабилизирующего фактора (фибриназы). Антикоагулянтная активность уменьшалась, о чем свидетельствует укорочение времени свободного гепарина. Почти в два раза снизился фибринолиз.

Через 10 суток время свертывания цельной крови приближалось к дооперационному значению. ТПГ оставалась значительно повышенной. Количество фибриногена возрастало и активизировалась фибриназа. Тенденция к гиперкоагуляции отмечалась на протяжении первого месяца после операции, в дальнейшем активность свертывающей системы крови понижалась.

Через 1,5 месяца наблюдалась тенденция к гипокоагуляции. Удлинялось время свертывания крови, рекальцификации плазмы, снижалось содержание фибриногена. Через 2-2,5 месяца происходило восстановление свертывающей активности крови.

В группе больных с тяжелым диабетом в послеоперационном периоде (35 сутки) время свертывания крови укорачивалось, повышалась ТПГ, концентрация свободного гепарина понижалось более чем в два раза, существенно тормозился фибринолиз, понижалась активность фибриназы.

При обсуждении результатов исследования следует отметить, что на массу мягких тканей существенно влияет длительность заболевания СД 1 в силу чего становятся выраженными сенсомоторные расстройства и микро-макроангиопатии. Деминерализация происходит в местах наибольшего расположения трабекулярной кости. При сахарном диабете I типа сильнее поражаются капилляры и венулы (нарушается проницаемость сосудов, утолщаются базальные мембраны, развивается гиалиноз сосудов, нарушается пролиферация эндотелия и перицитов, а в сосудах откладываются глюкопротеидные вещества). Уменьшается масса мышц, развивается мышечная слабость и повышается утомляемость. В конечностях возникают нарушения кровообращения. Именно от характера нарушения кровообращения и нейро-трофических расстройств зависит степень снижения массы мышечной ткани в

конечности. В итоге нарушаются обменные процессы (снижается синтез белка, повышается его распад). Больные ходят с трудом.

Уменьшается не только масса мягких тканей, но и минеральная плотность костей: при длительности заболевания 3-5 лет констатируется остеопения, через 6-10 лет - появляются начальные признаки остеопороза, через 11-15 лет - обнаружен остеопороз средней степени тяжести. В этот период отмечены выраженные сенсомоторные расстройства, указывающие на влияние периферической полинейропатии на массу мягких тканей и минеральную плотность костей. При низкой ее величине более часто встречались хронические осложнения сахарного диабета - проявления диабетической ретинопатии и нефропатии. Хронические осложнения в виде поражений нижних конечностей являются причинами инвалидизации и социально-экономического ущерба. На массу мягких тканей отрицательно влияет возраст пациентов: чем старше пациент, тем сильнее выражены изменения. В процессе лечения благоприятный эффект достигается при нормализации углеводного обмена, назначении диеты, богатой кальцием, препарата кальция «Кальцемин Адванс», содержащего микро- и макроэлементы, низкочастотной магнитотерапии и крема-бальзама «Капилар».

ВЫВОДЫ

1. Минеральная плотность костей (МПК) скелета и нижних конечностей, в частности, у больных СД I типа во всех возрастных группах снижена по сравнению со здоровыми лицами; «пиковая» костная масса, от которой начинались возрастные изменения минеральной плотности костей снижена на 5-11 % в зависимости от пола (у мужчин - 5-6 %, у женщин - 8-11 %).

2, Степень снижения МПК при СД I типа зависит от возраста, длительности заболевания, пола и взаимосвязана со степенью нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств. В возрасте 18-35 лет при давности заболевания СД 1 типа 3-5 лет, при незначительных нарушениях кровообращения и сенсомоторных расстройств снижение МПК у мужчин были минимальны, у женщин на 5-6 % больше. В возрасте 36-45 лет при давности заболевания 6-10 лет и умеренных проявлениях ангиопатии и нейропатии констатировалась значительная остеопения у мужчин и у женщин (МПК снижена на 8-11 %). В возрасте 46-60 лет при давности заболевания 11-15 лет были выраженные микро-, макроангиопатии и нейропатии, а в костях скелета и нижних конечностей - остеопороз (МПК снижена на 26-30 % у мужчин и 34-37 % у женщин).

3. Снижение массы мягких тканей во всем теле и в нижних конечностях, в частности, зависит не только от длительности заболевания, но и степени выраженности нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств. При минимальных проявлениях ангиопатии и нейропатии нижних конечностей масса мягких тканей уменьшалась на 7-10 %, при умеренных проявлениях нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств констатировалась отчетливое уменьшение массы мягких тканей на 16-18 %, преимущественно за счет мышечной и соединительной. В 46-60 лет при выраженных микро-, макроангиопатии и нейропатии масса мягких тканей уменьшалась на 18-24 %.

4. Остеопения, уменьшение массы мышечной, соединительной тканей являются прогностически неблагоприятными факторами в патогенезе СД I типа. При выраженной остеопении и остеопорозе у больных сахарным диабетом I типа встречались хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая ангиопатия, полинейропатия, ретинопатия и нефропатия.

5. Благоприятный эффект лечения при СД I типа достигается при нормализации углеводного обмена, применении низкочастотной магнитотерапии, назначении диеты, богатой кальцием, применении крема-бальзама «Капилар» и препарата кальция «Кальцемин Адванс», содержащего микро и макроэлементы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования динамики развития СД 1 типа необходимо изучать не только сенсомоторные расстройства, но и определять на костном денситометре минеральную плотность костей скелета, массу мышечной, соединительной и жировой тканей, а также изучать состояние гомеостаза. Степень изменения этих показателей позволяет полнее оценить адаптацию организма.

2. Для улучшения эффекта лечения СД 1 типа кроме нормализации углеводного обмена, необходима компенсация недостатка кальция в виде препарата «Кальцемин-Адванс».

3. При остеопении достаточно применение препарата «Кальцимин Адванс» внутрь в дозировке по 1 таблетке два раза в день во время еды (то есть суточная доза кальция составит 1000 мг и витамина 03 400 МЕ).

4. Для нормализации сенсомоторных расстройств необходимо применение крема-бальзама «Капилар» для смазывания кожи голеней циклами по три недели с перерывами в одну неделю.

21

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Гречишкин А.К. Минеральная плотность костной ткани у больных с диабетическими поражениями нижних конечностей / А.К. Гречишкин, A.A. Свешников // Гений ортопедии. - 2009,- № 1.-С. 121-127.

2. Гречишкин А.К. Минеральная плотность костей нижних конечностей при диабетических поражениях /А.К. Гречишкин // Соврем, проблемы науки и образования. - 2009. - № 3. (электрон, науч. изд., зарегистрировано в ФГУП «Информегистр», свидетельство № 034 от 11.10.2006 г. № госрегистрации 0420700037. Режим доступа: http:www.scince-education.ru/download/2009/03/20090310.pdf.Cl-6.

3. Гречишкин А.К. Масса мышечной, соединительной и жировой тканей у больных сахарным диабетом I типа /А.К. Гречишкин // Соврем, проблемы науки и образования. - 2009. - № 3. (электрон, науч. изд., зарегистрировано в ФГУП «Информегистр», свидетельство № 034 от 11.10.2006 г. № госрегистрации 0420700037. Режим доступа: http:www.scincc-education.ru/download/2009/03/2009 03 lO.pdf.C. 1-6.

4. Гречишкин А.К. Минеральная плотность костей у больных сахарным диабетом: материалы Всерос. конф. «Современные проблемы науки и образования» // Успехи соврем, естествознания. - 2008. - № 5. - С. 92.

5. Гречишкин А.К. Роль состояния гомеостаза в процессе лечения закрытых переломов длинных костей у больных сахарным диабетом: материалы Всерос. конф. «Современные проблемы науки и образования» // Успехи соврем, естествознания. - 2008.-№ 5.-С. 91-92.

6. Гречишкин А.К. Адаптация гомеостаза и минеральной плотности костей скелета при диабетических поражениях нижних конечностей на фоне сахарного диабета I типа // Адаптация биологических систем к естественным и экстремальным факторам среды : материалы II Междунар. науч.-практ. конф. -Челябинск: Изд-во Челяб. гос. пед. ун-та, 2008. - С. 32-34.

7. Гречишкин А.К. Гомеостаз и минеральная плотность костей скелета при диабетических поражениях нижних конечностей // Материалы III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. - Екатеринбург: Алфавит, 2008. -С. 117-118.

8. Гречишкин А.К. Минеральная плотность костей скелета у хирургических больных с диабетическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета I типа // Высокие технологии в медицине: материалы

Всерос. науч.-практ. конф. - Новосибирск: Издатель, 2008. - С. 175-176. ). Гречиииснн А.К. Гомеостаз и минеральная плотность костей скелета у больных сахарным диабетом // Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. науч.- практ. конф. - Новосибирск: Издатель, 2008. - С. 229-230.

Подписано в печать Формат 60x84 1/16 Бумага тип №1

Печать трафаретная Усл. печ. л. 1,5 Уч.-изд. л.

Заказ / /3"_Тираж 100 экз._Бесплатно

РИЦ КГУ

640669, г. Курган, ул. Гоголя, 25 Курганский государственный университет

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Гречишкин, Андрей Константинович

Список сокра щений. 4.

Введение.

Глава 1. Минеральная плотность костной ткани у больных сахарным диабетом I типа (обзор литературы).

1.1. Сахарный диабет - первый приоритет национальных систем здравоохранения.

1.2. Хронические осложнения сахарного диабета.

1.3. Изменения костной ткани при сахарном диабете.

1.4. Теоретические аспекты развития остеопении.

Глава 2. | > 1 Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика материала.

2.2. Методы исследования периферического кровотока и сенсомоторных расстройств в нижних конечностях.

2.3. Методика определения минеральной плотности.

2.4. Процедура анализа минеральной плотности костей.

2.5. Статистическая обработка материала.

Глава 3. Минеральная плотность костей скелета, минеральная плотность костей нижних конечностей и характер изменения чувствительности, нарушения кровообращения и состояния рефлексов нижних конечностей у больных при сахарном диабете I типа

3.1. Минеральная плотность костей скелета при сахарном диабете I типа.

3.2. Минеральная плотность костей нижних конечностей при сахарном диабете I типа.

3.3. Характер изменения чувствительности, кровообращения -и состояния рефлексов нижних конечностей у больных при сахарном диабете 1 типа.

Глава 4. Масса мышечной, соединительной и жировой тканей у больных сахарным диабетом I типа.

Глава 5. Влияние компенсации углеводного обмена-и препаратов кальция на МПК.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Минеральная плотность костей скилета,масса мышечной, соединительной и жировой тканей у больных сахарным диабетом первого типа"

Диагностика и лечение остеопении и остеопороза у больных сахарным диабетом (СД) I типа являются чрезвычайно актуальными, так как деминерализация скелета у больных данной группы отмечается не только при денситометрических, но и клинико-рентгенологических исследованиях [24]. Для успешной диагностики заболеваний костно-суставной системы, в соответствии с задачами Всемирной Декады костей и суставов (2000-2010 гг.), , необходима не только современная техника, но и региональные данные о нормативных показателях МПК скелета и мягких тканей в различные возрастные периоды, что позволит сравнивать полученные данные со средними показателями.

Чаще у больных сахарным диабетом I типа встречаются остеопения и изменения микроархитектоники костей [11]. С 1938 года остеопению начали рассматривать как одно из осложнений сахарного диабета I типа [4]. Данные о распространенности изменений варьируют в зависимости от примененных методов исследований, половозрастной структуры обследованной выборки, этнических групп, длительности и тяжести СД и ряда других факторов [10, 11]. Хронические осложнения сахарного диабета в виде поражений нижних конечностей являются причинами инвалидизации и социально-экономического ущерба [7, 68, 69, 71]. Поэтому одной из главных задач, стоящих перед системами здравоохранения стран, подписавших Сан-Винсенскую декларацию, и международными медицинскими организациями (ВОЗ, Международная диабетическая Федерация, Федеральная целевая программа России "Сахарный диабет") является уменьшение числа ампутаций нижних конечностей на 50% [7, 39]. В настоящее время остаются малоизученными не только изменения минеральной плотности костей (МПК), но и степень уменьшения массы мышечной, соединительной и жировой тканей. Эти ткани являются предрасполагающим фактором к потере

МПК в зрелом возрасте, но степень -такого влияния; неясна. Ответить на эти вопросы мы стремились в данной работе.

Цель исследования "

Изучить минеральную плотность костей у больных СД I типа во всем скелете и нижних конечностях, в частности, в зависимости от пола, возраста, длительности' заболевания, изменения массы мышечной, соединительной и жировою тканей организма для- повышения эффективности; лечения и реабилитации больных

Задачи исследования

1. Изучить МПК у больных СД I типа во всем скелете и нижних конечностях, в частности:

2. Установить изменения массы мышечной, соединительной; и жировой' тканей у больных СД I типа в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания^ выраженности нарушений кровообращения и; сенсомоторных расстройств: 3 . Выяснить степень зависимости между изменениями массы минералов 4 в скелете и массы мышечной; соединительной и жировойтканей.

41 Определить эффект влияния на МПК скелета препарата кальция «Кальцемин Адванс», содержащего микро - и макроэлементы, а также выявить нормализующее влияние крема-бальзама «Капилар» на выраженность сосудистых и сенсомоторных расстройств:

Объект исследования

Больные сахарным диабетом I типа. ,

Предмет исследования

Минеральная плотность костей скелета,, масса мышечной;, соединительной и жировой тканей у больных,сахарным диабетом-1 типа.

Научная новизна;

Впервые получены данные об изменениях МПК скелета и, в частности, нижних конечностей, массе мышечной- соединительной и жировой тканей в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания СД I типа6 выраженности нарушений кровообращения и сенсом оторных расстройств. Впервые выявлена корреляция между массой минералов и мягкими тканями в разных возрастных группах и при различной степени выраженности нарушений кровообращения и сенсомоторных расстройств у больных СД I типа. Обнаружено положительное влияние на МПК скелета, нарушения кровообращения и сенсомоторные расстройства препарата кальция «Кальцемин Адванс», содержащего микро - и макроэлементы, а также нормализующее влияние крема-бальзама «Капилар».

Практическая значимость

Выявленные в исследовании факты и особенности изменения минеральной плотности костей скелета и, в частности, нижних конечностей, можно использовать для своевременного и правильного обнаружения остеопении* и остеопороза у больных СД I типа, контролировать эффективность лечебного процесса, проводимых профилактических мероприятий. В клинике эти данные используются для выяснения зависимости минеральной плотности костей от состояния кровообращения, микро- и макроангиопатии и нейропатии, уменьшения массы мышечной и соединительной и жировой тканей, пола, возраста больных и длительности заболевания. Исследования проведены в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «РНЦ "ВТО" им. акад Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» - тема № 034/6-13 на 2008-2009 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень снижения минеральной плотности в костях скелета и, в частности, нижних конечностях при СД I типа зависит от пола, возраста, длительности заболевания, степени нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств.

2. Уменьшение массы мышечной, соединительной и жировой тканей нижних' конечностей является прогностически неблагоприятным фактором в патогенезе СД I типа.

3. Препарат кальция «Кальцемин Адванс», содержащий микро - и макроэлементы, приводит к увеличению минеральной плотности костей скелета, а крем-бальзам «Капилар» оказывает нормализующее влияние на ангио - и сенсомоторные расстройства

Апробация материалов работы

Результаты диссертационного исследования представлены в форме научного доклада на следующих конференциях российского и международного уровней: Всерос науч.-практ. конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования» -М., 2008 г.; П Междунар. науч-практ. конф. «Адаптация биологических систем к естественным и экстремальным факторам среды» - Челябинск, 2008 г.; на III Российском конгрессе по остеопорозу - Екатеринбург, 2008 г.; Всерос. науч.-практ. конф. «Высокие технологии в медицине» - Ленинск-Кузнецкий, 2008 г.; Междунар. науч.-практ. конф? «Остеопороз и остеоартрозы» - Курган, 2009 г.; Междунар. конгрессе АБАМ1 - Курган, 2009 г.

Публикации

Результаты исследований отражены в 9 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы: «Материал и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 82 отечественных и 104^ иностранных источника Текст иллюстрирован 14 рисунками и 18 таблицами.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Гречишкин, Андрей Константинович

выводы

1. МТЖ скелета и нижних конечностей, в частности, у больных СД I типа во всех возрастных группах снижена по сравнению со здоровыми лицами; «пиковая» костная масса, от которой начинались возрастные изменения минеральной плотности костей снижена на 5-11 % в зависимости от пола (соответственно 5-7 % - у мужчин и 8-11 - % у женщин).

2. Степень снижения МПК при СД I типа зависит от возраста, пола, нарушения кровообращения, сенсомоторных расстройств и длительности заболевания. В возрасте 18-35 лет при давности заболевания СД I типа 3-5 лет снижение МПК, нарушения кровообращения и сенсомоторные расстройства у мужчин были минимальны, у женщин на 5-6 % больше. В 3645 лет при давности заболевания 6-10 лет и умеренных проявлениях ангиопатии и нейропатии констатировалась значительная остеопения у мужчин и у женщин (МПК снижена на 8-11 %). В 46-60 лет при давности заболевания 11-15 лет были выраженные микро-, макроангиопатии и нейропатии, а в костях скелета и нижних конечностей - остеопороз (МПК снижена на 26-30 % у мужчин и 34-37 % у женщин).

3. Снижение массы мягких тканей во всем теле и в нижних конечностях, в частности, зависит не только от длительности заболевания, но и степени выраженности нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств. При минимальных проявлениях ангиопатии и нейропатии нижних конечностей масса мягких тканей уменьшалась на 7-10 %, при умеренных проявлениях нарушения кровообращения и сенсомоторных расстройств констатировалась отчетливое уменьшение массы мягких тканей на 16-18 %, преимущественно за счет мышечной и соединительной. В 46-60 лет при выраженных микро-, макроангиопатии и нейропатии масса мягких тканей уменьшалась на 18-24 %.

4. Остеопения, уменьшение массы мышечной, соединительной тканей являются прогностически неблагоприятными факторами в патогенезе СД I

86 типа. Жри; выраженной? остеопеиии иг остеопорозе: у. больных сахарным, диабетом I типа встречались, хронические осложнения; сахарного диабета; диабетическая ангиопатия, полинейропатия, ретинопатия и нефропатия.

5- Благоприятный) эффект лечения* при СД|1 типаг достигается при? нормализации. углеводного обмена; применении- низкочастотной» магнигогерапии, назначении? диеты^ богатой? кальцием, применении крема- . бальзамажКапилар» испрепарата^кальция «КальцемишАдванс>>, содержащего микро-шмакроэлементы. . : *

ГОАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ^

Для прогнозирования; динамики; развития СД!:-1> типа-необходимо изучать не: только; сенсом оторные расстройства и нарушения* кровообращения, но и .определять» на? костном денситометре минеральную плотность костей скелета, массу мышечной, соединительной и жировой тканей, а также изучать состояние гомеостаза. Степень изменения этих показателей позволяет полнее оценить адаптацию организма.

2. Для улучшения эффекта лечения СД I типа кроме нормализации углеводного обмена; необходима компенсация недостатка кальция в виде препарата «Кальцемин-Адванс». ' • ,

3: Ирш остеоп'ении достаточно применение препарата кальция; «Кальцемин Адванс» внутрь в дозировке по; 1; таблетке* два раза в день во время еды (то есть суточная доза кальция составит 1000 мг и витамина Оз 400 МЕ). • .'•" . ,

4. Для нормализации сенсомоторных расстройств и улучшения кровообращения необходимо применение крема-бальзама «Капилар» для смазывания!; кожи голеней циклами по три, недели с перерывами в, одну неделю:

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Гречишкин, Андрей Константинович, Курган

1. Аврунин. А. С., Корнилов Н. В. Метод двойной фотонной рентгеновской абсорбциометрии при динамическом контроле состояния костной ткани в процессе лечения остеопороза // Гений ортопедии. 2002. № 2. С. 123-128.

2. Алехина С. П., Якубова И. Ш. Комплексная терапия остеопороза // Успехи соврем, естествознания. 2003. № 4. С. 28.

3. Баженов А. Н., Трусов В. В. Дефицит основных метаболитов витамина D3 в крови- у больных ревматоидным артритом // Остеопороз и остеопатии. 2002. № 3. С. 13-15.

4. Беневоленская JI. И. Жизнь без остеопороза и переломов // Остеопороз и остеопатии. 2003. № Ъ. С. 38.

5. Беневоленская JI. И. Проблема остеопороза в современноймедицине //Вестн. РАМН. 2003. № 7. С. 15-19.

6. Бергер М., Старостина Е.Г., Дедов И. Практика инсулинотерапии. Mi, 1994.102 с.

7. Бреговский В.Б., Зайцев A.A. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. СПб.: ДИЛЯ, 2004. С. 272.

8. Бреговский В.Б., Залевская А.Г. Применение сулодексида при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. М., 2000. С. 57-64.

9. Бокарева И. Н., Беликов Б. К., Шубина О. И. Сахарный диабет : рук. для врачей. М.: Мед. информ. агентство., 2006. 400 с.

10. Ю.Вартанян К. Ф. Диагностическое значение костных маркеров в оценке метаболизма костной ткани при сахарном диабете // Остеопороз и остеопатии. 2003. № 2. С. 11-13.

11. Влияние нарушения костного метаболизма на состояние тканей-пародонта у мужчин репродуктивного возраста с сахарным диабетом I типа и пути коррекции / К. Р. Григорян и др . // Остеопороз и остеопатии 2006. № 3. С. 14-22.

12. Влияние особенностей, течения сахарного диабета I типа на минеральную плотность костной ткани / О. В. Пронякова и др. // Науч. вестн. Тюм. мед. академии. 2002. № 1. С 87.

13. Влияние творожных фитопаст на гомеостаз кальция и метаболизм костной ткани / С. С. Родионова и др.Л Остеопороз и остеопатии. 2002. № 2. С. 22-26.

14. Возрастные изменения минеральной плотности костей верхней конечности / В. И. Шевцов и др. // Возрастные измененияIминеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: материалы* I Всерос. симп. Курган, 2002. С. 31-34.

15. Возрастные изменения минеральной плотности^ позвоночника здорового человека / А. А. Свешников и др. // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики.переломов: материалы I Всерос. симп. Курган, 2002. С. 34-37.

16. Габуния Р. И., Зубовский Г. А-. Клиническая рентгенорадиология рук. для врачей. М.: Медицина, 1985. Т. 4. 357 с.

17. Галь И. Г., Семейкина Н'. М. О дифференцированном подходе в лечении болевого синдрома пациентов с остеопорозом в сочетании с другими нозологическими формами // Паллиатив, медицина и реабилитация. 2003. №-2. С. 138-139:

18. Дедов И. И:, Ремизов О.В., Петеркова О.В. Генетическая гетерогенность и клинико-метаболические аспекты сахарного диабета с аутосомно-доминантным наследованием (тип, MODY) у детей и подростков // Педиатрия. 2000. № 6. С. 77-83:

19. Дедов-И. И., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Сахарный диабет I типа : книга для пациентов: М., 2003. 112 с.

20. Джонстон,К. К., Мелтон III JI. Дж. Костная денситометрия // Риггс Б. Л., Мелтон III Л. Дж. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение : пер. с англ. М. : БИНОМ ; СПб. : Нев. диалект, 2000. Ч. 4, Гл. 12. С. 273-296.

21. Доскина Е. В. Лабораторная диагностика остеопороза // Диабет. Образ жизни. 2007. № 2. С. 28-30.

22. Значение рентгеноденситометрии в оценке нарушения насыщенности минеральными солями*, костной ткани у больных сахарным диабетом / Н. И.Вербовая и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1992. № 4. С. 33-35.

23. Илизаров Г. А. Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова) // Открытия. 1989. № 15. С. 3-5.

24. Илизаров Г. А., Девятов А. А., Константинов Б. К. Современное лечение диафизарных переломов костей голени // Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии : сб. науч. работ. Курган, 1972. Вып. 1. С. 86-107.

25. Катушкина А. П. Влияние диабетической нейропатии на минеральную плотность костей стопы у больных сахарным диабетом // Труды молодых ученых : сб. науч. работ. Минск, 2000. С. 90-93.

26. Кондраченко М. Ю. Влияние кальция ДЗ-Никомед на минеральную плотность костной ткани у больных сахарным диабетом I типа // Пермский мед. журн. 2006. Т. 23, № 1. С. 40-48.

27. Косарева О. В. Минеральная плотность костной ткани и кальций-фосфорный обмен у больных сахарным диабетом I типа // Проблемы эндокринологии. 2003. № 5. С. 3-5.

28. Минеральная плотность костной ткани у больных, с диабетической, остеоартропатией / И. Н. Ульянова* и др. // Остеопороз и остеопатии. 2002. № 2. С. 13-17.

29. Мкртумян А. М: Оценка состояния костной ткани у больных сахарным5диабетом // Остеопороз и остеопатии. 2000. № 1. С. 27~30i

30. Мкртумян А. М., Хасанова Э.Р., Балаболкин М. И. Патогенез диабетической остеоартропатии // Актуальные проблемы эндокринологии. 1996. С. 76-77.

31. Остеопороз: диагностика,' профилактика и лечение / под ред.Л. И. Беневоленской и О. М. Лесняк. М.: Гэотар-Медиа, 2005. 171 с.

32. Прочностные характеристики костей; диабетической стопы; // Современные аспекты^ хирургической эндокринологии.: материалы восьмого (десятого) Рос. симп. по хирургической эндокринологии; М., 1999. С. 369-371. У ,' . ; Л ' " ;

33. Рожинская Л. Я! Системный остеопороз : практ. рук. для; врачей. Издг 2-е, перераб: и доп. М. : Издатель Мокеев, 2000.195 с.38:Сахарный диабет и остеопороз // Смолянский Б. Л., Лифляндский В. Г. Лечение остеопороза: СПб: : Нева, 2006. С. 56-61.

34. Сахарный диабет у детей и подростков : рук. для врачей7 И. И Дедов и др.. М., 2002. 391 с.

35. Свешников А. А. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: Итоги работы Первого Всерос. симпозиума (Курган, 13-14, марта 2002 г.) // Гений ортопедии: 2002: № 2. С. 156-163: ;

36. Свешников А. А. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов // Остеопороз и остеопатии. 2002: №2. С. 38-42.

37. Свешников; А. А., ©фицерова Н: В!, Ральникова^С. В! Концентрация* гормонов; регулирующих процесс костеобразования, и циклических нуклеотидов при переломах длинных костей // Ортопедия, травматология, протезирование. 1987. № 9. С. 30-35. ,

38. Свешников А. А. Материалы к расшифровке механизма деминерализации костей скелета .//. Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и: проблемы профилактики-переломов : материалы I Всерос! симп. Курган, 2002! С. 110-120.

39. Свешников А. А. Механизм деминерализации костной ткани // Возрастные; изменения минеральной? плотности костей скелета ипроблемы профилактики переломов : материалы I Всерос. симп. Курган, 2002. С. 45-46.

40. Свешников А. А., Смотрова Л. А. Механизм деминерализации костной ткани // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Т. 3. Новые технологии в травматологии и ортопедии : сб. статей. Якутск, 2002. С. 198-200.

41. Свешников А. А., Ральникова С. В., Черницына Н. В. Минеральная плотность костей скелета древних людей // Остеопороз Диагностика, профилактика и лечение: сб. статей. Казань, 2002. С 30.

42. Свешников А. А., Смотрова Л. А., Ларионова Т. А. Наиболее существенные причины деминерализации скелета // Остеопороз. Диагностика,,профилактика и лечение : сб. статей. Курган, 2002. С. 31-35.

43. Свешников, А. А. Остеопороз' проблема профилактики переломов // Гений ортопедии. 2000. № 2. С. 61-67.

44. Свешников А А. Пороговые значения минеральной плотности костей скелета, при которой происходят переломы // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: материалы I Всерос. симп: Курган, 2002. С. 86-91.

45. Свешников А. А., Смотрова Л. А., Мингазова Н. Б. Радионуклидные исследования репаративного костеобразования // Мед. радиология. 1985. №6. С. 61-66.

46. Свешников, А. А., Ларионова Т. А., Хвостова С. А: Регуляция,Iэлектролитного гомеостаза после травм и удлинения конечностей // Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение : сб. статей. Казань, 2002. С. 46-50.

47. Свешников А. А. Роль кровообращения в развитии локального остеопороза // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: материалы I Всерос. симп. Курган, 2002. С. 162-172.

48. Свешников А. А., Смотрова Л. А., Обанина Н. Ф. Роль физической культуры в профилактике остеопороза // Гений ортопедии. 2003. № 3. С. 151-158.

49. Свешников А. А., Смотрова Л. А., Ларионова Т. А., Роль физической; культуры, в профилактике остеопороза // Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение : сб. статей. Казань, 2002. С. 100-105.

50. Свешников А. А. Частота остеопении и остеопороза в Курганской-области // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах : материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2003. С. 145-147.

51. Свешников А. А. Этиология и патогенез ювенильного остеопороза, а также при нарушениях менструального цикла // Возрастныеизменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов : материалы I Всерос. симп. Курган, 2002. С. 60-62.

52. Свешников К. А. Возрастные изменения механических свойств костной ткани здорового человека // Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов: материалы I Всерос. симп. Курган, 2002. С. 42-44.

53. Свешников К. А., Свешников А. А. Корреляция между минеральной плотностью кости и числом хрупких переломов // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи. Т. 3: Новые технологии в травматологии и ортопедии: сб. статей. Якутск, 2002. С. 168-170.

54. Сергеева-Кондраченко М.Ю. Изменяется ли минеральная плотность, костной ткани при сахарном диабете I типа, // Материалы III Российского*конгресса по-остеопорозу с международным участием. Екатеринбург: Алфавит, 2008. С. 146.

55. Сергеева-Кондраченко М.Ю. Профилактика и*лечение остеопороза при сахарном диабете I типа: роль препаратов кальция // Материалы Ш Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. Екатеринбург: Алфавит, 2008. С. 147.

56. Синдром диабетической стопы: пособие для врачей / сост.: И. И. Дедов и др.. М , 2003. 112 с.

57. Скородумова Е.В., Кирпикова М.Н. Минеральная плотность костей стоп и диабетическая полинейропатия нижних конечностей // Материалы III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием. Екатеринбург: Алфавит, 2008. С. 107108.

58. Состояние костного'метаболизма у детей и подростков с сахарным диабетом типа Iе / Т. В. Коваленко и др. // Рос. педиатрический журн. 2004. № 5. С. 4-8.

59. Суплотова Л. А., Некрасова М. Р., Пронякова О. В. Предикторы развития остеопении при сахарном^ диабете типа I' // Сахарный' диабет. 2006. № 1. С. 58-61,

60. Факторы риска* генерализованной и локальной остеопении у больных СД I типа / Е. А. Холодова и др. // Остеопороз и остеопатии. 2002. № 2. С. 18-21.

61. Чечурин Р.Е , Аметов А. С. Сахарный диабет I типа и остеопороз // Остеопороз и остеопатии. 1999. № к С. 2-5.

62. Чечурин Р. Е. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной, кости // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 4'. С. 7-10.

63. Шалина М. А. Остеопенический синдром у женщин с сахарным диабетом I типа // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. № 4. С. 35-40.

64. Шалина М. А. Состояние скелета- у женщин репродуктивного возраста, страдающих сахарным диабетом I типа // Эфферент. терапия. 2007. № 1. С. 69-72.

65. A population-based study of bone mineral density in women with longstanding type 1 (insulin dependent) diabetes / H. Lunt et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. 1998. Vol. 40, No 1. P. 31-38.

66. A study of bone mineral density in diabetes,mellitus in eastern India / N. " Chakrabarty et al.,// J. Indian Med. Assoc. 2004. Vol. 102*, No 8. P:418, 420,422.

67. A study of osteopenia in elderly diabetic patients / T. Kanda et al:. // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 1995. Vol: 32, No 3. P. 183-189.

68. Alterations in bone characteristics associated with glycemic control in adolescents with type 1 diabetes mellitus / J. Heap et al. // J. Pediatr. 2004. Vol. 144; No 1. P. 56-62.

69. Alterations in- serum levels of 1 alpha, 25(OH)2 D3 and osteocalcin in patients with early diabetic nephropathy / T. Inukai et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. 1997. Vol. 38, No 1. P. 53-59.

70. An evaluation of bone density and turnover in premenopausal women with type 1 diabetes mellitus / S. J. Gallacher et al. // Diabet. Med. 1993. Vol. 10, No 2. P. 129-133.

71. Association analysis of the IGF1 gene with childhood growth, IGF-1 concentrations and* type 1 diabetes / A. Vella et al. // Diabetologia. 2008. Vol. 51, No 5. P. 811-815.

72. Blumsohn A., Eastell R. The performance and utility of biochemical' markers of bone turnover : do we know enough to use them in clinical practice? // Ann. Clin. Biochem. 1997. No 34. P. 449-459.

73. Bone metabolism-is linked to disease duration and metabolic control* in type 1 diabetes mellitus / F. R. Brandao et al.*// Diabetes Res. Clin. Pract. 2007. Vol. 78, No 3. P. 334-339.

74. Bone, mineral acquisition in adolescents with type-1 diabetes / L. J. Moyer-Mileur et al. // J. Pediatr. 2004. Vol. 145, No 5. P: 662-669.

75. Bone mineral density and alterations of bone metabolism in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus / G. Karagüzel et' al. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 19, No 6. P. 805-814.

76. Bone mineral density and bone metabolism in diabetes mellitus / B: Piepkorn efral. // Horm. Metab. Res. 1997. Vol. 29, No 11. P. 584-591.'

77. Bone-mineral.density and hip structural analysis in type 1 diabetic men / T. Miazgowski et al. // Eur. J. Endocrinol. 2007. Vol. 156, No 1. P. 123-127.

78. Bone mineral density in children and1 adolescents with diabetes mellitus type Tof recent onseW J. Pascual et all. // Calcif. Tissue Int. 1998. Vol. 62, No 1. P.' 31-35.

79. Bone mineral density in patients with type 1 diabetes« mellitus / A. Rozadilla et al. // Jt. Bone Spine. 2000. Vol. 67, No 3. P. 215-218:

80. Bone mineral density measured by dual X-ray absorptiometry in Spanish patients with insulin-dependent' diabetes- mellitus / M: Mucoz-Torres et al. // Calcif. Tissue Int. 1996. Voli 58, No 5. P: 316-319.

81. Bone mineral density of both genders in Type 1' diabetes according to bone composition / D. J. Hadjidakis et al:.'// J. Diabetes Complications. 2006: Vol. 20, No*5. P: 302-307.

82. Bone mineral density of the lumbar vertebrae- in children and adolescents with>insulin-dependent diabetes mellitus**/ S. W. Ponder- et al..// J. Pediatr. 1992. Vol.-120, No 4'Pt l.P. 541-545.

83. Bone mineralization in children and adolescents with type 1 diabetes / D: M. Vargas et al. // J. Pediatr. (Rio J). 2003. Vol. 19; No 3. P: 253258.

84. Bone mineralization in insulin-dependent diabetes mellitus / E. Goliat et al. //Pol. Arch. Med. Wewn. 1997. Vol. 98, No 7. P. 8-18.

85. Bone mineralization in young patients with type 1 diabetes mellitus and screening-identified4 evidence of celiac disease / D. R. Diniz-Santos et al. // Dig. Dis. Sci. 2008. Vol. 53, No 5. P. 1240-1245.

86. Bone modeling indexes at onset and during the first year of follow-Up in insulin-dependent diabetic children / R. Bonfanti et al. // Calcif. Tissue Int. 1997. Vol. 60, No 5. P. 397-400.

87. Bone size normalizes with age in children and adolescents with type 1 diabetes / S. Bechtold et al. // Diabetes Care. 2007. Vol. 30, No 8. P. 2046-2050'.

88. Bone turnover and bone density in type 1 diabetics in the initial" stages of diabetic nephropathy. / P. Pontuch et al. // Bratisl. Lek. Listy. 1999. Vol. 100, No 8. P. 445-448.

89. Carnevale V., Romagnoli E., D'Erasmo E. Skeletal involvement in patients with diabetes mellitus // Diabetes Metab. Res. Rev. 2004. Vol. 20, No 3. P. 196-204.

90. Christensen J. O., Svendsen O. L. Bone mineral in pre- and postmenopausal women with insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus // Osteoporos. Int. 1999: Vol. 10* No 4. P. 307-311.

91. Christenson R. H. Biochemical markers of bone-metabolism : an overview// Clin. Biochem. 1997. No 30. P. 573-593.

92. Consensus development conference : diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis / B. Piepkorn et al. // Am. J. Med. 1993. No 94. P. 646-650.

93. Correlations between -bone mineral density and circulating bone metabolic markers in diabetic patients / K. Suzuki et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. 2000. Vol. 48, No 3. P. 185-191.

94. Cortical and trabecular bone lesions in insulin-dependent diabetes mellitus / M. Diaz Curiel*et al. // Rev. Clin. Esp. 1991. Vol. 189, No 9. P. 408-411.

95. Decreased bone mineral density and bone formation markers shortly after diagnosis of clinical type 1 diabetes mellitus / P. Gunczler et al. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 14, No 5. P. 525-528i

96. Decreased bone mineral density in patients with insulin-dependent-diabetes,/ T. Miazgowski et al. // Pol. Tyg. Lek. 1995. Vol. 50, No 4447. P. 14-15, 55.

97. Decreased'lumbar spine bone mass anddow bone turnover in children and adolescents with insulin dependent diabetes mellitus- followed longitudinally / P. Gunczler et al. // J*. Pediatr. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 11, No 3. P. 413-419.

98. Diabetes and osteoporosis / A. Sailer etal. // Aging Clin. Exp. Res. 2008. Vol. 20, No 4. P. 280-289.

99. Diabetes and premature menopause1: is their co-existence detrimental to the skeleton? / D. J. Hadjidakis et al. // Eur. J. Endocrinol. 2005. Vol. 152, No 3. P. 437-442.

100. Diabetes in postmenopause : different influence on bone, mass according to age and disease duration / D. I. Hadjidakis et al. // Exp. Clin. Endocrinol Diabetes. 2009/ Vol. 117, No 5. P. 199-204.

101. Does low bone mineral density start in post-teenage years in women with type 1 diabetes? / E. Y. Liu et al. // Diabetes Care. 2003. Vol. 26, No 8. P. 2365-2369.

102. Early manifestation of type 1 diabetes in children is a risk factor for changed bone geometry : data using peripheral quantitative computed tomography / S. Bechtold et al. // Pediatrics. 2006. Vol. 1.18, No 3. P. 627-634.

103. Early onset type 2 diabetes (MODY4) linked to IPF1 / D. A. Stoffers et'al. //Nat. Genet. 1997. Vol. 17,No*2. P. 138-139.

104. Evolution of bone mass in children and1 adolescents with type V diabetes mellitus / M. A. Vázquez Gámez et al. // Med. Clin. (Bare). 2008. Vol. 130, No.14. P. 526-530.

105. Foot bone mass and analysis of calcium metabolism in diabetic patients affected by severe neuropathy / D. Barbara et al. // Minerva Endocrinol. 2008. Vol. 33, No 4. P. 283-288.

106. Growth hormone, insulin-like growth factor and insulin-like growth, factor binding protein in young type I diabetes patients-with, the onset of diabetic angiopathy 7 J: Peczycska et al. // Pol. Merkur. Lekarski. 2003. Vol.' 14, No 82. P. 336-339.

107. Herbst S. A., Jones K. B., Saltzman C. L. Pattern of diabetic neuropathic arthropathy associated with the peripheral bone mineral density // J: Bone Jt. Surg. 2004. Vol.* 86-B, No 3. P. 378-383.

108. IGF-1 and IGF-binding proteins and bone mass, geometry, and strength: relation to metabolic control in adolescent girls with type 1' diabetes / L. J. Moyer-Mileur et al'. // J. Bone Miner. Res. 2008. Vol. 23, No 12. P. 1884-1891.

109. Increased bone density and decreased* bone turnover, but no evident alteration of fracture susceptibility in elderly women with diabetes mellitus / P. Gerdhem et al. // Osteoporos. Int. 2005. Vol. 16, No 12. P. 1506-1512.

110. Increased maternal bone formation in type I diabetic pregnancies / O. Ogueh«et al. // Calcif. Tissue Int. 1999. Vol. 65, No 3. P. 211-213.

111. Influence of diabetes on peripheral bone mineral density in men-: a controlled study / M. J. Bridges et al . // Acta Diabetol. 2005 Vol. 42, No 2. P. 82-86.

112. Intensive insulin therapy and bone mineral* density in type 1 diabetes mellitus : a prospective study / M. M>. Campos Pastor et al. // Osteoporos. Int. 2000. Vol. 11, No 5. P. 455-459.

113. Jaap A. J., Shore A. C., Tooke J. E. Differences in microvascular fluid permeability between long-duration type I (insulin-dependent) diabetic patients with and without significant microangiopathy // Clin. Sci. (Lond) 1996. Vol. 90, No 2. P. 113-117.

114. Limited joint mobility is associated* with the presence but does not predict the development of microvascular complications in type 1 diabetes / P. E. Arkkila et al . // Diabet. Med. 1996. Vol. 13, No 9. P. 828-833.

115. Lindner T. N., Cokrburn B. N., Bell G. I. Molecular genetics of MODY in Germany // Diabetologia. 1999. Vol: 42, No 1. P. 121-123.

116. Long-term bone loss in insulin-dependent diabetic patients with microvascular complications / B. Mathiassen et al.' // J. Diabet. Complications. 1990. Vol. 4, No 4. P. 145-149.

117. Lumbar spine bone mineral, density in diabetic children with recent onset / J. De Schepper et al. // Horm. Res. 1998. Vol: 50, No 4. P 193196.

118. Martin L. M., McCabe L. R. Type I diabetic bone phenotype is location but not gender dependent // Histochem. Cell Biol. 2007. Vol. 128; No 2. P. 125-133.

119. McCabe L. R. Understanding the pathology and mechanisms of type I diabetic bone loss // J. Cell* Biochetn. 2007. Vol. 102, No. 6. P. 13431357.

120. Miazgowski T., Andrysiak-Mamos E. The evaluation of bone mineral density and selected markers of bone turnover in patients with insulin dependent diabetes mellitus // Przegl. Lek. 1997. Vol. 54, No-7 8. P. 533-539.

121. Miazgowski T., Czekalski S. A 2-year follow-up study on bone mineral density and markers of bone* turnover in. patients with long-standing insulin-dependent diabetes mellitus // Osteoporos. Int. 1998. Vol. 8, No 5. P. 399-403.

122. Middle-aged premenopausal women, with type T diabetes have lower bone mineral density and calcaneal quantitative ultrasound than, nondiabetic women / E. S. Strotmeyer et al. // Diabetes Care. 2006: Vol. 29, No 2. P. 306-311.

123. Nishigori H., Yamada' S. Frameshift mutation, A263fsinsGG, in thehepatocyte nuclear factor-la gene associated'with diabetes and renal dysfunction // Diabetes. 1998. Vol: 47, No 8: P. 1354-1355.

124. Nontraumatic, fracture risk with'diabetes mellitus and impaired fasting glucose in older white and black adults : the health, aging, and body composition study / E. S: Strotmeyer et al.-// Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165, No 14. P; 1612-1617.

125. Okazaki R. Management of osteoporosis in diabetes mellitus / Nippon Rinsho. 2009. Vol. 67, No 5. P. 1003-1010.

126. Okazaki R., Totsuka Y., Hamano K. Metabolic improvement of poorly controlled noninsulin-dependent diabetes mellitus decreases boneturnover // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. Vol. 82, No 9. P. 29152920.

127. Olmos J. M., Perez-Castrillon J. L., Garcia M. T. Bone densitometry and biochemical bone remodeling markers in type I diabetes mellitus // Bone and Mineral. 1994. No 26. P. 1-8.

128. Osteopenia and osteoporosis in diabetic women over 40 years of age / V. Bartos et al. // Cas: Lek. Cesk. 2001. Vol. 140, No 10: P. 299-301.

129. Osteopenia in insulin-dependent diabetes mellitus; prevalence and aspects of pathophysiology / S. A. Kemink et al*. // J. Endocrinol. Invest. 2000. Vol. 23, No 5. P. 295-303.

130. Osteoporosis in patients with diabetes mellitus / L. C. Hofbauer et al. // J. Bone Miner. Res. 2007. Vol. 22, No 9. P. 1317-1328.

131. Osteoprotegerin serum levels in children with type 1 diabetes : a potential modulating'role in bone status / F. Galluzzi et al. // Eur. J. Endocrinol. 2005. Vol. 153, No 6. P. 879-885.

132. Peripheral osteopenia in adult patients with insulin-dependent diabetes mellitus / T. Forst et al. // Diabet. Med. 1995. Vol. 12, No 10. P. 874879.

133. Prevalence and predictors of osteopenia and osteoporosis in adults with Type 1 diabetes / E. J. Hamilton et al. // Diabet. Med. 2009. Vol. 26, No1. P. 45-52.

134. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism / ed. by M. J. Favus. 2nd ed. New York : Raven Press, 1993. 1200 p.

135. Prospective bone mineral density evaluation in patients with insulin-dependent diabetes mellitus / M. J. Kayath et al. // J. Diabetes Complications. 1998. Vol. 12, No. 3. P. 133-139.

136. Quantitative ultrasound of proximal phalanxes in patients with type 1 diabetes mellitus / G. Valerio et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. 2004. Vol. 64; No 3. P. 161-166.

137. Relationship of 25(OH)VD with bone mass and other indicators in male patients with diabetes mellitus / Z. M. An*et al. // Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2009. Vol. 40, No 1. P. 52-54.

138. Rix Mi, Andreassen H., Eskildsen P. Impact of peripheral neuropathy on bone density in patients with type 1 diabetes // Diabetes Care. 1999. Vol. 22, No 5. P. 827-831.

139. Role of hemoglobin A(lc), duration and? puberty on bone mineral density in diabetic children / M. O. Camurdan etal. // Pediatr. Int. 2007. Vol. 49, No 5. P. 645-651.

140. Sandhagen B., Ewald U., Tuvemo T. Haemorheology in insulin-dependent diabeteses still normal* five years after onset of the1 disease // Acta Paediatr Suppl 1997 Vol. 418. P. 21-23.

141. Schwartz A. V. Diabetes mellitus: does it affect bone? // Calcif. Tissue Int. 2003. Vol. 73, No 6. P. 515-519.

142. Schwartz A. V., Sellmeyer D. E. Diabetes, fracture, and bone fragility// Curr. Osteoporos. Rep. 2007. Vol. 5, No 3. P. 105-11K

143. Seropositivity to celiac antigens in asymptomatic children, with* type 1 diabetes mellitus : association with, weight, height, and bone mineralization / E. Artz et al. // Pediatr. Diabetes. 2008. Vol. 9, No 4Pt 1. P 277-284.

144. Serum mterleukin-6 levels and bone mineral density at the femoral neck in post-menopausal* women with Type 1 diabetes / D. Rachoc et all. // Diabet. Med. 2003. Vol. 20, No 6. P. 475-480.

145. Serum levels of insulin-like growth factor system components and relationship to bone metabolism in Type 1 and' Type 2 diabetes mellituspatients / P. M. Jehle et al. // J. Endocrinol. 1998. Vol. 159, No 2. P: 297-306.

146. Sieradzki J., Trznadel-Morawska I., Olszanecki P. Evaluation of bone mass in insulin dependent diabetes during-ultrasonic examination / // Pol. Tyg. Lek. 1995 Vol. 50;No 44-47. P. 10-13.

147. Strotmeyer E. S., Cauley J. A. Diabetes mellitus, bone mineral density, and'fracture risk// Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2007. Vol. 14, No 6. P. 429-435.

148. The evaluation, of bone mineral5 density and selected* markers of bone turnover in patients with insulin dependent diabetes mellitus / T. Miazgowski et al. //Przegl. Lek. 1997. Vol. 54, No-7-8. P. 533-539.

149. The lumbar- bone mineral density is affected- by long-term poor metabolic control in adolescents with type 1 diabetes mellitus / G. Valerio et al. // Horm. Res. 2002. Vol: 58, No 6. P. 266-272.

150. VerhaegheJ., van Herck E., Visser, W. J. Bone and mineral metabolism in BB rats with long-term diabetes. Decreased bone turnover and osteoporosis //Diabetes. 1990. Vol: 39, No 4. P. 477-482.

151. Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes—a meta-analysis // Osteoporos. Int. 2007. Vol. 18, No 4. P. 427-444.

152. Wada S., Kamiya S., Fukawa T. Bone quality changes in diabetes // Clin. Calcium. 2008. Vol. 18, No 5. P. 600-605.

153. Whole body composition and regional bone mass in women with insulin-dependent1 diabetes mellitus / J. E. Compston et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1994. Vol. 41, No 3. P. 289-293.

154. Yamaguchi T., Sugimoto T. Calcium homeostasis and osteoporosis in diabetes mellitus and the'metabolic syndrome // Clin. Calcium. 2008. Vol. 18, No 7. P. 904-911.

155. Yasuda S., Wada S. Bone metabolic markers and osteoporosis associated with diabetes mellitus I I Clin. Calcium. 2001. Vol. 11, No 7. P. 879-883.

156. Young women with type 1 diabetes have lower bone mineral density that persists over time / L. D. Mastrandrea et al. // Diabetes Care. 2008. Vol. 31, No 9. P. 1729-1735.

157. Ziegler R. Diabetes mellitus and bone metabolism // Horm. Metab. Res. Suppl. 1992. Vol. 26. P. 90-94.