Изучение клинического значения наследственных тромбофилий при хронической плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода

Зарудская, Оксана Мирославовна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Изучение клинического значения наследственных тромбофилий при хронической плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода
ВАК РФ 03.02.07, Генетика

Автореферат диссертации по теме "Изучение клинического значения наследственных тромбофилий при хронической плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода"

На правах рукописи

ЗАРУДСКАЯ Оксана Мирославовна

ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ТРОМБОФИЛИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СИНДРОМОМ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА

03.02.07 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

005542621

Белгород-2013

005542621

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

Чурносов Михаил Иванович, доктор медицинских наук профессор Официальные оппоненты:

Полоников Алексей Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры биологии, медицинской генетики и экологии

Щипков Валерий Петрович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, и.о. заведующего кафедрой биологии и общей генетики

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2013 года в «

часов на заседании совета по защите^щссертадий на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 212.015.13 при ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» по адресу: 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Автореферат разослан «

2013 г.

Ученый секретарь совета

по защите диссертаций на соискание ученой

степени кандидата наук, на ученой степени доктора наук Д 212 доктор биологических наук

В.И. Кочкаров

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Плацентарная недостаточность это синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте, при прогрессировании которых развивается синдром задержки роста плода (СЗРП), нередко сочетающийся с гипоксией [Айламазян Э.К. и др., 2007; Zollner U. et al., 2011]. Плацентарная недостаточность (ПН) является одним из наиболее распространенных осложнений беременности: при невынашивании встречается в 50 - 77% случаев, при преэклампсии - в 32%, при сочетании беременности с экстрагенитальной патологией - в 25 - 45%, у перенесших вирусную и бактериальную инфекцию - более чем в 60% наблюдений [Савельева Г. М. и др., 2000; Айламазян Э.К. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2011]. Перинатальная смертность у женщин, перенесших плацентарную недостаточность, составляет среди доношенных новорожденных 10,3%о, среди недоношенных - 49%о [Diamond F.B., 2001; Chatelain P., 2004; Айламазян Э. К. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2011]. В 60% случаев плацентарная недостаточность приводит к развитию СЗРП, который занимает третье место в структуре причин перинатальной заболеваемости [Айламазян Э. К. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2011]. В дальнейшем у детей с СЗРП отмечается отставание в физическом развитии (60%), его дисгармоничность (80%), задержка темпов психомоторного развития (42%) [Рыбкина Н.Л., 2000].

Плацентарная недостаточность имеет мультифакториальную природу [Макацария А.Д. и др., 2000; Радзинский В.Е. и др., 2001; Серов В.Н. и др., 2011; Zollner U. et al., 2011]. Одним из факторов, приводящих к развитию плацентарной недостаточности и СЗРП, является врожденная тромбофилия [Бицадзе В.О., 2003; Stella C.L. et al., 2006; Zotz R.B. et al., 2008; Facco F. et al., 2009; Nishizawa H. et al., 2011; Kosar A. et al., 2011]. Показана значимая роль генетических факторов врожденных тромбофилий (1691G/A фактора V, 20210G/A протромбина, 10976G/A проконвертина, -455 G/A фибриногена, 4G/5G ингибитора активатора плазминогена, 677С/Т MTHFR и др.) в развитии таких акушерских осложнений, как привычное невынашивание беременности, преэклампсия, отслойка плаценты [Endler et al., 2003; Бицадзе В.О., 2003; Howley Н.Е. et al., 2005; Franchini M. et al., 2005; Stella C.L. et al., 2006; Zotz R.B. et al., 2008; Facco F. et al., 2009; Seremak-Mrozikiewicz A. Et al., 2009; Shanker J. et al., 2009; Близнецкая С.Л., 2009; Степанова A.A., 2009; Nishizawa H. et al., 2011; Kosar A. et al., 2011].

Работы, посвященные изучению вклада наследственных тромбофилий в формирование плацентарной недостаточности и СЗРП, немногочисленны и представлены исследованиями зарубежных авторов [Howley Н.Е. et al., 2005; Facco F. et al., 2009; Jamal A. et al., 2010; Larciprete G. et al., 2010]. В России роль врожденных тромбофилий в развитии плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода не изучена, что диктует необходимость проведения данных исследований в Российской Федерации.

Работа выполнена в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-

2013 годы (гос. контракт № 02.740.11.0496 «Генетические факторы мультифакториальных заболеваний человека»).

Цель: изучить роль наследственных тромбофилий в формировании плацентарной недостаточности с синдромом внутриутробной задержки роста плода.

Задачи:

1. Исследовать распространенность генетических вариантов факторов коагуляции (1691G/A FV, 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455 G/A FI) у беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода и в контрольной группе.

2. Выявить ассоциации генетических полиморфизмов факторов коагуляции с формированием плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода, степенью его выраженности, состоянием новорожденных.

3. Оценить влияние комбинаций генов-кандидатов на развитие плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода.

4. Проанализировать связи генетических вариантов факторов коагуляции с клинико-лабораторными показателями у беременных.

5. Определить предикторы развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода и разработать математическую модель прогноза развития данного осложнения беременности с учетом генетических данных.

Научная новизна. Впервые установлено важное клиническое значение генетических полиморфизмов 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455 G/A FI, 1691G/A FV при плацентарной недостаточности с синдромом внутриутробной задержки роста плода у женщин русской национальности, являющихся уроженками Центрального Черноземья РФ.

Определены молекулярно-генетические факторы риска развития плацентарной недостаточности с синдромом внутриутробной задержки роста плода, рождения детей в асфиксии. Выявлены молекулярно-генетические маркеры плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода 2-3 ей степеней тяжести. Показаны ассоциации генетических вариант 10976G/A FVII, -455 G/A FI с клинико-лабораторными показателями у беременных. Разработаны математические модели прогноза развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода.

Научно-практическое значение. Результаты проведенных исследований расширяют представления о молекулярно-генетических детерминантах плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода. Генетические варианты - аллель 10976G FVII и генотип 10976GG FVII могут быть рекомендованы в качестве маркеров для выделения группы риска по формированию плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода и развитию выраженных степеней его тяжести (II, III), а также рождения детей в асфиксии. Генетические варианты -455 GA FI, -455 АА FI и 10976GG FVII следует использовать в качестве предикторов развития гиперкоагуляции у беременных. Математическая модель, разработанная на

основе выявленных предикторов плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода, позволяет прогнозировать развитие этого осложнения беременности при прегравидарной подготовке или на ранних сроках беременности.

Результаты исследования используются в учебном процессе в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», в практической работе акушеров-гинекологов перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа и женской консультации городской поликлиники №2.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на: третьей международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения - 2010» (Белгород, 2010), VI международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 2011), всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Репродуктология: новые технологии, проблемы, перспективы» (Белгород, 2010), VII международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва,

2012), XIII научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 25-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2012), 77-ой всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2012), X научно-практической конференции студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых, посвященной 10-летию института последипломного медицинского образования (Белгород, 2012), III международной научно-практической конференции «Посгеномные методы анализа в биологии, лабораторной и клинической медицине» (Казань, 2012), VII международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013), VI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием для врачей акушеров-гинекологов «Здоровье женщины - здоровье нации» (Белгород,

2013), VI международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2013).

Личный вклад автора. Автором лично определены цель и задачи исследования, разработаны методические подходы для их решения, сформированы группы исследования, проведен сбор данных анамнеза, проведено клиническое обследование беременных. Автор лично принимал участие в выполнении молекулярно-генетических исследований, проводил обработку и обобщение полученных результатов, подготовку основных публикаций по выполненной работе, написание и оформление рукописи, апробацию результатов исследования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 в журналах из списка ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1.Аллель 109760 РУН и генотип 10976СС РУН являются маркерами повышенного риска формирования плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода, его тяжелого течения и асфиксии новорожденного.

2.Комбинации генетических вариантов локусов 2021 ОБ/А РП, 109760/А РУН, -455в/А Р1, 169Ю/А РУ определяют подверженность к развитию плацентарной недостаточности с синдрома задержки роста плода.

3.Полиморфные варианты -455 ОА Р1, -455 АА Р1 и ¡097600 РУН ассоциированы с клинико-лабораторными показателями у беременных.

4.Генетический полиморфизм 109760/А РУН, отягощенный акушерский анамнез у матери пациентки, отягощенный тромботический анамнез у родственников пациентки, вес ребенка в предыдущих родах, наличие неразвившейся беременности и выкидышей в анамнезе, рост матери являются предикторами плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание использованных материалов и методов, результаты и их обсуждение, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Материалы диссертации изложены на 143 страницах машинописного текста и содержат 21 таблицу и 21 рисунок. Библиографический указатель содержит 208 наименований, из которых 79 иностранных.

Материалы и методы исследования Клиническая характеристика обследованных беременных

Проведен анализ результатов наблюдений 497 беременных женщин в третьем триместре беременности. Среди них у 250 женщин беременность осложнилась развитием плацентарной недостаточности с формированием синдрома задержки внутриутробного роста плода различной степени выраженности. СЗРП легкой степени тяжести наблюдался у 133 женщин (53,20%), 2-ой степени тяжести - у 96 пациенток (38,40%), а 3-ей - у 21 беременной (8,40%). Контрольную группу составили 247 женщин, беременность которых не была осложнена СЗРП. В исследуемые выборки включались индивидуумы русской национальности, являющиеся уроженцами Центрального Черноземья РФ и не имеющие родства между собой.

Критериями исключения при формировании выборки (п=497) явились наличие патологии матки (аномалии развития внутренних половых органов, фибромиома матки), некоторые осложнения беременности (аномалии расположения и прикрепления плаценты, изосенсибилизация по резус фактору), а также такие плодовые причины как генетические болезни, врожденные пороки развития и наличие многоплодной беременности.

Средний возраст беременных в группе с плацентарной недостаточностью и СЗРП составил 26,78 ± 4,81 лет (варьировал от 16 до

45 лет), в группе контроля - 26,20 ± 5,01 лет (варьировал от 19 до 41 лет) (р>0,05). Таким образом, группа контроля не отличалась от группы женщин с плацентарной недостаточностью и СЗРП по возрасту, полу, национальности и месту рождения.

Клиническое и клинико-лабораторное обследование беременных проводилось на базе перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа с информированного согласия пациенток на использование материалов лечебно-диагностических мероприятий для научно-исследовательских целей.

Типирование четырех молекулярно-генетических маркеров: фактора коагуляции V (мутация Leiden 1691G/A FV), протромбина (20210G/A FII), проконвертина (10976G/A FVII), фибриногена (-455 G/A FI) осуществлялось в лаборатории «Молекулярной генетики человека» медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета.

Молекулярно-генетические методы

Материалом для исследования послужила венозная кровь в объеме 6 мл, взятая из локтевой вены беременной. Забор венозной крови производили в пробирки с консервантом, содержащим 0,5М раствор ЭДТА (рН=8.0).

Анализ локусов 1691G/A FV, 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455 G/A FI осуществлялся методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК на амплификаторе IQ5 (Bio-Rad) для ПЦР в режиме real time с использованием готовых наборов реагентов производства ООО «Синтол». Генотипирование ДНК-маркеров проводилось методом дискриминации аллелей с использованием Tag Man зондов и программного обеспечения -Standart Edition Version 2,0 (Bio-Rad).

Статистические методы

Формирование базы данных и статистические расчеты осуществлялись с использованием программного пакета «STATISTICA 6.0». Определение фенотипических и генных частот проводили стандартными методами [Животовский JI.A, 1995]. Для оценки соответствия наблюдаемого распределения генотипов ожидаемому, исходя из равновесия Харди-Вайнберга, использовали критерий /2 [Вейр, 1995].

Ассоциации молекулярно-генетических маркеров с формированием плацентарной недостаточности с СЗРП оценивали с помощью анализа таблиц сопряженности 2x2 с расчетом критерия %2 с поправкой Йетса на непрерывность и отношением шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (95%CI) [Shelesselman J., 1982]. Изучение роли комбинаций генетических вариантов факторов коагуляции -455 G/A FI, 1691 G/A FV, 20210G/A FII, 10976G/A FVII в формировании плацентарной недостаточности с СЗРП проводилось с помощью программного обеспечения APSampler

[http://sources.redhat.com/cygwin/], использующего метод Монте-Карло марковскими цепями и байесовскую непараметрическую статистику [Бауогоу А. V. й а1., 2005].

При проведении множественных сравнений использовали поправку Бонферрони, минимизирующей вероятность ложноположительных результатов (ошибки 1-го рода) [Реброва О.Ю., 2006]. При изучении связей генетических полиморфизмов с клинико-лабораторными показателями беременных оценивали характер распределения исследуемых признаков с использованием критерия Шапиро-Уилка. Установлено, что распределение всех анализируемых показателей отличается от нормального и поэтому для их описания применяли медиану (Ме) и интерквартильный размах (С225-С275), а для сравнительного анализа - критерий Манна-Уитни [Реброва О.Ю., 2006].

В работе использованы методы математического моделирования (дискриминантный анализ и регрессионный анализ) с целью прогнозирования риска развития плацентарной недостаточности с СЗРП и веса новорожденного [Боровиков В.П., 2001].

Результаты исследования и их обсуждение

1. Изучение роли генетических полиморфизмов наследственных тромбофилий в формировании плацентарной недостаточности с синдромом внутриутробной задержки роста плода

При сравнительном анализе распределения частот аллелей и генотипов факторов коагуляции 1691С/А РУ, 202ЮС/А 7=7/, 109760/А РУН, -455 в/А Р1 среди беременных с СЗРП и контрольной группы установлены достоверные различия по распространенности генетических вариантов фактора коагуляции 109760/А РУН. Среди беременных с СЗРП концентрации аллеля 1097бв (88,72%) и генотипа 1097600 (77,87%) были наибольшими, а распространенность генотипа 109760А (21,70%) - наименьшая по сравнению с беременными без СЗРП - 77,07% (СЖ=2,34; 95%С1 1,60-3,44; %2=20,53; р=0,0005), 56,10% (СЖ=2,75; 95%С1 1,79-4,26; х2=20,00; р=0,0005; рсог=0,0015 с учетом поправки Бонферрони), 41,95% (СЖ=0,38; 95%С1 0,25-0,59; Х2=20,00; р=0,0005; рсог=0,0015) соответственно.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлены молекулярно-генетические маркеры системы гемостаза, являющиеся факторами риска или защиты развития плацентарной недостаточности и СЗРП. Фактором риска является аллель 10976С РУН (СЖ=2,34) и генотип 1097600 (СЖ=2,75), а протективным эффектом обладает генотип Ю9760А (СЖ=0,38). Согласно данным литературы наличие генетического варианта 10976СА РУН приводит к снижению концентрации VII фактора коагуляции примерно на 25%, а наличие варианта 10976АА РУН - к снижению концентрации данного фактора коагуляции примерно на 50% по сравнению с носителями варианта 1097600 РУН [Макацария А.Д. и др., 2007; Бегетак-МгсшЫеуукг А. с1 а1., 2009]. Высокие концентрации VII фактора коагуляции сопровождаются значительным повышением риска развития тромботических

осложнений, в том числе тромбоза спиральных артерий во время беременности, что может обуславливать нарушение плацентарной функции [Зегетак-Мгсшклеуукг А. е! а1., 2009; Ьорасшк Б. й а1., 2010].

Установлено, что в группе беременных с СЗРП 2-ой и 3-ей степени тяжести (п=107) наблюдается наиболее высокая распространенность аллеля 109760 РУН (92,99%) по сравнению с контрольной группой — 77,07% (Х2=18,90; (Ж=3,45; 95%С1 1,90-6,39; р=0,001) и группой беременных с СЗРП легкой степени тяжести 85,16% (%2=6,39; р=0,01). Также, в группе беременных с СЗРП 2-ой и 3-ей степеней тяжести, зарегистрирована максимальная частота генотипа 1097600 РУН (85,98%) в сравнении с женщинами контрольной группы - 56,10% (/2=26,80; (Ж=4,80; 95% С1 2,51-9,29; р=0,001; рсог=0,003) и беременными с СЗРП легкой степени тяжести - 71,09% (х2=6,66; р=0,01; рсог=0,03) (рис. 1). Наоборот, у индивидуумов с СЗРП 2-ой и 3-ей степени отмечается низкая концентрация генотипа 109760А РУН (14,02%) по сравнению с показателями контрольной группы 41,95% (х2=23,80; СЖ=0,23; 95%С1 0,16-0,43; р=0,001; рсог=0,003) и беременными с СЗРП легкой степени тяжести - 28,13% (х2=6,02; р=0,015; Рсог=0,045).

80 70

и о я

ш -

о н

и я

20 10

беременные без СЗРП

оеременные с СЗРП I степени

беременные с СЗРП II и III степенью

Рис. 1. Распространенность генотипа 1097600 РУН среди беременных с СЗРП различной степени тяжести и беременных контрольной группы

Следует отметить, что с увеличением степени тяжести СЗРП происходит возрастание распространенности генетических вариантов 109760 РУН (с 77,07% у беременных контрольной группы и 85,16% у женщин с СЗРП 1-ой степени до 92,99% у индивидуумов с СЗРП 2-3-ей степеней), 1097бОО РУН (с 56,10% у беременных контрольной группы и 71,09% у женщин с СЗРП 1-ой степени до 85,98% у индивидуумов с СЗРП 2-3-ей

степеней) и снижение частоты генотипа 109760А 7/ (с 41,95% у беременных контрольной группы и 28,13% у женщин с СЗРП 1-ой степени до 14,02% у индивидуумов с СЗРП 2-3-ей степеней).

На следующем этапе нашей работы изучены связи генов-кандидатов с состоянием новорожденных, которое оценивали в соответствии с показателями шкалы Апгар. Среди 497 обследованных пациенток у 332 (66,80%) новорожденных отсутствовали признаки асфиксии новорожденного, у 145 (29,18%) отмечалась асфиксия легкой степени тяжести, у 16 (3,22%) - асфиксия средней степени тяжести. Асфиксия различной степени тяжести достоверно чаще встречалась у новорожденных от пациенток с плацентарной недостаточностью и СЗРП (47,60%) по сравнению с новорожденными пациенток контрольной группы (17,00%)

00=51,72; р=0,001).

Установлено, что у новорожденных чьи матери имеют генотип 10976 ОО РУН в 1,5 раза чаще развивается асфиксия (36,39%) по сравнению с новорожденными, матери которых имеют генотипы 10976 ОА РУН и 10976 АА РУН (23,94%) (х2=6,23; р=0,01). Выявлено, что концентрация аллеля 109760 РУН достоверно выше в группе родильниц с новорожденными с признаками асфиксии (87,97%), по сравнению с женщинами, имеющими новорожденных без признаков асфиксии (81,02%) (Х2=5,42;р=0,02).

Таким образом, аллель 109760 РУН и генотип 10976 ОО РУН являются факторами риска рождения детей в асфиксии (СЖ=1,65 и 011= 1,82; соответственно).

Вероятным медико-биологическим обоснованием полученных данных может быть то, что повышенное содержание VII фактора, ассоциированное с генетическим вариантом 1097600 РУН, может приводить к гиперкоагуляции и тромботическим осложнениям [Ыоиг М. е1 а1., 2005; БЬапкег I. е1 а!., 2009; Бегетак-МгсгаЫеичсг А. е1 а!., 2009; Ьорасшк Б. е1 а1., 2010; Ьорасшк Б. е1 а1., 2010], в том числе к развитию микротромбирования сосудов плацентарного ложа [Макацария А.Д. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2011], обуславливая развитие плацентарной недостаточности с СЗРП и асфиксию новорожденных.

2. Анализ вклада сочетаний генов факторов коагуляции в генетическую предрасположенность к развитию хронической плацентарной недостаточности с СЗРП

Проведенный биоинформатический анализ показал, что комбинация генотипа 1097600 РУН и аллеля -4550 Р1 является фактором риска развития плацентарной недостаточности с СЗРП ((Ж=2,75, 95% С1 1,84-4,12). Данное сочетание встречается у 74,46% беременных с СЗРП по сравнению с 51,47% в контрольной группе (р=0,00004, рсог=0,0002).

Сочетание таких генетических маркеров как 202100 РП, 10976А РУН, -455 О Р1, которое наблюдается у 19,82% беременных с СЗРП и у 44,51% контрольной группы, является протективным фактором в отношении развития плацентарной недостаточности с СЗРП (р=0,000009, рсог=0,00007,

(Ж=0,31, 95% С1 0,20-0,48). Другим протективным фактором развития СЗРП является сочетание аллелей 202100 ГЛ и 10976А РУН, которое встречается у 22,47% пациенток с СЗРП и у 47,40% беременных контрольной группы (р=0,00001, рсог=0,00004, 011=0,32, 95% С1 0,21-0,50). Комбинация аллелей -4550 Р1 и 10976А РУН, зарегистрированное у 19,91% беременных с СЗРП и у 42,16% контрольной группы также является протективным фактором развития ПН с СЗРП (р=0,00003, р„„=0,0001, 011=0,34, 95% С1 0,22-0,52).

Рис. 2. Влияние сочетаний генетических вариантов факторов коагуляции на развитие плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода

Также установлен ряд протективных комбинации изучаемых генетических маркеров факторов коагуляции в отношении развития плацентарной недостаточности с СЗРП 2-3-ей степеней тяжести. Так, сочетание генотипа 20210СС КII и аллеля 10976А РУН среди беременных с СЗРП средней и тяжелой степеней встречается в 13,08%, а в контрольной группе частота этой комбинации генетических вариантов составила 46,82% (р=0,0000001, рсо =0,0000006, (Ж=0,17, 95% С1 0,09-0,32). Распространенность сочетания аллелей 202100 РП, 10976А РУН с генотипом 169ЮО РУ в группе беременных с СЗРП средней и тяжелой степеней равняется 13,21%, что существенно ниже аналогичного показателя беременных без СЗРП - 46,99% (р=0,0000002, рсог=0,0000024, (Ж=0,17, 95% С1 0,09-0,33). Комбинация аллелей 202100 РП и 10976А РУН среди пациенток с СЗРП средней и тяжелой степеней составляет 14,02% тогда как в контрольной группе этот показатель равен 47,40% (р=0,0000003, рсог=0,000012, (Ж=0,18, 95% С10,10-0,33).

Следует отметить, что полученные с помощью биоинформатических подходов результаты согласуются с ранее полученными нами данными о важном патогенетическом значении генетического полиморфизма 109760/А РУН в формировании хронической плацентарной недостаточности с СЗРП.

3. Ассоциации генетических полиморфизмов факторов коагуляции с клинико-лабораторными показателями у беременных

Изучены ассоциации генетических вариантов факторов коагуляции с клинико-лабораторными показателями у беременных (п=497). Для описания данных количественных показателей применяли медиану (Me) и интерквартильный размах (Q25-Q75) (уровень значимости для критерия Шапиро-Уилка р<0,05), так как их распределение отличается от нормального.

Установлено, что, во-первых, молекулярно-генетический маркер -455 G/A FI ассоциирован с показателем АЧТВ: у индивидуумов с генотипами -455 GA FI и -455 АА FI (медиана - 30,76 с; нижний квартиль - 28,00 с; верхний квартиль - 33,00 с) наблюдается статистически достоверное укорочение активированного частичного тромбопластинового времени по сравнению с беременными с генотипом -455 GG FI (медиана - 30,93 с; нижний квартиль - 28,00 с; верхний квартиль - 33,00 с; р=0,01).

Во-вторых, беременные с генотипами -455 GA FI и -455 АА FI имеют более низкий показатель международного нормализованного отношения (медиана — 1,01; нижний квартиль — 1,00; верхний квартиль — 1,00) по сравнению с женщинами, имеющими генотип -455 GG FI (медиана - 1,02; нижний квартиль - 1,00; верхний квартиль - 1,00; р=0,045).

В-третьих, у беременных с генотипами -455 GA FI и -455 АА FI активность антитромбина-Ш составляет - 86,96 % (нижний квартиль -80,00%; верхний квартиль - 90,00%), что статистически достоверно ниже аналогичного показателя индивидуумов с генотипом -455 GG FI (медиана -87,68%; нижний квартиль - 80,00%; верхний квартиль - 90,00%; р=0,02).

В-четвертых, содержание РФМК у женщин с генотипом 10976GG FVII (медиана — 22,00 мг/100мл, нижний квартиль - 20,00 мг/100мл, верхний квартиль - 26,00 мг/100мл) выше по сравнению с беременными, имеющими генотипы 10976GA FVII и 10976АА FVII (медиана - 20,00 мг/100мл, интерквартильный размах 10,00 - 22,00 мг/100мл; р=0,001) (рис.3).

В группе беременных с плацентарной недостаточностью и СЗРП, имеющих генотипы -455 GA FI и -455 АА FI наблюдается статистически достоверный более высокий уровень фибриногена (медиана - 4,7 г/л, нижний квартиль - 4,0 г/л, верхний квартиль - 5,5 г/л) по сравнению с индивидуумами с генотипом -455 GG FI (медиана - 4,5 г/л, интерквартильный размах - 4,0-5,1 г/л; р=0,04).

В основе выявленных ассоциаций полиморфных локусов -455 G/A FI и 10976G/A FVII с отдельными клинико-лабораторными характеристиками у беременных могут лежать следующие медико-биологические механизмы. Из литературных данных известно, что полиморфизм -455 G/A FI ассоциирован с повышенным уровнем фибриногена [Макацария А.Д. и др., 2007], а гиперфибриногенемия отмечается при гиперкоагуляции [Окороков А.Н., 2003]. Образование растворимых фибрин-мономерных комплексов

(комплексы, образованные фибрин-мономерами и олигомерами и продуктами деградации фибрина) также является следствием внутрисосудистого свертывания крови [Окороков А.Н., 2003]. Проконвертин (VII фактор коагуляции) является одним из ключевых факторов в каскаде свертывания крови [Окороков А.Н., 2003] и у гетерозиготных индивидуумов по локусу 10976G/A FVII наблюдается снижение концентрации фактора VII в крови примерно на 25%, а при гомозиготном варианте 10976АА FVII -снижение концентрации фактора примерно на 50% по сравнению с носителями варианта 10976GG FVII [Макацария А.Д. и др., 2007; Seremak-Mrozikiewicz A. et al., 2009]. Повышенное содержание данного фактора может приводить к гиперкоагуляции и тромботическим осложнениям [Nour М. et al., 2005; Shanker J. et al., 2009; Seremak-Mrozikiewicz A. et al., 2009; Lopaciuk S. et al., 2010; Lopaciuk S. et al., 2010].

i 18 8

С 16 £

* 14 2

I 12 10 8 6 4 2

0 17 ° Median

□ 25%-75%

генотипы _L Non-Outlier Range

GG GA, AA

Рис. 3. Ассоциации генетического полиморфизма 10976G/A FVII с содержанием растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) у беременных

4. Разработка модели прогнозирования риска развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода

Разработка способов прогнозирования плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода при прегравидарной подготовке или на ранних сроках беременности является актуальной задачей ввиду особой медико-социальной значимости данных осложнений беременности [Серов

В.Н. и др., 2011]. Нами с помощью методов математического моделирования (дискриминантный анализ) [Реброва О.Ю, 2006] разработана модель прогноза риска развития плацентарной недостаточности с СЗРП.

Для исследуемых групп беременных (с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода и без плацентарной недостаточности и СЗРП) были получены две статистически значимые дискриминантные функции, включающие следующие предикторы: генетический вариант по локусу 10976С/А РУН (р=0,006), наличие отягощенного акушерского анамнеза у матери пациентки (р=0,023), отягощенного тромботического анамнеза у родственников пациентки (р=0,022), вес ребенка в предыдущих родах (р=0,00001), наличие неразвившейся беременности и выкидышей в анамнезе (р=0,003), рост матери (р=0,0002). Точность распознания индивидуумов относящихся к группе больных с плацентарной недостаточностью и СЗРП составляет 77,48%, а без плацентарной недостаточности и СЗРП - 74,42%. В среднем процент правильных дискриминаций в группы пациенток с плацентарной недостаточностью и СЗРП и без нее составляет 76,14%.

С помощью полученных коэффициентов дискриминантных функций, на основе данных о предикторах формирования плацентарной недостаточности с СЗРП у конкретной женщины можно определить ее вероятную принадлежать к группе пациенток с плацентарной недостаточностью и СЗРП или индивидуумов без плацентарной недостаточности и СЗРП.

Полученные нами уравнения линейных дискриминантных функции (ЛДФ) имеют следующий вид:

- для отнесения в группу пациенток с плацентарной недостаточностью и СЗРП

у=-394,167+15,060х,-0,002х2+4,653х3+6,489х4+6,144x5-1,345х6+4,673х7

- для отнесения в контрольную группу (без плацентарной недостаточности и СЗРП)

у=-382,114+16,138х,-0,001х2+4,543х3+5,384х4+4,321х5-1,033х6+4,543х7, где X) - генетический вариант по локусу 10976О/А РУН (1 - генотип 10976 вв F^7^, 2 - генотипы 10976 СА и 10976 АА РУН), х2 - вес ребенка в предыдущих родах (в граммах), х3 - рост женщины (в сантиметрах), Х4 -отягощенный тромботический анамнез среди родственников пациентки (1-наличие, 0 - отсутствие), Х5 — отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матери пациентки (1- наличие, 0 - отсутствие), х6 - наличие неразвивающейся беременности в анамнезе (1- наличие, 0 - отсутствие), х7-выкидыши в анамнезе (1- наличие, 0 - отсутствие).

В вышеуказанные уравнения ЛДФ подставляются значения соответствующих показателей у конкретной женщины и рассчитываются новые признаки - у. Индивидуума следует отнести в ту группу беременных (с СЗРП или без СЗРП), для которой новый признак у является максимальным [Боровиков В.П., 2001].

Например, у беременной женщины А. по данным молекулярно-генетичеекого обследования выявлен генотип 1097600 ГУН (1), отсутствовали неразвивающаяся беременность и выкидыши в анамнезе (0) и наблюдались отягощенные тромботический и акушерско-гинекологический анамнезы (1), рост женщины 152 см, вес ребенка в предыдущих родах 2200. Подставляем эти значения признаков в два вышеуказанных уравнения ЛДФ и находим в каждом уравнении новый признак у.

у (для беременных с СЗРП) = -394,167+15,060х,-0,002х2+4,653х3+6,489х4+6,144х5-1,345х6+4,673х7 = -394,167+15,060* 1 -0,002*2200+4,653*152+6,489*1+6,144*1-1,345*0+4,673*0 = 345,182 у (для пациенток с физиологической беременностью) = -382,114+16,138хг0,001x2+4,543х3+5,384х4+4,321х5-1,033х6+4,543х7 = -382,114+16,138*1-0,001*2200+4,543*152+5,384*1+4,321*1-1,033*0+4,543*0 = 336,465

Максимальное значение нового признака у для данной пациентки выявлено при расчётах в уравнении ЛДФ для индивидуумов с плацентарной недостаточностью и СЗРП, что позволяет отнести эту беременную в группу женщин с плацентарной недостаточностью и СЗРП. Дальнейшее детальное клинико - лабораторное обследование данной пациентки подтвердило наш прогноз - у пациентки А. имела место плацентарная недостаточность с СЗРП, роды произошли на сроке 38 недель, плодом весом 2630 грамм.

Другой пример, у беременной женщины В. по данным молекулярно-генетического обследования выявлен генотип 109760А РУН (2), имелась неразвивающаяся беременность в анамнезе (1), отсутствовали выкидыши в анамнезе (0) и не наблюдались отягощенные тромботический и акушерско-гинекологический анамнезы (0), рост женщины 167 см, вес ребенка в предыдущих родах 3700. Подставляем эти значения признаков в два вышеуказанных уравнения ЛДФ и находим в каждом уравнении новый признак у.

у (для беременных с СЗРП) = -394,167+15,060х,-0,002x2+4,653х3+6,489х4+6, 144х5-1,345х6+4,673х? = -394,167+15,060*20,002*3700+4,653*165+6,489*0+6,144*0-1,345*1+4,673*0 = 394,950

у (для пациенток с физиологической беременностью) = 382,114+16,138х,-0,001x2+4,543х3+5,384х4+4,321х5-1,033х6+4,543х7 382,114+16,138*2-0,001*3700+4,543*165+5,384*0+4,321*0-1,033*1+4,543*0 = 395,024

Максимальное значение нового признака у для данной пациентки выявлено при расчётах в уравнении ЛДФ для индивидуумов с физиологическим течением беременности, что позволяет отнести эту беременную в группу женщин без СЗРП. Дальнейшее детальное клинико -лабораторное обследование данной пациентки подтвердило наш прогноз - у пациентки В. беременность не осложнилась развитием плацентарной недостаточности с СЗРП и роды произошли на сроке 40 недель плодом, массой 3650 грамм.

Разработанная нами модель даёт возможность раннего прогнозирования развития плацентарной недостаточности и СЗРП, что позволит улучшить качество прегравидарной подготовки женщин и будет

способствовать эффективной реализации своевременных лечебно-профилактических мероприятии по предупреждению плацентарной недостаточности и СЗРП.

Выводы

1. Генетические маркеры наследственных тромбофилий 1691 (7/4 РУ, 202 НЮ/А РП, 109760/А FK//, -455 О/А Р1 ассоциированы с развитием хронической плацентарной недостаточности с СЗРП, ее степенью тяжести, клинико-лабораторным статусом беременных и состоянием новорожденных.

2. Генетическими факторами повышенного риска развития плацентарной недостаточности с СЗРП и рождения детей в асфиксии являются аллель 109760 РУП (СЖ=2,34 и СЖ=1,65 соответственно) и генотип 1097600 .РК//(011=2,75 и 011=1,82 соответственно), а протективное значение имеет генотип 109760А РУН (011=0,38). У беременных с плацентарной недостаточностью с СЗРП средней и тяжелой степенями тяжести концентрации генетических вариантов 109760 РУН (92,99%) и 1097600 РУН (85,98%) наибольшие.

3. Комбинация генотипа 1097600 РУН с аллелем -4550 Р1 является фактором риска развития плацентарной недостаточности с СЗРП (011=2,75). Протективным эффектом в отношении развития плацентарной недостаточности с СЗРП обладают сочетания аллелей 202100 РП, 10976А РУН, -4550 Р1 (011=0,31), 202100 РП и 10976А РУН (011=0,32), -4550 Р1 и 10976А РУН (011=0,32). Риск развития СЗРП средней и тяжелой степеней тяжести у беременных с комбинациями генетических вариантов 2021ООО РП и 10976А РУН (011=0,17), 202100 РП, 10976А РУН, 169ЮО РУ (011=0,17), 202100 РП и 10976А РУП(ОЯ=0,Щ наименьший.

4. Генетические варианты -455 ОА и -455 АА Р1 ассоциированы с укорочением активированного частичного тромбопластинового времени, снижением международного нормализованного показателя, низкой активностью антитромбина-Ш, а генотип 1097600 РУН связан с повышенным содержанием растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови у беременных. У женщин с плацентарной недостаточностью и СЗРП повышенный уровень фибриногена маркируется генотипами -455 ОА и -455ААР1.

5. Предикторами развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода являются генетические варианты по локусу 109760/А РУН, отягощенный акушерский анамнез у матери пациентки, отягощенный тромботический анамнез у родственников пациентки, вес детей в предыдущих родах, рост пациентки, наличие неразвившейся беременности и выкидышей в анамнезе.

Практические рекомендации

1. С целью формирования на прегравидарном этапе и ранних сроках беременности групп высокого риска по развитию плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода проводить молекулярно-

генетическое тестирование факторов коагуляции 202I0G/A FII, 10976G/A FVII, -455 G/A FI, 1691 G/A FV.

2. Для индивидуального прогнозирования риска развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода использовать уравнения линейных дискриминантных функции, включающие в себя следующие предикторы плацентарной недостаточности и СЗРП: генетический вариант по локусу 10976G/A FVII, отягощенный акушерский анамнез у матери пациентки, отягощенный тромботический анамнез у родственников пациентки, вес ребенка в предыдущих родах, наличие неразвившейся беременности и выкидышей в анамнезе, рост матери.

3. При обследовании беременных в качестве маркеров повышенного риска развития гиперкоагуляции использовать генетические варианты -455 GA и -455 АА FI, 10976GG FVII.

Список сокращений

F I - фактор коагуляции I

F II - фактор коагуляции II

F VII - фактор коагуляции VII

F V - фактор коагуляции V

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПН — плацентарная недостаточность

СЗРП - синдром задержки роста плода

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ЛДФ -линейная дискриминантная функция

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Зарудская, О.М. Роль наследственных и средовых факторов в развитии синдрома задержки роста плода / О.М. Зарудская, М.И. Чурносов // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 2010. - №2. - С. 87-88. -(Материалы третьей международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения - 2010», Белгород, 11-12 ноября 2010 г.).

2. Зарудская, О.М. Клинико-генетические аспекты хронической плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода / О.М. Зарудская, М.И.Чурносов // Материалы Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Репродуктология: новые технологии, проблемы перспективы» - Белгород, 2010. - С. 142-145.

3. Зарудская, О.М. Распространенность, клинические особенности синдрома задержки роста плода. Роль наследственных факторов / О.М. Зарудская, М.И.Чурносов // Университетская наука: взгляд в будущее: материалы итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета - Курск, 2011. -Т.1. -С. 234-238.

4. Зарудская, О.М. Клинические особенности и роль наследственных факторов в развитии синдрома задержки роста плода /

О.М. Зарудская, М.И.Чурносов // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - Специальный выпуск №1. - С. 26-27.

5. Зарудская, О.М. Клинические особенности течения и исходы беременности у женщин с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода / О.М. Зарудская, М.И. Чурносов // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012. -Специальный выпуск № 1. - С. 51.

6. Зарудская, О.М. Клинические, патоморфологические и генетические особенности хронической плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода у женщин Центрального черноземья / О.М. Зарудская, М.И. Чурносов // Молодежь и медицинская наука в XXI веке: сборник трудов ХШ-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 25-летию Кировской государственной медицинской академии. - Киров, 2012.-С. 37-38.

7. Кокорина, О.С. Изучение биохимических показателей крови у женщин с хронической плацентарной недостаточностью с синдромом задержки роста плода / О.С. Кокорина, О.М. Зарудская // Молодежная наука и современность: материалы 77-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Курск, 2012. -4.2.-С. 85.

8. Зарудская, О.М. Роль наследственной тромбофилии в развитии хронической фето-плацентарной недостаточности и синдрома внутриутробной задержки роста плода / О.М. Зарудская, М.И. Чурносов // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2012. - № 10 (129), вып. 18. - С.132-136.

9. Зарудская, О.М. Клинико-генетическая характеристика женщин с плацентарной недостаточностью и синдромом внутриутробной задержки роста плода. Роль полиморфизма 10976G/A FVII / О.М. Зарудская, О.С. Кокорина, М.И. Чурносов // Актуальные вопросы современной клинической и экспериментальной медицины: сборник трудов X научно-практической конференции студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, молодых ученых, посвященной 10-летию Института последипломного медицинского образования. - Белгород, 2012. - С. 60.

10. Чурносов, М.И. Ассоциация полиморфизма 10976G/A FVII фактора коагуляции с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода / М.И. Чурносов, О.М. Зарудская, О.С. Кокорина // Постгеномные методы анализа в биологии, лабораторной и клинической медицине: материалы III международной научно-практической конференции. - Казань, 2012. - С.320-321.

11. Зарудская, О.М. Ассоциация полиморфизма 1691 G/A FV с развитием синдрома задержки роста плода / О.М. Зарудская, М.И. Чурносов // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2013. - Специальный выпуск № 2. - С. 188-189.

12. Зарудская, О.М. Ассоциация полиморфизма -455 G/A FI с развитием синдрома задержки роста плода / О.М. Зарудская,

М.И. Чурносов // Здоровье женщины - здоровье нации: материалы VI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием для врачей акушеров-гинекологов. - Белгород, 2013. - С. 11-12.

13. Зарудская, О.М. Ассоциация полиморфизма 10976С/А РУН (ге 6046) с развитием плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода / О.М. Зарудская //Материалы VII международного конгресса по репродуктивной медицине. - Москва, 2013. - С. 137-138.

14. Зарудская, О.М. Роль наследственной тромбофилии в генезе осложненного течения беременности / О.М. Зарудская, М.И. Чурносов // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 7. - С. 4-7.

Подписано в печать 19.11.2013. Гарнитура Times New Roman Формат 60х84/16.Усл. п. л. 1,00. Тираж 100 экз. Заказ 461. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИД «Белгород» НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, д. 85.

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Зарудская, Оксана Мирославовна, Белгород

ФГАОУ ВПО БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

П1СЭОС5 I -?»■ й.7 Л.

ЗАРУДСКАЯ Оксана Мирославовна

03.02.07 - генетика

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Чурносов Михаил Иванович

Белгород - 2013

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................................................................................5-10

ГЛАВА 1. Обзор литературы............................................................................................................11-38

1.1. Этиопатогенез плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода..........................................................................................................................11-16

1.2. Система гемостаза в норме и при акушерской патологии..................16-22

1.3. Факторы свертывания крови: их медико-биологические и молекулярно-генетические характеристики............................................................22-32

1.4. Молекулярно-генетические исследования врожденных тромбофилий при хронической плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода................................................................................................32-38

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования..............................................................39-54

2.1. Клиническая характеристика обследованных групп..................................39-44

2.2. Молекулярно - генетические методы........................................................................44-51

2.3. Биометрические и генетико-статистические методы................................51-54

ГЛАВА 3. Изучение роли наследственных тромбофилий в формировании плацентарной недостаточности с синдромом

задержки роста плода................................................................................................................................55-102

3.1. Сравнительный анализ распределения генетических маркеров у беременных с плацентарной недостаточностью с синдромом задержки роста плода и в контрольной группе........................................................55-58

3.2. Ассоциация генов-кандидатов со степенью тяжести СЗРП................59-64

3.3. Анализ вклада сочетании генов факторов коагуляции в генетическую предрасположенность к развитию плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода....................................................................................................................................................................64-68

3.4. Изучение роли материнских и плодовых факторов риска, наследственной отягощенности в формировании плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода..............................................69-74

3.5. Исследование ассоциации генетических вариант с состоянием плацентарного комплекса и новорожденных при плацентарной недостаточности и синдроме задержки роста плода..............................................74-80

3.6. Ассоциации генетических полиморфизмов факторов коагуляции

с клинико-лабораторными показателями у беременных....................................80-89

3.7. Разработка модели прогнозирования развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода в зависимости

90-101

от генетических вариантов факторов коагуляции.........................

ОБСУЖДЕНИЕ................................................................................................................................................102-113

ВЫВОДЫ................................................................................................................................................................114-115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................................................116

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................................................................117-140

ПРИЛОЖЕНИЕ..............................................................................................................................................141-143

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРС - активированный протеин С F IX - фактор коагуляции IX F VII - фактор коагуляции VII FX- фактор коагуляции X F V - фактор коагуляции V

IGF (insulin-like growth factor) - инсулино-подобный фактор роста MTHFR (МТГФР) - метилентетрагидрофолатредуктаза PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена 1 типа PR (progesterone receptor) - рецепторы прогестерона SNP - однонуклеотидный полиморфизм

STV (short term variability) - коротковолновая вариабельность TF - тканевой фактор

t-PA- активатор плазминогена тканевого типа

и-РА - активатор плазминогена урокиназного типа

АД - артериальное давление

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВДМ - высота стояния дна матки

ВТЭ - венозный тромбоэмболизм

КТГ - кардиотокография

ОЖ - окружность живота

ПН - плацентарная недостаточность

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты САД - среднее артериальное давление СЗРП - синдром задержки роста плода ТДП - тест движения плода

ВВЕДЕНИЕ

развитии таких акушерских осложнений, как привычное невынашивание беременности, преэклампсия, отслойка плаценты [Endler et al., 2003; Бицадзе В.О., 2003; Howley Н.Е. et al., 2005; Franchini M. et al., 2005; Stella C.L. et al., 2006; Zotz R.B. et al., 2008; Facco F. et al., 2009; Seremak-Mrozikiewicz A. Et al., 2009; Shanker J. et al., 2009; Близнецкая C.Jl., 2009; Степанова A.A., 2009; Nishizawa H. et al., 2011; Kosar A. et al., 2011].

Работа выполнена в рамках Федеральной целевой программы "Научные и научно-педагогические кадры инновационной России" на 20092013 годы (гос. контракт № 02.740.11.0496 "Генетические факторы мультифакториальных заболеваний человека").

Цель исследования: изучить роль наследственных тромбофилий в формировании плацентарной недостаточности с синдромом внутриутробной задержки роста плода.

Задачи исследования:

Научная новизна работы. Впервые установлено важное клиническое значение генетических полиморфизмов 1691G/A FV, 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455 G/A FI при плацентарной недостаточности с синдромом внутриутробной задержки роста плода у женщин русской национальности, являющихся уроженками Центрального Черноземья РФ.

Определены молекулярно-генетические факторы риска развития плацентарной недостаточности с синдромом внутриутробной задержки роста плода, рождения детей в асфиксии. Выявлены молекулярно-генетические маркеры плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода 23 ей степеней тяжести. Показаны ассоциации генетических вариант 10976G/A FVII, -455 G/A FI с клинико-лабораторными показателями у беременных. Разработаны математические модели прогноза развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода.

Научно-практическое значение. Результаты проведенных исследований расширяют представления о молекулярно-генетических детерминантах плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода. Генетические варианты - аллель 10976G FVII и генотип 10976GG FVII могут быть рекомендованы в качестве маркеров для выделения группы риска по формированию плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода и развитию выраженных степеней его тяжести (II, III), а также рождения детей в асфиксии. Генетические варианты -455 GA FI, -455 АА FI и 10976GG FVII следует использовать в качестве предикторов развития

гиперкоагуляции. Математические модели, разработанные на основе выявленных предикторов плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода, позволяют прогнозировать развитие этого осложнения во время беременности.

Результаты исследования используются в учебном процессе при преподавании медицинской генетики, акушерства и гинекологии в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», в практической работе акушеров-гинекологов перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа и женской консультации городской поликлиники №2.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аллель 10976G FVII и генотип 10976GG FVII являются маркерами повышенного риска формирования плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода, его тяжелого течения и асфиксии новорожденного.

2. Комбинации генетических вариантов локусов 20210G/A FII, 10976G/A FVII, -455G/A FI, 1691G/A FV определяют подверженность к развитию плацентарной недостаточности с синдрома задержки роста плода.

3. Полиморфные варианты -455 G A FI, -455 АА FI и 10976GG FVII ассоциированы с клинико-лабораторными показателями у беременных.

4. Генетический полиморфизм 10976G/A FV11, отягощенный акушерский анамнез у матери пациентки, отягощенный тромботический анамнез у родственников пациентки, вес ребенка в предыдущих родах, наличие неразвившейся беременности и выкидышей в анамнезе, рост матери являются предикторами плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода.

ученых (Москва, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета (Курск, 2011), всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Репродуктология: новые технологии, проблемы, перспективы» (Белгород, 2010), VII международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва,

Личное участие автора. Автором лично определены цель и задачи исследования, разработаны методические подходы для их решения, сформированы группы исследования, проведен сбор данных анамнеза, проведено клиническое обследование беременных. Автор лично принимал участие в выполнении молекулярно-генетических исследований, проводил обработку и обобщение полученных результатов, подготовку основных

публикаций по выполненной работе, написание и оформление рукописи, апробацию результатов исследования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 в журналах из перечня ВАК.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Этиопатогеиез хронической плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода

Плацентарная недостаточность - клинический синдром, характеризующийся морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся синдромом задержки внутриутробного роста плода [Сидорова И.С. и др., 2000; Титюнник В.Л. и др., 2002; Сидельникова В.М. и др., 2002; Вихляева Е.М. и др., 2008; Zollner U. et al., 2011]. Данный синдром представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма [Серов В.Н. и др., 2011; Pileri Р. et al., 2010; Zollner U. et al., 2011]. В структуре перинатальной смертности плацентарная недостаточность занимает одно из ведущих мест и имеет мультифакториальную природу [Макацария А.Д. и др., 2000; Радзинский В.Е. и др., 2001; Patnaik М.М. et al., 2007; Pileri Р. et al., 2010; Серов В.Н. и др., 2011; Valenzuela F.J., et al., 2011; Zollner U. et al., 2011].

Причины плацентарной недостаточности могут быть разделены на плодовые и материнские [Hendrix N. et al., 2008; Baschat A.A. et al., 2008; Серов В.Н. и др., 2011]. К материнским факторам относятся:

1. Соматическая патология: заболевания сердца и сосудистой системы беременной (врожденные и приобретенные пороки сердца, недостаточность кровообращения, хроническая артериальная гипертензия, гипотензия), патология почек, печени, легких, заболевания крови, хроническая инфекция, заболевания нейро-эндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников);

2. Патология матки: аномалии развития матки (седловидная, двурогая, полное удвоение матки), гипоплазия миометрия, фибромиома матки;

3. Осложнения беременности: преэклампсия и эклампсия, угроза прерывания беременности, аномалии расположения и прикрепления плаценты (низкое

расположение плаценты, предлежание плаценты), многоплодная беременность, изосенсибилизация;

4. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности, самопроизвольные и искусственные аборты, преждевременные роды, перенашивание беременности, мертворождение, полостные операции на органах малого таза, рубец на матке, осложненное течение предыдущей беременности и родов).

Плодовые причины включают генетические болезни, врожденные уродства, многоплодную беременность, инфекции и плаценто-пуповинные нарушения.

В развитии плацентарной недостаточности выделяют несколько взаимосвязанных патогенетических механизмов: недостаточность инвазии цитотрофобласта, патологическое изменение маточно-плацентарного кровообращения, нарушение плацентарного кровотока, незрелость ворсинчатого дерева, снижение компенсаторно - приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод, поражение плацентарного барьера с нарушением его проницаемости [Сидорова И.С., 2000; Goldman-Wohl D.S. et al., 2007; Beek E. et al., 2007; Valenzuela F.J. et al., 2011; Shamshirsaz A.A., et al., 2011].

Развитие маточно-плацентарного кровотока во многом обуславливает формирование и функционирование плаценты �

Информация о работе

Зарудская, Оксана Мирославовна
кандидата медицинских наук
Белгород, 2013
ВАК 03.02.07

Диссертация

Изучение клинического значения наследственных тромбофилий при хронической плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы