Нарушения метаболизма костной ткани у больных, находящихся на программном гемодиализе, и эффективность их коррекции с применением миакальцика и бонвива

Хатмуллина, Людмила Рашитовна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Нарушения метаболизма костной ткани у больных, находящихся на программном гемодиализе, и эффективность их коррекции с применением миакальцика и бонвива
ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Нарушения метаболизма костной ткани у больных, находящихся на программном гемодиализе, и эффективность их коррекции с применением миакальцика и бонвива"

На правах рукописи

Хатмуллина Людмила Рашитовна

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ, И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИАКАЛЬЦИКА И БОНВИВА

03.00.04 - биохимия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2009

Работа выполнена на кафедре биологической и биоорганической химии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Камилов Феликс Хусаинович

доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Гульчагра Ханифовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шараев Петр Низамиевич

доктор медицинских наук, профессор Загидуллин Искандер Мухаметович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится « 3 » июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальном развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Мирсаева Г.Х.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хроническая почечная недостаточность - симпто-мокомплекс, являющийся результатом прогрессирующей деструкции массы нефронов [Б.М. Бреннер, Дж.М. Лазарус, 1995; С.И. Рябов и др., 1997; М.Я. Ратнер, Н.Д. Федоров, 2000; A.B. Смирнов и др., 2005]. Больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) составляют 2,1-2,6% от всех нефрологиче-ских больных [С.И. Рябов и др., 1997; В.В. Архипов и др., 1999]. Ежегодный прирост этой категории больных составил в России в среднем около 11,6% [H.A. Томилина, Б.Т. Бикбов, 2005], показатель распространенности терминальной почечной недостаточности (ТПН) по Российской Федерации вырос с 81,4 в 2002г. до 90,9 в 2003г. [H.A. Беляков, А.К. Гуревич, 2007]. Внедрение диализной терапии позволило большинству больных сохранить жизнь и работоспособность на многие месяцы и годы. Популяция больных, получающих лечение гемодиализом, неуклонно возрастает, что связано и с увеличением продолжительности их жизни, и с пересмотром многих критериев, регламентирующих отбор больных [В.Б. Чупрасов, 2001]. Согласно данным общих отчетов отделений за период 2000 - 2005гг. в России в целом впервые лечение гемодиализом начали 14044 пациентов [В.Т. Бикбов, H.A. Томилина, 2008]. Несмотря на постоянный прогресс и совершенствование экстракорпоральных методов лечения больных с ТПН, целый ряд проблем, связанных с прогрессированием снижения остаточной функции почек, остается нерешенным [Е.А. Стецюк и др., 2003; Д.Т. Даугирдас и др., 2003; В.Б. Чупрасов, 2005; A.B. Смирнов и др., 2005]. По-прежнему высока смертность диализных больных (от 9.7%в Японии до 23,6% в США), 23 - 30% пациентов нуждаются в применении дорогостоящих препаратов эритропоэтина, не решена проблема сосудистой гипертензии, миокардиодистрофии и ускоренного атерогенеза, коррекция гиперфосфатемии и связанных с ней проблем пока малоэффективна, увеличение инвестиции не сопровождается улучшением результатов и качества жизни пациентов. Более того диализная терапия может спровоцировать появление специфических нарушений, которые не наблюдались до этого. Одним из таких " проблемных» вопросов является изменения фосфорно-кальциевого обмена с развитием нарушений метаболизма костной ткани [С.О. Мазуренко, А.И. Шишкин, 2005; М.М. Волков и др.. 2006]. При снижении скорости клубочковой фильтрации менее 25% от физиологического уровня начинает возрастать фосфатемия, связанная с нарушением резорбции фосфата в проксимальных канальцах нефрона. Фосфатемия приводит к снижению концентрации ионизированного кальция, что стимулирует гиперсекрецию паратгормона. Гипокальциемия является также результатом снижения почечного этапа активации витамина Д с последующим падением абсорбции кальция в кишечнике [С.И. Рябов, 2001; Д. Кей, Д.Е. Хей-на, 2003; Р. Сайс, B.C. Лим, 2003].

Вторичный гиперпаратиреоз, нарушения образования кальцитриола, хронический метаболический ацидоз, чрезмерные потери кальция с калом вносят вклад в поражение костной ткани диализных пациентов с развитием почечной (метаболической) остеодистрофии [В.М. Ермоленко, Е. Павлова, 2005]. .

Предупреждение и лечение различных форм поражения скелета при уремии является далеко не решенной проблемой [В.М. Ермоленко, 2000,2005; С.И. Рябов и др., 2005]. С этой целью как препараты базовой терапии у диализных пациентов, используются соли кальция, активные метаболиты витамина Д. Для предупреждения осложнений, обусловленных высоким уровнем кальция крови, предложено снижение его содержания в диализирующем растворе до 1,25 ммоль/л [С.И. Рябов и др., 2005; С. Diaz - Corte et al., 1998]. В отдельных работах описана эффективность применения фосфат-связывающих средств не содержащих алюминий, кальциомиметиков, кальцитонина [В.М. Ермоленко, Е. Павлова, 2005; К. Sawanda et al. 1992] , минимально инвазивная паратириои-доэктомия [Н. Yamamoto et al, 2000]. В то же время, в понимании патогенеза нарушений метаболизма костной ткани при терминальной почечной недостаточности остается немало нерешенных вопросов, предопределяющих сложность диагностики и лечения различных типов ренальных остеодистрофий. С увеличением числа диализных больных и удлинением продолжительности их жизни эти вопросы продолжают усугубляться. Риск переломов шейки бедра у мужчин в 4,4 раза, у женщин в 4 раза выше у больных, находящихся на диализной терапии, чем в общей популяции [A.B. Борисов и др., 2004; 2005]. Имеются лишь единичные данные о возможности фармакологической коррекции ремо-делирования костной ткани у больных с хронической болезнью почек, получающих лечение регулярным гемодиализом, ингибиторами костной резорбции, в частности азотсодержащими бисфосфонатами [R. Bergner et al., 2005], являющимися препаратами первой линии при лечении постменопаузального ос-теопороза.

Цель исследования. Охарактеризовать нарушения метаболизма костной ткани у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, и оценить эффективность применения миакальцика и ибандроновой кислоты в комплексной терапии вторичного гиперпаратиреоза.

Задачи исследования

1. Изучить показатели фосфорно-кальциевого обмена, минеральную плотность костной ткани различных отделов скелета у больных, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от пола и длительности диализной терапии.

2. Определить у диализных больных уровень в периферической крови системных гормонов (паратгормон, кальцитонин, кортизол, альдостерон, инсулин, тестостерон и эстрадиол) и цитокинов (ИЛ - lß, ИЛ - 4, ФИО - а), участвующих в регуляции ремоделирования костной ткани, содержание продуктов пере-кисного окисления и конечных стабильных метаболитов оксида азота.

3. Изучить распространенность основных типов ренальной остеодистрофии у диализных больных с использованием неинвазивных методов исследования: определения уровня кальция, фосфата, паратгормона, общей и костной щелочной фосфатазы, С - концевых телопептидов коллагена типа I.

4. Исследовать распространенность остеопороза в общей популяции диализных больных и в зависимости от типа ренальной остеодистрофии.

5. Оценить эффективность использования миакальцика в комплексе с активным метаболитом витамина Д3 (этальфа) и карбонатом кальция в коррекции метаболизма костной ткани у диализных больных с вторичным гиперпаратиреозом.

6. Изучить эффективность применения ибандроновой кислоты на фоне базового лечения для коррекции метаболизма кости у диализных пациентов с вторичным гиперпаратиреозом.

Научная новизна. Показано, что у больных с почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом, наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани, которое зависит от длительности нахождения на диализной терапии. Выявлены половые различия развития ос-теопенического синдрома у диализных больных: у мужчин происходит более интенсивное снижение кортикальной, у женщин губчатой кости. Охарактеризована распространенность остеопении и остеопороза в общей популяции диализных больных при исследовании минеральной плотности кости в трех зонах скелета. Установлена частота выявления основных типов ренапьной остеодистрофии у пациентов, находящихся на программном диализе: 52,7% - вторичный гиперпаратиреоз, 36,6% - адинамическая болезнь кости, 10,7 % -смешанный тип. Показана распространенность остеопороза и остопении у диализных больных в зависимости от типа ренальной остеодистрофии.

Охарактеризован эндокринный профиль пациентов с терминальной почечной недостаточностью в междиализный период. Показано существенное увеличение в плазме крови системных гормонов и цитокинов, индуцирующих в кости катаболические процессы - кортизола, альдостерона, паратгормона, ИЛ-ф и ФИО - а, снижение половых гормонов, контролирующих остеогенез, и ИЛ-4, ингибирующего процессы резорбции. Установлено что, одним из факторов, стимулирующих активацию катаболизма в костной ткани у диализных больных, являются интенсификация свободно - радикального окисления липидов и снижение активности антиоксидантных ферментов.

Подтверждена эффективность миакальцика в лечении больных с хронической почечной недостаточностью. Впервые продемонстрирована клиническая и метаболическая эффективность использования бонвива в лечении диализных больных с вторичным гиперпаратиреозом, по содержанию в сыворотке крови интактного паратгормона, уровню биохимических маркеров костной резорбции и остеогенеза, изменению минеральной плотности костей различных зон скелета.

профилактики и терапии остеопенического состояния и предупреждения перелома костей. Использование для лечения поражения костей у диализных пациентов с остеодистрофией с высоким обменном кости миакапьцика и ибандро-вой кислоты указывает на их эффективность по поддержанию минеральной плотности костной ткани.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы Центра амбулаторного диализа Республиканского кардиологического диспансера Башкортостана (г. Уфа), в учебный процесс кафедры факультетской терапии и кафедры биологической и биоорганической химии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Основные положения выносимые на защиту

1.У больных с терминальной почечной недостаточностью вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска остеопороза необходимо периодическое исследование минеральной плотности костной ткани и показателей фосфорно-кальциевого обмена. Риск развития остеопороза и остепении зависит от длительности диализной терапии.

2. Распространенность остеопенического синдрома и тяжелого метаболического поражения костей при хронической почечной недостаточности зависит от типа ренальной остеодистрофии.

3. Развитию остеопенического состояния у пациентов на гемодиализе способствуют нарушения гормонального статуса, изменения уровней интер-лейкинов, участвующих в регуляции метаболизма костной ткани, повышение процессов перекисного окисления липидов.

4. Применение миакальцика и бонвива на фоне базовой терапии активными метаболитами витамина Д и солей кальция у диализных больных с вторичным гиперпаратиреозом оказывает положительный терапевтический эффект на костный метаболизм.

Апробация результатов работы. Материалы работы доложены и обсуждены на 73 и 74-й итоговых Республиканских научных конференциях студентов и молодых ученых (Уфа 2008, 2009), Российской научно-практической конференции с международным участием " Морфофункциональные аспекты нормы и патологии" (Уфа, 2008), 6-ой Международной научно-практической конференции "Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины" (Астрахань, 2008), III Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2009), доложены на совместном заседании кафедр биологической и биоорганической химии, факультетской терапии, фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии и сотрудников Центра амбулаторного диализа Республиканского кардиологического диспансера (г. Уфа, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 1 статья в журнале рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах, содержит 26 таблиц и 10 рисунков, 8 приложений, включает введение, обзор литературы, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 258 источника, из которых 123 отечественных, 129 иностранных, и приложение.

Общая xapaicrepucTiiKa работы

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 182 больных ТПН, находившихся на программном гемодиализе в 2006 - 2008 гг. в Центре амбулаторного диализа (руководитель - к.м.н. A.B. Дмитриев) Республиканского кардиологического диспансера Башкортостана (г. Уфа). Возраст больных колебался от 21 до 59 лет. Мужчины составили 53,8 %, женщины - 46,2 %. Наиболее частой причиной, развития ХПН явились: хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз - 47,3 %, поликистоз и мультикистоз почек - 20,3 %, сахарный диабет - 11,6 %. Срок диализной терапии колебался от 8 до 1120 недель: 8-52 недели (до 1 года) - 33 пациента (18,1 %), 53 - 104 недель (до 2-х лет) - 34 (18,7%), 105 - 156 недели (до 3-х лет) - 42 (23,1 %), 157 - 260 недель (до 5 лет) - 17 (9,3%) и 261 - 1120 недель (более 5 лет) - 56 больных (30,8%). Наиболее частыми осложнениями были анемия (69,2%), миокардиодистрофия (59,3%) и нефротическая артериальная гипертензия (44,8 %).

Гемодиализ осуществляли на аппарате искусственная почка F4008S (Германия) с диализаторами Fresenius F6 HPS и F7 НРБ в стандартных условиях с использованием бикарбонатного раствора с содержанием в диализирующей жидкости натрия в концентрации 135-141 ммоль/л, кальция - 1,5 ммоль/л. Ги-покоагуляцию на диализе осуществляли введением фраксипарина или клексана. Лечение нефрогенной анемии проводили эпресом, сорбифер дурулесом, вено-фером. Коррекцию нарушений кальциевого обмена осуществляли применением препаратов, содержащих карбонат кальция (до 4г в сутки), витакальцина (по 1 таблетке 2 раза в день), этальфы (по 0,25 мкг 2 раза в день), у некоторых пациентов - кальций - Дз - Никомедом. Коррекцию артериального давления на диализе осуществляли нифедипином, в междиализный период преимущественно ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента и антагонистами кальция. Диализная программа у больных была индивидуальной с учетом «сухой массы», прибавки массы тела в междиализный период и других параметров, составлял в среднем 4 часа 3 раза в неделю (12,2±0,26 час.), Kt/v составила 1,38±0,15. Контролем служили данные исследования 28 практически здоровых лиц в возрасте 22-50 лет. Пациенты были включены в исследование с их информированного согласия.

Для решения поставленных задач у больных исследовали:

1) общепринятые биохимические константы с использованием анализатора FP-910 (Labsystems) согласно прилагаемым инструкциям к стандартным на-

борам: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин, кальций общий, неорганический фосфор, сывороточного железа, активность ОЩФ, АлТ, АсТ, а - амилазы;

2) содержание ионов Na, К, Ca - ионометрически с помощью ионселек-тивных электродов (Fresenius Ionometr - 2);

3) костной щелочной фосфатазы (Metra ВАР EIA Kit, Quidel Corporation), С - концевых телопептидов коллагена типа I (Serum Cross Laps ELISA, Nordic Bioscience Diagnostic A/S);

4) состояние оксидантно - антиоксидантной системы: ДК, КД и CT в гептановой и изопропаноловой фазах липидного экстракта плазмы крови [И.А. Волчегорский и др., 2000], ТБК - реагирующих продуктов с 2 - тиобарбитуро-вой кислотой («ТБК - АГАТ», ООО «АГАТ - МЕД»), конечные стабильные метаболиты оксида азота [H.JI. Емченко и др., 1994], активность СОД (КФ 1.15.1.1) с помощью набора реактивов RANSOD (Randox Labor Ltd.), каталазы (КФ 1.11.1.6) по М.А. Королюк и соавт.(1988);

5) содержание гормонов и цитокинов с помощью стандартных наборов: кортизола и альдостерона - IMMUNOTECH RIA KIT (Греция), инсулина -IMMUNOTECH (Чехия), интактного паратгормона - РТН ELISA, BIOMETRICA (США), кальцитонина - CIS - BIO (Франция), ИЛ-lß, ИЛ-4 и ФНО - а - Pro Con (Россия);

6) минеральную плотность кости - на нижней трети лучевой кости, середине диафиза большеберцовой кости, проксимальной фаланге третьего пальца кисти на ультразвуковом денситометре «Omnisense 7000S» (Sunlight Medical Ltd., Израиль); на дистальной трети костей предплечья, поясничном отделе позвоночника и проксимальной части бедренной кости методом рентгеновской остеоабсорбциометрии на аппарате Explorer (Hologic, США), рентгеноморфо-метрической оценкой структурно - функционального состояния проксимальных фалангов 2,3,4 и 5-го пальцев кисти [В.В. Поворознюк, 2004] и тел позвонков грудного отдела позвоночника [H.H. Белосельский, 2003].

Забор крови осуществляли непосредственно перед сеансом гемодиализа и в течение первого часа после гемодиализа. Плазму крови хранили при температуре -25° С.

Математическую обработку данных проводили с помощью прикладных программ Statistica 5,0 фирмы Stat Soft. В группах выборки оценивали следующие параметры: выборочное значение среднего (J¿ ), стандартную ошибку среднего (J'x), соответствие распределения признака закону нормального распределения. Сравнение групп проводили с использованием параметрических (t — критерий Стьюдента) методов различия считались достоверными при вероятности Р<0,05. Корреляционный анализ осуществляли с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs) и его достоверности [С. Гланц, 1999].

Результаты исследования

Результаты определения биохимических и клинико-лабораторных показателей больных показали, что по мере увеличения продолжительности диализного лечения наблюдается постепенное падение массы тела, особенно в первые

годы от начала программного диализа. Анемия диализных больных характеризовалась снижением содержания как эритроцитов, так и гемоглобина. У пациентов также были снижены уровни общего белка, альбумина, повышены - мочевины, креатинина, холестерина, билирубина, активность АсТ, АлТ, а-амилаза, выраженность которых практически не зáвиceли от длительности диализного лечения. Было также установлено некоторое повышение среднего содержания плазменного калия.

Снижение в сыворотке крови Cai и повышение фосфата не зависели от «стажа» диализной терапии (таблица 1). По мере увеличения времени нахождения на программном гемодиализе наблюдалось неуклонное снижение МПКТ во всех зонах обследования. Так, у женщин, находящихся на программном диализе первый год, средний уровень Т- критерия (Т- score) МПКТ в середине tibia составляли -1,81±0,36 БД, в дистальном отделе radialis -1,76±0,37 БД, в проксимальной фаланге III пальца кисти -2,45±0,26 БД. У пациенток, получающих заместительную почечную терапию более 5 лет, этот показатель снизился на большеберцовой кости до -3,65±0,51 БД, на лучевой кости - до -3,00±0,40 8Д, на фаланге 3-го пальца кисти - до -3,33±0,29 БД. Одновременно у диализных больных в зависимости от длительности нахождения на программном гемодиализе снижалась толщина кортикального слоя трубчатых костей, повышалась в сыворотке крови активность общей щелочной фосфатазы.

В литературе имеются разные данные о зависимости изменений МПКТ от длительности срока диализной терапии. Одни авторы [Ю.С. Михеева и др., 2003; О.Г. Мазуренко и др., 2003; С.О. Мазуренко, А.И. Шишкин, 2005] находили снижение МПКТ во время диализного лечения, по другим данным [В.А. Добронравов и др., 2006; Z. Nowak et al., 2000], срок лечения гемодиализом не влияет на денситометрические показатели, и МПКТ преимущественно снижается уже в додиализном периоде, а во время диализного лечения не меняется. По данным В.А. Добронравова и соавт. (2006), при длительных сроках гемодиализа МПКТ предплечья уменьшается, а других отделов (позвоночник, бедро) - достоверно не меняется. В то же время С.О. Мазуренко и А.И. Шишкин (2005) утверждают, что одним из наиболее значимых факторов, определяющих риск развития остеопении и остеопороза у больных с ХПН, является длительность заместительной терапии. К аналогичному положению пришли и другие авторы, целенаправленно исследовавшие данный вопрос [A.B. Борисов и др., 2004]. Полученные нами данные не противоречат этому заключению авторов.

Результаты рентгеноморфометрического определения толщины кортикального слоя трубчатых костей проксимальных фаланг 2,3,4 и 5 пальцев кисти (рисунок 1) и изучения рентгенологических критериев состояния грудных позвонков (Т-6, Т-7 и Т-8) - индексов тел позвонков у мужчин и женщин, получающих диализное лечение, позволили придти к заключению о том, что на программном гемодиализе у мужчин наблюдается более интенсивные потери

Таблица 1 - Показатели фосфорно - кальциевого обмена и минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных с ТПН, находящихся на программном диализе,

Показатели Группы больных

Здоровые лица, п=28 1-я, п=33 2-я, п=34 3-я, п=42 4-я, п=17 5-я, п=56

Ca общ., ммоль/л 2,34±0,093 2,21±0,111 2,29±0,078 2,24±0,102 2,24±0,10б 2,26±0,079

Са2+, ммоль/л 1,21±0,050 0,99±0,04Г 0,97±0,063в 1,00±0,060а 1,01±0,025" 1,00±0,017а

Р, моль/л 1,20±0,071 2,06±0,12с 2,28±0,12с 2,16±0,08с 2,64±0,16с 2,33±0,09с

Щелочная фосфатаза, МЕ/л 50,6±4,34 78,8±5,37в 83,4±7,03с 89,2±6,42с 109,1±9,07с 114,6±8,32с

МПКТ(мужчины), T-score - большеберцовой - лучевой - фаланги III пальца -2,07±0,26 -1,56±0,32 -2,17±0,25 -2,33±0,13 -1,95±0,32 -2,38±0,22 -2,74±0,22 -1,93±0,20 -2,01±0,20 -2,87±0,53 -2,40±0,43 -2,80±0,39 -3,11±0,37 -2,69±0,30 -3,02±0,34

МПКТ(женщины), T-score - большеберцовой - лучевой - фаланги III пальца -1,81±0,36 -1,76±0,37 -2,45±0,26 -2,73±0,44 -3,17±0,63 -2,37±0,47 -2,07±0,30 -2,08±0,22 -2,31±0,34 -3,20±0,87 -3,03±1,11 -2,67±0,58 -3,65±0,51 -3,00±0,40 -3,33±0,29

d/Д фаланг пальцев кисти (мужчины) d/Д фаланг пальцев кисти (женщины) 0,4б±0,021 0,48±0,017 0,50±0,01 0,49±0,03 0,51±0,03 0,50±0,03 0,53±0,01а 0,52±0,02а 0,53±0,04 0,52±0,02а 0,5б±0,01а 0,54±0,03а

а) в) с)

кортикальной (компактной) кости, а у женщин - трабекулярной. Так, снижение толщины кортикального слоя у мужчин за первый год диализной терапии (1-я группа) составило 8,7%, у женщин 2,1% от показателей контрольной группы. Через 4-5 лет (4-группа). у мужчин кортикальный слой фаланг пальцев был тоньше контроля на 21,7%, у женщин - лишь 12,5%. Рентгеноморфометрия позвонков грудного отдела была проведена у 12 мужчин и 14 женщин в динамике с промежутком продолжительностью 10-11 месяцев. У большинства обследованных усиление рентгеноПрозрачности позвонков, сочеталось с наличием ха-

% контроль 1-я 2-я 3-я 4-я 5-я группы

0мужчины ¡¡¡женщины

Рисунок 1. Снижение толщины кортикального слоя проксимальных фаланг пальцев рук у пациентов с ТПН в зависимости от длительности нахождения на программном гемодиализе (в процентах к контролю, принятому за 100 %)

рактерных деформаций с изменением (Р<0,05) по сравнению с популяционны-ми передне - заднего и средне - заднего индексов, которые можно охарактеризовать у подавляющего большинства пациентов как двояковогнутую. Небезынтересно, что через 10-11 месяцев у этих же пациентов динамика прогрессирова-ния деформационных процессов была интенсивнее у женщин: снижение средне - заднего индекса у мужчин составило в среднем 0,1-0,5%, а у женщин - 1,22,2% (рисунок 2).

Исследования МПКТ кортикальной (предплечье, проксимальная часть бедра) и трабекулярной (поясничные позвонки L 2-L5) у 119 диализных пациентов [A.B. Борисов и др.,2004] также позволило заключить, что на программном гемодиализе изменения со стороны кортикальной и трабекулярной кости имеют половую зависимость. Возможно, это связано с большим влиянием основного мужского гормона тестостерона на метаболизм кортикальной кости [Г.Ж. Мсхапая, С.Ю. Калиниченко, 2004]. Тестостерон и эстрадиол влияют как на различные этапы дифференцировки остеобластов, так и на различные участки костной ткани, предопределяя отличия мужского и женского скелетов. Тес-

тостерон стимулирует периостальный рост кости, а эстрадиол препятствует ему. По результатам наших исследований, содержание тестостерона в плазме

Мужчины Женщины

% Т6 Т7 Т8 Т6 Т7 Т8

106 т _

1 не IL Е

_ 1 ш

84 -82 -

□ А/Р исходный ША/Р через 10-11 мес.

□ М/Рисходный DM/P через 10-11 мес.

Рисунок 2. Динамика изменений передне - заднего (А/Р) и средне - заднего (М/Р) индексов тел грудных позвонков у пациентов с ТПН в течение 10-11 месяцев терапии на программном гемодиализе (в % к данным популяци-онных исследований H.H. Белосельский)

крови у мужчин на программном гемодиализе было снижено (Р< 0,05).

В литературе неоднозначно освещается вопрос о частоте встречаемости остеопороза в трех стандартно анализируемых отделах скелета (поясничный отдел позвоночника, предплечье и бедро) в общей популяции пациентов, получающих заместительную почечную терапию. По данным Мазуренко С.О., Шишкина А.И., (2005), остеопороз у диализных больных наиболее часто выявляется в костях предплечья 37,7%, против 24% в поясничных позвонках и 15% в проксимальном отделе бедренной кости. Другие исследователи у больных на диализе значительно чаще остеопороз и остеопению обнаруживали в кортикальных костях (шейка бедренной кости и дистальные отделы предплечья)-40-50% [A.B. Борисов и др., 2004]. Снижение МПКТ по Т-критерию у диализных пациентов обнаруживались во всех трех областях скелета, но максимальная частота встречаемости остеопороза отмечена в дистальной части лучевой кости -от 34% [Н. Карлович и др., 2008] до 39,2% [С.О. Мазуренко и др.,2008].

По результатам наших исследовании (рисунок 3) при ультразвуковой ос-теоденситометрии выявляемость остеопороза в общей популяции больных на диализе составляет по лучевой кости 35,5%, по большеберцовой кости - 48,7%, по фаланге 3-го пальца кисти - 38,8%. По мере увеличения диализного «стажа», выявляемость остеопороза и остеопении у больных с ХБП только повышается.

□ норма Востеопения 0остеопороз

M Ж Все M Ж Все M Ж Все

Большеберцовая Лучевая кость Фаланга 3-го

кость пальца руки

Рисунок 3. Частота остеопении и остеопороза у диализных больных

Трудно с этих позиций не согласиться с мнением ряда авторов [С.О. Мазуренко и др., 2005], указывающих на необходимость исследования состояния костной системы и кальций - фосфатного обмена как у пациентов, готовящихся к началу диализной терапии, так и периодического контроля МПКТ у больных, получающих экстракорпоральное лечение. Это имеет принципиальное значение и для ранней диагностики развивающихся нарушений метаболизма кости, и для выявления характера течения ренальной остеодистрофии, и для оценки выраженности изменений фосфорно - кальциевого обмена.

Хотя для определения интенсивности и характера течения ремоделирова-ния кости у больных на диализе важное значение имеет гистоморфометрия пунктата кости, в клинической практике для определения типа почечной остеодистрофии чаще используется неинвазивная диагностика [В.М. Ермоленко, 2000; А.В. Борисов и др., 2004; 2005; M. Wang et al., 1995; M.J. Siebel et al., 2000]. В ее основе лежит определение содержания в периферической крови иПТГ, биохимических маркеров костного ремоделирования и показателей фос-форно-кальциевого обмена. Как маркер остеогенеза нами было определено у пациентов, получающих программный гемодиализ, в сыворотке крови костная изоформа щелочной фосфатазы (КЩФ), являющийся продуктом деятельности остеобластов [И.П. Ермакова, 2001; 2003], и маркер костной резорбции - С -концевые телопептиды ((В - Cross Laps или {3 - СТх) [M.J. Siebel et al., 2000] (табл. 2) Пациенты с содержанием рекомендованного экспертами по диализной терапии уровня иПТГ для диализных больных (130-300 пг/мл), несколько повышенными уровнями КЩФ и СТх составили, по нашим данным, лишь 10,7%. Эта группа больных, имеет интенсивность ремоделирования кости, близкой к физиологической [А.В. Борисов и др., 2004; 2005]. Пациенты с адинамической болезнью кости, у которых уровень ПТГ ниже 130 пг/мл, низкая активность КЩФ и несколько повышенное содержание р - СТх, составили 36,6%. Наиболее представительную группу среди обследованных пациентов составили лица с ВГПТ или высоким уровнем костного метаболизма - 52,7%. У больных с этим

типом почечной остеодистрофии содержание ПТГ было выше 300 пг/мл, отмечалось резкое увеличение уровней как маркера остеогенеза - КЩФ, так и рез-

Таблица 2 - Показатели метаболизма костной ткани у пациентов, находя_щихся на лечение гемодиализом, в зависимости от уровня ПТГ_

Группа обследованных (ПТГ, пг/мл)

Показате- Контроль- А Б В Всего

ли ная 130-300 >300 <130

п/% 28 10/10,7 49/52,7 34/36,6 93/100

ПТГ ин- 37±4,6 192±20,1с 634±31,7С" 48±7,3* 372±21,6

тактный пг/мл (15-63) (135-267) (301-1013) (361-124)

Общий Са, 2,34±0,093 2,29±0,18 2,04±0,14а 2,67±0,14* 2,28±0,087

ммоль/л

Р, 1,20±0,07 2,16±0,18с 2,62±0,14с'* 2,04±0,13с 2,15±0,14с

ммоль/л

Са х Р, 2,81±0,16 4,95±0,33с 4,41±0,28с 5,44±0,32с 4,90±0,19с

ммоль2/л2

Са^+, 1,21±0,05 1,01±0,06а 0,99±0,04в 1,29±0,05 1,04±0,05в

моль/л

Общая 50,6±4,34 89,1±7,33а 156,7±11,9С'* 75,4±16,За'* 119,6±13,0С

ЩФ, МЕ/л

КЩФ, 0,4±0,24 6,7±1,03' -1,1±0,35'

Т - score

СТх, 7,41±0,53 16,4±0,96* 2,44±0,32*

Т - score

Примечания: а) - Р<0,05, в) - Р<0,01,с> - Р<0,001 по сравнению с контролем; *' - Р<0,05, *' - Р<0,01 по сравнению с группой А.

орбции - р - Cross Laps. У всех больных групп Б и В обнаруживалось повышение в сыворотке крови активности общей щелочной фосфатазы и гиперфосфа-темия, наиболее выраженные при ВГПТ, снижение уровня ионизированного Са2+. У пациентов с адинамической болезнью кости (группа В) наблюдалось повышение содержания общего кальция и произведения Са х Р (Р< 0,05).

Снижение МПКТ с развитием остеопении и остеопороза у диализных пациентов зависит от интенсивности метаболизма костной ткани. Наиболее часто остеопороз обнаруживался у диализных больных с высоким обменом костной ткани или ВГПТ - от 47% до 54% в зависимости от изучаемого отдела скелета, остеопения - у 45-53%. У пациентов с пониженным уровнем метаболизма или адинамической болезнью кости остеопороз выявлялся в 29-41% случаев, а остеопения - в 44-59%. При смешанной форме почечной остеодистрофии, когда интенсивность костного метаболизма в целом приближается к физиологической, остеопороз наблюдался лишь в 0-10%, остеопения - в 20-30% случаев.

В литературе дискутируется вопрос о том, какая зона скелета - поясничный отдел позвоночника, проксимальная часто бедра, дистальная треть предплечья наиболее показателен для выявления системного остеопороза у диализных больных. Большинство авторов на основании корреляционного анализа

Таблица 3 - Т-критерий по данным остеоденситометрнн, частота _остеопении и остеопороза__

Группа (ПТГ, пг/мл) А (130-300) Б (>300) В (<130)

п 10 49 34

Середина диафи-за большеберцо-вой кости % остеопении и остеопороза -0,94±0,08б 20/10 -2,96±0,143с 45/55 -2,48±0,106в'* 44/40

Дистальный отдел лучевой кости % остеопении и остеопороза -0,44±0,038 -2,5 8±0,174е -2,31±0,140е

30/0 53/47 53/29

Проксимальная фаланга 3-го пальца кисти % остеопении и остеопороза -0,56±0,035 30/0 -2,51 ±0,139е 51/49 -2,08±0,152е'* 59/35

Примечание:в) - Р<0,01,с) - Р<0,001 к группе А,'' - Р<0,05 к группе Б.

факторов, оказывающих влияние на костный и минеральный обмен, указывают на определение МПКТ в дистальной трети предплечья [A.B. Борисов и др., 2004; М.М. Волков и др., 2007; В.А. Добронравов и др., 2006]. Анализ корреляции между МПКТ трех отделов скелета - середины болыиеберцовой кости, нижней трети лучевой кости и проксимальной фаланги 3-го пальца «рабочей» руки, определенной методом ультразвуковой остеоденситометрии, и содержанием в сыворотке крови иПТГ, КЩФ и СТх показал наличие обратной связи средней силы между МПКТ нижней трети лучевой кости и ПТГ (Rs=-0,45, Р<0,002), а также КЩФ (Rs=-0,51, Р<0,001) и СТх (Rs=-0,39, Р<0,01). Другие изучаемые параметры корреляции были более слабыми. Эти данные также позволяют склониться к мысли о том, что наиболее оптимальной точкой оценки выраженности системного снижения МПКТ у больных с ТПН, получающих программный гемодиализ, является дистальный отдел предплечья.

На метаболизм костной ткани, состояние минерального обмена существенное влияние оказывают как системные гормоны, так и локальные факторы регуляции, включающие интерлейкины, ростовые факторы, рецепторный аппарат костных клеток. Исследование содержания основных системных гормонов,

некоторых цитокинов и других факторов, участвующих в регуляции костного ремоделирования в физиологических условия, у больных, получающих диализную терапию и относящихся к группе пациентов с высоким уровнем метаболизма костной ткани, выявили значительные изменения их содержания (таблица 4), с повышением гормонов катаболического профиля (кортизол, альдосте-рон, паратгормон), снижением половых гормонов, играющих исключительно важную роль в регуляции костного ремоделирования с выраженной анаболической направленностью [D.E. Hughés et al., 1996; Т. Bellido et al., 1995; S. Manolagas, 2000]. Такой анаболический гормон, как инсулин не проявляет в достаточной мере свой эффект в связи с развитием при уремии инсулинорези-стентности [В.М. Ермоленко, 2000; А.Ю. Николаев и др., 1999; Р. Сайе, B.C. Лим, 2003].

Таблица 4- Содержание гормонов в плазме крови у больных с ТПН, _находящихся на хроническом гемодиализе_

Гормоны Контрольная Больные с ТПН, п=38

группа, п=22 До диализа После диализа

Кортизол, 305±27,3 394±22,4а 288±28,3*

нмоль/л (138-540) (227-611) (154-609)

Альдостерон, 151±13,8 279±19,6° 99±24,3"*

пг/мл (131-169) (154-316) (63-197)

Паратгормон, 57±4,6 577±39,3С 413±38,4С"'

пг/мл (15-57) (267-794) (146-516)

Кальцитонин, 15,3±1,3 21,8±1,66а 16,9±1,72

пмоль/л (5,5-23,8) (14,6-38,5) (10,9-24,7)

Тестостерон,

нг/мл 6,9±0,60 5,3±0,41а 4,7±0,54в

(мужчины), п=14 (4,1-10,6) (2,8-11,0) (2,4-7,8)

Эстрадиол, пг/мл 151±18,8 128±19,1 111±11,9а

(женщины), п=21 (136-211) (68-159) (53-141)

Инсулин, пмоль/л 91±8,2 194± 14,7е 148± 13,7a'*

(37-160) (49-246) (52-219)

Примечание:а) - Р<0,05,Bj - Р<0,01,с) - Р<0,001 с контрольной группой, *' - Р<0,05, *") - Р<0,001 до и после гемодиализа.

У пациентов, получающих программный гемодиализ, в междиализный период в сыворотке плазме повышены уровни ИЛ-1(5 и ФНО - а (таблица 5), поддерживающих воспалительный процесс в почечной ткани и стимулирующих резорбтивные процессы в костях [1.В. 8а1и5ку е! а1., 1998; С.А. ИЫап, 2000], снижено содержание ИЛ-4, подавляющего образование остеокластов и ингибирующего костную резорбцию [В.К. Казимирко и др., 2006; О.А. Их^ап, 2000].

В развитии остеопороза и остеопении определенную роль играет интенсификация процессов свободно-радикального окисления, нарушая мембранный

транспорт Сац индуцируя формирование и активность остеокластов, усиливая продукцию ПГ Е, в целом, стимулируя резорбцию кости [В.К. Казимирко и др., 2006]. Проведенные исследования показали повышение содержания в крови у

Таблица 5 - Содержание в плазме крови интерлейкннов и фактора некроза опухоли - альфа у пациентов с ТПН, получающих программный гемодиализ, в интердиализный период

Цитокины, пг/мл Группы обследованных Р

Контрольная группа, п=14 Больные с ТПН, п=24

ил-ip 36,9±6,2 70,7±8,79 <0,05

ФНО-а 24,7±2,4 40,1±4,93 <0,01

ИЛ-4 60,3±10,1 36,4±4,96 <0,05

диализных больных первичных (в 3-4 раза) и вторичных (в 2-2,5 раза) продуктов ПОЛ (Р<0,001), снижение активности супероксидцисмутазы (до 78,8 %) и каталазы (до 90,3 %) от контроля. В крови пациентов было обнаружено также снижение конечных метаболитов N0 (до 60% от уровня контроля).

Таким образом, у больных с ТПН, получающих программный гемодиализ, наблюдаются существенные изменения содержания в крови системных гормонов, некоторых цитокинов, интенсивности свободно - радикального окисления липидов, способствующие развитию нарушений метаболизма кости, характерных для ВГПТ с резким усилением катаболических процессов.

Предупреждение и лечение различных типов ренальной остеодистрофии у больных с терминальной стадией хронической болезни почек является сложной и не решенной проблемой. С патогенетических позиций важнейшее значение имеет снижение междиализной фосфатемии до оптимальных пределов -1,4 -1,9 ммоль/л, а также поддержание нормального уровня кальциемии (Cai 1.05 -1,2 ммоль/л) [М.В. Ермоленко, 2005; В.Б. Чупрасов, 2005]. Хотя в процессе гемодиализа содержание фосфора в сыворотке крови пациентов с ТПН снижалось, достигая рекомендуемых уровней, в междиализный период уровень фосфата быстро повышался, превышая физиологический в два с лишним раза. Использование у пациентов терапию карбонатом кальция в дозах до 4 г в сутки как фосфат-связывателя не оказывало ощутимого влияния.

Для восполнения дефицита витамина Д больные на программном диализе получали активный метаболит витамина Д3 -этальфу или al (ОН )Д3 (фирма «Лео Фармасьютикал Продакс», Дания) из расчета 0.25 мкг 2 раза в сутки, Кальцитриол у больных на экстракорпоральной почечной терапии подавляет секрецию ПТГ, повышает абсорбцию кальция [Г.Я. Шварц. 2005].

В литературе имеются единичные и противоречивые сведения об эффективности применении кальцитонина для коррекции метаболизма костной ткани у диализных больных [К. Sawada et al, 1992; F. Cundy et al., 1992].

С целью определения эффективности применения миакальцика в комплексном лечении диализных пациентов на МПТК и состояние фосфорно-кальциевого обмена были определены с информированного согласия 2 группы пациентов (сравнения и основная) с ВГПТ, не отличающиеся по половому, возрастному составу, длительности нахождения на диализной терапии и другими клинико-лабораторным и биохимическим параметрам.

Использование интраназального спрея "Миакальцик " (фирма "Новартис Фарма ") в дозе 200 МЕ 1 раз в сутки в интермиттирующем режиме - 3 месяца лечения и 3 месяца перерыва в течении года у диализных больных с ВГПТ на фоне базовой терапии карбонатом кальция и этапьфа правело к некоторому снижению фосфатемии с 2,28 ± 0,07 ммоль/л до 1,96±0,12 ммоль/л (Р<0,05), предотвратило снижение МПТК, которое было статически значимо по сравнению с группой контроля в проксимальной фаланге 3-его пальца кисти и нижней трети лучевой кости (таблица 6). При этом у больных снижались боли в костях, особенно в поясничном и грудном отделах позвоночника, кожный зуд и мышечная слабость.

Таблица 6 - Показатели фосфорно - кальциевого обмена и МПКТ у диализных пациентов при использовании в комплексном лечении

миакальцика

Группа пациентов

Сравнения, п=40 Основная, п=23

Показатели До После До После

лечения лечения лечения лечения

1 2 3 4

Т-эсоге:

Проксимальная фаланга 3-го пальца кисти -2,41±0,12 -2,72±0,19 -2,38±0,21 -2,27±0,12

Дистальная треть лучевой кости -2,72±0,16 -2,80±0,11 -2,74±0,21 -2,45±0,18а

Середина диафиза большеберцовой кости -2,47±0,10 -2,81±0,11 -2,54±0,15 -2,46±0,12

ё/Д фаланг пальцев кисти 0,50±0,022 0,53±0,013 0,50±0,012 0,51±0,01

Са1, моль/л 0,99±0,021 1,04±0,013 1,00±0,012 1,08±0,020

Р, моль/л 2,30±0,11 2,31±0,07 2,28±0,12 1,96±0,12а-ь

ОЩФ, Е/л 86,9±9,01 103,2±6,15 97,0±6,42 111,2±13,6

Примечание:а) Р<0,05 между группами после лечения, - Р<0,05 до и после лечения.

Таким образом, применение у больных с ТПН на хроническом гемодиализе миакальцика в прерывистом режиме в виде интраназального спрея в со'че-

тании с кальций карбонатом и этальфа способствовало снижению гиперфосфа-темии и сохранению МПКТ.

Препаратами первой линии с установленным подавлением костной резорбции и активацией образования новой кости у пациентов с различными формами остеопороза являются азотосодержащие бисфосфонаты [О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленская, 2009]. Особое внимание исследователей привлекает ибан-дроновая кислота, эффективность которой при лечении постменопаузального остеопороза женщин при приеме один раз в Месяц в дозах 100мл и 150мл было доказано в ходе пилотного многоцентрового исследования [J.Y. Reginster et al., 2006; S.T. Haopis et al., 2008]. В доступной литературе данные об эффективности применения ибандроновой кислоты у больных с ТПН, получающих экстракорпоральную терапию, практически отсутствуют. Имеется сообщения о хорошем терапевтическом эффекте ее применения в интермиттирующем режиме у больных с трансплантации почек [W. Grotz et al., 2001] и характере распределения в крови, связывания с костной тканью и клиренса ибандроната при внутривенном введении больным на диализе [R. Bergner et al., 2002; 2005].

С письменного информированного согласия у 13 пациентов было проведено исследование влияние препарата " Бонвива" (фирма "Хофман -Ля Рош Лтд., Швейцария), принимаемого в дозе 150мг per os один раз в месяц в течении 6 месяцев. Группу сравнения составили 15 больных близких по возрасту, полу, длительности нахождения на программном гемодиализе, уровню ПТГ (группа с высокообменным типом почечной остеодистрофии) и другим биохимическом и клинико - лабораторным показателям. Все пациенты группы сравнения и основной группы принимали карбонат кальция и этальфу.

Применение бонвива на фоне базового лечения оказало положительное влияние на метаболизм костной ткани: через 9-10 месяцев от начала терапии у пациентов этой группы было установлено повышение МПТК во всех трех точках исследования (таблица 7). МПКТ поясничного отдела позвоночника повышалась на 7,72%, дистальной трети костей предплечья - на 4,19 %, проксимального отдела бедренной кости - на 3,74%. У пациентов этой группы также было установлено снижение иПТГ, активности ОЩФ, КЩФ и содержания С-концевых телопептидов коллагена I типа. Все эти данные позволяют констатировать, что после лечения ибандроновой кислотой на фоне базовой терапии этальфа и карбонатом кальция у больных снижается интенсивность костного метаболизма и процессов ремоделирования. Больные, принимавшие в течении 6 месяцев бонвива не предъявляли каких-либо жалоб, связанных с побочным эффектом или непереносимостью препарата.

Полученный эффект при использовании бонвива в ежемесячном режиме в течении сравнительно короткого времени (6 месяцев) возможно связан с некоторыми особенностями действия и фармакокинетики препарата. В частности, ибандроновая кислота у диализных пациентов, также как при ее использовании для лечения постменопаузального остеопороза оказывает двоякий эффект: снижает интенсивность как процессов резорбции, так и остеогенеза. Во-вторых, наиболее выраженное антирезорбтивное действие бонвива проявляется в первые 3-6 месяцев ее применения[1.У. Reginster et al., 2005]. Так, при использо-

вании per os бонвива в ежемесячном режиме по 150 мг у женщин с пос^мено-паузальным остеопорозом в первые 3 месяца уровень СТх в периферической крови снизился на 65% от исходного, через 6 месяцев - на 70%, через 12 месяцев - лишь на 75%, а через 2 года также - на 65-70% [J.Y. Reginster et al., 2005].

Таблица 7 - Влияние бонвива на МПКТ и метаболизм кости у диализных больных

Группа пациентов

Сравнения, п=15 Основная, п=13

Показатели До После До После

лечения лечения лечения лечения

1 2 3 4

T-score:

Поясничный отдел по-

звоночника (L, - L4) -3,21±0,33 -3,26±0,36 -2,98±0,62 -2,75±0,53

Проксимальная отдел бедра -1,90±0,22 -1,93±0,25 -1,87±0,19 -1,80±0,37

Дистальная треть предплечья -3,19±0,42 -3,30±0,77 -2,87±0,38 -2,75±0,58

Cai, моль/л 0,95±0,020 1,02±0,022 0,94±0,018 1,03±0,019в

Р, моль/л 2,31±0,14 2,51 ±0,17 2,38±0,22 2,28±0,14

иПТГ, пг/мл 543±18,4 531±20,5 603±22,0 508±19,8В

КЩФ, T-score 6,2±0,22 6,4±0,19 6,8±0,23 4,4±0,18а'в

Р - Cross Laps, T-score 18,1±1,28 18,4±1,14 17,7±1,41 10,4^1,25^

ОЩФ, Е/л 84,8±6,99 103,7±6,84 90,9±6,91 81,2±5,14а

Примечание:а) Р<0,05 между группами после лечения,в) - Р<0,05 до

и после лечения.

В-третьих, у пациентов с ХБП, получающих диализную терапию, концентрация ибандроновой кислоты при внутривенном введении в течении 4-х недель была в 2-3 раза выше, чем у пациентов с остеопорозом, имеющих нормальную функцию почек, что свидетельствует о вероятности более высокого связывания и накопления препарата в костной ткани и возможности достижения клинического эффекта или при меньшей его дозировке, или при сокращении продолжительности его приема, поскольку бонвива обладает весьма длительным периодом полувыведения [М.С. Monier - Fauger et al., 1999; R. Begner et al., 2005].

Таким образом, применение бонвива в режиме 150 мг per os ежемесячно в течении 6 месяцев на ограниченном контингенте больных диализных больных с вторичным гиперпаратиреозом дал положительные результаты, свидетельствующие о необходимости проведения дальнейших исследований с целью использования азотосодержащих бисфосфонатов третьего поколения для регуляции интенсивности костного метаболизма при ренальной остеодистрофии и

профилактики снижения МПТК, переломов костей и улучшения качества жизни у данной группы пациентов.

Выводы

1.Больные с хронической болезнью почек, находящиеся на программном гемодиализе, характеризуются уменьшением минеральной плотности кости, выраженность которой связана с длительностью диализного лечения. При этом у мужчин более интенсивно снижается минеральная плотность кортикальной (компактной) кости, у женщин - трабекулярной (губчатой). Выраженность гиперфосфатемии и гипокапьциемии не зависит от продолжительности экстракорпоральной заместительной терапии.

2. У пациентов, получающих программный гемодиализ, наблюдается смещение гормонального и цитокинового профиля периферической крови. В междиализный период в плазме крови обнаруживается повышение содержания кортизола, альдостерона, паратгормона, кальцитонина, инсулина, ИЛ -ip и ФИО -а, снижение ИЛ - 4, тестостерона у мужчин и эстрадиола у женщин. Процедура гемодиализа способствует снижению уровня гормонов, однако концентрации паратгормона и инсулина, остаются повышенными.

3. В междиализный период у больных с терминальной почечной недостаточностью в плазме крови существенно увеличено содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ, ингибирована активность супероксиддисмутазы и каталазы. По мере удлинения срока диализной терапии наблюдается снижение уровня конечных стабильных продуктов метаболизма оксида азота.

4. Неинвазивные методы исследования - определение уровней кальция, фосфора, интактного паратгормона, общей и костной щелочной фосфатазы, С-концевых телопептидов коллагена типа I (Р - Cross Laps) выявляют следующую частоту основных типов ренальной остеодистрофии: высокоинтенсивный тип метаболизма кости или вторичный гиперпаратиреоз - у 52,7% обследованных диализных пациентов, адинамическая болезнь кости или низкоинтенсивный тип метаболизма кости - у 36,6%,смешанный тип - у 10,7%.

5. Распространенность остеопороза в общей популяции диализных больных составляет при исследовании минеральной плотности середины диафиза большеберцовой кости 48,7%, дистальной трети лучевой кости -35,5%, проксимальной фаланги 3-го пальца кисти -38,8%. Остеопороз наиболее часто выявляется у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом в 47-55%, при адинамической болезни кости - в 29-41%, смешанной форме, почечной остеодистрофии - в 0-10% в зависимости от исследуемой зоны скелета.

6. Включение в терапию диализных больных с вторичным гиперпаратиреозом курсового лечения миакальциком на фоне ежедневного приема активных метаболитов витамина Д (этальфа) и карбоната кальция способствует снижению гиперфосфатемии и предупреждает уменьшение минеральной плотности кости.

7. Использование у диализных больных с терминальной почечной недостаточностью с высокообменным типом ренальной остеодистрофии ибан-дроновой кислоты на фоне базовой терапии этальфа и карбонатом кальция-

повышает минеральную плотность костной ткани, снижает содержание ин-тактного паратгормона и интенсивность метаболизма костной ткани.

Практические рекомендации

1. Всем больным, страдающим терминальной почечной недостаточностью, вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска остеопороза рекомендуется периодическое исследование стандартных зон скелета для анализа показателей минеральной плотности костной ткани.

2. При выявлении остеопороза или выраженной остеопении в любой зоне скелета показано проведение исследований по определению типа ренальной остеодистрофии в целях коррекции базового лечения по регуляции фосфорно - кальциевого обмена и метаболизма костной ткани.

3. При проведении лечебных мероприятий у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, при развитии почечной остеодистрофии с высоким обменом кости возможно применение в интермиттирующих режимах миакальцика в виде назального спрея или бонвива в таблетках.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хатмуллина, Л.Р. Гормональный профиль плазмы крови у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на диализе / Л.Р. Хатмуллина, A.B. Дмитриев, Ф.Х. Камилов // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №4. - с.24-27.

2. Хатмуллина, Л.Р. Оксид азота, интенсивность липерпероксидации и уровень артериального давления у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на программном гемодиализе / Л.Р. Хатмуллина, A.B. Дмитриев, Ф.Х. Камилов // Тюменский медицинский журнал. - 2008. - №1. -с.37-41.

3. Камилов, Ф.Х. Влияние миакальцика на фосфатно - кальциевый обмен и минеральную плотность костной ткани у больных хронической почечной недостаточностью, получающих диализную терапию / Ф.Х. Камилов, Л.Р. Хатмуллина, Л.М. Рамазанова, A.B. Дмитриев // Медицинский вестник Башкортостана. -2008. - №2. - с.28-30.

4. Хатмуллина, Л.Р. Уровень оксида азота и артериального давления у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе /Л.Р. Хатмуллина, Л.М. Рамазанова // Вопросы теоретической и практической медицины: Материалы 73-й итоговой Республиканской конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2008. - Т.2, с.98-99.

5. Иванова, Г.В. Характеристика минеральной плотности костной ткани и гормональный статус пациентов, находящихся на программном гемодиализе / Г.В. Иванова, Л.Р. Хатмуллина, Г.М. Абдуллина, P.M. Муллагалиев // Астраханский медицинский журнал. - 2008. - Т.З, №3. - с.162-165.

6. Хатмуллина Л.Р.Характеристика минеральной плотности костной ткани и фосфорно-капьциевого обмена у пациентов, находящихся на программном диализе, при лечении пероральным ибандронатом (предварительное сообщение) /Л.Р. Хатмуллина, A.B. Дмитриев, Г.М. Абдуллина, Л.М. Рамазанова и др. // Медицинский вестник Башкортостана. - №5. -с.37-40.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия ВГПТ - вторичный гиперпаратиреоз ДК - диеновые конъюгаты ИЛ - интерлейкин

иПТГ - интактный паратиреоидный гормон

ИПФР - инсулиноподобный фактор роста

КД - кетодиены

КМБ - костный морфогенный белок

КЩФ - костная щелочная фосфатазы

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

ОБ - остеобласты

ОК - остеокласты

ОЩФ - общая щелочная фосфатаза

ПОД - почечная остеодистрофия

ПТГ - паратиреоидный гормон

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СТ - сопряженные триены

ТПН - терминальная почечная недостаточность

ФНО-а - фактор некроза опухоли - альфа

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЭР - эстрогенные рецепторы

Cai - кальций ионизированный

СТх (Р - Cross Laps) - синтетические стабильные аналоги С - концевых

телопептидов коллагена типа I NOx - стабильные конечные продукты обмена оксида азота OPG - остеопротегерин RANK - receptor activator nuclear factor kappa В RANKL - receptor activator nuclear factor kappa В ligand

ХАТМУЛЛИНА ЛЮДМИЛА РАШИТОВНА

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ, И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИАКАЛЬЦИКА И БОИВИВА

03.00.04 - биохимия 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.1996 г. Подписано в печать 28.04.2009 г. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60><84 1/16.Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 125.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Хатмуллина, Людмила Рашитовна

ВВЕДЕНИЕ :

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе • хронической почечной недостаточности Ы

1.2. Особенности метаболизма костной ткани у больных, находящихся на программном гемодиализе

1.3. Современные подходы к лечению поражения скелета у больных на хроническом гемодиализе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика, больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Определение содержания гормонов и цитокинов

2.2.2. Биохимические методы исследования

2.2.3. Исследование минеральной плотности костной ткани

2.3. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1.Характеристика биохимических и клинико-лабораторных показателей у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на хроническом гемодиализе

3.2. Состояние кальций-фосфатного обмена и метаболизма костной ткани у диализных больных

3.3.Гормональный профиль плазмы, уровень некоторых цитокинов и интенсивность свободно-радикального окисления липидов у больных с хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом

3.4. Влияние миакальцика на фосфорно-кальциевый обмен и минеральную плотность костной ткани у диализных пациентов

3.5. Влияние бонвива на метаболизм костной ткани у больных, находящихся на гемодиализе

Введение Диссертация по биологии, на тему "Нарушения метаболизма костной ткани у больных, находящихся на программном гемодиализе, и эффективность их коррекции с применением миакальцика и бонвива"

Актуальность темы. Хроническая почечная недостаточность - сим-птомокомплекс, являющийся результатом прогрессирующей деструкции массы нефронав [Б.М. Бреннер, Дж.М. Лазарус, 1995; С.И. Рябов и др., 1997; М.Я. Ратнер, Н.Д. Федоров, 2000; А.В. Смирнов и др., 2005]. Больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) составляют 2,1-2,6% от всех нефрологических больных [С.И. Рябов и др., 1997; В.В. Архипов и др., 1999]. Ежегодный прирост этой категории больных составил в России, в среднем около 11,6% [Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов, 2005], показатель распространенности терминальной почечной недостаточности (ТПН) по Российской Федерации вырос с 81,4 в 2002г. до 90,9 в 2003г. [Н.А. Беляков, А.К. Гуревич, 2007]. Внедрение диализной терапии позволило большинству больных сохранить жизнь! и работоспособность на многие месяцы и годы. Популяция больных, получающих лечение гемодиализом, неуклонно возрастает, что связано и с увеличением продолжительности их жизни, и с пересмотром многих критериев, регламентирующих отбор больных [В.Б. Чупрасов, 2001]. Согласно данных общих отчетов отделений за период 2000 — 2005гг. в России в целом впервые лечение гемодиализом начали 14044 пациентов [ В.Т. Бикбов, Н.А. Томилина, 2008]. Несмотря на постоянный прогресс и совершенствование экстракорпоральных методов лечения больных с ТПН, целый ряд проблем, связанных с прогрессированием снижения остаточной функции почек, остаются нерешенными [Е.А. Стецюк и др., 2003; Д.Т. Даугирдас и др., 2003; В.Б. Чупрасов, 2005; А.В. Смирнов и др., 2005]. По-прежнему, высока смертность диализных больных (от 9.7%в Японии до 23,6% в США), 23 - 30% пациентов нуждаются в применении дорогостоящих препаратов эритропоэтина, не решена проблема сосудистой гипертензии, миокардиодистрофии и ускоренного атерогенеза, коррекция гиперфосфатемии и связанных с ней проблем пока малоэффективна, увеличение инвестиции не сопровождается улучшением результатов и качества жизни пациентов. Более того диализная терапия может спровоцировать появление специфических нарушений, которые не наблюдались до этого. Одним из таких " проблемных " является изменения фосфорно-кальциего обмена с развитием нарушений метаболизма костной ткани [ С.О. Мазуренко, А.И. Шишкин, 2005; М.М. Волков и др. 2006 ]. При снижении скорости клубочковой фильтрации менее 25% от физиологического уровня начинает возрастать фосфатемия, связанная с нарушением реаб-сорбции фосфата в проксимальных канальцах нефрона. Фосфатемия приводит к снижению концентрации ионизированного кальция, что стимулирует гиперсекрецию паратгормона. Гипокальциемия является также результатом снижения почечного этапа активации витамина Д с последующим падением абсорбции кальция в кишечнике [ С.И. Рябов, 2001; Д. Кей, Д.Е. Хейна, 2003; Р. Сайс, B.C. Лим, 2003]

Вторичный гипёрпаратиреоз, нарушения образования кальцитриола, хронический метаболический ацидоз, чрезмерные потери кальция с калом вносят вклад в поражение костной ткани диализных пациентов с развитием почечной (метаболической) остеодистрофии [В.М. Ермоленко, Е. Павлова, 2005].

Предупреждение и лечение различных форм поражения скелета при уремии является далеко не решенной проблемой [В.М. Ермоленко, 2000, 2005; С.И. Рябов и др., 2005]. С этой целью как препараты базовой терапии у диализных пациентов, используются соли кальция, активные метаболиты витамина Д. Для предупреждения осложнений, обусловленных высоким уровнем кальция крови, предложено снижение его содержания в диализирующем растворе до 1,25 ммоль/л [С.И. Рябов и др., 2005; С. Diaz - Corte et al., 1998]. В отдельных работах описана эффективность применения фосфат-связывающих средств, не содержащих алюминий, кальциймиметиков, каль-цитонина [В.М. Ермоленко, Е. Павлова, 2005; К. Sawanda et al. 1992], минимально инвазивная паратиреоидэктомии [Н. Yamamoto et al, 2000]. В то же время, в понимании патогенеза нарушений метаболизма костной ткани при терминальной почечной недостаточности остается немало нерешенных вопросов, предопределяющих сложность диагностики и лечения различных типов ренальных остеодистрофий. С увеличением числа диализных больных и удлинением продолжительности их жизни эти вопросы продолжают усугубляться. Риск переломов шейки бедра у мужчин в 4,4 раза, у женщин в 4 раза выше у больных, находящихся на диализной терапии, чем в общей популяции [А.В. Борисов и др., 2004; 2005]. Имеются лишь единичные данные о возможности фармакологической коррекции ремоделирования костной ткани у больных с хронической болезнью почек, получающих лечение регулярным гемодиализом, ингибиторами костной резорбции, в частности азотсодержащими бисфосфонатами [R. Bergner et al., 2005], являющимися препаратами первой линии при лечении постменопаузального остеопороза.

Задачи исследования

1. Изучить показатели фосфорно—кальциевого обмена, минеральную плотность костной ткани различных отделов скелета у больных, получающих лечение программным гемодиализом, в зависимости от пола и длительности диализной терапии.

2. Определить у диализных больных уровень в периферической крови системных гормонов (паратгормон, кальцитонин, кортизол, альдостерон, инсулин, тестостерон и эстрадиол) и цитокинов (ИЛ - 1(3, ИЛ - 4, ФНО - а), участвующих в регуляции ремоделирования костной ткани, содержание продуктов перекисного окисления и конечных стабильных метаболитов оксида азота.

Научная новизна. Показано, что у больных с почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом, наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани, которое зависит от длительности нахождения на диализной терапии. Выявлены половые различия развития остеопенического синдрома у диализных больных: у мужчин происходит более интенсивное снижение кортикальной, у женщин - губчатой кости. Охарактеризована распространенность остеопении и остеопороза в общей популяции диализных больных при исследовании минеральной плотности кости в трех зонах скелета. Установлена частота выявления основных типов ренальной остеодистрофии у пациентов, находящихся на программном диализе: 52,7% - вторичный гиперпаратиреоз, 36,'6% - адинамическая болезнь кости, 10,7 % -смешанный тип. Показана распространенность остеопороза и осто-пении у диализных больных в зависимости от типа ренальной остеодистрофии. ■

Охарактеризован эндокринный профиль пациентов с терминальной почечной недостаточностью в междиализный период. Показано существенное увеличение в плазме крови системных гормонов и цитокинов, индуцирующих в кости катаболические процессы — кортизола, альдостерона, паратгор-мона, ИЛ-1(3 и ФНО - а, снижение половых гормонов, контролирующих ос-теогенез, и ИЛ-4, ингибирующего процессы резорбции. Установлено что, одним из факторов, стимулирующих активацию катаболизма в костной ткани у диализных больных, являются интенсификация свободно-радикального окисления липидов и снижение активности антиоксидантных ферментов.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные дополняют сведения о состоянии метаболизма костной ткани, распространенности остеопении и остеопороза у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе. Результаты работы свидетельствуют о необходимости исследования у всех больных с хронической болезнью почек, получающих экстракорпоральную заместительную терапию, минеральную плотность костной ткани и тип ренальной остеодис-трофии с целью оценки выраженности остеопенического синдрома, характера метаболического поражения костей, проведения общих и индивидуальных лечебных мероприятий по коррекции фосфорно-кальциевого обмена, костного метаболизма, профилактики и терапии остеопенического состояния и предупреждения перелома костей. Использование для лечения поражения костей у диализных пациентов с остеодистрофией с высоким обменном кости миакальцика и ибандроновой кислоты указывает на их эффективность по поддержанию минеральной плотности костной ткани.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы Центра амбулаторного диализа Республиканского кардиологического диспансера Башкортостана (г.Уфа ), в учебный процесс кафедры факультетской терапии и кафедры биологической и биоорганической химии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития".

Основные положения выносимые на защиту

1.У больных с терминальной почечной недостаточностью вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска остеопороза необходимо периодическое исследование минеральной плотности костной ткани и показателей фосфорно-кальциевого обмена. Риск развития остеопороза и остепе-нии зависит от длительности диализной терапии.

Апробация результатов работы. Материалы работы доложены и обсуждены на 73 и 74-й итоговых Республиканских научных конференциях студентов и молодых ученых (Уфа, 2008, 2009), Российской научно-практической конференции с международным участием " Морфофункцио-нальные аспекты нормы и патологии" (Уфа, 2008), 6-ой Международной научно-практической конференции "Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины" (Астрахань, 2008), III Всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2009), доложены на совместном заседании кафедр биологической и биоорганической химии, факультетской терапии, фармакологии №1 с курсом клинической фармакологии и сотрудников Центра амбулаторного диализа Республиканского кардиологического диспансера (г. Уфа, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций 1.

Структура и объем диссертации.

Заключение Диссертация по теме "Биохимия", Хатмуллина, Людмила Рашитовна

Выводы

1. Больные с хронической болезнью почек, находящиеся на программном гемодиализе, характеризуются уменьшением минеральной плотности кости, выраженность которой связана с длительностью диализного лечения. При этом у мужчин более интенсивно снижается минеральная плотность кортикальной (компактной) кости, у женщин - трабекулярной (губчатой). Выраженность гиперфосфатемии и гипокальциемии не зависит от продолжительности экстракорпоральной заместительной терапии.

2. У пациентов, получающих программный гемодиализ, наблюдается смещение гормонального и цитокинового профиля периферической крови. В междиализный период в плазме крови обнаруживается повышение содержания кортизола, альдостерона, паратгормона, кальцитонина, инсулина, ИЛ -1(3 и ФНО -а, снижение ИЛ - 4, тестостерона у мужчин и эстрадиола у женщин. Процедура гемодиализа способствует снижению уровня гормонов, однако концентрации паратгормона и инсулина, остаются повышенными.

3. В междиализный период у больных с терминальной почечной недостаточностью в плазме крови существенно увеличено содержание первичных и вторичных продуктов ПОЛ, ингибирована активность супероксиддисмута-зы и каталазы. По мере удлинения срока диализной терапии наблюдается снижение уровня конечных стабильных продуктов метаболизма оксида азота.

4. Неинвазивные методы исследования - определение уровней кальция, фосфора, интактного паратгормона, общей и костной щелочной фосфатазы, С-концевых телопептидов коллагена типа I (р - Cross Laps) выявляют следующую частоту основных типов ренальной остеодистрофии: высокоинтенсивный тип метаболизма кости или вторичный гиперпаратиреоз - у 52,7% обследованных диализных пациентов, адинамическая болезнь кости или низкоинтенсивный тип метаболизма кости - у 36,6%, смешанный тип - у 10,7%.

5. Распространенность остеопороза в общей популяции диализных больных составляет при исследовании минеральной плотности середины диафиза большеберцовой кости 48,7%, дистальной трети лучевой кости -35,5%, проксимальной фаланги 3-го пальца кисти -38,8%. Остеопороз наиболее часто выявляется у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом в 4755%, при адинамической болезни кости - в 29-41%, смешанной форме почечной остеодистрофии - в 0-10% в зависимости от исследуемой зоны скелета.

7. Использование у диализных больных с терминальной почечной не достаточностью с высокообменным типом ренальной остеодистрофии ибандроновой кислоты на фоне базовой терапии этальфа и карбонатом кальция повышает минеральную плотность костной ткани, снижает содержание ин-тактного паратгормона и интенсивность метаболизма костной ткани.

Практические рекомендации

1. Всем больным, страдающим терминальной почечной недостаточностью, вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска остеопороза рекомендуется периодическое исследование стандартных зон скелета для ан-нализа показателей минеральной плотности костной ткани.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Хатмуллина, Людмила Рашитовна, Уфа

1. Андрусев A.M. Сравнительный анализ эффективности постоянного амбулаторного перитонеального диализа и программного гемодиализа / A.M. Андрусев, Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. 2003. - Т. 5, № З.-С. 285-286.

2. Бакаев, В.В. Исследование метаболизма витаминов К, и С при уремии в процессе гемодиализа / В.В. Бакаев, В.Ф. Хоменко // Урология и нефрология. 1991. -№ 1. - С. 40-43.

3. Барабанова, В.В. Является ли паратиреоидный гормон основным повреждающим фактором сосудов печени при экспериментальной хронической почечной недостаточности? /В.В. Барабанова, О.Н. Берсенева // Нефрология. -1998.-Т. 2,№ 1.-С. 99-104.

4. Белосельский, Н.Н. Рентгенодиагностическое и рентгеноморфометриче-ское исследование позвоночного столба при остеопорозе / Н.Н. Белосельский // Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. - С. 152-167.

5. Беляков Н.А. Современный нефрологический центр СПбМАПО / Н.А. Беляков, А.К. Гуревич // Эфферентная терапия. 2007. - Т. 13, № 3. - С. 3-12.

6. Беневоленская, Л.И. Патогенез остеопороза / Л.И. Беневоленская, Е.Л. Насонов // Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. — С. 77-104.

7. Бикбов, Б.Т. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 гг. / Б.Т. 9. Бикбов, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. 2005. - № 3. — С. 204-205.

8. Бикбов, Б.М. Факторы риска смерти больных, впервые начинающих лечение гемодиализом (по данным Регистра Российского диализного общества)124

9. В.Т. Бикбов, Н.А. Томилина //Нефрология и диализ. — 2008. Т. 10, №1. -С.35-43.

10. Бреннер, Б.М. Хроническая почечная недостаточность: патофизиологические и клинические особенности / Б.М. Бреннер, Дж.М. Лазарус // Внутренние болезни: пер. с англ. Книга 6. — М.: Медицина, 1995. С. 247-261.

11. Бреннер, Б.М. Механизмы прогрессирования болезней почек / Б.М. Бреннер // Нефрология. 1999. - Т. 3, № 4. - С. 23-27.

12. Вандер, А. Физиология почек: пер. с англ. СПб.: Питер, 2000. - 256 с.

13. Варианты течения ренальной остеопатии у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе / О.Н. Ветчинникова, В.А. Губкина, А.В. Ватазин, A.M. Мылов // Нефрология и диализ. 2007. - Т. 9, № 4. - С. 427434.

14. Ватазин, А.В. Терминальная стадия почечной недостаточности при диабетической нефропатии / А.В. Ватазин, С.А. Пасов, О.Ю. Шкурин // Нефрология. 1998. - Т. 2, № 2. - С. 12-19.

15. Взаимосвязь уремических токсинов и маркеров воспаления у больных хронической почечной недостаточностью / Т.В. Жданова, А.В. Назарова, В.А. Шалаев и др. // Нефрология. 2004. - Т. 8, № 4. - С. 62-67.

16. Взаимосвязь показателей, характеризующих липидный метаболизм, с про- и антиоксидантными факторами крови больных на гемодиализе. Сообщение 1 / А.В. Смирнов, Ф.А. Тугушева, И.М. Зубина, В.В. Козлов // Нефрология. 1999. - Т. 3, № 2. - С. 41-46.

17. Взаимосвязь показателей, характеризующих липидный метаболизм, с про-и антиоксидантными факторами крови больных на гемодиализе. Сообщение II / Ф.А. Тугушева, А.В. Смирнов, И.М. Зубина, В.В. Козлов // Нефрология. 1999. - Т. 3, № 2. - С. 47-51.

18. Влияние антиоксидантной терапии на перекисное окисление липидов и фосфолипиды крови больных с хроническим гломерулонефритом / А.И. Куликова, Ф.А. Тугушева, О.В. Митрофанова и др. // Нефрология. — 2000. Т. 4, № 1. - С. 28-33.

19. Влияние генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и гена NO-синтетазы на развитие артериальной гипертензии / Г.А. Савиницкая, А.А. Голубева, Т.В. Погода, Э.В. Генерозов // Клин, медицина. 2008. - № 8. - С. 12-17.

20. Волков М.М. Факторы, ассоциированные со снижением минеральной плотности костей различных отделов скелета у больных на гемодиализе /М.М. Волков, В.А. Добронравов, Л.И. Ларионова, П.В. Глазков // Нефрология. 2007. - т. 11, № 12. - с.50-54.

21. Волков, М.М. Факторы течения заболевания, влияющие на выживаемость больных на хроническом гемодиализе / М.М. Волков // Нефрология. — 1997. -Т. 1, № 4. — С. 43-49.

22. Выриков, К.А. Гистохимическая характеристика проксимальных извитых канальцев при почечной недостаточности в экспериментальном и клиническом исследованиях / К.А. Вариков, В.З. Клечиков, О.Н. Берсенева // Нефрология. 1997. - Т. 1, № 2. - С. 95-97.

23. Гистоморфологические и костные биохимические показатели у больных с различными формами почечной остеопатии, получающих лечение гемодиализом / С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, В.В. Кормильченко и др. // Нефрология. 2001. - Т. 5, № 3. - С. 25-31.

24. Гиперфильтрация как фактор прогрессирования хронических заболеваний почек / И.М. Кутырина, В.А. Рогов, М.В. Шестакова, К.В. Зверев // Тер. архив. 1992. - Т. 64, № 6. — С. 10-15.

25. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. — М.: Практика, 1998.-459 с.

26. Голод, Е.А. Перекисное окисление липидов и Са-зависимая АТФ-азная активность микросомальной фракции почечной ткани у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом / Е.А. Голод // Урология и нефрология. 1996. -№ 5. - С. 14-16.

27. Григорьев, Е.А. Эпидемиология заболеваний почек в Ленинграде по секционным материалам / Е.А. Григорьев // Диспансеризация нефрологических больных / под ред. С.И. Рябова. Л., 1988. - С. 4-17.

28. Гринштейн, Ю.И. Состояние антиоксидантной системы и свободно-радикальное окисление у больных с хронической почечной недостаточностью / Ю.И. Гринштейн, Г.П. Андрианов // Тер. архив. 1998. - Т. 60, № 6. -С. 54-56.

29. Гринштейн, Ю.И.- Роль свободнорадикального окисления в системной мембранодеструкции у больных уремической интоксикацией / Ю.И. Гринштейн // Эндогенные интоксикации: матер, международ, симп. — СПб., 1994. С. 24-25.

30. Гринштейн, Ю.И. Морфофункциональные повреждения биомембран при синдроме липопероксидации у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Ю.И. Гринштейн, К.А. Линев // Урология и нефрология. 1989. - № 6. - С. 45-48.

31. Диагностическое значение определения экскреции неорганического фосфата у больных гломерулонефритом в стадии хронической почечной недостаточности / A.M. Есаян, А.Б. Могильнер, И.Г. Каюков, Ю.А. Ермаков // Нефрология. 1997. - Т. 1, № 2. - С. 53-55.

32. Делмез, Д.А. Заболевания костной ткани / Д.А. Делмез, М. Кайе // Руководство по диализу: пер. с англ. / под ред. Д.Г. Даугирдаса, П.Д. Блейка, Т.С. Инга. М.: Центр диализа; Тверь: Триада, 2003. - С. 585-603.

33. Демпстер, Д.В. Ремоделирование кости / Д.В. Демпстер // Остеопороз: этиология, диагностика, лечение: пер. с англ. / под ред. Б.Л. Риггза, Л.Дж. Мелтона III. М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 2000. - С. 85-108.

34. Диагностика, профилактика и коррекция низкого костного обмена у больных на гемодиализе / А.В. Борисов, А.И. Мордик, Е.В. Борисов, И.П. Ермакова // Нефрология и диализ. 2005. - Т. 17, № 4. - С. 453-457.

35. Ермаков, Ю.А. Хроническая почечная недостаточность у нефрологиче-ских больных в Санкт-Петербурге, по данным патологоанатомических исследований за 1993-2003 / Ю.А. Ермаков, Н.И. Вишняков, Г.Б. Ковальский // Нефрология. 2005. -Т. 9, № 2. - С. 78-82.

36. Ермакова, И.П. Биохимические маркеры костного обмена / И.П. Ермакова, И.А. Пронченко // Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. - С. 168-181.

37. Ермоленко, В.М. Хронический гемодиализ. М.: Медицина, 1982.- 280 с.

38. Ермоленко, В. Изменения костной ткани у больных при хронической почечной недостаточности / В. Ермоленко, Е. Павлова // Врач. — 2005. № 11.-С. 28-31.

39. Ермоленко, В.М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки / В.М. Ермоленко // Нефрология: руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. — 2-е изд. -М.: Медицина, 2000. С. 62-75.

40. Ершова, О.Б. Бисфосфонаты в терапии остеопороза. Акцент на алендро-нат / О.Б. Ершова // РМЖ 2008. - Т. 16, № 24. - С. 1626 - 1628.

41. Земченков, А.Ю. Влияние алюминиевой интоксикации на качество жизни больных ХПН, получающих гемодиализ / А.Ю. Земченков, Г.Д. Шостка, Р.Г. Герасимчук // Динамическое лечение больных с ХПН: матер, совещ. главн. нефрологов. СПб., 1995. - С. 54-57.

42. Изменения частоты и особенностей почечной недостаточности в Санкт -Петербурге в последние годы / С.И. Рябов, В.В. Ставская, Е.К. Чистова, Н.П. Кравченко // Нефрология. 1997. - Т. 1, № 3. - С. 70-76.

43. Ильин, А.П. Адинамическая костная болезнь у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / А.П. Ильин, В.Ф. Богоявленский // Остеопороз и остеопатия. 2002. - № 1. - С. 24-27.

44. Исследование эффективности и безопасности терапии терипаратидом (Форстео) в течение 1 года при постменопаузальном синдроме / Л.Я. Рожин-ская, С.Д. Арапова, Л.К. Дзеранова и др. // Остеопороз и остеопатии. 2006. -Т. 2.-С. 6-12.

45. Кальций-фосфорный обмен и костный метаболизм у больных с первичным гипотиреозом / Е,И. Марова, Н.К. Ахкубекова, Л.Я. Рожинская и др. // Остеопороз и остеопения. 1999. - № 1. - С. 13-16.

46. Кей, Д. Заболевания опорно-двигательного аппарата и системные болезни / Д. Кей, Д.Е. Хейно // Руководство по диализу: пер. с англ. / под ред. Д.Г. Даугирдаса, П.Д. Блейка, Т.С. Инга. М.: Центр диализа; Тверь: Триада, 2003.-С. 697-712.

47. Кузьмин, О.Б. Почечные механизмы нефрогенной артериальной гипертонии / О.Б. Кузьмин, М.О. Пугаева, Н.В. Бучнева // Нефрология. 2008. - Т. 12, № 2. - С. 39-46.

48. Куликова, А.И. Изучение структурной организации фосфолипидов крови больных хроническим, гломерулонефритом / А.И. Куликова, О.В. Митрофанова, В.В. Козлов // Нефрология. 1998. - Т. 2, № 4. - С. 43-49

49. Мазуренко, С.О. Ремоделирование костной ткани и патологическая физиология почечных остеодистрофий / С.О. Мазуренко, А.Н. Шишикин, О.Г. Мазуренко // Нефрология. 2002. - Т. 6, № 2. - С. 15-27.

50. Мазуренко, С.О. Статус витамина Д и минеральная плотность костей убольных с терминальной стадией хронической болезни почек / С.О. Мазуренко, А.А. Енькин // Тезисы докладов третьего Российского конгресса по остеопорозу. Екатеринбург, 2008. - С. 104-105.

51. Мазуренко О.Г. Применение двухэнергетической рентгеновской абсорб-циометрии для контроля за результатами терапии альфакальцидолом у диализных больных / О.Г. Мазуренко, С.О. Мазуренко, А.А. Енькин и др. // Нефрология. 2003 (Прилож. 1). — с. 324.

52. Мазуренко С.О. Остеопенические состояния у больных, страдающих хронической почечной недостаточностью / С.О. Мазуренко, А.И. Шишкин // Нефрология. -2005.-.т.9, № 2. с. 130-131.

53. Малахова, М.Я. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации / М.Я. Малахова // Медицинские лабораторные технологии: справочник: в 2 т. / под ред. А.И. Карпищенко. — СПб.: Интермедика, 1999. — Т. 2. — С. 618-647.

54. Марова Е.И. Остеопороз в клинике эндокринных заболеваний / Е.И. Ма-рова // Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. — С. 363-396.

55. Метод определения каталазы /М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова, В.Е. Токарева// Лабор. дело.- 1988- №1.- с. 16-19.

56. Механизм участия-почки в обеспечении остеостатического и ионного го-меостаза при хронической почечной недостаточности / А.Е. Боголепова, А.А. Кузнецова, Б.Г. Лукичев и др. // Урология. 2000. - № 3. — С. 5-7.

57. Минеральная плотность костей и патология клапанного аппарата сердца у больных на хроническом гемодиализе / М.М. Волков, В.А. Добронравов, А.А. Кузнецов и др. // Нефрология. 2006. - Т. 40, № 4. - С. 62-65.

58. Минеральная плотность кости у диализных пациентов в зависимости от уровня паратгормона / Н. Карлович, Т. Мохорт, О. Сысоева и др. // Тезисы докладов третьего Российского конгресса по остеопорозу. — Екатеринбург, 2008.-С. 110-111.

59. Михеева Ю.С. Факторы риска остеопении и остеопороза у больных на хроническом гемодиализе / Ю.С. Михеева, А.Ш. Румянцев, A.M. Есаян, А.Т.

60. Балашов // Нефрология. 2003. - т.7, № 4. - с. 34-40.

61. Мкртумян, A.M. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом / A.M. Мкртумян // Остеопороз и остеопатии. 2000. - № 1. - С. 2730.

62. Мкртумян, A.M. Новые перспективы успешной терапии постменопау-зального остеопороза / A.M. Мкртумян, Е.В. Бирюкова // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. 2007. - № 4. - С. 2-7.

63. Мсхалая, Г.Ж. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин и остеопороз: обзор литературы и собственные данные / Г.Ж. Мсхалая, С.Ю. Калиниченко // Остеопороз и остеопатии. 2004. - № 1. - С. 26-31.

64. Мухаметзянов, И.Ш. Оценка результатов лечения больных с терминальной почечной недостаточностью методом гемодиализа / И.Ш. Мухаметзянов // Нефрология. 2001.Т.5, № 4. - С. 24-29.

65. Мылов, Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза / Н.М. Мылов // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 3. - С. 7-8.

66. Насонов, E.JI. Проблема остеопороза в ревматологии / E.JI. Насонов, И.А. Скрипникова, В.А. Насонова. -М.: СГИН, 1997. 429 с.

67. Николаев, А.Ю. Лечение почечной недостаточности: руководство для врачей / А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов. М.: Мед. информ. агентство, 1999.-363 с.

68. Никулина, Г.Г. Роль почек в механизме гипердислипидемии при развитии хронической почечной недостаточности / Г.Г. Никулина // Материалы докладов 2-ой конференции неврологов Северо-Запада РСФСР. Псков, 1989. - С. 104-105.

69. О задержке солей кальция в скелетных мышцах у больных, находящихся на гемодиализе / А.И. Новиков, А.Е. Иванов, А.Е. Ермоленко и др. // Тер. архив. 1990. - Т. 62, № 11. - С. 76-79.

70. Оглуздина, М.В. Урологический токсин — паратиреоидный гормон и фе-нибут / М.В. Оглуздина, В.В. Барабанова, М.М. Парастаева // Нефрология. — 1998.-Т. 2, № 1. С. 93-98.

71. Опыт использования препарата Нутрикомп ® АДН Браун Ренал в нутри-ционной поддержке пациентов, получающих лечение регулярным гемодиализом / А.Г. Кучер, Е.В. Григорян, Н.Д. Григорьева, А.Н. Васильев // Нефрология. 2006. - Т. 10, № 2. - С. 42-45.

72. Особенности патогенеза недостаточности питания у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом / А.А. Яковенко, Ю.Ю. Асанина, А.Г. Кучер и др. // Нефрология. 2008. - Т. 12, № 3. - С. 56-65.

73. Остеопороз / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. — 2-ое изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с. - (Сер. Клин, рекомендации).

74. Паратгормон и кальцитонин в крови при хронических заболеваниях почек / В.М. Мосин, А.В. Ягода, Б.С. Саланда, Н.А. Деревянко // Тер. архив. 1982. -Т. 54,№7.-С. 82-84.

75. Перекисное окисление липидов как возможный механизм повреждения эритроцитов у больных с хронической почечной недостаточностью в условиях гемодиализа / Т.С. Балашова, И.А. Рудько, В.М. Еромоленко и др. // Тер. архив. 1992. - Т. 64, № 6. - С. 66-73.

76. Петричко, М. Гиперпаратироз как одно, из осложнений хронической почечной недостаточности / М. Петричко, А. Петренко // В мире лекарств. -1999. -№1.- С. 28-34.

77. Поворзнюк, В.В. М1жнародна декада захворювань юсток та суглуб1в. Участь Украшеько1 асощащ остеопорозу / В.В. Поворознюк // Пробл. остеологи. 2004. - Т. 7, № 3-4. - С. 5-13.

78. Применение ксидифона для коррекции фосфорно-кальциевого обмена у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе / О.В. Константинова, Э.К. Яненко,

79. А.П. Данилков, И.Н. Пашкин // Урология и нефрология. 1997. - № 3. - С. 23-25.

80. Показатели кальций-фосфатного обмена и костного метаболизма у больных диффузным токсическим зобом / Н.К. Ахубекова Е.И. Марова, Л.Я. Ро-жинская и др. // Проблемы эндокринол. 1997. - Т. 43, № 5. - С. 12-16.

81. Прощание с классическим гемодиализом и гемодиализ XXI века / Е.А. Стецюк, Б.В. Третьяков, С.В. Колесников, С.Н. Петров // Нефрология. — 2003. -Т. 7,№2.-С. 26-30.

82. Развитие нарушения кальция у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение гемодиализом / А.Я. Калашникова, Т.А. Конькова, Н.Н. Поповкин, И.С. Ярмолинский // Урология и нефрология. 1989. - № 4. - С. 46-52.

83. Распространенность вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) у больных с ХПН на программном гемодиализе / А.В. Борисов, А.И. Мордик, Е.В. Борисов и др. // Нефрология и диализ. 2003. - Т. 5, № 3. - С. 289-290.

84. Ратнер М.Я. Гистоморфологические тубуло интерстициальные изменения при прогрессировании хронического гломерулонефрита / М.Я. Ратнер, Н.Д. Федоров // Урология. - 2000. - № 1. - с. 28-30.

85. Родан, Г.А. Костные клетки / Г.А. Родан, С.Б. Родан // Остеопороз: этиология, диагностика, лечение: пер. с англ. / под ред. Б.Л. Риггза, Л.Дж. Мелтона III. М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 2000. - С. 15-56.

86. Рокко, М.В. Проблемы питания / М.В. Рокко, М.Д. Блюменкрантц // Руководство по диализу: пер. с англ. / под ред. Д.Г. Даугирдаса, П.Д. Блейка, Т.С. Инга. М.: Центр диализа; Тверь: Триада, 2003. - С. 466-493.

87. Рябов С.И. Изменения частоты и особенностей почечной недостаточности в Санкт Петербурге в последние годы / С.И. Рябов, В.В. Етавская, Е.К. Чистова, Н.П. Кравченко // Нефрология. - 1997. - т. 1, № 3. - с. 70-76.

88. Рябов С.И. Варианты коррекции нарушений фосфорно кальциевого обмена у больных, получающих лечение регулярным гемодиализом / С.И. Рябов, В.А. Спиридонов, Е.Д. Сологубова и др. //

89. Сайе, Р. Эндокринные расстройства / Р. Сайе, B.C. Лим // Руководство по диализу: пер. с англ. / под ред. Д.Г. Даугирдаса, П.Д. Блейка, Т.С. Инга. М.: Центр диализа; Тверь: Триада, 2003. - С. 576-584.

90. Сафонов, В.В. Терминальная почечная недостаточность у детей / В.В. Сафонов // Урология. 2001. - № 2. - С. 47-49.

91. Слепышева, В.В. Особенности регуляции внутриклеточных процессов вторичными мессенджерами при хронической почечной недостаточности: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1998. -24 с.

92. Смирнов, А.В. Дислипопротеинемия как один из неиммунных механизмов прогрессирования склеротических процессов в почечной паренхиме / А.В. Смирнов // Нефрология. 1997. - Т. 2, № 2. - С. 7-12.

93. Смирнов, А.В. Клинические проявления атеросклероза у больных на гемодиализе / А.В. Смирнов, В.В. Козлов // Нефрология. 1998. — Т. 2, № 2. -С. 68-72.

94. Смирнов, А.В. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений / А.В. Смирнов, A.M. Есаян, И.Г. Каюкова // Нефрология. 2002. - Т. 6, №4.-С. 11-17.

95. Смирнов, А.В. Денситометрия костной ткани / А.В. Смирнов // Руководство по остеопорозу / под ред. Л.И. Беневоленской. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003.-С. 132-151.

96. Современные представления о недостаточности питания у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом / А.А. Яковенко, Ю.Ю. Асанина, А.Г. Кучер, А.Ш. Румянцев // Нефрология. 2006. - Т.10, № 4. - С. 23-30.

97. Способ определения «средних молекул» / В.В. Николайчик, В.М. Мосин, В.В. Кирковский и др. // Лаб. дело. 1991. - № 10. - С. 13-18.

98. Стецюк, Е.А. Этот страшный фосфат. Гемодиализ для специалистов / Е.А. Стецюк // Гемодиализ Up to Date, hd 13 @ narod. ru.

99. Терещенко, И.В. Остеопороз у больных ХПН при хроническом гемодиализе / И.В. Терещенко, Е.Е. Каюшева, Т.П. Голдырева // Тезисы докладов Российского конгресса по остеопорозу. Ярославль: Литера, 2003. — С. 135.

100. Томилина, Н.А. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хронических прогрессирующих заболеваний почек / Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов // Тер. архив. -2005.-№6.-С. 87-92.

101. Тугушева, Ф.А. Процессы перекисного окисления липидов и защитная роль антиоксидантной системы в норме и у больных хроническим гломерулонефритом / Ф.А. Тугушева // Нефрология. 2001-. - Т. 5, № 2. - С. 32-43.

102. Тугушева, Ф.А. Оксидативный стресс и хроническая болезнь почек / Ф.А. Тугушева, И.М. Зубина, О.В. Митрофанова // Нефрология. 2007. - Т. 11, № 3. - С. 29-34.

103. Фосфорно-кальциевый баланс и минеральная плотность костей различных отделов скелета у больных на хроническом гемодиализе / В.А. Добронравов, М.М. Волков, М.М. Мну скина и др. // Нефрология. 2006. - Т. 10, №4.-С. 31-36.

104. Фосфолипидный спектр и антиоксидантный статус крови больных с хроническим гломерулонефритом с сохранной функцией почек. Сообщение II / А.И. Куликова, Ф.А. Тугушева, О.В. Митрофанова и др. // Нефрология. -2000.-Т. 4, № 1.-С. 41-46.

105. Формирование остеопоретических сдвигов в структуре костной ткани /

106. A.С. Аврунин, Н.В. Корнилов, А.В. Суханов, В.Г. Емельянов. СПб.: Ольга,1998.-68 с.

107. Фролов, Б.А. Физиология и патология нейроэндокринной регуляции. -М.: Медицина, 2006. 320 с.

108. Хосла, С. Вторичный остеопороз / С. Хосла, JI. Дж. Мелтон // Остеопороз: этиология, диагностика, лечение: пер. с англ. / под ред. Б.Л. Риггза, Л.Дж. Мелтона III. М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 2000. - С. 205-227.

109. Хроническая почечная недостаточность у детей Санкт-Петербурга: эпидемиология, этиология, заместительная терапия, летальность (1985-1998 гг.) /

110. B.В. Архипов, А.В. Панин, Н.С. Дикова, Р.К. Куаншкалиев // Нефрология. —1999.-Т. 3,№1.-С. 39-43.

111. Чаленко, В.В. Эндогенная интоксикация в хирургии / В.В. Чаленко, Ф.Х. Кутушев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - Т. 144, № 4. - С. 3-11.

112. Чернова, Т.О. Новый препарат Бонвива для терапии постменопаузально-го остеопороза / Т.О. Чернова // Фарматека. 2007. - № 14. - С. 1 -6.

113. Чупрасов, В.Б. Кратность диализа. Новое или. хорошо забытое старое? /В.Б. Чупрасов//Нефрология. -2005. -Т. 9, № 1.-С. 101-105.

114. Чупрасов, В.Б. Программный гемодиализ СПб.: Фолиант, 2001. — 312 с.

115. Шалина, М.А. Состояние скелета у женщин репродуктивного возраста, страдающих сахарным диабетом 1-го типа / М.А. Шалина // Эфферентная терапия. 2007. - Т. 13, № 1. - С. 64-72.

116. Шварц, Г .Я. Фармакотерапия остеопороза. — М.: Мед. информ. агентство, 2002.-216 с.

117. Шварц, Г.Я. Остеотропные цитокины семейства TNF и создание нового поколения лекарственных средств для лечения остеопороза / Г.Я. Шварц // Цитокины и воспаление. — 2004. Т. 3, № 3. — С. 3-9.

118. Шварц, Г .Я. Витамин Д и Д-гормон. М.: Анахарсис, 2005. - 152 с.

119. Шмид-Гаик, X. Может ли определение показателей костного метаболизма в крови больных с ХПН заменить биопсию кости / X. Шмид-Гаик, Т. Дрюке, Э. Ритц // Материалы международного симпозиума по нефрологии. -М., 1998.-С. 189-192.

120. Шостка, Г.Д. Метаболизм железа при хронической почечной недостаточности / Г.Д. Шостка // Нефрология. 1999. - Т. 3, № 3. - С. 11-21.

121. Шостка, Г.Д. Современные подходы к диагностике и лечению нефро-генной анемии / Г.Д. Шостка // Нефрология. 2000. - Т. 4, № 2. - С. 86-97.

122. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма / И.А. Волчегорский, И.И. Долгушин, О.А. Колесников В.Э. Цейликман. Челябинск: ЧПУ, 2000. - 158 с.

123. Энциклопедия клинических лабораторных тестов: пер. с англ. / под ред. Н.У. Тица. М.: Лабинформ, 1997. - 960 с.

124. Эпидемиология и факторы риска хронических болезней почек: региональный уровень общей проблемы / А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, А.Ш. Бодур-Оожак и др. // Тер. архив. 2005. - Т. 77, № 6. - С. 20-27.

125. Ямпольский, А.ф. Концентрация кортизола и уровень артериального давления у больных терминальной почечной недостаточностью на хроническом гемодиализе / А.Ф. Ямпольский, А.Ф. Еремина, Л.И. Шуляк // Нефрология. 1999. - Т. 3, № 3. - С. 53-56.

126. A reconstruction of the remodeling cycle in normal human cortical iliac bone / M.O. Agerback, E.F. Ericson, G. Kraystrup et al. // Bone Miner. 1991. - Vol. 12. - P. 101-112.

127. A multicenter study on the effect of lanthanum carbonates (Fosrenol) and calcium carbonate on renal bone disease in dialysis patients / P. D'Haese, G. Spasoo-ski, A. Sicole et al. // Kidney Int. 2003. - Vol. 63. - P. 32-34.

128. Abundant calcitonin receptors in isolated osteoclasts / C.C. Nicholson, J.M. Raisz, P.M. Sexton et al. // J. Clin. Invest. 1986. - Vol. 78. - P. 355-360.

129. Ahlemen, J. Incidence of chronic renal failure / J. Ahlemen // Acta Med.

130. Scand. 1975. - Suppl. 582. - P. 1-50.

131. An epidemiologic study of renal failure / B. Modan, H. Boichis, G. Bott et al. //Am. J. Epidemiol. 1975. - Vol. 101. - P. 276-280.

132. Androgens directly stimulate proliferation of bone cells in vitro / C.H. Kasperk, J.E. Wergedaf, J.R. Furley et al. // Endocrinology. 1989. - Vol. 124. -P. 1576-1578.

133. Arnett, T.R. A comparative study of disaggregated chick rat osteoclasts in vitro effects of calcitonin' and prostaglandins / T.R. Arnett, D.W. Demster // Endocrinology. 1987. - Vol. 120. - P. 602-608.

134. Aubin, J.E. Osteoprotegerin and its ligand: a new paradigm for regulation of osteoclastogenesis and resorption / J.E. Aubin, E.D. Bonnelye // Women. Health J. 2000. - Vol. 5, № 2. - P. 1-14.

135. Baran, D. Thyroid hormone and bone mass / D. Baran, L. Braverman // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1991.- Vol. 72. P. 1182-1183.

136. Bergstrom, J. Uremic middle moleculares exist and are biologically active / J. Bergstrom, P. Furst, L. Zimmerman // Clin. Nephrol. 1979. - Vol. 11, № 5. - P. 229-238.

137. Blau, L.A. Analgesic efficacy of calcitonin for the vertebral fracture pain / L.A. Blau, J.D. Hoehns // Ann. Pharmacother. 2003. - Vol. 37. - P. 564-570.

138. Bone turnover in postmenopausal osteoporosis effect of calcitonin / R. Civitelli, S. Connelli, F. Zacchi et al. // J. Clin. Invest 1988. - Vol. 82. - P. 1268-1274.

139. Bone markers: biochemical and clinical perspectives / R. Eastell, M. Bauman, N.R. Hoyle et al. // Roche. Martin Dutz. 2001. - p. 1 - 252.

140. Brenner, B.M. The kidney / B.M. Brenner, F.C. Rector Jr. Philadelphia: Saunders, 1986. - 341 p.

141. Ca level for dialysis patient (study on medical therapy for secondary hyperparathyroidism in dialysis patients) / K. Sawada, S. Sawada, M. Nakagawa et al. // Nippon Jinzo Gakkai Shi. 1992. - Vol. 34, № 7. -P. 813-819.

142. Calreticulin inhibits vitamin D's action on the DNT gene in vitro and mayprevent vitamin D's effect in vivo in hypocalcemic rats / A. Sela-Brown, J. Russell, N.J. Koszewski etal. //Mol. Endocrinol. 1998. - Vol. 12. - P. 1193-1200.

143. Calcium, phosphorus and bone in renal disease and transplantation / N.S. Bricker, E. Slatopolsky, E. Reiss, L.V. Avioli // Arch. Inter. Med. 1969. - Vol. 123.-P. 543-53.

144. Canalis, E. Regulation of bone remodeling / E. Canalis // Primer on metabolic bone disease and disorders of mineral metabolism / ed. by F. Tavus. N. Y.: Paven Press, 1993.-P. 31-41.

145. Canalis, E. Skeletal growth factors / E. Canalis // Osteoporosis / eds. R. Marais, D. Feldman, J. Kelsey. San-Diego: Academic Press, 1996. - P. 261-279.

146. Cardiovascular disease and — stage renal disease patients / A.J. Collins, L. Schuling, J.I. Ma, C.H. Herzog // Am. J. Kidney Dis. Suppl. 2001. - Vol. 38. - P. S26-S29.

147. Clarkson, E.M. The effect of high intake of calcium carbonate in normal subjects and patients with chronic renal failure / E.M. Clarkson, S.Y. McDonald, H.E. de Wardener // Clin. Sci. 1996. - Vol. 30. - P. 425-438.

148. Chertow, G.M. Current and futire. The rapies for the medical management of secondary hyperparathyroidism / G.M. Chertow, K.J. Martin // Seminars in dialysis. 1998. - Vol. 11, № 5. p. 267-270.

149. Clearence and dialysance of 3H-aldosterone in vitro / E. Schonurr, N. Kup-pers, F. Higashi, B. Grabensee // Res. Exp. Med. 1977. - Bd. 32. - S. 57-62.

150. Compston, J.E. Histomorphometric assessment of trabecular bone remodeling in osteoporosis / J.E. Compsron, P.I. Croucher // Bone Miner. 1991. - Vol. 14. -P. 91-102.

151. Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic women in response to alendronate treatment / P. Garnero, W.J. Shih, E. Gineyts et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - vol. 79. - p. 16931700.

152. Control osteoclastogenesis and bone resorption by members of TNF family of receptors and ligands / M.C. Horowitz, Y. Xi, K. Wilson, M.A. Kacena // Cytokine

153. Growth Factor Rev. 2001. - Vol. 12. - P. 9-18.

154. Comporative effects on bone mineral density of tibolone, transdermal estrogen and oral estrogen/progestagen therapy in postmenopausal women / G.M. Prelevic, C. Bartram, J. Wood et al. // Gynecol. Endocrinol. 1996. - Vol. 6. - P. 413-420.

155. D'Amico, G. Comparability of different registries of renal replacement therapy / G. D'Amico // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 25. - P. 113-118.

156. Dempster, D.W. Bone remodeling / D.W. Dempster // Disorders of bone and mineral metabolism / eds. by F.L. Сое, M.J. Favus. N.Y.: Raven Press, 1992. — P. 355-380.

157. Dempster D.W. Ремоделирование кости / D.W. Dempster // В кн. Б.Л. Риггз, Л.Дж. Мельтон III Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение. Пер. с анг. М. - СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000. -с. 85-108.

158. Dephosphorylation of osteopontin and sialoprotein by osteoclastic tartrate-resistant acid phosphatase / B. Ek-Rulander, M. Flores, M. Wendel et al. // J. Biol. Chem. 1994. - Vol. 269. - P. 14853-856.

159. Determition of bone mineral content and correlations with calciotropic hormones in periodic hemodialysis parients / F. Anelli, P. de Maio, V. Gerardi et al. // Miner. Urol. Nefrol. 1992. - Vol. 44, № 4. - P. 265-273.

160. Deteration of renal bone disease in patients treated with salmon calcitonin / T. Cundy, J.A. Kanis, G. Heynen et al. // Clin. Endocrinol. 1982. - Vol. 16, № 1. - P. 29-37.

161. Depressed expression of calcium receptor in parathyroid gland tissue of patients with hyperparathyroidism / J. Gogusev, P. Cuchambon, В. Hory et al. // Kidney Int. 1997. - Vol. 51. - P. 328-336.

162. Differential loss of heterozygosity in familial, sporadic and uremic hyperparathyroidism / F. Farbeno, B.T. Teh, C. Dotzenraht et al. // Hum. Genet. 1997. -Vol. 99.-P. 342-49.

163. Dolinska-Laskos, C. Influence of long dialysis therapy on function of the pituitary-adrenal axis in patients with chronic renal failure / C. Dolinska-Laskos, W. Grzeszezak, E. Zukowska // Pol. Arch. Med. Wewh. 1993. - Vol. 89, № 4. - P. 275-285.

164. Drueke, T.B. Renal osteodystrophy: management of hyperphosphatemia / T.B. Drueke // NDT. 2000. - Vol. 15. - Suppl. 5. - P. 31-33.

165. Eastell, R. Treatment of postmenopausal osteoparosis / R. Eastell // N. Engl. Med. 1998. - Vol. 338, 11. - P. 736-46.

166. Effect of Salman .calcitomin on trabecular microarchitecture as determined buy magnetic resonance imaging: result from the QUEST Stady / H. Charles, I.I. Chesnut, M. Sharmilla et al. // J. Bone Mineral Res. 2005. - Vol. 20, № 9. - P. 1548-61.

167. Effects of calcitonin, amylin and calcitonin gene-related peptide on osreoclast development / I. Cornish, K.E. Callon, U. Bava et al. // Bone. 2001. - Vol. 29, №2.-P. 162-168.

168. Effect of hemodialysis session on plasma beta-endorphin, ACTH and Cortisol in patients with end-stage renal disease / C. Letizia, S. Mazzaferro, A. Deciochis et al. // Scand. J. Urol.Nephrol. 1996. - Vol. 30, № 5. - P. 333-402.

169. Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis: 2 year results from the MOBIL study / J.U. Reginster, S. Adami, P. Lakotos et al. // Ann. Reum. Dis. 2006. Vol. 65. - P. 654-661.

170. Elimintation of intravenously administrated ibandronate in patients on hemodialysis: a monocentre open study / R. Bergner, K. Dill, D. Bergner et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17. - P. 1281-85.

171. Estrogen promotes apoptosis of mirine osteoclasts mediated by TGF-a / D.E. Hughes, A. Dai, J.C. Tiffee // Nat. Med. 1996. - Vol. 2. - P. 1132-1136.

172. Estrogen binding, receptor mRNA and biologic response in osteoblas-like osteosarcoma cells / R.S. Komm, C.M. Terpening, D.Y. Benz et al. // Science. > 1988.-Vol. 241.-P. 81-84.

173. Estrogen enhances differentiation of osteoblast in mouse bone morrow culture / Q. Qu, M. Perala-Heape, A. Kapanen et al.// Bone.-1998.-Vol. 22. -P.201-209.

174. European guidance for the diagnosis and management of osteoaporosis in postmenopausul women / Y.A. Kanis, N. Burnet, C. Cooper et al. // Osteoporosis Int. 2008. - Vol. 19. - P. 399-428.

175. Favus, M.J. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. -N.Y.: Raven Press, 1993.-441 p.

176. Fracture risk reduction during treatment with teriparatide is independent of pretreatment bone turnover / P.D. Delmas, A.A. Licata, J.Y. Reginster // J. Bone. -2006. Vol. 39. - P. 237-243.

177. Fuller, P.J. Mechanisms of mineral corticoid action / P.J. Fuller, M.J. Young // Hypertension. 2005. - Vol. 46. - P. 1227-46.

178. Gohel, A. Estrogen prevents glucocorticoid-induced apoptosis in osteoblast in vivo and in vitro / A. Gohel, M.B. McCarthy, G. Gronowicz // Endocrinology. -1999.-Vol. 140.-P. S339-S347.

179. Gustafson, J.A. Estrogen receptors-p,-a: new dimension in estrogen mechanism of action / J.A. Gustafson // J. Endocrinol. 1999. - Vol. 163. - P. 379-383.

180. Guidelines for percutaneus ethanol injection therapy on the parathyroid glands in chronic dialysis patients / M. Fukagawa, M. Kitaoka, Y. Tominaga et al. // NDT. 2003. - Vol. 18. - Suppl. 3. - P. 31 -33.

181. Hamerman, D. Osteoporosis and atherosclerosis: biological linkages ant the emergence of dual-purpose therapies / D. Hamerman // Q. J. Med. 2005. - Vol. 98.-P. 467-484.

182. High bone-binding capacity of ibandronate in hemodialysis patients / R. Bergner, D. Henrich, M. Hoffman et al. // Int. J. Clin. Pharm. Res. 2005. - Vol. 25, №3. p. 123-131.

183. Hoyland, J.A. Cellular mechanisms of renal osteodystrophy / J.A. Hoyland, M.L. Picton // Kidney Int. 1999. - Vol. 56. - Suppl. 73. - P. S8-S13.

184. Inhibition of calcitriol receptor binding to vitamin D response elements by uremic toxins / S.R. Patel, H. Ke, R. van Holder // J. Clin. Invest. 1995. - Vol. 96.-P. 50-59.

185. Interleikin-1 receptor antagonist and tumor necrosis factor binding protein decrease osteoclast formation and bone resorption in ovoriectomized mice / R. Kita-zawa, R.B. Kimble, J.L. Vannice et al. // J. Clin. Invest. 1994. - Vol. 94. - P. 2397-2406.

186. Intermittent calcitriol therapy in secondary hyperparathyroidism: a comparison between oral and intraperitoneal administration / I.B. Salusky, B.D. Kuixon, T. Belin et al. // Kidney Int. 1998. - Vol. 54, № 3. - P. 907-914.

187. Knosla S. Вторичный остеопороз / S. Knosla, L.J. Melton III // В кн. Б.JI. Риггз, Л.Дж. Мельтон III Остеопороз. Пер. с анг. М. - СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000. - с. 205 - 227.

188. Laycock J.F. (Лейкок Дж.Ф.) Основы эндокринологии. Пер. с анг. под ред. И.И. Дедова. М.: Медицина. - 2000. - 504с.

189. Lbach, F. Reral osteodystrophy and maintenance dialysis / F. Lbach, J.W. Coburn // Replacement of renal function by dialysis: a textbook of dialysis / ed. by J.F. Maher. 3rd ed. - upd. and enl. (reprinted). - Kluwer Academic Publ., 1992. -P. 911-952.

190. Lindsay R. Дефицит эстрогенов / R. Lindsay // В кн. Б.Л. Риггз, Л.Дж. Мельтон Остеопороз. Пер. с анг. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000. с. 153 - 180.

191. Low-calcium dialysate stimulates parathormone secretion and its long-term use worsens secondary hyperparathyroidism / E. Fernandez, M. Borras, B. Pais, J. Montolin // J. Am. Soc. Nephrol. 1995. - Vol. 6. - P. 132-35.

192. Lukert, B. Glucocorticoid induced osteoporosis: pathogenesis and management / B. Lukert, I.G. Rais // Ann. Intern. Med. 1990. - Vol. 119. - P. 353-364.

193. Mailloux, I.U. Hupertension in chronic renal failure and ESRD: prevalence, pathophysiology and outcomes / I.U. Mailloux // Semin. Nephrol. 2001. - Vol. 21, № 2. - P. 146-156. .

194. Malluche, H.H. The role of bone biopsy in clinical practice and research / H.H. Malluche, M.C. Langub, M.C. Monier-Faugere // Kidney Int. 1999. - Vol. 56. - Suppl. 73. - P. S20-S25.

195. Malluche, H.H. Use and indication of vitamin D and vitamin D analogues in patients with renal bone disease / H.H. Malluche, M.C. Monier-Faugere, N.J. Koszewski // NDT. 2002. - Vol. 17. - Suppl. 10. - P. 6-9.

196. Manolagas, S. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis / S. Manolagas // Endocrinol. Rev. 200Q. - Vol. 21. - P. 115-137.

197. McCarty, M.F. Anabolic effect of insulin on bone suggest and role for chromium picolinate in preservation of bone density / M.F. McCarty // Med. Hypotheses. 1995. - Vol. 45, № 3. - P. 241-246.

198. Meeus, F. Pathophysiology of cardiovascular disease in hemodialyses patients / F. Meeus // Kidney Int. 2000. - Vol. 58. - Suppl. 76. - P. 140-146.

199. Meuneir, P. The thyroid and tissues / P. Meuneir // Thyroid hormones and bone. 1994.-P. 89-93.

200. Molecular characteristics of phosphate transporters and their regulation / N. Hernando, I. Foster, J. Biber, H. Murer // Exp. Nephrol. 2000. - Vol. 8. - P. 366375.

201. Mundy, G.R. Peptides and growth regulatory factors in bone / G.R. Mundy // Rheum. Dis. Clin. North Am. 1994. - Vol. 20. - P. 577-592.

202. National Kidney Fondation K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic Kidney disease / Am J. Kidney Dis. 2003. - vol. 42 (suppl.3).

203. Nowak Z. Bone mineral density in dialysis patients: the optimal region of interest depending on parathormone levels / Z. Nowar, W. Tlustochowicz, Z. Wankowicz // Pol. Merkuriusz ler. 2000. - vol. 9 (54). - p. 822-825.

204. Osteoporosis: association of recent fractures with quantitative US fundings / C.C. Gluer, M. Vahlensick, K.G. Faulkner et al. // Radiologe. 1996. - Vol. 199. -P. 725-732.

205. Osteoporosis and male agerelated hypogonadism: role of sex steroids on bone (patho) physiology / V. Rochia, A. Balestrieri, B. Madeo et al. // J. Endocrinol. -2006.-Vol. 154, № 2. P. 175-185.

206. Pan, J. A study on the relative factors for secondary parathyroidosis and renal osteodystrophy in long-term hemodialysis patients / J. Pan, L. Zhu, Z. Huang // Chung HuaNci Ко Tsa Chin. 1995. - Vol. 34, № 3. - P. 161-164.

207. Papapoulos, S.E. Ibandronate: a patent new bisphosphonate in the management of postmenopausal osteoporosis / S.E. Papapoulos // UCP. 2003. - Vol. 57. -P. 417-422.

208. Parfitt, A.M. Bone-forming cells in clinical condirions / A.M. Parfitt // Bone / ed. by B.K. Halt.-N.Y.: Telvord Press, I990.-Vol. 1.-P. 351-429.

209. Parathyroid hormone, vitamine D and metabolic bone disease in dialysis patients / P. Sawaya, H.H. Malluche // Clinical dialysis / eds. by A.R. Nessenson, R.N. Fine, D.E. Gentile. -L.: Appleton and Lange, 1995. P. 744-476.

210. Persistent hyperactivity of the parathyroid glands in treated huperthyroid patients / R. Furnaleto, M. Castio, I. Kasamatsu et al. // Acta Endocrinol. 1990. -Vol. 123.-P. 609-612.'

211. Plosker, G.P. Internasal salcotonin (salmon calcitonine). A review of its pharmacological properties and role in management of postmenopausal women with osteoporosis / G.R. Plosker, D. McTavish // Drugs. Aging. 1996. - Vol. 5. -P. 378-384.

212. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: third national health and nutrition examination survey / J. Coresh, B.C. Astor, T. Greene et al. // Am. J. Kidney Dis. 2003. - Vol. 41. - P. 1-12.

213. Prevention, diagnosis and treatment of renal osteodystrophy in Spain. Preliminary results from a multicentre enquiry / C. Diaz-Corte, M.L. Naves-Diak, C.G. Alonso et al. // Nephrol. Dial. Transpl. 1998. - Vol. 13. - Supple. 3. - P. S51-S56.

214. Prince, R.L. Estrogen and regulation of calcium transport, implications for postmenopausal and age-related osteoporosis /R.L. Prince, L.M. Dick // Climac-terie. 1999. - Vol. 2, № 1. - 42-48.

215. Rat calium sensing receptor is regulated by vitamin D, but not calcium / A.J. Brown, M. Zhong, J. Finch et al. // Am. J. Physiol. 1996. - Vol. 270. - P. 454460.

216. Rajamar, S. Insulin-like growth factor-binding protein in serum and other biological fluids: regulation and functions / S. Rajamar, D.J. Baylink, S. Mohan // En-docrin. Rev. 1997.-Vol. 18.-P. 801-831.

217. Regulation of interleukin-6, osteoclastogenesis and bone mass by androgens / T. Bellido, R. Jilka, B. Boyce et al. // J. Clin. Invest. 1995. - Vol. 95. - P. 2886-95.

218. Relative contributions of testosterone and estrogen in regulating bone resorption and formation in normal elderly man / A. Falavati-Nini, B.L. Riggs, E.J. Atrinson et al. // J. Clin. Invest. 2000. - Vol. 106.-P. 1553-1560.

219. Reduced immunostaining for the extracellular Ca sensing receptor inprimary and uremia secondary hyperparathyroidism / O. Kifor, F.D. Moore, P. Wang et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81. - P. 1598-1606.

220. RNA-protein binding and post transcriptional regulation of parathyroid gene expression by calcium and phosphate / E. Moallem, R. Kilav, J. Silver, T. Naveh-Many // J. Biol. Chem. 1998. - Vol. 9. - P. 5253-5259.

221. Ringior, S. Ail update on uremia toxins / S. Ringior // Kidney Int. 1997. -Vol. 57. - Suppl. 62. - P. 2-4.

222. Rizzoli, R. Hormones and bones / R. Rizzoli, Y.-P. Bonjor // Lancer. 1997. -Vol. 349.-P. 120-123.

223. Rodriguez, M. Direct effect of phosphate on parathyroid function / M. Rodriguez // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14. - Suppl. 1. - P. 70-72.

224. Ross, Т.К. Molecular biology of vitamin D action / Т.К. Ross, H.M. Darwish, H.F. Deluca // Vitam. Hormon. 1994. - Vol. 4. - P. 281-326.

225. Roux, S. Bone loss. Factors that regulate osteoclast differentiation: an update / S. Roux, P. Orcel // Arthritis Res. 2000. - Vol. 2. - P. 491-456.

226. Silver, LA. Microelectrode studies on the acid microenvironment beneath adherent macrophages and osteocalcites / I.A. Silver, R.J. Murrills, D.J. Etherington // Exp. Cell. Res. 1988. - Vol. 175. - P. 266-276.

227. Schaefer, K. Reduced risk of hupercalcemia for hemadialysis patients by administering calcitriol of naght / K. Schaefer, E. Umlauf, D. Herath // Am. J. Kidney Dis. 1992. - Vol. 9. - P. 460-464.

228. Stage-specific expression of Dlx-5 during osteoblast differentiatin: involvement inregulation of osteocalcin gene expression / H.M. Ryoo, H.M. Hoffman, T. Beumer et al. // Mol. Endocrinol. 1997. - Vol. 11. - P. 1681-1694.

229. Siebel, M.J. Molicular markers of bone tunever: biochemical, technical and analytical aspects / M.J. Siebel // Osteoporosis Int. 2000. - Vol. 11.- Suppl. 6. -P. 18-29,45-54.

230. Slatopolsky, E. The role of calcium, phoshorus and vitamin D metabolism in the development of secondary hyperparathyroidism / E. Slatopolsky // Nephrol. Dial. Transpl. 1998. - Vol. 13. - Suppl. 3. - P. S3-S8.

231. Slatopolsky, E. Rena Gel, a nonabsorbed calcium and aluminium - free phosphate binder, lowers serum phosphorus and parathyroid hormone / E. Slatopolsky, S.K. Berke, M.A. Dillon // Kidney Int. - 1999. - Vol. 55, № 1. - P. 299307.

232. Successful treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients with oral pulse 1-alpha-hydroxycholecalciferol therapy / J. Rapoport, M. Mostoslavski, A. Ben-David et al. / Nephrol. 1996. - Vol. 72. - P. 150-154.

233. Sugiyama, T. Involvementof interlukin-6 and prostaglandin E2 in periarticular osteoporosis of postmenopausal women with rheumatoid arthritis / T. Sugiyama // J. Bone Miner. Metab. 2001. - Vol. 19. - P. 89-96.

234. Teitelbaum, S.L. Bone resorption by osteoclasts / S.L. Teitelbaum // Science. -2000. Vol. 289. -P. 1504-1508.

235. The spectrum of bone disease in end-stage renal failure. An evolving disorder / D J. Sherrard, G. Herez, Y. Pei et al. // Kidney Int. 1993. - Vol. 43, № 2. - P. 436-442.

236. Tomanoski, V. Plasma level of parathormone associated with "optimal" bone histology in hemodialysis patients / V. Tomanoski, D. Krpan // Dial. Transplant. -2003. Vol. 32, № 9. - P. 540-545.

237. Tominaga, Y. Mechanism of parathyroid tumour igenesis in uremia / Y. To-minaga //Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14. - Suppl. 1. - P. S63-S65.

238. Torres A. Bone disease in predialysis, hemodialysis, and CAPD patients: Evidence of a better bone response to PT 6 / A. Torres, V. Lorenzo, D. Hernandes et al. // Kidney Int. 1995. - Vol. 47, № 5. - P. 1434-1442.

239. Treatment of osteopenia and osteoporosis after kidney transplantation / W.H. Grotz, L.C. Rump, A. Niessen et al. // Transplantation. 1998. - Vol. 66, № 8. -P. 1004-1008.

240. Tran Van P. Cellular kinetics of the bone remodeling sequence in the rat / P. van Tran, A. Vigheiy, R. Baron // Anat. Res. 1982. - Vol. 202. - P. 441-451.

241. Ultrasound quided percutaneous fine-needle ethanol injection into parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism / A. Giangrande, et al. // Nephrol.

242. Dial. Transplant. 1992. - Vol. 7. - P. 412-421.

243. Urinary excretion of pyridinoline and deoxypyridinoline measured by immunoassay in hypothyroidism / H. Nakamura, T. Mori, R. Genta et al. / Clin. Endo crinol. 1996. - Vol. 44. - P. 447-451.

244. Vanholder R.C. The uremic syndrome / R.C. Vanholder, R. le Smet, P. Vodeleer et al. // In Replacement of renal function by dialysis. Eds. C. Jacobs, C.M. Kjellstranol, K.M. Koch, J.F. Winchester. -Kluwer Academic Pabl., 1996. -P. 1-33.

245. Vaziri, N.D. Oxidative stress in uremia: nature, mechanisms and potential consequences / N.D. Vaziri // Semin. Nephrol. 2004. - Vol. 24, №5. - P. 469473.

246. Wallach S. Effect of calcitonin on animal and in vitro models of skeletal metabolism / S. Wallach, G. Ronssean, L. Marti, M. Azria // Bone. 1999. - Vol. 25, №5.-P. 302-307.

247. Wakley G.K. Androgen treatment prevents loss of cancellous bone in the oro-hidectomozed rat / G.K. Wakley, N.D. Schutte Jr., K.S. Hanson et al. // J. Bone Miner. Res. 1994. - Vol. 6. - P. 325-330.

248. Wang M. Relation ship between intact PTH (1-84) pharathyroid hormone and • bone histomorphometry.parameters in dialysis patients without aluminium toxcity /

249. M.Wang, G. Herz, D. Sherrard, V. Pei // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 26. -P. 836-844.

250. White K. Mutations that cause osteoglophonic dysplasia define novel roles for FGFR1 in bone elongation / K. White, J. Carbal, S. Dowis et al. //Am. J. Hum. Genet. 2005. - Vol. 76. - P. 361-367.

251. Whyte, M.P. Alkoline phosphotase physiological role explored in hypopho-photasia / M.P. Whate // Bone and mineral research / ed. by W.A. Peck. N.Y.: Elsevier, 1989.-P. 175-218.

252. Yamamoto H. Surgical verification of percutaneons maxacalcitol infection therapy on enlarged parathyroid glands in chronic dialysis patients / H. Yamamoto, N. Katoh, H. Takegama et al. // NDT. 2003. - Vol. 18. - Suppl. 3. - P. 50-52.

253. Zaiba, G. Oxidative stress and atherosclerosis in early chronic kidney disease / G. Zaiba, A. Fortuco, J. Dier // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. - Vol. 21. - P. 2668-2690.

254. Zucchelli P. Hypertension and renal dysfunction / P. Zucchelli, A. Zuccala // Current Opin Nephrol. Hypert. 1996. - Vol. 5. - P. 97-101.

Информация о работе

Хатмуллина, Людмила Рашитовна
кандидата медицинских наук
Уфа, 2009
ВАК 03.00.04

Диссертация

Нарушения метаболизма костной ткани у больных, находящихся на программном гемодиализе, и эффективность их коррекции с применением миакальцика и бонвива - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы