Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробная экология кишечника людей, проживающих в условиях техногенного воздействия крупного промышленного города

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробная экология кишечника людей, проживающих в условиях техногенного воздействия крупного промышленного города"

РГБ ОД

29 ЯНВ 2002

На правах рукописи

КРАМАРЬ ЛЮБОВЬ ВАСИЛЬЕВНА

МИКРОБНАЯ ЭКОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА ЛЮДЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ТЕХНОГЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

03.00.07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медиципскнх наук

Москва - 2001

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии

Научный консультант:

академик РАМН, заслуженный деятель науки,

лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства РФ A.A. Воробьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Истратов член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Шуб доктор медицинских наук, доцент Л.Н. Терновская

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова

Защита состоится г. в часов на засе-

дании Диссертационного Совета Д 208.040.08 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Б. Пироговская, дом 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, Зубовская пл., д.1.

Автореферат разослан « Ученый секретарь

диссертационного совета Л*

кандидат медицинских наук, доцет ¿^¿^^(¿¿^^—А.Ю. Миронов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Процесс расселения микроорганизмов на различных объектах, в том числе на слизистых оболочках, приводит к формированию комплексных сообществ - экосистем микробных популяций с определенной иерархией между ними ( Б.А. Шендеров, 1991; В.М. Бондаренко с соавт., 1998; A.A. Воробьев, 2000).

Биоценозы состоят из совокупности популяций аутохтонных, аллох-тонных и заносных из внешней среды видов, между которыми существуют определенные качественные и количественные соотношения. В результате внешних и внутренних воздействий состав популяций постоянно меняется. При длительном влиянии дестабилизирующих факторов или кратковременном действии агента большой повреждающей силы, происходит нарушение механизмов стабилизации, и, как следствие этого, новый состав микрофлоры формирует дисбактериоз (Д.Д. Меньшиков, 1990; A.B. Валышев с соавт., 1994; Н.И.Костюкова,1997; И.И. Долгушин, 1998; К. Orrhage et al.,1999; С. AUori et al., 2000).

Дисбактериозы кишечника продолжают оставаться одной из важных проблем современной медицины, что связано как с увеличением числа этиологических факторов (применение антибиотиков, инфекционные заболевания, ионизирующее излучение, стрессовые перегрузки и др.), так и с недостаточной эффективностью существующих терапевтических средств (Г.И. Гончарова с соавт., 1989; В.Ю. Литвин с соавт., 1993; С.Д. Воропаева, 1999; V.M. Bondarenko et al., 1997).

Социальное значение микроэкологических разработок значительно возрастает в эпоху научно-технических преобразований, характеризующихся усилением взаимодействия общества и природы. Создание крупных

промышленных комплексов, многокомпонентное загрязнение окружающей среды приводят к росту экопатологии в структуре заболеваемости на территории отдельных регионов нашей страны, в том числе Нижнего Поволжья (О.Н. Тихонова с соавт.,1995; H.A. Латышевская с соавт., 2000).

Нормальная микрофлора находится в прямой зависимости от факторов окружающей среды, является первичной мишенью приложения любого попадающего в организм соединения и первой вовлекается в трансформацию естественных и чужеродных субстанций, в том числе ксенобиотиков и экотоксикантов. Это способствует росту дисбиозов биотопов человека, приводит к изменению физиологических, биохимических и иммунологических показателей, накоплению и селекции атипичных штаммов, формированию в организме новых микробных сообществ (патоценозов) и, в конечном итоге, способствует возникновению патологических состояний (Б. А. тендеров, 1992).

Учитывая малую вероятность полного оздоровления окружающей среды в ближайшее время, формирование и поддержание оптимальных микробиоценозов и их коррекция при дисбиоценозах являются важными задачами как в отношении сохранения здоровья отдельных людей, так и человеческой популяции в целом. Это делает необходимым дальнейшее расширение и углубление исследований в области микробной экологии, направленных на выяснение закономерностей саморегуляции биоценозов, определения их роли в поддержании гомеостаза и в возникновении многих заболеваний.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение биоценотических взаимоотношений в бактериальных сообществах кишечника; установление степени нарушений микрофлоры пищеварительного тракта людей, проживающих в неравнозначной эколо-

гической обстановке; разработка критериев экологической значимости факторов персистенции симбионтов , и УПБ в формировании микробной экосистемы; обоснование принципов биологической коррекции.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить колонизацию кишечника здоровых людей и больных с патологией пищеварительного тракта в зависимости от эколого-климатических условий региона обследования.

2. Дать оценку пространственно-структурным особенностям биоценоза кишечника, определить основные и дополнительные виды.

3. Установить частоту встречаемости микроэкологических нарушений в популяции людей, проживающих в неравнозначных по уровню техногенной нагрузки топодемах города.

4. Усовершенствовать оценку нарушений микробиоценоза кишечника, используя новые разработки, имеющиеся и модифицированные методы.

5. Изучить факторы патогенности и персистенции бактерий и их роль в формировании микробных сообществ.

6. Провести популяционный анализ техногенного воздействия внешней среды на биологические свойства микроорганизмов.

7. Разработать критерии микробиологического мониторинга уровня техногенного воздействия среды с использованием факторов бактериальной персистенции.

8. Определить роль механизмов коадаптации организма хозяина и микробиоценоза в условиях антропогенного загрязнения атмосферы и выявить связь происходящих изменений с состоянием иммунной системы.

9. Установить эффективность и возможность биологической коррекции методом создания временных искусственных микробиоценозов, обосновать показания для ее проведения при дисбактериозе кишечника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые представлены данные колонизации аэробными, факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами толстого кишечника здоровых людей, проживающих в Нижнем Поволжье. Установлено, что качественные и количественные показатели микробиоценоза в пределах одного топодема значительно варьируют в зависимости от экологических особенностей региона проживания человека.

Полученные данные свидетельствуют о неравномерной встречаемости микроэкологических нарушений кишечной микрофлоры в популяции жителей г. Волгограда.

Показано, что бактериальное сообщество кишечника представляет собой многоярусное сложение из ряда жизненных форм, которые могут быть представлены несколькими видами, при этом облигатно-анаэробные представители являются доминирующими в численном отношении и наиболее консервативными, тогда как факультативно-анаэробный и аэробный компоненты весьма пластичны и изменчивы и первыми реагируют на любые дестабилизирующие воздействия внешней среды.

Определено, что состояние кишечной микрофлоры является индикатором внешнего неблагополучия. Влияние экологических факторов приводит к изменению в составе биоценоза, в результате чего осуществляется формирование вариантов нормы (ценотипов), частота встречаемости которых имеет корреляционную связь с экологией места проживания человека.

Показано, что экспрессия маркеров персистенции у симбионтов в значительной степени экологически детерминирована и формируется сигналами внешней среды.

Впервые установлена роль факторов персистенции у различных представителей микробиоценоза кишечника и выяснено их значение в разви-

тии дисбактериоза. Нарушению микрофлоры предшествует селекция как симбионтов, так и условно-патогенных бактерий, обладающих высокими персистентными характеристиками, что отражает их адекватность создавшимся условиям конкретной экологической ниши. Конвергенция популяции по фенотипическим признакам приводит к устойчивому существованию сформировавшихся микробных ассоциаций.

Антилизоцимная и антиинтерфероновая активность симбионтов кишечника подвержена сезонным изменениям с максимальной выраженностью в весенне-летний период.

Впервые проведено микроэкологическое картирование районов города Волгограда по резидентному носительству золотистых стафилококков, дающее представление об уровне «техногенного прессинга» в населенных пунктах зоны обследования. Выявленные показатели резидентного носи-тельства S.aureus позволяют оценить биоагрессивность внешней среды и могут использоваться в системе микробиологического мониторинга.

Установлено, что при микроэкологических нарушениях иммунная система, осуществляющая контроль за внутренним гомеостазом, влияет на характер кишечного микробиоценоза и ограничивает процессы бактериальной сукцессии условно-патогенных микроорганизмов.

Предложена математическая модель дифференциации микроэкологических нарушений кишечника.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности эубиотиче-ских препаратов различных групп, доказана возможность использования микроба-антагоннста (L. acidophilus 317/402) для создания искусственного биоценоза с целью профилактики и лечения дисбактериозов.

В результате проведенных исследований были обоснованы показания к применению антибактериальных препаратов в лечении больных дисбакте-

риозом, разработана модель оптимальной биокоррекции с учетом факторов бактериальной персистенции симбионтов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Исследование проводилось в соответствии с планом научной работы института «Количественная оценка колонизации и адгезии микроорганизмов при дисбактериозе различной этиологии» (Гос. Per. № 01850058022). Данная тема вошла в отраслевую программу МЗ России «Разработка медико-биологических проблем, направленных на улучшение показателей здоровья населения и экологического благополучия окружающей среды».

Результаты натурных и экспериментальных исследований легли в основу рационализаторских предложений:

- Метод коррекции микрофлоры молочнокислой смесью «Наринэ»

- Метод коррекции дисбиотической микрофлоры кожи кисломолочной смесью «Наринэ»

- Ускоренный метод определения антилизоцимной активности в бактериальной популяции

- Ускоренный способ приготовления маточной закваски для кисломолочного

продукта «Наринэ» BMA № 24-98 от 17.09.98

- Обнаружение факторов персистенции

бактерий в малых объемах сред BMA №20-99 от 30.03.99

Разработаны опубликованы и внедрены следующие методические рекомендации для врачей:

- Колонизационная резистентность пищеварительного тракта. - Волгоград, 1992. - 18с.

- Микрофлора пищеварительного тракта. - Волгоград, 1996. -16с.

ВГМИ №40-92 от 26.1.93 ВГМИ № 34-93 от 26.08.93 BMA №47-98 от 25.11.98

- Микроэкологическая характеристика стафилококков. - Волгоград, 1999. -64с.

Лабораторная диагностика и специфическая профилактика стафилококковых инфекций. - Волгоград, 2000. - 44с.

- Персистенция бактерий. - Волгоград,2001. - 25с.

Биокоррекция микрофлоры с использованием различных эубиотиче-ских препаратов, включая применение «Наринэ», с высоким терапевтическим эффектом осуществлялась в клинических больницах и поликлиниках города Волгограда (инфекционной больнице № 9, детской инфекционной больнице № 21, в железнодорожной больнице, районных поликлиниках города).

Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедрах детских инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии Волгоградской медицинской академии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В популяции людей, проживающих в районах с интенсивной техногенной нагрузкой, частота микроэкологических нарушений в кишечнике весьма высока и достигает 50%, что приводит к уменьшению наиболее физиологически полноценного биоценоза I порядка и увеличению ценотипов с низким содержанием симбионтов ( II и III порядков).

2. В кишечной микрофлоре нормальные симбионты обладают комплексом свойств, направленных на поддержание взаимоотношений в микроэкосистеме.

3. Обоснована возможность использования математической модели для оценки нарушений микроэкологии кишечника.

4. Проведено микроэкологическое картирование по уровню резидентного стафилококкового бактерионосительства среди детей, проживающих в зо-

s

нах воздействия различных химических поллютантов. Полученные данные дают представление об уровне «техногенного прессинга» в населенных пунктах обследуемой зоны.

5. Установлено влияние климатических факторов, синхронизированных в естественных условиях с комплексом сезонно изменяющихся геофизических показателей, на состояние неспецифической резистентности организма. Развитие компенсированного дисбактериоза сопровождается адекватной активацией неспецифической резистентности, увеличение колонизации УПБ приводит к ее истощению.

6. Биокоррекция является наиболее физиологическим и безопасным методом терапии дисбаланса микроэкологии кишечника. В качестве монотерапии она эффективна при дисбактериозе I степени. При более глубоких нарушениях микрофлоры (Д-Н и Д-Ш) биокоррекция рекомендуется в составе комплексного лечения, при этом эффективными являются препараты, приводящие к снижению экспрессии персистентных свойств микроорганизмов.

Разработан алгоритм биологической коррекции, направленной на поддержание микроэкосистемы кишечника.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на конференциях молодых ученых г Волгограда ( 1993, 1995, 2000 ); научных сессиях BMA (1994 -2001); Межвузовской научно-практической конференции «Экология и охрана окружающей среды, строительство» (Волгоград, 1994); Всероссийской конференции инфекционистов (Волгоград, 1996); Международном симпозиуме «Экология и здоровье человека» (Волгоград, 1996); Республиканской конференции инфекционистов (С.-Петербург, 1997); V съезде инфекционистов России (Москва, 1998); Творческом семинаре «Человек на-

кануне XXI века (Москва, 1999); V и VII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1998, 2000); Международном конгрессе «Современные методы диагностики и лечения аллергии, астмы и иммунодефицитов» (Тбилиси, 1999); X Международном симпозиуме «Эко-лого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2001); VII Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Нью-Йорк, 2001).

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации опубликованы в 36 научных работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа включает 234 страницы текста, 41 таблицу, 25 рисунков. Список литературы содержит 384 источника, в том числе 253 отечественных и 131 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

В основу работы положено обследование 1362 человек, в том числе 806 практически здоровых людей и 556 больных с патологией органов пищеварения. Всего в процессе работы были подвергнуты анализу результаты 3717 микробиологических исследований, идентифицировано 7123 штаммов бактерий, из них 2545 анаэробных и 4578 аэробных микроорганизмов.

Качественный и количественный состав кишечного микробиоценоза изучали по методике Н. Наепе! (1973) в модификации М.Э. Микельсаар с

соавт. (1988). Анаэробные микроорганизмы культивировали в микроана-эростатах системы Gas Рак в присутствии палладиевых катализаторов и индикаторных резазуриновых систем (OXOID, Англия). При исследовании микрофлоры кишечника учитывали: 1) общее количество микроорганизмов; 2) лакто- и бифидобактерии; 3) бактероиды; 4) фузобактерии; 5) пропионобактерии; 6) эубактерии; 7) анаэробные кокки; 8) клостридии; 9) микробы семейства Enterobacteriaceae; 10) стафилококки; 11) дрожжепо-добные грибы. Идентификацию выделенных культур проводили на ЭВМ с использованием цифрового кодирования признаков. Типологию доминант микробиоценоза определяли на основании показателя встречаемости видов по С.И. Сытник (1989).

Диагностику дисбактериоза осуществляли по результатам бактериологических исследований фекалий с применением разработанной математической модели дифференциации степени тяжести микроэкологических нарушений в совокупности с клинической картиной и данными копрологии испражнений.

Изучение лизоцимной и антилизоцимной активности микроорганизмов проводили по методикам О.В.Бухарина с соавт. (1982,1984), способность инактивировать бактерицидную составляющую препарата интерферон - по В.Ю. Соколову (1988), бактерицидную активность сыворотки крови (БАСК) - по О.В. Бухарину с соавт. (1979). Признаки патогенности бактерий определяли по схеме идентификации, предложенной С.А. Драт-виным с соавт. (1984), биогенные амины - по методике Ю.В. Галаева (1962). -

У части находившихся под нашим исследованием больных изучены некоторые показатели неспецифической резистентности. Исследование комплемента проводили по методике Л.С. Резниковой (1967), бактерицидную активность сыворотки крови изучали нефелометрическим методом (О.В. Бухарин с соавт., 1972), титр противовирусных ингибиторов - по ме-

тодике З.И. Ровновой (1967). Активность лизоцима сыворотки крови определяли по степени пропускания микробной взвеси тест-штамма М. lisodeicticus на ФЭК - 56 (В.Г. Дорофейчук, 1990). Поглотительную способность. нейтрофилов оценивали по фагоцитарному числу, фагоцитарному показателю и индексу завершенного фагоцитоза.

О направленности химических процессов в кишечнике судили по данным копрологических исследований, при этом изучали активную реакцию испражнений (рН), содержание аммиака (Е.Н.Каторкин, 1979), количество растворимых и тканевых белков (И.Герман, 1977), органические кислоты и муцин (В.А. Кельцев с соавт., 1980).

Статистическая обработка материала проводилась в соответствии с общепринятыми приемами медицинской статистики, при этом достоверность различий устанавливали с использованием критериев Стьюдента и X2, наличие связей между явлениями - по коэффициентам корреляции, силы и достоверности влияния на изучаемые показатели - по данным дисперсионного анализа (М. Холлендер, Д. Вулф,1983). Полученные результаты были подвергнуты математической обработке в стандартных программах « Arcade» и «Mathcad 6.0 plus» и прикладных программах «Ехе1» и «Statgrafics» в компьютере Pentium.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании проведенных исследований установлено, что микробный спектр фекалий практически здоровых людей характеризуется доминирующим положением анаэробных микроорганизмов - бифидо- и лактобак-терий и низким удельным весом аэробной флоры. У большинства из них (83,3+2,8%) основные представители анаэробной микрофлоры обнаруживались в титрах 108-10,п и только у 16,1±2,8% количество было снижено и находилось в пределах 106-10х КОЕ/г. Среднее содержание бифидо- и лак-

тобактерий в испражнениях здоровых людей составило ^ 9,1+0,3 и ^ 8,4+0,2 КОЕ/г (таб. 1).

Табл. 1

Частота обнаружения и количественное содержание микробов в 1 грамме испражнений здоровых людей

Наименование Микроорганизмов Частота обнаружения, % M±m, lg KOE/r

Анаэробные микроорганизмы

Бифидумбактерии 100,0 9,1 ±0,3

Лактобактерии 100,0 8,4+0,2

Бактероиды 70,2 10,8±0,3

Фузобактерии 62,2 10,6±0,4

Пропионобактерии 54,0 10,5+0,5

Эубактерии 48,6 10,0+0,6

Актиномицеты 19,9 10,2+0,9

Претовеллы 13,5 10,2±0,7

Порфиромонас 10,8 10,6+0,4

Пептококки 10,8 9,5±0,9

Пептострептококки 5,4 10,3+0,7

Клостридии 5,4 6,4+0,9

Аэробные микроорганизмы

Эшерихии 100,0 7,8±0,3

Эшерихии со сниженными ферментативными свойствами 18,7 5,7±0,6

Стафилококки 19,6 3,9±0,1

Грибы рода Кандида 26,1 3,2±0,7

Условно-патогенные энтеробактерии (суммарно) 15,0 3,9±0,5

Citrobacter sp. 3,7 4,5+0,3

Enterobacter sp. 2,8 3,4±0,2

Klebsiella sp. 5,6 3,2±0,1

Proteus sp. 6,5 3,6+0,1

В число резидентных представителей микрофлоры входили бактероиды, обнаруживаемые у 70,2% обследуемых, фузобактерии (62,2%) и про-пионобактерии (54,0%), при этом их количество в кишечнике было весьма значительным (1§ 10,8±0,3; ^ 10,6+0,4 и ^ 10,5±0,5 КОЕ/г).

Эшерихии, определяясь в кишечнике 100% обследуемых лиц, являлись наиболее значимым видом из числа анаэробных микроорганизмов. При высоком содержании данные бактерии обнаруживали широкие колебания их количества: от 6 до ^ 8 КОЕ в 1 г фекалий.

Табл. 2

Структура кишечного микробиоценоза здоровых людей

Структура микробиоценоза Показатель постоянства (С)

Доминирующие виды

Бифидобактерии 100

Лактобактерии 100

Эшерихии 100

Бактероиды 70,2

Фузобактерии 62,2

Пропионобактерии 54,0

Добавочные виды

Эубактерии 48,6

Грибы Кандида 26,1

Транзиторные виды

Актиномицеты 19,9

Условно-патогенные энтеробактерии 15,0

Стафилококки 19,6

Претовеллы 13,5

Порфиромонас 10,8

Пептококки 10,8

Пептострептококки 5,4

Установленные значения кишечных палочек в микрофлоре здоровых лиц согласуются с данными литературы и объясняют причины разногласий в определении норм для эшерихии в составе микрофлоры (И.Б. Кувае-ва, 1979; В.Н. Красноголовец, 1989; Я. ВаштщеНеп, 1994).

Добавочную группу микроорганизмов составляли эубактерии и грибы рода Кандида, частота выделения которых была 48,6 и 26,1% соответственно. В число транзиторных представителей микрофлоры входили акти-номицеты (19,9%), стафилококки (19,6), энтеробактерии (15,0), претовел-лы (13,5%), порфиромонас (10,8), пепто- и пепстрептококки (10,8 и 5,4%), клостридии (5,4%).

Проведенные исследования позволили выявить сезонные колебания в составе микрофлоры кишечника. Установлено, что в весенний период имелась тенденция к уменьшению количества бифидо- и лактобактерий, одновременно наблюдалось увеличение числа условно-патогенных бактерий. Так, если в зимнее время микробиоценоз характеризовался высоким содержанием бифидо- и лактобактерий (соответственно ^ 9,2+0,3 и 1?, 8,5±0,3 КОЕ/Г) и низкой обсемененностью стафилококками (^ 3,4±0,3), грибами рода Кандида 3,1±0,5), а также условно-патогенными энтеро-бактериями (^ 3,5±0,4 КОЕ/г), то в весенний период показатели микробиоценоза достоверно ухудшались. В летний период состав микрофлоры отличался минимальным содержанием лактобацилл и бифидобактерий (^ 6,9+0,4 и % 8,4±0,5 КОЕ/г), и максимальным - эшерихий и УПЭБ (1й 8,6±0,4 и 4,7+0,2 КОЕ/г), также отмечалось увеличение носительства стафилококков и грибов 5,3+0,6 и 5,3±0,7 КОЕ/г) (табл. 3).

Различное содержание условно-патогенных бактерий в микрофлоре здоровых людей, по-видимому, связано не столько с воздействием тех или иных сезонных факторов на микроорганизмы, сколько, их влиянием на макроорганизм, снижая его резистентность. Итак, микробный спектр фекалий здоровых людей характеризовался доминирующим положением анаэробных микроорганизмов - бифидо- и лактобактерий и низким удельным весйм аэробной флоры. Постоянно присутствовали в кишечнике эше-

рихии. Условно-патогенные бактерии выявлялись у здоровых в невысоком титре, при незначительном проценте обнаружения.

Таблица 3

Количественный состав микрофлоры кишечника здоровых людей в зависимости от сезона года (М±м, ^ КОЕ/г)

Сезоны года Микроорганизмы Зима Весна Лето Осень

Бифидобактерии 9,2±0,3 8,610,4 8,410,5 8,510,5

Лактобактерии 8,5±0,3 8,0±0,4 6,910,4 8,110,2

Эшерихии 7,6+0,2 7,8+0,2 8,610,4 8,410,2

Стафилококки 3,4±0,3 4,210,5 5,310,6 4,610,3

УПЭБ (суммарно) 3,5±0,4 4,010,5 4,710,2 4,310,4

Протеи 3,4±0,1 4,010,3 5,210,3 4,810,4

Клебсиеллы 3,2±0,2 3,8+0,5 5,010,6 4,4+0,4

Цитробактеры 4,4±0,3 4,710,5 4,910,4 4,610,4

Энтеробактеры 3,2±0,2 3,310,6 3,710,4 3,410,3

Кандиды 3,1±0,5 3,2+0,5 5,310,7 3,910,4

Особенностью Волгограда является расположение промышленных комплексов в виде крупных узлов: южного, где находятся предприятия химической и нефтеперерабатывающей промышленности и северного - с металлургическими и машиностроительным заводами. Это создавало предпосылки для сравнения влияния на микробиоценоз двух типов загрязнения атмосферного воздуха при отсутствии климатических различий на сравниваемых территориях. Скрининговое исследование микрофлоры кишечника позволило сделать вывод о формировании в черте города трех неравнозначных топодемов, для каждого из которых характерны свои осо-

бенности колонизации кишечника симбионтами и УПБ. Так, у людей, проживающих в центральном топодеме, микрофлора характеризовалась высоким содержанием бифидо- и лактобактерий 8,9+0,3 и 8,4±0,5 КОЕ/г) и низкой частотой выделения протеев (21,4±3,0), клебсиелл (27,0+0,4), стафилококков (14,8+1,9) и грибов (17,1±0,9%). Количество эшерихий было равно 1§ 7,6±0,4 КОЕ/г.

У жителей северных районов города было зарегистрировано более низкое содержание бифидобактерий (^ 8,4±0,6 КОЕ/г) и лактобацилл (1§ 7,8±0,3), а также увеличение числа Е. соН 7,9+0,4 КОЕ/г). Процент обнаружения в испражнениях условно-патогенных энтеробактерий возрастал более чем в 2 раза (24,9±0,6), чаще наблюдалось выделение стафилококков и грибов (20,9±2,6 и 22,6±1,9% соответственно), при этом плотность колонизации кишечника условно-патогенными микроорганизмами жителей этого топодема была достоверно выше, чем у лиц центрального топодема. У людей, проживающих в южной части города, в микрофлоре обнаружена высокая частота вегетирования условно-патогенных энтеробактерий (29,3±4,1%), грибов (28,9±4,0) и стафилококков (23,9±2,0%), а величина обсемененности кишечника этими микроорганизмами превышала аналогичные показатели у жителей других районов города (^ 4,7±0,6; ^ 5,0+0,8 и ^ 4,4+0,4 КОЕ/г соответственно, р < 0,05).

Обнаруженные в микрофлоре здоровых людей изменения качественного и количественного состава позволили диагностировать у 432 обследованных микроэкологические нарушения различной степени выраженности, что составляло 53,4%. Дальнейшие исследования показали, что регистрируемые показатели наблюдались в составе транзиторных микроорганизмов с сохранением доминирования резидентных видов, что, по-видимому, является вариантом нормы, сформировавшейся в конкретных

экологических условиях. Нам представлялось целесообразным выделить следующие состояния (ценотипы) микрофлоры, имеющие последовательный характер проявления на уровне микроэкосистемы.

Ценотип первого порядка (наиболее физиологический) характеризовался высоким титром содержания бифидо- и лактобактерий (выше 108 и

107 КОЕ/г соответственно), количеством эшерихий в диапазоне от 106 до

108 КОЕ/гс отсутствием атипичных форм.

В ценотипе второго порядка обнаруживаются снижения на 1-2 порядка логарифма титров бифидобактерий либо лактобацилл без изменения других параметров.

Третий ценотип проявлялся изменениями в составе эшерихий: увеличением их количества свыше 108 либо снижением ниже 106 КОЕ/г и наличием гемолитических или лактозонегативных форм в количестве 15 - 20% от общего числа популяции.

Ценотип четвертого порядка регистрировался при наличии в микрофлоре условно-патогенных микроорганизмов в титре не выше 105 КОЕ/г при отсутствии изменений в составе других ассоциантов.

Анализ микрофлоры кишечника показал, что у жителей центрального топодема преобладающим являлся ценотип I порядка (69,4%), тогда как на севере и юге города частота его встречаемости была ниже, составляя 36,7% и 25,1%, однако значительно возрастало число III и IV вариантов (более 38% и 56% соответственно) (рис.1).

По мнению Б.А. Шендерова (1997), нормальная микрофлора является первичной мишенью приложения любого попадающего в организм эко-токсиканта и ее состояние является биологическим индикатором внешнего неблагополучия. С этой точки зрения проведенные исследования свидетельствовали о неравнозначности экологической обстановки в различных регионах Волгограда. Это послужило побудительным мотивом проведения

микроэкологического зондирования территории города на основе изучения резидентного бактерионосительства S. aureus.

Рис.1 Характеристика кишечной микрофлоры (ценотипов) практически здоровых жителей Волгограда в зависимости от топодема проживания

Для диагностики бактерионосительства и дифференциации его форм предложено значительное число методик, которые, однако, трудоемки, малоинформативны и требуют длительного наблюдения за обследуемыми. Указанные затруднения удалось преодолеть, применяя методику дифференциации бактерионосительства на основе изучения персистентных характеристик S. aureus (О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов, 1996). С использованием прикладных программ для ЭВМ были определены показатели резидентного бактерионосительства на слизистых оболочках носовых ходов 454 школьников, проживающих в восьми экологически неравнозначных районах города. Установлено, что микрофлора детей, живущих в голоде-

мах с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха (северный и южный), характеризуется максимальными показателями резидентного бактерионосительства (45,3 и 44,7%), при этом для них была выявлена достоверная корреляция с коэффициентом суммарного загрязнения воздуха (Ксум) и высокой заболеваемостью острыми респираторными инфекциями. Рассчитанные на основе полученных значений коэффициенты резидентного бактерионосительства (КРСБ) составили в центральном то-подеме 1,0, в южном 1,60 и в северном 1,58. Опираясь на данные О.В. Бухарина (1997), свидетельствующие о том, что значения КРСБ свыше 3,0 указывают на экологическое бедствие в зоне исследования, было сделано заключение, что несмотря на высокий уровень техногенной нагрузки, экологическая ситуация в городе не может быть расценена как критическая. Полученные данные позволили ранжировать территорию Волгограда по степени убывания экологического неблагополучия следующим образом: южный топодем > северный топодем > центральный топодем, что совпадает с выводами Государственного Комитета по охране окружающей среды (Доклад о состоянии природной среды Волгограда в 1996).

Для решения поставленных задач было проведено клинико-бактериологическое обследование больных с заболеваниями органов пищеварения (556 человек), из них лиц, имеющих синдром раздраженной кишки (СРК) было 194 (I группа), с заболеваниями толстой кишки - 264 (II группа) и толстого и тонкого кишечника - 98 больных (III группа). Возраст обследуемых колебался от 5 до 45 лет.

Изучение качественного и количественного состава кишечной флоры позволило выявить микроэкологические нарушения у 488 человек (87,8%), при этом частота встречаемости по группам составила 78,3; 90,9 и 97,9% соответственно. Установлено, что для микрофлоры больных были характерны общие тенденции изменений, однако тяжесть их была неравнознач-

ной в зависимости от исходной патологии. Данные по колонизации кишечника лиц групп сравнения представлены в табл. 4.

У всех больных было отмечено достоверное уменьшение облигатных представителей факультативно-анаэробной флоры - бифидо- и лактобак-терий.. Так, если у лиц контрольной группы общее количество бифидобак-терий составляло ^ 9,1±0,3 КОЕ/г, лактобацилл - ^ 8,4+0,2 КОЕ/г, то у больных с нарушениями пищеварения данные показатели были на 2-4 порядка логарифма ниже.

У больных с СРК бифидо- и лактобактерии обнаруживались в 68,4 и 57,8% наблюдений, а их средняя величина содержания в кишечнике хотя и была значительной 6,5±0,2 и ^ 5,8+0,4 КОЕ/г), но достоверно отличалась от установленных величин контрольной группы 9,1+0,3 и ^ 8,4±0,2 КОЕ/г, р < 0,05) (табл. 4).

Изучение анаэробного компонента микробиоценоза лиц I группы позволило установить уменьшение встречаемости облигатных симбионтов, при этом наибольшие изменения выявлены для пропионовокислых бактерий и клостридий (табл. 5).

Выявлено, что частота выделения пропионобактерий уменьшилась в 1,8 раза (с 54,0 до 28,9%), а плотность обсеменения снизилась, составив ^ 9,9+0,7 КОЕ/г, тогда как процент выделения и число колонизации клостридий увеличивались до 15,7% и 9,0±0,5 КОЕ/г (5,4% и ^ 6,4+0,9 КОЕ/г - в контрольной группе). Бактероиды обнаруживались у 57,9, фузобактерии - 52,6, эубактерии - 34,2% больных, что было значительно меньше, чем у здоровых людей (70,2; 62,2 и 48,6% соответственно). Однако при уменьшении частоты встречаемости средняя величина колонизации кишечника данными микроорганизмами не претерпевала существенных изменений и составила 1« 10,9±0,7, ^ 10,6+0,6 и 1ц 10,0±0,5 КОЕ/г соответственно (р>0,05).

Табл. 4

Аэробная микрофлора кишечника людей с патологией органов пищеварения

Группы Обследуемых Микроорганизмы

Бифидо- 1 Лакто-бактерии | бактерии Эшери-хии УПЭБ Стафилококки Грибы

Частота вст речаемости,%

I 68,4 57,9 100 66,4 28,2 31,6

II 58,1 80,0 100 72,9 47,0 49,6

III 6,2 15,6 100 94,8 52,1 91,4

Плотность колонизации, М+ш, КОЕ/г

I 6,5±0,2 5,8+0,4 9,7+0,1 6,8+0,2 5,8+0,3 5,7±0,3

II 6,4+0,2 4,7±0,2 9,0±0,1 6,9+0,3 4,8±0,3 5,9±0,4

III 4,9±0,2 4,6+0,3 9,3+0,2 7,1+0,4 5,7±0,2 6,1 ±0,3

У лиц с синдромом раздраженной кишки установлено возрастание значимости анаэробных кокков, которые обнаруживались в 42,0% наблюдений, причем с весьма значительной величиной обсемененности: ^ 10,3+0,4 КОЕ/г - пептококки ^ 10,8±0,6 КОЕ/г - пептострептококки, что достоверно превышало аналогичные показатели здоровых людей 9,5+0,9 и ^ 10,3±0,7 КОЕ/г, р < 0,05).

При анализе аэробной микрофлоры кишечника больных I группы выявлена высокая частота встречаемости условно-патогенных энтеробакте-рий (66,4), дрожжеподобных грибов (31,6) и стафилококков (28,2%), при этом колонизация кишечника была весьма значительной (^ 6,8+0,2, 1« 5,7+0,3 и ^ 5,8±0,3 КОЕ/г соответственно).

У больных с патологией кишечника микроэкологические нарушения были более интенсивными. Так, частота обнаружения бифидо- и лактобак-терий была достоверно ниже, чем у лиц, страдающих СРК, при этом при сочетанием поражении толстой и тонкой кишки зарегистрированы минимальные значения показателей встречаемости. Суммарно бифидофлору

обнаруживали у 61,3%. а лактофлору - у 46,1% больных, но при этом би-фидобактерии полностью отсутствовали в 41,9% наблюдений II и 93,8 лиц III группы, а молочнокислые бактерии - у 20,0 и 84,4% соответственно.

Табл. 5

Анаэробная микрофлора кишечника больных, % M±m, lg КОЕ/г

МикроОрганизмы Группы сравнения

I II III Контрольная

% М+т % М±т % М+т % М±т

Бактероиды 57,9 10,9+0,7 66,6 10,9+0,4 66,0 11,0+0,7 70,2 10,8+0,3

Фузобакте-рии 52,6 10,6±0,6 63,3 10,9±0,3 54,0 10,9±0,6 62,2 10,6+0,4

Эубактерии 34,2 10,0±0,5 40,0 10,0+0,4 33,3 9,4±0,3 48,6 10,0+0,6

Актиноми-цеты 24,2 10,5+0,7 26,6 10,8+0,6 20,8 10,9±0,3 18,9 10,2+0,9

Пропионо-бактерии 28,9 9,9±0,7 26,6 9,9±0,5 25,0 9,8±0,4 54,0 10,5±0,5

Пептококки 23,6 10,3+0,4 23,3 10,6+0,7 16,6 10,8+0,4 10,8 9,5+0,9

Пентострсп-тококки 18,4 10,8+0,6 13,3 10,7+0,6 16,6 10,5±0,8 5,4 10,3+0,7

Претовеллы 23,6 10,9+0,5 18,6 10,8±0,3 16,6 10,9+0,5 10,2 10,2±0,7

Порфиро-монас 13,2 10,8+0,7 20,0 10,7±0,6 8,3 10,7+0,5 10,6 10,6+0,4

Клостридии 15,7 9,0±0,5 ' 25,0 9,9±0,5 33,3 10,6+0,6 5,4 6,4+0,9

Обращает иа себя внимание низкая плотность колонизации кишечника факультативно-анаэробными симбионтами у больных энтероколитом. Так, если во II группе число бифидобактерий определено как 6,4±0,2 КОЕ/г, то в третьей оно было значительно ниже, составив ^ 4,9±0,2 КОЕ/г. Установлено дальнейшее снижение обсемененности лактобациллами во II и Ш группах больных до ^ 4,7±0,2 и ^ 4,6±0,3 КОЕ/г (р < 0,05).

У лиц, страдающих колитами (II группа), было установлено некоторое снижение частоты выделения пропионобактерий (с 28,9 до 26,6%), однако их количественное содержание не выявило достоверных различий (^ 9,9±0,7 и ^ 9,9±0,5 КОЕ/г, р > 0,05). Кроме того, отмечено увеличение

частоты встречаемости актиномицетов (с 24,2 до 26,6%), претовелл и пор-фиромонас (18,6 и 20,0% соответственно) с нарастанием плотности бактериальной колонизации. Так, если величина колонизации кишечника акти-номицетами у больных с СРК составляла ^ 10,5+0,7 КОЕ/г, претовелла-ми - 1ц 10,9+0,5 и порфиромонас - ^ 10,8+0,7 КОЕ/г, то во II группе среднеарифметические значения величин были равны ^ 10,8+0,6, ^ 10,8±0,3 и ^ 10,7+0,6 КОЕ/г соответственно. Обращала на себя внимание значительная частота обнаружения клостридий (25,0%), что превышало встречаемость их у здоровых людей в 4,6 (5,4%) и больных I группы в 1,6 раза (15,7%), при этом отмечено увеличение плотности колонизации до 9,9±0,5 КОЕ/г (^ 6,4±0,9 и 9,0+0,5 КОЕ/г в группах сравнения, р < 0,05).

Изучение микрофлоры больных энтероколитом выявило дальнейшее нарастание глубины микроэкологических нарушений в составе анаэробной флоры, что проявлялось снижением частоты высева пропионобактерий и эубактерий (25,0 и 33,3%). У больных III группы также была установлена максимальная частота регистрации клостридий - 33,3%, которая сопровождалась достоверным увеличением плотности вегетирования - 10,6±0,6 КОЕ/г (р < 0,05).

Бактероиды и фузобактерии при энтероколитах входили в состав обли-гатных симбионтов микрофлоры, определяясь с частотой в 66,0 и 54,0% со средним содержанием, равным ^ 11,0+0,7 и ^ 10,9+0,6 КОЕ/г, что превышало обсемененность таковыми кишечника здоровых людей (1ц 10,8+0,3; ^ 10,6±0,4 КОЕ/г соответственно, р < 0,05), однако не имело достоверной разницы с таковыми I и II групп. Частота встречаемости гтеп-тококков и пептострептококков составляла равнозначно 16,6%, что было значительно выше, чем в группе здоровых лиц (10,8 и 5,4%), при этом плотность обсеменения пептококками достоверно вырастала в ряду: здо-

ровые - больные СРК - больные колитами - больные энтероколитами (lg 9,5±0,9, lg 10,3+0,4, lg 10,б±0,7 и lg 10,810,4 КОЕ/г соответственно). Обнаружение в микрофлоре больных энтероколитами актиномицетов существенно не изменялось (20,8%), тогда как плотность колонизации увеличивалась (lg 10,9+0,5 КОЕ/г, р < 0,05). Кроме того, у больных III группы было установлено достоверное увеличение обсемененности кишечника пре-товеллами (lg 10,9+0,5 КОЕ/г, р < 0,05).

Изучение условно-патогенных бактерий, входящих в микробиоценоз больных с патологией кишечника, показало возрастание как частоты их обнаружения, так и плотности обсеменения. Из данных, представленных в табл. 4, следует, что по массивности колонизации на первом месте были энтеробактерии, выделяемые из кишечника 72,9% больных колитами и 94,8% - энтероколитами. Встречаемость стафилококков увеличивалась более чем в 1,5 раза, составляя 47,0 и 52,1% во II и III группах соответственно. При патологии толстой и тонкой кишок было отмечено нарастание значимости дрожжеподобных грибов, которые регистрировались в микрофлоре у 91,4% обследованных.

Выявлено, что у больных с заболеваниями кишечника обнаруживается максимальная плотность колонизации энтеробактериями, среднее число которых было lg 6,9+0,3 и lg 7,110,4 КОЕ/г соответственно. Второе место занимали грибы рода Кандида со среднеарифметической величиной обсеменения кишечника, равной lg 5,9+0,4 и lg 6,110,3 КОЕ/г и далее - стафилококки (lg 4,810,3 и lg 5,7+0,2 КОЕ/г во II и III группах).

Кишечные палочки определялись в микрофлоре всех обследуемых больных (100%), при этом их количество было высоким, составляя lg 9,7+0,1 и lg 9,0+0,1 и lg 9,310,2 КОЕ/г по группам, и не имело существенных различий. Однако наряду с полноценными эшерихиями весьма часто встречались культуры со сниженной ферментативной активностью (24,1,

31,8 и 48,0%), а также наделенные признаками патогенности (18,9, 26,8 и 34,0% соответственно).

Анализ плотности колонизации кишечника анаэробными микроорганизмами показал, что она возрастает у больных в ранжированном ряду: здоровые - I группа - II - III группа, при этом численные значения составили: 10,1 ±0,5, 1ц 10,4±0,6, 10,5+0,9 и 1ц Ю,6±0,6 КОЕ/г. Представленные данные свидетельствуют о постепенном и последовательном нарастании бактериальной обсемененности при утяжелении микроэкологических нарушений. Величина изменений бактериальной плотности микрофлоры у лиц обследуемых групп, однако, не превышала одного порядка логарифма, что свидетельствует о достаточно высокой стабильности анаэробной составляющей микрофлоры. Полученные результаты являются косвенным выражением числа микроорганизмов, занимающих экологическую нишу в кишечнике человека - 10" - 1012 КОЕ. Уменьшение количества какого-либо из симбионтов сразу же приводит к заполнению свободных ниш другими микроорганизмами, при этом бактериальное наполнение в целом остается достаточно постоянным.

Учитывая вышесказанное, представлялось интересным определить наличие взаимосвязи между величиной бактериальной плотности облигат-ных анаэробных микроорганизмов и числом бифидо- и лактобактерий. Изучение корреляционной зависимости между данными показателями дало основание установить наличие непрямой корреляционной связи средней силы (г = -0,54), что позволило говорить о роли бифидо- и лактобактерий не только в регуляции сукцессии аэробной флоры, но и в стабилизирующем воздействии на анаэробный компонент.

Анализируя обсемеиенность слизистой оболочки толстой кишки аэробными микроорганизмами, становится очевидным количественное

соотношение "аэробы/анаэробы" для кишечной микрофлоры, которое выглядит как I : 1000.

Таксономический спектр представителей кишечной микрофлоры у больных достаточно широк. Однако само перечисление видового состава не дает представления о конкретном микробиоценозе. Главная цель микроэкологии - установить, соответствуют ли происходящие изменения повторяющимся структурам даже в том случае, когда сообщества резко отличаются по видовому составу. С этих позиций представлялось интересным рассмотреть некоторые экологические параметры микробиоценоза лиц, имеющих патологию пищеварительного тракта.

Для установления структуры симбиотических взаимоотношений были изучены показатели постоянства основных представителей, входящих в состав микрофлоры больных. В зависимости от полученных значений все виды разделены на постоянные (С>50%), добавочные (25%<С<50%) и случайные (С<25%), при этом проведено сравнение полученных значений с показателями микрофлоры здоровых людей.

Анализ микрофлоры кишечника больных с использованием индекса постоянства (С) позволил заметить весьма значительные изменения в биоценозе, проявляющиеся сменой его доминирующего состава.

Выявлено, что у обследуемых больных развитие микроэкологических нарушений в кишечнике характеризуется уменьшением значимости лакто-бактерий (С=50,8%) и исчезновением из состава доминирующих микроорганизмов бифидобактерий, показатель постоянства которых уменьшается до 48,8%.

В составе доминирующих видов установлено лидирующее положение эшерихий (С=100%), значительное возрастание значимости УПЭБ и грибов, показатели постоянства которых (86,6 и 79,4%) в сочетании с резко возросшей плотностью обсеменения позволили им перейти из разряда до-

бавочных н транзиторных в постоянные виды. В популяции облигатно-анаэробных микроорганизмов обнаруженные сдвиги были менее выраженными. Они проявлялись в уменьшении доминирования пропионобак-терий (27,0%), что позволило отнести их к разряду добавочных. Бактероиды и фузобактерии сохранили свои доминирующие позиции в структуре микробиоценоза. Несмотря на обнаруженное увеличение показателя постоянства для клостридий (24,7%), они по-прежнему регистрировались как транзиторные виды.

Согласно современным воззрениям, отдельные параметры нормы микробиоценоза достаточно широки, и общую эквивалентность необходимо рассматривать не как незыблемый постулат, а лишь приближение, достоверность которого зависит от множества факторов, в том числе внутренних взаимосвязей как в симбиозе, так и системе "хозяин-микрофлора", метаболической активности симбионтов, наличия у них признаков патоген-ности и персистенции. Поэтому следующим этапом нашей работы было построение математической модели, дающей основания дифференцировать дисбактериоз от имеющихся значительных вариаций в норме. В свете вышеизложенного микроэкосистема кишечника была представлена нами в виде генеральной совокупности микроорганизмов и продуцируемых ими факторов патогенности и персистенции.

Учитывая высокую вероятность выделения у больных людей штаммов с селекцией определенных биологических свойств, были проанализированы 9 признаков, характеризующих состояние микрофлоры и позволяющих дифференцировать дисбактериоз от имеющихся значительных индивидуальных вариаций состава микрофлоры. Микроэкосистема кишечника была представлена в виде генеральной совокупности микроорганизмов и продуцируемых ими факторов патогенпосги и персистенции. Для оценки глубины микроэкологических нарушений, с использованием автоматизи-

рованной системы прикладных программ для ЭВМ («распределение», «корреляционный анализ», «регрессионный анализ», « факторный анализ») были обработаны показатели, характеризующие количественное содержание бифидо-, лакгобактерий, эшерихий, анаэробов и условно-патогенных микроорганизмов. Способность УПБ продуцировать токсины оценивалась по комплексу маркеров патогенности (КМП), факторы персистенции - по коэффициенту экологического благополучия (КЭБ). Кроме того, учитывали адгезивную активность и продукцию биогенных аминов, выраженные в условных единицах.

По результатам сводного дисперсионного анализа регрессии было выделено 5 основных результативных признаков, достоверно определяющих тяжесть нарушений микробиоценоза: 1) бифидобактерии; 2) лак-тобациллы; 3) комплекс маркеров патогенности (КМП); 4) биогенные амины; 5) коэффициент экологического благополучия (КЭБ), сопряженный с высокой антилизоцимной активностью симбионтов. С помощью уравнения множественной регрессии была построена диагностическая модель, позволяющая установить степень нарушения микроэкологии кишечника.

Полученные данные показали широкое распространение факторов персистенции УПБ, выделенных из микрофлоры кишечника при нормоце-нозе и микроэкологических нарушениях. При этом установлено, что выраженность и распространенность изучаемых признаков в группах обследуемых людей были различными.

Длительное персистирование микроорганизмов в том или ином биотопе хозяина обеспечивается набором признаков, наиболее значимыми из которых являются лилоцимная, антилизоцимная и антиинтерфероновая активности (О.В. Бухарин, 1997).

Топодеиы города

Рис.2 Антилизоцимная активность Е.соН, колонизирующих кишечник здоровых людей, проживающих в различных топодемах города

При анализе персистентных свойств эшерихий, колонизирующих кишечник здоровых людей, установлено, что 20,9±2,0% культур проявляли лизоцимную активность со значением признака, равного 1,94+0,36 у.е., 67,3±0,9% штаммов обладали способностью деградировать бактерицидную составляющую препарата интерферон, средняя арифметическая вели-чика которой была 1,18+0,18 у.е., кроме того у 74,0+0,3% штаммов обнаруживали антилизоцимную активность (АЛА), выраженность которой была весьма низкой (1,39±0,57 мкг/мл.).

Выявлены достоверные колебания антилизоцимной активности в зависимости от сезона года, при этом минимальные показатели обнаружены в осенне-зимний период (ноябрь - 0,73±0,09, декабрь - 0,77±0,25, январь -0,58+0,30 кг/мл), тогда как в теплые месяцы выявлены максимальные значения признака (1,65+0,49 - в мае, 2,46+0,36 - июне и 2,72+0,48 мкг/мл -июле).

Сезонные изменения антилизоцимной активности были зарегистрированы у бактерий кишечной флоры у обследуемых всех изученных топо-демов города, однако при оценке среднегодовых показателей установлено, что E.coli, колонизирующие кишечник здоровых лиц, проживающих в центральной части города, имели меньшее среднепопуляционное значение AJIA, чем на севере и юге (рис.2).

Изучение популяционной структуры 1673 клонов эшерихий по антилизоцимной активности выявило наличие внутривидовой дисперсии признака, при этом 63% из них сохраняли исходный уровень, а у 37% происходило его уменьшение, со средней величиной АЛА, равной 1,15±0,91 мкг/мл, что было достоверно ниже, чем активность исходных культур -1,58±0,09 мкг/мл. Анализ устойчивости признака в различные сезоны года показал, что в летнее время происходило увеличение удельного веса клонов с высокими значениями АЛА (9,1% - зимой, 18,0% - весной, 25% - в летние месяцы и 22,5% - в осеннее время).

Полученные результаты дали основание говорить о влиянии климатических и экологических факторов на степень выраженности персистент-ных характеристик кишечных палочек. При изучении уровня АЛА и микроэкологического статуса кишечника здоровых людей обнаружено, что в южном топодеме частота встречаемости ценотипов III и IV порядков имела высокую положительную корреляцию с экспрессией АЛА эшерихий (г = +0,93 и г = +0,84), в северном топодеме значения коэффициентов составили +0,89 и +0,84 соответственно.

Анализ полученных данных показал, что персистентные свойства эшерихий, колонизирующих кишечник больных дисбактериозом, были более выраженными. Было обнаружено увеличение как антилизоцимной, так и интерфероновой активности, которая возрастала с 76,9±0,8% при Д-11 до 82,3+1,4% при Д-Ш степени, при этом происходило увеличение значения

признака (1,70±0,07 и 1,80+0,12 у.е. соответственно). Подавляющее большинство культур обнаруживали способность деградировать лизоцим, а величина АЛА увеличивалась прямопропорционально глубине микроэкологических нарушений (1,39+0,57, 2,87±0,62 и 3,20±0,07 мкг/мл соответственно). Установлено, что при дисбактериозе антилизоцимная активность клоновых популяций превышала таковую исходных штаммов, тогда как у здоровых людей этот сдвиг имел противоположное направление.

В процессе исследования было проведено изучение факторов перси-стенции условно-патогенных энтеробактерий, выделенных из кишечник различных категорий обследованных. Обнаружено, что при дисмикробио-ценозах абсолютное большинство УПЭБ (96,9%) обладает одним или несколькими персистентными признаками. При этом антилизоцимную активность проявляли 100% штаммов протеев, 97,1% - клебсиелл, 98,2% -цитробактеров и 96,5% - энтеробактеров. Выраженность признака у клинических изолятов была значительно выше. Так средние величины АЛА протеев в исследуемой и контрольной группе составляли 4,98±0,29 и 2,56+1,88 мкг/мл, клебсиелл - 4,17±0,19 и 1,56+0,28 мкг/мл, энтеробактеров - 2,38±0,22 и 0,79±0,04 мкг/мл, цитробактеров - 3,37±0,32 и 1,45±0,65 мкг/мл соответственно (Р < 0,05).

Увеличение АЛА и АИА симбионтов при дисбактериозе, возможно, обусловлено повышенной секрецией эндогенного лизоцима экзокри-ноцитами и интерферона мононуклеарами GALT-системы слизистой оболочки толстого кишечника в ответ на воспаление (W. Pullman et ali.,1988). Колонизации кишечника бактериями с высокими персистентными характеристиками предшествует перестройка популяции по антилизоцимному признаку на клоналыгом уровне, в результате чего осуществляется селективный отбор наиболее активных штаммов.

Исследование сезонных колебаний факторов неспецифической резистентности организма (лизоцима, комплемента, р-лизинов, титра антивирусных ингибиторов, бактерицидной активности сыворотки крови) выявило наличие синхронных годовых ритмов их изменений, обнаруживающих высокую корреляцию с погодными условиями: температурой и влажностью воздуха, количеством солнечных дней. Установлено, что содержание в крови лизоцима достоверно повышается в летнее время года. Возможно, это способствует селекции штаммов симбионтов с высокими показателями АЛА.

Изучение взаимосвязи между микроэкологическим статусом больных и факторами противоинфекционной защиты показало, что состояние компенсированного дисбактериоза сопровождается активацией факторов неспецифической резистентности (фагоцитоза, лизоцима), тогда как декомпенсация приводит к их истощению.

Немаловажное значение в оздоровлении микроэкологии кишечника принадлежит разработке вопроса терапии этих состояний. Коррекция дисбактериоза кишечника с использованием бактерийных препаратов различных групп была проведена 389 больным в возрасте от 5 до 45 лет. Полученные данные показали высокую клиническую эффективность монотерапии эубиотиками при Д-1. Полное восстановление бифидо- и лактоф-лоры отмечено у 87,5% больных, в 12,5% наблюдений выявлено увеличение титра данных микроорганизмов на 1-3 порядка логарифма. Среднее содержание в кишечнике бифидо- и лактобактерий по завершению курса терапии составляло ^8,2±0,4 и ^7,9+0,4 КОЕ/г, что достоверно превышало исходные показатели (^ 5,1±0,5 и ^4,7±0,4КС)Е/г).

Алгоритм лечения больных Д-Н дополнительно включал в себя элиминацию УПБ бактериофагами либо микробами-антагонистами (споробакте-рин, бактисубтил), коррекцию неспецифической резистентности слизистой

оболочки кишечника (лизоцим, КИП). По завершению лечения полное восстановление микрофлоры было установлено у 77,6%, состояние биоценоза 21,3% больных оценивалось как Д-1. На фоне проводимой терапии происходило быстрое восстановление стула (5,6±0,7 дня), исчезал болевой синдром и метеоризм (5,9±1,0 и 5,4±1,1 дней).

С учетом высоких перситентных характеристик УПБ, колонизирующих кишечник больных при Д-Ш, схему их лечения дополняли антибиотиками или кишечными антисептиками по данным антибиотикограммы, иммуномодулирующими препаратами. Обследование, проведенное через 15 дней терапии, показало восстановление лактофлоры до 107 КОЕ/г в 71,3% наблюдений, бифидофлоры до 108 - у 79,0% больных. Полная элиминация УПБ была установлена в 87,6% наблюдений, у 10,5% обследованных выявлено значительное уменьшение плотности колонизации (до 103 - 104 КОЕ/г). Эффективность предложенной схемы после двух недель терапии составила 35,7%. В 51,0% случаев регистрировали Д-1, в 10,5% -Д-Н и полное отсутствие эффекта - у 2,8% больных.

Исследование микрофлоры после окончания курса терапии показало нормализацию микробиоценоза у 67,1% больных, выявление Д-1 в 23,1% наблюдений, однако у 42 (9,8%) человек не удалось достичь полной элиминации условно-патогенных бактерий, которые продолжали определятся в кишечнике в высоком титре (до 10б КОЕ/г), что характеризовало собой

Д-п.

Исчезновение клинических симптомов происходило медленней, чем у больных дисбактериозом II степени. Так нормализация стула наступала в среднем за 6,4+0,9 дня, патологические примеси в испражнениях сохранялись до 7,8+0,7, боли в животе - 6,2+0,5, метеоризм - 5,8+0,4 дней.

Таким образом, полученные данные показали хорошие микробиологические и клинические результаты предложенного алгоритма коррекции.

В Нашей работе предпринята попытка оценить эффективность 8 препаратов эубиотиков, наиболее часто используемых для лечения дисбакте-риоза кишечника. Был установлен высокий терапевтический эффект кисломолочного препарата «Наринэ», по завершению коррекции которым среднее содержание бифидо- и лактобактерий в кишечнике обследуемых составляло ^8,0+0,3 и ^8,2±0,6 КОЕ/г, что было достоверно выше, чем в группах сравнения (табл.4). На втором месте по степени влияния на аутох-тонную флору оказались отечественные препараты Бифидумбактерин и Лактобактерин, а наименьший эффект был отмечен для Бификола и Ли-некса. Было обнаружено, что при использовании «Наринэ» происходило уменьшение частоты высева УПЭБ в 2 раза (с 62,2 до 31,1%), стафилококков в 1,7 раза ( с 26,7 до 15,6%), однако по отношению к грибам его влияние было минимальным (20,0% до начала и 17,8% по завершению терапии). Высокая элиминирующая активность по отношению к УПЭБ была установлена у Бификола и Линекса (84,4% и 40,6%). Комплексные препараты Флорадофилус, Пробионик и Витабаланс-3000 эффективно вытесняли стафилококки (22,5% и 12,5%) и энтеробактерии (80,0% и 32,5%) ,а максимально элиминировали грибы Бифидумбактерин и Лактобактерин (25,0 до и 12,5% по завершению терапии).

Сравнение тестируемых эубиотиков по степени эффективности позволило установить лучшие результаты для кисломолочной смеси «Наринэ», на втором месте оказались отечественные монопрепараты Бифидумбактерин и Лактобактерин (рис.3). Их высокие корригирующие свойства сочетались с хорошим клиническим эффектом.

По способности влиять на измененный микробиоценоз комплексные препараты Витабаланс-3000, Флорадофилус и Пробионик показали результаты сопоставимые с препаратами первой группы (р < 0,05), однако их

Табл. 6

Влияние препаратов - эубиотиков на микрофлору кишечника больных

Микроорганизмы Препараты Бифидум-Бактерии (lg М ±ш) Лакто-бактерии (Ig М ±т) Эшери- Хии (lg M±m)

Бифидумбактернн Лактобакгерин (I группа) 4,1±0,3 5,0±0,3 9,3±0,4

7,7±0,4 6,0±0,4 6,9+0,5

Бификол Линекс (II группа) 4,3±0,2 4,6+0,4 8,2±0,4

6б7±0,4 5,0+0,2 7,0+0,5

Флорадофилус Пробионик Витабаланс 3000 (III группа) 4,4+0,3 4,9+0,3 7,6 +0,4

7,0+0,4 5,3+0,3 7,0+0,4

Наринэ (IV группа) 4,1 ±0,5 4,7±0,3 7,3+0,3

8,0±0,3 8,2±0,3 6,5±0,4

Примечание: числитель - до начала, знаменатель - по окончанию лечения

Группы сравнения

IV

III

II

I

ОУ. 10% 20% 30% 40% 50% 60У. 70% 80% 90% 100У. ПНориофлора ПД1 ПД11 В ДШ

1 1 1 1 t 1 1 I 1

.. ■ [ф ;

|

1 1 1 1 1 1 1 1 1

Рис.3 Состояние микрофлоры кишечника больных групп сравнения но чипершеншо биокоррекции

терапевтическое действие было достоверно менее эффективно, что выражалось в длительности манифестирования клинических симптомов дис-бактериоза, таких как неустойчивый стул, метеоризм, болевой синдром. Минимальное корригирующее влияние было установлено для комплексных препаратов Бификол и Линекс, однако их применение способствовало быстрой нормализации функции кишечника.

Наличие у микроорганизмов, колонизирующих кишечник больных, высокой антилизоцимной активности требует поиска лекарственных препаратов, направленных на уменьшение данного признака. Способность тестируемых эубиотиков влиять на АЛА была изучена на культурах протеев, выделенных из кишечника при Д-Ш (частота обнаружения АЛА -100%, среднее значение признака - 5,56+0,90 мкг/мл). Установлено значимое снижение встречаемости антилизоцимной активности у протеев после лечения препаратами Бифидум- и Лактобактерин - 73,3%, Бификол и Линекс - 82,3%), однако максимальные показатели выявлены для кисломолочной смеси «Наринэ» - 66,7%. По способности влиять на экспрессию антилизоцимного фактора все тестируемые эубиотики были ранжированы в порядке уменьшения эффективности: «Наринэ» - 3,92±0,85 мкг/мл, Бифидум-, Лактобактерин - 4,27±0,72, Бификол, Линекс -4,71±0,89 (р < 0,05). Достоверности различий для 3 группы препаратов (Флорадофилус, Пробионик, Витабаланс ) установлено не было -5,50±1,20 мкг/мл (р > 0,05).

Оценка полученных данных позволила заключить, что нарушения микрофлоры, проявляющиеся наличием УПБ с высокими персистентными свойствами, не могут быть скорригированы только применением эубиоти-ческих препаратов. Факторы персистенции микроорганизмов способствуют повышению их устойчивости в биоценозе, что делает очевидным необходимость использования антибиотиков для лечения таких больных с

последующим назначением препаратов на основе живых культур симбионтов. Кисломолочный продукт «Наринэ» может быть рекомендован как препарат выбора для лечения дисбактериоза. Низкая стоимость в сочетании с высокой биологической активностью делает его оптимальным препаратом и по соотношению «цена-качество».

Таким образом, полученные данные показали, что микрофлора человека является динамичной системой, выраженность изменений которой во многом определяется степенью техногенного воздействия. Ее состояние является индикатором внешнего благополучия, при этом в районах с интенсивной техногенной нагрузкой частота микроэкологических нарушений весьма значительна, что проявляется увеличением регистрации цено-типов с низким содержанием симбионтов. Влияние климато-экологических факторов на микрофлору носит сложный характер и опосредовано изменением биологических свойств микроорганизмов и факторов неспецифической резистентности. Установленная у нормальных симбионтов и УПБ фенотипическая изменчивость и гетерогенность по признакам персистенции лежит в основе коадаптации микро- и макроорганизма и отражает адекватность создавшимся внешним и внутренним условиям. Высокая частота микроэкологических сдвигов в популяции жителей крупного промышленного города требует поиска оптимальных способов биокоррекции. При обобщенном сравнении показана высокая эффективность эубиотических препаратов, среди которых лучшие результаты отмечены для кисломолочной смеси «Наринэ», что делает ее препаратом выбора для профилактики и лечения дисбактериозов.

ВЫВОДЫ

1. Микробиоценоз кишечника жителей Волгограда характеризуется относительным постоянством, состоит из определенного соотношения до-

минирующих и сопутствующих популяций, которые объединяются в группировки. Установлено, что нормальные симбионты обладают комплексом свойств, направленных на поддержание взаимоотношений в микроэкосистеме, а также способствующих колонизации в эконише.

2. В микрофлоре практически здоровых людей доминирующими микроорганизмами являются бифидо- и лактобактерии, бактероиды, фузобак-терии, пропионобактерии и эшерихии, при этом облигатно-анаэробная микрофлора более консервативна и устойчива , а аэробная - динамична и весьма изменчива.

Воздействие на организм комплекса климато-экологических факторов приводит к элиминации симбионтов, селекции в кишечнике штаммов УПБ, обладающих высокими персистентными характеристиками. Нарушения микробиоценоза при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды протекают по общим закономерностям: в результате снижения количественного содержания индигенной флоры нарушается контроль за составом аэробного компонента, что проявляется повышением содержания УПБ и изменением их биологических свойств.

3. Медико-биологическое зондирование территории региона обследования с учетом климато-географических особенностей, экологической ситуации, обусловленной структурой промышленного комплекса, выявило неравномерное распределение уровней резидентного стафилококкового бактерионосительства.

4. Проведено микроэкологическое картирование по уровню резидентного стафилококкового бактерионосительства среди детей, проживающих в зонах возможных воздействий различных химических поллютантов. Полученные результаты дают представление об уровне « техногенного прессинга» в населенных пунктах контролируемой зоны.

5. В топодемах с высокой техногенной нагрузкой на популяцию происходит формирование различных вариантов нормы микрофлоры кишечника, представляющих собой прнспособительно-адаптационные реакции на воздействие факторов внешней среды.

6. Колонизация условно-патогенным бактериями сопровождается изменениями в иммунной системе в виде активации факторов неспецифической резистентности, что способствует ограничению бактериальной об-семененности. Увеличение уровня УПБ приводит к истощению неспецифической защиты.

7. Воздействие на организм комплекса эколого-климатических факторов приводит к элиминации симбионтов и селекции штаммов УПБ с высокими персистентными характеристиками, что усиливает их способность колонизировать экологическую нишу кишечника. Этим процессам предшествуют изменения на клоналыю-популяционном уровне. Выраженность антилизоцимной активности имеет высокую коррелятивную связь с частотой нарушений микрофлоры. С наибольшей интенсивностью эти процессы происходят у людей, поживающих в экологически неблагополучных топодемах, в весенне-летний период года.

8. Гетерогенность популяции условно-патогенных бактерий по признакам персистенции обеспечивает адаптацию к меняющимся в ходе взаимодействия условиям в организме хозяина. Антилизоцимная и антиинтерфе-роновая активности УПБ обеспечивают длительную персистенцию микроорганизмов и являются материальной основой их вегетирования в Кишечнике с постоянным выделением во внешнюю среду, а также индикаторными признаками бактерий, для которых эконннгей (средой обитания) служит больной организм.

9. Сравнительный анализ качественного и количественного состава флоры кишечника, биологических характеристик симбионтов и условно-

патогенных микроорганизмов определил 5 признаков, составляющих главную информативную комбинацию биоценоза, позволившую построить математическую модель, предназначенную для дифференциации степени тяжести микроэкологических нарушений кишечника.

10. Для коррекции выявленных нарушений микроэкологии и функции кишечника при заболеваниях пищеварительной системы использованы препараты эубиотики. Разработан алгоритм терапии микроэкологических нарушений, дающий основание определять объем проводимого лечения, тактику назначения антибактериальных средств и иммунокорректо-ров в зависимости от тяжести дисбактериоза. Полученные данные позволили отнести препарат, содержащий молочнокислые бактерии, к мягким и эффективным модуляторам микрофлоры кишечника. Установлен элиминирующий эффект эубиотиков, обусловленный способностью уменьшать персистентные свойства условно-патогенных бактерий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крамарь Л.В. Гетерогенность популяции условно-патогенных микроорганизмов, выделенных от больных дисбактериозом кишечника // Тез. докл. 49 научной сессии BMA. - Волгоград,1994. - С.20.

2. Крамарь Л.В. Особенности микробиоценоза кишечника здоровых людей, проживающих в условиях экологически неблагоприятной обстановки // Экология и охрана окружающей среды, строительство: Тез. докл. межвузовской научн.-практ. конференции. - Волгоград, 1994 -С.50 - 52.

3. Крамарь JI.B. Экологическая оценка микрофлоры кожи при дис-бактериозах кишечника // Новые материалы и методы в медицине: Сборник науч. трудов BMA. - Т.51, вып.2. - Волгоград, 1995. -С.69 -70.

4. Крамарь JI.B., Покатилов А.Б., Енцова JI.JI и др. Экологическая характеристика микрофлоры кожи больных дисбактериозом пищеварительного тракта // Вестник BMA : Юбилейный сборник науч. трудов,-Т.52, вып.1.-Волгоград, 1995.-С. 156 - 158.

5. Крамарь JI.B., Гончарова JI.B. Профилактика дисбактериоза у детей, страдающих острыми кишечными инфекциями, препаратом «Наринэ» // Материалы Всероссийской конференции инфекционистов. - Волгоград,

1996.-С. 56-57.

6. Крамарь JI.B., Покатилов А.Б. Влияние ионизирующей радиации на состояние колонизационной резистентности кожи и слизистых оболочек // Экология и безопасность жизнедеятельности: научно-прикладные аспекты, инженерные решения: Материалы Международного симпозиума «Экология и здоровье человека». - Волгоград, 1996. - С.127- 128.

7. Крамарь JI.B. Экологическая характеристика биоценоза кожи при дисбактериозе кишечника // Вестник BMA. - №2. - Волгоград, 1996. -С.143.

8. Петров В.А., Крамарь JI.B., Арова A.A., Уракова Е.И. Новые подходы в лечении секреторных диарей у детей // Вестник BMA. - №3. - Волгоград, 1997. - С.138-139.

9. Петров В.А., Арова A.A., Крамарь JI.B., Мухина Н.В. Лечение острых инфекционных диарей: Методические рекомендации. - Волгоград,

1997.-20с.

10. Петров В.А., Крамарь Л.В., Мухина Н.В., Зинченко Н.Е. Клини-ко-эпидемиологическая характеристика инфекционных диарей в Волго-" градской области // Проблемы гастроэнтерологических и целевых капельных инфекций у детей : Тез. докладов республиканской науч.-практ. конференции, посвященной 70-летию НИИ детских инфекций. - С.-Пб., 1997.

- С.44.

11. Крамарь JI.B., Воронков A.A.,; Покатилов А.Б. Биокоррекция дисбактериоза кишечника // Вестник BMA. - №3. - Волгоград, 1997. — С. 146-149.

12. Крамарь Л.В., Крамарь О.Г. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями, вызванными условно-патогенными энтеробактериями, в г. Волгограде // Тез. докладов V Всероссийского съезда врачей-инфекционистов. - Москва, 1998. - С.34.

13. Петров В.А., Крамарь Л.В., Арова A.A. Предупреждение развития дисбактериоза кишечника у детей путем рационализации подходов к лечению острых кишечных инфекций // Теоретические и практические вопросы медицинской профилактики. - Волгоград, 1998. - С.56 - 57.

14. Крамарь Л.В. Лечение острых кишечных инфекций с использованием лечебно-диетической смеси «Наринэ» // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»:Тез. докладов. - Москва, 1998. -С.377.

15. Крамарь Л.В., Покатилов А.Б. Формирование лекарственной устойчивости условно-патогенных энтеробактерий // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»:Тез. докладов. - Москва, 1998. -С.106.

16. Крамарь О.Г., Покатилов А.Б., Крамарь Л.В. Влияние антропогенного загрязнения воды на формирование водного фактора передачи острых кишечных инфекций протейной этиологии II Южно-Российский медицинский журнал. - 1998. - №2. - С. 15 -18.

17. Савченко Т.Н., Кравцова Е.О., Крамарь Л.В. и др. Микробная экология кишечника беременных женщин //Вестник BMA.- №4. -Волгоград, 1998.-С.81-83.

18. Петров В.А., Крамарь Л.В., Арова A.A., Мухина Н.В. Рациональные подходы к лечению острых инфекционных диарей и вопросы профилактики дисбактериоза кишечника у детей //Вестник BMA. - №4.- Волгоград, 1998.-С.149-151.

19. Крамарь Л.В., Чуйкин С.Н. Факторы и ферменты агрессии протеев, выделенных из различных биологических ниш // Вестник BMA. - №4. -Волгоград, 1998. -С.148- 149.

• 20. Крамарь JI.B., Загороднева Е.А., Кюнкрикова И.Е. Дисбактериоз кишечника , пути его коррекции: Учебное пособие для студентов и врачей. - Волгоград, 1999. - 51 с.

21. Кюнкрикова И.Е., Калашникова С.А., Крамарь JI.B., Чуйкина О.В. Особенности микробиоценоза здоровых людей в связи с изменением питания, обусловленного экономическим кризисом // Вестник ВМА,-№5. - Волгоград, 1999. - С.164-166.

22. Крамарь JI.B., Кюнкрикова И.Е. Влияние факторов внешней среды на формирование дисбактериоза кишечника у детей // Международный конгресс «Современные методы диагностики и лечения аллергии, астмы и иммунодефицитов»: Тез. докладов. - Тбилиси, 1999. - С.73.

23. Kramar L.V., Kunkrikova I.E. Influence of environment factors on intestinal microbiocenosis of children // International journal of immunorehabilitation . - 1999. - №9. - P.21.

24. Калашникова C.A., Крамарь JI.B. Факторы персистенции условно-патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, выделенных от больных дисбактериозом // Депонирована в ГЦНМБ. - № Д-26282 от 1.07.1999. -8с.

25. Калашникова С.А., Крамарь JI.B., Чуйкина О.В., Воронков A.A. Факторы персистенции нормальных симбионтов кишечника человека // Вестник BMA. -№5. - Волгоград, 1999. - С. 166- 167.

26. Крамарь JI.B., Калашникова С.А. Микроэкологическая характеристика стафилококков: Учебное пособие для студентов, аспирантов и врачей. - Волгоград, 1999. —63с.

27. Крамарь JI.B. Чувствительность облигатно-анаэробных бактерий, выделенных от больных дисбактериозом кишечника, к антимикробным препаратам // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докладов. - Москва, 2000. - С.214.

28. Крамарь JI.B., Бородина О.И. Облигатно-анаэробные микроорганизмы в микробиоценозе кишечника здоровых людей // Вестник BMA. -Т.56, вып.6. - Волгоград, 2000. - С. 183 -184.

29. Петров В.А., Крамарь Л.В., Мухина Н.В. Диагностика и коррекция дисбактериоза у детей в условиях поликлиники // Актуальные про-

блемы педиатрии: Сб. научн. статёй. -Т.56, Вып.5. - Волгоград, 2000. -С.52-53.

30. Крамарь JI.B., Кюнкрикова И.Е. Сравнительная оценка влияния некоторых биологических препаратов на микрофлору кишечника больных дисбактериозом // Актуальные проблемы педиатрии: Сб. научн. статей. - Т.56, Вып.5. - Волгоград, 2000. - С.53 - 54.

31. Крамарь JI.B. Лабораторная диагностика и специфическая профилактика стафилококковых инфекций :Учебное пособие для студентов, аспирантов и врачей. - Волгоград, 2000. - 44с.

32. Сидорук А.В., Крамарь Л.В. Неспрообразующие анаэробы в микробиоценозе одонтогенных флегмон // Материалы 58-й итоговой конференции студентов и молодых ученых: Сб. научн. трудов. - Т.56, Вып.2. -Волгоград, 2000. -С.77-78.

33. Крамарь Л.В. Микробиологическая диагностика гнойных инфекций: Учебное пособие для студентов, аспирантов и врачей. - Волгоград,

2000. - 23с.

34. Крамарь Л.В. Экологическое ранжирование территории города Волгограда на основе изучения резидентного носительства S. aureus // Реабилитация в медицине и иммунореабилитация: Сб. науч. трудов VII Международного конгресса. - Нью-Йорк, 2001. - С.51.

35. Крамарь Л.В.. Адаптация популяции золотистых стафилококков в условиях техногенного загрязнения крупного города // X Международный симпозиум «Эколого-физиологические проблемы адаптации»: Сб. научн. трудов. - Москва, 2001. - С.41 - 43.

36. Крамарь Л.В. Влияние техногенного загрязнения на уровень анти-лизоцимной активности S. aureus // X Международный симпозиум «Эколого-физиологические проблемы адаптации»: Сб. научн. трудов. - Москва,

2001. - С.63-65.