Клинико-лабораторные особенности сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей

Партина, Ирина Владимировна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Клинико-лабораторные особенности сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей
ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Клинико-лабораторные особенности сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей"

На правах рукописи

ПАРТИНА Ирина Владимировна

4855415

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ САЛЬМОНЕЛЛЁЗА, АССОЦИИРОВАННОГО С ЛЯМБЛИОЗОМ, У ДЕТЕЙ

03.02.03 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 ОКТ 2011

Санкт - Петербург 2011

4855415

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кветная Ася Степановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сиволодский Евгений Петрович доктор медицинских наук Кафтырева Лидия Алексеевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «11» октября 2011 г. в_часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.086.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Бойцов Алексей Геннадьевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема сальмонеллёза продолжает сохранять свою актуальность в детской инфекционной патологии, что обусловлено ростом заболеваемости и широкой распространённостью во всем мире. В России, после устойчивого спада заболеваемости (1991-2003 гг.), с 2006 г. и по настоящее время у детей в возрасте до 17 лет отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллёзом. Показатели заболеваемости сальмонеллёза-ми на 100 тыс. детского населения в 2009 г. по сравнению с 2008 г. увеличились на 1,8%. Экономический ущерб превысил 1,5 млн. руб. (Онищенко Г.Г., 2010).

В настоящее время сальмонеллёзная инфекция у детей характеризуется широким полиморфизмом клинических проявлений, тяжестью, затяжным и рецидивирующим характером течения инфекционного процесса, длительным бактериовыделением возбудителя и высокой частотой регистрации смешанных форм заболевания (Воротынцева Н.В., 2001; Горелов A.B., 2004; Грицай И.В., 2004; Кафтырева Л.А., 2008; Мазанкова Л.Н., 2007; Лобзин Ю.В.,2009; Милютина Л.Н., 2011). Одной из причин, лежащих в основе изменения характера клинического и эпидемиологического течения сальмонеллёза, является появление «новых», не характерных для данного региона, сероваров возбудителя и повсеместная циркуляция клонов сальмонелл, характеризующихся полирезистентностью и плазмидным характером устойчивости. Большинство детей, перенесших сальмонеллёз, вызванный полирезистентными штаммами возбудителя, несмотря на проведение интенсивной антибактериальной терапии, долгое время продолжают оставаться длительными бакте-риовыделителями (Сидоренко C.B., 2007; Милютина Л.Н. и др., 2011).

В патогенезе развития сочетанных форм сальмонеллёза особая роль принадлежит различным ассоциациям - бактериям, вирусам и простейшим (Белая Ю.А., 1986; Клюшников Ю.И., 2000; Гордец A.B., 2004; Мазанкова Л.Н., 2007; Матюхин A.B., 2007; Милютина Л.Н., 2011). Нередко сальмонеллёзная инфекция наслаивается на широко распространенное паразитарное заболевание, вызываемое одноклеточным микроскопическим паразитом Lamblia intestinalis. Инвазированность лямблиями среди детей в мире составляет 15-20%. В России ежегодно регистрируется более 130 тыс. случаев лямблио-за, из которых более 70% составляют дети в возрасте до 14 лет, посещающие детские образовательные и оздоровительные учреждения, где возбудитель передается как контактно-бытовым путем, так и через воду бассейнов (Семенов A.M., 1995; Сергиев В.П., 2008; Корниенко Е.А., 2009).

Сальмонеллёзная инфекция, сочетанная с лямблиозной инвазией, отличается тяжестью и затяжным характером течения, стойкой гипохромной анемией, эозинофилией крови, развитием нейродермитов, бронхиальной астмы и

других заболеваний с аллергическим синдромом, формированием хронических поражений желудочно-кишечного тракта и глубоких нарушений микробиоценоза кишечника (Ланда А.Л. и др., 1973; Домбровский А.М., 1986; Ку-ропатенко М.В., 2003; Никешина Н.В., 2003; Облокулов А.Р., 2007).

Возможность одновременного участия сальмонелл и лямблий в этиологии сальмонеллезно-лямблиозной микст-инфекции в настоящее время установлена (Сергиев В.П., 2005), однако данные об удельном весе и особенностях характера течения этих заболеваний весьма противоречивы, что зависит от множества факторов, в том числе от низкой эффективности используемых методов диагностики.

Многие исследователи придерживаются мнения, что лямблии находятся в антагонистическом отношении к грамотрицательным микроорганизмам, а грибы и грамположительные бактерии, наоборот, способны вырабатывать вещества, необходимые для жизнедеятельности лямблий (Сергиев В.П. и др., 2005). В то же время, заслуживают внимания результаты исследований, подтвердившие, что простейшие способны фагоцитировать не только лактобак-терии, но и грамотрицательные патогенные возбудители с внутриклеточной формой паразитирования. Так, установлено, что трихомонады и Entamoeba histolytica поглощают гонококки (Мавров И.И., 1994), a Acanthamoeba castellanii - туляримийные палочки (Pohanka М. и др., 2008). Используя новые технологии (электронную микроскопию и иммунофлюоресцентный метод), исследователям удалось доказать способность простейших не только поглощать бактерии, но и служить дня грамотрицательных внутриклеточных паразитов «экологической нишей», разделяя с ними ареал обитания (Pohanka М. и др., 2008; Мавров И.И., 1994).

Большинство грамотрицательных бактерий, в том числе и сальмонеллы, на первом этапе развития инфекционного процесса прикрепляются к рецепторам эпителиальных клеток человека и животных при помощи адгезинов, представляющих собой особые органеллы (Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., 1996). Учитывая сходство в строении эпителиоцитов кишечника и простейших, вполне допустимо предположение, что клетки сальмонелл могут адге-зироваться не только на поверхности эпителиоцитов кишечника, но и на поверхности цист или трофозоитов Lamblia intestinalis.

Таким образом, своеобразие характера клинического течения сальмо-неллёза, ассоциированного с лямблиозом, у детей, трудности обнаружения как сальмонелл, так и простейших в содержимом толстой кишки, обусловленные низкой эффективностью существующих методов диагностики, определяют актуальность исследований, направленных на совершенствование методов диагностики, изучение этиопатогенеза, клинико - анамнестических и лабораторных особенностей сочетанных заболеваний, обусловленных Lamblia intestinalis и Salmonella spp..

Цель исследования - разработать алгоритм проведения раннего этиологического диагноза сальмонеллёзной инфекции, ассоциированной с лямб-лиозной инвазией, у детей на основе совершенствования методов этиологической диагностики, изучения клинико-анамнестических и клинико-лабораторных особенностей. Задачи исследования: 1. Разработать метод экспресс-диагностики сальмонеллёзной инфекции,

ассоциированной с лямблиозной инвазией, у детей.

2. Изучить клинико-анамнестические и клинико-лабораторные особенности течения сальмонеллеза, ассоциировнаного с лямблиозом, у детей и на осонове полученных результатов разработать критерии постановки предварительного клинического диагноза «Сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом».

3. Разработать модель in vitro "сальмонелла-лямблия" для изучения характера адгезивного процесса в системе «сальмонелла-лямблия» и оценить роль адгезивной активности сальмонелл по отношению к цистам лямблий в формировании инфекционного процесса.

4. Дать сравнительную оценку состояния неспецифической резистентности на основе изучения состояния микробиоценоза толстой кишки и уровня местного секреторного иммуноглобулина IgA у детей с сальмо-неллезом и сальмонеллезом, ассоциированным с лямблиозом.

Научная новизна исследования. Впервые предложен высокоэффективный метод, основанный на одновременной индикации в одной биопробе кала О-соматических антигенов сальмонелл и цистных форм Lamblia intestinalis с использованием методов цитопротозооскопии и непрямой иммунофлюорес-ценции для ранней диагностики сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей (патент на изобретение № 2425384 «Способ диагностики течения сальмонеллёзно-протозойных острых кишечных инфекций у детей» от 27.07.2011 г.).

Выявлены клинико-лабораторные особенности сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей, отличающиеся от сальмонеллезной инфекции без ассоциации с лямблиями низким уровнем местного неспецифического секреторного иммуноглобулина класса IgA в копрофильтрате, характером и глубиной изменений микроэкологического состояния просвета толстой кишки, а также степенью антибиотикорезистентности изученных штаммов сальмонелл, серологическими свойствами и высокой степенью адгезивной активности сальмонелл по отношению к цистам лямблий.

Впервые изучена адгезивная активность сальмонелл по отношению к цистам лямблий и доказана ее роль в формировании и развитии сочетанного инфекционного процесса при сальмонеллёзе, ассоциированном с лямблиозом, у детей.

Практическая значимость исследования. Уточнены и представлены новые данные о клинико-лабораторных и клинико-анамнестических особенностях сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей. На основании полученных данных разработаны диагностические критерии ранней кли-нико-лабораторной диагностики сочетанной сальмонеллезной инфекции с протозойной инвазией.

Разработан алгоритм проведения ранней этиологической диагностики сальмонеллеза, ассоциированного с инвазией Lamblia intestinalis, у детей, включающий постановку лабораторного экспресс-метода определения О-соматических антигенов Salmonella spp.. на поверхности цист кишечных простейших в реакции непрямой иммунофлюоресценции, определение уровня местного неспецифического секреторного иммуноглобулина класса IgA в ко-профильтрате, характера антибиотикорезистентности и серотипов штаммов возбудителя, изучение адгезивной активности сальмонелл по отношению к цистам лямблий, оценку состояния микробиоценоза кишечника и анализ клинико-лабораторных и клинико-анамнестических показателей.

Внедрение результатов научных исследований в практику

Основные результаты диссертационного исследования вошли в Новую технологию «Диагностическая тактика сальмонеллёзно-протозойной микст-инфекции у детей» (2011 г.) и учебное пособие «Этиопатогенетические и диагностические особенности сальмонеллёзно-лямблиозной инфекции у детей» (2011 г.).

В ходе выполнения работы подана заявка и получен патента на изобретение № 2425384 «Способ диагностики течения сальмонеллёзно-протозойных острых кишечных инфекций у детей» от 27.07.2011 г. Результаты проведенных исследований внедрены в работу бактериологических лабораторий ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (акт внедрения № 1 от 31.03.09 г.) и инфекционных больниц городов: Сыктывкара (акт внедрения № 2 от 08.11.09 г.), Вологды (акт внедрения № 3 от 17.09.09 г.), Лесного (акт внедрения № 4 от 09.11.09 г.), Хабаровска (акт внедрения №5 от 22.01.10 г.), Незлобненска (акт внедрения № 6 от 13.10.09 г.) и Белгорода (акт внедрения № 7 от 09.07.09 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них: 1 - в издании, рекомендуемом ВАК РФ, 1 - патент на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сальмонеллёзная инфекция, ассоциированная с лямблиозом, у детей, является смешанной формой инфекции, обусловленной двумя возбудителями {Salmonella spp.n Lamblia intestinalis), определяется их количественным соотношением в экологической нише (в кишечнике), характером взаимоотноше-

ний, в частности, адгезивной активностью сальмонелл по отношению к цистам лямблий, а также клинико-анамнестическими и клинико-лабораторными особенности проявлениями заболевания.

2. Сальмонеллез, ассоциированный с лямблиозом, у детей по сравнению с сальмонеллезной инфекцией без ассоциации с лямблиозом, характеризуется отсутствием четкой сероконверсии, более выраженной степенью декомпенсации микробиоценоза кишечника, низким уровнем местного неспецифического секреторного иммуноглобулина класса IgA и длительным бактериовыделением возбудителя. Тяжесть течения инфекционного процесса при сочетании сальмонеллеза и лямблиоза прямо коррелирует со средними значениями адгезивной активности сальмонелл на цистах лямблий.

3. Метод, основанный на одновременной индикации в одной биопробе кала антигенов сальмонелл и цистных форм Lamblia intestinalis, с использованием цитопротозооскопии и непрямой иммунофлюоресценции, позволяет существенно повысить эффективность этиологической диагностики сочетан-ной сальмонеллезной инфекции с лямблиозной инвазией.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены: -на заседаниях Проблемной комиссии Ученого совета ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (Санкт-Петербург, 14.05.2010 г. и 18.01.2011 г.); -на VIII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 16-18 декабря 2009 г.); -на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 5-6 октября 2010 г.) -на XXXI и XXXII НПК ФГУ «НИИДИ ФМБА России», (Санкт-Петербург, 14 марта 2009 г., 16 марта 2010 г.); -на заседаниях отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010 гг.); -на 12-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2010», в рамках 10-й Российской научной конференции «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания» (Санкт-Петербург, 19-21 мая 2010 г.); - на итоговых научно-практических конференциях ФГУ «НИИДИ ФМБА России», (Санкт-Петербург, 2009, 2010 гг.).

Работа удостоена субсидии с виде гранта в сфере научной и научно-технической деятельности Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт - Петербурга (договор №403/09 от 30.10.2009 г.) и отмечена I местом в конкурсе молодых ученых в рамках VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 16-18 декабря 2009 г.)

Личный вклад автора. Автором лично проведены обзор отечественной и иностранной литературы по исследуемой теме, ретроспективный анализ

историй болезни детей с сальмонеллезом и сальмонеллезом, ассоциированным с лямблиозом и статистическая обработка полученных данных, разработаны критерии постановки раннего этиологического диагноза сочетанной формы сальмонеллеза с лямблиозом. Автор принимал непосредственное участие в проведении лабораторных исследований и в разработке способа экспресс-диагностики сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, 5 глав (глава 1 - обзор литературы, 4 главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический список литературы включает 183 источников литературы, в том числе 130 - отечественных и 53 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 257 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившихся на лечении в клинике кишечных инфекций ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (Санкт-Петербург) в период с 2008 по 2010гг. с «моно»-сальмонеллёзной инфекцией (39 детей, 19,03 ±2,74%) и смешанной сальмонеллёзной инфекцией (166 детей, 80,97±2,74%), в том числе: с сальмонеллезом, ассоциированным с лямблиозом (117 детей, 70,48 ±3,54%), с сальмонеллезом, ассоциированным с другими протозоозами (4 реб., 2,41±1,19%), с сальмонеллезом, ассоциированным с кампилобакте-риозом (24 реб., 14,46 ±2,73%) и с сальмонеллезом, ассоциированным с рота-вирусной инфекцией (21 реб., 12,65 ±2,58%). В контрольные группы (группы сравнения) вошли дети с «моно»-шигеллезом и «моно»-иерсиниозом (19 детей, 70,37 ±8,79% и 20 детей, 80 ±8,0%, соответственно), с шигеллёзом, ассоциированным с лямблиозом (2 реб., 25 ±15,31%), с шигеллёзом, ассоциированным с кампилобактериозом (2 реб., 25 ±15,31%), с шигеллёзом, ассоциированным с ротавирусной инфекцией (4 реб., 50 ±17,68%), а также с иерси-ниозом, ассоциированным с лямблиозом (2 реб., 40 ±20,91%), с иерсиниозом, ассоциированным с кампилобактериозом (2 реб., 40±20,91%), с иерсиниозом, ассоциированным с ротавирусной инфекцией (1 реб., 20 ±17,89%).

Материалом для исследований служили пробы кала, доставленные в лабораторию (отдел микроэкологии человека, руководитель - д.м.н., профессор A.C. Кветная) не позднее 2-х часов после отбора (МУ 4.2.2039-05), копро-фильтраты, пробы крови и штаммы микроорганизмов.

Этиология сальмонеллёза и дизентерии обследованных детей была подтверждена общепринятыми методами исследования (МУ 04-723/3): бактериологическим (культуральным) методом и ретроспективной серологической диагностикой; кампилобактериоза и иерсиниоза - в соответствии с методиче-

скими рекомендациями (MP 01/15702-8-34); ротавирусной инфекции - методом иммуноферментного анализа (ИФА) с применением набора реагентов («Ротавируе - Антиген - ИФА - Бест», ЗАО «Вектор - Бест», Россия, Новосибирская область, п. Кольцово) для иммуноферментного выявления антигена ротавируса человека из фекалий (отдел вирусологии и молекулярно-биологических методов исследования ФГУ «НИИДИ ФМБА России», руководитель - д.б.н. Е. А. Мурина). Определение спектра чувствительности штаммов сальмонелл к антибактериальным препаратам проводили параллельно двумя методами: диско-диффузионным методом и методом серийных разведений. Диско - диффузионный метод осуществляли на Мюллер-Хинтон агаре с использованием стандартных дисков, АТСС -штаммов (Salmonella spp. АТСС 35664, Shigella flexneri АТСС 12022, Shigella sonnei АТСС 25931) и международных критериев оценки антибиотикорезистентности CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute), EUCAST (European committee on antimicrobial susceptibility testing) и МУК 4.2.1890-04 (2004 г.). Определение чувствительности методом серийных разведений и установление фенотипов резистентности сальмонелл проводилось на автоматическом анализаторе VI-ТЕК® 2 Compact с использованием карт GN для идентификации грамотрица-тельных микроорганизмов и карт AST GN для определения чувствительности, выявления у выделенных штаммов сальмонелл |3 - лактамаз расширенного спектра (БЛРС) и других фенотипов резистентности к антимикробным препаратам.

Оценка напряженности специфического иммунитета у 257 детей с ОКИ осуществлялась в реакция непрямой гемагглютинации (РИГА) с парными сыворотками в динамике заболевания (514 проб) с использованием: поливалентного эритроцитарного О - антигенного жидкого сальмонеллёзного диаг-ностикума, эритроцитарных шигеллезных антигенных жидких диагностику-мов Флекснер 1-5 и Зонне I, II (Филиал ФГУП «НПО «Микроген», Москва), эритроцитарных кишечно-иерсиниозных (У. enterocolitica сероваров 03 и 09) и псевдотуберкулезного (У. pseudotuberculosis) антигенных сухих диагности-кумов (ФГУП «СПб НИИ вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов» ФМБА России, Санкт-Петербург).

Диагностика протозоозов проведена у 125 пациентов, переносивших со-четанные формы ОКИ (сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом; саль-монеллёз, ассоциированный с другими протозоозами; шигеллез, ассоциированный с лямблиозом; иерсиниоз, ассоциированный с лямблиозом), в рамках МУК 4.2.735-99 с использованием световой микроскопии нативных мазков кала (ок. х 10; об. х 40 и 90), окрашенных 1-% раствором Люголя и карболовым фуксином по Цилю-Нильсену и иммунохроматографическим методом с использованием коммерческого набора (RIDA® QUICK Cryptosporidium/Giardia Combi, R-Biopharm, Германия), обеспечивающего

одновременное выявление в пробах кала антигенов Lamblia intestinalis и\или Cryptosporidium parvum. Диагностика сочетанных сальмонеллезно - прото-зойных (121 ребенок), шигеллёзно-протозойных (2 ребенка) и иерсиниозно-протозойных (2 ребенка) инфекций осуществлялась на основе разработанного нами метода - «Способ диагностики течения сальмонеллёзно-протозойных острых кишечных инфекций у детей» (патент на изобретение № 2425384 от 27.07.2011 г.).

Изучение микробиоценоза толстой кишки у детей с сальмонеллёзом (39 детей) и сальмонеллёзом, ассоциированным с лямблиозом (117 детей), осуществлялось трехкратно от одного больного - при поступлении ребенка в стационар, на 3-4 дни пребывания в стационаре и перед его выпиской, на 710 дни (ОСТ 91500.11.0004-2003, 2003 г.).

Уровень (в log) местного неспецифического секреторного иммуноглобулина класса IgA (SIgA) определяли в копрофильтратах пациентов на основании РНИФ с использованием люминесцирующих моноспецифических диагностических сывороток против IgA человека (НИИЭМ им. Гамалеи АМН РФ). Материалом для исследования служили фекальные суспензии в соотношении 1:10 (Железова Л.И., 2006).

Для сравнительной оценки клинико-анамнестических и клинико-лабораторных особенностей течения инфекционных процессов у детей, переносивших сальмонеллёз и сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом, был проведен ретороспективный анализ 156 историй болезни. Изучены результаты копрологических исследований (физические, химические и микроскопические характеристики кала) и клинических анализов крови (количество гемоглобина, эритроцитов, эозинофилов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов - СОЭ) пациентов (отдел клинической лабораторной диагностики ФГУ «НИИДИ ФМБА России», руководитель - д.б.н. Л.А. Алексеева).

Полученные в процессе проведения диссертационных исследований результаты подвергнуты статистической обработке с помощью методов вариационной статистики с использованием лицензионных программ Microsoft Excel, а так же статистического пакета «Biostat». Определены процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М). Для оценки различии параметрических и непараметрических критериев использовали критерии Стьюдента (t) и критерии х2. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали общепринятую в медицине величину - р < 0,05 (Юнкеров В.И. и др., 2011).

Результаты собственных исследований

Результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 205 детей (основная группа пациентов) в возрасте от 1-го мес. до 14 лет, находившихся в клинике кишечных инфекций ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (Санкт-Петербург) в период с 2008-2010 гг. с диагнозом «Сальмонеллёз», подтвержденным общепринятыми методами бактериологической диагностики и разработанным нами методом, основанным на одновременной индикации в одной биопробе кала антигенов сальмонелл и цистных форм Lamblia intestinalis, с использованием цитопротозооскопии и непрямой иммунофлюо-ресценции (решение о выдаче патента на изобретение «Способ диагностики течения сальмонеллёзно-протозойных острых кишечных инфекций у детей» № 2009123968/15- 039197 от 09.02.2011 г.), свидетельствовали, что сальмо-неллёзная инфекция у детей протекала преимущественно в смешанной форме (табл. 1). Количество случаев «моно»-сальмонеллёзной инфекции установлено у 39 детей (19,03 ±2,74%), «mixt» - сальмонеллёзной инфекции - у 166 детей (80,97±2,74%). У большинства детей со смешанной формой сальмонеллё-за, регистрировался лямблиоз (117 детей, 70,48 ±3,54%). Сальмонеллёз, ассоциированный с другими протозоозами был выявлен у 4 детей ( 2,41±1,19%), сальмонеллёз, ассоциированный с кампилобактериозом - у 24 детей (14,46 ±2,73%) и сальмонеллез, ассоциированный с ротавирусной инфекцией - у 21 реб. (12,65 ±2,58%).

Таблица 1

Частота регистрации «моно» - сальмонеллёзной и «mixt»- сальмонеллёзной инфекции у детей (п=205) (по материалам НИИДИ 2008-2010 гг.)

Всего альмонеллёзов «моно»-сальмо-неллёзы «mixt» -сальмо-неллёзы В том числе, «mixt» - сальмонеллёз, соче-танный с:

Абс % Абс % лямблио-зом кампило бактериозом ротавирусной инфекцией другими протозоозами

и Абс % Абс % Абс % Абс %

19 ±2,7 81,0 70,5 14,5 12,6 2,4

205 39 166 ±2,7 * 117 ±3, 5* 24 ±2, 7 21 ±2, 6 4 ±1, 2

- достоверные различия, р<0,05

Использование разработанного метода диагностики смешанных форм сальмонеллезной инфекции с протозойными инвазиями позволило увеличить

количество подтвержденных случаев сальмонеллёза, ассоциированного с протозоозами, на 62,0% и установить высокую частоту (у 117 детей, 70,5±3,5%) формирования смешанных форм сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом. Метод отличался высокой чувствительностью, поскольку специфическое свечение 1 клетки / поле зрения Salmonella spp (в РНИФ) регистрировалось при концентрации 103-105 м. кл/мл исследуемого материала, специфичностью (100,0%) и экспрессностью, обеспечивая постановку раннего диагноза сочетанной сальмонеллёзной инфекции с протозойными инвазиями в течение 1,5-2 часа с момента доставки в бактериологическую лабораторию исследуемого материала (кала) пациента с подозрением на сочетан-ную сальмонеллёзно-протозойную ОКИ. Полученные результаты определили стратегию дальнейших исследований, направленных на выявление клинико-анамнестических характеристик и клинико-лабораторных показателей, характеризующих течение сальмонеллеза, ассоциированного лямблиозом, у детей.

Сравнительный анализ результатов клинико-лабораторного обследования 156 детей в возрасте от 1 мес до 14 лет, с сальмонеллезом, ассоциированном с лямблиозом (117 детей, 75±3,47%, основная группа пациентов) и «моно» - сальмонеллезом (39 детей, 25±3,47%, группа сравнения) показал, что серологические типы сальмонелл, обуславливающие сальмонеллез (моно- и сочетанную с лямблизом инфекцию), относились к трем серологическим группам: В, Q и D (табл. 2). Серологическая группа В (37 детей, 23,7±3,41%) включала: Salmonella typhimurium, Salmonella typhimurium v.copenhagen и Salmonella kingstone, серологическая группа Q - два серологических типа - Salmonella infantis и Salmonella virchow (7 детей, 4,49±1,66%). Серологическая группа D оказалась доминирующей и была представлена только одним серологическим вариантом - Salmonella enteriti-dis (112 детей, 71,79±3,6%, р<0,01).

Оценивая участие двух основных серологических вариантов - Salmonella typhimurium и Salmonella enteritidis в развитии сальмонеллезной (моно-) и сочетанной сальмонеллезно-лямблиозной инфекции у детей различных возрастных групп нами было установлено, что их этиологическая значимость была не равнозначна. Из 54 заболевших детей в возрасте до трех лет, у большинства из них (37 детей, 68,52±6,32%) сальмонеллезная инфекция (моно- и соче-танная) была обусловлена сальмонеллами серологической группы В, и только у 17 (31,48±6,32%) - сальмонеллами серогруппы D, в частности, Salmonella enteritidis (р<0,01). Между тем, штаммы Salmonella enteritidis оказались основными возбудителями сальмонеллеза (72 реб., 92,31±3,02%), ассоциированного с лямблиозом, у детей в возрасте от 3-х до 7-ми лет и старше (р<0,001). Частоту регистрации сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, обусловленного сальмонеллами группы В, в группе детей дошкольного

и школьного возраста можно объяснить тесным общением детей этой возрастной группы в организованных коллективах и их низкой самоорганизацией (Воротынцева Н.В., 2001; Кафтырева Л.А., 2008).

Штаммы серотипа Salmonella typhimurium серологической группы В, наделенные характеристиками «госпитальных» штаммов (множественной ан-тибиотикорезистентностью и р-лактамазной активностью) и выделенные от детей «Дома ребенка», являлись основным этиологическим фактором саль-монеллеза у детей в возрасте до 1 года (6 детей). Данное положение соответствует современным представлениям о ведущей роли сальмонелл серологической группы В в возникновении внутрибольничных вспышек, связанных с полирезистентностью штаммов Salmonella typhimurium к большинству антибактериальных препаратов, а также высоким риском заражения сальмонеллами этой серологической группы именно детей раннего возраста (Gazouli М. А. 1998; Иванов А.С., 2009). Другие серологические типы группы В - Salmonella typhimurium v. Copenhagen и Salmonella kingstone у детей в возрасте от 1-го года до 3-х лет занимают ведущие позиции в возникновении сальмонеллё-за, ассоциированного с инвазией Lamblia intestinalis (у 20 из 31 реб., 64,52±8,59%, р<0,05).

Учитывая анамнез жизни пациентов, достоверное увеличение частоты регистрации случаев сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, у детей в возрасте от 1-го года до 3-х лет, видимо, связано с особенностями социальных условий проживания их семей - мигрантов, прибывших на работы в Санкт-Петербург.

Анализ характера антибиотикорезистентности S.enteritidis и S.typhimurium - возбудителей моно-сальмонеллёза и сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, показал, что все изученные штаммы (119 культур) проявляли полную или умеренную резистентность к ампициллину, хлорам-фениколу, цефалоспоринам II поколения. Штаммы S.typhimurium обусловившие сальмонеллёз («моно»-) были умеренно чувствительны к аминогликози-дам и чувствительны к цефалоспоринам III-IV поколения, а также карбопе-немам. При сальмонеллёзе, ассоциированном с лямблиозом (1 случай), обусловленным штаммом S.typhimurium, обнаружена резистентность к аминог-ликозидам и цефалоспоринам при сохраненной чувствительности к цефепи-му и имипенему, что согласуется с современными представлениями о формировании особенностей характера резистентности штаммов сальмонелл (Эйдельштейн М.В., 2001; Горелов А.В., 2003; Сидоренко С.В., 2007; Иванов А.С., 2009; Кафтырева Л.А., 2009; Милютина Л.Н., 2011).

Штаммы S.enteritidis, выделенные от детей с «моно»-сальмонеллёзной инфекцией обладали устойчивостью к цефалоспоринам II поколения и в половине случаев к аминогликозидам, но сохраняли чувствительность

Таблица 2

Серогруппы сальмонелл, обусловившие сальмонеллёз («моно»-) и сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом, у

детей (п=156) (по данным НИИ детских инфекций)

Сергруппы сальмонелл / Возраст Всего детей с сальмонелле- 30.11 Сальмонеллез (моно-) п=39 (25%) Всего детей с «mixt»-сальмонеллезом Сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом п=117 (75%)*

Salmonella group В, в т.ч. серотипы: п=7 (17,9%) Salmonella group Ci spp. n=l, (2,6%) Salmonella en-teritidis n=31 (79,5%) Salmonella group В, в т.ч. серотипы: п=30 (25,6%) Salmonella group С, spp. n=6 (5,1%) Salmonella enteritidis n=81 (69,3%)

Salmonella typhimu-rium n=7(17,9%) Другие п=0 (0%) Salmonella typhimurium п=б(5,1%) Другие п=24 (20,5%)

Абс % Аб с % Абс. % Абс. % Аб с % Абс % Аб с. % Аб с. %

1мес-1год п=11(7,1%) 6 б 100,0 * - - - - - - 5 1 20,0±17 ,9 4 80,0±1 7,9* - - - -

1год-3 года п=43 (27,6%) 12 1 8,3±7, 9 - - - - 11 91,7±7,9 * 31 5 16,1±6, 6 20 64,5± 8,6* - - 6 19,4±7, 1

ВСЕГО дети раннего возраста(от 1мес до 3-х лет) 18 7 38,9 ±11, 5 - - - - 11 61,1±11 ,5* 36 6 16,7±6, 2 24 66,7± 7,9* - - 6 16,7±6, 2

Згода-7 лет п=84 (53,8%) 6 - - - - 1 16,7± 15,2 5 83,3±15, 2* 78 - - - - 6 7,7± 3,0 72 92,3±3, 0*

старше 7 лет п=18 (11,5%) 15 - - - - - - 15 100,0* 3 - - - - - - 3 100,0*

ВСЕГО дети старше 3-х лет 21 - - - - 1 4,8± 4,6 20 95,2±4,6 * 81 - - - - 6 7,4± 2,9 75 92,6±2, 9

»-достоверные различия, р<0,05

к хинолонам, цефалоспоринам III-IV поколения и карбопенемам. При саль-монеллёзе, ассоциированном с лямблиозом, все выделенные штаммы S.enteritidis обладали устойчивостью к цефалоспоринам II-III поколения и приобретали умеренную резистентность к цефипиму, а также были резистентны к аминогликозидам и умеренно резистентны к хинолонам, но сохраняли чувствительность к имипенему.

Результаты, исследования антибиотикорезистентности штаммов стандартным методом полностью коррелировали с результатами, полученными на анализаторе Vitec - 2. Штаммы S.typhimurium (6 штаммов), обусловившие сальмонеллёз (моно-), обладали ß-лактамазами. Один изолят S.typhimurium, обусловивший сальмонеллёз, ассоциироанный с лямблиозом, у 1 -го ребенка, обладал БЛРС (ß-лактамазой расширенного спектра) группы СТХ - М, определившими множественную антибиотикорезистентность выделенного штамма к большинству групп используемых антибиотиков. В то время как, штаммы S.enteritidis, вызвавшие «моно» - сальмонеллёз у детей в половине случаев (54,2%) обладали БЛРС, а штаммы S.enteritidis, обусловившие сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом, в 86,4% были наделены приобретенной пеницилинназой и в 13,6% случаев - металлo-ß-лактомазой (MßJI), определившими их резистентность к ампициллинам, цефалоспоринам II-III поколения, а также умеренную резистентность к цефалоспоринам IV поколения, аминогликозидам и хинолонам.

У всех детей в возрасте до 1-го года (5 детей, 100%) определяющее значение в развитии сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, имел характер вскармливания (с преобладанием смешанного или искусственного), внутриутробная, перинатальная инфекции в анамнезе и особенности акушерского анамнеза (кесарево сечение). В сравнении с группой детей, переносивших «моно» - сальмонеллез, у детей в возрасте от 1-го года до 3-х лет с соче-танной сальмонеллезно-лямблиозной инфекцией достоверно чаще регистрировались ОРВИ, с частотой от 1 до 5 эпизодов в год (13 детей, 41,94±8,86%, против 3 детей, 25±12,5%, р<0,05) и атопический нейродермит с аллергическим синдромом (27 детей, 87,1±6,02%, против 1 реб., 8,33±7,98%, р<0,05), у детей в возрасте от 3-х до 7-ми лет и старше - хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (55 детей, 67,9±5,19%, против 4 детей, 19,05±8,57%, р<0,05), частые ОРВИ (44 реб., 54,32±5,53% случаев, против 2 детей, 9,52±6,41%, р<0,05), атопический нейродермит с аллергическим синдромом (21 реб, 25,93±4,87% случаев, против 1 реб., 4,76±4,65%, р<0,05). Синдром дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) (13 детей, 16,05±4,08%), который регистрировался только в группе детей, переносивших сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом (р<0,05).

Практически у всех детей (115 детей, 98,±1,2%) клиническая картина сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом на ранних этапах развития

инфекционного процесса отличалась атипичным течением с медленным развитием симптомов заболевания. В 100,0% случаев (117 детей) наблюдались вялость, адинамия, бледность и сухость кожных покровов. В 98,3± 1,2% (115 детей) случаев регистрировалась анорексия, в 94,9±2,04% (111 детей) - головная боль и многократная повторная рвота (117 детей, 100,0%). Длительность симптомов интоксикации практически у всех детей (115 детей, 98,3±1,2 %) при смешанной форме сальмонеллёза составила 5 и более дней, против 13 дней у больных сравниваемой группы. Инфекционный процесс при саль-монеллёзе, ассоциированном с лямблиозом, более чем у половины детей развивался на фоне субфебрильной лихорадки t-37,2-37,4°C (65 детей, 55,56±4,59% случаев) с длительностью лихорадочного периода от 4-х до 6-и дней, тогда как при моно- сальмонеллёзе (21 реб., в 53,84±7,98% случаев) - на фоне фебрильной лихорадки до 39,4°С (max.) с длительностью от 1-го до 3-х дней. Для смешанных форм сальмонеллёзной инфекции (117 детей, 100,0% случаев) характерными были абдоминальные боли различной локализации -в околопупочной области, в правом подреберье, точке проекции желчного пузыря и во всех основных точках пальпации, преимущественно в области сигмовидной кишки, с сохранением её болезненности и спазмированности до 6-ти дней и более (71 реб., 60,7±4,52 %). В 72,65±4,12% (85 детей) у детей со смешанной инфекцией регистрировались ложные позывы к дефекации (те-незмы), тогда как у детей с сальмонеллёзом тенезмы регистрировались всего в 12,8±5,35% случаев (5 детей). У детей с сочетанной инфекцией стул был жидкий со слизью, также как и у детей с моно - сальмонеллёзом, но, достоверно чаще, с прожилками крови (64 реб., 54,7±4,6%, р<0,05). Кроме того, практически у всех детей, переносивших сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом (99 детей, 84,6±3,34%), наблюдалась тенденция к более длительному сохранению диареи (от 6-и до 10-и дней) с кратностью дефекации от 4-х до 10-и раз в сутки, тогда как, практически у всех детей с «моно»-сальмонеллёзом (37 детей, 94,87±3,53%) диарея была менее продолжительной и повторялась 1-3 раза в сутки.

У детей с сочетанной сальмонеллезно-лямблиозной инфекцией результаты изучения гемограмм (в среднем) подтвердили повышенный уровень эо-зинофилов (17,5%, доверительный интервал 12-23%, р<0,05), высокие значения СОЭ (34 мм\час, доверительный интервал 30-38 мм\час, р<0,05), HGB (135 г/л, доверительный интервал 124-145 г/л, р<0,05) и нейтрофильный (67%, доверительный интервал 60-75%, р<0,05) лейкоцитоз (Покровский В.И., 1989; Сергиев В.П., 2001; Ступак B.C., 2009; Суворов А.Н., 2009).

Анализ показателей копрограмм (в среднем) свидетельствовал о повышенном уровне нейтральных жиров (3+, доверительный интервал 2-4+, р<0,01), регистрации большого количества слизи (3+, доверительный интервал 2-4+, р<0,01), лейкоцитов (нейтрофильного характера), покрывающих все

поля зрения (55 клеток в поле зрения, доверительный интервал 50-60 клеток в поле зрения, р<0,05), эпителиоцитов (4 клетки в поле зрения, доверительный интервал 3-5 клеток в поле зрения, р<0,01) и эритроцитов (4 клетки в поле зрения, доверительный интервал 3-5 клеток в поле зрения, р<0,01). Таким образом, данные копрологических исследований детей с сальмонеллёзом, ассоциированным с лямблиозом, свидетельствовали о признаках глубокого, длительного деструктивного воспалительного процесса, что, вероятно, было обусловлено совместным воздействием двух инфекционных агентов - как Salmonella spp., так и Lamblia intestinalis.

При оценке напряженности иммунитета к возбудителю сальмонеллеза в РИГА у большинства детей (89 детей, 86,07±3,94%), переносивших сочета-ную форму сальмонеллезной инфекции с лямблиозной инвазией, регистрировались более низкие значения титров антител к сальмонеллам (до 1/160) в сравнении с детьми, переносившими «моно»-сальмонеллез (до 1/2560) и наблюдалось отсутствие четкой сероконверсии специфических сальмонеллёз-ных антител в парных сыворотках крови.

Оценка дисбактериоза толстой кишки у детей с сальмонеллезом («мо-но»-инфекцией) показала, что у всех детей (21 реб., 100,0%) старше 3-х лет, вне зависимости от серотипа сальмонелл, в острый период заболевания (первые три дня развития инфекционного процесса) имели место незначительные нарушения качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки, которые характеризовались незначительным снижением общего количества полноценной кишечной палочки (колониобразующая единица- КОЕ -< 4-5 lg/r), в 11,3% случаев выявлением лактозонегативных и неферменти-рующих Echerichia coli (E.coli) и определенных представителей условно патогенных микроорганизмов -УПМ (Proteus vulgaris - P. vulgaris, Proteus mirabilis - P. mirabilis и Staphylococcus aureus — S. aureus) с уровнем КОЕ в пределах < 1-3 lg/r при сохранении количественных показателей анаэробной микрофлоры (Bacillus bifidum - В. bifidum и Lactobacillus spp.) в пределах нормы (КОЕ - 9 lg/r). И только со второй недели заболевания (7-10 дни болезни) у детей наблюдалось формирование декомпенсированных форм дисбактериоза - резко менялся количественный и качественный состав микрофлоры толстой кишки. Состав микрофлоры толстой кишки был представлен УПМ в диагностически значимой концентрации (Klebsiella pneumoniae - К. pneumoniae, P. vulgaris и S. aureus) с уровнем КОЕ - > 6 lg/r и представителями нормальной аэробной (кишечной палочкой и энтерококком) и анаэробной (В.bifidum и Lactobacillus spp.) микрофлоры с резко сниженнным уровнем КОЕ, соответственно: до < 3 lg/r и до < 5 lg/r.

У всех детей (117 детей, 100%), переносивших сальмонеллёз в ассоциации с лямблиозом, на 7-10 дни болезни развивались декомпенсированные формы дисбактериоза толстой кишки (дисбактериоз III степени), который ха-

растеризовался практически полным отсутствием полноценной кишечной палочки и анаэробной микрофлоры (КОЕ - <1-2 lg/г B.bifidum и Lactobacillus spp.), стойкой колонизацией определенных представителей УПМ с высоким уровнем КОЕ (> 5-6 lg/г): Proteus spp. (у 109 детей, 93,16±2,33%), Enterobacter spp. (у 94 детей, 80,34±3,67%), грибов C.albicans (у 103 детей, 88,03±3,0%) и Pseudomonas aeruginosa (у 10 детей, 8,55±2,58%).

У большинства детей с «моно» - сальмонеллезом (34 реб., 87±5,35%) в период реконвалесценции наблюдалась нормализация качественных и количественных показателей состава микрофлоры толстой кишки. Напротив, у детей с сальмонеллёзом, ассоциированным с лямблиозом, в 88,9±2,91% (104 реб.) случаев продолжали регистрироваться декомпенсированные формы дисбактериоза (III-IV степень), длительное выделение возбудителя (от 1 мес до 3-х мес), высокая степень инвазии цистами лямблий (от 2 до 10 цист в поле зрения) с выраженной адгезивной активностью клеток сальмонелл по отношению к ним (от 20 до 25 микробных клеток возбудителя на цисту), которая коррелировала с тяжелым течением заболевания (г= +0,8).

Исключение составили дети раннего возраста (до 1-го года) с «моно» -сальмонеллезом, обусловленным, как правило, антибиотикорезистентными («госпитальными») штаммами. Сальмонеллез у детей этой возрастной группы протекал тяжело и отличался развитием декомпенсированных форм дисбактериоза уже с первых дней заболевания. Состав микрофлоры толстой кишки характеризовался снижением аэробной и анаэробной микрофлоры до уровня КОЕ - < 3-4 lg/г и < 5-6 lg/г, соответственно, а также появлением лак-тозонегативных, неферментирующих E.coli и определенных представителей группы УПМ (S. aureus, P.vulgaris, K.pneumoniae) с высоким уровнем КОЕ - > 6 lg/r.

При сравнительном анализе синтеза SIgA было установлено, что в первые три дня заболевания глубокая степень дисбактериоза толстой кишки (II - III степень) у детей с сальмонеллёзом, ассоциированным с лямблиозом, обратно коррелировала с исходно низким уровнем (среднее значение) SIgA -1,6 ± 0,2 lg, с последующим снижением показателей до 0,6+0,2 lg (г=-0,8). Основываясь на результатах проведенных исследований, можно сделать вывод, что значение уровня SIgA обратно коррелирует со степенью микроэкологических нарушений. У детей с сальмонеллёзом, ассоциированным с лямблиозом, вне зависимости от возраста, значения уровня SIgA ниже, чем у детей, переносивших сальмонеллёз без ассоциации с лямблиозом.

Полученные результаты согласуются с общепринятым представлением о супрессивном влиянии лямблиозной инвазии на иммунный статус ребенка и подтверждают, что в патогенезе сальмонеллёза, сочетанного с лямблиозом, у детей, также как и при других острых кишечных инфекциях (ОКИ) бактериальной и протозойной природы, важную роль играет исходный дефицит SIgA

- активного фактора защиты слизистых оболочек (Ebersole J. L., 1987; Langford, T.D., 2002).

Основываясь на результатах изучения характера взаимодействия сальмонелл с цистными формами лямблий в модели «сальмонелла - циста лямблии», нами впервые была установлена способность сальмонелл проявлять адгезивную активность к поверхности цист простейшего. Расчет среднего количества флюоресцирующих О-соматических антигенов сальмонелл (микробных клеток), адгезированных на поверхности цист простейших проводился по разработанной формуле: Хсредн = x+y+z: где, х - среднее значение адгезированных на цистах микробных клеток в 1-ом поле зрения; у - среднее значение адгезированных на цистах микробных клеток во 2-ом поле зрения; z

- среднее значение адгезированных на цистах микробных клеток в 3-ем поле зрения; ХсреДН - среднее значение адгезированных на поверхности цист клеток сальмонелл в трёх полях зрения (п\з). х = ni+n2+n.../ci; у = пз+п4+п.../с2; z = П5+П6+П.../С3, где С]дз,. .количество цист простейших в поле зрения; п12,з... -количество микробных клеток сальмонелл, адгезированных на одной цисте.

Установленная «прочная» адгезивная активность сальмонелл к поверхности цист лямблий у детей с сальмонеллезной инфекцией, подтвержденная многократными этапами отмывки при постановке РНИФ, является косвенным доказательством сочетанного инфекционного процесса, обусловленного ассоциацией Salmonella spp. и Lamblia intestinalis.

Результаты сравнительной оценки тяжести течения сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом у детей, со средними показателями адгезивной активности сальмонелл по отношению к поверхности цист простейших, позволили установить, что при количестве спецефического свечения от 1-ой до 4-х клеток сальмонелл на цистах лямблий, регистрируется легкая форма течения инфекции, при регистрации флюоресценции от 5-и до 12-и клеток возбудителя - среднетяжелая форма и от 13-и до 25-и и выше - тяжелая форма течения заболевания.

Полученные результаты исследования, явились основой для разработки критериев постановки предварительного диагноза «Сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом» и целенаправленного обследования на лямблиоз-ную инвазию: возраст (от 3 до 7 лет), особенности анамнеза (частые ОРВИ, аллергические реакции, синдром дискинезии желчевыводящих путей, отягощенный акушерский анамнез), клинико-анамнестические и клинико-лабораторные особенности (стертая клиническая картина разгара инфекции, увеличение лихорадочного периода с преимущественно субфебрильными значениями температур, увеличение кратности и продолжительности тошноты и рвоты, выраженный синдром токсикоза с эксикозом (II степень), специфические изменения в копрограммах (присутствие нейтральных жиров, омы-ляемых кислот, большого количества слизи, лейкоцитов, покрывающих все

поля зрения, плазматических клеток, эритроцитов) и клинических анализах крови (эозинофилия, высокие СОЭ и уровень HGB, лейкоцитоз), низкие титры (до 1/160) и отсутствие четкой сероконверсии специфических сальмонел-лёзных антител в парных сыворотках крови), особенности неспецифической резистентности и специфические нарушения состава микрофлоры толстой кишки (глубокая степень дисбактериоза (II-III степень дисбактериоза) уже с первых дней развития инфекционного процесса с активной колонизацией Pseudomonas spp., Candida albicans, коррелирующая с низкими значениями SIgA).

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют, что сальмонеллёзная инфекция, ассоциированная с лямблиозом, у детей, является смешанной формой инфекции, обусловленной двумя возбудителями (сальмонеллами и лямблиями), определяется их количественным соотношением в экологической нише (в кишечнике), характером взаимоотношений, в частности, адгезивной активностью сальмонелл по отношению к цистам лямблий и характеризуется клинико-анамнестическими и клинико-лабораторными особенности проявления заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Сальмонеллёзная инфекция, ассоциированная с лямблиозом, у детей, является смешанной формой инфекции, обусловленной двумя возбудителями {Salmonella spp. и Lamblia intestinalis) и определяется их количественным соотношением в экологической нише (в кишечнике), характером взаимоотношений, в частности, адгезивной активностью сальмонелл по отношению к цистам лямблий, клинико-анамнестическими и клинико-лабораторными особенностями.

2. Разработан метод, основанный на одновременной индикации в одной биопробе кала антигенов сальмонелл и цистных форм Lamblia intestinalis с использованием цитопротозооскопии и непрямой иммунофлюоресценции, который позволил установить высокую частоту формирования сальмонел-лёзной инфекции с лямблиозной инвазией (70,48 ±3,54%) в структуре соче-танных сальмонеллёзных инфекций.

3. Этиологическая значимость двух основных серологических вариантов сальмонелл, циркулирующих в Санкт-Петербурге - Salmonella typhimurium и Salmonella enteritidis, в частоте развития сальмонеллезной инфекции у детей различных возрастных групп не равнозначна. Серологическая группа D (Salmonella enteritidis) является основным этиологическим фактором в развитии сальмонелёза у детей старше 3-х лет (71,79±3,6%) как без ассоциации, так и в ассоциации с лямблиозом. Серологическая группа В (Salmonella typhimurium) преимущественно выявляется при сальмонеллезе в ассоциации с лямблиозом у детей в возрасте до 3-х лет (64,52±8,59%).

4. Штаммы S.typhimarium, обусловившие сальмонеллёз без ассоциации с лямблиозом, умеренно чувствительны к аминогликозидам и чувствительны к цефалоспоринам III-IV поколения и карбопенемам. Штаммы S.enteritidis, обладают устойчивостью к цефалоспоринам II поколения и в половине случаев к аминогликозидам, но сохраняют чувствительность к хинолонам, цефалоспоринам III-IV поколения и карбопенемам. При сальмонеллёзе, ассоциированном с лямблиозом, все выделенные штаммы S.enteritidis обладают устойчивостью к цефалоспоринам II-III поколения и умеренной резистентностью к цефипиму, а также резистентны к аминогликозидам и умеренно резистентны к хинолонам, но сохраняют чувствительность к карбопенемам.

5. Сальмонеллез в сочетании с лямблиозной инвазией у детей в 95,73±1,87% случаев, независимо от возраста и серологического типа сальмонелл, в первые дни заболевания характеризуется развитием дисбактериоза кишечника II-III степени и отсутствием или низким уровнем SIgA, на поздних сроках болезни - возрастанием степени выраженности декомпенсирован-ных форм дисбактериоза до III-IV степени с высоким уровнем колонизационной активности (КОЕ - > 5-6 lg/r) Pseudomonas spp. и С. albicans, а также длительным выделением сальмонелл (от 1-го до 3-х мес) и жизнеспособных цист лямблий.

6. Клиническая картина сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом в большинстве случаев (98,±1,2%) характеризуется медленным развитием симптомов заболевания (на 5-7 дни) с нарастанием в период разгара степени выраженности интоксикационного и диарейного синдромов и отличается от больных сальмонеллезной инфекцией без ассоциации с лямблиозом характером гемограмм (нейтрофильным лейкоцитозом, уровнем гемоглобина, высокими значениями СОЭ и повышенным уровнем эозинофилов, а также особенностями показателей копрограмм, свидетельствующих о повышенном уровне нейтральных жиров, наличии большого количества слизи, лейкоцитов (нейтрофильного характера), покрывающих все поля зрения, эпителиоцитов и эритроцитов.

7. Возраст (от 3 до 7 лет), частые ОРВИ, аллергические реакции, синдром дискинезии желчевыводящих путей, отягощенный акушерский анамнез, медленное развитие симптомов заболевания с постепенным нарастанием степени выраженности интоксикационного и диарейного синдромов, специфические изменения в копрограммах (присутствие нейтральных жиров, омы-ляемых кислот, большого количества слизи, лейкоцитов, покрывающих все поля зрения, плазматических клеток, эритроцитов) и клинических анализах крови (нейтрофильный лейкоцитоз, высокие СОЭ и уровень HGB, эозинофи-лия) - являются критериями постановки предварительного диагноза «Сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом» и основанием для проведения целенаправленного обследования на сальмонеллы и лямблии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой частотой регистрации сальмонеллёзов, ассоциированных с Lamblia intestinalis у детей (70,48±3,54%), с целью ранней диагностики и повышения эффективности целенаправленной этиотропной терапии, кроме унифицированных методов диагностики сальмонеллёза (культураль-ный посев, серологические реакции), целесообразно проводить обследование детей на наличие лямблий в пробах кала. Особенности антибиотикограмм S.typhimurium (умеренная чувствительность к аминогликозидам и чувствительность к цефапоспоринам III-IV поколения и карбопенемам) и S.enteritidis (устойчивость к цефалоспоринам II-III поколения и умеренная резистентность к цефипиму резистентность к аминогликозидам и умеренная резистентность к хинолонам, чувствительность к карбопенемам), циркулирующих в Санкт-Петербурге, следует учитывать при назначении этиотропной терапии сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей.

2. Выявление клинико-анамнестических и клинико-лабораторных особенностей при обследовании детей, больных сальмонеллезом: возраст от 3 до 7 лет, частые ОРВИ, аллергические реакции, синдром дискинезии желчевы-водящих путей, отягощенный акушерский анамнез, стертая клиническая картина разгара инфекции, увеличение лихорадочного периода с преимущественно субфебрильными значениями температур, увеличение кратности и продолжительности тошноты и рвоты, выраженный синдром токсикоза с эк-сикозом (II степень), специфические изменения в копрограммах и клинических анализах крови, отсутствие четкой сероконверсии специфических саль-монеллёзных антител в парных сыворотках крови, глубокая степень дисбиоза с активной колонизацией Pseudomonas spp., Candida albicans и низкие значения уровней местного неспецифического секреторного IgA уже с первых дней развития инфекционного процесса - является основанием для постановки предварительного диагноза «Сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом» и проведения целенаправленного обследования на лямблиоз.

3. Для прогнозирования характера течения сальмонеллезной инфекции при сочетании с лямблиозом целесообразно проведение подсчета среднего значения адгезированных на цистах простейших микробных клеток сальмонелл по формуле: Хере.™ = x+y+z. (где, х - среднее значение адгезированных на цистах микробных клеток в первом поле зрения, у - среднее значение адгезированных на цистах микробных клеток во втором поле зрения, z - среднее значение адгезированных на цистах микробных клеток в третьем поле зрения). При значении Хере.™ = 1-4 - регистрируется легкая форма течения инфекции; при ХсреДн. = 5-12 - среднетяжелая форма; при Хере.™ = 13-25 и выше - тяжелая форма течения сальмонеллёза.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Исследование было поддержано субсидией с виде гранта в сфере научной и научно-технической деятельности Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт - Петербурга (договор №403/09 от 30.10.2009 г.). СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кветная A.C. Этиопатогенетические механизмы формирования микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки у детей при ОКИ / A.C. Кветная, Л.И. Железова, О.В. Тихомирова, И.В. Партина // Клинико-лабораторный консилиум. - 2007. - №14 - С.14-16.

2. Кветная A.C. Клинико-бактериологические особенности сочетанной сальмонеллёзно-протозойной инфекции у детей / A.C. Кветная, И.В. Партина, Е.В. Таликова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов научно-практической конференции ГОУ ДПО СПб МАПО. - СПб., 2008. - С. 145.

3. Кветная A.C. Микробиологическая характеристика просвета толстой кишки у детей с сальмонеллезно-протозойной микст-инфекцией / A.C. Кветная, И.В. Партина, Л.И. Железова // Журнал инфектологии. Приложение. -2009. -Т.1, № 2. - С. 53.

4. Партина И.В. Новые возможности изучения сальмонеллезно-протозойной инфекции у детей / И.В. Партина, A.C. Кветная // Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика. Материалы Всероссийского ежегодного конгресса. - СПб., 2010. - С. 37

5. Кветная A.C. Метод лабораторной диагностики сальмонеллёзно-лямблиозной инфекции у детей с использованием цитобактериоскопии и реакции иммунофлюоресценции / A.C. Кветная. И.В. Партина, Е.В. Таликова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей. Материалы VIII Конгресса детских инфекционистов России, приложение к научно-практическому журналу «Детские инфекции»,- М., 2009. - С. 55-56.

6. Кветная A.C. Способ экспресс-диагностики и прогноза характера течения сочетанных сальмонеллёзно-протозойных ОКИ у детей / A.C. Кветная, И.В. Партина // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных сил Российской Федерации. Сборник трудов Третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации. -СПб., 2010. - С.23-24.

7. Партина И.В., Кветная A.C. Способ диагностики течения сальмонеллезно-протозойной микст-инфекции у детей / И.В. Партина, A.C. Кветная // [Патент]: ru 2425384 с 2. - Россия, опубл. 27.07.2011 г., бюл. №21.

8. Кветная A.C. Клинико-лабораторные особенности, ассоциированного сальмонеллёза с лямблиозом, у детей / A.C. Кветная, И.В. Партина,

Jl.И. Железова, М.К. Бехтерева // Журнал инфектологии. - 2011. - Т.З. -

Xs.3-C. 18-20

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ат - антитела

БЛРС - ß - лактамаза расширенного спектра

ДДУ - детские дошкольные учреждения

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИФА - иммуноферментный анализ

ИМС - иммуномагнитная сепарация

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МВЛ - метало - беталактомазы

м. кл./ мл. - микробных клеток на 1 миллилитр

НИИДИ - научно - исследовательский институт детских инфекций

ОКИ - острые кишечные инфекции

ОРВИ - острая респираторно - вирусная инфекция

РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

РФ - Российская Федерация

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПА - средний показатель адгезии

УПМ - условно - патогенные микроорганизмы

ФБР - фосфатно-буферный раствор

B. bifidum - Bifidobacterium bifidum

C. albicans - Candida albicans E. coli - Escherichia coli Ig - иммуноглобулин

К. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

P. aeruginosae - Pseudomonas aeruginosae

P. mirabilis - Proteus mirabilis

P. vulgaris - Proteus vulgaris

S. aureus - Staphylococcus aureus

S. enteritidis - Salmonella enteritidis

S. typhimurium - Salmonella typhimurium

S. typhimurium - Salmonella typhimurium variant Copenhagen

v.Copenhagen

SIgA - местный неспецифический секреторный имму-ноглобуллин класса А

ЛР№ 020365

Подписано в печать 21.06.2011 г. Заказ № 1870 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Партина, Ирина Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Актуальность проблемы сальмонеллёзной инфекции у детей на современном этапе.

1.2. Лямблиоз у детей — актуальная проблема здравоохранения.

1.3. Клинико-лабораторные особенности кишечных инфекций, ассоциированных с паразитозами.

1.4. Современные методы диагностики лямблиоза.

1.5. Современные представления'о патогенетических факторах, определяющих развитие сочетанных форм кишечных инфекций.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объём и методы исследований.

2.2. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ САЛЬМОНЕЛЛЁЗА, АССОЦИИРОВАННОГО С ПРОТОЗООЗАМИ.

3.1. Метод выявления соматических антигенов Salmonella spp. на поверхности цист кишечных простейших- в реакции непрямой иммуноф люоресценции:.:.

3.2. Моделирование in vitro-начального этапа взаимодействия Salmonella spp. и цист Lamblia intestinalis.

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО

ЛАБОРАТОРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ САЛЬМОНЕЛЛЁЗА У ДЕТЕЙ.

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У ДЕТЕЙ С САЛЬМОНЕЛЛЁЗОМ,

АССОЦИИРОВАННЫМ С ЛЯМБЛИОЗОМ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Клинико-лабораторные особенности сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей"

В настоящее время сальмонеллёзная инфекция у детей характеризуется широким полиморфизмом клинических проявлений, тяжестью, затяжным и рецидивирующим характером течения инфекционного процесса, длительным бактериовыделением возбудителя и высокой частотой регистрации смешанных форм заболевания [19, 23, 25, 46, 63, 68, 73, 118]. Одной из причин, лежащих в основе изменения характера клинического и эпидемиологического течения сальмонеллёза, является появление «новых», не характерных для данного региона, сероваров возбудителя и повсеместная циркуляция клонов сальмонелл, характеризующихся полирезистентностью и плазмидным характером устойчивости [43]. Большинство детей, перенесших сальмонеллёз, вызванный полирезистентными штаммами возбудителя, несмотря на проведение интенсивной антибактериальной терапии, долгое время продолжают оставаться длительными бактериовыделителями [73, 76, 108, 126, 128, 145].

В патогенезе развития сочетанных форм сальмонеллёза особая роль принадлежит различным ассоциациям - бактериям, вирусам и простейшим [10, 21, 49, 68, 70, 73]. Нередко сальмонеллёзная инфекция наслаивается на широко распространенное паразитарное заболевание, вызываемое одноклеточным микроскопическим паразитом Lamblia intestinalis. Инвазированность лямблиями среди детей в мире составляет 15-20%. В России ежегодно регистрируется более 130 тыс. случаев лямблиоза, из которых более 70% состав

3. Разработать модель in vitro «сальмонелла-лямблия» для изучения характера адгезивного процесса в системе «сальмонелла-лямблия» и оценить роль адгезивной активности сальмонелл по отношению к цистам лямблий в формировании инфекционного процесса.

4. Дать сравнительную оценку состояния! неспецифической резистентности на основе изучения состояния микробиоценоза толстой кишки и уровня местного секреторного иммуноглобулина IgA у детей с сальмо-неллёзом и сальмонеллёзом, ассоциированным с лямблиозом.

Научная новизна исследования. Впервые предложен высокоэффективный метод, основанный на одновременной-индикации в одной биопробе кала О-соматических антигенов сальмонелл и цистных форм Lamblia intestinalis с использованием методов цитопротозооскопии и непрямой иммунофлюорес-ценции для ранней диагностики сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, у детей (патент на изобретение №*2425384 «Способ диагностики течения сальмонеллёзно-протозойных острых кишечных инфекций у детей» от 27.07.2011 г.).

Выявлены клинико-лабораторные особенности сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, у детей, отличающиеся от сальмонеллёзной инфекции без ассоциации с лямблиями низким-уровнем местного неспецифического секреторного иммуноглобулина класса A (SIgA) в копрофильтрате, характером и глубиной изменений микроэкологического состояния просвета толстой кишки, а также степенью антибиотикорезистентности изученных штаммов сальмонелл, серологическими свойствами и высокой степенью адгезивной активности сальмонелл по отношению к цистам лямблий.

Практическая значимость исследования. Уточнены и представлены новые данные о клинико-лабораторных и клинико-анамнестических особенностях сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, у детей. На основании полученных данных разработаны диагностические критерии ранней кли-нико-лабораторной диагностики сочетанной сальмонеллёзной инфекции с протозойной инвазией.

Разработан алгоритм проведения ранней этиологической диагностики сальмонеллёза, ассоциированного с инвазией Lamblia intestinalis, у детей, включающий постановку лабораторного экспресс-метода определения О-соматических антигенов Salmonella spp. на поверхности цист кишечных простейших в реакции непрямой иммунофлюоресценции, определение уровня местного неспецифического секреторного иммуноглобулина класса IgA в ко-профильтрате, характера антибиотикорезистентности и серотипов штаммов возбудителя, изучение адгезивной активности сальмонелл по отношению к цистам лямблий, оценку состояния микробиоценоза кишечника и анализ клинико-лабораторных и клинико-анамнестических показателей.

Внедрение результатов научных исследований в практику

Основные результаты диссертационного исследования вошли в Новую технологию «Диагностическая тактика сальмонеллёзно-протозойной микст-инфекции у детей» (2011 г.) и учебное'пособие «Этиопатогенетические и диагностические особенности сальмонеллёзно-лямблиозной инфекции у детей» (2011 г.).

В ходе-выполнения работы подана заявка и получен патент на изобретение № 2425384 «Способ диагностики течения сальмонелл ёзно-протозойных острых кишечных инфекций у детей» от 27.07.2011 г. Результаты проведенных исследований внедрены в работу бактериологических лабораторий ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (акт внедрения № 1 от 31.03.09 г.) и инфекционных больниц городов: Сыктывкара (акт внедрения № 2 от 08.11.09 г.), Вологды (акт внедрения № 3 от 17.09.09 г.), Лесного (акт внедрения № 4 от 09.11.09 г.), Хабаровска (акт внедрения №5 от 22.01.10 г.), Незлобненска акт внедрения № 6 от 13.10.09 г.) и Белгорода (акт внедрения № 7 от 09.07.09 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сальмонеллёзная инфекция, ассоциированная с лямблиозом, у детей, является смешанной формой инфекции, обусловленной двумя возбудителями {Salmonella spp.и Lamblia intestinalis), определяется их количественным соотношением в экологической нише (в кишечнике), характером взаимоотношений, в частности, адгезивной активностью сальмонелл по отношению к цистам лямблий, а также клинико-анамнестическими и клинико-лабораторными особенностями проявления заболевания.

2. Сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом, у детей по сравнению с сальмонеллёзной инфекцией без ассоциации с лямблиозом, характеризуется отсутствием четкой сероконверсии, более выраженной степенью декомпенсации микробиоценоза кишечника, низким уровнем местного неспецифического секреторного иммуноглобулина класса IgA и длительным , бактериовыделением возбудителя. Тяжесть течения инфекционного процесса при сочетании сальмонеллёза и лямблиоза прямо коррелирует со средними значениями адгезивной-активности сальмонелл на цистах лямблий.

3. Метод, основанный на одновременной индикации в одной биопробе кала антигенов сальмонелл и цистных форм Lamblia intestinalis, с использованием цитопротозооскопии и непрямой иммунофлюоресценции, позволяет существенно повысить эффективность этиологической диагностики сочетан-ной сальмонеллёзной инфекции с лямблиозной инвазией.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены:

-на заседаниях Проблемной комиссии Ученого совета ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (Санкт-Петербург, 14.05.2010 г. и 18.01.2011 г.); -на VIII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 16-18 декабря 2009 г.);

-на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика; лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 5-6 октября 2010 г.)

-на XXXI и XXXII НПК ФГУ «НИИДИ ФМБА России», (Санкт-Петербург, 14 марта 2009 г., 16 марта 2010 г.);

-на заседаниях, отделения Всероссийского научно-практического» общества эпидемиологов, микробиологов* и паразитологові в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010 гг.); -на 12-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Пегербург-Гастро-2010», в рамках 10-й Российской научной конференции «Актуальные:вопросы детской гастроэнтерологии и питания» (Санкт-Петербург, 19-21 мая 2010 г.);

- на итоговых научно-практических конференциях ФРУ «НИИДИ ФМБА России», (Санкт-Петербург, 2009, 2010 гг.).

Работа удостоена субсидии в виде гранта в сфере научной и научно-технической деятельности комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт - Петербурга (договор №403/09 от 30.10.2009 г.) и отмечена I местом в конкурсе молодых ученых в рамках VIII Конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 16-18 декабря 2009 г.)

Личный вклад автора. Автором лично проведены обзор отечественной и иностранной литературы по исследуемой теме, ретроспективный анализ историй болезни детей с сальмонеллёзом и сальмонеллёзом, ассоциированным с лямблиозом и статистическая обработка полученных данных, разработаны критерии постановки раннего этиологического диагноза сочетанной формы сальмонеллёза с лямблиозом. Автор принимал непосредственное участие в проведении лабораторных исследований и в разработке способа экспресс-диагностики сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, у детей.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Партина, Ирина Владимировна

выводы

1. Сальмонеллёзная инфекция, ассоциированная с лямблиозом, у детей, является смешанной формой инфекции, обусловленной; двумя возбудителями {Salmonella spp. и Lamblia intestinalis) и определяется их количественным соотношением в экологической нише (в кишечнике), характером взаимоотношений, в частности, адгезивной активностью- сальмонелл по отношению к цистам лямблий, клинико-анамнестическими и клинико-лабораторными особенностями.

2. Разработан метод, основанный на одновременной индикации в одной биопробе: кала антигенов! сальмонелл и цистных форм Lamblia intestinalis с использованием цитопротозооскопии; т непрямой иммунофлюоресценции, который позволил установить высокую частоту формирования сальмонел-лёзной инфекции с лямблиозной инвазией (70,48 ±3,54%) в структуре соче-танных сальмонеллёзных инфекций:

3. Этиологическая значимость двух основных серологических вариантов сальмонелл, циркулирующих в Санкт-Петербурге - Salmonella typhimurium u Salmonella enteritidis, в частоте развития сальмонеллёзной инфекции у детей различных возрастных групп не равнозначна. Серологическая' группа; D (Salmonella enteritidis) является основным этиологическим фактором в развитии сальмонеллёза у детей старше 3-х лет (71,79±3,6%) как без ассоциации, так и в ассоциации с лямблиозом. Серологическая группа В (Salmonella typhimurium) преимущественно выявляется при сальмонеллёзе в ассоциации с лямблиозом у детей в возрасте: до 3-х лет (64,52±8,59%).

4. Штаммы S. typhimurium, обусловившие сальмонеллёз без "ассоциации с лямблиозом, умеренно чувствительны к аминогликозидам и чувствительны к цефалоспоринам III-IV поколения и карбапенемам. Штаммы S. enteritidis, обладают устойчивостью к цефалоспоринам II поколения? и в половине случаев к аминогликозидам, но сохраняют чувствительность к хинолонам, цефалоспоринам III-IV поколения и карбапенемам. При сальмонеллёзе, ассоциированном с лямблиозом, все выделенные штаммы S.enteritidis обладают устойчивостью к цефалоспоринам II-III поколения и умеренной резистентностью к цефипиму, а также резистентны к аминогликозидам и умеренно резистентны к хинолонам, но сохраняют полную или умеренную чувствительность к кар-бапенемам.

5. Сальмонеллёз в сочетании с лямблиозной инвазией у детей в 95,73±1,87% случаев, независимо от возраста и серологического типа сальмонелл, в первые дни- заболевания характеризуется развитием дисбактериоза кишечника П-Ш степени и отсутствием или низким уровнем SIgA, на поздних сроках болезни - возрастанием степени выраженности декомпенсирован-ных форм дисбактериоза до III-IV степени с высоким уровнем колонизационной активности (КОЕ - > 5-6 lg/r) Pseudomonas spp: и С. albicans, а также длительным выделением-сальмонелл (от 1-го до 3-х мес) и жизнеспособных цист лямблий.

6. Клиническая картина сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом в большинстве случаев (98,±1,2%)»характеризуется, медленным развитием симптомов заболевания (на 5-7 дни) с нарастанием в период разгара степени выраженности интоксикационного и диарейного синдромов и отличается от больных сальмонеллёзной. инфекцией' без ассоциации, с лямблиозом характером гемограмм (нейтрофильным лейкоцитозом, уровнем, гемоглобина, высокими, значениями СОЭ и повышенным уровнем; эозинофилов, а также особенностями показателей копрограмм, свидетельствующих о повышенном уровне нейтральных жиров, наличии большого количества слизи, лейкоцитов (нейтрофильного характера), покрывающих все поля зрения, эпителиоцитов и эритроцитов.

7. Возраст (от 3 до 7 лет), частые ОРВИ, аллергические реакции, синдром дискинезии желчевыводящих путей, отягощенный акушерский анамнез, медленное развитие симптомов заболевания с постепенным нарастанием степени выраженности интоксикационного и диарейного синдромов, специфические изменения в копрограммах (присутствие нейтральных жиров, омыляемых кислот, большого количества слизи, лейкоцитов, покрывающих все поля зрения, плазматических клеток, эритроцитов) и клинических анализах крови (нейтрофильный лейкоцитоз, высокие СОЭ и уровень HGB, эозинофи-лия) — являются критериями постановки предварительного диагноза «Саль-монеллёз, ассоциированный с лямблиозом» и основанием для проведения целенаправленного обследования на сальмонеллы и лямблии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой частотой регистрации сальмонеллёзов, ассоциированных с Lamblia intestinalis у детей (70,48±3,54%), с целью ранней диагностики и-повышения-эффективности целенаправленной этиотропной терапии, кроме унифицированных методов диагностики сальмонеллёза (культураль-ный посев, серологические реакции), целесообразно проводить обследование детей на наличие лямблий в- пробах кала. Особенности антибиотикограмм S.typhimurium (умеренная, чувствительность к аминогликозидам и чувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения и карбапенемам) и S.enteritidis (устойчивость к цефалоспоринам II-III поколения и умеренная резистентность к цефипиму, резистентность к аминогликозидам- и умеренная резистентность к хинолонам, чувствительность к карбапенемам), циркулирующих в Санкт-Петербурге, следует учитывать при назначении этиотропной терапии сальмонеллёза, ассоциированного с лямблиозом, у детей.

2. Выявление клинико-анамнестических и клинико-лабораторных особенностей при обследовании детей, больных сальмонеллёзом: возраст от 3 до 7 лет, частые ОРВИ, аллергические реакции, синдром дискинезии желчевы-водящих путей, отягощенный акушерский анамнез, стертая клиническая картина разгара инфекции, увеличение лихорадочного периода с преимущественно субфебрильными значениями температур, увеличение кратности и продолжительности тошноты и рвоты, выраженный синдром токсикоза с эк-сикозом (II степень), специфические изменения в копрограммах и клинических анализах крови, отсутствие четкой сероконверсии специфических саль-монеллёзных антител в парных сыворотках крови, глубокая степень дисбиоза с активной колонизацией Pseudomonas spp., Candida albicans и низкие значения уровней местного неспецифического секреторного IgA уже с первых дней развития инфекционного процесса - является основанием для постановки предварительного диагноза «Сальмонеллёз, ассоциированный с лямблиозом» и проведения целенаправленного обследования на лямблиоз.

3. Для прогнозирования характера течения сальмонеллёзной инфекции при сочетании с лямблиозом целесообразно проведение подсчета среднего значения адгезированных на цистах простейших микробных клеток сальмонелл по формуле: береди. — x+y+z. (где, х - среднее значение адгезированных на цистах микробных клеток в первом поле зрения, у - среднее значение адгезированных на цистах микробных клеток во втором поле зрения, z - среднее значение адгезированных на цистах микробных клеток в третьем поле, зрения). При значении £средн. = 1-4 - регистрируется легкая форма течения инфекции; при береди. — 5-12 — среднетяжелая форма; при ^средн. — 13-25 и выше - тяжелая форма течения сальмонеллёза.

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор выражает благодарность Комитету по науке и высшей школе Правительства г. Санкт — Петербурга за финансовую поддержку в рамках гранта в сфере научной и научно-технической деятельности, выделенного по результатам открытого конкурса в 2009 г.; руководству ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России» за всестороннюю научно-техническую и методическую поддержку; научному руководителю - доктору медицинских наук, профессору Асе Степановне Кветной за бесценный опыт, терпение и поддержку на всех этапах написания диссертации.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Партина, Ирина Владимировна, Санкт-Петербург

1. Агафонова Е.В. Современные аспекты диагностики лямблиоза у человека / Е.В. Агафонова, Д.А. Долбин, С.Н. Куликов, Ю.А. Тюрин // РМЖ. 2009. - '№112. - С. 35 - 38

2. Акимкин В.Г. Нозокомиальный сальмонеллёз у больных с хирургической патологией / В.Г. Акимкин, P.A. Трунилина, Е.В. Шахлин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № З.-С. 42 - 47

3. Александрова В.А. Методы диагностики и. лечения глистно-протозойных инвазий у детей? с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / В.А.Александрова, В.Е. Одинцева // Детские инфекции. 2010. - № 2. - С. 58-61.

4. Анганова Е.В. Острые кишечные инфекции у детей на фоне выделения условно-патогенных микроорганизмов / Е.В. Анганова // Казанский медицинский журнал. 2009. -№1.-С. 111 - 112

5. Арбузова В.А. Современное состояние вопроса о внутрибольничных сальмонеллёзных инфекциях // Острые кишечные инфекции. Респ. сб. -Ленинград. Выпуск 2., 1978. С. 31 - 38 (20)

6. Ахапкина И.Т. Некоторые иммунологические реакции, провоцируемые паразитарными инфекциями / И.Г. Ахапкина // Иммунология. -2007.-N5.-С. 318-319

7. Бандурина Т.Ю. Лямблиоз у детей / Т.Ю. Бандурина, В.Н. Самарина. СПб. - 2002. - 40 с.

8. Бандурина Т.Ю. Паразитозы, лямблиоз и аллергические заболевания в детском возрасте / Т.Ю. Бандурина, H.A. Безушкина, М.В. Куро-патенко // Рус. мед. журн.- 2003. Том 11. - № 3. - С. 36- 39

9. Бандурина Т.Ю. Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у детей. / Т.Ю. Бандурина, Г.Ю. Кнорринг // Terra medika. 2003. - №4-С. 23-27

10. Белая Ю.А., Белая О.Ф. Проблема смешанных кишечных инфекций и их диагностика / Ю.А.Белая, О.Ф. Белая // Смешанные инфекции. -М., 1986.-С. 45-52

11. Беляков И.М. Иммунная система слизистых. // Иммунология. — 1997.-№4.-С. 7- 12

12. Билибин А.Ф. Сальмонеллёзы. Руководство по инфекционным-болезням. //М. 1962. - С. 171-173

13. Бочкова B.B. Сальмонеллёз и дисбактериоз у детей в возрасте до одного года: дис. . канд. мед. наук.- Ставрополь, 2005. 138 с.

14. Брусина Е.Б. Госпитальный сальмонеллёз, вызванный Salmonella infantis / Е.Б. Брусина; И.А. Демин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - №1. - С. 21 - 23

15. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. Екатеринбург: УрО РАН, 1999.-267 с.

16. Бухарин О .В., Литвин В.Ю. Патогенные бактерии в природных экосистемах. Екатеринбург: УрО РАН, 1997. - 277 с.

17. Войно Яснецкий М. В. Биология и патология инфекционных процессов. - Л.: Медицина, 1981'. - 208 с.

18. Воротынцева Н. В. Клиническая характеристика сальмонеллёзной инфекции / Н. В. Воротынцева, Н. С. Протоклитова, О. А. Каншина // Вопросы охраны материнства и детства. 1975. № 9. - С. 17-21.

19. Воротынцева Н. В'. Острые кишечные инфекции у детей: Практ. пособие / Н. В. Воротынцева, Л. Н. Мазанкова. М.: Медицина, 2001 .480 с.

20. Гардеробова Л.В. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика вирусных гепатитов в сочетании с лямблиозом у детей : Дис. . канд. мед. наук. СПб, 2006. - 165 с.

21. Гордеец A.B. Клинико-патогенетическая картина сочетанных форм ОКИ у детей / A.B. Гордеец, О.Ф. Седулина, E.H. Юрусова, О.Л. Аникина // Мат. III Конгресса педиатров-инфекционистов России.1. М., 2004. -С. 56.

22. Горелов A.B. Влияние биологических свойств возбудителя на клинические проявления сальмонеллёза у детей / A.B. Горелов, Н.В. Воротынцева // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. -№ 1.-С. 41 -47

23. Горелов A.B. Клинические особенности пищевой вспышки сальмо-неллёза у детей / A.B. Горелов, Н.В. Воротынцева // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 5. - С. 51 - 54

24. Григорьева И.Н. Современные представления о патогенезе, оптимальной терапии и профилактике лямблиоза / И.Н. Григорьева // Consilium Medicum. 2010. - Т. 12. - №8. - С. 14 - 16

25. Грицай И.В. Нейроэндокринная адаптация и иммунологическая защита при дизентерии, сальмонеллёзе и их ассоциированной форме у детей / И.В. Грицай, И.В. Котляров, С.И. Котлярова // Детские инфекции. 2004. - № 4. - С. 14 - 17

26. Гузеева Т.М. Состояние заболеваемости паразитарными болезнями в Российской Федерации и задачи в условиях реорганизации гражданской службы // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. 2008. -№1,- С. 3-11

27. Домбровский A.M. Особенности представленных микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae ассоциаций, выделенных из испражнений здоровых и больных сальмонеллёзом детей / A.M. Домбровский, A.B. Бодягина // Журнал микробиологии. 1986. - №12. -С. 38 - 43

28. Дрынов И.Д., Сергиев В.П., Малышев H.A. Профилактика массовых инфекционных и паразитарных болезней человека медикаментозными средствами.- М.: Принт, 1998. 130 с.

29. Дьяченко А.Г. Особенности иммунного ответа при острых кишечных инфекциях, вызванных патогенными энтеробактериями / А.Г. Дьяченко, В.В. Липовская, П.А. Дьяченко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2001.- №5.- С. 108 - 113

30. Егорова С.А. Клинико-микробиологическая характеристика сальмо-неллёза и шигеллеза в Санкт-Петербурге / С.А. Егорова, Е.А. Кожухова, JI.A. Кафтырева, М.А. Макарова // Medline.ru. 2006. - Т. 7. -№ 1.-С. 531-540

31. Ермакова Л.А. Оценка эффективности многократного копрологиче-ского исследования для диагностики лямблиоза / Л.А. Ермакова, Е.А. Черникова, Н.Ю. Пшеничная и др. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2007. - №4. - С. 32 - 34.

32. Железникова» Г.Ф. Генерализованная сальмонеллёзная инфекция у ребенка с первичным иммунодефицитом / Г.Ф: Железникова, М.К. Бехтерева, О.И. Ныркова, О.В. Волохова, О.В. Тихомирова // Русский медицинский журнал. 2009. - № 15. - С. 982 - 984

33. Железова Л.И. Клинико-лабораторные особенности- микроэкологических нарушений слизистой толстой кишки при ОКИ у детей: дис. . канд. мед. наук / Л.И.Железова. — 2006. — 153 с.

34. Зуев В.К. Случай сальмонеллёзного спондилита / В.К. Зуев, Ю.С. Володин, А.Ф. Маздыков и др. // Военно-медицинский журнал. -2004.-N 2.-С. 73-73

35. Иванов A.C. Современные представления об антибиотикорези-стентности и антибактериальной терапии сальмонеллёзов / A.C. Иванов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009. - № 4. - С. 305 - 326

36. Инфекционная и паразитарная заболеваемость детей в Российской Федерации // Российский медицинский научно-практический портал ЛЖЬ:Ьйр://\уут.го8ше0роЛа1.соп1/тёех.рЬр?орйоп=сотсоп1еп1&у1 ew=article&id=291 (дата обращения: 08.01.2011)

37. Инфекционные болезни у детей: Учеб. пособие / А.П. Помогаева, Е.М. Климанова, Ю.В. Ковширина и др. Томск: ТГУ., 2005. - С. 134-135

38. Ириков O.A. Оценка информативности методов лабораторной диагностики лямблиозной инфекции // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. 2008. - № 3. - С. 22 - 25

39. Ириков O.A. Проблема выделения' культуры лямблий // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. 2008. - №1. - С. 50 - 51

40. Использование модельных тестов цист лямблий и ооцист криптос-поридий для гигиенической оценки эффективности водоочистки: Метод, указания. МУК 4.2.1174-02 / Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. М., 2002. — 64'с.

41. Карапетян А.Е. Методика получения культуры Lamblia duodenalis // Мед.паразитология и паразитарные болезни. 1961. - № 6. — С. 691 -694

42. Кафтырева JI.A. Резистентность к дезинфектантам энтеробактерий -возбудителей зооантропонозных инфекций / JI.A. Кафтырева, С.А. Егорова, М.А. Макарова // Дезинфекционное дело. 2008. - № 3 - С. 14-18

43. Кафтырева JI.A. Резистентность энтеробактерий к антимикробным препаратам выбора при лечении острых кишечных инфекций / JI.A.

44. Кафтырева, С.А. Егорова, Е.А. Кожухова и др. // Казанский медицинский журнал. 2009. - Т. 90. - № 5. - С. 699 - 704

45. Кафтырева JI.A. Сальмонеллёзы на территории Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации: Аналитический обзор / Сост: JI.A. Кафтырева, С.А. Егорова и др. СПб., 2008. - 41 с.

46. Кафтырева JI.A. Сальмонеллёзы на территории Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации в 2004-2005 гг: Аналитический обзор. / Сост: Л:А. Кафтырева, 3:Н. Забровская и др.-СПб., 2006. -49 с.

47. Клиника, диагностика, лечение и профилактика сальмонеллёзов у детей: Метод, реком: / Сост.: Н. В. Воротынцева.- М., 1980. 34'с.

48. Клюшников Ю.И. Особенности вспышки. ОКИ смешанной этиологии / Ю.И: Клюшников, М.Т. Бельмесова // Здоровье и болезнь как состояния человека. Мат. конференции. Ставрополь, 2000. - С. 564568

49. Козлов С.С. Синдром эндогенной интоксикации у детей, больных смешанными кишечными паразитозами / С.С. Козлов, М.Д. Ахме-дова, H.A. Захидова // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2010. - № 1. - С. 17 - 19

50. Корниенко Е.А. Клиника, диагностика.и лечение лямблиоза у детей / Е.А. Корниенко,.С.Н.Минина, С.А. Фадина и, др. // Педиатрическая фармакология. 2009. - Т. 6. - №4. - С. 2 - 7

51. Коровина H.A. Лямблиоз у детей: проблема диагностики и выбора терапии / H.A. Коровина, И.Н.Захарова, Г.Е. Зайденварг и др. // РМЖ. 2008. - № 65 - С. 24-25

52. Куимова И. В. Воспалительные реакции при лямблиозной инвазии / И. В. Куимова, Л. Ф. Казначеева, В. А. Козлов // Сиб.мед.обозрение. -2001. -№1. С. 13 - 15

53. Куимова И.В. Клинико-патогенетические аспекты патологии органов, пищеварения и аллергодерматозов у детей с лямблиозной инва141зией: Автореф. дис.докт. мед. наук. Новосибирск, 2003. — 46 с.

54. Куракин Э.С. Основные факторы риска инфицирования и заболевания нозокомиальным сальмонеллёзом в стационаре хирургического профиля / Э.С. Куракин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008; - № 4. - С. 38 - 42

55. Куракин Э.С. Устойчивость сальмонелл, выделенных от больных нозокомиальными сальмонеллёзами, к факторам внешней среды / Э:С. Куракин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. -№ 5. - С. 12- 16

56. Лобзин Ю.В. Детские инфекции на современном этапе: проблемы и пути их решения / Ю.В. Лобзин, Н.В. Скрипченко, М.К. Бехтерева, О.В. Тихомирова // Журнал инфектологии. 2009. - Т. 1. - №1. - С. 23 -29

57. Лысенко, А.Я. Клиническая паразитология / А .Я. Лысенко, М.Г. Владимова , A.B. Кондрашин , Майори Дж.// Под общ. редакцией А.Я. Лысенко // Руководство. Женева, ВОЗ. 2002. - 752 с.

58. Лямблиоз у детей: Метод, реком. / Сост.: Н.И. Зрячкин, Ю.С. Цека, Т.Ю. Гроздова и др. — Саратов, 2002. — 24 с.

59. Мавров И.И. Половые болезни: Энциклоп. справ. Укр. энциклоп. -М.: АСТ-Пресс, 1994. С. 219 - 260.

60. Малеев В.В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути решения / В.В. Малеев // Инфекционные болезни. 2004. - Т.2. - №1. - С. 7 - 11

61. Матюхин A.B. О сочетанных формах дизентерии и сальмонеллёза / A.B. Матюхин // Клиническая медицина. 2007. - №4. - С. 60 - 63

62. Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями: Метод, указания МУ 04723/3-84 / Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 5-е изд. М., 2004. - 112 с.

63. Микробиологическая диагностика кампилобактериоза: Метод, ре-коменд. МР 01/15702-8-34 / Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. — М., 2008. — 25 с.

64. Милютина Л.Н. Актуальные проблемы и тенденции эволюции современных сальмонеллёзов у детей / JI.H. Милютина, О.В. Гурьева, O.A. Голубев и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2011. №1. — С. 43 — 48

65. Милютина JI.H: Итоги и перспективы изучения проблемы острых кишечных, респиратоных инфекций и гепатитов у детей / JI.H; Милютина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2009: -№2.-С. 51 -57

66. Милютина JI.H. Современные данные об особенностях иммунного ответа при, сальмонеллёзах / JI.H. Милютина, А.О. Голубева // Инфекционные болезни;-2010:-№ 2:.-С. 62—67

67. Милютина JI.H. Эволюция лекарственной резистентности Salmonella enteritidis, выделеннвх от детей / JLH. Милютина; О.В. Гурьева; С.Ш;. Рожнова, М.А.Головин // Эпидемиология ишнфекци-онные болезни. 2008. - №2. - С. 44:- 47

68. Новокшонов A.A. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии. острых кишечных инфекций у детей / A.A. Новокшонов // Детские инфекции. 2002. - №1. - С. 32 - 37

69. Облокулов А.Р. Лечение дисбиоза кишечника у больных хроническим лямблиозом / А.Р.Обокулов, У.Ю. Исмоилов и др. / Инфекционные болезни. 2007. - №1. - С.22 - 24

70. Онищенко Г.Г. Заболеваемость кишечными инфекциями в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Иммунология.- 2008. Т.29. -№1. - С. 18-23

71. Онофрийчук Е.С. Особенности клинического течения «моно»- и ассоциированных форм сальмонеллёзной инфекции у детей / Е.С. Онофрийчук, И.И. Незгода // Мат. III Конгресса педиатров-инфекционистов России. М., 2004. - С. 170

72. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Метод, указания. МУК 4.2.1890-04 / Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. М., 2004. - 52 с.

73. Особенности бактериологической диагностики и биологических свойств сальмонелл группы С S.coleraesuis и S.typhisuis, выделяемых от свиней: Метод, рекомендации / Сост: A.B. Забровская, B.C. Закардонец, JI.A. Кафтырева. - СПб, 1995. - 20 с.

74. Очерки общей инфектологии / Ю.В. Лобзин, Е.С. Белозеров, Т.В. Беляева и др. Элиста: ЗАО «НЛП «Джангар», 2007. - С. 221 - 249

75. Паньков A.C. Характеристика микробных биоценозов кишечника при сальмонеллёзе у детей раннего возраста: Дис. . канд. мед. наук. Оренбург., 2004. - 127 с.

76. Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): руководство для врачей / Под ред. В. П. Сергиева, Ю. В. Лобзина, С. С.

77. Козлова. СПб.: Фолиант, 2008. - 586 с.

78. Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминто-зов и протозоозов: Метод, указания МУК 4.2.735-99 / Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2-е изд. — М., 2003. — 72 с.

79. Поздеев O.K. Медицинская микробиология. Учебник для вузов. / O.K. Поздеев.-М.: Гэотар-Мед. 2001. - С. 360 - 365

80. Покровский В.И. Патогенез кишечных инфекций, как проявление взаимодействия возбудителей с организмом хозяина / В.И. Покровский, Ю.В.Полоцкий, Н.Д. Ющук и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1989. - №4. — С. 80 -87

81. Покровский В.И. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке / В.И.Покровский, Г.Г.Онищенко, Б.Л. Черкасский. М.: Медицина. - 2003. - 664 с.

82. Покровский В.И., Лобан K.M. Руководство по инфекционным болезням. М.: Медицина, 1977. - 512 с.

83. Протозойные инвазии и гельминтозы человека: Учебник / В.М. Бор-зунов, В.К. Веревщиков, Г.И. Донцов и др. Екатеринбург: ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия МЗ РФ", 2004. - 175 с.

84. Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника: Отраслевой стандарт. ОСТ 91500.11.0004-2003 / Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России М., 2003. — 97 с.

85. Профилактика лямблиоза: Метод, указания МУ 3.2.1882-04 / Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. М., 2004. -28 с.

86. Рожнова С.Ш. Этапы совершенствования системы эпидемиологияе-ского надзора за сальмонеллёзами / С.Ш.Рожнова, Е.Г. Симонова //

87. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. - № 2. - С. 26 — 29

88. Савельев С.И. Оптимизация мониторинга нозокомиальных инфекций сальмонеллёзной этиологии / С.И. Савельев, Г.М. Трухина, Н.В. Зубченок // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской: академии. -2007. № 1. - С. 171 - 174

89. Саидов М.З. Современные клинические особенности течения саль-монеллёза Salmonella Typhimurium у детей / М.З.Саидов, Л.У. Улу-ханова, A.M. Идармачев, У.А. Нахибашева // Педиатрия. 2008.-№ 5.-С. 159 - 160

90. Сальмонеллёзы: этиология, эпидемиология, клиника, профилактика / В. И. Покровский, В. А. Килессо, Н. Д. Юшук. М.: Медицина, 1989. - 344 с. '

91. Санитарно-микробиологический и санитарно-паразитологический анализ воды поверхностных водных объектов : Методические указания МУК 4.2.1884-04 / Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России.-М., 2004. ~ 35 с.

92. Семенов A.M. К вопросу о лямблиозе и его классификации. / Вкн.: Вопросы медицинской паразитологии; Л.: Изд-во BMA им. С.М.Кирова. - 1995. - Т. 105. - С. 48 - 56.

93. Сергиев В.П: Значение паразитарных болезней в патологии человека / В:П. Сергиев, H.А Малышев, И.Д. Дрынов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - №4. - С. 4 - 9

94. Сергиев В.П. Паразитарные болезни'сегодня и завтра // Качество жизни. Медицина — 2004: — с. 10-15

95. Сергиев В.П. Регистрируемая и истинная распространенность паразитарных болезней.// Мед. паразитол. 1991. - №2. - С. 3 - 12'

96. Сидоренко C.B. Тенденции в распространении антибиотикорези-стентности среди возбудителей внебольничных инфекций на территории Российской Федерации // Consilium Medicum. 2007. - Т.09. -№1.-С. 12-17

97. Ступак B.C. Лямблиоз у детей диагностические вопросы / B.C. Ступак, С.З. Савин, Н.Э. Посвалюк и др. // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2009. - N 1. - С. 54 - 55

98. Суворов А.Н; Диагностика и лечение лямблиоза у детей / А.Н. Суворов, Е.А; Корниенко, Н.М. Калинина и др. // Инфекционные болезни. 2009. - N4. - С .43-48

99. Супотницкий М.В. Микроорганизмы, токсины и эпидемии:.- 2-ое изд. М., 2005. - 376 с.

100. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории: : Метод, указания. МУ 4.2.2039-05 / Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. М., 2005. -64 с.

101. Тихонова> Л.В. Клинико-иммунологическая характеристика сальмо-неллёза у детей1 в динамике патогенетической терапии // Л. В. Тихонова, Д. Мухамедиев, Г.Н. Сатаров // Педиатрия. 1989. - №4. - С. 108 - 109

102. Торопова Н.П. Актуальные вопросы паразитарных инфекций у детей. Лямблиоз: патогенез, клиника и лечение // Рациональная терапия инфекционных болезней желудочно-кишечного тракта у детей. Материалы научного симпозиума. — М., 2005. С. 16-23

103. Усвяцов Б .Я. Клиническое значение факторов персистенции возбудителя при сальмонеллёзной инфекции у детей / Б.Я. Усвяцов, Л.И. Паршута, Ю.Д. Каган, С.З. Фельдман // Журнал микробиологииэпидемиологии и иммунобиологии. 2003 .-№ 4. - С. 59 - 60

104. Учайкин В.Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): Пособие для врачей / В.Ф. Учайкин, JI.H. Мазанкова, A.A. Новокшонов М., 2003. - 34 с.

105. Филатов H.H. Эпидемическая вспышка сальмонеллёза среди зарубежных строительных рабочих / Н.Н.Филатов, Ю.П.Солодовников, А.В.Иваненко и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2007. - № 4. - С. 119 - 120г

106. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. / Пер. с англ. — М.: Медиа Сфера, 1998.-325 с.

107. Ценева Г.Я. Лабораторная диагностика,псевдотуберкулёза и иерси-ниоза. / Пособие для врачей. СПб., 1997. - 64 с.

108. Чайникова И;Н! Взаимодействие возбудителя с ассоциативными бактериями при-сальмонеллёзной инфекции / И.Н. Чайникова, ОЛЗ. Бухарин, A.B. Валышев и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2008. - №3. - С. 3 - 6

109. Чернохвостова Е.В. Система секреторных иммуноглобулинов // Вестник АМН СССР. 1974. - №3. - С. 81 - 92

110. Шабалов Н.П. Лямблиоз у детей. / Н.П. Шабалов, Ю.И. Староверов // Новый медицинский журнал. 1998. - №3. - С. 22 - 26

111. Шелковская Н.Г. Бактериально-ротавирусные взаимоотношения и некоторые подходы к разработке лечебно-профилактического про-тиворотавирусного препарата: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Киев, 1991.-24 с.

112. Шубин Ф.Н. Особенности сальмонеллёзной инфекции, вызванной Salmonella enteritidis, не содержащей плазмиды вирулентности / Ф.Н. Шубин, H.A. Кузнецова, A.B. Раков // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. - №2. - С. 31 - 34

113. Шубин Ф.Н. Сравнительный анализ штаммов Salmonella enteritidis,выделенных от больных системной сальмонеллёзной инфекцией / Ф.Н. Шубин, Н.А.Кузнецова, В.А. Иванис и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии/ 2006. - №ЗП. - С. 36 -39

114. Эйделынтейн М.В. (3-лактамазы аэробных грамотрицательных бактерий: характеристика, основные принципы классификации, современные методы выявления и типирования / М.В: Эйделыптейн // Клин, микроб, антимикроб, химиотер. 2001. - Т 3. - № 3. - С. 223 — 242

115. Эпидемиологический надзор за сальмонеллёзной инфекцией: Метод. рекомендации / Сост.: Ю.К. Рачковская, Н.А. Чернышева, Е.В. Войтенкова и др. JL, 1987.- 26 с.

116. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И.Юнкеров, С.Г. Григорьев — СПб.: ВМе-дА, 2011.-266"с.

117. Aleyda Tellez. Antibodies in Mother's Milk Protect Children Against Giardiasis / Aleyda Tellez, Jadwiga Winiecka-Krusnell // Scand J Infect Dis. 2003. - S. 35. - P. 322 - 325

118. Barry A.L. The Antimicrobic susceptibility test: Principles and practices, Illus Lea and Febiger: Philadelphia, Pa., USA, 1976. 180 p.

119. Boucher S.E. and Gillin F.D. Excystation of in vitro-derived Giardia lamblia cysts // Infect. Immun. 1990. - №58(11). - P. 3516 - 3522

120. Buchmeier N.A. Induction of Salmonella stress proteins upon infection of macrophages / N.A. Buchmeier, F. Heffron // Science. 1990. - V. 248. - P. 730 - 732

121. Buret A. Pathophysiology of small intestinal malabsorption in gerbils infected with Giardia lamblia / Buret A., Hardin J.A., Olson M.E., Gall D.G. // Gastroenterol. 1992. - V.103. - P. 506- 513

122. Clark C.G. & Diamond L.S. Methods for cultivation of luminal parasitic protists of clinical importance. // Clin. Microbiol. Rev. 2002. - №15.1. P. 329 -3 41

123. Cornaglia G. Metallo — B — lactamases as emerging resístanse detdrmi-nants in Gram-negative pathogens: open issues. / G. Cornaglia, M. Ako-va, G. Amicosante et al. // Int. J. of Antimicrob. Agent. 2007. - №29. — P. 380-388

124. Cox F. E. G. History of Human Parasitology // Clin. Microbiol. Rev. -2002. -V. 15. №4. - P. 595 - 612

125. Cruz A. Comparison between two common methods for measuring Giar-dia lamblia susceptibility to antiparasitic drugs in vitro / Cruz A., Isaura-Sousa M., Azeredo Z. et al. // Acta Tropica. 2003. - №88. - P. 5 - 131

126. Dale C. The insect endosymbiont Sodalis glossinidius utilizes a type III secretion system for cell invasion. / C. Dale et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. -2001. -V.98.- P. 1883- 1888

127. Di Prisco M.C. Association between giardiasis and allergy / Di Prisco M.C., I. Hagel, N.R. Lynch et al. // Ann. of Allergy, Asthma; Immunol: -1998. Y.81. - №3. - P. 261 - 265

128. Ebersole J. L. Carrier-specific recognition for induction of secretory IgA anamnestic antibody responses. / J. L. Ebersole, M. A. Taubman, D. J. Smith, D. E. Frey // Immunology. 1987. - №62 (2). - P. 185 - 191

129. Egorova S. Prevalence and characterization of extended-spectrum cephalosporin resistant non-typhoidal Salmonella isolates in adults in St

130. Petersburg, Russia (2002-2005) / Egorova S., Kaftyreva L., Grimont Patrick A.D. and Weill F-X. // Microbial Drug Resist. 2007. - V. 13. - N.2. -P. 102-107

131. Ekdahl K. Imported Giardiasis: Impact of International travel, immigration and adoption / Ekdahl K., Andersson Y. // American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2005. - T. 72. - № 6. - P. 825 - 830

132. Elmendorf H.G. The cytoskeleton of Giardia lamblia // H.G. Elmendorf, S.C. Dawson, J.M. McCaffery // Int. J. Parasitol. 2003. -№33. - P. 3 -28

133. Farting M.J.G. The Molecular Pathogenesis of Giardiasis. Invited Review // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutririon. LippincottRaven Publishers. Philadelphia. 1997. - V.24. - P. 79 - 88

134. Faubert G. Immune response to Giardia duodenali. // Clin. Microbiol. Rev. 2000. - V.13. - P. 35 - 54

135. Finlay B. Common themes in microbial pathogenicity revisited / B. Fin-lay, S. Falkow / Microbiology and Molecular Biology Reviews. 1997. -V. 61. - №2. - P. 136-169

136. Flanagan P.A. Giardia-diagnosis, clinical course and epidemiology. A review. // Epidemiol. Infect. 1992. - V.109. - P. 1-22

137. Fritsche T.R. In situ detection of novel bacterial endosymbiontsof Acan-thamoeba spp. phylogenetically related to members of the order Rickett-siales / T.R. Fritsche et al. // Appl. Environ. Microbiol. 1999. - V.65. -P. 206-212

138. Gahring L.C. Invasion and replication of Salmonella typhimurium in animal cells / L.C. Gahring, F. Heffron, B.B. Finlay et. al. // Infect. Immun. 1990. - V. 58, №2. - P. 443 - 448

139. Gazouli M. A plasmid-mediated beta-lactamase conferring resistance to cefotaxime in a Salmonella Typhimurium clone found in St Petersburg, Russia / M. Gazouli, S.V. Sidorenko, E. Tzelepi et al. // J. Antimicrob Chemother. 1998. -№. 41. - P. 119 - 121

140. Gillon J. Giardiasis: review of epidemiology, pathogenic mechanisms and host responses / J. Gillon, A. Ferguson // Q. J. Med. 1984. - S.209. -P. 29 - 39

141. Goebel W. Intracellular survival strategies of mutualistic and parasitic prokaryotes / Werner Goebel, Roy Gross // TRENDS in Microbiology. -June 2001. V.9. - №.6. - P. 22 - 24.

142. Goosney D.L. Enteropathogenic E.coli, Salmonella and Shigella: Masters of host cells cytoskeletal exploitation / D.L. Goosney, D.G. Knoechel, B.B. Finlay / Emerging Infectious Diseases. — 1999. V. 5. - №2. - P. 216-223

143. Hasan S.M.T. Human secretory immune response to fatty acid-binding protein fraction from Giardia lamblia / Hasan S.M.T., Maachee M., Cyr-dova O.M. et al. // Infect. Immun.- 2002. V.70. - P. 2226 - 2229

144. Hautus M.A. In vitro excystation and subsequent axenic growth of Giardia lamblia / M.A. Hautus, K.L.M. Korbee, J.C.M Vetter, J.J. Laarman // Trans. R. Sos. Trap. Med. Hyg. 1988. - №82 - P. 85861

145. Heyworth M.F. Giardia muris trophozoite antigenic targets for mouse intestinal IgA antibody / M.F. Heyworth, J.A. Vergara // J. Infect. Dis. -1 994. 169(2). - P. 395 - 398 - вставить!

146. Horn M. Neochlamydia hartmannellae gen. nov., sp. nov. (Parachlamy-diaceae), an endoparasite of the amoeba Hartmannella vermiformis. / M Horn et al. // Microbiology. 2000. -V.146. - P. 1231 - 1239

147. Jones E. G. Serum and intestinal fluid immunoglobulins in patients withgiardiasis / E. G. Jones, W. R. Brown // Am. J. Dig. Dis. 1974. - №19. -P. 791-797

148. Karanis P. Waterborne transmission of protozoan parasites: a worldwide review of outbreaks and lessons learnt. / P. Karanis, C. Kourenti, H. Smith // J. Water Health. 2007. - №5 - P. 1 - 38 -вставить!

149. Katelaris P.H., Farthing M.J.G. Diarrhea and malabsorption in Giardiasis: A multifactorial process // Gut 1992. V.33. - P. 295 - 297

150. Keister DB. Axenic culture of Giardia lamblia in Tyl-S-33 medium supplemented with bile. // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1983. - №77. -P. 487-488

151. Kwaik Y.A. Invasion of mammalian and protozoan cells by Legionella pneumophila // Subcell. Biochem. 2000. - V.33. - P. 383 - 410

152. Langford T.D. Central importance of immunoglobulin A in host defense against Giardia spp. / T.D. Langford; M.P. Housley, M. Boes et al. // Infect. Immun. 2002: - V.70: -P: 11'— 18'

153. Meyer E.A. Giardia lamblia: Isolation and' axenic cultivation. // Exp. Parasitol. -1976. №39. - P. 101-105

154. Mitsuhashie S., Saito K. Experimental Salmonellosis VI. In VitroTrans-fer of Cellular Immunity of Mouse Mononuclear Phagocytes // JOURNAL OF BACTERIOLOGY. Sept., 1965. - V. 90. - N. 3. - P. 629-634

155. Moran N.A. Bacterial, endosymbionts in animals / N.A. Moran, P: Baumann / Curr. Opin. Microbiol. 2000. - №3. - P. 270 - 275

156. Orquidea L. Rodriguez Secretory IgA Antibody Responses in Venezuelan Children Infected with Giardia duodenalis / Orquidea L. Rodriguez, Isabel Hagel et al. // Journal of Tropical Pediatrics. 2004. - V. 50. - № 2. - P. 68 - 72 - dcnfdbnm!

157. Pavia A.T. Epidemiologic evidence that prior antimicrobial exposure decreases resistance to infection by antimicrobial-sensitive Salmonella / A.T. Pavia, G.D. Shipman, J.G. Wells et al. // J. Infect. Dis. 1989. - V. 161.-№2.-P. 255 -2601. U54, ^

158. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Nineteenth Informational Supplement / Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). -USA., 2010. V.30. - №1. - 153 p.

159. Pohanka M. Current and emerging assays for Francisella tularensis detection: a review/ M. Pohanka, M; Hubalek, V. Neubauerova et al. // Veteri-narni Medicina. V.53: - 2008. - №11. - P .585 - 594

160. Rice E.W. Improved in vitro excystation proedure for Giardia lamblia cysts // E.W. Rice, F.W. Schaefer // J. Clin. Microbiol. 1981.-.V.14. -№.6.-P. 709-710

161. Szeto J. Salmonella— conteining vacuoles display centrifugal movement associated with Cell-to cell transfer in epithelial cells. / J. Szeto, A. Na-molovan, S.E; Osborn et al. // Infection and Immunity. 2009. -№ 77(3). -P. 99-1007

162. Taylor M.J. Wolbachia bacteria of filarial nematodes/ M.J. Taylor, A. Hoerauf// Parasitol. Today. 1999. - V.15. - P. 437 - 442

163. Walsh T.R. Metallo beta - lactamases: the quet before the storm? / T.R. Walsh, M.A. Toleman, L. Poirel, P. Nordmann // Clin. Microbiol. Rev. -2005.-№18.-P. 306 -25

Информация о работе

Партина, Ирина Владимировна
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург, 2011
ВАК 03.02.03

Диссертация

Клинико-лабораторные особенности сальмонеллеза, ассоциированного с лямблиозом, у детей - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы