Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Хронофизиологические критерии прогнозирования болевых реакций у пациентов на стоматологическом приеме

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Хронофизиологические критерии прогнозирования болевых реакций у пациентов на стоматологическом приеме"

На правах рукописи

ЕФРЕМОВА Ирина Николаевна

ХРОНОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ БОЛЕВЫХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

03.00.13 - физиология

<

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003060429

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (Ректор - академик РАМН В.И Петров) Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Краюшкин

Сергей Иванович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Шемонаев

Виктор Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гавриков Леонид Константинович, доктор медицинских наук, профессор Радыш Иван Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится « 2007 года в /¿¿^часов на заседании

диссертационного совета К 208 008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл Павших борцов, 1)

Автореферат разослан «¿/» 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор социологических наук, кандидат медицинских наук, доцеЯТ" 1 п Ковалева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Болевые реакции у пациентов на стоматологическом приеме и обусловленный ими страх предстоящих манипуляций в полости рта продолжают оставаться проблемой, стоящей на пути к успешному лечению (B.L.Chadwick, 2002) Выявлено, что 84-94% пациентов, обращающихся за стоматологическим пособием, испытывают психоэмоциональное напряжение, что в дальнейшем зачастую является причиной отказа от лечения (НАДемина, 1999, ЛИЛаренцова, 2002) Ряд авторов связывают выраженность психоэмоционального напряжения во время выполнения стоматологических манипуляций с личностными особенностями пациента (тревожность, интровертированность), оказывающими влияние и на болевую чувствительность (О.Н Московец с со-авт., 2003, А Jones et al, 2002) Однако данные о влиянии особенностей личностной и психоэмоциональной сфер на уровень болевого порога носят противоречивый характер (К К Кульбеков, 1995, А Jones et al., 2003).

Одним из последствий психоэмоционального напряжения может явиться

«

гипералгезия тканей в связи с трансформацией тактильных раздражителей в болевые, а слабых болевых - в сильные (C.Villemure et al, 2003) В связи с этим использование местных анестетиков не всегда является эффективным, а применение средств для премедикации не всегда возможно ввиду наличия побочных эффектов (Ю А Александровский, 2000, С А.Рабинович, 2000, М Д Машковский, 2005) Более того, инъекции местных анестетиков не устраняют чувство страха и могут быть болезненны, а сама манипуляция - вызвать психоэмоциональное напряжение у пациента (Н Д Семенова, 2001)

Применение безлекарственных методов снижения болевой реакции (психологические, физические) в условиях стоматологического приема ограничено вследствие невысокой эффективности, а также необходимости наличия специально обученного персонала, оборудования (В И Цымбалюк с соавт, 2003).

Одним из путей снижения болевых реакций при проведении стоматологических манипуляций может быть учет хронофизиологического профиля ин- V^

<5

дивидуальной болевой чувствительности (С А Садик, 2001). Показано, что физиологические функции организма, в том числе и боль, имеют ритмическую организацию (Ю А Романов, 2002; Н А Агаджанян с соавт, 2005) Однако противоречивость данных о суточных ритмах уровня болевой чувствительности, а также отсутствие научно-обоснованных подходов к снижению болевой чувствительности пациентов при проведении стоматологических манипуляций с учетом индивидуальных циркадианных ритмов болевых порогов у лиц с различными психофизиологическими и личностными особенностями определяет актуальность данного исследования

Изучение хронофизиологических ритмов болевого порога в группах обследуемых с различными психофизиологическими типами даст возможность установить интервалы времени суток, в течение которых при проведении болезненных манипуляций у пациента будет понижена чувствительность к болевым раздражителям Это позволяет говорить об актуальности изучения зависимости болевого порога от психофизиологических особенностей индивида и его ритмической организации

Цель исследования

Установление хронофизиологических критериев оценки и прогнозирования болевых реакций у стоматологических пациентов.

Задачи исследования:

1 Установить информативность комплексного метода оценки болевой чувствительности человека при воздействии механическим, электрическим, температурным раздражителями, тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта

2 Изучить индивидуально-типологические особенности психоэмоциональной и вегетативной сферы, а также особенности хронопрофиля обследуемых лиц с различными уровнями болевого порога

3 Установить хронофизиологические критерии оценки и прогнозирования индивидуальной реакции человека на болевой раздражитель

4 Выявить хронофизиологические особенности динамики болевой чувствительности у практически здоровых лиц в условиях стоматологического приема по данным мониторинга

5 Оценить показатели болевой реакции у пациентов при выполнении болезненных стоматологических манипуляций в периоды времени, соответствующие повышенной и пониженной болевой чувствительности

6 Разработать критерии прогноза оптимального режима стоматологического приема пациентов с учетом индивидуального хронофизиологического профиля болевой реакции

Научная новизна

Установлен монофазный характер ритма болевой чувствительности человека с синхронизированной ритмичностью реакций на механический, электрический и температурный раздражители

Доказано, что в основе различий выраженности болевой чувствительности лежит комплекс индивидуальных характеристик вегетативной и психоэмоциональной сферы, а также особенностей хронопрофиля

Установлено, что у пациентов с повышенными болевыми порогами в период времени, соответствующий низкой болевой чувствительности, болезненные стоматологические манипуляции (лечение неосложненного кариеса) могут проводиться без применения местного обезболивания.

Выявленные устойчивые взаимосвязи между тактильной и болевой чувствительностью позволяют использовать показатели тактильной чувствительности в качестве критериев прогнозирования уровня болевой чувствительности на стоматологическом приеме

Практическая значимость результатов исследования

Результаты исследований позволяют определить индивидуальный режим стоматологического приема пациентов с учетом их психофизиологических и хронобиологических особенностей реагирования на болевой раздражитель

Выявленный комплекс психофизиологических и хронобиологических критериев прогнозирования болевых реакций на стоматологическом приеме

может быть использован в практическом здравоохранении для снижения болевой чувствительности при проведении лечебных манипуляций

Научные положения и выводы работы могут использоваться в учебном процессе кафедр нормальной физиологии и кафедр стоматологического профиля медицинских вузов

Положения, выносимые на защиту:

1 Комплексная оценка болевой чувствительности при воздействии механическим, электрическим и температурным раздражителями является информативным методом, характеризующим болевую чувствительность человека

2 Направленность вегетативного реагирования, особенности личностной сферы, а также хронопрофиля определяют индивидуальный уровень болевой чувствительности

3 Хронофизиологические ритмы болевой и тактильной чувствительности проявляют наличие синхронизированной динамики за период времени с 8 до 20 часов

4 У лиц с повышенными болевыми порогами в период низкой чувствительности к боли проведение болезненных манипуляций сопровождается наименьшим приростом прогностических показателей индивидуальной болевой чувствительности

5 Показатели болевого и тактильного порогов взаимосвязаны между собой, что позволяет составить прогноз индивидуальной болевой чувствительности человека по уровню его тактильной чувствительности.

Апробация работы и публикации

Результаты исследований, выполненных по теме диссертации, доложены и обсуждены на 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2003), на научно - практической конференции, посвященной 60-летию Сталинградской битвы (Волгоград, 2003), на конференции, посвященной 70-летию Волгоградского государственного медицинского университета и 40-летию кафедры терапевтической стоматологии (Волгоград, 2004); на IX Региональной конференции молодых исследователей Волгоград-

ской области (Волгоград, 2004), на 63-й открытой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 70-летию ВолГМУ (Волгоград, 2005); на III Международной медико-фармацевтической конференции студентов и молодых ученых (Украина, 2006), на 64-й открытой итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Волгоград, 2006)

Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, общей гигиены, биологии, физического воспитания и здоровья Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры физиологии и химии Волгоградской государственной академии физической культуры (апрель 2007 года).

Основные положения диссертации отражены в восьми опубликованных научных работах.

Объем и структура работы

«

Текст диссертации изложен на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов и организации исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 25 таблицами, 7 рисунками Список литературы содержит 139 источников отечественных и 78 источников зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы и организация исследований

Исследования проводились у 200 практически здоровых лиц в возрасте от 19 до 39 лет.

Использовался комплекс методов, направленных на оценку болевой чувствительности, личностных особенностей, психофизиологического и вегетативного статуса обследуемых Стоматологический статус оценивался по данным осмотра. Исследование болевой чувствительности проводилось методами

термоалгометрии, электроодонтометрии и тензоалгометрии Тактильная чувствительность кожи оценивалась методом термоэстезиометрии, а также с использованием циркуля Вебера, тактильная чувствительность слизистой оболочки полости рта определялась с помощью циркуля Вебера Изучение психоэмоциональной и личностной сфер обследуемых проводилось с использованием опросников Айзенка и Спилбергера Параметры вегетативного статуса анализировались по показателям частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела Хроноирофиль определялся по данным теста Остберга

На первом этапе проводили оценку стоматологического статуса, а также индивидуальных и групповых показателей вегетативной сферы, болевой и тактильной чувствительности, личностных и психофизиологических характеристик обследуемых

При определении стоматологического статуса заполнялась зубная формула, оценивалось состояние пародонта, слизистой оболочки полости рта. На основании этих данных проводился отбор лиц для участия в обследовании Исследования не проводились у лиц с удаленными клыками, премолярами и молярами, а также имеющих мостовидные протезы в области этих групп зубов Из участия в исследованиях исключались также лица с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки полости рта и имеющие съемные ортопедические конструкции, ортодонтические аппараты Обследования проводились только у лиц, имеющих интактные клыки Допускалось наличие пломб, вкладок, коронок, штифтовых конструкций на премолярах и молярах

После оценки стоматологического статуса проводилось исследование вегетативной сферы (измерения артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела) в состоянии функционального покоя Далее определялась индивидуальная болевая чувствительность по показателям температурной, механической и болевой чувствительности пульпы (при воздействии электрическим раздражителем)

Затем оценивались параметры тактильной чувствительности на коже (тактильная температурная чувствительность и тактильная дискриминационная

чувствительность) и слизистой оболочке полости рта (тактильная дискриминационная чувствительность) По результатам опросников Айзенка и Спилберге-ра судили о направленности личности обследуемых на внешний или внутренний мир, эмоциональной стабильности, реактивной и личностной тревожности.

Исследования второго этапа были посвящены биоритмологической оценке вегетативного статуса, а также показателей болевой и тактильной чувствительности с выбором физиологических критериев прогнозирования Биоритмологические исследования проводились в течение трех дней подряд с 8 до 20 часов с двухчасовым интервалом.

В связи с тем, что объем рассматриваемых выборок был достаточным и распределение полученных показателей носило характер нормального, использовались методы вариационной статистики с оценкой средних величин, стандартных ошибок и достоверности различий С использованием программного пакета «БТАТТБЛСА 6 0» проводился корреляционный (по Спирмену), множественный корреляционный и регрессионный анализ с построением прогностических уравнений множественной линейной регрессии с оценкой достоверности прогнозирования

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе по результатам оценки стоматологического статуса была выбрана однородная группа лиц мужского и женского пола (по 100 человек в каждой) со сходным уровнем стоматологического здоровья

После оценки стоматологического статуса проводилось исследование вегетативной сферы в состоянии функционального покоя. Далее определялась болевая чувствительность по показателям температурной, механической и болевой чувствительности пульпы (при воздействии электрическим раздражителем) и показатели тактильной чувствительности. Были установлены средние величины болевой чувствительности на механический, электрический и температурный раздражители, которые составили 154,8с, 4,5мкА, 57,1°С соответственно. На этом этапе по всем анализируемым параметрам были определены по-пуляционные нормы для группы мужчин и женщин

В ходе сравнительной оценки было установлено отсутствие достоверных половых различий показателей вегетативной сферы и личностных характеристик. Подобные результаты были выявлены и при сравнении параметров болевой чувствительности при воздействии механическим, электрическим и температурным раздражителями у мужчин и женщин Это частично подтверждается исследованиями болевых порот ов, проведенными EL Manning et al (2001), Е A Dannecker et al (2003) Показатели тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта в группах мужчин и женщин также статистически достоверно не различались Результаты проведенных исследований позволили объединить группы обследуемых.

Второй этап был направлен на оценку хроноструктуры ритмов показателей вегетативного статуса, болевой и тактильной чувствительности в интервале времени с 8 до 20 часов (время амбулаторного приема в большинстве стоматологических учреждений) В результате было выявлено, что все изучаемые параметры подвержены биоритмологическим изменениям

Была установлена синхронизированная монофазная динамика показателей болевой чувствительности на механический, электрический и температурный раздражители за период времени с 8 до 20 часов (табл.1)

Таблица 1

Биоритмологическая динамика показателей болевой чувствительности (болевых порогов - БП) обследуемых лиц (М±ш, п=200)

Пока- Время исследования

затель 8 00 1000 12 00 14 00 16 00 18 00 20 00

БП 59,9±2,47 61,4±1,81 52,6±2,49 49,2±2,93 63,4*2,37 66,2±3,19 65,5±2,98

темп, (12,14) (12,14) (8,10,16, (8,10, 16, (12,14) (12,14) (12,14)

-с 18,20) 18,20)

БП 150,2± 137,5± 115,1± 115,3± 200,1± 187,4± 210,0t

мех, 10,71 9,82 9,21 9,33 13,92 14,16 18,76

с (12, 14, (16,18, (8,16,18, (8,16,18, (8,10,12, (8,10,12, (8,10,12,

16,18,20) 20) 20) 20) 14) 14) 14)

БП 5,9±0,54 4,8±0,41 4,6±0,41 2,5±0,21 4,3±0,38 6,2±0,58 6,1±0,57

электр, (14, 16) (14,18, (14,18, (8,10,12, (8,14,18, (10, 12, (Ю, 12,

мкА 20) 20) 16, 18,20) 20) 14, 16) 14, 16)

Примечание (8, 10, 12, 14, 16, 18, 20) - различия между показателем в данной временной точке и показателем в обозначенное время статистически достоверны (р<0,05)

Ортофазы показателей температурного болевого порога и болевого порога пульпы наблюдались в 18 часов (66,2°С и 6,2мкА соответственно), а парафа-зы - в 14 часов (49,2°С и 2,5мкА соответственно), различия достоверны (р<0,001) Ортофаза показателя болевого порога при воздействии механическим раздражителем приходилась на 20 часов (210,0 с), парафаза - на 12 часов (115,1с) Проведенный анализ наглядно показывает, что минимальная болевая чувствительность наблюдалась преимущественно в утренние часы (8 часов) и в вечернее время, с 18 до 20 часов Следует отметить, что наименьшая болевая температурная чувствительность проявлялась также с 8 до 10 часов и с 16 до 18 часов, а минимальная болевая чувствительность при механическом воздействии - только с 16 до 20 часов. Максимальный уровень болевой чувствительности проявлялся с 12 до 14 часов

В большинстве ранее проведенных хронобиологических исследованиях болевой порог индивидуума оценивался в результате приложения одного вида ноцицептивного раздражителя на исследуемую область (Ф.И Комаров с соавт, 2000, Ь Оиавй е1 а1, 1999) Нами определялась болевая чувствительность кцк совокупность болевой чувствительности кожи при воздействии температурным раздражителем, болевой чувствительности пульпы при воздействии электрическим раздражителем, а также болевой чувствительности кожи и подлежащих тканей при воздействии механическим раздражителем Хроноструктура показателей изучалась за период времени с 8 до 20 часов

Представляется целесообразным при изучении хронопрофиля болевой чувствительности у стоматологических пациентов опираться на менее травматичный метод определения тактильной чувствительности с последующей экстраполяцией ее показателей на болевую чувствительность

Исследования хроноструктуры тактильной температурной и дискриминационной чувствительности кожи показали наличие существенных сходств с динамикой болевой чувствительности, проявляющихся максимальными уровнями тактильной чувствительности преимущественно в дневное время с 12 до 14 часов, а минимальными - во второй половине дня с 18 до 20 часов и в 8 часов (а

для показателей тактильной дискриминационной чувствительности - также с 16 до 18 часов)

Наличие хронофизиологических закономерностей изменений наблюдалось также у показателей тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта за период времени с 8 до 20 часов. Рассматривая изученные параметры тактильной дискриминационной чувствительности в целом на слизистой оболочке полости рта, можно сделать вывод о синхронизированной периодичности показателей тактильной дискриминационной чувствительности на верхней и нижней челюсти слева и справа с наиболее высокой чувствительностью, наблюдающейся с 12 до 14 часов, и низкой - в 8 часов и с 18 до 20 часов (рис 1)

£ £

8т 7 6 5 4 3 2

16 « 20

время суток (часы)

время суток (часы)

верхняя челюсть справа

верхняя челюсть слева

8 7

6 £ 4

20 время суток (часы)

время суток (часы)

нижняя челюсть справа

нижняя челюсть слева

Рис 1 Хронограммы показателей тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта

Были изучены биоритмологические особенности вегетативной сферы обследуемых Выявлено, что показатели деятельности сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление) проявляют сходную хроноструктуру Минимальные уровни их были отмечены в утреннее время (8 часов), а максимальные - во второй половине дня (для показателей систолического и диастолического давления - в 14 часов, а для частоты сердечных сокращений - в 16 часов). Максимальные уровни аксиллярной температуры проявлялись во второй половине дня с 18 до 20 часов, а минимальные - в утренние часы (8-12 часов).

Таким образом, было доказано наличие синхронизированной динамики изменений показателей болевой чувствительности (на температурный, механический и электрический раздражители), тактильной температурной чувствительности кожи, а также тактильной дискриминационной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта за период времени с 8 до 20 часов с проявлением минимальных значений в 8 часов и в интервале с 18 до 20 часов, а максимальных - с 12 до 14 часов

*

На следующем этапе изучались корреляционные взаимосвязи болевых порогов при воздействии температурным, механическим и электрическим раздражителями с параметрами тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта В итоге было обнаружено наличие достоверных положительных связей между исследуемыми показателями (табл 2)

Можно предположить, что полученные результаты обусловлены общностью рецепторного аппарата и путей проведения болевых и тактильных импульсов при воздействии описанными видами раздражителей, что совпадает с мнением Г.А.Орахелашвили (2001) Наличие положительных корреляционных связей между показателями температурного, электрического и механического болевого порога можно объяснить полимодальностью рецепторов, возможностью проведения ноцицептивных импульсов всеми афферентными системами спинного мозга и вегетативной нервной системы, мультисенсорностью и пластичностью корковых нейронов, а также множественным представительством

сенсорных и двигательных систем в коре головного мозга Это дает возможность говорить о необходимости рассматривать предложенные параметры болевого порога в ответ на воздействие механического, температурного и электрического раздражителей в совокупности для интегральной характеристики болевой чувствительности индивида.

Таблица 2

Показатели корреляционных связей болевой и тактильной чувствительности

Показатели Температурный болевой порог Тензоалгометрия Болевой порог пульпы

1 Порог тактильной температурной чувствительности на коже +0,44 - -

2 Порог тактильной дискриминационной чувствительности кожи +0,38 - -

3 Порог тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки верхней челюсти слева +0,33 +0,35 +0,32

4 Порог тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки верхней челюсти справа +0,26 +0,33 +0,35

5 Порог тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки нижней челюсти слева +0,37 +0,43 +0,41

6 Порог тактильной дискриминационной чувствительности слизистой нижней челюсти справа +0,33 +0,41 +0,38

7 Температурный болевой порог +0,29 +0,50

8 Тензоалгометрия +0,29 * >: <>5 * +0,53

9 Болевой порог пульпы +0,50 +0,53 < ~ -

Примечание в таблице приведены только статистически значимые коэффициенты корреляции (р <0,05)

С целью уточнения влияния индивидуально-типологических особенностей личности на уровни болевой чувствительности оценивались личностные характеристики, описывающие эмоциональное состояние обследуемого Было установлено, что у лиц с высоким уровнем реактивной тревожности повышена болевая чувствительность (обнаружены достоверные обратные корреляционные связи между уровнем температурного болевого порога и реактивной тревожности) У лиц с высоким уровнем личностной тревожности было выявлено

снижение болевых порогов при воздействии электрическим (-0,38) и механическим раздражителями (-0,44) Установлены обратные корреляционные связи между показателем нейротизма и болевым порогом пульпы (-0,40), а также показателем тензоалгометрии (-0,35) Наши результаты частично подтверждаются данными других авторов о влиянии личностных особенностей на болевую чувствительность при проведении стоматологических вмешательств (Д В Шаныгина, 2002, М А Котова, 2004)

Хронотип обследуемых оценивался по тесту Остберга Выявлено наличие обратных корреляционных связей между уровнем болевого порога при воздействии температурным раздражителем и величиной показателя, характеризующего хронотип обследуемого (-0,30) Таким образом, установлено, что у представителей утреннего типа в целом болевая чувствительность оказывается выше по сравнению с лицами, отнесенными к вечернему типу.

Как показали результаты корреляционного анализа, имелась обратная достоверная корреляционная связь между параметрами тензоалгометрии и систолическим артериальным давлением (-0,40), а также между уровнем темпера-

«

турного болевого порога и диастолическим давлением (-0,34) Следовательно, показатели вегетативной сферы могут использоваться в качестве дополнительных прогностических критериев уровня болевой чувствительности

На заключительном этапе исследования осуществлялось прогнозирование уровня болевого порога посредством построения математических моделей, в основу которых были положены показатели тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта, показатели вегетативной сферы, хронопро-филя и особенностей структуры личности и психоэмоциональной сферы

Полученные данные позволяют использовать в качестве прогностических критериев уровня болевой чувствительности (болевых порогов - БП) показатели тактильной температурной чувствительности кожи (11Г14), тактильной дискриминационной чувствительности кожи (ПТДЧ), тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта (ПТДЧпр1, ПТДЧпр2, ПТДЧпрЗ, ПТДЧпр4). Эти параметры с учетом их индивидуального

веса вошли в уравнения множественной линейной регрессии, которые позволяют прогнозировагь уровни болевой чувствительности при воздействии температурным (БПтемп), механическим (БПмех) и электрическим (БПэлектр) раздражителями

БПтемп = 32,92 + 0,31 хЦТТЧ + 0,25хПТДЧ + 0,22хПТДЧпр1 + 0,21 хПТДЧпр2 + 0,18хПТДЧпрЗ + 0,16хПТДЧпр4,

БПмех = 46,54 + 5,82хПТДЧпр1 + 5,62хПТДЧпр2 + 5,14хПТДЧпрЗ + 5,52хПТДЧпр4,

БПэлектр = 2,12 + 0,13хПТДЧпр1 + 0,12хПТДЧпр2 + 0,11 хПТДЧпрЗ + 0,12хПТДЧпр4

Уравнения регрессии, описывающие зависимости величины болевой чувствительности на температурный, механический и электрический раздражители от параметров систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, показателей реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности, нейро-тизма (Нейр), хронопрофиля (ТО), имели следующий вид

БПтемп = 73,93 - 0,09хДАД - 0,11 хРТ - 0,08хТО,

БПмех = 507,21 - 1,97хСАД- 1,96хЛТ- 1,98хНейр,

БПэлектр = 9,8 - 0,11 хЛТ - 0,08хНейр

Оценки показателей болевой чувствительности, рассчитанные по приведенным уравнениям множественной линейной регрессии с использованием параметров тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта, совпадали с индивидуальными оценками болевой чувствительности, полученными в ходе исследования, в 84% случаев Это дает основание рекомендовать их в качестве информативных прогностических критериев оценки уровней болевых порогов пациентов.

Полученные уравнения множественной линейной регрессии также позволяют прогнозировать уровень болевой чувствительности по параметрам лично-

стной и вегетативной сфер (совпадения реальных и прогнозируемых оценок в 70% случаев), что дает возможность использовать их в качестве дополнительных прогностических критериев уровня индивидуального болевого восприятия.

Рассмотренные выше факты позволяют предложить хронобиологический подход к выполнению болезненных манипуляций на стоматологическом приеме. Прогноз осуществляется по следующему алгоритму

1. Определение врачом стоматологического статуса пациента, объема вмешательства

2. Определение в условиях стоматологического приема индивидуальных порогов тактильной чувствительности на коже и в полости рта.

3 Самостоятельное определение хронопрофиля пациентом в домашних условиях с интервалом между исследованиями в два часа, с 8 до 20 часов в течение трех дней подряд после предварительного инструктажа по показателям артериального давления, однократное заполнение опросников для оценки личностных характеристик и хронопрофиля по Остбергу.

4. Расчет прогнозируемых величин болевой чувствительности на механиче-

«

ский, температурный и электрический раздражители

5 Разработка индивидуальных показаний к ведению пациента с целью определения оптимального времени проведения стоматологических манипуляций.

Для апробации полученных результатов и оценки прогностической эффективности предложенного хронобиологического подхода были проведены исследования у 30 практически здоровых лиц в возрасте от 19 до 39 лет, обратившихся за врачебной помощью с целью полной или частичной санации полости рта, выполнение врачебных вмешательств у каждого из которых требовало как минимум четырех обращений к стоматологу по поводу лечения кариеса С целью определения индивидуального хронофизиологического ритма обследуемые до проведения исследований в домашних условиях измеряли артериальное давление в течение трех дней подряд с 8 до 20 часов, с интервалом каждые два часа Также им предлагалось ответить на вопросы тестов Спилбергера, Айзенка и Остберга для определения показателей реактивной и личностной

тревожности, эмоциональной лабильности-стабильности и индивидуального хронотипа соответственно По показателям артериального давления, реактивной и личностной тревожности, эмоциональной стабильности-лабильности, хронотипу по Остбергу с использованием математических прогностических уравнений проводился расчет индивидуальных порогов болевой чувствительности (на механический, электрический и температурный раздражители)

По результатам полученных расчетов пациенты были разделены на группы с более высокой болевой чувствительностью (16 человек) и с более низкой болевой чувствительностью (14 человек). В связи с наличием обратных достоверных корреляционных взаимосвязей между показателями артериального давления и болевым порогом, а также противоположной направленности динамики порогов болевой чувствительности и параметров артериального давления, последующие назначения каждого пациента приходились на периоды времени, соответствующие повышенному уровню артериального давления (повышенной болевой чувствительности) и пониженному уровню артериального давления (пониженной болевой чувствительности)

У каждого пациента проводилось лечение среднего кариеса четырех зубов, что требовало четырех обращений к стоматологу два из них - в период повышенной болевой чувствительности (лечение кариеса под местной анестезией и без нее), два - в период пониженной болевой чувствительности (лечение кариеса с анестезией и без нее) В качестве местного анестетика использовался 3% раствор «Скандонест» фирмы «8ери><1оп1», Франция В каждое посещение до проведения врачебных манипуляций определялись артериальное давление и реактивная тревожность, а сразу после манипуляции препарирования по визуальной аналоговой шкале оценивалась реакция на боль, измерялось артериальное давление, определялась реактивная тревожность

По результатам исследования были установлены достостоверные различия между параметрами оценки боли в периоды повышенной и пониженной болевой чувствительности, а также разницы систолического артериального давления в состоянии покоя и при болевом воздействии в периоды повышенной и

пониженной болевой чувствительности, что позволяет рекомендовать проведение болезненных стоматологических вмешательств в интервалы времени суток, соответствующие более низким значениям артериального давления, и, таким образом, пониженной болевой чувствительности.

При анализе исследуемых показателей, проводимом у групп лиц с повышенной и пониженной болевой чувствительностью при лечении кариеса с анестезией и без нее было выявлено наличие ряда особенностей (табл 3)

Таблица 3

Динамика показателей артериального давления, оценки болевых ощущений и реактивной тревожности обследуемых лиц при лечении кариеса в перио-

ды повышенной и пониженной болевой чувствительности (М±ш)

Изменение показателя Низкая индивидуальная болевая чувствительность, п=14 Высокая индивидуальная болевая чувствительность, п=16

Время низкой болевой чувствительности Время высокой болевой чувствительности Время низкой болевой чувствительности Время высокой болевой чувствительности

А Б/Л А Б/А А Б/А А Б/А

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Д САД, ммртст ос с- ^ 7,9±0,16 (4,6, 7, 8) 8,1±0,19 (4,6,8) 8,7±0,18 (1,2,3, 5) 7,9±0,21 (4, 6,7, 8) 8,9±0,15 (1,2, 3, 5) 8,6±0,21 (1.2, 5, 8) 9,2*0,17 (1.2,3, 5,7)

2 ДДАД, мм рт ст 5,3±0,18 5,5±0,16 5,2±0,16 5,6±0,25 5,1±0,15 5,4±0,19 5,5±0,20 5,5±0,23

3 Д Боль, см 1,9±0,08 (4,6,7, 8) 2,1±0,11 (4,6, 8) 1,9±0,09 (4,6, 7, 8) 2,9±0,13 (1,2,3, 5,7, 8) 1,9±0,06 (4,6,7, 8) 3,1 ±0,09 (1,2,3, 5, 7, 8) 2,3±0,07 (1.3,4, 5,6,8) 4,0±0,13 (1,2,3, 4.5,6, 7)

4 ДРТ, балл 2,1±0,19 (8) 2,3±0,18 (8) 2,0±0,18 (8) 2,2±0,19 2,1±0,18 (8) 2,4±0,18 2,4±0,19 (8) 3,0±0,17 (1,2,3, 5,6,7)

Примечание (1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8) - различия между показателем у данной группы обследуемых лиц и показателем у обозначенной группы статистически достоверны (р<0,05), Д - разница между показателем на фоне болевого воздействия и показателем в состоянии покоя, А - лечение кариеса с анестезией, Б/А - лечение кариеса без анестезии

Установлено, что минимальные приросты уровней систолического артериального давления, оценки болевых ощущений, а также реактивной тревожности характерны для групп лиц с пониженной болевой чувствительностью, вы-

полнение болезненной врачебной манипуляции (препарирование кариозной полости) у которых проводилось в периоды пониженной болевой чувствительности (с анестезией и без нее), повышенной болевой чувствительности с анестезией, а также для лиц с повышенной болевой чувствительностью при лечении кариеса с анестезией в период пониженной болевой чувствительности В связи с этим лицам с пониженной болевой чувствительностью можно рекомендовать проведение болезненных стоматологических манипуляций без применения местных анестетиков в интервале времени, соответствующему периоду пониженной болевой чувствительности Обязательным условием при проведении болезненных врачебных манипуляций у лиц с повышенной болевой чувствительностью является использование местной анестезии.

ВЫВОДЫ

1 Физиологический ритм болевой чувствительности человека в интервале времени с 8 до 20 часов имеет монофазный характер, а динамика составляющих ее реакций на механический, электрический, температурный раздражители свидетельствует об их синхронной ритмичности.

2 Среднегрупповые величины болевой чувствительности на механический, электрический, температурный раздражители для популяции лиц в возрасте от 19 до 39 лет составляют 154,8с, 4,5мкА, 57,1°С соответственно Не выявлено статистически достоверных различий параметров болевой и тактильной чувствительности по половому признаку

3 К индивидуально-типологическим особенностям лиц, имеющих пониженные пороги болевой чувствительности, относится преобладание симпато-адреналовой направленности вегетативного реагирования, повышенный уровень личностной тревожности и утреннии тип хронопрофиля

4 Динамика болевой и тактильной чувствительности в интервале времени с 8 до 20 часов проявляется синхронизированной ритмичностью с максимальными показателями, приходящимися на период с 12 до 14 часов, а минимальными - на 8 часов и с 18 до 20 часов Ортофазы показателей температурного болевого порога и болевого порога пульпы соответствуют 18 часам, парафа-

зы - 14 часам Ортофаза показателя болевого порога при воздействии механическим раздражителем приходится на 20 часов, парафаза - на 12 часов.

5 Выполнение болезненных стоматологических манипуляций у пациентов в период времени, соответствующий наибольшей болевой чувствительности и проявляющийся максимальным приростом систолического артериального давления, является выраженным источником эмоционального стресса

6 Проведение болезненных стоматологических вмешательств у лиц с повышенными болевыми порогами в период низкой индивидуальной болевой чувствительности сопровождается наименьшим приростом систолического артериального давления и реактивной тревожности, выделенных в качестве ведущих прогностических критериев и безболезненного проведения стоматологических манипуляций

7 Существование достоверных корреляционных связей и линейной зависимости между уровнями болевого порога и локальными характеристиками тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта позволяет с точностью до 84% прогнозировать уровень болевой чувствительности пациента при стоматологическом вмешательстве

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов, обращающихся за стоматологическим пособием, целесообразно учитывать хронопрофиль с определением индивидуального времени, которое является оптимальным для проведения болезненных манипуляций в полости рта, ориентируясь на значения ортофаз и парафаз

2. Болезненные стоматологические манипуляции у пациентов следует проводить в периоды времени, проявляющиеся минимальной болевой чувствительностью, что соответствует минимальному приросту систолического артериального давления

3 Болезненные стоматологические манипуляции (препарирование тканей зуба при лечении среднего кариеса, ретракция десны) у пациентов с повышенными болевыми порогами целесообразно проводить без предварительного при-

менения местного обезболивания в период времени, соответствующий пониженной индивидуальной болевой чувствительности

4 Для прогнозирования уровня индивидуальной болевой чувствительности пациента рекомендуется определять тактильную дискриминационную чувствительность слизистой оболочки полости рта с последующим расчетом значений болевых порогов

5 Предложенные критерии оценки болевой чувствительности человека могут быть использованы в других отраслях здравоохранения, связанных с проведением болезненных медицинских вмешательств

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ефремова, И H Современные методические подходы к оценке индивидуальной болевой чувствительности / Ефремова И H II Материалы 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета / ВолГМУ - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2003.-С. 10-11.

2 Ефремова, И H Субъективные и объективные методы оценки индивидуальной болевой чувствительности / Ефремова И H // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Сталинградской битвы тез докл / ВолГМУ. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2003 - С. 17.

3. Ефремова, И H Хронобиологический подход к снижению риска возникновения осложнений гипертензивных состояний на стоматологическом приеме / Ефремова И H // IX Региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области, Волгоград, 9-12 ноября 2004г. / Волг гос мед ун-т - Волгоград Изд-во ВолГМУ, 2005 - С 47-49.

4 Ефремова, И H Проблема психоэмоционального напряжения в клинике ортопедической стоматологии / Ефремова И H, Клаучек С В , Шемо-наев В И. // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии / Волг. гос. мед ун-т - Волгоград Изд-во ВолГМУ, 2005 -Т 62, вып 2 - С 208-211

5 Ефремова, И H Особенности циркадианной динамики болевой и тактильной чувствительности / Ефремова И Н. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины- матер 63-й итог, науч конф студ. и молод учен ВолГМУ (26-29 апр 2005г ) / Волг гос мед ун-т. - Волгоград Изд-во ВолГМУ, 2006 - С 7-8

6 Ефремова, И. Н. Возможность прогнозирования уровня болевого порога у пациентов на стоматологическом приеме по показателям тактильной чувствительности / Ефремова И H // ХИСТ всеукр мед журн молод учен -2006 -Вып 8 - С 75-76.

7 Ефремова, И H Физиологические критерии прогнозирования болевой чувствительности у пациентов на стоматологическом приеме / Ефремова И H // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины матер 64-й итог науч конф молод учен и студ ВолГМУ (26-29 апр 2006г.) / Волг, гос мед ун-т - Волгоград Изд-во ВолГМУ, 2006 - С 4-5

8 Ефремова, И H Хронофизиологические особенности болевой чувствительности у стоматологических пациентов / И H Ефремова, В И Шемонаев // Вестник Волг, гос мед ун-та - 2006 - № 4 (20) - С. 34-37

Подписано к печати 24 10 06 г Формат 60 * 84/16 Бумага офс печать офс Услпечл 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 244 400131, г Волгоград, Пл Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет