Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Эпидемиологическая ситуация и микробиологическая диагностика туберкулеза в районах жесткого радиационного контроля Гомельской области

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Эпидемиологическая ситуация и микробиологическая диагностика туберкулеза в районах жесткого радиационного контроля Гомельской области"



На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО Наталья Ивановна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В РАЙОНАХ ЖЕСТКОГО РАДИАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ГОМЕЛЬСКОЙ ОБЛАС ТИ

03.00.07 - микробиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Центральном научио-нсследовагельском

г #

институте туберкулеза Российской Академии Медицинских паук

Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор В.И.Голышевская

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук профессор Брико Н.И.

доктор медицинских наук Лсви Д.Т.

Ведущая организация: Российский IIIIIIтуберкулеза МЗ Российской Федерации

Защита состоится_ 1997 г. в_часов па заседании Диссертационного совета Д

084.18.01 при Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского (125212. г.Москва,улица адмирала Макарова, д. 10) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан_ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.М.Горская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

г '-•

Проблема туберкулеза с каждым годом привлекает к себе все большее внимание медицинской общественности и населения.Это связано с ростом заболсваемостн.появлепием тяжелых форм туберкулеза с легальным исходом в странах Западном ({кроны, CIIIЛ и также п России.В странах СИГ заболеваемость ту беркулезом также имеет склонность к pociy.Taic. п семи из 12 государств содружества отмечено увеличение этого показателя в 1991-1992 г.г. по от ношению к 1990 году [ Хомснко Л.Г.,1995;Шплова М.В..1996 ].В Беларуси отмечена подобная тендепция.которая усугубляется последствиями катастрофы на ЧАОС.Па территориях.нодвсргтннхея радиоактивному загрязнеипю.эпидпоказателм rio туберкулезу ежегодно ухудшаются.Отмечается увеличение показателя смертности от туберкулеза среди сельских жителей [ Коршсвский В.В.,1994;Калсчиц О.М. и др.Л 99-1 |.

Диапюсшка туберкулеза в раиоиа.х.подверг шихся радиационному воздействию, ос1аегся . достаточно актуальной в связи с резким снижением флюорографического обследования населения.В этих условиях особенно возрастает роль микробиологических исследований на туберкулез.Ранее было изучено прямое кратковременное воздействие больших доз ионизирующего излучения на изменчивость микобакгерии туберкулеза in vitro.что характеризовалось увеличением количества кокковндных форм М1>('.которые не выявляются традиционными методами [ Г'олышевская В.И.,Бнбсргаль I!.А..1986; Голы-шевская В.П. п др.Л987 ]. О длительном воздействии малых доз радиации на возбудителя туберкулеза in vivo практически ничего не известно.

Учитывая особенности сложившейся ситуации но туберкулезу и Гомельской области, возникла необходимость апробации и внедрения эффективных,высокочувствительных микробиологических методов,позволяющих в короткие сроки провести качественную микробиологическую диагностику туберкулеза.

В целях контроля за распространением возбудителя туберкулеза в очагах инфекции актуальным продолжает оставаться своевременное определение спектра первичной лекарственной устойчивости мпкобактерни и выявление штаммов с множественной лекарственном резистентностью.

¡UVlh ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование мнкробиоло! ичсскон диагностики туберкулеза в районах, подвергшихся радиационному воздействию.путем

апробации и использования адекватных для региона методов микробиологического контроля.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать чувствительность микробиологических методов исследования в районах -с повышенным радиационным фоном и провести сравнительным анализ с ишдпокаииелямн по туберкулезу в Гомельской области.

2. Охарактеризовать микробный пейзаж мнкобактернозов в районах, нодвер! шихся радиационному воздействию.

3. Определить спектр лекарственной устойчивости МБТ,выделенных от больных из разных районов Гомельской области.

4. Изучить микобактериальную изменчивость в районах жесткого радиационного контроля, п том числе, изучить частоту выявления кокковидных форм микобактернй.

5. Оценить вирулентность и дать генетическую характеристику штаммов.полученных о г больных туберкулезом.проживающих в Гомельской области.

6.Апробнровать и предложить адекватный для региона с повышенной радиацией комплекс микробиологических методов по раннему лабораторному выявлению туберкулеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Апробирован и предложен комплекс микробиологических методов диагностики .•туберкулеза для районов, подвергшихся радиоактивному воздействию.

Оценены биологические свойства микобактернй туберкулеза , выделенных ог больных, прожинающих на территориях с разным уровнем радиоактивного загрязнения.

Доказано, что в условиях резкого снижения рентгено-флюорофафического обследования возрастает роль микробиологического обследования населения па туберкулез.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Показано, что для выявления измененных форм микобактернй туберкулеза необходимо использовать люминесцентную бактериоскопию клинического материала.

С целью раннего выявления туберкулеза в районах,подвергшихся радиационному воздействию.необходимо использовать простую бактсриоскошпо исследуемого материала по 11нлю-1 [нльссну.

Предложен комплекс сред для обработки диагностического материала и выделения микобактернй т>беркулеза.который позволяет повысить результативность выявления мнко-

бактерий туберкулеза с последующим определением лекарственном устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

ВНЕДРЕНИЕ

В практику лабораторий и посевных пунктов нрошвотуберкулезпых учреждении Гомельской области внедрен адекватный для данного региона комплекс культуральпых методов исследования, повышающий результативноегь микробиологических обследований.

Для выявления измененных форм МВТ применен метол люминесцентной микроскопии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты работы доложены па заседании городского научного общества микробнологов.эпидсмиологов и парапполоюв им.II.П.Мечникова на секции микробиологии и иммунологии туберкудсза.Москва,1995.1996:на Всероссийской научной конференции "Состояние и перспективы разработки препаратов для диагностики пирусных ¡сиапиов и инфекции,управляемых специфическими средствами профнлакгп-кн".Пермь.1993.Работа апробирована на заседании микробиологическою отдела ЦНИИТ РАМН 7.04.97 года.

ПУБЛИКАЦИИ : по материалам диссертации опубликовано 7 работ. 3 статьи приняты в печать. •

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения,5 глав.заключеиня и выводов.Работа изложена на 116 страницах маппнюписи.содержнг 29 таблиц,иллюстрирована 6 рисунками.С'иисок литераторы включает 114 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений.материалы и методы исследования.

В состав Гомельской области входит 22 района.все районы после аварии на Чернобыльской АЭС подверглись радиационному воздействию.В области зафиксированы высокие плотности загрязнения долгожтш) тпми радионуклидами - Ся и лг.И среднем 2/3 эффективной эквивалентной дозы формируется за счет внутреннего облучсния.обус-ловленното поступлением п организм радионуклидов с продуктами шпапня [ Зиновии В.П.,1995;Храмчспкова О.II.,1996 ¡.Загрязненность территории 11 районов области составляет более 5 Кн/км3 гю"7С5 (норма <1 Кн/км2).")1н районы отнесены к районам жесткою радиационного контроля. Сельские жители этих районов составляют основную массу

населения. Часть проживающих сельских жителей после аварии были переселены в более чистые по радиационному фону районы.

К условно чистым районам отнесены другие 11 районов области, загрязненность юррнюрни которых долгоживущимн радионуклидами после аварии на ЧЛЭС составилась 1 до 5 Ки-'км". В этих районах городское население превалировало над сельским.

Для решения поставленных задач в централизованную бактериологпческ)ю лабораторию Гомельской областной специализированной клинической больницы направлялся клинический материал от 1079 больных туберкулезом органов дыхания, проживающих в Гомельской области и г. Гомеле.Больпые были разделены па 2 группы в зависимости от районов проживания.Первая группа - проживающие в районах жесткого радиационного контроля.где загрязненность территории составляет свыше 5 Ки/км2 ¡вторая группа -проживающие в условно чистых районах.где загрязненность территории составляет от 1 до 5 Кн/км2.Всего было обследовано 576 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания и 503 больных хроническими формами заболевания.!! качестве диагностического материала использован) мокроту,промывные воды бронхов.аеппраты плевральных полостей.

Микробиологические анализы были выполнены согласно Приказа Минздрава СССР № 558 "Об унификации микробиологических методов исследования при туберкулезе".1978

Обработку диагностического материала производили 10% pací вором трехзаме-шенного фосфорнокислого натрия или транспортной средой . Диагностический материал исследовали методом люминесцентной микроскопии и культуральиым методом.

Для выращивания микобактерий использовали плотные яичные среды Финпа-2 (Ф-2), Аннкина-6 (среда-6).Лннкпна-9 (среда-9). Попеску. ЛС. Выделенные культуры типировали по стандартным методикам.

Для дифференциации М.tuberculosis и М.bovis использовали комбинированную среду с ТСХ на основе среды Левенштейна-Иенсена .

Для дифференциации атипичных микобактерий применяли методы, рекомендованные Приказом Минздрава СССР №558.

В работе были использованы штаммы микобактерий из коллекции ЦНИИ'Г РАМН. Вес штаммы охарактеризованы по биохимическим свойствам.

Определение лекарственной устойчивости микобактерий проводили непрямым методом согласно Приказа МЗ СССР №558.В качестве сред использовали плотную среду Деиенпггепна-Пенсена со следующими концентрациями противотуберкулезных препаратов-.

б

стрептомицин - 5 мкг/мл, изшшазмд - 1 мкг/мл, этионамнд - 30 мкг/мл. канамттцин - 30 мкг/мл, этамбутол - 3 мкг/мл, рифампицтш - 20 мкт/мл, ПЛСК - 1 мкг/мл.

Для опенки генетического разнообразия и определения генетическою родства штаммов был использован метод геномной дактилоскопии. Выделенная ДНК микобактерпй была передана coi руднику лаборатории молекулярной генетики IIIIIDM им.П.Ф.Гамалеи д-ру мед.паук Шагишшу И.Л.(руководитель - д-р биол.наук.професср Гинзбург Л.Л.).гле был разработан метод генетического тнпироваипя.основаппып на почимеразиой пенной реакции (Г1ЦР).

Оценку вирулентности штаммов МЬ'Т проводили с иснолмананчсм морских свинок. Биологическое тестирование штаммов выполнено параллельно с 1сс1проваппсм штамма M.liiberailosis r.rdmaii.

Гнстоморфолоптческую характеристику проводил/! совместно с сотрудником патоморфологической лаборатории ЦНИИТ РАМП д-ром мед.паук Гедымин Л.[^руководитель - д-р .мед.паук.нрофессор Ерохтш В.В.),

Статистическая обработка результатов исследований произведена в соответствии с рекомендациями И.П.Лшмарина и Л.Л.Воробьева "Статистические методы в микробио-лотически.х исследованиях". 1962 .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенный анализ эпидпоказателей по туберкулезу в Гомельской области в зависимости от уровня радиоактивного излучения показал следующее.1 Iocjie аварии на ЧЛ')С отмечается снижение уровня заболеваемости населения туберкулезом.Так.пока-¡птель заболеваемости в Гомельской области с 50,6 на 100 тыс.населения в 1985 году снишлся до 39.3 на 100 тыс.населеиия в 19S6 голу (р<0.05).Лналт покатслей заболеваемости туберкулезом но районам.которые впоследствии были ошесепы к районам жесткого радиационного контроля и условно чистым.показал аналогичную тенденцию ( шбл. 1 ).1'ассчс1 коэффициента корреляции показал высокую степень связи между заболеваемостью в условно чистых районах и районах ЖРК.Ото свидетельствует о том.что радиационное воздействие не имеет непосредственного влияния на заболеваемость туберкулезом в РЖРК.и.следовательно.на указанный нокаиттсль влияют другие причины ,

Таблица 1.

Заболеваемость населения активными формами туберкулеза п Гомельской области па 100 тыс.населения (вес формы)

Год Всего по области В условно чистых районах В районах ЖРК

1981 58,7 59,1 65.9

1982 50.6 47,2 59,1

1983 51.9 48,7 60.3

1984 49,5 41,5 78,8

1985 50.6 47,8 63,1

1986 39.3 37.4 51,2

1987 38.3 38,5 43.6

1988 43.5 45,6 50,4

1989 36.5 35,6 45.2

1990 34.7 39,7 39.4

1991 36.9 34,9 44.7

1992 41.3 42.6 51.4

1993 50,3 45,1 52,9

Одной из причин является недовыявление больных туберкулезом.обусловленное падением активности ежегодных рентгено-флгаорографическнх обследований на туберкулез из-за радиофобии.Статистический анализ показал достоверные различия в рентгено-флюорографнческом обследовании в условно чистых районах и районах ЖРК за период 1981- 1985 г.г.Также установлены различия между числом обследованных в районах ЖРК и условно чистых районах после 1986 года.что указывает на резкое снижение числа обследованных лиц этим методом.Так.средний охват за период 1981-1985 г.г. в условно чистых районах составил 88.5% населения,а в РЖРК- 83,9%.После 1986 года этот показатель составил 68,6% для условно чистых районов и 56,0%-для районов ЖРК.Различия между сопоставляемыми показателями статистически достоверны (р<0,05).

Уменьшение в послеаварийный период охвата населения реитгепо-флюорографи-чеекпм обследованием привело к томулто если в 1985 году больные туберкулезом в большем числе случаев были выявлены при профосмотрах (54.4%),ю в 1991 году эти пациенты чаше выявлялись при обращении с симптомами заболевания в учреждения обшей

лечебной cení (76,6%) (р<0,05).К 1994 году ситуация несколько изменилась.однако прн про-филактическнх осмотрах выявляется меньшее количество больных (48,9%),чем прн обращении в учреждения общей лечебной сети (51,1%),

В этих условиях наиболее досюверпым показателем этшдептуаппи но туберкулезу в Гомельской области после аварии на ЧАЭС является показатель смертности от згою забо-лсвапия.которыи с 1985 гола по 1993 год увеличился в 1,4 раза (р'0.05).ч1о свидетельствует о снижении эффективности противотуберкулезной рабош в области.

Подтверждением имеющего места ухудшения энндобстановкн является и нарастание числа больных тяжелыми формами туберкулеза.В районах с уровнем загрязнения территории более 5 Ют/км2 у впервые выявленных больных спишлост, количество очаювых форм туберкулез с 38,4% в 1985 году до 18.8% в 1994 юлу (р '0,05).В то же время отмечается увеличение числа пнфпльтрапшноп формы заболевания с 47.3% до 60.9% (р'0,05) за пот же период.В условно чистых районах отмечается увеличение удельною веса больных дис-семшшрованным туберкулезом с 12,2% в 1985 юлу до 36.7% в 1994 году (р<0,05).В сравниваемых группах районов отмечается достоверное увеличение фиброзтю-кавер-ношого туберкулеза.Так.уделытый вес згой формы туберкулеза с 1985 года по 1994 год в РЖ1МС возрос в 7.1 раза (р<0,05). в условно чистых районах - в 4,4 раза (р<0,05) .В целом по Гомельской области количество фиброзио-кавернозпою туберкулеза увеличилось с 1985 тола но 1994 юл в 5.3 раза (р<0.05) (рпс.1).

Увеличилось количество впервые выявленных больных туберкулезом с полостями распада в районах жесткого радиационном! контроля с 43.3% в 1985 тоду до 58.9% п 1994 голу (р<'0.05).чго обусловлено поздней диагностикой заболевания у проживающих на территориях с уровнем зат рязнення более 5 Ки/км\ Можно предположить,что распространенность туберкулезного процесса у впервые выявленных больных из районов с повышенным радиоактивным фоном не связана с радиационной нагрушш.а обусловлена снижением качества оказания противотуберкулезной помощи населению.Па это же указывает и возрастание числа рецидивов туберкулеза с 5.5 на 100 гыс. населения л 1985 юду до 8.0 па 100 тыс.в 1993 году (р<0.05),

Усилившиеся процессы мнграцнп.связанпые с оттоком нассченпя из районов с более высоким радиоактивным уровнем загрязнения территории,!) первые тоды после аварии на 4/VH', верояню.сытралн определенную роль в росте отдельных итдемиочо/ нческих нокя-зтелеи.однако в последующие годы этот фактор не оказывал существенного к'шяния на уровень распространенное!и туберкулеза в Гомельской области.

Таким образом,ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Гомельской области связано,но нашему мнешпо.с изменением ряда социальных факторов.[С ним можно отнести нарушение принципов проведения профилактических меронриятий.дис-нанееризации населения области.повышенпый радиационный фон, который способствует снижению иммунобиологического состояния макрооргапнзма,

Рисунок 1.Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза у впервые выявленных больных из Гомельской области.

В современных условиях возрастает роль микробиологических исследований на туберкулез.В связи с этим встает вопрос об использовании питательных сред.иозво.чяющнх в короткие сроки провести качественную микробиологическую диагностику туберкулеза и определение его основных характеристик.В настоящем исследовании проведены испытания различных ниппельных сред,используемых для культуральион диагностики туберкулеза, с целью подбора адекватных для региона с повышенным уровнем радиации комплекса сред.

Таблица 2.

Сравнительный анализ предпосевной обработки диагностического материала при использовании транспортной среды

Всего посевов (абс.) Общее количество положи тельных ре-зультаюв Количество положительных результатов при обработке диагностического материала

№3Р04 транспортной средой

абс. % абс. % абс. %

4156 420 10.1 332 7.9 420 10,1

Ю

В результате проведенных исследовании было устаггоилепо.что по результативности,чувствительности наиболее предпочтительной для практических лабораторий фтизиатрического профиля для выделения микобактерий туберкулеза является плошая яичная среда Фишта-2.Обработка диагностического материала транспортной средой позволяет увеличить количество положительных находок по сравнению с трехзамещенным фосфорнокислым ширнем на 2.2%(р<0.05) (табл.2).

Таким образомлдя повышения качества микробиоло! ичсской диагностики 1\бер-кулеза необходимо использовать комплекс сред:для обработки лткн ностическо! о материала - транспортную среду .для выделения MfiT - среду Фпнна-2.

Доказано.что воздействие больших доз радиоактивного излучения вызывает трансформацию возбудителя туберкулеза.в частности.изменяет устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Однако пет данных об изменении устойчивости к III I! в результате длительного воздействия малых доз радиации па мнкобактернальнуго клетку..! 1оэтому одной из задач нашего исследования явилась опенка ЛУ МБТ.Для решения поставленной задачи проведено сравнение данных по ЛУ МКТ.полученпых от впервые выявленных и хронических больных туберкулезом за период 1981-1993 г.г.Данные были получены по всем районам Гомельской области и всем категориям болигьгх.состоящнх па учете.В эти наблюдения вошла (щенка частоты определения и удельного веса первичной и вторичной лекаре гненпоп рсчнсгснгностн.

Для сравнения си гуанин с ЛУ микобактерий туберкуле»! но районам был проведен выборочный анализ ттпх показателей гю районам жесткого радиационного контроля и условно чистым районам за период 1992-1994 г.г.Оцетшвалась ЛУ МЫ' как к отдельно взятым.наиболее часто применяемым в лечении хнмиогтрепаратам (изоипазнд.стрептомн-цнп.рифамптщпп.этионамнд.этамбутол и канамишш).так п налнчие.так напиваемых, штаммов с множественной лскаретвеной устойчивостью (МЛУ ).как наиболее неблагоприятный в настоящее время фактор.влпяющин па эпидемиолог тип и возможности лечения туберкулеза.

Анализ лекарственной устойчивости МБТ.выделепных от больных.проживающих в Гомельской области, показал,что в целом по области за последние годы произошло \не-лнчение частоты выделения числа штаммов МЫ.устойчивых к основным противотуберкулезным препаратам у впервые выявленных болытых.'Згог подъем пост скачкообразный характер с незначительными снижениями и увеличениями уровня ЛУ МЫ' в отдельно взятые т оды.однако в целом отмечено нарастание процента таких штаммов с 7.7 в 1981 году до

10.5 и 11.8 п 1992-1993 г.г.С 1993 года отмечается появление полирезистептных штаммов мпкобактсрий туберкулеза у впервые выявленных больных (0,7%).

У больных хроническими формами этого заболевания,проживающих в Гомельской об-ластп.частога Л У МВТ в целом не имеет тенденции к нарастанию,отмечаются лишь отдельные подъемы этого показателя каждые 4-5 лет.Так.наибольший процент ЛУ МБТ был отмечен в 1981 ( 41,3), 1984 (46,0,1993 (45.1) годах.

Таким образом.наблюдаются периодические изменения в частоте выделения ЛУ штаммов МБТ от хронических больных туберкулезом из Гомельской области.

При оценке удельного веса первичной ЛУ МБТ от больных из Гомельской области (1981-1993г.г.) к отдельно взятым противотуберкулезным препаратам отмечено увеличение устойчивости (р<0.05) к рифамиицину как у впервые выявленных больных с 0.4% в 1982 году до 4.5% в 1993 году, так и у хронических больных с 2,8% в 1981 году до 6,7% в 1993 году (р<0.05).Усгойчивость у изонназиду отмечается практически па одном уровне за период 1981-1993 г.г.,с незначительными годовыми колебаниями в обеих группах больных.Что касается выделения устойчивых штаммов к этпонамиду.этамбутолу и канамишшу.то их количество снижается либо имеет временные незначительные подъемы у данных больных за исследуемый период.Исключенпе составляет лишь удельный вес ЛУ штаммов к стрептомицину у .хронических больных туберкулсзом,когда в целом но области с 1981 по 1992 г.г. отмечалось стойкое его снижение с 10,6% до 5.6% соответственно (р<0,05),а в 1993 году отмечено его резкое увеличение в 2,8 раз до 12,3% (р<0,05).

При апалгие час топ,г лекарственной устойчивости МБ'Г у впервые выявленных больных и хронических больных туберкулезом в сравниваемых районах за период 1992-1994 г.г.устаиовлепо.что частота выделения ЛУ МБТ достоверно выше в условно чистых районах как для впервые выявленных больных,так и для больных хроническими формами туберкулеза (р<0.05) (рис.2).

Так.за данный период наблюдений ог впервые выявленных больных из условно чистых районов выделено 20% резистентных штаммов МБТ.а ог больных нз РЖРК -13.3%;от.больных хроническими формами заболевания 46,3% и 36,9% соответственно по контролируемым районам.Различия между сопоставляемыми группами больных статистически достоверны (р <0,05).

Анализ данных но оценке удельного веса первичной и вторичной лекарственной резистентности в сравниваемых районах по отдельным противотуберкулезным препаратам показал следуюшее.За период 1992-1994 г.г. у впервые выявленных больных преобладали

штаммы МВТ,устойчивые к стрептомицину и пзопиазиду,причем устойчивость к тшм препаратам регистрировалась чаще в условно чистых районач.чем в районах ЖРК (р<0.05).

При изучении вторичной лекаре ibchiioíí устойчивости отмечено преобладание удельного веса штаммов МБТ.устойчивых к рифампнцшту в условно чистых районах.Наметилась тенденция к нарастанию устойчивости МБ'Гза период ¡992-1994 г.г. к тпо-пиазнду.стрептомппипу.канамицниу.эптопамтгду и зтамбутолу.Однако при анализе ЛУ штаммов МБТ по обеим группам районом пмяштепо.что устойчивость МБТ к ичопиазиду.стрептомицнну достоверно выше (р<0,05) в условно чистых райопах.а к капамищшултпо/шшду и этамбутолу в районах ЖРК (р<0,05).

50 40 30 20 10 0

ГТТ

1 г

m

I

Ш

Р2

Р1

□ Ряд1 0 Ряд2

•I - впервые выявленные больные; IM - более 5 Ки/км' 2 - больные хроническими формами; 1'2 - 1-5 Ки/км"

Рисунок 2. Частота выделения лекарственно-устойчивых штаммов МГ>Т от больных из Гомельской области за период 1992-1994 тт.

Число нолирезнстенптых штаммоп микобакчерим туберкулеза.выдеденшлх от больных из условно чистых районов также выше (Хг=8.8).чсм от больных из районов ЖРК (7,7% и 1.3% соответственно).Та же тенденция отмечается и для больных хроническими формами заболевания.проживающих в районах с различным уровнем радиоакппшого загрязнения территории (Х"=10.2).(6.5% и 3.1% соответственно).

Па основе полученных данных можно заключип,,ч1 о хотя уровень ЛУ МВТ в Гомельской области возрос в последние годы,одпако наши данные сот.тасуются с данны-ми.опубликоваипыми в различных источниках лиicpaiypw,указывающих па общую тенденцию повышения уровня резистентности мтткобактсрий [ Bloch Л.В. el al.,1994;Zliang

Г.Х. с! а1..1995]. Учитывая,что в условно чистых районах проживает в основном городское иаселение.можно предположить,что более высокий уровень лекарственной резистентности в згих районах может быть обусловлен недостаточностью организационных мероприятий по контролю за выявлением туберкулезной инфекции.Нельзя исключить н возможность наличия неадекватных режимов химиотерапии или неконтролируемый прием антибактериальных препаратов.Кроме того.проведснный анализ частоты и уровня распространения ЛУ штаммов у больных туберкулезом не позволил выявить четких тенденций и увеличении зтнх показателей в послеаварийный период.В течение 1992- 1994 г.г. в ряде случаев отмечается четкая тенденция в подъеме уровня ЛУ к некоторым химнопрепаратам,а в другие временные отрезки наблюдается ее сннжепие.Поэтому трудно заключить о каком-то конкретном факторе,влияющем на изменение ЛУ МБТ в Гомельской области.

Оценка атшшчнмх.илн так называемых.нетуберкулезных мпкобакгерпй,выделеппых от больных из Гомельской области.показывает нарастание числа таких штаммов за весь период наблюдений с 0,2% в 1981 году до 1,2% в 1993 году (р<0,05).Однако за период 1985-1993 г.г. не отмечено увеличение числа этих штаммов (р=0,05 (..Можно утверж-лагь.что тенденция к увеличению количества атипичных штаммов микобактерий в Гомельской области не связана с прямым воздействием радиоактивного излучения,а может свидетельствовать либо о росте числа пациентов с угнетенным иммунитетом.либо о более глубокой идентификации выделенных штаммов МБ в Гомельской области в последние годы.

В настоящее время большое значение придается выявлению не только типичных,но и измененных форм микобактерий.При анализе изменчивости МБТ,выделенных от больных из Гомельской области (табл.3).установлено,что кокковидные формы МБТ обнаруживаются чаще у больных из районов ЖРК (32.9% и 17,2% соответственпо).прнчем подобная тенденция отмечена как для впервые выявленных больных,так и для больных хроническими формами туберкулеза.Сгатистическая разница в сравниваемых группах достоверна (р< 0.05).Наиболее часто обнаруживаются кокковидные формы МБТ при фиброзно-кавернозной форме туберкулеза у больных из районов ЖРК.

Не установлено достоверных различий в обнаружении в диагностическом материале ^трансформированных вариантов МБТ у впервые выявленных и хронических больных туберкулезом по сравниваемым группам районов (р>0,05).Однако,чаще эти варианты МБТ встречались у хронических больных инфпльтрагнвпой формой туберкулеза из условно

чистых районов (65,4%) и фиброзно-кавернозной формой заболевания у больных из районов жесткого радиационного контроля (36%).

Таблица 3.

Частота выявления различных форм МБ'Г при исследовании патологическот о материала от больных туберкулезом из Гомельской области

Всею больных (абс.) Контролируемые районы Морфологические формы МИТ

кокковидп паиочков. Г формы

абс. % абс. % абс. ° 0

1079 !'-ны ЖРК 532 175 32,9 306 57.5 51 9,6

усл.чистые 547 94 17.2 415 7.5.9 38 б.ч

впервые выявлен, больные 576 Р-ны ЖРК 325 126 38,8 173 53.2 26 8.0

усл.чистые 251 57 22.5 182 72,5 12 4.8

хропич. больные 503 Р-ны ЖРК 207 49 23.7 133 64,3 25 12.1

уел.чистьте 296 37 12.5 233 78,7 26 8.8

Типичные формы МВТ обнаруживались достоверно чаще как у впервые выявленных больных (Х"-23).так и у хронических больных (Х"~14,6) из условно чистых районов Гомельской области.

При изучении частоты выделения культур МЫ' по срокам культивирования усгановлепо.что частота выделения культур от хронических больных туберкулезом из сравниваемых районов была одинакова и составила 1()0%.Для впервые выявленных больных к 1) педеле культивирования клинических изолятов из районов жесткого радиационного контроля был получен рост в 81,8% наблюдении.!; этому же сроку их удельный вес из условно чистых районов составил 97,4%.1'азличпя м частоте выделения культивируемых штаммов по скорости роста тн двух районов контроля достоверны с вероятностью 0,95.

Вероятно,на снижение частоты выделения этих культур влияет наличие в диагностическом материале измененных МБТ,которые не культивируются традиционными методами.

Явлением трансформации возбудителя туберкулеза и появлением в диагностическом материале измененных МБТ,которые не выявляются культуральнымн традиционными методами исследования можно объяснить н снижение числа бактериовыделитслей среди впервые выявленных больных с деструктивными формами туберкулеза.Так,количество бакгериовыдеднтелей среди впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом и i районов жесткого радиационного контроля с 70,8% в 1985 году снизилось до 49,6% в 1994 году (р<0.05),при днссемшшрованной форме - с 83,3% до 50,0% (р<0,05).при фнброзно-кавернозной форме со 100% до 84% (р<0,05) за этот же период.При фиброзно-капернозпом туберкулезе в условно чистых районах снизился процент бакгериовыделите-леп со 100 в 1985 году до 90.9 в 1994 году .

Полученные данные согласуются с результатами предыдущих исследовании о появлении кокковндных форм МБТ под действием мощных доз рентгеновского излучения ш vitt-о.Однако.верояню,малые дозы радиации не ведут к изменению геномных структур мнкобактернальных клеток и не приводят к ярко выраженным явлениям изменчивости ми-кобактерпалыюй популяции.В наших исследованиях изменчивость М Невыделенных от больных из районов жесткого радиационного контроля и подверженных постоянному воздействию малых доз радиации, может быть обусловлена поздней диагностикой тубер-кулеза.приводятцей к появлению тяжелых форм заболевания,наличием деструктивных поражений в легких на фоне снижения иммунного статуса данного контингента больных.

Подобные данные были нами получены и при изучении вирулентности исследуемых ку льтур..Мы предполага'ш.что постоянное воздействие малых доз радиации может привести к изменению вирулентных свойств МБТ.Однако проведенные дважды эксперименты ¡n vivo показали.что штаммы.полученные из районов жесткого радиационного контроля,обладают как низкой.так и высокой степенью вирулентности.Эго подтвержает факт отсутствия особых изменений вирулентности культур.выделепных от больных из районов ЖРК.

Для оценки геномного полиморфизма штаммов МБ'Г,выделенных от больных Гомельской области.и сравнения их со штаммамн.полученпыми от бодьпых.нрожпвающих в различных peí ионах бывшего СССР,были использованы следующие методы:

- геномная дактилоскопия М.tuberculosis с использованием в качестве зонда ДНК фага Mi-,:

- геномная дактилоскопия М.tuberculosis с использованием зонда.выявляющего собственный ипсерцнопный элемент IS 6110:

- генетическое типнрованне М.tuberculosis па основе I НДР.

Использование этих подходов позволило получи п. ренрезешаипшые данные но геиопшнческим свойствам испытуемых штаммов МБ Г п установить, что в пределах одного гсот рафического peí иона возможна циркуляция болсе.чсм одною генотппического варианта возбудителя туберкулеза.Результаты свидетельствую!' о высоком шютшшческом разнообразии ппаммов.цнркулирующих на территории бывшего СССР.включая и Беларусь.По выборке настоящего исследования удалось разделить представленные штаммы на 10 разных генотшшческих вариантов,хотя при вспышках туберкулеза семейного или локального регионарного характера возможно выделение близкородственных геноишически и феиотпппчески однородных шгаммов МБТ.Учптывая тог факг.чго на территории бывшего СССР циркулирует значительное число гепотнпичеекпх вариантов МБТ.можно утверждай., чю п Гомельской области также возможно обнаружение отдельного гсиотн-нпческоп,> варианта МН'Г,однако это не может быть связано с особенностями экологической ситуации в данном регионе.

Таким образом.представленные данные позволяют говорим. об опосредовапом влиянии аварии па ЧАОС на эпидемиологическую стуаншо по туберкулезу в Гомельской области.так как происшедшие изменения имели однонаправленный характер как в условно чистых районахдак и в районах жесткого радиационного контроля.В пасюящих условиях трудно говори п> о сложившейся неблаг ополучно!! ситуации по туберкулезу под действием отдельно взятою жоло1 нчески неблагоприятного фактора,необходимо подходить к оценке этих изменений с позиции сочетанного действия факторов окружающей среды.

ВЫВОДЫ:

1 .Установлено,что на фоне снижения заболеваемости туберкулезом населения Гомельской области в последние годы увеличился удельный вес фиброзно-кавернозной формы ту беркулеза у впервые диагностированных с 0,6% в 1985 году до 3,2% в 1994 году.

2.Удельный вес деструктивных форм туберкулеза у впервые выявленных больных из районов жесткого радиационного контроля возрос с 47,3% в 1985 году до 58,9% в 1994 го-дутэгот же показатель у больных из условно чистых районов изменился незначительно -45.S% в 1985 году и 50,4% в 1994 году.

3. Предложен комплекс сред,включающий использование транспортной среды и плотной яичной питательной среды Фшша-2, для совершенствования диагностики туберкулеза в районах с повышенным радиационным фоном.

4.Час юта выявления кокковидцых форм МБТ в районах жесткого радиационного контроля но отношению к условно чистым районам увеличилась в 1,9 раза за период 19921994 г.г. Не установлено достоверных различий в выявлении L-форм МБТ за этот же период в сравниваемых районах.

5.У больных туберкулезом,выявленных впервые.уделытып вес множественной лекарственной. устойчивости мцкобактерий туберкулеза составил в районах жесткого радиационного контроля 1.3%,в условно чистых раннах - 7,7% за период 1992-1994 г.г.

6.У больных хроническими формами туберкулеза удельный вес множественной лекарственной резистентности М.tuberculosis за период с 1992 но 1994 г.г. составил в районах жесткого радиационного контроля 42.5%.в условно чистых районах - 58.1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ГДля региона с повышенным уровнем радиации рекомендован комплекс культуралытой

диагностики туберкулеза, включающий использование транспортной среды и среды

Финна - 2.

2 .Для выявления измененных форм МБТ рекомендуется использование люминесцентной

микроскопии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМП ДИССЕРТАЦИИ.

ГВеличкевич Т.П..Чешик В.Г..Домашкевнч С.Б..Плютева 3.1$.. Шевченко П.И..Аннкнп В.Д. Ош.гг кульгуральпого выявления туберкулеза п зоне жесткого радиационного контроля.//Сборнпк резюме 2 съезда фтизиатров.-Сарагов.-1994.- С.230.

З.Величксвнч Г.П..П1епчеико П.И.,Мацукевич В.А. Анализ лекарственной устойчивое!» МБТ.выделенных or больных туберкулезом,подвергшихся радиационному воздействию.//Сборник резюме 2 съезда фтизиатров,- Саратов,- 1994,- (.'.230-231.

З.Голы'шевская В.П..Шевченко [Ш. Микробиологическая диагностика туберкулеза в современных условиях.// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции,-Пермь.-1993,- С.38.

4.1'олышевская В.И.,Че!ник В.¡"..Шевченко П.И. Мпкробиоло!ичсская диапюстика тубер-ку.чеза в зонах строгого радиационного контроля.// Проблемы туберкулеза.- 1993,- N 6 - 30-32.

5.Гришина Т.Д..Шевченко Н.И.,Тереинш B.C. Ускоренная диагностика туберкулеза и измененных мнкобактерий.//Материалы юбилейной сессии BIDB.- Москва,- 1992,- С.35.

6.Шевченко Н.И.,Чешик В.Г.,Велпчкевич Г.П.,Мацукевпч В.А. Выявление измененных форм МБТ в 1"омсльской области после аварии па ЧАЭС.// Сборник резюме 2 съезда фтизиатров." Саратов.-1994,- С.244.

7.Ciolnshev.skaya V.I.,Shevchenko N.I. Mycobacterial variability evoked by ionizing radiation. // Materials ol" 14 Meeting of microbiologists.- Coopio,- 1994,- P.36.