Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Биологические характеристики метициллинорезистентных стафилококков, циркулирующих в Саратовском регионе

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Биологические характеристики метициллинорезистентных стафилококков, циркулирующих в Саратовском регионе"

Ходакова Наталья Геннадьевна

На правах рукописи

¿Г

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕТИЦИЛЛИНОРЕЗИСТЕНТНЫХ СТАФИЛОКОККОВ, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ В САРАТОВСКОМ РЕГИОНЕ

03.00.07 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2008 г

003460570

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Шуб Геннадий Маркович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Плотников Олег Петрович

доктор медицинских наук, профессор Зайцева Ирина Александровна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Защита состоится « /О »/уь-с^-с/с^

в часов на заседании

диссертационного совета Д 20^078. при Российском научно-исследовательском противочумном институте «Микроб» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу 410005, г.Саратов, ул.Университетская, 46

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб»

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, докгор биологических наук, старший научный сотрудник

Слудский Д.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Стафилококки играют значительную роль в возникновении различных заболеваний человека, как в госпитальных условиях, так и вне стационара. Их значение в этиологии инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, неуклонно увеличивается. Так в госпиталях США к концу 2-го тысячелетия отмечено двукратное возрастание инфекций, вызванных Staphylococcus aureus, и четырехкратное - Staphylococcus epidermidis (Baneijee S.N. et al., 1991). Они ответственны более чем за 1/3 случаев нозокомиальных иш|>екций (Tan T.Y., Corden S., Barr.es R. et al., 2001). Аналогичная картина складывается и в российских стационарах (Белобородое В.5., Митрохин С.Д., 2003)

Особенно велико значение стафилококков в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где на их долю приходится до 50% всех инфекционных заболеваний (Фомина И.П., 1994; Яковлев C.B., 2000). Необходимо отметить ведущую роль S.aureus и коагулазонегативных стафилококков среди возбудителей инфекций кровотока (SCOPE Program, 1995- 1996г.г.. Marshal S.A. et al., 1998).

Наряду с возрастанием значимости грамположительной флоры в структуре инфекционной заболеваемости в последние два десятилетие лечение стафилококковых инфекций представляет серьезную проблему, что связано с формированием и распространением в популяции стафилококков явления ангибиотикорезистентности. Наиболее актуальным является увеличение удельного веса стафилококков, устойчивых к метициллину (MRS) как маркеру резистентности ко всем ß-лактамным препаратам. Кроме того, у таких штаммов нередко отмечается ассоциированная устойчивость к препаратам других классов (Сазыкин Ю.О., 1997). Частота устойчивости метицнллинорезистентных штаммов к макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, хлорамфениколу превышает, по мнению ряда авторов, 80% (Kasiner S., et al., 1995; Dicey R.W., 1984).

Формирование резистентности стафилококков к метициллину связано с наличием n'ira шесА, входящею в состав «стафилококковой хромосомной кассеты - тес», который кодирует дополнительный псницнллинсвязывающий белок, обладающий низкой аффинностью к [1-лактамам (Hiramatsu К., et al., 2001; Jones R.N., et al., 2002). Причины появления этого генетического элемента в настоящее время не известны. Распространение штаммов, содержащих ген тесА, вероятно, произошло от одного или более генетических клонов в естественных популяциях стафилококков за счет горизонтальных переносов и рекомбинаций (Зайцев A.A. с соавт., 2003; Кочетков Г.А. с соавт., 2000). Исходные штаммы выживали и условиях селективного прессинга антибактериальных препаратов в стационарах и давали многочисленное потомство, что

/V

повлекло за собой неоднократные эпидемические вспышки нозокомиальных инфекций, вызванных этими штаммами.

Распространение штаммов стафилококков, устойчивых к метициллину, имеет географические отличия (Beck W. D. et al., 1996; Williams J.D., 2001 ), a также зависит- от профиля стационара или специфики отделения (Краснова М.В. и др., 2000; Davidson M., 1999).

В настоящее время MRS стали эндемичными во многих стационарах, яьляясь причиной более 30% всех инфекций, вызванных стафилококками (Rubin R. J., et al., 1999). Наибольшая частота выделения метициллннорезистентных штаммов стафилококков отмечена в отделениях гематологического, онкологического и травматологического профилей (Сидоренко C.B. и др., 1998; Klimek J.J., et al., 1996), причем устойчивость к метициллину чаще наблюдается у коагулазонегативных стафилококков (CNS). Большинство исследователей указывают на то, что 1/4 всех нозокомиальных S.aureus и более чем 1/2 CNS обладают резистентностью к метициллину (Jones R.N., et al., 1994; Marshal S.A., et al., 1998; Spencer R.C.. et al., 1997).

Существуют факты, указывающие на то, что MRS являются возбудителями более тяжелых форм госпит&зыюй инфекции (Ахметова Л.И. с соавт., 2000) и чаше ведут к летальному исходу по сравнению с MSS (Cosgrove S.E., et al., 2003; Ibelings M.M., 2001). Так, летальность от инфекций, вызванных резистентными штаммами, составляет 21%, в то время как при инфекциях, вызванных чувствительными стафилококками, 8% (Rubin R.J., et al., 1999). Но мнению ряда авторов среди возможных причин выявленного факта наряду с назначением неадекватной антибактериальной терании и исходным статусом больного немаловажное значение может иметь h изменение биологических свойств метициллиноустойчивых штаммов, в том числе вирулентности и факторов се обеспечивающих (Афанасьева Т.И., 1998; Сидоренко C.B., 2003).

Весьма неблагоприятным является факт обнаружения носительства штаммов мепщнллинорезистентных стафилококков среди здорового населения (Сидоренко C.B., 2003; Ciorak E.J., et al., 1999; Pate К., et al., 1995).

Учитывая вышеизложенное, изучение распространенности метицилдинорсзистснтных штаммов стафилококков в некоторых стационарах г. Саратова, их биологических особенностей, причин формирования носительства таких штаммов является весьма актуальной задачей. Подобные исследования в Саратовском регионе ранее не проводились.

Цель исследования

Выявить распространенность мешцидлинорезистентнич стафилококков в некоторых стационарах г. Саратова и среди здорового населения, изучить их биологические особенности, оценить чувствительность MRS к антибиотикам других групп для оптимизации лечения инфекций, вызванных такими штаммами.

Задачи исследования

1. Изучить распространение MRS в некоторых стационарах г. Саратова.

2. Определить зависимость частоты выделения MRS от профиля лечебного учреждения н характера исследуемого материала.

3. Дать оценку уровня резистентности MRS штаммов к метицидлину, определить их чувствительность к линезолиду, ванкомицину.

4. Изучить некоторые факторы вирулентности MRS штаммов.

5. Выявить носитсльство MRS среди здорового населения г. Саратова.

Научная новизна

Впервые проведен анализ частоты выделения MRS в лечебных учреждениях г. Саратова, который показал, что метициллинорезистентные штаммы стафилококков циркулируют во всех обследованных стационарах г. Саратова, но их распространенность колеблется в зависимости от профиля лечебного учреждения и характера патологического материала.

Впервые определены уровни резистентности выделенных штаммов к метициллину (оксациллину). Это позволило установить, что в стационарах г. Саратова существенно преобладают стафилококки с высоким (МПК 500 - 1000 мкг/мл) и средним (МПК 250 - 31,25 мкг/мл) уровнем устойчивости.

Выявлено, что феномен гетерогенности популяций MRS, циркулирующих в стационарах, более характерен для штаммов с низким или средним уровнем устойчивости к метициллину.

Впервые выявлена -зависимость стабильности признака устойчивости к оксациллину от уровня метициллинорезистентиости.

Впервые дана качественная и количественная оценка факторов вирулентности метициллинорезистентиых штаммов стафилококков, выделенных в Саратовском регионе.

Впервые, используя математический метод, определены индексы вирулентности мегициллинорезистентных штаммов стафилококков. Установлена взаимосвязь уровня метициллинорезистентиости и степени вирулентности микроорганизмов.

Среди студентов медицинских учебных заведений г. Саратова выявлены носители устойчивых к метициллину штаммов стафилококков.

Теоретическая и практическая значимость Результаты проведенной работы являются убедительным свидетельством возрастания в Саратовском регионе роли мегициллинорезистентных стафилококков о патология человека и их серьезной эпидемиологической значимости. Результаты изучения распространенности мегициллинорезистентных штаммов стафилококков в некоторых лечебных учреждения г.Саратова представлены в виде информационного письма «Распространенность метициллинорезистентных штаммов стафилококков в некоторых лечебных учреждениях г. Саратова», изданною совместно с

Министерством здравоохранения Саратовской области. Данное письмо предназначено для руководителей лечебно-профилактическими учреждениями разного профиля и организаторов здравоохранения.

По результатам диссертационной работы подготовлены и изданы методические рекомендации «Метициллинорезистентиые стафилококки в стационарах и среди здорового населения», которые используются в учебном процессе со студентами и слушателями ФПК ППС Саратовского государственного медицинского университета.

Предложенная в диссертационной работе количественная оценка вирулентности клинических штаммов стафилококков на основании формализации факторов иатогеиности конкретного штамма оформлена как рационализаторское предложение Ка 2751 «Определение индекса вирулеитности клинических штаммов S.aureus».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Во всех обследованных учреждениях г.Саратова MRS штаммы циркулируют, а их количество и видовой состав различны в зависимости от профиля стационара и характера патологического материала.

2. Коагудазоиегативные стафилококки составляют значительную часть, как в общем спектре стафилококков, так и среди мегициллинорезистентных культур.

3. Высокорезистентные штаммы широко распространены в популяции стафилококков, особенно среди CNS, и стабильно сохраняют уровень устойчивости к оксациллину в течение года.

4. Мепшиллинорезистснтныс стафилококки по степени вирулентности отличаются от штаммов чувствительных к метициллину.

5. Больничная среда является фактором формирования носительства мегициллинорезистентных штаммов сгафилококков у здорового населения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодежь и наука: итоги и псрспскгивы» (2005 г.), Межрегиональных конференциях студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (2006, 2007 г.г.), Международных конгрессах по антимикробной терапии МАКМАХ (2006, 2007 г.г.). Итоговой 67-й научной конференции СГМУ «Молодые ученые здравоохранению региона» (2006 г.), на IX съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных

ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 147 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендации, выводов, списка использованной литературы, включающего 241 источник 63 отечественных н 78 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 18 рисунками и 2 фотографиями.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Распространенность резистентных к мстициллину штаммов стафилококков изучали в лечебных учреждениях г. Саратова: многопрофильной клинической больнице №2, родильном доме №6, областной детской больнице, ожоговом центре. С этой целью нами было изучено 2584 штамма стафилококков, в том числе 1134 S.aureus (43,9%), 1008 S.epidermidis (39,0%) и 442 S.saprophvticus (17,1%). Штаммы были получены из материала, взятого от новорожденных (мазки из зева, носа, конъюнктивы, пупочной раны), из гноя, раневого отделяемого, с поверхности ожоговых ран, из зева и носа взрослых пациентов.

Для выявления носительства стафилококков обследовали 220 клинически здоровых студентов 1-4-го года обучения Саратовского государственного медицинского университета и Саратовского областного базового медицинского колледжа.

В качестве контроля использовали штаммы мсгициллнночувствителыюго S.aureus АТСС • 25923 и метициллинорезистеитного S.aureus АТСС 33591 из коллекции живых культур кафедры микробиологии с вирусологией и иммунологией СГМУ.

Определение видовой принадлежности культур стЭфилококков проводили. с использованием набора СТАФИтест 16 (PLIVA-Lachema Diagnostika).

Для детекции метициллинорезистентности применяли метод скрининга на плотной питательной среде Muller-Hinton с добавлением 4% NaCl и 6,0 мкг/мл оксациллииа в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и тест латекс-агглютинации («Slidex MRSA Detection», bioMcrieux).

Величину минимальной подавляющей концентрации (МПК) оксациллииа определяли методом серийных разведений согласно МУК 4.2.1890-04.

Чувствительность к другим антибиотикам (линезолид, ваикомицип, рифампицин, фузидин) определяли методом стандартных индикаторных дисков с использованием среды Muller-Hinton согласно МУК 4.2.1890-04. С этой целью использовали индикаторные диски

производства llimedia India, ПИЦФ г.Санкт-Петербург, Медбиопром объединение МосМедпрспараты.

Изучение гетерогенности популяции стафилококков по признаку резистентности к мстициллину проводили с использованием метода отпечатков (ДжЛедерберг, ЭЛедербсрг).

Плазмокоатулазную активность определяли согласно приказу №535 Министерства Здравоохранения СССР от 22 апреля 1985 г. Количественную оценку активности стафилококковой плазмокоагулазы давали по «+++++» системе по наличию студнеобразного сгустка в соответствующем количестве пробирок с разведениями культур стафилококков (1:10, 1:20,1:40,1:80 и 1:160).

Оценку гемолитической активности проводили, используя чашки с кровяным агаром. Культуры стафилококков наносили мерной петлей (0=2mm) на агар в виде бляшек. Наличие гемолизинов оценивали по появлению зоны гемолиза вокруг бляшек. Степень продукции гемолизина оценивалось по диаметру зоны гемолиза (мм).

Для определения лецитоветиллазы (лецитиназы) использовали ЖСЛ. Инокулят наносили мерной петлей (0=2mm). О лецитиназчой активности свидетельствовало наличие радужного венчика вокруг бляшек. Количественную оценку данного признака давали по величине размеров его диаметра (мм).

Гиалуронидазную активность качественно и количественно определяли по методу Мак-Клнна в модификации М. 111. Могилевского и Л. С. Коган. Отсутствие сгустка в большем или меньшем числе опытных пробирок с убывающим количеством исследуемой культуры (0,5; 0,4;

0,3; 0,2; 0,1 мл) свидетельствовало о степени активности гиалуронидазы и оценивалось от «+» до «+++++».

Выраженность каждого признака оценивалась в баллах. Бальный показатель активности нлазмокоагулазы и гиалуронидазы равнялся числу знаков «+» при оценке их активности по системе «+++++» («+++++» соответствовали 5 баллам, «++++» - 4 баллам, «+++» - 3, «++» - 2, а «+» 1 баллу). Бальная оценка гемолитической и лецитиназной активности рассчитывалась по формуле:

D-d . где D - диаметр зоны гемолиза или радужного венчика (мм), 2 d - диаметр петли (2 мм)

Индекс вирулентности стафилококка рассчитывали как сумму всех баллов. Следует отмстить, что этот показатель будет иметь разный максимальный и минимальный порог для S.aureus и коа1улазопегативных стафилококков, т.к. последние не обладают плазмокоагулазой и в редких случаях демонстрируют лецитиназную активность. В этой связи штаммы S.aureus с индексом от 4 до 7 баллов расценивали как штаммы с низким уровнем вирулентности, 8-10 - со

средним, 11-14 - с высоким. CNS с индексами от 1 до 3 баллов оценивали как штаммы с низкой, 46 - со средней, 7-9 - с высокой степенью вирулентности.

Резистентные к метициллину мутанты метициллиночувствительных штаммов S.aureus получали путем рассева методом отпечатков (см. выше) материала колоний (не менее 20) исходного метициллиночувствителыюго штамма с известной МПК оксациллина на чашки с МГ1А, содержащие оксациллин в количестве равном 5 МПК, 10 МПК, 20 МПК, 50 МПК.

Статистическую обработку результатов проводили по общепринятым методикам (Гланц С, 1998; Реброва О.Ю, 2002), а также использовали приложение Excel из пакета Microsoft Office 2003.

Результаты исследований и их обсуждение

Среди 2584 культур стафилококков метициллинорезистентных штаммов было 318, что составило 12,3%. Из них резистентные штаммы S.aureus составили 31,1% (99 штаммов), S.epidermidis - 55,7% (177 штаммов), a S.saprophyticus - 13,2% (42 штамма).

Наибольшее число резистентных к метициллину стафилококков выделено в ожоговом центре - 36,4%. В областной детской больнице процент таких культур составил 19,8%. В родильном доме №6 и многопрофильной клинической больнице №2 количество метициллнноустойчнвых штаммов было соответственно 11,6% и 8,3% (таб.1).

Таблица I

Распространение метициллинорезистентных стафилококков в стационарах г. Саратова

Лечебное учреждение Общее число штаммов Iii «их Бсего MKS Ит Hin

SA SE SS M RSA MRSE MRSS

Областная детская больница 384 200 52,1% 118 30,7% 66 17,2% 76 19,8±2,0% 6 8,0±3,l% 46 24 JI,5±0,9%

Многопрофильная клиническая больница JV42 1210 524 43Д% 472 39,0% 214 17,7% 100 8,310,7% 41 41 ±4,9% 56 56±4,9% 3 3±1,7%

Родильный дом №6 880 337 383% 386 43,9% 157 17,8% (02 11,te 1,0% 16 15,7±3,6% 72 70,6±4,5% 14 I3,7±3,4%

Ожоговый центр (10 73 66,4% 32 29,1% 5 43% 40 36,4±4,5% 36 90±4,7% 3 7,5±4,1% 1 2,5±2,4%

Итого 2584 100% 1134 43,9% 1008 39,0% 442 17,1% 318 12J±0,6% 99 31,1*8,2% 177 55,7±2,7% 42 13,2±1,8%

Анализ частоты встречаемости стафилококков, в том числе MRS, в патологическом материале, независимо от характера стационара, показал, что наибольшее число резистентных штаммов получено из материала от новорожденных и раневого отделяемого - 15,1% и 12,1% соответственно. В материале из зева и носа количество метициллинорезистентных культур было 9,8%.

В материале, полученном от новорожденных, доминировали эпидермальные стафилококки как а общем спектре стафилококков (44,4%), так и среди метициллинорсзистентных культур (10,4%) (рис.1). В материале, полученном из зева и носа, 8.ер1(1ептис118 также составили значительный процент (44,3%), в том числе и среди метициллинорсзистентных штаммов (6,9%) (рис.2). В раневом отделяемом существенно преобладали в.аигеив (60,2%), при этом среди устойчивых к метициллину стафилококков МЯ8Л составили 8,3%. Однако и эпидермальные стафилококки представляли значительную часть, как в общем микробном спектре (32,7%), так и среди мегициллинорезистентных штаммов (3,7%) (рис.3).

Рисунок 1

Частота встречаемости кетицмятюреэшшкш штатов (%) 8 материале от новорожденны*

Рисунок 2

Частота встречаемости метицкллииормистонтных штампов в материале из зева и коса

Рисунок 3

Частота встречаемости кегациллинорезнстентных штате в ранами отделяемом

■ II н

-И г §ЁШ

.

10,4 ШуЯ 8

г

в р&з 1 гЩ тя

ЭА 5Е

| !МК ы мв]

Таким образом, независимо от исследуемого материала, коагулаюнегативные стафилококки, а именно Я.ертскпшсИз, составляют значительную часть метициллиноустойчивых штаммов, а в материале от новорожденных н отделяемом из зева и носа существенно преобладают в общем количестве культур стафилококков.

У 97 штаммов метициллинорезистентных стафилококков определяли минимальную подавляющую концентрацию (МПК) оксациллииа. Для изученных штаммов ее значения находились в диапазоне от 4 до 1000мкг/мл.

Условно мы разделили метнцшшииорезистентные стафилококки на штаммы с низким (МПК 4-16 мкг/мл), средним (МПК 31,25 - 250 мкг/мл) и высоким (МПК 500 мкг/мл и выше) уровнем устойчивости. Большинство изученных культур (45 штаммов) обладали высоким уровнем устойчивости к оксациллину. Вероятно, это свидетельство того, что формирование устойчивости стафилококков к метициллину в изученных стационарах г. Саратова происходило длительное время.

Имеются существенные различия в величинах МПК оксациллииа для в.аигеиз и СЫ5. Так среди преобладают штаммы устойчивые к высоким концентрациям оксациллииа (60%), в то время как в популяции $.аигеи.ч - со средним и низким уровнем устойчивости (81,2%). Это

находит подтверждение и при сравнении МГЖ50 для З.аигеиэ и €N5 - 45,02±4,4 мкг/мл и 375±1,2 мкг/мл соответственно (таб.2).

Таблица 2

Распределение метициллинорезистентных $.аигеи! и €N8 по величине МПК оксациллима

Уровни устойчивости к оксациллину С^

МПК мкг/мл Всего % МПК мкг/мл Всего % Е %

Высокий Уровень 1000 18,8* 6,9% 6,3 100 1000 60± 6,0% 40 100

500 12,5 93,7 500 20 60

Средний уровень 250 50± 8,8% 93 81,2 250 21,5± 5,0% 6,2 40

125 15,6 71,9 125 4,6 33,8

62,5 18,7 56,3 62,5 4,6 29,2

31,25 6,3 37,6 31,25 6,2 24,6

Низкий уровень 16 31,2± 8,1% 12,5 313 16 18,5± 4,8% 9,2 18,4

8 12,5 18,8 8 3,0 9,2

4 6,3 6,3 4 6,2 6,2

Итого 100 100

МПК$о 45,02±4,4 мкг/мл 375±1,2 мкг/мл

Анализ уровней резистентности стафилококков, выделенных из разного патологического материала, показал, что подавляющее большинство штаммов, выделенных от новорожденных (52,1%), из зева и носа (76,5%) являются высокорезистентными к оксаниллину (МПК 500 -ЮООмкг/мл). В раневом отделяемом такие штаммы составили 18,8%. В этом же патологическом материале более половины (53%) составили штаммы со средним уровнем устойчивости. Таким образом, среди метициллииорсзистеитных стафилококков преобладают штаммы с высоким и средним уровнем резистентности.

Для всех вышеуказанных 97 метициллинорезистентных штаммов стафилококков определяли чувствительность к антибиотикам других групп. Все испытанные штаммы были чувствительны к ванкомицину и линезолиду, 97,9% - к рифампицину и 93,8% к фузидину, остальные 2,1 и 6,2% штаммов соответственно были умеренно чувствительны к рифампицину и фузидину. Это указывает на возможность использования этих антибиотиков для этиогропной терапии заболеваний, вызванных метиииллинорезистентными штаммами стафилококков.

Изучение стабильности признака метициллинорсзистентности проводили на 25 штаммах М(15А с разными значениями МПК оксациллина. В течение 12 месяцев большинство штаммов (15 из 25) сохранили исходный уровень резистентности. Для 10 культур (таб.3) значения МПК снизились в 2-30 раз, при этом, значения МПК для 6 штаммов снизились до I - 2 мкг/мл, что позволяет считать эти штаммы чувствительными к оксациллину. Последнее было подтверждено и в тесте латекс-агглютинации.

Таблица 3

Изменение значений МПК оксациллина

Уровни Исходная МПК МПК через 6 МПК через 12 Изменение значениГ

устойчивости (мкг/мл) месяцев месяцев параметра

Высокий 500 500 250 150%

250 250 125 150%

125 62,5 62,5 150%

Средний 62,5 16 2 196,8%

31,25 16 16 150%

31,25 8 2 193,6%

16 4 2 187,5%

Низкий 8 8 1 175%

8 2 2 167,5%

4 4 1 175%

Полученные результаты свидетельствуют о нестабильности уровня устойчивости к оксациллину при культивировании стафилококков in vitro. Однако, эта нестабильность характерна для штаммов с низким и средним уровнем устойчивости (более 40% штаммов). Большинство штаммов (75%) с высоким уровнем устойчивости (500 мкг/мл и выше) стабильно сохраняли его в течение всего срока наблюдения.

Изучение гетерогенности популяции стафилококков по признаку метициллинорезипептности проведено на 5 культурах стафилококков с разными уровнями устойчивости к метициллину (рис. 4). Исследование показало, что популяции всех штаммов, взятых в опыт, гетерогеины. Подавляющее большинство клеток популяции (75-99%) погибает при концентрациях антибиотика 1 МПК и 2 МПК. Тем не менее, в популяциях имеются клетки, рост которых не ингибируется при концентрации оксациллина равной 2 МПК. В популяции стафилококков с высоким уровнем устойчивости они составляют не более 1%, в то время как среди штаммов с низким и средним уровнем - 5-11%. Таким образом, экспрессия гетерогенности более характерна для штаммов с низким или средним уровнем устойчивости к метициллину.

Рисунок 4

Гетерогенность популяции стафилококков: S.epidenmidls (МПК 500 мкгУмл), S.aureus (МПК 250 мкг/мл), S.ep'dermidis (МПК 31,25 мкг/мл), S.epidermidis (МПК 12,5 мкг/мл), S.aureus (МПК 6,25 мкг/мл)

100 80 60 40 20 0

.У

8

8

■ 0,25 МПК Ш 0.5 МПК D 1 МПК

а гмпк

250 31.25 12,5 МПК (мкг/мл)

6,25

Для оценки вирулентности стафилококков изучены некоторые биологические свойства штаммов, а именно продукция ферментов инвазии, агрессии и зашиты. Исследование проведено на 154 штаммах (97 MRS и 57 MSS) (таб.4).

Изучение плазмокоагулазной активности у 36 S.aureus показало, что ее активность варьировала от низкой до высокой. Среди метициллиночуветвительных культур высокоактивных продуцентов плазмокоагулазы не обнаружено.

Таблица 4

Биологическая активность стафилококков

И 1 них № них

Факторы вирулентности <л е о и V а . к 0> 5 « « к; S « н « Г (« s-1_ О О = с высокой активностью со средней активностью с низкой активностью (Л S о U 0> й di 5 " ¡1 6 s Н О, о е с с высокой активностью со средней активностью £ •й t- яа о 5 « £ г В ii

Активность iijjajMOKoarv- jiaiM 3« 4 П,1± 5,2% 13 36,Н 8,0% 19 52,8± 83% 33 - - 9 27J± 7,7% 24 72,7± 7,7%

Гемол и ти ческа я активность 97 19 19,6± 4,1% 31 32± 4,7% 34 35± 4,8% 13 13,4± 3,5% 57 6 10,5± 4,0% 3 5„3± 3,0% 36 63,2± 6,4% 12 21± 5,4%

В том числе у CNS 61 9 47,4% 30 96,8% 16 47% 6 46,2% 24 6 100% 3 100% 9 25% 6 50%

Леинтинашаи активность 36 - 7 19,4± 6,6% 20 55,fa 8.3% 9 25± 7,2% 33 : 9 27,3± 7,7% 15 45,4± 8,7% 9 27,3± 7,7%

Гиалуроиндаз-ная активность 97 - 19 19,6± 4,0% 26 26,8± 4,5% 52 53,6± 5.1% 57 - 21 36,8± 6.4% 9 15,8± 4,8% 27 47,4± 6,6%

В том числе у CNS 61 - 4 21,1% 17 65.4% 40 76,9% 8 - 1 14,3% 1 33,3% 6 66,7%

Штаммов с высокой степенью гемолитической активности среди метициллинорезистентных стафилококков было 32%, тогда как среди метициллиночувствительных - всего 5,3%, Из них на долю коагулазонегативных стафилококков приходилось 96,8% метициллинорезистентных и 100% метициллиночувствительных штаммов. S.aureus обладали преимущественно средней и низкой активностью гемолизина.

Соотношение штаммов с высоким, средним и низким уровнем лецитиназиой активности было практически одинаковым среди метициллинорезистентных и метициллиночувствительных культур (1:1), при этом значительно преобладали штаммы со средним уровнем лецитиназиой активности (55,6% MRS и 45,4% MSS соответственно).

Оценка гиалуронидазной активности показала, что среди MRS заметно преобладание штаммов с низким уровнем активности (53,6%), при чем 76,9% таких штаммов являются CNS. В то же время 36,8% метициллиночувствительных штаммов имели высокую гиалуронидазную активность, большинство из них составили S.aureus (85,7%).

Дня каждого штамма мы рассчитали индекс вирулентности и оценили все изученные штаммы по степени вирулентности. Необходимо отметить, что среди метициллинорезистентных штаммов преобладают микроорганизмы со средней степенью вирулентности (62,6%), тогда как среди штаммов, чувствительных к метициллину, - низко вирулентные микроорганизмы (57,9%). В| тоже время частота встречаемости высоко вирулентных штаммов достаточно высока как среди MRS (19,2%), так и среди MSS (15,8%), что свидетельствует о широком распространении в популяции стафилококков микроорганизмов с высокой степенью вирулентности.

Анализируя полученные для каждого стационара данные, следует отметить, что мстициллииорсзистентныс стафилококки с высоким уровнем вирулентности выделены | преимущественно в родильном доме и ожоговом центре (40% CNS и 38,4% S.aureus соответственно) (рис. 5). При этом в ожоговом центре выделены устойчивые к метициллину j ш таммы S.aureus с самым высоким индексом вирулентности - 14.

Рисунок 51

Уровень вирулентности Уровень вирулвктности

метициллинорезистентных s.epidermtdis. метициллинорезистентных S.aureus, 1

выделенных в родильном доме Н®6 „.„„„„„„.j* „ „wo™«^.

НИЭКМЙ .< средний Я высокий

В каждом стационаре не менее 50% всех стафилококков, устойчивых к метициллину, составили штаммы с высоким и средним уровнем вирулентности. Максимальное число таких штаммов среди €N5 выявлено в детской областной больнице и многопрофильной клинической больнице №2 (90 и 89,5% соответственно), т.е. в лечебных учреждениях, где находятся больные с разной клинической патолог ией (рис.6).

Рисунок 6

Уровень вирулентности Уровень вирулентности

метициллинорезистентных 5.ерМегткИ5, метициллинорезистентных '..'рч!<1 тк1>-.

выделенных в областной детской больнице выделенных в многопрофильной больнице

Средний * «мерима

В дальнейшем мы определили наличие корреляционной зависимости уровня резистентности микроорганизмов к оксашшшну от степени их вирулентности. Эта взаимосвязь носит прямой характер и является указанием на наличие определенной связи между признаками с вероятностью 95%. В то же время коэффициент корреляции составил 0,246, что свидетельствует о слабой степени (тесноте) корреляционной связи.

Необходимо отметить, что, возможно, этот факт является свидетельством того, что наряду с формированием резистентности к антибиотикам происходит изменение ряда биологических свойств, которое приводит к повышению вирулентности микроорганизмов. Присутствие в лечебно-профилактических учреждениях метициллинорезистентных штаммов стафилококков с повышенным уровнем вирулентности определяет опасность этих штаммов как внутрибольничных патогенов и достаточно высокую скорость распространения таких стафилококков во внебольничных условиях. Однако слабая степень выраженности корреляционной связи оставляет этот вопрос открытым и требует дальнейшего изучения.

Так как феномен резистентности и факторы вирулентности являются продуктами соответствующих генов, интересным, на наш взгляд, является получение штаммов, устойчивых к метициллину, из чувствительных к метициллину культур S. aureus и изучение этих признаков у метициллинорезистентных мутантов в сравнении со свойствами исходною чувствительного штамма.

Для получения метициллинорезистентных мутантов были отобраны 10 MSSA штаммов. В результате рассева материала колоний исходного метициллиночувствитсльного штамма S.aurcus (МПК 1мкг/мл) на среде, содержащей 50 мкг/мл оксациллина, была получена субкультура

15

(штамм №48Я), для которой методом серийных разведений была установлена МПК оксациллина равная 1000 мкг/мл. Резистентность к метициллину штамма №48Я была подтверждена в реакции латекс-агглютинации на наличие дополнительного белка ПСБ2а.

При сравнении вирулентных свойств штаммов №48 и №48К была отмечена большая степень выраженности плазмокоагулазнон, гемолитической и гиалуронидазной активности у штамма №48Я, а индекс вирулентности штамма №481* составил 9 баллов, тогда как штамма №48 - только 4 (см. табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика биологических свойств штаммов№48 н №48И

Наименование штамма МПК | оксациллина (мкг/мл) | Плазмокоагу- лазвая : активность (баллы) Гемолитическая активпость (баллы) Лецитивазпая активность (баллы) Гпалуронцдаз-няя активность (баллы) Индекс вирулентности

№481* \1RSA 1000 2 г 2 3 9

№48 М88А 1 1 - 2 1 4

Так как исследуемый штамм не подвергался пассажам на средах, содержащих оксациллин, результаты этого эксперимента позволяют полагать, что формирование устойчивости к метициллину может быть результатом спонтанных мутаций и сопровождается изменением активности ферментов инвазии, агрессин и защиты, следствием чего является повышение вирулентности метициллинорезнстентных штаммов.

При обследовании на носительство 110 студентов младших курсов СГМУ и СОБМК в материале со слизистой оболочки полости носа метициллинорезистентные стафилококки не обнаружены. Это свидетельствует о том, что подростки в возрасте 17-19 лет, не имевшие контакта с больничной средой, не являются носителями метициллинорезистеитных штаммов стафилококков и не относятся к группе риска в отношении носитсльства и формирования таких штаммов. В тоже время из ПО клинически здоровых студентов, посещавших стационары во время прохождения медицинской практики, у 8 были выделены метициллинорезистентные стафилококки. Таким образом, посещение стационара является фактором колонизации метициллинорезистентными штаммами, что, на наш взгляд, является доказательством роли больничной среды в формировании и селективном отборе штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, в том числе и к метициллину.

Таким образом, результаты проведенной работы являются убедительным свидетельством достаточно широкою распространения метициллинорезнстентных стафилококков в стационарах

г.Саратова. Возрастание их роли в патологии человека представляет серьезную эпидемиологическую значимость. В связи с этим актуальное значение приобретает повышение контроля за распространением метипиллинорезистентных стафилококков в условиях стационара и среди здорового населения для предупреждения распространения MRS штаммов и оптимизации лечебных мероприятий в отношении стафилококковых инфекций.

ВЫВОДЫ

1. Метициллинорсзистентные штаммы стафилококков встречаются во всех обследованных стационарах г. Саратова и их общее количество составляет 12,3%. Циркуляция таких штаммов в разных стационарах существенно отличается. Наибольшее число MRS выделено в ожоговом центре (36,4%), наименьшее - в многопрофильной больнице №2 (8,3%).

2. Независимо от характера стационара в материале, полученном от новорожденных, из зева и носа, большинство штаммов приходилось на долю S.epidermidis как в общем спектре стафилококков (более 40%), так и среди мстициллинорсзистснтиых культур. В раневом отделяемом преобладали S.aureus, как чувствительные, так и у стойчивые к метшшллипу. Однако и из этого патологического материала метициллинорезистентные CNS выделяли достаточно часто (3,8%).

3. 46,4% изученных культур обладали высоким уровнем устойчивости к оксациллину (M! 1IC 500 - 1000 мкг/мл). Среди CNS такие штаммы составили 60%. Большинство метипиллинорезистентных штаммов, выделенных от новорожденных (52,1%), из зева и носа (76,8%) были высокорезистентными.

4. Из 97 исследованных мстициллинорсзистситных штаммов стафилококков к* ванкомицнну и линезолиду были чувствительны 100%, к рифампицину и фузидину - 97,9% и 93,8% соответственно. Остальные демонстрировали умеренную чувствительность.

5. При культивировании на МГ1А без оксациллина в течение 12 месяцев штаммы стафилококков с низким и средним уровнем устойчивости к оксациллину демонстрировали нестабильность уровня резистентности. В то же время штаммы с высоким уровнем устойчивости (500 - 1000 мкг/мл) стабильно сохраняли его в течение всего срока наблюдения.

6. Популяции 5 мегициллинорезистентных штаммов стафилококков, взятых в опыт, были гетсрогенны по признаку резистентности к мстициллину (оксациллину), при этом феномен гетерогенности более характерен для штаммов, обладающих низким (4 - 16мкт/мл) и средним уровнем устойчивости (31,25 -250мкг/мл).

7. Активность изученных факторов вирулентности варьировала от низкой степени до высокой. Большинство (36%) метициллинорезистентных штаммов стафилококков обладали средней плазмокоагулазной активностью, в то время как большинство (72,7%)

метициллиночувствительных - низкой. Среди метициллинорезистентных стафилококков 35% обладали средней гемолитической активностью, а 32% - высокой, среди последних CNS штаммы составили 96,8%. Из числа чувствительных к метипиллииу культур 63% имели среднюю гемолитическую активность. Соотношение штаммов с высоким, средним и низким уровнем лецитиназной активности среди MRS и MSS культур было практически одинаковым (1:1). Большинство стафилококков обладало средним уровнем активности фермента лсцитиназы (55,6% метициллинорезистентных и 45,4% метиииллиночувствительных культур). 53,6% резистентных и 47,4% чувствительных к метициллину стафилококков имели низкую гиалуроиндазную активность, большинство из них составили коагулазонегативиые штаммы (76,9% и 66,7% соответственно).

8. Среди метициллинорезистентных штаммов заметно преобладали микроорганизмы со средней степенью вирулентности (62,6%), тогда как среди штаммов чувствительных к метиниллину - низковирулентные микроорганизмы (57,9%). В тоже время частота встречаемости высоковирулентных штаммов была достаточно высока как среди MRS (19,2%), так и среди MSS (15,8%) штаммов.

9. Между уровнем резистентности и степенью вирулентности стафилококков установлена прямая корреляционная зависимость с вероятностью 95%.

10. Субкультура метициллинорезистентного штамма №48 R, полученная из чувствительного к метициллину S.aureus №48, превосходила исходный штамм по выраженности большинства изученных биологических признаков, а степень вирулентности мутанта была более чем в 2 раза выше.

11. У ПО студентов СГМУ и СОБМК, не посещавших практические занятия в лечебных учреждениях, носительство метициллинорезистентных стафилококков не выявлено. В тоже время из числа НО клинически здоровых студентов, посещавших стационары во время прохождения медицинской практики, у 8 со слизистой оболочки полости носа были выделены метициллинорезистентные стафилококки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попадюк JI.A., Ходакова Н.Г. Роль метициллинорезистеитных стафилококков в патологии // Материалы JII осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых. -Саратов, 2005. - С.47.

2. Попадюк ЛЛ., Ходакова Н.Г. Некоторые биологические характеристики метициллинорезистеитных стафилококков, выделенных в г. Саратове // Материалы 111 осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Саратов, 2005. - С.48.

3. Ходакова Н.Г., Шуб Г.М., Швиденко И.Г. Метициллипорезистентные стафилококки в некоторых лечебных учреждениях г. Саратова // Тезисы VIII Международного конгресса MAKMAX/ASM. - КМАХ. -2006. - №8(2). -С.40.

4. Ходакова И.Г. Распространенность метициллинорезистеитных стафилококков в некоторых лечебных учреждениях г. Саратова // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. Саратов, 2006. - С.119.

5. Попадюк Л.А., Ходакова Н.Г. Характеристика резистентности к метициллину стафилококков, выделенных в г. Саратове // Материалы Итоговой 67-й научной конференции. Саратов, 2006. - С. 102.

6. Ходакова Н.Г., Шуб Г.М., Швиденко И.Г., Лунева И.О. Распространенность метиниллннорезистентных стафилококков в некоторых лечебных учреждениях г. Саратова // Саратовский иаучио-медицинский журнал. - 2007. - №1(15). - С.59-62.

7. Ходакова Н.Г. Выявление носительства метициллинорезистеитных штаммов у подростков // Материалы JX съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 2007. - Т.2.-С.131-132.

8. Шановал О.Г., Ходакова Н.Г., Шуб Г.М. Изучение влияния доксорубицина па развитие лекарственной устойчивости у стафилококков // Материалы IX съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 2007. Т.2. -С.283-284.

9. Ходакова Н.Г. Выявление носительства метициллинорезистеитных штаммов стафилококков у подростков //Тезисы IX Международного конгресса MAKMAX/BSAC. - КМАХ. - 2007. - №9(2). - С.43.

10. Ходакова Н.Г. Стабильность метициллинорезистеитных клинических штаммов стафилококков // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука - итоги и перспективы». Саратов, 2007. - С.82.

11. Шуб Г.М., Ходакова Н.Г. Циркуляция метициллинорезистеитных стафилококков в лечебных учреждениях разного профиля // ЖМЭИ. - 2008. - №1. - С.66-68.

12. Ходакова Н.Г., Шуб Г.М., Швиденко И.Г. Оценка резистентности к метициллину клинических штаммов стафилококков. Саратовский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.66-68.

Подписано к печати 16.12.2008 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл.-печ. л. 1. Тираж 100. Заказ №902.

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Принт-Клуб» 410026, г. Саратов, ул. Московская, 160, Тел.: (845-2) 507-888

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Ходакова, Наталья Геннадьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 1. Стафилококки, их биологические свойства, роль в патологии человека.

Глава 2. Метициллинорезистентные стафилококки.

Глава 3. Генетические аспекты развития метициллинорезистентности стафилококков, способы ее преодоления.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 4. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

4.1. Штаммы микроорганизмов.

4.2. Питательные среды.

4.3. Видовая идентификация стафилококков.

4.4. Определение чувствительности стафилококков к метициллину (оксациллину).

4.5. Определение минимальной подавляющей концентрации метициллина (оксациллина).

4.6. Определение чувствительности метициллинорезистентных штаммов стафилококков к антибиотикам других групп.

4.7. Определение гетерогенности популяций стафилококков по признаку метициллинорезистентности.

4.8. Изучение факторов вирулентности стафилококков.

4.8.1. Определение плазмокоагулазной активности.

4.8.2. Определение гемолитической активности.

4.8.3. Определение лецитиназной активности.

4.8.4. Определение гиалуронидазной активности.

4.8.5. Определение индекса вирулентности.

4.9. Получение метициллиноустойчивых мутантов S.aureus.

4.10. Выявление носительства метициллинорезистентных штаммов стафилококков.

4.11. Выявление гена ПСБ2а методом латекс - агглютинации.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

5.1. Распространенность метициллинорезистентных штаммов стафилококков в некоторых лечебных учреждениях г. Саратова.

5.2. Частота выделения метициллинорезистентных штаммов стафилококков из различного патологического материала.

5.3. Уровень резистентности к метициллину клинических штаммов стафилококков.

5.4. Чувствительность метициллинорезистентных штаммов стафилококков к антибиотикам других групп.

5.5. Стабильность метициллинорезистентности.

5.6. Гетерогенность популяций стафилококков по признаку метициллинорезистентности

5.7. Вирулентные свойства метициллинорезистентных стафилококков.

5.7.1. Активность стафилококковой плазмокоагулазы.

5.7.2. Гемолитическая активность стафилококков.

5.7.3. Лецитиназная активность стафилококков.

5.7.4. Активность стафилококковой гиалуронидазы.

5.7.5. Показатели вирулентности.

5.8. Получение метициллиноустойчивых мутантов из S.aureus и изучение их биологической активности.

5.9. Носительство метициллинорезистентных штаммов стафилококков у подростков.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Биологические характеристики метициллинорезистентных стафилококков, циркулирующих в Саратовском регионе"

Актуальность проблемы. Стафилококки играют значительную роль в возникновении различных заболеваний человека, как в госпитальных условиях, так и вне стационара. Их роль в этиологии инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, неуклонно растет. Так в госпиталях США к концу 2-го тысячелетия отмечено двукратное возрастание заболеваний, вызванных Staphylococcus aureus, и четырехкратное - Staphylococcus epidermidis [73]. Согласно данным SENTRY (1997-1998 г.г.) S.aureus оказался наиболее распространенным возбудителем внутрибольничных инфекций [125]. Особенно велико значение стафилококков в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где на их долю приходится до 50% всех случаев инфекции [55, 60]. Необходимо отметить ведущую роль S.aureus и коагулазонегативных стафилококков среди возбудителей инфекций кровотока (SCOPE Program, 1995-1996 г.г.) [173].

Наряду с возрастанием значимости грамположительной флоры в структуре инфекционных заболеваний в последние два десятилетия лечение стафилококковых инфекций представляет серьезную проблему, что связано с формированием и распространением в популяции стафилококков явления антибиотикорезистентности. Наиболее актуальным является нарастание удельного веса стафилококков, устойчивых к метициллину (MRS), как маркеру резистентности ко всем [3-лактамным препаратам. Кроме того, у таких штаммов нередко отмечается ассоциированная устойчивость к препаратам других классов [45]. Так, частота устойчивости метициллинорезистентных стафилококков к макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, хлорамфениколу превышает, по мнению ряда авторов, 80% [188, 164].

Развитие лекарственной устойчивости является результатом адаптации микроорганизма в процессе лечения антибиотиками, но при изучении антибиотикорезистентности установлено, что наряду с ростом устойчивости происходит изменение целого ряда признаков бактерий. Вероятно, что в зависимости от механизма приобретения устойчивости изменения, происходящие в бактериальной клетке, могут иметь различное значение и по-разному отражаться на различных биологических характеристиках, в том числе определяющих свойства патогенности новых измененных штаммов [57].

Формирование резистентности стафилококков к метициллину связано с наличием гена тесА, входящего в состав «стафилококковой хромосомной кассеты - тес», который кодирует дополнительный пенициллинсвязывающий белок в мембране микроорганизма, обладающий низкой аффинностью к |3-лактамам [140, 154]. Причины появления этого генетического элемента в настоящее время не известны. Распространение штаммов, содержащих ген тесА, вероятно произошло от одного или более генетических предшественников в естественных популяциях стафилококков за счет горизонтальных переносов и рекомбинаций [31, 29]. Исходные штаммы выживали в условиях селективного прессинга антибактериальных препаратов в стационарах и давали многочисленное потомство, что повлекло за собой неоднократные эпидемические вспышки нозокомиальных инфекций, вызванные этими штаммами.

В настоящее время MRS стали эндемичными во многих стационарах, являясь причиной более 30% всех инфекций, вызванных стафилококками [206]. Наибольшая частота выделения метициллинорезистентных штаммов стафилококков отмечена в отделениях гематологического, онкологического и травматологического профилей [52, 159], причем в этих стационарах устойчивость к метициллину чаще наблюдается у коагулазонегативных стафилококков (CNS). Большинство исследователей указывают на то, что 1/4 всех S.aureus и более чем 1/2 CNS обладают резистентностью к метициллину [155, 173,219].

Существуют факты, указывающие на то, что MRS являются возбудителями более тяжелых форм госпитальной инфекции [5] и чаще ведут к летальному исходу по сравнению с MSS [103, 149]. Так, летальность от инфекций, вызванных резистентными штаммами, составляет 21%, в то время как при инфекциях, вызванных чувствительными стафилококками, соответственно 8% [210]. По мнению ряда авторов среди возможных причин выявленного факта наряду с назначением неадекватной антибактериальной терапии и исходным статусом больного немаловажное значение может иметь и изменение биологических свойств метициллиноустойчивых штаммов, в том числе вирулентности и факторов ее обеспечивающих [4, 47].

Распространение штаммов стафилококков, устойчивых к метициллину, имеет географические отличия [76, 237], а также зависит от профиля стационара или специфики отделения [33, 90, 109].

Весьма неблагоприятным является факт обнаружения среди здорового населения носительства штаммов метициллинорезистентных стафилококков [47, 128, 200].

Определенные перспективы лечения MRS-инфекций связаны с применением препаратов нового поколения фторхинолонов, гликопептидов и линезолида. Однако в последнее десятилетие отмечен факт появления умеренно резистентных и устойчивых к ванкомицину штаммов S.aureus [9, 56], что еще больше обостряет проблему противомикробной химиотерапии инфекционных заболеваний, вызванных резистентными штаммами стафилококков.

Учитывая вышеизложенное, изучение распространенности метициллинорезистентных штаммов стафилококков в некоторых стационарах г. Саратова, их биологических особенностей, причин формирования носительства таких штаммов является весьма интересной и актуальной задачей.

Целью настоящей работы явилось выявление распространенности метициллинорезистентных стафилококков в некоторых стационарах г.Саратова и среди здорового населения, изучение их биологических особенностей, оценка чувствительности MRS к антибиотикам для оптимизации лечения инфекций, вызванных такими штаммами.

Задачи исследования:

1. Изучить распространение MRS в некоторых стационарах г. Саратова.

2. Определить зависимость частоты выделения MRS от профиля лечебного учреждения и характера исследуемого материала.

3. Дать оценку уровня резистентности MRS штаммов к метициллину, определить их чувствительность к линезолиду и ванкомицину.

4. Изучить некоторые биологические свойства MRS штаммов.

5. Выявить носительство MRS среди здорового населения г. Саратова.

Научная новизна. Впервые проведен анализ частоты выделения MRS в лечебных учреждениях г. Саратова, который показал, что во всех обследованных стационарах г. Саратова встречаются метициллино-резистентные штаммы стафилококков, но их распространенность колеблется в зависимости от профиля лечебного учреждения и характера патологического материала.

Впервые определены уровни резистентности выделенных штаммов к метициллину. Это позволило установить, что в стационарах г. Саратова существенно преобладают стафилококки с высоким и средним уровнем устойчивости.

Выявлено, что феномен гетерогенности популяций MRS, циркулирующих в стационарах, более характерен для штаммов с низким или средним уровнем устойчивости.

Впервые выявлена зависимость стабильности признака устойчивости к оксациллину в зависимости от уровня метициллинорезистентности.

Впервые дана качественная и количественная оценка факторов вирулентности метициллинорезистентных штаммов стафилококков, выделенных в Саратовском регионе.

Впервые, используя математический метод, определены индексы вирулентности метициллинорезистентных штаммов стафилококков. Установлена взаимосвязь уровня метициллинорезистентности и степени вирулентности микроорганизмов.

Среди студентов медицинских учебных заведений г. Саратова выявлены носители устойчивых к метициллину штаммов стафилококков.

Теоретическая и практическая значимость. Проведенное исследование вносит существенный вклад в решение вопросов профилактики формирования метициллинорезистентных штаммов, дальнейшего распространения инфекций, а также адекватного лечения заболеваний, вызванных такими микроорганизмами.

Результаты проведенной работы являются убедительным свидетельством возрастания в Саратовском регионе роли метициллинорезистентных стафилококков в патологии человека и их серьезной эпидемиологической значимости. Результаты изучения распространенности метициллинорезистентных штаммов стафилококков в некоторых лечебных учреждения г. Саратова представлены в виде информационного письма, изданного совместно с Министерством здравоохранения Саратовской области и предназначенного для руководителей лечебно-профилактическими учреждениями разного профиля и организаторов здравоохранения.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами и слушателями ФПК ППС Саратовского государственного медицинского университета.

Предложенная в диссертационной работе количественная оценка вирулентности клинических штаммов стафилококков на основании формализации факторов патогенности конкретного штамма оформлена как рационализаторское предложение.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (2005г.), Межрегиональных конференциях студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (2006, 2007г.г.), Международных конгрессах по антимикробной терапии МАКМАХ (2006, 2007г.г.), итоговой 67-й научной конференции СГМУ «Молодые ученые здравоохранению региона» (2006г.), на IX съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2007).

Структура работы. Диссертация изложена на 147 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка использованной литературы, включающего 241 источник 63 отечественных и 178 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 18 рисунками и 2 фотографиями.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Ходакова, Наталья Геннадьевна

ВЫВОДЫ

1. Метициллинорезистентные штаммы стафилококков встречаются во всех обследованных стационарах г. Саратова и их общее количество составляет 12,3%. Циркуляция таких штаммов в разных стационарах существенно отличается. Наибольшее число MRS выделено в ожоговом центре (36,4%), наименьшее — в многопрофильной больнице №2 (8,3%).

2. Независимо от характера стационара в материале, полученном от новорожденных, из зева и носа, большинство штаммов приходилось на долю S.epidermidis как в общем количестве стафилококков (более 40%), так и среди резистентных культур. В раневом отделяемом преобладали S.aureus, как чувствительные, так и устойчивые к метициллину. Однако и из этого патологического материала метициллинорезистентные CNS выделяли достаточно часто (3,8%).

3. 46,4% изученных культур обладали высоким уровнем устойчивости к оксациллину (МПК 500 - 1000 мкг/мл ). Среди CNS такие штаммы составили 60%. Большинство метициллинорезистентных штаммов, выделенных от новорожденных (52,1%), из зева и носа (76,8%) были высокорезистентными.

4. Из 97 исследованных метициллинорезистентных штаммов стафилококков к ванкомицину и линезолиду были чувствительны 100%, к рифампицину и фузидину - 97,9% и 93,8% соответственно. Остальные демонстрировали умеренную чувствительность.

5. При культивировании на МПА без оксациллина в течение 12 месяцев штаммы стафилококков с низким и средним уровнем устойчивости к оксациллину демонстрировали нестабильность уровня резистентности. В то время как штаммы с высоким уровнем устойчивости (500 - 1000 мкг/мл) стабильно сохраняли его в течение всего срока наблюдения.

6. Популяции 5 метициллинорезистентных штаммов стафилококков, взятых в опыт, были гетерогенны по признаку резистентности к метициллину (оксациллину), при этом феномен гетерогенности более характерен для штаммов, обладающих низким (4 - 16мкг/мл) и средним уровнем устойчивости (31,25 -250мкг/мл).

7. Активность изученных факторов вирулентности варьировала от низкой степени до высокой. Большинство (36%) метициллинорезистентных штаммов стафилококков обладали средней плазмокоагулазной активностью, в то время как большинство метициллиночувствительных (72,7%) - низкой. Среди метициллинорезистентных стафилококков 35% обладали средней гемолитической активностью, а 32% - высокой, среди последних CNS штаммы составили 96,8%. Из числа чувствительных к метициллину культур 63% имели среднюю гемолитическую активность. Соотношение штаммов с высоким, средним и низким уровнем лецитиназной активности среди MRS и MSS культур было практически одинаковым (1:1). Большинство стафилококков обладало средним уровнем активности фермента лецитиназы (55,6% метициллинорезистентных и 45,4% метициллиночувствительных культур). 53,6% резистентных и 47,4%) чувствительных к метициллину стафилококков имели низкую гиалуронидазную активность, большинство из них составили коагулазонегативные штаммы (76,9%) и 66,7% соответственно).

8. Среди метициллинорезистентных штаммов заметно преобладали микроорганизмы со средней степенью вирулентности (62,6%), тогда как среди штаммов чувствительных к метициллину - низко вирулентные микроорганизмы (57,9%). В тоже время частота встречаемости высоко вирулентных штаммов была достаточно высока как среди MRS (19,2%), так и среди MSS (15,8%) штаммов.

9. Между уровнем резистентности и степенью вирулентности стафилококков установлена прямая корреляционная зависимость с вероятностью 95%.

10. Субкультура метициллинорезистентного штамма №48R, полученная из чувствительного к метициллину стафилококка №48, превосходила исходный штамм по выраженности большинства изученных биологических признаков, а степень вирулентности мутанта была более чем в 2 раза выше.

11. У 110 студентов СГМУ и СОБМК, не посещавших практические занятия в лечебных учреждениях, носительство метициллинорезистентных стафилококков не выявлено. В тоже время из числа 110 клинически здоровых студентов у 8, посещавших стационары во время прохождения медицинской практики, со слизистой оболочки полости носа были выделены метициллинорезистентные стафилококки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты распространенности метициллинорезистентных штаммов стафилококков в некоторых лечебных учреждения г. Саратова представлены в виде информационного письма, изданного совместно с Министерством здравоохранения Саратовской области. Данное информационное письмо предназначено для руководителей лечебно-профилактическими учреждениями разного профиля и организаторов здравоохранения.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами и слушателями ФПК ППС Саратовского государственного медицинского университета.

Предложенная в диссертационной работе количественная оценка вирулентности клинических штаммов стафилококков на основании формализации факторов патогенности конкретного штамма оформлена как рационализаторское предложение.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Ходакова, Наталья Геннадьевна, Саратов

1. Азизов И.С. Антибиотикорезистентность метициллинорезистентных штаммов Staphylococcus spp., выделенных у пациентов с эмпиемой плевры / И.С. Азизов // КМАХ. 2001. - №3. - прилож.1. - С. 5.

2. Акжигитов Г.Н. К вопросу метода лечения детей с острой деструктивной пневмонией / Г.Н.Акжигитов, В.И.Бессарабов, Д.А. Андреев // Грудная хирургия. 1984. - №4. - С. 53-56.

3. Афанасьева Т.И. Метициллинорезистентные стафилококки / Т.И. Афанасьева // Антибиотики и химиотерапия. 1998.- №6. - С. 29-31.

4. Ахметова Л.И. Частота бактериемий, вызываемых MRSA в различных отделениях стационара / Л.И.Ахметова, Е.Ю. Перевалова, С.М. Розанова и др. // КМАХ. 2000. - №2. - С. 9.

5. Ашмарин И.П. Статистические методы в микробиологических исследованиях / И.П.Ашмарин, А.А. Воробьев. Л.: Медгиз, 1962. -180 с.

6. Белобородов В.Б. Резистентные грамположительные микроорганизмы: современные возможности и перспективы терапии / В.Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. 2004. - Т.6. - №1. - С. 88122.

7. Белобородов В.Б. Стафилококковые инфекции / В.Б.Белобородов, С.Д. Митрохин // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. - Т.5. - №1. — С. 12-18.

8. Белобородова Н.В. Первый опыт клинического применения нового антибиотика линезолида в кардиохирургии / Н.В. Белобородова, С.Т.Кузнецова, Т.Ю. Вострикова и др. // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - Т48. -№8. - С. 11-15.

9. Блатун Л.А. Современные возможности антимикробной терапии раневых инфекций мягких тканей и остеомиелита / Л.А. Блатун // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - Т.47. - №9. - С. 31-36.

10. Бриан Л.Е. Бактериальная резистентность и чувствительность к химиопрепаратам / Л.Е. Бриан // М.: Медицина, 1984 270 с.

11. Буданов С.В. Линезолид новый препарат группы оксазолидинонов: значение в контроле распространения и при лечении множественной грамположительной инфекции / С.В.Буданов, Л.Б. Смирнова // Антибиотики и химиотерапия. - 2002. - Т.47. - №7. - С. 38-41.

12. Бухарин О.В. Патогенные бактерии в природных экосистемах / О.В.Бухарин, В.Ю. Литвин // Екатеринбург: РАН. Ур., 1997 124 с.

13. Галеева Е.В. Клиническое значение локального микробиологического мониторинга у детей с ожоговой травмой в ОРИТ / Е.В. Галеева, Н.В.Кондратенко, И.В. Крапивина // Тезисы V Российской конференции. М., 2003. С. 42.

14. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц // М,: Практика, 1998 460 с.

15. Грудинина С.А. Линезолид при нозокомиальных пневмониях: результаты многоцентрового двойного слепого исследования в сравнении с ванкомицином / С.А. Грудинина, М.М.Зубков, Л.А. Кротова, и др. // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - Т47. - №1. - С. 12-17.

16. Гучев И.А. Современные препараты в лечении инфекций, вызванных оксациллиноустойчивыми стафилококками и энтерококками / И.А.Гучев // Инфекции и антимикробная терапия. 2005. — Т.7. - №2. - С. 3336.

17. Демин А.А. Бактериальные эндокардиты / А.А. Демин, Ал.А. Демин //М.: Медицина, 1978. 166 с.

18. Дехнич А.В. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования / А.В. Дехнич, И.А.Эйделынтейн, А. Д. Нарезкина и др. //КМАХ. 2002. - №4. - С. 25-36.

19. Дмитренко О.А. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus -возбудители внутрибольничных инфекций в стационарах России. Роль факторов патогенности / О.А. Дмитренко, В.Я. Прохоров, Т.И. Суборова и др. //

20. Узловые вопросы борьбы с инфекцией. Материалы конференции. Сб. науч. тр. СПб: ВМедА, 2004. - С. 76 - 77.

21. Дмитриева Н.В. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике / Н.В. Дмитриева // М., 1999.- С. 45.

22. Дмитриева Н.В. Микробиологические аспекты инфекционных осложнений в онкологической клинике / Н.В.Дмитриева, А.З. Смолянская, И.Н. Петухова // Антибиотики и химиотерапия. — 1999. №10. — С. 16-19.

23. Зайцев А.А. Стафилококки и ванкомицин: тенденции и противостояние / А.А.Зайцев, О.И.Карпов, С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - Т.48. - №6. - С. 20-23.

24. Зуева Л.П. Обоснование необходимости мониторинга за антибиотикорезистентностью микроорганизмов / Л.П.Зуева, Е.Н.Колосовская, Е.В. Соколова// 1999. (http//www.teramedica.spb.ru/4).

25. Кочетков Г.А. Оценка антибиотикорезистентности устойчивых к метициллину штаммов золотистого стафилококка в отделениях термической травмы НИИИТО / Г.А. Кочетков, С.И. Пылаева, Т.М. Конышкина // КМАХ. -2000.- Т.2 №1. - С. 25.

26. Красильников А.П. Микробиологический словарь справочник. А.П. Красильников, Т.Р. Романовская //Минск: Асар, 1999.- 560 с.

27. Краснова М.В. Профили резистентности метициллинорезистентных и метициллиночувствительных Staphylococcus aureus в травматологическом стационаре в 1999 г. / М.В. Краснова, Г.Е. Афиногенов, О.М. Яковлева и др. А КМАХ.-2000.-Т.2.-№1. С. 25.

28. Краткий справочник микробиологической терминологии. Под ред. Л.Б. Борисова. М.: Медицина, 1975. - 120 с.

29. Малафеева Э.В. Антибиотикорезистентность стафилококков, выделенных при урогенитальной инфекции / Э.В. Малафеева, Е.А. Шевьева, Н.Е. Абайтова и др. // КМАХ. 2000. - №2. - С. 28.

30. Медицинский персонал в качестве источника инфекции? Руководство по инфекционному контролю в стационаре / Пер. с англ. Под ред. Р. Венцеля, Т. Бевера, Ж.-П. Бутцера // Смоленск: МАКМАХ, 2003. 44 с.

31. Медицинская микробиология / Под ред. В.И. Покровского, O.K. Поздеева // М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1998.- 687 с.

32. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus возбудители внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование: Методические рекомендации // Москва, 2006.- 44 с.

33. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: МУК 4.2.1890-04 . 2004. - С. 38-42.

34. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. М.: Боргес, 2000.256 с.

35. Развитие проблемы метициллинорезистентности госпитальных стафилококков в травматологической клинике / С.И. Пылаева, Н.А. Гординская, Н.А. Кувакина, Е.В. Сабирова // КМАХ. 2001. - Т.З. - №1. - С. 32.

36. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва М.: Медиасфера, 2002. - 144 с.

37. Руководство по медицинской микробиологии / Под ред. Т.В. Перадзе. Пер. с англ. М.: Медицина, 1982 - 235 с.

38. Сазыкин Ю.О. Новые цефалоспорины эффективные при метициллинорезистентности / Ю.О. Сазыкин // Антибиотики и химиотерапия. — 1997.- Т.42. №7. - С. 24.

39. Сидоренко С.В. Есть ли будущее у антибактериальной терапии? / С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - Т.44. - №1. — С. 3-5.

40. Сидоренко С.В. Клиническое значение антибиотикорезистентных грамположительных микроорганизмов / С.В. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. 2003.- Т.5. - №2. - С. 48-54.

41. Сидоренко С.В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам / С.В. Сидоренко // Рос. мед. вести. 1998. - №1.- С. 28-34.

42. Сидоренко С.В. Механизмы резистентности микроорганизмов / Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова // М.: Боргес, 2002. -256 с.

43. Сидоренко С.В. Рациональная антибиотикотерапия и доказательная медицина /С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. Т.46. - №9. - С. 14-15.

44. Сидоренко С.В. Инфекции в интенсивной терапии / С.В. Сидоренко, С.В. Яковлев // М.: Медицина, 2000. 134 с.

45. Сидоренко С.В. Результаты многоцентрового исследования чувствительности стафилококков к антибиотикам в Москве и Санкт-Петербурге. / С.В. Сидоренко, С.П. Резван, С.А. Грудинина и др. // Антибиотики и химиотерапия. 1998. - Т.43. - №7. - С. 15-25.

46. Страчунский JI.C. Внебольничные MRSA новая проблема антибиотикорезистентности / JI.C. Страчунский, Ю.А. Белькова, А.В. Дехнич // КМАХ. - 2005. - №7(1). - С. 32-44.

47. Супотницкий М.В. Микроорганизмы, токсины и эпидемии / М.В. Супотницкий // (http: //www. Supotnitsky.ru /book/book 1-1-1, htm).

48. Шагинян И.А. Молекулярная эпидемиология инфекций, вызываемых метициллиноустойчивыми стафилококками / И.А. Шагинян, О.А. Дмитриенко // ЖМЭИ. 2003. - №3. - С. 99-107.

49. Шишло И.Ф. Особенности антимикробной терапии нозокомиальных стафилококковых инфекций / И.Ф. Шишло // Рецепт. — 2003. -Т.5. №31. - С. 72-74.

50. Яковлев В.П. Антибактериальные препараты группы фторхинолонов / В.П. Яковлев // Русский медицинский журнал. 1997. - №5. -С.1405-1413.

51. Яковлев С.В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии / С.В. Яковлев // Хирургия: "Consilium medicum": Приложение. 2000. - С. 710.

52. Яковлев С.В. Линезолид первый препарат нового класса антимикробных средств оксазолидинонов. Перспективы лечения грамположительных инфекций / С.В. Яковлев // Инфекции и антимикробная терапия. -2001. - Т.З. - №6. - С. 169-174.

53. Яковлев С.В. Максимальная (деэскалационная) эмпирическая терапия жизнеопасных инфекций в стационаре / С.В. Яковлев // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - Т.47. - №3. - С. 39-40.

54. Яковлев С.В., Линезолид: новые возможности терапии инфекций, вызванных полирезистентными грамположительными микроорганизмами / С.В. Яковлев, Д.Н. Проценко // Инфекции и антимикробная терапия. 2004. - Т.6. -№2. - С. 61-70.

55. A guide to infection control in the hospital. An official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2nd Edition. Editors: T. Brewer, J-P. Butzeler. London: ВС Decker Inc Hamilton, 2002. P. 46.

56. Acar J.F. Trends in bacterial resistance to fluoroquinolones. /J.F. Acar, F.W. Goldstein// Clinical Infectious Diseases. 1997. - V.24. - №1 - P. 67-73.

57. Adcock P.M. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in two child care centres / P.M. Adcock, P. Pastor F. Medley et al. // J. Infect. Dis. 1998. -№178.-P. 577-580.

58. Amow P.M. Consequences of intravascular catheter sepsis / P.M.Amow, E.M.Quimosing, M. Beach // Clin. Infect. Dis. 1993. - №16. - P. 778-784.

59. Andes D. In vivo pharmacodynamics of a new oxazolidinone (linezolid) / Andes D., M.L. van Ogtrop, J. Peng et al. // Antimicrob Agents Chemother. 2002. -№46. - P. 3484-3489.

60. Arthur M. Genetics and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci / M. Arthur, P. Courvalin // Antimicrob. Agents Chemother. 1993. -№37.-P. 1563-71.

61. Ayliffe G.A.J. The progressive intercontinental spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus / G.A.J. Ayliffe // Clin. Infect. Dis. 1997. - V.24 №1. - P. 74-79.

62. Baba T. Genome and virulence determinants of high virulence community-acquired MRSA / T. Baba//Lancet. 2002. - №359.- P. 1819-1827.

63. Baguero F. Origin and genetics of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. In: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus / F. Baguero //Intern. Clinic. Pract. Ser. 1993. - P. 13-16.

64. Baneijee S.N. Secular trends in nosocomial primary bloodstream infection in the US, 1980-1989. National Nosocomial Infections Surveillance System / S.N. Banerjee, T.G. Emori, D.H. Culver et al. // Am J. Med. 1991. - №3B. - P. 86-89.

65. Barber M. Methicillin-resistant Staphylococci / M. Barber // J. Clin. Pathol. 1961. -№14.-P. 385-393.

66. Bayer A.S. Staphylococcal bacteriemia and endocarditis: state of the art / A.S. Bayer // Arch. Intern. Med. 1982. - V.142. - №6. - P. 1169-1177.

67. Beck W. D. Additional DNA in methicillin-resistant Staphylococcus aureus and molecular cloning of mec-specific DNA. W. D. Beck, B. Berger-Bachi, F.H. Kayzer . Ibid. - 1996. - №165. - P. 373-378.

68. Berger-Bachi B. Resistance to beta-lactam antibiotics: resistance not mediated by beta-lactamases (of methicillin resistance). The staphylococci in human disease / B. Berger-Bachi //New York, Churchile, Livingstone: 1997. P. 158-167.

69. Berger-Bachi B. Mapping and characterization of multiple chromosomal factors involved in methicillin-resistance Staphylococcus aureus / B. Berger-Bachi, A. Strassle, J.E. Gustafson, et al. // Antimicrob. Agents Chemoter. 1992. - №36. -P. 1367-1373.

70. Birmingham M.C. Linezolid for the treatment of multidrug-resistant, gram-positive infections: experience from a compassionate-use program / M.C. Birmingham, C.R. Rayner, A.K. Meagher et al. // Clin Infect Dis. 2003. - №36. -P. 159-68.

71. Borovsky J. Methicillin-resistant staphylococci / J. Borovsky, K. Kamenska, I. Rutecki // Br. Med. J. 1964. - №1. - P. 983.

72. Boyce J.M. Are the epidemiology and microbiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus changing? / J.M. Boyce // JAMA. 1998. - №279. -P. 623-624.

73. Boyce J.M. Epidemiology and prevention of nosocomial infection / In K.B. Crossley, G.L. Archer // The staphylococci in human disease. Churchill Livingstone, New-York: 1997. P. 309-329.

74. Boyce J.M. Increasing prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the United States / J.M. Boyce // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1990. - №11. - P. 639-642.

75. Boyce J.M., Increasing occurrence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the United States / J.M. Boyce, W. A.Caysey //Infect. Control. 1982. - №3. - P. 337-383.

76. Bradley S.F. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection / S.F. Bradley // Clin. Geriatr. Med. 1992. - №8. - P. 853-68.

77. Cafferkey M.T. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Dublin 1974 1984 / M.T. Cafferkey, R. Hone, D. Colerman, et al. // Lancet. - 1985. - №2. -P. 705-708.

78. CDC NNIS System: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992-April 2001, issued August 2001. J. Infect. Control. 2001. - №29. - P. 400-421.

79. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infection Surveillance System report: data summary from October 1986 April 1996. Atlanta (GA): U.S. Department of Health and Human Services. - 1996. - №45.- P. 125

80. Centers for Disease Control and Prevention. Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomicin Illinois. 1999. MMWR (Morb. Mortal Wkly. Rep.).-2000.-№48.-P. 1165-1167.

81. Cetin E.T. Staphylococci resistant to methicillin (celbenin) / E.T. Cetin, O. Ang // Br. Med. J. 1962. - №2. - P. 51-52.

82. Chambers H.F. The changing Epidemiology of Staphylococcus aureus? / H.F. Chambers // Emerg. Infect. Dis. 2001. - №7. - P. 178-182.

83. Chambers H.F. Tracking the spread of CMRSA / H.F. Chambers // APUA Newsletter. 2003. - V.21. - №2. - P. 1-5.

84. Chambers H.F. Methicillin resistance in Staphylococci: molecular and biochemical basis and clinical implications / H.F. Chambers // Clin. Microbiol. Rev. 1997. -№10.-P. 781-91.

85. Chambers J.M. Endocarditic associates with intravenous drag abuse / J.M. Chambers // Endocarditic. 1984. - №45. - P. 183-200.

86. Charlebois E.D. Orgins of community strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus / E.D. Charlebois, F. Predreau-Remington, B. Kreiswirth et al. // Clin. Infect. Dis. 2004. - №39. - P. 47-54.

87. Chuysen J.M. Molecular structures of penicillin-binding proteins and beta-lactamases / J.M. Chuysen // Trends Microbiol. 1994. - 32. - P. 372-380.

88. Climo M.W. Combinations of vancomycin and beta-lactams are synergistic against staphylococci with reduced susceptibilities to vancomycin / M.W.Climo, R.L.Patron, G.L. Archer // Antimicrob. Agents. Chemother. 1999. -V.43. - №7. - P. 1747-1753.

89. Collatz E.The chromosomal 3'5"-aminoglycoside phosphotransferase in Streptococcus pneumonia is closely related to its plasmid-coded homologs in

90. Streptococcus faecalis and Staphylococcus aureus / E.Collatz, C.Carlier, P.Courvalin // J. Bacteriol. — 1983. №156. - P. 1373-1377.

91. Coocson B.D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community: new battlefronts, or are the battles lost? / B.D. Coocson // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2000. - №21. - P. 398-403.

92. Cosgrove S.E. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: A Metaanalysis / S.E. Cosgrove, G. Sakoulas, E.N. Perencevich et al. // Clin. Infect. Dis. -2003.-№36.-P. 53-59.

93. Couto I. Ubiquitous presence of a mecA homologue in natural isolates of Staphylococcus sciuri /1. Couto // Microb. Drug Resist. 1996. - №2. - P. 377-391.

94. Cui L. Nosocomial infection in the critical care unit patient / L. Cui, H. Murakami, K. Kuwahara-Arai et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 2000. -V.44. - №9. - P. 2276-2285.

95. Dauma D.A. Epidemiologe of staphylococcal infektion and problem of resistance / D.A. Dauma // J. Antimicrob. Chemother. 2001. - V.48. - №5. - P. 133- 150.

96. Davidson M. Staphylococci in hospital acquired infection; types encountered in England / M. Devidson // J. Med. Assos. - 1999. - V.8. - №115 - P. 123-128.

97. Diekema D.J. Survey of infections due to Staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific region for the

98. SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1997-1999 / D.J. Diekema, M.A. Pfaller, F.J. Schmitz et al. // Clin. Infect. Dis. 2001. - V.32. - №2. - P. 122-132.

99. Dinges M.M. Exotoxins of Staphylococcus aureus. M.M. Dinges, P.M. Orwin, P.M. Schievert // Clin. Microbiol. Rev. 2000. - V.l3. - №1. - P.16-24.

100. Dipiro J. Staphylococcus epidermidis. Evolving concept in prevention of infections due to Staphylococcus epidermidis / J. Dipiro, T.W. Williams // Hosp. Formul. -1982. V.23. - №2.-P. 151-161.

101. Dubberke E.R. Cycling and Other Strategies to Slow and Reverse Antibiotic Resistance St Louis / E.R. Dubberke, V.J. Fraser // Infect. Med. 2004. -V.21. - №11. — P. 544-556.

102. Duckword G. Revised guidelines for the control of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus / G. Duckword // J. Hosp. Infect. 1999. - V.l6. -№4.-P. 351-377.

103. Dundan R.A. Controlling use of antimicrobial agents / R.A. Dundan // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997. - №18. - P. 260-266.

104. Emory T.G. An overview of nosocomial infection? Including the role of the microbiology laboratory / T.G. Emory, R.P. Gaynes // Clin. Microbiol. Rev. -1993. V.6. - №4. - P. 428-442.

105. Enright M.C. The evolutionary history of methicillin-resistance Staphylococcus aureus (MRSA) / M.C. Enright, D.A. Robinson, G. Randle, et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2002. №99. - P. 7687-7692.

106. Espersen F. Identifying the patient risk for Staphylococcus aureus bloodstream infections / F.Espersen // J. Chemother. 1995. - №7. - P. 11-17.

107. Espersen F. Staphylococcus aureus endocarditis: a review of 119 cases / F. Espersen, N. Fridot-Moller //Arch. Intern. Med. 1986. - V.146. -№6. - P. 11181121.

108. Farrington M. Winning the battle but losing the war: MRSA infection at a teaching hospital / M. Farrington, C. Redpath, C. Trundle et al. // QIM. 1998. -№91.-P. 539-548.

109. Fein A. No resolving and slowly resolving pneumonia. Diagnosis and management in the elderly patient /А. Fein, S.H. Feinsilver, M.S. Neiderman //Clin. Chest Med. 1993. - V.14. - №3. - P. 555-569.

110. Fey P.D. Comparative molecular analysis of community- or hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus / P.D. Fey, B. Said-Salim, M.E. Rupp et al. // Antimcrob. Agents Chemother. 2003. - №47. - P. 96-2003.

111. Finlay B. Common themes in microbial pathogenic revisited / B.Finlay, S. Falkow // Microbiol. Mol. Biol. Rev. 1999. - V. 61. - №2. - P. 136-169.

112. Ghuysen J.M. Molecular structures of penicillin-binding proteins and beta-lactamases / J.M. Ghuysen // Trends Microbiol. 1994. - №2. - P. 372-380.

113. Giacometti A. RNA III inhibiting peptide inhibits in vivo biofilm formation by drag-resistant Staphylococcus aureus / A.Giacometti, O. Cirioni, J. Gov et al. // Antimicrob. Agents Chemother. 2003. - V.47. -№6. - P. 1979-1983.

114. Gorak E.J. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized adults and children without know risk factors / E.J. Gorak, S.M. Yamada, J.D. Brown // Clin. Infect. Dis. 1999. - V.29. - №4. - P. 797-800.

115. Gottlieb T. The independent evolution of resistance to ciprofloxacin, rifampicin, and fusidic acid in MRSA in Australian teaching hospitals (1990-1995).

116. Australian Group for Antimicrobial Resistance AGAR / T. Gottlieb, D. Mitchell J. // Antimicrob. Chemother. 1998. - №42. - P. 67-73.

117. Groom A.V. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a rural American Indian community / A.V. Groom, D.H. Wolsey, T.S. Naimi et al. // JAMA. 2001. - №286. - P. 1201-1205.

118. Guerin F. Opportunistic nosocomial multiplay resistant bacterial infections their treatment and prevention / F. Guerin, A. Buu-Hoi, J.L. Mainardi et al. // Clin. Microbiol. - 2000. - V.38. - №8. - P. 2985-2988.

119. Hanaki H. Activated cell-wall synthesis is associated with vancomycin resistance in methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strains Mu3 and Mu50 / H. Hanaki // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - №42. - P. 199-209.

120. Hanaki H. Increase in glutamine-non-amidated muropeptides in the peptidoglycan of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus strain Mu50/ H. Hanaki // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - №42. - P. 315-320.

121. Hardy K. J. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in the critically ill / K. J. Hardy, P. M.Hawkey, F. Gao et al. // British Journal of Anesthesia. 2004. - V.92. -№1.-P. 121-145.

122. Henry N. Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus experimental osteomyelitis with ciprofloxacin or vancomycin alone or in combination with rifampicin / N. Henry // Amer. J. Med. 1987. - V.82. - №4A. - P. 73-75.

123. Herold B.C. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk / B.C. Herold, L.C. Immergluck, V.C. Mararnan et al. // JAMA. 1998. - №279. - P. 593-598.

124. Hiramatsu K. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomicin susceptibility / K. Hiramatsu, H. Hanaki, T. Ito et al. // J. Antimicrob. Chemother. 1997. - №40. - P. 135-136.

125. Hiramatsu К. Molecular evolution of MRSA / K. Hiramatsu // Microbiol. Immunol. 1995. - №39. - P. 531-543.

126. Hiramatsu K. The emergence and evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus / K. Hiramatsu, L. Cui, M. Kuroda, et al. // Trends Microbiol. -2001. V.9. -№10.-P. 486-493.

127. Hiramatsu K. Genetic basis for molecular epidemiology of MRSA / K. Hiramatsu, N. Konodo, T. Ito J. // Infect. Chemother. 1996. - №2. - P. 177-129.

128. Hiramatsu K. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogeneously resistant to vancomycin / K. Hiramatsu, L.Cui, M. Kuroda, T. Ito // Lancet. 1997. - №350. - P. 1670-1673.

129. Hiramatsu, K. The emergence and evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus / K. Hiramatsu, L.Cui, M. Kuroda, T. Ito // Trends Microbiol. -2001. №9.-P. 486-493.

130. Hookey J.V. Molecular typing of Staphylococcus aureus on PCR restriction fragment length polimorfism DNA sequence analysis of the coagulas gen / J.V. Hookey, J.F. Richardson, B.D. Cookson // J.Clin Microbial. 1998. - V.36. -№4.-P. 1083-1089.

131. Hooper D.C. Fluoroquinolone resistance among Gram-positive cocci / D.C. Hooper // Lancet Infect. Dis. 2002. - №2. - P. 530-538.

132. Huang S.S. Risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization /S.S. Huang, R. Piatt // Clin. Infect. Dis'. -2003.-№36.-P. 281-285.

133. Huebner J. Coagulase-negative staphylococci: role as pathogens / J. Huebner, D.A. Goldman // Annu. Rev. Med. 1999. - №50. - P. 233-236.

134. Ibelings M.M. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: acquisition and risk of death in patients in the intensive care unit / M.M. Ibelings, H.A. Bruinin // Eur. J. Surg. 1998. -№164. - P. 411-418.

135. Ibelings M.M. De-escalation antimicrobial chemotherapy in critically ill patients: Pros and Cons. / M.M. Ibelings // J. Chemother. 2001. - V.13. - №1. - P. 218-223.

136. Ince D. Activity of and resistance to moxifloxacin in Staphylococcus aureus / D. Ince, X. Zhang, D.C. Hooper // Antimicrob. Agents Chemother. 2003. -№47.-P. 1410-1415.

137. Ito T. Cloning and nucleotide sequence determination of the entire mec DNA of pre-methicillin-resistant Staphylococcus aureus N315 / T. Ito, Y. Katayama, K. Hiramatsu // Antimicrob. Agents Chemother. 1999. - №43. - P. 1449-1458.

138. Jevons M.P. "Celbenin"-resistant staphylococci / M.P. Jevons // Br. Med. J. 1961. - №1. - P. 124-125.

139. John J.F. The microbial genetics of antibiotic cycling / J.F. John, L.B. Rice // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2000. - V.21 - №1. - P. 22-31.

140. Jones R.N. In vitro evaluation of BAL9141, a novel parenteral cephalosporin active against oxacillin-resistant staphylococci / R.N. Jones, L.M. Deshpande, A.H. Mutnick et al. // J. Antimicrob. Chemother. 2002. - №50. - P. 915-920.

141. Katayama Y. A new class of genetic element, staphylococcus cassette chromosome mec, encodes methicillin-resistant of Staphylococcus aureus / Y. Katayama, T. Ito, K. Hiramatsu // Antimicrob. Agents Chemother. 2000. - №44. -P. 1549-1555.

142. Keiko O. Dissemination of new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the community / O. Keiko, K. Iwakawa, J.D. Turnidge, et al. // J. Clin. Microbiol. 2002. - V.40. - №11. - P. 4289-4294.

143. Kernodle D.S. Mechanisms of resistance to fi-lactam antibiotics. In Gram-positive pathogens / V.A. Fischetti, R.P. Novick, J.J. Ferretti editors // American Society for Microbiology. Washington, DC, USA, 2000. 456 p.

144. Klimek J.J. Clinical, epidemiologic and bacteriologic observations of an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in large community hospital / J.J. Klimek, F.G. Marsik, R.C. Bartlet et al. // J. Med. 1976. - №61. - P. 340-345.

145. Kluytmans J. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanism and associated risks / J. Kluytmans, A. van Belcum, H. Verbruch // Clin. Microbiol. Rev. 1997. - №10. - P. 505-520.

146. Kreiswirth B. Evidence for a clonal origin of methicillin-resistance Staphylococcus aureus / B. Kreiswirth, J. Kornblum, R.D. Arbeit, et al. // Science. -■1993. -№259. -P. 227-230.

147. Kuhl S.A. Chromosomal map location of the methicillin-resistance determinant in Staphylococcus aureus / S.A. Kuhl, P.A. Patter, J.N. Baldwin J. // Bacterid. 1978. - №135. - P. 460-465.

148. Kuroda M. Whole genome sequencing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus / M. Kuroda, T. Ohta, I. Uchiama, et al. // The Lancet. 2001. - V.357. -№21.-P. 1225-1240.

149. Lacey R.W. Antibiotic resistance in Staphylococcus aureus and Streptococci / R.W. Lacey// Br. Med. Bull. 1984. - №40 - P. 70-83.

150. Lautenschlager S. Course and outcome of bacteremia due to Staphylococcus aureus: evaluation of different clinical case definitions / S. Lautenschlager, C. Herzog, W. Zimmerh // Clin. Infect. Dis. 1993. - №16. - P. 567-573.

151. Leclercq R. Bacterial resistance to macrolide, lincosamide, and streptogramin antibiotics by target modification / R. Leclercq, P. Courvalin // J. Antimicrob. Chemother. 1991. - №35. - P. 1267-1272.

152. Lindenmayer J.M. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a high school wrestling team and the surrounding community / J.M. Lindenmayer, S. Schoenfeld, R. O'Grady, et al. // Arch. Intern. Med. 1998. - №158. - P. 895-899.

153. Livermor D.M. Linezolid in vitro: mechanism and antibacterial spectrum / D.M. Livermor//J. Antimicrob. Chemother. -2003. V.51. - №2. -P. 9-16.

154. Lowy F.D. Antimicrobial resistance: the example of Staphylococcus aureus / F.D. Lowy// J. Clin. Invest. 2003. - №111. - P. 1265-1286.

155. Lowy F.D. Staphylococcus aureus infections / F.D. Lowy // N. Engl. J. Med. 1998. - №339. - P. 520-532.

156. Ma X.X. Novel type of staphylococcal cassette chromosome mec identified in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains / X.X. Ma // Antimicrob. Agents Chemother. 2002. - №46. - P. 1147-1152.

157. Mainardi J.L. Decreased teicoplanin susceptibility of methicillin-resistant strain of Staphylococcus aureus / J.L. Mainardi, D.M. Shlaes, R.V. Goering //J. Infect. Dis. 1995. - №171. - P. 1646-1650.

158. Matthews P.R. Resistance heterogeneity in methicillin-resistant Staphylococcus aureus / P.R. Matthews, P.R. Stewart // FEMS Microbiol. Lett. -1984.-№22.-P. 161-166.

159. McGowan J.E. Antimicrobial resistance in hospital organisms and its relation to antibiotic use / J.E. McGowan // Rev. Infect. Dis. 1983. - №5. - P. 10331048.

160. McManus A.T. What's in a name? Is methicillin-resistant Staphylococcus aureus just another S. aureus when treated with vancomycin? A.T. McManus, A.D. Mason, W.F. McManus // Arch. Surg. 1989. - №124. - P. 14561459.

161. Miller G.H. Interpretative reading of antimicrobial susceptibility tests / G.H. Miller // ASM News. 1992. - №57. - P. 368-375.

162. Miller G.H. Nature and rate of aminoglycoside resistance mechanisms / G.H. Miller // Clinical Drug Investigation 1996. - V. 12. - №1. - P. 1-12.

163. Moellering R.C. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: no longer confined to the inpatient arena / R.C. Moellering // Infect. Dis. Special Edition. 2003. - №6. - P. 63-67.

164. Moriellon P. Staphylococcus aureus. In: Principles and practice of infectious diseases / P. Moriellon, Y.-A. Que, M.P. Glauser // Philadelphia: Elsevier Churchill Livingston, 2005. №6. - P. 2321-2352.

165. Mulder J.G. Comparison of disc diffusion, the E-test, and detection of mecA for determination of methicillin-resistance in coagulase-negative staphylococci / J.G. Mulder // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1996. - №15. - P. 567-573.

166. Murray B.E. In vitro studies of plasmidmediated penicillinase from Streptococcus faecalis suggest a staphylococcal origin / B.E. Murray, B. Mederski-Samoraj, S.K. Foster, et al. // J. Clin. Invest. 1986. - №77. - P. 289-293.

167. Murray B.M. New aspects of antimicrobial resistance and the resulting therapeutic dilemmas / B.E. Murray // J. Infect. Dis. 1991. - №163. - P. 1185-1194.

168. Naimi T.S. Epidemiology and clonality of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Minnesota, 1996-1998. T.S. Naimi, K.H. LeDell, D.J. Boxrud et al. // Clin. Infect. Dis. 1999. - №33. - P. 990-996.

169. National Nosocomial Infectious Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 to June 2002, issued August 2002. Am J. Infect. Control, 2002. №30. - P. 458^175.

170. Neu H.C. The crisis in antibiotic resistance / H.C. Neu // Science. -1992. -№257.-P. 1064-1073.

171. Neumeistes B. Characterization of coagulase negative Staphylococci causing nosocomial infections in preterm infants / B. Neumeistes, S. Kasiner, S. Conrad, et al. // J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1995. - V.14. - №10. - P. 856-863.

172. Nosocomial bloodstream infections Editor: Pittet D. Wenzel R.P. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997.-P. 712-769.

173. Okuma K. Dissemination of new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the community / K. Okuma // J. Clin. Microbiol. 2002. - №40. - P. 4289-4294.

174. Okuma K. Dissemination of new methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the community / K. Okuma, K. Iwakawa, J.D. Turnidge et al. // J. Clin. Microbiol. 2002. - №40. - P. 4289-4294.

175. Oliveira D.C. Secrets of success of human pathogen: molecular evolution of pandemic clones of methicillin-resistant Staphylococcus aureus / D.C. Oliveira, A. Tomasz, H. Lencastre // The Lancet Infect. Dis. 2002. - №2. - P. 180189.

176. Oriquist A. Severe community-acquired pneumonia. Factors influencing need of intensive care treatment and prognosis / A. Oriquist, G. Sterner, J.A. Nilsson // Scand. J.Infecn. Dis. 1985. - №17. - P. 337-386.

177. Pachon J. Severe community-acquired pneumonia / J. Pachon, M.D. Prados, F. Capote et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. - V.142. - №2. - P. 369-373.

178. Pal S.C. Methicillin-resistant Staphylococci / S.C.Pal, D.G. Ray Ghosh // J. Indian. Med. Assoc. 1964. - №42. - P. 512-517.

179. Palavecino E. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections / E. Palavecino // Clin. Lab. Med. 2004. - №24 - P. 403-418.

180. Panlilio A.L. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in U.S. hospitals, 1975-1991 / A.L. Panlilio, D.H. Culver, R.P. Gaynes et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1992 - №13. - P. 582-586.

181. Pate K. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community / K. Pate, R. Nolan, T. Bannerman et al. // Lancet. 1995 - №346 - P. 978.

182. Pedreau-Remington F. Methicillin-resistant staphylococcal infections / F. Pedreau-Remington // Proceed of 5th Western Pacific Congr. Chemother. Infect. Dis. 1996.-P. 162-164.

183. Perl T.M., Golub J.E. New approaches to reduce Staphylococcus aureus nosocomial infection rates: treating S.aureus nasal carriage / T.M. Perl, J.E. Golub // Ann. Pharmacother. 1998. -№326. - P. 7-16.

184. Pfaller M.A. Molecular Approaches to Diagnosing and Managing infectious Diseases: practically and costs / M.A. Pfaller // Emerg. Infect. Dis. 2001. - №7.-P. 312-317.

185. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep, 1995 V.44(RR12). - P. 1-13.

186. Rice L.B. Molecular epidemiology of antibiotic resistance and typing of enterococci. Bacterial Resistance to glycopeptides / Ed.: C. Brun-Buisson, G.M. Eliopoulos, R. Leclercq // PNAS. 2002. -V.99. - №11. - P. 768-779.

187. Rubin R. J. The Economic Impact of Staphylococcus aureus Infection / R.J. Rubin, C. A. Harrington, A. Poon, et al. // J. Emerging Infectious Diseases. -1999. №5.-P. 9-17.

188. Roca J. The mechanisms of DNA topoisomerases / J. Roca //Trends Biochem. Sci. 1995. - №20. - P. 156-160.

189. Roder B.L.Clinical features of Staphylococcus aureus endocarditis and 10-year experience in Denmark / B.L. Roder, D.A. Wandall, N. Frimodt-Moller et al. // Arch. Intern. Med. 1999. - V.159. - №5. - P. 462-469.

190. Ross J. Characterisation and molecular cloning of the novel macrolide-streptogramin В resistance determinant from Staphylococcus epidermidis / J. Ross // J. Antimicrob. Chemother. 1989. - №24. - P. 851-862.

191. Rubin R.J. The economic impact of Staphylococcus aureus infection / R.J. Rubin, C.A. Harrington, A. Poon, et al. // J. Emerging Infectious Diseases. -1999. №5.-P. 9-17.

192. Salgado C.D. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: A meta-analysis of prevalence and risk factors / C.D. Salgado, B.M. Farr, D.P. Calfee // Clin. Infect. Dis. 2003. - №36. - P. 131-139.

193. Schwalbe R.S. Emergence of vancomycin resistance in coagulase-negative staphylococci / R.S. Schwalbe, J.T. Stapleton, P.H. Gilligan // J. Med. -1987.-№316.-P. 927-931.

194. Shaw K.J. Molecular genetics of aminoglycoside resistance genes and familial relationships of the aminoglycoside-modifying enzymes / K.J. Shaw, P.N.Rather, H R.S.are, et al. // Microbiol. Rev. 1993. - №57. - P. 138-63.

195. Shopsin B. Prevalence of methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in the community / B. Shopsin, B. Mathema, J. Martines et al. //J. infect. Dis. 2000. - V. 182. - №1. - P. 12-18.

196. Sidorenko S.V. In vitro activity of ampicillin, cefoperazone, their combinations with sulbactam and other antimicrobials: survey of Russian isolates /

197. S.V. Sidorenko, S.P. Rezvan, A.S. Tikhonova, et al. // International J. Antimicrob. Agents.- 1966. №7.-P. 109-117.

198. Smith T.L. Emergence of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. Glycopeptide-Intermediate Staphylococcus aureus Working Group. N. / T.L. Smith// Engl. J. Med. 1999. - №340. - P. 493-501.

199. Spencer R.C. Surveillance of the current resistance of nosocomial pathogens to antibacterial / R.C. Spencer, A. Bauernfield, J. Garcia-Rodriguez, et al. // Clin. Microbiol. Infect. 1997. - №3 (1). - P. 21-35.

200. Spink W.W. Staphylococcal infections and the problem of antibiotic-resistant staphylococci / W.W. Spink // Arch. Int. Med. 1954. - №94. - P. 167-196.

201. Stephen J. 42nd Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy / J. Stephen, A. Mutnick, R.N. Jones // San Diego, USA, 2001. American Society for Microbiology, 2002. P. 2-297.

202. Tan T.Y. Rapid identification of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from positive blood cultures by real-time fluorescence PCR / T.Y. Tan, S. Corden, R. Barnes et al. // J. Clin. Microbiol. 2001. - V.39. - №12. - P. 4529-4531.

203. Tenover F.C. Novel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens / F.C. Tenover // Am. J. Med. 1991 - №91 (B). -P. 76-81.

204. Tenover F.C. Increasing resistance to vancomicin and other glycopeptides in Staphylococcus aureus / F.C. Tenover, J.W. Biddle, V.V. Lancaster // Emerg. Infect. Dis. 2001. - №7. - P. 327-332.

205. The staphylococci in human disease. Editors: K.B. Crossley, G.L. Archer. Churchill Livingstone. New-York, 1997. P. 309-329.

206. Tomasz A. Stable classes of phenotypic expression in the methicillin-resistant clinical isolates of Staphylococci / A.Tomasz, S. Nachman, H. Leaf // Ibid. — 1991.-№35.-P. 124-129.

207. Trilla A. Identifying high-risk patients for Staphylococcus aureus infections: skin and soft tissue infections / A. Trilla, J.M. Miro // J. Chemother. -1995. №7.-P. 27-33.

208. Turnidge J.D. Prevalence of non-multiresistant oxacillin-resistant Staphylococcus aureus in the SENTRY Asia-Pacific region, 1998-2003 / J.D. Turnidge, J.M. Bell // Proceedings of the 44th ICCAAC. Washigton, ASM Press. -2004.- 236 p.

209. Voss A. The worldwide prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus / A. Voss, B.N. Doebbelling // Intern. J. Antimicrob. Agents. 1995. - V.5. -№2.-P. 101-106.

210. Warren D.K. Infection control measures to limit antimicrobial resistance / D.K. Warren, V.J. Fraser // Crit. Care Med. 2001. - V.29. - №4. - P.128-134.

211. Watanankunakorn C. Treatment of infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus / C. Watanankunakorn //Ann. Intern. Med. 1982. - №97. — P. 376-378.

212. Wenzel R.P. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus: infection control considerations / R.P. Wenzel, M.B. Edmind // Clin. Infect. Dis. 1998. -№27.-P. 245-251.147 '

213. Wilcox М.Н. Efficacy of linezolid versus comparator therapies in gram-positive infections / M.H. Wilcox // J. Antimicrob. Chemother. 2003. - V.51. -№2. -P. 27-35.

214. Williams J.D. Antibiotic resistance in hospital pathogens acquisition or spread? / J.D. Williams // Intern. J. of Antimicrob. Agents. - 2001. - V. 18. - №3 - P. 295-298.

215. Woodhear M.A. An etiology and outcome of severe community-acquired pneumonia / M.A. Woodhear, J.T. McFarlane, F.G. Rodgers et al. // J. Infect. 1985. - V. 10. -№3. - P. 204-210.

216. York M.K. Comparison of PCR detection of mecA with standard susceptibility testing methods to determine methicillin resistance in coagulase-negative Staphylococci / M.K. York, L. Gibbs, F. Chehab, et al. // Clin. Microbiol. -1996.-№34.-P. 249-253.